Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка качества и эффективности терапевтической помощи и пути ее оптимизации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР г

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи ПЕТРОВ Михаил Николаевич

УДК 616.1/.4-082:658.386.3

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

Специальность: 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1989

Работа выполнена в I Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. академика И.П.Павлова,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Е.ПОПОВ доктор медицинских наук, профессор И.М.СУВОРОВ

заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор В.А.МИНЯЕВ

Ведущее учреждение - Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С.М.Кирова.

Защита состоится " 11_1989г. в_час. на

заседании специализированного совета Д 074.37.01 при I Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. академика И.П.Павлова в зале заседаний ученого совета ш адресу: 197089, Ленинград, ул.Л.Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_1989г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Я.В.Благосклонная

Актуальность совершенствования систсш оценки качества и эффективности медицинской помощи определяется не только необходимостью более объективной характеристики труда медицинских работ-киков, но и задачам перспективного планирования, вцбора наиболее оптимальных путей повышения эффективности медицинской помощи населении (Буренков С.П. и соавт., 1982; Щепнн О.П., 1984, 1987).

В современных условиях перехода от экстенсивных форм развития здравоохранения к интенсивным, данная задача приобретает особую остроту, поскольку в основу новых форм работы доляна быть положена оценка деятельности каждого учреадения здравоохранения и каждого врача (Ройтман 1.1.П., 1987; Щепии О.П., 1987; Калинин В.И., 1988).

Убедительным подтверждением этому явился опыт работы в условиях эксперимента (приказ Ш344 от 31.12.87г. МЗ СССР) в Ленинграде, в основу которого заложен новый принцип материального стимулирования труда медицинских работников на основании не только объемных, но и качественных показателей.

Развитие здравоохранения, совершенствование специализированной помощи не исключает, а, наоборот, требует сохранения терапии как единой базисной медицинской дисциплины. Терапевт остается здинственним специалистом, способным взять на себя ответственность за координации деятельности представителей всех других специальностей (Калинин В.И.,1988). Особая роль при этом принадлежит участковому врачу-терапевту, осуществляющему синтез профилактической и лечебной деятельности, что позволяет ему оставаться в шетоящее время и в отдаленной перспективе ведущей фигурой совет-зкого здравоохранения (Эльштейн Н.В., 1983: Щепнн О.П., 1987; Ка-шнин В.И., 1988; Москвичев A.M., 1988).

Проблема объективной оценки качества и эффективности труда 1едицинских работников, включающая в себя выбор .обоснованных критериев и показателей, способов их получегаш и методов оценки, от-госится не только к наиболее актуальны!.!, но и наиболее спорным и 1ерешеншм вопросам теории и практики здравоохранения (Pain , 381; LawsoneTaL. • 198°: Werner eT aL. , 1980; Буренков !.П. и соавт., 1982; Верэнцов М.М.,, Черниченко Н.В., 1986; Щопин ).П., 1987; Веренцов М.М. и др., 1988).

Основная задача при этом состоит в приспособлении существу] щего статистического учета в учреждениях здравоохранения к требе ваниям систематического контроля качества труда (Веренцов М.М., др., 1988).

В настоящее время существует относительно небольшое количес во показателей, которые в большей или меньшей степени зависят oí качества или эффективности собственно лечебно-диагностического г цесса. Этим обусловлено их широкое применение в практике как у i в стране, так и за рубежом (Кант В.И., 1978; Случанко, 1984; Haberman . 1978; Me oermoT . 1981; larson ,1982; Serivens.CharITon , 1983; Morando . 1986 и др.).

Ек»есте с тем, как показывает клинический опыт, эти показате ли и их динамика не всегда соответствуют истинному состоянию ле* бно-диагностической работы, в связи с чем их трактовка вызывает трудности у организаторов здравоохранения и обоснованные возраже ния у клиницистов.

Данное положение особенно характерно для работы терапевтов связи с преобладанием в их практике хронических заболеваний и oí сутствием более жестких критериев, связанных с оперативной акти! ностью.

В настоящее время существует два подхода к решению данной проблемы: метод формирования и оценки стандартов качества и эффе тивности лечебно-диагностического процесса и метод экспертной оценки работы врача.

Анализ этих двух подходов позволил сделать предположение,чз возможен третий - промежуточный вариант решения данной проблемы, основанный на синтезе двух методов: экспертного клинического ане лиза и выработке стандартизованных показателей, характеризующих качество и эффективность терапевтической помощи.

Цель исследования:на основании углубленного клинического эе лиза усовершенствовать и разработать методы объективной оценки с стояния терапевтической помощи для обеспечения постоянного kohtí ля за качеством работы терапевтов амбулаторно-поликлинической се и больниц и определения наиболее перспективных направлений ее сс вершенствования.

Основные задачи исследования.

1. Изучить распространенность болезней внутренних органов ¡реди взрослого населения, частоту сочетания отдельных заболева-мй и их взаимное влияние, оценить зависимость уровня заболевае-юсти от качества диспансеризации.

2. Оценить влияние общей заболеваемости (03) на временную ^трудоспособность (ВУТ), определить заболевания внутренних ор-■анов, занимающие наибольший удельный вес в структуре временной ^трудоспособности и рассчитать оптимальные сроки (стандарты) ее юсстановления.

3. Изучить факторы, определяющие длительность стационарного :ачания больных терапевтического профиля, возможности оценки эф-юктивности стационарной терапевтической помощи на основании дан-юг о показателя и определения оптимальных сроков стационарного ечения больных с наиболее распространенными заболеваниями внут-1енних органов (РБ).

4. Определить распространенность неотложных состояний при аболеваниях внутренних органов, показания для экстренной госпи-ализации, особенности организации неотложной помощи в условиях срапевтических отделений, оценки ее качества и эффективности.

5. Оценить качество диагностики РБ в а.\:булаторно-поликлини-:еских условиях и стационаре, причины диагностических ошибок ОД), уточнить влияние ОД на лечебный процесс и исход заболева-ия.

6. Изучить частоту и клиническое значение осложнений лече-ия и обследования больных при РБ; факторы, способствующие их озникновению, оценить эффективность существующих систем регист-1ЯЦ1Ш и учета побочных реакций (ПР), оценить влияние на частоту Р качества лечебного процесса.

7. Изучить общую смертность и частоту возникновения потен-иально обратимых летальных исходов (внезапная смерть), их удель-нй вес в структуре внебольничной и больничной легальности, фак-оры риска и возможности прогнозирования их возникновения, влия-ие качества диспансеризации и лечения больных на частоту остро-о ухудшения состояния и смерти бальных.

8. Разработать простые и достаточно объективные, доступные

учреждениям практического здравоохранения методы оценки и контроля за качеством и эффективностью терапевтической помощи в ам-булаторно-подиклинических и стационарных условиях.

Положения, выносимые-.на защиту.

1. Объективная оценка качества и эффективности терапевтиче ской помощи требует сочетанного применения методов экспертной оценки и стандартов, что является необходимым условием определе ния направлений ее оптимизации.

2. Уровень 03 увеличивается в процессе ежегодной диспансер: зации населения, характеризуя качество и эффективность первого этапа диспансеризации - профилактических осмотров населения. В качестве стандартов оценки уровня 03 могут использоваться резул: таты комплексных медицинских осмотров с учетом возрастной структуры населения.

3. Динамика заболеваемости с БУТ отражает эффективность вт< poro этапа диспансеризации - вторичной профилактики. Специфичность данного показателя увеличивается при выделении хронически: РБ.

4. Соотношение уровня 03 и заболеваемости с ВУТ является ш иболее чувствительным интегральным показателем, характеризующим суммарную эффективность диспансеризации. Данный показатель, опр( деленный при основных заболеваниях внутренних органов, наиболее объективно отражает качество и эффективность работы участковых терапевтов.

5. Значительная распространенность сочетанной патологии в практике терапевтов оказывает существенное влияние на показател! качества и эффективности их работы.

Степень полиморбизма и синтропии отдельных заболеваний внуч ренних органов определяется двумя факторами: наличием возрастныз особенностей их возникновения и этиопатогенетическими связями ме яду ними.

6. Характеристика эффективности лечебно-диагностической работы на основании показателей средней длительности ВУТ и сроков пребывания больных в стационаре (ССЛ) неправомочна в связи с их зависимостью от многочисленных, не связанных непосредственно с лечебной работой факторов, что объясняет отсутствие нормального

аспределения их величин. Оценка этих показателей требует нали-ая единых клинических критериев состояния больных, научно-обо-дованных стандартов их оптимальных значений, экспертного анали-э случаев несоответствия этим стандартам при РБ.

7. Анализ догоспитального этапа при поступлении больных в врапевтические отделения стационара, осуществляемый лечащим вра-ом под контролем заведущего отделением, является адекватным ме-одом оценки качества аыбулаторно-поликлинической терапевтической эмощи, позволяющим оценить обоснованность госпитализации, качест-э обследования, диагностики и лечения больных.

8. Эффективность диагностики заболеваний отражает суыыа их эустановленных и неподтвердившихся диагнозов.

Сумма ошибок диагностики между двумя заболеваниями, выражен-ая в процентах к общему количеству неправильных диагнозов этих эболеваний, позволяет дать качественную оценку трудности их диф-ерюнциальной диагностики.

Качество диагностической работы терапевтов характеризует цельный вес субъективных причин диагностических ошибок.

9. Частота побочных реакций в практике терапевтов отражает ачество лечебно-диагностической работы в связи с возможностью рогноэирования возникновения большинства из них (тип А), зави-имости от обоснованности полипрагыазии, недооценки более безо-асных и достаточно эффективных методов профилактики и лечения, ачества лечебно-диагностических манипуляций.

10. Частота случаев ВС более объективно отражает эффектив-ость терапевтической помощи по сравнению с показателями общей мертности и летальности, в связи с ее потенциальной обратимо-тью.

Случаи ВС вне стационара характеризуют эффективность первич-ой и вторичной профилактики, проводимой участковыми терапевтами, стационаре - качество лечебно-диагностической работы терапев-ов и ОИТР терапевтического профиля.

Научная новизна. В работе теоретически обоснован и предло-ен новый способ оценки качества и эффективности терапевтической омощи на основании сочетания методов сравнения изучаемых показа-елей со стандартами и экспертного анализа случаев отклонения от их. Клинический анализ факторов, влияющих на изученные показате-

ли, позволил впервые установить, что уровень общей заболеваемосч увеличивается в процессе ежегодной диспансеризации населения, от ражая качество и эффективность первого этапа диспансеризации -профилактических осмотров населения. Уровень заболеваемости с В1 при хронических РБ отражает эффективность второго этапа диспансе ризации - вторичной профилактики. Соотношение 03 и заболеваемост с ВУТ является интегральным показателем, характеризующим суммарную эффективность диспансеризации населения.

Впервые была показана существенная распространенность поли-морбизма, частота сочетания отдельных заболеваний и последовател ность их выявления, при этом, определяется возрастом больных и н личием этиопатогенетических связей между ними.

Оценка эффективности лечебно-диагностической работы на осно нии средней длительности ВУТ и ССЛ больных неправомочна в связи их зависимостью от многочисленных, не связанных непосредственно лечебной работой факторов, и отсутствия нормального распределени их величин.

Эффективность диагностики заболеваний отражает сумма их неу тановленных и неподтвердившихся диагнозов. При этом сумма ОД меж ду двумя заболеваниями, выраженная в процентах к общему количест ву неправильных диагнозов этих заболеваний, характеризует трудно сти их дифференциальной диагностики.

Установлена зависимость ПР от следующих факторов: пол и воз раст больных, тяжесть их состояния, химико-фармакологические сво ства препаратов и способы их введения, определяемых характером о новного заболевания.

Подавляющее большинство случаев ВС, независимо от места их возникновения, обусловлено хроническими РБ и отражает эффективность их вторичной профилактики.

Практическая, значимость работы. Разработанные критерии и методы их оценки позволяют дать объективную характеристику качеств; и эффективности амбулаторно-поликлинической и стационарной терапевтической помощи, определить основные направления их дальнейшего совершенствования.

Установленная зависимость первичной выявляемости РБ позволж проводить более целенаправленное обследование населения и вторичную профилактику этих заболеваний. Выявленная закономерность соч(

;ания отдельных заболеваний и последовательность их возникнове-шя позволяет определить наиболее рациональную тактику обследо-¡ания и терапии больных.

Определены клинические критерии восстановления трудоспособ-)сти и предложен метод эффективного контроля за длительностью БУТ г качеством трудовой экспертизы при РБ, что является необходимым гсловием уменьшения трудопотерь.

Разработанные показания для плановой и экстренной госпитали-1яции больных терапевтического профиля, критерии выписки их из ;тационара, оптимальные сроки стационарного лечения, система опе->ативного контроля за длительностью пребывания больных в стацио-1аре, позволяют существенно увеличить эффективность использования юечного фонда отделений терапевтического профиля. Выявлены завоевания, представляющие наибольшие диагностические трудности в :рактике терапевтов, определены условия совершенствования их ди-[Гностики. Данные о распространенности заболеваний внутренних ор-'анов, трудностях их диагностики и связанных с этим дефектах веяния больных могут быть использованы при планировании вузовской и :оследипломной подготовки терапевтов общего профиля.

Апробация работы и результатов исследования.

Фактические материалы исследования и наиболее существенные еоретические положения опубликовпны в 46 работах, в том числи в брошюре и 5 методических рекомендациях (Министерство здравоохра-ения РСФСР), которые нашли практическое применение в различных :едицинских учреждениях РСФСР.

Издано 4 методических рекомендации для поликлиник и стациона-ов Ленинграда, предназначенные для совершенствования системы кон-роля за качеством терапевтической помощи в условиях внедрения в рактику новых принципов материального стимулирования труда меди-инских работников (приказ №1344 от 31.12.87 Ш СССР).

Результаты проведенных исследований в течение нескольких лет ироко используются в учебном процессе на кафедре внутренних бо-езней лечебного и стоматологического факультетов I Ленинградско-о медицинского института им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 361 стра-ицах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсувде-

ния полученных результатов, выводов и библиографического указате ля литературы, включающего 210 отечественных и 233 иностранных источника. Работа иллюстрирована 41 рисунком и содержит 51 табли

цу.

Материал и методы.

На основании клинико-статистического анализа результатов пя тилетней ежегодной диспансеризации населения одной из городских поликлиник изучалась распространенность заболеваний внутренних о ганов, последовательность первичного выявления и частота сочетания отдельных заболеваний, общая заболеваемость (03) и заболевав мость с временной утратой трудоспособности (БУТ). Численность, п ловой и возрастной состав изученной группы населения оставались период исследования стабильными: мужчин - 49,6$, женщин - 50,4%; в возрасте до 40 лет - 25,2$; 40-59 лет - 60,8$; 60 лет и старше - 14,8$.

С помощью корреляционных таблиц и последующей обработки на ЭВМ получали нормативные показатели (интегральный показатель вст чаемости - ИПВ), не зависящий от частоты регистрации заболеваний Анализ заболеваемости с ВУТ проводился на основе регистрации все; случаев ВУТ в данной группе населения. С целью определения оптимальных сроков ВУТ при наиболее распространенных заболеваниях вц ренних органов проведена экспертная оценка 1000 случаев ВУТ с ко. реляционным анализом на ЭВМ полученных данных.

Оценка догоспитального этапа ведения больных проводилась на основании экспертного анализа амбулаторных карт и подробных выписок из амбулаторных карт 10840 больных (49,2$ мужчин и 50,8$ -женщин), поступивших в терапевтические отделения двух многопрофи. ных больниц в течение двух лет по направлениям терапевтов 40 пол клиник и МСЧ города.

Анализ сроков стационарного лечения (ССЛ) терапевтических больных проводился на основании экспертной оценки 1290 историй 6\ лезни больных, выписавшихся из терапевтических отделений больниц Экспертный анализ ВУТ и CCI проводился на основании единых клинических критериев, разработанных совместно с ведущими специалистами клиник института.

Ошибки диагностики (ОД) выявлялись путем сопоставления диаг-

юзов направления на госпитализацию и окончательных клинических [иагнозов 17983 больных, выписавшихся из терапевтического отделе-шя, окончательных клинических диагнозов 5697 умерших больных и [атологоанатомических диагнозов. При последующем анализе исполь-ювалась собственная модификация метода Бена Е.Э. (Петров Ы.Н., !983), позволяющая оценить частоту, характер ОД и степень трудно-:ти дифференциальной диагностики между отдельными заболеваниями, [ричины диагностических ошибок оценивались на основании эксперт-юго анализа.

Активность и характер проводимой терапии, частота побочных )еакций (ПР) изучались путем одномоментной (в произвольно выбран-шй день) выкопировки данных амбулаторных карт и историй болезни 10583 человек, находящихся под ежегодным диспансерным наблодени-¡м в поликлинике. Кроме того, в нескольких терапевтических отделе-шях больниц осуществлялся учет и анализ всех ПР, отмеченных при :тационарном лечении ЗШ7 больных. Проведен клшшко-статистиче-¡кий анализ факторов, определяющих частоту и характер ПР.

Изучение смертности и летальности проводилось на основании жспертного анализа всех случаев смерти в группе населения, нахо-[ящейся под постоянным диспансерным наблюдением (1152 случая).Дополнительно проанализировано 1200 случаев смерти больных в тера-[евтических отделениях больниц. При смерти больных во внебольшгч-шх условиях клинические, катамнестические данные получены при шросе близких умершего, анализе медицинской документации, в которой зарегистрированы прижизненно установленные данные. По мере юобходимости проводили опрос медицинских работников, лечивших гмерших больных. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Интерна-щонального комитета США (1971) выделяли случаи внезапной смерти [ВС). Остальные случаи относили к "прогнозируемой смерти"(ПС). В группе внезапно умерших больных выделяли случаи мгновенного или >ченъ быстрого, в течение нескольких минут, ее наступления -'мгновенная смерть" (МС).

Анализ неотложной терапевтической помощи проводился на мате-шале десятилетнего опыта работы отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) терапевтического профиля (4266 больных).

Статистическая обработка фактического материала проводилась : применением метода вариационной статистики с использованием

критерия Стъщента при количестве наблюдений, равном или более 3( В случае малых выборок были использованы непараметрические статистические критерии.

Результаты собственных исследований и обсуждение.

I. Заболеваемость, динамика в процессе ежегодной диспансеризации населения и ее оценка

Динамика 03 в процессе диспансеризации характеризовалась уве личением с каждым последующим годом, особенно в течение первых Т1 лет. За пятилетний период уровень 03 возрос с 1700,4 до 2286,4 не 1000 человек (34,5%). Наиболее существенно возросла регистрация С лезней органов пищеварения, преимущественно за счет болезней жел* выводящих путей (73,4 и 133,0) и хронического гастрита (119,4 и 243,5). Количество заболеваний органов дыхания увеличилось на тре (298,8 и 398,9), сердечно-сосудистой системы - на 25$ соответстве но, преимущественно за счет увеличения регистрации хронического бронхита (34,1 и 53,1) и гипертонической болезни (41,8 и 70,9). Данные группы болезней заняли ведущее место в структуре 03 (соответственно 21,8$, 17,4$ и 18,7$).

Динамика заболеваемости с ВУТ в процессе диспансеризации име противоположную тенденцию по сравнению с 03, уменьшившись за пяти летний период на 27,5$. Средняя длительность и нозологическая стр ктура причин ВУТ изменилась в меньшей степени.

Анализ причин отмеченных различий в динамике данных показате лей позволил установить, что рост 03 в процессе диспансеризации н является истинным, а определяется увеличением числа вновь выявлен ных, ранее скрытых от глаз терапевтов, хронических болезней внутр них органов в результате более широкого охвата и лучшего качества обследования населения на первом этапе ежегодной диспансеризации. Реализация второго этапа диспансеризации - активной вторичной про филактики обострения хронических заболеваний сопровождается сниже нием числа случаев ВУТ преимущественно в данной груше больных.

Сопоставление 03 и заболеваемости с ВУТ позволило определить носительно небольшой круг заболеваний внутренних органов, которые относятся к наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеваниям, обострения которых являются наиболее частыми причин ыи ВУТ.

При отсутствии влияния пола на частоту регистрируемых заболеваний у одного больного, количество их закономерно возрастало по мере увеличения возраста, в среднем на одно заболевание с каждым десятилетием в возрасте 40 лет и старше (до 40 лет - 1,8; старше 70 лет - 5,2). Частота первичной выявляемое™ большинства заболеваний резко увеличивалась в возрасте старше 40 лет, достигая максимума в возрасте 50-55 лет.

У большинства больных (81,6$) отмечалась сочетанная патология. Степень полиморбизма закономерно возрастала с увеличением возраста больных.

При анализе 1000 случаев ВУТ больных, находившихся на лечении в терапевтических отделениях больницы, установлено следующее. Фактические сроки ВУТ соответствовали "Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности по отдельным заболеваниям и черепно-мозговой травме" (МЗ СССР, 1984г.) и не различались существено при сравниваемых заболеваниях. Сроки ВУТ даже в пределах одной нозологической формы колебались в очень широких пределах: от 4 до 40 дней ( <$ = 7,8 дня), их распределение отличалось от нормальной правосторонней, бимодальной асимметрией. Фактические сроки ВУТ зависели (е.* 0,5) от большинства изученных факторов: возраста,длительности анамнеза, длительности ухудшения состояния и нетрудоспособности до госпитализации, наличия сопутствующей патологии, времени года, характера выписки из стационара. Согласно экспертной эценке, большинство больных (83,7$) выписано на работу позже предложенных клинических критериев восстановления трудоспособности. Наиболее частой причиной задержки выписки больных на работы было продление лечения с целью реабилитации (40,3$), дополнительное обследование по поводу сопутствующей патологии (35,4$), проведение обследования в плане диспансеризации (25,3$). Особенности течения ¡аболевания (резистентность к проводимой терапии, осложнения) ока-¡ывали меньшее влияние на сроки выписки на работу (8,1$). В каждом штом случае (19,9$) причины несвоевременной выписки больных на заботу установить не удалось. Обобщая причины задерки выписки на заботу, к основной из них следует отнести отсутствие у врачей чет-сих клинических критериев восстановления трудоспособности, что не юзволяет обеспечить адекватный контроль за сроками ВУТ.

Экспертные сроки ВУТ отличались от фактических меньшей вели-

чиной, нормальным Гаусса-Лапласовым распределением, незначительно степенью рассеивания (при большинстве изученных заболеваний велич: на сигмы не превышала 3 дней), независимостью (г-с 0,3) от больши ства изученных факторов, кроме характера заболевания и особенное^ его течения, что соответствует требованиям,. предъявляемым к нормативным показателям (стандартам).

2. Длительность стационарного лечения, как интегральный показатель его эффективности

Цель госпитализации, согласно заключению терапевтов, направлявших больных в стационар, в 65,8$ - обследование и лечение, в 26,7$ - только лечение, 7.2$ - только обследование, 0,3$ - по бытовым показаниям.

Дефекты обследования и терапии больных на догоспитальном эта пе были отмечены соответственно в 21,6$ и 28,1$ случаев

Корреляционный анализ выявил практически при всех заболевани ях статистически достоверную (г: >0,32) положительную связь между длительностью ВУТ до госпитализации и экспертными сроками стационарного лечения ( ССЛ ). При трех заболеваниях (стенокардия, хрон ческий бронхит, язвенная болезнь) выявлена статистически достовер ная зависимость частоты осложнений основного заболевания от длительности догоспитальной нетрудоспособности.

Таким образом, догоспитальный этап существенно влияет на ССЛ исход заболевания и общую длительность ВУТ. Эффективность догоспи тального ведения больных в значительной мере определяется своевре менностью обращения их за медицинской помощью.

Несвоевременное обращение больных за терапевтической помощью зависит от характера заболевания, пала, возраста больных и участи их в производственном процессе.

При экспертном анализе ССЛ терапевтических больных было уст новлено, что лишь 33,9$ было выписано в соответствии с клинически ш критериями нормализации их состояния, в 28$ случаев установит! причину задержки выписки не удалось. Остальные больные были выписаны несвоевременно в связи с сопутствующей патологией (42,5$), особенностями течения заболевания (42,0$), дополнительным обследс ванием (11,0$), осложнениями проводимой терапии (4,5$). При экспертном анализе ССЛ при условии возможности перевода больных в I абилитационное отделение на долечивание отмечена аналогичная закс

иомерность.

Экспертные сроки готовности перевода больных в реабшштаци-энное отделение и ССЛ в отличие от фактических, по данным корреляционного анализа, преимуществешю определялись характером заболевания и не зависели от прочих факторов, их величины имели нормальное распределение и меньшую степень дисперсии, что является необходимым условием для определения их нормативных величин. Использование данных величин при анализе длительности ССЛ на осно-зании единых клинических критериев нормализации состояния больных позволяет определить истинную эффективность лечебно-диагностиче-зкого процесса в стационаре, выявить причины несвоевременной вытеки больных из стационара, определить резервы оптимизации ис-юльзовандя коечного фонда за счет совершенствования организации аечебного процесса.

3. Оценка качества и эффективности диагностики в амбулаторно-поликлиничес ких условиях

Ошибки диагностики (ОД) на догоспитальном этапе составили 22,6$. Влияния пола и возраста больных на количество ОД отмечено ш было. Наиболее часто ОД регистрировались при направлении больна врачами скорой помощи (47,1$) и в группе больных, поступивших з стационар в течение•первых суток от начала острого заболевания 1ли рецидива хронического процесса (16,7$). Большинство ОД на догоспитальном этапе было представлено наиболее распространенными заболеваниями внутренних органов, при этом 12 из них явились при-шной 71,3$ общего количества ОД, допущенных терапевтами поликли-шк, 22 заболевания - 91,7$. Суша гипо- и гипердинамических оши-5ок при различных заболеваниях колебалась в широких пределах: от [05$ при нейроциркуляторной дистонии до 19,1$ при бронхиальной астме.

В стационаре количество диагностических ошибок от числа умер-шх больных составило 5,6$, при этом 12 наиболее распространенных ¡аболеваний явились причиной 80,4$ ОД.

ОД, допущенные на догоспитальном этапе, могли оказать влия-ше на характер госпитализации в 23,4$ случаев, на тактику веде-шя больного в 30,2$, на характер госпитализации и тактику веде-шя больного в 9,6$ случаев.

В стационаре ОД могли оказать влияние на тактику ведения боль-

ного и исход заболевания значительно реже (2,3%),что объясняется поступлением большинства больных, умерших в стационаре, в терминальной стадии заболевания, позволяющей проводить лишь симптоматическое лечение.

Объективные причины ОД были выявлены на догоспитальном этап в 51,1% случаев, в стационаре - в 71,9%. Субъективные причины ОД выявлены в 48,9% в поликлинике и в 28,1% - в стационаре. При бол шинстве заболеваний частота объективных и субъективных причин ОД была одинаковой как при их гиподиагностике, так и гипердиагности ке.

Субъективные причины ОД на догоспитальном этапе чаще всего были обусловлены неправильной оценкой жалоб больного и анамнеза заболевания (30,2%). Дефекты физиквльного обследования больных о мечены в 9,1 % случаев, недостаточное лабораторно-инструментальн обследование в 9,5%, неправильная трактовка этих данных - 3,4%. Стаж работы врачей и повышение квалификации в течение последних лет не влияли на частоту и характер причин ОД.

Сопоставление характера ОД, допущенных на догоспитальном эт и в стационаре, выявило общие закономерности: подавляющее болыли: ство ошибок обусловлено наиболее распространенными в практике терапевтов заболеваниями внутренних органов, наибольшие трудности : дифференциальной диагностики возникают при тех же заболеваниях,Х1 рактеризующихся сходством клинических проявлений и отсутствием Д1 статочно специфических критериев их идентификации, что в совокуп: ности определяет качество их диагностики.

4. Побочные реакции при лечении и обследовании больных

В изученной группе населения 31,5% больных находилось на амбулаторном лечении и 3,4% лечилось в стационаре. Как в амбулаторных, так и в стационарных условиях преобладала медикаментозная т< рапия (соответственно 93,2% и 96,1%). Количество препаратов, приходящихся на одного больного в терапевтических отделениях, было ] два раза большим по сравнению с отделениями хирургического профиля (соответственно 6,5 и 3,6). Активность лечения и частота потр< ления медикаментов увеличивалась пропорционально возрасту больнш

Частота побочных реакций (ПР), явившихся причиной обращения больных за медицинской помощью, составила в течете года 4,3 случая на I тысячу изученного населения, при этом в половине случае1

1Р потребовали госпитализации больных.

В группе больных, находившихся на лечении в терапевтических отделениях, ПР возникли у 6,2$ (1997 человек). Медикаментозной терапией было обусловлено 87,5$ всех зарегистрированных ПР, 10,5$ ИР возникли при обследовании больных, 2,0% - при прочих методах лечения. В отделениях хирургического профиля ПР регистрировались в 7 раз реже.

В каждом четвертом случае (25,2$) ПР проявились аллергическими реакциями, в 20,4$ - постинъекционными осложнениями, в 15,4$ -реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (13,9$). 10,6$ ПР носили тяжелый характер.

Группа препаратов, оказывающих непосредствешюе влияние на зердечно-сосудистую систему, явились причиной 39,5$ всех зарегистрированных ПР (сосудорасширяющие препараты, сердечные гликозиды, уз -адреноблокаторы). 17,5$ ПР было обусловлено применением анти-Зиотиков и носило преимущественно аллергический характер (78,4$).

При оценке частоты ПР из расчета на 1000 среднесуточных доз 1аибольшая частота ПР отмечена при холевдстографии (39,0$). В груп-1е лекарственных препаратов частота ПР была значительно ниже и ко-тебалась от 1,3 - нитраты, до 0,15 - психотропные средства. ПР в С,5 раза чаще возникали у женщин £р ■< 0,01) и в старщих возрастных группах. Наиболее часто ПР возникали при заболеваниях системы кро-зи (13,6$), наиболее редко при болезнях органов пищеварения (3,3$) I эндокринной системы (3,4$). Отмечена прямая зависимость ПР от интенсивности лечения и тяжести состояния больных, чем объясняется зсобенно высокая их частота в реанимационном отделении (22,4$).

Полученные данные свидетельствуют о значительной распростра-ганности и росте частоты ПР, особенно в практике терапевтов, что збусловлено ростом выявляемое™ хронических заболеваний, широким [спользованием медикаментозных методов их вторичной профилактики, 1ктивным внедрением интенсивных методов диагностики и лечения те-запевтических больных.

Основными факторами, определяющими частоту возникновения ПР, шляются: характер проводимой терапии, химико-фармакологические :войства препарата, полипрагмазия, способы и интенсивность введе-шя лекарственных средств. В свою очередь, выбор терапии зависит 1Т состояния больного, определяемого характером заболевания.

Возможность прогнозировать большинство ПР, влияние в ряде случаев на их возникновение субъективных факторов, позволяют относить частоту ПР к показателям, ха рактеризутощим качество работы терапевтов.

5.Внезапная смерть в структуре общей смертности как показатель эффективности терапевтической помощи

В изученной группе населения за период наблюдения умерло 1152 человека. Внезапная смерть (ВС) была отмечена в 244 случаях (24,0$), при этом в каждом втором случае она наступила мгновенно (МО). В 80,7$ случаев острое ухудшение состояния возникло вне больницы, при этом 165 человек (67,6$) умерли на догоспитальном этапе. ВС в три раза чаще возникала у мужчин (73,4$). В груше прогнозируемой смерти (ПС) эти различия били незначительны. Темп увеличения смертности в старших возрастных группах был одинаковым как в результате ВС, так и ПС. При равномерном распределении случа ев ПС в течение суток, кавдый второй случай ВС возникал с 8 до 15 часов (р -с 0,В1).

Основной причиной ВС (85,7$) явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС). Половина случаев ПС (42,6$) была обусловлена опухолевыми заболеваниями и лишь пятая часть ИБС (21,4$). Удельный вес ВС был наиболее высоким при ИБС (55,9$) и значительно ниже при сосудистых поражениях головного мозга (13,1$).

В течение месяца до возникновения ВС было осмотрено врачом 64,2$ больных. При ретроспективном анализе "предвестники" ВС были выявлены в 17,1$ случаев. Анализ причин несвоевременной медицинской помощи этим больным'выявил недооценку состояния больных (55,5$) и отказ от предложенной госпитализации (44,5$).

При сопоставлении результатов амбулаторного наблюдения больных, умерших внезапно от ИБС и больных, находившихся в этот период под диспансерным наблюдештем в той же поликлинике по поводу ИБС, не осложненной летальным исходом, отмечено: более тяжелое течение заболевания в группе умерших больных, менее активная терапия нитратами и антиаритмическими препаратами по сравнению с терапией сердечными гликозидами.

В отличие от догоспитального этапа преобладания мужчин среди умерших внезапно в стационаре отмечено не было.

Больше, умершие внезапно, по сравнению с ПС, в два раза ча-[е госпитализировались по экстренным показаниям, и в три раза ре-;е в тяжелом состоянии. Длительность пребывания в стационаре была динаковой при ВС и ПС, при этом 60$ больных умирало более чем че-ез 20 дней стационарного лечения. В отличие от догоспитального топа в стационаре отмечался второй пик подъема частоты ВС с 17 до О часов (29,4$). Существенных различий в структуре непосредствен-ых причин смерти вне больницы и в стационаре отмечено не было.При етроспективном анализе в 30,8$ случаев выявлены изменения в сос-оянии больных, предшествовавшие возникновению ВС (боли,.экстраси-толия, диспептические жалобы,- реже - изменешгя ЭКГ). Во всех слу-аях ВС предшествовала активная медикаментозная терапия. При экс-ертном анализе клинических проявлений заболевания в 11,4$ случаев С вне больницы и 22,2$ в стационаре нельзя было исключить возмож-ую связь острого ухудшения состояния этих больных с характером роводимой терапии, чаще всего сочетания сердечных гллкозидов и алуретиков.

При сравнительном анализе результатов патологоанатомического сследования случаев ПС и ВС при ИБС было отмечено значительное реобладание изменений со стороны внутренних органов, обусловлен-ых хронической сердечной недостаточностью.

Различия в стспс:п1 и характере изменений коронарных артерий и иокарда были менее существенны. Только в груше больных, умерших гновенно, острые изменения внутренних органов, включая инфаркт ми-карда (5,8$), отмечались существенно реже по сравнению с остальны-и болнными (р < 0,01). Смерть этих больных объясняется фатальными арушениями ритма. При более длительном терминальном периоде боль-ее значение приобретают очаговые повреждения мышцы сердца, которые огут реализоваться в танатогенезе как через вторичные нарушения итма, так и через острую сердечную недостаточность - "циркулятор-эя" внезапная смерть.

Таким образом, ВС является только мнимо неожиданным явлением, гсутствие острых изменений со стороны внутренних органов, особен-э при ЬС, свидетельствует о ее потенциальной обратимости. Трудно-ги долгосрочного прогноза ВС не исключают возможности своевремен-эй оценки угрозы ее возникновения при правильной интерпретации цинических признаков ухудшения состояния больных, что позволяет

рассматривать частоту случаев ВС в качестве показателя эффективности лечебно-профилактической работы терапевтов.

6. Оценка качества и эффективности неотложной терапевтической помощи

Основной особенностью экстренной госпитализации больных терапевтического профиля (14006 человек) было преобладание мужчин и лиц старшего пожилого возраста, более частые случаи повторных госпитализаций (3,9%), преобладание в структуре причин госпитализации заболеваний сердечно-сосудистой системы (14,6%) и органов дыхания (13,3%), большей длительностью временной нетрудоспособности среди работающих до госпитализации (40,2%; р < 0,01) и большей тяжестью состояния при поступлении (26,1% - средне-тяжелое и тяжелое состояние; р < 0,01). Анализ полученных данных позволяет считать, что неотложные терапевтические состояния чаще неправильно оцениваются врачами, что является основной причиной несвоевременной госпитализации этих больных по экстренным показаниям. Исход экстренной госпитализации терапевтических больных определялся возрастом, тяжестью состояния при поступлении, частотой повторных госпитализаций, характером заболевания (наиболее высокая летальность при инфаркте миокарда - 14,3%). Влияния сроков от начала заболевания, частоты и длительности ВУТ отмечено не было.

7,8% больных, направленных в терапевтические отделения больницы, нуждались в интенсивной терапии и реанимации (4266 больных) Большая часть больных поступила в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) в связи с возникновением неотложных состояний на догоспитальном этапе (56,4%). Остальные больные были направлены в ОИТР через различные сроки их пребывания в больнице. Наиболе часто, минуя отделения стационара, поступали в ОИТР больные с ост рой коронарной недостаточностью (70,4%), острым инфарктом миокарда (70,7%), неотложными состояними, обусловленными сахарным диабе том (80,3%). Перевод больных в ОИТР из терапевтических отделений стационара был обусловлен тремя причинами: недооценкой тяжести со стояния больного в приемном отделении (8,2%), необходимостью проведения плановой интенсивной терапии (19,7%), в связи с острым ухудшением состояния больных в стационаре.

Семь заболеваний явились причиной поступления в ОИТР 90%

больных терапевтического профиля:•гипертошгческая болезнь (криз) - 3,1$, стенокардия и острая коронарная недостаточность - 15,1$, инфаркт миокарда - 28,6$, ИБС (нарушения ритма и проводимости), сердечная недостаточность - 25,7$, Ревматизм - 6,8$, бронхиальная астма - 6,0$, сахарный диабет - 4,2$. Как правило, причиной поступления больных в ОИТР является не основное заболевание, а его осложнения - синдромы, определяющие объемы и методы лечебно-диагностических мероприятий. Сравнительный анализ качества диагностики неотложных состояний в ОИТР и на догоспитальном этапе позволил выявить различия лишь в частоте неподтвердившихся диагнозов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что изучешше показатели (заболеваемость, средняя длительность стационарного лечения, смертность и летальность, частота расхождений диагнозов и побочных реакций) представляет совокупность специфических критериев и признаков, каждый из которых характеризует определенную сторону деятельности ее состояния в целом.

Все показатели просты для расчетов, построены на данных существующих в повседневной статистике, высокочувствительны, что подтверждается их значительной вариабельностью в процессе динамической оценки качества и эффективности терапевтической помощи. Их ориентация на конечный результат позволяет отказаться от многочисленных количественных признаков, отражающих лишь общий уровень активности терапевтов.

Вместе с тем, результаты проведенного исследования, позволившие уточнить клиническое значение этих показателей, оценить характер их изменений, зависимость от наиболее распространенных факторов, выявили несостоятельность традиционного подхода к их оценке.

Основной причиной, ограничивающей возможности оценки работы терапевтов на основании наиболее распространенных статистических показателей, является отсутствие их оптимальных значений - научно обоснованных стандартов, разработка которых требует углубленного клинического анализа на основании объективных критериев, характеризующих состояние больных.

Полученные данные подтверждают возможность определения стандартов, отвечающих современным требованиям: нормальным распределением и невысокой степенью дисперсии их величин, преимущественной зависимостью от характера заболевания, соответствием современному

уровню медицинской помощи и позитивными отличиями от фактических показателей.

Широкое использование стандартов, "деспотия" которых уже в настоящее время вызывает опасения, угрожает стандартизацией оценки работы терапевтов.

Эти опасения достаточно обоснованы, поскольку ориентация тол! ко на нормативные показатели позволяет определить лишь частоту и характер отклонений от стандарта, не раскрывая их значения и причины, знание которых является необходимым условием не только оценки работы терапевтов, но и поиска путей ее дальнейшего совершенствования.

Оценка покааателей на основании сочетания двух методических подходов: из сравнения величин, изучаемых признаков, со стандартами и последующий экспертный анализ случаев, оказавшихся за пределами неопасных для качества отклонений от их оптимальных значений, позволяет устранить их недостатки, сохранив основные преимущества.

Простота сравнения изучаемых показателей со стандартами ограничивает трудоемкую экспертную оценку только случаями, оказавшимися вне пределов стандартов, что, в свою очередь, позволяет сохранить основное преимущество данного метода - информативность и объективность.

Таким образом, только сочетанное применение методов экспертного анализа и сравнения со стандартами обеспечивает условия объективной оценки терапевтической помощи и определения путей ее оптимизации.

Выводы

1. К числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов, определяющих медицинскую и социальную еффективность терапевтической помощи относятся: ГБ, ИБС, НЦД, СЗГЫ, язвенная болезнь хронический гастрит, холецистит, бронхит, бронхиальная астма, сахарный диабет.

2. Увеличение количества заболеваний в процессе диспансеризации не обусловлено истинным ростом заболеваемости, а связано с выявлением ранее не диагностированных хронических болезней внутренних органов, отражая при этом качество и эффективность первого эта

па диспансеризации - профилактических осмотров населения. При еле-годной диспансеризации населения уровень общей заболеваемости стабилизируется и достигает результатов комплексных осмотров и эпидемиологических исследований, что позволяет рекомендовать последние в качестве стандартов ее оценки.

3. У подавляющего большинства больных терапевтического профиля имеется сочетанная патология, при равномерном возрастании степени полиморбизма с увеличением их возраста. Степень и характер синтропии отдельных заболеваний, последовательность их выявления определяются двумя факторами: наличием возрастных особенностей их возникновения и этиопатогенетических связей между ними.

4. Динамика частоты случаев ВУТ в процессе диспансеризации отражает эффективность ее второго этапа - вторичной профилактики хронических заболеваний внутренних органов.

Соотношение уровня общей заболеваемости и заболеваемости с ВУТ является интегральным показателем, характеризующим суммарную эффективность первого и второго этапов диспансеризации.

5. Оценка эффективности лечебно-диагностической работы на основании показателей средней длительности ВУТ и сроков стационарного лечения неправомочна в связи с их зависимостью от многих, не связанных непосредственно с лечебной работой факторов, что объясняет отсутствие нормального распределения их величин. Среди этих факторов основная роль принадлежит отсутствию единых клинических критериев восстановления трудоспособности и нормализации состояния больных, сопутствующим заболеваниям и несвоевременному или дополнительному обследованию больных.

6. Оценка длительности ВУТ и стационарного лечения в качестве показателей эффективности лечебно-диагностической работы требует наличия единых критериев оценки состояния больных, научно обоснованных стандартов, экспертного анализа случаев несоответствия этим стандартам. При соблюдении данных условий экспертные сроки отличаются от фактических меньшей величиной, нормальным распределением и малой степенью дисперсии, преимущественной зависимостью от характера заболевания, что позволяет рассматривать их в качестве стандартов (нормативов) данных показателей.

7. Анализ догоспитального этапа наблюдения больных, поступивших в терапевтичесгаге отделения стационара, осуществляемого лечащим

врачом под контролем заведующего отдалением, является адекватным методом оценки качества работы терапевтов в амбулаторно-поликли-нических условиях, позволяя определить обоснованность госпитализации, качество обследования, диагностики и лечения больных.

8. Показатель частоты расхождений диагнозов зависит от двух факторов: эффективности диагностики отдельных заболеваний и их удельного веса в структуре причин госпитализации и больничной летальности.

Подавляющее большинство ошибок диагностики в практике тера- I певтов обусловлено наиболее распространенными заболевашшд! внутренних органов.

9. Эффективность диагностики заболеваний отражает суша их неподтвердившихся и неустановленных диагнозов, качество - удельный вес субъективных причин диагностических ошибок, среди которых основное место принадлежит недооценке клинических данных.

Суша диагностических ошибок между двумя заболеваниями, выраженная в процентах к общему количеству неправильных диагнозов этих заболеваний, позволяет дать количественную оценку трудностям их дифференицальной диагностики.

10. Распространенность и рост частоты ПР в практике терапевтов обусловлены увеличением в процессе диспансеризации выявляемо-сти хронических заболеваний и их активной вторичной профилактикой, внедрением в стационарных условиях интенсивных методов диагностики и лечения больных. Частота ПР мокнт использоваться в качестве критерия оценки терапевтической помощи в связи с возможностью прогнозирования и профилактики большинства из них (тип А).

11. Внезапная смерть, на долю которой приходится каждый четвертый случай летального исхода в структуре общей смертности, чаще всего обусловлена хроническими заболеваниями внутренних органов, входящих в компетенцию терапевтов: ИБС, СЗГМ, бронхиальная астма, пороки сердца. Частота случаев ВС вне больницы характеризует эффективность первичной и вторичной профилактики, проводимой участковым терапевтом, в стационаре - качество лечебно-диагностической работы терапевтов и реанимационной службы.

12. Существующие методы диспансеризации населения не позволяют выявить специфические факторы риска ВС. Эффективность профилактики ВС в реальных условиях работы терапевтов определяется ранней

диагностикой ИБС, объективной оценкой тяжести заболевания, рациональной терапией, своевременным выявлением его обострений,' особенно в форме острой коронарной недостаточности, экстренной госпитализацией этих больных.

13. Характер качества и эффективности работы ОИТР терапевтического профиля включает в себя оценку следующих показателей:частота расхождений диагнозов; частота повторных переводов больных в ОИТР в течение первых суток их пребывания в общетерапевтических отделениях, частота ПР, случаев ВС в стационаре, летальность.

14. Тематическое планирование учебных часов, лекционных и практических занятий в программе по внутрешшм болезням для студентов лечебного факультета (МЗ СССР, 1984) не соответствует выявленным особенностям диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний в практике терапевтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организация системы контроля и эффективности терапевтической помощи является необходимым условием ее совершенствования.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать следующие формы ее реализации:

I. Характеристика амбулаторно-цоликлинической терапевтической помоши.

1.1. Эффективность первого этапа диспаесеризации: уровень общей заболеваемости, динамика и сравнительный анализ с результатами комплексных медицинских осмотров и эпидемиологических исследований с учетом возрастных особенностей исследуемого населения. Для более объективной оценки работы участковых терапевтов целесообразно выделять наиболее распространенные хронические болезни (РБ) внутренних органов: ГБ, ИБС, СЗГМ, НЦД, хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический гастрит, язвенная болезнь, болезни желчевыводящих путей, диабет.

1.2. Второй этап диспансеризации: заболеваемость с ВУТ на сто работающих при хроштчесних РБ внутренних органов (форма 16 -ВН, номера строк 07, 08, 09, 16-19), оценка в динамике.

1.3. Общая эффективность диспансеризации: соотношение выявленной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ при РБ внутренних органов: оценка в динамике.

1.4. Средняя длительность БУТ при ЕБ больных, лечившихся только амбулаторно: сравнительная оценка с оптимальными сроками, экспертный анализ случаев несоответствия нормативам.

1.5. Соотношение частоты экстренной и плановой госпитализации больных в терапевтические отделения стационаров.

1.6. Средняя длительность ВУТ до госпитализации. Целесообразно, оценивать данный показатель раздельно для больных, направленных в стационар в плановом и экстренном порядке, все случаи экстренной госпитализации больных после длительных сроков нетрудоспособности подлежат экспертной оценке.

1.7. Частота случаев ВС в структуре смертности на дому, оцен ка в динамике, экспертная оценка всех случаев.

1.8. Частота случаев расхождений диагнозов направлений на госпитализацию и окончательных клинических диагнозов, согласно шифрам 1.1КБ, с исключением случаев расхождений диагнозов, обусловленных "формальными" причинами: терминологические различия, возникновение острой патологии в качестве основного заболевания в стационаре, "самотек".

Качество работы терапевтов амбулаторно-поликлинической сети.

1.9. Частота случаев необоснованной госпитализации, определенных на основании единых показаний для плановой и экстренной госпитализации больных.

1.10. Частота случаев неадекватного обследования и терапии, определенных на основании единых рекомендаций по обследованию и лечению больных в амбулаторно-поликлинических условиях с учетом лечебно-диагностических возможностей участковых терапевтов.

1.1. Частота случаев ошибок диагностики, выявленных при направлении больных в стационар, обусловленных субъективными причинами: дефектами обследования или неправильной трактовкой полученных результатов.

2.Характеристика стационарной терапевтической помощи.

Эффективность лечебно-диагностической работы.

2.1. Средняя длительность пребывания больных в стационаре: сравнительная оценка при РБ с оптимальными сроками, экспертный анализ случаев несоответствия нормативам, выделение в этой группе объективных и субъективных причин несвоевременнрй выписки больных из стационара.

2.2. Процент полностью восстановленной трудоспособности в стационаре от числа работающего контингента.

2.3. Удельный зес случаев ВС в структуре больничной летальности: экспертный анализ всех случаев.

2.4. Частота случаев расхождения клинических и патологоана-томических диагнозов: экспертная оценка всех случаев.

Качество лечебно диагностической работы

2.5. Частота ПР типа А от числа болышх, лечившихся в терапевтических отделениях терапевтического профиля.

2.6. Частота диагностических ошибок, обусловленных субъективными причинами, с вдаелением случаев, при которых допущенные ошибки могли повлиять на исход заболевания.

3. Интегральные показатели, характеризующие эффективность ам-булаторно'-поликлинической и стационарной терапевтической помощи, имеющие наибольшее социально-экономическое значение, являются:

3.1. Среднее число дней ВУТ на 100 работающих, обусловленных хроническими РБ внутренних органов: оценка на основании анализа частоты случаев и средней длительности ВУТ.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать следующие направления повышения эффективности терапевтической помощи:

1. Административно-методическое объединение амбулаторных и стационарных терапевтических служб по территориальному и функциональному принципу (поликлиника - стационар - реабилитационная база) , обеспечивающее преемствешюсть в их работе и возможность эффективного контроля качества терапевтической помощи.

2. Снижение трудопотерь за счет заболеваний терапевтического профиля.

2.1. Введение в поликлиниках системы постоянного контроля за эффективностью лечебной работы терапевтов и качества трудовой экспертизы на основании сравнения длительности случаев ВУТ со стандартами при наиболее распространенных заболевашшх внутренних органов.

2.2. Обеспечение своевременной госпитализации лиц с ВУТ, тре-Зующпх стационарного лечегая.

2.3. Выписка из стационара работающего контингента на работу тли в реабилитационные отделения, где они должны наблюдаться до

полного восстановления трудоспособности.

3. Оптимизация использования коечного фонда терапевтических отделений больниц.

3.1. Уточнение показаний для плановой госпитализации больных на основании углубленного клинического анализа сравнительной эффе тивности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при РБ с учетом результатов перспективного наблюдения и экономических за трат.

3.2. Определение оптимального объема амбулаторного и стационарного обследования больных при РБ на основании алгоритмов диагностики. Решение данного вопроса необходимо в связи с существенны! влиянием длительности обследования больных на сроки пребывания их в стационаре, что может быть исключено при своевременном и правил: ном планировании обследования больных и контроле за его исполнением.

3.3. Дифференцированное применение клинических критериев выписки больных из стационара: для работающих ца работу или в реабилитационные отделения, для неработающих - на амбулаторное долечивание. Данный подход оправдан отсутствием трудопотерь при прохождении реабилитационного этапа неработающими лицами в поликлинических условиях.

3.4. Введение постоянной системы контроля за длительностью стационарного лечения на основании сравнения сроков пребывания больных в стационаре со стандартами и анализом причин несвоевреме ной выписки больных.

3.5. Введение системы постоянного анализа качества ведения бальных на догоспитальном этапе: обоснованность госпитализации, адекватность обследования и лечения с обязательным обсуждением всех выявленных дефектов с терапевтами амбулаторно-поликлиническо сети, что является основой преемственности в работе терапевтов по ликлиник и стационаров.

3.6. Оценка эффективности использования коечного фонда терапевтических отделений больниц на основании балансового метода пла нирования, устанавливающего оптимальные пропорции между числом го питализированных больных, средними сроками их пребывания в отделе нии, числом среднегодовых коек и временем их работы.

3.7. Увеличить количество общетерапевтическлх отделений в многопрофильных больницах за счет сокращения количества узкоспециализированных терапевтических коек, что обусловлено характерным для терапевтических больных полиморбизмом, преимущественно за счет РБ, необходимостью своевременной, активной и квалифицированной помощи не только по поводу основного заболевания, но и сопутствующей патологии.

3.8. Создание в многопрофильных больницах 01ГГР терапевтического профиля, позволяющих обеспечить высококвалифицированную медицинскую помощь при всех, наиболее распространегашх неотложных состояниях, обусловленных заболеваниями внутренних органов.

4. При планировании программ медицинских вузов по внутренним болезням для студентов лечебного факультета исходить из практических условий работы терапевтов, определяемых двумя факторами:рас-пространенностыо и трудностью диагностики заболеваний терапевтического профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы организации неотложной помощи в условиях терапевтического отделения широкого профиля // Материалы докладов пленума правления Всесоюз. научного общества терапевтов. - Л., 1976. (Совм. с Алмазовым В.А., Ермиловым Л.П., Сафрошшковым Л.В.).

2. Анализ длительности пребывания большое в терапевтическом отделении // Сов.здравоохр., Д9, 1977. - С.27-31.

3. Опыт анализа и контроля за длительностью стационарного лечения терапевтических больных в крупной многопрофильной болышце //Здравоохр.РСФСР, №6, 1979. - С.32-35 (Совм. с Соколовой Ю.А.).

4. О случаях психопатии, симулировавших неотложные состояния //Клин, медицина, №9, 1979. - С.112-113 (8овм. с Сафронниковым Л.В.).

5. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при анализе состояния лечебной работы в стационаре //Сов.здравоохр., №10, 1979. - С.21-24.

6. Анализ случаев расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов //Клин.медицина, №10, 1979. - С.106-111 (Совм.с Клечиковым В.З.).

7. Анализ случаев острого ухудшения состояния и смерти (Зольных в терапевтическом отделении//Терапевт.арзив, МО, 1980. -

С.126-129 (Совм. с Ермиловым Л.П., Сафронниковым Л.В.).

8. Экстренная госпитализация больных в крупную многопрофильную больницу//Сов.здравоэхр., И1, 1980. - С.27-31(Совм. с Соколовой Ю.А.).

9. Оценка качества и эффективности лечебной работы в терапевтическом отделении больницы. - В сб.:НОТ в крупном многопрофильном стационаре. - Воронеж, 1981. -С.134-135 (Совм. с Сорокиным Э.П.).

10. Совершенствование преемственности в работе врачей многопрофильной больницы и поликлиник. - В сб.:Н0Т в крупном многопро/ фильном стационаре. - Воронеж, 1981. - С.191-192 (Совм. с Сорокиным Э.П.).

11. Опыт использования единой формы выписного эпикриза стационарных больных. - В сб.: НОТ в крупном многопрофильном стационаре. - Воронеж, 1981. - С.121-122 (Совм. с Сорокиным Э.П.).

12. Взаимоотноше]ше между ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и типом сахарного диабета: Тез. республиканской науч.конф.молодых ученых медиков Грузии. - Бакуриани, 1981.

- 606с. (Совм. с Калашниковой М.Н., Лапотниковым В.А., Мамедовым Р.Б.).

13. Трудности и ошибки диагностики в работе терапевтов амбу-латорно-поликлинической сети и стационара: Тез. У Всерос.съезда терапевтов. - М.:1982. - С.157-159.

14. Трудности и ошибки диагностики в практике терапевтов// Терапевт, архив, М, 1983. - С.10-13.

15. К методике анализа диагностических ошибок//Сов.здрав'оохр Й5, 1983. - С.20-22.

16. Оценка качества и эффективности стационарной терапевтической помо1зд//Сов.здравоохр., 1Ю, 1983. - С.15-19 (Совм. с Сорокиным Э.П.).

17. Ведение терапевтических больных на догоспитальном этапе //Здравоохр.РСФСР, Ю, 1983. - С.10-12 (Совм. с Соколовой Ю.А.).

18. Опыт анализа качества диагностики на догоспитальном эташ //Здравоохр. РСФСР, М, 1984. - С.24-26.

19. Подведение итогов социалистического соревнования в условиях объединешюй многопрофильной болышци//Сов. здравоохр., К 3, 1984. - С.40-44 (Совм. с Сорокиным Э.П.).

20. Расчст потребности в койках интенсивной терапии п реа-нимации//Здравоохр.РСФСР, J'O, 1984. - С.17-20.

21. Опит изучения медикаментозных ослохнешгй в условиях многопрофильной большщы//Здравоохр.РСФСР, JSII, 1984. - С.35-37.

22. Длительность пребнвания в отделении интенсивной тера-nmi и реанимации//Сов.здравоохр., 1984 (Совм.с Кукетовым В.Г.).

23. Факторы риска внезапной смерти. - В сб.¡Научная сессия НИИ экспериментальной клшшчоской терапии. - Тбилиси, 1985. -C.2II-2I2.

24. Неотложная терапевтическая помощь в крупной многопрофильной большще//Сов.медицина, 1985. - С.75-77.

25. Факторы риска внезапной смерти: Тез.докладов научной сессии НИИ экспериментальной клинической тератпт 17-18 октября, 1985. - Тбилиси, 1985. - С.303-305. (Совм. с Аникиной H.A., Бе-резгатным И.Д.).

26. Особенности деятельности кардиологических кабинетов и консультативных поликлигапс при диспансеризации всего населения: Тез.докладов конф."Актуальные вопросы всеобщей диспансеризации населения". - Вилыпос, 26 - 17 октября, 1986. - 128с. (совм. с Чевпецовым В.Г., Поляковым И.В., Вершнпнш A.C., Чегиревой О.В.).

27. Некоторые вопросы профилактики внезапной смерти//3драв. Рос.Зед., Ш, 1986. - С.17-20.

28. Анализ случаев острого ухудшения состояшш и смерти болышх//Мсд.реферативный журнал, раздел ХУ1, публ. 1352, 1886. Деп.рукопись Д-10696.

29. Немедикаментозные методы лечегаш нейроцнпкуляторной дп-стошга//Сов.медицина, J55, I98G. - С.54-57 (Совм. с Ьлгановой Т.Н.).

30. Частота потреблегаш медикаментов населением в зависимости от пола и возраста//Здрав.Рос.С>ед., Jö2, 1987. - С.'27-29 (Совм. с Шатневой Г.П.).

31. Осложнения терапии неотложных состояний: Тез. докл.на-учно-практ.конф., посвященные 125-летию БЦББ им.Г.И.Чудновского // Актуальные вопросы клшшческой медицины. - JI.,1987. - С.100-101 (Совм. с Рудаковым В.Б.).

32. Роль кардиологического отделения стационара в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболевший. - Сб. научных трудов Ленинградского НИИ кардиологии. - Л., 1988. - С.25-29.

33. Выявляемость хронических заболеваний в зависимости от пола и возраста//Сов.медицина, ЖЗ, 1988. - С.58-60.

34. Определение оптимальных сроков временной нетрудоспособности при некоторых заболеваниях внутренних органов//Сов. здравоохр., Ш, 1988. - С.20-22.

35. Оценка эффективности диспансеризации населения//Сов. медицина, Ш, 1988. - С.51-53.

36. Вариационная пульсометрия в оценке эффективности иг-лорефдексотерашш больных нейроциркуляторной дистопией// Мед. рефератившй аурнал, раздел IX, У£, публ.278, 1988.

37. Внезапная смерть в практике тсрапевта//Терапевт. архив, Ы, 1989. - С.69-73.

38. Клинические вопросы интенсификации использования коечного фонда терапевтических отделений больниц/Аерапевт.архив, Г2, 1989. - С.140-142.