Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Терапевтические ремиссии у больных опийной наркоманией



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи УДК [616.89-008.441.33: 615.212.7]-036.66

К ИТ к и НА

Татьяна Алексеевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

14.00.45 — наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в отделении наркоманий Государственного научного центра наркологии Минздрава РФ (директор— профессор А. Г. Врублевский).

доктор медицинских паук, профессор А. Г. Врублевский.

доктор медицинских наук М. Л. Рохлина, кандидат медицинских наук Н. Г. Найденова.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия 1:м. И. М. Сеченова.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д 074.50.01 ГНЦ наркологии Минздрава РФ по адресу: 121921, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ наркологии Минздрава РФ.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф. Львова

- 3 -

ОКЦАЯ ХАР АКТ ÜPí 1С Г ЙКА РАБОТУ

^Муазаость Пэвкзение эффек-гтапоети лечения и

качества реабилитации больше нарко:-*аяиями является одной из наиболее актуальных проблем наркологии. Как noiía3¡¿3aei' клиническая практика, достатенне длительных терапептичесгаи: peiaio-сий у больних опийной нар|«ялаа:«ей до настоящего времени остается сложной и практически ;.эре:к!;нса задачей. ш данный официальной статистики только 1- ЗХ Сольных с зтой ^рыой парковании снимается о ггарколсгичеасого учета по выздороаленй'з череэ 5 лет наблюдения. LL Л Роулииа, К. Э. Воронин í 1-391 г.) отиечаог терапезтические ргьагсии длительное?:,» сказ» одного года лишь у 5Z больных, стра/дадх ;..оно- и пол-лнарко^анаями с прсимудаственпш употребленное опиатов. Тс^гд дал=;ю :;г ойта-циетичкая епту.лци;; обуслхсизаг? необходимость углубленного изучения закономерностей фэр^роылиия и особенностей психопатологического оформления ремиссий у больных опийной наркока::::-ей.

Имеете с теи, исследования, посвященные изучению ¡слинико-динаническил особенностей становления ремиссий у опиомансв. единички. Прекде всего это касается психопатологической структуры ремиссий. В ряде работ имеются указания, что у больных огпйной наркоманией после прекращения употребления наркотиков развивается разнообразные аффективные расстройства С ¡V Б, Стрельчук. 1940; В. R Ворипевич, 1963; И. iL Пятницкая, 1&,(5; R Г. Найденова, 1975, 1093; Е. Г. Трайшша, 1979; К. Э. Во polín 138?; А. Г. ВруОлевский с еоавт. , 1088; К Л. Рохлина, 1 £¿C, 1991; С. A. Daskts, Ы. S. (3old, 1983; Th. R. Kosten et al , l£íí, и т.д.). В период формирования ремш-.ии они представлены

эмоциональной лабильностью, эксплозивностыо, часто - угнетенностью, подавленностью, перемежающейся приступами тревоги, обострением ипохондрической симптоматики (Ы. Л. Рохлина, 199i;

. К. Г. Найденова и др. , 1993). У опиоманов после отмены наркотиков отмечены резкие спады настроения (И. R Стрельчук, 1940; И. Е Пятницкая, .1975, и др.), выраженные депрессии (Д.КХЕяльти-щев И др. , 1992; В. J. Rounsaville et r,i. , 1962; Н. D. Klebc-r, 1986, и т.д.). Характерной особенностью начального этапа ремиссий считается наличие стойких агрипнических и астенических расстройств. Практический интерес представляв' описания проявлений патологического влечения к опиатам в ремиссил (Е Г. Найденова, 1975) и его клинических вариантов (К Э. Воронин, 1387), симптомокомплекса псевдоабстиненции (и. В. Стрельчук, 1940, И. Е Пятницкая, 1975, и др.). Однако обобщающих работ, содержащих исчерпывающие к-'шнгасо-психопатологул'сские характеристики ремиссионного периода и их динамики у опийных наркоманов, мы не обнаружили.

Известно, что на течение наркологических заболеваний и возможность формирования ремиссий оказывает злипиие сложная констелляция различных Факторов: социальных, биологических, личностных, клинических и др. (А. Г. Врублевский, . 1989; D.D.Simpson et al., 1979, 1981). Их выявление и систематизация, а также оценка значимости их связей с характером ремиссии требуют дальнейшего изучения. Целесообразен динамический подход к изучению ремиссий как состояний, в формировании которых можно выделить определенные этапы с присущими им клинико-психопатологическими особенностями. Это расширит возможности для

изыскания путей формирования стабильных, качественно полноценных ремиссий у опийных наркоманов.

С учетом этих положений была поставлена ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление кдшико-психопатологических особенностей ремиссий и динамики :;х формирования у Оольных опийной наркоманис.1 и определение комплекса ¿акторов, влияющих на их продол.татель-нооаъ.

В ЗАДА1»! ИССЛгДОЕЛШ1Я входило: 1) проанализировать влияние поло-возрастных и социо-культу-рал;.ни;-- Факто{юв на продолжительность тер&иеш-мчискэЯ ремнс-снн; 2) оценить голь конституциональных и клинико- терапевтических факторов, коррелирующих с длительность» ремиссии; 3) ы-чыггь клиникс-психопатологические особенности-и закономерности обновления ремиссий у Сольных опийной наркоманией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые ь клинической наркологической практике описан спектр биологических, личностных, социальных, клинико-психспатологических и -терапевтических факторов, влняюшнх на процесс формирования терапевтических ремиссий у сольных опийной наркоманией, определен »чрактер их ксрреля-ид- и и продолжительность:1.1 ремисиш. Выявлены клинико-динамические накономерности формирования ремиссий у данного континген-'!<■, выделено 3 последовательных этапа ч их течении: стано~чг-ш:л; стабилизации; сформировавшейся ремиссии. Дала структурная ш. «».'¡патологическая характеристик клинической картины рочис-■-Ш у Соаьных опкЯгсв наркоманией, выделено два клинических ьг ришта Гита) ре миссия у бол.. ..их с различной длительное, .а в;;::. ледаща.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные /тиые позволяют определить наличие у данного индивидуума комплекса (¡акторов, со. чегащихся с повышенным риском (¡¡ормчрованик и неблагоприятного течении опийной наркомании. Из всего массива больных опийной наркоманией с высокой степенью достоверности поделятся клинические группы, отличающиеся неблагоприятный либо устойчивым течением ремиссий. Появляется возможность оптимизировать процесс реабилитации больных, строить терапевтические программы на основе учета установленных клипико-динамических характеристик различных вариантов формирования и течения ремиссий, что позволяет предупреждать рецидивы наркотизации-. удлинить ремиссии, повысить качество вторичной профилактики заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях отделения наркоманий ГПЦ наркологии ИЗ РФ (май 1932), (ноябрь 1992); на заседании Дробленной комиссии Г1Щ наркологии (Москва, июль 1903). По результатам исследования опубликовано 4 научных статьи, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на [б£ машинописных страницах Щ± страниц - основной' текст, ¿£_ странкц - список литературы, страниц - приложение). Список литература содержит /¿^ отечественных и £]__ зарубежных источишь. Работа состоит из введения, <1 глаз, заключения, выводов, биСл-юграйичэского указателя [

прило»сни£:. {^«сертация иялострирована таблицами, 4-мя гг«£ягсееаи а 2-ш кзявягек&я йсторляьа болезни.

улш-ялд и ьегоды исследования Для рекения постевлзнных задач безвыОорочным методом обследовало 99 больных (31 мужчина .>: 16 .-энсин) с выражений психофизической аавиоиюсть» от оннатоа (Сез сопутствующих психических заболеваний). Все ^ольигм употребляли внутривенно кустарно приготовлении:« препараты спин, Сольшинотао (64 чел.) - с дсбав^ечиен димедрола. 58 ^о.лш.х (58,3%) стралаом опийной мо-эоладожаякей; 22 пацизнта 122.2Х) - полянаркоигнкей с преиму-¡^етштыч употребленное! олн&уой: 15 Оольнкх сочетали проем оаиатор с гашгйм, 7- со стимуляторами ("перзитином*). В 19, случз.еа (14 больных) опийная наркомания оолокчилась арие'кои трэикБЯ.тиэи?ороз (падэ бунзодиаэешпгавого ряда, з том чи^ге о формированием токсидог&им - в 3.2Х случаев).

Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, средний зоз-|рагг - 29,811,7 года. Преобладали пациенты в возрастной интервале от 21 до 35 лет (70.7Х). Длительность опийной наркомании составила от 3 месяцев до 29 лет, в подавляющим большинстве случаев - от 1 года до 15 лет (32,?.%), в сгинем - 7,7±1,2 года Все больные наблюдались стационарно в отделении наркомании ГНЦН и в дальнейшее - аыбулаторнс. Длительность катаынес-тиччекего наблюдения - от 1 года до 3-х лет.

Из 99 больных у 30 (38,4£) течение заболевания было без-реиигсионным, у С1 (й1,6Х) наблюдались терапевтические ремиссии. '."¡од ремиссией ми понимали период воздержания больных от употребления опиатов. Начало ремиссионного периода Фчксироь..-

- е -

лось с шмента редукции острых абстинентных расстройств, что обычно наблюдалось через 1-2 недели после прекращения употребления наркотиков.

В работе испольЕе .адись клинике-психопатрлогический, кд:-нико-катамнестический, психологический и математический методы исследования. Для выявления особенностей клинико-динамической характеристики и клиника-психопатологической ка;:шны опийной наркомании изучались анамнестические сведения с использованием данных самооценки больных, материала бесед с их родственниками, клинических историй болезни и амбулаторных карт. Особенности развития больных в детском периоде определялось на осно-еэ "Глоссария основных симптомов и синдромов заболеваний детского возраста" (К В. Ковалев, Г. В. Кселовская, 1977). При квалификации преморбидных личностных особенностей использовалась классификация психопатий П. Б. Ганнукшна (1233). 0. В. Кор-Сикова (1Ö71), с учетом возрастных особенгсстсй стаисв-'випг. психопатий в зависимости от их генеза (& А. Гурьева, В. Я. Гинди-кин, 1980), и классификации акцентуыг^характера (.К. Лоонгард, 1968; А. Е. ЛИЧКО, 1977). ' 4

С целью выявления характера терапевтической установки на лечение применялась методика Полтавец Б.Я. и др., 1991. Оьа представляет собой опросник из 129 утверждений, отражающих познавательные, эмоциональные и поведенческие характеристики, связанные с проявлениями различных вариантов установки на лечение. Выделялись три ее .основных варианта- отрицательная, формальная, положительная, различавшиеся как m содергсник своих компонентов, так и по определяемым ими ссобенностяы поведения в процессе лечения.

Для уЯ};фткац!<и полученных данных на основании литературных йсточнйадв (А. Г. Брублевский, 1989) 'и собственных наблпде-Й'ГЙ был разработан специальный кодификатор, еключшодий 132 единицы возйожной информации на одного большого с дифференциацией информации по калдсму вопросу на групйы от 2 до 9. Статистический анализ результатов исслодойакйя был проведс i путем расчетов на ЭВМ с применением методов математичестой статистики. Для оценки характер.0 коррелята была принята следующая градация коэффициентов ■ ¡сорреляцни (далее - к): О - О J -корреляция отсутствует; 0,1 - 0,3 - зависимость прослеживается: 0.3 - 0,7 -зависимость ярко выражена; более 0,7 - данный фщггор является определяющим.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ Для углубленного анализа всей совокупности социальных, личностных, Сиолоппесгах ч клинически:: феэторов, влияет? к?, 'продолжительность рейюсни, и установления характера корреля-•'ционних связей меяду различными фактс'рами и длительностью ро-tfflссии все обследованные больные (99 чел. ) были распределены "fia 'ïp'to 'нлинМескне группу. I Tpyfifty составили пациенты с без-рониссиопным течением заболевания ( 38 гбо-bHicc - 33-, ¡J%). Две другие группы были представлены пациента.*:^-, воаде'рливайеййяей О" употребления опиатоп после прохождения курса лечения. Во II группу вошло 39 пациентов ( 39,47.) с кратковременными -ре миг -ия-vH сроком от 1 до 4 месяцев, в III - 22 больных (22,22) с ремиссией более 4 месяцев.

Проведенный анализ значимости факторов, влияадих на дли-те17Л!ость ремиссий, показал, что I, безремиссиозпая, и /'/,<-

длительными ремиссиями группа пациентов суцзетвоичо о№5чад?ся по ряду параметров. И группа (с непродол>тка;&кык» р&ыисеуя-ми) имела промежуточные показатели. Анализ щюводшет путем сравнения двух групп п. каждому отдельно^' фавору и по коэффициенту корреляции его с длительностью рэийс;;:--.

I группа включала 29 мужчин (73,3%) к £ ъ&нщя (23,72); III группа - 20 мукчин (GO,8*) и только 2-х жзнс-ш (ö,IX). Таким образом, количество кенплн в "реьжосЕонг.ой" гр/гше Gllso в 2,6 раза меньше; к. к. 0,122, что указьааз-т на заиисиность продолжительности ремиссии от пола пациента ц яа более злокачественное течение наркомании у женщин.

Значительно отличался средний возрас;? больных на момент исследования: 26,4±1,2 года в I группе- к 35,1*1,6 года в III группе. Более длительные ремиссии иаС.-\;дэдаь у нацйекгов старшего возраста Прослеживается вависитамъ дкигалъпости ремиссии по этому фактору: к. к. 0,224.

Выявлены четгате различия между сравниваемыми группами в социальной ориентации личности на труд; Чуче0у, семью. Сощ?аль-но позитивно настроенными в 1 группе оказались лишь 87. больных, в III - 41% (к. к. 0,241).

Определена существенная • корреляции меяцу участием в трудовой деятельности и длительностью ромисс:.; (г- 0,280). В два раза реже больные безремиссконнои группы по сравнению с III группой работали: соответственно в 29,0% и 64,0% случаев. Антисоциальное поведение окагыиало aerr, ¡-изноо лягание иа длительность ремиссии (к. к, - 0,183). Зан.чсимости ;-.ь->"ду дяите*ъ-ностыо. ремиссии у больных опийной кар;сома!и:ей и уровне;,) образования выявить не удалось.

Научение характера иьсЯвдетьвйности показало, что у больных с Севреыюсиоплыы течеьмм, е отличие от других групп, отмечается Еыеоклч наодчпстьеннкя отягок,еяьость алкоголизмом отца - 38Х; в III группе - дшыь 5Х (к. к. - 0,267). Количество окбсоа, страдавших нсфкодогичзсгами заболеваниями, отличалось пеаначитеяьно: 6 чел. (Хв,'15.) з \ группа и 2 чел. (15,4%, в III группе).

Выявлено ие<5даго;!ряд- чоз влияние наличия личностных ана-ыалий премор£'«де и стопзии их паракенности на стабильность герапоатпчосксп ре.'иссил Ос..1:. - 0,127). у -.юех нчцнентоа з безрешссиончсй группе сп/ечал^оа нреморбнднуг личностные д<г-ви::цн»;; в "р^ьяссиснно!!" грулсо з 36% случаев они ОТСПИТОга-лс ¡сйхоаптии Еььииуац у г-1 сольных (37%) • гру-.иш и лигъ у :п 14 группы.

CpiTr.il падиенгоз бе.;р.гс<::,о:;о!шоД группы преоб.:р гАШ Сольные с поли- и сслоглешида <и»р«сэ«аишгз1 - £0*С случиев; к "ре-шюсионной" группе ути Форш встречались ливь в 277, случаев. Показана по.сожтядьная зависимость длительности ремчссий от давности заболевания (к, к. 0,175): в безремиссионной группе она составила 5,610,3 года, в ремиссион.юй - 9,9±1,0 года.

Обнаружена зависимость ремиссий от г-епени ирогредиснт-нол'И заболевания (к. к. - 0,141). Наркомания имела высокопрог-рр 1з;енткоэ течение у значительного большинства Сольных I группы (532) и только у 38/. пациентов Ш группы.

Установлено, что наличие в анамнезе длительных ремиссий еыпотедьстьуст о болсаей взройгно»га Армирования •"вршевги-решюони в даиьнейь^м (к.!;. 0,312). Еильшинстло больных с оГ'Юсительно бол-.-е д.пшелышми ре миссиями (502) па протяй. •

нии болезни ишли "спонтанные" и терапевтические ремиссии. Еййрешесионные больные в 737, в динашке ваболеваниз не msejus периодов воздержания от наркотиков.

Наиболее значимы).. признаком, одредеддзхдо вероятность становления стойкой рс:,иссии, оказалась позитивная ус таковой больного на лечение и дальнейший отгаз от употребления наркотиков. Установил на получение помощи и лечения йш.л положительной в 85Z случаев у больных 111 группы » только у £ патентов I группы (2,1%). По данному фактору отмечен высокий K.K.: 0,554.

Все больные в рекшссионном периоде получали комплексную терапию. Оказалось, что на длительность реииссия влияет продолжительность непрерывного терапевтического воздействия (к. к. 0,357), а таюке длительность добр-^о-лького стационарного лечения (¡с. к. 0,340).

Большое прогностическое значение имел xapairrep поведен;и больного в стационаре (актизное участие г лечебной nparpatv», обращение за помощью при обострении вл^ч^ния к наркотикам): к. к. 0,368. Выявлена высокая корреляционная связь продолжительности ремиссии с клиническим вариантом патологического влечения к опиатам и степенью его выраженности (к, к. 0,454). Существенное Елияние на формирование и стабильность ромиссий оказывала активная поддержка со стороны близких родственников, участие их в терапевтическом процессе, что имело кьч-гс з 77Х наблюдений в III группе (к. к. 0.348).

Таким образом, на формирование и течение ремиссий у больных опийной наркоманией оказывает влияние комплекс изочьосязанных социальных, личл'-еткых, к^чл^и-'х^, «cpancraivrcicix и

бкологичесгопс йзетороЕ.

Го продолкительпостя ремиссий больные распределились следуют образом: до 2 кэсяцез - 16,2* (1.6 чел.), от 2 до б к.ес. - 24,2% (24 чел.), о? 6 до 9 ъгес. - 8,IX (8 чел.), от 9 нес. до 1 года - 4% (4 «од.), свьсэ 1 года - 9,IX (9 чел.).

Прицельна анализ ялшш.'со-псгошпатологическсй структуры терапевтичеажх ремиссий выявил существенные es различия у больных, что позволило заюлить два типа ремиссий, условно обозначенных aawt Кая А и Б. Розгссии тппа А пабждались у 42 чэл. (6я.бХ), ~;?па Б - у 19 чел. ( 31, ZZ).

Ремиссии типа д характеризовались вырагвнноск» и для-телЫ:ОС7ьг> проявления психопатологических рс.сстрс?.стз. Оля Оср'.с.роьалпсь преимущественно у лиц более старгглх возрастят групп (средний возраст - 34,2±1,б года) с длительным сро:ЮЛ сис7о:.£7нч?ской паркотизачкл (з среднем - iO,Gil.S гсха).

Ремиссия гнпи с мотто ?>граггнп!,'-.:п психепатологйчзсгег.-.л pt;ïc-rpoiioTi:r2^:i л относительно быстрой их редушкм!, Сули характерны для пациентов, средняя длительность течения опийной аатмпчзнтз! у которых составила 4,3±0,7 года, а средний возраст -24,йИ ,0 года. Ремиссии такого типа лишь в З.ЗХ случаев наб-ждались и у больных более старшего Еозрас""* с длительным стаж» употребчения наркотиков, однако у них перед последней гос-пигзлизош:еЛ отмечался иепродолгитехьаыЯ период употребления ьъркэтшяв (до 4-х месяцев). которое яредеестзовала'дот ль-лая ремиссия. Таким оОразсм. тип ремиссии зависит как от оСцей продох-^ггелыюсти заболевания, так и от длительности периода àJ-1'шной наркотизации непосредственно перед обращением за нар-кгаппгческой помэщьа

Результаты исследования показали, что };?ш;осни при опий ной наркомании, как и при других наркологических заболеваниях, представляют собою нестабильные, изменчивые периоды болезни, проходящие определенн: i этапы в своем развилки. Выделены 3 этапа в течении ремиссий у больных опийной наркомчнкэй, отдп-чающиеся психопатологическими проявлениями: 1) э-.-лп станоплс-ния ремиссии; 2) этан ее стабилизации; 3) этап сформировавшейся ремиссии. Последовательная смена этапов наблюдалась при обоих типах ремиссий.

фи ргинссгш хша А длительность 1-го этапа осотьвдяла от 2 до б месяцев ( Б среднем 3,8 мое.). Пйн::опатолог:1чепкие расстройства характеризовались тяжестью, ищ-енпивностью проявлений, их наличие мучительно переживалось Сольнг-чга. Ведуцш: в клинической картине этапа становления ремиссии были аффективные нарушения, в большинстве случаев представленные затяжные субдопрессиЕным состоянием с навязчивым влечением к опиатам. У 13 больных (30,9%) наблюдались болйе выраженные днпъуссивныс расстройства; в этих случаях психический статус в чекогорой степени напоминая эндогенные депрессивна- состояния. У пагжи-тов выступали признаки наличия депрессивной триады: чувство тоски с нерезко выраженной идеаторией :: которней затерможн-ностыо, непродуктивностью интеллектуальных процессов. Отучались отчетливые суточные колебания глубин-.: лзпрессик: настрое кие,' тоскливое в утренние часы, более или шнее значительно улучшалось во второй половине дня. Г!о утрам больные прссыпались с онущениеы полного бессилия, net.; не проявляли интереса к окрукав^му; их беспокоили м: —лх; о наркотике, о *с». что его прием сразу же вернул бы их г нормальному самочуг.^--

аиа, Г'ри я'^улаторном лечении пациенты н& стрешлисъ к посв-sHiflo врача, чаете откладывали визиты, утлерлдали, что лечение 4 не псмиг^вТ. Лекарства принимали неохотно, в основном под ыдонпвм т.ап'-рсоиата, пэлствеиников. На приеме у врача обнч-' ) сидели с ниско опушенной головой, их мимика была невырази-•льиой, лш'.тьпя - медленными, затормояенш»'я. № вопросы от-•ч&аи однословно, тихим, монотонным голосом, после длительной ivbu. Еирзяенвсзть депрессивных расстройств к вечер'/ уиеньгаа-.сь. тьш^рунззшк в клинической картине оказывались навязчи-¡е мысли о наркотиках, гоепоьешаяия о своем состоянии после нема опия. Вольные становились более активными в общений, нятнях.

Для этапа становления ремиссии были тают* характерны раз-

■^Срдзные соуато-Еоготатишшэ расстройства: нарушения сна ч пет»:га, залоги. Нанбо,^-.; гяледа/и и стойкими были пгрипни-j:'i:e явления - нарушения засылания, собственно сна (пеупоря-чениый ритм. повеохностассть, прерывистость), отсутствие ;яес-?*л при пробуждении. Нередко наблюдались эмоционально каченные, "копг.прные" сновидения наркотического содержания, j свидетельствовало о выраженности патологического влечения гаркэттку. Состояние больных после пробуждения от таких сно-leHi-rrt ухудшалось, они с аффектом рассказывали о них, заявля-что "рады, что это был только сон".

Нр'.'дол.-^ггельность существования выраггпных депрессивных :стройств составляла обычно 1-3 недели. Затем они медленно уигропались, сохраняясь на субдепрессивном уровне в течение месяцев, а иногда и на более длительный срок. По мере ньик",,:г. депрессивной сm sssrùS ала;! выступали

психопатоподобные расстройства, в первую очер-эдь нарушения поведения.

Первичное патологическое влечение еаркотику проявлялось в двух основных кдиничесгах вариантах: периодическим и постоянным (К. Э. Воронин, 1987). .У пациентов с периодическим вариантом проявления влечения « 'опиатам периоды его актуализации характеризовались "приступа1,«I" дисфории, раздражительности, вырапонной ^¡.¡оционалмюй лабильности, при этом больные наличие влечения отрицали. В дальнейшем оно осознавалось, к больные активно стремились к его преодолению. Мучительны.1 мысли о наркотиках чаце появлялись в вечернее время, особенно, когда пациенты оставались в одиночестве, а такзэ при встречах с "активными" наркоманами и в случаях наличия психотравмирувдпх ситуаций.

При постоянном варианте проявления патологичегпсого влэчо-ния, даже при ис1фенпем желании больных прократеть наркотизацию, шсли о наркотиках практически беспрерывно Оэсиокояля п::. Больным с трудом удавалось отвлечься, "переключиться". Проявления патологического влечения часто были соматизирсваны, выражаясь постоянными умеренными болями и мышцах конечностей, и пояснице, длительность существования рсоторых порой доходила до месяца. Отмечались такте различные неприятные опукгшнч в теле, зуд в области вен, в местах иншсций, вубная боль. НаЗлщалась более выраженная астеническая симптоматика, вторая к »юнцу дня вновь усиливалась, проявляясь утомляемостью, чувством усталости. Ночной сон у этих больных улучшался только через 2-3 месяца Влечение у этой группы пациентов чазе приобретало ха~ рактер компульсивности, что в 117. случаев привело к "срыву".

- 17 -

Состояние и поведение- больных на этапе становления ремио-заметно отличалось в тех случаях, когда они постоянно на-о окружении наркоманов, не имевши* установки на отказ ?? карютизацн!!. У ¡ш чаще наблюдались периоды обострения патологического влечения, выступали поведенчесмге расстройства: ¡ни были капризными, требовали к себе повышенного внимания, >тл.ичались раздражительностью, конфликтностью. Чая,е такое по-¿эдониз наблюдалось у больных, у которых узле в преморбиде име-мсхо дегисаши характера По редукция депрессивных, астени-юских, ловоденческих расстройств и снижении интенсивности .леченкп к наркотику можно было судить о стабилизации ремис-ии.

Этап стабилизации ремиссии характеризовался дальнейшим сстеплпшч улучшением еоетояикя больных. Они все реже предь-элля? соичтические иагобы. Самочувствие оценивали как "хоро-ее" и:П! "нормальное", настроение - как ровное, с неглубскиш олобаиу|Я»м. В то время г; 85,71 случаев больные ощущали как и "дефицитарность" ¡качества хпзни, заявляя, что им "чего-то е хватает", что при встрече с наркоманами испытывают чувство аьнсти. Мигнь представлялась скучной, неинтересной, никакие аэвлечеиия не привлекали. Больные часто уединялись, их круг йцения ограничивался близкими родственниками, они вели одно-'разный, образ жизни, практически не возвращались к

ставленным из-за наркотизации прежним увлечениям. На атом галс дш^.глкк рьмиссии пациенты, 1ак правило, прерывали кончи? с зра"ом. При вызове на прием давали скудные сведения о гбе. отказывались от медикаментозной и психотерапевтической тмоци. В полок».'.V случаев больныо концентрировали интересы на

- ш -

профессиональной деятельности, причем были способны силол.ил довольно квалифицированную работу, хотя к не и решились к пс видению профессионального уровня

Ремиссии типа Б характеризовались более коротким этапе становления, длившимся не болзе 2-3 месяцев. Очерченных дел рессий у больных этой группы но наблюдалось, они отвечали себя лииь легкое снижение фош» настроения и ухудшение самс чувствия к вечеру. Астеш-.чес.чпе расстройства балл: выражен умеренно, проявляясь обкей слабостью, утомляемость!), усте лостью, особенно ьо второй половине дня. Еольни; нередко шло вались на "лень", нежелание чем-либо заниматься, однако в ца лом справлялись с бытзвши проблемами. В клинической картин преобладали эмоциональная лабильность, оксплозивность, психс патоподобное поведение. Больные временам: становились растор моженными, вспыльчивыми, раздражительными, капризными, треОп вали к себе повышенного внимания. Имели место агрйгшические другие сомато-вегетативные нарушения. При этом больнее, ран отказавшиеся от лечения, бессонницу считали самим ыучителыш проявлением болезни, тогда как больные с типом ремиссии А бо лее всего тяготились длительным плохим настроением. Проявлен« влечения к опиатам существенно не отличались от наблюдаемых ' ремиссии типа А.

Больные, работавшие непосредственно перед поступления стационар, обычно в течение первого месяца приступали к труду стремились улучшить СВОЙ СОЦВОВ! ИМ! с»атуо, решить ЛИЧН1, проблемы. Занятость положите,;:!,ни «лиила на характер течеии ремчссиошюго периода. Трудно тиеоцеишь пнодние акгиьнс поддерть участия и понимания переживаний больного со сторон

- 19 -

блкЕзЯгаго округепия на этапе неустойчивого состояния.

II этап динамики течения ремиссии типа Б - стабилизации -характеризовался постепенна снижением выраженности патологического влечения к наркотику и все большей стабильностью сос-гсг.пиг,. Пациенты чувствовали себя "абсолютно здоровыми", обыч-зо вели образ жизни. Большинство из них недооценивало титесть своей сотезнп. Некоторые поддерживали контакты с нар-коиапэьи, кногда дале участвовали в приготовлении наркотшеов, однако отказываясь от наркотизации; при этом они "наслаждались силой своей воли". У больных этой группы значительно реж наблюдались свойственные наркоманам с большой длительностью наркотизации изменения личности.

III этап - период сформировавшейся ремиссии, как выясни-допь в результате длительного наблюдения за большою. при' обо-::х типах решееяй (Л и Б) не имел существенных различий. Самочувствие пп!р*е;ггов приближалось к "практическому здоровью". Возкжзьшэе на начальных этапах становления регздссии впечатление, чго „гтца с длительным стекам наркотизации "выходят из бо-лизн,! со своеобразным дефектом", в дальнейшем рассеивалось. Одчако достигают этего этапа больные с разными типами течения оеычссии далеко не одновременно. При ремиссиях А зтап сформировавшейся ремиссии наблюдался не ранее, чем через 1,5-2 года поел« прекращения наркотизации, тогда как у больных с ремиссией типа 3 он наступал через 6-8 месяцев. В то ке время в цело!.; средняя продолжительность ремиссий разноге типа была практически одинакова (в группе А - 6,0 мес.; в группе Б - 5,7 лес.).

В отдельных случаях трудно было определить тип ремиссии.

Так, иногда у молодых пациентов с непродолжительным общим сроком наркотизации в начале периода ремиссии наблюдалась выраженная депрессивная симптоматика. Однако редуцировались эти расстройства значительно быстрее, чем у лиц. длительно употреблявших опиаты. И хотя продолжительность о"гдель'йых 'рю'ййссн-онных этапов соответствовала типу Б, но существенное преобладание аффективных расстройств позволяло отнести этих больных к группе с ремиссией типа А.

С цель» выявления Особенностей, характеризующих группы пациентов с 1р&эЗш<&ь'.\( типом течения ремиссии при опийной наркомании, 'проведен сравнительный анализ групп больных А и Б. Наиболее существенные отличия обнаружены 'По следУйщца показа-теллй: возраст больных на момент исследования (груп11а А - 34,2 ±1,6 года; Б - 24,5±1,0 года, р<0,001); длительность течения опийной наркомании (А - 10,6±1,2 года; Б - 4,8±0,7 года, р<0,СЮ1); суммарная Давйости 'наркологического забоАе^анйй (А -10,8±1,2 года; Б - 5,710,8 года, р^О.СХЛ). В то время различия по возрасту начала нарютизаДйи оказались статистически недостоверными.

Проведено сравнение по ряду факторов, вначишх для определения степени тяяести психопатологической симптоматики при ремиссиях типа А и Б, обусловленной хронической интоксикацией. Так, максимальные суточные дозы опиатов у больных группы А оказались заметно выше: толерантность в 14,0±0,7 мл расстнора опия в группе А и только в 10,и0,9 мл в группе Б (р<0,001).

Обращает на себя внимание суицидальная настроенность пациентов группы А на протяжении болезни. Суицидальные мысли и тенденции выявлялись в 53,77. случаев у больных э^ой группы, а

в группе Б таких патентов было только 16,77.; суицидальные попытки ::жли ыесто только в группе А (7,3%).

Следует отметить значительно большую в целом отягощен-ность больных группы а соматическими заболеваниями и неврологической патологией. Только в 16,7% случаев у больных из данной группы отсутствовали соматические заболевания; в группе Б тщ.пх пащтентоз было почти в 2 раза больше (31,6%). Наиболее • часто отмечался хронический гепатит: более чем у половины больных (59,5%) группы А и более чем у 1/3 пациентов группы Б (36,9%). Токсическая полппеърспатия диагностирована в 14,3 % случаев в группе Айв 26,'3%. - в группе Б. Более грубые неврологические расстройства (бнцефалопатии, органическая церебральная недостаточность) выявлены у 26,2% больных группы'А, в группе Б этих заболеваний не отмечено.

1юкасано, чт.. фгютор лола н* является з начтем: . ремиссии А и Б в равней гдрс- наблюдались кок у мужчин, так и у ганвин (мучташ было оЗ, 3% и 8-1,2% в группах А и Б соответственно). Кз выявлено различий между группами по фактору наследственной отягоееяности наркологическими и психическими заболеваниями, а Ча'ллв по наличии сомато-неврологических расстройств в премор-б иду.

Тагаи образом, ¡шишка-динамический анализ показал, что формирование ремиссий у больных опийной наркоманией происходив поэтапно (этапы становления ремиссии, ее стабилизации, сформировавшейся ремиссии). Выявлены два основных клинических варианта (типа) психопатологических расстройств, развивавшихся в динс-"лке становления ремиссии, условно обозначенные гак типы А ;; Б. Ремиссии типа А характеризуются значительной выражен-

ностью и длительностью существования психопатологических расстройств, преобладанием депрессивной и астепо-апатической сездз-томатики; они наблэдались в 'Два $>&&а чаще, чем ремиссия С. Ремиссии типа Б отличались существенно менее выраженной психопатологической симптоматикой (преимущественно астенического и психопатоподобного ряда) и относительно быстрой нормализацией состояния. Факторный анализ установил, что на формирование того или иного типа ремиссий существенное влияние окаятегшг: общая длительность опийной наркомании, длительности ностояяиой наркотизации непосредственно перед отказом от наркотика; возраст больного на момент поступления на лечение, толерантность к наркотическому веществу, наличие специфнцеасих неврологических и соматических расстройств, возникших в результате наркотизации.

БЬЮОДи

1. Установлено, что динамика формирования и стабильность терапевтических ремиссий у больных опийной наркоманией определяются большим спектром социальных, личностных, клинических, терапевтических и биологических факторов. Психологические и клиншю-терапевтнческие параметры, характеризующие состояние пациента в период лечения, являются более надежными показателями вероятности становления продолжительной ремиссии, чем поло-возрастные и социо-культуралыше характеристик.

* 2. Наиболее значимые факторы, высоко коррелирующие с продолжительностью ремиссии (в порядке убивания): положительная установка больного на лечение и отказ от употребления ьаркоти-

ков; полня* критика к гсбс.яев<?ния; умеренная степень выраязн поет!» и периодический вариант патолпгччесгаго влечения к опиатам; продолжительность непрерывного терапевтического воздействия; позитивное влияние кикроссциального окружения; наличие в' анамнезе "спонтанных" и терапевтических ремиссий; длительность добровольного стационарного лечении.

3. Апилга идиотических данннх и клинической характеристики теченэт опийной наркомании у 99 больных* свидетельствует о неблагоприятно!! прогнозе этого заболевания а целом. В 33,4% случаев течение -¿".ботяьтт было безремиссионннм, только в 9Х длительность ремиссий бала более года, средняя продолжительность ремиссий - 5,8 месяцев.

4. Выделено два типа (клинических варианта) ремиссий:' А и К, р'<з.!1пчн;с:ч;ися по своей структуре. Ремиссии типа А хараэте-Гйссвой'сь значительней вцраденпостм) и длительностью сушест-гклкпкя пся.{спигологич»сга1х расстройога. з основном депрессивного круга (аетено-депрессивные состояния, апатические депрессии). Сни .формировались у лиц более старшего возраста (средний возраст - 34,2 года) и с длительным сроком наркотизации (в среднем - 10,6 года). Ремиссии Б отличались меньшей вьфакен-ностью психопатологический расстройств; относительно быстрой редукцией нарушений астенического и психспатоподобногс круга. Сни были характерны для лиц более молодого возраста (средний возраст - 24,5 года) и с меньшей длительность») заболевания (в среднем - 4,8 года).

5. При помощ; кногофакторного сравнительного анализа установлены особенности, характеризующие группы больных с различат типами течения ремиссии (А и Б), Осювньт! оттяги»-

яздад-кзь по следующим показателям: длительность опийной наркомании; давность общего наркологического заболевания; возраст больных на момент исследования; уровень и динамика толерантности к опиатам-, отягощенность соматическими и неврологическими заболеваниями.

6. Списаны три последовательных этапа формирования и течения ремиссии при наркомании, вызванной злоупотреблением кустарно изготовленных опиатов (становления ремиссии, ее стабилизации, сформировавшейся ремиссии), отличающиеся по продолжи тельиости и психопатологическому оформлению при различных клинических типах ремиссий только на первых двух этапах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЩЛ

1. Терапевтические ремиссии у больных опийной наркоманией //Вопросы наркологии. - М. , 1993. - N 3. - С.

2. Типология ремиссий у Сольных опийной нарг-омшшел/,'Материалы международной научной конференции, - Часть II. - Гродно, 1993. - С. 328 - 329.

3. Наркомании и токсикомании у детей больных алкоголизмом родителай//Випросы медике социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. - Ы. , )933. - С. 53 - 55. (в со-оет. ).

4. К вопросу о ремиссиях у больных опийной иаркоыанн-ей//Проблемь1 ыедико социальной реабилитации Сольных в психиатрии'и наркологии. - М. , 1993. - (сдано в печать).