Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Экспериментальное обоснование и клиническое применение консервированных хрящевых ксенотрансплантантов в оториноларингологии

Министерство Здравоохранения и медицинской

промышленности России Новосибирский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

РГБ ОД

На правах рукописи УДК 616.216.2 - 089. 843 - 031:611 - 018.3 I - 092.9

МЕЛЬНИКОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ

ПРИМЕНЕНИЕ КОНСЕРВИРОВАННЫХ ХРЯЩЕВЫХ КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

14.00.02 - анатомия человека

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск-1994

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Чевагина Е Е , доктор медицинских наук, профессор Ме-даньин В. Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Никитина т. Д., доктор медицинских наук, профессор Габи-тов К X , доктор медицинских .наук, профессор Фейгин Г. А.

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов.

Защита состоится " ЯшаЪ^иЯ 1994 г. на заседании специализированного совета Д 084.52.02 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан "26 " 1994 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, доцент

А. Е Машак

Актуальность темы. Проблема выбора пластического материала в реконструктивной хирургии сохраняет свою актуальность в связи с ее органосохранякяцгй и пластической направленностью. Трансплантация органов и тканей стала повседневной реальностью. Пересадка тканей в оториноларингологии особенно широко распространена в микрохирургии уха, контурной пластике лица и оперативных вмешательствах на параназальных синусах. Для этих целей чаще всего применяют хрящевую, реже - костную ткань. Непременными условиями, предъявляемыми к пластическому материалу являются: высокие биопластические свойства, низкая антигенная активность, устойчивость к патогенной микрофлоре и простота механической обработки.

Для пластических целей применяются: ткани самого больного - аутотрансплантаты, ткани умершего человека - ал-лотрансплантаты, ткани животных - ксенотрансплантаты, материалы небиологического происхождения - имплантаты.

По литературным данным наилучше результаты были получены при использования аутотрансплантатов хряща (А. Е. Кице-ра, A.A.Борисов, 1974, В.Brend, 1985). Основной источник для его получения - область синхондроза 6 и 7 ребер. Операция по забору хряща является дополнительной травмой больному, небезопасной в плане развития жизненно опасных осложнений (Е М. Михельсон. 1946). Вторым недостатком ау-тотрансплантации хряща является его ограниченное, зачастую недостаточное количество, особенно для контурной пластики лица и пломбировки костных полостей.

В связи с указанными недостатками применения хряадзвой аутоткани, проводились исследования, направленные на получение аллогенного материала, не уступающего по своим свойствам аутогенному. Наиболее результативным <-"'лзался путь воздействия на хрящевую ткань, взятую от труп« человека, химическими и физическими факторами при ее стерилизации и консервации. Наибольшее распространение получили методы консервации в слабых растворах альдегидов, позволявшие сохранить жизнеспособность пересажанного хряща, снизить антигенные свойства материала (В. Е Кованов, В. Ф. Парфентьева, Е Д. Розвадовский, Е И. Дмитриенко, 1966). Согласно экспериментальным данным (Г. И. Лаврищева.Д. Р. Кулдашев, 1976). после заполнения костных полостей консервированным хрящем происходил процесс его ас-

симиляции с одновременным замещением его костной тканью реципиента спустя 3-6 месяцев после пересадки. Такой процесс получил название "крадущегося замещения" ( Г. И. Лаврищева, 1970) и приводил, согласно сведениям авторов, к облитерации костных полостей новообразованной костью. Недостатками ал-лотрансплантации хряшд являются строгие ограничения при его заготовке, наличие организационных условий для этого, а главное - возможность инфицирования реципиента вирусами сывороточного гепатита и иммунодефицита человека(Е Ф. Антонив, 1991). Шследнее обстоятельство связано с тем, что консервация, сохраняя жизнеспособность ткани, не исключает возможности персистенции вирусов. В связи с этим аллотранспланта-ция тканей не применяется в медицинской практике развитых зарубежных стран.

Интенсивное развитие химии полимеров создало условия для использования неорганических материалов в реконструктивной хирургии, что было связано с их доступностью, простотой обработки, биоинертностью. Особое распространение в настоящее время получили биокерамика и пористый никелид титана (А.ЕСтароха, ЕЛИтин, В. В. Коврижных и др., 1990, С. ЕХечи-нашвили, С. Д. Абрамидзе, 1985, A. Braess, 1983, M. Gersdorff, A. F. Fourneau, 1980, Ch. Zollner, J. Strutz, С. M. Busing, 1982). Однако появляется все больше работ, в которых документируются факты отторжения имплантатов, развитие реакций на инородное тело (R.Reck, A. Dieckelman, 1984). Несмотря на то, что указанные материалы являются инертными и нетоксичными, в условиях инфицированных ран и полостей они нередко отторгаются (Ch. Zollner, С. M. Busing, J. Strutz, 1984).

Применение ксенотрансплантации хрящевой ткани привлекает внимание хирургов возможностью неограниченного обеспечения клиник пластическим материалом, полученным от совершенно здоровых животных (А. С. Имамалиев, Б. Хабиджанов, И. Я. Жуковский, 1974). Имеются лишь единичные работы, посвященные пересадке эмбрионального ксеногенного хряща( Е И. Пра-ченко, 1984) и хряща мечевидного отростка телят( В. Д. Мелань-ин, Е П. Белянинова, 1979, Е А. Преображенский, Е Д. Шланьин,-Е П. Белянинова, 1980) для заполнения послеоперационных полостей сосцевидного отростка. Экспериментальные исследования, проведенные авторами, показали, что в ходе регенерации

процесс также носил характер "крадущегося замещения", завершаясь примерно в те же сроки, как при аллотрансплантации хряща.

Учитывая низкую антигенную активность хрящевой ткани всобще, предполагается, что из всех видов животных, наиболее целесообразно заготавливать хрящ от свиньи, поскольку антигенная структура ее тканей в некоторой степени схожа с таковой человека. Это подтверждается применением кожи, сердечных клапанов, печени свиньи (M.F. O'Brien, J. К.Clarebrong, 1966) в медицинской практике. В доступной литературе не удалось обнаружить сведений о применении реберного хряща свиньи в реконструктивной хирургии, отсутствует экспериментальное обоснование такой трансплантации. Более того, результаты повторных операций, проведенных после ранее применявшихся алло- и ксенобрефотрансплантаций, позволяют усомниться в том, что морфологический процесс в случаях пересадки хряща в костную полость, не подверженную функциональной (т.е. опорной) нагрузке носит характер "крадущегося замещения".

Целью настоящего исследования является экспериментально-морфологическое обоснование и клиническое внедрение ксенотрансплантации консервированного реберного хряща.

Задачи исследования:

- в эксперименте изучить морфологические процессы приживления после ксенотрансплантации консервированного хряща в костную полость;

- исследовать экспериментально процессы репарации после ксенотрансплантации консервированного хряша в мягкие ткани;

- провести сравнение между морфологическими процессами регенерации в зависимости от видов примененных хрящевых ксе-нотранс плантатов;

- на основании морфологического анализа обосновать методики реконструктивных вмешательств с использованием хрящевых ксенотрансплантатоз в клинике;

- провести анак;;г клинического материала результатов применения консервированных ксеногенных трансплантатов хряшд.

Научная новизна.

1. Предложен новый вид пластического материала - консервированный реберный хрящ свиньи, полностью соответствую-

щий всем требованиям, предъявляемым к трансплантатам.

2. Изучены морфологические результаты пересадки различных видов консервированных ксенотрансплантатов, в различное ложе.

3. Проведен сравнительный анализ морфологии процессов репарации после ксенотрансплантации различных видов хрящевой ткани.

4. Обнаружен факт пёрсистенции пересаженной хрящевой ткани с сохранением ее жизнеспособности.

5. Обнаружены различные варианты течения репаративных процессов в зависимости от размеров пересаживаемых хрящевых фрагментов.

6. Обоснованы методики реконструктивных вмешательств с использованием консервированных хрящевых ксенотрансплантатов.

7. Проведен анализ клинических результатов применения консервированных ксеногенных трансплантатов хряща.

8. Усовершенствованы устройства, методы и техника реконструкции уха с применением нового пластического материала.

Положения, выносимые на защиту.

1. Процессы регенерации после пересадки консервированного реберного хряща свиньи как в костную полость, так и в мягкие ткани происходят в форме перистенции хрящевой ткани, обладающей собственным метаболизмом. Питание хрящевой ткани осуществляется окружающей соединительной тканью, выполняющей трофическую и пластическую функции.

2. Ксенобрефотрансплантация хрящевой ткани сопровождается иммунологическим конфликтом, исходом которого являются грубые дистрофические изменения в хрящевой ткани, вплоть до некроза с последующей инкапсуляцией, частичным рассасыванием и уменьшением объема трансплантатов.

3. Отсутствие "крадущегося замещения" после облитерации костной полости хрящевыми трансплантатами в случае отсутствия функциональной (опорной) нагрузки на регион трансплантации.

4. Возможность применения консервированного реберного хряща в реконструктивной хирургии ЛОР-органов.

5. Целесообразность и возможность создания банка хряще-

- 7 -

вых ксенотрансплантатов в любой клинике.

Практическая ценность работа

1. Предложен и внедрен для использования новый вид пластического материала - консервированный реберный хрящ свиньи.

2. Открыты пути для создания банка хрящевых ксенотрансплантатов в любой клинике.

3. С учетом морфологии регенеративных процессов разработаны рекомендации по использованию пластического материала.

4. Отработаны показания, техника и устройства для реконструктивной хирургии уха, послужившие основой создания в г. Новосибирске Центра микрохирургии уха.

5. Неограниченный запас пластического материала для нужд восстановительной хирургии.

Внедрение.

Метод ксенотрансплантации консервированной хрящевой ткани применяется более 10 лет в ЛОР-отделениях Областной и

1-й городской клинических больниц г.Новосибирска, в Центре микрохирургии уха г. Новосибирска, в клинике оториноларингологии г. Гродно, в отделе реконструктивно-восстановительной хирургии Киевского НИИ отоларингологии им. А. И. Коломийченко, в ЛОР-отделении Государственной бассейновой больницы Обской центральной бассейновой поликлиники, в клинике оториноларингологии Киргизской республиканской больницы.

Апробация работа

Материалы диссертации были доложены на 7-й научно-практической конференции оториноларингологов Молдавии (1985), Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию НГМИ (1985),.

2-й конференции изобретателей и рационализаторов (Новосибирск, 1987), 9 съезде оториноларингологов СССР (1987), на 7 съезде отоларингологов УССР (1989), региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО (1990), областных научно-практических конференциях отоларингологов (Новосибирск,1989,1991), конференциях молодых ученых и специалистов НМИ и медицинской академии наук (1989-1991), городской конференции органов здравоохранения, посвященной 100-летию Новосибирска (1993), заседаниях проблемных комиссий НМИ (1990,1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, имеется 1 авторское свидетельство на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ;?¿".¿страницах машинописного текста (собственно текста 2С'2~ страницы), содержит &6 рисунков, 2. графика, ^таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 174 отечественных и 147 иностранных источников, приложения. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Заготовка и консервация пластического материала.

Заготовку пластического материала проводили без соблюдения асептических предосторожностей на мясокомбинате. Все животные, попавшие на бойню, были накануне, осмотрены ветеринарным врачей для исключения заболеваний, о чем в каждом случае было выдано соответствующее заключение. Изъятие материала проводили в течение первого получаса с момента забоя животных. Блоками иссекали хрящевые отделы ребер вместе с окружающими мягкими тканями. Хрящи очищали с помощью ножниц и скальпеля от мышц, связок и частично - от надхрящницы. Материал промывали в течение получаса холодной проточной водой, после чего приступали к консервации по методике В. Ф. Парфентьевой, Е Д. Розвадовского, Е И. Дмитриенко (1969).

Для этого материал помещали в плотно закрывающиеся стеклянные банки, содержащие 5 т1 38% раствора формальдегида в 1000 ш1 изотонического раствора хлорида натрия. На 1 объемную часть материала брали не менее 3 частей консервирующего раствора. Банки хранили в бытовом холодильнике при температуре около 4 градусов Цельсия. Первые недели раствор приобретал розовую окраску, в связи с чем производили его замену 1-2 раза в неделю, по мере того, как он становился прозрачным и бесцветным - 1 раз в 2-3 месяца. Минимальный срок консервации составил 20 суток, максимальный - 1 год.

Обязательными условиями успешной трансплантации консервированных хрящей были: 1) тщательное удаление перихондрия перед пересадкой, поскольку он обладает выраженной антигенной активностью; 2) отмывка от консерванта в течение не менее, чем 30 минут в физиологическом растворе или растворе Рингера перед трансплантацией.

Нарушение правил консервации, хранения и подготовки трансплантатов к пересадке сопровождалось осложнениями и дискредитировало метод.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОНСЕРВИРОВАННОГО ХРЯЩА В КОСТНУЮ ПОЛОСТЬ. Объектом исследования послужили беспородные собаки массой тела 4,0-19,0 кг. Всего было осуществлено 96 пересадок хрящевой ткани. Применялось 2 вида хряшэвых ксенотрансплан-татов: консервированный реберный хрящ свиньи и консервированный хрящ эмбрионов крупного рогатого скота, использованный нами в качестве контрольной серии эксперимента В качестве модели костной полости, не подверженной функциональной (опорной) нагрузке, использована отработанная сотрудниками кафедры методика пломбирования лобной пазухи экспериментальных животных различными трансплантатами. Учитывая, что репаративные процессы в воздухоносных костных полостях - придаточных пазухах носа, барабанных буллах - после удаления с их стенок мукопериоста• протекают аналогично (В. Д. Меланьин, 1978) моделью костной полости были выбраны лобные пазухи собак. Лобные пазухи у собак развиты хорошо, хирургический доступ к ним проще, чем к барабанным буллам, уход за областью оперативного вмешательства значительно упрощается. Устойчивость формалинизированных трансплантатов к инфекции и возможности пластики в заведомо инфицированных полостях были доказаны многочисленными исследованиями (Е Е Еажанов, В. Ф. Парфентьева, Г. Е Тер-Асатуров, 1972). А учитывая, что даже в физиологических условиях лобные пазухи не являются абсолютно стерильными (Е Д. Шланьин, 1971), в ходе эксперимента операция проводилась с асептическими предосторожностями, но в условиях заведомо инфицированной полости.

- 10 -МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.

Оперативное емешательство проводили следующим образом. Под внутривенным этаминал-натриевым наркозом в дозе 10 мг на 1 кг массы тела животного проводили подготовку операционного поля. После чего в асептических условиях начинали операцию. Консервированный хрящ помешали в изотонический раствор хлорида натрия на время операции. При этом срок отмывки от консерванта составлял, как правило, 30-40 минут. Разрезом по средней линии длиной 7-10 см рассекали кожу и подлежащие мягкие ткани, включая надкостницу, в области проекции передних стенок лобных пазух . Мягкие ткани отделяли распатором от кости.. В области выбухания передних стенок лобных пазух долотом снимали кость, достигая просвета пазух. Отверстие в передней стенки пазухи расширяли ъа счет её полного удаления. Слизистую оболочку, выстилающую полость тщательно удаляли острой ложкой, подвергали кюретажу лобно-носовой канал без его значительного расширения. Отмытые в физ. растворе хрящи, тщательно очищали скальпелем от перихондрия, фрагмен-тировали до размеров 3x3; 3x5; 5x5 мм. Фрагменты хряща плотно укладывали в полости пазух, следя за тем, чтобы между ними не было значительных диастазов. Полости пазух заполняли так, чтобы фрагменты возвышались над общей конфигурацией лобной кости. Рану послойно зашивали непрерывным кетгутовым швом.

Ксенотрансплантация консервированного реберного хряща свиньи в полость лобной пазухи была выполнена в 34, ксеноб-рефотрансплантация - в 16 опытах.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОНСЕРВИРОВАННОГО ХРЯЩА В МЯГКИЕ ТКАНИ.

Учитывая практическую необходимость применения пластического материала для создания плотной основы таких органов, как ушная раковина, гортань, а также в целях контурной пластики лица, где трансплантат, находясь в мягкотканнном ложе; должен длительно сохранять свою форму, наш было произведено моделирование трансплантации консервированной хрящевой ткани в . мягкотканнное ложе. Использована классическая модель пересадки тканей в длинные мышцы спины и подкожно-жировую клетчатку.

- 11 -МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.

Под внутривенным этаминал-натриевым наркозом обрабатывали кожные покровы. Хрящи доставали из консервирующего раствора и помещали на 30 минут для отмывания в изотонический раствор хлорида натрия. Делали скальпелем параллельные кожные разрезы в межлопаточной области длиной 2-3 см. Тупо раздвигали подкожную клетчатку. Хрящевые трансплантаты скальпелем тщательно очищали от перихондрия, вводили в образованные туннели, рану послойно ушивали непрерывным кет-гутовым швом. В углу раны оставляли резиновый выпускник. В каждый туннель вводили по 1 хрящевому фрагменту. Рану обрабатывали спиртом.

Ксенотрансплантация консервированного реберного хряща свиньи в мягкотканное ложе была осуществлена в 30, пересадка эмбрионального хряща - в 16 наблюдениях.

В послеоперационном периоде антибиотики и другие противовоспалительные препараты н& назначали. Наблюдали за поведением животных, за состоянием ран, реакцией лимфоузлов, проводили эпизодически термометрию.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В различные сроки эксперимента - от 14 суток до 9 месяцев - животных выводили из эксперимента внутривенным ведением летальной дозы барбитуратов, в результате чего смерть наступала в состоянии наркотического сна от паралича дыхательного центра. Для исследования облитерированных лобных пазух удаляли кожу головы животных и нижнюю челюсть. Выпиливали переднюю часть черепа вместе с лобными пазухами. Блок лобных пазух фиксировали в течение 10 суток в 10% растворе нейтрального формалина Декальцинацию препаратов проводили в 10% растворе трилона-В. Степень декальцинации и готовность препаратов для дальнейшей обработки проверяли с помощью скальпеля (наличие хруста и плотности указывало на недостаточную декальцинацию). После декальцинации делали фронтальные срезы лобных пазух толщиной 5-7 мм.

Для получения препаратов после пересадки хрящевых трансплантатов в мягкие ткани дорзальной поверхности тела животных, изымали участок трансплантации вместе с прилежащими мягкими тканями и осуществляли их фиксацию.

Срезы проводили через спирты, заливали целоидином, реже

- парафином по общепринятой методике, наклеивали на блоки, резали на микротоме. Срезы толщиной 7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизон для гистологического исследования. Для гистохимического исследования - альциановой синью, реактивами Шиффа и Хейла. Препараты описывали, фотографировали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ Морфологические результаты облитерации полостей лобных пазух. Непосредственно хрящевая ткань после ксенотранспланта-ции реберного хряща свиньи в костную полость лобной пазухи во всех сроках наблюдения была представлена гиалиновой хрящевой тканью типичной структуры. Матрикс хряп» окрашивался слабо базофильно, с заметным усилением тинкториальности в перилакунарных зонах. Хрящевые лакуны были расположены относительно плотно - расстояние между ними не превышало их диаметра При этом клеточные лакуны были равномерно распределены по площади хрящевого фрагмента, не образуя каких-либо комплексов или структурных тканевых образований так. что не представлялось возможным определить органную принадлежность хрящевых фрагментов. Лакуны содержали от 1 до 3-4 хрящевых клеток. Как правило, просветы лакун были оптически свободными или содержали мелкоглыбчатое слабоэозинофильное вещество. Хондроциты были представлены относительно мелкими, овоид-но-полигональными клеточными телами с мелким хроматофильным ядром. В значительной части хрящевых лакун хондроциты тесно прилежали друг к другу. Часть из них имели ярко-окрашенные ядра с видимым ядрышком. Такие комплексы были расценены, как сформированная изогенная группа Слабобазофильная окраска была нередко свойственна для цитоплазмы этих клеток.

Таким образом, морфология гиалинового хряша фрагментов трансплантата свидетельствовала не только о персистенции хрящеьой ткани после консервирования и пересадки, но и об активизации метаболизма и даже о реактивной пролиферации клеточных элементов после пересадки хряща

•Диастазы между хрящевыми фрагментами были выполнены рыхловокнистой многоклеточной соединительной тканью с весьма обильной васкуляризацией. Сосуды были представлены, как

правило, капиллярами, синуеоидными капиллярами и мелкими артериолами, исходящими из синусов костных стенок пазух. Эпителиальная выстилка пазух отсутствовала. Граница между костными стенками и соединительнотканным содержимым была четкая. Линь на отдельных отрезках периметра костной полости наблюдалось проявление остеогенной реакции, вероятно, после интраоперацконного травмирования тостных стенок. При этом остеогенная реакция имела форму десмального остеогенеза, была невелика по мощности и распространению и не являлась специфической чертой описываемого процесса.

Своеобразие процесса морфологии с 3-месячного срока эксперимента заключалось в различии структурных изменений между крупными и мелкими фрагментами хрящевых трансплантатов.

Крупные фрагменты хряща (5 мм и более) практически не отличались от описанных ранее, сохранялись их четкие контуры, тканевая структура, морфология и взаимное расположение клеточных элементов.

Несколысо отличалась морфология более мелких фрагментов хрящевых ксенотрансплантатов. Во всех наблюдениях трехмесячного срока контуры мелких фрагментов оказывались узурирован-ными, иногда - расплывчато-нечеткими. В отдельных локусах наблюдалась инвазия фибробластической ткани в мелкие хрящевые фрагменты на небольшую глубину. Топическое распределение клеточных элементов и их структурная организация не отличалась от описанной выше. Но отмечалось наличие дистрофических изменений в хондроцитах. Как правило, они укладывались в зернистую дистрофию различной выраженности, в вакуольную дистрофию. Реже - в паранекротичекое состояние, вплоть до формирования клеток-теней или безъядерных клеточных тел.

Реакция с альциановым синим, проведенная на срезах препаратов уже 1-месячного срока эксперимента, свидетельствовала о жизнеспособности трансплантированной хрящевой ткани и об активизации метаболизма по сравнению с двухнедельным сроком наблюдения. В общем фрагменты хряща выглядели умеренно альциан-позитивнь'ми с пестрым распределением красителя. Межклеточное основное вещество было светло голубого цвета, иногда - альциан-негативным. Однако выраженная умеренно интенсивная окрашиваемость всегда кольцом окружала хондроци-

тарные лакуны и постепенно снижалась в межклеточном матрик-се. При относительно плотном расположении лакун окрашенные таким образом перилакунарные зоны сливались. Просветы лакун были оптически свободны или содержали умеренно альциан-позитивное мелкоглыбчатое вещество, на фоне которого выделялись более ярко окрашенные клеточные тела.

В общей картине среза наиболее интенсивно окрашенными оказывались соединительнотканные перемычки, окружающие фрагменты хрящей. В них альциан-позитивная яркая зернистость сопровождала ход волокнистых структур и резко подчеркивала рисунок сосудистых стенок. Костные контуры лобной пазухи были альциан-негативны, но легкая прокрашивавмость наблюдалась в краях молодых костных балочек в зонах остеогенеза.

Окраска альциановой синью в 3,6 и 9-месячных сроках эксперимента подчеркивала различное развитие процесса приживления мелких и крупных хрящевых фрагментов, в относительно крупных хряшевых фрагментах альциан-позитивная окраска ткани свидетельствовала о дальнейшем становлении обменных процессов. Распределение альциан-позитивных гликозаминогли-канов в межклеточном матриксе оказывалось более равномерным и основное вещество монотонно окрашиваюсь светло-голубым красителем. Как и прежде, умеренное усиление прокрашивания было свойственно перилакунарным зонам и границам сосудистых каналов. Цитоплазма клеток выглядела светло-голубой, как и просветы многих перицеллюлярных лакун.

Совершенно иная картина обнаруживалась на срезах мелких хрящевых фрагментов. Межклеточное основное вещество было окрашено отдельными полями, которые хаотично перемежались от совершенно неокрашенных до окрашенных с очаговой интенсивностью. Клеточные тела имели цитоплазму от светло-голубой до альциан-негативных клеток-теней. На этом фоне ярко выделялась интенсивная альциан-позитивность тонких волокон соединительной ткани, инвазирующей некоторые хрящевые фрагменты по контуру и заполняющей краевые узуры.

ПЮК-реакция в 1-месячном сроке оказывалась позитивной в участках демаскирования гликопротеидов, то есть по периметру и в 'краевых зонах хрящевых фрагментов, а также в зонах их закономерной структурной концентрации - по контурам хрящевых лакун и по ходу коллагеновых волокон плотноволокнистой сое-

- 15 -

динителыюй ткани, окружающей трансплантаты.

Обратная тинкториальность обнаруживалась при изучении 3-месячных препаратов после ШИК-реакции. Как правило, более выраженная ШИК-реактивность наблюдалась по контуру капсул в полях отсуствия гликозаминогликанов. Ярко-малиновая окраска соответствовала деградирующим клеточным телам. Интенсивная полоса фуксинофилии подчеркивала узурированные контуры мелких хрящевых фрагментов. На препаратах, окрашенных реактивом Шиффа, наиболее ярко были видны различия между мелкими и крупными фрагментами хряща, покольку морфология крупных' фрагментов не отличилась от описанной в предыдущие сроки.

После обработки препаратов коллоидным железом, их изучение свидетельствовало о нормализации обмена гликозаминогликанов и их созревании до высокомолекулярных форм, выявляемых реактивом Хейла. При этом оказалось, что в месячном сроке после трансплантации межклеточный матрикс хряща оставался Хейл-негативным, однако умеренно и слабо интенсивные зоны прокрашивания окружали значительную часть хондроперици-тарных лакун. Но схема прокрашивания значительно отличалась от описанного для альцианового синего. Интенсивность.зеленоватого прокрашивания резко возрастала от контура лакуны в перилакунарный матрикс, кольцо наиболее интенсивного окрашивания находилось на небольшом удалении от границы лакун, а затем окрашивание резко снижалось и исчезало совсем. Эта картина свидетельствовала о созревании синтезируемых клетками и выделяемых в перилакунарный матрикс гликозаминогликанов, но в количествах, недостаточных еще для насыщения межклеточного вещества.

Окраска реактивом Хейла в трехмесячные и последующие сроки эксперимента для мелких фрагментов не отличалась от описанной в самом раннем - двухнедельном сроке исследования и констатировала практическое отсуствие и потерю высокополи-меризованных гликозаминогликановых элементов в тканях. На этом фоне особенна -^оащал внимание рост концентрации высокомолекулярных гликозаминогликановых комплексов в крупных хрящех-жс фрагментах. Это выявлялось относительно равномерным, светло-зеленоватым прокрашиванием межклеточного основного вещества на всем протяжении хрящевого фрагмента с некоторым усилением окрашивания в наружных перилакунарных

зонах.

Таким образом, результаты изучения экспериментального материала после ксенотрансплантации фрагментов реберного хряща свиньи в костную полость позволили констатировать следующее: пересаленные хрящевые трансплантаты на протяжении всех сроков наблюдения сохраняли свойственную тканевую принадлежность и не претерпевали каких-либо структурных перестроек. Это проявлялось как сохранением пространственной организации клеточной популяции в межклеточном веществе, свойственная для гиалинового хряща, так и организацией клеток в изогенные группы с характерным расположением в лакунах. Сохранялась и не теряла выраженности дифференциация межклеточного матрикса на лакунарный, перилакунарный и ин-терлакунарный матрикс. Более того, в начальные сроки эксперимента гистохимическая структура хряшрвой ткани оказывав лась стертой вследствие консервации, но к трехмесячному сроку асолютно восстанавливала специфическую свойственную гистохимическую структуру. Вероятно, достаточной основой восстановления специфических структурных метаболических процессоь являлась репарация стромального компонента. К трехмесячному сроку окружающая хрящевые фрагменты волокнистая соединительная ткань с признаками достаточной стабильности созревала в волокнистую, многоклеточную, богатую сосудами соединительную ткань. Она инвазировала по сосудистым каналам хрящевые фрагменты и содержала функционирующие сосуды артериолярного типа.

Однако описанный процесс был присущ для крупных (5 и более мм в плоскости среза) хрящевых фрагментов. В мелких же фрагментах трансплантированного хряща, и это становится очевидным с трехмесячного срока наблюдения, мощность клеточной популяции оказывалась недостаточной для организации самостоятельного метаболизма хрящевого фрагмента. Это проявлялось в нестабильной выраженности свойственных гистохимических реакций, в недостаточной для самообеспечения конентрации компонентов матрикса Снижение способности к структурной стабильности и репарации проявлялось также образованием зон рассасывания по контурам мелких хрящевых фрагментов и по ходу сосудистых каналов.

Следует подчеркнуть, что у крупных (5мм в плоскости

среза) фрагментов хрящ отмечались признаки абсолютной структурной стабильности, а окружающая волокнистая соединительная ткань их не инкапсулировала и не отграничивала. В итоге она формировала единую с ними органную структуру, в которой выполняла роль стромального компонента, обеспечивающего питание через собственную сосудистую сеть и опорно-пластическую функцию.

Ни в одном наблюдении не были выявлены выраженные клеточные реакции отторжения трансплантатов.

Наши результаты не противоречат концепции о сохранении жизнеспособности тканей, консервированнных слабыми растворами альдегидов (К ф. Парфентьева, В. Д. Розвадовский, 1969, Г. И. Лаврищева, 1970). Шесте с тем они не совпадают с многочисленными результатами экспериментальных исследований, сообщающих о замещении любых трансплантатов хряща, пересаженных в костную полость. Причина таких противоречий заключается в недоучете такого важного фактора, как функциональная (или опорная) нагрузка Поскольку лобная пазуха таковой не подвержена, трудно ожидать структурную перестройку ее обли-терированной полости и стимуляцию периферических клеток костного ложа к остеогенезу. По мнению Б. 5а1уег (1985), даже аутогенная пересадка кости в функционально ненагруженную область сопровождается резорбцией трансплантата, поэтому автор ввел понятие "рабочей" позиции кости, т. е. такого положения кости, где она может быть приведена в движение окружающими мышцами. Применительно к лобной кости такое понятие неприем-лимо.

Морфологические расхождения по результатам облитерации функционально ненагруженных костных полостей становятся понятными после изучения экспериментальных данных пластической облитерации лобных пазух консервированными ксенобрефотранс-плантатами хряшд.

К особенностям морфологического процесса приживления консервированных к^енобрефотрансплантатов хрящевой ткани яв-лас:, выраженная клеточная реакция со стороны окружающей трансплантат грануляционной ткани. Клеточная реакция появлялась в двухнедельный срок наблюдения в форме лимфоцитарной инфильтрации контуров хряща и сосудистых каналов, пе-нетрирующих хрящевые фрагменты. Она значительно усиливалась

к 1 месяцу после пересадки, вплоть до развития картины гнойно-некротического воспаления. В инфильтратах изменялся клеточный состав. В них появлялись сегментоядерные нейтрофилы, гистиоцитарные клетки. Отмечался краевой лизис хрящевых трансплантатов, секвестрация их краев, глубокое проникновение инфильтратов по ходу сосудистых каналов в толщу фрагментов.

Итогом такой реакции окружающих тканей явились резкие расстойства трофики пересаженной хрящевой ткани, обеднение межклеточного вещества структурными компонентами, появление дистрофического обызвествления основного вещества в глубоких отделах хрящевых фрагментов. Примерно в половине всех фрагментов трансплантата исходом таких изменений явилась картина коагуляционного некроза с организацией зоны трансплантации за счет инкапсуляции некротизированных фрагментов плотново-локнистой соединительной тканью. В последующем, вследствие прогрессирирования эндостальной остеогенной реакции, развивающейся по типу десмального остеогенеза, соединительнотканные капсулы замещались костными пластинками.

Уже через 3 месяца после пересадки обнаруживалось, что некротизированные фрагменты по своему периметру были окружены тонкими костными "футлярами"- При этом трансплантаты вследствие коагуляции и узурирования значительно уменьшались в размерах. Расширяющиеся при этом диастазы между ними заполнялись жировой клетчаткой. Картина такого замещения была неравномерной и сочеталась с участками персистирующих хрящевых фрагментов. Бри этом некротические процессы в 2 наблюдениях осложнялись нагноениями с полным лизисом трансплантатов, но даже при отсутствии нагноения морфологический процесс и структурная перестройка регенерата приводила к уменьшению его объема и частичному рассасыванию.

Процессы краевого лизиса по нашим данным активно протекали до 3-месячного срока эксперимента и после уничтожения клеточными реакциями обнаженных и доступных антигенов прекращались к 6-месячному сроку. В сохранившихся фрагментах как эмбрионального, так и хряща, заготовленного от взрослой особи, наблюдалась персистенция хрящевой ткани.

Морфологические результаты трансплантации в мягкие ткани.

- 19 -

Некоторые отличия от описанных процессов наблюдались при ксенотрансплантации в мягкие ткани дорзальной поверхности тела животного. Как в случаях пересадки консервированного реберного хряща свиньи, так и после пересадки консервированного эмбрионального ксенохряща в ранних сроках - до 1 месяца после операции имела место выраженная клеточная реакция на трансплантацию, связанная, очевидно, с выходом тканевых антигенов из хондроцитов при интраоперационной обработке хрящевого фрагмента. Однако как и пересадке в костную полость, после ксенотрансплантации реберного хряша. она была менее выраженной, проявлялась лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией контуров хряща и сосудистых каналов, регрессировала к 3-месячному сроку наблюдения. После пересадки эмбрионального хряща степень выраженности, клеточный состав и продолжительность по времени клеточной реакции окружающих тканей значительно превышали таковые после трансплантации хряшд свиньи. Исходами таких процессов явились: персистенция с некоторым уменьшением объёма хрящевых ксенотрансплантатов и инкапсуляция с выраженными явлениями рассасывания и деградации структурных компонентов матрикса хрящевых ксе-нобрефотрансплангатов.

Очевидно, что причинами различной судьбы трансплантированных хрящей служат механизмы выхода тканевых антигенов и повышенный доступ иммунокомпетентных клеток к хондроцитам хряща вследствие повышенного содержания в его структуре сосудистых каналов, высокой плотности содержания хондроцитов и незрелости структурных компонентов матрикса эмбрионального хряша. Исходы пересадок примерно аналогичны, как и при трансплантации в костную полость. Более того, после пересадки эмбрионального хряша в мягкие ткани вследствие грубых дистрофических изменений в его структуре отмечались действительные признаки десмального остеогенеза по его контурам, особенно в зонах расположения глубоких краевых узур. Клеточная реакция округзшцих Т1саней, особенно локализованная в области сосудов, пепетрирухщих хрящи, нарушала метаболизм хондроцитов в такой степени, что гистохимические реакции практически не регистрировали гетеросинтетической активности хондроцитов.

В целом, экспериментальные исследования проде-

монстрировали вполне удовлетворительные качества консервированного реберного хряща свиньи как пластического материала, пригодного для реконструктивной хирургии в оториноларингологии. Необходимо также отметить-, что материал не вызывал реакций отторжения, реакций на инородное тело, что позволяла оценить его пластические свойства как высокие.

Исследования не подтвердили полной пригодности хрящевых ксенобрефотрансплантатов как пластического материала, вследствие вызываемых их пересадкой клеточных реакций, дистрофических проявлений в пересаженной ткани, частичного рассасывания регенерата.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Применение консервированных хрящевых ксенотрансплантатов при хирургическом лечении патологии среднего уха.

Под наблюдением находилось 192 больных хирургической патологией уха, представленной, в основном, хроническим гнойным воспалением среднего уха и его последствиями. Из них мужчин было 83, женщин - 109, детей - 11. Многогократное консервативное лечение, в том числе и стационарное получали 29 больных, полипотомию уха перенесли 5 пациентов, парацен-тез барабанной перепонки - 1. Ряд больных перенесли прочие оперативные вмешательства В частности, 24 больным ранее была выполнена общеполостная операция на ухе, не прекратившая гноетечение. Операцию по поводу острого гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом перенесли ранее 2 пациента 15 больных поступили для выполнения 2-го этапа тимпано- и тимпаномастоидопластики.

Мезотимпанитом с центральной перфорацией барабанной перепонки старадали 49, задним краевым мезотимпанитом - 18, зпитимпанитом - 56, эпимезотимпанитом - 21, адгезивным отитом - 7 пациентов. Виды операций представлены в таблице.

В 16 наблюдениях консервированный хрящевой ксенотранст плантат был применен для пластики обширных дефектов барабанной перепонки. Пластика дефекта барабанной перепонки осуществлялась двойным лоскутом. Внутренний, опорный лоскут был изготовлен из ультратонкой пластинки хрящевого ксенотранс-плантата по методике К Д. Меланьина, О. Г. Хорова . Для этого крупный фрагмент хряща был предварительно послойно разрезан

- 21 -

Ассортимент оперативных вмешательств, выполненных при патологии средне!^ уха.

1 1 N Название методики операции 1 Количество наблюдений |

| 1 Мирингопластика 3 1

1 2 Тимпанопластика 1 типа 13 |

1 з Тимпанопластика 2 типа 7 I

1 4 Тимпанопластика 3 типа 3 1

1 5 Тимпанопластика модиф. 3 типа 27 |

1 6 РО с тимпанопластикой 55 |

1 7 ААТ с тимпанопластикой 24 |

1 8 Реоперация с тимпанопластикой 30 |

1 9 Тимпаномастоидопластика 5 I

|10 РО с мастоидопластикой 18 |

|11 Вторичная мастоидопластика 5 I

|12 1 Первично-отсроченная мастоидопластика 2 I -192-1

Сокращения: РО - радикальная операция на ухе, ААТ - аттикс^штротомия.

- 22 -

на несколько пластин толщиной 0,4-0,5 мм. Пластинку соответствующего по диаметру дефекту размера в течение получаса отмывали от консерванта в физ. растворе. С помощью ножниц и скальпеля ей придавали такую форму, чтобы она могла быть плотно адаптирована ко всему периметру дефекта После тщательной подгонки, снаружи пластинку хряща покрывали свобод-

ным лоскутом фасции височной мышцы больного, продолжая его на костные стенки глубоких отделов слухового прохода. Поверх него расправляли кожу наружного слухового прохода и на этом операцию в варианте миринго- или тимпанопластики 1 типа заканчивали.

У части больных реконструкция была ограничена лишь цепью слуховых косточек. Так, у 55 был обнаружен ограниченный разрыв оссикулярной цепи на уровне длинной ножки наковальни. Непрерывность цепи была восстановлена клиновидным фрагментом хрящевого ксенотрансплантата размером 3x2x1 мм, который помещали между сохранившимися остатком наковальни и головкой стремени в виде вставки. Убедившись в удовлетворительной передаче колебаний с рукоятки молоточка на стрем.1, операцию заканчивали пластикой дефекта барабанной перепонки.

Цри более обширных разрушениях наковальни ее восстанавливали хрящевой колюмеллой в форме усеченной пирамиды, высотой 4 мм. На верхушке пирамиды формировали ямку по диаметру головки стремени. Коллюмеллу помещали между головкой стремени и рукояткой молоточка. Такая реконструкция была проведена у 20 пациентов.

При значительных дефектах цепи слуховых косточек за рубежом в последние десятилетия активно применяют так называемые TORP (total ossicular reconstruction prothesis) и PORP (partial ossicular reconstruction prothesis), т.е. протезы для полной и частичной реконструкции цепи слуховых косточек. Такие протезы по внешнему виду напоминали форму гриба, имели головку и ножку различной длины. Такие устройства незаменимы при операциях, проводимых на "пустом" ухе -при полном отсутствии трансформационной цепи и эпителиальной выстилки внутренней стенки барабанной полости. В процессе внедрения нами в практику аналогичных протезов было установлено: такие протезы часто смешались, а изготовленные из полимеров подвергались отторжению. Протезы были подвержены значительной модификации, что подтверждается наличием авторского свидетельства и 2 рационализаторских предложений, сущность которой заключается в наличие приспособления, предотвращающего смещение протеза. Помимо этого, с целью предотвращения пролежней, протезы оснащались головкой, изго-

- 23 -

товленной из фрагмента хрящевого ксенотрансплантата.

TORP-протезы были применены нами в 47, PORP - в 22 наблюдениях. Первый вариант протеза применяли, помещая его между мобильным основанием стремени и пластическим лоскутом, замещающим барабанную перепонку. Второй вариант применяли, имплантируя протез между восстановленной барабанной перепонкой и сохранившейся головкой стремени. При этом отверстие в ножке протеза одевали на головку стремени.

фи отсутствии косточковой цепи, но сохранности слизистой оболочки на внутренней стенке барабанной полости, применяли хрящевой ксенотрансплантат, выполненный в форме остроконечной пирамиды длиной 6 мм. Трансплантат устанавливали между мобильным основанием стремени и тимпанальным лоскутом. Такая колюмелла была применена в 10 наблюдениях. Особенно удобен такой протез при реставрации оссикулярной цепи после стапедэктомии, проведенно по поводу тимпаносклероти-ческой фиксации основания стремени, в случае отсутствия других слуховых косточек.

В 46 наблюдениях консервированные хрящевые ксенотранс-плантаты были применены для реконструкции удаленной в ходе выполнения санирующего этапа задней костной стенки наружного слухового прохода. У всех пациентов эта часть операции являлась составным компонентом тимпанопластики, направленным на восстановление нормального размера наружного слухового прохода. С помощью скальпеля формировали пластинку хряща толщиной 2-3 мм, которую помещали между верхней стенкой трепанационной полости и остатком задне-нижнего фрагмента кости слухового прохода ("шпорой"), фи затрудненной фиксации фрагмента хряща его укрепляли другой пластинкой, помещаемой по типу клина между плотной основой реконструированной задней стенки слухового врохода и задней стенкой трепанационной полости. При необходимости реконструкции помимо задней стенки слухового прохода и боковой стенки надбарабанного пространства, пластинке придавали форму задней стенки слухового прохода с изгибом ее дистального конца в соответствующую сторону для восстановления боковой стенки аттика.

Первичную облитерацию сосцевидного отростка консервированными хрящевыми ксенотрансплантатами выполняли у 22 больных, из них у 5 операцию проводили с одномоментной тим-

панопластикой. По окончании выполнения санирующего этапа операции в объеме костной ее части по типу радикальной во всех наблюдениях проводили пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки либо аутофасциальным, либо аутопериос-тальным трансплантатом. Отдельным фрагментом пластины хряща восстанавливали плотную основу задней стенки слухового прохода, как было указано выше. Существенным отличием от предыдущей методики являлось полное разделение барабанной полости и облитерированного сосцевидного отростка. Полость заполняли фрагментами хряща объемом около 0,5 кубических сантиметров. Заушную рану послойно ушивали.

Вторичную облитерацию сосцевидного отрстка выполняли у 5 больных после ранее перенесенных общеполостных операций на ухе. Разрезом по заушному рубцу вскрывали трепанационную полость, удаляли эпидермальную выстилку. Срезами удаляли 1-2 мм кости со всех стенок полости. Лоскут из фасции височной мышцы располагали между вехней и нижними стенками слухового прохода в проекции отсутствующей задней стенки. Затем операцию продолжали применяя, описанную выше методику первичной пластики полости. Таким образом, при отоскопии плотная основа задней стенки слухового прохода должна быть полностью покрыта фасцией височной мышцы, служащей основой для регенерации кожных покровов слухового прохода. Неполное покрытие хряща фасциальным лоскутом приводит, как правило, к его отторжению вследствие инфицирования.

В 2 наблюдениях выполнялась т. н. первично-отсроченная мастоидопластика. Речь идет о пломбировании сосцевидного отростка у больных мастоидитом, когда после первичной операции остается обширная полость в сосцевидном отростке, не склонная к спонтанному заживлению. После удаления рубцово измененной кожи краев раны проводили кюретаж полости, удаляя грануляции, стенки полости обрабатывали бором, полость заполняли фрагментами хрящевых трансплантатов стандартных размеров (0,5 куб. см). Заушную рану ушивали, оставляя в нижнем ее углу резиновый выпускник.

Применение консервированных хрящевых ксенотрансплантатов в ринопластике.

Под наблюдением находились 41 больной с деформациями наружного носа. Причиной развития деформации носа у боль-

шинства больных послужила травма, у 3 пациентов деформация была врожденной, у 5 - она развилась вследствие осложнения в после резекции перегородки носа. У 2 больных западение костного скелета носа произошло вследствие перенесенного абсцесса носовой перегородки, а у 1 - причина оказалась неизвестной. В 27 наблюдениях деформация костного скелета была по типу седловидного носа. У 1 пациентки западение носа сочеталось с выстоянием кончика носа. У 13 больных западение костей носа сочеталось с боковым их смещением. В 14 наблюдениях деформация костного отдела сочеталась с таковой в хрящевом отделе, в 7 случаях носовое дыхание было резко нарушенным из-за подвывиха хряща носовой перегородки.

Наиболее просто выполнялось устранение западения носа. В тех случаях, когда отсутствовало боковое смещение костей носа, требовалась только трансплантация консервированного хряща как каркасно-опорной структуры для ликвидации деформации. Операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией. Консервированный хрящевой ксенотрансплантат, отмытый от консерванта, тиэтелыго моделировали так, чтобы после его поднадкостничной пересадки спинка носа была ровной. После примерки и проведения дополнительного моделирования, трансплантат помещали в образованный поднадкостничный туннель, разрез в предверии носа ушивали' 1-2 кетгутовыми швами, проводили шинирование наружного носа в виде коллодийной повязки.

Несколько более сложной были операции при сочетании западения носа и бокового его смещения, особенно при наличии имеющегося подвывиха хряща носовой перегородки. В этом случае предпочтительной методикой обезболивания был эн-дотрахеальный наркоз. Передние вестибулярные разрезы, проводили с двух сторон, продолжая их медиально в форме сквозного у основания мобильной части носовой перегородки. Резецировали четырехугольный хрящ носовой перегородки, отделяли кожные покровы от хрящевого отдела спинки носа, проводили разрез и отсепаровывание надкостницы от всей пирамиды носа. Проводили срединную и боковую остеотомию, после мобилизации костных фрагментов, их устанавливали в срединном положении. На конечном- этапе операции проводили коррекцию формы спинки носа трансплантацией отмоделированного по форме западения

консервированного хрящевого ксенотрансплантата Разрезы ушивали. Шлость носа тампонировали. Коллодийное шинирование продолжали на протяжении 3 недель после операции.

Применение консервированных хрящевых ксенотрансплантатов в хирургии параназальных синусов.

17 пациентов были оперированы по поводу патологии придаточных пазух носа. Из них 1 больной- был оперирован экстраназальным доступом по поводу большой остеомы решетчатого лабиринта, в результате удаления которой сформировался дефект в лобно-орбитальной области. 1 пациент обратился по поводу вдавленного перелома передней стенки лобной пазухи. Остальные больные страдали хроническим фронтитом. При этом гнойная форма наблюдалась у 4, полипозно-гнойная форма - у 9, остеомиелит стенок лобной пазухи у двух пациентов. Ряд больных ранее уже перенесли оперативное лечение по поводу фронтита, из них 3 были оперированы пятикратно, 2 -трехкратно, 5 - двукратно. У 10 больных фронтит сочетался с патологией других придаточных пазух - этмоидитом, сфеноиди-том и гайморитом, т. е. протекал по типу полисинуита. У 2 больных заболевание было двусторонним. В 6 наблюдениях патологический процесс сочетался с выраженным искривлением перегородки носа в верхних отделах. Разрушения задней (церебральной) стенки были обнаружены интраоперационно у 2, нижней (орбитальной) у 3 больных. Двухэтапно были оперированы 2 пациента.

При хроническом воспалительном процессе в лобных пазухах разрез мягких тканей проводили по брови с переходом на боковой скат носа При повторных операциях разрез осуществляли строго по рубцу. Отсепаровывали надкостницу от передней стенки лобной пазухи или ее остатков, при необходимости - и от нижней. Переднюю стенку удаляли до полной обозримости всей пазухи. Для доступа в щелевидную супраорбитальную бухту резецировали и нижнюю стенку. Полностью удаляли патологическое содержимое. Вскрывали и полностью удаляли клетки решетчатого лабиринта Полость пазухи заполняли стандартными по объему (0,5 куб. см) фрагментами консервированного хряща, верхне-глазничный край формировали цельным крупным фрагментом хряща Рану ушивали глухим швом.

- 27 -

В 2 наблюдениях была выполнена первично-отсроченная облитерация лобных пазух. Из-за остеомиелита лобной кости провести первичную облитерацию не представлялось возможным. Больным была выполнена обычная фронтотомия, однако ушивание ран не проводилось. В послеоперационном периоде они велись как гнойные раны открытым способом. Пластическая операция выполнялась через 30-40 суток после первичной операции, после стихания воспалительного процесса. Рубцово измененные края кожной раны иссекались, из полости лобной пазухи удаляли грануляионную выстилку. На заключительном этапе операции полость пазухи заполняли стандартными по объему фрагментами консервированного хрящевого трансплантата. Рану послойно ушивали, вводя в ее наружный угол на 1 сутки резиновый выпускник.

В 1 наблюдении проведена пластика лобно-орбитальной области после экстраназального удаления остеомы решетчатого лабиринта. Она была осуществлена без облитерации лобной пазухи. Дефект кости был восстановлен цельным фрагментом хрящевого ксенотрансплантата.

Результаты ксенотрансплантации хрящевой ткани в хирургическом лечении патологии уха.

Большинство больных хорошо перенесли оперативное вмешательство. У 181 пацента послеоперационный период протекал без осложнений. У 11 больных имели" место некоторые отклонения в течении послеоперационного периода. В первую неделю после операции отмечались умеренные боли в области перенесенного оперативного вмешательства У 8 больных отмечались жалобы на головокружение системного характера, из них. 6 перенесли стапедэктомию, а у 2 наблюдался послеоперационный лабиринтит. Температура тела повышалась в течение первых двух суток до субфебрильных цифр, в последующие сроки наблюдения была нормальной.

У 2 пациентов с деструкцией канала лицевого нерва отмечались временные явления послеоперационного пареза лицевого нерва, купированные спустя 30-40 суток после операции.

Заживление заушной раны происходило первичным натяжением, без каких-либо особенностей и не отличалось от такового после других операций на ухе без применения трансплантатов. У 1 больного после вторичной мастоидопластики отмечалось

нагноение заушной раны, которое удалось купировать без ревизии трансплантатов.

Реакция регионарных лимфоузлов была умеренно выражена и не отличалась от обычной реакции на хирургическую травму, исчезала через 1-1,5 недель после вмешательства. Лишь у 1 больного она была резко выраженной, сохранялась в течение 3 недель после операции, потребовала дополнительного курса противовоспалительной терапии.

Исследование периферической крови в послеоперационном периоде показывало умеренное повышение количества лейкоцитов и некоторое ускорение СОЭ. Реакция крови нормализовывалась спустя 2-3 недели.

Различали санирующий, анатомический и функциональный эффекты операции. Санирующий заключался в прекращении гноетечения и был тесно взаимосвязан с анатомическим - в восстановлена нормальных структур уха. В первую очередь - в восстановлении целостности барабанной перепонки.

У 15 больных, поступивших для выполнения 2 этапа тимпа-нопластики приживление меатотимпанального лоскута не отличалось какими-либо особенностями, поскольку он был полностью сформирован на предыдущем этапе лечения. У 170 пациентов наблюдалось истинное приживление тимпанопластического лоскута, который применялся у всех, без исключения больных. Такое приживление характеризовалось появлением в нем разветвленной капиллярной сети уже к 10-14 суткам после операции. К концу 1 месяца тимпанопластический лоскут становился ги-перемированным, происходила его эпидермизация за счет регенерации эпидермиса глубоких отделов слухового прохода. Спустя 1,5-2 месяца неотимпанальная мембрана бледнела из-за редукции части капилляров, приобретая вид тонкой рубцовой мембраны и примерно к 3 месяцам становилась голубоватого цвета.

У 7 пациентов наблюдалась т. н. "болезнь" лоскута в течение 30-40 суток после вмешательства, выражавшаяся в резкой отечности, бледности, разволокнении фасциального трансплантата. В результате консервативного лечения у большинства пациентов удавалось добиться желаемой трансформации лоскута в тонкую, подвижную рубцовую мембрану, герметично закрывающую воздухоносную неотимпанальную полость.

- 29 -

У 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась резкая дисфункция слуховой трубы,' заключавшаяся в затрудненном продувании оперированного уха даже с помощью ушного катетера. В 1 случае дисфункция носила временный характер, в другом - привела к резкому втяжению вновь сформированной барабанной перепонки и возникновению раннего пролежня протеза. Однако при последующем наблюдении перфорация неотимпанальной мембраны спонтанно зажила, а ее втяжение привело к контакту ее с сохранившейся головкой стремени, то есть к варианту, аналогичному тимпанопластике 3 типа Костно-воздушный интервал у больной после операции исчез.

Ш различным причинам у 6 пациентов в раннем и отдаленном периоде сформировались перфорации неотимпанальной мембраны, что составило 3,125% от всего количества больных. Из них у 3 имели место резидуальные холестеатомы, выявленные в период от полугода до 3-летнего срока наблюдения после операции. Все пациенты были успешно реопериваны, однако неудачи в их лечении все-таки включены в общую статистику. Таким образом, оценивая анатомический и санирующий эффект, можно сказать, что он оказался положительным у 97% больных.

функциональный эффект оценивали на основании послеоперационного обследования слуха живой речью, камертонами, аудиометрии. Необходимо сразу отметить, что в ряде случаев оперативное лечение не имело своей целью улучшения слуха Это касалось больных, перенесших радикальную операцию с мас-тоидопластикой, вторичную и первично-отсроченную мастоидоп-ластику, а также 13 пациентов, у которых проведение тимпа-нопластики имело своей целью сохранение удовлетворительного имеющегося слуха Более того, 2 пациента страдали врожденной глухонемотой в сочетании с хроническим гнойным воспалением среднего уха. *

Субъективное улучшение слухового восприятия после операции было отмечено у 146 больных. Не изменился уровень слуха у 38 больных, в том числе у 13 после слухосохраняющих операций. Слуховая функция резко ухудшилась вплоть до глухоты у 1 больного в связи с травмой внутреннего уха во время операции. У 4 пациентов слух при выписке оставался на доо-перационном уровне, однако при последующем обследовании

улучшился.

Если до операции костно-воздушный интервал более 30 дБ в речевых частотах наблюдался у 80,7% больных, то после операции он остался таковым лишь у 28,6%. До операции костно-воздушный интервал.менее 30 дБ был лишь у 19,3% обследованных, после операции он был менее 30 дБ у 71% пациентов, а среди последних он составил менее 20 дБ у 37% от общего числа оперированнных.

Все больные, перенесшие мастоидопластику были обследованы в отдаленном периоде спустя 4-5 лет после облитерации. Для этого на протяжении 1 года проводился соответствующий прием в поликлинике, где после письменного приглашения проводился осмотр пациентов, измерение объема наружного слухового прохода, аудиометрия, давались направления на И-графгю височных костей. Исследования выявили, что у 97% пациентов полностью прекратился воспалительный процесс в оперированном ухе, объем наружного слухового прохода соответствовал таковому в неоперированном ухе, отрицательного влияния пересаженных хрящевых трансплантатов на функцию внутреннего уха не было выявлено. Более того, в связи с тем, что всем больным в ходе операции была выполнена превентивная мирингопластика, у части больных аудиометрия документрирова-ла улучшение слуха. На повторных рентгенограммах височных костей определялись малоизмененные хрящевые фрагменты в мас-тоидальной полости оперированного уха.

Лишь у одного пациента, перенесшего вторичную мастоидопластику и нагноение в послеоперационном, отмечалась реставрация трепанационной полости и увеличение объема наружного слухового прохода.

Результаты ксенотрансплантации консервированной хрящевой ткани при лечении деформаций носа.

Пациенты удовлетворительно перенесли оперативное вмешательство. Несмотря на то, что в послеоперационном периоде антибиотики не назначались, температурная реакция была сла-бовыраженной. Температура тела повышалась в течение первых двух суток до субфебрильных цифр и нормализовывалась после удаления носовых тампонов. Реакция мягких тканей лица выражалась, как правило, появлением отека век, иногда - небольшими кровоизлияниями в нижние веки и конъюнктиву, отеч-

ностью щек. Степень выраженности реакии мягких тканей зависел от объема операции и индивидуальных особенностей больного. При изолированной коррекции западения реакция мягких тканей была минимальной. При сочетанной коррекции западения и боковых смещений, когда проводилась остеот'омия и мобилизация носовых костей, отечно-геморрагические проявления были выраэкены в значительно большей степени.

Каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. йалобы пациентов, внешние проявления реакции на оперативное вмешательство, сроки пребывания пациентов - не отличались от таковых после ринопластики без применения трансплантатов и после ринопластик с применением хрящевых аллотрансплантатов.

При изучении отдаленных результатов было установлено, косметический эффект ксенотрансплантации консервированного хряща оказался вполне удвлетворитэльным. 27% пациентов оценивали эффект операции как отличный, 30% - как хороший, 37% - как удовлетворительный. У 2 пациентов в отдаленном периоде наблюдалась постепенная рэзорбция хрящевого трансплантата с уменьшением его объема. При этом у 1 из них хрящевой фрагмент был подвижным в мягких тканях под кожными покровами наружного носа. Эти пациенты оценили результат оперативного вмешательства как неудовлетворительный. Основная часть больных положительно оценивала как косметический, так и функциональный результат оперативного вмешательства

Результаты ксенотрансплантации консервированной хрящевой ткани в хирургии лобных пазух.

В основном, пациенты удовлетворительно перенесли оперативное вмешательство. 15 пациентов были выписаны из клиники на 14-17 сутки после операции. Заживление раны у них произошло первичны),! натяюэнием, косметический эффект при выписке был хорошим. Осложнения имели место у 2 пациентов и они потребовали реоперации. Ретроспективный анализ историй болезней показал, что в одном из наблюдений нагноение произошло вследствие некупированного остеомиелита лобной кости. Во втором - вследствие неправильной тактики и техники проведения облитерирующей операции, в ходе которой одновременно с пластическим вмешательством было сформированное широкое соустье пазухи с полостью носа В соустье была введена широкая

трубка, сообщавшая трансплантаты хряща и инфицированную полость носа в течение 3 недель после операции. Исходом такого "сообщения" явилось нагноение трансплантатов и реоперация по их удалению.

При наблюдении за больными в отдаленный период, поздней осложнение в виде частичного рассасывания хрящевых трансплантатов, прилегавших к кожным покровам лобно-орбитальной области, отмечено в одном наблюдении. Ранее пациентка была пятикратно оперирована по поводу рецидивирующего двустороннего гнойного фронтита. Облитерирующая операция была выполнена одновременно с санирующим вмешательством в объеме двусторонней лобно-решетчатой трепанации. Санирующий результат вмешательства оказался отличным, однако спустя 1 год после него больная обратилась по поводу частичного рецидива запа-дения тканей в лобно-орбитальной области. Контурная пластика была выполнена повторно с участием нейрохирурга венечным доступом. В качестве пластического материала был использован имплантат. Результат операции - удовлетворительный. Анализируя ретроспективно указанное осложнение также необходимо отметить, что его появление было закономерно связано с нарушением техники выполнения облитерирующей операции. На окончательном этапе операции не было выполнено моделирование контура передней поверхности профиля лобной кости большими цельными фрагментами хрящевых трансплантатов. Мелкие же фрагменты хряща, окруженные мягкими тканями подверглись частичной резорбции, что и послужило причиной частичного рецидива косметического дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем пересаживаемых фрагментов консервированного реберного хряща свиньи не должен быть менее 0,5 кубических сантиметров.

2. При проведении облитерации полостей, контурной пластики необходима некоторая гиперкоррекция дефектов, в связи с возможностью частичного рассасывания трансплантата в местах его контакта с мягкими тканями.

3. Контурную пластику и реконструкцию передней стенки лобной пазухи необходимо проводить цельными фрагментами консервированного реберного хряща свиньи.

4. Облитерация полости сосцевидного отростка должна

всегда сочетаться с пластическим закрытием перфорации барабанной перепонки, что способствует полной ликвидации патологического процесса в оперированном ухе.

5. Для достижения высокой эффективности заполнения костных полостей необходима надежная изоляция трансплантата для исключения его внешнего инфицирования. Это достигается при облитерации лобных пазух пломбированием лобно-носового канала периостом, при мастоидогтластике - укреплением кожных покровов наружного слухового прохода свободным аутофасциаль-ным лоскутом.

6. Недопустимо сочетание облитерации полости лобной пазухи с ее дренированием через полость носа широкой дренажной трубкой.

7. Недопустимо обнажение хряща, восстанавливающего плотную основу задней стенки наружного слухового прохода, в просвет наружного слухового прохода.

8. Дренирование регионов хрящевой ксенотрансплантации следует проводить полоской перчаточной резины, которую удаляют после исчезновения серозного отделяемого. Дренажный ход должен быть, по возможности, узким и длинным.

9. Формирование пластинок хряща для пластики перфораций барабанных перепонок лучше всего проводить, используя резку хряща на микротоме. Оптимальная толщина пластинок - 0,4-0,5 мм.

10. Пластинки хряща, применяемые для восстановления барабанной перепонки должны быть на всем протяжении покрыты фасциальным аутотрансплантатом, поверх которого расправляется эпидермис дистальных отделов наружного слухового прохода.

И. Оптимальным размером хрящевой "шайбы", применяемой в протезах нашей конструкции является ее диаметр 4 мм при толщине 1 мм.

12. Пересаживаемый хрящ должен быть тщательно освобожден от надхрящницы, перед применением в течение 30-40 минут отмыт от консерванта в физиологическом растворе.

8. ВЫВОДЫ

1. Процессы регенерации после пересадки консервированного реберного хряща свиньи как в костную полость, так и мягкие ткани происходят в форме персистенции хрящевой ткани, обладающей собственным метаболизмом. Питание пересаженного

хряща осуществляется окружающей соединительной тканью, выполняющей трофическую и пластическую функцию.

2. Персистенция хрящевой ткани возможна только при при таком объеме трансплантата, когда имеется необходимая и достаточная мощность клеточной популяции, способной к самосохранению и самоподдержанию. Экспериментальным путем установлено, что такие условия имеются при пересадке фрагментов трансплантата объемом не менее 0,5 куб. см.

3. Ксенобрефотранеплантация хрящевой ткани сопровождается клеточной реакцией, исходом которой являются грубые дистрофические изменения в хрящевой ткани, вплоть до некроза с• последующей инкапсуляцией, частичным рассасыванием и уменьшением объема трансплантатов.

4. После облитерации костной полости хрящевыми трансплантатами при условии отсутствия функциональной (опорной) нагрузки на регион трансплантации "крадущееся" замещение пластического материала костной тканью практически отсутствует.

5. Экспериментальные и клинические исследования показали пригодность консервированных ксенотрансплантатов реберного хряща свиньи для выполнения пластических операций как в условиях чистой раны, так и в инфицированных полостях.

6. При соблюдении правил и методик консервирования и применения пластического материала хрящевые ксенотрансплан-таты позволяют получить максимальный клинический эффект, не уступающий аллотрансплантации хрящевой ткани.

7. Для повышения результативности пластической облитерации костных полостей необходима тщательная изоляция трансплантатов от источников внешнего инфицирования, что достигается при мастоидопластике обязательным проведением пластики дефекта барабанной перепонки, а при облитерации лобных пазух - отграничением пломбированной полости от полости носа.

8. С учетом экспериментальных исследований, показавших незначительное рассасывание трансплантатов на первых этапах приживления, коррекцию в контурной пластике необходимо проводить с некоторым избытком трансплантата, обязательно помещая трансплантат поднадкостнично.

9. Разработанные комбинированнные тефлоново-хрящевые

конструкции позволяют с высокой степенью надежности проводить восстановление цепи слуховых косточек в самых неблагоприятных условиях, т.е. при наличии "пустого" уха, отсутствия эпителиальной выстилки барабанной полости. При этом элементы, изготовленные из консервированных хрящевых ксе-нотрансплантатов служат надежными биологическими барьерами, препятствующими развитию реакции отторжения пласмассовых имплантатов, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.

10. Применение консервированного реберного хряща свиньи значительно расширяет возможности реконструктивной хирургии ЛОР-органов с учетом высоких биопластических свойств материала и его неограниченного запаса

11. Целесообразно и возможно создание банка консервированных хрящевых ксенотрансплантатов в любой клинике.

- 36 -

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Меланьин В. Д. , Ботпаев А. К , Праченко К И. , Мельников М. Е , Чикурков Б. Г. Мастоидо- и тимпаномастоидопластика с применением брефохрящевых и роговичных ксенотрансплантатов // Вестник оториноларингологии. - 1987. - N 2. - с. 75-76.

2. Меланьин К Д., Мельников М. Е , Сикорская Л. Г. Тимпа-нопластика после радикальной операции // 7 научно-практическая конференция отоларингологов Молдавии: Сб. науч. тр. - Кишинев, 1985. С. 75-76.

3. Меланьин К Д. , Праченко а И., Мельников М. Е , Олей-ниченко И. Е. Реконструктивно-восстановительная хирургия верхних дыхательных путей и уха // 50 лет НГМИ: Тез. юбил. науч. сессии. - Новосибирск, 1985. С. 53-54.

4. Меланьин К Д. , Ботпаев А. К , Мельников М. Е Протез слуховых косточек // А. с. N 1377087, опубл. 29. 02. 88 г. , бюлл. N 8.

5. Меланьин Е Д., Мельников М. Е , Праченко Е И. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита // Новое в экспериментальной и клинической медицине: Тез. докл. ко 2-й конференции изобретателей и рационализаторов. - Новосибирск, 1987. С. 20-21.

6. Меланьин В. Д., Мельников М. Е Протез слуховых косточек // Изобретательство и рационализация в медицине: Респ. сб. науч. тр. - Москва, 1990. С. 144-145.

7. Меланьин К Д., Хоров О. Г. Первичная тимпанопластика // 9 съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. - Кишинев, 1988. С. 279-280.

8. Мельников М. Е , Чикурков Б. Г. , Слюсаренко В. Д. Новый способ пластики дефектов барабанной перепонки // Сб. науч. тр. отдела мед. подготовки и мед. службы, посвященный 70-летию ВС СССР. - Новосибирск, 1988. С. 138-139.

9. Мельников М. Е , Слюсаренко В. Д. , Чикурков Б. Г. Сравнительная оценка эффективности различных видов оссикулоплас-^ики при слухоулучшающих операциях // Там же. С. 141-142.

10. Мельников М. Е Первичная тимпанопластика при радикальной операции по поводу деструктивных форм хронического гнойного среднего отита // Молодые ученые-медики - науке и практическому здравоохранению: Тез. докл. конф. молодых уче-

НЫХ СО АМН СССР. - Новосибирск, 1989. С. 92-94.

И. Мельников М. Н Способ пластики дефектов барабанной перепонки // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Тез. докл. 50-й Итоговай научн. конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 1989. С. 150-151.

12. Мельников М. Н Об исходах применения хрящевых ксе-нотрансплантатов для мастоидопластики // 7 съезд отоларингологов УССР: Тез. докл. - Киев, 1989. С. 104-105.

13. Мельников U. Е Хирургическое лечение пациента с болезнью Меньера и хроническим гнойным средним отитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. - N 5.

с. 77-78.

14. Мельников М. Е, Шор А. Я 0 влиянии низкознергети-ческого лазерного излучения на репаративные процессы при ксенотрансплантации формалинизированного хряща в костную полость // Лазерная техника и лазерная медицина: Сб. тез. докл. - Хабаровск, 1989. С. 73-74.

15. Мельников М. Н Результаты облитерирующих операций консервированным ксенохрящем // Материалы региональной науч-но-практ. конф. оториноларингологов и расширенного Пленума РНОЛа Сб. науч. тр. - Иркутск, 1990. С. 94-95.

16. Меланьин Е Д. , Хоров 0. Г. , Мельников М. Н. и др. хирургическая реабилитация больных хроническим гнойным зпи- и зпимезотимпанитом // Вестник оториноларингологии. - 1990. -N 3. - с. 78-79.

17. Мельников М. Е , Мельникова М. М. Гистоморфологичес-кие аспекты ксенотрансплантации хряща в оториноларингологии // Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибирска: Тез. докл. - Новосибирск, 1994. С. 120-121.

Зак. 49. flip. ГОО.Печ.л. 2,0,Буи.писчая, тип.СО РАМН г.Нвввсябирск 1994 г.