Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Терапия детей, больных атопическим дерматитом, с учетом степени бактериальной обсемененности кожи и тяжести течения заболевания

На правах рукописи

003461880

ТЕКУЧЕВА ЛИЛИАНА ВЛАДИМИРОВНА

ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ КОЖИ И ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.11- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г оЕЗ

Москва-2009

003461880

Работа выполнена в отделении детской дерматологии Федерального государственног учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентств* по высокотехнологичной медицинской помощи» и лаборатории клинической микробиологи! ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Анна Алексеевна Кубанова

Научный консультант:

Доктор биологических наук

Вера Георгиевна Арзуманяп

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ксения Николаевна Суворова

Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Владимирович Сидоренко

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва

Зашита диссертации состоится «25» Февраля 2009 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий» Автореферат разослан

«¿О.» У//ДУ/!/ 2009 г.

V

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Атопический дерматит - наследственное хроническое аллергическое воспаление кожи с характерной возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению (Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; М. Hofer et al., 2000; Г.Е. Смирнова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003; Р. Mayser et al., 2003).

Заболеваемость атопическим дерматитом (АД) у детей является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется не только высоким уровнем его распространенности и тенденцией к более тяжелому течению, но и значительным снижением качества жизни ребенка и его семьи (P.M. Хаитов и A.A. Кубанова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003).

Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период выросла у взрослого населения на 2,9% и составила в 2004 году - 92,6 на 100 тыс. населения, а в 2007 году - 95,2 на 100 тыс. населения. У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость возросла на 34,9% и составила 810,1 на 100 тыс. детского населения в 2003 году, в 2007 году - 1092,3 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость АД у подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличилась на 15,2%, при этом относительный показатель заболеваемости в 2003 году составил 364,5 на 100 тыс. детского населения, в 2007 году - 419,7 ца 100 тыс. детского населения.

Современными особенностями течения АД являются упорный и рецидивирующий характер заболевания, резистентность к проводимой терапии, осложнение пиококковой и вирусной инфекциями (К.Н. Суворова, 1991; М. Hofer, 2000; В.А. Ревякина, 2003).

Многогранность патогенеза АД многие авторы объясняют наличием генетической предрасположенности, поливалентной сенсибилизации, мультифакториальными воздействиями, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (A.B. Белова, 2002; И.И. Ахматов, 2002; H.A. Иванова, 2004, 2007; Т.Ю. Чиканова, 2005; В.А. Уделова, 2005; Л.В. Иванова, 2007; Л.Н. Кострыкина, 2007).

Ведущую роль в развитии АД отводят атопии, в формировании которой участвуют специфические (иммунные) и неспецифические (неиммунные) механизмы (G. Rajka, 1989; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В.И. Пыцкий, 1999; D. Leung, 2000; И.И. Балаболкин, 2003; Л.В. Лусс, 2005).

Иммунная концепция патогенеза АД (G. Dutau et al., 2006) основывается на развитии генетически предопределенной аллергии, обусловленной гиперпродукцией реагиновых антител IgE и/или IgG4 (В.А. Удалова, 2005; И.Н. Зуйкова, 2007).

Продуктам активированных Thl и Th2 в зависимости от стадии АД - цитокинам, принадлежит основная ролв в развитии аллергического воспаления: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF-a (С.М. Hofer, 2000; Т.Г. Маланичева, 2007; D. Hofler, 2007; I. Mclnnes et al., 2007; A. Yosliimura, 2007; A. Garra et al., 2007).

Помимо иммунных механизмов, в патогенезе АД определенное значение имеют, так называемые неиммунные механизмы, такие как нарушение функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, контролирующих активацию иммунокомпетент-ных клеток и продукцию нейропептидов (В.Л. Полещук и соавт., 2002).

В настоящее время широко изучается влияние ассоциированной бактериальной флоры на течение и прогноз АД (S. Manders, 1998; W. Noble, 1998; D. Leung et al., 1998; И.И. Бала-болкин, 1999; M. Laskapan et al., 2000; S. Davison et al., 2000; T. Zollner et al., 2000; F. Schulz-Larsen, 2002; A.B. Белова, 2002; С. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003, 2006; Л.А. Хаертдинова, 2006; Л.Н. Кострыкина, 2007; И.И. Лисова, 2007; Т.Г. Маланичева и соавт., 2007).

Исследования A.B. Симоновой (2002) показали, что с очагов поражения кожи взрослых больных АД была выявлена патогенная микрофлора (S. aureus в 90,8% случаев, S. hominis в 9,2% случаев). По мнению автора, наличие этой микрофлоры является одной из причин рецидивирующего течения дерматоза.

В литературе имеются сведения, посвященные изучению патогенеза атопического дерматита, обсуждается роль бактериальной микрофлоры, высеваемой с кожи больных АД, в развитии и поддержании воспаления (Р.Н. Hoeger, W. Lenz et al., 1992; D. Y. Leung et al., 1993; W.C. Noble, 1993; I. Nomura, K. Tanaka et al., 1999; R. Bunikowski et al. 2000; L. Skov,

J.V. Olsen et al., 2000; J. Wehner et al., 2001; D. Leung et al., 2003; R. Lever, 2006). Наибольшее t

внимание при этом уделяется изучению роли Staphylococcus aureus, особенно у больных с тяжелыми формами атопического дерматита (A.B. Симонова, 2002; С. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003). Согласно данным литературы, у 80-100% больных атопическим дерматитом кожные покровы колонизированы S. aureus, в то время как у здоровых лиц он присутствует всего у 5%. При этом стафилококковая микрофлора у больных АД высевается на воспаленной и видимо здоровой коже, нередко при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса (J.M. Hanifin et al., 1986; D. Leung et al., 1993).

S. aureus, выделенный с кожи больных АД способен продуцировать экзотоксины, более чем в 50% случаев - это стафилококковый энтеротоксин А (SEA), стафилококковый энтеротоксин В (SEB) и TSST1, которым присущи свойства суперантигенов. Суперантигены S. aureus стимулируют продукцию цитокинов (IL-1, TNF-a и IL-12) кератиноцитами, эпи-дермальными макрофагами, клетками Лангерганса и усиливают Т-клеточную пролиферацию. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллер-

генспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, усиливая тем самым, воспалительные реакции кожи (С.М. Мамедова, 2006; И.И. Лисовая, 2007; F. Sehutz-Larsen et al., 2002; D. Leung et al., 2006).

Изучение роли бактериальной флоры в развитии АД методами классической микробиологии показало роль стафилококков в патогенезе заболевания. Метагеномные исследования микрофлоры кожи у больных АД позволят получить новую информацию о ее составе (J. Ver-salovic, R. Relman et al. 2006; R.E. Ley, D.A. Peterson, J.I. Gordon, 2006; J. Colin, Ed DeLong et al. 2007; A.L. Cogen, R.L. Gallo et al., 2008).

Терапия больных АД представляет сложную медицинскую задачу. Выбор метода лечения определяется с учетом особенностей развития дерматоза и степенью тяжести его клинических форм. Терапия больных АД включает гипосенсибилизирующие средства, широкое применение находят УФО-терапия и др. методы. В наружном лечении используют противовоспалительные и кератопластические средства. Системная и топическая антибактериальная терапия назначается пациентам, имеющим клинические проявления бактериальной инфекции кожи. Проводимая терапия часто приводит к кратковременному клиническому эффекту и появлению рецидивов или обострений заболевания.

В отечественной литературе недостаточное внимание уделяется методам лечения детей, больных атопическим дерматитом, с учетом тяжести течения заболевания, обусловленной степенью бактериальной обсемененности кожи, что аргументирует целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между степенью бактериальной обсемененности кожи и уровнем циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, и оценить эффективность использования топических антибактериальных препаратов в терапии детей, больных атопическим дерматитом. Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть течения атопического дерматита у детей в зависимости от видового состава и уровня обсеменности кожи бактериями рода Staphylococcus, а также распространенность антибиотикорезистентности среди этих микроорганизмов.

2. Провести ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи и мониторинга ее чувствительности к антибактериальным препаратам у детей, больных атопическим дерматитом.

3. Исследовать видовой состав микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, с использованием метагеномных технологий.

4. Изучить уровень цитокинов (IL-1J3, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в периферической крови у детей, больных атопическим дерматитом, с различной степенью тяжести заболевания и сопоставить со степенью обсемененности кожи микрофлорой.

5. На основании полученных результатов исследований микробной обсемененности кожи предложить лечение детей, больных атопическим дерматитом, с включением в многокомпонентную терапию топических антибактериальных препаратов.

Научная новизна.

Впервые у детей, больных атопическим дерматитом, проведено комплексное изучение видового состава бактериальной флоры поверхности кожи классическими микробиологическими методами и с использованием метагеномных технологий, установлено преобладание S. aureus высеваемых у 71,4% больных атопическим дерматитом, а также наличие на коже этих пациентов некультивируемой флоры, представленной бактероидами и протеобактерия-ми. Результаты этих исследований указывают на возможную роль некультивируемых микроорганизмов и бактериальных сообществ в развитии атопического дерматита. Установлена связь между степенью обсемененности S. aureus поверхности кожи больных и тяжестью течения заболевания.

Впервые проведенный ретроспективный анализ мониторинга видового состава стафилококковой микрофлоры высеянной из очагов поражения не имеющих клинические проявления пиодермии, показал, что наиболее часто высеваемым видом стафилококка у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, являлся S. aureus - средняя частота его встречаемости составила 76,3±2,8%, у S. haemolyticus - 14,5±4,0%, у S. epidermidis - 7,3±1,8%.

Установлена зависимость между тяжестью течения заболевания, характером видового состава и степенью обсемененности кожи S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

Установлена взаимосвязь между тяжестью течения заболевания, уровнем обсемененности стафилококковой микрофлоры кожи и уровнем цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в сыворотке крови.

Практическая значимость.

На основании данных ретроспективного анализа и собственных исследований установлена высокая чувствительность Staphylococcus spp., колонизирующих кожу детей больных атопическим дерматитом к фузидовой кислоте. Установлена высокая частота устойчивости этих микроорганизмов к эритромицину и линкомицину. На основании полученных данных разработана многокомпонентная терапия, включающая применение топических антибактериальных препаратов (фузидовая кислота 2%, в лекарственной форме крем, мазь; фу-зидовая кислота 2% + гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем). Примене-

ние в наружной терапии препаратов фузидовой кислоты позволило достигнуть положительных терапевтических результатов - уменьшение продолжительности лечения, удлинения сроков ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методами метагеномных технологий и классическими микробиологическими - установлено, что преобладающим среди бактериальной флоры кожи детей, больных ато-пическим дерматитом, в очагах поражения является стафилококк. Наиболее часто встречаемыми видами явились S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

2. Методами метагеномных технологий установлено наличие некультивируемой микробной флоры, представленной бактероидами и протеобактериями.

3. Установлена зависимость между тяжестью течения атопического дерматита и степенью обсемененности поверхности кожи стафилококковой флорой.

4. Мониторинг (1998-2005) антибиотикочувствительности штаммов стафилококка, выявленных на коже больных атоническим дерматитом, показал рост резистентных штаммов стафилококка к часто используемым антибактериальным препаратам (эритромицин, линкомицин). Выявлено наличие высокой чувствительности штаммов S. aureus к препаратам фузидовой кислоты и антибактериальным препаратам различных химических групп, не применяемых в форме наружных лекарственных средств (цефа-лоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды).

5. Методом иммуноферментного анализа установлен повышенный уровень цитокинов, определяемых в сыворотке крови детей, больных атоническим дерматитом, зависящий от степени тяжести заболевания и уровня обсемененности стафилококковой микрофлорой.

"6. Предложена многокомпонентная терапия больных атопическим дерматитом с учетом установленных данных по характеру видового состава стафилококковой микрофлоры, чувствительности к антибактериальным препаратам и уровнем цитокинов. Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГКБ № 14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Самарский областной кожно-венерологический диспансер. Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях ГУ ЦНИК-ВИ Минздрава России (Москва, 2003г., 2006г.), Первом Российском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные ас-

пекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008г.), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 рисунками, содержит 25 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 источников, из них 106 - отечественных и 96 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Методы ретроспективного анализа

Данные о видовом составе стафилококковой микрофлоры кожи 1004 больных атопическим дерматитом и антибиотикочувствительности были представлены лабораторией клинической микробиологии ГУ ПИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН. Было проанализировано 1004 штаммов стафилококковой микрофлоры. Характеристика пациентов

Под наблюдением находилось 147 детей, больных атопическим дерматитом. Возраст больных был от 2-х месяцев до 14 лет, давность заболевания составляла от 2-х недель до 13 лет. Мальчиков было 64 (43,5%), девочек - 83 (56,5%). Клиническое обследование и наблюдение больных осуществляли в научно-консультативном отделении и отделении детской дерматологии ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Клиническая картина заболевания у детей в возрасте от 0 до 3-х лет характеризовалась распространенным, симметричным патологическим процессом, носящим островоспалительный характер с локализацией на коже лица, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, тыла кистей, туловища. В очагах поражения отмечалось наличие эритемы, отека, мокнутия, папулезных элементов, экскориаций, чешуек, корочек. Цвет очагов был от светло-розового до ярко-розового. Детей беспокоил зуд с различной степенью интенсивности. Видимо здоровая кожа была сухая. Дермографизм - красный или смешанный.

Клиническая картина заболевания у детей в возрасте от 3-х до 14 лет характеризовалась симметричным распространенным патологическим процессом, локализующимся на коже лица, шеи, сгибательной поверхности локтевых, лучезапястных и коленных суставов. В очагах поражения отмечались эритема, папулезные элементы, лихенификация, экскориации, чешуйки, корки. Видимо здоровая кожа была с сероватым оттенком, сухая, с выраженным шелушением. Дермографизм смешанный или белый.

При оценке степени тяжести течения заболевания учитывались: тяжесть клинических проявлений, определяемая с помощью SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), продолжительность ремиссии и частота обострений. С учетом данных показателей, наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы. Из 147 наблюдаемых детей, больных АД, тяжелая степень течения заболевания установлена у 47 пациентов (32,2%), средняя величина SCORAD - 63,2 ± 10,7 (I группа), длительность ремиссий - от 1 до 1,5 месяцев, частота обострений - более 5 раз в год. Средняя степень тяжести заболевания была у 75 пациентов (51,0%), средняя величина SCORAD - 35,3 ± 7,4 (II группа), продолжительность ремиссий наблюдалась в течение 2-3 месяцев, частота обострений - 3-4 раза в год. Легкая степень - у 25 пациентов (17%), средняя величина SCORAD - 15,3 ±2,4 (III группа), длительность ремиссий - 6-8 месяцев, частота обострений - 1-2 раза в год.

У 96 пациентов (65,3%) выявлен отягощенный аллергологический наследственный анамнез: у 33 пациентов (22,4%) - по линии отца, у 40 (27,2%) - по линии матери, у 23 (15,6%) - аллергологические заболевания - у обоих родителей.

У 113 пациентов (76,9%) были выявлены сопутствующие заболевания: патология желудочно-кишечного тракта у 93 пациентов (63,3%), хронические инфекции носоглотки - у 41 (27,9%), нейроциркуляторные дисфункции - у 12 (8,2%), аллергические заболевания - у 35 (23,8%): из них аллергический ринит - у 22 (15%), бронхиальная астма - у 8 (5,4%), крапивница-у 10(6,8%).

75 пациентов (51%) перенесли острые респираторные инфекции, 36 (24,5%) - детские инфекции, 15 (10,2%) - острые заболевания носоглотки (ларингиты, трахеиты, фарингиты) и 13 (8,8%) - пневомошш, 22 (15%) -острые бронхиты.

Результаты лабораторных исследований показали, что у 38 (25,8%) ребенка была установлена эозинофилия в периферической крови (до 18%), у 45 (30,6%) - повышение уровня лимфоцитов (от 35 до 65%), у 98 (66,7%) - повышение уровня общего IgE. Уровень специфических антител класса IgE изучали у 45 пациентов: у 38 (84,5%) пациентов была выявлена сенсибилизация к белку коровьего молока, к курице, яйцу, пшенице, цитрусовым, пищевым красителям, у 23 (51,1%) - к домашней пыли, у 12 (26,7%) - к шерсти собаки, кошки, перхоти лошади, у 8 (17,8%) - к грибам рода Aspergillis, Candida albicans, у 35 (77,8%) - к S.aureus, Str.pneumonia, у 18 (40%) - к березе, ольхе, лещине, тополю.

Классические микробиологические методы. Изучение стафилококковой микрофлоры на коже больных атопическим дерматитом производили методом контактного посева на бакпечатки, содержащие селективную агаризованную питательную среду - желточно-солевой агар («Определение кокковой и дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией», пособие для врачей, Москва, 2004). Чувствительность микрофлоры к антибак-

териальным препаратам осуществляли дискодиффузионным способом по методу Керби-Бауэра (1983г.).

Метагеномные исследования. Выделение ДНК из клинического материала проводили по методу Boom с соавт., 1990г. Фрагменты генов 16S РНК бактериальных геномов, протяженностью около 350 п.н. амплифицировали с использованием универсальных праймеров: FR 5'gtgcttaacacatgcaagtcg3' и RV 5'attccccactgctgcctcccg3'. Продукты амплификации генов 16S РНК очищали с помощью Wizard PCR Preps DNA Purification System (Promega Corporation, США) и клонировали в векторную систему pGEM-T Easy (Promega Corporation, США), согласно инструкции к набору. Трансформацию компетентных клеток E.coli проводили по общепринятому протоколу [14]. Определение нуклеотидной последовательности клонированных фрагментов проводили модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prism® 3100 Genetic Analyzer ("Applied Biosystems", США; "Hitachi" Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Суждение о присутствии конкретного микроорганизма выносили на основании поиска гомологий в базе данных NCBI.

Определение уровня IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a в сыворотке крови детей, больных атопическим дерматитом, осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных наборов фирмы BioSource International, Inc.

Статистическая обработка результатов проводили с помощью программы Microsoft

Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, за период 1998-2005 гг. позволил установить, что наиболее часто встречаемым видом стафилококка был S. aureus, причем относительная частота встречаемости варьировала от 68,1% (2003 г.) до 80,6% (1999 г.), средняя -составила 76,3±2,8%. Наибольшая высеваемость S. haemolyticus отмечена в 2003 г. - 25,8%, наименьшая в 1998 г. - 7,8%, средний показатель высеваемости - 14,0±54,0%. Наиболее редким был S. epidermidis - от 2,3% (1998 г.) до 11,0% (2002 г.), средние значения за 8 лет -7,3±1,8%. Среди прочих видов на коже больных АД отмечены S. intermedius и коагулазоне-гативный стафилококк, причем встречались эти виды с частотой от 0 до 1,1 % (1999-2005 г.г.). Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о достаточно стабильном видовом составе стафилококковой микрофлоры кожи детей больных атопическим дерматитом. Полученные данные послужили причиной проведения более детального исследования стафилококковой микрофлоры на коже детей, больных атопическим дерматитом.

Видовой состав стафилококковой микрофлоры изучали у 147 детей, больных АД, и 25 здоровых детей контрольной группы.

У всех обследованных пациентов была высеяна стафилококковая микрофлора на коже, как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже: у 105 (71%) детей, больных АД, был выделен S. aureus, у 28 (^9%) - S. haemolyticus и у 14 (10%) - S. epidermidis. Уровень обсеме-ненности кожи S. aureus составил 2231±105 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus 2100±130 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis- 1700±98 КОЕ/дм2 (р<0,01).

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у здоровых лиц контрольной группы (25 человек) показало, что S. aureus высевался у 3-х детей (12%), S. haemolyticus - у 5 (20%), S. epidermidis - у 17 (68%). Обсемененность кожи S. aureus составила 211±18 КОЕ/дм2, S. haemolyticus-197±17,1 КОЕ/дм2,S. epidermidis- 1005±83,1 КОЕ/дм2.

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у 47 детей, имеющих тяжелое течение заболевания, входящих в I группу показало, что у 83%, т.е. у 39 детей был высеян S. aureus, степень обсемененности составила 2501±92 КОЕ/дм2 (р<0,001), у 8,5% - 4 детей высеян S. haemolyticus, степень обсемененности - 2045±6б КОЕ/дм2 (р<0,001). У 8,5% -4 детей, был высеян S. epidermidis, степень обсемененности которым составила 1730±84 КОЕ/дм2 (р<0,01). В очагах видимо непораженной кожи S. aureus высевался у 16 детей (34%), степень обсемененности составила - 242±15 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. haemolyticus - у 1 ребенка (2,1%), степень обсемененности - 253±19 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. epidermidis - у 2-х детей (4,3%), степень обсемененности составила - 1015±63 КОЕ/дм2 (р>0,05).

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у детей II группы (75 детей) со средней степенью тяжести заболевания установило, что у 71% (53 ребенка) был высеян S. aureus, степень обсемененности которым составила 2116± 101 КОЕ/дм2 (р<0,001). У 15 пациентов (20%) был высеян S. haemolyticus, степень обсемененности составила 1925±98 КОЕ/дм2 (р<0,001). У 7 (9%) был высеян 5. epidermidis, степень обсемененности составила 1524±86 КОЕ/дм2 (р<0,01). При исследовании очагов видимо непораженной кожи S. aureus был обнаружен у 12 детей (16,1%), степень обсемененности которым составила 210±12 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. haemolyticus высевался у 4-х детей (5,5%), уровень обсемененности - 202±12 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. epidermidis - у 2-х детей (2,6%), уровень обсемененности - 920±75 КОЕ/дм2 (р>0,05).

Изучение видового состава стафилококковой микрофлоры у 25 детей с легкой степенью тяжести заболевания (III группа) позволило установить, что в 56% (14 человек) высевался S. aureus, степень обсемененности - 1700±115 КОЕ/дм2, превышая этот показатель у здоровых детей (р<0,001). У 6 пациентов (24%) был высеян S. haemolyticus, степень обсемененности - 950±73 КОЕ/дм2, у 5 детей (20%) был высеян S. epidermidis, степень обсемененности -1110±55 КОЕ/дм2 превышая показатели у здоровых лиц (р<0,001, р>0,05 соответственно). В очагах невоспаленной кожи S. aureus высевался у 3-х больных (12%), уровень обсеме-

ценности составил 190±18 КОЕ/дм2 (р>0,05), 5. Иаето1уИсш - у 1 пациента (4%), уровень об-семененности - 195±15,5 КОЕ/дм2 (р>0,05), 5". ер1с1егт1сИз высевался у 2-х пациентов (8%), уровень обсемененности кожи составил 950±37 КОЕ/дм2 (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1. Видовой состав и обсеменепиость стафилококковой микрофлорой кожи больных атоническим дерматитом и здоровых лиц.

Группы пациентов (п) < Кожа S. aureus S. haemolyticus S. epidermidis

% КОЕ/дм2 % КОЕ/дм' % КОЕ/дм2

1(47) Пораженная 83 2501±92* 8,5 2045±66* 8,5 1730±84*

Непораженная 34 242±15** 2,1 253±19** 4,3 1015±63**

11(75) Пораженная 71 211&Ы01* 20 1925±98* 9 1524±86*

Непораженная 16 210±12*+ 5,3 202±12** 2,6 920±75**

III (25) Пораженная 56 1700±115* 24 950±73* 20 1110±55*

Непораженная 12 190±18** 4 195±15,5** 8 950±37**

25 Группа контроля 12 211±18 20 197±17,1 68 1005±83,1

* - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями у лиц группы контроля; ** - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями обсемененности пораженной кожи.

Степень обсемененности S. aureus и S. haemolyticus очагов воспаленной кожи была достоверно повышена у детей с тяжелым, среднетяжелым, легким течением заболевания (р<0,001). Степень обсемененности S. epidermidis у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболеванием была достоверно повышена (р<0,001), у больных с легким течением заболевания имелась тенденция к повышению (р>0,05). Степень обсемененности S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis очагов видимо непораженной кожи у пациентов с различной степенью тяжести течения атопического дерматита не отличались от показателей группы контроля (р>0,05), но были достоверно ниже соответствующих показателей обсемененности данной микрофлоры в очагах воспаления (р<0,001; р<0,05).

Результаты клинических наблюдений показали, что преобладание S. aureus характерно для пациентов с тяжелым течением заболевания, a S. haemolyticus и S. epidermidis - для более легких форм. Преобладание S. aureus в бактериальной флоре над S. haemolyticus и S. epidermidis и наличие зависимости от тяжести течения заболевания определяет значимость S. aureus в развитии дерматоза (г=0,999).

С целью изучения видового состава культивируемой и некультивируемой микрофлоры очагов воспаления кожи больных атопическим дерматитом были проведены метагеном-ные исследования. В результате исследования были изучены 444 клона ДНК, из них на стафилококковую микрофлору приходилось 168 клона (37,8%): S. aureus - 99 (58,9%), S. epider-midis - 67 (39,9%), S. saprophyticus - 2 клона (1,2%). Были идентифицированы 132 (29,7%) клонов, которые относились к стрептококкам (Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes Manfredo, Streptococcus agalactiae). Наряду с культивируемой бактериальной микрофлорой было выявлено 117 клонов (26,4%), характерных для некульти-вируемых возбудителей (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Unculturedplanctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium) и другие. Кроме того, было выделено 18 клонов (4,1%) лактобактерий, на долю остальных приходилось 2 % (9 клонов): Enterococcus faecalis, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes и другие.

В образцах кожи здоровых лиц были идентифицированы клоны ДНК 401 микроорганизма. Всего 6 клонов (1,5%) приходилось на долю стафилококков (S. aureus, S. epidermidis), 4 клона (1%) - на долю стрептококков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactia). Идентифицированы клоны, характерные для неферментирующих бактерий родов Acidovorax - 122 (30,4%), Polaromonas - 120 (29,9%), Methylobacterium - ИЗ (28,2%) и некультивируе-мых бактерий - 25 клонбв (6,2%) (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Uncultured planctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium, Uncultured Staphylococcus sp.) Также были выявлены 3 клона (0,7%) лактобактерий (Lactobacillus gasseri, Lactobacillus casei, Lactobacillus crispatus) и других микроорганизмов 2% (8 клонов) (Pseudomonas aeruginosa, Xanthomonas oryzae).

Результаты проведенных метагеномных исследований бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, показали, что значительное место в видовом составе выделенных микроорганизмов занимает стафилококк (37,8%), при этом преобладает S. aureus - 58,9%, на долю S. epidermidis приходится 39,9%, S. saprophyticus 1,2%. Полученные с помощью метагеномных методов результаты, подтверждают данные классических микробиологических исследований.

Наряду с культивируемыми бактериальными патогенами на коже пациентов была идентифицирована некультивируемуя микрофлора (26,4%). У здоровых лиц группы сравнения в процентном соотношении на некультивируемую микрофлору приходилось 6,2%.

Ретроспективный анализ чувствительности 1004 штаммов стафилококковой микрофлоры проводился к антибактериальным препаратам из группы пенициллинов, гликопепти-

дов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, линкозамидов, фторхинолонов, к фу-зидовой кислоте.

Выявлена стабильно низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину - от 6,0% в 2002 году до - 18,2% в 2003 году и высокая - к оксациллину - от 85,5% в 1998 году до 95,3% - в 2005 году. К препарату из группы гликопептидов - вапкомицину, отмечалась высокая чувствительность штаммов стафилококка - от 85,7% в 2002 году до 100% в 2005 году. Имеет сходства динамика чувствительности стафилококковой микрофлоры к цефалоспо-ринам - цефоперазону (цефобид) и цефотаксиму (клафоран) - минимальная чувствительность отмечена в 2000 году (55,6% и 53,4% соответственно), а стабильно высокая - с 2001 по 2005 гг. (95,2% и 95,6% соответственно). 92,1% штаммов стафилококка были чувствительны к амикацину в 2002-2003 годах, в 2004 году наблюдалось незначительное снижение чувствительности - до 88,2%. За период 2000 - 2005 гг. отмечается снижение чувствительных штаммов к гентамицину - от 84,3% в 2000 году до 60,3% в 2006 году. Чувствительность стафилококковой микрофлоры к препаратам из группы макролидов на протяжении 8 лет была стабильно низкой: к азитромицину - 19% чувствительных штаммов в 2003 году и 40,1% - в 1999 году; к эритромицину - 22,7% - в 2001 году и 31,8% - в 2002 году. К препаратам из группы фторхинолонов чувствительность стафилококковой микрофлоры на протяжении 1998-2005гт. остается стабильно высокой: к ципрофлоксацину (цифран) - 100% чувствительных штаммов стафилококка в 2001 году и 79,3% - в 2005 году, к офлоксацину (таривид) -91,4% - в 2005 году и 67,5% - в 1999 году. Отмечается резкое снижение чувствительности стафилококковой микрофлоры к линкомицину от 80,4% в 1998 году до 39,7% в 2005 году.

I

Чувствительность стафилококковой микрофлоры к фузидовой кислоте прослеживалась за период 3-х лет. Получены данные о незначительном повышении чувствительности -от 54,3% в 2003 году до 72,1% в 2005 году.

Таким образом, в результате проведенного ретроспективного анализа антибиотико-чувствительности стафилококковой микрофлоры была установлена стабильно высокая чувствительность штаммов стафилококка к ванкомицину, к оксациллину, к препаратам из группы цефалоспоринов (цефоперазон, цефотаксим), аминогликозидов (гентамицин, амикацин), фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), а также к фузидовой кислоте. Отмечалась низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину, макролидам (азитромицин, эритромицин), линкомицину.

На основании данных ретроспективного анализа антибиотикочувствительности стафилококковой микрофолоры нами был проведен мониторинг чувствительности S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis, выделенных с кожи 147 детей, больных атопическим дерматитом, к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам в дерматологической

практике в форме наружных лекарственных средств (линкомицин, гентамицин, эритромицин, фузидовая кислота) за период с 2005 по 2007 гг.

Результаты исследований показали наличие высокого процента устойчивых штаммов стафилококка к эритромицину: 66,7±5,2% устойчивых штаммов S. aureus, 69,5±6,1% - S. haemotyticus и 88,9±7,2% устойчивых штаммов S. epidermidis. Чувствительность к линкоми-цину установлена у 56,0±3,8% штаммов S. aureus, у 42,1±4,0% - S. haemotyticus и у 24,4±1,5% исследуемых штаммов S. epidermidis. К гентамицину чувствительных штаммов S. aureus, S. haemotyticus и S. epidermidis оказалось соответственно 62,5±5,3%, 56,4±4,1% и 58,4±4,9%. Результаты исследований показали наличие высокой чувствительности штаммов S. aureus, S. haemotyticus и S. epidermidis к фузидовой кислоте - 85,9±5,3%, 72,3±6,8% и 78,9±6,1% соответственно. Отмечена тенденция к нарастанию количества штаммов стафилококков, чувствительных к фузидовой кислоте - от 54,3% чувствительных штаммов в 2003 году до 85,9% -в 2007 году.

Таким образом, Наиболее высокие показатели чувствительности стафилококковой микрофлоры были отмечены к фузидовой кислоте, что диктует необходимость включения данного препарата в лечение детей, больных атопическим дерматитом.

Изучение уровня цитокинов (IL-lß, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a) в сыворотке крови проводили у 27детей, больных атопическим дерматитом.

У 8 детей (29,6%) с тяжелым течением атопического дерматита -1 группа уровень с IL-lß, IL-6 и IL-8, IL-10, TNF-a достоверно превышал аналогичные показатели здоровых лиц контрольной группы. Уровень ILlß составил - 82±5,3 пкг/мл (р<0,05), IL6 - 1120±105 пкг/мл (р<0,05), IL8 - 830±65 пкг/мл (р<0,05), ILIO - 85±6,4 пкг/мл (р<0,05), TNFa - 87,2±6,5 пкг/мл (р<0,05).

У 12 пациентов (44,4%) ço среднетяжелым течением атопического дерматита (II группа) уровень IL-6, IL-8, TNF-a был достоверно выше аналогичных показателей группы сравнения. Уровень указанных цитокинов составил: IL-6 - 915±74 пкг/мл (р<0,05), IL-8 - 520±48 пкг/мл (р<0,05), TNF-a - 57,1±5,9 пкг/мл (р<0,05). В то же время уровень IL-lß и IL-10 достоверно не превышал показатели секреции цитокинов у здоровых лиц контрольной группы - IL-lß 63±5,5 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 63±6,1 пкг/мл (р>0,05).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа) было установлено достоверное увеличение уровня IL-6 - 710±68 пкг/мл (р<0,05). Уровень секреции IL-lß, IL-8, IL-10, TNF-a в сыворотке крови имел тенденцию к повышению: IL-lß - 52,1±5,0 пкг/мл (Р>0,05), IL-8 - 343±25,8 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 56±4,3 пкг/мл (р>0,05), TNF-a - 41,9±3,7 пкг/мл (р>0,05).

У пациентов с тяжелым течением атопического дерматита с достоверно повышенным уровнем всех исследуемых цитокинов были констатированы наиболее высокие показатели обсемененности кожи S. aureus, которые составляли 2275±163 КОЕ/дм2 (г-1). У пациентов с легким течением заболевания с повышенным уровнем лишь одного цитокина IL-6 показатели обсемененности кожи S. aureus составляли 1510±85 КОЕ/дм2. Таким образом, анализируя полученные в результате исследований данные, установлено, что у наблюдаемых детей, чем тяжелее атонический дерматит, тем выше степень обсемененности очагов поражения кожи стафилококковой микрофлорой и уровень изучаемых цитокинов.

Лечение детей, больных атопическим дерматитом

С учетом полученных в результате исследований данных о показателях обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой, антибиотикочувствительности, уровнем секреции цитокинов, а также особенностей клинических проявлений заболевания, нами была разработана многокомпонентная терапия пациентов, больных атопическим дерматитом, с применением в ней топических антибактериальных препаратов.

Терапия детей, больных АД, включала гипосенсибилизирующие средства - препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, сорбенты, и др. лекарственные средства по индивидуальным показаниям, имеющимся у ребенка. Наружную терапию проводили с учетом клинической картины и ее степени тяжести. В острую фазу обострения заболевания на очаги поражения назначали фузидовую кислоту 2% в сочетании с глкжокор-тикостероидным препаратом - гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем. Препарат рекомендовали наносить 2 раза в день на пораженные участки кожи в течение 2-х недель до разрешения острого воспаления. Далее проводили наружную терапию фузидовой кислотой в лекарственной форме мазь 2% в течение 2-х недель. Мазь наносили дважды в день тонким слоем. Наружную терапию фузидовой кислотой 2% осуществляли до уменьшения признаков воспаления на коже - отсутствие отека, островоспалительной эритемы, разрешения папулезных элементов, исчезновения экскориаций, корочек, чешуек. К окончанию лечения у пациентов значительно уменьшался или исчезал зуд кожных покровов.

Целью дальнейшей терапии пациентов являлось лечение, направленное на достижение клинической ремиссии - назначались средства, способствующие разрешению инфильтрации, лихенификации, пигментных пятен, сухости кожных покровов. В период ремиссии пациентам назначали увлажняющие и смягчающие немедикаментозные наружные средства по уходу за кожей.

Многокомпонентную терапию с включением фузидовой кислоты 2% проводили 27 пациентам, больным атопическим дерматитом. Возраст больных составил от 6 месяцев до 14 лет, давность заболевания от 1 месяца до 13 лет.

У 8 пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (I группа) (SCORAD -63,2±4,7) проведение комплексной терапии позволило достигнуть разрешения островоспалительных явлений и положительного терапевтического эффекта в течение 21-23 дней. Значительное улучшение к окончанию лечения наступило у 6 больных, улучшение - у 2-х. SCORAD был достоверно снижен до 31,8±2,7 (р < 0,001).

У 12 пациентов с течением атопического дерматита средней тяжести (И группа), SCORAD - 35,3±2,4, после проведенной терапии значительное улучшение было достигнуто у 9 пациентов, улучшение - у 2-х и отсутствие эффекта - у 1 пациента. SCORAD составил 19,3±1,9(р< 0,001).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа), SCORAD -17,2 ±2,2, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 6 пациентов, улучшение - у 1. SCORAD составил 8,5±1,3 (р < 0,001).

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 1 пациента, показатель обсемененности кожи был снижен до 432,5 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность кожи снизилась до 451 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis также был обнаружен у 1 пациента, обсемененность достоверно снижена - 950 КОЕ/дм2 (р<0,001).

После окончания лечения у пациентов II группы S. aureus был обнаружен у 2-х детей, обсемененность кожи S. aureus была достоверно снижена до 495,5±41,3 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность снизилась до 470 КОЕ/дм2 (р<0,001) и S. epidermidis - у 2-х пациентов, обсемененность кожи уменьшилась до 900±75 КОЕ/дм2 (р<0,001), у 7 пациентов стафилококковая флора не была обнаружена.

После окончания лечения у пациентов III группы S. aureus высевался у 1 пациента, обсемененность кожи была снижена до 340 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus не высевался, S. epidermidis был обнаружен у 2-х пациентов, степень обсемененности достоверно снизилась до 900±55 КОЕ/дм2 (р<0,05), у 4-х пациентов стафилококковая микрофлора не высевалась (табл.2).

Таблица 2. Видовой состав и показатели обсемененности стафилококковой микрофлорой очагов поражения кожи больных в зависимости от тяжести течения атопического дерматита до и после лечения.

Стафилококковая микрофлора Степень тяжести атопического дерматита Группы больных детей (п)

1(п=8) II (п=12) III (11=7)

Лечение

ДО после До после до после

S. aureus число детей 7 1 10 2 5 1

KOEW 2275± 2632 432,5* 2050± 245 495,5± 41,3* 1510± 190 340*

S. haemolyti- число детей • 1 1 1 1 1 0

cus КОЕ/да/ 2100 451* 1730 470* 630 0

S. epidermidis число детей 0 1 1 2 1 2

КОЕ/дм' 0 950* 1524 900±75* 820 900±55*

* - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями до лече-

ния.

У пациентов I группы, после окончания лечения, уровни всех цитокинов по сравнению с показателями до лечения достоверно уменьшились и составили: IL-lß - 58±2,5 пкг/мл (р<0,01), IL-6 - 600±51 пкг/мл (р<0,01), IL-8 - 380±35 пкг/мл (р<0,01), IL-10 - 60i4,5 пкг/мл (р<0,01) и TNF-a - 45,5±3,3 пкг/мл (р<0,01).

I

У пациентов II группы, после окончания лечения, уровни секреции IL-6 и IL-8 достоверно уменьшились и составили: IL-6 - 580±42 пкг/мл (р < 0,05), IL-8 - 350±30 пкг/мл (р < 0,05). Уровни секреции IL-lß, IL-10, TNF-a имели тенденцию к снижению и составили соответственно 55±2,5 пкг/мл (р>0,05), 58,3±4,2 пкг/мл (р>0,05)и 45±3,5 пкг/мл (р>0,05).

У пациентов III группы уровень секреции IL-6 достоверно снизился и составил 530±51 пкг/мл (р < 0,05), уровни секреции IL-lß, IL-8, IL-10, TNF-a имели тенденцию к снижению и составили 50,1±4,8 пкг/мл, 320±28 пкг/мл, 54±3,5 пкг/мл, 40±3,5 пкг/мл соответственно (р>0,05).

19 детей, больных атопическим дерматитом, в возрасте от 6 месяцев до 13 лет с различной степенью тяжести заболевания (5 пациентов с легким течением заболевания, 7 - со среднетяжедым, 7 - с тяЖелым течением заболевания) составили группу сравнения. Этим па-

циентам была назначена системная и наружная медикаментозная терапия без применения фузидовой кислоты.

У пациентов группы сравнения с тяжелым течением АД (I группа), SCORAD -59,7±7,4, к окончанию лечения улучшение наблюдалось у 3-х больных, без эффекта - у 4-х, значительного улучшения не было достигнуто ни у одного пациента. SCORAD по окончанию лечения составил 41,7±б,9 (р>0,05).

У пациентов группы сравнения с течением атопического дерматита средней тяжести (II группа), SCORAD - 38,5±3,7, после проведенной терапии значительного улучшения не было достигнуто, улучшение наблюдалось у 3-х пациентов, отсутствие эффекта - у 3-х и ухудшение у 1. SCORAD составил 25,5±4,6 (р < 0,05).

У пациентов группы сравнения с легким течением заболевания (III группа), SCORAD -18,5 ±1,9, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 1 пациента, улучшение - у 3-х, отсутствие эффекта - у 1. SCORAD составил 11,2±1,9 (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика изменения SCORAD у пациентов получавших многокомпонентную терапию с включением и без включения фузидовой кислоты до и после лечения. 1

Группы больных АД SCORAD

Многокомпонентная терапия + Фузидовая кислота Многокомпонентная терапия

До лечения После лечения До лечения После лечения

I 63,2±4,7 31,8±2,7** 59,7 ±7,4 41,7 ±6,9*

II 35,3 ±2,4 19,3 ±1,9** 38,5 ±3,7 25,5 ±4,6*

III 17,2 ±2,2 8,5±1,3** 18,5 ±1,9 11,2±1,9

*- р < 0,05; ** - р < 0,001 достоверные результаты по сравнению с показателями до лечения

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы сравнения после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 6 пациентов, показатель обсемененности кожи был снижен до 2005±151,8 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. haemolyti-cus - у 1 пациента, обсемененность кожи составила 1950 КОЕ/дм2 (р>0,05), S. epidermidis не был обнаружен.

После окончания лечения у пациентов II группы сравнения S. aureus был обнаружен у 5 детей, обсемененность кожи S. aureus была снижена до 1830±150 КОЕ/дм2 (р > 0,05), S. haemolyticus - у 1, обсемененность снизилась до 1740 КОЕ/дм2 (р > 0,05) и S. epidermidis - у 1, обсемененность кожи составила 1380 КОЕ/дм2( р > 0,05).

После окончания лечения у пациентов III группы сравнения S. aureus высевался у 3-х пациентов, обсемененность кожи была снижена до 1125 ±102 КОЕ/дм2 (р < 0,05), S. haemoly-

ticus - у 1, обсемененность кожи снизилась до 635 КОЕ/дм2 (р < 0,05), S. epidermidis - у 1, степень обсемененности снизилась до 990 КОЕ/дм2 (р < 0,05).

Период изучения отдаленных результатов лечения составил от 1 года до 5 лет. Во внимание принимались данные анамнеза, включающие частоту, длительность обострений, выраженность клинических проявлений. Отдаленные результаты были изучены у 35 детей, больных атопическим дерматитом, из них у 20 - после лечения с применением топических препаратов фузидовой кислоты 2%, у 15 - получавших только традиционное лечение. Уменьшение частоты обострений отметили у 18 больных из 20 (90%) после комплексного лечения и у 7 из 15 (47%), получавших только традиционную терапию. Статистическая оценка изменения частоты обострения заболевания свидетельствует о существенной положительной динамике у больных после терапии с включением фузидовой кислоты по сравнению с группой сравнения (х2=7,9; р=0,005).

Более быстрое купирование очередного обострения наблюдалось у 15 из 20 больных (75%), получавших комплексную терапию и у 6 из 15 (40%), получавших только традиционную терапию (х2=4,4; р<0,05). ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у детей, больных атопическим дерматитом, степень тяжести течения заболевания и показатели обсемененности кожи стафилококковой флорой взаимосвязаны. У 83% детей, имеющих тяжелое течение атопического дерматита, степень обсемененности S. aureus составляет 2231±83 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemofyticus - 2045±66 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis - 1730±84 КОЕ/дм2' (р<0,01). У больных с легкой формой дерматоза, степень обсемененности S. aureus составляет 1700±115 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus - 950±73 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis- 1110±55 КОЕ/дм2 (р>0,05). Преобладание S. aureus в бактериальной флоре над S. haemolyticus и S. epidermidis (р<0,001) и наличие связи с тяжестью течения заболевания определяет его значимость в развитии дерматоза.

Высокая чувствительность штаммов S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis определяется к фузидовой кислоте - 85,9±5,3%, 72,3±6,8% и 78,9±6,1% соответственно, высокая устойчивость к эритромицину - 66,7±5,2%, 69,5±6,1% и 88,9±7,2% соответственно.

2. Ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом показывает, что наиболее часто встречаемым видом стафилококка был S. aureus, средняя частота его встречаемости составляет 76,3±2,8%, частота встречаемости S. haemolyticus - 14,5±4,0%, S. epidermidis - 7,3±1,8%. В результате проведенного ретроспективного анализа антибиотикочувствительности стафилококковой микрофлоры была установлена стабильно высокая чувствительность штаммов стафилококка к ванкомицину (97,1 ± 3,1%), к оксациллину (97,5 ± 18,5%), к препаратам из группы цефалоспоринов: цефопера-

зону - 83,0 ± 10,4%, цефотаксиму - 84,9 ± 12,1%, аминогликозидам: к гентамицину - 64,9 ± 6,6%, амикацину - 90,9 ± 1,2%, фторхинолонам: ципрофлоксацину - 74,8 ± 6,4%, офлоксаци-ну - 78,3 ± 7,1%, а также к фузидовой кислоте (77,1 ± 5,1%). Отмечалась низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину (12,9 ± 4,0%), макролидам: азитромицину -34,3 ± 8,1%, эритромицину - 27,1 ± 3,1%, линкомицину -27,1 ± 3,1%.

3. Установлено, что метод метогеномных технологий позволяет идентифицировать 444 клона микроорганизмов с очагов воспаления кожи детей, больных атопическим дерматитом, из которых 168 (37,8%) относятся к стафилококкам, включая S. aureus - 99 клонов (58,9%), £ epidermidis - 67 клонов (39,9%), S. saprophyticus - 2 клона (1,2%), 132 (29,7%) клона - к стрептококковой микрофлоре (Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes Manfrede, Streptococcus agalactiae), 117 (26,4%) клонов - к некультивируемым микроорганизмам (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Uncultured planctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium), 18 клонов (4,1%) - к лактобактериям, на долю остальных микроорганизмов приходится 2% (9 клонов), что подтверждает данные культурального метода исследования. Некультивируемая микрофлора (26,4%), выделенная с кожи больных атопическим дерматитом превышает количество представителей некультивируемой микрофлоры, выделенной с кожи здоровых людей (6,2%).

4. Установлено, что у пациентов с тяжелой формой заболевания уровень всех изучаемых ци-токинов (IL-lß, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a), определяемых в сыворотке крови у детей, больных атопическим дерматитом, достоверно превышает показатели лиц контрольной группы

(р<0,01), а показатели обсемененносги кожи S. aureus - 2501±92 КОЕ/дм2' наиболее высокие

(

(р<0,001). У пациентов с легким течением заболевания с повышенным уровнем лишь одного цитокина IL-6 (р<0,01) показатели обсемененности кожи S. aureus составляют 1700±115 КОЕ/дм2 (р<0,01).

5. С учетом тяжести течения заболевания, показателей микробной обсемененности кожи, уровня цитокинов предложен многокомпонентный метод лечения детей, больных атопическим дерматитом, включающий гипосенсибилизирующие, дезинтоксикационные лекарственные средства наряду с применением препарата, содержащего фузидовую кислоту 2% в лекарственных формах крем и мазь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения эффективности лечения детей, больных атопическим дерматитом, рекомендуется проведение? микробиологического исследования для определения видового состава и уровня бактериальной обсемененности кожи и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

2. Рекомендуется включение в многокомпонентную терапию детей, больных атопическим дерматитом, с тяжелым течением заболевания и заболеванием средней степени тяжести топических антибактериальных препаратов (фузидовая кислота 2%, в лекарственной форме крем, мазь; фузидовая кислота 2% + гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем). В острую фазу обострения заболевания на очаги поражения рекомендуется наносить фузидовую кислоту 2% в сочетании с глюкокортикостероидным препаратом - гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем 2 раза в день в течение 2-х недель до разрешения острого воспаления. Далее рекомендуется проводить наружную терапию фузидовой кислотой в лекарственной форме мазь 2% 2 раза в день в течение 2-х недель до уменьшения признаков воспаления на коже. В период ремиссии пациентам рекомендуется назначать увлажняющие и смягчающие немедикаментозные наружные средства по уходу за кожей.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мазитова Л.П. Нарушения условно-патогенной микрофлоры кишечника у детей с аллергодерматозами и методы их коррекции / Мазитова Л.П., Текучева Л.В. // Тез. науч. раб. VII Всеросс. съезд дерматовенерологов. - М., 19-22 июня, 2001. - С. 257258.

2. Текучева Л.В. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергических дерматозов у детей / Текучева Л.В., Мазитова Л.П. // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - Т. 2,-№5.-С. 81-84.

3. Текучева Л.В. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии аллергических воспалительных реакций на коже у детей. Подходы к терапии. // Тез. науч. раб. I Рос. Конгр. дерматовенерологов. - М., 23-26 сентября, 2003. - С. 209.

4. Текучева Л.В. Эффективность традиционных и нетрадиционных топических антибактериальных препаратов в отношении стафилококковой микрофлоры, выделенной с кожи больных атопическим дерматитом / Текучева Л.В., Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В. // Сб. тез. науч. раб. IX Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 7-11 июня, 2005. - С. 39.

5. Текучева Л.В. Мониторинг стафилококковой микрофлоры кожи у больных атопическим дерматитом / Текучева Л.В., Зайцева Е.В., Арзуманян В.Г. и др. // Веста, дерма-тол. венерол. - 2006. - № 5. - С. 69-72.

6. Текучева Л.В. Изучение показателей цитокинового статуса у детей, больных атопическим дерматитом. // Тез. науч. раб. II Всеросс. конгр. дерматовенерологов. - СПб, 24-28 сентября, 2007. - С. 99-100.

7. Текучева JI.B, Изменение видового состава стафилококковой микрофлоры кожи у детей в зависимости от степени тяжести течения атогогческого дерматита. // Тез. науч. раб. II Всеросс. конгресс дерматовенерологов. - СПб, 24-28 сентября, 2007. - С. 100.

8. Текучева JI.B. Условно-патогенная микрофлора кожи детей, больных атопическим дерматитом, ее влияние на течение заболевания // Сб. аннот. докл. Всеросс. науч,-практ. конф. «Ийфекционные аспекты соматической патологии у детей» - М., 19-20 мая, 2008. - С. 86-89.

9. Текучева Л.В. Показатели цитокинового статуса больных атопическим дерматитом в зависимости от показателей обсемененности очагов

поражения кожи стафилококковой микрофлорой. // Тез. науч. раб. X Всеросс. съезд дерматовенерологов. - М., 7-10 октября, 2008. - С. 45.

10. Текучева Л.В. Изменение видового состава и показателей обсемененности стафилококковой микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, после лечения топическим антибактериальным препаратом // Тез. науч. раб. X Всеросс. съезд дерматовенерологов. - М., 7-10 октября, 2008г. - С. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - атопический дерматит ИЛ - интерлейкин Ig- иммуноглобулин

Индекс SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) - показатель степени тяжести клинических проявлений

S. aureus - Staphylococcus aureus

S. haemolyticus - Staphylococcus haemolyticus

S. epidermidis - Staphylococcus epidermidis

S. hominis - Staphylococcus hominis

Uncultured - некультивируемый

Thl - T хелперы 1 типа

Th2 - T хелперы 2 типа

TNFa - фактор некроза опухоли альфа

TSST1 - токсин синдрома токсического шока 1

SEA - стафилококковый энтеротоксин А

SEB - стафилококковый энтеротоксин В

УФО - ультрафиолетовое облучение

КОЕ - колониеобразующие единицы

Заказ №79. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ■www.postator.ru

Список литературы.148

Список сокращений и обозначений

АД — атопический дерматит АГ - антиген ГКС — глюкоортикостероиды ИЛ - интерлейкин

ПЦР - полимеразная цепная реакция УФО - ультрафиолетовое облучение КОЕ - колониеобразующие единицы Ig — иммуноглобулин

ISAAC - International Study of Asthma and Allergy in Childhood SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) - показатель степени тяжести клинических проявлений S. aureus — Staphylococcus aureus S. haemolyticus — Staphylococcus haemolyticus S. epidermidis — Staphylococcus epidermidis Uncultured - некультивируемый S. hominis - Staphylococcus hominis SEA — стафилококковый энтеротоксин A SEB - стафилококковый энтеротоксин В Thl - T хелперы 1 типа Th2 - Т хелперы 2 типа TNFa - фактор некроза опухоли альфа TSST1 — токсин синдрома токсического шока 1

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Атопический дерматит — наследственное хроническое аллергическое воспаление кожи с характерной возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению (Ю.К. Скрип-кин, В.Н. Мордовцев, 1999; М. Hofer et al., 2000; Г.Е. Смирнова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003; P. Mayser et al., 2003).

Заболеваемость атопическим дерматитом (АД) у детей является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется не только высоким уровнем его распространенности и тенденцией к более тяжелому течению, но и значительным снижением качества жизни ребенка и его семьи (P.M. Хаитов и А.А. Кубанова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003).

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в развитых странах, атопическим дерматитом страдают от 5 до 20% детей (S. Werner et al., 2002; J.M. Hanifm, 2002; Y.K. Tay, K.H. Kong 2002).

Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период выросла у взрослого населения на 2,9% и составила в 2004 году - 92,6 на 100 тыс. населения, а в 2007 году - 95,2 на 100 тыс. населения. У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость возросла на 34,9% и составила 810,1 на 100 тыс. детского населения в 2003 году, в 2007 году - 1092,3 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость АД у подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличилась на 15,2%, при этом относительный показатель заболеваемости в 2003 году составил 364,5 на 100 тыс. детского населения, в 2007 году - 419,7 на 100 тыс. детского населения. Таким образом, наиболее высокий показатель заболеваемости атопическим дерматитом наблюдается у детей в возрасте от 0 до 14 лет. Отмечается рост заболеваемости атопическим дерматитом во всех возрастных группах, особенно в группе детей от 0 до 14 лет.

Дебют данного заболевания у 60-70% детей отмечается на первом году жизни (Н.Г. Короткий и соавт., 2000; А.В. Белова, 2000, Г.И. Смирнова, 2006).

Современными особенностями течения АД являются упорный и рецидивирующий характер заболевания, резистентность к проводимой терапии, осложнение пиококковой и вирусной инфекциями (К.Н. Суворова, 1991; М. Hofer, 2000; В.А. Ревякина, 2003).

Многогранность патогенеза АД многие авторы объясняют наличием генетической предрасположенности, поливалентной сенсибилизации, мультифакто-риальными воздействиями, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (А.В. Белова, 2002; И.И. Ахматов, 2002; Н.А. Иванова, 2004, 2007; Т.Ю. Чиканова, 2005; В.А. Уделова, 2005; JI.B. Иванова, 2007; JI.H. Кострыкина, 2007).

Ведущую роль в развитии АД отводят атопии, в формировании которой участвуют специфические (иммунные) и неспецифические (неиммунные) механизмы (G. Rajka, 1989; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В.И. Пыцкий, 1999; D. Leung, 2000; И.И. Балаболкин, 2003; Л.В. Лусс, 2005).

Иммунная концепция патогенеза АД (G. Dutau et al., 2006) основывается на развитии генетически предопределенной аллергии, обусловленной гиперпродукцией реагиновых антител IgE и/или IgG4 (В.А. Удалова, 2005; И.Н. Зуйкова, 2007).

Продуктам активированных Thl и Th2 в зависимости от стадии АД — цито-кинам, принадлежит основная роль в развитии аллергического воспаления: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF-a (С.М. Hofer, 2000; Т.Г. Маланичева, 2007; D. Hofler, 2007; I. Mclnnes et al., 2007; A. Yoshimura, 2007; A. Garra et al., 2007).

Помимо иммунных механизмов, в патогенезе АД определенное значение имеют, так называемые неиммунные механизмы, такие как нарушение функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, контролирующих активацию иммунокомпетентных клеток и продукцию нейропепти-дов (B.JI. Полещук и соавт., 2002).

В литературе имеются сведения, посвященные изучению патогенеза атопи-ческого дерматита, обсуждается роль бактериальной микрофлоры, высеваемой из очагов поражения с кожи больных АД, в развитии и поддержании воспаления (Р.Н. Hoeger, W. Lenz et al., 1992; D. Y. Leung et al., 1993; W.C. Noble, 1993; I. Nomura, K. Tanaka et al., 1999; R. Bunikowski et al. 2000; L. Skov, J.V. Olsen et al., 2000; J. Wehner et al., 2001; D. Leung et al., 2003; R. Lever, 2006).

Исследования А.В. Симоновой (2002) показали, что с очагов поражения кожи взрослых больных АД была выявлена патогенная микрофлора (S. aureus в 90,8% случаев, S. hominis в 9,2% случаев). По мнению автора, наличие этой микрофлоры является одной из причин рецидивирующего течения дерматоза.

Наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus, особенно у больных с тяжелыми формами атопического дерматита (С. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003). По данным литературы у 80-100% больных атопиче-ским дерматитом кожные покровы колонизированы S. aureus, в то время как у здоровых лиц он присутствует всего у 5%. Причем, стафилококковая микрофлора у больных высевается как с воспаленных участков кожи, так и с видимо здоровой кожи, нередко при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса (J.M. Hanifin et al., 1986; D. Leung et al., 1993).

Выделенные с кожи больных штаммы S. aureus более чем в 50% случаев продуцируют токсины - стафилококковый энтеротоксин A (SEA), стафилококковый энтеротоксин В (SEB) и TSST1, которым присущи свойства суперантигенов, то есть способность связываться с (3-цепью Т-клеточного рецептора и молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II вне пептидсвязывающего участка. Суперантигены S. aureus способны стимулировать продукцию цитокинов (IL-1, TNF-a и IL-12) кератиноцитами, эпидерм ал ьными макрофагами, клетками Лангерганса и усиливать Т-клеточную пролиферацию. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозино-фильной инфильтрации, усиливая тем самым, воспалительные реакции кожи (С.М. Мамедова, 2006; И.И. Лисовая, 2007; F. Sehutz-Larsen et al., 2002; D. Leung et al., 2006). У больных атопическим дерматитом установлена корреляция между уровнем специфических IgE к стафилококковым энтеротоксинам А и В и степенью тяжести клинических проявлений заболевания (J.M. Hanifin, 2001; R. Bunikowski et al.; G. Ricci, A. Patrici et al., 2003; M. Mempel et al., 2003; T.M. Zollner et al., 2006).

В настоящее время имеются работы, посвященные изучению роли S. aureus в развитии воспалительного процесса на коже. Влияние других видов стафилококковой микрофлоры, их ассоциаций, а также некультивированной микрофлоры на течение атопического дерматита мало изучено. Метагеномные исследования микрофлоры кожи больных АД позволят получить новую информацию о ее составе. Данная относительно новая область генетических исследований позволяет изучить геномы организмов, которые нелегко культивировать в лабораторных условиях (J. Versalovic, R. Relman et al. 2006; R.E. Ley, D.A. Peterson, J.I. Gordon, 2006; J. Colin, Ed DeLong et al. 2007; A.L. Cogen, R.L. Gallo et al., 2008).

По данным различных авторов (М. Shah, М. Mohanraj, 2003; Р.Н. Hoeger, 2004; L.M. Such et al. 2006; L.M. Buys, 2007, A. Kedzierska, M. Kapinska-Mrowiecka, 2008), в последние годы отмечается увеличение числа резистентных штаммов стафилококка, выделенных с кожи больных атопическим дерматитом, к топическим антибактериальным препаратам (макролидам, линкозамидам, клиндамицину, хлорамфениколу и др.). Это обусловлено нерациональным и длительным использованием антибактериальных препаратов, особенно в случаях осложнения атопического дерматита пиококковон инфекцией. Повышенный риск развития бактериальной устойчивости диктует необходимость проведения диагностических тестов на определение чувствительности стафилококковой микрофлоры к антимикробным препаратам перед назначением антибиотикоте-рапии.

Терапия больных атопическим дерматитом представляет сложную медицинскую задачу. Выбор метода лечения определяется с учетом особенностей развития дерматоза и степенью тяжести его клинических форм. Терапия больных АД включает гипосенсибилизирующие средства, широкое применение находят УФО-терапия и др. методы. В наружном лечении используют противовоспалительные и кератопластические средства. Системная и топическая антибактериальная терапия назначается пациентам, имеющим клинические проявления бактериальной инфекции кожи. Проводимая терапия часто приводит к кратковременному клиническому эффекту и появлению рецидивов или обострений заболевания.

В отечественной литературе недостаточное внимание уделяется методам лечения детей, больных атопическим дерматитом, с учетом тяжести течения заболевания, обусловленной степенью бактериальной обсемененности кожи, что аргументирует целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между степенью бактериальной обсемененности кожи и уровнем циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, и оценить эффективность использования топических антибактериальных препаратов в терапии детей, больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть течения атопического дерматита у детей в зависимости от видового состава и уровня обсемененности кожи бактериями рода Staphylococcus, а также распространенность антибиотикорезистентности среди этих микроорганизмов.

2. Провести ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи и мониторинга ее чувствительности к антибактериальным препаратам у детей, больных атопическим дерматитом.

3. Исследовать видовой состав микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, с использованием метагеномных технологий.

4. Изучить уровень цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в периферической крови у детей, больных атопическим дерматитом, с различной степенью тяжести заболевания и сопоставить со степенью обсемененности кожи микрофлорой.

5. На основании полученных результатов исследований микробной обсемененности кожи предложить лечение детей, больных атопическим дерматитом, с включением в многокомпонентную терапию топических антибактериальных препаратов.

Научная новизна

Впервые у детей, больных атопическим дерматитом, проведено комплексное изучение видового состава бактериальной флоры поверхности кожи классическими микробиологическими методами и с использованием метагеномных технологий, установлено преобладание S. aureus высеваемых у 71,4% больных атопическим дерматитом, а также наличие на коже этих пациентов некультивируемой флоры, представленной бактероидами и протеобактериями. Результаты этих исследований указывают на возможную роль некультивируе-мых микроорганизмов и бактериальных сообществ в развитии атопического дерматита. Установлена связь между степенью обсемененности S. aureus поверхности кожи больных и тяжестью течения заболевания.

Впервые проведенный ретроспективный анализ мониторинга видового состава стафилококковой микрофлоры высеянной из очагов поражения не имеющих клинические проявления пиодермии, показал, что наиболее часто высеваемым видом стафилококка у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, являлся S. aureus - средняя частота его встречаемости составила 76,3±2,8%, у S. haemolyticus - 14,5±4,0%, у S. epidermidis - 7,3±1,8%.

Установлена зависимость между тяжестью течения заболевания, характером видового состава и степенью обсемененности кожи S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

Установлена взаимосвязь между тяжестью течения заболевания, уровнем обсемененности стафилококковой микрофлоры кожи и уровнем цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в сыворотке крови.

Практическая значимость

На основании данных ретроспективного анализа и собственных исследований установлена высокая чувствительность Staphylococcus spp., колонизирующих кожу детей больных атопическим дерматитом к фузидовой кислоте. Установлена высокая частота устойчивости этих микроорганизмов к эритромицину и линкомицину. На основании полученных данных разработана многокомпонентная терапия, включающая применение топических антибактериальных препаратов (фузидовая кислота 2%, в лекарственной форме крем, мазь; фу-зидовая кислота 2% + гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем).

Применение в наружной терапии препаратов фузидовой кислоты позволило достигнуть положительных терапевтических результатов - уменьшение продолжительности лечения, удлинения сроков ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методами метагеномных технологий и классическими микробиологическими - установлено, что преобладающим среди бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, в очагах поражения является стафилококк. Наиболее часто встречаемыми видами явились S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

2. Методами метагеномных технологий установлено наличие некультиви-руемой микробной флоры, представленной бактероидами и протеобакте-риями.

3. Установлена зависимость между тяжестью течения атопического дерматита и степенью обсемененности поверхности кожи стафилококковой флорой.

4. Мониторинг (1998-2005) антибиотикочувствительности штаммов стафилококка, выявленных на коже больных атопическим дерматитом, показал рост резистентных штаммов стафилококка к часто используемым антибактериальным препаратам (эритромицин, линкомицин). Выявлено наличие высокой чувствительности штаммов S. aureus к препаратам фузидо-вой кислоты и антибактериальным препаратам различных химических групп, не применяемых в форме наружных лекарственных средств (цефа-лоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды).

5. Методом иммуноферментного анализа установлен повышенный уровень цитокинов, определяемых в сыворотке крови детей, больных атопическим дерматитом, зависящий от степени тяжести заболевания и уровня обсемененности стафилококковой микрофлорой.

6. Предложена многокомпонентная терапия больных атопическим дерматитом с учетом установленных данных по характеру видового состава стафилококковой микрофлоры, чувствительности к антибактериальным препаратам и уровнем цитокинов.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях ГУ ЦНИКВИ Минздрава России (Москва, 2003г., 2006г.), Первом Российском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008г.), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 23 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 238 источников, из них 97 - отечественных и 141 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у детей, больных атопическим дерматитом, степень тяжести течения заболевания и показатели обсемененности кожи стафилококковой флорой взаимосвязаны. У 83% детей, имеющих тяжелое течение атопического дерматита, степень обсемененности S. aureus составляет 2231±83 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus - 2045±66 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis - 1730±84 КОЕ/дм2' (р<0,01). У больных с легкой формой дерматоза, степень обсемененности S. aureus составляет 1700±115 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus -950±73 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis- 1110±55 КОЕ/дм2 (р>0,05). Преобладание S. aureus в бактериальной флоре над S. haemolyticus и S. epidermidis (р<0,001) и наличие связи с тяжестью течения заболевания определяет его значимость в развитии дерматоза.

Высокая чувствительность штаммов S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis определяется к фузидовой кислоте - 85,9±5,3%, 72,3±6,8% и 78,9±6,1% соответственно, высокая, устойчивость к эритромицину — 66,7±5,2%, 69,5±6,1% и 88,9±7,2% соответственно.

2. Ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом показывает, что наиболее часто встречаемым видом стафилококка был S. aureus, средняя частота его встречаемости составляет 76,3±2,8%, частота встречаемости S. haemolyticus - 14,5±4,0%, S. epidermidis - 7,3±1,8%. В результате проведенного ретроспективного анализа ан-тибиотикочувствительности стафилококковой микрофлоры была установлена стабильно высокая чувствительность штаммов стафилококка к ванкомицину (97,1 ± 3,1%), к оксациллину (97,5 ± 18,5%), к препаратам из группы цефалос-поринов: цефоперазону - 83,0 ± 10,4%, цефотаксиму - 84,9 ± 12,1%, аминогли-козидам: к гентамицину - 64,9 ± 6,6%, амикацину - 90,9 ± 1,2%, фторхиноло-нам: ципрофлоксацину - 74,8 ± 6,4%, офлоксацину - 78,3 ± 7,1%, а также к фузидовой кислоте (77,1 ± 5,1%). Отмечалась низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину (12,9 ± 4,0%), макролидам: азитромицину -34,3 ± 8,1%, эритромицину - 27,1 ± 3,1%, линкомицину -27,1 ± 3,1% .

3. Установлено, что метод метогеномных технологий позволяет идентифицировать 444 клона микроорганизмов с очагов воспаления кожи детей, больных атопическим дерматитом, из которых 168 (37,8%) относятся к стафилококкам, включая S. aureus - 99 клонов (58,9%), S. epidermidis - 67 клонов (39,9%), S. sa-prophyticus - 2 клона (1,2%), 132 (29,7%) клона - к стрептококковой микрофлоре {Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes Manfredo, Streptococcus agalactiae), 117 (26,4%) клонов - к некультивируемым микроорганизмам {Uncultured Bacteroidetes bacterium, Unculturedplanctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium), 18 клонов (4,1%) - к лактобактериям, на долю остальных микроорганизмов приходится 2% (9 клонов), что подтверждает данные культу-рального метода исследования. Некультивируемая микрофлора (26,4%), выделенная с кожи больных атопическим дерматитом превышает количество представителей некультивируемой микрофлоры, выделенной с кожи здоровых людей (6,2%).

4. Установлено, что у пациентов с тяжелой формой заболевания уровень всех изучаемых цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a), определяемых в сыворотке крови у детей, больных атопическим дерматитом, достоверно превышает показатели лиц контрольной группы (р<0,01), а показатели обсемененности кожи S. aureus - 2275±163 КОЕ/дм"" наиболее высокие (р<0,001). У пациентов с легким течением заболевания с повышенным уровнем лишь одного цитокина IL-6 (р<0,01) показатели обсемененности кожи S. aureus составляют 1500±85 КОЕ/дм2 (р<0,01).

5. С учетом тяжести течения заболевания, показателей микробной обсемененности кожи, уровня цитокинов предложен многокомпонентный метод лечения детей, больных атопическим дерматитом, включающий гипосенсибилизирую-щие, дезинтоксикационные лекарственные средства наряду с применением препарата, содержащего фузидовую кислоту 2% в лекарственных формах крем и мазь.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий», ГКБ № 14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Самарский областной кожно-венерологический диспансер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит является важной медико-социальной проблемой, которая чрезвычайно важна с высокой распространенностью заболевания среди взрослого населения, и в связи с неуклонным ростом заболеваемости детей данным дерматозом. По данным различных авторов (К.Н. Суворова, 1991; Ю.К. Скрипкин, 1999; М. Hofer, 2000; P.M. Хаитов, А.А. Кубанова, 2002; В.А. Ревя-кина, 2003; Н.Г. Короткий, 2003) у 60-70% детей атопический дерматит, начавшийся в раннем возрасте, протекает на протяжении многих лет, оказывает влияние на психическое и физическое развитие детей, приводит к снижению качества жизни, формирует психосоматическую дезадаптацию, развитие психосоматических нарушений.

Атопический дерматит — мультифакториальное заболевание с многокомпонентным патогенезом и генетической предрасположенностью. Различные исследователи (G. Rajka, 1989; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В.И. Пыцкий, 1999; D. Leung, 2000; А.В. Белова, 2002; И.И. Ахматов, 2002; И.И. Ба-лаболкин, 2003; Н.А. Иванова, 2004, 2007; Т.Ю. Чиканова, 2005; В.А. Уделова, 2005; Л.В. Лусс, 2005; Л.В. Иванова, 2007; Л.Н. Кострыкина, 2007) рассматривают развитие атопического дерматита как результат изменения соотношения Thl/Th2 лимфоцитов, нарушения различных видов обмена веществ, расстройств психоэмоциональной сферы, микроциркуляторных расстройств.

Несмотря на достигнутые результаты в изучении механизмов развития атопического дерматита, некоторые стороны патогенеза остаются до конца не изученными и спорными.

В настоящее время основные звенья патогенеза многие исследователи (D.Leung et al., 1995; R. Herd, 2000; J.D. Bos, 1996; J. Harper, 2006; J. Ring, 2007) определяют с позиции генетически обусловленной дисфункции иммунной системы, главным образом с клеточной системы иммунитета кожи.

Иммунная концепция патогенеза АД (G. Dutau et al., 2006) основывается на развитии генетически предопределенной аллергии, обусловленной гиперпродукцией реагиновых антител IgE и/или IgG4 (В.А. Удалова, 2005; И.Н. Зуйкова, 2007).

Известно, что Th2 играют ведущую роль в начальной фазе воспалительного процесса, тогда как роль Thl определяется на поздних стадиях аллергического воспаления (I. Romani et al., 1991).

Продуктам активированных Thl и Th2 в зависимости от стадии АД — цито-кинам, принадлежит основная роль в развитии аллергического воспаления: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF-a (С.М. Hofer, 2000; Т.Г. Маланичева, 2007; D. Hofler, 2007; I. Mclnnes et al., 2007; A. Yoshimura, 2007; A. Garra et al., 2007). Повышение уровня Th2 приводит к подавлению функциональной активности Thl, а следовательно, к уменьшению ответа на микробные антигены, снижению активности естественных киллеров и снижению тормозящего действия на синтез IgE.

В настоящее время широко изучается влияние ассоциированной бактериальной флоры на течение и прогноз АД (W. Noble, 1998; D. Leung et al., 1998; И.И. Балаболкин, 1999; М. Laskapan et al., 2000; S. Davison et al., 2000; T. Zollner et al., 2000; F. Schulz-Larsen, 2002; C. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003; Л.Н. Ko-стрыкина, 2007; И.И. Лисова, 2007; Т.Г. Маланичева и соавт., 2007).

Многие авторы (Р.Н. Hoeger, W. Lenz et al., 1992; D. Y. Leung et al., 1993; W.C. Noble, 1993; I. Nomura, K. Tanaka et al., 1999; R. Bunikowski et al. 2000; L. Skov, J.V. Olsen et al., 2000; J. Wehner et al., 2001; R. Lever, 2006) указывают на роль бактериальных агентов в развитии атопического дерматита, среди которых важная роль отводится стафилококковой микрофлоре. Изучена роль S. aureus в патогенезе заболевания. Согласно данным литературы, у 80-100% больных атопическим дерматитом кожные покровы колонизированы S. aureus, в то время как у здоровых лиц он присутствует всего у 5%. При этом стафилококковая микрофлора у больных АД высевается на воспаленной и видимо здоровой коже, нередко при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса (J.M. Hanifin et al., 1986; D. Leung et al., 1993).

Выделенные с кожи больных АД штаммы S. aureus более чем в 50% случаев продуцируют экзотоксины - стафилококковый энтеротоксин A (SEA), стафилококковый энтеротоксин В (SEB) и TSST1, которым присущи свойства суперантигенов. Суперантигены S. aureus стимулируют продукцию цитокинов (IL-1, TNF-a и IL-12) кератиноцитами, эпидермальными макрофагами, клетками Лангерганса и усиливают Т-клеточную пролиферацию. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспеци-фических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, усиливая тем самым, воспалительные реакции кожи (С.М. Мамедова, 2006; И.И. Лисовая, 2007; F. Sehutz-Larsen et al., 2002; D. Leung et al., 2006). Установлена корреляционная зависимость между уровнем специфических IgE-антител к стафилококковым энтеротоксинам А и В и степенью тяжести клинических проявлений заболевания у больных АД (J.M. Hanifin, 2001; R. Bunikows-ki et al.; G. Ricci, A. Patrici et al., 2003; M. Mempel et al., 2003; T.M. Zollner et al., 2006).

Изучение роли бактериальной флоры в развитии АД методами классической микробиологии показало роль стафилококков в патогенезе заболевания. В доступной литературе отсутствует информация о роли других представителей стафилококковой микрофлоры (S. haemolyticus, S. epidermidis), а также других видах бактериальных патогенов в патогенезе атопического дерматита.

Одним из современных методов определения микробной популяции являются метагеномные технологии. Данная относительно новая область генетических исследований позволяет изучить геномы бактерий, которые нелегко культивировать в лабораторных условиях. Метагеномные исследования микрофлоры кожи у больных АД позволят получить новую информацию о ее составе (J. Versalovic, R. Relman et al. 2006; R.E. Ley, D.A. Peterson, J.I. Gordon, 2006; J. Colin, Ed DeLong et al. 2007; A.L. Cogen, R.L. Gallo et al., 2008).

В связи с выше изложенным, представляется изучить роль причинных факторов, вызывающих развитие атопического дерматита.

Для определения стафилококковой микрофлоры на коже больных атопическим дерматитом нами был использован метод контактного посева на бакпечатки (стерильные герметичные пластиковые контейнеры), содержащие селективную агаризованную питательную среду - желточно-солевой агар («Определение кокковой и дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией». Пособие для врачей. Арзуманян В.Г. и соавт., Москва, 2004).

При контактном способе посева микробиолог не использует так называемые "транспортные" среды, которые позволяют провести только качественное исследование микрофлоры больного. Данный метод является наиболее безболезненным для пациентов.

Если численность стафилококковой микрофлоры превышала норму, проводили определение чувствительности к антибактериальным препаратам дис-кодиффузионным способом по методу Керби-Бауэра (1983г.) с помощь стандартных дисков с антибиотиками.

Целью работы явилось изучение взаимосвязи между степенью бактериальной обсемененности кожи и уровнем циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, и оценка эффективности использования топических антибактериальных препаратов в терапии детей, больных атопическим дерматитом.

Всего нами проведено клиническое наблюдение и обследование 147 детей больных атопическим дерматитом в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Среди наблюдавшихся пациентов мальчиков было 64 (43,5%) и девочек 83 (56,5%). Наибольшее число (76,9%) наблюдаемых пациентов были в возрасте от 1 года до 6 лет.

Первые признаки заболевания у наблюдаемых пациентов появились в возрасте 1,2±1,3 лет. У наибольшего числа детей (53%) первые признаки заболевания возникли в возрасте от 0 до 6 месяцев.

Давность заболевания варьировала от 2-х недель до 13 лет и составила в среднем 3,0±2,4 года.

При оценке степени тяжести течения заболевания учитывались: тяжесть клинических проявлений, определяемая с помощью SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), продолжительность ремиссии и частота обострений. С учетом данных показателей, наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы. Из 147 наблюдаемых детей, больных АД, тяжелая степень течения заболевания установлена у 47 пациентов (32,2%), средняя величина SCORAD -63,2 ± 10,7 (I группа), длительность ремиссий - от 1 до 1,5 месяцев, частота обострений - более 5 раз в год. Средняя степень тяжести заболевания была у 75 пациентов (51,0%), средняя величина SCORAD - 35,3 ± 7,4 (II группа), продолжительность ремиссий наблюдалась в течение 2-3 месяцев, частота обострений — 3-4 раза в год. Легкая степень - у 25 пациентов (17%), средняя величина SCORAD - 15,3 ±2,4 (III группа), длительность ремиссий - 6-8 месяцев, частота обострений — 1-2 раза в год.

С учетом особенностей клинической картины заболевания были выделены клинические формы заболевания: экссудативная, эритематозно-сквамозная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией, лихеноидная, пруригинозная. Многочисленную группу (76%) составляли пациенты с эритематозно-сквамозной формой (39%) и эритематозно-сквамозной формой с лихенификацией (37%).

У большинства наблюдаемых нами детей — 96 человек (65,3%) был выявлен отягощенный аллергологический наследственный анамнез: у 33 пациентов (22,4%) - по линии отца, у 40 (27,2%) - по линии матери, у 23 (15,6%) - аллер-гологические заболевания - у обоих родителей. У 34,7% пациентов с атопическим дерматитом не наблюдалось наследственной предрасположенности по атопическим заболеваниям.

Только 47 (32%) наблюдаемых детей родились от женщин с нормально протекавшими беременностью и родами, у остальных матерей наблюдались патология беременности и родов (токсикозы, угроза прерывания беременности, перенесенные заболевания во время беременности, патологические роды).

Анализ анамнестических данных позволил выявить перенесенные и сопутствующие заболевания у наблюдаемых детей. У 76,9% пациентов (113 детей) были установлены сопутствующие заболевания: у 63,3% пациентов наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта, у 27,9% пациентов (41 ребенок) - хронические инфекции носоглотки, нейроциркуляторные дисфункции - у 8,2% пациентов (12 детей), аллергические заболевания - у 35 (23,8%): из них аллергический ринит - у 22 (15%), бронхиальная астма - у 8 (5,4%), крапивница-у 10 (6,8%) детей.

Из перенесенных заболеваний у 51% пациентов (75 детей) были отмечены острые респираторные вирусные инфекции, у 24,5% (36 детей) - детские инфекции, у 15 (10,2%) - острые заболевания носоглотки (ларингиты, трахеиты, фарингиты), у 13 (8,8%>) — пневомонии, у 22 (15%) -острые бронхиты.

Результаты лабораторных исследований показали, что у 38 (25,8%) ребенка была установлена эозинофилия в периферической крови (до 18%), у 45 (30,6%) - повышение уровня лимфоцитов (от 35 до 65%), у 98 (66,7%) - повышение уровня общего IgE.

Проведенный ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, за период 1998-2005 гг. позволил установить, что наиболее часто встречаемым видом стафилококка был S. aureus, причем относительная частота встречаемости варьировала от 68,1%) (2003 г.) до 80,6% (1999 г.), средняя - составила 76,3±2,8%. Вторым по частоте высеваемости был S. haemolyticus в 2003 г. вы-севаемость была на уровне — 25,8%), в 1998 г. — 7,8%), средний показатель высеваемости за период наблюдения составил - 14,0±4,0%. Реже встречался S. epidermidis - от 2,3% (1998 г.) до 11,0% (2002 г.), средние значения за 8 лет -7,3±1,8%. Среди прочих видов на коже больных АД отмечены S. intermedins и некоторые другие виды коагулазонегативных стафилококков. Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о достаточно стабильном видовом составе стафилококковой микрофлоры кожи детей больных атопическим дерматитом. Полученные данные послужили причиной проведения более детального количественного исследования стафилококковой микрофлоры на коже детей, больных атопическим дерматитом.

Видовой состав стафилококковой микрофлоры и ее количественную оценку проводили у 147 детей, больных АД, и 25 здоровых детей контрольной группы. Как показали результаты исследований, у всех обследованных пациентов была обнаружена стафилококковая микрофлора на коже, как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

При исследовании микрофлоры, полученной методом контактного посева с поверхности очагов поражения, у 71% пациентов (105 детей) был выделен S. aureus, у 19% (28 детей) - S. haemolyticus и у 14% (10 детей) - S. epidermidis. Уровень обсемененности кожи S. aureus составил 2231±105 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus 2100±130 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis - 1700±98 КОЕ/дм2 (р<0,01).

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у здоровых лиц контрольной группы (25 человек) показало, что S. aureus высевался у 3-х детей (12%), S. haemolyticus - у 5 (20%), S. epidermidis - у 17 (68%). Обсе-мененность кожи S. aureus составила 211±18 КОЕ/дм, S. haemolyticus -197±17,1 КОЕ/дм2,S. epidermidis- 1005±83,1 КОЕ/дм2.

Результаты исследований показали, что преобладающими видами стафилококка являлись: на коже здоровых людей - S. epidermidis (68%), у больных атопическим дерматитом S. aureus (71%).

Результаты клинических наблюдений показали, что преобладание S. aureus характерно для пациентов с тяжелым течением заболевания - процент высеваемых штаммов S. aureus - 83%, a S. haemolyticus и S. epidermidis - для легкой формы атопического дерматита — 24% и 20% соответственно, по сравнению с тяжелым течением атопического дерматита - 8,5% и 8,5% соответственно.

Преобладание S. aureus в бактериальной флоре над S. haemolyticus и S. epidermidis и наличие зависимости от тяжести течения заболевания определяет значимость S. aureus в развитии дерматоза (г=0,999).

Выявлена прямая корреляция между степенью высеваемости S. aureus с поверхности кожи больных и тяжестью течения атопического дерматита (г = 0,999). Наблюдалась обратная взаимосвязь между высеваемостью S. epidermidis, S. haemolyticus и степенью тяжести атопического дерматита (г = -0,895).

Степень обсемененности S. aureus и S. haemolyticus очагов воспаленной кожи была достоверно повышена (по сравнению с показателями обсемененности кожи здоровых лиц группы контроля) у детей с тяжелым, среднетяжелым, легким течением заболевания (р<0,001) и составила соответственно 2501±92 КОЕ/дм2, 2116± 101 КОЕ/дм2, 1700Ш5 КОЕ/дм2 для & aureus и 2045±66 КОЕ/дм2, 1925±98 КОЕ/дм2, 950±73 КОЕ/дм2 для S. haemolyticus. Степень обсемененности S. epidermidis у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболеванием была достоверно повышена (р<0,001) и составила соответственно 1730±84 КОЕ/дм2 и 1524±86 КОЕ/дм2, у больных с легким течением заболевания (степень обсемененности - 1110±55 КОЕ/дм ) имелась тенденция к повышению (р>0,05). Степень обсемененности S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis очагов видимо непораженной кожи у пациентов с различной степенью тяжести течения атопического дерматита не отличались от показателей группы контроля (р>0,05), но были достоверно ниже соответствующих показателей обсемененности данной микрофлоры в очагах воспаления (р<0,001; р<0,05).

Изучение обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой показало превышение в 1,5-10 раз показателей на коже здоровых лиц группы контроля. Обсемененность очагов поражения кожи стафилококковой микрофлорой была выше у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита, по сравнению с этим показателем у лиц с легким течением заболевания и у лиц со средней степенью тяжести заболевания.

В результате изучения видового состава стафилококковой флоры кожи больных с различными клиническими формами атопического дерматита было установлено, что наибольшая высеваемость S. aureus (86,4%) в очагах поражения кожи наблюдалась у пациентов с экссудативной формой атопического дерматита и у пациентов с эритематозно-сквамозной формой атопического дерматита с лихенификацией (75%), при этом уровень обсемененности кожи данным видом стафилококковой микрофлоры был наиболее высоким по сравнению с показателями у здоровых лиц группы контроля (р<0,001) и составил соответственно 2438±64 КОЕ/дм и 2380±110 КОЕ/дм2. У пациентов с пруригинознои формой атопического дерматита S. aureus с поверхности воспаленных очагов кожи не высевался. S. haemolyticus был обнаружен в очагах поражения у пациентов с различными клиническими формами атопического дерматита, при этом наибольший процент высеваемости (21%) наблюдался у пациентов с эритематозно-сквамозной формой атопического дерматита. Наибольшая обсеменен-ность S. haemolyticus - 1748±24 КОЕ/дм наблюдалась в эритематозно-сквамозных очагах поражения кожи, при этом уровень высеваемости S. haemolyticus в этих очагов был достоверно выше по сравнению с другими клиническими формами (р<0,001) и показателями здоровых лиц группы контроля (р<0,001). S. epidermidis не высевался у пациентов с экссудативной формой атопического дерматита, наиболее высокий процент высеваемости (16,7%) наблюдался у пациентов с лихеноидной формой атопического дерматита. Уровень обсемененности S. epidermidis был наиболее высоким в эритематозно-сквамозных очагах с лихенификацией -1520±74 КОЕ/дм" (р<0,001), не было достоверных отличий уровня обсемененности S. epidermidis лихеноидных очагов от показателей обсемененности кожи здоровых лиц группы контроля (р>0,05).

При исследовании участков непораженной кожи S. aureus был обнаружен у 54,5% пациентов с экссудативной формой атопического дерматита, показатели обсемененности кожи были незначительно выше, но достоверно не отличались от показателей здоровых лиц контрольной группы (р>0,05). S. haemolyticus был обнаружен у 17,9% пациентов с эритематозно-сквамозной и у 2-х — с лихе-ноидной формой атопического дерматита, уровень обсемененности кожи достоверно не превышал показатели здоровых лиц контрольной группы (р>0,05). S. epidermidis не был обнаружен в очагах непораженной кожи у пациентов с лихе-ноидной формой атопического дерматита, наиболее высокие показатели высе-ваемости были у пациентов с экссудативной формой атопического дерматита (13,6%), степень обсемененности достоверно не прывашала показатели обсемененности кожи здоровых лиц контрольной группы (р>0,05).

С целью изучения видового состава культивируемой и некультивируемой микрофлоры очагов воспаления кожи больных атопическим дерматитом были проведены метагеномные исследования. В результате исследования были изучены 444 клона ДНК, из них на стафилококковую микрофлору приходилось 168 клона (37,8%): S. aureus - 99 (58,9%), S. epidermidis - 67 (39,9%), S. saprophyticus — 2 клона (1,2%). Были идентифицированы 132 (29,7%) клонов, которые относились к стрептококкам (Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes Manfredo, Streptococcus agalactiae). Наряду с культивируемой бактериальной микрофлорой было выявлено 117 клонов (26,4%), характерных для некультивируемых возбудителей (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Unculturedplanctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium) и другие. Кроме того, было выделено 18 клонов (4,1%) лактобактерий, на долю остальных приходилось 2 % (9 клонов): Enterococcus faecalis, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes и другие.

В образцах кожи здоровых лиц были идентифицированы клоны ДНК 401 микроорганизма. Всего 6 клонов (1,5%) приходилось на долю стафилококков (S. aureus, S. epidermidis), 4 клона (1%) — на долю стрептококков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactia). Идентифицированы клоны, характерные для неферментирующих бактерий родов Acidovorax - 122 (30,4%), Polaromonas -120 (29,9%), Methylobacterium - 113 (28,2%) и некультивируемых бактерий - 25 клонов (6,2%) (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Uncultured planctomycete,

Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium, Uncultured Staphylococcus sp.) Также были выявлены 3 клона (0,7%) лактобактерий {Lactobacillus gasseri, Lactobacillus casei, Lactobacillus crispatus) и других микроорганизмов 2% (8 клонов) (Pseudomonas aeruginosa, Xanthomonas oryzae).

Результаты проведенных метагеномных исследований бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, показали, что значительное место в видовом составе выделенных микроорганизмов занимает стафилококк (37,8%>), при этом преобладает S. aureus — 58,9%), на долю S. epidermidis приходится 39,9%, S. saprophyticus 1,2%. Полученные с помощью метагеномных методов результаты, подтверждают данные классических микробиологических исследований.

Наряду с культивируемыми бактериальными патогенами на коже пациентов была идентифицирована некультивируемуя микрофлора (26,4%). У здоровых лиц группы сравнения в процентном соотношении на некультивируемую микрофлору приходилось 6,2%).

Ретроспективный анализ чувствительности 1004 штаммов стафилококковой микрофлоры проводился к антибактериальным препаратам из группы пе-нициллинов, гликопептидов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, линкозамидов, фторхинолонов, к фузидовой кислоте.

Выявлена стабильно низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину - от 6,0% в 2002 году до - 18,2%) в 2003 году и высокая - к окса-циллину - от 85,5%) в 1998 году до 95,3%) - в 2005 году. К препарату из группы гликопептидов - ванкомицину все выделенные штаммы были чувствительны. 92,1%) штаммов стафилококка были чувствительны к амикацину в 2002-2003 годах, в 2004 году наблюдалось незначительное снижение чувствительности -до 88,2%. За период 2000 — 2005 гг. отмечается снижение чувствительных штаммов к гентамицину - от 84,3% в 2000 году до 60,3% в 2005 году. Чувствительность стафилококковой микрофлоры к препаратам из группы макролидов на протяжении 8 лет была стабильно низкой: к азитромицину - 19% чувствительных штаммов в 2003 году и 40,1%) - в 1999 году; к эритромицину - 22,1% -в 2001 году и 31,8% - в 2002 году. К препаратам из группы фторхинолонов чувствительность стафилококковой микрофлоры на протяжении 1998-2005гг. остается стабильно высокой: к ципрофлоксацину - 100%) чувствительных штаммов стафилококка в 2001 году и 79,3%) - в 2005 году, к офлоксацину - 91,4%) - в 2005 году и 67,5% - в 1999 году. Отмечается резкое снижение чувствительности стафилококковой микрофлоры к линкомицину от 80,4% в 1998 году до 39,7% в 2005 году.

Чувствительность стафилококковой микрофлоры к фузидовой кислоте прослеживалась за период 3-х лет. Получены данные о повышении чувствительности - от 54,3%) в 2003 году до 12,1% в 2005 году.

Таким образом, в результате проведенного ретроспективного анализа ан-тибиотикочувствительности стафилококковой микрофлоры была установлена стабильно высокая чувствительность штаммов стафилококка к ванкомицину, к оксациллину, аминогликозидам (гентамицин, амикацин), фторхинолонам (ци-профлоксацин, офлоксацин), а также к фузидовой кислоте. Отмечалась низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину, макролидам (азитро-мицин, эритромицин), линкомицину.

На основании данных ретроспективного анализа антибиотикочувстви-тельности стафилококковой микрофолоры нами был проведен мониторинг чувствительности S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis, выделенных с кожи 147 детей, больных атопическим дерматитом, к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам в дерматологической практике в форме наружных лекарственных средств (линкомицин, гентамицин, эритромицин, фузидовая кислота) и к антибактериальный препаратам различных химических групп за период с 2005 по 2007 гг.

Исходя из полученных результатов исследования, установлена низкая чувствительность чувствительности стафилококковой микрофлоры к антибактериальным препаратам наружного действия, часто используемых в практике врача-дерматолога. Относительно данных препаратов необходимо отметить высокую чувствительность стафилококковой микрофлоры к фузидовой кислоте (S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis - 85,9±5,3%, 72,3±6,8% и 78,9±6,1% соответственно). К гентамицину наиболее чувствительным явился S. aureus -62,5±5,3%. К линкомицину чувствительность стафилококковой микрофлоры была низкой и варьировала в пределах 24,4±1,5% (S. epidermidis) - 56,0±3,8% (S. aureus). Низкая чувствительность стафилококковой микрофлоры была выявлена к эритромицину, при этом самая низкая чувствительность наблюдалась у S. epidermidis — 11,1±7,2%, а более высокая у S. aureus — 33,3±5,2%.

Таким образом, наиболее высокие показатели чувствительности стафилококковой микрофлоры были отмечены к фузидовой кислоте, что диктует необходимость включения данного препарата в лечение детей, больных атопическим дерматитом.

Проводя сравнительную характеристику между показателями чувствительности различных видов стафилококковой микрофлоры (Saureus, S. haemolyticus, S. epidermidis) к антибактериальным препаратам различных химических групп была отмечена высокая чувствительность всех видов стафилококков к препаратам из группы гликопептидов - ванкомицину - 100%, к препарату из группы пенициллина - оксациллину (S. aureus - 95,1±5,3%, S. haemolyticus-95,8±6,4%, S. epidermidis - 95,8±7,3%). Отмечалась высокая чувствительность стафилококковой микрофлоры к препаратам группы фторхинолонов: к ци-профлоксацину было чувствительно 85,9±5,6% штаммов S. aureus, 75,0±5,3% -S. haemolyticus, 87,7±5,4% штаммов S. epidermidis\ к офлаксацину было чувствительно 83,3±7,1%, 70,0±6,6%, 85,0±6,3% штаммов стафилококковой микрофлоры соответственно. Высокая чувствительность наблюдалась у всех видов стафилококковой микрофлоры к амикацину (90,8±3,8% чувствительных штаммов S. aureus, 94,7±5,8% - S. haemolyticus, 92,8±8,2 - S. epidermidis).

В результате исследования выявлена низкая чувствительность стафилококков к ампициллину (S. aureus — 11,4±1,2, S. haemolyticus - 10,8±1,2, S. epidermidis - 14,5±1,3), азитромицину (S. aureus - 28,6±2,3, S. haemolyticus-20,9±1,9, S. epidermidis - 21,1±1,8)

Результаты мониторинга чувствительности стафилококковой микрофлоры к антибактериальным препаратам других химических групп позволяют сделать вывод об относительно стабильной и высокой чувствительности штаммов S. aurus, S. hemolyticus и S. epidermidis к препаратам из группы гликопептидов (ванкомицин), пенициллинов (оксациллин), фторхинолонов, и аминогликозидов (амикацин) на протяжении всего периода исследования.

Изучение уровня цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a) в сыворотке крови проводили у 27 детей, больных атопическим дерматитом. У 8 детей (29,6%) с тяжелым течением атопического дерматита - I группа уровень с IL-ip, IL-6 и IL-8, IL-10, TNF-a достоверно превышал аналогичные показатели здоровых лиц контрольной группы. Уровень IL1 (3 составил - 82±5,3 пкг/мл (р<0,05), IL6 - 1120±105 пкг/мл (р<0,05), IL8 - 830±65 пкг/мл (р<0,05), IL10 - 85±6,4 пкг/мл (р<0,05), TNFa - 87,2±6,5 пкг/мл (р<0,05). У 12 пациентов (44,4%) со среднетяжелым течением атопического дерматита (II группа) уровень IL-6, IL-8, TNF-a был достоверно выше аналогичных показателей группы сравнения. Уровень указанных цитокинов составил: IL-6 - 915±74 пкг/мл (р<0,05), IL-8 - 520±48 пкг/мл (р<0,05), TNF-a - 57,1±5,9 пкг/мл (р<0,05). В то же время уровень IL- фи IL-10 достоверно не превышал показатели секреции цитокинов у здоровых лиц контрольной группы - IL-ip 63±5,5 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 63±6,1 пкг/мл (р>0,05).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа) было установлено достоверное увеличение уровня IL-6 - 710±68 пкг/мл (р<0,05). Уровень секреции IL-lp, IL-8, IL-10, TNF-a в сыворотке крови имел тенденцию к повышению: IL-lp - 52,1±5,0 пкг/мл (Р>0,05), IL-8 - 343±25,8 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 56±4,3 пкг/мл (р>0,05), TNF-a - 41,9±3,7 пкг/мл (р>0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования у детей, больных атопическим дерматитом, было выявлено достоверное повышение уровня циркулирующих цитокинов по сравнению с таковым здоровых лиц группы контроля. При этом уровень цитокинов в сыворотке крови возрастал с тяжестью течения заболевания: наиболее высокие показатели были отмечены у пациентов с тяжелой формой атопического дерматита.

Уровень цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом коррелировал со степенью обсемененности очагов поражения стафилококковой микрофлорой. Наибольшие отклонения в показателях были установлены у детей, у которых обсемененность кожи S. aureus составила в среднем 2275±163 КОЕ/дм (г= 1), и при этом течение заболевания расценивалось как тяжелое. У пациентов с легкой степенью тяжести течения заболевания уровень обсемененности кожи S. aureus составил в среднем 1510±85 КОЕ/дм и уровни цитокинов имели наименьшие отклонения от здоровых лиц группы контроля.

Таким образом, анализируя полученные в результате исследований данные, установлено, что у наблюдаемых детей, чем тяжелее атопический дерматит, тем выше степень обсемененности очагов поражения кожи стафилококковой микрофлорой и уровень изучаемых цитокинов.

С учетом полученных в результате исследований данных о показателях обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой, антибиотикочувстви-тельности, уровнем секреции цитокинов, а также особенностей клинических проявлений заболевания, нами была разработана многокомпонентная терапия пациентов, больных атопическим дерматитом, с применением в ней топических антибактериальных препаратов.

Критериями эффективности лечения служили достижение положительных клинических результатов, продолжительность ремиссии, уменьшение частоты рецидивов, динамика показателей обсемененности кожных покровов стафилококковой микрофлорой и нормализация иммунологических показателей.

Терапия детей, больных АД, включала гипосенсибилизирующие средства

- препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, сорбенты, и др. лекарственные средства по индивидуальным показаниям, имеющимся у ребенка. Наружную терапию проводили с учетом клинической картины и ее степени тяжести. В острую фазу обострения заболевания на очаги поражения назначали фузидовую кислоту 2% в сочетании с глюкокортикостероидным препаратом - гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем. Препарат рекомендовали наносить 2 раза в день на пораженные участки кожи в течение 2-х недель до разрешения острого воспаления. Далее проводили наружную терапию фузидовой кислотой в лекарственной форме мазь 2% в течение 2-х недель. Мазь наносили дважды в день тонким слоем. Наружную терапию фузидовой кислотой 2% осуществляли до уменьшения признаков воспаления на коже - отсутствие отека, островоспалительной эритемы, разрешения папулезных элементов, исчезновения экскориаций, корочек, чешуек.

Многокомпонентную терапию с включением фузидовой кислоты 2% проводили 27 пациентам, больным атопическим дерматитом. Возраст больных составил от 6 месяцев до 14 лет, давность заболевания от 1 месяца до 13 лет.

У 8 пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (I группа) (SCORAD -63,2±4,7) проведение комплексной терапии позволило достигнуть разрешения островоспалительных явлений и положительного терапевтического эффекта в течение 21-23 дней. Значительное улучшение к окончанию лечения наступило у 6 больных, улучшение — у 2-х. SCORAD был достоверно снижен до 31,8±2,7(р< 0,001).

У 12 пациентов с течением атопического дерматита средней тяжести (II группа), SCORAD - 35,3±2,4, после проведенной терапии значительное улучшение было достигнуто у 9 пациентов, улучшение - у 2-х и отсутствие эффекта

- у 1 пациента. SCORAD составил 19,3±1,9 (р < 0,001).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа), SCORAD - 17,2 ±2,2, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 6 пациентов, улучшение - у 1. SCORAD составил 8,5±1,3 (р < 0,001).

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 1 пациента, показатель обсемененности кожи был снижен до 432,5 КОЕ/дм (р<0,001), S. haemolyticus — у 1 пациента, обсемененность кожи снизилась до 451 КОЕ/дм" (р<0,001), S. epidermidis также был обнаружен у 1 пациента, обсе-мененность достоверно снижена

950 КОЕ/дм (р<0,001).

После окончания лечения у пациентов II группы S. aureus был обнаружен у 2-х детей, обсемененность кожи S. aureus была достоверно снижена до 495,5±41,3 КОЕ/дм (р<0,001), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность снизилась до

470 КОЕ/дм (р<0,001) и S. epidermidis - у 2-х пациентов, обсемененность кожи уменьшилась до

900±75 КОЕ/дм (р<0,001), у 7 пациентов стафилококковая флора не была обнаружена.

После окончания лечения у пациентов III группы S. aureus высевался у 1 пациента, обсемененность кожи была снижена до 340 КОЕ/дм (р<0,001), X haemolyticus не высевался, S. epidermidis был обнаружен у 2-х пациентов, степень обсемененности достоверно снизилась до 900±55 КОЕ/дм (р<0,05), у 4-х пациентов стафилококковая микрофлора не высевалась.

Обсемененность очагов поражения кожи стафилококковой микрофлорой у пациентов с атопическим дерматитом после лечения достоверно уменьшилась, по сравнению с уровнем обсемененности стафилококковой микрофлорой до лечения.

У пациентов I группы, после окончания лечения, уровни всех цитокинов по сравнению с показателями до лечения достоверно уменьшились и составили: IL-ip - 58±2,5 пкг/мл (р<0,01), IL-6 - 600±51 пкг/мл (р<0,01), IL-8 - 380±35 пкг/мл (р<0,01), IL-10 - 60±4,5 пкг/мл (р<0,01) и TNF-a - 45,5±3,3 пкг/мл (р<0,01).

У пациентов II группы, после окончания лечения, уровни секреции IL-6 и IL-8 достоверно уменьшились и составили: IL-6 - 580±42 пкг/мл (р < 0,05), IL-8 - 350±30 пкг/мл (р < 0,05). Уровни секреции IL-ip, IL-10, TNF-a имели тенденцию к снижению и составили соответственно 55±2,5 пкг/мл (р>0,05), 58,3±4,2 пкг/мл (р>0,05)и 45±3,5 пкг/мл (р>0,05).

У пациентов III группы уровень секреции IL-6 достоверно снизился и составил 530±51 пкг/мл (р < 0,05), уровни секреции IL-ip, IL-8, IL-10, TNF-a имели тенденцию к снижению и составили 50,1±4,8 пкг/мл, 320±28 пкг/мл, 54±3,5 пкг/мл, 40±3,5 пкг/мл соответственно (р>0,05).

Результаты исследований показали, что после окончания лечения уровень цитокинов в сыворотке крови у пациентов с атопическим дерматитом достоверно снизился по сравнению с показателями изучаемых цитокинов до лечения, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания. Однако показатели ци-токинового статуса у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания оставались достоверно высокими по сравнению с показателями изучаемых цитокинов здоровых лиц группы сравнения.

19 детей, больных атопическим дерматитом, в возрасте от 6 месяцев до 13 лет с различной степенью тяжести заболевания (5 пациентов с легким течением заболевания, 7 - со среднетяжелым, 7 - с тяжелым течением заболевания) составили группу сравнения. Этим пациентам была назначена системная и наружная медикаментозная терапия без применения фузидовой кислоты.

У пациентов группы сравнения с тяжелым течением АД (I группа), SCORAD - 59,7±7,4, к окончанию лечения улучшение наблюдалось у 3-х больных, без эффекта — у 4-х, значительного улучшения не было достигнуто ни у одного пациента. SCORAD по окончанию лечения составил 41,7±6,9 (р>0,05).

У пациентов группы сравнения с течением атопического дерматита средней тяжести (II группа), SCORAD - 38,5±3,7, после проведенной терапии значительного улучшения не было достигнуто, улучшение наблюдалось у 3-х пациентов, отсутствие эффекта - у 3-х и ухудшение у 1. SCORAD составил 25,5±4,6 (Р < 0,05).

У пациентов группы сравнения с легким течением заболевания (III группа), SCORAD - 18,5 ±1,9, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 1 пациента, улучшение - у 3-х, отсутствие эффекта - у 1. SCORAD составил 11,2±1,9 (р < 0,05).

Таким образом, после окончания лечения у пациентов группы сравнения с тяжелым течением заболевания не наблюдалось достоверного снижения SCORAD, у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита SCORAD был достоверно снижен. Значительное улучшение наблюдалось только у одного пациента (5,3%), отсутствие эффекта от проводимой терапии было у 42,1% (8 пациентов) по сравнению с 77,8% (21 пациент) и 3,7% (один пациент) соответственно после лечения с включением препарата фузидовой кислоты. Ухудшение наблюдалось у одного пациента.

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы сравнения после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 6 пациентов, показатель обсемененности кожи был снижен до 2005±151,8 КОЕ/дм (р>0,05), S. haemolyticus — у 1 пациента, обсемененность кожи составила 1950 КОЕ/дм (р>0,05), S. epidermidis не был обнаружен.

После окончания лечения у пациентов II группы сравнения S. aureus был обнаружен у 5 детей, обсемененность кожи S. aureus была снижена до 1830±150 КОЕ/дм (р 0,05), S. haemolyticus - у 1, обсемененность снизилась до 1740 Л

КОЕ/дм (р > 0,05) и S. epidermidis - у 1, обсемененность кожи составила 1380 КОЕ/дм2( р > 0,05).

После окончания лечения у пациентов III группы сравнения S. aureus высевался у 3-х пациентов, обсемененность кожи была снижена до 1125 ±102 КОЕ/дм2 (р < 0,05), S. haemolyticus — у 1, обсемененность кожи снизилась до 635 КОЕ/дм2 (р 0,05), S. epidermidis - у 1, степень обсемененности снизилась до 990 КОЕ/дм2 (р < 0,05).

Таким образом, у больных атопическим дерматитом группы сравнения с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания после окончания терапии не отмечалось достоверного снижения уровня обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой, у пациентов с легким течением заболевания уровень обсемененности стафилококковой микрофлорой достоверно снизился.

Нами были проанализированы показатели обсемененности стафилококковой микрофлорой кожи детей, больных атопическим дерматитом, через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после окончания лечения с применением фузидовой кислоты 2% (20 пациентов; I группа) и у пациентов группы сравнения (15 пациентов; II группа).

В результате исследования было установлено, что уровень обсемененности кожи больных атопическим дерматитом S. aureus, получавших многокомпонентную терапию с применением топического препарата фузидовой кислоты 2%, достоверно не изменялся и составил 350,9±47 КОЕ/дм (р > 0,05) через 1 месяц и 435,5±28 КОЕ/дм" (р > 0,05) через 3 месяца после окончания лечения. Через 6 месяцев после окончания лечения наблюдалось достоверное повышение обсемененности кожи S. aureus - 560±28 КОЕ/дм" (р < 0,01), что сопровождалось усилением воспалительных проявлений на коже. Уровень обсемененно-сти кожи S. haemolyticus достоверно не изменялся и составил 390±27 КОЕ/дм (р > 0,05), 489±42 КОЕ/дм2 (р > 0,05), 478±18 КОЕ/дм2 (р > 0,05) через 1, 3 и 6 месяцев после окончания лечения соответственно. Установлено достоверное повышение уровня обсемененности кожи S. epidermidis через 1 месяц -853,5±63 КОЕ/дм2 (р < 0,05) и через 6 месяцев - 983±49 КОЕ/дм2 (р < 0,05) по сравнению с показателями на момент окончания лечения, но в то же время данные показатели обсемененности кожи достоверно не отличались от показателей здоровых лиц группы контроля.

У 11 из наблюдаемых нами пациентов, к 6-му месяцу после окончания терапии, наблюдалось обострение заболевания в виде усиления эритемы, появления инфильтрации, папулезных высыпаний, присоединения зуда. У этой группы больных отмечалось достоверное повышение уровня обсемененности кожи S. aureus по сравнению с показателем обсемененности данным стафилококком на момент окончания терапии.

У пациентов группы сравнения обсемененность кожи S. aureus в течение 6 месяцев после окончания лечения возрастала и достоверно превышала показатели обсемененности кожи на момент окончания лечения и составила 1980±105 КОЕ/дм2 (р < 0,05), 2030±154 КОЕ/дм2 (р < 0,05) и 2011±84 КОЕ/дм2 (р < 0,05) через 1, 3 и 6 месяцев после окончания терапии соответственно. Уровень обсемененности кожи S. haemolyticus и 5*. epidermidis превысил показатели обсемененности кожи данной микрофлорой на момент окончания лечения и составил 1854±97 КОЕ/дм2 (р < 0,01), 1730,5±80 КОЕ/дм2 (р < 0,05) для б1, haemolyticus и 1570±102 КОЕ/дм2 (р < 0,05), 1725±93 КОЕ/дм2 (р < 0,01) для S. epidermidis через 3 и 6 месяцев после окончания лечения соответственно.

Период изучения отдаленных результатов лечения составил от 1 года до 3-х лет. Во внимание принимались данные анамнеза, включающие частоту, длительность обострений, выраженность клинических проявлений. Отдаленные результаты были изучены у 35 детей, больных атопическим дерматитом, из них у 20 — после лечения с применением топических препаратов фузидовой кислоты 2%, у 15 — получавших только традиционное лечение.

Уменьшение частоты обострений отметили у 18 больных из 20 (90%) после комплексного лечения и у 7 из 15 (47%), получавших только традиционную терапию. Статистическая оценка изменения частоты обострения заболевания свидетельствует о существенной положительной динамике у больных после терапии с включением фузидовой кислоты по сравнению с группой сравнения (Х2=7,9; р=0,005).

Более быстрое купирование очередного обострения наблюдалось у 15 из 20 больных (75%), получавших комплексную терапию и у 6 из 15 (40%), получавших только традиционную терапию (%~=4,4; р<0,05).

Таким образом, полученные в результате исследования данные о преобладании S. aureus в бактериальной флоре над другими видами стафилококка, наличии высокой степени обсемененности кожных покровов S. aureus у пациентов с тяжелым течением заболевания по сравнению со среднетяжелым и легким течением заболевания, достоверно высоком уровне циркулирующих цитокинов (IL-lp, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a) у пациентов с тяжелым течением заболевания позволяют сделать вывод о значимости S. aureus в развитии тяжелых форм атопического дерматита. Применение в многокомпонентной терапии топических антибактериальных препаратов, в частности фузидовой кислоты, привело к нормализации лабораторных показателей (уменьшение обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой, достоверное снижение уровня цитокинов) и в результате этого позволило добиться снижения тяжести течения заболевания, уменьшения количества рецидивов и удлинения периода ремиссии.

145