Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Терапевтическая патология и объем медикаментозной помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном этапе и в реабилитационном периоде

Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия (АГ), и по частоте такого осложнения как мозговой инсульт Россия занимает первое место в мире (Оганов Р.Г., 1997, 2000; Алмазов В.А. с соавт., 2000, Бритов А.Н., 2004). АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (Каппе1 \У.В,, 1996, Чазов Е.И., 2002). У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Небиеридзе Д.В., 2004).

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска геморрагического и ишеми-ческого инсульта. В исследовании Суслиной З.И. (2005) показано, что артериальная гипертония важный определяющий независимый фактор развития инсульта, который, тем не менее, нельзя назвать основным. Даже адекватная антигипертензивная терапия не способна полностью решить проблему профилактики нарушений мозгового кровообращения. Показано, что снижение артериального давления у лиц с гипертонией достоверно уменьшает риск развития геморрагического и ишемического инсульта. Тем не менее, до сих пор подлежат уточнению оптимальные уровни артериального давления, темп снижения давления у лиц с сосудистыми заболеваниями мозга. По мнению З.И. Суслиной, лечение артериальной гипертонии у лиц с цереброваскуляр-ной патологией - это отдельное направление в терапии, где действуют собственные законы, которые необходимо учитывать. Последние исследования автора убедительно доказали, что адекватная антигипертензивная терапия способна привести не только к обратному развитию гипертрофии миокарда, но и к ремоделированию сосудов головного мозга с восстановлением их реактивности и улучшению мозгового кровообращения. Доказано, что систематическое лечение артериальной гипертонии в течение 3 лет, обеспечивает снижение заболеваемости в популяции на 48-50%. Исследования, проведенные институтом неврологии РАМН в 70-х годах прошлого века, показали, что в результате лечения артериальной гипертонии количество нарушений мозгового кровообращения снизилось на 45%. Из этого можно сделать вывод, что лечение артериальной гипертонии является мощным фактором первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения. Что касается вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения, то и в нашей стране, и на западе выполнено немного исследований, посвященных этой проблеме. Но и то небольшое количество проведенных ранее исследований демонстрирует различные, порой противоречивые результаты. Совсем по-другому стали обстоять дела после проведения достаточно убедительного исследования PROGRESS. Его результаты показали, что количество всех видов инсультов снизилось на 28% после 4-х летней терапии. Из них количество геморрагических инсультов снизилось на 50%, а ишемических - на 24%. Ещё один важнейший фактор риска развития нарушений мозгового кровообращения - это патология сердца. По данным НИИ неврологии РАМН у 67% пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, присутствовала та или иная патология сердца. Среди факторов риска развития кардиогенных эмболических состояний на первом месте пароксизмальная неревматическая фибрилляция предсердий. У 47% больных она протекает субклинически, зачастую её наличие дебютирует ишемическим инсультом. Существует большое число пожилых больных с фактором риска в виде нарушения ритма сердца, но лишь у 6% в год развиваются нарушения по типу кардиогенной тромбоэмболии. Здесь важную роль играют изменения системы гемостаза. Ряд лабораторных исследований системы гемостаза позволяют выявить риск развития тромбоза, и следовательно, дает возможность корректировать это состояние. По мнению Суслиной З.И. (2005), антиагрегантная терапия, которая назначается в большинстве случаев, должна быть четко патогенетически обоснована. По её данным, такое лечение необходимо лишь в 56% случаев, у остальной части пациентов эта терапия повысит риск развития геморрагических нарушений.

Аспекты применения современных препаратов для лечения неотложных состояний нашли отражение в работе Румянцевой С.А. (2005). Автор отмечает, что на первом месте среди критических состояний стоят острые нарушения мозгового кровообращения. Большинство патогенетических факторов, обуславливающих тяжесть критических состояний в неврологии однотипны - это ишемия, отек, оксидантный стресс, дизрегуляция синаптической активности, а в ряде случаев - отек и компрессия головного мозга. Результатом действия всех этих факторов является синдром трофогенной дизрегуля-ции, который и определяет тяжесть состояния и глубину расстройств. Если говорить о патогенетических факторах инсульта как основного критического состояния, то ими будут являться гипоксия, нарушение церебральной перфузии, нарушение реологических свойств крови, нарушение церебральной ау-торегуляции.

Как отмечает Гехт А.Б. (2005) за последние годы собрана весьма печальная статистика, согласно которой около 16% больных умирает в течение первого года после инсульта, всего лишь 10% - восстанавливаются, 25% - восстанавливаются с минимальными нарушениями, 40% - имеют выраженные нарушения, 10%,- требуют постоянного ухода, у многих развивается повторный инсульт в течение первого года. Особенностями таких больных являются, как правило, пожилой возраст - старше 70 лет, госпитализированные больные находятся в очень тяжелом состоянии (более 60% - тяжелое и сред-нетяжелое состояние), высока частота развития повторного инсульта. Среди них основной причиной смертности является именно повторный инсульт в 70% случаев.

По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, изолированная АГ или АГ в сочетании с атеросклерозом наблюдались у 78 % больных. Причем в структуре АГ больных инсультом значительное место занимала "мягкая" АГ - она диагностирована у 61 % лиц, перенесших ишемический инсульт и у 39 % пациентов с геморрагическим инсультом.

Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. Только в США каждые 3,1 минуты кто-то умирает от инсульта (Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др., 1998; Напкеу СЛ., \Varlow С.Р., 1999; Голдштейн Л., Адаме Р. с соавт., 2001). Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) чрезвычайно актуальна и для России, где каждый год регистрируется около 500 тысяч инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000). Исходы заболевания удручают - примерно 40% больных умирает в течение года после мозговой катастрофы. Больные, пережившие инсульт не могут впоследствии вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику страны. Заболевшие требуют постоянного ухода, который обеспечивают родственники пострадавшего, либо немногочисленные реабилитационные центры. Прямые и косвенные затраты на лечение больных с сосудистыми заболеваниями мозга чрезвычайно велики (точных данных о них в нашей стране нет). Известно, что в США расходы на лечение 1 больного с инсультом составляют примерно 40 000 долларов в год, а общие ежегодные затраты, связанные с проблемой сосудистых заболеваний мозга ежегодно растут (Напкеу СЛ., \Varlow С.Р., 1999; Чанг Д.Б., Стейк Т.А., 2001). Инсульт молодеет - перестали быть редкими случаи ОНМК у тридцати- и сорокалетних. За последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет (Голдштейн JL, Адаме Р. с соавт., 2001). По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. К 2020 году общая распространенность сердечнососудистых заболеваний увеличится почти на три четверти - более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская JI.B., 2002).

Современная общепринятая идеология профилактики инсульта основана на массовой стратегии и стратегии высокого риска (ФР). В основе массовой стратегии лежит коррекция образа жизни и условий окружающей среды в популяции, влияние на доступные для контроля и играющие значительную роль в этиологии ОНМК факторы (например, контроль за АД). Стратегия высокого риска предполагает поиск и выделение группы больных с высоким риском развития инсульта и лечебно-профилактическую работу с ними через устранение или модификацию ФР. Массовая стратегия является теоретической основой первичной профилактики ОНМК, стратегия высокого риска — вторичной (для больных, перенесших ОНМК). Таким образом, движущей силой, мотивацией для действий врача в существующей системе является поиск ФР и воздействие на течение заболевания посредством их модификации.

Однако, как справедливо отмечают Широков Е.А., Симоненко В.Б. (2001), Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. (1999), Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Суслина З.А. (2002) концепция ФР не объясняет и не учитывает механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, состояния коронарных, церебральных, гемостатических резервов. Поэтому, на современном этапе, необходим принципиально иной подход к системе профилактики ОНМК.

Как считает Широков Е.А. (2005), повлиять на заболеваемость ОНМК через коррекцию ФР практически не удается. Во-первых, потому, что многие значимые факторы риска относятся к «некоррегируемым» (возраст, пол, наследственность). Во-вторых, коррекция других ФР приносит весьма скромный результат. Так мероприятия, направленные на снижение уровня холестерина снижают абсолютный риск инсульта на 2,3%, лечение гипертонии — на 2,2%, отказ от курения - на 2,3%, применение аспирина - на 1,0%, а каротид-ная эндартерэктомия - на 3,8% (Hankey G.J., Warlow С.Р., 1999). Даже если суммировать снижение абсолютного риска при устранении всех наиболее важных факторов риска (что не совсем правильно), то результат не превысит 10%. В-третьих, устранение таких значимых ФР как сахарный диабет и атеросклероз представляется проблематичным. В-четвертых, модификация некоторых других ФР не имеет никакого профилактического значение, поскольку эти ФР сами являются следствием системных сосудистых нарушений (например, синдром апноэ во сне или шум при аускультации сонных артерий). Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - один из наиболее значимых ФР - уже является ОНМК и никак не может стать причиной инсульта.

В то же время автор отмечает, что наиболее обоснованными ФР сегодня являются факторы приведенные в работе Гогин Е.Е. (2002):

• Хронический дефицит физической активности, гипокинезия профессиональная и в быту;

• Избыточное потребление соли;

• Грубый дисбаланс в питании с детства;

• Злоупотребление алкоголем;

• Курение;

• Стресс;

• Загрязнение воды и атмосферы.

Наибольшее клиническое и профилактическое значение в отношении ОНМК имеют артериальная гипертония (АГ), атеросклероз, заболевания сердца с нарушениями ритма, внутрисердечной гемодинамики и работы клапанного аппарата (Чанг Д.Б., Стейк Т.А., 2001, Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Суслина З.А., 2002). Это не факторы риска, а заболевания и патологические процессы, создающие условия для возникновения инсульта. Ведь влияние атеросклероза на церебральную гемодинамику опосредовано ате-ротромбозом, эмболией фрагментами разрушающихся атеросклеротических бляшек, декомпенсацией стеноза магистральной артерии, разрывом измененной сосудистой стенки (Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др., 1998, Бокарев И.Н., 2000). Неоднородна и гемодинамическая структура артериальной гипертен-зии. Существуют гипер- и гиподинамические варианты ее течения, систолическая и нейрогенная гипертония, гипертония с признаками сердечной недостаточности и без них, мягкая гипертония и гипертония кризового течения (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001, Гогин Е.Е., 2002). Гипертония приводит к вазоконстрикции, гипертонической макроангиопатии с «патологической извитостью» артерий, нарушениям ауторегуляции мозгового кровообращения (Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин A.B., 2002). Значителен и многообразен вклад заболеваний сердца в этиологию и патогенез повреждений мозга. Коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (инфекционный эндокардит, пороки сердца) заболевания сердца в одних случаях приводят к ге-модинамическому, в других - к кардиоэмболическому инсульту. У каждого больного свой, конкретный механизм приводит к внезапному прекращению достаточного кровоснабжения определенного участка ткани мозга. Существует одна общая особенность ОНМК: инсульт развивается внезапно на фоне длительного воздействия ФР и существования условий для декомпенсации мозгового кровообращения. Непосредственной причиной инсульта всегда является гемодинамический криз (ГК) - острое нарушение системной или региональной гемодинамики, приводящее к нарушению функции или повреждению мозга. ГК развивается в результате декомпенсации в работе сердца, нарушений ритма, внезапных изменений сосудистого тонуса, увеличения вязкости крови, внутрисосудистого тромбообразования, активации атеро-склеротических бляшек. Гемодинамические кризы могут быть спровоцированы стрессом, изменениями атмосферного давления, нарушениями режима или характера питания на неблагоприятном фоне субкомпенсированной центральной и региональной гемодинамики. Гемодинамические кризы и являются причинами ОНМК. Современные методы исследования позволяют клинически идентифицировать разные варианты ГК. Представляется целесообразным выделять: гипертонический криз, гипотонический криз, аритмический криз, коронарный криз, ангиодистонический криз, гемореологический криз, нейроэндокринный криз, обтурационный криз.

Гипертонический криз - одна из наиболее частых причин гемодинамиче-ского ишемического и геморрагического инсульта. Его связь с развитием ОНМК всегда очевидна, поскольку регистрация АД при возникновении клинической картины заболевания проста и доступна. В последние годы исследователи стали обращать внимание на относительную гипотонию (гипотонический криз) у больных, адаптированных к высоким цифрам АД в сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями магистральных артерий как на возможную причину ОНМК (Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин A.B., 2002). Коронарный криз, в части случаев сопровождающийся безболевой ишемией миокарда - нередкая причина декомпенсации церебральной гемодинамики. Аритмический криз (пароксизмальные формы нарушений ритма сердца) - одна из основных причин кардиоэмболического и гемодинами-ческого инсульта.

Результаты тщательного кардионеврологического обследования (анализы крови с определением холестерина, глюкозы, коагулограммы, вязкости крови, эхокардография с расчетом основных показателей центральной гемодинамики, дуплексное сканирование артериальной системы мозга, суточное мониторирование АД и ЭКГ), в большинстве случаев дают основания предполагать развитие у больного того или иного варианта ГК - определить возможную причину инсульта. Зная возможную причину ОНМК можно прогнозировать патогенетический подтип инсульта (гемодинамический, кардиоэм-болический, тромботический, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии).

Острое повышение АД, особенно повторяющееся, сопровождающееся некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом, может привести по крайней мере к двум патологическим результатам: формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также к набуханию стенок, сужению или закрытию просветов артериол с развитием малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга.

Характерные для гипертонической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии изменения (гиалиноз с утолщением стенок и сужением просвета сосуда, фиб-риноидный некроз, милиарные аневризмы, очаги периваскулярного энцефа-лолизиса, малые глубинные инфаркты и др.) развиваются не только в сосудах базальных ядер, таламуса, варолиева моста и мозжечка, но и в артериях белого вещества полушарий мозга. Наряду с различными формами очаговых изменений белого вещества при АГ обнаруживаются также диффузные его изменения (персистирующий отек, деструкция миелиновых волокон, спонгиоз), локализующиеся вокруг желудочков мозга. Эта патология может приводить к сосудистой деменции.

Логично предположить, что описанные выше морфологические изменения артерий и вещества головного мозга развиваются преимущественно у пациентов с особо тяжелыми формами АГ, в частности протекающими с повторными гипертоническими кризами. Однако это оказалось не совсем так. Компьютерно-томографические (КТ) исследования больных "мягкой" неос-ложненной АГ (без ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения) показали, что у них в отличие от здоровых испытуемых того же возраста достоверно чаще выявляется увеличение размеров ликворной системы мозга, а в ряде случаев обнаружены асимптомные лакунарные инфаркты мозга. Выявленные при КТ изменения являются проявлениями гипертонической ангиоэнцефалопатии у этих больных.

АГ имеет самое непосредственное отношение к формированию практически всех механизмов развития ишемического инсульта. Так, наряду с ги-перхолестеринемией АГ - важнейший фактор риска ИБС и атеросклеротиче-ского поражения магистральных артерий головы. Острое повышение АД может приводить к развитию малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга. Наконец, АГ свойственны изменения реологических характеристик крови, имеющих существенное значение в развитии нарушений мозгового кровообращения.

Установлены, по крайней мере, четыре параметра, характеризующих собственно АГ и ассоциирующихся с повышенным риском развития инсульта при этом заболевании. Это уровень как систолического, так и диастоличе-ского АД (чем он выше, тем значительнее риск развития инсульта); содержание ренина плазмы (инсульт чаще развивается при гиперренинных формах АГ); гипертрофия миокарда левого желудочка; наличие клинического синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (комплекс "церебральных" жалоб у больного АГ).

С введением в клиническую практику методики 24-часового монито-рирования АД показано неблагоприятное прогностическое значение таких характеристик АГ, как повышенная вариабельность АД, отсутствие имеющегося в норме снижения уровня АД в ночное время и утренние пиковые подъемы АД.

Таким образом, АГ с характерными для этого симптома нарушениями метаболизма, морфологическими изменениями сосудов, особенностями общей и церебральной гемодинамики, имеет самое непосредственное отношение к формированию большинства известных факторов развития как геморрагического, так и ишемического инсульта и сосудистой деменции. АГ легко выявляется при профилактических обследованиях даже на доврачебном уровне, и АД у этих больных в большинстве случаев хорошо поддается коррекции. Тем не менее, эпидемиологические исследования показывают, что лишь около половины больных гипертонией знают о своем повышенном АД, и только 10-15 % получают адекватную гипотензивную терапию (со стабильным уменьшением АД ниже 160/95 мм рт. ст.).

В последние годы показана реальная возможность и высокая эффективность профилактики инсульта путем контроля АГ. Доказано, что активное выявление и адекватное лечение больных АГ позволяют снизить заболеваемость инсультом за 4-5 лет на 45-50 %.

В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Среди них чаще встречаются ишемические - инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), реже возникают геморрагические инсульты - кровоизлияние в мозг (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%). Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели, умирает 35-40 человек (Скоромец A.A., Коваль-чукВ.В., 1998).

По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи. Преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%) (Feinberg W.M., Albers G.W., et al., 1994, Albers G.W., Hart R.G., et al., 1999, Mark J., Alberts M.D., 2000, Hacke W. et al., 2002).

Частота инсультов для городского населения составляет 2,5 - 3,0 , а для сельского 1,9 на 100000. Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год. Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 45 человек. В 45 лет риск инсульта в течение последующих 20 лет сравнительно низок (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин).

В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается. Профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только для медицины, но и для общества в целом, потому что смертность при инсульте высокая (20-40% умирает в течение первого месяца заболевания), а среди оставшихся в живых более половины имеют стойкую инвалидность. Ведущей причиной смертности больных ОНМК является терапевтическая патология — развитие пневмоний и других осложнений. Однако недостаточно изученным остается вопрос о частоте и сроках развития различных терапевтических осложнений, объеме медикаментозной помощи на различных этапах лечения больных с ОНМК и их влиянии на прогноз заболевания.

Поэтому, проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе ОНМК, знание основных принципов их диагностики и терапии являются фундаментом, на основе которого можно выстраивать эффективное лечение уже в первые часы развития любых форм инсульта.

Цель исследования - комплексное клинико-эпидемиологическое изучение особенностей профилактики и лечения терапевтических заболеваний при цереброваскулярной патологии.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Дать оценку основным тенденциям распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения и осуществить прогноз их развития.

2. Дать проспективную клинико-эпидемиологическую оценку, с учетом годичной стратифицированной рандомизации, всем случаям мозгового инсульта с учетом половозрастной дифференциации и типа инсульта в Великом Новгороде.

3. Выявить клинические особенности формирования ранних осложнений мозгового инсульта и на их основе разработать рекомендации по их минимизации.

4. Дать оценку объему и эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном и в реабилитационном этапах и разработать комплекс рекомендаций по профилактике терапевтических осложнений при мозговом инсульте.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Великого Новгорода с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет. Сформирована база данных мозгового инсульта среди жителей Великого Новгорода. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности АГ, мозгового инсульта и его осложнений по материалам сплошного проспективного исследования. Получены результаты годичной летальности среди больных перенесших мозговой инсульт. Выявлена структура осложнений мозгового инсульта с учетом сроков их возникновения. Определена адекватность лекарственного обеспечения на догоспитальном этапе с учетом структуры инсульта и его осложнений. Выявлена эффективность и полнота мероприятий ССМП в период "терапевтического окна".

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива базы данных.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и представить объективные данные об основных тенденциях состояния здоровья населения Великого Новгорода и Новгородской области.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих среди контингента больных кардиологического профиля. Разработаны рекомендации по профилактике терапевтических осложнений мозгового инсульта на догоспитальном этапе, что позволит значительно снизить показатели больничной летальности.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи больным с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, а также использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 12 научных работах.

Апробация материалов исследований.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

1. Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии", В.Новгород, 6.10.2004 - 7.10.2004.

2. Совместной российско-французской международной конференции по тромболизису, г. Пушкин, Россия, 2002 г.

3. Совместной научно-практической конференции ССМП с Санкт-Петербургским НИИ СМП им. проф. И.И. Джанелидзе «Анализ качества оказания экстренной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на Новгородской ССМП. 28 октября 2004 год. Великий Новгород.

4. Общегородской научной конференции "Оказание неотложной помощи больным с инсультами на догоспитальном этапе", Великий Новгород, февраль 2005 г.

5. Международной научно-практической конференции с участием специалистов Центра по борьбе с болезнями, США, Атланта, Университета г. Роче-стер штат Нью-Йорк, по проблемам профилактики артериальной гипер-тензии и ее осложнений. Великий Новгород, октябрь, 2005 год.

6. Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам мозгового инсульта и ТИА с участием специалистов СПбГМУ имени И.П.Павлова, МАЛО. Великий Новгород, ноябрь, 2005 года.

7. XIII Конгрессе «Человек и лекарство» 7 апреля, 2006 г. Доклад "Инсульты в практике скорой медицинской помощи. Опыт применения препарата МЕКСИДОЛ выездными бригадами ССМП Великого Новгорода" (работа заняла II место на конкурсе).

8. Заседании областного терапевтического общества, В. Новгород, 22 февраля 2006 г. «Экстренная медицинская помощь больным с острой сердечнососудистой патологией».

9. Заседании областного общества врачей скорой медицинской помощи. Москва, март 2006 г. «Анализ оказания помощи больным с инсультами на догоспитальном этапе».

Ю.Северо-Западном совещании экспертов в области кардиологии (НИИ им.

B.А.Алмазова), неврологии (СПбГМУ имени И.П.Павлова), психиатрии (НИИ имени Бехтерева), инфекционных болезней (BMA имени

C.М.Кирова). Оценка результатов проспективного исследования распространенности АГ и ее осложнений в Северо-Западе РФ. Санкт-Петербург, март 2006 года, НИИ кардиологии имени В.А.Алмазова.

11.Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ. В. Новгород, 2006.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цереброваскулярные заболевания, как осложнения артериальной ги-пертензии, определяют основные тенденции роста болезней сердечнососудистой системы среди населения Новгородской области.

2. Среди фатальных осложнений мозгового инсульта высокий удельный вес имеют пневмонии, бронхиты в стадии обострения, что обуславливает необходимость введения в протокол лечения противовоспалительной терапии еще на догоспитальном этапе.

3. Рост числа заболеваний мозговым инсультом обуславливает необходимость пересмотра структуры специализированных бригад и создание специализированных ангионеврологических отделений в стационарах.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 306 источников, в том числе 157 иностранных авторов.

Выводы

1. Одной из основных причин роста числа заболеваний сердечнососудистой системы среди населения Новгородской области является АГ, частым исходом которой на современном этапе являются цереброваскуляр-ные заболевания.

2. Частота встречаемости мозгового инсульта среди населения Новгородской области обладает тенденцией к росту по мере перехода в старшую возрастную группу. По типу инсульта: не проведена дифференциация МИ среди мужчин 57,9%, среди женщин 53,2%. ИИ выявлен у 16,9% мужчин и 23,0% женщин, ВМК - у 9,1% мужчин и 10,3% женщин, САК - 10,4% мужчин и 7,4% женщин и ТИА - 5,8% и 6,0% соответственно.

3. Полученные данные свидетельствуют о крайней недостаточности патогенетической терапии инсульта, отсутствии этиотропной и противовоспалительной терапии при сопутствующих терапевтических заболеваниях, что приводит к увеличению числа фатальных осложнений.

4. Внемозговые осложнения в виде пневмоний, хронического бронхита в стадии обострения и пиелонефрита в значительной мере утяжеляют течение инсульта и влияют на его прогноз. Пневмонии развиваются чаще всего в остром периоде инсульта. Факторами риска являются пожилой возраст, имеющиеся легочные (хронический бронхит, пневмосклероз) заболевания. Отмеченное обусловливает необходимость введения превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии на ранних этапах развития мозгового инсульта.

5. Больным с мозговыми инсультами, не госпитализируемым в специализированный стационар, помощь должна оказываться выездными специализированными врачебно-фельдшерскими бригадами (3 бригады) ангио-неврологического профиля.

Рекомендации

1. Для ведения больных с мозговым инсультом целесообразно создание специализированных ангионеврологических центров с мощным диагностическим комплексом, обеспечивающим раннюю диагностику мозгового инсульта и его типа.

2. Для снижения заболеваемости МИ и, самое главное, для уменьшения тяжелых форм инсульта мы предлагаем организовать амбулаторные ангионеврологические кабинеты с целью проведения консультаций, лечения и постановки на диспансерный учет больных с цереброваскулярными заболеваниями.

3. Разработана и предложена к внедрению новая форма карты вызова СМП, где раздел «Неврологическое обследование больного» является обязательным.

4. В основу работы специализированных бригад ССМП должен быть положен протокол ведения больных в соответствии с рекомендациями НАБИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации в результате инсульта имеет первичная профилактика, но значительный эффект дает и правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах. При этом основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 сут. после ОНМК, так как от них во многом зависит исход заболевания и качество последующей жизни пациентов.

На догоспитальном этапе проводятся неотложные мероприятия бригадой врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному с предполагаемым диагнозом инсульт. Мероприятия на догоспитальном этапе, предложенные М. А. Пирадовым (2004) в соответствии с рекомендациями НАБИ, включают в себя главный тезис - все пациенты с ОНМК, включая ТИА, должны быть госпитализированы в стационар как можно скорее, оптимально - в первые 1-3 ч после начала заболевания, так как автором четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения.

Период терапевтического окна - первые 6 часов от начала заболевания является оптимальным для начала терапии до появления дислокационного синдрома при кровоизлиянии и формирования инфаркта головного мозга при ишемии. В более поздний период возрастает количество осложнений инсульта, ухудшается прогноз, увеличивается процент инвалидизации больных.

В первые 6 часов - период терапевтического окна, как правило, вызывали СМП на работу, в общественное место или на квартиру, где были дома члены семьи, либо у пациентов развивались судороги, потеря сознания, речи или повторный инсульт, о признаках которого знали окружающие. В более поздние сроки вызывали к одиноким, хроническим больным и лицам в состоянии алкогольного опьянения.

Оценка адекватности оксигенации

О неадекватности оксигенации свидетельствуют увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений, цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен и др.

В исследованной нами группе больных нарушения дыхания зарегистрированы у 34 больных, что составляет 3,2%. Чаще нарушения дыхания развивались у мужчин - 3,5%, а у женщин - 2,9%. Для коррекции дыхания в 3,2% проводились следующие мероприятия: снятие зубных протезов, обеспечение доступа свежего воздуха, расстегивание стесняющей одежды, санация верхних дыхательных путей и постановка воздуховода. По рекомендациям М.А. Пирадова если этого недостаточно, проводят интубацию. Показаниями к ней являются сопор или кома, тахипноэ (35—40 дыханий в 1 мин), нарасг тающий цианоз кожи, видимых слизистых оболочек, ногтевых пластинок, артериальная дистония, аспирационная пневмония, наличие повторной рвоты или судорог. При сохранении указанных выше симптомов больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) не позднее ближайших 10— 15 мин после завершения интубации. На догоспитальном этапе интубацию трахеи не проводили. 5 больным проводилось дыхание «рот в рот» и мешком Амбу. Оксигенотерапию с помощью аппарата КИ-ЗМ применяли только в 2,5% случаев.

Поддержание оптимального уровня АД

Если систолическое АД не превышает 180-190 мм рт. ст., а диастоли-ческое АД - 100-105 мм рт. ст., то от экстренного парентерального введения антигипертензивных средств необходимо воздержаться. При превышении этих показателей снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Нужно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения, - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы. Возможно внутримышечное или внутривенное введение клонидина или его пероральный прием. Дополнительное применение диазепама целесообразно только после оценки неврологического статуса больного. При артериальной гипотензии рекомендуется использовать препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреностимуляторы) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), плазмозаме-щающие средства (низкомолекулярные декстраны и кристаллоидные растворы). При наличии инфузомата возможно внутривенное введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не более чем на 15% от исходного уровня (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2-3 мин). Среди исследуемых больных гипертензия с цифрами выше 180/100 мм рт.ст. была зарегистрирована у 47,2% женщин и 24,8% мужчин, гипотония у 8,9% мужчин и 4,5% женщин.

На догоспитальном этапе бригады СМП использовали таблетирован-ные и инъекционные препараты.

При повышении артериального давления выше 180/100 мл рт.ст. при ТИА и ИИ бригады применяли в 28% случаев гипотензивные препараты в таблетках, преимущественно назначался клофелин 43,6% больным, в 1/3 случаев это был капотен, остальным давали нифедипин 10 мг или атеналол либо фуросемид. 14,5% больным применяли реланиум 5-10 мг. Аспирин назначался лишь 14,5% пациентам.

Работники скорой медицинской помощи в 74,2% случаев делали больным инъекции. В 15,2% был внутривенно введен эуфиллин 2,4% - 10,0; у 10,2% больных была применена сернокислая магнезия в растворе 25% - 10,0 в/м; в 6% вводили раствор клофелина 0,01% - 1,0 чаще в/в; в 3% использовали с одинаковой частотой в/м и в/в 1 % - 2,0 лазикса; 1,2% составило применение в/м р-ра 1%> -5,0 дибазола; в 26,5% применяли разные препараты: 5,5% составил анальгин , 50%-2,0 в/м; 6,5% витамины группы Б, С и рибоксин, нередко димедрол, супрастин - 5%. В 7% применена но-шпа, а так же дикло-фенак, сульфокалидокаин, веропамил, панангин; 2 больным - мексидол. При гипотонии вводили преднизолон 60-90 мг в/в с 40%-10,0 - глюкозы в 3,6% случаев. Тромбролизис на догоспитальном этапе СМП у этих больных не применялся. Полипрогмазией чаще занимались фельдшеры, применяя одному больному без явных показаний до 3-4 препаратов, как правило, среди них были 1-2 инъекции.

Купирование судорог

Оно обязательно, так как судорожные разряды истощают нейроны мозга, способствуя углублению имеющихся нарушений. С этой целью используют противосудорожные препараты - бензодиазепины короткого действия, нейролептики. При необходимости применяют барбитураты, средства для ингаляционного наркоза.

Бригады скорой медицинской помощи для купирования судорог у 6% больных с мозговыми инсультами применяли в/в введение 0,5% - 2,0 рела-ниума и у 1,7% больных - в/в 0,25% - 2,0 дроперидола.

Определение уровня глюкозы в крови

Инсульт часто развивается у больных сахарным диабетом, и в этой ситуации почти всегда происходит декомпенсация данного заболевания. Это необходимо иметь в виду для своевременной коррекции углеводного обмена, так как четко установлено неблагоприятное воздействие на мозг как гипер-, так и гипогликемии. Уровень глюкозы в крови определяют экспресс-методом. Коррекцию при высоком содержании глюкозы осуществляют простым инсулином, при низком - с помощью вводимого внутривенно 40% раствора глюкозы. Если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или есть подозрение на принятие им алкоголя перед случившимся, обязательно перед применением глюкозы необходимо ввести тиамин - 100 мг внутривенно. Данная методика ведения больных на догоспитальном этапе нами применена у 6,5% больных.

Неврологическое обследование больного

Согласно рекомендациям НАБИ неврологическое обследование больного следует проводить только после выполнения указанных выше мероприятий. Оно должно быть кратким и включать, прежде всего, оценку уровня бодрствования с подсчетом баллов по шкале комы Глазго, состояния стволовых функций (реакция на свет и величина зрачков, глотание, дыхание, движения глазных яблок, окулоцефалические рефлексы - при подозрении на травму шейного отдела позвоночника исследование последних запрещено!), двигательной сферы, выявление менингеальных симптомов, по возможности для прогнозирования дальнейшего течения инсульта — определение состояния чувствительной сферы и речи.

Бригадами скорой помощи проводилось краткое неврологическое обследование больного с обязательной оценкой уровня бодрствования, но в описательной части карты вызова СМП оценка в баллах по шкале Глазго дана лишь в 73%, нет единой схемы описания этих больных: не всегда есть описание стволовых функций, двигательной сферы, менингиальной симптоматики, состояния речи и чувствительной сферы. В 2005 году организовано переучивание бригад по схеме ведения больных рекомендованной НАБИ.

Электрокардиография

Инсульт часто развивается при нарушениях ритма сердца и других его заболеваниях. Определение характера сердечной патологии важно как для постановки диагноза инсульта (обычно, хотя и не всегда, тяжелая патология сердца указывает на ишемический генез инсульта), так и для проведения первоначальных лечебных мероприятий (купирование аритмии, повышение низкого АД и т.д.).

Нами ЭКГ обследование проведено у 15,3% пациентов с острой це-реброваскулярной патологией. Выявлена ГЛЖ у 4,9% женщин и 5,8% мужчин. Фибрилляция и трепетание предсердий выявлено у 4,8% женщин и 3,7% мужчин, желудочковая экстрасистолия - у 1,3% женщин и 2% мужчин.

Постановка диагноза ОНМК (I этап диагностики) Основную роль в постановке диагноза ОНМК играет анамнез, тщательно собранный со слов родственников, знакомых или самого больного, а также характеристика динамики неврологических нарушений. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения кожи конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у людей, как правило, старше 40-45 лет на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или низком АД позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК. Дополнительная информация о наличии у больного любых заболеваний сердца и сосудов (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, длительная артериальная гипертония с кризовым течением и т.д.) или других факторов риска (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия и т.д.) делает первоначальный диагноз более достоверным. Однако возможно и подострое развитие инсульта.

Двигательные, чувствительные и речевые расстройства встречаются при ОНМК наиболее часто, однако клинический симптомокомплекс не исчерпывается ими. У больных возможны и другие симптомы и их комбинации - различные виды нарушений уровня бодрствования; двоение в глазах; расстройства глотания, полей зрения, координации; головокружения и др.

В ряде случаев врачу приходится сталкиваться с нетипичным развитием и течением ОНМК. К ошибочному диагнозу ТИА или инсульта наиболее часто могут приводить эпилептические припадки, токсические и метаболические энцефалопатии, субдуральные гематомы, опухоли головного мозга, пороки развития сосудов, обмороки, мигрень, болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

На вызове бригады СМП чаще диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин. Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и 33,3% женщин. У 3 % больных наблюдали развитие судорог, у 4% зарегистрировано нарушение ритма (экстрасистолия и мерцательная аритмия), у 1% пациентов было носовое кровотечение.

При выявлении из анамнеза внезапного начала с нестерпимой головной боли, словно «удар по голове», с тошнотой и рвотой, при которой больной возбужден, стонет и вскрикивает, сжимает голову руками, когда были указания на эпизод потери сознания иногда с повторяющимися судорогами, а при осмотре определяли ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского у пациента, находящегося к приезду бригады СМП в оглушенном сознании. Редко отмечали птоз, анизокорию или косоглазие, регистрировали подъем АД, чаще на фоне ГБ (но у 15 человек впервые в жизни) — на основании вышеперечисленного ставили диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние» в 17,3% случаев, но у мужчин в возрасте 20-49 лет, значительно чаще - 35,2%.

Геморрагический инсульт диагностировали в случае внезапного начала в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой (нередко алкоголь - 26%) чаще у больных с ГБ 40-69 лет 3,6%. Отмечали потерю сознания с развитие комы по шкале Глазго 8 и менее баллов, гиперемию и ассиметрию лица, нередко указания на клонические судороги с непроизвольным диурезом и дефекацией. Работники СМП определяли гипертензию, мидриаз или миоз зрачков, паралич взора, снижение мышечного тонуса на парализованной стороне. У 34 больных (3,2%) зарегистрировано нарушение дыхания.

Диагноз ишемического инсульта поставлен 9,7% больным, при указании на ухудшение состояния в течение нескольких дней, чаще у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше с ЦВБ, АГ, ИБС, когда их беспокоило головокружение, преходящее нарушение речи, выпадение памяти, онемение или слабость в конечностях с нарастанием симптоматики на фоне нормального или незначительного подъема АД и выявлении парезов и параличей.

Чаще определяли в 44% случаев правосторонний гемипарез, что соответствует локализации событий в бассейне левой каротидной артерии. У 31% больных (у мужчин 29,5%, у женщин 32,8%) зарегистрировали левосторонний гемипарез, т.е. нарушение мозгового кровообращения развилось в бассейне правой каротидной артерии. У 15% пациентов выявлены нарушения в вер-тебробазиллярном бассейне.

При невозможности сбора подробного анамнеза или нечеткости выявленных симптомов, чаще фельдшерами выставлялся недифференцированный диагноз «ОНМК» - 59,4% больных.

У 163 больных (15,1%) диагностировали преходящее нарушение мозгового кровообращения или ТИА, когда остроразвивающиеся общемозговые и нестойкие очаговые симптомы наблюдались в течение 24 часов и исчезали, либо наблюдалась положительная динамика после проведенной на догоспитальном этапе терапии.

Осмотерапия

В случаях быстрого нарастания внутричерепного давления (сочетание брадикардии с артериальной гипертонией - феномен Кушинга) и/или признаков вклинения ствола головного мозга (снижение уровня бодрствования, появление децеребрационной ригидности, двустороннего рефлекса Бабин-ского, горметонических судорог и др.) рекомендуется поднять головной конец кровати на 45°, начать быстрое внутривенное введение осмотических диуретиков (маннитол и др.) в физиологическом растворе (0,5—1,5 г/кг) в течение 20-25 мин. и/или, если больной переведен на ИВЛ, использовать режим гипервентиляции.

К наиболее типичным ошибкам ведения больных на догоспитальном этапе относятся:

- бесконтрольное применение прямых антикоагулянтов, ведущее к повторному кровоизлиянию в мозг или кровоизлиянию в уже ишемизированную ткань мозга у пациентов с высоким уровнем АД, кровотечению из острых стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;

- использование салуретиков (фуросемид) для лечения отека мозга, способствующее резкому повышению уровня гематокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики;

- применение кортикостероидов, часто в высоких дозах, для лечения отека мозга (эффективность их назначения с этой целью не только при инсульте, но и при черепно-мозговой травме не подтверждена).

Основная задача врачей бригад скорой медицинской помощи при развитии у больного ОНМК — поддержание жизненно важных функций и быстрейшая госпитализация. В результате оказания неотложной помощи работниками СМП на догоспитальном этапе достигнута положительная динамика у 43,4% больных женщин и у мужчин в 34,6% случаев. Отсроченный результат зарегистрирован у !4 больных, в 35% без динамики.

После осмотра, диагностики и оказания помощи 76,9% мужчин и 64,3% женщин были госпитализированы. Оставлены дома 19,3% мужчин и 30,3% женщин - это больные старше 60 лет с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Категорически отказались от госпитализации 5,4% женщин и 3,5% мужчин. Не было объективных причин в отказе от госпитализации у 52,2% мужчин и 73,6% женщин; не устраивала ГБ №1 - 26,1% мужчин и 15,1% женщин; нежелание оставить семью у 21,7% мужчин и 11,3% женщин.

Расхождение диагноза работников СМП и стационара по острой цереб-роваскулярной патологии составили 7,8%, причем в основном 6,9% это гипердиагностика, когда работники СМП не распознали ЧМТ, отравление, ме-нингоэнцефалит, либо гипертензивный криз с проявлениями энцефалопатии расценили как ОНМК. Гиподиагностика (ошибка первого рода) составила 0,9%. Трудности в диагностике мозгового инсульта у работников СМП возникают, если пациент находится в алкогольном опьянении или к приезду

СМП находится в коме, либо одинокий или нет возможности собрать анамнез.

Проведенный нами анализ осложнений МИ выявил наличие высокого удельного веса пневмонии, бронхита в стадии обострения и ряда осложнений со стороны сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем.

Установлено, что в формировании фатальных исходов мозгового инсульта ведущее значение имеют высокие цифры АГ, ЦА, пневмонии, бронхита в стадии обострения и гломерулонефрита, определяющих особенности протекания того или иного типа инсульта, причем заболеваемость пневмонией, бронхитом в стадии обострения и гломерулонефритом обладают тенденцией к росту, приобретая черты госпитальной инфекции. Обращает на себя внимание высокий удельный вес данных заболеваний в первый день катастрофы, что указывает на полиморфизм и полиэтиологичность формирования очага инсульта, где пусковым моментом является процесс формирования очага депрессии, что подтверждает гипотезу Назарова П.Г. (2001) о высокой значимости острой фазы воспаления для развития мозгового инсульта и обуславливает необходимость введения в протокол лечения больных противовоспалительной терапии еще на догоспитальном этапе.