Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

Астащенко, Светлана Витальевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Астащенко, Светлана Витальевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

На правах рукописи

Астащенко Светлана Витальевна

Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов.

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург- 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

Профессор Яков Ю.К.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Г.В. Доктор медицинских наук, профессор Дискаленко В.В.

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится

В —-часов на заседании диссертационного совета Д208.091.01 в ФГУ СПб НИИ Уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и социального развития РФ (по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ Уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан « П 2005

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук

М.В. Дроздова

Ш6- Y Jéáof

22A36S0

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из ведущих причин тугоухости у лиц трудоспособного возраста. Распространенность этого заболевания, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 1,5 до 4% населения (Д.И. Тарасов, А.Б. Морозов, 1991; G.G. Browning, S. Gatehouse, 1989).

Несмотря на успехи хирургического лечения хронического гнойного среднего отита при наличии небольших перфораций барабанной перепонки, проблема закрытия субтотальных и тотальных дефектов, на сегодняшний день, далека от разрешения (Н.В. Мишенькин, 1975; H.A. Преображенский, 1978; Ю.А. Сушко, 1978; Г. Едрев, 1989; В.П. Ситников, Т.Н. Кин, 1990; O.K. Патякина, 2002; J.M. Gerard, 2003; М. Tos, 2004; C.Y. Chang et al, 2005).

Объясняется это относительно высоким процентом (10,8% - 28,6%) неудовлетворительных функциональных результатов операции за счет западения пластического лоскута, последующей фиброзной облитерации барабанной полости, образованию повторных перфораций неотимпанальной мембраны (Д.И. Тарасов с соавт., 1988; А.П. Случанко, 1986; Ю.А. Сушко с соавт., 1991; В.П. Ситников, с соавт., 1998; М.П. Ашмарин, 2005; В.В. Дискаленко, Л.М. Курмашева, 2005; I. Khan et al, 2002; S. Sarac, В. Gursel, 2002; J.N. Fayad et al, 2003; K. Gyo et al, 2003; A.G. Pfleiderer et al, 2003; S. Baba et al, 2004).

Для предупреждения смещения фасциального лоскута в барабанную полость ряд авторов (O.K. Патякина, B.JI. Лялина, 1980; В. Salen, 1963; С. Jansen, 1963; J. Heermann et al, 1970; H.C. Overbosch, 1971) использовали тонкие хрящевые пластинки при мирингопластике. В.П. Ситников, Т.Н. Кин (1990) для улучшения морфологических результатов тимпанопластики предложили трехслойные трансплантаты, в состав которых входили

пластинки ультратонкого реберного аллохряша (толщиной 40-50 микрон), фасция височной мышцы, амнион.

Известно, что удачно проведенная мирингопластика с хорошими морфологическими результатами, даже при сохранной и функционирующей цепи слуховых косточек, не всегда приводит к желаемому улучшению слуха - на аудиограммах сохраняется костно-воздушный интервал 20-35 дБ (Л. Шагдар, 1987; В.В. Вишняков, 2001; 1 Ojala, М. Sorri, 1983; Т. Palva, 1987; Т Puls, 1996; R. Perkins, Н.Т. Bui, 1996; М. Bernal-Sprekelsen et al, 2003; PJ. Dawes, 2004). Это связано с тем, что субтотальные перфорации барабанной перепонки часто сочетаются со спаечным процессом в барабанной полости, который приводит к блокировке рычажного механизма слуховых косточек и окон лабиринта (O.K. Патякина, В.П. Рябина, 1975; О.В. Минский, 1980; С.Л Полякова, 1999; M.W. Yung, 1995).

Для профилактики рубцовой фиксации слуховых косточек в послеоперационном периоде отохирурги используют протекторы из инертных материалов, таких как тефлон, силикон, силастик, или укладывают свободные фрагменты слизистой оболочки щеки на медиальную стенку барабанной полости вокруг стремени на участки, лишенные эпителиальной выстилки (Борисова К.З., 1965; Дунайвицер, 1983; Тарасов Д.И., с соавг. 1988; М. Tos, 2004).

Для улучшения морфологических результатов мирингопластики при закрытии обширных дефектов барабанной перепонки в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи с 2000 года применяется двухслойный трансплантат, состоящий из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута.

Основным критерием эффективности слухоулучшающей операции при ХГСО являются отдаленные результаты, минимальным сроком для изучения Которых является 6 месяцев - 1 год. Однако работ посвященных анализу отдаленных результатов мирингопластики с использованием двухслойного трансплантата в зарубежной'и отечественной литературе нами не найдено.

Проблема выбора наиболее эффективного пластического материала для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки, предпочтения в применении тех или иных пластических материалов, предупреждающих рубцовые процессы в барабанной полости, является важной научной задачей современной оториноларингологии, необходимость решения которой предопределила актуальность настоящего исследования, выбор цели и постановку задач данной работы.

Целью исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом, на основании разработки вариантов операций с применением ультратонких аллохрящевых трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Разработать способ тимпанопластики с созданием неотимпанальной мембраны физиологической формы. •

2. Предложить эффективный способ профилактики рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить отдаленные результаты тимпанопластики у больных, оперированных с применением двухслойного трансплантата.

4. Исследовать динамику гистологических изменений двухслойного трансплантата в различные сроки после тимпанопластики.

Научная новизна исследования. Впервые приведено теоретическое и клинико-аудиологическое обоснование целесообразности применения двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных ХГСО. Впервые проведен анализ отдаленных результатов тимпанопластики, с применением' двухслойного трансплантата.

профилактики рубцовой рефиксации стремени (заявка на изобретение №2005107605/14(009139), приоритет от 09.03.2005).

Практическая значимость работы.

Предложена методика и уточнены технические особенности выполнения тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, что позволяет улучшить функциональный результат операции за счет более плотного контакта трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний.

Предложена методика и уточнены технические особенное I и тимпанопластики с применением ультратонких аллохрящевых пластинок для профилактики рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

Предложенные методики могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику

Основные положения, выносимые на зашиту:

1. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасции височной мышцы, для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки является высокоэффективным методом оперативного лечения, позволяющим добиться высокого числа удовлетворительных морфологических и функциональных результатов

2. Ультратонкие аллохрящевые пластинки, применяемые при тимпанопластике, в последующем практически не меняет своих свойств, размеров и формы, не вызывают реакции отторжения, не нагнаиваются, препятствуют развитию рубцовой фиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

3. Формирование неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, аналогичным физиологическому, способствует более плотному контакту трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации широко внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии и реконструктивной хирургии уха ФГУ Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а так же используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами, специалистами кафедры оториноларингологии СПб МАПО

Апробация работы.

Основные данные исследования доложены на 8 - ом Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - С.-Петербург. - 2003; 51-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 2004 год, г. Санкт-Петербург; 52-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 27-28 января 2005 года, г. Санкт-Петербург; 1008-м заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов, 2005 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Поданы 2 заявки на изобретение №2005121513/14(024253), приоритет от 05.07.2005; №2005107605/14(009139), приоритет от 09.03.2005. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 232 источника, из них 109 отечественных и 123 иностранных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 29 рисунками, из которых 7 диаграмм и 7 аудиограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническое исследование охватывает 165 пациентов, в возрасте от 15 до 67 лет. Все пациенты были прооперированны в клинике отдела

патофизиологии и реконструктивной хирургии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, по поводу хронического гнойного среднего отита, в период с 2001 по 2005 год.

В соответствии с целью и задачами исследования было сформировано три группы пациентов.

Первую группу составили 89 пациентов, перенесших мирингогшастику двухслойным трансплантатом, с использованием ультратонких аллохрящевых пластинок и аутофасциального лоскута. У 46 пациентов (51,7%) этой группы мирингопласшка была выполнена как самостоятельная операция (подгруппа 1). У 43 пациентов (48,3%) - мирингопластика двухслойным трансплантатом была выполнена как завершающий этап тимпанопластики (подгруппа 2).

Вторую группу составили 42 пациента, которым была выполнена мирингопластика двухслойным трансплантатом, опорный слой которого формировался в виде конуса. В зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства пациенты также были разделены на две подгруппы. В первую вошли 23 человека (54,8%), которым мирингопластика была произведена как самостоятельная операция. Во вторую - вошли 19 пациентов (45,2%), которым мирингопластика была выполнена как завершающий этап тимпанопластики.

Третью группу составили 34 пациента, которым с целью профилактики рефиксации стремени, при проведении тимпанопластики проводилось отграничение суперструктур стремени от мыса и канала лицевого нерва ультратонкими аллохрящевыми пластинками. Закрытие дефекта барабанной перепонки осуществлялось двухслойным трансплантатом. При необходимости реконструкция звукопроводящей системы проводилась аутокостными (из аутонаковальни) или частичными титановыми протезами (PORP).

Состав групп по полу и возрасту, практически не отличался. Заболевание встречалось у мужчин и женщин приблизительно с одинаковой

частотой, большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет, предъявляющем высокие требования к состоянию слуховой функции.

Всем больным проводилось всестороннее клиническое, оториноларингологическое и аудиологическое обследование, которое включало комплекс субъективных и объективных методик и выполнялось до операции и в отдаленные сроки после операции (через 6 месяцев 1, 2, 3 и более 3-х лет после операции).

Для изучения отдаленных результатов операции использовался активный вызов больных. Распределение пациентов по группам, в зависимости от сроков, прошедших с момента операции представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам в зависимости от сроков, прошедших с момента операции___

Сроки наблюдения Число случаев %

От 6 месяцев до 1 года 165 100

От года до двух лет 134 81,2

От двух до трех лет 60 36,4

Более трех лет 51 30,9

Данные исследований заносились в индивидуальную карту аудиологического обследования.

Большинство пациентов 123 (74,5%) страдали односторонним ХГСО, у 42 (25,5%) процесс был двусторонним. При отомикроскопии у большинства пациентов отмечался субтотальный, или тотальный дефект барабанных перепонок, слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости была розовой, без выраженных деструктивных изменений. Санирующие операции (RO, антротомию, раздельную антро-аттикотомию) в прошлом перенесли 35 пациентов (21,2%).

У 22 пациентов (13,3%) до операции была выявлена III степень проходимости слуховой трубы. Этим больным во время операции

проводилась ревизия тимпанального устья слуховой трубы с иссечением грануляционной ткани, полипов и рубцов, блокирующих его, после чею проходимость слуховой трубы, во всех случаях, была восстановлена.

Операции проводились под общей или местной анестезией, заушным или эндауральным доступом. Забор реберного аллохряща осуществлялся согласно методическим рекомендациям В.П. Ситникова, Т,И. Кин (1990).

В первой группе больных методика операции была следующей-производилась деэпидермизация остатков барабанной перепонки, декутирование передней стенки наружного слухового прохода (отслойка кожи на 0,1 - 0,2 см). При тимпанопластике, мирингопластика дополнялась тимпанотомией с ревизией барабанной полости и при необходимости оссикулопластикой. При наличии в барабанной полости рубцовой ткани, тимпаносклеротических масс, блокирующих цепь слуховых косточек, производилось их удаление. Разрушенная цепь слуховых косточек восстанавливалась аутокостными или титановыми. протезами. На завершающем этапе тимпанопластики на подготовленное ложе укладывалась пластинка ультратонкого аллохряща юлщиной 40-50 мкм (ультратонкая аллохрящевая пластинка извлекалась из 0,25% раствора формалина и промывалась в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия), сверху -аутофасциальный лоскут, превышающий по размерам хрящевую пластинку на 1-2 мм. По периферии аутофасция прикрывалась предварительно смещенной кожей наружного слухового прохода. Лоскут фиксировался полосками перчаточной резины и кусочками гемостатической губки, пропитанными диоксидином. Тампоны из уха удалялись на 10-14 сутки после операции.

Методика операции во второй группе пациентов отличалась тем, что на завершающем этапе тимпанопластики у пациентов на подготовленное ложе укладывалась ультратонкая аллохрящевая пластинка, сформированная в виде конуса. Для изготовления аллохрящевого трансплантата с конусовидным втяжением мы использовали округлую ультратонкую

аллохрящевую пластинку толщиной 40-50 мкм диаметром 8-10 мм. Ножницами иссекали сектор хрящевой пластинки, дуга когорого составляла 1/16 часть окружности (рисунок 1).

\ \

Рисунок 1.

Округлая аллохрящевая пластинка.

г - радиус окружности аллохрящевой пластинки

х - дуга сектора, подлежащего удалению

Образовавшиеся после иссечения края сшивали кетгутовой нитью №4/0 - 5/0 с длительным сроком рассасывания 90 - 120 дней (рисунок 2).

1 - краевая треугольная вырезка

2 - фиксирующий шов Рисунок 2.

Аллохрящевая пластинка с конусовидным втяжением в центре и краевой треугольной вырезкой.

Сформированный аллохрящевой трансплантат укладывали на заранее подготовленное ложе. Для повышения устойчивости конструкции, в месте контакта конусообразного аллохрящевого трансплантата с рукояткой молоточка, производится иссечение треугольного фрагмента с вершиной, направленной к вершине конуса, таким образом, чтобы треугольная вырезка не доходила до вершины конуса на 1 - 2 мм с целью сохранения формы трансплантата. Укладку фрагмента аугофасции височной мышцы производили без натяжения с перекрытием краев аллохрящевого трансплантата на 1 - 2 мм. По периферии аутофасциальный трансплантат прикрывали предварительно смещенной кожей наружного слухового

прохода для лучшего питания и дополнительной фиксации двухслойного трансплантата. На рисунке 3 изображена схема укладки двухслойного трансплантата с конусовидным втяжением, где 1 - аутофасциальный трансплантат; 2 - молоточек; 3 - ультратонкий аллохрящевой трансплантат конусообразной формы; 4 - барабанная полость.

рисунок 3.

Схема укладки двухслойного трансплантата, опорный слой которого сформирован в виде конуса.

Операцию заканчивали фиксацией двухслойного трансплантата путем тампонады наружного слухового прохода гемостатической губкой или шелковой нитью, и наложением швов на заушную рану. На первых этапах работы тампоны из уха удалялись на 7 сутки, в последующем, для обеспечения лучшей фиксации неотимпанальной мембраны на физиологическом уровне и предотвращения латерализации трансплантата, сроки нахождения тампонов в наружном слуховом проходе увеличили до 14 суток.

Методика операции в третьей группе пациентов: при ревизии барабанной полости, в том числе области окна преддверия иссекалась патологически измененная слизистая оболочка, удалялись очаги тимпаносклероза, рассекались рубцы. Затем, для профилактики рефиксации стремени, производилось его отграничение от мыса и канала лицевого нерва двумя ультратонкими аллохрящевыми пластинками толщиной 40-50 мкм прямоугольной формы длиной 2,0 - 2,5 мм, высотой 1,0 - 1,5 мм (рисунок 4). При необходимости, размеры полученных прямоугольных ультратонких аллохрящевых пластинок уменьшались в соответствии с высотой стремени

1 - суперструктуры стремени

2 - промонториум

3 - костный канал п. facialis

4 - ультратонкие аллохрящевые пластинки

Рисунок 4,

Область окна преддверия после операции.

Операция заканчивалась оссикулопластикой частичными титановыми или аутокостными протезами и выполнением мирингопластики двухслойным трансплантатом. Тампонада наружного слухового прохода, выполнялась гемостатической губкой или шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором.

Для предупреждения инфицирования послеоперационной раны всем пациентам назначали цефазолин 1,0 х 2 раза в сутки внутримышечно (7 дней). С целью создания оптимальных условий приживления трансплантата и предотвращения рубцового процесса назначали преднизолон по короткой схеме в/м на 5 дней, вессел дуэ по 2,0 в/м, в течение 5 дней, затем препарат назначался в таблетках по 1 т х 2 раза в сутки в течение 1 месяца.

Стандартное патологогистологическое исследование проводили на базе кафедры патологической анатомии СПб МАПО в патологогистологической лаборатории Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера (консультант - д.м.н., проф. Э.Л. Нейштадт). Для микроскопического исследования использовались залитые в парафин срезы ультратонких аллохрящевых пластинок, окрашенных гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка результатов обследования проведена методом вариационной статистики с определением средней (М), средней ошибки (м), среднего квадратичного отклонения (&), коэффициента

вариации (у). Достоверность различия между группами оценивалась при помощи критерия Стьюдента (I) и степени достоверности (Р).

Результаты собственных исследований.

В соответствии с целями и задачами исследования отдаленные результаты оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) оценивались по двум критериям: клинико-морфологическому исходу хирургического вмешательства и функциональному эффекту. В процессе динамического наблюдения за больными ХГСО, результаты оперативного лечения изучались через 6 месяцев 1 год, 1 - 2 года, 2 - 3 года и более 3-х лет после операции.

Клинико-морфологические результаты операции оценивались как удовлетворительные при наличии хорошо сформированной подвижной неотимпанальной мембраны и воздушной барабанной полости. Подвижность пластического лоскута оценивалась при сгущении и разряжении воздуха в наружном слуховом проходе пневматической воронкой Зигле, а также по данным тимпанометрии. При наличии перфорации . неотимпаналыюй мембраны и фиброзной облитерации, вновь сформированной барабанной полости, результаты операции признавались неудовлетворительными.

Для оценки слуха в отдаленные сроки после операции оценивали прирост слуха (степень улучшения слуха по сравнению с дооперационным уровнем) и реальный слух (уровень слуха, который имеет больной после операции на момент обследования). Определение реального слуха производилось с помощью шкалы оценок слуха (\Уи1Ыет, 1960). При этом слух оценивался как хороший, если пороги воздушного звукопроведения в зоне речевых частот не превышали 15 дБ, удовлетворительный - 20-30 дБ и неудовлетворительный - при повышении порогов воздушного звукопроведения более 30 дБ.

Для изучения динамики слуховой функции у пациентов в отдаленные сроки после операции была произведена статистическая обработка нескольких показателей: порогов воздушного звукопроведения и величины

костно-воздушного интервала в зоне речевых частот, порогов костного звукопроведения в зоне высоких частот, порогов восприятия речи, 50% и 100% разборчивости речи, порогов восприятия ультразвука.

Таблица 2.

Клинико-морфологические результаты операций у пациентов первой группы

Подгруппы больных Удовлетворительные клинико-морфологические результаты Неудовлетворительные клинико-морфологические результаты

Фибро облите] зная эация Реперфорация

Подгруппа 1 (п 46) Абсол. % Абсол. % Абсол. %

41 89,1 1 2,2- 4 8,7

Подгруппа 2 (п 43) 35 81,4 2 4,6 6 14

п - число пациентов

В первой группе (89 человек) удовлетворительные клинико-морфологические результаты были достигнуты у 41 пациента (89,1%) первой и у 35 пациентов (81,4%) второй подгрупп. Неудовлетворительные клинико-морфологические результаты были зарегистрированы у 5 пациентов (10,9%) первой подгруппы и у 8 пациентов (18,6%) второй подгруппы (Таблица 2).

При наличии хорошо сформированной неотимпанальной мембраны, у 5 человек (5,6%), наблюдалась её латерализация. Затупление переднего меато-тимпанального угла отмечено у 7 пациентов (7,9%). Истончение неотимпанальной мембраны (участки атрофии, в виде тонких прозрачных рубцов) наблюдались у 5 (5,6%) пациентов. Внутриэпидермальные кисты встречались у 3 пациентов (3,4%). У большинства пациентов неотимпанальная мембрана была серого цвета, подвижна, хорошо контурировался короткий отросток молоточка, тогда как его рукоятка, в большинстве случаев, не определялась.

Статистически достоверное улучшение слуха, по сравнению с дооперационным уровнем, происходило в период от 6 месяцев до 1 года после операции (Р<0,05) у 80,4% пациентов после мирингопластики и у 83,7% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа

тимпанопластики. В сроки наблюдения от одного до двух лет происходило некоторое ухудшение слуха, по сравнению с достигнутым уровнем (хотя статистически достоверной разницы нами не получено Р>0,05) и далее, в сроки наблюдения от двух до трех лет и более трех лет, изменения слуховой функции не происходило (Таблица 3,4).

Некоторое снижение слуха через 1 -2 года после операции, связано, по-видимому, с рубцовыми процессами в барабанной полости, происходящими в отдаленные сроки после операции.

Таблица 3.

Улучшение слуха по сравнению с дооперационным уровнем в первой подгруппе пациентов._____ ______

Пороги Через 6мес.-1 Через 1-2 Через 2-3 Через 3 и

воздушного год года года >лет

звукопроведения в п 46 п 33 п 27 п 23

ДБ Абс % _. Абс % Абс. Уа Абс. %

Улучшение 10-20 24 52,1 1 17 51,5 14 51,9 12 52,2

21-30 9 19,6 У Ш4 6 18,2 5 18,4 4 17,4

31-40 4 8,7 3 9,1 2 7,4 2 8,6

Без перемен 8 17,4 6 18,2 5 18,6 4 17,4

Ухудшение 1 2,2 1 3 1 3,7 1 4,4

Итого 46 100 33 100 27 100 23 100

Таблица 4.

Улучшение слуха по сравнению с дооперационным уровнем во второй подгруппе пациентов. __________________________________

Пороги Через 6мес.-1 Через 1-2 Через 2-3 Через 3 и

воздушного год года года >лет

звукопроведения в п 43 п35 п 33 п 28

дБ Абс % Абс % Абс. % Абс. %

Улучшение

10-20 23 53,5 ] 18 51,4 17 51,5 15 53,6

21-30 9 20,9 7 20 6 18,2 5 17,8

31-40 4 9,3 ■>83,7 3 8,6 3 9,1 2 7,1

Без перемен 5 11,6 5 14,3 5 15,1 4 14,4

Ухудшение 2 4,7 2 5,7 2 6,1 2 7,1

Итого 43 100 35 100 33 100 28 100

Общее число пациентов с «хорошим» и «удовлетворительным» слухом к периоду наблюдения более трех лет составляло 65,3% в подгруппе после мирингопластики и 60,7% в подгруппе после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики. Из них «хороший» слух наблюдался у 21,8% пациентов первой и 21,4% пациентов второй подгрупп, «удовлетворительный» у 43,5% пациентов первой и 39,3%% пациентов второй подгрупп.

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Рисунок 5.

Состояние реального слуха у пациентов первой группы в отдаленные сроки после операции (по критериям >^иН51ет, 1960).

Для исключения негативного влияния консервированных аллохрящевых пластинок на состояние рецеп горной функции внутреннего уха в послеоперационном периоде проведено сравнение величин костного звукопроведения на высоких частотах (4-8 КГц) и порогов восприятия ультразвука с дооперационным уровнем. Установлено, что в отдаленные сроки после мирингопластики как самостоятельной операции или как завершающего этапа тимпанопластики, не происходило повышения порогов костного звукопроведения в зоне высоких частот и порогов восприятия ультразвука, что согласуется с данными В.П. Ситникова, Т.И. Кин (1990).

Функциональный эффект операции зависел от состояния неотимпанальной мембраны и пневматизации вновь сформированной барабанной полости (таблица 5).

Таблица 5.

Факторы, негативно влияющие на функциональный эффект операции

Отоскопическая картина Показатели тональной аудиограммы До операции М±т ДБ Через бмес.-1 год М±т, дБ Р

Фиброзная облитерация барабанной полости пЗ Воздушная проводимость 48,9±4,9 53,9±6,2 >0,05

КВИ 33,4±5,2 38,3±4,8 >0,05

Латерализация неотимпанальной мембраны п 5 Воздушная проводимость 42,7±6,3 43,2±5,8 >0,05

КВИ 29,7±4,9 31,4±5,2 >0,05

Затупление переднего меато-тимпанального угла п 7 Воздушная проводимость 50,2±5,4 29,8±6,4 <0,05

КВИ 34,3±3,8 17,7±4,8 <0,05

Р - достоверность различий показателей (по Г критерию Стьюдента) до и

после операции в отдаленные сроки.

По нашим данным фиброзная облитерация барабанной полости и латерализация неотимпанальной мембраны, наиболее существенно снижали (функциональные результаты операции. Затупление переднего меато-тимпанального угла также негативно влияло на функциональные результаты операции. Некоторое снижение слуха через 1 -2 года после операции, связано, по-видимому, с Рубцовыми процессами в барабанной полости, происходящими в отдаленные сроки после операции.

Неотимпанальная мембрана приобретает податливость нормальной барабанной перепонки через 2 и более лет после операции, что выражается преобладанием тимпанометрической кривой типа А при проведении тимпанометрии.

Изучение динамики гистологических изменений двухслойного трансплантата в различные сроки после тимпанопластики проведено на операционном материале. Аллохрящевые пластинки извлекались из уха при реоперациях, по поводу рецидива перфорации неотимпанальной мембраны или'обострения патологического процесса через 6 месяцев, 10 месяцев, 1 год, после операции.

Гистологическое исследование аллохрящевой пластинки через 3 года после мирингопластики показало, что, несмотря на наличие умеренных дистрофических изменений, микроскопическая архитектоника хрящевой ткани сохранена. К хрящевой пластинке прилежит волокнистая, богатая фибробластами соединительная ткань, которая содержит кровеносные капилляры. Эпителиальный покров представлен пластом многослойного эпителия, который имеет вполне типичное зрелое строение.

Анализ отдаленных результатов мирингопластики двухслойным трансплантатом, проведенной как завершающий этап тимпанопластики, у 43 пациентов, показал, что костно-воздушный интервал 15-20 дБ сохранялся у 70% пациентов, а «хороший» и «удовлетворительный» слух был достигнут у 60,7% пациентов.

В условиях поиска более эффективных методов хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом с обширными перфорациями барабанной перепонки, для улучшения функционального эффекта операции нами разработан способ формирования неотимпанальной мембраны, с приданием ей конусовидного втяжения, аналогичного физиологическому (заявка на изобретение №2005121513/14(024253), приоритет от 05.07.2005).

Неотимпанальная мембрана с конусовидным втяжением формировалась для более плотного контакта трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний. По данной методике было прооперировано 42 пациента.

В результате операций с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением (вторая группа) у 21 пациента (91,3%) после мирингопластики как самостоятельной операции и у 16 пациентов (84,2%) после мирингопластики как завершающего этапа тимпанопластики удалось сформировать подвижную неотимпанальную мембрану с конусовидным втяжением в центре и создать воздушную неотимпанальную полость. Неудовлетворительные клинико-морфологические результаты (образование

реперфорации) были обусловлены обострением ХГСО (у 3 пациентов -15,8%) и техническими погрешностями при укладке двухслойного трансплантата (у 2 пациентов - 8,7%).

Средние показатели порогов воздушного звукопроведения, величины КВИ в зоне речевых частот, порогов восприятия 50% и 100% разборчивости речи, через 6 месяцев - 1 год после операции улучшаются, по сравнению с дооперационным уровнем. В дальнейшем, через 1-2 года после операции, эти пороги, существенно не изменяются (Р>0,05).

Улучшение слуха через 6 месяцев - 1 год после операции, наблюдалось у 82,6% пациентов после мирингопластики и у 84,2% пациентов после этапной мирингопластики (Таблица 6). У большинства пациентов слух улучшился на 10-20 дБ.

Таблица 6.

Улучшение слуха у пациентов И группы, по сравнению с дооперационным уровнем в отдаленные сроки наблюдения._____^____

Пороги Через 6мес.-1 Через 1-2 Через 6мес.-1 Через 1-2

воздушного год года год года

звукопроведени

яв дБ Вторая группа

Подгруппа 1 Подгруппа 2

Абс % Абс. % Абс % Абс %

Улучшение 10-20 11 47,8 8 40 8 42 5 31,2

21-30 5 21,8 ¡«2,6 7 35 6 31,6 Ш 6 37,5

31-40 3 13 2 10 2 10,6 3 18,7

Без перемен 3 13 2 10 2 10,6 1 6,3

Ухудшение 1 4,4 1 5 1 5,2 1 6,3

Итого 23 100 20 100 19 100 16 100

Число пациентов с «хорошим» и «удовлетворительным» слухом через 1-2 года после операции составляет 70% у пациентов после мирингопластики и у 68,7% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики (Таблица 5).

Таблица 5.

Оценка реального слуха До операции Через 1-2 До года операции Через 1-2 года

Вторая группа

Подгруппа 1 Подгруппа 2

п % п % п % п г%

Хороший 0 0 6 30 >7. 0 0 4 25

Удовл. 3 13 8 40 1 5,3 7 43,7

Неудов л. 20 87 6 30 18 94,7 5 31,3

итого 23 100 20 100 19 100 16 100

п - число пациентов

При сравнении отдаленных результатов мирингопластики двухслойным трансплантатом, с отдаленными результатами мирингопластики, с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, не выявлено статистически достоверной разницы (Р>0,05). Однако, во второй группе, по сравнению с первой, отмечено увеличение числа пациентов с улучшением слуха на 21-30 и 31-40 дБ и увеличение пациентов с «хорошим» слухом по критериям \Уи1Ыеш. Причина успеха, на наш взгляд, состоит в том, что неотимпанальная мембрана с коническим втяжением наиболее приближена по форме к естественной барабанной перепонке, а более надежный контакт пластического лоскута с рукояткой молоточка способствует более полной передаче звуковой энергии с неотимпанальной мембраны на цепь слуховых косточек.

С целью сохранения достигнутых в раннем послеоперационном периоде функциональных результатов тимпанопластики, нами разработан способ профилактики рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции (заявка на изобретение №2005107605/14(009139), приоритет от 09.03.2005).

По данному способу прооперированно 34 пациента. В отдаленные сроки после операции удовлетворительные клинико-морфологические результаты, были зарегистрированы у 88,2% пациентов. У 3% пациентов, через 7 месяцев после операции, произошло обострение хронического

гнойного отита с образованием перфорации неотимпаналышй мембраны. У 8,8% пациентов после удаления тампонов из наружного слухового прохода наблюдался дефект лоскута в передних отделах.

Средние показатели порогов воздушного звукопроведения, величины КВИ в зоне речевых частот, порогов восприятия 50% и 100% разборчивости речи, через 6 месяцев - 1 год после операции улучшались по сравнению с дооперационным уровнем и в дальнейшем (через 1-2 года после операции) существенно не изменялись (Р>0,05), сохраняясь на достигнутом уровне.

Улучшение слуха через 6 месяцев-1 год после операции, отмечалось у 85,3% пациентов. При этом у большинства пациентов, слух улучшился на 2130 дБ - 41,2% случаев (Таблица 7).

Таблица 7.

Улучшение слуха у пациентов III группы по сравнению с дооперационным уровнем. __________

Пороги воздушного звукопроведения в ДБ 6мес.-1 год 1 -2 года

Группа 3

Абсол. % Абсол. %

Улучшение' . 10-20 10 29,4 85,3 9 30

21-30 14 41,2 12 40

31-40 5 14,7 4 13,3

Без перемен 4 11,8 2,9 4 13,3

Ухудшение I 1 3,4

Итого 34 100 30 100

Выводы:

1. Пластинка ультратбнкого реберного аллохряща, составляющая опорный слой двухслойного трансплантата, является оптимальным пластическим материалом, который препятствует западению пластического 'лоскута в барабанную полость и способствует формированию Прочной неотимпанальной мембраны при закрытии обширных дефйстой барабанных перепонок.

2. В отдаленные сроки после мирингопластики двухслойным трансплантатом как самостоятельной операции или как завершающего этапа тимпанопластики, не происходит повышения порогов кос i ног о звукопроведения в зоне высоких частот и порогов восприятия ультразвука. Следовательно, применение в качестве одного из слоев трансплантата консервированных аллохрящевых пластинок не оказывает негативного влияния на слуховую функцию внутреннего уха.

3. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящепой пластинки и аутофасции височной мышцы для закрытия обширных дефекюв барабанной перепонки является высокоэффективным методом оперативного лечения, позволяющим добиться повышения числа удовлетворительных морфологических и функциональных результатов. Удовлетворительный морфологический результат наблюдался у 89,1% пациентов, после мирингопластики как самостоятельной операции и 81,4% пациентов, перенесших мирингопластику как завершающий этап тимпанопластики. Улучшение слуха в зоне речевых частот достигнуто у 80,4% пациентов после мирингопластики и 83,7% пациентов после мирингопластики. как завершающего этапа тимпаноплаешки.

4. Способ формирования неотимпанальной мембраны, с приданием ей конусовидного втяжения, аналогичного физиологическому, способствует плотному контакту трансплантата с рукояткой молоточка. У 91,3% пациетпов после мирингопластики и 84,2% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики, были получены удовлетворительные клинико-морфологические результаты. Улучшение слуха через 6 месяцев - 1 год после операции, наблюдалось соответственно у 82,6% и 84,2% пациентов.

5. Способ профилактики рефиксации стремени при тимпанопластике с использованием ультратонких аллохрящевых пластинок, позволяет сохранить уровень слуха, достигнутый в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. Для закрытия обширных дефектов барабанной перепотей у больных хроническим гнойным средним отитом рекомендуем использовать двухслойные трансплантаты, состоящие из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута. Ультратонкая аллохрящевая пластинка препятствует западснию пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны.

2. При проведении тимпаноп ластики двухслойным трансплантатом у больных ХГСО, с обширными перфорациями барабанной перепонки, для более плотного контакта трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний целесообразно формировать неотимпанальную мембрану с конусовидным втяжением.

3. При проведении тимпанопластики у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки, сочетающимися с фиброзируюшими процессами в среднем ухе, применение ультратоиких пластинок реберного аллохряща предупреждает прогрессирование рубпового процесса и рефиксацию стремени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ отдаленных результатов применения двухслойного трансплантата для закрытия обширных дефектов барабанных перепонок у больных с хроническим гнойным средним отитом // Рос. оторинолар. - 2005.-№ 1. - С 32-35. - ISSN 1810-4800.

2. Отдаленные результаты мирингопластики двухслойным трансплантатом у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки // Рос.

оторинолар. - 2005. - № 4. - С. 139-145 - ISSN 1810-4800 (Соавт. Ю.К. Янов, В.П. Ситников, И.А. Аникин, В Н. Филимонов)

3 Мирингопластика с формиромнием неотимпан&чьной мембраны конусовидной формы // Рос. оторинолар. - 2005. - №4 . - С. 99-102. - ISSN 1810-4800 (Соавт. В.П. Ситников, И.А. Аникин, Б А Заварзип, ИИ Чернушевич, М.И. Аникин, В.Н Филимонов)

4. Профилактика рефиксации стремени у больных с фиброзирующими процессами в среднем ухе // Матер. Всероссийской юбилейной научн -практ конф.: «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». - Москва. - 2005. - С. 45-56 (Coaßi Ю К Янов, В Г1 Ситников, И.А. Аникин)

Отпечатано в типографии ЗАО "ПРОГРАММА" Санкт-Петербург, ул Кирочная, 23 тел. 595-98-53 Заказ 3191 Тираж 100 экз. Печать ризографическая.

124 2 5 6

РНБ Русский фонд

2006-4 26001

Оглавление диссертации Астащенко, Светлана Витальевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Оглавление

Перечень условных сокращений

Введение '

Глава 1. Обзор литературы

1.1. История развития хирургической мирингопластики

1.2. Методики мирингопластики, применяемые в настоящее время

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Данные клинико-аудиологического обследования

2.2.1. Анамнез

2.2.2. Общеклиническое обследование

2.2.3. Оториноларингологическое обследование

2.2.4. Рентгенологическое обследование

2.2.5. Аудиологическое обследование

2.2.6. Исследование чувствительности слухового анализатора к ультразвуку

2.3. Методы хирургического лечения

2.4. Морфологическое исследование

2.5. Статистическая обработка материала

Глава 3. Новые методики применения ультратонкого аллохряща

3.1. Способ формирования неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением

3.2. Использование ультратонких аллохрящевых пластинок при тимпанопластике для профилактики рубцовой рефиксации стремени

Глава 4. Результаты обследования больных с хроническим гнойным средним отитом в отдаленные сроки после различных методов оперативного лечения >

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Астащенко, Светлана Витальевна, автореферат

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из ведущих причин тугоухости у лиц трудоспособного возраста. Распространенность этого заболевания, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 1,5 до 4% населения [97, 125].

Тимпанопластика при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки остается актуальной проблемой [67, 5, 50, 71, 93, 31, 88, 60, 98, 155, 137, 152, 129]. Объясняется это относительно высоким процентом (10,8% - 28,6%) неудовлетворительных функциональных результатов операции за счет западения пластического лоскута, последующей фиброзной облитерации барабанной полости, образованию повторных перфораций неотимпанальной мембраны [97, 91, 94, 87, 61, 52, 25, 4, 26, 193, 173, 118, 172, 208, 148, 174,116, 217].

Даже при хорошо сформированной барабанной перепонке с воздушной неотимпанальной полостью в отдаленные сроки после операции на аудиограммах сохраняется костно-воздушный интервал 20-35 дБ. По мнению ряда авторов [59, 47, 66, 227] это связано с тем, что субтотальные перфорации барабанной перепонки нередко сочетаются со спаечным процессом в барабанной полости, который приводит к блокировке рычажного механизма слуховых косточек и окон лабиринта.

Для профилактики рубцовой фиксации слуховых косточек в послеоперационном периоде отохирурги, как правило, производят максимальное иссечение фиброзной ткани, рассечение рубцов, фиксирующих стремя, иссекают патологически измененную слизистую оболочку, удаляют очаги тимпаносклероза в области ниши окна преддверия и укладывают протекторы из инертных материалов, таких как тефлон, силикон, силастик, или свободные фрагменты слизистой оболочки щеки на медиальную стенку барабанной полости вокруг стремени на участки, лишенные эпителиальной выстилки.

Для улучшения функциональных результатов операции некоторые авторы [54, 85, 93, 94, 90, 130] предлагают проводить операцию в два этапа, при этом на первом этапе проводить мирингопластику, а затем, вторым этапом, тимпанотомию с оссикулопластикой.

Для улучшения морфологических результатов операции при обширных дефектах барабанной перепонки В.П. Ситников, Т.И. Кин (1990) предложили трехслойные трансплантаты, в состав которых входили пластинки ультратонкого реберного аллохряща (толщиной 40-50 микрон), фасция височной мышцы и амнион [88]. Было доказано, что ультратонкий аллохрящ обладает рядом преимуществ, таких как, каркасная функция хрящевой пластины и предотвращение западения пластического лоскута в барабанную полость. При использовании данной методики были получены хорошие морфологические (у 90% пациентов) и функциональные (у 80% пациентов) результаты.

Методика мирингопластики двухслойным трансплантатом, состоящим из пластинки ультратонкого аллохряща и аутофасции височной мышцы, широко применяется в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи с 2000 года. Основным критерием эффективности слухоулучшающей операции при ХГСО, по данным литературы [48, 100], являются отдаленные результаты тимпанопластики, минимальным сроком для изучения которых является 6 месяцев - 1 год. Однако работ, посвященных анализу отдаленных результатов мирингопластики с использованием двухслойного трансплантата, в зарубежной и отечественной литературе нами не найдено.

Проблема выбора наиболее эффективного пластического материала для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом, предпочтения в применении тех или иных пластических материалов, предупреждающих рубцовые процессы в барабанной полости, была предметом обсуждения на отечественных и зарубежных конференциях и съездах. Ряд вопросов нашли свое отражение в научных публикациях и изданиях, однако окончательного ответа на них еще не получено.

В связи с вышеизложенным, целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом на основании разработки вариантов операций с применением ультратонких аллохрящевых трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Разработать способ тимпанопластики с созданием неотимпанальной мембраны физиологической формы.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено морфологическое и клинико-аудиологическое обоснование целесообразности применения двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных ХГСО. Впервые проведен анализ отдаленных результатов тимпанопластики, с применением двухслойного трансплантата.

Впервые разработан способ тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением (заявка на изобретение № 2005121513 / 14(024253), приоритет от 05.07.2005) и способ профилактики рубцовой рефиксации стремени (заявка на изобретение № 2005107605 / 14(009139), приоритет от 09.03.2005).

Практическая значимость работы.

Предложена методика и уточнены технические особенности тимпанопластики с применением ультратонких аллохрящевых пластинок для профилактики рубцовой рефиксации стремени.

Предложенные методики могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Ультратонкие аллохрящевые пластинки, применяемые при тимпанопластике, в последующем практически не меняют своих свойств, размеров и формы, не вызывают реакции отторжения, не нагнаиваются, препятствуют развитию рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации широко внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а также используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами, специалистами кафедры оториноларингологии СПб МАПО.

Апробация работы.

Основные данные исследования доложены на 8 - ом Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - С. - Петербург. - 2003; 51-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, январь 2004 года, г. Санкт-Петербург; 52-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 27-28 января 2005 года, г. Санкт-Петербург; 1008-м заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов, 23 ноября 2005 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, поданы 2 заявки на изобретение № 2005121513 / 14(024253), приоритет от 05.07.2005 и № 2005107605 / 14(009139), приоритет от 09.03.2005.

Структура и объем диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов"

Выводы

1. Пластинка ультратонкого реберного аллохряща, составляющая опорный слой двухслойного трансплантата, являются пластическим материалом, который препятствует западению пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны при закрытии обширных дефектов барабанных перепонок.

2. В отдаленные сроки после мирингопластики как самостоятельной операции или как завершающего этапа тимпанопластики, не происходит повышения порогов костного звукопроведения в зоне высоких частот и порогов восприятия ультразвука. Это свидетельствует о том, что применение в качестве одного из слоев трансплантата ультратонкой аллохрящевой пластинки, не оказывает существенного влияния на слуховую функцию внутреннего уха.

3. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасции височной мышцы для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки является высокоэффективным методом оперативного лечения, позволяющим добиться удовлетворительных морфологических результатов у 89,1% пациентов после мирингопластики, как самостоятельной операции и у 81,4% пациентов перенесших мирингопластику, как завершающий этап тимпанопластики. Стойкое улучшение слуха в зоне речевых частот достигнуто у 80,4%) пациентов после мирингопластики и 83,7% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики.

4. Способ формирования неотимпанальной мембраны, с приданием ей конусовидного втяжения, аналогичного физиологическому способствует плотному контакту трансплантата с рукояткой молоточка. У 91,3% пациентов после мирингопластики и 84,2% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики были получены удовлетворительные клинико-морфологические результаты. Улучшение слуха через 6 месяцев - 1 год после операции, наблюдалось соответственно у 82,6% и 84,2% пациентов.

5. Способ профилактики рефиксации стремени при тимпанопластике, с использованием ультратонких аллохрящевых пластинок, позволяет сохранить уровень слуха, достигнутый в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. Для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом рекомендуем использовать двухслойные трансплантаты, состоящие из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута. Ультратонкая аллохрящевая пластинка препятствует западению пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны.

2. При проведении тимпанопластики двухслойным трансплантатом, у больных ХГСО с обширными перфорациями барабанной перепонки для более плотного прилегания трансплантата к рукоятке молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний целесообразно формировать неотимпанальную мембрану с конусовидным втяжением.

3. При проведении тимпанопластики у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки, сочетающимися с фиброзирующими процессами в среднем ухе, применение ультратонких пластинок реберного аллохряща предупреждает прогрессирование рубцового процесса и рефиксацию стремени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Астащенко, Светлана Витальевна

1. Антигенная активность ушных и реберных аллотрансплантатов у кроликов / М. Маджаров, Д. Веселинова, С. Божков и др. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1983,- №3. С. 49-52.

2. Ашмарин М.П. Каркасная тимпанопластика при обширных дефектах барабанной перепонки / М.П. Ашмарин // Вестн. оторинолар. 2005. -№ 1.- С. 30-31. - ISSN 0042-4668.

3. Бартенева А.А. Проблемы тимпанопластики / А.А.Бартенева, М.Я. Козлов. Л.: Медицина. 1974. - 182с.

4. Бобошко М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. -СПб.: СпецЛит, 2003. 360 е.: ил. ISBN 5-229-00234-3.

5. Богомильский М.Р. Гистологические изменения в венозном гомотрансплантате, использованном при тимпанопластике / М.Р. Богомильский, В.П. Быкова // Вестн. оторинолар. 1968. - № 4.- С. 9598.

6. Богомильский М.Р. О микроструктуре тканей, применяемых в качестве трансплантата при тимпанопластике / М.Р. Богомильский // Там же. -1976. №5. - С. 42-44.

7. Богомильский М.Р. Применение венозного гомотрансплантата при тимпанопластике / М.Р. Богомильский // Там же. 1967. -№ 2. - С. 9597.

8. Болезни уха, горла и носа. Руководство для врачей / В.Ф. Ундриц, K.J1. Хилов, Н.Н. Лозанов и др. «Медицина», Ленинградское отделение. 1969. - 668 с.

9. Борисенко О.Н. История развития тимпанопластики / О.Н. Борисенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1999. - №6. - С. 77-84.- ISSN 00444650.

10. Борисова К.З. Некоторые данные о гистоморфологических изменениях свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки щеки при тимпанопластике / К.З. Борисова, Л.А. Макарова // Вестн. оторинолар. 1968. - №1. - С. 96-97.

11. Борисова К.З. Тимпанопластика с применением свободного аутотрансплантата из слизистой оболочки щеки / К.З. Борисова // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1965. - №1. - С. 65-69.

12. Быстшановска Т. Клиническая аудиология / Т. Быстшановска. -Варшава: Польское гос. мед. изд., 1965. 240 с.

13. Вертлиб Я.М. Пластика полости среднего уха консервированным амнионом в эксперименте / Я.М. Вертлиб, Н.А. Ибрагимова // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1967. №6. - С. 73-77.

14. Вишняков В.В. Результаты тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите и его последствиях / В.В.Вишняков // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». СПб.: РИА-АМИ, 2001.-С. 59-62.

15. Воячек В.И. Основы оториноларингологии / В.И. Воячек. Л.: Медицина, 1939. - 464 с.

16. Вулынтейн X. Слухоулучшающие операции / X. Вульштейн. М.: Медицина, 1972. - 422 с.

17. Гапанович В.Я. Оториноларингологический атлас / В.Я. Гапанович, В.М. Александров. Мн.: Выш. шк., 1989. - 239 е. ISBN 5-339-00225-X.

18. Гаудинь Э.П. О биофизических механизмах барабанной системы / Э.П. Гаудинь // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1972. - №5. - С. 83-86.

19. Гошев В.Е. Метод приживления неотимпанального трансплантата при тимпанопластике / В.Е. Гошев // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха».-Оренбург, 2002. С. 141-142.

20. Григорьев В.П. Метод субэпидермальной мирингопластики / В.П.Григорьев, В.В.Железнова // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха».-Оренбург, 2002. С. 51-53.

21. Гринберг Г.И. Таблицы слов русского языка для исследования слуха посредством речевого аудиометра / Г.И. Гринберг, С.Б. Дорфман, М.Г. Висленова // Вестн. оторинолар. -1957. № 3. - С. 78 - 83.

22. Дискаленко В.В. Наш опыт мирингопластики при обширных дефектах барабанной перепонки / В.В. Дискаленко, И.В. Виноградова // Матер. Рососсийской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002. - С. 142-144.

23. Дискаленко В.В. Пластика больших дефектов барабанной перепонки с применением биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1» /

24. B.В. Дискаленко, JI.M. Курмашева // Росс, оторинолар. 2005. - № 2.

25. C. 47 48. - ISSN-1810-4800

26. Долгих В.Т. Возможности импедансометрии при перфоративном среднем отите / В.Т. Долгих // Вестн. оторинолар. 1983. - № 6. - С. 17 -20.

27. Дунайвицер Б.И. К вопросу о сохранении воздухоносности неотимпанальной полости при миринго и тимпанопластике / Б.И. Дунайвицер // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1983. - №4. - С. 58-59.

28. Дунайвицер Б.И. Об оценке результатов улучшающих слух операций / Б.И. Дунайвицер // Вестн. оторинолар. 1966. - №1. - С. 17 - 23.

29. Единак Е.Н. Оценка функции слуховой трубы при перфоративных отитах / Е.Н. Единак // Там же. 1986. - №2. - С. 28 - 31.

30. Едрев Г. Функциональные результаты тимпанопластики с использованием аутохряща / Г. Едрев // Там же. 1989. -№5. - С. 49 -51.

31. Забиров Р.А. Новый трансплантат для мирингопластики / Р.А. Забиров, И.И. Каган, P.P. Рахматулин // Новости оторинолар. и логопатол. 2002. - №2. - С. 86-88.

32. Запорощенко А.Ю. Вариант трехэтапной тимпанопластики / А.Ю. Запорощенко, А.К. Покотиленко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1985. №5. - С. 14-16.

33. Зберовская Н.В. К методике определения проходимости слуховой трубы / Н.В. Зберовская // 1-й Всероссийский съезд оториноларингологов: Тез. докл.-М., 1963. С. 372-374.

34. Зорина Г.А. Хирургическое лечение мезотимпанита / Г.А. Зорина, Л.И. Цукерберг // Вестн. оторинолар. 1996. - №3. - С. 53-54. - ISSN 0042-4668.

35. Карпов В.П. Результаты тимпанопластики при хронических гнойных средних отитах / В.П. Карпов, И.П. Енин // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002. - С. 63-66.

36. Кобрак Г.Г. Среднее ухо / Г.Г. Кобрак. М.: Медгиз, 1963. - 455 с.

37. Комплексный подход к лечению больных хроническими средними отитами (Сообщение I) / В.В. Дворянчиков, Ю.К. Янов, М.И. Говорун и др. // Росс, оторинолар. 2004. - № 6. - С. 10 - 14. - ISSN-1810-4800

38. Кротов Ю.А. Хирургическая мирингопластика с использованием фиксатора неотимпанального / Ю.А. Кротов // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002. - С. 71-73.

39. Кротов Ю.А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом / Ю.А. Кротов // Вестн. оторинолар. -1999. №6. - С. 47 - 49. - ISSN-0042-4668.

40. Крупышев И.А. Тимпано- и мастоидопластика аллотрансплантатами со сниженной антигенной активностью у больных хроническим средним отитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Крупышев.-Куйбышев, 1990. 17 с.

41. Кулакова JI.A. Хирургическая реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом и его последствиями / с применением пленки «облекол» и гипербарической оксигенации: Автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.A. Кулакова.- М., 1991. 22 с.

42. Лялина В.Л. Клиническая оценка тимпанопластики I типа при (суб) тотальных дефектах барабанной перепонки / В.Л. Лялина // Российская республиканская научн.-практ. конф. оторинолар.: Тез.сообщений-М., 1976. С. 86-88.

43. Минский О.В. К вопросу о методике и эффективности миринготимпанопластики при сухих перфоративных средних отитах / О.В. Минский // Вестн. оторинолар. 1980. - №1. - С. 12-16.

44. Мишенькин Н.В. Об оценке функциональных результатов тимпанопластики / Н.В. Мишенькин, Г.В. Скопец // Там же. 1968. -№4. - С. 15-20.

45. Мишенькин Н.В. О тактике лечения больных хроническим гнойным некраевым мезотимпанитом / Н.В. Мишенькин, А.С. Зиновьев, М.В. Адамия // Там же. -1974. №5. - С. 23.

46. Мишенькин Н.В. Остеопластическая реконструкция при тимпанопластике / Н.В. Мишенькин // Там же. 1975. -№4. - С. 33-37.

47. Мишенькин Н.В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Н.В. Мишенькин // Там же. 1999. - №5. - С. 30-31.

48. Нечипоренко В.П. Вариант тимпанопластики с костным экранированием / В.П. Нечипоренко, П.В. Нечипоренко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2000. - №6. - С. 87-88. - ISSN-0044-4650.

49. Основы аудиологии и и слухопротезирования / Базаров В.Г. и др. -М.: Медицина, 1984. 256 с.

50. Островский А.И. Тимпанопластика при обширном разрушении костных стенок барабанной полости / А.И. Островский // Вестн. оторинолар. -1995. № 4. - С. 34 - 36. - ISSN-0042-4668.

51. Островский И.И. Тимпанопластика: проблемы и реализация / И.И. Островский, А.И. Островский // Там же. 2000. - № 1. - С.7 - 10. -ISSN-0042-4668.

52. Патякина O.K. Способ хирургической пластики сухих дефектов барабанных перепонок: Метод, рекомендации / O.K. Патякина, B.JI. Лялина.-М., 1980. 18 с.

53. Патякина O.K. Сравнительная оценка аутотрансплантатов при пластических закрытиях сухих дефектов барабанной перепонки / O.K. Патякина, В.П. Рябина // Вестн. оторинолар. 1975. - № 3. - С. 30 - 34.

54. Патякина O.K. Функциональная хирургия при хронических средних отитах / O.K. Патякина // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха».-Оренбург, 2002. С. 25-28.

55. Плужников М.С. Наш подход к проблеме формирования неотимпанальной мембраны при тимпанопластике / М.С. Плужников, В.В. Дискаленко, М. Джабер // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1996.-№4.-С. 24-33. - ISSN-0044-4650.

56. Погосов B.C. Атлас оперативной оториноларингологии / B.C. Погосов //М.: Медицина. 1983. - 416 с.

57. Покотиленко А.К. Сравнительная оценка биологических свойств хрящевой и костной тканей при аллотрансплантации в среднее ухо вэксперименте / А.К. Покотиленко, А.Ю. Запорощенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1982. - №2. - С. 29-33.

58. Покотиленко А.К. Репаративные процессы в ушных буллах собак после их заполнения хрящевыми аллотрансплантатами / А.К. Покотиленко, А.Ю. Запорощенко, В.А. Кулинич // Там же. 1999. -№5. - С. 22-28. - ISSN-0044-4650.

59. Полякова С.Д. Отдаленные функциональные результаты после реконструктивных и санирующих операций на среднем ухе / С.Д. Полякова // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». СПб.: РИА-АМИ, 2001.- С. 123-125.

60. Полякова С.Д. Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой и иммуиотропная терапия при лечении больных хроническим гнойным мезотимпанитом / С.Д. Полякова // Новости оторинолар. и логопатол. 1999.-№3.-С. 50-53.

61. Потапов И.И. Тимпанопластика / И.И. Потапов, Н.В. Зберовская, В.О. Калина // Государственное издательство медицинской литературы Москва, Медгиз, 1963. 168 с.

62. Преображенский Б.С. Болезни уха, носа и горла / Б.С. Преображенский, Я.С. Темкин, А.Г. Лихачев. М., Медгиз, 1960. -323 с.

63. Преображенский Н.А. Мастоидопластика формалинизированными хрящевыми ксенотрансплантатами / Н.А. Преображенский, В.Д. Меланьин, Н.П. Белянинова // Вестн. оторинолар. 1980. - № 3. - С. 710.

64. Преображенский Н.А. Тугоухость / Н.А. Преображенский // М. -1978.-С. 331-376. (416 с.)

65. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика / Ю.Б. Преображенский. -М.: Медицина, 1973. 263 с.

66. Преображенский Ю.Б. Гистологические изменения консервированной твердой мозговой оболочки при тимпанопластике / Ю.Б. Преображенский, А.А. Рогов // Вестн. оторинолар. -1965. № 5. - С. 38-42.

67. Применение лазерной сварки при мирингопластике / М.С. Плужников, О.Д. Ягмуров, С.В. Филимонов и др. // Матер. Российской научн.-практ. конф. оторинолар. «Проблемы и возможности микрохирургии уха». Оренбург, 2002. - С. 96-98.

68. Применение формалинизированного хряща при слухоулучшающих операциях у больных хроническим средним отитом / Н.А. Преображенский, В.Д.Меланьин, И.И. Гольдман, и др. // Вестн. оторинолар. -1982. № 3. - С. 24 - 27.

69. Родин В.И. Пластика барабанной перепонки с применением твердой мозговой оболочки эмбриона / В.И. Родин, С.К. Боенко, Ю.Н. Ткач // Там же. -1990. № 3. - С. 60 - 62. - ISSN-0042-4668.

70. Родин В.И. Реконструктивные операции на среднем ухе с применением аллотрансплантантов / В.И. Родин, В.П. Нечипоренко, В.И. Андреев // Там же. 1981. - № 3. - С. 25 - 29.

71. Родин В.И. Слухоулучшающие операции с гомотрансплантацией слуховых косточек / В.И. Родин, В.П. Нечипоренко, В.П. Баранов // Киев: «Наукова думка», 1978. 108 с.

72. Ростовцев В.Н. Способ мирингопластики двойным фасциальным лоскутом / В.Н. Ростовцев, Р.В. Кофанов // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». -СПб.: РИА-АМИ, 2001. С. 138-140.

73. Сагалович Б.М. Аудиометрия в расширенном диапазоне частот / Б.М. Сагалович, О.И. Симбирцева // Вестн. оторинолар. 1971. -№5.-С. 25-30.

74. Сагалович Б.М. Определение слуховой чувствительности к ультразвуку в норме и при различных формах тугоухости / Б.М. Сагалович, К.П. Покрывалова // Метод, письмо. М., 1965.

75. Сагалович Б.М. Слуховое восприятие ультразвука / Б.М. Сагалович. -М.: Наука, 1988. 288 с.

76. Семенов Ф.В. К вопросу о тактике хирургического лечения больных хроническим гнойным отитом при различных формах патологического процесса в среднем ухе / Ф.В. Семенов, А.К. Волик // Вестн. оторинолар. 1998. - №5. - С. 15 - 17. - ISSN-0042-4668.

77. Семенов Ф.В. Обоснование безопасных параметров излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,32 мкм при манипуляциях в среднем ухе и его применение при тимпанопластике / Ф.В. Семенов, А.К. Волик // Там же. 1998. - №3. - С. 25 - 27. - ISSN-0042-4668

78. Ситников В.П. Лечение тугоухости, обусловленной хроническим гнойным средним отитом на Севере / Ситников В.П. // 4-й Всероссийский съезд оторинолар.: Тез.докл. Горький, 1978. - С. 278281.

79. Ситников В.П. Применение амниона в реконструктивной хирургии среднего уха при гнойных отитах на Севере / Ситников В.П., Грушевская О.А. // Практич. Рекомендации. М., 1981. - 8с.

80. Ситников В.П. Динамика акустических свойств двухслойного трансплантата в различные сроки после мирингопластики / В.П. Ситников, А.Б. Бизунков, Э.Р. Хусам // Вестн. оторинолар. 1998. -№3. - С. 21 - 22. - ISSN-0042-4668.

81. Ситников В.П. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок / Ситников В.П., Кин Т.И. // Метод, рекомендации М., 1990. - 22с.

82. Ситников В.П. Способ мирингопластики у лиц с обширными дефектами барабанной перепонки / В.П.Ситников, Т.И Кин, Ю.К. Александровский // Вестн. оторинолар. 1992. - №3. - С. 31-33. -ISSN-0042-4668.

83. Ситников В.П. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного рецидивирующего мезотимпанита / В.П. Ситников, Эль Рефай Хусам // Метод, рекомендации Минск, 1994. - 10с.

84. Случанко А.П. Хирургические аспекты реабилитации больных мезотимпанитом / А.П. Случанко // Вестн. оторинолар. 1986. - №5. -С. 84.

85. Солдатов И.Б. Оториноларингология / И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман.-СПб.: ЭЛБИ, 2000. 472 с. - ISBN 5-7733-0033-8.

86. Сушко Ю.А. Поэтапная реконструкция звукопроводящего аппарата среднего уха при хронических отитах / Ю.А. Сушко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1978. - № 5. - С. 16-22.

87. Сушко Ю.А. Трехэтапная тимпанопластика при фиксации стремени у больных хроническим гнойным средним отиом / Ю.А. Сушко // Там же. 1982. - №6. -С. 61-62.

88. Тактика двухэтапности в функциональной хирургии уха / Л.Н.Петрова, Р.А. Казарьянц, Г.П. Цурикова, и др. // Там же. 1983. -№5. - С. 45-48.

89. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И. Тарасов, O.K. Федорова, В.П. Быкова. М.: Медицина, 1988. - 288 с. - ISBN 5-22500196-3.

90. Toe M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. / Под ред. А.В. Старохи Томск: Сиб. гос. мед. Университет, 2004, 412 с. - ISBN 5-98591-006-7.

91. Формалинизированные ткани для восстановительных операций на опорнодвигательном аппарате / Д.Р. Крупышев, Г.И. Лаврищева, В.П. Торбенко, и др. Т.: Медицина, 1985. - 147 с.

92. Шагдар Л. Отдаленные результаты тимпанопластики / Л. Шагдар // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1987. - №2. - С. 21-23.

93. Шадыев Х.Д. Опыт применения надхрящницы и хряща козелка и фасции височной мышцы при тимпанопластике / Х.Д. Шадыев, В.В. Вишняков // Вестн. оторинолар. 1997. - №4. - С. 46-47. - ISSN-0042-4668.

94. Шульга А.О. К вопросу об оценке слухоулучшающих операций / А.О. Шульга, О.Л. Толстов // Там же. -1971. №1. - С. 27-31.

95. Цурикова Т.В. Аллобрефотимпанопластика при хроническом среднем отите у детей / Т.В. Цурикова, Д.Ф. Болгов, Т.Э. Бугаева // Там же. 2004. - №3. - С. 27-28. - ISSN-0042-4668.

96. Янов Ю.К. Состояние и перспективы функционально-реконструктивной хирургии уха / Ю.К. Янов, В.П. Ситников // 8 — й Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье».: Тез.докл. — С.-Петербург. -2003. С. 243

97. Яшан А.И. Тимпанопластика у больных с деструкцией рукоятки молоточка / А.И. Яшан // Там же. 2001. - №3. - С. 58-60. - ISSN 00424668.

98. Яшан А.И. Применение хрящевых пластин при тимпанопластике с уменьшенной барабанной полостью / А.И. Яшан // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1990. - №3. - С. 36-39. - ISSN 0044-4650.

99. Яшан А.И. Канальная фиксация фасциального трансплантата к рукоятке молоточка при тимпанопластике / А.И. Яшан, И.А. Яшан, П.В. Ковалик // Вестн. оторинолар. 2002. - №4. - С. 27-29. - ISSN-0042-4668.

100. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane / D. Murbe, T. Zahnert, M. Bornitz, et al // Laryngoscope. 2002. Vol. 112, N10. - P. 1769-1776. - ISSN-0023-852X.

101. Adams G.L. Fundamentals of otolaryngology. A textbook of Ear, Nose and Throat diseases / G.L. Adams, L.C. Boies, P.A. Hilger. W.B. Saunders company, 1989. - 560 c. - ISBN-0-7261-3102-9.

102. Adipose graft: an original option in myringoplasty / S. Ayache, F. Braccini, F. Facon et al // Otol. Neurotol. 2003. - Vol. 24, N2. - P. 158164. - ISSN 1531-7129.

103. Al-Shaikh A.H. Tympanoplasty out come: King Fahd Hospital Experience in Jeddah / A.H. Al-Shaikh, V. Reddy. 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery .-Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 2, P. 915-921.

104. Amedee R.G. Cartilage palisade tympanoplasty / R.G. Amedee, W.J. Mann, H. Riechelmann // Am. J. Otol. 1989. - Vol. 10. - P. 447-450. -ISSN 0196-0709.

105. Ars B. Tympanic membrane retraction pocket. Surgery and observation / B. Ars // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology

106. Head and Neck Surgery.-Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 2, P. 891-897.

107. A tympanometric comparison of tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after surgery for tensa cholesteatoma in children / C. Uzun, P. Caye-Thomasen, J. Andersen et al // Laryngoscope. 2003. -Vol. 113, N10. P. 1751-1757. - ISSN 0023852X.

108. Bhat N.A. Retrospective analysis of surgical outcome, symptom changes, and hearing improvement following myringoplasty / N.A. Bhat, R. De // J. Otolaryngol. 2000. Vol. 29, N4. - P. 229-232. - ISSN 03816605.

109. Bernal-Sprekelsen M. Cartilage palisades in type III tympanoplasty: anatomic and functional long-term results / M. Bernal-Sprekelsen, M.D. Romaguera Lisp, J.J. Sanz Gonzalo// Otol. Neurotol. 2003. Vol. 24, N1.-P. 38-42. - ISSN 1531-7129.

110. Benson-Mitchell R. Day-stay myringoplasty / R. Benson-Mitchell, G.S. Kenyon, Q. Gardiner // J. Laryngol. Otol. 1996. Vol. 110, N5. - P. 421-424. - ISSN 0022-2151.

111. Benecke J.E. Myringoplasty: the lateral graft technique with fascia / J.F. Benecke // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1995. Vol. 49, N2. - P. 201206. - ISSN 0001-6489.

112. Boone R.T. Success of cartilage grafting in revision tympanoplasty without mastoidectomy / R.T. Boone, E.K. Gardner, J.L. Dornhoffer // Otol. Neurotol. 2004. Vol. 25, N5. - P. 678-681. - ISSN 1531-7129.

113. Booth J.B. Myringoplasty. The lessons of failure / J.B. Booth // J. Laryng. Otol. 1974. - Vol. 88, N12. - P. 1223-1236.

114. Boyce R.G. The use of autogenous fat, fascia, and nonvascularized muscle grafts in the head and neck / R.G. Boyce, D.W. Nuss, E.A. Kluka // Otolaryngol. Clin. North Am. 1994. - Vol. 27, N1. - P. 39-68. - ISSN 0030-6665.

115. Browning G.G. Hearing in chronic suppurative otitis media / G.G. Browning, S. Gatehouse // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - Vol. 98, №4. - P. 1. - P. 245-250.

116. Buckingham R.A. Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis / R.A. Buckingham // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1992. Vol. 101, N9. - P. 755-758.

117. Callanan V.P. Xenograft versus autograft in tympanoplasty / V.P. Callanan, A.J. Curran, P.K. Gormley // J. Laryngol. Otol. 1993. Vol. 107, N10. - P. 892-894. - ISSN 0022-2151.

118. Cartilage and tympanoplasty / C. Martin, A.P. Timoshenko, P. Bertholon et al // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2004. Vol. 58, N4. -P. 143-149. - ISSN 0001-6489.

119. Chang C.Y. Pressed scar tissue for tympanic membrane grafting in revision tympanoplasty / C.Y. Chang, L.C. Gray // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 132, N1. - P. 30-36. - ISSN 0194-5998.

120. Cholesteatoma in children / Ch. Martin, A.P. Timoshenko, J.M. Prades et al // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery.-Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 2, P. 843-857.

121. Chondrotympanoplasty: a modified technique of cartilage graft tympanoplasty / EA. Ferekidis, TP. Nikolopoulos, DC. Kandiloros et al // Med Sci Monit. 2003. Vol. 9, N2. - CR73-8. - ISSN 1234-1010.

122. Claude L. Fascia graft myringostapediopexy / L. Claude, M.D. Pennington // Laryngoscope. 1966. - Vol. 76, N8. - P. 1459-1476. - ISSN 0023 852X.

123. Comparative study of the underlay and overlay techniques of myringoplasty in large and subtotal perforations of the tympanicmembrane / M. Singh, A. Rai, S. Bandyopadhyay, et al // J. Laryngol. Otol. 2003. Vol. 117, N6. - P. 444-448. - ISSN 0022-2151.

124. Cueva R.A. Areolar temporalis fascia: a reliable graft for tympanoplasty / R.A. Cueva // Am. J. Otol. 1999. Vol. 20, N6. - P. 709-711.-ISSN 0196-0709.

125. Dawes P.J. Tympanoplasty reporting hearing results and 'hearing objective' / P.J. Dawes // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2004. - Vol. 29, N6. - P. 612-617.

126. Dimensional stability of the free fascia grafts: a human study / S. Indorewala, R. Pagare, S. Aboojiwala, et al // Laryngoscope. 2004. Vol. 114, N3. - P. 543-547. - ISSN 0023 852X.

127. Dornhoffer J.L. Hearing results with cartilage tympanoplasty / J.L. Dornhoffer // Laryngoscope. 1997. Vol. 107, N8. - P. 1094-1099. - ISSN 0023 852X.

128. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications, technigues, and outcomes in a 1, 000- patient series / J. Dornhoffer // Laringoscope. -2003. Vol. 113, N11. - P. 1844-1856. - ISSN 0023 852X.

129. Downey T.J. AlloDerm tympanoplasty of tympanic membrane perforations / T.J. Downey, A.L. Champeaux, A.B. Silva // Am. J. Otolaryngol. 2003. Vol. 24, N1. - P. 6-13. - ISSN 0196-0709.

130. Duckert L.G. Prolonged middle ear ventilation with the cartilage shield T-tube tympanoplasty / L.G. Duckert, K.H. Makielski, J. Helms // Otol. Neurotol. 2003. Vol. 24, N2. - P. 153-157. - ISSN 1531-7129.

131. Durko M. Preoperative hearing assessment in patients qualified for tympanoplasty type I, II and III / M. Durko, T. Durko // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 1, P. 97-102.

132. Eavey R.D. Inlay tympanoplasty: cartilage butterfly technigue / R. D. Eavey // Laryngoscope.-1998.-Vol.108, N5.-P. 657-661, ISSB 0023 852X

133. Eisenbeis JF. Areolar connective tissue grafts in pediatric tympanoplasty: a pilot study / J.F. Eisenbeis, B.W. Herrmann // Am. J. Otolaryngol. 2004. Vol. 25, N2. - P. 79-83. - ISSN 0196-0709.

134. England R.J. Does indermil glue improve success rates in myringoplasty? Interim analysis of a prospective trial / R J. England, A.C. Roberts, C.H. Raines // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2000. Vol. 121, N2. - P. 91-93. - ISSN 0035-1334.

135. England RJ. Temporalis fascia grafts shrink / R.J. England, D.R. Strachan, J.G. Buckley // J. Laryngol. Otol. 1997. Vol. Ill, N8. - P. 707708. - ISSN 0022-2151.

136. Eustachian tube patency and function in tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after cholesteatoma surgery / C. Uzun, P. Caye-Thomasen, J. Andersen et al // Otol. Neurotol. 2004. Vol. 25, N6. - P. 864-872. - ISSN 1531-7129.

137. Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction / T. Zahnert, K.B. Huttenbrink, D. Murbe et al // Am. J. Otol. 2000. Vol. 21, N3. - P. 322-328. - ISSN 0196-0709.

138. Fayad J.N. Preliminary results with the use of AlloDerm in chronic otitis media / J.N. Fayad, T. Baino, S.C. Parisier // Laryngoscope. 2003.-Vol. 113, N7. P. 1228-1230. - ISSN 0023 852X.

139. Fernandes S.V. Composite chondroperichondrial clip tympanoplasty:ithe triple "C" technique / S.V. Fernandes // Otolaryngol. Head Neck Surg.-2003. Vol. 128, N2. - P. 267-272. - ISSN 0194-5998.

140. Gatehouse S. Speech tests as measures of outcome / S. Gatehouse // Scand. Audiol. -1998. Vol. 49 (Suppl). - P. 54-60.

141. Gerard J.M. Tragal cartilage in tympanic membrane reconstruction / J.M. Gerard, M. Decat, M. Gersdorff// Acta otorhinolaringol. Belg. -2003. Vol. 57, N2. - P. 147-150. - ISSN 0001-6489.

142. Gerber M.J. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty / M.J. Gerber, J.C. Mason, P.R. Lambert // Laryngoscope. 2000. - Vol. 110, N12. - P. 1994-1999. - ISSN 0023 852X.

143. Gersdorff M. Overlay versus underlay tympanoplasty. Comparative study of 122 cases / M. Gersdorff, J.M. Gerard, M.P. Thill // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2003. Vol. 124, N1. - P. 15-22. - ISSN 0035-1334.

144. Glasscock M.E. Tympanic membrane grafting with fascia: overlay vs. undersurface technique / M.E. Glasscock // Laryngoscope. 1973. Vol. 83, N5. - P. 754-770.

145. Goodhill V. Tragal perichondrium and cartilage in tympanoplasty / V. Goodhill // Arch. Otolaryngol. 1967. - Vol. 85, N5. - P. 480-491.

146. Goodhill V. Tympanoplasty with perichondrial graft / V. Goodhill, I. Harris, S.J. Brockman //Arch. Otolaryngol. 1964. - Vol. 79, N6. - P. 131137.

147. Growth factors in tympanic membrane perforations / T. Somers, G. Goovaerts, L. Schelfhout et al //Am. J. Otol. 1998. Vol. 19, N4. - P. 428434. - ISSN 0196-0709.

148. Halik J.J. Long-term results of tympanic membrane repair / J.J. Halik, G.D. Smyth // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988. Vol. 98, N2. - P. 162-169.-ISSN 0194-5998.

149. Hamed M. Fate of cartilage material used in middle ear surgery light and electron microscopy study / M. Hamed, M. Samir, M. El Bigermy // Auris Nasus Larynx. 1999. Vol. 26, N3. - P. 257-262. - ISSN 0385-8146.

150. Harriman M. Formaldehyde fasciaform tympanoplasty: a reliable technique for closing large tympanic membrane perforations / M.

151. Harriman, BD. Westerberg, F. Kozak // J. Otolaryngol. 2001. Vol. 30, N6. - P. 352-354. - ISSN 0381-6605.

152. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty with island technique / T. Kirazli, C. Bilgcn, R. Midilli, et al // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 132, N6. - P. 933-937. - ISSN 0194-5998.

153. Heermann J. Fascia and cartilage palisade tympanoplasty. Nine years" experience / J. Heermann, H. Heermann, E. Kopstein // Arch. Otolaryngol.- 1970. Vol. 91, N3. - P. 228-241.

154. Hung T. Anterosuperior anchoring myringoplasty techniguc for anterior and subtotal perforations / T. Hung, J.R. Knight, V. Sankar // Clin, otolaryngol. 2004. - Vol. 29, N3. - P. 210-214. - ISSN 0307-7772.

155. Hyogo ear bank experience with allograft tympanoplasty—review of tympanoplasties on 68 ears / T. Minotogawa, T. Kumoi, T. Inamori et al // Am. J. 0tol.-1990. -Vol. 11, N3. P. 157-163. - ISSN 0196-0709.

156. Indorewala S. Dimensional stability of free fascia grafts: clinical application / S. Indorewala // Laryngoscope. 2005. Vol. 115, N2. - P. 278-282. - ISSN 0023 852X.

157. Inwood J.L. Endaural or postaural incision for myringoplasty: does it make a difference to the patient? / J.L. Inwood, H.C. Wallace, S.E. Clarke // Clin. Otolaryngol. 2003. Vol. 28, N5. - P. 396-398. - ISSN 0307-7772.

158. Irradiated rib cartilage graft for reconstruction of the tympanic membrane: preliminary results / D.L. Schulte, C.L. Driscoll, T.J. McDonald TJ et al // Am. J. Otol. 1998. Vol. 19, N2. - P. 141-144. -ISSN 0196-0709.

159. Jansen C. Cartilage-tympanoplasty / C. Jansen // Laryngoscope. 1963.- Vol. 73, N10. P. 1288-1302.

160. Jerger J. / J. Jerger // Arch. Otolaryngol. 1970. - Vol. 92, N11. - P. 1292-1297.

161. Jung T.T. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic membrane perforation / T.T. Jung, S.K. Park // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. - Vol. 132, N4, P. 532-536. - ISSN 0194-5998.

162. Khan I. Middle-ear reconstruction: a review of 150 cases / I. Khan, A.M. Jan, F. Shahzad // J. Laryngol. Otol. 2002. Vol. 116, N6. - P. 435-439.-ISSN 0022-2151.

163. Kotecha B. Myringoplasty: a prospective audit study / B. Kotecha, S. Fowler, J. Topham // Clin. Otolaryngol. 1999. Vol. 24, N2. - P. 126-129.- ISSN 0307-7772.

164. Lateralization of the tympanic membrane as a complication of canal wall down tympanoplasty: a report of four cases / K. Gyo, N. Hato, Y. Shinomori et al // Otol. Neurotol. 2003. Vol. 24, N2. - P. 145-148. - ISSN 1531-7129.

165. Laser welding of fascial grafts and its potential application in tympanoplasty: an animal model / E. Hanna, I. Eliachar, R. Cothren et al // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993. Vol. 108, N4. - P. 356-366. - ISSN 0194-5998.

166. Lubianca-Neto J.F. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults / J.F. Lubianca-Neto // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 123, N4. - P. 492-494. - ISSN 0194-5998.

167. Marquet J. Reconstructive microsurgery of the eardrum by means of a tympanic membrane homograft / J. Marquet // Acta Otolaryng. 1966. -Vol. 62, N4. - P. 459-464.

168. McFeely W.J. Tympanic membrane perforation repair using AlloDerm / W.J. McFeely, D.I. Bojrab, J.M. Kartush // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol. 123, N1. - P. 17-21. - ISSN 0194-5998.

169. Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advanced middle ear pathology / C. Milewski // Laryngoscope. -1993.- Vol. 103, N12. P. 1352-1356. - ISSN 0023 852X.

170. Mitchell R.B. Fat graft myringoplasty in children—a safe and successful day-stay procedure / R.B. Mitchell, K.D. Pereira, R.H. Lazar // J. Laryngol. Otol. 1997. Vol. Ill, N2. - P. 106-108. - ISSN 0022-2151.

171. Moore G.F. Candidate's thesis: Revision tympanoplasty utilizing fossa triangularis cartilage / G.F. Moore // Laryngoscope. 2002. Vol. 112, N9.-P. 1543-1554. - ISSN 0023 852X.

172. Myringoplasty: long-term results in adults and children / M. Gersdorff, P. Garin, M. Decat et al. // Am. J. Otol. 1995. - Vol. 16, N4. -P. 32-37. - ISSN 0196-0709.

173. Myringoplasty using a subcutaneous soft tissue graft / S. De, A. Karkanevatos, V.R. Srinivason el al // Clin. Otolaryngol. 2004. - Vol. 29, N4. - P. 314-317. - ISSN 0307-7772.

174. Nadol J.B. Outcomes assessment for chronic otitis media: the Chronic Ear Survey / J.B. Nadol, H. Staecker, R.E. Gliklich // Laryngoscope. -2000. Vol. 110, Suppl. 3, P. 32-35.

175. Neumann A. Type III tympanoplasty applying the palisade cartilage technique: a study of 61 cases / A. Neumann, H.J. Schultz-Coulon, K. Jahnke // Otol. Neurotol. 2003. Vol. 24, N1. - P. 33-37. - ISSN 15317129.

176. Nickel A.L. The use of homologous vein grafts in otolaryngology / A.L. Nickel // Laryngoscope. 1963. - Vol. 73, N7. - P. 919-925.

177. Ogisi FO. Type 1 Tympanoplasty in Benin: a 10- year review / F.O. Ogisi, P. Adobamen // Niger Postgrad Med J. 2004. Vol. 11, N2. - P. 8487.

178. Ojala 1. Late post-operative hearing results correlated with the severity of tissue changes in ears with chronic otitis media / I. Ojala, M. Sorri // J. Laryng. 1983. - Vol. 97, N2. - P. 131-139.

179. Overbosch H.C. Homograft myringoplasty with micro-sliced septal cartilage / H.C. Overbosch // Proct. Oto. Rhino. Laryng. 1971. - Vol. 33. -P. 356-357.

180. Over-under tympanoplasty / J.M. Kartush, E.M. Michaelides, Z. Becvarovski et all // Laryngoscope. 2002. - Vol. 112, N5. - P. 802-807. -ISSN 0023 852X

181. Palva T. Surgical treatment of chronic middle ear disease. 1. Myringoplasty and tympanoplasty / T. Palva // Acta Otolaryngol. 1987. -Vol. 104, N3-4. P. 279-284.

182. Perkins R. Homograft tympanic membrane with suture sling / R. Perkins // Laryngoscope. 1970. - Vol. 80, N7. - P. 1100-1107.

183. Perkins R. Tympanic membrane reconstruction using formaldehyde-formed autogenous temporalis fascia: twenty years' experience / R. Perkins, H.T. Bui // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. Vol. 114, N3.-P. 366-379. - ISSN 0194-5998.

184. Plester D. Myringoplasty methods / D. Plester // Arch. Otolaryngol. -1963. Vol. 78, N3. - P. 310-316.

185. Plester D. Skin and mucous membrane grafts in middle ear surgery / D. Plester // Arch. Otolaryngol. -1960. Vol. 72, N6, P. 718-721.

186. Portmann M. Tympanoplasty / M. Portmann // Arch. Otolaryngol. -1963. Vol. 78, N1, P. 2-19.

187. Postauricular undersurface tympanic membrane grafting: a follow-up report / M.E. Glasscock, C.G. Jackson, A.J. Nissen ct al // Laryngoscope. -1982. Vol. 92, N7, P. 718-727.

188. Puis T. Myringoplasty: is molded collagen xenograft a valid alternative for fresh temporalis fascia? / T. Puis // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1996. Vol. 50, N2, P. 111-114. - ISSN 0001-6489.

189. Puis T. Tympanoplasty using conchal cartilage graft / T. Puis // Acta otorhinolaringol. Belg. 2003. - Vol. 57, N3, P. 187-191. - ISSN 00016489.

190. Puterman M. Gelfoam plug tympanoplasty concomitant with removal of retained ventilation tubes / M. Puterman, A. Leiberman // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005. -Vol. 69, N1, P. 57-60. ISSN 0165-5876.

191. Raghavan U. Myringoplasty: update on onlay pedicle skin flap and temporalis fascia sandwich graft / U. Raghavan, D.S. Malki, N.A. Mahmoud // J. Laryngol. Otol. 2000. Vol. 114, N3, P. 174-177. - ISSN 0022-2151.

192. Rambo J.H.T. The use of paraffin to create a middle ear space in musculoplasty / J.H.T. Rambo // Laryngoscope. 1961. Vol. 71, N, P. 612619.

193. Ringenberg J.C. Closure of tympanic membrane perforations by the use of fat / J.C. Ringenberg // Laryngoscope. 1978. Vol. 88, N6, P. 982993.

194. Rizer FM. Overlay versus underlay tympanoplasty. Part II: the study / F.M. Rizer // Laryngoscope. 1997. Vol. 107, N12, Pt 2, P. 26-36. - ISSN 0023 852X.

195. Rosborg J. Tympanoplasty in children / J. Rosborg, H. Dommerby // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery .-Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 2, P. 875-880.

196. Sale C.S. Myringoplasty with subcutaneous tissue graft / C.S. Sale // Arch. Otolaryngol. 1969. - Vol. 89, N3, P. 494-498.

197. Salen B. Myringoplasty using septum cartilage / B. Salen // Acta Otolaryng. 1963. - Suppl. 188, P. 82-91.

198. Sarac S. Use of homograft dehydrated temporal fascia in tympanoplasty / S. Sarac, B. Gursel // Otol. Neurotol. 2002. - Vol. 23, N4, P. 416-421. - ISSN 1531-7129.

199. Scutumplasty: costal cartilage versus bone pate / S. Bacciu, E. Pasanisi, G. Perez Raffo et al // Auris Nasus Larynx. 1998. Vol. 25, N2, P. 155-159. - ISSN 0385-8146.

200. Shea J.J. Vein graft closure of eardrum perforation. / J.J. Shea // Arch. Otolaryngol. 1960. - Vol. 72, N4, P. 445-447.

201. Sheehy J.L. Myringoplasty: a review of 472 cases / J.L. Sheehy, R.G. Anderson // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1980. - Vol. 89. - P. 331-334.

202. Sheehy J.L. Tympanic membrane grafting: early and long-term results / J.L. Sheehy // Laryngoscope. 1964. Vol. 74. - P. 985.

203. Sheehy J.L. Tympanic membrane grafting with temporalis fascia / J.L. Sheehy, M.E. Glasscock // Arch. Otolaryngol. 1967. - Vol. 86, N4, P. 391-402.

204. Somers T. Allograft tympanoplasty / T. Somers, I. Schatteman, F.E. Offeciers // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2004. - Vol. 58, N2, P. 87-96. -ISSN 0001-6489.

205. Stankovic M. Multistaged cryopreservation of tympano-ossicular graft. I Conservation procedures / M. Stankovic // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 1992. - Vol. 113, N1. - P. 65-69. - ISSN 0035-1334.

206. Storrs L.A. Myringoplasty with use of fascia graft / L.A. Storrs // Arch. Otolaryngol. -1961. Vol. 74, N1, P. 45-49.

207. Subjective evaluation of post-tympanoplasty hearing in relation to the pure tone threshold / S. Baba, T. Fujikura, R. Pawankar, et al // Auris Nasus Larynx. 2004. Vol. 31, N4, P. 347-351. - ISSN 0385-8146.

208. Surgical treatment of retraction pockets / H. Skarzynski, K. Miszka, R. Zawadzki et al // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery.-Berlin (Germany), May 13-18, 2000, Tome 2, P. 957-961.

209. Tabb H.G. Closure of perforations by vein grafts. A preliminary report of twenty cases / H.G. Tabb // Laryngoscope. 1960. Vol. 70. - P. 271286.

210. Tabb H.G. The surgical management of chronic ear disease / H.G. Tabb // Laryngoscope. 1963.-Vol. 73, N4, P. 363-383.

211. Tissue culture of surgically prepared temporalis fascia / A.P. Walby, A.G. Kerr, N.C. Nevin et al // Clin. Otolaryngol. 1982. Vol. 7, N5, P. 313-317. - ISSN 0307-7772.

212. Tos M. Autologous tissue seal in myringoplasty / M. Tos, G. Everberg, J. Henrichsen // Laryngoscope. 1987. Vol. 97, N3, P. 370-371.

213. Tympanic membrane repair with a dermal allograft / D.W. Laidlaw, P.D. Costantino, S. Govindaraj, et al // Laryngoscope. 2001. Vol. Ill, N4, Pt 1, P. 702-707. - ISSN 0023 852X.

214. Use of cartilage plate as tympanic membrane in total middle ear reconstructive surgery for infected radicalized ear / S. Ishimoto, K. Ito, M. Shinogami, et al // Otol. Neurotol. 2003. Vol. 24, N1, P. 2-5. - ISSN 1531-7129.

215. Vartiainen E. Success and pitfalls in myringoplasty: follow-up study of 404 cases / E. Vartiainen, J. Nuutinen // Am. J. Otol. 1993. Vol. 14, N3, P. 301-305. - ISSN 0196-0709.

216. Yamamoto E. Use of micro-sliced homograft cartilage plates in tympanoplasty / E. Yamamoto, I. Michitako, S. Morinaca // Acta Otolaryng. (Stockh). -1985. Suppl. 419, P. 123-124.

217. Yung M.W. Myringoplasty for subtotal perforation / M.W. Yung // Clin. Otolaryngol. 1995. Vol. 20, N3, P. 241-245. - ISSN 0307-7772.

218. Williamson P.A. Posterior tragal perichondrium harvesting for myringoplasty / P.A. Williamson, D.M. Thomas, P. Beasley // Clin Otolaryngol. 1999. Vol. 24, N4, P. 252-254. - ISSN 0307-7772.

219. Willesden H. Results of tympanoplasty / H. Wullstein // Arch. Otolaryngol. 1960. - Vol. 71, N3, P. 478-485.

220. Wullstein H. Techniques of tympanoplasty I, II, and III / H. Wullstein // Arch. Otolaryngol. 1960. - Vol. 71, N3, P. 424-427.

221. Wullstein H. Theory and practice of tympanoplasty / H. Wullstein // Laryngoscope. 1956. Vol. 66, N, P. 1076-1093.

222. Zollner F. Principles of plastic surgery of the sound-condacting apparatus / F. Zollner // J. Laryngol. Otol. 1955. - Vol. 69. - P. 637-652.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

Оглавление диссертации Астащенко, Светлана Витальевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Астащенко, Светлана Витальевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Астащенко, Светлана Витальевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций