Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Терапевтическая тактика при тяжелых формах дифтерии у детей с применением методов экстракорпоральной детоксикации

РГБ ОЛ

^ С СЕН ,;гг

На правах рукописи СЕРГЕЕВ Николай Алексеевич

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций Министерства Здравоохранения РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: - доктор медицинских наук

профессор В.В.Иванова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: • доктор медицинских наук

профессор К. С. Иванов - доктор медицинских наук профессор К.Л.Гуревич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: - Санкт-Петербургская

медицинская академия

Защита состоится _1999 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии (194044, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.6).

Автореферат разослан

1999 г.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

доктор медицинских наук профессор Ю.И. Ляшенко

ПЪЪ. ^ - ^

л о

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПДС - антитоксическая противодифтерийная сыворотка АТ - антитела В-лф - В-лимфоциты

ВАИК - высокоавидный иммунный комплекс

ГС-гемосорбция

ДИ - дифтерийная инфекция

ДПНГГ - дифтерийная полшейропатия'

ДТ - дифтерийный токси

ДТ-ЦИК - метод определения уровня дифтерийного токсина в циркулирующих иммунных комплексах ИГ - иммуноглобулины ИКК - иммунокомпетентные клетки ИО - иммунный ответ ИС - иммунная система КФТ - комплементно-ферментный тест МД - миокардиодистрофия ОЦК - объем циркулирующей крови РНГА - реакция непрямой гемагглютинации СЛИК - слабоавидный иммунный комплекс СТ - свободный токсин СТФД - субтоксическая форма дифтерии Т-лф - Т-лимфоциты ТФД - токсическая форма дифтерии

ФГА-РБТЛ - реакция бласттрапсформации лимфоцитов на фитогемаг-глютшош

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс ЭПК - эпитопный иммунный комплекс

Актуальность. Проблема дифтерии в последнее десятилетие стала чрезвычайно важной среди инфекционной патологии, в том числе и у детей. "Несмотря на то, что дифтерия относится к категорий управляемых инфекций (Харит С.М. и соавт.,1995; Костюкова H.H. и соавт.,1996), эпидемический подъем данного заболевания 1990-1996 гг. свидетельствует, что кроме состояния специфического иммунитета имеется определенный ряд факторов, от которых зависит как характер эпидемии, так и клинические проявления заболевания (Иванова В.В. и соавт.,1996,1997; Родионова О.В.,1997;).

Наличие нескольких биологических вариантов коринебактерии дифтерии и их периодическая сменяемость определяют характер клинического течения, что проявляется в период каждого эпидемического подъема, в том числе, и настоящего времени (Данилевич М.Г.,1939,1949; Молчанов

B.И.,1960; Корженкова М.П. и соавт., 1993; Иванова В.В. и соавт.,1995; Онищенко Г.Г.,1997). Определение современного характера клинических проявлений заболевания является актуальной задачей. Биовары возбудителя дифтерии обладают токсигенносгью, что ставит перед исследователем задачу изыскания способов выявления ДТ в организме, его качественного и количественного определения, т.е. вопросы, которые до настоящего времени не нашли своего логического разрешения.

Состояние токсинемии требует разработки адекватных методов борьбы с ней за счет применения антитоксических веществ разнонаправленного действия и, вероятно, за счет различных путей их введения (Оболенский

C.B. и соавт., 1991 ; Здановский Л .Г. и соавт.,1992; Костюченко А. Л., 1993; Михайлов В.В.,1994; Барановская В.Б. и соавт., 1997; Johnson V. et al.,1994; Madshus et al., 1994). Изыскание новых способов введения лекарственных препаратов и разработка их рационального использования при различных вариантах тяжелых форм дифтерии с определением степени освобождения организма от ДТ является актуальной, но не решенной до настоящего времени задачей.

Современные методы эфферентной терапии, нашедшие свою реализацию при септических состояниях, тяжелых формах вирусных гепатитов и нейроинфекций (Плотников В.Г. и соавт., 1989; ГуревичК.Я., 1989,1995; Шведов А.К., 1992,1993) при ДИ у детей практически не использовались, хотя, возможно, включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплекс терапевтических мероприятий при токсинемии дифтерийного генеза будет оправданным.

До настоящего времени, несмотря на имеющиеся работы по антитоксической, антимикробной и патогенетической терапии (Фаворова JI.A. и

соавт., 1988; Шестакова И.В. и соавт., 1993; Рахманова А.Г. и соавт., 1995; Иванова В.В. и соавт.,1995,1996; Турьянов М.Х. и соавт.,1996; Лобзин Ю.В.,Г997;Forbs J.A.,1984; Farizo K.M.,1993) чётко^сформулированно-го алгоритма действий врача при тяжелых токсических формах дифтерии у детей не представлено.

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследования с целью решения перечисленных задач.

Цель работы. Определить тактику терапии острого периода токсических форм дифтерии у детей с применением методов экстракорпоральной детоксикации организма.

Задачи исследования. 1. Дать клиническую характеристику современных форм токсической дифтерии у детей в зависимости от показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета, неспецифической резистентности оргашгзма.

2. Определить динамику процессов инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах с антителами различной степени авидности в течении заболевания по комплементо-ферментному тесту (КФТ) и методу определения дифтерийного токсина в циркулирующих иммунных комплексах'(ДТ-ЦИК).

3. Оценить эффективность внутривенного пути введения АПДС и экстракорпоральных методов детоксикации организма.

4. Определить возможность применения эндолимфатического способа введения АПДС.

5. Представить алгоритм терапевтической тактики токсических форм дифтерии у детей.

Научная новизна. В работе впервые обоснована эффективность применения внутривенного способа введения АПДС при лечении токсических форм дифтерии у детей.

Показана возможность усиления терапевтического эффекта серотерапии при сочетанном введении АПДС внутривенным и эндолимфатичес-ким способами.

Обоснована необходимость применения в лечении токсических форм дифтерии у детей экстракорпоральной детоксикации (гемосорбдии).1

Разработан алгоритм терапевтической тактики при токсических формах дифтерии у детей.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлены оптимальные дозы АПДС при лечении токсических форм дифтерии у детей: при СТФД - 60-100 тыс.МЕ,ТФД1- 80-120 тыс,-МЕ, ТФД II - 120-130 тыс.МЕ, ТФД III - 160-220 тыс.МЕ.

Обоснована достаточность проведения при СТФД серотерапии без использования методов экстракорпоральной детоксикации. В случае положительной пробы с АПДС при данной форме заболевашырёкомендовано вместо специфической серотерапии проведение одного сеанса гемосорб-ции.

Показано преимущество использования внутривенного способа введения АПДС перед внутримышечным.

Для улучшения эффекта сывороточной терапии при тяжелых формах дифтерии рекомендовано использовать сочетанное введение АПДС эндо-лимфатическим (до 1/3 - 1/2 разовой дозы) и внутривенным капельным способами.

Разработаны клинические показания для назначения и определения кратности операций гемосорбции в комплексе лечения тяжелых форм дифтерии у детей.

Для применения в практике здравоохранения предложен алгоритм терапевтической тактики токсических форм дифтерии.

Атобаиия работы. Основные материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Капельные инфекции на современном этапе и их профилактика» (1995г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы детской инфектологии» (1996г.), Обществе инфекционистов (1996т.), Юбилейной научной конференции «Инфектология. Достижения и перспективы» (1996г.), I Российской конференции с международным участием «Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии» (1997г.), Медико-биологическом конгрессе «Человек и его здоровье» (1997г.), I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов (1997г.), Всероссийском съезде инфекционистов (1998г.).

По материалам диссертации опубликовано в соавторстве 5 научных статей, оформлено в соавторстве 4 изобретешь («Способ лечения токсических форм дифтерии у детей» № 94023937 от 04.10.96, «Способ эндо-лимфатического интранодулярного лечебного воздействия» №95111750 от 06.07.95, «Устройство для эндолимфатического интранодулярного введения лекарственных препаратов» №94044680 от 20.01.97, «Способ лечения поражений сердца у детей с токсическими формами дифтерии» №97104043 от 25.03.97.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы реанимационного отделения клиники НИИ-ДИ (1994 -1996 гг.) и инфекционной больницы г.Липецка. Данные диссертационной работы используются в лекционном материале для врачей-слу-

шателей факультета усовершенствования врачей СПбПМА, оформлены методические рекомендации для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение внутривенного способа введения АП ДС при использовании оптимальных доз АПДС и экстракорпоральной детоксикации обеспечивает эффективную инактивацию и своевременную элиминацию ДТ из организма больного.

2. Предложенная нами гипотеза участия лимфатической системы в движении ДТ и изученная динамика инактивации ДТ в организме больных токсической дифтерией являются основой для использования эндо-лимфатического способа введения АПДС.

3. Применение разработанного алгоритма лечения токсических форм дифтерии способствует более благоприятному течению и улучшению "исходов заболевания.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 5 рисунками, выписками из историй болезни наблюдавшихся детей. Указатель литературы включает 131 отечественный и 48 иностранных источников.

Материалы и методы исследований. Для решения поставленных задач в 1993 - 1996 годах проведено обследование и лечение 68 детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет больных токсическими формами дифтерии с благоприятным исходом заболевания. В соответствии с используемой в нашей стране классификацией клинических форм дифтерии (С.Н.Розанов, 1944) обследуемые больные по тяжести заболевания распределялись следующим образом: 29 человек (42,7%) переносили субтоксическую форму дифтерии, 19 человек (27,9%) - токсическую форму I степени, 11 человек (16,2%) - токсическую II степени и 9 человек (13,2%) - токсическую форму дифтерии III степени. Из обследованных больных 21 человек (30,9%) имели комбинированное поражение ротоглотки и носа и 9 человек (13,2%) - ротоглотки, носа и гортани.

Клиническое наблюдение в остром периоде заболевания заключалось в постоянном контроле за симптомами интоксикации, изменениями характера и размера налетов и отечности в ротоглотке, отека подкожной шейной клетчатки и величины регионарных лимфатических узлов, функциональной состоятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Диагноз дифтерийной инфекции у всех наблюдаемых больных (100%)

подтвержден высевом токсигенной коринебактерии типа gravis (зав. бактериологической лабораторией -д.м.н. Кветная A.C.).

Выделение дифтерийных микробов проводили в рамках Инструкции (Приложение №.5 к приказу N450 МЗ СССР (1986г.).

Установление уровня антитоксического иммунитета проводили микрометодом в РНГА с использованием коммерческого эритроцитарного антигенного жидкого дифтерийного диагносгикума АО «Биомед».

Дифференцировка вариантов инактивации ДТ у больных различными формами дифтерии (так называемый «свободный» токсин, ДТ в составе специфических иммунных комплексов с антителами различной степени авидносги) осуществлялась с помощью комплементно-ферментного теста (КФТ) и метода определения ДТ в циркулирующих иммунных комплексах (ДТ-ЦИК). В КФТ, разработанном в лаборатории этиологических методов диагностики НИИДИ (зав. лабораторией проф. О. А.Аксенов), на основе комплексирования стандартной реакции связывания комплемента и иммуноферментного анализа определяли комплемент-фикси-рующие фрагменты дифтерийного токсина. Количественное определение уровня ДТ в составе специфических иммунных комплексов (ДТ-ЦИК) проводили с использованием тест-системы «Дифтерия-монозим» (Свиридов В.В и соавт., 1985) методом, разработанным в иммунологической лаборатории (зав. лабораторией - д.м.н. Г.Ф.Железникова). В основу метода положен принцип идентификации ДТ в составе комплекса токсин-антитоксин с использованием моноклональных антител (МКА) к СООН-концу молекулы ДТ (Мельникова A.B., 1997).

Общее количество лимфоцитов подсчитывали в лейкоцитарной формуле стандартным методом (Новиков Д. К., 1979). Уровень Т-лф (Е-РОК) определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Барышников А.Ю., 1990), В-лф (ЕАС-РОК) - с эритроцитами барана, нагруженными антителами и комплементом. Оценку функциональной активности Т-лф проводили в реакции бласттрансформации лимфоцитов на фито-гемагглютинин (ФГА-РБТЛ) (Железникова Г.Ф., 1996)

Концентрацию иммуноглобулинов (ИГ) A,M,G классов, а также СЗ-компонента комплемента определяли методом радиальной иммунодиф-фузии по Manchini, (1965) с использованием стандартных моноспецифических антисывороток производства ТОО «Микрофлора» при институте микробиологии и эпидемиологии им. Г.Н.Габричевского (г.Москва).

Определение ИГ Е, ИЛ-ß и ФНО-а в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием соответствующих стандартных тест-систем производства «Протеиновый

контур» Института особо чистых биопрепаратов (г.Санкт-Петербург).

Неспецифические иммунные комплексы (ЦИК) выявляли методом преципитации полиэтиленглйколем'по Digio с использованием 3,5% ПЭГ 6000 «Серва», США.

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка вводилась изолированными внутримышечо (15 чел.), внутривенно (53 чел.) и эндолимфати-чески (6 чел.) изолированным или сочетанным способами. Перед введением сыворотки в соответствии с инструкцией по применению АПДС от 13.09.1987 г. всем детям проводилась кожная проба на чувствительность к АПДС.

Для внутривенного введения противодифтерийная сыворотка разводилась физиологическим раствором хлорида натрия в два раза и при помощи одноразовых систем для инфузии лекарствешшх препаратов вводилась капелыю со скоростью 15 - 20 капель в минуту в периферическую или центральную вену.

Эндолимфатический способ введения АПДС представляет микроструйную интранодулярную инфузию сыворотки в периферические (паховые) лимфатические узлы. Перед проведением пункции поверхностного периферического лимфатического узда иглу с ушками типа «МИНИ-ВЕН», соединенную при помощи проводных магистралей со шприцевым дозатором, изгибают непосредственно в стерильном полихлорвиниловом колпачке под углом 120-135 градусов. Это позволяет надежно зафиксировать иглу на поверхности кожи после пункции поверхностного лимфатического узла для обеспечения длительной микроструйной инфузии разведенной в два раза АПДС со скоростью 10-14 мл/час (Патент N.94044680 от 12.01.95).

При применении сочетания внутривенного и эндолимфатического способов введения АПДС после постановки проб на чувствительность к сыворотке и обеспечения доступа к центральной или периферической вене начиналась внутривенная капельная икфузия АПДС в количестве 1/3-1/ 2 от разовой дозы, а оставшаяся часть сыворотки одновременно вводилась микросгруйно эндолимфатическкм способом (Патент N.94029937 от 12.07.94).

Из методов экстракорпоральной детоксикации применяли гемосорб-цию с использованием сорбентов ФА-Си СКН у 51 больного в соответствии с современными требованиями, изложенными в Методическом пособии МЗ и МП РФ N.16-21/518 от 07.06.96 г. «Подготовка и проведение эфферентных методов лечения» под редакцией академика РАМН, проф. Ю.М.Лопухина.

Статистическую обработку полученных результатов проводили параметрическими методами описательной статистики с использованием стандартных компьютерных протраммТПрй необходимости сравнения показателей в парах копий историй болезни для каждого оцениваемого признака выстраивалась шкала рангов. Дальнейшую статистическую обработку проводили при помощи стандартной компьютерной программы посредством вычисления среднего суммы ранговых показателей у каждого больного с определением доверительного интервала и коэффициента Стъюдента.

Результаты исследования.

Для анализа клинического течения тяжелых форм дифтерии использованы данные всех находившихся под наблюдением детей.

Дифтерия у 44,1% больных протекала в виде комбинированного поражения ротоглотки, частота которого нарастала по мере увеличения степени тяжести от 34,5% "при СТФД до 66,6% при ТФД III степени. Наиболее тяжелый вариант поражения (ротоглотка + нос + гортань) отмечен у 3,4% больных при СТФД и у 25% при ТФД II - III степени.

На степень тяжести токсических форм дифтерии существенное влияние оказывал преморбидный прививочный статус больного. Среди правильно привитых дифтерия достоверно чаще протекала в субтоксической форме (53%) и ТФД I степени (33%), в то время как ТФД II и III степени отмечена только в единичных случаях. Аналогичная зависимость формы тяжести от прививочного статуса выявлена и в отношении детей, привитых с нарушением календаря прививок. Дети, имевшие в анамнезе 1 прививку, по нашим данным, переносили в основном СТФД и ТФД I степени.

Наши данные подтверждают высказываемое в литературе мнение (В.Г.Акимкин, 1995, и др.) о влиянии исходного титра антитоксических антител на степень тяжести дифтерии. Так, титр антител 1/40 и выше выявлен преимущественно у больных с менее тяжелыми формами (СТФД -63,6% и ТФД I - 46,2%), тогда как при более тяжелой ТФД II - лишь у 33,3% и не установлен у больных ТФД III степени. Титр 1/20 не предупреждал развитие ТФД I - II степени более чем у половины больных.

По нашим данным, клиническая картина токсических форм дифтерии в период последнего эпидемического подъема не отличалась от описаний прежних лет и характеризовалась выраженным синдромом интоксикации, развитием поражения органов-мишеней (сердца, нервной системы, почек).

Частота и длительность поражения органов-мишеней при тяжелых формах дифтерии увеличивалась по мере нарастания степени тяжести

дифтерии, что соответствует литературным данным (Молчанов В.И.,1960; Титова Л.И. и соавт.,1967; Корженкова М.П.,1991; Гульман Л.А. и со-авт.,Т995)7Так, миокардиодистрофия отмечена в 2/3 случаев при СТФД и у всех больных при более тяжелых формах. Средняя продолжительность кардиальной патологии была наибольшей при ТФД III степени и составила 45 дней, почти вдвое меньшей при ТФД I (25,5 дня) и ТФД II (26,5 дня) и наименьшей при СТФД (22,5 дня), р<0.05.

Дифтерийные полшейропатии развивались у 68,9% больных СТФД, у 90,9% больных с ТФД II и в 100% случаев при ТФД III степени. Длительность поражения нервной системы закономерно нарастала от 19,4 дн ± 1,96 до 38,1 дн ± 9,42 при токсической форме II и 46,4 дн ± 8,50 при ТФД III степени.

Поражение'почек отмечено нами у 20,7% больных при СТФД и у подавляющего большинства больных (77,8% - 81,8% - 88,9%) при ТФД I-II-Ш степени соответственно при длительности от 5,0 дн ± 1,06 при СТФД до 10,9 дн ± 1,31 при ТФД Ни 14,3 дн± 6,18 при ТФД III степени.

Общеизвестно, что кроме состояния специфического иммунитета имеется определенный рад факторов, от которых зависят как характер эпидемии, так и клинические проявления заболевания (Иванова В.В. и соавт., 1996, 1997; Родионова О.В., 1998).

Внедрение бактериального агента запускает в организме каскад иммунологических реакций, определяющих иммунный ответ на патоген (БрондзБ.Д., 1987; Мельникова A.B., 1996; Jones В., 1987), влияющий на степень клинической манифестации и исход болезни (Шабалов Н.П., 1993; Покровский В.И., 1994; Чередеев А.Н., 1995).

Показатели иммунного статуса сравнивали в группах детей с относительно более легкой субтоксической формой заболевания (12 чел.), с более тяжелыми токсическими формами I - III степени (23 чел.) и контрольной группой - детей физиологического дома ребенка (10 чел.), данные о которых любезно предоставлены зав. иммунологической лабораторией НИИ-ДИд.м.н. Г.Ф.Железниковой.

Выявлена отчетливая связь уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ФНО-а) и иммуноглобулина Е с первоначальной тяжестью течения. Отмечено достоверное превышение по сравнению с группой контроля уровня цитокинов ИЛ-lß (350 пг/мл ± 39,7 против 136 пг/мл ± 26; р<0,05), ФНО-а (958 пг/мл ± 455 против 264 пг/мл ± 64; р<0,05), в то время как при более легкой СТФД - уровня ИГ Е (4580 МЕ/л ± 1500 против 1380 МЕ/л ± 622 при ТФД I - III, р<0,05; и против 299 МЕ/л ± 39 в контрольной группе, р<0,01).

Указанные изменения, по-видимому, отражают интенсивную реакцию гуморального звена иммунной системы на выраженную агрессию возбудителя и его токсина при тяжелых формах дифтерии!

Наряду с этим, установлено снижение пролиферативной активности лимфоцитов в ФГА-РБТЛ от 44,0% при CTФД до 6,2% при ТФД III, что свидетельствует о развитии сгресс-реакции иммунной системы при тяжелых формах дифтерии, наиболее выраженной при ТФД III.

Закономерным этапом в развитии иммунного ответа на патоген является формирование иммунных комплексов АГ-АТ. При дифтерии данный процесс определяет нейтрализацию ДТ высокоавидными антителами в иммунных комплексах, что является основным механизмом детоксика-ции и в значительной степени определяет выздоровление больного (Куль-берг А.Я., 1986; Сидорова Е.В., 1993; Pappenheimer А.М. et al, 1972).

По нашим данным, тяжесть дифтерийной инфекции была обратно пропорциональна уровню связанного в ЦИК дифтерийного токсина, что свидетельствует о большей способности организма при СТФД инактивировать ДТ в ЦИК до начала специфического лечения по сравнению с ТФД.

При оценке состояния процессов нейтрализации ДТ в организме больных до начала лечения наряду с количественными характеристиками были использованы также показатели, отражающие качественные преобразования ДТ: концентрация свободных детерминант ДТ в компле-ментно-ферментном тесте (КФТ»-»), степень активации комплемента при добавлении к сыворотке крови больного АПДС (КФТ»+») (О. А. Аксенов, 1996) и уровень ДТ в ИК после температурной инактивации антител (ДТ-ЦИК) (А.В.Мельникова,1997).

Сравнение показателей КФТ и ДТ-ЦИК позволило наряду с так называемым «свободным» токсином (полный токсин или его интактные фрагменты - КФТ(-) > 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК < 0,10 Lf/мл) дифференцировать специфические иммунные комплексы по степени прочности связи ДТ со слабоавидными и высокоавидными антителами: эпитопный (ЭПК), сла-боавидный (СЛИК) и высокоавидный (ВАИК). ЭПК - комплекс с неполной нейтрализацией токсина и наличием свободных иммуногенных детерминант (КФТ(-) >0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК >0,10 Lf/мл). СЛИК - комплекс с полной инактивацией токсина, но сниженной авидностью связи антител с токсином (КФТ(+) > 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК > 0,10 Lf/мл). ВАИК, в котором токсин полностью инактивирован и может быть выделен только при специальной термической обработке (КФТ (+) < 0,10 ОЕ, ДТ-ЦИК >0,10 Lf/ мл). С целью более полной характеристики выявляемых иммунных комп-

лексов проводился специальный расчет удельного содержания свободных эпитопов в ЭГИС (К1 = КФТ(-УДТ-ЦИК) и степени авидносги (прочности) СЛЙК1К1^1СФТ(+)/ДТ-ЦИК).

Анализ исходных данных показал, что при СТФД и ТФД I превалировали слабоавидные иммунные комплексы, а при ТФД II - III степени - менее инактивированный вариант ДТ в виде эпитопного комплекса. Отношение ЭПК/СЛИК при СТФД составило.0,8, при ТФД I -0,75, а при ТФД II - III почти вдвое выше - 1,5. Это свидетельствует о параллелизме нарастания удельного веса в крови недостаточно инактивированных иммунных комплексов и степени тяжести дифтерии. Так называемый «свободный» дифтерийный токсин определялся в незначительном проценте случаев (от 10,0% при СТФД до 15,3% при ТФД II -III степени).

При анализе взаимоотношения антитоксических антител и вариантов инактивации ДТ в составе ЦИК до начала терапии было установлено: при наиболее легкой СТФД в крови больных превалировал более инактивированный вариант ДТ в виде СЛИК, как при наличии, так и в отсутствие антител, при наиболее тяжелых формах выявлялся менее инактивированный вариант ДТ в виде ЭПК, при этом антитела присутствовали в крови больных ТФД И, а при ТФД III их не было.

Эти данные показывают, что дифтерия протекает в более легкой форме у больных, иммунная система которых реагирует на патоген адекватным выбросом провоспалительных цитокинов (ИЛ- lß и ФНО-а), выработкой антитоксических антител и ранней более полной самостоятельной инактивацией ДТ в виде СЛИК. В то же время тяжелые формы заболевания сопровождаются значительным выбросом провоспалительных цитокинов, низкой выработкой или полным отсутствием антитоксических антител и, как следствие, низким уровнем ЦИК и неспособностью до начала лечения к самостоятельной инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах.

Нами совместно с д.м.н. проф. Цыбулькиным Э.К. разработана схема лечения больных тяжелыми формами дифтерии, поступающих в стационар в острый период заболевания. Первичный комплекс терапии включал введение антитоксической противодифтерийной сыворотки изолированным или сочетанным способом (внутримышечно, внутривенно, эндолимфати-чески) с последующим проведением сеанса гемосорбции и инфузией противодифтерийной гипериммунной донорской плазмы с титром антитоксических антител 1:1280 -1:2560 в количестве 5-10 мл/кг массы тела.

■ Об эффективности терапии острого периода дифтерии свидетельствовали положительная динамика проявлений общетоксического синдрома (улучшение самочувствия, уменьшение вялости, появление аппетита, нормализация температуры тела, уменьшение бледности кожных покровов, тахикардии, тахипноэ), стабилизация отека шеи и мягких тканей в зеве, начало отторжения налетов. Показанием для повторения такого комплекса терапии являлось отсутствие положительной динамики общетоксических и местных проявлений.

Основополагающим в лечении дифтерии является серотерапия. Курсовая доза АП ДС, которую мы применяли при лечении больных тяжелыми формами дифтерии соответствовала рекомендациям МЗ РСФСР от 01.11.93 и 20.07.94 (при СТФД - 60000-100000 МЕ, ТФДI -120000-180000 МЕ, ТФД II - до 250000 МЕ и при ТФД III - до 450000 МЕ).

Однако, исходя из задач исследования, с целью определения значимости курсовой дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки в течении заболевания, нами при всех тяжелых формах дифтерии были выделены две подгруппы больных. Больным первой подгруппы вводили курсовую дозу АПДС, близкую к минимальной рекомендуемой, а во второй подгруппе - близкую к максимальной рекомендуемой.

Анализ использования различных курсовых доз АПДС у детей с токсическими формами дифтерии позволил сделать вывод о рациональности использования минимальных доз при всех рассмотренных степенях тяжести. Об этом свидетельствовала меньшая продолжительность поражения органов-мишеней. Так, при СТФД длительность миокардиодистрофии составила 13,6дн±3,19у больных с минимальной курсовой дозой (60000 -100000 МЕ), в то время как при использовании максимальных доз АПДС (150000-220000 МЕ) - продолжительность миокардиодистрофии была в два раза больше (27,2 дн ± 5,13; р<0,05). Поражение почек при этой форме тяжести наблюдалось в течение 1,9 дн ± 0,9 против 4,56 дн ± 3,3 соответственно. Аналогичные соотношения отмечены в группах больных с ТФД I степени (миокардиодистрофия - 17,8 дн ± 2,11 против 27,9 дн ± 4,18, р<0,05; поражение почек - 4,17 дн ± 0,91 против 10,3 дн ± 4,48) и ТФД II степени (длительность миокардиодистрофии 16,3 дн ± 3,76 против 27,9 дн ±4,18; р<0,05). Наряду с этим отмечено, что при использовании минимальной курсовой дозы генерализация полинейропатии регистрировалась у 66,7% и наиболее тяжелое ундулирующее течение генерализованной полинейропатии только у одного больного, в то время как при использовании максимальной курсовой дозы АПДС у всех больных полинейропатия носила генерализованный волнообразный характер.

При СТФД использование меньших доз АПДС способствовало более быстрому очищению зева от налетов.

С целью установления значения кратностйвведения антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии у детей нами были выбраны пары копий историй болезни, сходные по клинической форме дифтерии и варианту поражения, срокам поступления больных и данным прививочного анамнеза, но отличающиеся по кратности введения АПДС.

Выявлено, что при субтоксической форме дифтерии правомерно как однократное, так и двукратное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Показаниями к повторному введению АПДС при данной форме дифтерии могут служить следующие признаки: поступление больного после 3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (в виде их подтаивания и начала отторжения) ко времени повторного введения сыворотки, отсутствие положительной динамики в выражешюсти изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.

При сравнении клинических показателей у больных ТФДI - III степени выявлено, что независимо от сроков начала серотерапии в комплексе с методами экстракорпоральной детоксикации более благоприятное течение заболевания было отмечено у больных, получивших сыворотку в два введения (коэффициент Стьюдента при сравнении средних ранговых показателей клинических признаков у больных составил 3,38 (р<0,01) при ТФД I, 3,16 (р<0,05) при ТФД II и 2,7 (р<0,05) при ТФД III степени).

В проведенном исследовании показано преимущество внутривенного способа введения АПДС перед традиционным внутримышечным на модели СТФД, у больных, в лечении которых не применялись методы экстракорпоральной детоксикации.

При использовании внутривенного способа введения АПДС выявлена достоверно более быстрая обратная динамика местных изменений и тенденция к более благоприятному течению заболевания по сравнению с группой больных, которым сыворотка вводилась традиционным внутримышечным способом. Так, почти в полтора раза раньше начиналось подтаивание и массивное отторжение налетов (37,1 час ± 6,09 против 52,0 час ± 2,53; р<0,05), что приводило к сокращению общей длительности аппликации налетов на миндалинах (70,8 час ± 8,98 против 98,3 час ± 10,3; р<0,05). Длительность поражения сердца уменьшалась с 31,3 дн ± 8,0 до 22,1 дн ± 2,96, частота тяжелых генерализованных форм полинейропатии снижалась с 75,0% ± 25,0 до 55,6% ± 18,0, что приводило к сокращению

длительности поражения нервной системы (19,4 дн ± 3,01 против 31,8 дн ± • 9,82) и улучшению исходов заболевания (выздоровление у 76,9% ± 12,0 против 33,3% ± 21,0; р'ЩОЗ^ри внутримышечном способе).

О безвредности внутривенного способа введения АПДС судили по результатам клинических, гематологических и иммунологических исследований. Ни в одном случае при использовании данного способа мы не наблюдали аллергических реакций, ухудшения функции почек.

При наличии в исходных общеклинических анализах крови лейкоцитоза, изменения клеточного состава периферической крови были типичными для инфекционной патологии, т.е. к периоду реконвалесценции у больных отмечалась однотипная тенденция к нормализации показателей независимо от способа проведения специфцческойтерапии (внутривенного или внутримышечного).

При исходно одинаковых показателях крови у больных субтоксической формой дифтерии применение внутривенного способа введения АПДС приводило к более выраженной положительной динамике клеточного состава крови, свидетельствующей об ускорении процесса выздоровления больного.

Иммунологические параметры (общее количество лимфоцитов, Т- и В-субпопуляций лимфоцитов, функциональная активность лимфоцитов по ФГА-РБТЛ, количество антителопродуцирующих клеток, уровни иммуноглобулинов А, М, О) независимо от способа введения АПДС имели изменения, характерные для общеинфекционных процессов.

О преимуществе внутривенного способа введения АПДС перед внутримышечным также свидетельствовала динамика инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах с антителами различной степепи авид-ности. Выявлено, что при внутримышечном введении АПДС происходит медленная инактивация ДТ чужеродными антителами, тогда как при внутривенном введении с первых часов начинается усиленный выход токсина в кровеносное русло и более интенсивное формирование стабильных вы-сокоавидных иммунных комплексов, которые быстро элиминируются из организма.

В соответствии с доминирующей ролью лимфатической системы в патогенезе тяжелых форм дифтерии, с целью более ранней и полной инактивации дифтерийного токсина непосредственно в резервуаре его первичного депонирования и на пути продвижения к кровеносному руслу, у части детей с токсическими формами дифтерии 1-Ш степени (6 чел.: ТФД1-2 чел., ТФДII - 3 чел. и ТФД III -1 чел.) был использован эндолимфатический способ введения антитоксической противодифтерийной сыворотки,

усовершенствованный и внедренный нами в отделении реанимации НИ-ИДИ совместно с главным лимфологом города A.M. Заборовым.

Количество вводимой~эндолимфатически АПДС составляло от 1/4 курсовой дозы при ТФДI до 1/3 -1/2 при ТФДII и полная курсовая доза ребенку с ТФД III степени.

Группу сравнения составили больные с аналогичными формами тяжести заболевания, данными прививочного анамнеза, кратностью введения сыворотки, а также близкими дозами АПДС, введенной внутривенным способом.

Специфическая серотерапия всем больным проводилась в комплексе с другими этиопатогенетическими и симптоматическими средствами, включая применение методов экстракорпоральной детоксикации организма.

Сравнение клинических показателей выявило преимущества использования эвдолимфатического введения АПДС в сочетании с внутривешшм перед изолированным внутривенным. Об этом свидетельствовало достоверное уменьшение длительности поражения сердца на 16,2 дня (с 39,5 дн до 23,3), нервной системы - на 24,7 дня (с 39,2 дн до 15,5), уменьшение частоты развития полинейропатии и ее генерализации. Средний суммарный процент поражения органов-мишеней при использовании эн-долимфатического способа введения АПДС был также статистически достоверно меньшим (71,6% ± 9,8 против 93,3% ± 4,7; р<0,05).

Нами на основании изучения динамики инактивации ДТ определена оптимальная разовая доза АПДС для эвдолимфатического введения (1/3 -1/2 дозы). Так, показано, что введение эвдолимфатически АПДС в объеме 1/4 разовой дозы недостаточно, поскольку в кровеносном русле длительно определялся недостаточно инактивированный ДТ в виде ЭПК, тогда как повышение дозы до 1/3 - 1/2 разового объема приводило к более полной инактивации ДТ - в виде СЛИК. Таким образом, сочетание внутривенного введения АПДС с эндолимфатическим способствует более полной инактивации ДТ на всем пути его движения в организме больного, что подтверждается образованием в динамике заболевания ВАИК, легко удаляемого из организма.

В соответствии с задачами исследования у наблюдаемых больных с токсической дифтерией различной степени тяжести проведен анализ эффективности гемосорбции в составе комплексной дезинтоксикационной терапии, включающей также АПДС и антидифтерийную плазму.

При формировании группы сравнения больные подбирались по принципу пар-копий, т.е. имеющие одинаковый прививочный анамнез, поступившие в одни и те же сроки от начала заболевания, с однотипной

локализацией дифтерийного поражения, а также получившие в терапии близкие по величине дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки. "

Показаниями для назначения сеанса гемосорбции были: выраженность специфической интоксикации (бледность, вялость, адинамия, тахикардия, указания в анамнезе на боли в животе и рвоту), проявления инфекционно-токсического нефроза, распространенность налетов, наличие и распространенность отека в зеве, отека подкожной шейной клетчатки. Включение в комплекс терапии гемосорбции было также обосновано необходимостью искусственной элиминации из организма выявленных в крови значительной части больных после первичной инфузии АПДС эпи-топных и слабоавидных иммунных комплексов, способных оседать в тканях и вызывать'их повреждение.

При сравнении уровня различных вариантов специфических ИК на фоне проведения гемосорбции выявлены следующие тенденции.

Уровень эпитопного иммунного комплекса, имеющего в своей структуре достаточное число свободных детерминант, значительно снижается (часто до нулевых показателей) при прохождении через сорбцион-ный контур, по-видимому, за счет дополнительного связывания его со свободными антитоксическими антителами, также осаждающимися на сорбенте во время заполнения сорбционного контура. Данный процесс назван нами «естественной иммуносорбцией». Менее выраженное снижение в крови больных уровня слабоавидного иммунного комплекса, наблюдаемое вне зависимости от осаждения на сорбент предварительно введенного больному антитоксина, обусловлено, по нашему мнению тем, что СЛИК в отличие от ЭПК не имеет свободных эпитопных детерминант. Отсутствие значительного снижения в крови уровня высокоавидного иммунного комплекса на фоне проведения ГС согласуется с его малой молекулярной массой и наличием в его структуре одноплоскосгных фрагментов, за счет чего, возможно, часть молекул ВАИК способны проходить через сорбент и быстрее элиминироваться из организма.

Полученные нами данные об изменении компонентов этапной инактивации ДТ в специфических иммунных комплексах различной степени авид-ности подтверждают эффективность использования гемосорбции у больных с ТФД.

Установлена кратность проведения операций экстракорпоральной де-токсикации организма при различной степени тяжести дифтерии. Достоверно более благоприятная динамика клинических симптомов наблюдалась у больных с ТФД I степени при кратности гемосорбции в 2 сеанса по

сравнению с однократным и трехкратным (коэффициент Стыодента при сравнении средних ранговых показателей клинических признаков у больных составйл2,79 и 2,85 (р<0,05) соответственно). ПриТФД ГГ- III степени увеличение кратности гемосорбции более 3-х сеансов не приводило к улучшению клинических показателей.

Клиническая эффективность адекватной кратности проведения гемо-сорбции была подтверждена результатами анализа содержания ДТ в ЦИК непосредственно до и сразу после однократного сеанса гемосорбции. Выявлено снижение уровня ДТ-ЦИК при ТФДI степени (с 1,08 Lf/мл ± 0,484 до 0,35 Lf/мл ± 0,152; р<0,05) и нарастание при ТФД II - III степени (с 0,589 Lf/мл ± 0,195 до 1,07 Lf/мл ± 0,324), расцениваемое нами как превалирование сорбционно-элиминационного эффекта гемосорбции при ТФД I и лимфодренажного при ТФД II - III, что подтверждает необходимость продолжения экстракорпоральной детоксикации у больных с ТФД II - III степени.

Больным субтоксической формой дифтерии проведение гемосорбции не показано, так как включение ГС в комплекс терапии не приводило к улучшению течения заболевания.

В случае положительной пробы на введение АПДС и связанному с этим отказу от серотерапии при СТФД оправдано проведет® одного сеанса гемосорбции с последующим введением противодифтерийной донорской плазмы.

Так, среди наблюдаемых больных с субтоксической формой дифтерии у 4 человек проведение пробы с АПДС выявило положительную реакцию, в связи с чем этим больным было проведено по одной операции гемосорбции без введения АПДС, с последующей инфузией антидифтерийной плазмы. Течение заболевания у этих больных по большинству клинических показателей не отличалось от группы аналогичных больных, получавших АПДС без проведения гемосорбции.

Как логический итог проведенного исследования нами разработан и предложен для практического здравоохранения алгоритм терапевтической тактики тяжелых форм дифтерии у детей с применением методов экстракорпоральной детоксикации.

В представляемом алгоритме начальный этап и дальнейшая последо- ■ вательность терапии зависят от формы тяжести заболевания, определяемой перед началом лечения по общепринятой классификации (СТФД, ТФД I - III). При токсических формах дифтерии независимо от степени тяжести приступают к реализации предложенного терапевтического комплекса (АПДС - ГС - ПДП) с единственным отличием по стартовой дозе сыворотки. Повторение указанного комплекса терапии проводится независи-

мо от эффекта стартовой терапии при ТФДII - III и при отсутствии эффекта при ТФД I степени. Третий сеанс гемосорбции назначается при ТФД "III независимо от эффекта предшествующей терапии и при отсутствии эффекта при ТФД II степени. Терапевтическая тактика СТФД определяется результатом пробы с АПДС: при отрицательной пробе вводится стартовая доза сыворотки, зависящая от сроков начала лечения и варианта поражения ротоглотки (изолированное, комбинированное); при положительной пробе с АПДС как альтернативный варианттерапии может быть использован один сеанс гемосорбции.

Выводы.

А Токсические формы современной дифтерии у детей характеризуются выраженной интоксикацией с развитием полиорганных поражений, высоким удельным весом комбинированных вариантов (44,1%). ¿X, Тяжелое течение дифтерий у детей сопровождается значительным выбросом провоспалителысых дитокинов ИЛ-{3 и ФНО-а, низкой выработкой (<1/20) или полным отсутствием антитоксических антител, неспособностью в полной мере осуществлять инактивацию ДТ в ЦИК.

Введение АПДС в минимальных из рекомендуемых МЗ России доз (при субтоксической форме - 60-100 тыс.МЕ, ТФД I степени - 80-120 тыс.МЕ, ТФД П -120-130 тыс.МЕ, ТФД III160-200 тыс.МЕ) обеспечивает инактивацию ДТ в специфических иммунных комплексах и способствует благоприятному течению и исходу заболевания.

% Использование при лечении тяжелых форм дифтерии внутривенного способа введения АПДС обеспечивает инактивацию ДТ в слабоавидных иммунных комплексах, что приводит к ускорению исчезновения налетов, сокращению длительности поражения сердца (22 дня против 31), нервной системы (19 дней против 32) и уменьшению частоты тяжелых генерализованных форм полинейропатии с 75% до 56%. Усиление положительного лечебного эффекта серотерапии достигается сочетанием внутривенного и эндолимфатического способов введения АПДС. ^Включение гемосорбции в комплекс терапии тяжелых форм дифтерии ускоряет процессы элиминации ДТ из организма больного. Разработаны показания доя назначения гемосорбции и определена кратность сеансов. <о. Альтернативой серотерапии при положительной пробе с АПДС у больных субтоксической формой дифтерии является гемосорбция. •7? Представленный алгоритм терапевтической тактики острого периода тяжелых форм дифтерии обеспечивает благоприятное течение заболевания и его исход.

Практические рекомендации.

"ГГДетям с субтоксической формой дифтерий, поступившим в первые 3 дня заболевания достаточно однократного введения антитоксической противодифтерийной сыворотки внутривенным капельным способом в дозе 60-100 тыс. МЕ. Показаниями для повторного введения АПДС являются поступление больного после 3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (даже в виде их подтаивания или начала отторжения) через 8-12 часов после первого введения АПДС, а также выраженность изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов и отечности мягких тканей в ротоглотке.

2. При выявлении у детей с СТФД положительной пробь1 с АПДС допустимо сывороточную терапию заменить однократным использованием сеанса гемосорбции.

3. У детей с токсическими формами дифтерии необходимо использовать комплекс антитоксических мероприятий, включающий последовательное применение АПДС внутривенным капельным способом в минимальной рекомендуемой дозе (при ТФД1-80-120 тыс.МЕ, ТФД II- 120130 тыс.МЕ, ТФД III -160-200 тыс.МЕ), проведение через 1 - 2 часа сеанса гемосорбции на угольных сорбентах типа СКН или ФА-С с объемом перфузии 1ОЦК и последующей инфузией противодифтерийной гипериммунной донорской плазмы с титром 1:1280-1:2560 в количестве 5-10 мл/кг массы. Повторение комплекса осуществляется через 8-12 часов в целом не более двух раз. При ТФД I, как правило, достаточно такого курса антитоксической терапии. При ТФД П - III необходимо проведение не менее 3 сеансов гемосорбции. Показаниями для окончания курса экст-ракорпоральнойдетоксикации являются уменьшение интоксикационного синдрома, стабилизация отека подкожной шейной клетчатки и отечности мягких тканей в зеве, обратная динамика налетов.

4. Для достижения более благоприятных результатов при лечении тяжелых форм дифтерии целесообразно рекомендовать включение в терапию эндолимфатического способа введения АПДС в сочетании с внутривенным. Интранодулярно мшсросгруйно при помощи шприцевого дозатора вводится 1 /3 -1 /2 от разовой дозы АПДС (желательно в правый паховый лимфатический узел) параллельно с внутривенным капельным введением оставшейся части сыворотки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Патогенетические подходы к выбору тактики проведения серотерапии при токсических формах дифтерии у детей//Российский вестн. перинатологии и педиатрии. - 1996. - №.4. - С.22-27 (в соавт. Иванова

B.В., Заборов A.M., Швалко А.Д., и др.).

2. Роль лимфатической системы в патогенезе тяжелых форм дифтерийной инфекции//Российский вестн. перинатологии и педиатрии. -1995. - №.1. -С.47-49 (в соавт. Иванова В.В., Заборов A.M., Сиземов А.Н. и др.).

3. Терапевтическая тактика токсических форм дифтерии у детей//Дет-ские инфекции: Сб.научлр. (НИИ Детских инфекций) Вып.У/- СПб., 1997. - С.56-61 (в соавт. Иванова В.В., Камальдинова Э.Г., Курбатова Г.П. и ДР-)-

4. Дифтерия у детей на этапе эпидемического подъема заболеваемос-ти//Российский вестн. перинатологии и педиатрии. -1995. - Т.40. - №.4. -

C.35-39 (в соавт, Иванова В.В., Сиземов А.Н., Швалко А.Д. и др.).

5. Иммунный ответ у детей, переносящих токсические формы дифтерии ротоглотки/Щроблема гастроэнтерологических и целевых капельных инфекций у детей.: Тезисы Юбилейной научно-практической конференции 25-27 ноября 1997г./ - СПб., 1997. - С.39 (в соавт. Мельникова A.B., Железникова Г.Ф., Монахова Н.Е. и др.)

Выражаю сердечную благодарность за оказанную помощь д.м.н., проф. О.А.Аксенову, д.м.н., проф. Э.КДыбулькину, главному лимфологу г. Санкт-Петербурга А.М.Заборову, ст.н.с.Э.Г.Камальдиновой, научным сотрудникам отдела капельных инфекций и сотрудникам отделения реанимации НИИДИ.

Издательство «Борей-Арт», СПб, Литейный 58, Формат А5 1/4. Печать ризографическая. Тираж 120 экз.