Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки у взрослых (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КОПЛАТАДЗЕ Амиран Михайлович

ТЕРАТОИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ У ВЗРОСЛЫХ

(клиника, диагностика, хирургическое лечение) Хирургия — 14.00.27

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

[¿тс

Москва —1981

Работа выполнена в Научно-исследовательском институ те проктологии Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН СССР, профессор

Э. Н. ВАНЦЯН

доктор медицинских наук, профессор В. Л. МАНЕВИЧ

доктор медицинских наук В. И. ЧИССОВ

Ведущее учреждение: Московский областной НИИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « . . » ........198 г.

в . . . часов на заседании Специализированного Совета Д 074.04.01 при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « . . » . . . . . . . 198 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. Б. АНТОНОВИЧ

Актуальность проблемы. В проблеме диагностики и терапии врожденных пороков развития существенное место занимает выявление н хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки; они относятся к заболеваниям, мало известным практическим врачам. Анализ имеющихся в литературе сведений показывает, что до настоящего времени многие вопросы, касающиеся этой специальной проблемы, остаются не изученными. Большинство авторов объединяют тератомы, дермоидные и эпидермальные кисты разных локализаций в группу тератоидных образований (А. И. Абрикосов и А. И. Струков, 1953; Ф. Г. Углов и Р. А. Мурсалова, 1959; ОоппеПап и Би'епэоп, 1968 н др.). У детей пресакральная локализация таких тератоидных образований наиболее часта, а среди взрослых этот вопрос почти не изучен.

Актуальность проблемы выявления и лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых состоит в упорном течении и тяжести страдания, трудностях точной топической диагностики, сложности выбора и самой техники хирургических вмешательств, обусловленных нарушением топографоанатомнческих соотношений органов, сосудов и других структур малого таза.

Не установлены до сих пор основные характерные признаки заболевания; нет достаточно полного освещения его клинического течения, частоты, характера и причин возникновения осложнений. Разноречивы сведения о злокачественном превращении околопрямокншечных тератом, лермоилиих и эпидермальных кист; не изучена топика этих образований; отсутствует клиннко-морфологическая классификация.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и разработка методов хирургического лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых больных.

Для решения данной проблемы мы поставили перед собой следующие основные задачи:

1) изучить локализацию и частоту тератоидных образований в околопрямокишечной клетчатке, а также особенности их клинических проявлений, течения и осложнений;

* и

2) разработать клинико-морфологическую классификацию тератоидных образований;

3) дать оценку диагностической эффективности различных методов исследования; установить показания к их применению;

4) провести анализ ошибок диагностики и разработать основы дифференциальной диагностики;

5) обосновать показания к хирургическому лечению н разработать его принципы, главным образом обосновать наиболее адекватные операционные доступы;

6) разработать и внедрить в практику наиболее рациональную технику выполнения мобилизации и удаления пре-сакральных тератоидных образований;

7) изучить операционные осложнения и разработать методы их профилактики и лечения.

Научная новизна и практическая ценность работы. Работа специально посвящена изложению вопросов клиники, диагностики и хирургического лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых больных. Впервые в нашей стране на достаточно большом клиническом материале изучены проявления и особенности течения заболевания. Установлены частота, характер и причины возникновения основных осложнений, определена возможность злокачественного превращения этих образований у взрослых. Разработана принципиально новая классификация тератоидных образований. Определены основные наиболее информативные методы диагностики и установлены показания к их применению. В частности, разработана и внедрена в практику пунк-ционная цистография с биопсией, позволившая значительно облегчить дооперацнонную диагностику. Обоснованы показания к хирургическому лечению. Установлены адекватные операционные доступы и принципы их выбора в зависимости от локализации образования и наличия осложнений. На основании изучения осложнений, наблюдавшихся на всех этапах Лечения, разработана и внедрена в практику принципиально новая техника мобилизации и удаления пресакральных тератоидных образований у взрослых.

Практическая значимость работы состоит в возможности использования врачами-хирургами и проктологами результатов данного исследования для более правильной диагностики околопрямокишечных тератоидных образований у взрослых н

Актуальность проблемы. В проблеме диагностики н терапии врожденных пороков развития существенное место занимает выявление и хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки; они относятся к заболеваниям, мало известным практическим врачам. Анализ имеющихся в литературе сведений показывает, что до настоящего времени многие вопросы, касающиеся этой специальной проблемы, остаются не изученными. Большинство авторов объединяют тератомы, дермоидные и эпидермальные кисты разных локализаций в группу тератоидных образований (А. И. Абрикосов и А. И. Струков, 1953; Ф. Г. Углов.и P.A. Мурсалова, 1959; Donnellan u Swenson, 1968 и др.). У детей пресакральная локализация таких тератоидных образований наиболее часта, а среди взрослых этот вопрос почти не изучен.

Актуальность проблемы выявления и лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых состоит в упорном течении и тяжести страдания, трудностях точной топической диагностики, сложности выбора и самой техники хирургических вмешательств, обусловленных нарушением топографоанатомическнх соотношений органов, сосудов и других структур малого таза.

Не установлены до сих пор основные характерные признаки заболевания; нет достаточно полного освещения его клинического течения, частоты, характера и причин возникновения осложнений. Разноречивы сведения о злокачественном превращении околопрямокишечных тератом, лермоилных и эпидермальных кист; не изучена топика этих образований; отсутствует клннико-морфологическая классификация.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и разработка методов хирургического лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых больных.

Для решения данной проблемы мы поставили перед собой следующие основные задачи:

1) изучить локализацию и частоту тератоидных образований в околопрямокишечной клетчатке, а также особенности их клинических проявлений, течения и осложнений;

2) разработать клпннко-морфологическую классификацию тератоидных образований;

3) дать оценку диагностической эффективности различных методов исследования; установить показания к их применению;

4) провести анализ ошибок диагностики и разработать основы дифференциальной диагностики;

5) обосновать показания к хирургическому лечению и разработать его принципы, главным образом обосновать наиболее адекватные операционные доступы;

6) разработать и внедрить в практику наиболее рациональную технику выполнения мобилизации и удаления пре-сакральных тератоидных образований;

7) изучить операционные осложнения и разработать методы их профилактики и лечения.

Научная новизна и практическая ценность работы. Работа специально посвящена изложению вопросов клиники, диагностики и хирургического лечения тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых больных. Впервые в нашей стране на достаточно большом клиническом материале изучены проявления и особенности течения заболевания. Установлены частота, характер и причины возникновения основных осложнений, определена возможность злокачественного превращения этих образований у взрослых. Разработана принципиально новая классификация тератоидных образований. Определены основные наиболее информативные методы диагностики и установлены показания к их применению. В частности, разработана и внедрена в практику пунк-ционная цистография с биопсией, позволившая значительно облегчить дооперационную диагностику. Обоснованы показания к хирургическому лечению. Установлены адекватные операционные доступы и принципы их выбора в зависимости от локализации образования и наличия осложнений. На основании изучения осложнений, наблюдавшихся на всех этапах ■лечения, разработана и внедрена в практику принципиально новая техника мобилизации и удаления пресакральных тератоидных образований у взрослых.

Практическая значимость работы состоит в возможности использования врачами-хирургами и проктологами результатов данного исследования для более правильной диагностики околопрямокишечных тератоидных образований у взрослых и

для более адекватного их хирургического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации

обсуждены и доложены: на 1 научной конференции проктологов Грузин, Тбилиси, 1977 г.; на Всесоюзной конференции но проктологии, Москва, 1978 г.; на научной конференции Научно-исследовательского института проктологии МЗ РСФСР 28 апреля 1981 г.; на совместном заседании I и III кафедр хирургии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР. 29 сентября 1981 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, получено 3 удостоверения на рацпредложения.

Внедрение результатов в практику. Изложенные в настоящей работе положения легли в основу подготовки специалистов по проктологии в системе постдипломного усовершенствования в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей. Полученные результаты внедрены в практику многих научно-исследовательских и лечебных" учреждений: кафедре проктологии ЦОЛИУ врачей МЗ СССР, кафедре факультетной хирургии Благовещенского медицинского института и т. д.

Обьем работы. Основной текст диссертации изложен на 291 странице машпноппси и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения и выводов. Текст иллюстрирован 50 таблицами и 113 рисунками. Указатель литературы включает 152 отечественных и 212 иностранных источников.

Данные по кандидатской диссертации. Кандидатская диссертация «Функция сфинктера прямой кишки при некоторых воспалительных заболеваниях тазовых органов» защищена на заседании Ученого совета Кубанского Государственного медицинского института им. Красной Армии в 1968 г. и утверждена Высшей Аттестационной Комиссией в 1968 г.

Основные данные о представленной работе. Работа выполнена в хирургическом отделе Научно-исследовательского института проктологии МЗ РСФСР (директор института профессор В. Д. Федоров).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу диссертации положены наблюдения над 226

взрослыми больными тератоидными образованиями околопрямокишечной клетчатки, пользовавшимися хирургическим лечением в Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РСФСР за 1960-1979 годы.

Среди больных было 85 мужчин и 141 женщина в возрасте от 16 до Ь5 лет (табл. 1).

' Таблица il

Пол и возраст больных с тератоидными образованиями околопрямокишечнон клетчатки

В о з р а с т

Пол 16—20 21—30 | 31—40 41—50 51-60 старше 60 лет U о U CQ

Женщины Мужчины 7 4 27 20 52 23 37 23 46 11 2 4 141' 85

Итого °/о .11 4,9 47 20,8 75 33,2 60 26,3 27 •11,9 6 2,7 226 100

Для диагностики и дифференциальной диагностики тера-тоидных образований применялись как традиционные (наружный осмотр, пальпация, исследование -»ерез прямую кишку, зондирование и маркировка свищей, ректороманоскопня и др.), так и специальные методы предоперационного обследования. К последним относятся пункционная цистография с биопсией (26 исследований), фистулография (108 больных), пари-етография с томографией (32 больных), проктография (134 больных), ангиография (6 больных).

Все 226 больных оперированы (табл. 2).

Изучены вопросы выбора наиболее адекватного операционного доступа и самой техники удаления тератондного образования в зависимости от его локализации и осложнений (свищей, злокачественного превращения и др.)'> определены наиболее рациональные методы предоперационной подготовки, обезболивания и ведения послеоперационного периода. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и разработаны меры профилактики и лечения типичных осложнений.

Таблица 2

Виды операционных доступов, применявшихся для удаления тератоидпых образований различной локализации

Виды операционных доступов

Локализация тератоидпых образований

прссак-ралышя клетчатка

боковая стенка прямой кишки

рскто-ваги-иальная перегородка

про.меж-ностная область

Общее число больных

Парасакралышй 113 — — •— . !113

Промежностный 32 М — 46 89

Трансвагинальный — —■ 8 — 8

Трансанальный 5 4 3 — 12

Брюшно-промсжностнын 2 — — •— 2

Абдоминальный — 4 — 2

ВСЕГО И53 4 5 12 46 226

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По нашим данным, среди различных опухолей и кист парарсктальной клетчатки (хордомы, энтсрогенные кисты, мезенхнмомы и др.) тератопдные образования встречались наиболее часто (76%).

Вопреки распространенному мнению о преобладании среди тератоидпых образований параректальной клетчатки дермоидных кист, удаленные у наших 226 больных образования в 66 случаях представляли собой таратомы, в 124 — эпи-дермальные кисты. Только в 36 случаях (16%) были обнаружены дермондные кисты.

Наши исследования не подтверждают также высказывания большинства исследователей о частой малнгнизашш тератоидпых образований у взрослых. Злокачественное превращение наблюдалось нами у 4 (1,7%) больных из 226. У больных с тератомами только в 1 (1.5%) наблюдении имело место развитие аденокаршиюмы. Возникновение плоскоклеточного ороговевающего рака наблюдалось у 2' (1,6%) больных с эпидермальными и у 1 (2,7%) с дермоидными кистами.

. Вместе с тем, утверждения ряда хирургов и морфологов об увеличении случаев ракового превращения тератоидных образований у больных после 30 лет наши наблюдения подтверждают: все четверо больных с озлокачественными образованиями были старше 30 лет.

Изучение локализации тератоидных образований в око-лопрямокншечнон клетчатке имеет большое практическое значение в плане особенностей клинических проявлений и течения заболевания, диагностики и, самое главное, выборе способа хирургического лечения. Мы установили, что следует делить эти образования на внутритазовые (подбрюшпнные) и внетазовые (клетчатка промсжностпой области). Наиболее часто тератоидные образования располагались подбрюшинно (79,6%), реже — в клетчатке промежности (20,4%).

Внутри таза располагались преимущественно пресакраль-ные кистозные образования (67,7%); в значительно меньшей степени они локализовались у боковых стенок прямой кишки (6,6%) н в ректо-вагннальной перегородке (5,3%).

Пресакральное расположение кистозных образований чаще наблюдалось у женщин (79%), а в клетчатке промежност-ной области — у мужчин (91,6%).

Данные о разнообразной локализации тератоидных образований могут быть использованы в практической деятельности врачей при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

Для больных с тератоиднымн образованиями околопрямокишечной клетчатки характерными, наиболее часто встречавшимися жалобами были: боли (58,4%), рецидивирующие нагноения иараректальной клетчатки (39%), свищи с гнойным отделяемым (38%). выделения слизи и гноя из прямой кишки и влагалища (17,2%), периодическое повышение температуры тела (16%), общая слабость и недомогание (14,1%). Реже больные жаловались на видимые и прощупываемые опухоли (11,5%), тенезмы (10,1%), запоры (8,8%>), нарушение чувствительности кожного покрова (3,5%), нарушение мочеиспускания (3,5%).

Такие жалобы, как запоры и выделение лентовидного кала, тенезмы, нарушение чувствительности кожного покрова, периодическое повышение температуры тела и общая слабость были свойственны, в основном, больным с тератоиднымн образованиями в пресакральной клетчатке. Для этой же

локализации кист наиболее характерны жалобы на боли в крестцсво-копчиковой области, в заднем проходе и в пояснице. При кпстозных образованиях, располагавшихся в про-межностной области, боли чаше ощущались в месте расположения этих образований.

При редких локализациях тератондпых образований — у Соковой стенки прямой кишки и в ректо-вапшальной перегородке — каких-либо патогномоничных жалоб нами выявлено не было.

Большое значение в диагностике околопрямокишечных тератоидных образований имеет изучение длительности заболевания.

Нами установлено, что от появления первых признаков заболевания до радикальной операции в нашей клинике у большинства наблюдаемых больных прошло от 3 до 17 лет. Средняя продолжительность заболевания у этих больных равнялась 7 годам.

Продолжительность и тяжесть страдания приводила больных к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности.

Изучение истории развития заболевания, его клинических признаков, динамики и возникающих осложнений позволило нам установить 3 стадии клинического течения тератоидных образований этой области у взрослых больных. Первая стадия — бессимптомная, длящаяся с момента рождения больного до первых проявлений заболевания.

Вторая стадия — стадия неосложненного клинического течения пли проявления симптомов, характерных для неос-ложнешшх кистозных образований.

В этом периоде у большинства больных имеются лишь периодические боли в области кисты и иногда нерезко выраженная анемия.

Третья стадия — стадия осложнений. Основными осложнениям:!, характерными для данной стадии, являются следующие: 1) рецидивные нагноения тератоидных образований (50.8%); 2) образование вторичных гнойных свищей (82%); 3) явления кишечной непроходимости (9,2%); 4) нарушение мсчсрыделсшщ (4,П°/о); 5) поясннчпо-крестцовые невриты и невралгии (5,2э/с); 6) препятствие при родоразрешешш (6.;_.%); 7) злокачественное превращение (2,3%). Зтп осложнения наблюдались у больных в различных сочетаниях.

Установленные нами три стадии клинического течений заболевания не всегда протекают в строгой последовательности. Весьма часто после первой сразу наступала третья стадия заболевания.

Памп разработана практическая классификация рассматриваемых кнетозных образований, основанная на 4-х признаках. Сна учитывает 1) локализацию тератоидных образований, 2) клиническое течение заболевания и наличие или отсутствие осложнений, 3) особенности макроструктуры и 4) гистогенетпческне особенности. Предлагаемая классификация дает возможность достаточно точно сформулировать клинический диагноз, разработать тактику хирургического лечения и прежде всего сделать правильный выбор операционного доступа для радикального хирургического удаления тератоидных образований.

Сопряженная со значительными трудностями диагностика околопрямокишечных тератоидных образований, обусловленная недостаточным знакомством врачей с данным страданием, многообразием различных доброкачественных и злокачественных опухолей и других заболеваний рассматриваемой локализации, их определенная схожесть в клинических проявлениях, течении и осложнениях, нередко является причиной диагностических ошибок. Об этом свидетельствуют частые неверные диагнозы, с которыми 191 больной был направлен из других медицинских учреждений в наш институт.

Из 226 больных с выявленными в пашен клинике околопрямокишечными тератоидпымн образованиями у 139 (61,5"/с) были ошибочно диагностированы свищ прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход, липома прямой кишки, рак прямой кишки, промежностная грыжа, крестцово-копчи-ковая хордома и др.

Наряду с этим, у 52 больных различные другие заболевания расценивались как тератоидные образования. Многие аналогичные ошибочные диагнозы были допущены и в нашем специализированном институте: у 27,8% больных диагностировано другое заболевание, а у 29 больных другие проктоло-гпческие заболевания были неверно расценены как тератоидные образования.

Ретроспективная оценка диагностических ошибок у обследованных больных позволяет полагать, что причины их

заключаются не только в недостаточном знакомстве врачей с околопрямокншечными тератоиднымп образованиями, но и с наличием других клинически схожих заболеваний этой области.

По данным жалоб и анамнеза можно лишь заподозрить это заболевание. Уточнение диагноза возможно при комплексном использовании следующих методов исследования: наружного осмотра, пальпации, пальцевого исследования прямой кишки п влагалища, инструментальных, эндоскопических, рентгенологических, лабораторных исследований и пункцион-ной биопсии.

Одним из важных и первых методов объективного исследования больного является детальный наружный осмотр. При этом наиболее часто можно обнаружить единичные или множественные наружные свищевые отверстия, располагающиеся, в основном, на коже крестцово-копчпковой области и на промежности в окружности заднего прохода. Чаще имели место вторичные приобретенные гнойные свищи (43,8°/с), реже — первичные эмбриональные (17,2%).

По расположению наружных отверстий первичных эмбриональных и вторичных свищей можно предварительно судить о локализации тератоидных образований в нараректаль-ной клетчатке. Значительно реже при наружном осмотре обнаруживались видимые опухоли, зияние ануса и асимметрия ягодиц.

Одним из информативных диагностических методов обнаружения тератоидных образований параректальной клетчатки является метод прощупывания. В зависимости от локализации образования и его величины, нами использовались различные способы прощупывания — через кожу в области промежности н ягодиц, пальпация копчика и крестца, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища (всем больным !), а также бимануальные и биднгитальные исследования.

Только прощупывание позволило обнаружить 74,4% тератоидных образовании. Причинами пеобнаружения кистоз-нь'.ч образований методом прощупывания является хорошее дренирование их содержимого через вторичные слшдн. геду-

:< спадению стенок тератоидных кист, а также лентовидная форма этих образований.

Немаловажное значение в диагностике имеют также инструментальные методы обследования, такие как зондирование к красящая проба.

Существенную помощь в вопросах распознавания тера-тоидных образований оказывают ректороманоскопия и коло-носкоппя.

В зависимости от локализации тератоидного образования использовались различные способы пункционной биопсии.

С 1975 г. пункционпая биопсия тератоидиых образований проводилась нами, в основном, одновременно с цистографией.

Клинико-диагностические исследования у больных с те-ратондными образованиями позволили нам установить следующие основные клинические признаки этого заболевания: само наличие кнетозного образования (74,4%), вторичные гнойные (58,8%) и первичные эмбриональные (17,2%) свищи, боли (58,4%), рецидивирующие нагноения параректаль-ней клетчатки (39%), анемия (17,6%'), выделение слизи и гноя из прямой кишки и влагалища (17,2%), гипертермия (16%), общая слабость и недомогание (14,1%), тенезмы (10,1°/о), выделение лентовидного кала (7%), асимметрия ягодиц и смещение ануса кпереди или в сторону (4,4%), нарушение чувствительности кожного покрова (3,5%), нарушение мочеиспускания (3,5%), зияние ануса (2,6%).

Следует отмстить, что доминирующим признаком является нагноение тератоидных образований с образованием вторичных гнойных свищей.

Вообще, клинические проявления этого заболевания чрезвычайно многообразны и не следует особо выделять, какой-либо один признак, как наиболее характерный. Мы полагаем рациональным выделить следующий синдром: прощупывание самой кистозиой опухоли, наличие первичных эмбриональных или вторичных гнойных свищей и анемия. Эта триада, плюс, конечно, различной интенсивности боли наблюдалась нами у большинства наших больных.

Различные виды .рентгенологического исследования позволяют уточнить форму и размеры кнетозного образования, его- локализацию, распространенность, отношение к прямой кишке, влагалищу, копчику, крестцу, анальному сфинктеру, тазовой брюшине, мочеточникам и мочевому пузырю. Рентгенологический метод позволяет в большинстве случаев правильно расценивать имеющиеся осложнения. Все эти вопросы

имеют большое практическое значение для оперирующего хирурга, так как хирургическое удаление разбираемых образовании весьма часто проводится в нарушенных топографо-анатомических условиях.

Наиболее информативными рентгенологическими методами исследований, позволяющими решить вопрос о характере образования, являются разработанная нами пункциоппая цистография с биопсией, фпстулография и парнстография. Более обширная информация, позволяющая судить не только о характере образования, но и об отношении его к рядом расположенным тканям и органам, может быть получена при комбинации указанных методов с ппевмопроктографией.

Нами разработаны основы дифференциальной диагностики тератопдпых образований. Наиболее часто эти образования приходится дифференцировать с банальным свищом прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковон хордомой, раком прямой кишки и передним сакральным мсшшгоцелс.

Хирургическое удаление околопрямокишечных тератопдпых образований является технически трудной и сложной задачей и. вместе с тем, единственным радикальным методом лечения.

Все тератондные образования околопрямокишечпой области подлежат хирургическому лечению. Показаниями к их удалению является чаще всего возникновение осложнений, а именно рецидивы нагноения, длительно существующие гнойные свищи, частичная механическая непроходимость прямой кишки, боли, невриты и невралгии, тенезмы, проктиты, нарушения мочеиспускания, анемия, злокачественное превращение.

Больным с неосложненным течением тератопдпых образований также показано оперативное лечение, так как не исключена возможность возникновения указанных выше осложнений.

Подготовка этих больных к операции требует индивидуального подхода.

При наличии гнойного воспалительного процесса в и > лости кистозного образования, сопровождающегося различней интенсивности болями и повышением температуры, необходимо до радикальной операции проводить вскрытие нагноившейся кисты и се дренирование.

Хирургическое удаление околопрямокишечных тератоид-ных образований отличается у большинства больных значительной тяжестью и травматичностыо. -Нельзя не учитывать и длительность операций, а также довольно частые интраопе-рационные кровотечения. Все это заставляет считать весьма важным выбор анестезиологического обеспечения. Если для удаления тератопдных образований небольших размеров, располагающихся в промежноетной области, вполне приемлема местная анестезия, то для иссечения кистозных образований пресакральной клетчатки, в области боковой стенкн прямой кишки и в ректовагинальной перегородке наилучшим методом обезболивания, несомненно, является эндотрахеальпый наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемым дыханием.

Радикальность хирургического вмешательства может быть достигнута только при полном иссечении тератоидного образования со всеми его оболочками с тщательной последующей ревизией околопрямокншечной клетчатки для исключения оставления несанированнымн дополнительных пли дочерних кист и затеков.

Одним из основных условий, определяющих возможность радикального удаления околопрямокншечпых тератоидных образований, является правильный выбор операционного доступа.

Выбор адекватного доступа может быть осуществлен только при четком знании локализации кнстозного образования, его распространенности, размеров, отношения к рядом расположенным органам и тканям, имеющимся осложнениям.

Существующие операционные доступы, используемые для удаления пресакральных тератоидных образований, можно подразделить на: 1) внебрюшшшые (промежностный, трансанальный и парасакральный); 2) абдоминальный; 3) комбинированные (брюшно-промежностный и брюшно-крестцовый) (см. табл. 2). Мы отдаем предпочтение парасакральному, доступу, обладающему весьма существенными достоинствами, среди которых важнейшими являются простота техники, меньшая травматичность, не требующая вскрытия брюшной полости. Возможность соблюдения максимального радикализма, надежного гемостаза, значительно меньшая опасность повреждения прямой кишки и крестцовых венозных сплетений.

О преимуществах парасакралыюго доступа над другими свидетельствуют результаты изучения осложнений, наблюдавшихся во время операций и в отдаленные сроки после нес. При этом нами было установлено, что такое грозное осложнение, как кровотечение наблюдалось при парасакральном доступе значительно реже (14,1%;) в сравнении с промежпо-стным (25%) и трансанальным (40%) доступами. Ранения стенки прямой кишки при парасакральном доступе наблюдались менее часто (4,4%), чем при промсжностном (6,2%:) •

Весьма убедительные преимущества имеет парасакраль-ный доступ и с точки зрения радикальности операции: неполное удаление тератондных образований наблюдалось при нем значительно реже (13,3%), в сравнении с трансанальным (40%) и промежностным (40,6%).

Еще более демонстративные доказательства эффективности парасакрального хирургического доступа были получены нами при анализе частоты осложнений, наблюдавшихся в отдаленные сроки после операций: при нем установлено значительно меньшее количество осложнений (16,3%) в сравнении с промежностным (50%) и трансанальным (50%).

Особенно необходимо подчеркнуть факт значительного уменьшения рецидивов заболевания после операций с помощью парасакрального доступа: 11,5%) при 46,4%) промеж-постпого и 50% трансанального доступах. Почти аналогичное соотношение наблюдалось и среди других осложнении, большинство которых по своему характеру являлось следствием возникновения .рецидива заболевания. Этот удобный доступ можно применить только при пресакральнон локализации образований, которые, с другой стороны, составляют подавляющее большинство.

Выбор доступа для удаления тератоидных образований, локализующих у боковых стенок прямой кишки, необходимо осуществлять в зависимости от наличия пли отсутствия дренирующих свищей и их расположения. Неосложненные кис-тозные образования этой локализации, а также образования с имеющимися наружными свищами необходимо иссекать, используя промежностный доступ, а кисты, дренирующиеся в просвет прямой кишки, подлежат удалению трансанальным доступом.

Преимущество промежностпого доступа для удаления тератоидных образований, осложненных наружными дренирую-

щими свищами, над трансанальным состоит в том, что применение его позволяет избежать опасности ооразования свищей прямой кишки высокого уровня, так как целостность стенки прямой кишки при этом подходе не нарушается. По аналогичным причинам удаление кистозных образований, дренирующихся в просвет прямой кишки, целесообразно производить т.рансаналышм доступом.

Неосложненные свищами (ректо-вагннальные) кистовид-ные опухоли небольших размеров целесообразно удалять трансвагинально. Этим же доступом необходимо пользоваться и при иссечении такой кисты, дренирующейся во влагалище или на кожу промежности. При дренировании ректо-вагн-нального образования в просвет прямой кишки удаление его показано трансанальным доступом. В этих случаях преимущество данного доступа над трансвашнальным заключается в том, что его применение позволяет избежать образования ректо-вагинальных свищей.

При неосложненных свищами тератоидных образованиях больших размеров с расположением верхнего полюса непосредственно под тазовой брюшиной удаление их нужно осуществлять абдоминальным доступом: сравнительная про стот а техники мобилизации образования под контролем зрения, широта операционного поля, возможность проведения тщательного гемостаза и, самое главное, возможность соблюдения радикализма вмешательства свидетельствуют в пользу этого доступа.

Тератоидные образования, располагающиеся в клетчатке промежиосшой области, иссекают промежиостным доступом.

Мы специально разработали и детализировали самые сложные этапы операции — технику мобилизации тератоид-ного образования, что позволило в определенной мере повысить радикализм вмешательств и значительно снизить частоту типичных осложнений.

При нарасакральном доступе разрез кожи — вдоль левого или правого края крестца (в зависимости от .расположения основной массы образования), начиная от уровня II—III крестцовых позвонков и далее по межъягодпчной складке, заканчивающийся в 2 см от заднего прохода. Затем рассекают подкожную клетчатку, пересекают у верхушки копчика копчпково-анальную связку. Мобилизуют и удаляют копчик. После этого частично отсекают волокна левой пли правой

большой ягодичной мышцы (или с обеих сторон) от места -ее прикрепления к боковой поверхности крестца. Это позволяло нам удалять тератондпые образования без резекции крестцовых позвонков. Затем обнажают заднюю и боковые стенки нижнего полюса образования до уровня у крестцового позвонка. После этого мобилизуют переднюю поверхность нижней части тератоидного образования. Для предохранения стенки кишки от ранения мы вводили указательный палеи левой кисти в прямую кишку и под его контролем отделяли стенку нижнего полюса кисты от задней стснкн кишки. Затем отделяли заднюю стенку верхнего полюса кпетьг от передней поверхности крестца.

После этого производили мобилизацию задней ¡1 боковых стенок прямой кишки вокруг и выше верхнего полюса кисты до мыса крестца. Это позволяло низвести и частично или полностью вывести в .рану кистозное образование, припаянное к задней стенке кишки. Данный прием позволял под контролем зрения и пальца хирурга отделить кисту без повреждения прямой кишки.

В тех случаях, когда кпетезные образования были больших размеров, занимали всю полость малого таза, а их верхний полюс располагался у мыса крестна, был интимно спаян с тазовой брюшиной и значительно смещал прямую кишку кпереди, нами производилась пункция кисты и эвакуация ее содержимого. Уменьшение объема образования улучшало видимость в глубине раны и значительно облегчало последующие его отделение от тазовой брюшины и задней стенки прямой кишки.

В клинике НИИ проктологии выполнено 82 операции удаления прссакральных тератондиых образований с использованием описанной повой техники. При этом значительно снизилось число операционных осложнении (с 38,7% до 10,9%) и рецидивов заболевания (с 34,6% до 3,8%).

Тератондпые образования часто дренируются через свищи, которые могут располагаться не только па коже промежности, ягодиц, крестпово-копчпковой области и во влагалище, но н на различной высоте в прямой кишке (42 наблюдения). Важным фактором в вопросе выбора метода лечения этих свищей является их локализация в прямой кишке.

Если лечение дренирующих кисгу внутренних свищей, локализующихся на уровне или ниже морганневы.х крипт не

представляет особого труда и эти свищи ликвидируют общеизвестными хирургическими методами — рассечением или иссечением свища, ушиванием его или проведением лигатуры, то лечение свищей высокого уровня представляет несравненно более сложную проблему, как с точки зрения тактики, так и хирургической техники. При удалении тератоидного образования и обнаружении выраженных рубцовых тканей в стенке прямой кишки вокруг свищевого отверстия лечение последнего целесообразно проводить консервативным путем, а при отсутствии пли минимальной выраженности рубцовых тканей показана комбинированная операция — удаление кистозного образования и ушивание свищевого отверстия в стенке прямой кишки со стороны раны.

Повторные операции, предпринятые в связи с иеради-кальнымп предыдущими вмешательствами, были сложными из-за хронического гнойного воспаления, обширного рубцово-го процесса, повышенной кровоточивости тканей. Этими же обстоятельствами обусловлены весьма частые интраопера-циониые осложнения.

Технические трудности и частота осложнений при хирургических вмешательствах увеличивались с каждым новым рецидивом заболевания.

Наиболее тяжелыми операционными осложнениями, наблюдавшимися у повторно оперированных больных, были перфорация прямой кишки и кровотечение. Кроме того, после повторных операций более чем у трети больных наступил рецидив заболевания из-за перадикального удаления тератоид-ны.\ образований.

В последние годы нам удалось снизить количество операционных осложнений и рецидивов заболевания у ряда повторно оперированных больных путем применения параса-крального доступа и новой методики мобилизации тератоид-ных образований.

Злокачественное превращение тератоидных образований обнаруживалось чаще при повторных операциях, предпринятых по поводу рецидива заболевания — в 6,2% по сравнению с 0,5% при первичных операциях.

При прорастании опухолью (озлокачественной кисты) крестца, не выше III позвонка, целесообразно использовать сакральный доступ с удалением опухоли и пораженных сегментов крестца (до III позвонка) вместе с копчиком единым блоком.

При вовлечении в злокачественный процесс прямой кишки (обычно ее нижеампулярного отдела) показана синхронная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с опухолью и наложение сигмостомы.

Удаление озлокачественных тератоидных образований без распространения ракового процесса на прилежащие ткани и органы'производится парасакральным доступом.

Радикальное удаление тератоидных образований с раковым превращением необходимо осуществлять с соблюдением известных требований онкологического порядка.

Нами были изучены осложнения, наблюдавшиеся во время хирургического удаления тератоидных образований пара-ректальной клетчатки. Всего выявлено 68 различных осложнений, возникших во время операции у 42 больных (18,5%).

Большинство осложнений как по характеру, так и по количеству, наблюдались у больных при удалении прссакраль-по расположенных тератоидных образований (97,1% всех осложнений; 43,1% от числа опсрированпых с пресакральнои локализацией образований). Значительно реже осложнения наблюдались у больных с расположением тератоидных кист в клетчатке промежностной области (2,9% всех осложнений; 4,3% от числа оперированных больных с промежностной локализацией образований). При удалении тератоидных образований, локализовавшихся в ректо-вагпиалыюй перегородке н у боковых стснок прямой кишки, осложнений во время операций на наблюдалось.

Наиболее часто возникавшими осложнениями были неполное удаление тератоидпого образования (47%) и кровотечение (41,1%). Значительно реже наблюдались перфорация стенки прямой кишки (10,2%) и вскрытие тазовой брюшины (1,4%).

Основными причинами, способствовавшими частому возникновению наблюдавшихся операционных осложнений, являлось наличие хронического гнойного воспаления и Рубцовых сращений с прилежащими тканями и органами, неправильный выбор операционного доступа и отсутствие до 1975 года эффективной и относительно безопасной методики мобилизации этих образований.

Кровотечение, возникшее во время хирургического удаления пресакральных тератоидных образований, имело место у 28 больных (41,1% всех осложнений; 18,3% от числа опе-

рнрованных больных с пресакральной локализацией образований). Вообще большинство операций по поводу этих образований сопровождается различной интенсивной кровопотс-рсн. Кровотечения возникали, в основном, при отделении кистозного образования от передней поверхности крестца. Причиной возникновения обильного кровотечения являлось ранение крестцовых венозных сплетений, срединной крестцовой артерии н развитых артериальных и венозных коллатера-лей в окружающих кисту тканях.

При кровотечении из срединной крестцовой артерии лучшим методом гемостаза является лигированне ее. Остановку кровотечения из артериальных и венозных коллатералей лучше проводить путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов.

Для остановки кровотечения из крестцовых венозных сплетений целесообразно применять тугую тампонаду большими марлевыми салфетками или электрокоагуляцию кровоточащих сосудов. В тех случаях, когда применение указанных мероприятий не приносит положительного эффекта, можно воспользоваться тампонадой кровоточащего участка крестца лоскутом большой ягодичной мышцы, путем подшивания его к предкрестцовой фасции.

Наиболее надежной мерой -профилактики кровотечения является максимально осторожное и бережное отношение к сосудам и предкрестцовой фасции во время отделения тера-тоидного образования от передней поверхности крестца, а также использование парасакралыюго доступа с применением новой методики мобилизации.

Неполное удаление тератоидного образования имело место у 32 больных (47% всех осложнений; 16% от числа оперированных больных с пресакральной- и промежностной локализацией образований). При этом в 93,7% случаев образования располагались в пресакральной клетчатке и в 6,3% в промежностной области. Наиболее часто неудаленная часть капсулы верхнего полюса кистозного образования располагалась на задней стенке средне- или верхнеампулярного отделов прямой кишки, значительно реже — на передней поверхности крестца, на задней стенке прямой кишки пли прилегала к тазовой брюшине.

Причинами неполного удаления капсулы пресакральных тератоидпых образований у большинства больных являлись

значительные технические трудности, связанные с выраженными Рубцовыми сращениями кистозных образований с задней стенкой прямой кишки на значительном протяжении, передней поверхностью крестца и тазовой брюшиной.

Как н при предупреждении кровотечений, профилактикой неполного удаления пресакральных тератоидных образований является использование парасакрального доступа с применением новой методики мобилизации образований, что позволяет единым блоком, а не по частям, удалять кпетозные образования.

Радикальное удаление тератоидных образований необходимо предпринимать в период отсутствия острого гнойного воспаления в кисте и окружающей клетчатке.

Ранения задней стенки прямой кишки, возникшие во время хирургического удаления пресакральных тератоидных образовании имели место у 7 больных (4,5% от числа больных с пресакралыюн локализацией образований; 10,2% всех осложнений). Причины такого ранения были связаны с чрезвычайно сложными техническими условиями выделения образований большой величины, хроническим гнойным воспалением и выраженными Рубцовыми сращениями с задней стенкой прямой кишки, а также с повторными вмешательствами, неадекватными операционными доступами и неадекватной техникой мобилизации этих образований.

Мерой профилактики ранения стенки прямой кишки является опять же использование парасакрального доступа с применением новой методики мобилизации при удалении пресакральных тератоидных образований.

Применение новой методики мобилизации и удаления пресакральных тератоидных образований, разработанной нами, позволило, как сказано выше, снизить число операционных осложнений до 10,9%.

Важнейшей задачей врача в течение первых суток после операции является проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.

Лапенне, как правило, обширных послеоперационных ран проводилось памп открытым методом.

Лечение таких ран имеет ряд особенностей. В первую очередь, необходимо предотвратить преждевременное сращение кожных краев раны, так как это может привести к образованию остаточной полости. С этой целью мы производили

рыхлую тампонаду глубокой части раны с мазыо Вишневского и тугую тампонаду поверхностной части раны. Такое лечение послеоперационной раны позволяло правильно регулировать процесс заполнения ее грануляциями изнутри кнаружи без образования остаточных полостей.

С целью оценки эффективности хирургического лечения было обследовано 225 больных в ближайшем послеоперационном периоде (одна больная погибла на операции от кровотечения) и 192 человека в различные отдаленные сроки после операции (85,3°/о от числа оперированных).

Хорошие ближайшие результаты хирургического лечения наблюдались V 199 больных (84°/о) и удовлетворительные — у 26 (15%).

К хорошим результатам лечения мы относили те, при которых у больных в ближайшие сроки после операции (время пребывания в стационаре) не наблюдалось каких-либо осложнений; к удовлетворительным те, при которых у больных возникли различные осложнения.

Всего выявлено 38 различных осложнений у 26 больных. Наиболее часто встречались нагноение ран и свищи прямой кишки. Они составили 52,6% от общего количества осложнений. Значительно реже наблюдались кровотечения и недостаточность анального жома. Частота их составила 10,5% и 7,5% соответственно. Эти осложнения были нами устранены во время стационарного лечения и больные были выписаны с чистыми, неглубокими, хорошо гранулирующими ранами.

Отдаленные результаты хирургического лечения пара-ректальных тератоидных образований были изучены нами у 192 больных (85,3%). При этом нами было установлено, что хорошие отдаленные результаты лечения наблюдались у 159 больных (82,8%), удовлетворительные — у 31 (16,2%) и неудовлетворительные — у 2 (1%).

К хорошим отдаленным результатам лечения мы отнесли такие, при которых у больных не наблюдалось каких-либо осложнений. К удовлетворительным результатам лечения отнесли больных с наблюдавшимися различными осложнениями (свищи, слабость анального жома, рецидив), которые в последующем были нами оперативно устранены и больные выздоровели. И, наконец, к неудовлетворительным исходам мы отнесли двух больных, погибших из-за развития рака в пераднкально удаленном тератоидном образовании. Оба эти больные были оперированы до 1975 г.

Йсего в отдаленном периоде наблюдений нами было выявлено 78 различных осложнений у 33 (17,1%) из 192 больных.

Наиболее часто наблюдались рецидивы заболевания (15,1% от числа прослеженных больных; 37,2% всех осложнений) и свищи (11,9% от числа прослеженных больных; 29,5% всех осложнений). Они составили 65,3% от общего количества осложнений. Реже наблюдались боли, нагноение нараректальной клетчатки и остаточные гнойные полости. Выявленные осложнения, в том числе и рецидивы, возникали, в основном, в первые два года после операции.

Изученные нами причины возникновения осложнений показали, что их частота коррелирует прежде всего с выбором адекватной хирургической тактики и с использованием старых методов мобилизации и удаления этих образований.

Таким образом, изучение клинических проявлений, течения и осложнений тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки, установление их характерных симптомов, использование наиболее информативного нового диагностического метода (пункционная цистографня с биопсией) позволили значительно улучшить качество дооперационноп диагностики этих врожденных образований у взрослых больных.

Разработка и применение наиболее адекватного параса-крального операционного доступа и новой хирургической методики мобилизации и удаления пресакральных тератоидных образований у взрослых позволили снизить число операционных осложнений с 38% до 11% и рецидивов заболевания с 34,6% до 3,8°/о, добиться полного стойкого выздоровления у 99% больных, прослеженных в отдаленные сроки после радикальных операций.

ВЫВОДЫ

1. Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки у взрослых относятся к относительно редким, малоизученным врожденным заболеваниям. Их клиника, диагностика, особенно дифференциальная диагностика и хирургическое лечение, представляют собой актуальную проблему современной проктологии.

2. Ошибочная диагностика, которая до сих пор имеет

место более чем у 60°/о таких больных в общехирургических учреждениях и почти у трети больных далее в специализированных клиниках, связана с большими трудностями правильного распознавания тератопдных образований околопрямоки-шечнон клетчатки у взрослых.

3. Терагоидные образования околопрямокишечной клетчатки в большинстве случаев (79,6%) локализуются внутри таза (подбрюшннко) и значительно реже вне таза (в клетчатке промежностноп области). Они располагаются обычно (85%) в пресакральной клетчатке, а также в области боковых стенок прямой кишки и в ректо-вагинальнон перегородке.

4. Синдром данного заболевания характеризуется наличием самого кистозного образования, первичных эмбриональных пли вторичных гнойных свищей и анемии. Эта триада симптомов присуща тератоидным образованиям пресакральной локализации.

5. В клиническом течении тератопдных образований выделены три стадии: бессимптомная, стадия проявления симптомов п стадия осложнений. Основные осложнения, характерные для третьей стадии заболевания: это нагноения тератопдных образований с формированием свищей, явления кишечной непроходимости, нарушения мочевыде¡еннл, пояенпч-нс-крестцовые невриты п невралгии, препятствие при родо-разрешенип, злокачественное превращение,

6. Тератондные образования следует классифицировать по клпннко-морфологнчеекпм признакам, характеризующим их локализацию, наличие или отсутствие осложнении в клиническом течении заболевания, особенности макроструктуры и некоторые гистогенетнческие признаки.

7. Для диагностики тератопдных образований парарек-тальнон клетчатки необходимо использовать кроме обычно принятых наружного осмотра, пальпации, пальцевого исследования прямой кишки и влагалища, специальные инструментальные и эндоскопические исследования (зондирование, рек-юроманоскопия), рентгенологические исследования (прокто-гр'афпя, фнетулография, париетография, пункцпонпая цисто-графия, ангиография), а также пупкционную биопсию.

8. Наиболее информативным методом распознавания па-раректальных тератопдных образований является пункцион-ная цнетография с биопсией. Разработка и внедрение этого

метода позволили значительно улучшить качество доспсра-ционнон диагностики.

9.В основу дифференциальной диагностики тератоидных образований околопря.мокншечиой клетчатки положено установление их различий с другими наиболее часто- встречающимися заболеваниями этой области, особенно со свищами прямой кишки и эпителиальными копчиковыми ходами.

10. Тератондные образования околопрямокишечной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению. Частые рецидивные абсцессы, длительно существующие гнойные свшци, частичная непроходимость прямой кишки, боли, пояснично-крестцовые невриты и невралгии, нарушения мочеотделения, анемия, злокачественное превращение кист настоятельно диктуют необходимость первичного радикального хирургического вмешательства.

11. Наиболее адекватным для удаления пресакральных тератоидных образований любой величины и формы является парасакральный операционный доступ. При этом доступе обычно не требуется вскрытия брюшной полости, резекции крестцовых позвонков; он позволяет соблюсти максимальный радикализм, надежность проведения гемостаза; при нем значительно уменьшается опасность повреждения прямой кишки и венозных крестцовых сплетений.

Тератондные образования, располагающиеся в области боковых стенок прямой кишки, целесообразно иссекать про-мс/кностным или трансанальным доступами, а кисты ректо-вагинальной перегородки можно удалять трансанальным, трансвагпнальным и абдоминальным доступами в зависимости от величины образований, наличия или отсутствия вторичных свищей и их расположения.

12. Внедрение в практику разработанной нами новой хирургической методики удаления пресакральных тератоидных образований, заключающейся в мобилизации задней и боковых стенок прямой кишки вокруг и выше кнетозного образования, выведении его в рану вместе с задней стенкой прямой кишки и отсечении от нее под контролем зрения, позволило снизить количество операционных осложнений с 33,6% до 10,9% н рецидивов заболевания с 34,6% до 3,8%.

13. Профилактикой наиболее типичных ннтраоиерацпон-ных осложнений (неполное удаление капсулы кисты, кровотечение, перфорация стенки прямой кишки, вскрытие тазовой

брюшины) является использование парасакрального доступа с применением новой методики мобилизации, максимально осторожное и бережное отношение к сосудам и предкрестцо-вой фасции.

14. Разработанная тактика хирургического лечения тера-гоидных образований околопрямокишечной клетчатки позволила повысить его эффективность, проявившуюся в существенном увеличении числа больных с полным и стойким выздоровлением после хирургического лечения (в отдаленные сроки у 83% прослеженных больных), а также у оперированных но поводу осложнений или рецидивов заболевания (у 16%).

2-1

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ

1. О тератоидных опухолях пограничных областей прямой кишки. — (Коплатадзе А. А1., Никитин Л. М. Протасевич Л. А., Щербаков А. А., Воробьев Г. И.). В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок». М., вып. 7, 1975, с. 43—45.

2. Коплатадзе А. М., Резник Б. Н. — Клиническое течение тератоидных образований параректальной клетчатки у взрослых. В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок». М., вып. 8, 1970, с. 26—31.

3. Тератоидные образования параректальной клетчатки у взрослых. — (Федоров В. Д., Никитин А. М, Коплатадзе А. М., Капуллер Л. Л., Гуреева X. Ф.). Вести, хирургии им. И. И. Грекова, 1977, 3, с. 64—69.

4. Коплатадзе А. М., Нарпманидзе М. Г. — Дифференциальная диагностика пресакральных тератоидных образований у взрослых. В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок», М., вып. 9, 1977, с. 25—28.

5. Коплатадзе А. М., Никитин А. М., Протасевич А. М. — Удвоение прямой кишки. Хирургия, 1977, № 8, с. 95—99.

6. Особенности диагностики и хирургического лечения пресакральных тератоидных образований у взрослых. — (Коплатадзе А. М., Никитин А. М., Протасевич А. А., Нари-манидзе М. Г., Лялин В. Д., Рыков В. И.) Матер. I конф. проктологов Грузни, Тбилиси, 1977, с. 115—117.

7. Коплатадзе А. М., Нариманидзе М. Г. — Клиника, диагностика и хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной клетчатки у 'Взрослых. Тез. дс«л. Всес. конф. по проктологии. М., 1978, с. 75—76.

8. Коплатадзе А. М., Максимова Л. В. — Некоторые кли-нико-биохпмические показатели крови у больных тератоид-ными образованиями параректальной клетчатки. Тез. докл. Всес. конф. по проктологии. М., 1978, с. 78—79.

9. Гуреева X. Ф., Рнвкин В. Л., Коплатадзе А. М. — Крестцово-копчнковые дермопдные кисты и тератомы у взрослых. В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок». М„ вып. 10, 1978, с. 48—51.

10. Коплатадзе А. М., Капуллер Л. Л. — Локализация и некоторые морфологические особенности околопрямокишечных тератоидных образований у взрослых. В сб. науч. тр. «О

болезнях прямой н ободочной кишок». М., вып. 10, 1978, с. 13—16.

11.0 нарушениях в системе крови у больных парарек-тальнымн тератоидными образованиями. •— (Коплатадзе А. М., Никитин А. М., Илышева Г. Н„ Максимова Л. В.). МРЖ, 1979, разд. 18, № 6, с. 15.

12. Коплатадзе А. М. — Классификация тератондных образований околопрямокишечной клетчатки у взрослых. В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок». М., вып. 11, 1979, с. 30—33.

13. Техника хирургического удаления преса^кральных тератондных образований у взрослых. — (Коплатадзе А. М., Ким Д. Д., Лялин В. Д., Ермаченко К. А., Щербаков А. А.). В сб. науч. тр. «О болезнях прямой и ободочной кишок». М., вып. И, 1979, с. 34—36.

14. Диагностика пресакральных тератондных образований. — (Коплатадзе А. М., Никитин А. М., Мушникова В, Н., Михайлянц Г. С.). Хирургия, 1980, 10, с. 70—79.

15. Параректальные кнетозные тератоидные образования и парапроктит (клинико-диагностические сопоставления). — (Коплатадзе А. М., Саламов К. Н., Дульцев 10. В., Никитин А. М., Мушникова В. Н., Соболева Т. В.). Хирургия, 1980, 12, с. 50-55.

16. Ананьев В. Г., Коплатадзе А. М. — Тазовая ангиография в диагностике параректальных опухолей и кнет. Респ. сб науч. тр. «Проблемы проктологии», М., вып. 1, 1980, с. 70—73.

17. Давыдова Е. Н., Коплатадзе А. М. — Микробиологическое изучение содержимого тератондных образований па-раректальной клетчатки. Респ. сб. науч. тр. «Проблемы проктологии». М„ вып. 1, 1980, с. 86—88.