Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-микробиологические особенности атопического дерматита у детей, совершенствование методов местной терапии

4842235

ШАЙДУЛЛИНА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 - педиатрия 03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

Пермь 2011

4842235

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Репецкая Марина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Маслов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, начальник отдела препаратов бактериотерапии, ведущий научный сотрудник НПО «Биомед»

Минаева Наталья Витальевна

Несчисляев Валерий Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Атопический дерматит является актуальной проблемой педиатрии в силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений (Тюрин Ю.А.. с соавт, 2008).

Распространенность атопического дерматита составляет в различных странах мира от 6 до 25%, а в России - до 35% населения (Балаболкин И.И. с соавт., 2010). Его дебют приходится на детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет (Васечкина Л.И. с соавт., 2010).

В настоящее время атопический дерматит рассматривается как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования (Балаболкин И.И. с соавт., 2009). Ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят эндогенным факторам, которые в сочетании с экзогенными приводят к клиническим проявлениям заболевания. Известны три группы качественно различных причин, вызывающих развитие атопических болезней: неинфекционные аллергены, возбудители инфекционных процессов и псевдоаллергены (ирританты) (Короткий Н.Г., 2004). Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам (Рыбальченко О.В., 2010), вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма (Ellis С., et al. 2003). Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами (Пенкина Н.И. и соавт., 2006), что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25-34% пациентов (Флуер Ф.С. и соавт., 2008) и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии (Маланичева Т.Г. и соавт., 2006).

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности - внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики. В целях предупреждения развития тяжелых форм атопического дерматита у детей в комплекс диагностических мероприятий должны

входить аллерго-иммунологические, инструментальные методы обследования, а также микробиологическое обследование кожи и слизистых.

Общее и местное лечение атонического дерматита в современных условиях является сложным, дорогостоящим, поэтому представляется важным разработка и внедрение новых, доступных способов терапии этого заболевания с тем, чтобы облегчить тяжесть его течения и снизить риск развитая осложнений.

Цель исследования

Изучить состояние здоровья детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита, разработать новый метод местной терапии аллергических поражений кожи у детей, доказать его эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности осложненного и неосложненного атопического дерматита у детей.

2. Изучить микробный пейзаж кожных покровов и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

3. Определить взаимосвязь между структурами биоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника при атопическом дерматите.

4. Разработать схему местной терапии атопического дерматита с использованием антисептика (хлоргексидин), оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые в г. Перми дана комплексная оценка микробного пейзажа кожи и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

Выявлено отсутствие зависимости уровня общего ^Е от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

Установлена прямая корреляция между структурой биоценоза кожи и ротоглотки при неосложненной и осложненной формах атопического дерматита.

Разработана и применена новая методика лечения аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина; показана высокая эффективность данного метода местной терапии.

Практическая значимость работы

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с атопическим дерматитом микробиологического исследования пораженной кожи, слизистой ротоглотки и биоценоза кишечника.

Определены особенности иммунного статуса детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита.

Определен микробный пейзаж кожи и слизистых при осложненных и неосложненных аллергических поражениях кожи у детей.

Предложена и внедрена в практику новая методика лечения атопического дерматита с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина на пораженные участки кожи.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложненное течение атопического дерматита сопровождается более выраженными отклонениями лабораторных показателей, однако уровень общего IgE не зависит от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

2. У детей с осложненным течением атопического дерматита достоверно чаще встречается колонизация кожных покровов и слизистой ротоглотки St. aureus, более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Включение в комплексную терапию атопического дерматита методики местного использования антисептика (хлоргексидин) обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой микробиологических показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, микробиологии и вирусологии.

Степень личного участия Автор лично на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 осуществляла отбор пациентов с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и детей без проявления атопического дерматита, проводила их обследование. Осуществляла забор первичного материала для бактериологического исследования и принимала участие в проведении микробиологических исследований. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического,

аллергологического, инструментального и бактериологического обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». (Пермь, 2009), на III Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), на межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 11 рисунков, 1 схему, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 184 источника, из них 122 отечественных и 62 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений и обследования 60 детей с проявлениями атопического дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в отделении аллергологии и иммунологии) и 24 ребенка без кожных аллергических проявлений (группа сравнения проходила обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии ГДКБ № 1 города Перми). Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в течение 2 лет.

Больных основной группы разделили на две подгруппы:

I подгруппа - дети с неосложненным течением атопического дерматита (34 ребенка);

II подгруппа - дети с осложненным течением атопического дерматита (26 детей).

В соответствии с задачами исследования состояния здоровья детей с проявлениями атопического дерматита эти пациенты подверглись углубленному обследованию.

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% - девочки.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

I этап

Клиническое исследование

II этап

Микробиологическое исследование

Бактериологическое исследование кожи

Бактериологическое исследование ротоглотки

Бактериологическое исследование кишечника

III этап

Лечение детей основной группы

Традиционное противоаллергическое лечение (п=14)

Традиционное противоаллергическое лечение + антисептик (п=46)

IV этап ^^ Катамнез детей, пролеченных с применением антисептика

Катамнез (п=24)

Рис. 1. Дизайн исследования

В работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), бактериологические и статистические методы исследования.

В процессе исследования использовали клинико-анемнестический метод, включающий изучение анамнеза жизни по историям развития детей (учетная форма №112/у) и анкетирование родителей. Изучали анамнез жизни, наследственную

предрасположенность к аллергическим заболеваниям у всех родственников, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза. Оценивали характер вскармливания и питания ребенка, сроки манифестации аллергической патологии, особенности течения аллергических заболеваний.

Проводили объективное обследование детей. Заключение по физическому развитию давали на основании оценки антропометрических данных с использованием центильных таблиц. Наличие кожных изменений оценивали по шкале БСОЮ^).

Исследование периферической и венозной крови, анализов кала, мочи и оценку полученных результатов проводили по общепринятым методикам (Л.С. Малыгина, 1997).

У всех детей основной группы проводили оценку иммунного статуса с определением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности: относительного и абсолютного количества Е-РОК общих, М-РОЛ, Е-РОК активных (ранних), Е-РОК термостабильных, теофиллинрезистентных Е-РОК, теофиллинчувствительных Е-РОК, процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса, концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (М, в, А), циркулирующих иммунных комплексов. Показатели лейкограммы и иммунограммы сравнивались с региональными нормативами (Б.А. Бахметьева, 2002).

Общую эозинофилию определяли при подсчете лейкоцитарной формулы и оценке абсолютного содержания эозинофилов. Диагностическим критерием считали содержание эозинофилов 400 и более клеток в 1 мкл (Д.К. Новиков, 1991).

Определение общего сывороточного иммуноглобулина Е (^Е) проводилось тест-системой с использованием принципа двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»).

Для выявления иммуноглобулинов класса в (^в) к пищевым аллергенам использовалась тест-система для полуколичественного иммуноферментного определения аллергенспецифических ^О-антител в сыворотке крови человека (ООО НПО «Иммунотэкс»),

Для диагностики герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ) использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест). С помощью моноклональных антител выявляли иммуноглобулины класса М и в к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в сыворотке (плазме) крови.

Для диагностики лямблиоза использовался иммуноферментный анализ (ИФА) на твердофазном носителе для выявления иммуноглобулинов класса А, М и в к антигенам лямблий (ЗАО «Вектор-Бест»).

Диагностика гельминтозов (токсокароза, описторхоза, эхинококкоза и трихинеллеза) также проводилась с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе (ЗАО «Вектор-Бест»),

Материал для бактериологического исследования брали с поверхности очагов воспаленной кожи (экссудативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) и со слизистой задней стенки глотки. Идентификацию выделенных микробных культур проводили традиционными методами по приказу № 535. У микробных культур определяли чувствительность к антисептикам (хлоргексидин, мирамистин) методом серийных разведений (МУ 4.2.2039-05 от 23.12.2005 г). Используя первичный показатель антимикробной активности препаратов (минимальная подавляющая концентрация -МПК, мкг/мл), вычисляли индекс активности антисептика (ИАА):

рабочая концентрация препарата

ИАА =------------------------------------

МПК культуры

Считали, что антисептик активен на коже, если ИАА > 3, антисептик активен на слизистых, если ИАА > 4 (Красильников А.П., 1992).

Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом, утвержденным приказом № 231 от 9 июня 2003 г. "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника".

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось аппаратом «А1ока 5500СБ».

Всем пациентам назначалась комплексная терапия атопического дерматита, начиная с элиминации причинно-значимых аллергенов (диетотерапия, контроль за факторами окружающей среды). Для уменьшения признаков интоксикации использовали сорбенты, такие как карбопект, лактофильтрум курсом 5-7 дней. Для уменьшения воспаления и зуда назначали антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты I поколения (тавегил, супрастин) использовали при тяжелом обострении атопического дерматита в виде парентеральных форм или коротким курсом при выраженном зуде и нарушении сна, с последующим переходом на антигистаминные средства II поколения. Предпочтение отдавали антигистаминным препаратам II поколения (зиртек, эриус), обладающим не только антигистаминными, но и противовоспалительными свойствами. При выраженном обострении атопического дерматита использовали системные кортикостероиды коротким курсом до 3 дней. Треть пациентов при распространенных вторичных бактериальных инфекциях получала системные антибиотики (цефалоспорины первого поколения курсом 5-7 дней).

В настоящей работе предложена и апробирована новая методика лечения атопического дерматита с использованием антисептиков для наружной терапии (получена приоритетная справка на получение патента № 2010117720 от 04.05.2010 г.).

Способ осуществляли следующим образом: аппликации с 0,05% раствором хлоргексидина накладывали на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру проводили ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Площадь одномоментного использования препарата составляла 10x10 см.

Для анализа полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики, основанные на вычислении абсолютных и относительных величин, средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, t - критерия по Стьюденту. Для определения различий по качественным признакам использовали критерий z (С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев, 2006). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г) (при нормальном распределении) или по Спирмену (rs) (если распределение не соответствовало нормальному). Наличие корреляции определяли с помощью коэффициента корреляции. Различия или показатели связи считались статистически значимыми при р<0,05. Обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами обследовано 84 ребенка, из них 60 - с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и 24 - без проявления атопии.

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% - девочки.

При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет). Половина обследованных родились от первой беременности.

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96,7% матерей обследуемых детей. Патология беременности чаще заключалась в наличии анемии (46,6%), гестозов второй половины беременности (56,7%), угрозы невынашивания (46,7%). Обращало на себя внимание, что матери детей I и II подгруппы статистически одинаково часто являлись носителями внутриутробных инфекций. Заболевания аллергического характера отмечались у 11,6% беременных. У 21,7% женщин роды протекали патологически.

При рождении у большей части детей основной группы (91,6%) оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. 8,3% новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 61,7% детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

Большинство новорожденных (98,3%) приложили к груди матери в первые сутки после рождения. Однако 41,7% малышей основной группы были переведены на раннее искусственное вскармливание.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (28,3%), анемии (21,6%), дистрофия по типу гипотрофии (8,3%); 81,7% обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 46,7% детей. У 36,7% обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (81,7%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца (рис.2). Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены.

¿Г

Рис. 2. Возраст при манифестации первых проявлений АД

Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний, патологии нервной системы, пищеварительного тракта у детей основной группы. Железодефицитная анемия обнаружена у 18,3% детей основной группы, причем достоверно чаще в группе осложненного АД (р<0,05).

Клиника атопического дерматита в большинстве случаев была типичной. У 73,5% случаев у детей в возрасте от 2-х до 10 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму неосложненного АД. Реже встречали лихеноидную форму (20,6%), в основном у

подростков. У младенцев определяли экссудативную форму атонического дерматита (5,9%). У детей I подгруппы в 94% случаев процесс на коже носил распространенный характер, диффузный атопический дерматит фиксировался у 3% обследуемых, локализованный - у 3% пациентов. У детей II подгруппы распространенным атопическим дерматитом страдало 88,5% больных, у остальных диагностирована локализованная форма. В первой подгруппе со средней степенью тяжести кожного процесса было 22 ребенка. Среднее значение кБ по шкале БССЖАО равно 32,91±4,91. Во второй подгруппе средняя степень тяжести кожного процесса отмечена у 20 пациентов. Среднее значение кБ составило 35,15±4,11.

Больных с тяжелым течением заболевания в первой подгруппе было 12. Среднее значение кЭ составило 58,17±8,29. У 6 детей И подгруппы с тяжелой степенью тяжести среднее значение кБ было 63,30±3,56. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к повышению ЗСОЯАО как при средней, так и при тяжелой степени, хотя статистически значимыми эти различия не были. При сравнении кЭ у детей с разным биоценозом кожи достоверных различий не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии влияния качественного состава микрофлоры на тяжесть аллергического процесса.

Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Самой распространенной формой осложнений явилась стафилодермия (91,7%), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3% случаев проявлялась фликгеной. В 7,7% случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с атопическим дерматитом существенно не отличались от нормативных данных. Однако, при сравнении гемограмм детей с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита в разных возрастных группах отмечены отклонения. У детей с осложненной формой атопического дерматита чаще отмечалась анемия (30,8±9,1%) по сравнению с пациентами с неосложненным течением АД (8,8±4,9%) (р<0,05). Снижение уровня гемоглобина у этих пациентов можно объяснить нарушением всасывания железа вследствие дисбиоза кишечника.

Сопоставление показателей белого кровяного ростка выявило более серьезные отклонения от нормы у детей с осложненным течением АД. Так, в этой 1руппе чаще регистрировался лейкоцитоз (у 65,4±9,3% пациентов, в сравнении с 52,9±8,6% обследованных I подгруппы). Нейтрофилез и лимфопения чаще встречались у детей II подгруппы, хотя статистически значимыми эти различия не были. Ускорение СОЭ

отмечено у 11,8±5,5% I подгруппы и 23,0±8,3% II подгруппы обследованных. Причем показатели СОЭ у детей в возрасте от 3-х до 7 лет во II подгруппе были достоверно выше, чем в I подгруппе (р<0,001), что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции организма.

У трети обследованных детей выявлена абсолютная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще она определялась.

При анализе биохимического исследования крови обнаружено достоверное снижение уровня альбуминов у обследованных II подгруппы по сравнению с I подгруппой (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении у них синтетической функции печени. У пациентов с атопическим дерматитом выявлена диспротеинемия с преимущественным повышением аг-глобулинов и снижением р-глобулинов.

У детей с атопическим дерматитом наблюдались нарушения переваривания: креаторея (31,6%), амилорея (42,1%), стеаторея (34,0%).

При аллергологическом обследовании повышенный уровень ^Е обнаружен у 60±6,3% пациентов. Отсутствие повышенного ^Е у остальных детей основной группы можно объяснить развитием у них иного, не реагинзависимого типа иммунопатологического процесса. Самый высокий средний уровень общего 1§Е отмечен у школьников. Он составил 346,35± 130,08 МЕ/мл, что в 4 раза выше возрастного норматива. Значительная частота высокого содержания ^Е у детей школьного возраста, возможно, связана с расширением спектра облигатных аллергенов. Степень повышения общего 1§Е зависела от тяжести кожного процесса. В группе детей с тяжелой степенью атопического дерматита отмечалось достоверное превышение показателей общего ^Е (р<0,01) в сравнении со средней степенью тяжести заболевания, средний уровень его составил 481,30±121,70 МЕ/мл. Причем, уровень общего ^Е был достоверно выше в обеих подгруппах при тяжелом течении процесса (р<0,05). Отмечалась прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего ^Е (г5=0,396) (рис.3).

г5=0,396 р<0,05

Рис. 3. Корреляция уровня общего /£.Е со степенью тяжести кожного процесса

Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. В обеих подгруппах у трети пациентов отмечался лейкоцитоз. У 30% наблюдаемых имел место лимфоцитоз с повышением Т-лимфоцитов.

При статистически равном проценте девиации Е-РОК тфр в обеих подгруппах: в I подгруппе чаще отмечалось повышение, а во II подгруппе снижение этого показателя по отношению к нормативам. Эти изменения Е-РОК тфр в группе осложненного АД можно объяснить преобладанием инфекционного процесса над аллергическим.

Отклонение уровня эозинофилов от границ нормы в обеих подгруппах отмечалось в 50,0% случаев. Девиация данного показателя в равной степени была обусловлена как снижением, так и повышением его по отношению к нормативным значениям.

У детей с осложненными и неосложненными формами АД чаще наблюдалось снижение IgG по отношению к возрастной норме. Статистически более значимые отклонения показателя IgM от нормы регистрировались у детей с осложненной кожной формой (р<0,05). Так, у детей II подгруппы достоверно чаще имело место снижение IgM по сравнению с I подгруппой (р<0,001), это можно объяснить иммуносупрессивным действием микробной флоры.

У большинства детей основной группы обнаружено снижение IgA, что не расходится с литературными данными. В обеих подгруппах чаще отмечалось снижение фагоцитарной активности.

Анализ средних показателей иммунограмм у детей с разным микробным пейзажем пораженных участков кожи при АД показал, что у детей, с пораженной кожи которых высевался St. aureus, отмечалось достоверное снижение М-РОЛ и IgM, по сравнению с пациентами, у которых в кожных очагах воспаления доминировал St. epidermidis (р<0,05).

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (40,4±6,8%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений деятельности пищеварительного тракта и повышении антигенной нагрузки.

Наличие у 59,5±7,6% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ и у 52,4±7,7% пациентов - к ВПГ-инфекции свидетельствовало об инфицированное™, которая, в свою очередь, могла приводить к иммунным нарушениям и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

При проведении инструментального обследования детей с АД обнаружены ультразвуковые изменения поджелудочной железы (у 86,5±4,7%). Чаще выявлялись реактивные изменения поджелудочной железы (38,5±6,7%), увеличение размеров поджелудочной железы без изменения структуры органа (30,8±6,4%).

В структуре поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта чаще отмечалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (в 71,4±17,1% случаев).

Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у больных значимые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.

Так, St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу у больных неосложненной (р<0,05) и осложненной (р<0,001) формами атопического дерматита (рис.4). Степень колонизации этого патогена была достоверно выше при осложненном АД (р<0,01) в сравнении с этим показателем у пациентов со здоровой кожей.

Частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3±0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита стафилококк высевали в 75,7% случаев, причем преобладал St. epidermidis (35,3%). У детей в группе сравнения ведущее место занимал St. epidermidis (70,8±9,3%) с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

Рис.4. Частота высева St. aureus с кожных покровов

В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался St. aureus (64,7%) с высокой степенью колонизации (4,55±0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным атопическим дерматитом чаще высевали St. epidermidis (38,2%) со степенью колонизации (4,39±0,18 lg КОЕ/тампон).

Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявила прямую корреляцию как при неосложненной форме (rs=0,617 р<0,001), так и при осложненной форме АД (rs=0,494 р<0,05) (рис.5). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же

штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам.

Неосложненный АД Осложненный АД

Рис. 5. Корреляция микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего снижение количества облигатной микрофлоры отмечали у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий выявляли достоверно чаще у этой подгруппы больных (р<0,05) с достоверно низкой концентрацией (р<0,001). Низкая концентрация лактобактерий отмечалась в обеих подгруппах (снижение на 3-4 порядка от нормы). Кроме того, у детей II подгруппы достоверно чаще отсутствовал молочно-кислый стрептококк (р<0,001) в сравнении с пациентами I подгруппы.

Из УПФ у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали St. aureus (35,7±9,1%). А у детей с осложненными формами атопического дерматита высевали St. aureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%) в концентрациях, превышающих норму. Протей (Pr. vulgaris) был выявлен только у детей II подгруппы (17,6±9,2%).

Становится очевидным, что при наличии дисбиотических нарушений кишечника в коже создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры - ее антагонистическая активность в отношении УПФ. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно считать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов

для подавления активизированных микроорганизмов и проведение мероприятий, направленных на восстановление биоценоза кожи и кишечника. Такими средствами могут быть соответственно антисептики и пробиотики.

В лечении детей с атопическим дерматитом использовали элиминационную диету и фармакотерапию с применением антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, пробиотиков. Больным с осложненным течением атопического дерматита, с распространенной вторичной бактериальной инфекцией назначали системные антибиотики.

Элиминационная диета рекомендовалась индивидуально в соответствии с выявленными причинно-значимыми аллергенами. Диета назначалась на весь срок лечения в стационаре и после выписки не менее 6 месяцев.

В качестве наружной терапии атопического дерматита использовали местный антисептик, В нашем исследовании мы определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к таким антисептикам, как мирамистин и хлоргексидин, она была достоверно выше к хлоргексидину (р=0,000). Этим объясняется наш выбор в пользу хлоргексидина как лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита.

При использованной нами методике местной терапии положительная динамика кожных проявлений неосложненного атопического дерматита отмечена уже на 2-3 сутки. Достоверно уменьшились жалобы на зуд (р<0,001), сократилась выраженность гиперемии очагов (р<0,001), а также инфильтрации - (р<0,05). В то же время такие кожные изменения, как сухость кожи и лихенификация, не имели отчетливой обратной динамики (рис. 6). После завершения курса лечения у 76,9% пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, у 23,1% - значительное улучшение.

Гиперемия Сухость Зуд

□До лечения ■После лечения

Рис. 6. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с неосложненным течением АД (*** - р<0,001)

При лечении осложненного атопического дерматита к 7-му дню местной терапии имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов. К 10-му дню у 70% больных наблюдалось клиническое выздоровление, у 30% оставалась не яркая гиперемия очагов, беспокоил неинтенсивный ночной зуд. Положительная динамика отмечалась во всех случаях (рис. 7).

□ Зуд ИГиперемия ЩПустулы □Мокнутие

Рис. 7. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с осложненным течением АД

□Отличный результат

■Хороший

□Удовлетворительный

□Неудовлетворительный

Группа с применением Группа с традиционным

антисептика (хлоргексидин) лечением (циндол)

Рис. 8. Эффективность печения больных АД в группе с традиционным лечением и группе с применением антисептика (хлоргексидина)

Кроме того, микробиологическое исследование кожи до и после проведения местной терапии показало, что после лечения степень обсемененности кожных покровов УПФ стала достоверно ниже, чем до лечения (р<0,001). Таким образом, выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у основной части из них

достигнут полный регресс кожных изменений. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с атопическим дерматитом, получавших традиционную местную терапию препаратом «Циндол» (рис. 8).

Часть пациентов с АД (24 ребенка - 40,0%) были осмотрены в динамике через 1-2 года после выписки из стационара. У большинства детей отмечалось уменьшение выраженности клинических симптомов АД. У 75% исследуемых клиническая ремиссия длилась 6 месяцев и более. Бактериальных осложнений кожного аллергического процесса не было ни у одного больного за весь период катамнестического наблюдения (рис. 9).

□ более 1,5-2 лет ■ 1 год

□ 6 мес.

□ 1,5-2 мес.

Рис. 9. Длительность клинической ремиссии после местной терапии хлоргексидином

ВЫВОДЫ

1. При наличии типичной клинической картины неосложненного и осложненного атопического дерматита осложненные формы заболевания характеризуются снижением уровня IgM, Е-РОК тфр. Уровень общего IgE имеет прямую корреляцию слабой силы с тяжестью кожного процесс и не зависит от наличия осложнений атопического дерматита.

2. Кожа больных атопическим дерматитом достоверно чаще колонизируется St. aureus в сравнении со здоровой кожей (р<0,05 - 0,001). При осложненном атопическом дерматите концентрация этого патогена достоверно выше (р<0,01). Неосложненный атопический дерматит характеризовало преобладание в микрофлоре кожных покровов St. epidermidis с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

3. При неосложненном атопическом дерматите в микрофлоре ротоглотки преобладает St. epidermidis (38,2%), при осложненном течении - St. aureus (64,7%).

4. При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника наиболее выраженные изменения отмечаются при осложненном течении атопического дерматита в

виде снижения бифидобактерий (р<0,05), отсутствия молочно-кислого стрептококка (р<0,001). Условно патогенная флора характеризуется при неосложненном течении атопического дерматита наличием St. aureus (35,7±9,1%), при осложненном течении атопического дерматита комбинацией St. aureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%).

5. При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявляется прямая корреляция как при неосложненной форме (rs=0,617 р<0,01), так и при осложненной формах атопического дерматита (rs=0,494 р<0,05).

При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненной и неосложненной формами атопического дерматита корреляция отсутствует (rs=0,22 и rs=0,18 соответственно).

6. Разработанная нами схема лечения атопического дерматита с использованием антисептика 0,05% раствора хлоргексидина эффективна в 76,9% при неосложненной и в 100% при осложненной форме атопического дерматита. Клиническая эффективность подтверждена микробиологическим исследованием с достоверным снижением степени колонизации кожных покровов (р<0,001).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В комплекс обследования пациентов с атопическим дерматитом помимо традиционных аллергологических методов диагностики рекомендуется включать посевы смывов из ротоглотки с последующей коррекцией микробиоценоза.

2. Рекомендуется обследовать всех детей с атопическим дерматитом на наличие дисбиоза кишечника с последующей его коррекцией.

3. Аппликационную методику с 0,05% раствором хлоргексидина рекомендуется использовать для лечения осложненных и неосложненных форм атопического дерматита в комплексе с другими методами терапии. Аппликация с 0,05% раствором хлоргексидина накладывается на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру рекомендуется проводить ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Лечение можно осуществлять дома и в условиях стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репецкая М.Н. Частота инфицирования внутриутробными инфекциями детей с аллергическими поражениями кожи / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, Е.В. Шайдуллина // II Международный Конгресс «Иммунитет и болезни» - 2007г. Журнал АДАИР, №11 (Прил.2).- С.93.

2. Репецкая М.Н. Иммунологические особенности атопического дерматита разной степени тяжести у детей / М.Н. Репецкая, Г.В. Молокова, Е.В. Шайдуллина I/ III Всероссийский Конгресс по детской аллергологии и иммунологии - 2009г. Журнал АДАИР, №3 (18).-С.49.

3. Маслов Ю.Н. Показатели антисептикограммы микробных культур как эпидемический маркер / Ю.Н. Маслов, Г.Г. Катрецкая, Е.В. Шайдуллина, Е.А. Братчикова // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику. Международная дистанционная научно-практическая конференция, посвященная памяти проф. В.К. Шмидта. - Пермь, 2009 - С.83-85.

4. Шайдуллина Е.В. Микробный пейзаж кожи и слизистых оболочек при атопическом дерматите у детей / Е.В. Шайдуллина // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2010 года. - Пермь: Молодые ученые - здравоохранению Урала, 2010-С.62-68.

5. Репецкая М.Н. Клинико-лабораторные параллели поражения кожи и слизистых оболочек у детей с атопическим дерматитом / М.Н. Репецкая, Ю.Н. Маслов, Е.В. Шайдуллина // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2010. - том XXVII. - №4. - С.62-67.

6. Шайдуллина Е.В. Новые возможности в лечении атопического дерматита у детей / Е.В. Шайдуллина // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2011. - том XXVIII. -№1.-С.22-26.

7. Репецкая М.Н. Клинико-лабораторная характеристика осложненных и неосложненных форм атопического дерматита у детей / М.Н. Репецкая, Ю.Н. Маслов, Е.В. Шайдуллина // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2011,-№3 (81)-С.30-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит ВПГ - вирус простого герпеса ИФА - иммуноферментный анализ УПФ - условно патогенная флора ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция Е-РОК - Т-лимфоциты

IgA, IgM, IgE, IgG - иммуноглобулины разных классов М-РОЛ - В-лимфоциты

SCORAD - Storing of Atopic Dermatitis - полуколичественная шкала оценки тяжести атопического дерматита

Подписано в печать 16.03.2011. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 130/2011.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Атопический'дерматит является актуальной проблемой в педиатрии в. силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений [27, 43, 114].

Распространенность атопического дерматита, составляет в различных странах мира от 6 до 25%, а в России — до 35% населения [12, 107]. Его дебют приходится на детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет [22, 44].

В настоящее время атопический дерматит рассматривается как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования [11]. Ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят эндогенным факторам, которые в сочетании с экзогенными приводят к клиническим проявлениям заболевания. Известны три группы качественно различных причин, вызывающих развитие атопических болезней: .неинфекционные аллергены, возбудители инфекционных процессов и псевдоаллергены (ирританты) [44]. Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам [56, 59, 94], вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма [139, 158]. Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами

87], что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25-34% пациентов [69, 119] и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии [4, 38, 69, 79].

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности -внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики. В целях предупреждения развития тяжелых форм атопического дерматита у детей в комплекс диагностических мероприятий должны входить аллерго-иммунологические, инструментальные методы обследования, а также микробиологическое обследование кожи и слизистых.

Общее и местное лечение атопического дерматита в современных условиях является сложным, дорогостоящим, поэтому представляется важным разработка и внедрение новых, доступных способов терапии этого заболевания с тем, чтобы облегчить тяжесть его течения и снизить риск развития осложнений.

Цель исследования

Оценить состояние здоровья детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита, разработать новый метод местной терапии аллергических поражений кожи у детей, показать его эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности осложненного и неосложненного атопического дерматита у детей.

2. Изучить микробный пейзаж кожных покровов и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

3. Определить взаимосвязь между структурами биоценозов кожи, слизистой ротоглотки и кишечника при атопическом дерматите.

4. Разработать схему местной терапии атопического дерматита с использованием антисептика (хлоргексидин), оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые в г. Перми дана комплексная оценка микробного пейзажа кожи и слизистых при осложненных и неосложненных формах атопического дерматита у детей.

Выявлено отсутствие зависимости уровня общего от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

Установлена прямая корреляция между структурой биоценоза кожи и ротоглотки при неосложненной и осложненной формах атопического дерматита.

Разработана и применена новая методика лечения аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина; показана высокая эффективность данного метода местной терапии.

Практическая значимость

Обосновано включение в схему комплексного обследования детей с атопическим дерматитом микробиологического исследования пораженной кожи, слизистой ротоглотки и биоценоза кишечника.

Определены особенности иммунного статуса детей с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита.

Определен микробный пейзаж кожи и слизистых при осложненных и неосложненных аллергических поражениях кожи у детей.

Предложена и внедрена в практику новая методика лечения атопического дерматита с помощью аппликаций 0,05% раствора хлоргексидина на пораженные участки кожи.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые назащиту

1. Осложненное течение атопического дерматита сопровождается более выраженными отклонениями лабораторных показателей, однако уровень общего IgE не зависит от наличия бактериальных осложнений кожного аллергического процесса.

2. У детей с осложенным течением атопического дерматита достоверно чаще встречается колонизация кожных покровов и слизистой ротоглотки St. aureus, более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Включение в комплексную терапию атопического дерматита методики местного использования антисептика (хлоргексидин) обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой микробиологических показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов и кафедры микробиологии и вирусологии.

Степень личного участия

Автор лично на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 осуществляла отбор пациентов с осложненными и неосложненными формами атопического дерматита и детей без проявления атопического дерматита, проводила обследование. Осуществляла забор первичного материала для бактериологического исследования и принимала участие в проведении микробиологических исследований. Автором проанализированы результаты клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального и бактериологического обследования.

Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2009), на III Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009), на межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 11 рисунков, 1 схему, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 184 источника, из них 122 отечественных и 62 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Бактериальное инфицирование кожи является наиболее частым осложнением атопического дерматита у детей, чаще проявляется стафилодермией с наличием пустулезных элементов. Уровень общего IgE имеет прямую корреляцию слабой силы с тяжестью кожного процесса и не зависит от наличия осложнений атопического дерматита.

2. Кожа больных атопическим дерматитом достоверно чаще колонизируется St. aureus в сравнении со здоровой кожей (р<0,05 - 0,001). При осложненном атопическом дерматите концентрация этого патогена достоверно выше (р<0,01). Неосложненный атопический дерматит отличается преобладанием в микрофлоре кожных покровов St. epidermidis с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

3. При неосложненном атопическом дерматите в микрофлоре ротоглотки преобладает St. epidermidis (38,2%), при осложненном течении - St. aureus (64,7%).

4. Микробиологическое исследование микрофлоры кишечника выявляет наиболее выраженные изменения при осложненном течении атопического дерматита в виде снижения бифидобактерий (р<0,05), отсутствия молочнокислого стрептококка (р<0,001). Условно патогенная флора характеризуется при неосложненном течении атопического дерматита наличием St. aureus (35,7±9,1%), при осложненном течении атопического дерматита комбинацией St. aureus (29,4±11,0) и St. epidermidis (23,5±10,3%).

5. При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки в парных культурах выявляется прямая корреляция как при неосложненной (rs=0,617 р<0,01), так и при осложненной формах атопического дерматита (rs=0,494 р<0,05).

При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненной и неосложненной формами атопического дерматита корреляция отсутствует (rs=0,22 и rs=0,18 соответственно).

6. Разработанная нами схема лечения атонического дерматита с использованием антисептика 0,05% раствора хлоргексидина эффективна в 76,9% при неосложненной и в 100% при осложненной форме атопического дерматита. Клиническая эффективность подтверждается микробиологическим исследованием с достоверным снижением степени колонизации кожных покровов (р<0,001).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. В комплекс обследования пациентов с атопическим дерматитом помимо традиционных аллергологических методов диагностики рекомендуется включать посевы смывов из ротоглотки с последующей коррекцией микробиоценоза.

2. Рекомендуется обследовать всех детей с атопическим дерматитом на наличие дисбиоза кишечника с последующей его коррекцией.

3. Аппликационную методику с 0,05% раствором хлоргексидина рекомендуется использовать для лечения осложненных и неосложненных форм атопического дерматита в комплексе с другими методами терапии. Аппликация с 0,05% раствором хлоргексидина накладывается на поверхность пораженного участка кожи с аллергическими проявлениями на 3-5 минут при комнатной температуре. Процедуру рекомендуется проводить ежедневно 1-2 раза в день, курсом от 5 до 10 дней. Лечение можно осуществлять дома и в условиях стационара.

130

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность аллергических заболеваний имеет тенденцию к увеличению во всем мире, причем моносенсибилизация отмечается все реже. Имеет место и недооценка факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний [29]. Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных заболеваний у детей. По данным эпидемиологических исследований, эта патология обнаруживается у 25% детей, при этом наибольшая частота регистрируется у детей раннего возраста (32,4%) [И].

Атопический дерматит в настоящее время рассматривается как иммуноопосредованный дерматоз с генетической предрасположенностью. Наследственная предрасположенность к аллергической патологии выявляется у 69% больных детей [И]. Одной из причин развития атопического дерматита многие авторы называют инфекционный фактор. В патогенезе атопического дерматита имеется дисбаланс иммунного ответа -преобладание активности ТЬ2-клеточного иммунитета, снижение выработки эндогенного интерферона и увеличение синтеза 1§Е. Эти изменения приводят к значительному снижению общего иммунитета, что проявляется большой частотой сопутствующих вирусных и бактериальных заболеваний. Снижение иммунитета также способствует колонизации поверхности кожи и слизистых оболочек условно-патогенными микроорганизмами. Так, по данным разных авторов, более чем у 25-35% больных течение атопического дерматита осложняется стафило- и стрептодермией, не менее часто выявляются вирусные поражения кожи (до 25%), а кандидоз слизистых оболочек и складок кожи обнаруживается в 7-15% случаев [11].

Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и быстротой развития хронических форм, которые приводят к снижению социальной адаптации и качества жизни. В связи с этим одной из важнейших задач ставится разработка и внедрение новых, доступных способов лечения атопического дерматита.

Исходя из этого,- целью настоящей работы явилось изучение состояния здоровья детей с осложненными-и неосложненными формами атопического дерматита; разработка-, нового метода местной терапии- аллергических поражений кожи.у детей и доказательство* его эффективности.

Было обследовано« 60-детей с проявлениями-атопического-дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в. отделении аллергологии и иммунологии ГДКБ № 1 города Перми) и 24 ребенка без кожных аллергических проявлений (группа сравнения проходила обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии той же больницы).

В' работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), бактериологические и статистические методы исследования. .Было проведено анкетирование, при котором, учитывались следующие данные: наследственность. по атопии; перинатальные факторы риска, возраст родителей на момент рождения-ребенка, продолжительность грудного вскармливания, возраст ребенка при? появлении первых аллергических' реакций. Объективное обследование проводилось в соответствии с традиционными методами с акцентом на состояние кожных покровов. Наличие кожных изменений оценивалось коэффициентом SCORAD. У всех детей определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Из аллергологических методов использовали: определение общей эозинофилии, уровня общего. IgE и аллергенспецифических IgG в сыворотке крови. Кроме того, проводилось бактериологическое исследование кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей по общепринятым методикам (приказ № 535 и МУ 4.2.2039-05 от 23.12.2005 г). Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом, утвержденным приказом № 231 от 9 июня 2003 г. "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника".

118 I

В основной группе 45% обследованных составили мальчики, 55% -девочки.

При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет). Половина обследованных родились от первой беременности.

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96,7% матерей обследуемых детей. Патология беременности чаще заключалась в наличии анемии (46,6%), гестозов второй половины беременности (56,7%), угрозы невынашивания (46,7%). Обращало на себя внимание, что матери детей I и II подгруппы статистически одинаково часто являлись носителями внутриутробных инфекций. Заболевания аллергического характера отмечались у 11,6% беременных. У 21,7% женщин роды протекали патологически.

При рождении большая часть детей основной группы имела оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (91,6%). 8,3% новорожденных имели отклонения в физическом развитии.

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 61,7% детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

Большинство новорожденных (98,3%) приложили к груди матери в первые сутки после рождения. Однако 41,7% малышей основной группы были переведены на раннее искусственное вскармливание.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни чаще встречались рахит (28,3%), анемии (21,6%), дистрофия по типу гипотрофии (8,3%); 81,7% обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 46,7% детей. У 36,7% обследованных была выявлена внутриутробная инфекция.

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (81,7%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца.

Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены.

Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний, патологии нервной системы, пищеварительного тракта у детей основной группы. Железодефицитная анемия обнаружена у 18,3% детей основной группы, причем достоверно чаще в группе осложненного АД (р<0,05).

Клиника атопического дерматита в большинстве случаев была типичной. В 73,5% случаев у детей в возрасте от 2-х до 10 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму неосложненного АД. Реже встречали лихеноидную форму (20,6%), в основном у подростков. У младенцев определяли экссудативную форму атопического дерматита (5,9%). У детей I подгруппы в 94% случаев процесс на коже носил распространенный характер, диффузный атопический дерматит фиксировался у 3% обследуемых, локализованный - у 3% пациентов. У детей II подгруппы распространенным атопическим дерматитом страдало 88,5% больных, у остальных диагностирована локализованная форма. В первой подгруппе со средней степенью тяжести кожного процесса было 22 ребенка. Среднее значение к8 по шкале 8ССЖАВ было равно 32,91±4,91. Во второй подгруппе средняя степень тяжести кожного процесса отмечена у 20 пациентов. Среднее значение к8 составило 35,15±4,11.

Больных с тяжелым течением заболевания в первой подгруппе было 12. Среднее значение к8 составило 58,17±8,29. У 6 детей II подгруппы с тяжелой степенью тяжести среднее значение к8 было 63,30±3,56. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к повышению 8С(ЖАГ> как при средней, так и при тяжелой степени, хотя статистически значимым эти различия не были. При сравнении коэффициента 8ССЖА13 у детей с разным биоценозом кожи достоверных различий не обнаружено, то есть качественный состав микрофлоры кожи не влияет на степень тяжести кожного аллергического процесса.

Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3%). Самой распространенной формой осложнения была стафилодермия (91,7%), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3% случаев проявлялась фликтеной. В 7,7% случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.

При проведении лабораторного обследования выявлено, что средние показатели гемограммы у детей с атопическим дерматитом существенно не отличались от нормативных данных. Однако при сравнении гемограмм у детей с осложненным и неосложненным течением атопического дерматита в разных возрастных группах отмечены отклонения. У детей с осложненной формой атопического дерматита чаще отмечалась анемия (30,8±9,1%) по сравнению с пациентами с неосложненным течением АД (8,8±4,9%) (р<0,05). Снижение уровня гемоглобина у этих пациентов можно объяснить нарушением всасывания железа вследствие дисбиоза кишечника.

Сопоставление показателей белого кровяного ростка выявило более серьезные отклонения от нормы у детей с осложненным течением АД. Так, в этой группе чаще регистрировался лейкоцитоз (у 65,4±9,3% пациентов в сравнении с 52,9±8,6% обследованных I подгруппы). Нейтрофилез и лимфопения чаще встречались у детей II подгруппы, хотя статистически значимыми эти различия не были. Ускорение СОЭ отмечено у 11,8±5,5% I подгруппы и 23,0±8,3% II подгруппы обследованных. Причем показатели СОЭ у детей в возрасте от 3-х до 7 лет во II подгруппе были достоверно выше, чем в I подгруппе (р<0,001), что свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции организма.

У трети обследованных детей выявлена абсолютная эозинофилия, причем, чем младше был ребенок, тем чаще она определялась.

При анализе биохимического исследования крови обнаружено достоверное снижение уровня альбуминов у обследованных II подгруппы по сравнению с I подгруппой (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении у них синтетической функции печени. У пациентов с атопическим дерматитом выявлена; диспротеинемия; с преимущественным повышением а2-глобулинов и снижением (З-глобулинов.

У детей с атопическим дерматитом наблюдались нарушения переваривания: креаторея (31,6%); амилорея (42,1 %), стеаторея (34,0%).

При аллергологическом: обследовании повышенный уровень ^Е обнаружен у 60% пациентов. Отсутствие повышенного ^Е у остальных детей основной группы можно объяснить развитием у них иного; не реагинзависимого типа иммунопатологического процесса. Самый высокий средний уровень общего 1§Е отмечен у школьников. Он составил 346,35±130,08 МЕ/мл, что в 4 раза выше возрастных нормативов. Значительная частота высокого содержания у детей« школьного возраста, возможно, связана с расширением спектра; облигатных аллергенов; Степень повышения общего ^Е зависела от тяжести кожного процесса. В группе детей с тяжелой степенью атопического дерматита отмечалось достоверное превышение показателей общего 1§Е (р<0,01) в сравнении со средней степенью тяжести заболевания. Средний уровень его составил 481,30±121,70; МЕ/мл. Причем,, уровень общего IgE был достоверно выше в обеих подгруппах при тяжелом течении процесса (р<0,05). Отмечалась прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего ^Е (г5=0,396).

Результаты иммунологического исследования позволили выявить разнонаправленные изменения со стороны гуморального, клеточного звеньев иммунитета и показателей фагоцитоза. В обеих подгруппах у трети пациентов отмечался лейкоцитоз. У 30,0% наблюдаемых имел место лимфоцитоз с повышением Т-лимфоцитов.

При статистически равном проценте девиации Е-РОК тфр в обеих подгруппах, в I подгруппе чаще отмечалось повышение, а во II подгруппе снижение этого показателя по отношению к нормативам. Эти изменения Е—

РОК тфр в группе осложненного АД можно объяснить преобладанием инфекционного процесса над аллергическим.

Отклонение уровня эозинофилов от границ нормы в обеих подгруппах отмечалось-в 50,0% случаев. Девиация данного показателя в равной степени была обусловлена как снижением, так и повышением его по отношению < к нормативным значениям.

У детей с осложненными и неосложненными формами!' АД чаще наблюдалось снижение IgG по отношению к возрастной норме. Статистически более значимые отклонения показателя IgM от нормы регистрировались у детей с осложненной кожной формой (р<0,05). Так, у детей II подгруппы достоверно чаще имело место снижение IgM по сравнению с I подгруппой (р<0,001), это можно объяснить иммуносупрессивным действием микробной флоры.

У большинства детей основной группы обнаружено снижение IgA, что не расходится с литературными данными. В обеих подгруппах чаще отмечалось снижение фагоцитарной активности.

Анализ средних показателей иммунограмм у детей с разным микробным пейзажем пораженных участков кожи при АД показал, что у детей, с пораженной кожи которых высевался St. aureus, отмечалось достоверное снижение В-лимфоцитов и IgM, по сравнению с пациентами, у которых в кожных очагах воспаления доминировал St. epidermidis (р<0,05).

Высокая частота лямблиоза в основной группе детей (40,4±6,8%) подтверждала патогенетическую роль этого протозооза в формировании нарушений деятельности пищеварительного тракта и повышении антигенной нагрузки.

Наличие у 59,5±7,6% пациентов основной группы специфических IgG-антител к ЦМВИ и у 52,4±7,7% пациентов - к ВПГ-инфекции свидетельствовало об инфицированности, которая, в свою очередь, могла приводить к иммунным нарушениям и склонности детей к извращенным иммунным реакциям, в том числе аллергическим.

При проведении инструментального обследования детей с АД обнаружены ультразвуковые изменения поджелудочной железы (у 86,5±4,7%). Чаще выявлялись реактивные изменения поджелудочной железы (38,5±6,7%), увеличение размеров поджелудочной железы без изменения структуры органа (30,8±6,4%).

В структуре поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта чаще отмечалось сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (в 71,4±17,1% случаев).

Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у больных значимые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.

Так, St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу у больных неосложненной (р<0,05) и осложненной (р<0,001) формами атопического дерматита. Степень колонизации этого патогена была достоверно выше при осложненном АД (р<0,01) в сравнении с этим показателем у пациентов со здоровой кожей.

Частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4% с высокой степенью обсемененности (5,3±0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита стафилококк высевали в 75,7% случаев, причем преобладал St. epidermidis (35,3%). У детей в группе сравнения ведущее место занимал St. epidermidis (70,8±9,3%) с концентрацией (3,53±0,23 lg КОЕ/тампон).

В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался St. aureus (64,7%) с высокой степенью колонизации (4,55±0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным атопическим дерматитом чаще высевали St. epidermidis (38,2%) со степенью колонизации (4,39±0,18 lg КОЕ/тампон).

Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки выявила прямую корреляцию как при неосложненной форме (rs=0,617 р<0,001), так и при осложненной форме АД (rs=0,494 р<0,05). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам.

При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего снижение количества облигатной микрофлоры отмечали у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий выявляли достоверно чаще у этой подгруппы больных (р<0,05) с достоверно низкой концентрацией (р<0,001). Низкая концентрация лактобактерий отмечалась в обеих подгруппах (снижение на 3-4 порядка от нормы). Кроме того, у детей И подгруппы достоверно чаще отсутствовал молочно-кислый стрептококк (р<0,001) в сравнении с пациентами I подгруппы.

Из УПФ у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали St. aureus (35,7±9,1%). А у детей с осложненными формами атопического дерматита высевали St. aureus (29,4± 11,0%) и St. epidermidis (23,5±10,3%) в концентрациях превышающих норму. Протей (Рг. vulgaris) был выявлен только у детей II подгруппы (17,6±9,2%).

Становится очевидным, что при наличии дисбиотических нарушений кишечника в коже создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры - ее антагонистическая активность в отношении УПФ. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно считать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов для подавления активизированных микроорганизмов и проведение мероприятий, направленных на восстановление биоценоза кожи и кишечника. Такими средствами могут быть соответственно антисептики и пробиотики.

В лечении детей с атопическим дерматитом использовали элиминационную диету и фармакотерапию с применением антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, пробиотиков. Больным с осложненным течением атопического дерматита, с распространенной вторичной бактериальной инфекцией назначали системные антибиотики.

Элиминационная диета рекомендовалась индивидуально в соответствии с выявленными причинно-значимыми аллергенами. Диета назначалась на весь срок лечения в стационаре и после выписки не менее 6 месяцев.

В качестве наружной терапии атопического дерматита использовали местный антисептик. В нашем исследовании мы определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к таким антисептикам, как мирамистин и хлоргексидин, она была достоверно выше к хлоргексидину (р=0,000). Этим объясняется наш выбор в пользу хлоргексидина как лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита.

При использованной нами методике местной терапии положительная динамика кожных проявлений неосложненного атопического дерматита отмечена уже на 2-3 сутки. Достоверно уменьшились жалобы на зуд (р<0,001), сократилась выраженность гиперемии очагов (р<0,001), а также инфильтрации - (р<0,05). В то же время такие кожные изменения, как сухость кожи и лихенификация, не имели отчетливой обратной динамики. После завершения курса лечения у 76,9% пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, у 23,1% - значительное улучшение.

При лечении осложненного атопического дерматита к 7-му дню местной терапии имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов. К 10-му дню у 70% больных наблюдалось клиническое выздоровление, у 30% оставалась не яркая гиперемия очагов и беспокоил неинтенсивный ночной зуд. Положительная динамика отмечалась во всех случаях.

Кроме того, микробиологическое исследование кожи до и после проведения местной терапии показало, что после лечения степень обсемененности кожных покровов УПФ стала достоверно ниже, чем до лечения (р<0,001). Таким образом, выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у основной части из них достигнут полный регресс кожных изменений. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с атопическим дерматитом, получавших традиционную местную терапию препаратом «Циндол».

Часть пациентов с АД (24 ребенка - 40,0%) были осмотрены в динамике через 1-2 года после выписки из стационара. У большинства детей отмечалось уменьшение выраженности клинических симптомов АД. У 75% исследуемых клиническая ремиссия 6 месяцев и более. Бактериальных осложнений кожного аллергического процесса не было ни у одного больного за весь период катамнестического наблюдения. Эффективность оригинальной методики местной терапии доказана сравнительным исследованием группы пациентов с АД, получавшими традиционную наружную терапию препаратом «Циндол».