Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Тимпано- и мастоидопластика аллотрансплантатами со сниженной антигенной активностью у больных хроническим средним отитом

о*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Куйбышевский медицинский институт им Д. И- Ульянова

На правах рукописп

Крупышев Игорь Анатольевич

УДК 576.72—616.284—002.2—089 844

ТИМПАНО-И МАСТОИДОПЛАСТИКА АЛЛОТРАНСПЛАНТАТАМИ СО СНИЖЕННОЙ АНТИГЕННОЙ

АКТИВНОСТЬЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

140004 — болезии уха, горла л носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУЙБЫШЕВ ~ 199<^

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Куйбышевского медицинского института имени Д- И- Ульянова- |

Научный руководитель: академик АМН СССР. Герой Социалист«-! ческ°го Труда И Б- Солдатов. |

Научный консультант-- доктор медицинских наук, профессор М. В. Углова. |

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор 'медицинских наук, профессор В- Ю- Шахов- |

Кандидат медицинских наук А- П- Мятник- |

Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский институт уха, носа, 1 горла и речи- 5

Защита состоится .............................1990 г-

в ....................... часов на заседании специализированного Совета

К 084.27.03 в Куйбышевском государственном медицинском институ-, те имени Д. И- Ульянова (443099, Куйбышев, ул. Чапаевская, 89)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института-Автореферат разослан ......,...........................199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук Н- Н- Беликова-

Актуальность темы. Хроническое гнойное воспаление среднего уха составляет 39,2 на 1000 человек (В- С- Кузнецов. 1976)- У 18%; больных (Д- И- Тарасов, 1976) развивается тугоухость, ограничивающая трудоспсобность. ь'Ыбор профессии, социальное отношение, годность к службе в армии. Лечение тугоухости хирургическим путем у больных хроническим средним отитом определяется ее социальной и 'медицинской значимостью. ]

Различные трансплантаты, применяемые при слуховосстанавли-вающих операциях, далеко не всегда приживают, что обусловлено в значительной степени высокой антигенной активностью ткани, Для закрытия дефектов барабанной перепонки применяют трупную твердую мозговую оболочку (Ю- Б- Преображенский, 1973, И. Б- Солда-тов, Г- Б Горбунова, 1978; В- П- Баранов, 1981; В- И. Родин. В. П: Нечипоренко, В. Н- Андрев. 1983), трупную барабанную перепонку (С- Н. Хечинашвили, 1979). \

Для реконструкции сосцевидного отростка чаще применяют хрящевую и костную ткань (Г- О- Гейне, В- А- Макаров. 1976; Ю- А.. Запорощенко, 1977; Н. А. Преображенский, В- Д. Меланьин, Н- II-Белянинова, 1980). аллобрефокосгь (Т- В- Цурикова, 1984; А- И-Островский, 1988). 'хрящевые ксенотрансплантаты (В- Д. Меланьин, 1986)- При этом нашли распространение различите способы консервации: и слабом растворе формалина, водном растворе мертиолата (1:5000), жидкости 31-Е, гамма-глобулине, 70° спирте (В. Ф. Пар-фентьева. В- Д- Розвадовский, В- И- Дмитриенко, 1969; И. Б- Сол-датов. Г- Б. Горбунова, 1978; С. Н- Хечинащвили, 1979; В. И- Родин, В- П. Нечипоренко, В- Н- Андреев, 1981). (

Существующие способы консервации аллотрансплантатов различных по тканевой принадлежности не свегда создают оптимальные условия для приживления — нередко трансплантат, хорошо сохранившийся в консерванте, отторгается- В процессе отторжения ведущая роль принадлежит иммунологической реакции, в основе которой лежит антигенная активность трансплантата по отношению к тканям реципиента. Поэтому научный поиск способов обработки и консервации трансплантатов, снижающих их антигенную активность представляется актуальным. )

Цель и задачи исследования- Целью работы явилось изучение возможности применения при тимпано- и мастоидопластике у больных хроническим средним отитом аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки, консервированной предварительно в 0,6н растворе соляной кислоты и деминерализованной в 1,2н растворе соляной кислоты костной ткани, консервированных в 0,5% растворе формалина,

Перед нами были поставлены следующие задачи^ |

1- Разработать методику консервирования трупной твердой 'мозговой оболочки соляной кислотой- |

2- Изучить в эксперименте на кроликах реактивность иммунной системы на пересадку твердой мозговой оболочки, консервированной с 0,6а растворе соляной кислоты и твердой мозговой оболочки, консервированной в 0,5% растворе формалина в сравнительном аспекте- (

3- С помощью системного 'многофакторного анализа на математической модели обосновать способ консервации твердой мозговой оболочки и предложить его для практического применения. !

4. Оцепить эффективность использования костной ткани деминерализованной в 1.2ц растворе соляной кислоты при мастоидопласти-ке и восстановлении костной части задней стенки наружного слухового прохода по данным клинических и рентгенологических исследований- )

5. Оцепить функциональные и морфологические результата тии-пано- и 'мастоидопластики у больных хрпическиы средним отитом с использованием аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью ■ |

Научная новизна. Впервые научно аргументировано использование 0-6и раствора соляной кислоты для снижения антигенных свойств аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки (авторское свидетельство № 1407469 от 08- 03- 1988 г)- |

В результате проведенных экспериментальных исследований установлено. что твердая мозговая оболочка кроликов, помещенная в 0,6н раствор соляной кислоты на 12—24 часа, является стерильной, сохраняет свои биопластические свойства и может сразу же быть применена при операции- ]

Впервые при тимпано- и мастоидопластике у больных хроническим средним отитом применены аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки после предварительной консерваии в 0,6н растворе соляной кисоты икостной ткани деминерализованной в 1,2н растворе соляной " кислоты с последующей их консервацией в 0,5% растворе формалина. ,

Впервые показано, что применение при тимпано. и мастоидопластике аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью у больных хроническим средним отитом позволяет получить более высокий Морфологический и функциональный эффект по сравнению с применением техже трансплантатов без консервации в растворе соляной кислоты- I

Практическая значимость раооты. Практическая ценность проведенных исследований заключается в повышении эффективности морфологических и функциональных результатов тимпано. и мастоидо-пластики у больных хроническим средним отитом с применением ал-лотрансплантатов со сниженной антигенной активностью и сс::"ап;с-иии послеоперационного периода- Это позволяет рекомендовать ото-хирургам использование данного аллопластнческого материала не только при тимпано- и мастоидопластике, но и при других пластических операциях на ЛОР-органах. Консервация твердой мозговой: оболочки е 0,6и растворе соляной кислоты и деминерализация в Ь2н растворе соляной кислоты костной ткани не требует специальных условий, дорогостоящей аппаратуры и может быть использована в оториноларин-гологических стационарах. ;

Внедрение результатов работы. По материалам диссертации из-дак'ы методические рекомендации «Заготовка и консервирование биологических тканей и их использование в практическом здравоохранении», утвержденные отделом здравоохранения Куйбышевского облисполкома (1987)- Применение аллотраисплантатов со сниженной антигенной активностью при тимпано- и мастоидопластике у больных хроническим средним отитом внедрено в практику отс'хирургов клиники болезней уха, носа и горла Куйбышевского медицинского института имени Д- И- Ульянова, ЛОР-отделения областной больницы имени М. И- Калинина, ЛОР-отделения ¡ИСЧ «\1> 1 города КуШллшева-

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Куйбышевской областной конференции ВОИР медицинских работников «Новые технические решения в реконструктивно-восстановительной хирургии- Новое в медицине (г- Куйбышев, 1984). заседании Куйбышевского областного научного общества оториноларингологов (1990)•

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, методические рекомендации. Получено 3 авторскь-х свидетельства на изобретение, защищено 2 рационализаторских предложения, в тем числе I — отраслевого значения- !

Объем и структура работы- Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа занимает страниц машинописного текста- Текст изложен на 135 страницах, иллюстрнро.. ван 34 таблицами, 24 рисунками- В указателе использованной литературы 24 г? источник, из них 1&2 отечественных и 80 иностранных,

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1- Обоснование применения 0,6н раствора соляной кислоты для консервации и снижения антигенной активности аллотрансплантатоз твердой мозговой оболочки- |

2- Возможность применения аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки со сниженной антигенной активностью при тимпано-лластике у больных хроническим средни'м отитом- |

3. Возможность применения при мастоидопластике костных аллотрансплантатов деминерализованных в 1.2н растворе соляной кислоты- |

4- Применение аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью при тимпано- и мастоидопластике у больных хроническим средним отитом позволяет повысить морфологический и функциональный эффект и сократить сроки послеоперационного пребывания ть циепгов в стационаре- |

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I

Материал и методы исследования-'

Экспериментальные исследования. Твердая мозговая оболочка кроликов породы «Шиншилла» забиралась в нестерильных условиях ■ после эвтаназии животного- Что бы установить оптимальную концентрацию солякой кислоты, обладающей стерилизующим действием при котором сохраняется морфологическая структура твердой мозговой оболочки- Материал заливался раствором соляной кислоты различной, концентрации (0,2ц—1,Он). Другая часть материала хранилась в 0,5%' растворе формалина в течение 20 суток при температуре +4° в хо_, лодильеюй камере-

Проведенные бактериологические исследования показали, что заготовленная в нестерильных условиях твердая мозговая оболочка,, консервированная в 0,6н растворе соляной кислоты в течение 12—24 часов является стерильной, не теряет своих бйопластических свойств и может быть использована при трансплантации. |

Реактивность иммунной системы на пересадку твердой 'мозговой оболочки изучена у 87 кроликов- (

В первой серии опытов (30 кроликов) изучалась реакция регионарных лимфатических узлов и клеток крови на пересадку твердой мозговой оболочки, консервированной в 0,6н растЕоре соляной кислоты- !

Во второй серии опытов (30 кроликов) изучалась реакция регионарных лифматических узлов и клеток крови на пересадку твердой мозговой оболочки, консервированной в 0,5 % растворе формалина-

Контрольную группу составили 12 здоровых и 15 кроликов о «ложной» операцией, которым выполнялись все этапы хирургического в'мешательсгва за исключением пересадки твердой мозговой оболочки. )

Операция выполнялась под внутривенным наркозом По верхней поверхности средней трети правой передней ланки кролика производился разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 с м- В подготовленное ложе укладывался фрагмент твердой мозговой оболочки площадью 1,5 см4 • Рана зашивалась наглухо- |

Животных выводили из опыта на 3, 7, 14, 21, 30 сутки. Полученные гистологические препараты изучались общеморфологическими методами с последующей морфо'метрической обработкой. С препаратов лимфатических узлов, клеток крови с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ — 1.15'х получали максимально возможную количественную информацию о размерах лимфатических фолликулов, реактивных центров, размерах лимфоцитов, моноцитов и их ядер- В лимфатических узлах процентное соотношение коркового и мозгового вещества, шракортикальнон зон-ы, мнкотных тяжей и синусов под. считывалось с помощью окулярной сетки. В работе использовались методы статистического анализа, значимость изменений определялась критерием Стъюдента при (Р=0,95). Математическое моделирование; осуществлялось с использованием системного многофакторного анализа (М. В- Углова. 1978)- Весь цифровой материал подворгался статистической обработке на ЭВМ ЕС — 1020, БЗ — 34. МК — 54, по программам (М- В- Углова, 1982; Б. А- Углов, 1986)- :

Клиническая характеристика больных н методы их обследования.

120 больным хроническим средним отитом, находившимся на лечении в клинике болезней уха, носа и горла Куйбышевского медицинского, института имени Д- И- Ульянова выполнены различные варианты слуховосстанавливающих операций с прииенение'м аллотранспланта-тов- Больные подвергались общеклиническому обследованию, рентгенологическому исследованию височных костей, проводилось бактериологическое исследование патологического отделяемого из среднего,

уха. Больные осмотрены невропатологом, окулистом по показаниям_■

другими специалистами- Определялась функция слуховой трубы ме-: тодо'м аускультации, катетеризации и К- С. Бурдуладзе — МиИеч-

Для оценки слуховой и вестибулярной функции применялась коми-' лексная аку- и вестибулометрия- Комплексная акуметрия включала определение слуховой чувствительности к шепотной и разговорной речи, камертональное исследование, тональную пороговую аудномет-рию, определение чувствительности к ультразвуку с оценкой феномена его латерализации, функции громкости с помощью тестов Люшера, речевую аудиометршо, электроаку'метрию шума в ушах. Вестибулометрия предусматривала выявление спонгакь'Лх вестибулярных нарушений при нагрузочных пробах — калорической и вращательной-

Первую группу составили 48 больных адгезивным перфоративньш средним отитом, которым производилась тимпанопластийа I и II типа- Во время операции 16 больным ти'мпанопластика производилась аллотраисплантггом твердой мозговой оболочки, преварительно консервированной в 0,6н растворе соляной кисло:-.,!, у 32 — аллотранс-плантатом твердой мозговой оболочки, консервированной только в 0-5% растворе формалина- >

Вторую группу составили 30 болыш.-х хроническим гнойным эпи-тимпанитом, которым одновременно с радикальной операцией уха вы. полней III тип гимпапопластики и мастоидопластнка с восстановлением задней стенки наружного слухового прохода. У всех больных применялся аллотрансплантат твердой мозговой оболочки, предварительно .консервированной в 0.6а растворе соляной кислоты и костной ткани деминерализованной в 1,2н растворе соляной кислоты-

В третью группу вошли .30 болыллх хроническим гнойным эпи-тимпапитом, которым одновременно с радикальной операцией уха выполнен III тип тимпанопластики (без мастоидопластики) аллотранс-плантатом твердой мозговой сболочки, консервированной только в 0,5% растворе формалина- [

Четвертую группу составили 12 больпьх. перенесших ранее радикальную операцию по поводу хронического гнойного воспаления среднего уха. Им выполнен IV тип тимпанопластики и мастоидопластнка с восстаЕЮВлениема задней стенки наружного слухового прохода. Для формирования иеоптимпанальной полости примнялся аллотрансплантат твердой мозговой оболочки, предварительно консервированной в соляной кислоте и тефлон толщиной 0,15 — 0,2 мм- Мастоидо_ пластика и восстановление костной части задней стенки наружного слухового прохода производились деминерализованной костной тканью- j

Результаты экспериментальных исследовании. Существенные перестройки наблюдались в структуре лимфатических узлов- На 3 суг-,1 ки вес лимфатических узлов Олл меньше у кроликов, которым пересаживался трансплантат твердой мозговой оболочки, консервирован-;

пои в соляной кислоте и составлял 0,0329 _+ 0,0021 мг.кг (Р<0,05> при норме 0,0193 + 0,0018 мгл;г. В серии кроликов, которым пе-' рссажнвался формалинизироваппый трансплантат этот показатель составлял 0,0503 +_ 0,0019 мг-кг (Р<0,05). Направленность измене-, ний в лимфатических узлах в обеих сериях опытов на 14 сутки проявлялась гиперплазией лимфаденоидпой ткани, за счет увеличения лимфатических фолликулов, разрастанием паракортикальной зоны, выявлялись очаги кровоизлияний, синусы заполнялись лимфоцитами-К 21 дшо прослеживалась тенденция к снижению массы регионарных лимфатических узлов, отмечалось уменьшение паракортикальной зоны, выявлялись синусы, рисунок мякотных тяжей. Эти изменения особенно четко прослеживались при сопоставлении морфометрических показателей различных зон лимфатического узла. В серии кроликов, которым трансплантировалась твердая мозговая оболочка, консервированная в 0>6н растворе соляной кислоты размеры диаметра лимфатических фолликулов па 7 сутки достигали 135,09-)--36,22 мим

(Р<0.05) при норме — 116,34 4- 26,35 мкм, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению- Наибольшими диаметры лимфатических фолликулов были на 14 сутки в серии кроликов, которым пере-, сашивалась формалинизнросанная твердая мозговая оболочка —; 157,61 +22,41 мкм (Р<0,05). Эти же закономерности прослеживались в изменениях диаметра реактивных центров- Площадь, занимаемая паракортикальной зоной в серии животных, где пересаживалась твердая мозговая оболочка, консервированная в соляной кисло--те составляла 53,33 + 1,82% (Р<0,05), формалинизированная — 58,5 + 1,94% (Р<0.05) при норме - 22,14 +■ 1,11%. К 21 суткам, а особенно па 30 сутки все морфометрическис показатели лимфатического узла имел тенденцию к нормализации и отражав ли менее выраженные изменения в регионарных лимфатических узлах в ответ на пересадку- |

Определялись изменения в клетках крови- Та'м, где трансплантат, хранился в соляной кислоте, площадь моноцитов на 3 сутки составляв

ла 5.862 +_ 1,02 мкм2 (Р<0,05) при норме _3,Ц +

9

1,061 мкм2 и в дальнейшем приближалась к норме- С формалинизи-роъаннЫм трансплантатом на 14 сутки составляла 5-978 + 1,261 мкм2 (Р<0.05) и к 21 суткам не приходила к норме- Общая площадь лимфоцитов в серии опытов, где пересаживалась твердая мозговая оболочка, консервированная в растворе соляной кислоты на 14 сутки составляла 1012,43 + 118,24 'мкм2 (Р<0,05), с формалинизирован-ной — 8275,1 _+ 103.34 мкм2 (Р<0,05) при норме — 4751,32 +_ 105,96 ыкм2- !

С помощью системного многофакторного анализа морфологических и морфометричсских данных получены интегральные показатели, характеризующие 'морфофункционалыгые изменения регионарных лимфатических узлов и клеток крови кроликов на 3, 7, 14. 21. 30 сутки после пересадки твердой мозговой оболочки с наибольшим их отклонением от нормы на 7 и 14 сутки. В серии животнь/х, которым пе^ ресаживалась формалинизированная твердая мозговая оболочка эти показатели были более значимы. На 7 сутки—Хв1 = 0,4778. на 14

— ХВ1 = 0,4249. В серии кроликов, которым пересаживалась твердая мозговая ооолочка, консервированная в соляной кислоте эти показатели составляли на 7 сутки — ХВ1 = 0,3883. на 14—ХВ1 = 0,2266-Приближение к нормальной величине этого показателя при пересадке твердой мозговой оболочки, консервированной в 0,6н растворе соляной кислоты выявляется к 21 суткам, в то время как в серии кро. ликов, которым пересаживался трансплантат, консервированной в 0.5% растворе формалина этот показатель и на 30 сутки составлял

— ХВ1 = 0,15о- |

Таким образом, математическое моделирование позволило интегрально представить динамику и направленность изучаемого процесса иммунологической реактивности организма реципиента после пересадки твердой мозговой оболочки- Обосновать применение О.бн раствора соляной кислоты как консерванта, снижающего антигенные свойства трансплантатов- !

Результаты клинических наблюдений после I и II типа тимпано. пластики- При изучении функциональных результатов из 48 больных »дгезивь-ым перфоративным средним отитом у 40 (83,3%) отмечалось улучшение слуховой функции- При исследовании остроты слуха ше-' потной речью число больных с восприятием от 0,1 до 2 метров уменьшилось после операции с 44 до 26 увеличилось количество пациентов, слышащих от 3 до 6 и более метров — с 4 до 22 Число боль-, ных, воспринимавших разговорную речь от 0,1 до 2 метров уменьши-; лось с 28 до 6, а число пациентов, воспринимавших речь на расстол-; нии более . 3 метров возросло с 20 до 42, )

ДО

Средние значения порогов слуха на тоны по воздушному проведению в области речевых частот составляли до операции 45-62 42,65 дБ, после операции— 33,62 2,62 дБ (Р<0,05>. Костно-воз. душный интервал £0 операции Пыл равен 41,31 +_3.26 дБ, после операции — 28-37 2,61 дБ (Р<0,05). |

Среднее пребывание больных после операции в стационаре с использованием аллотрансплантата твердой мозговой оболочки, предва рительно консервированной в 0,6н растворе соляной кислоты составляло 21,06 +_1,03 койко-дня (Р<0,05). Больные, которые перенесли тимнанопластику с использованием аллотрансплантата твердой мозговой оболочки, консервированной только в 0,5% растворе формалина находились 27.43 конко-дпя (Р<0,05)- (

Через год после операции морфологические и функциональные результат гимпанопластики прослежены у 32 пациентов- У всех сфор. мировалась неотимпанальная мембрана, которая напоминала цвет барабанной перепонки, тонкая, подвижная- Восстановление слуха на разговорную речь (до 6 метров) отмечалось у 32 пациентов- По данным тональной пороговой аудитории пороги слуха в области речевых частот улучшались на 15дВ у 28 пациентов, у 4—на 12 дБ- !

Проведенный анализ тимпанопластики у больных адгезивным пер-форатиЕНЫм средним отитом показал, что лучший морфологический результат достигнут у больнь/х, кощлл'м применялся аллотрансплан-тат твердой мозговой оболочки, предварительно консервированной а 0-6н растворе соляной кислоты -— 87.5%, консервированной толы:;) в формалине — 81,2%. По данным тональной пороговой аудиометрни пороги слуха в области речевых частот улучшились на 12 дБ (Р<0,05). j

Результаты клинических наблюдений после III типа тимпано- и мастоидопластики, произведенной одновременно с радикальной операцией уха- При изучении функциональных результатов из 30 больных хроническим гнойным эпитимианитом у 20 (66,6%) отмечалось улучшение слуховой функции, слух не изменился — у 8. ухудшение отмечалось у 2 пациентов- При исследовании осторты слуха шепотной речыо количество пациентов, воспринимающих от 1,5 до 5 метров увеличилось с 10 до 22 После операции уменьшилось количества пациентов, слышащих разговорную речь от 0,1 до 2 метров с 22 до 12- Возросло количество пациентов, воспринимающих ее на расстоянии более 3 'метров — до 18- j

Средние значения порогов слуха на тоны по воздушному проведению в диапазоне основных речевных частот составляли до операции 51,75 4^3,25 дБ, после операции — 43,12 +_2,27 дБ (Р<0.05)- По костной проводимости до операции— 15,75

+_ 2.83 дБ, после операции — 8,18 +_ 1,77 дБ (Р<0,05) Костно-воздушиый интервал до операции был равен 38,31 _+ 3,63 дБ, после операции — 34.37 2,82 дБ (Р<0,05)- |

Среднее пребывание больных в стационаре после операции сос. тавляло 23,68 1,01 койко-дня • (Р<0.05). ¡

Через год после операции морфологические и функциональны» результаты ти'мпано- и мастоидопластики прослежены у 18 пациеп тов. У все'х сформировалась тимпанальная мембрана- Восстановление слуха на разговорную речь (до 6 метров) отмечалось у 18 пациента По данным тональной пороговой аудиометрии, пороги слуха в области речевых частот улучшились па 10 дБ '(Р<0,05). |

Проведенный анализ результатов III типа тимпапо- и мастоидо. пластики у больных хроническим гнойным эпити'мпаннтом показал что положительный морфологический результат наблюдался в 73.3% Аллотрансплаптаты твердой мозговой оболочки, консервированной i 0,6н растворе соляной кислоты и деминерализованной костной ткани устойчивы к инфекции, являются хорошим пластическим материа. лом для формирования барабанной полости и архитектоники наружного слухового прохода- Пороги слуха в диапазоне речевых часто] улучшились на 7 — 8 дБ (Р<0.05). I

Результаты клинических наблюдении после III типа тимпано. пластики, произведенной одновременно с радикальной операцией уха

При изучении функциональных результатов из 30 больных хроническим гнойным эпитимпанитои у 19 (63,3%) отмечалось улучшение слуховой функции, у 9 — слух не изменился, у 2 отмечалось ухудшение- Средние значения порогов слуха на тоны по воздушному проведению в диапазоне речевых частот составляли до операции 52.8? _+ 2,97 дБ, после операции— 46,82 _+ 2,8 дБ (Р<0.05). fío костной проводимости до операции — 9,25+ 2,19 дБ. после операции — 8,68 +_Ь76 дБ (Р>0,05). Костно-воздушиый интерва.7 до операции — 43,62 4^2,51 дБ, после операции —38.5 _+ 1,99, дБ (Р<0,05)- Показатели разборчивости речи также достоверно лучшились на 5—7 дБ (Р>0,05)- !

Среднее пребывание больных в стационаре после операции составляло 33 +_2-21 койко-дня (Р>0,05)-

Через год после операции морфологические и функциональные результата тимпанопластики прослежены у 26 больных- У всех пациентов сформировалась тимпональная мембрана. Восстановление слуха на разговорную речь (до 6 метров) отмечалось у 19 пациентов. По данным тональной пороговой аудиометрии пороги слуха в области речевых частот улучшались На 10 дБ (Р<0,05). |

Проведенный анализ результатов III типа тимпапопластики алло-трансплантатами твердой мозговой оболочки, консервированной только в 0,5% растворо формалина у больнь.-х хроническим гнойным эпн-тимпаиитом показал, что положительный морфологический результат наблюдался в 63,3%■ Сравнительная оценка функциональных и морфологических результатов групп болыллх, которым производился III тип тимпапопластики показала преимущества использования трансплантатов, консервированных предварительно в растворе соляной кислоты. j

Результаты клинических наблюдений после IV типа тимпано. и мастоидопластпкн, произведенной гослз ранее перенесенной радикальной операции уха- При изучении функциональных результатов на 12 больнь/;, перенесших ранее радикальную операцию уха у 5 (41,6%) отмечалось улучшение слуха, у 6 — слух не изменился, у I — ухудшился- Средние значения порогов слуха на тоны по воздушному проведению в диапазоне речевых частот составляли до операции — 61,36 +_ 3,23 дБ, после сперации-52,1 + 2.27 дБ (Р<0,05) По костной проводимости до операции — 13.72 + 3,78 дБ, после операции — 9,18 + 1-85 дБ (Р>0,05), Ностпо-воздушный интервал до операции — 47,27 2,17 дБ, после операции — 40,85 2-47 дБ !Р<0,05)- Улучшались также пороги 50% разборчивости речи ч среднем на 5 — 6 дБ (Р<0,05)- ;

Среднее пребывание больных и стационаре поело операции составляло 20-09 1,45 копко-дня (Р<0 05)- !

Через год после операции морфологические и функциональные результаты тнмпано. и мастоидопластпкн прослежены у 8 пациентов. У всех сформировалась тимпанальная' мембрана- Восстановление слу-~ла. на разговорную речь (до 6 метров) отмечалось у 5 пациентов. По данным тональной пороговой аудпомстрин пороги слуха в области речевых частот улучшались па 7 — 8 дБ (Р<0,05)-

Проведешллй анализ результатов IV типа тимпано. и мастоидопластпкн у больных адгезивным перфоративны'м средним отитом, перенесших ранее радикальную операцию уха показал, что положительный морфологический результат наблюдался в 91,6% Аллотрагс-плаптат твердой мозговой оболочки, консервированной предварительно в О.бн растворе соляной кислоты и деминерализованная костная ткань хорошо сочетаются с тефлоновым материалом и могут быть испольсова1лл для формирования неотимпанальной полости-

Оценка репаративных процессов в трепанационной полости сос-' цевидного отростка проводилась по данным рентгенологического исследования височных костей по Шюллеру через 3 и 6 месяцев. Че-' роз 3 месяца после операции у больных на рентгенограммах контуры полости не имели четких границ, определялись участки кости одно.

роной структуры. Через 6 месяцев полость выполнялась однородной костной тканью и практические не определялась. Конфигурация на. ружного слухового прохода в костной. части имела правильную форму с ровными краями. |

Кратковременные вестибулярные нарушения в послеоперационном периоде в виде головокружения, спонтанного нистагма I—II степени в сторону оперированного уха отмечали в 7,4% наблюдений и расценивались нами как реакция лабиринта на операционную травму- Под влиянием лечения в течение недели симптомы вестибулярной дисфункции исчезали, слуховая функция оставалась на операционном уровне. I

^ Перед операцией шум в ушах выявлялся в 29%, низкой тональности. интенсивностью 5 дБ- После операциц шум исчез у 7 пациен-; тов, у других со'хранил свою частотную характеристику и интенсив-1 ность- ]

ВЫВОДЫ ]

1- Проведенные экспериментальные исследования на 87 кроликах показали, что консервирование твердой мозговой оболочки в 0,6н растворе соляной кислоты оказывает выраженный стерилизующий лффект, снижает антигенную активность и через 12—24 часа ткань может Сыть использована для пересадки- |

2- Деминерализованная в 1,2н растворе соляной кислоты костная ткань является хорошим пластическим материалом для мастоидо-пластики и восстановления костной части задней стенки наружного, слухового прохода- Замещение костного аллотрансплантата по данным ренгенологического исследования височных костей начинается, через 3 месяца и заканчивается через 6 месяцев после операция-

3. Твердая мозговая оболочка, предварительно консервированная в О.бн растворе соляной кислоты и де'минерализоващшя костная ткань являются устойчивым биологическим материалом при применении их при санирующих и слуховоссганавливающь'х операциях на ухе у больных хроническим средним отитом. |

4- Аллотрансплантат твердой 'мозговой оболочки, предварительно консервированной в растворе соляной кислоты и деминерализованная костная ткань, хорошо сочетаются с телефоновым материалом и могут быть использованы при тимпанопластике для формирования неоптимпанальной полости и 'мастоидопластики у больных перенесших ранее радикальную операцию уха. )

5. Положительные функциональные результаты тимпанопластик по данным комплекса методов исследования при применении алло-трансплантатов со сниженной антигенной активностью наблюдалис«,

в 83.3% при I—II типе; в 66,6 ^ при III типе и в 41,6 % при IV типе, выполненных в сочетании с мастоидопластикой; в 63,3% при III типе тимпанопластики, выполненной одновременно с радикальной операцией уха без мастоидопластики- |

6- Использование аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью при тимпано- и мастоидопласгике у больных хроническим средним отитом по данным комплексного исследования слуха включающего камертональную и электронную аудиометрию не оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние внутреннего уха- |

7- Применение аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью при тимпано- и Ъшстоидопластике у больных хроническим средним отиюм сокращает сроки послеоперационного периода пребывания больных в стационаре. j

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |

1. В работе оториноларингологичесгак стационаров целесообразно применять при тимпано- и мастоидопластике аллотрансплантаты твердой мозговой оболочки, предварительно консервированной в 0,6н растворе соляной кислоты и деминерализованной в 1,2н растворе соляной кислоты костной ткани- |

2- Данный аллопластическии материал 'может быть использован не только при слуховосстанавливающих операциях, но и при других пластических операциях на JIOP-органах- \

3- Применение аллотрансплантатов со сниженной антигенной активностью позволит сократить продолжительность послеоперационного периода пребывания больных п стационаре и тем самым получить положительный экономический эффект- [

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Периферический парез лицевого нерва как осложнение мастоидопластики ЦВест. оторинолар-1983-№ 5. -С- 75-76 (в соавт. с Ю- В- Митиным).

2- Динамика слуховой функции у больных адгезивным перфора-' тивн'ым средним отитом после слуховосстанавливающих операций //В кн.; V съезд оториноларингологов СССР: тез докл. Ижевск, 1984, -С- 270-271 (с соавт. с Г- Б- Горбуновой)- |

3- Способ снижения антигенной активности трупной твердой мозговой оболочки, применяемой для мирингопластики // Новые технические решения в рсхюнструктивно-восетановительной хирургии. Новое в медицине- Тез. докл-Куйбышев, 1984 -С- 133-134 (в соавт- с Ю- В- Митиным, Г. Б- Горбуновой, Е- П- Кривощековым). ;

4. Использование аллотрансплантатов, консервированных различными способами для облитерации трепапационной полости при радикальной операции уха //В кн.: Системы органов и тканей в эксперименте и клинике. Куйбышевский медицински институт им- Д- И- Ульянова. Куйбышев. 1985- -С- 154-150 (рукопись депонирована в ВИНИТИ 15. 10- 85 № 7255-В)- !

5- Обоснование применения твердой мозговой оболочки при тим-пано- и мастоидопластике //Вкн: Вопросы иммунологии. Куйбышевский медицинский институт им- Д- И. Ульянова- Куйбышев, 1985- С.

90-93- Рукопись депонирована в ВИНИТИ 28- 08- 85. № 6358-Деп-

С. Масгоидогмасгика деминерализованным костным трансплантатом //25 научно-практическая конференция врачей Приволжского военного округа: Тез. докл-Куйбышев, 1985-С- 109-Щ (в соавт. с 10 В- Митиным. Е- Г1- Кривощековым, П. К- Гурским)- !

7- Тимпанопластика с применением трансплантатов твердой мозговой оболочки //Областная научно-практическая конференция «Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине»: Тез- докл. Куйбышев, 198С.-С- 256-257 (в ссавт- с 10. В-Митиным)- |

8. Математическое моделирование иммунологической реакции организма животных на трансплантацию твердой мозговой оболочки //В кн-: «Новые технические решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в медицине Тез- докл.- Куйбышев, 1987-С

91-92 (в соавт- с Е- П. Палагиной, В. П- Пияковым)- \

9 Применение деминерализованных костных аллотрансплантатов для лечения больные хроническим средним отитом //В кн-: Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов- Сборник научных трудов по проблеме «Травматология и ортопедия». Ленинград, 1987-С 67-69 (в соавт. с И. Б. Солдатовым)-'

10- Заготовка и консрвирование биологических тканей и ь'х ис-) тользование в практическом здравоохранении //Методические реко-' мендации для хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, стоматологов, оториноларингологов, трансплантологов- Утверждены Областным отделом здравоохранения. Куйб'ышев, 1987-С- 18 (в еоавт. с Л. Т- Волопон, Е П- Кривощековым, С- Г- Григорьевым, Д- А. Тру-, ниным). (

ИЗОБРЕТЕНИЯ ;

1- Способ консервации трупной твердой мозговой оболочки //Авторское свидетельство № 1407469 от 8. 03- 1988 г- (в соавт- с М. В Угловой, Ю- В. Митиным, Е- П. Кривощековым)- {

2- Устройство для резки трансплантатов //Авторское свидетельство № 1466723 от 15- 11- 1988 г- (в соавт. с Е- П. Кривощековым. С- Г. Григорьевым, М- С- Брук, О. Б- Борским).

3- Устройство для изготовления костной стружки (Авторское свидетельство № 1521464 от 15- 07- 1989 г. (в соавт- с Е. П- Кривощековым, Н- Ю. Зюзьгиным, О- Б- Борским)- |

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ профилактики осложнений при пересадке аллотрапсп-лантатов //Удостоверение па рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2707 от 20- 06. 86 г- (в соавт- с Е- П- Кривощековым, М- В. .-' Угловой. С- Г. Григорьевым)- |

2- Способ снижения антигенной активности транспдантатов//Удо-

стоверение на рационализаторское предложение Л» 139а-83 от 20- 1283 г. (в соавт- с Е- П. Кривощековым) !