Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексное лечение больных хроническим гнойным средним отитом на основе коррекции иммунологических расстройств

Р Г 5 ОД 1 7 ОКТ 1935

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Светлана Дмитриевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ НА ОСНОВЕ КОРРЕКЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

профессор В.С.Логосов академик МАН, доктор медицинских наук

профессор А.М.Земсков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.К.Патякина

доктор медицинских наук, профессор В.М.Аксенов

академик АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Б.Першин

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

заседании диссертационного совета Д 074.04.01 при Россиийской медицинской Академии последипломного образования по адресу: г.Москва, 2-й Боткинский проезд,д.7,Радиологический центр,2-й этг

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Защита состоится

года в

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Р.Б.Мумладз

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на успехи современной оториноларингологии проблема лечения хронических гнойных средних отитов (ХГСО) остается актуальной.

Изучению лечения ХГСО посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов, освещающие вопросы как консервативного CH.А.Преображенский и соавт., 1982; Ю.Н.Сушко и соавт., 1990; M.A.Kenna et al.,1986; E.Vartiainen et al.,19923, так и хирургического [В.M.Аксенов,1981; 0.К.Федорова,1986; В.С.Погосов, 1988; Д.И.Тарасов и соавт.,1988; Н.В.Завадский и соавт., 1991; А.Ю.За-порощенко и соавт., 1994; М.Р.Богомильский, В.Р.Чистякова, 1994; А.А.Миронов, 1994; V.Coletti et al, 1991; E.E.Daweltly, 1992; J.Magnan et al., 1992; J.Sade, 19923 лечения данной патологии.

В настоящее время предпочтение отдается хирургическим методам лечения, которые позволяют не только сохранить слух, но и предотвращают развитие внутричерепных осложнений СВ.Т.Пальчун, 1984; O.K. Патякина, 1984; B.E.Hirsch, 1992; A.J.Maniglia, 1992].

Несмотря на тщательность проведенных операций, нередки случаи неполной эпидермизации трепанационной полости [В.И.Родин и соавт., 1983; В.В.Фурсов, 1988; С.В.Pedersen, 1992], в результате чего длительность послеоперационного периода может продолжаться 40-85 дней, а иногда и больше. При этом не только хирургическая травма [С.А.Гершман, 1969; Н.К.Починина и соавт., 1990; Б.Б.Першин, 1994; D.J.Premachandra, 1991], но и традиционно назначаемые в послеоперационном периоде антибиотики и антигистаминные препараты, в большинстве случаев наделенные иммуносупрессивными свойствами [Р.В.Петров и соавт., 1972;

- г -

О.К.Патякина, 1990; J.Bernstein et al.,19863 усугубляют имеющиеся нарушения иммунной системы, что приводит к хронизации заболевания и развитии осложнений.

Сложность и трудность традиционных методов лечения ХГСО определяется в первую очередь тем обстоятельством, что на сегодняшний день проведенными научными исследованиями установлены лишь отдельные нарушения в многофакториом патогенезе заболевания. В результате не выяснены главные звенья расстройств иммунной системы, не разработаны информативно-значимые критерии этих нарушений. Нет достаточно четкого представления об особенностях иммунологических сдвигов при разных клинических формах ХГСО, а также зависимости характера и степени иммунологических нарушений от наличия той или иной группы крови и характера микрофлоры, выделяемой из среднего уха.

Недостаточная информация по этим вопросам не может служить целенаправленному лечебному воздействию на главные звенья патогенеза заболевания и, поэтому, приводить к положительнш результатам.

В литературе имеются отдельные сведения о назначении имму-нокорректоров больным ХГСО [Г.Л.Балясинская и соавт., 1984; А.Б.Сливко и соавт., 1987; Ю.Б.Исхаки и соавт., 1990; К.Н.Прозоровская и соавт., 1994; M.A.Kenna et al., 19863.

Однако назначение иммунокорректоров нередко носит эмпирических характер, а потому, в ряде случаев, и не адекватно, или полностью необоснованно, в частности, без учета вида, степени иммунологических расстройств, иммунотропности, доз и курсов препаратов.

Необоснованность назначения, неполноценность и недостаточ-

ная эффективность имнунокорригирующих воздействий в комплексе традиционной терапии ХГСО и явились основанием для выполнения настоящих исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить характер иммунологических расстройств при хроническом гнойном средней отите, разработать показания и оценить клинико-иммунологическую эффективность дифференцированной имму-нокоррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка характера иммунологических расстройств при ХГСО в зависимости от распространенности патологического процесса в полостях среднего уха.

2. Оценка характера иммунологических расстройств у больных ХГСО в зависимости от групповой принадлежности крови.

3. Определение зависимости эффективности иммунокоррекции от групповой принадлежности крови.

4. Оценка характера ишунологических расстройств от вида микрофлоры, выделяемой из среднего уха.

5. Оценка клинико-иммунологической эффективности традиционного лечения больных с хроническим мезо- и эпитимпанитом.

6. Определение показаний для назначения и оценка клинико-иммунологической эффективности дифференцированной иммунокоррекции у больных с мезо- и эпитимпанитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые установлена зависимость характера иммунологических нарушений у больных ХГСО от групповой принадлежности крови и вида микрофлоры, высеваемой из среднего уха.

2. Впервые установлена зависимость эффективности иммунокоррекции от групповой принадлежности крови.

3. Впервые установлены показания для назначения и оценки эффективности дифференцированной иммунокоррекции при ХГСО.

4. Впервые показано повышение эффективности иммунокоррекции за счет одновременного назначения нескольких модуляторов с различным механизмом действия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Установлены диагностически-значимые иммунологические параметры у больных ХГСО, необходимые для профильного назначения дифференцированной иммунокоррекции.

2. Апробированы методы дифференцированной иммунокоррекции, повышающие эффективность традиционного лечения при ХГСО.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная комплексная система лечения больных ХГСО была внедрена в практику сурдологического и ЛОР-отделений Воронежской областной клинической больницы, JIOP-огделений: клинической больницы N 67 г.Москвы, 1-й городской больницы г.Брянска, городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Краснодара, МСЧ N 125 г.Курчатова Курской области. Материалы диссер-

тации включены в учебную программу курса клинической иммунологии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Воронежского областного научного ЛОР-общества (Воронеж, 1993, 1994, 1995); областной научно-практической конференции оториноларингологов Воронежской области (Воронеж, 1992, 1994): научно-практической конференции молодых ученых Воронежского медицинского института им. Н.Н.Бурденко "Новое в диагностике и лечении заболеваний" (Воронеж, 1994), научной сессии по завершенным в 1995 году научно-исследовательским работам (Воронеж, 1995), I международном конгрессе по иммунореабилитации (Дагомыс, 1994), Всероссийском симпозиуме "Проблемы иммунологии в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 1994), XII Конференции "Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995), XV Российском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1995). научно-практической конференции, посвященной 60-летию Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа (Москва, 1995); международной конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия" (Витебск, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ в центральной и местной печати,написана глава "Хронический средний отит" в монографии "Комбинированная иммунокоррекция", М.:Наука, 1994, под редакцией А.М.Земскова, A.B. Караулова, В.М.Земскова; написаны методические рекомендации "Некоторые принципы дифферен-

цированного назначения иммунокорректоров", оформлено 2 рационализаторских предложения с внедрением в лечебную практику областной клинической больницы г.Воронежа.

Диссертация изложена на 223 листах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 93 рисунками. Состоит из ведения, 12 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 197 отечественных и 190 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 373 больных ХГСО, 205 мужчин и 168 женщин в возрасте от 16 до 65 лет. Мезотимпанит диагностирован у 180 больных, мезоэпитимпанит - у 141, и эпитимпанит - у 52 человек. Деструктивные формы хронического гнойного среднего отита (мезоэпи- и эпитимпанит) ввиду аналогичности характера иммунологических расстройств, а также идентичности проводимого хирургического лечения были объединены в одну группу, и для простоты анализа в дальнейшем обозначались, как "хронический эпитимпанит".

Всем больным до начала лечения и по окончании, наряду с общепринятыми анализами крови и мочи произведено разностороннее обследование, включающее исследование их иммунного статуса, био-химиии крови, бактериологическое исследование отделяемого среднего уха, цитологический анализ отделяемого с раневой поверхности трепанационной полости, идентификация групп крови по систем« ABO традиционными методиками.

Аналогичные диагностические мероприятия выполнены у 4(

здоровых лиц того же пола и возраста. У 300 здоровых доноров, при целенаправленном обследовании которых была исключена патология ЛОР-органов, определялись группы крови.

Исследование иммунного статуса у больных включало тесты 1 и 2 уровней с использованием моноклональных антител против антигенов СДЗ зрелых клеток, СД4 - Т-хелперов/индукторов, СД8 -Т-супрессоров/цитостатических клеток, СД22 - В-лимфоцитов, а также определение Т-лимфоцитов активных и ауто-Т-лимфоцитов методом розеткообразования, концентрации иммунных глобулинов G, М, А по Manchini et al. (1965) в модицикации Д.В.Стефани (1977), фагоцитарной активности клеток (Г.Фримель, 1987), циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке по реакции с полиэтиленгликолем.

Объективная оценка слуховой функции осуществлялась записью аудиограммы на аудиометре МА-31, определение степени проходимости и дренажная функция слуховой трубы - традиционными методами, отоскопия - под увеличением х12,5 раз хирургического микроскопа. Перед операцией всем больным производилась рентгенография сосцевидных отростков по Майеру и Шюллеру. Для контроля аэрации трепанационных полостей после раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой производилась компьютерная томография (томограф фирмы "General Electric" СТ-МАХ-640).

Выбор хирургического вмешательства зависел от формы ХГСО. Группе больных с мезотимпанитом, которую составили лица с ограниченным кариозно-грануляционным процессом в адито-антральной области и склеротическим типом строения сосцевидного отростка проводилась консервативно-радикальная операция с тимпанопластикой (76 человек),при преобладании мукозного процесса и пневматическом типе строения сосцевидного отростка - раздельная аттико-

антротомия с тимпанопластикой (104 пациента). Больным с эпитим-панитои производилась консервативно-радикальня операция (165 человек) и радикальная операция (28 больных).

В послеоперационном периоде все обследуемые были разделены на 12 рандомизированных по полу, возрасту, распростаненности патологического процесса и исходному иммунологическому статусу групп, которым назначалась одинаковая базовая терапия, включающая антибиотики и антигистаминные препараты. Пациенты 1-й группы, получавшие в послеоперационном периоде только базовую терапию, служили контролем.Больным 2-й группы дополнительно назначали нуклеинат натрия (НН) по 0,5 6 раз в день в течение 2 недель, 3-ей группе - тимоптин (ТП) по 100 мкг мнутримышечно один раз в 3-5 дней 5 раз, 4-ой - продигиозан (ПР) внутримышечно по 0,3-0,6-0,6-0,6 один раз в 4 дня, 5-ой - лейкинферон (ЛФ) по 10 тыс. ME внутримышечно через день 5 раз, 6-ой - миелопид (МП) по по 0,003 подкожно через день 5 раз, 7-ой - гемодез по 400 мл внутривенно через день 3-5 раз,8-ой - комбинацию НН с ПР в вышеуказанных дозировках укороченным курсом (НН в течение 10 дней, ПР - 3 инъекции),9-ой - комбинацию МП с Г,10-й - МП с ТП, 11-й -комбинацию ЛФ с Г и 12-й - ЛФ с МП (препараты вводились в вышеуказанных дозировках укороченным курсом до 3 раз).

Полученные результаты подвергались стандартной статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

Определялась степень иммунодефицитности и гиперфункции иммунной системы (A.M.Земсков и соавт., 1986), собственный эффект модулятора (A.M.Земсков, В.М.Земсков, 1993), нормальность распределения показателей (Д.В.Гаспаров, В.А.Шаповалов, 1987), достоверность различий с помощью параметрических и непараметричес-

ких критериев (И.П.Ашмарин, А.А.Воробьев, 1962; Е.В.Гублер, 1978).Для сравнения клинико-иммунологической эффективности имму-номодулирующего воздействия использовалась ранговая оценка, при которой анализируются и сравниваются между собой показатели больных, получающих разные варианты лечения; наибольшие их изменения в позитивную сторону измеряются 1-м рангом, затем 2-м рангом и т.д. Минимальная суша рангов характеризует максимальный эффект воздействия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что иммунологические показатели при разных формах ХГСО существенно отличались. Так, при хроническом мезотимпаните было изменено 5 параметров из 12 изученных (снижено абсолютное количество общих лимфоцитов, Т-хелпе-ров, В-лимфоцитов, завышено содержание Т-супрессоров и ау-то-Т-клеток) (см.рис.1а), в то время как при деструктивных формах (мезоэпи- и эпитимпаните) - 7 (снижено содержание общих, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-активных, В-лимфоцитов. завышено количество ауто-Т-клеток и концентрация (см.рис. 16). С помощью коэффициента диагностической ценности были отобраны 8 ведущих показателей (абсолютное количество лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Тс, В-лимфоцитов, иммуноглобулины классов С,М,А; из них - 3 главных, наиболее информативных, диагностически значимых, с указанием не только самих показателей, но и направления их динамики и ее величины от нормальных значений. Соответственно, при мезотимпаните - В(2-)Тх(1-)Тс(1+), при эпитимпаните В(2-)Л(2-)Тх(2-).

Тс*

Такт

Тауто*

Такт*

0

1

Рис. 1. Иммунный статус больных ХГСО

Обозначения: а - иммунный статус больных с мезотимпанитом; б - иммунный статус

больных с эпитимпанитом; радиус окружности - нормализованные значения параметров здоровых людей;

" абсолютные значения показателей больных с мезо- или мезоэпитимпанитом; —- — абсолютные значения показателей больных с эпитимпанитом;

Г» ПГ-

- И -

Установлено, что при мезотимпаните число иммунологически компрометированных лиц по количеству лимфоцитов составило 79,5+2,9%, по содержанию Тх - 42,8+3,7% и Тс - 40.9±3,8%; при эпитимпаните количество больных с 2-3 степенью иммунологической недостаточности по количеству В-лимфоцитов регистрировалось у 97,1+1,2%, Общих лимфоцитов - у 52,9+3,6%, Тх - у 61,5+3,5%.

Выявилась также зависимость характера и степени иммунологических нарушений у больных от наличия той или иной группы крови. Так, у пациентов с маркером 0(1} ФРИС имела вид В{2-)Л(2-)Тс(1+), при этом ведущим оказалось снижение второй степени уровня В-клеток, общих лимфоцитов и увеличение первой степени количества Тс, т.е. дисбаланс иммунной системы по В- и Т-звеньям. При второй группе крови ФРИС менялась В(2-)Тх(2-)Л(2-), выражаясь в снижении количества В-клеток, Тх, общих лимфоцитов второй степени, что классифицируется как иммунодефицитное состояние. При третьей группе - ФРИС В(2-)Л{2-)Т(1~) - наблюдалось падение уровня В-клеток, общих лимфоцитов второй степени, Т-клеток - первой; при четвертой -ФРИС - 1^М(3+)В(2-)Л(2-) - происходит увеличение концентрации ^М 3 степени, снижение В-клеток и общих лимфоцитов - второй. Отвечаемость пациентов на дифференцированную иммунокоррекцию (суммарный вариант) также менялась. Так, при наличии маркера 0(1) и А(П) после комбинированного лечения произошло увеличение четырех исходно сниженных и одного исходно завышенного показателя. Однако, во втором случае одновременно наблюдалось и возрастание исходно нормальной концентрации 1&А и IёМ, что следует расценивать, как нежелательные последствия иммунокоррекщш- У больных с третьей группой крови нормализовалось количество лим-

фоцитов и Т-клеток и избыточно возросло количество Тс и ^М. У пациентов с маркером АБ(Ш стимулировались общие лимфоциты, Т-хелперы и В-к.летки, не изменилось чрезмерное содержание 1§М. Определение основных мишеней действия иммунокорректоров показало, что они несколько различаются в зависимости от наличия у больных генетических маркеров крови. Так, у пациентов с маркером 0(1) это было увеличение второй степени уровня В-клеток, снижение второй степени и возрастание первой степени общих лимфоцитов - В(2+)Тс(2-)Л(1+). Соответственно, при А(П) отмечалось увеличение первой степени количества В-лимфоцитов, второй степени -Тс, первой степени - лимфоцитов - В(1+)Тс(2+)Л{1+). При В(Ш) -стимуляция первой степени количества В-клеток, Тс, Т-клеток -В(1+)Тс(1+)Т(1+). При АВ(Ш - рост второй степени числа В-клеток, падение первой степени концентрации 1§М и увеличение первой степени количества общих лимфоцитов - В(1+)1ёМ(1-)Л(1+)-

В целом при использовании ранговой оценки наивысший уровень иммунологической реактивности наблюдался при первой группе, далее - при третьей, и, наименьший, - при второй и четвертой группах крови.

Выявлена также зависимость особенности иммунологических расстройств у больных ХГСО от характера высеваемой из барабанной полости микрофлоры.

Так, у пациентов с положительным высевом синегнойной палочки ФРИС имела вид - В(2-)Л(2-)Т(2-), что означает, что у данных больных ведущими иммунологическими нарушениями оказались снижение уровня В-клеток, общих лимфоцитов, Т-клеток второй степени во всех случаях. При идентификации протея ФРИС имела вид -Л(2-)Тх(2-)В(2-), золотистого стафилококка - 1яМ(3+)В(2-Ш1-),

непатогенной кишечной палочки - В(2-ЩМ(3+)1^А(1+), эпидермаль-ного стафилококка - В(2-)Тс(2-)Тх(1-). Представляется важной также следующая деталь. При выделении от больных синегнойной палочки, протея, эпидермалыгого стафилококка отмечалось в основном снижение уровня В-, Т-клеток и регуляторных субпопуляций у последних. При высевании кишечной палочки и золотистого стафилококка. кроме дефицита В-клеток патогномоничнмм оказалась гиперпродукция иммунных глобулинов классов М и А.

Традиционное лечение, включающее хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке и назначаемые в послеоперационном периоде антибиотики и антигисташнные препараты, слабо корреги-ровало иммунологические расстройства у больных с мезо- и эпитим-панитом, так как произошло достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов, Т-клеток и Тх у больных с мезотимпанитом, и снижение количества лимфоцитов, Т- и В-клеток у пациентов с эпи-тимпанитом, причем число икмунологически компрометированных лиц по отдельным показателям как у первых, так и у вторых увеличилось на 6,7-35,2%.

Клиническая эффективность также оставляет желать лучшего, поскольку экссудация в трепанационной полости на 21 сутки отмечалась у 70,5±11,4% оперированных, с положительным высевом микрофлоры в 25,8+7,955 случаев. На 28-30 сутки полной эштелизации ретротимпанального пространства не наблюдалось ни у одного больного, при цитологии мазков-отпечатков определялся дифференцированный клеточный состав с преобладанием сегментоядерных нейтро-филов. Больные выписывались на 30 день для продолжения лечения амбулаторно.

Дополнительное включение в комплексную терапию послеопера-

ционного периода различных иммунокорректоров и их сочетаний в той или иной степени способствовало устранению иммунологических расстройств и повышало клиническую результативность лечения.

Так, включение в комплекс лекарственных средств, назначаемых в послеоперационном периоде,нуклеината натрия (НН) у больных с мезотимпанитом способствует нормализации сниженного количества лимфоцитов, Т-клеток, Тх, В-клеток и увеличению концентрации а у больных с эпитимпанитом - нормализации количества лимфоцитов, Т-клеток, избыточному накоплению Тс, 1§М, lgA, при этом число иммунологически компрометированных лиц у первых снизилось до 40,0-53,3%, у вторых - до 0-36%. Выделяя собственный иммуностимулирующий эффект НН, установлена способность препарата увеличивать исходно сниженные значения изученных параметров на 27-44% у больных с мезотимпанитом и на 54-69% - с эпитимпанитом. Нормализация иммунологических параметров способствовала активизации репаративных процессов в ране, о чем свидетельствует полная эпителизация ретротимпанальной полости, прекращение выделений из уха, а также полное приживление фасциального трансплантата на 20-21 сутки после операции у всех оперированных, что позволило выписать больных в эти сроки.

Анализ цитограмм показал явно положительную динамику, так как количество сегментоядерных нейтрофилов резко сократилось, а содержание гистиоцитов и клеток эпителия увеличилось к 14 суткам, на 21 день - идентифицировались только клетки нормального эпителия.

При компьютерной томографии височных костей на 30 сутки определялась пневматизация аттика и антрума. а у 40,0±16,3% больных - и мастоидальной полости, что соответствует 1-2 типу по

классификации Т.Tono (1987), в то время как у не получавших модулятор ретротимпанальное пространство и барабанная полость были заполнены мягкотканными массами (3 тип).

Дополнительное введение ТП у больных с мезотимпанитом нормализовало содержание лимфоцитов,Т-клеток, Тх, Тс, В-лимфоцитов: у больных с эпитимпакитом хотя и произошла стимуляция как Т-, так и В-звена, уровня нормы достигло только количество Т-лимфо-цитов.Тх, Тс,IgG.Применение ТП полностью устранило иммунологическую недостаточность по лимфоцитам, Т-клеткам, Тх у всех больных с мезотимпанитом и существенно сократило количество пациентов с дефицитом В-клеток и завышенным уровнем Тс; число иммунологичес-ки компрометированных лиц с эпитимпанитом снизилось до 18,75% по всем показателям. Собственный эффект препарата проявился в увеличении исходно сниженных параметров на 49,3-117,6% у больных с мезотимпанитом и на 48,1-91,5% - у больных с эпитимпанитом. Дополнительное назначение ТП способствовало и активизации репара-тивных процессов, о чем свидетельствовала эпителизация значительной поверхности мастоидальной полости на 14 сутки при незначительной экссудации с отрицательным высевом микрофлоры; приживление фасциального трансплантата отмечалось у всех больных; пациенты выписывались на 21 сутки после операции.

При цитологии мазков-отпечатков на 14 сутки определялось достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов, свидетелей воспаления до 31,1+7,1% и увеличение клеток нормального эпителия до 21,7±5,1%.

Резорбция мягкотканных структур мастоидальной полости наступала раньше у получавших дополнительной ТП, так как на томограммах височной кости определялось повышение пневматизации атти-

ка и антрума. а в отдельных случаях и ретротимпанальной полости (1-2 тип) на 30 сутки.

Добавление к комплексной терапии послеоперационного периода ПР позволило приблизить уровень Т-лимфоцитов к норме и устранить недостаточность по Т-клеткам у всех больных с мезотимпа-нитом, значительно снизить их количество с лимфопенией. Хотя у больных с эпитимпанитои стимулирующий эффект на В-звено и регу-ляторные субпопуляции Т-звена был несколько выше, чем в предыдущей подгруппе, уровня нормы не достиг ни один показатель, в то же время число иимунологически компрометированных лиц сократилось до 0,0-33,3% по отдельным показателям.

Собственный стимулирующий эффект ПР у больных с эпитиипа-нитом оказался более выраженным, чем у больных с мезотимпанитсм, так как снижение числа пациентов с высокой стпепенью иммунологических расстройств было более значительным, особенно по Т- и В-клеткам и составило 80,5% и 93,4% против 46,6% и 3,3%.

Оценивая репаративные процессы в ране, следует отметить, что, хотя выделения из уха на 21 сутки все же оставались у 26,1% больных, положительный высев микрофлоры определялся только у 10% оперированных, более того, на 28 сутки после операции полная эпителизация ретротимпанальной полости регистрировалась у 91,3%, в то время как в контрольной группе ни у одного больного. Однако выписывались оперированные сравниваемых групп в одни и те же сроки, то есть на 28-30 сутки.

На 30 сутки после операции височных костей компьютерная томограмма показала пневматизацию верхнего этажа среднего уха, и только у одного больного - мастоидальной полости (2 тип), в то время, как у неполучавших иммунокорректор доминировал 3-й тип.

Дополнительное использование ЛФ не только стимулировало, но и нормализовало сниженное содержание лимфоцитов, Т-клеток и Тх у больных с мезотимпанитом, а также количество лимфоцитов. Т-клеток и регуляторных субпопуляций у больных с эпитимпанитом. Собственный эффект препарата проявлялся в увеличении исходно сниженных значений изученных параметров на 30,2-67,5% как у больных с мезо-, так и эпитимпанитом. Хотя иммунокорригирующее действие ЛФ было реализовано в основном на Т-звено, клинические результаты были выше, чем у не получавших иммунокорректоры. Так, у 30,4+9,4% больных полная зпителизация и полное приживление фасциального трансплантата регистрировались уже на 21 сутки, что позволило 28,1% пациентов выписать на 21-22 день после операции.

Так как ХГСО сопровождается формированием иммунологической недостаточности по Т- и В-звеньям иммунитета, а предлагаемые выше иммунокорректоры в основном воздействовали на Т-звено, представляло интерес изучить эффективность стимулятора В-звена иммунитета - миелопида. Дополнительное назначение препарата повысило эффект базовой терапии: произошла стимуляция всех сниженных параметров, однако уровня нормы у больных как с мезо-, так и эпитимпанитом достигло только абсолютное содержание Т-клеток. Индивидуальное действие МП обусловило увеличение исходно сниженных иммунологических показателей на 26,6-60% у больных с мезо-, и на 17,8-67,2% - с эпитимпанитом. Назначение препарата способствовало активизации репаративных процессов, так как более чем у половины оперированных полная зпителизация мастоидальной полости (60,9%) и приживления фасциального трансплантата (86,7%) определялись на 21 сутки, что позволило 87,1% пациентов выписать из стационара на 21 день после операции.

На томограммах височных костей больных после раздельной аттикоантрогомии с тимпанопластикой прослеживалось начало пнев-матизации полостей среднего уха (2 тип).

Общее стимулирование и укрепление организма имеет большое значение для хода заживления послеоперационных ран. В настоящее время с этой целью широко применяется гемодез, однако конкретное воздействие на гуморальную и клеточную системы иммунитета у больных ХГСО не описаны. Проведенный нами анализ иммунограмм получавших после операции на сосцевидном отростке Г. выявил рост только количества лимфоцитов у больных с мезотимпанитом и усугубление исходно сниженного уровня Т-клеток как у больных с пезо-, так и эпитимланитом. Как и в контрольной группе, ни одни показатель не достиг уровня нормы. Данные частотного анализа у получавших только базовую терапию и ее комбинацию с Г оказались приблизительно одинаковыми. Собственный иммуностимулирующий эффект препарата также оказался невысоким и составил по отдельным показателям 6,6-23.1% У больных с мезотимпанитом и 3-6,7% - с эпитимпанитом. Невысокой была и клиническая эффективность, так как на 28 день после операции полная эпителизация мастоидальной полости наблюдалась только у 13,0% и полное приживление фасци-ального трансплантата - у 93,3% больных, что незначительно было выше, чем в контрольной группе.

Разница в динамике цитологических показателей больных была также несущественной, а на томограммах височных костей мастои-дальная полость, аттик и антрум были заполнены мягкотканными массами (3 тип).

В последнее время обозначилась тенденция клинического использования иммуностимуляторов с различными механизмами воздейс-

твия. Так, для устранения токсических и реактогенных свойств ПР предлагается назначать его в сочетании с НН, который, как доказано экспериментально, способен нивелировать негативное действие полисахарида .

Как показал анализ иммунограмм, при назначении комбинации ПР+НН происходит нормализация сниженного содержания лимфоцитов, Тх, В-лимфоцитов у больных с мезотимпанитом, и Т-лимфоцитов и Тс - с эпитимпанитом.

Частота формирования иммунодефицита по изученным показателям снизилась на 20% у больных с мезо- и до 25-50% - с эпитимпанитом.

Собственный стимулирующий эффект у пациентов с эпитимпанитом оказался более значительным, чем у страдающих мезотимпанитом. Так. для сравнения, число лиц с высокой степенью иммунологических расстройств по отдельным показателям снизилось на 27,8-102,8% у первых, и на 5,6-96,7% - у вторых.

Клинические наблюдения за больными показали, что назначение комбинации ПР с НН приводит не только к восстановлению нормального функционирования имыунокомпетентных клеток организма, но и дает положительные клинические результаты, о чем свидетельствует полная эпителизация трепанационной полости у 36% и приживление фасциального трансплантата у 40% больных на 21 день после операции. На 21-22 сутки было выписано 36% оперированных.

Компьютерная томография височных костей после раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой на 30 стуки после операции выявила полную пневматизацию аттика и антрума и частичную - мастоидальной полости (1-2 тип).

Комбинированная иммунокоррекция назначается также с целью

суммирования или потенциирования лечебных эффектов назначаемых препаратов. Как уже сообщалось, при назначении больным миелопида выраженной стимуляции на В-звено не обнаружено. Позитивное действие гемодеза на В-звено [Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, 1977], послужило основанием для возможного комбинированного его применения с миелопидом.

Назначение комбинации МП+Г способствовало не только увеличению, но и нормализации содержания Т-, В-лимфоцитов и Тх у больных с мезотимпанитом; при эпитимпаните - уровня нормы достигло только количество Тх и Тс. По итогам частотного анализа у получавших дополнительно комбинацию МП с Г, иммунологическая недостаточность была устранена по содержанию лимфоцитов, Т~клеток, Тх у всех больных с мезотимпанитом, и по количеству лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Тс, ^М, ^А - у всех пациентов с эпи-тимпанитом.

Собственный эффект сочетанного назначения комбинации оказался достаточно высоким. Особенно эффективно действие комбинации проявилось в отношении В-лимфоцитов у больных с мезотимпанитом, так как исходно сниженное значение изучаемого параметра увеличилось на 81,2%, у больных с эпитимпанитом указанный параметр увеличился только на 57,9%.

Дополнительное назначение комбинации также повысило и клиническую эффективность, так как на 21 сутки определялись полная эпителизация мастоидальной полости у всех больных и приживление фасциального трансплантата у 93,3% оперированных и выписано было 96,8% пациентов. Таким образом, пребывание в стационаре сократилось на неделю.

Компьютерная томограмма височных костей на 30 сутки после

"закрытой" операции продемонстрировала начало аэрации аттика и адитуса (2 тип).

Учитывая, что при назначении комбинации МП+Г иммунологические расстройства полностью не были устранены, предложено со-четанное использование МП с ТП, так как оба препарата являются естественными по происхождению и действуют на разные звенья иммунитета.

Анализ иммуногракм после проведенного лечения показал, что дополнительное назначение в послеоперационном периоде комбинации МП+ТП способствовало нормализации всех сниженных иммунологических параметров как у больных с мезотимпанитом, так и эпитимпанитом. Проведенная иммунологическая коррекция предложенной комбинацией устранила иммунологическую недостаточность по количеству лимфоцитов, Т-,В-клеток у всех больных с мезо-, по содержанию лимфоцитов, Т-оеток, Тх, Тс, В-клеток, 1шк - у всех больных с эпитимпанитом.

Достаточно выраженным был и собственный эффект сочетанного введения МП с ТП, демонстрируя увеличение исходно сниженных параметров на 55,0-78,4% при мезо-, и на 60,2-107,1% - при эпитим-паните. Соответственно на 13,4-73,3% и 35,5-121,1% снизилось число лиц с высокой степенью иммунологических расстройств по отдельным показателям.

Благоприятный эффект общепринятого лечения в комбинации с МП и ТП, как свидетельствуют результаты наших исследований, связаны не только с восстановлением иммунологического, но и с позитивными изменениями клинического статуса пациентов, на что указывают следующие факты. Уже к 21 дню после операции у всех больных выделения из уха прекратились, трепанационная полость пол-

ностью эпителизировалась, имело место полное приживление фасци-ального трансплантата после тимпанопластики. Таким образом, все оперированные, получавшие комбинацию иммунокорректоров, выписывались из стационара на 21-22 сутки, в то время, как в контрольной группе - только на 28-30 день.

Как показала компьютерная томограмма височных костей, на 30 сутки после операции у 4 больных воздухоносность аттика, ади-туса и ретротимпанальной полости была полной (1 тип), у остальных определялась частичная аэрация мастоидального отдела (2 тип).

Получив положительные результаты от применения комбинированного сочетания иммунокорректоров, действующих на разные звенья иммунной системы, мы предприняли попытку усилить стимулирующие свойства ЛФ, который, как показано выше, реализовал свое действие в основном только в отношении Т-клеток. Поэтому была предложена комбинация ЛФ с Г, препаратом, стимулирующим В-звено.

Сочетанное назначение больным в послеоперационном периоде ЛФ с Г нормализовало уровень лимфоцитов, Т-клеток и Тх у пациентов с мезо-, и лимфоцитов, Т-клеток и Тс - с эпитимпанитом. Хотя абсолютное содержание В-лимфоцитов достоверно увеличилось от исходного значения, уровня нормы не достигло в обеих подгруппах.

Собственный стимулирующий эффект комбинации ЛФ с Г при действии на Т-звено оказался более выраженным, чем у одного ЛФ или Г, так как обусловил увеличение исходно сниженных значений параметров на 55,1-80,6%, в то же время действие на Тс и В-клет-ки было ниже, чем при назначении только ЛФ и выше, чем при введении одного Г (напомним, что при комбинированном назначении ЛФ вводился 3 раза, при монокоррекции - 5 раз). При эпитимпаните собственный стимулирующий эффект сочетанного введения ЛФ с Г был

более выраженным, чем при мезотимпаните, и чем в аналогичной группе, получавшей дополнительно ЛФ или Г, что проявилось в приросте сниженного абсолютного количества Т-, В-клеток и регуля-торных субпопуляций на 25,5-68, £%.

Хотя выраженного ишунокорригирущего эффекта от примененной комбинации не получено, динамика клинических показателей была явно положительной, так как на 21 день полная эпителизация трепанационной полости отмечалась у 70% оперированных (для сравнения - при назначении одного ЛФ - только у 30,4%), неотимпанальная мембрана была сформирована у 93,Зй перенесших тимпано-пластику. В результате 60% больных были выписаны на 21-22 сутки после операции, в то время, как после монокоррекции ЛФ - только 28,1% пациентов.

На томограммах височных костей на 30 сутки барабанная полость была воздухоносна, в иастоидальной полости и адитусе определялись мягкотканные структуры (2 тип).

Так как комбинация ЛФ с Г стимулировала рост количества В-шмфоцитов от первоначального фона, но уровня нормы достигнуть не удалось, нам представилось перспективным усилить иммуностимулирующее действие ЛФ дополнительным введением МП, стимулятором В-звена.

Однако, назначение предлагаемой комбинации так же не привело к нормализации уровня В-лимфоцитов как у больных с мезо-, так и эпитимпанитом. В то же время данные частотного анализа свидетельствовали явно положительную динамику: иммунологические расстройства по количеству лимфоцитов, Т-клеток, Тх, 1§М

были устранены у всех больных с мезо- и по количеству лимфоцитов, Т-клеток, ^М - у больных с эпитимпанитом.

Собственный иммуностимулирующий эффект комбинации при эпи-тимпаните оказался выше, чем у больных с мезотимпанитом, а также больше, чем у больных с эпитимпанитом, получавших дополнительно только ЛФ или МП. Так, прирост сниженного количества изучаемых показателей составил 43,1-60,6%, одновременно на 6,2-94,5% сократилось число лиц с высокой степенью иммунологических расстройств.

Назначение комбинации ЛФ с МП стимулировало репаративные процессы после операции. Полная зпителизация ретротимпанальной полости на 21 сутки отмечалась у 85,7% больных, а к 28 дню - у 95,2%. У одного пациента и на 21-е, и на 28-е сутки перед выпиской из незначительного слизистого отделяемого из уха идентифицировалась синегнойная палочка, неэпителизированным оставался небольшой участок в области задней стенки полости. На 21 день из стационара было выписано 83,3% больных.

На томограммах височных костей после раздельной аттикоант-ротомии с тимпанопластикой мягкотканные структуры прослеживались только в мастоидальной полости, аттик и адитус были воздухоносны (2 тип).

Учитывая определенную сложность сопоставления результатов обследований и лечения больных при использовании И вариантов иммунокорригирующей терапии применялась ранговая оценка динамики показателей (см.выше). Оценивалось иммунотропное действие корректоров и их комбинаций, включающее мобильность показателей (изменение их величин от исходного уровня под влиянием модуляторов), нормализующий (достижение значений здоровых лиц), собственный (определение истинной динамики параметров, обусловленной иммунокорректором от уровня базового лечения и исходного

состояния иммунной системы), а также клинические эффекты.

У больных с мезотимпанитом наивысшая мобильной (отвечае-мость) иммунологических показателей достигалась при дополнительном использовании с традиционной терапией МП+ЛФ или ЛФ, далее ЛФ+Г.НН, чуть менее активными оказались МП+ТП, ИР+НН, ТП, на последнем месте при данном виде анализа, расположился ПР. Понятно, что целью иммунокорригирующей терапии является не наибольшее уменьшение или увеличение величин иммунологических показателей, а их приближение к параметрам здоровых людей. При оценке нормализующего действия дифференцированной иммунокоррекции выяснилось, что в наибольшей степени она достигалась при введении пациентам ТП, затем МП+ТП или ЛФ; ЛФ+МП, минимальная действенность зарегистрирована у ПР. Поскольку на иммунную систему больного влияет не только использованный иммунокорректор, но и весь комплекс получаемых им традиционных лекарственных средств, определенный интерес представляло вычисление собственного эффекта им-муномодулирующего воздействия. Установлено, что на первом месте по этому действию оказался ТП, далее ПР+НН, МП+ТП или МП+Г; на последнем - Г.

При оценке клинической эффективности было установлено, что наиболее активным в этом плане оказался МП+ТП и ТП; НН; МП+Г и т.д. По динамике всех изученных иммунологических и клинических показателей использованные варианты иммунокорригирующей терапии по снижающейся эффективности располагаются следующим образом: ТП; МП+ТП; ПР+НН или ЛФ; МП+Г или ЛФ+МП; ЛФ+Г; НН; МП: Г; ПР.

Обращает на себя внимание, что в целом эффективность соче-танного использования иммунокорректоров оказывается все же более предпочтительной, чем монокоррекции. Необходимо также учитывать,

что в основном, входящие в композицию препараты использовались укороченным курсом. Наиболее результативно проявили себя комбинации МП+ТП, ПР+НН. МП+Г, ЛФ+МП, ЛФ+Г, а при монокоррекции -ТП, ЛФ, НН, МП, Г, ПР.

Ранее упоминалось, что типичная формула расстройств иммунной системы при мезотимпаните имела следующий вид В(2-)Тх(1-)Тс(1+). Рассмотрим, насколько совпадали мишени действия модуляторов с характером иммунных нарушений.

Как видно из таблицы лишь при мезотимпаните при использовании МП совпадение произошло по всем трем составляющим, в большинстве случаев их было два. Только при введении Г - одно, причем избыточное в исходном периоде содержание Тс еще более возросло. Обращает на себя внимание профильное действие препаратов на Т-, В-звенья иммунной системы. Так, НН, ТП, МП, МП+Г, ЛФ+МП, ЛФ, ЛФ+Г, Г, МП+ТП влияли большей степени на клеточное, чем на гуморальное звено иммунитета,соответственно по 2 и 1 параметру из формулы мишеней, и лишь ПР и ПР+НН обусловили изменение двух показателей В- и одного - Т-звена иммунной системы. Для сравнения укажем, что традиционная терапия действовала только на Т-клетки и их регуляторные субпопуляции, причем во всех случаях произошло усугубление иммунных расстройств.

При сочетании препаратов мишени действия могут сохраняться или меняться. Например, комбинация активного иммуномодулятора ТП - формула мишеней - В(2+)Тх(2+)Т(2+) и менее эффективного МП -В(1+)Тс(1+)Тх(1+) привела к тому,что спектр действия более сильного препарата при сочетанном введении не изменился, а более слабого - подавился - МП+ТП - В(2+)Тх(2+)Т(2+). При композиции ПР с НН получилось новое качество. Так, если один ПР уменьшил

Таблица. Ранговая оценка эффективности вариантов иммунокоррекции у больных хроническим гнойным средним отитом

Яозо- Иммуно- Клини- Сум- Распре-

Зюрма логичес- ческая ма деление Исходная ФРИС - ФМИ-формула мише-

кая эф- эффек- ран- иммуно- формула рас- ней иммунокоррек-

фектив- тивность гов коррек- стройтсв иммун- торов

ность в в баллах тора по ной системы

баллах снижаю-

Имму- щейся

ню- эффек-

к,ор- тивности

рек-

гор

^!езо-

гим-

ланит

ЯН 32 2 34 6 В(1+)Тх(1+)Т(1+)

1Р 45 9 54 9 1ё:с<1-)В(1+)Т{1+)

1Ф 23 5 28 3 В{1+)Тх(1+)Т<1+)

ОТ 28 8 36 7 В(1+)Тс(1+)Тх(1+)

гп 13 1 14 1 В(2-)Тх(1-)Тс(1+) В(2+)Тх(2+)Т(2-^)

г 43 10 53 8 ^М(1+)Т(1-)Тс(1+

чп+тп 21 1 22 2 В{2+)Тх(1+)Т(2+)

тг 25 7 32 5 Тх(2+)Т(1+)В(3+)

ЗН+ПР 24 4 28 3 В(2+)Тх(1+)1§С(1+

ш+г 27 3 30 4 В(2+)Т(1+)Тх(1+)

ПФ+МП 24 6 30 4 В(1+)Тх(1+)Т<1+)

Эпи-

гим-

танит

Ш 21 3 24 2 В(1+)Т(2+)Л(1+)

1Р 29 9 38 7 в(1+)1§м(1-)1ед(1

1Ф 28 5 33 5 в(1+)1ёМ(1+>т(1+)

Ш 36 8 44 8 В(1+)Тс(1+)Тх(1+)

ГП 25 1 26 3 Тх(1+-)Тс(2+)В(2+)

- 48 10 58 9 В(2-)Л(2-)Тх(2-) 1§С(1-)В(1-)Т(1-)

Ш+ТП 14 1 15 1 В(2+)Тс(1+)1§М(1+

1Ф+Г 20 7 27 4 В(1+)Т(1+)Тх<1+)

Ш+ПР 29 4 33 5 В(2+)^Н(1-)Тх(1+

ш+г 22 2 24 2 В(2+)^А(2+)ТХ(2+

1Ф+МП 29 6 35 6 В(1+)Тс(1+)Тх(1+)

содержание и увеличил - В- и Т-клеток, один НН стимулировал количество В-клеток, Тх и Т-лимфоцитов, при одновременном введении оба препарата стимулировали уровень В-клеток и Тх, что было и ранее, но обусловили стимуляцию образования

Таким образом, приведенная информация позволяет выбрать с учетом исходного характера иммунных нарушений у конкретного больного показания и противопоказания к виду иммунокоррекции, наиболее эффективный ее вариант.

У больных с эпитимпанитом наибольшая мобильность показателей иммунного статуса достигалась при использовании МП+Г; ПР; МП+ТП, и ЛФ+Г и т.д. вплоть до Г. Преимущественная нормализация параметров регистрировалась после введения МП+ТП, ЛФ+МП, МП+Г и в последнюю очередь после Г. Максимальный собственный иммунот-ропный эффект продемонстрировали МП+ТП; ЛФ+Г, НН, затем ТП, далее ПР+НН. Самым слабым в этом плане оказался Г. Наибольшее улучшение клинического состояния больных наблюдалось после включения в традиционный комплекс лекарственных средств ТП; МП+ТП, МП+Г; НН и так далее. Распределение всех вариантов иммунокорри-гирующей терапии по снижающейся суммарной эффективности оказалось следующим: МП+ТП: МП+Г, НН; ТП; ЛФ+Г; ПР+НН, ЛФ; ЛФ+МП; ПР; МП; Г. Как видно из представленных данных наиболее активными комбинациями препаратов оказалимь: МП+ТП, МП+Г, ЛФ+Г. ПР+НН, ЛФ+МП, а среди отдельных модуляторов - НН, ТП, ЛФ, ПР, МП, Г.

Совпадения исходного характера иммунных нарушений у больных с эпитимпанитом и мишенями иммунокорректоров произошло в меньшем числе случаев, чем при мезотимпаните: по трем составляющим ни в одном, по двум - в 7, по одному - в 4 случаях. Направленность действия на основные звенья иммунитета так же была иной.

Так, преимущественное воздействие на клеточные механизмы обнаружилось при назначении пациентам ТП, МП, ЛФ+МП, ЛФ+Г. Аналогичное влияние на гуморальные реакции наблюдалось при введении ПР (по трем показателям) ,• далее - по двум - при ПР+НН, МП+Г, ЛФ, Г, МП+ТП.

Комбинация модуляторов с различным механизмом действия изменяла формулы мишеней. Так, композиция ПР и НН (см. таб.) привела к тому, что при сочетанном их применении в числе ведущих наиболее изменяющихся показателей оказались Тх. Эти клетки не явились мишенями при использовании модуляторов по отдельности. То же самое можно сказать и применительно к ТП и МП, где в число наиболее значимых параметров добавился IgM и так далее.

Вообще, эффективность иммунокоррекции в плане влияния на иммунологический и клинический статусы оказалась зависимой не только от вида использованных препаратов, но и заболевания, как в данном случае мезо- и эпитимпанита, исходного характера и степени иммунологических расстройств, групп крови и других причин. И действительно, как следует из данных таблицы, порядок распределения модуляторов по эффективности действия, их мишени меняются при разных формах ХГСО. Например, одна из наиболее активных комбинаций МП+ТП при мезотимпаните имеет формулу мишеней В(2+)Тх(2+)Т(2+), а при зпитимпаните - В(2+)Тс(1+)1§М(1+) (расхождение по двум параметрам) и т.д. Все эти данные обосновывают то положение, что назначение пациентам иммунокорректоров должно проводиться строго индивидуально, что хорошо согласуется с представлением о конкретности иммунного ответа на антигены [по Р.В.Петрову, 1987) и его фармакологической модуляции, добавим мы.

выводы

1. На статистически достоверном материале доказано, что у больных с хроническим гнойным средним отитом имеются иммунологические расстройства, характер которых зависит от распространенности патологического процесса в полостях среднего уха. При обострении мезотимпанита диагностически значимым оказалось снижение количества В-лимфоцитов 2 степени, Тх - первой, и увеличение Тс - также первой степени - В(2-)Тх(1-)Тс(1+). При обострении эпитимпанита - снижение второй степени количества В-клеток, общих лимфоцитов и Тх (В(2-)Л(2-)Тх(2~).

2. Установлена зависимость изменения характера иммунологических нарушений от групп крови. Более высокий уровень иммунологических расстройств выявлен у носителей А(П), затем АВ{IV),

ваш, 0(1).

3. Эффективность иммунокоррекции, по-видимому, генетически детерминирована, и зависит от групп крови. Наивысший иммуно-корригирующий эффект регистрируется при первой группе крови, далее - при третьей, затем - при второй, и, наименьший, -при четвертой.

4. Установлена зависимость иммунологических нарушений у больных ХГСО от характера микрофлоры, высеваемой из среднего уха. Более выраженные расстройства иммунной системы выявлены у пациентов с положительным высеБОи синегнойной палочки, протея и золотистого стафилококка.

5. Назначаемая в послеоперационном периоде больным ХГСО традиционная терапия, включающая антибиотики и антигистаминные препараты, не только не устраняет исходные иммунные расстройс-

тва, но и усугубляет их, что свидетельствует о низкой иммунокорригирующей эффективности назначаемых лекарственных средств. У больных с мезотимпанитом происходит достоверное снижение лимфоцитов, Т-клеток, Тх; у больных с эпитимпанитом - лимфоцитов, Т-, В-клеток.

6. Назначаемые в послеоперационном периоде иммунокорректо-ры устраняют исходные дефекты иммунной системы и улучшают клиническое течение, что проявляется в активизации репаративных процессов в послеоперационных полостях. По динамике иммунологических и клинических показателей использованные варианты иммунокорригирующей терапии по снижающейся эффективности у больных с мезотимпанитом располагаются: ТП; МП+ТП; ПР+НН или ЛФ; НП+Г или ЛФ+МП; ЛФ+Г, НН, МП; Г; ПР; у больных с эпитимпанитом - МП+ТП; МП+Г, НН; ТП; ЛФ+Г; ПР+НН, ЛФ; ЛФ+МП; ПР; МП; Г,

7. Эффективность сочетанного использования иммунокорректоров более предпочтительна, чем мономодуляция как у больных с ме-30-, так и эпитимпанитом.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. Итоги применения нуклеината натрия как иммунокорректора //Компоненты нуклеиновых кислот:Тез. докл. V111 Всесоюзн.симпоз. по целенаправленному изысканию лекарственных веществ.-Рига,1989. - С. 96-97 (соавт. A.M.Земсков, Г.Г.Соломахин, В.Е.Рычнев).

2. Коррекция иммуносупрессивного действия антигистаминных препаратов нуклеинатом натрия //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях: Тез.докл. к X научной конф. - Челябинск, 1990. - С.183. (соавт.

A.М.Земсков, Б.Д.Трутнев, И-В.Буравлева, Е.Б.Войтекунас).

3. Некоторые факторы дифференцированного назначения имму-нокорректоров //Метод.реком. - Киев, 1991. - 47 с. (соавт.

B.Г.Передерий, А.М.Земсков, В.М.Земсков, А.В.Никитин и др.).

4. Некоторые маркеры иммунной реактивности человека //Иммунология. - 1992. - N 2. - С. 47-50 (соавт. А.М.Земсков,

B.А.Анохин).

5. Связь иммунологической реактивности с группами крови у больных //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях: Тез.докл. к XI науч.конф. -- Челябинск, 1992. - С.35 (соавт. А.М.Земсков, И.А.Захарова, А. С. Кунов, В. И. Золоедов и др.).

6. Хронический средний отит //Комбинированная иммунокор-рекция /Под ред. А.М.Земскова, А.В.Караулова, В.М.Земскова. -М.: Наука. 1994. - С.188-196.

7. Сравнительная эффективность иммунокорригирующей терапии при хронических гнойных средних отитах //Материалы Всероссийского симпозиума "Проблемы иммунологии в оториноларингологии". СПб., 1994. - С.60-61' (соавт. А.М.Земсков).

8. Применение иммунокорректоров лейкинферона и миелопида в послеоперационном периоде у больных хроническими гнойными средними отитами //Проблемы судебной медицины и клинической практики: Материалы Воронеж.обл.науч.-практ.конф. - Воронеж, 1994. -

C.146-148.

9. Тактика отохирурга при лечении хронических гнойных средних отитов // Проблемы судебной медицины и клинической практики: Материалы Воронеж, обл. науч.-практ. конф. - Воронеж, 1994. - С. 150-152.

10. Иммунологическая реактивность организма больных с различными формами хронических гнойных средних отитов //Проблемы судебной медицины и клинической практики: Материалы Воронеж, обл. науч.-практ. конф. - Воронеж, 1994. - С. 109-110 (соавт. A.M.Земсков).

11. Immune disorders in different pathological processes //International journal of imuno-reiiaMlitation. Abstracts of the I International Congress on imnmnorehabilitation. - 1994. -N 1. - P.391-392 (соавт. A. M. Zemskov, V.I.Zoloyedov, A.V.Zyab-lov, M.A.Kovalevskaya, L.L.Korablin, A.Y.Evstratov).

12. Местное применение иммунокорректоров при лечении хро-ни ческих гнойных средних отитов //Новое в диагностике и лечении заболеваний. - Воронеж, 1996. ~ С. 80-81.

13. Консервативное лечение хронических гнойных средних отитов: Методическое письмо. - Воронеж, 1994. - 3 с.

14. Коррекция иммунологических нарушений у больных хроническим гнойным средним отитом //Вест, оторинолар. - 1995. - н 1. - С.9-11 (соавт. А.С.Ярлыков, A.M.Земсков).

15. Принципы послеоперационного лечения больных с хроническими гнойными средними отитами //XV съезд оториноларингологов России. Т.1. - СПб., 1995. - С.347-350 (соавт. А.М.Земсков).

16. Зависимость иммунологической реактивности больных хроническим гнойным средним отитом ог характера микрофлоры // XV съезд оториноларингологов России. Т.1. - СПб., 1995. - С.402-405 (соавт. А.М.Земсков).

17. 0 целесообразности применения лейкинферона для устранения иммунодефицита у больных хроническим гнойным средним отитом //Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных

физиологических и патологических состояниях: Тез.докл. XII науч. конф. - Челябинск, 1995. - С. 85 (соавт. A.M.Земсков).

18. Принципы послеоперационного лечения больных с хроническими гнойными средними отитами //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. - N 3/4. - С. 105 (соавт. A.M.Земсков).

19. Зависимость иммунологической реактивности больных хроническим гнойным средним отитом от характера микрофлоры //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. - N 3/4. - С. 117 (соавт. A.M.Земсков).

20. Иммунологическая реактивность и группы крови //Иммуно-дигностика и иммунотерапия: Тез. докл. междунар. конференции. -Витебск, 1995. - С. 75-76 (соавт. A.M.Земсков).

21. Особенности цитограмм у больных хроническим гнойным средним отитом после применения иммунокорректоров //Новости клинической цитологии России. - 1996. - N 1. - С. 31-32 (соавт. А.П.Симонова, A.M.Земсков).

22. Профилактическая иммунокоррекция при инфекционных заболеваниях //Актуальные вопросы медицины и проблема реабилитации: -Тез. докл. - Липецк, 1996. - С. 99-100 (соавт. A.M.Земсков, Т.А. Земскова).

23. Зависимость иммунологической реактивности от групп крови //Успехи современной биологии. - М.:Наука,1996.- Т.116, вып.1. - С. 69-77 (соавт. В. М. Земсков, A.M.Земсков. В.И.Золоедов, Е.Бжо-зовкий).

24. Дифференцированная иммунокоррекция при хроническом гнойном среднем отите //Средства и способы диагностики заболеваний: Сб. науч. тр. - Воронеж,1996. - С. 80-81.

25. Связь иммунологической реактивности с группами крови у

больных хроническим гнойным средним отитом //Материалы II Всероссийского симпозиума "Проблемы иммунологии в оториноларингологии". - Ставрополь, 1996. - С. 56-57 (соавт.А. М. Земсков).

26. Зависимость иммунологической реактивности от групп крови и характера микрофлоры у больных хроническим гнойным средним отитом //Вестн. оторинолар. - 1996. - N. 4. (соавт. А.М.Земсков).

Заказ 242 от 10Л1996 г. Тир. WO_. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ.