Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение гуморальных иммунных факторов при различных клинических формах дифтерии

На правах рукописи

Фаткуллина Гузель Роальдовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ ИММУННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ

14.00.10. - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении

высшего профессионального образования Казанском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Государственном учреждении Казанском научно -исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Министерства

здравоохранения РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Анохин Владимир Алексеевич

Научный консультант: кандидат биологических наук, старший научный

сотрудник ГУ КНИИЭМ Зинкевич Олег Данилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Закиров Ильдар Галеевич кандидат медицинских наук, доцент Кравченко Ирина Эдуардовна

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»

2005 г. в 9 часов 30

мин на заседании диссертационного совета К 208.034 01 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 496).

Автореферат разослан «_»

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Х. Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Опыт работы многих специалистов в период подъема и массовой заболеваемости дифтерией в середине 90-х годов XX века показал что, как и много лет назад, целый ряд проблем этой, казалось бы, хорошо изученной инфекции, до сегодняшнего дня не решен. Время еще раз подтвердило незыблемость основных положений клинической диагностики, специфической терапии и профилактики. В то же время, причины развития осложнений уже развившейся дифтерии, эффективность постинфекционного иммунитета и всей системы гуморальной антитоксической зашиты, определяющей прогноз болезни, остаются неясными и оцениваются разными исследователями неоднозначно. Обсуждается вопрос возможного аллергического или иммунного поражения структур сердца, нервной системы, почек (Груздева ТА и соавт., 1994; Мозопевский Ю В, Черненко О А , 1991).

Желание «просто и кардинально» решить проблему лечения болезни с помощью современных медицинских технологий, без учета особенностей патогенеза этой токсической инфекции, к сожалению, не продвинуло нас в этом направлении за последнее десятилетие ни на шаг. Даже сегодня не разрешены вопросы о продолжительности и выраженности такого важного, краеугольного в отношении патогенеза дифтерии явления, как токсинемия, потенциальной токсичности образующихся в процессе лечения комплексов токсин-антитоксин. Видимо, поэтому попытки использования «гипердоз» противодифтерийной сыворотки, на что делались ставки в лечении токсических форм заболевания, принципиально не изменили ситуацию и не снизили цифр летальности. Перспектива полной ликвидации дифтерии даже в рамках сравнительно ограниченных территорий в связи с широким полиморфизмом клинических форм инфекции и сохранением эпидемического процесса преимущественно в форме бактерионоситель-

РОС. (;

БИ.иа-шТЕКА

г ■

ства с современных представлений также не кажется достаточно близкой. Окончательно не решен вопрос о значении антибактериального иммунитета при дифтерии: его место в пато- и саногенезе инфекции, возможные перспективы использования бактериальной вакцины в профилактической работе и прочее.

Неясно, существуют ли общие закономерности формирования гуморальных иммунных реакций на бактериальные экзо - и эндотоксины? Многочисленными наблюдениями показано, что липополисахарид (ЛПС) грамотрицательной кишечной микрофлоры ответственен за развитие грубых гемодинамических и гемокоа-гуляционных расстройств ряда тяжелых вирусных и бактериальных инфекционных процессов (Fomsgaard А , 1987, Freudenberg N, 1989). Поэтому лишь оценка всего комплекса гуморальной антитоксической защиты позволит взглянуть на патогенез органной патологии при дифтерии с точки зрения возможностей организма больного эффективно противостоять массивной токсической бактериальной агрессии.

Дальнейшие исследования по формированию поствакцинального, постинфекционного антитоксического и антибактериального иммунитета, выяснению патогенетической роли циркулирующих иммунных комплексов, содержащих дифтерийный токсин, расширят наши представления о механизмах развития заболевания, позволят прогнозировать возможность возникновения поздних осложнений болезни.

Цель исследования.

Оценка характера специфических гуморальных иммунных реакций больного для определения их возможной патогенетической значимости при дифтерии.

Задачи исследования:

1. Оценка состояния гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета при различных клинических формах и вариантах течения дифтерии.

2. Выяснение значимости антимиокардиапьных аутоантител в развитии осложненных форм дифтерии.

3. Определение фракций дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов больных различными клиническими формами дифтерии.

4. Определение напряженности специфической гуморальной защиты против эндотоксина грамотрицательной микрофлоры у больных различными формами дифтерии.

Научная новизна.

На основании изучения уровня антител к антигенам клеточной стенки и токсину дифтерийной палочки установлена динамика формирования гуморальных иммунных реакций при различных клинических формах дифтерии.

Не установлено диагностической значимости изменений концентрации ан-тимиокардиальных антител в формировании миокардита при осложненных формах дифтерийной инфекции.

Впервые установлено наличие дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных на поздних сроках заболевания.

Впервые определена напряженность и динамика гуморального иммунного ответа к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры у больных дифтерией и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Установлена связь выявленных изменений с наличием и выраженностью синдрома общей интоксикации у обследованных пациентов.

Практическое значение результатов работы.

• Не установлен лабораторный показатель «защитного» уровня противодифтерийного иммунитета, позволяющий достоверно прогнозировать развитие инфекционного заболевания у обследованного пациента. Эффективность предупреждения болезни определяется комплексом активной иммунопрофилактики.

• Низкие показатели специфической гуморальной иммунной защиты против экзотоксина дифтерийной палочки у реконвалесцентов клинически

манифестных форм заболевания подтверждают необходимость дальнейшего проведения специфической профилактики заболевания этому контингенту пациентов.

Низкий уровень гуморального иммунитета к Corynebacterium diphtheriae и характерная динамика концентрации антибактериальных антител к возбудителю при локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки указывает на целесообразность включения в состав вакцинных препаратов антигенного комплекса клеточной стенки бактерий.

Длительная циркуляция дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов указывает на их потенциальную токсичность, и на необходимость оптимизации лечебных мероприятий с включением методов экстракорпоральной дезинтоксикации при поздних осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы.

Апробация и реализация работы. Новые методы диагностики дифтерийной инфекции были внедрены в практику работы Казанской городской инфекционной клинической больницы №1 и в учебный процесс кафедр детских инфекционных болезней и инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на Научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИИ КГМУ (Казань 1997), на Пятом съезде врачей - инфекционистов (Москва 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию КГИБ №1 и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней КГМА и КГМУ (Казань 2000), II Международной научно - практической конференции «Современная техника и технологии в медицине и биологии» (Новочеркасск 2001), VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционная патология у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт - Петербург, 2004).

Положения, выносимые на защиту.

1. Специфическая гуморальная реакция на дифтерийную инфекцию различна при каждой из клинически манифестных форм и вариантах течения заболевания.

2. Явления общей интоксикации при клинически выраженных вариантах дифтерийной инфекции сопровождаются реакцией организма на липопо-лисахарид грамотрицательной микрофлоры. Развитие токсических форм заболевания характерно для пациентов со сниженным уровнем гуморального иммунитета к бактериальному эндотоксину.

3. Экзотоксинемия при дифтерии - явление, сохраняющееся в течение первого месяца заболевания и характерное для всех клинических форм болезни. Спектр белков циркулирующих иммунных комплексов включает антигены дифтерийного токсина, иммуноглобулины лошади (РаЬ-фрагменты противодифтерийной сыворотки) и человека. Циркулирующие иммунные комплексы пациентов с токсическими и нетоксическими формами заболевания имеют различные физико-химические характеристики.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиография включает 149 источников отечественной и 77 зарубежной литературы. Объем диссертации 125 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач на базе боксированных отделений № 1, 2, 3 и отделения интенсивной терапии и реанимации инфекционной клинической больницы № 1 им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани проведено клинико - лабораторное обследование 159 больных с оценкой специфических гуморальных иммунных реакций, у 10 больных клинически манифестными формами дифтерийной инфекции произведено определение дифтерийного токсина и его фракций, а также иммуноглобулинов класса С человека, /чгб-фрагментов иммуноглобулинов лошади в составе циркулирующих иммунных комплексов.

Материалом для исследования служила сыворотка больных различными клиническими формами дифтерии и недифтерийными гнойными ангинами в возрасте от 15 до 63 лет В зависимости от клинических проявлений обследованные разделены на пять групп При постановке клинического диагноза использовалась единая рабочая классификация клинических форм дифтерии по СН Розанову. Первую составили 38 пациентов с локализованной (легкой) формой дифтерии ротоглотки. Во вторую группу вошли 12 больных распространенной (среднетя-желой) дифтерией ротоглотки. Осложнения в виде токсического нефроза и миокардита отмечались у 2 больных этой группы, протекали они в легкой форме. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением В третью группу вошли 40 пациентов с токсическими и комбинированными (тяжелыми) формами дифтерии ротоглотки. В этой группе зарегистрировано три летальных случая, все умершие злоупотребляли алкоголем. Осложнения в этой группе обследуемых наблюдались у 27 человек Четвертую группу составили 14 «здоровых» носителей токсигенной дифтерийной палочки Инфекция в этой группе клинически никак себя не проявляла, и диагноз был установлен на основании только эпидемиологических данных (контакт с больным дифтерией) и подтвержден бактериоло

гически. Пятую группу составили 55 больных «недифтерийными» ангинами. Осложнения в виде перитонзиллита и паратонзиллярного абсцесса отмечены у четверых больных. Для определения клинической формы ангины использовались критерии, предложенные И Б Солдатовым, согласно которой выделяли ангины фолликулярную, лакунарную, некротическую. В качестве контроля лабораторных исследований использовали сыворотку 55 здоровых доноров (15 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 22 до 44 лет.

Количественное содержание антитоксических и антибактериальных антител в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА), проводившееся на базе лаборатории иммунологии и разработки аллергенов ГУ КНИИЭМ, зав. - канд. биол. наук, ст н.с. Зинкевич О.Д. В качестве антигенов использовали: дифтерийный анатоксин (Пермский НИВС) и вакцину "Кодивак", приготовленную из клеточных стенок нетоксигенного штамма С ЖрЫИег 'ше, предоставленный проф Бондаренко В М (НИИЭМ РАМН им. Н.Ф. Гамалеи, Москва). Анализ проводился с использованием стандартных реактивов для ИФА. Для сенсибилизации использовали стриповые планшеты. По особенностям постановки диагностической реакции, введенная с лечебной целью лошадиная антитоксическая сыворотка существенно не оказывала влияния на уровень определяемых антител, поскольку методически учитывалось количество только нативных иммуноглобулинов с сохранной /ч-областью, а лошадиная антисыворотка представляет собой 10% раствор /-'яб-фрагментов иммуноглобулина человека. Для определения аутоантител к микарду использовали планшеты, сенсибилизированные антигеном, приготовленным из ультразвукового де-зинтеграта взвеси кардиомиоцитов человека, очищенные ультрацентрифугированием, гель-фильтрацией и осаждением цетавлоном (Зинкевич ОД и соавт. 1999/ В качестве контроля использовали пул сывороток постинфарктных больных, полученный на 12-14 день после инфаркта. Реакция проводилась аналогично определению антитоксических и антибактериальных антител. Для

определения антиэндотоксиновых антител в ИФА использовали планшеты, сенсибилизированные антигеном, приготовленным из ЛЕ-гликолипида Salmonellae minnesota R 595 (Sigma, USA). Количество антител определяли по кривой титрования контрольной плазмы с помощью специальной компьютерной программы с использованием сплайсинга для выравнивания рядов данных, предоставленную заведующим лабораторией иммунологии и разработки аллергенов ГУ КНИИЭМ Зинкевичем ОД. Показатели измерялись в абсолютных единицах (мкг/мл).

Для оценки факта длительной циркуляции дифтерийного токсина в макроорганизме исследовали наличие фракций последнего в составе имунных комплексов с ^¿»-фрагментами иммуноглобулинов лошади методом иммуноб-лота. Для определения местоположения токсина на денситограммах на отельную полосу вносили дифтерийный токсин (ICN, Lot 2484А) Определение молекулярных масс и относительное содержание белковых фракций проводили по программе ImageMaster I D Prime v 3/00 ("Pharmacia Biotech ") с использованием LMW ELECTROPHORESIS CALIBRATION KIT ГPharmacia Biotech ")

Весь цифровой материал статистически обработан методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения, ошибки средней, критерия Стьютента и учетом порога достоверности (р). Различия показателей расценивались как достоверные при уровне достоверности <0.5. Расчет основных статистических показателей производился с применением программы Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение.

В нашем исследовании доминирующей клинически манифестной формой дифтерии была дифтерия ротоглотки, которая, согласно литературным данным, определяется как ведущий вариант развития болезни (Иванова В В, 2000; Туръянов М.Х., 1996).

По данным анамнеза 60% выборки (95 человек) подтвердили факт ранее проводившейся вакцинации против дифтерии. У вакцинированных регистрировались в основном легкие, локализованные, формы заболевания. У непривитых против дифтерии в основном регистрировались среднетяжелая (распространенная) и тяжелые (токсические и комбинированные) формы дифтерии, как это видно из таблицы 1.

Таблица 1

Клинические формы дифтерии у вакцинированных и невакцинированных _ пациентов (%). _

Клиническая форма Вакцинированные Невакцинированные

Локализованная 94.1 16.7

Распространенная 5.9 50

Токсические и комбинированные 0 33.3

Согласно литературным данным, одним из факторов, оказывающим неблагоприятное влияние на течение дифтерийной инфекции у взрослых, является злоупотребление спиртными напитками {Левина ЛД и соавт., 1989). Согласно нашим исследованиям, у 34.8% больных дифтерией в анамнезе были указания на злоупотребление алкоголем.

У пациентов-алкоголиков, осложнения отмечены в 50% против 25% у лиц, не имевших в анамнезе указаний на злоупотребление алкоголем.

Резюмируя данные собственных исследований и данные литературы, можно выделить ряд особенностей, характерных для эпидемии дифтерии в России 90-х годов XX века.

• Вовлечение в эпидемический процесс преимущественно взрослых лиц.

• Доминирующая клиническая форма - дифтерия ротоглотки.

• Локализованные формы заболевания развиваются у привитых против дифтерии пациентов.

• Токсические формы регистрировались преимущественно у мужчин в возрастной группе 35-45 лет.

• Факторами риска по развитию тяжелых и осложненных форм заболевания является преморбидный фон, в частности хронический алкоголизм.

• Достаточно частое развитие крупа (дифтерии дыхательных путей) у взрослых

• Летальные исходы характерны для токсических и комбинированных форм осложненной дифтерии.

В результате проведенных исследований сыворотки крови нами установлено, что динамика показателей антитоксических (АтА) и антибактериальных ( к адгезивному белку СогупеЬа^егшт сИрШИепае ) антител (АбА) неодинакова и зависит от формы заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Показатели антитоксических и антибактериальных антител при __различных клинических формах дифтерии._

Контингент обследованных Уровень антитоксических и антибактериальных антител, мкг/мл

Доноры (п = 55) АтА 26.8+1.8

АбА 29.4±2.2

Больные: 1 неделя заболевания 2 неделя заболевания Реконвалесценция (15-45 дни болезни)

Локализованные формы АтА 12.75+2.6* 22.3+3.2 26.02+3.3

АбА 19.63±7.4 15.97+2.6* 17.15+2.3*

Распространенная форма АтА 12.5+3.3* 27.6+7.4 20.4+8.1

АбА 11.2+2.8* 27.3+9.2 9.58+1.3*

Тяжелые формы АтА 15.7+3.7* 14.4±4.7* 18.0+5.0

АбА 8.02+2.7* 18.8+6.8 30.0+2.1

При локализованной дифтерии заболевание формировалось на фоне низкого уровня антитоксических антител, при этом показатели антибактериальных антител достоверно не отличались от уровня здоровых доноров. При распро-

страненной, токсических и комбинированных формах процесс развивался при низких средних показателях как антитоксических, так и антибактериальных антител. В периоде реконвалесценции при локализованной дифтерии уровень антитоксических антител достоверно не отличался от показателей здоровых, в то время как антибактериальные антитела были достоверно ниже нормы. Аналогичной была динамика и при распространенной форме дифтерии, однако, на второй неделе заболевания регистрировался подъем уровня антибактериальных антител до нормы. Наши данные не позволяют дать однозначного объяснения этому феномену. Прирост уровня антитоксических антител при тяжелых формах дифтерии происходил медленнее, чем при вышеупомянутых формах и достигал нормы лишь в периоде реконвалесценции, в то время как показатели антибактериальных антител «восстанавливались» уже со второй недели заболевания.

На первой неделе заболевания уровень АтА по результатам ИФА был различен по отношению к показателям здоровых доноров (таблица 3), чго согласуется с показателями реакции пассивной гемагглютинации - РПГА (в 60% формирование клинически манифестных форм дифтерии происходило при так называемом «защитном» уровне антител и показателях, превышающих таковой).

Таблица 3

Уровень антитоксических антител на первой неделе заболевания по

результатам ИФА.

Концентрация Клинические формы дифтерии

АтА Локализованные Распространенная Токсические и комбинированные

Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

Ниже 8.5 мкг/мл 5 12.5 5 42.8 8 20

8.5 - 74 мкг/мл 19 50 7 57.2 24 60

Выше 74 мкг/мл 14 37.5 0 0 8 20

Среди пациентов, имеющих низкие показатели АтА в периоде реконва-лесценции клинически манифестных форм дифтерии (10.6%) большинство (63%) были хроническими алкоголиками.

Проведенные исследования позволили установить, что для «здоровых» носителей токсигенных дифтерийных палочек характерен низкий уровень

антибактериальных антител (19.4+2.1, р<0,05 по сравнению со здоровыми) при сохранном гуморальном антитоксическом иммунитете (29.8+4.3 мкг/мл).

Формирование «банальных» гнойных ангин проходило на фоне нормальных показателей антитоксического противодифтерийного иммунитета и низких показателей антибактериального иммунитета.

В процессе проводимой терапии активность антитоксического иммунитета достоверно снижалась, а уровень антибактериальных антител не изменялся. Поэтому мы не определяем низкие показатели антибактериального противодифтерийного иммунитета как фактор, способствующий развитию только носительст-ва дифтерийной палочки. Вероятно, ответ организма на внедрение возбудителя находится в прямой зависимости не только от уровня антитоксического и анти-бак1сриального противодифтерийного иммунитета, но и от степени колонизации микроорганизмами, сопутствующей хронической патологии носо- и ротоглотки, наличия острых респираторных вирусных инфекций и прочее.

В целом, мы не установили достоверного различия между исходным уровнем специфической защиты в группах больных нетоксическими, токсическими и комбинированными формами дифтерии, что не позволяет нам однозначно выделять какой-либо показатель ни в РПГА, ни в ИФА, «определяющий» клиническую форму заболевания.

На внедрение дифтерийной палочки организм отвечает сложным каскадом иммунных реакций. Согласно нашим представлениям, при дифтерии создаются благоприятные условия для транслокации липополисахарида через кишечную стенку в условиях массивной агрессии грамположительной дифтерийной фло-

рой. Такие симптомы заболевания как лихорадка, гемодинамические и гемокоа-гуляционные расстройства сходны с классическими клинико-экспериментальными моделями бактериальной (эндотоксиновой) интоксикации. Согласно многочисленным литературным данным, универсальным маркером ответной реакции макроорганизма на эндотоксинемию считаются иммуноглобулины к гликолипиду грамотрицательных бактерий (Хасанова ГР, 1993, Зинкевич О. Д. и соавт., 1999).

Выявленные нами особенности динамики антиэндотоксиновых антител свидетельствуют о развитии реакции организма на эндотоксин грамотрицатель-ной микрофлоры при распространенной, токсических и комбинированных формах заболевания (таблица 4).

Таблица 4

Показатели антиэндотоксиновых антител при различных клиниче-

ских формах дифтерии.

Контингент обследованных Уровень антиэндотоксиновых антител, мкг/мл.

Локализованные формы Распространенная форма Токсические и комбинированные

Доноры (п=55) 8.4+0.4 8.4+0.4 8.4+0.4

Больные с 1 по 7 дни болезни 14.9+6.6 2.9+0.8* 2.6+1.2*

Больные с 8 по 14 дни болезни 8.4+1.4 5.3+1.6 4.2+1.5*

Больные с 15 по 45 дни болезни 11.3±3.3 14.8+3.0* 8.2+2.1

Как видно из таблицы, уровень изучаемых антител при локализованной дифтерии не отличался от показателей здоровых людей на протяжении всего заболевания. В группе больных распространенными формами уровень антиэндотоксиновых антител в начале заболевания был достоверно ниже здоровых. На второй неделе заболевания он достигал контроля, а в периоде реконвалесцен-ции стал достоверно выше уровня здоровых людей. В группе больных тяжелыми формами дифтерии уровень антиэндотоксиновых антител, как в начале заболевания, так и на второй неделе были достоверно ниже здоровых. К периоду

реконвалесценции они достоверно не отличались от уровня доноров. Изучаемые параметры достоверно не различались в группах больных с сопутствующими заболеваниями и без них, что позволило сделать заключение об отсутствии влияния сопутствующей патологии на изучаемый иммунный процесс.

Повышение уровня антиэндотоксиновых антител при распространенной, токсических и комбинированных формах дифтерийной инфекции свидетельствует, на наш взгляд, о реакции макроорганизма на глубокие нарушения микроэкологического равновесия, связанного с агрессией грамположительной токсигенной флоры, что увеличивает возможности для транслокации ЛПС.

Нами обнаружена обратная корреляция показателей выраженности синдрома интоксикации и уровня антиэндотоксиновых антител при тяжелых формах заболевания. Не исключено, что «токсическая» составляющая при тяжелых формах отчасти связана с участием эндотоксина грамотрицательной микрофлоры пациента. Практика работы с данным контингентом больных указывает на целый ряд терапевтических сложностей, связанных с использованием только антитоксической сыворотки. Очевидно, что комплекс тяжелых изменений, возникающих в организме больного, предполагает участие не только дифтерийного экзотоксина, но и целого ряда других факторов патогенеза, каковым, потенциально может быть эндотоксин грамотрицательной микрофлоры.

Анализ литературных данных показывает, что развитие кардиальных и неврологических поражений при инфекционных заболеваниях нередко имеет аутоиммунное происхождение (Анохин В Н и соавт., 1972; Беляков ВД и соавт.; 1978, Данилова ТА и соавт., 1973). Известно, что существуют перекрестные иммунные реакции между некоторыми бактериальными антигенами и структурами тканей человека, что в подобных ситуациях сопровождается выработкой аутоан-тител, имеющих патогенетическое значение. В нашем исследовании при всех формах дифтерии на протяжении всего заболевания уровень антимиокардиаль-ных антител достоверно не отличался от показателей здоровых доноров.

При раздельном изучении данного параметра в группах больных с осложненными формами дифтерии (осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы) и неосложненным течением нами также не было зафиксировано достоверной разницы в показателях (таблица 5).

Таблица 5

Антимиокардиальные антитела у больных дифтерией с осложнен-

ным втечением болезни

Контингент обследованных Уровень антимиокардиальных антител мкг/мл

Доноры (=55) 0.09+0.004

С осложнениями Без осложнений

Больные с 1 по 7 день бо- 0.1+0.02 0.35+0.24

лезни

Больные с 8 по 14 день 0.1+0.02 0.1+0.009

болезни

Больные в стадии рекон- 0.08+0.01 0.1+0.01

валесценции

Таким образом, результаты исследований показали, что уровень аутоан-тител к миокарду достоверно не отличался от показателей здоровых доноров при всех формах дифтерии, независимо от наличия или отсутствия осложнений, что позволило предполагать наличие иных механизмов, ответственных за развитие поздних осложнений болезни.

Как известно, основным повреждающим фактором является дифтерийный токсин, которому и отводится основная роль в возникновении органопатий. Считается, что токсин может циркулировать в организме в виде «свободного токсина» - полных, интактных молекул, а также в составе иммунных комплексов, содержащих, как токсин, так и различные белки, в том числе антитела с полной, либо частичной его нейтрализацией (Иванова В В. и соавт., 2000) До настоящего времени дискутируются вопросы, как о длительности, так и о характере циркуляции токсина в организме.

Традиционно возникновение ранних осложнений при дифтерии многочисленными исследователями объясняется непосредственным действием токсина на

органы-мишени. Однако, до сих пор не совсем понятен патогенез поздних осложнений болезни.

Дифтерийный токсин, являясь сложной белковой молекулой, при попадании в среды человеческого организма, формирует различные комплексные соединения с белками внеклеточных жидкостей.

Мы определили наличие дифтерийного токсина и его фракций в составе иммунных комплексов на поздних стадиях заболевания (13-31 дни болезни). По особенностям физико-химических характеристик выделенные иммунные комплексы были разделены нами условно на две фракции: крупные (т.н. «быстрая фракция») и низкомолекулярные («медленная фракция»).

В сыворотке всех десяти обследованных больных были выявлены циркулирующие иммунные комплексы, содержащие фракции токсина и фрагменты иммуноглобулинов лошади. Все обследуемые получали специфическую терапию противодифтерийной сывороткой

Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке больных тяжелыми формами дифтерии содержали высокий уровень фракций токсина с м.в. 37,7 кИ, 22.2 и 62.8 кй (цельная молекула токсина, субъединицы А и В).

В составе «быстрых» циркулирующих иммунных комплексов больных локализованной формой практически отсутствовали серопозитивные фракции этого молекулярного веса. Вместе с тем, дифтерийный токсин в «медленных» иммунных комплексах при локализованной дифтерии был более «фрагментиро-ван», т е в их составе наблюдалось большее количество сероактивных по токсину фракций иного молекулярного веса.

Сравнительные исследования денситограмм белкового спектра иммунных комплексов показали, что «медленные» комплексы, в отличие от «быстрых», содержат высокий уровень сывороточных белков человека.

Наши исследования показали, что в кровотоке больных в течение всего первого месяца болезни циркулируют антигены бактериального токсина в составе

иммунных комплексов, содержащих также Гай-фрагменты иммуноглобулинов лошади (основной части вводимой с лечебной целью противодифтерийной сыворотки) и иммуноглобулины класса С человека. Данный факт, как нам представляется, может объяснить ряд патологических проявлений при изучаемом заболевании, в частности, развитие поздних со стороны сердечно - сосудистой системы осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Активность и динамика антитоксической противодифтерийной защиты неодинакова при различных клинических формах дифтерии:

• формирование локализованных и распространенных форм дифтерии ротоглотки происходит на фоне достоверно низких показателей АтА, достигающих уровня здоровых людей, начиная со второй недели заболевания.

• развитие токсических и комбинированных форм дифтерии характерно для пациентов с исходно низкими показателями АтА, достигающими условной нормы лишь в периоде реконвалесценции.

• Уровень АтА при носительстве токсигенной дифтерийной палочки достоверно не отличался от контрольных показателей.

2. Формирование антибактериальной противодифтерийной защиты различно для каждой из клинически манифестных форм дифтерии:

• Для локализованной формы болезни характерно достоверное сниже-

ние концентрации антител к антигенам клеточной стенки дифтерийной палочки на второй неделе и в периоде реконвалесценции с уровня условной нормы в остром периоде болезни.

• Распространенная форма дифтерии ротоглотки формируется на фоне

достоверно низких показателей АбА. Со второй недели заболевания их уровень достигает нормы, а в периоде реконвалесценции вновь становится достоверно ниже среднестатистического контроля.

• Достоверно низкий уровень АбА на первой неделе заболевания при

токсических и комбинированных формах, достигает показателей здо ровых доноров начиная со второй недели, не изменяясь в периоде ре-конвалесценции.

• Уровень АбА при носительстве токсигенной дифтерийной палочки достоверно ниже показателей здоровых доноров.

3. Формирование и динамика осложненных форм дифтерии не сопровождается достоверно значимыми изменениями концентрации антимио-кардиальных антител.

4. В кровотоке больных клинически манифестными формами дифтерии длительное время (по 31 день болезни) регистрируются иммунные комплексы, содержащие различные фракции дифтерийного экзотоксина, иммуноглобулины человека и /^-фрагменты иммуноглобулинов лошади, основной части вводимой с лечебной целью противодифтерийной сыворотки.

5. Клинические проявления дифтерийной инфекции при распространенных, токсических и комбинированных формах формируются при достоверно низких показателях уровня антиэндотоксиновых антител В динамике заболевания отмечается достоверно значимый их прирост. Обратная корреляция выраженности проявлений общей интоксикации с концентрацией антиэндотоксиновых антител у пациентов с токсическими формами дифтерии ротоглотки предполагает соучастие ЛПС грамотрицательной флоры в развитии токсического симптомоком-плекса у этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для оценки напряженности иммунного ответа у больных дифтерией рекомендовано раздельное определение концентрации антитоксических и антибактериальных антител сыворотки больного с использованим реакции иммуноферментного анализа.

2. Для оценки длительности циркуляции дифтерийного токсина в системном кровотоке рекомендуется использовать метод иммуноблотинга иммунных комплексов.

3. Учитывая длительность циркуляции дифтерийного токсина в составе иммунных комплексов (по 31 день болезни) можно рекомендовать использование методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на элиминацию ЦИК в периоде развития поздних осложнений заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Активность антибактериального и антитоксического иммунитета при дифтерии у взрослых. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Зинкевич О.Д. и др. // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100 - летию клинической инфекционной больницы №1 им. Проф. Агафонова А.Ф. г. Казани и 75 - летию образования кафедр инфекционных, болезней КГМА и КГМУ. - Казань. -2000. - с 32-34.

Анохин В.А. Напряженность антибактериального иммунитета при токсических формах дифтерии у взрослых. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Сафина H.A. и др. // Материалы 8-го всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва. - 2002, 26-28 марта. - том 2.-е 131132.

Антибактериальный и антитоксический иммунитет при дифтерии. / Анохин В.А., Малышева JI.M., Зинкевич О.Д и др. // Пятый съезд врачей - инфекционистов. - Тезисы докладов. - Москва - 1998. - с 14. Антитоксический, антибактериальный и антиэндотоксиновый иммунитет при различных формах дифтерийной инфекции. / Анохин В.А., Фаткуллина

Г.Р., Сафина H.A., Зинкевич О.Д. // Инфекции и иммунитет - сборник статей. - Казань. - 2003. - с 33-37.

5. Гуморальная специфическая защита при различных клинических вариантах дифтерийной инфекции. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Сафина H.A., Зинкевич О.Д. // Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения - материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию каф дет. инфекционных болезней КГМУ. - Казань. - 2002. 4 -с 54.

6 Дифтерия. Исторические аспекты диагностики, лечения и профилактики. / <

Анохин В.А., Хабибуллина С.Х., Малышева JI.M., Фаткуллина Г.Р // Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения - материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию каф. дет. инфекционных болезней КГМУ. - Казань. - 2002. - с 9-12.

7. Изменения антиэндотоксинового иммунитета при различных клинических формах дифтерийной инфекции. / Анохин В.А , Фаткуллина Г.Р., Сафина H.A., Зинкевич О.Д. // Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения - материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию каф. дет. инфекционных болезней КГМУ. - Казань. - 2002. - с 75-76.

8. Изменения гуморального антитоксического и антибактериального иммунитета при различных клинических формах дифтерийной инфекции. / Анохин В А , Фаткуллина Г Р., Сафина H.A. и др. //Современная техника и технологии в медицине и биологии - материалы 2 Международной научно-практической конференции. - Новочеркасск. -2001. - с 46-48.

9 Напряженность антибактериального и антитоксического иммунитета при дифтерии Сообщение 1. / Анохин В А , Зинкевич О.Д., Сафина H.A. и др. // Современные методы исследования в клинике и эксперименте - материалы научной конференции, посвященной 35 - летию центральной научно - исследовательской лаборатории КГМУ. - 1997. - с 3-5.

10 Напряженность антибактериального и антитоксического иммунитета при дифтерии. Сообщение 2. / Анохин В.А., Зинкевич О.Д., Сафина H.A. и др. // Современные методы исследования в клинике и эксперименте - материалы научной конференции, посвященной 35 - летию центральной научно - исследовательской лаборатории КГМУ. - 1997. - с 5-6.

11. Напряженность антибактериального и антитоксического иммунитета при нетоксических формах дифтерии у взрослых. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Сафина H.A. и др. // Материалы 8-го всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва. - 2002, 26-28 марта. - Том 1.- с 132-133.

12. Показатели антитоксического и антибактериального иммунного ответа при нетоксических формах дифтерии ротоглотки. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Зинкевич О.Д. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - № 6. - с 45-48.

13. Противодифтерийный и антиэндотоксиновый иммунитет при различных формах дифтерийной инфекции. / Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Сафина H.A., Зинкевич О.Д. // Казанский медицинский журнал - 2003, № 4 - с 315318.

14. Хабибуллина С.Х. Особенности дифтерии у привитых и непривитых детей. / Хабибуллина С X , Гиниатуллина Р.Р, Фаткуллина Г.Р. // Актуальные проблемы педиатрии. - тезисы юбилейной конференции, посвященной 50 - летию основания кафедры госпитальной педиатрии КГМУ. - 1996. - с 6-7.

15. Хабибуллина С.Х. Течение дифтерии у привитых и непривитых детей. / Хабибуллина С.Х., Гиниатуллина Р.Р., Фаткуллина Г.Р. // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100 - летию клинической инфекционной больницы №1 им. Проф. Агафонова А.Ф. г. Казани и 75 - летию образования кафедр инфекционных болезней КГМА и КГМУ. - Казань. - 2000. - с 256258.

РНБ Русский фонд

20Q5-4 47961

Подписано в печать 15.02.2005 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0 усл.печ. л THpá>K 100

Заказ №10 , <

4200012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Опыт работы многих специалистов в период подъема и массовой заболеваемости дифтерией в середине 90-х годов XX века показал [23, 24, 46, 90, 141, 171, 215, 219], что, как и много лет назад, целый ряд проблем этой, казалось бы, хорошо изученной инфекции, до сегодняшнего дня не решен [6, 33, 53-55, 92, 115, 151, 154, 188, 196]. Время еще раз подтвердило незыблемость основных положений клинической диагностики, специфической терапии и профилактики заболевания [19, 20, 38, 49, 57, 80, 118, 127, 144, 148]. В то же время, причины развития осложнений уже развившейся дифтерии, эффективность постинфекционного иммунитета [149] и всей системы гуморальной антитоксической защиты, определяющей прогноз болезни, остаются неясными и оцениваются разными исследователями неоднозначно [98, 140, 166, 168, 180, 181, 183]. Обсуждается вопрос возможного аллергического или иммунного поражения структур сердца, нервной системы, почек [15, 72, 94, 96, 131].

Желание «просто и кардинально» решить проблему лечения болезни с помощью современных медицинских технологий, без учета особенностей патогенеза этой токсической инфекции, к сожалению, не продвинуло нас в этом направлении за последнее десятилетие ни на шаг. Даже сегодня не разрешены вопросы о продолжительности и выраженности такого важного, краеугольного в отношении патогенеза дифтерии явления, как токсинемия, потенциальной токсичности образующихся в процессе лечения комплексов токсин-антитоксин. Видимо, поэтому попытки использования «гипердоз» [29, 30] противодифтерийной сыворотки, на что делались ставки в лечении токсических форм заболевания, принципиально не изменили ситуацию и не снизили цифр летальности. Перспектива полной ликвидации дифтерии даже в рамках сравнительно ограниченных территорий в связи с широким полиморфизмом клинических форм инфекции и сохранением эпидемического процесса преимущественно в форме бактерионосительства [30, 71, 126] с современных представлений также не кажется достаточно близкой. Окончательно не решен вопрос о значении антибактериального иммунитета при дифтерии: его место в пато- и саногенезе инфекции, возможные перспективы использования бактериальной вакцины в профилактической работе и прочее [30, 126, 143].

Неясно, существуют ли общие закономерности формирования гуморальных иммунных реакций на бактериальные экзо - и эндотоксины? Многочисленными наблюдениями показано, что липополисахарид (ЛПС) грамотрицательной кишечной микрофлоры ответственен за развитие грубых гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств ряда тяжелых вирусных и бактериальных инфекционных процессов [160, 172, 173, 179, 191, 193, 200, 221, 226]. Поэтому лишь оценка всего комплекса гуморальной антитоксической защиты позволит взглянуть на патогенез органной патологии при дифтерии с точки зрения возможностей организма больного эффективно противостоять массивной токсической бактериальной агрессии.

Дальнейшие исследования по формированию поствакцинального, постинфекционного антитоксического и антибактериального иммунитета, выяснению патогенетической роли циркулирующих иммунных комплексов, содержащих дифтерийный токсин, расширят наши представления о механизмах развития заболевания, позволят прогнозировать возможность возникновения поздних осложнений болезни.

Цель исследования. Оценка характера специфических гуморальных иммунных реакций больного для определения их возможной патогенетической значимости при дифтерии.

Задачи исследования:

1. Оценка состояния гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета при различных клинических формах и вариантах течения дифтерии.

2. Выяснение значимости антимиокардиальных аутоантител в развитии осложненных форм дифтерии.

3. Определение фракций дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов больных различными клиническими формами дифтерии.

4. Определение напряженности специфической гуморальной защиты против эндотоксина грамотрицательной микрофлоры у больных различными формами дифтерии.

Научная новизна.

На основании изучения уровня антител к антигенам клеточной стенки и токсину дифтерийной палочки установлена динамика формирования гуморальных иммунных реакций при различных клинических формах дифтерии.

Не установлено диагностической значимости изменений концентрации антимиокардиальных антител в формировании миокардита при осложненных формах дифтерийной инфекции.

Впервые установлено наличие дифтерийного токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных на поздних сроках заболевания.

Впервые определена напряженность и динамика гуморального иммунного ответа к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры у больных дифтерией и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Установлена связь выявленных изменений с наличием и выраженностью синдрома общей интоксикации у обследованных пациентов.

Теоретическое значение результатов исследования. Установлено, что формирование постинфекционного противодифтерийного иммунитета сопровождается различной активностью накопления в кровотоке антитоксических и антибактериальных антител.

Выявлено развитие специфической реакции организма больных дифтерией на эндотоксин грамотрицательной флоры и определено его возможное участие в генезе отдельных симптомов заболевания. Установлено, что формирование токсических форм дифтерии ротоглотки происходит на фоне сниженной активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета.

Формирование специфических осложнений дифтерии со стороны сердечно-сосудистой системы не сопровождается развитием гуморальных аутоиммунных реакций.

Наличие антигенов экзотоксина Corynebacterium diphtheriae в составе циркулирующих иммунных комплексов указывает на потенциальную токсичность циркулирующих иммунных комплексов и возможное их участие в патогенезе поздних осложнений.

Результаты исследований могут быть использованы для обоснования и разработки схем лечения дифтерии и поздних токсических осложнений заболевания.

Практическое значение результатов работы.

• Не установлен лабораторный показатель «защитного» уровня противодифтерийного иммунитета, позволяющий достоверно прогнозировать развитие инфекционного заболевания у обследованного пациента. Эффективность предупреждения болезни определяется комплексом активной иммунопрофилактики.

• Низкие показатели специфической гуморальной иммунной защиты против экзотоксина дифтерийной палочки у реконвалесцентов клинически манифестных форм заболевания подтверждают необходимость дальнейшего проведения специфической профилактики заболевания этому контингенту пациентов.

• Низкий уровень гуморального иммунитета к Corynebacterium, diphtheriae и характерная динамика концентрации антибактериальных антител к возбудителю при локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки указывает на целесообразность включения в состав вакцинных препаратов антигенного комплекса клеточной стенки бактерий.

• Длительная циркуляция дифтерийного токсина в составе ЦИК указывает на их потенциальную токсичность, и на необходимость оптимизации лечебных мероприятий с включением методов экстракорпоральной дезинтоксикации при поздних осложнениях со стороны сердечнососудистой системы.

Внедрение результатов исследования. Новые методы диагностики дифтерийной инфекции были внедрены в практику работы Казанской городской инфекционной больницы и в учебный процесс кафедр детских инфекций и инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Научной конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ КГМУ (Казань 1997), на Пятом съезде врачей -инфекционистов (Москва 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию КГИБ №1 и 75-летию образования кафедр инфекционных болезней КГМА и КГМУ (Казань 2000), II Международной научно - практической конференции «Современная техника и технологии в медицине и биологии» (Новочеркасск 2001), VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционная патология у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004).

Положения, выносимые на защиту.

1. Специфическая гуморальная реакция на дифтерийную инфекцию различна при каждой из клинически манифестных форм и вариантах течения заболевания.

2. Явления общей интоксикации при клинически выраженных вариантах дифтерийной инфекции сопровождаются реакцией организма на липополисахарид грамотрицательной микрофлоры. Развитие токсических форм заболевания характерно для пациентов со сниженным уровнем гуморального иммунитета к бактериальному эндотоксину.

3. Экзотоксинемия при дифтерии - явление, сохраняющееся в течение первого месяца заболевания и характерное для всех клинических форм болезни. Спектр белков циркулирующих иммунных комплексов включает антигены дифтерийного токсина, иммуноглобулины лошади (F^^-фрагменты противодифтерийной сыворотки) и человека. ЦИК пациентов с токсическими и нетоксическими формами заболевания имеют различные физико-химические характеристики.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, их них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиография включает 226 источников отечественной и зарубежной литературы. Объем диссертации 125 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Активность и динамика антитоксической противодифтерийной защиты неодинакова при различных клинических формах дифтерии:

• формирование локализованных и распространенных форм дифтерии ротоглотки происходит на фоне достоверно низких показателей АтА, достигающих уровня здоровых людей, начиная со второй недели заболевания.

• развитие токсических и комбинированных форм дифтерии характерно для пациентов с исходно низкими показателями АтА, достигающими условной нормы лишь в периоде реконвалесценции.

• Уровень АтА при носительстве токсигенной дифтерийной палочки достоверно не отличался от контрольных показателей.

2. Формирование антибактериальной противодифтерийной защиты различно для каждой из клинически манифестных форм дифтерии:

• Для локализованной формы болезни характерно достоверное снижение концентрации антител к антигенам клеточной стенки дифтерийной палочки на второй неделе и в периоде реконвалесценции с уровня условной нормы в остром периоде болезни.

• Распространенная форма дифтерии ротоглотки формируется на фоне достоверно низких показателей АбА. Со второй недели заболевания их уровень достигает нормы, а в периоде реконвалесценции вновь становится достоверно ниже среднестатистического контроля.

• Достоверно низкий уровень АбА на первой неделе заболевания при токсических и комбинированных формах, достигает показателей здоровых доноров начиная со второй недели, не изменяясь в периоде реконвалесценции. • Уровень АбА при носительстве токсигенной дифтерийной палочки достоверно ниже показателей здоровых доноров.

3. Формирование и динамика осложненных форм дифтерии не сопровождается достоверно значимыми изменениями концентрации антимиокардиальных антител.

4. В кровотоке больных клинически манифестными формами дифтерии длительное время (по 31 день болезни) регистрируются иммунные комплексы, содержащие различные фракции дифтерийного экзотоксина, иммуноглобулины человека и /^-фрагменты иммуноглобулинов лошади, основной части вводимой с дечебной целью противодифтерийной сыворотки.

5. Клинические проявления дифтерийной инфекции при распространенных, токсических и комбинированных формах формируются при достоверно низких показателях уровня антиэндотоксиновых антител. В динамике заболевания отмечается достоверно значимый их прирост. Обратная корреляция выраженности проявлений общей интоксикации с концентрацией антиэндотоксиновых антител у пациентов с токсическими формами дифтерии ротоглотки предполагает соучастие ЛПС грамотрицательной флоры в развитии токсического симптомокомплекса у этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки напряженности иммунного ответа у больных дифтерией рекомендовано раздельное определение концентрации антитоксических и антибактериальных антител сыворотки больного с использованим реакции иммуноферментного анализа. Для оценки длительности циркуляции дифтерийного токсина в системном кровотоке рекомендуется использовать метод иммуноблотинга иммунных комплексов.

Учитывая длительность циркуляции дифтерийного токсина в составе иммунных комплексов (по 31 день болезни) можно рекомендовать использование методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на элиминацию ЦИК в периоде развития поздних осложнений заболевания.