Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Влияние экологических факторов на течение атопического дерматита у детей

На правах рукописи

КЛЮЧНИКОВА Дина Евгеньевна

ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 9 ДВГ 2013

Москва — 2013

005532355

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Баткаев Эдгем Абдулахатович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки РФ.

Масюкова Светлана Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Минобрнауки РФ.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Защита состоится 23 сентября 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6.

Автореферат разослан « / » Сг^г^Я^_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Славянская Т. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Атопический дерматит (АД), развивающийся преимущественно в детском возрасте, является одним из распространённых кожных заболеваний и характеризуется сложным патогенезом, затрагивающим все органы и системы (Мачарадзе Д.Ш., 2005, 2007; Горланов И.А., 2012 ). На протяжении 40 лег наблюдается стойкая тенденция к росту числа больных АД как в России, странах СНГ, так и во всем мире, нередко приводящим к ограничению жизненных и социальных функций уже с детского возраста (Сепиашвили Р.И. с соавт., 2008; Sepiashvili R.I. et al., 2011; Slavyanskaya Т.A, 2011, 2012). По данным ряда авторов, существует зависимость между заболеваемостью АД и региональными экологическими условиями (Катина М.М. с соавт., 2012).

Влияние неблагоприятных экологических воздействий на организм человека обусловлено быстрой, часто нерациональной индустриализацией, химизацией, создающих условия для накопления во внешней среде токсичных веществ. Установление санитарных норм на содержание ксенобиотиков сдерживает процесс деградации внешней среды, однако эти нормы не всегда и везде выполняются достаточно пунктуально (Еремин Г.Б. с соавт., 2012).

По данным М.М. Абелевич (2012), частота атопических заболеваний в настоящее время занимает первое место среди самых распространённых хронических заболеваний в детском возрасте. У детей, больных АД, проживающих на территории с высокой степенью загрязнённости окружающей среды, происходят более тяжёлые нарушения гомеостаза и адаптации. Ксенобиотики дополнительно супрессивно влияют на показатели иммунной системы, уже изменённой при аллергии. Происходят дисфункции вегетативной регуляции, которые, в свою очередь, отрицательно воздействуют на систему адаптации и иммунитета. Этот сложный патогенетический механизм возникающих нарушений придаёт своеобразные черты течению АД у детей из зоны экологического прессинга: заболевание протекает хронически, с частыми обострениями, выраженными лабораторными изменениями, рефрактерностью к обычной терапии.

При всей очевидности экогенных влияний, прямых доказательств их связи с патологией детского возраста констатировали лишь при резких нарушениях санитарных норм (Петров С.Б. с соавт., 2012). В отношении ситуации, где эти воздействия «умеренные», публикуемые данные обычно малодостоверны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить влияние экологически вредных факторов на формирование АД у детей и разработать эффективную элиминирующую терапию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ течения АД у детей, постоянно проживающих в различных по степени загрязнения атмосферного воздуха районах.

2. Выявить основные характеристики микро- и макроэлементного баланса у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе.

3. Разработать принципы комплексного лечения детей, больных АД, проживающих в экологически неблагополучном районе.

4. Оценить влияние комплексной терапии на течение АД у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе.

5. Определить влияние разработанного метода лечения на элементный дисбаланс у детей, больных АД, проживающих в экологически неблагоприятном районе.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено исследование по ассоциации нарушений в элементном статусе у детей, больных АД, постоянно проживающих в районе с высокой антропогенной технической нагрузкой

В ходе исследования доказано, что тяжесть течения АД, оцениваемая по средним значениям ЗСОЯАО, не зависит от уровня загрязнённости окружающей среды, но количество обострений и наличие упорно протекающих форм

дерматоза чаще регистрируется у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе.

На основании полученных данных по изучению эффективности комплексной терапии АД у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе, определена обоснованность применения сорбента и антидота, что способствовало выраженной положительной динамике клинических проявлений дерматоза и тенденции к нормализации показателей микро- и макроэлементного баланса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

С целью повышения уровня оказания специализированной помощи детям, больным АД, в результате исследования была обоснована необходимость включения в план обследования лабораторных исследований по определению отклонений в элементном балансе.

Разработан новый метод комплексной терапии больных детей с АД, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе, с использованием сорбента и антидота.

Использование комплексного метода лечения с применением элиминационных мероприятий у детей, больных АД, способствует повышению эффективности проводимой терапии: быстрая положительная динамика клинической картины и нормализация микро- и макроэлементного состава волос.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности течения АД у детей, проживающих в экологически загрязнённом районе, характеризуются высокой продолжительностью и частотой рецидивов и большим количеством развития осложнений.

2. Тяжёлое течение АД у детей в ЮВАО г. Москвы обуславливала хроническая интоксикация тяжёлыми металлами, повышенные значения которых были определены при инструментальном исследовании. Увеличение токсичных элементов способствовало снижению жизненно необходимых микроэлементов, находящихся в антагонистических взаимодействиях с

тяжёлыми металлами. Хроническая интоксикация была также подтверждена данными гемограмм и биохимических анализов крови. Это обусловило резистентность заболевания к проводимой ранее терапии.

3. В ходе исследования была доказана выраженная эффективность комплексной терапии больных детей АД, проживающих в экологически неблагоприятном районе Москвы, с использованием сорбента и антидота, в результате чего были достигнуты результаты, соответствующие традиционной терапии у детей, проживающих в относительно благополучных экологических условиях.

4. Улучшение течения АД у детей, проживающих в районе с техногенной нагрузкой, сопровождалось нормализацией показателей в микро- и макроэлементном составе волос, что отражало снижение интоксикации организма больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, многопрофильного медицинского центра ООО «Астери», в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова для студентов лечебного и стоматологического факультетов, а также слушателей факультета последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний МГМСУ им. А.И. Евдокимова 22 марта 2013 года. Основные положения работы обсуждены на IV, V и VI научно-практических конференциях профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, МГМСУ им. А.И. Евдокимова; 2006, 2008, 2010 гг.), на научной конференции «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» (2006), на 3-м Съезде микологов России (2012).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 3 в журналах, включённых в перечень ведущих Российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает наименований 93 отечественных и 75 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 128 детей, из них 108 больных АД и 20 здоровых. При этом 27 пациентов страдали младенческой формой АД, 43 - детской и 38 - подростковой (в соответствии с классификацией Клинических рекомендаций «Дерматовенерология» РОДВ по ведению больных АД 2010 года). Возраст больных колебался от года до 18 лет. На выбор пациентов данной возрастной категории повлиял тот факт, что дети являются самым уязвимым контингентом для хронического воздействия токсических веществ, а также их постоянное проживание на одной территории, отсутствие суточной миграции «дом-работа» в другие районы города.

Тяжесть течения АД оценивали по шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis, 1994), основанной на объективных (интенсивность и распространённость кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушении сна) критериях. Биохимическое исследование крови включало изучение следующих показателей: общего белка, альбумина, общего билирубина, трансаминаз (АлАТ и АсАТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, антистрептолизина-0 (АСЛ-О), калия, магния, натрия, кальция и сывороточного

7

железа. Элементный состав волос определялся в лаборатории «Центра биотической медицины профессора A.B. Скального» методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спекгрометрией.

Условия жизни и экологическая обстановка на территории юго-восточного административного округа (ЮВАО) и западного административного округа (ЗАО) г. Москвы определяется природными (ландшафтными, климатическими), антропотехногенными факторами (деятельность промышленных предприятий, эксплуатация автотранспорта, развитие городской инфраструктуры, градостроительные предприятия), а также административно-управленческими решениями.

Юго-восточный административный округ г. Москвы занимает 10% (117,56 км2) территории столицы, являясь одним из крупнейших промышленных регионов города, а экологическая обстановка в нём одна из самых напряжённых. Ежегодно выбросы в атмосферу вредных веществ в ЮВАО составляют около 50 тыс. тонн. Замеры концентраций загрязняющих веществ в атмосфере округа показывают многократное превышение предельно допустимой концентрации фенола, диоксида азота, толуола, ксилола, аммиака и оксида углерода. Значительный вклад в загрязнение округа вносят нефтеперерабатывающий завод «Капотня» и ТЭЦ-22, ТЭЦ-8. Транспортная обстановка в округе оценивается как критическая. «Мосэкомониторинг» регулярно отмечает 2-3-кратное превышение предельных концентраций СО, окислов азота, формальдегида и других токсичных выбросов в районе крупных транспортных артерий округа, при этом основной экологический удар принимают на себя жилые строения, расположенные в непосредственной близости от проезжей части.

Западный административный округ г. Москвы, занимает 14,2% (153 км2) городской территории, с населением 943 тысячи человек, из которых 200 тысяч детей и подростков. Промышленность ЗАО представлена предприятиями машино-, приборо-, радиостроения, стройиндустрии и автотранспорта. Суммарный выброс загрязняющих веществ, которых составляет 21 тыс. тонн в

год. Природной особенностью округа является значительная площадь озеленения и водоёмов. Доля ЗАО, занятая зелёным массивом и насаждениями, составляет 13%, водная поверхность занимает 160 га, при селетибной зоне в 64,7% общей территории округа.

В ходе работы было проведено открытое клинико-фармакологическое исследование в 3 параллельных группах. Группа I состояла из детей, больных АД, проживающих в ЮВАО, и была разделена на 1А и Ш. 1А составили дети, получающие традиционную терапию АД, группу Ш составили дети, которые помимо обычной терапии, получали элиминационное лечение, направленное на выведение токсических веществ. Группа П состояла из детей больных АД и проживающих в ЗАО. Третью группу (контроля) составили здоровые дети.

Традиционная терапия острого периода АД в группах 1А и П включала: бытовые элиминационные мероприятия, гипоаллергенную диету, антигистаминные средства, седативные препараты (настойка пустырника, валерианы), местное лечение (раствор фукорцина, ингибиторы кальциневрина, топические глюкокортикостероиды сильного и среднего класса). Продолжительность терапии острого периода в среднем составляла 5-7 дней. По мере купирования островоспалительных явлений, в подостром периоде, на протяжении трёх недель использовали: элиминационные мероприятия по устранению причиннозначимых аллергенов: антигистаминные средства; наружную терапию (ингибиторы кальциневрина, слабые топические глюкокортикостероиды первые 3-5 дней с последующим переходом на индифферентные мази или пасты). Продолжительность лечения в подостром периоде составляла от 10 до 20 дней.

Все дети группы Ш (п=44), помимо вышеописанной терапии, начиная с острого периода, в лечении дополнительно были назначены сорбент и антидот. В качестве сорбента использовался препарат Лактофильтрум. В качестве антидота, для выведения ионов тяжелых металлов, был выбран Унитиол. Проводимые лечебные мероприятия в рамках исследования были одобрены этическим комитетом (протокол №6 от 20 ноября 2006 года).

Из статистических методов использовались: одновыборочный метод Колмогорова-Смирнова, ^критерий Стьюдента. Исследование показателей элементного статуса волос производилось точным критерием Фишера. Корреляционные взаимосвязи рассчитывались коэффициентом корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У подавляющего большинства маленьких пациентов 97 (89,81%) дебют АД был зарегистрирован на 4-6-ом месяцах жизни, а первичное кожное поражение носило большей частью локальный характер. У большинства детей - 68 (63%) заболевание имело хроническое течение, с обострениями от двух до 6 раз в год, с давностью заболевания от 1 до 15 лет. Наиболее частые причины обострений: нарушение диеты 49 (45,37%), нервное перенапряжение и стресс 39 (36,11%), ОРВИ и инфекционные заболевания 38 (35,18%). Наследственная отягощённость была выявлена при опросе у 68 (63%) детей. Большинство детей находилось в стадии обострения заболевания (72,22 %), а подострый период был зафиксирован у 27,78%.

В процессе исследования проводился анализ тяжести и течения АД, данных анамнеза и частоты осложнений у детей в зависимости от района проживания. Достоверных различий при сравнении тяжести АД между группами из разных районов, по средним значений индекса 8С011А1Э, выявлено не было. Так, у детей, проживающих в ЗАО, средние значения ЗССЖАГ) составили 36,4 баллов, и на момент первичного осмотра индекс ЗСОЯАО - от 40 и выше был у 21 ребенка (72,4%). У детей, проживающих в юго-восточном административном округе, средние значения БСОКАО составили 38,9, и на момент первого обращения индекс БСОКАО - от 40 и выше был у 56 детей (70,9%) (Рис. 1).

В группе больных детей, проживающих в ЗАО, преобладала в основном эритематозно-сквамозная форма АД (48,3%), эритематозная и лихеноидная встречались в 27,6% и 20,7% случаев, и крайне редко регистрировалась экссудативная форма. Несмотря на практически равнозначное распределение

больных по полу и возрасту соотношение форм дерматоза существенно отличалось.

^яял ^яяшщ

100

80 72,4 70,9

60 тяжёлое течение

40 1 1 ШШтш сред нетяжёлое течение

27,6 ШНвЯЯ^ Штт ; 29,1

0

Рисунок 1. Соотношение по степени тяжести АД у детей

Так, например, в группе детей постоянно проживающих в ЮВАО преобладали лихеноидная форма АД - 48,1% и экссудативная - 32,9%. Значительно реже встречались пациенты с эритематозной и эритематозно-сквамозной формой (8,9% и 10,1% случаев). Иными словами, у детей, проживающих в Юго-восточном административном округе, чаще преобладали наиболее тяжёлые по клиническим проявлениям формы АД.

Важным представляется анализ количества обострений и продолжительность ремиссий у обследованных больных, а также связь обострений с сезонностью. В ЮВАО обострения АД практически не носили сезонный характер более, чем у трети детей - 39,2% случаев, а количество обострений заболеваний более, чем три раза в год отмечалось у подавляющего большинства - 79,7%. Продолжительность ремиссии более 6-ти месяцев у детей, проживающих в ЮВАО, была зарегистрирована только у 17,7% в сравнении с количеством детей, у которых период без высыпаний составлял менее 3-х месяцев - 36,7%. В ЗАО у детей, больных АД, прослеживалась чёткая тенденция сезонности обострений (79,3% в осенне-зимний период), а течение дерматоза было более благоприятным: количество обострений 1 раз в год констатировано у 55,2% (табл. 1).

Таким образом, анамнестические данные указывают на влияние средовых факторов у детей в ЮВАО без учёта климатических изменений, что способствовало более неблагоприятному течению АД. Таблица 1. Распределение больных детей АД в зависимости от

количества обострений и продолжительности ремиссий

Время года Кол-во больных ЗАО Кол-во больных ЮВАО

Абс % Абс %

Осенне-зимний период 23 79,3 38 48,1

Весенне-летний период 5 17,2 10 12,7

Внесезонные обострения 1 3,5 31 39,2

Количество обострений в год

Чаще 3-х раз в год 7 24,1 63 79,7

1 раз в год 15 51,8 9 11,4

Менее 1 раза в год 7 24,1 7 8,9

Продолжительность ремиссии

Более 6 месяцев 16 55,2 14 17,7

От 3-х до 6 месяцев 6 20,7 36 45,6

Менее 3-х месяцев 7 24,1 29 36,7

Осложнённое течение АД чаще регистрировалось у детей, проживающих в ЮВАО, что сопровождалось пиогенизацией в 39,2%

случаев, вирусной инфекцией (heipes simplex и контагиозный моллюск) в 31,6% случаев. Нами также была констатирована более частая регистрация сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и крапивница) от 13,9% до 54,4%, в сравнении с группой детей проживающих в ЗАО (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных АД с учётом осложнений

и сопутствующих аллергических заболеваний

Кол-во больных ЗАО Кол-во больных ЮВАО

Абс % Абс %

Осложнения вторичной пиодермией 3 10,3 31 39,2

Осложнения вторичной вирусной инфекцией 5 17,2 25 31,6

Бронхиальная астма 1 3,5 13 16,5

Аллергический ринит 2 6,9 11 13,9

Крапивница 5 17,2 43 54,4

При сравнении средних показателей клинического и биохимического исследований периферической крови, были отмечены высокодостоверные отклонения, определяющие осложнённое течение дерматоза у детей, проживающих в неблагоприятной экологической обстановке (снижение количества лейкоцитов 4,88±0,48 х109/л (р<0,05), и лимфоцитов до 39,2±6,45% (р<0,05) с повышением сегментоядерных нейтрофилов до 47,88±2,56% (р<0,05).

При сравнении данных биохимического исследования сыворотки крови у детей, проживающих в ЗАО и ЮВАО, выявлено достоверное снижение альбуминов 33,48±0,89 и повышенный уровень АсАТ 47,7±4,90 и АлАТ 49,6±1,31 у детей из ЮВАО в возрасте от 12 до 18 лет. Также было констатировано повышение АСЛ-О до 186,98+11,45 ед (р<0,05), снижение содержания магния до 0,55±0,001 ммоль/л (р<0,05) и сывороточного железа до 8,84+1,35 ммоль/л (р<0,05) у детей всех возрастных групп ЮВАО. Таким образом, в процессе исследования мы обнаружили, что длительный контакт с тяжёлыми металлами в антропогенно загрязнённом районе не даёт характерную картину острого отравления, однако в гемограмме и в биохимическом исследовании крови присутствуют изменения, косвенно подтверждающие признаки хронической интоксикации, более ярко выраженные у детей подростковой группы (от 12 до 18 лет).

В ходе исследования была проведена сравнительная оценка элементного состава волос у пациентов (табл. 3). У детей, больных АД, проживающих в ЮВАО, прослеживали выраженный дисбаланс элементов, который проявлялся гиперэлементозом с достоверным повышением токсичных элементов по отношению к существующим условно допустимым нормам кадмия, никеля, бора и кальция (р<0,05), а также гипоэлементозом с достоверным понижением содержания эссенциальных элементов: кобальта, железа, фосфора, селена и цинка (р<0,05).

Таблица 3. Сравнительные показатели отклонений макро

микроэлементного баланса у больных детей АД

Элемент Референтные значения (мкг/г) АД у детей ЗАО (мкг/г) АД у детей ЮВАО (мкг/г) Здоровые дети ЗАО (мкг/г)

Условно эссенциальные и токсичные элементы !

А1 3-40 5,4±0,8 8,9±0,79 6,9±1,2

Ав 0-1 0,067±0,003 0,3±0,03 0,04±0,002

Ве 0-1 0 0,01±0,001 0,045±0,005

са 0-0,5 0,4±0,002 1,87±0,02* 0,003±0,002

0-1 0,097±0,001 0,2±0,03 0,28±0,05

и 0-0,5 0,03 8±0,003 0 0

№ 0-2 0,85±0,01 7,2±1,1* 1,5±0,9

РЬ 0-5 1,37±0,06 0,1±0,002 2,01±0,73

Эп 0-3 0,195±0,004 1,2±0,3 0,9±0,02

В 0,1-3,5 2,7±0,9 7,5±2,1* 3,1±1,1

V 0-0,5 0,08±0,003 0,1±0,003 0

Эссенциальные элементы

Са 200-2000 1350±316,7 2850±216,5* 220±23,4

Со 0,2-1 0,009±0,001* 0,007±0,001* 0,12±0,01*

Сг 0,5-1 0,62±0,02 0,33±0,2 0,8±0,05

Си 6,5-16 7,2±1,1 9,3±4,8 14,96±2,34

Ре 15-50 13,1±0,2* 11,7±0,7* 14,9±1,1

К 60-1000 176,5±34,1 111,8±48,9 303,97±34,5

м8 25-120 114±12,9 56,9±12,6 78,3±4,98

Мп 0,5-3 0,98±0,1 0,7±0,3 0,67±0,2

N3 60-1000 978,6±45,6 556,76±94,48 698,45±121,2

Р 120-220 115,6±2,92* 104,1±2,5* 111,3±5,9*

ве 0,8-3 0,4±0,02* 0,2±0,001* 2,1 ±0,4

5-30 13,42±2,1 6,9±3,5 10,4±2,3

Ъа 130-250 92±14,1* 50,9±2,3* 103,2±15,04*

Примечание:

* - различия достоверны по ^критерию при р<0,05 по сравнению с референтами значениями

Макро- и микроэлементный баланс у практически здоровых детей, проживающих в Западном административном округе, был в норме (элементный состав волос не отличался от референтных значений) только у 1 ребёнка, что составило 5%. У 10 детей (50%) прослеживались сильно выраженные отклонения, преимущественно за счёт дефицита цинка, фосфора, железа и кобальта. Слабо и умеренно выраженные отклонения у здоровых детей регистрировались у 45%/9 (Рис. 2).

Рисунок 2. Распределение здоровых детей по степени отклонений

макро- и микроэлементного баланса от нормы

Данные соотношения частоты отклонений в элементном составе волос у детей больных АД, постоянно проживающих в ЗАО соответствовали аналогичным показателям в группе сравнения (здоровые дети из ЗАО). Сильно выраженные отклонения регистрировались у 48,3%/14, а так же слабо и умеренно выраженные отклонения тоже у 48,3%/14 и только у одного больного не было обнаружено нарушений макро- и микроэлементного состава. Однако более выраженный дефицит селена и цинка в этой группе способствовал возникновению дерматоза. (Рис. 3)

Рисунок 3. Распределение больных детей АД, проживающих в ЗАО, по степени отклонений макро- и микроэлементного баланса от нормы

В группе детей, постоянно проживающих в ЮВАО, была зарегистрирована более высокая частота встречаемости отклонений в макро- и микроэлементном балансе. При анализе данных по выраженности отклонений в элементном составе волос, было констатировано, что в группе больных детей, проживающих в ЮВАО, наблюдались сильно выраженные отклонения в 73,42%/58 преимущественно за счёт накопления токсичных и условно эссенциальных элементов. Отсутствие отклонений было зарегистрировано у двух детей (2,53%), а слабо и умеренно выраженные отклонения у 3,8% и 20,3% соответственно (Рис. 4).

15

I

I

!

!

27 Ц.%

I отсутствие отклонении слабо выраженные отклонения

умеренно выраженные отклонения сильно выраженные отклонения

■ отсутствие отклонений слабо выраженные отклонения умеренно вы раженные отклонения

сильно выраженные отклонения

Рисунок 4. Распределение детей, больных АД, проживающих в ЮВАО,

по степени отклонений макро- и микроэлементного баланса от нормы

Оценка динамики индекса ЭСОКАО проводилась каждые семь дней в процессе проводимого лечения, а после окончания терапии был проведён сравнительный анализ динамики показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. В результате проводимого лечения была зарегистрирована положительная динамика клинических симптомов АД у всех больных, однако, при сравнительном анализе, были зафиксированы достоверные различия. В первую неделю по мере купирования обострения АД, показатели индекса ЗСОЯАО в группах не имели достоверных различий между собой. Снижение индекса ЗСОЯАО на этом этапе отмечалось преимущественно за счёт уменьшения балльной оценки симптомов острой фазы воспаления (эритема, отечность, экссудация /корочки). Начиная со второй недели наблюдения, снижение индекса вСОКАО в группах 1В и II происходило более быстрыми темпами, за счёт уменьшения балльной оценки симптомов лихенизации, сухости, экскориаций и площади поражённой поверхности (р<0,05 - по отношению к исходным показателям и к группе 1А).

К 21 дню все дети групп 1В и II достигали значения индекса 8СОИАО ниже 10 баллов (лёгкое течение АД), в среднем показатель составил 9,1±0,3 и 8,3±0,1 баллов соответственно, и имел достоверную разницу с первой группой (р<0,05). В группе 1А динамика индекса ЗСОКАО происходила значительно медленнее и к концу лечения средние значения индекса составили 21,6±1,37, что в 2,4 раза выше, чем в группе, где проводилась элиминационная терапия (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика индекса SCORAD в результате лечения

Группа SCORAD до лечения SCORAD через 7 дней от начала лечения SCORAD через 14 дней от начала лечения SCORAD через 21 день от начала лечения

IA 41,1±1,1 34,9±1,4 25,5±1,1 21,6±1,37

Ш 36,7±2,1 22,6±1,2 12,3±0,6*# 9,1±0,3**#

II 36,4±1,7 27,9±1,2 14,1±0,8*# 8,3±0,1**#

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным показателем;

** - р<0,001 по сравнению с исходным показателем; # -р<0,05 по сравнению с группой IA

Объективную оценку терапевтического эффекта проводили по следующим критериям: количество больных, достигших ремиссии, количество больных с выраженным улучшением (снижение индекса SCORAD более 75%), количество больных с хорошим улучшением (снижение индекса SCORAD от 50 до 75%), количество больных с удовлетворительным улучшением (снижение индекса SCORAD менее 50%) и количество больных без улучшения (рис. 5).

■ Удовлетворительное улучшение

Хорошее улучшение

Выраженное улучшение

0% ■ Ремиссия

ГруппаIA ГруппаÍB Группа II

Рисунок 5. Соотношение детей, больных АД, по степени

терапевтического эффекта

Анализ выраженности терапевтического эффекта выявил, что в результате проводимого лечения у всех пациентов регистрировалось улучшение в различной степени. Наилучшие результаты были получены в группах Ш и П, где ремиссия была достигнута у 43,18%/19 и 51,72%/15 случаев, а уменьшение клинических симптомов более чем на 75% (выраженное улучшение) у 38,64%/17 и 34,38%/10 случаев соответственно. Значительно реже в этих группах регистрировалось хорошее и удовлетворительное улучшение.

100% 80%

60% 40% 20%

В группе детей, постоянно проживающих в ЮВАО (1А), которым не проводилась комплексная терапия, процент пациентов с ремиссией после лечения составил только 20%/7, что достоверно ниже, чем в остальных группах, а количество детей с удовлетворительными результатами значительно превышал этот параметр в группах Ш и П (р<0,05).

Таким образом, учитывая данные клинической оценки тяжести АД и степени терапевтического эффекта, констатирована выраженная клиническая эффективность комплексной терапии больных детей АД, проживающих в антропогенно загрязнённом районе, с использованием препаратов, направленных на детоксикацию организма (сорбента и антидота).

На фоне проведения традиционной терапии у больных детей АД не было обнаружено её влияния на показатели относительной лейкопении, которая наблюдалась у детей, постоянно проживающих в ЮВАО. В группе ГВ, где использовались сорбент Лактофильтрум и антидот Унитиол, в результате лечения отмечалось повышение лейкоцитов до уровня значений у здоровых детей из ЗАО, а также устранение сдвига вправо лейкоцитарной формулы с достоверным понижением сегментоядерных нейтрофилов с 45,93±1,56% до 39,9±0,79% (р<0,05) и повышением лимфоцитов с 38,35±2,32% до 44,9±0,7% (Р<0,05).

Анализ динамики показателей биохимического исследования крови в группе 1В в результате лечения выявил нормализацию показателей минерального обмена, что проявлялось повышением уровня магния в крови более, чем в два раза с 0,44±0,001 до 0,99+0,002 ммоль/л (р<0,05), достоверным повышением калия 3,7+0,3 до 4,9+0,01 ммоль/л (р<0,05) и сывороточного железа 7,98±0,9 до 13,34±1,3 (р<0,05), однако уровень железа не достиг допустимых норм у детей. Во всех группах отмечалась тенденция снижения АСЛ-О, но достоверной разницы между показателями до и после проводимой терапии не отмечено. В группе детей, больных АД, постоянно проживающих в ЗАО, после лечения были зафиксировано достоверное повышение уровня натрия и относительное

снижение щелочной фосфатазы. У детей подростков группы Ш повысились показатели альбумина, а АсАТ и АлАТ достигли верхних границ нормы.

Достоверной динамики со стороны элементного состава волос в группе 1А, где проводилась традиционная терапия, не наблюдалось, за исключением повышения бора, что объясняется влиянием средовых факторов.

В группе Ш при анализе изменений в содержания элементов в волосах детей вследствие проведенной терапии с использованием сорбента и антидота было констатировано снижение изначально неповышенного алюминия почти в два раза с 9,1±0,64 мкг/г до 4,8±0,02 мкг/г (р<0,05), достоверное снижение кадмия до нормальных значений с 1,78±0,015 мкг/г до 0,01±0,001 мкг/г (р<0,001) и никеля с 6,9±1,0 мкг/г до 1,9±0,1 мкг/г (р<0,05). Уровень повышенного до лечения бора после лечения не уменьшился, что иллюстрирует отсутствие действия Лактофильтрума и Унитиола на содержание в организме этого элемента.

Обеспеченность организма эссенцеальными химическими элементами после выведение токсичных металлов алюминия, кадмия и никеля значительно улучшилась. После лечения в этой группе больных детей отмечалось достоверное повышения кобальта с 0,007±0,0005 мкг/г до 0,2±0,001 мкг/г (р<0,001), селена с 0,18±0,001 мкг/г до 1,1±0,07 мкг/г (р<0,05) и цинка с 51,3±2,4 мкг/г до 98,89±5,5 мкг/г (р<0,05). Также после лечения было отмечено повышение содержания железа, фосфора, магния и других, однако разница показателей не была достоверной.

Таким образом, из полученных данных следует, что использование сорбента Лактофильтрум и антидота Унитиол в комплексной терапии АД у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе Москвы, оказывает существенное положительное влияние на элементный статус пациентов, что способствовало благоприятному течению АД.

выводы

1. Установлены особенности течения АД у детей, постоянно проживающих в экологически неблагоприятном районе Москвы: отсутствие сезонности обострений, короткая продолжительность ремиссий и высокая частота рецидивов.

2. У детей, больных АД, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе Москвы (ЮВАО), отмечается повышенное содержание в волосах токсичных элементов: кадмия до 1,87±0,02 мкг/г, никеля до 7,2±1,1 мкг/г и бора до 7,5±2,1 мкг/г, а также кальция до 2850±216,5 мкг/г и более выраженный дефицит эссенциальных элементов: кобальта до 0,007±0,001 мкг/г, железа 11,7±0,7 мкг/г, фосфора 104,1±2,5 мкг/г, селена 0,2±0,001 мкг/г и цинка 50,9±2,3 мкг/г, чем у здоровых и больных АД, проживающих в экологически более благоприятном районе (ЗАО).

3. Разработана комплексная терапия детей, больных АД, проживающих в экологически неблагополучном районе, с использованием сорбента Лактофильтрум и антидота Унитиол.

4. Доказана выраженная эффективность проводимой комплексной терапии больных детей АД, проживающих в экологически неблагоприятном районе Москвы, с использованием препаратов Лактофильтрум и Унитиол, что выражалось достижением клинической ремиссии и снижением индекса ЗСОЯАО, более чем на 75% в 81,82% случаев, что на 33,25% больше, чем при проведении традиционного лечения.

5. Применение сорбента и антидота в комплексной терапии детей, больных АД, способствовало устранению элементного дисбаланса: снижение содержания в волосах алюминия, кадмия и никеля, что привело к повышению эссенциальных элементов (кобальта, селена и цинка) на фоне положительной динамики течения дерматоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование детей, больных АД, проживающих в экологически неблагоприятных районах, должно включать исследование макро-микроэлементного состава волос.

2. При определении повышенного содержания токсичных и условно-эссенциальных элементов и снижения эссенциальных элементов в волосах детей, больных АД необходимо для снижения техногенной нагрузки на организм назначение элиминационной и дезинтоксикационной терапии.

3. При выявленном элементном дисбалансе у детей рекомендовано включение в комплексную терапию АД энтеросорбции с использованием препарата Лактофильтрум в следующих дозах в зависимости от возраста пациентов: детям старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в день, от 8 до 12 лет - по 1-2 таблетки 3 раза в день, от 3 до 7 лет - по 1 таблетке 3 раза в день, от 1 года до 3 лет - по 1/2 таблетки 3 раза в день. В качестве антидота, для выведения ионов тяжёлых металлов, необходимо использование Унитиола внутрь из расчёта 1 мл 5% раствора на 10 кг веса в сутки в три приёма за 30 мин до еды в течение 10 дней. Повторение курса элиминационной терапии детям, больным АД и проживающим в экологически неблагоприятном регионе, целесообразно проводить каждые 6 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная эффективность антигистаминных препаратов в лечении атопического дерматита у детей. // Материалы IV научно-практической конференции проф. А.Л. Машкиллейсона. Москва МГМСУ. - 2006.- С. 52-54.

2. Опыт применения элиминационной терапии АД у детей, проживающих в условиях антропогенной нагрузки. // Материалы IV научно практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. Москва МГМСУ. - 2006. - С. 59-60.

3. О совершенствовании методологических подходов в системе взаимодействия «окружающая среда - человек». // Материалы межинститутской

научной конференции «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний». - 2006 . - С. 6-8.

4. Микроэлементоз, как показатель тяжести течения атопического дерматита. // Материалы V научно практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. Москва МГМСУ. - 2008. - С. 34-35.

5. Роль элиминационных мероприятий в комплексной терапии атопического дерматита у детей, проживающих в антропогенно загрязненном районе Москвы. // Материалы VI научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкиллейсона. Москва МГМСУ. - 2010. - С. 45-46.

6. Оптимизация лечения детей больных атопическим дерматитом, постоянно проживающих в экологически неблагоприятном районе города Москвы. // Вестник последипломного медицинского образования. - 2011.- №2-3. - С. 14-18.

7. Эффективность элиминационной терапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей. // Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии. - 2011. - №3. - С. 58-63.

8. Особенности течения атопического дерматита у детей, постоянно проживающих в условиях антропогенного загрязнения. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №5. - С. 102-107.

9. Роль грибковой микрофлоры при атопическом дерматите. // Современная микология в России. Том 3. Материалы 3-го Съезда микологов России. М.: Национальная академия микологии. - 2012. - С. 470.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

МЭ - микроэлементы

ААС - атомно-абсорбционная спектрометрия

АЭС - атомно-эмиссионная спектрометрия

МС - масс-спектрометрия

SCORAD - scoring of atopic dermatitis

ГКС - глюкокортикостероид

АлАТ- аланинаминотрансфераза

АсАТ- аспартатаминотрансфераза

АСЛ-О- антистрептолизин-О

ТЭЦ - теплоэлектроцентраль

АННОТАЦИЯ

Диссертация посвящена оценке влияния экологически вредных факторов на формирование атопического дерматита (АД) у детей, постоянно проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки, и разработке, на основании данных их обследования, комплексной терапии с включением элиминационных мероприятий. У детей, больных АД, проживающих в разных по степени загрязнённости окружающей среды районах, проводился анализ данных анамнеза, тяжести течения АД, частоты обострений и продолжительности ремиссии. Влияние антропогенного загрязнения на детский организм также оценивалось при помощи исследования элементного состава волос. В работе впервые была доказана и патогенетически обоснована комплексная терапия с использованием препаратов, обладающих сорбционной и антидотной активностью, у детей с АД, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе, что проявлялось значительным улучшением и формированием длительной клинической ремиссии у подавляющего большинства пациентов с нормализацией микроэлементного статуса.

SUMMARY

Dissertation is devoted to the actual scientific problem - assessing the impact of environmentally harmful factors on the formation of atopic dermatitis in children, continuously living in conditions of high anthropogenic pressure and development, based on their examination data and treatment with the inclusion of elimination activities. In children with atopic dermatitis, living in different areas according to the degree of contamination of the environment, the medical history, the severity of atopic dermatitis, the frequency of exacerbations and duration of remission was analyzed. The influence of anthropogenic pollution on a child was also assessed by studying the elemental composition of hair. In the work the therapy using drugs with the sorptional and antidotal activity was first proved and pathogenically confirmed in children with atopic dermatitis residing in anthropogenically contaminated region. The significant improvement and the formation of long-term clinical remission in the majority of patients also with normalization of trace element status was shown.

Подготовлено к печати и отпечатано Издательством «Принт-Сервис» Москва, ул. Трубная, 25, стр. 2 Тел.: 8 (495) 955-7898 www.vizitki.org Тираж 100 шт.