Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Терапевтическая и хирургическая тактика при недонашивании беременности

гб: 9"!

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени Д. О. ОТТА РАМН

На правах рукописи

Реваз Варламович СУЛУХИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ НЕДОНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор В. В. АБРАМЧЕНКО; доктор медицински» наун профессор В. В. КОРХОВ

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор И. С. ЗАВОДСКАЯ;

доктор медицинских наук профессор О. Г. ФРОЛОВА; доктор медицинских наук профессор М. А. РЕПИНА

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ России

Защита диссертации состоится ........ 1992 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета (Д 001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

Н. Н. КОНСТАНТИНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Антуалыюсть проблемы и постановка основных задач. Проблема недонашивания беременности, имеющая не только медицинское, но и социально-экономическое значение, остается одной из наиболее актуальных для акуперства и гинекологии и здравоохранения в целом. Известно, что частота этого осложнения беременности колеблется от 7-IQJî до 255; невынашивание неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции кекцины и полноценности потомства, яеляясь одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности (Носиков В.И., 1980; Коиелева Н.Г., 19Э0; Сидельникова В.М., 1986; Кулаков В.К. и др.., 1990). На долю недоношенных детей приходится в настоящее время до 5Q% случаев мергвороздаемости, 60-7QX ранней неонатальной и 65-75% детской смертности (Ыучиев Г.С., Фролова О.Е 1979; Фролова О.Г., Глиняная C.B., 1990).

К числу первоочередных задач относится изучение эпидемиологических аспектов различных видов акушерской патологии, связанной с преждевременными родами (Баккетейг Л.С., Хоффкан Х.Дх., 1984; Хендрикс Ч., 1984; Червакова Т.Е. и др., 1990; Куланов В.К. и др., 1990), уточнение структуры перинатальной заболеваемости и смертности, а также разработка принципов ведения раннего неонатально-го периода, в частности, у недоношенных детей и детей, родившихся с низкими показателями массы тела.

В арсенале практического врача-акуиера по-пре*нему не достает простых и надежных методов прогнозирования преждевременных родов и оценки степени угрозы прерывания беременности. Между тем своевременный прогноз угрожающих прегцевременнкх родов является важнейшим условием правильного ведения беременной и выбора адекватной акушерской тактики при угревающих преядевременных родах, что в свою очередь определяет успех профилактических и лечебных(в том числе оперативных) вмешательств.

Остро нуждаются в уточнении и сами подходы к акушерской стратегии и тактике в отношении беременных женщин с угрозой преждевременных родов и преждевременными родами¡наиболее веским доводом в пользу этого полоаения является тот факт, что за последние десятилетия практически ни в одной стране мира не произопло заметного снижения частоты этой-патологии.

В литературе, в частности, недостаточно освещены вопросы фармакологической регуляции сократительной активности матки при преж-

хартецин!

непременных родах. Имеются лишь единичные работы по изучению функциональной системы ьйть-плацента-плод при невынашивании беременности (Городков В.Н., 1983) и использованию в комплексной терапии угрожающих преждевременных родов современных уте-ротропных средств, в первых очередь ентагонястов кальция и ад-ренергических средств.

В литературе имеются весьма противоречивые данные о частоте, показаниях и противопоказаниях к операции кесарева сечения при недоношенной беременности (Кленицшй Я.С., 1963; Кулав-СКИЙ В.А. , Ажмадеева Э.Н., 1985', ЬЫзЬесЬ еХ а1. ,1986; Р1еП ег а1.,Х988)„

С учетом важности данного направления для теоретического и практического акушерства и перинатологии проведено собственное эпидемиологическое, клиническое и экспериментальное исследование.

Цель исследования. Обосновать терапевтическую и хирургическую тактику при недонашивании беременности для улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительное изучение структуры перинатальной смертности в двух регионах - Северо-Запад Российской федерации и Абхазской Республике - при преждевременных родах.

2. Разработать критерии оценки степени угрозы преждевременных родов по данным люминесцентной иольпоцмтологии.

3. Экспериментально обосновать применение антагонистов кальция и адренергических средств при угрозе преждевременных родов.

4. Разработать методику терапии угрожающих преждевременных родов антагонистами кальция и адренергичееккмп средствами.

5. Уточнить показания и противопоказания к операции кесарево сечения при преждевременных родах.

Научная новизна результатов исследования и личный вклад йптора р, разработку темы. Впервые рассмотрено структура перинатальной смертности при преааевременных родах за 20 лет (1970 -1969 гг.) и двух регионах о различными климато-географическими и этносоциальными характеристиками (Северо-Запад Российской Федерации и Абхазская Республика). Установлено, что л обоих регионах основными причинами перинатальной смертности япляются фе-топлацентарнвя недостаточность при ряде осложнений беременности

и окстрагенитальных заболеваниях (особенно при наличии сахарного диабета), родовая травма и сочетание родовой травмы с ателектазом легких и дыхательной недостаточностью, а также пороки развития плода. При сравнении показателей за 1Э70-1989 гг. и 19301939 гг. оказалось,что структура анте-, интра- и постнатальной смертности не претерпела существенных изменений, за эти два десятилетия, ее можно представить следующим образом: антенатальная смертность составляет 29,2+3,1% и 31,2+2,8% соответственно, интра-натальная-31,20+3,8% и 22,4+4,1%,постнатальная-39,60+3,8% и 46,4+ 4,4%.

Представлено экспериментальное обоснование применения различных утеротропных средств и их комбинаций. При этом впервые показано ингибирукщее влияние различных доз альфа-адреноблокато-ра клонидина (клофелина) на биоэлектрическую активность миомет-рия крыс, а также положительный терапевтический эффект сочетания клонидина с партусистеном в уменьшенных дозах для снижения их побочных эффектов, ¿первые изучено также влияние на биопотенциалы миометрия нового отечественного препарата про стенопа (ПН£,,) на фоне предварительного введения бета-адреномиметика партусистена и рассмотрены возможности сочетанного и раздельного применения антагониста кальция - нифедипина и простенона (Е^Ь Показан выраженный токолитический эффект изученных препаратов в экспериментальных условиях.

С использованием люминесцентного кольпоцитологического метода разработаны дополнительные критерии прогноза преждевременных родов, основанные на обнаружении 2-х вариантов кольпоцитограмм гиперзстрогенного и гипоэстрогенного типа или дегенеративного типа кольпоцитограммы. Описаны признаки слабой, умеренной и резкой степени гипер- или гипоэстрогении, коррелирующие со степенью выраженности гормональных нарушений.

Сформулированы показания и противопоказания к абдоминальному родоразрешению при недоношенной беременности раздельно до начала родовой деятельности (гипоксия плода и ее сочетание с сахарным диабетом, поздний токсикоз беременных в сочетании с фетопла-центарной недостаточностью, тазовое предлежанке плода в сочетании с гипоксией плода) и з родах (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, поперечное и косое положение плода, угрожающий разрыв матки по рубцу, сахарный диабет в сочетании с гипоксией плода, неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных иод).

Проведена оценка состояния плода и аоворозденного при родо-раэрепении абдоминальным цутеы с уча тем срсяа беременности и массы плода. Показано,что оперативное родоразреаеиие при прогнозируемой массе плода 1500 г и менее могет быть произведено в настоящее время лишь по жизненным показаниям со стороны матери, так как перинатальная смертность при такой массе плода как при оперативном родоразрешении.так и при родах через естественные родовые цути практически одинакова.

Сбор и анализ материалов исследования, интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Соавторы совместных работ сказывали консультативную, методическую и техническую помощь при пройедеши фармакологических и некоторых биохимических исследований, Исследований выполнены на клинических базах и в лабораториях Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии иа.Д.О.Отта РАМН, Института экспериментальной патологии и терапии АМН (г.Сухуми) и родильного дока г „Сухую:.

Научная значимость работы. Представлен анализ причин и структуры анте-, интра- и постнатальной габели детей при недонашивании беременности, прослежены их изменения за последние 20 лет по годам и суммарно по десятилетиям.

Полученные данные, свидетельствующие об отсутствии убедительных положительных тенденций к снижению частоты и о стабильности структуры перинатальной смертности, показали недостаточную эффективность принятой в обоих регионах тактики ведения беременных с угрозой прерывания беременности и ведения преждевременных родов, подтвердили настоятельную необходимость и наметили пути совершенствования стратегии оказания акушерской помощи венщинам с угрозой преждевременных родов при массе плода 1500 г и менее.

Представлено теоретическое и экспериментальное обоснование наиболее эффективных сочетаний лекарственных средств при лечении угрожающих преждевременных родов. Выявлен наибольший, по сравнению со всеми ныне принятыми препаратами, токолитический эффект антагониста кальция -нифедипииа, а такие сочетания альфа-адренобло-катсра клофелина и бета-адреномиметика партусистена. Доказано,что комбинация этих грепэратов в уменьшенных дозах приводит к потенцированию токолитическсго эффекта с одновременным ослаблением побочного действия каждого из них.

Проведенные исследования выявили ведущие причины перинаталь-

ной смертности при прездевременных рсдах, что позволило обосновать новые подходы к выработке показаний и противопоказаний к абдоминальному родоразрешению, усове риенствовать принцип-i и выбор средств для фармакологической регуляции сократительной активности матки при недонашивании беременности и тек самым повысить эффектизчость корригирующей терают.

Практическая значимость исследования. Еыязлены основные причины анте-, и.чтра— и постнатальной гибели при прездевременных родах, на основании чего пересмотрены некоторые показания и противопоказания к операции кесарева сечения при преждевременных родах с учетом срока беременности и массы плода. Разработаны и предложены несколько вариантов схем профилактики и пролонгирования преждевременных родов антагонисте-ми кальция и различными сочетаниями альф-э-ацреноблокатсров и бета-адречомм-метиков, сформулированы предложения, позьоллюа;ие более дифференцированно и точно осуществлять выбор токолитических препаратов з различных клинических ситуациях. Газрабогаль: дополнительные критерии оценки степени угрозы преждевременных родов по данным люминесцентной кольпоцитологии.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации, предложенные методы лечения преждевременных родов фармакологическими средства.™ (клофелкн в сочетании с партусистеном, коринфар), уточненные показаний и противопоказания к абдоминальному родоразрешенив при преждевременных родах, критерии диагностики и оценки степени угрозы прекцевременных родов по данным люминесцентной кольпоцитологии внедрены в работу родовспомогательных учреждений г.Санкт-Петербурга (родильный дон

7, акушерский отдел НИИАГ им.Д.О.Отт-а РАМН), в родильном доме г.Сухуми, всех родильных домах Абхазии, По материалам работы подготовлены и изданы 5 методических рекомендаций, опубликовано 20 научных работ.

Работа апробирована на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов Абхазии, на конференции КИК экспериментальной патологии и терапии АМН (г.Сухуми), на П и ¡II съездах акушеров-гинекологов Грузии (1985, 1990), на научных конференциях специалистов акушерско-гинекологических клиник Санкт-Петербурга (1988,1989), на У1 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991).

- Б -

11а защиту выкосягсй одздчадив основные положения:

1. В обо;«: ра1-1!с:-шх (Секорс-Ззпг.д Российской «Зецервцйя и Абхазская Роаптс'лиха) ссковтз причини антенатально""., интрана-тсльной и ранней детскей смертности пли преедевр?менных родах представлены острой и хронической фетоплацонтарной недостаточностью, пороками развития, родовой травмой в сочетании с ателектазом легких и дыхательной недостаточность».

2. Антагонист кальшя шфедипин и сочетания альфа-адрено-Оискстсра клофеа;:на и Сета-аяренокиаетика партусистена обладают Еыеекш токолнтическим эффектом.

Использование половинных терапевтических доз клофелина и партусистена при их ксмСикзци.и только не снижает, но потенцирует их токолиткческое действие и одновременно уменьшает побочные эффекты каждого этих препаратов. Предложенные дозы и способы введения токодитаческих средств обеспечивают выраженный положительный клинический эффект, пролвлтцийся в снятии угрозы прерывания беременности и ее пролонгировании у большинства боль-!ПК.

3. Своевременное абдоминальное родоразрешение при недонаши-ваш:и беременности с учетом разработанных показаний и противопоказаний приводит к снижение перинатальной смертности в среднем

в 2,9 раза. Проведение кесарева сечения при массе плода 1500 г и менее нецелесообразно, т.к. из улучшает исход беременности для новорожденного; абдоминальное редеразрзаение при таких условиях проводится по показаниям со стороны матери.

Структура диссертации и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов к методов собственных исследований, трех разделов результатов работы,их обсуждения, висодов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Рукопись изложена на страницах машино-

писного текста,включает Ж таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы содержит 318 источников, в том числе 69 отечественных и 249 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования I. Общая характеристика клинических наблюдений

о обшей сложности изучено течение родов у 66817 рожениц. По материалам МШГ им.Д.О.Отта РАМН проанализировано истории родов 24714 женщин, родивших 24870 детей, в том числе живых 24677, мертворожденных - 193 (0,72%, или 7,2 на 1000 родившихся живыми). Среди новорожденных недоношенными родились 979 (3,92%), из которых погибло 144(14,7%) ребенка: антенатально -35(24,3%), иктранатально - 4:3(33,3%), постнтгалько -61(42,4%). Пс материалам Абхозской Республики проанализировано 42130 историг. родов женшин, родивших живыми 41702, мертворожденными - -401 детей {0,95%, или 9,5 на 1000 родившихся живыми).Недоношенными родились 925 детей (2,19%), среди которых погибло 229 (31,2%) ребенка: антенатально - 43(14,5%), интранатально - 53(18,2%), постнатально - 193(67,2%).

Операцией кесарева сечения при недоношенной беременности было родоразрешено 316 женщин. Детальному анализу подвергнуты 517 историй преждевременных родов женщин, в том числе 76 (14,7%) женщин с недоношенной беременностью, родоразрешенных до 1986 года путем кесарева сечения. За 1986-89 гг. проанализировано 979 истории родов, 240 (24,5%) из которых завершились абдоминальным чрззосечением при недоношенной беременности.

Для характеристики показаний к кесареву сечению приводим данные раздельно за эти годы. Среди 76 женщин первородящих было 40(52,6%), повторнородящих - 36(47,4%). 8 возрасте до 24 лет оперировано 19, 25-29 лет - 19, 30 лет и старке - 38 женщин. При сроке беременности 28 нед операция кесарева сечения произведена у 4( 5,2%), 29 нед - у I (1,3%), 30 нед - у 3(3,9%^, 32 нед - у 5(6,5%), 33 нед - у 1(1,3%), 34 нед - у 5(6,5%), 35 нед - у 12(15,7%), 36 нед - у 28(36,8%), 37 нед - у 16(21,0%) женщин.

8 1986-1989 гг. операцией кесарева сечения родоразрешено 240 женщин. Среди них первородящих было 142(59,1%), повторнородящих - 97(40,9%). Беременных и рожениц в возрасте до 24 лет прооперировано 60, 25-29 лет - 80, 30 лет и старше - 100, а том числе периородящих в возрасте 30 лет и старше - 37 женщин. При кесаревой сечении извлечено Пч? недоношенных детей. При проке беременности 28 нед опертцип нрсиз^!4-

дона 4(1,6%), 29-30 нед - 9 (3,7550 , 31-32 кед - £4(10,0%), 33-34*вд - 38 (15,8%), 35-36 нед - 118(49,1«), 3? нед - 47 (19,5%) женщинам.

120 беременны» в сроки 27-36 над проводили лечение угрозы прерывания беременности антагонистом кальция нифедипи-ном. Лечение хлофелином проведено 58 беременным при сроках 18-34 нед. Возраст беременное колебался от 18 до 37 лет.

На основе результатов обследования 9500 беременных с угрожавшим прерыванием беременности и у 300 здоровых беременных при сроке 28-36 нед разработав критерии степени угрозы по уровню эстрогенной насышенности. Первородящих было 2631, первородящих повторнобеременных - 2756, повторнородящих - 4063. Возраст до 20 лет был у 536, от 21 до 25 лет - у 3627, от 26 до 30 лет - у 1066. У 73% повторноберемекных и повторнородящих в анамнезе имели место недонашивание беременности или угроза прерывания беременности различных сроков.

2. Методики клинихо-физиологических и биохимических исследований

2.1. Методы оценки состояния плодя и новорожденного

Для определения состояния плода при преждевременных родах производили кярдиотокографию с помощь» аппарата "Биомонитор плода БИТ 9141" по методике, разработанной б КИКАГ им.Д.О.Отта РАМН (Гармашева K.JI. , Константинова H.H., 1978,1966), у 155 беременных и рожениц. Ультразвуковой датчик фиксировали на передней брюшной стенке и проводили регистрацию сердечной деятельности и двигательной активности плода до и после применения токо-литичесних средств или при операции кесарева сечения, проведенной в интересах плодя при недоношенной беременности. Оценку состояния новорожденного производили по шкале Апгар.

2.2. Активность окситоциназк сыворотки крови

Активность окситоциназы е сыворотке крови определяли по методу н. Тирру и др. в модификации с.Сль^пг и др.(1966> у 33-х жендин в динамике беременности и сопоставляли ее с данными кярдиотокографии. Контрольные исследования при физиологически протекающей беременности з сроки с 16 нед до 36 нед проведен!.' у I2C беременных.

2.3. Люминесцентная кольпоцзп'олсгяя

Изучение натавкых. влагалиинм: мазков проводили по следуя-шей методика: на тастое предметное стекло, обезгиренноз сгггр^сч или эфяром, тонким слоем наносили содержимое злагалпса, которое забирали шпателем ¡'.ли толстой стеклянной пипеткой с груией на конце кз ботового свода. После 2-3-х-кинутого ккупггикяя на препар®1? наносили I капля флюорсгроиа, покрывали иокрэвным стея-лои и помепалн на столик микроскопа. Обычно использовали микроскоп МВй-3 при 100-кратном увеличении. Но получение гдаерлало приготовление и изучение препарата тр-буется не Сэлео 5-*? кчп.

Оценку морфологической картины влагялпзного зтггелая проводили с учетом классификация Ештта, которая погзоляот оплсать мазок без указания диагноза. В соответствии, с этой классификацией весь влагалищный эпитета? подразделяли, иа тра слоя: база-ЛЬНЫЙ, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ И ПОВерХКОСТИаЙ. В СЕСЙО СЧЭрвДЬ В ШВер*» нсетном слое эпителия ввделяли верхний и иканий ряды.

Кезядый слой получал условное цяфрсгсе сбо^ш.ченпв: реакция I - баэальннй слой, реакция 2 - прокезсутотаый слой, р-эшщня 3 -нижние ряды-поверхностного слоя, реакция 4 - вертаяе ряда поверхностного слоя. Во влагалишгкх мазках, как правило, находили клетки двух соседних слоев и тогда на первое место ставили обозначение преобладающего слоя (например, 4-3, 3-4, 3-2, 2-3 я т.д.). Реакции I и 1-2 считали свидетельством резко!! эстроген-ной недостаточности, реакция 2-1, 2-3 - значительной гастрогенной недостаточности, реакции 3-2 и 3 - незначительной недостаточности эстрогенов или умеренного эстрогекного влдашя, реакции 3-4, 4-3 определяли как результат значительной ¡»сгрогекной насьгаенности.

Изучение влагалинннх мазков, проведенное у 330 здоровых жонвин при сроке беременности 28-36 нед, выявило у абсолитно-го большинства из них реакцию 2, что принято, нам?! за норму при данном сроке беременности. Критерием благополучия в данной группе служило отсутствие клинических признаков угрозы прерывания беременности.

Для диагностики дегенерации плоского эпителия при лтаине-сцентном кольпоцитологическом исследовании характерными считали следующие морфологические изменения: расплывчатость контуров клеток, внход ядер за пределы цитоплазмы, образованно гомогенных

клеточных комплексов, лейкоцитарная инфильтрация внутри комплексов, отсутствие воспалительных клеточных изменений.

2.4. Методы экспериментального изучения влияния утеротропньгс препаратов на биопотенциалы миометрия беременных крыс

Экспериментальный раздел работы выполнен в лаборатории фармакологии ШМАТ им.Д.О.Отта РАМН (зав.профессор В.В.Корхов).

Проведено 10 сериЯ опытов на 130 белых беременных крысах (20-21-й день беременности). 0 моторной деятельности матки судом по величине амплитуды и частоте биопотенциалов миометрия.

Регистрацию потенциалов действия осуществляли с помощью 8-канального злектроэнцефалографа в острых условиях эксперимента. Электроды располагали униполярно, регистрирующий серебряный электрод вводили в рог матки всегда в одно и то же место, расположенное в 1-1,5 см от перехода ее в шейку. Индифферентный стальной электрод вводили в лапку (подкожно). Крыс наркотизировали внутрибршинным введением смеси уретина с оксибутиратом натрия (по 500 мг/кг).

После введения испытуемых препаратов подсчитывали амплитуду и частоту биопотенциалов действия на отрезке ленты, пройден -ной за 20 сек. Скорость движения ленты была постоянной и равнялась 7,5 ш/сек. Дозы препаратов рассчитывали так, чтобы они были адекватны терапевтическим дозам в пересчете на I кг массы тела человека.

Опыта m vitro проводили на электронном миотонографе: биоэлектрическую активность миометрия (на полосках рога матки) регистрировали при скорости движения ленты I см/мин. Регистрировали частоту мышечных сокращений исследуемого отрезка миометрия за 5 мин и высоту амплитуды мышечных сокращений. Контрольными считали величины до введения препаратов в раствор Тироде, омывающий нсследузшй участок матки.

2.5. Статистическая обработка клинико-экспериментального материала

Рассчитывали следующие статистические показатели: среднее значение выборки, ошибка средней, процент и его ошибка, значение достоверности различий по критерию Стьюдента, а для малых выборок - по методу Фишера.

Вычисление стандартной ошибки и доверительных интервалов средних арифметических величин проводили с поуопып таблиц Р.Б.Стрелкова (изце.тельстьо "Аленара", Сухуми, 1566). Эти таблицы позволяют вычислять критерии достоверности различия средних величин при значительной э::онс«пи времени к с мзнмпей затратой труда по сравнения с расчетаил по мат8матичеег:1!м форауяо». Точность результатов соответствует точности метода Л.Тнппгтп (Р.Б.Стрелков, 1966).

Статистическую обработку реиультаотв эхсиериикктг№ккх исследовании прогадала по крктгрив 2.В.Монцввиче,гв-Ерчнт,ене( 1964). Достоверными считали изменения при р<0,05.

Результат5!' собственнгя: исследований и их обсуждение

I. Структура перинатальной смертности при преедевг-ек&пн.л'

родах

Проведен сравнительны* сналаз структуры и Щ";;^ :: гедшате-льно'"' смертности за 20 лет по материалам Института акуз-зрстза и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (1970-1939 гг.), Для »кяснеиия динамики изменений основных причин перинатальной смертности проводили анализ раздельно за каждое десятилетие. Эти иатериалк сравнивали с ма*ерачла.'от ГУМ - Комитета по ятэвооярянетпо изрии Санкт-Петербурга за последние 10 лет.

Причинами еьатяльной гибели среди нздокошегдах была гемолитическая болезнь - у II из 45 нг-гутриутробно погибших плодов, асфиксия, обусловленная гездкнм токепкозох ма^е;:/, - у 9, асфиксия, езрзэкнар с отслойкой плапенты,-у 8 ,сахарный дг-абет у матери и ого сочетание с поздним токсикозом такхо у Ь, внутриутробное инфекционное поражение плода, инфекции и зоспэлигй-льные заболевания у матери - у 5 из 45 плодов, погибпих антенатально. Кроме того, два плода погибли вследствие пороков развития и два - из-за глубоко выраженной недоношенности (масса уела 1200 г.).

Если суммировать представленные данные и учесть, что отслойка плаценты наблюдается нередко на фоне гсстояов, то ведущей причиной антенатально'*- гибели детей выступает поздний токсикоз беременных, особенно еоиетянные его формы, в перзую очяредь (на нашем клиническом материале) с сахарным диабетом. Это положение делает очевидным, что своевременную диагностику и терапию соче-

таных форм позднего токсикоза следует считать существенным резервом в снижении частоты антенатальной гибели детей. Приведенные материалы относятся к 1970-1989 годам. Наши данше 1980-1989 годов согласуются с результатами О.Г.Фроловой, И.Николаевой,Г.О.Мурза-бековой (1989), которые указывают, что среди клинических факторов риска, определяющих уровень перинатальной смертности и его структурные компоненты, за последние 5 лет произошли некоторые изменения: среди факторов риска, приводивших к антенатальной смерти плода,снизилась роль тяжелых форм поздних токсикозов беременных. Несмотря на то, что частота позднего токсикоза в популяции беременных остается стабильной, снижение его роли в антенатальных потерях связано со своевременной госпитализацией женщин, правильной тактикой в отношении сроков рэдоразрешения, повышением эффективности лечения позднего токсикоза беременных.

Причинами интранатальной гибели недоношенных детей в 1970-19г'9 гг. были: пороки внутриутробного развития у 17 (35,4%) из 43 детей, гемолитическая болезнь плода у 10, отслойка плаценты у 3-х, внутриутробная инфекция у 3-х, асфиксия и травма при тазовом предлежании плода у 4-х, поздний токсикоз у 2-х, родовая травма, церебральная патология при слабости родовой деятельности - у 2-х детей, выпадение петель пуповины привело к гибели 5" плодов, при этом 2-х - при тазовом предлежании и 3-х - при головном предлежании плода. Хронические воспалительное заболевания матери послужили причиной гипотрофии плода и гибели еще 1-го плода

вели учесть, что родовая травма имела место при выраженной слабости родовой деятельности, то можно придти к выводу, что аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание плода, особенно а сочетании с поздним токсикозом беременных, и внутриутробное инфицирование плода являются теми важнейшими причинами интранатальной гибели недоношенных детей, предотвратить которые в принципе возможно при совершенствовании тактики ведения беременности и родов. Иными словами, резерв в снижении интранатальной гиб-чи детей - это регуляция родовой деятельности и раннее выявление признаков гипоксии плода при данной патологии с расширением показаний к операции кесарева сечения.

ь 1930-1989 гг. пороки развития плодя занимали также одно из первых мест среди причин интранатальной гибели детей (10 из

38 интранатально погибших детей, что составляет 42,1"). На втором месте среди причин интранатальнсй смерти плодов была гемолитическая болезнь. Наши данные, полученные в эти годы, согласуются с данными 0.Г.Фроловой, Е.И.Николаевой, Г.С.МурзабековоР (19ЙУ), которые показали, что сроди факторов риска, приводивших к интранаталькым потерям плода, значительно снизилась роль аномалий родовой деятельности, в основном ее слабости. По мнению авторов и нашему мнению, на улучшение исходов родов для плода при данной патологии повлияло увеличение частоты кесарева сечения и своевременность проведения операции. Вместе с тем за последнее десятилетие не снизились перинатальные потери в связи с отслойкой плаценты.

Причинами ранней детской смертности в 1970-1979гг. среди недоношенных были: распространенные гиалиновые мембраны легких в сочетании с ателектазом у 26(42,6"?,) из 61, родовая травма у 16(26,2!*), пороки развития и гемолитическая болезнь уII,внутриутробная инфекция у 5 (у 2-х на фоне сахарного диабета), пневмония - у 3-х детей. Таким образом, основными, охватывающими 68,84 случаев ранней неонатальной гибели, причинами смерти недоношенных детей являются респираторные нарушения и родовая травма.

Данные о ра(шей детской смертности в 1980-1989 гг. показали, что наиболее частыми причинами смертк явились пороки развития (II детей), родовая травма с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких (12 детей), родовая травма (II детей).

Таким образом, результате наших исследований показывают,что за последнее десятилетие основные причины перинатальной смертности среди недоношенных детей обусловлены осложнениями беременности и экстрагенитальной патологией (особенно сахарный диабет), закономерно приводящими к фетоплацентарной недостаточности. К ним относятся также родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких и пороки развития плода.

Учитывая недостаточную разработанность проблема прогнозирования угрозы преждевременных родов, в том числе степени ее тяжести, а также настоятельную потребность практического акушерства в простых и достаточно информативных тестах для своевременной диагностики и прогноза самопроизвольного прерывания беременности, мы вновь обратили внимание на метод люминесцентной кольпоцитологии,

который в силу ряда причин в прошлые годы остался недооцененным, а его возможности и преимущества - не в полной мере использованным. Использование этого метода позволило нам разработать дополнительные критерии степени угрозы преждевременных родов,которые оказались полезными и для оценки инкреторной функции плаценты при превдевременннх родах.

У 8511 беременных (8075) установлены 3-4-я и 4-3-я реакция влагалищного мазка, указывающие на значительное повышение уровня эстрогенов. У 15® беременных (1425) обнаружены симптомы дегенерации плоского эпителия, свидетельствующие о снижении уровня эстрогенов, что указывает на наличие фзтоллацентарной недостаточности .

Принимая во внимание результаты цитологических исследований, в зависимости от степени выраженности гормональных нарушений нами выделены слабая, умеренная и высагая степени гипо- или гиперзс-трогении.

Среди 8075 женщин при угрозе прерывания беременности с наличием, по цитологическим данным, гиперэстрогении, слабая степень угрозы имела место в 62$ (200б), умеренная - в 27% (2180).высокая s 11% (889) случаев.

Среди 1425 беременных, составивших группы с гипоэстрогенной формой угрозы прерывания беременности, слабая степень угрозы была обнаружена в 78^ (1026), умеренная - в 16? (228) ,в ысская - в (171) наблюдений.

Результаты проведенного изучения кольгоцитограмм люминесцентным методом при преждевременных родах позволили предложить важный диагностический тест - дегенерацию плоского эпителия, свидетельствующую о снижении инкреторной функции плаценты и развитии фето-плацентарной недостаточности, что диктует необходимость более широкого применения у данного контингента беременных средств , улучивших маточно-плацентариое кровообращение, в первув очередь анта-гснистк кальция и бета-адреномкметики.

2. Фармакологическая регуляция сократительной активности матки при преждевременных родах

Для разработки наиболее рациональных методов лечения преждевременных родов адречергическими средствами, антагонистами кальция и их комбинациями необходимо было провести экспериментальное фармакологическое обоснование к клиническому применении различных угеротропных препаратов и их композиций.

Проведена 10 серий опытов ив 130 берекегавж крысах (ZQ-21-t день береяекносш). В пергой серии опчгов определяли чувствительность киг.откых к расслабллвяему ш»аио*рай действия бети-удргно-кикетича партускстенз, вводккош гнутркаенно в доге 2,5 мкг/кг (полная терапсвтогагкая доза Л я о по.-гсвляюй доза - 1,25 ют/кг. fío второй серии опытов изучали влияние на гиочетрлй едречзрл»-«еского агоаиета адрзнсблокатора кгофвлша в дейстЕувтЗ д-ээ (10 мкг/кг} и половинной дозе (5 мкг/кг) яри тюяххшм "¿йдсиии. 3 третьей серии опкгг»я ярякенг»."и ссю?яг<з лвхягусистеиа с ::лофв~ лмнсм в yjtaoawp.x пол.тзикнкх дозах- для сЗосиозэипя :;с!;01ь80г;а~ 1шя в клинической практ то уменьшенных доз дегашх иукяэратоз с цель» снхчения :з;; побочного дейстадя. В чегее^УоЗ ееряи о ль-, с? изучали пппгли-? ni» б-юэлек5ртггскуг> активное??» мискйтрия тенона в дозе 0,3 ur/itr к 0,15 ur/к!» (шловнккая доза), В n:vr¡ñ ccpim опктоб рсатедсвали действие на кксмечркй гжспге-г.">; догах 0,5 КЗ и 0,25 й» >5 C.I «л pacicopa пт" ~«г.ф5пшзеттк\}'.1 дсняк. В аестой есряч опдаов пржтати лоа^ю.йпзя? пояоглшуя: у,ос простенона (С,15 кг/кг) я огезтооиь» 'СД5 " 0," 3 седьмой сер™ опытов ^з;у"г-ала ?якяийв простенош: (0,15 шу';сг) на биопотенциал мгемзтрия но фиге предварительного введения партусис-теня (2,5 кгсг/гт). В восьмой ссрли o.twtob определяли реактивность гаокетрия к окситсцяиу (0,5 К5/СД мл) на «оно партусистечг. (£,5

МКГ/КГ). 3 ДеВЯ?оЧ ССфйИ СПЫТ01! СГ^Г.Д^ЯЛИ ВЛИЯНИР ПОЛСЛЯНГСбС доо оксятоиино и простснока :»г> сш;;,а?чтрлы>уя актигностъ мою* на фоке применения портусистекч в полно" i»oc?. В десятой с-:ряи опытов определяли влияние норда'-,глэ (5 иг/кг) на биопотенциалы »ягакетряя и эффякткзяоеть после,пугл его зведск;<я скситок.ла и простенона.

Результаты первой серии опктоз гочязегп.чтл гортуск^еп в дозе 2,5 мкг/кг через 10,30 и 60 мин после язодеиия вызывает угнетение биопотенциалов миометрня крыс, значительно уменьшая амплитуду сокращения: на 25,0+4,07., 26,3+4и 53,1+7,6% соответственно (р<0,05). Частота биопотенциалов ^лометрия также несколько уменьшалась по сравнению с исходной (16,5+1,7%) и составляла через 30 и 60 мин 13,0+2,85 и 12 >75+4. ,01 за 20 сек движения ленты. Половинная доза партусигтена (1,25 мкг/кг) также оказывала расслабляющее,но менее внреленное действие ка матку. Максимальное расслабляющее действие на амплитуду биопотенциалов было через 60 мин после введения партусиетена и достигало 3I,2fI,9^ (р^0г05). Частота биопотенциалов при зтем изменилась статистически незначимо.

Во второй серии опытов было установлено, uto клофелин в дозе 10 мкг/кг вызывает угнетение биоэлектрической активности матки беременных крыс. Так, через 30 мин после инъекции амплитуда биопотенциалов матки уменьшалась на 25,1+2,3&, а частота - на 22,0+2,5%. Угнетающее действие на миометрий этой дозь» клофелина прослеживалось и через 60 мин. Половинная доза клофелина не оказывала заметного влияния на сократительную активность матки и являлась по сушеству подпороговой. Так, через 30 мин после введения половинной дозы клофелина частота и амплитуда биопотенциалов мио-метрия была ниже исходного уровня лишь на 6,2+0,9 и 7,3+5,2/S соответственно (р<0,05).

Результаты третьей серии опытов позволили придти к следующему заключению. Использование сочетания уменьшенных доз парту-систена (1,25 мкг/кг) и клофелина Í5 мкг/кг) показало их выраженный токолитичесний эффект. Так, через 30 мин после введения парту-систена с клофелином амплитуда биопотенциалов матки снизилась на 35,0+3,Ой, а их частота на 34,8+1,355. (р<0,05). Угнетение сократительной деятельности матки продолжалось в течение всего периода наблюдений - 90 мин. Из этих данных можно заключить, что сочетан-ное применение партусистена и клофелина приводит к потенцированию токолитического эффекта.

Простенон в дозе 0,3 мг/кг (четвертая серия опытов) уже через 10 мин поело введения усиливал сократительную активность матки (амплитуду) на 45,0+12,7Ж, через 20 тн на 93,0+5,0% (р< 0,05). Частота сокращений также увеличивалась через 10 мин на 11,0+9,5%, через 20 мин на 34,0+3^. Через 2 часа действие препарата прекращалось. Половинная доза простенона оказывала незначительное сти-мулируюмее действие. Так, через 20 мик амплитуда биопотенциалов возросла на 28,0+10,9%, а их частота не изменилась.

Результаты пятой серии опытов показали стимулирующее влияние окситоцина в полной дозе на биоэлектрическую активность матки.Действие начинало проявляться уже через пять минут и достигало максимума через 30 мин. Амплитуда биопотенциалов в зтот период наблюдений возрастала на 53,2+2,1% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). Частота сокращений, существенно не изменялась. Половинная доза окситоцина стимулировала сократительную активность матки менее значительно. Через 30 тн амплитуда биопотенциалов увеличивалась на 23,0+7,8% , частота их не изменялась.

В шестой серии опытов введение простеноа в сочетании с окситоцином в уменьшенных дозах оказывало стимулирующее влияние на сократительную активность матки. Однако эффект совместного воздействия двух препаратов не превышал сумму эффектов, обусловленных каждым из них порознь, т.е. наблюдалась суима-ция эффекта. Так, через 20 мин после введения сочетания препаратов амплитуда потенциалов возросла на 55,0+16,9?' по сравнению с нормой, частота сокращений оставалась без изменений.

В седьмой серии опытов установлено, что стимулирующий эффект простенона на фоне предварительного применения парту-систена сохраняется, хотя эффект стимуляции несколько ослабевает.

В восьмой серии опытов бил получен незначительны? стимулирующий эффект окситоцина на фоне расслабляющего действия партусистена.

В девятоП серии опытов с премедикацией партусистеном (2,5 мкг/кг) и последующим введением простенона и окситоцина в половинных дозах стимуляция сократительной деятельности матки проявлялась через 20 мин: амплитуда сокращений возрастала на 61,2+12,8^, а частота сокращений увеличивалась на 82,0+28,9^ (р<0,05). Эффект достигал максимума через 40 мин: амплитуда сокращений Еозросла на 115+31,8^, а их частота на 156,0+32^ (р<0,05). Через 2 часа действия препаратов прекращалось.

В десятой серии опытов с введением коринфара (5 мг/кг) получены результаты, свидетельствующие об угнетающем влиянии этого антагониста кальция на амплитуду сокращений миометрия. Через 30 и 60 мин после введения коринфара в дозе 5 мг/кг величина амплитуды уменьшилась на 28,5+2,1 и 12,3+3,ЗЯ соответственно. Частота при этом изменялась статистически незначимо. Вместе с тем последующее введение окситоцина и простенона проявляет стимулирующий эффект на биоэлектрическую активность матки беременных крыс.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований установлено, что клофелин вызывает угнетение амплитуды и частоты биопотенциалов миометрия у беременных крыс, пос-ледуюяее введение окситоцина или простенона проявляет стимулирующее влияние на биоэлектрическую активность матки. Сочетанное применение партусистена с клофелином, введенных в половинных дозах, приводит к потенцированию токолитического эффекта. Это

послужило обоснованием примензния в хлннике такой комбинации препаратов и в уменьшенных досах, что одновременно может ослабить их побочное дейстБиво

С учетом клинических, цитологических, биохимических и ин~ струментальжх данных сравнивали результаты лечения беременных с угрозой прерывания беременности антагонистом кальция нифеди-пином (I группа) и кдс.|еликом £ сочетании с парту си стеном 1П гр/ппа),

Оценка результатов лежания угрожающих и начавшихся поезде-временник родов нуйс-гинином (коринфар.корда^зн). Антагонист кальция нифедипин примек г у 120 беременных с угрозой прерывания беременности при сроке от 27 кед до 36 нед. Лечение начинали в среднем при сроке беременности 31,3+4,1 нод. возраст хечгдин колебался от 13 до 40 лет, шрворсдгаояс было 100(83,3%) поьтсрнородящих - 20(16,6%). Экстрагекиталыые заболевания диагностировали у 33(31,6$) беременных, среди них такие, как вегото-сосудисгая дистокзш по гипертопичзскому типу у 9,хронический тонзиллит у 3,3?, хронический холецистит у 7,5%, хроп'ческий гастрит у 5,0%, хронический пиелонефрит и стадии еубкомпенсацпи у 4,1%, гипертоническая болезнь I стадии у 4,1%,диффузный нетоксический зоб у 2,5^ прочие заболевания - у 5,6%. Резус-отрицательная принадлежность кроак выявлена у 7,Св£ беременных. Отягощенный акушврско-гинекологический анамнез имел место у 68% беременных: привычное невынашивание беременности - у 24,1%, аборты у 30,С%, бесплодие у 6,6%, нарушения меаструельног никла у 11,6% женщин. Данная беременность протекала с осложнениями у 61% беременных» Угрозу прерывают беременности до нас.?', госпитализации в более ранние сроки наблюдали у 20,0%, пиелонефрит беременных у 5,0%, отеки беременных у 30,0%, кольпиты у 7,5%, анемию беременных у 5,0% женщин.

Степень угрозы оценивали по индексу Баумгартена от 0,5 до 5 баллов и по показателю Цана-Тропинского от I до 13 баллов, а также по данным люминесцентной кольпоцитологии.

Нифедипин назначали внутрь по 30 мг (3 таблетки) с интервалом 15 мин и при необходимости проводили поддерживающую терапию по 10 мг (I таблетка) казвдые 4.-6 ч. Эффективность терапии по избранным индексам составила соответственно 0,6балла и 3,3 балла.

Лечение считали абсолютно элективным, если удавалось про-

лонгировать беременность на 10 дней и более, мало аффективной, если удавалось сохранить беременность в течение 3-7 суток,и неэффективной, еслл удавалось сохранить беременность не более 2 суток.

По данным кольпоцитограмм, до применения нифедипина у беременных установлены реакция 3-2 и 3 , что указывало на незначительную недостаточность эстрогенов или умеренное эстрогенное влияние. Через 3-5 дней после приема антагониста кальция - нифедипина у 90% беременных выявлена реакция 3-4 и 4-3, что указывало на значительную зстрогенкую стимуляцию.

При применении нифедипина осложнений со стороны матери, плода и побочных выраженных эффектов не было отмечено.

По данным кардиотокографии не выявлено изменений частоты сердцебиения и двигательной активности плода до и после применения нифедипина. В то же время изучение в динамике активности окситоциназг до и через 3-5 дне?5 после применения нифедипина показало повышение активности окситоииназы с 0,133^0,010 ед оптической плотности до 0,337^0,012 ед оптической плотности (р<0,05).

При физиологическом течении беременности определение актив-кости окситоцшазы у 120 беременных позволило установить, что при сроке 28-32 нед беременности она составляла 0,209^0,010 ед., а при сроке 33-36 нед беременности - 0,259+0,012 ед, tjto ли нормой.

Лечение нифедипином было эффективным:

пролонгирование беременности свине 37 нед было отмечено у 73,1^-, при сроках беременности 34-36 нед у 17,9*' и отсутствие эффекта - у беременных.

Течение родов удалось проследить у 80 беременн?*; остальные беременные выписались с прогреесирупиеР беременностью. 3 родов были стремительные, 18 родов - быстрые»пррдолжительность родов колебались от 6 до 20 час у 10 женщин. Крояопотеря не прер"-шала физиологическую - до '100 мл. Перннеотсмия бг^ла произведена у 46 рожениц. Олераш:* кегоревп сеченая - у 3 роженни. У .-тих •чрнчин родилось Я2 ребенка (V двойни),"'Maceo" теля более 2500 г - fiO пот«" (7.4,1*). f мчесп" 2001-2499 г - 13(16,0') потей и Р( 10детог кмпп;: тесу тела от 1500 г до 2000 г. По результатам очон'-i' гпгтгиптч яетоГ* при рождении (по шкале Anrnpl их гас-пгеп°лилм ('.'¡одуяч'лч пбппзом. Р-9 баллов у 50 , 7 бпп.юв - у 19,

б баллов - у 8 и 5 баллов и ниже - у 5(6,09%) новорожденных, ¿сем детям, родившимся в асфиксии, проведены реанимационные мероприятия с благоприятным исходом.

1аким образом, применение нифедипина с целью лечения угрожающих преждевременных родов является высокоэффективным методом при умеренно выраженной степени угрозы прерывания беременности при ее оценке по модифицированному иццекеу Баумгар-тена и Цана-Грошинского.

Лечение угрожающих преждевременных родов клофелином в сочетании с партусистеном. При более выраженных индексах угрозы прерывания беременности наиболее элективным оказался клонидин в сочетании с партусистеком в применявшихся нами дозировках и способе введения. Клофелин назначали в сочетании с партусисте-ном 58 беременным с угрозой прерывания беременности со сроком на момент назначения препарата от 28 нед до 34 нед. Лечение начинали в среднем при сроке беременности 30,6+4,1 нед.возраст женщин колебался от 17 дс 37 лет, первородящих было 54(93,1%), повторнородящих - (6,9%).

Соматические заболезания выявлены у 34(58,6%) женщин: хронический гастрит у 13,8%, хронический тонзиллит у 12,0%, хронический холецистит у 10,3%, гипертоническая болезнь и вегетососу-дистая дистония по гило- и гипертоническому типу у 13,8%, диффузный нетокскческий зоб у 8,6% беременных.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был отмечен у 27(46,6%) женщин,при этом привычное невынашивание у 18,9%,нарушения менструального цикла у 6,8%, воспаление придатков матки у 8,6%, бесплодие у 6,8%, фибромиома матки у 5,2% беременных.

У 21(36,2%) женщины в разные сроки беременности были явления угрозы прерывания беременности.Из осложнений беременности у 2,5% выявлен пиелонефрит, у 18,9% отеки беременных, у 22,4% нефропатия I степени, сахарный диабет - у 5,8%.

Степень угрозы прерывания беременности по показателю Цана-Тропинского колебалась от 3 до 8 баллов.

По данным кольпоцитологии, у 20(48,2%)беременных во влагалищных мазках выявлена реакция 1-2 и у 31,0% беременных - 2-1,что указывало на значительную эстрогенную недостаточность.Через 3-5 дней после лечения адренергическими средствами у 80%. беременных выявлена реакция 3-2 и 3, что свидетельствовало о незначительной эс-трогенной недостаточности.

Способ введения клофелина (клонидина) и партусистена зависел от степени угрозы прерывания беременности. При выраженной гтепени

угрозы токолитическую терапию начинали с внутривенного введения клофелина методой микроперфузии в сочетании с партусистеном. Скорость введения клофелина составила в среднем 0,0005-0,00025 мг/кг/ч при длительности введения препарата до 2-х часов, что соответствует половине средней терапевтической дозы клофелина (0,01% раствора 0,5 мл).Партусистен вводили внутривенно по 0,Г-5 мг (0,5 мл, или 1/2 ампулы) в 50С мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20 кап/мин (0,5 мкг/мин).

По данным кардиотокографии не выявлено изменений средней частоты сердцебиения и двигательной активности плода до и после применения клофелина в сочетании с партусистеном. Под влиянием использованной терапии установлено повышение активности окситоциназы с 0,139+0,010 ед. оптической плотности до 0,259+ 0,011 ед.оптической плотности, т.е. до уровня активности окситоциназы при физиологическом течении беременности.

Течение род")в удалось проследить у 40 беременных, у которых родилось 40 детей, в том числе с массой более 2500 г -10(25%), с кассой 2001 г - 2499 г - 21(52,5%), 9(22,5%) детей имели массу тела от 1500 г до 200С г. Первородящих было 28, повторнородящих 12. О^щая продолжительность родов у первородящих составила 9,1+1,5 ч, у повторнородящих - 6,6+2,1 ч. Быстрые роды отмечены у 14 рожениц, стремительные роды у 4. Патологическая крозопотеря в последовом и ранне;' послеродовом периодах была у 2(7,5%) родильниц. Перинеотэмия была произведена у 26 первородящих.

Оценка детей при рождении по шкале Апгар распределялась следующим образом: 8-9 баллов у II новорожденных, 7 баллов -у 19, 6 баллов - у 7 детей, 5 баллов и ниже уЗ-< новорожденных детей. Всем детям, родившимся в асфиксии,проведены успешные реанимационные мероприятия. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии. Побочных эффектов терапии не наблюдали. При этом пролонгирование беременности свше 37 нед было отмеиено у 25^, при сроках беременности 34-36 нед у 60е* и отсутствие эффекта у 15* беременных.

Таким образом,результаты проведенных исследований показали, что у 91^ беременных при применении нифедипина и у 85% при применении клофелина в сочетании с партусистеном получен выраженный токолитически" эффект без существенных побочных эффектов у матери, плодя и новорожденного (по дпншм клиники, кольпоци-тологии, карди'-токогряфии, определения активности окситяциназы, опенки гпгтпгния нопорождонного по шкале Апгар).

3. Кесарево сечение при преждевременных родах

При рассмотрен»! вопроса о показаниях к операции кесарева сечения при недоношенной беременности годно учитывать обстоятэ-лыше дадаые 3.3.Токовой, В.Ф.Волгиной (1990) о смертности рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая составила 26,0% от общего числа укергсих в страна беременных рожениц и родильниц. Авторы отмечают, что преобладающее большинство умерших женин (61,6%) были родоразрезены операцией кесарева сочения.

Б последнее время в литературе, в основном зарубекной, обсуждается вопрос о проведали операции кесарева сечения при те-аовом предлеясанли плода, многоплодной беременности с массой плодов менее 2500 г, при гипотрофии плода. Заслуживают большого внимания и показания к операции кесарева селения при очень низкой массе плода (менее 1500 г), а также исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности при наличии острой и хронической гипоксии плода, при поперечном положении плода и др. ( Kauppila it al., 19^1, Hain et al., IJÜJ; (ЬкИдо et al., I93i,; fc<S*<,r et al., 19&o-, H'eisüacti et al.; 19^6; Schulze et al., 1990).

Существенно, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности более всего происходит за счет неонатологических показаний - незрелость плода, наличие перинатальной инфекции, риск родового траьматиэма для матери, плода и младенца.

При недоношенной беременности операцией кесарева сечения, нами родоразрешено 316 женин. До 1986 г. путем кесарева селения родоразрешено 76 жентшн.

При сроке беременности 28 нед операция кесарева сечеьия произведена 4-м (5,3т,) женшинам, при сроке 29 нед - KI,;?*), при сроке 30 нед - 3(3,9%), при сроке 32нед - 5(6,6%), при 33 кед - 1(3,3%), при 34 нед - 5(6,6%), при сроке 35 нед - 12 (15да, при сроке 36 нед - 29(38,1^), при сроке 37 нед -16(21,0%)

Операция кесарева сечения, как правило, производилась по сочетанным показаниям. Симптомы нарушения жизнедеятельности плода отмочены у 14(18,4^) беременных, из них у 7(9,2^) - при наличии сахарного диабета, у 3-х (2,9%) при наличии гестоза тяаелой степени. В стой группе все дети родились живым«, сред няя оценка их состояния по шкале Arirap составила: 6-7 баллов -

у 9, 1-5 баллов - у 5. У 7(9,2%) беременных отмечалось ухудшение течения гестоза, не поддающегося лечению далее в условиях стационара. 3 этой группе с Сценкой по шкале Апгар 6-8 баллов родилось 5 детей, 1-3 балла - 2 (оба ребенка умерли). Один ребенок, родившийся у матери, больной сахарным диабетом, при сроке беременности 28 нед с массой при рождении 1500 г, умер на 2-е сутки жизни. Другой ребенок, 'полученный путем оперативного родоразрешения на 28 нед беременности с массой 1040 г, умер на 6-е сут жизни.

У 8 (10,5%) женщин этой группы выявлен рубец на матке; 4 родоразрешены в плановом порядке, 4 - при слабости родовой деятельности, в том числе при наличии крупного плода в сочетании с сахарным диабетом беременных. Оценки состояния детей, родившихся у этих женщин, по шкале Апгар были низкими: 7-8 баллов - у 5, 1-5 баллов - у 3 детей, из которых в 1,сут жизни умер I ребенок от матери, больной сахарным диабетом, извлеченный на 32 нед беременности с массой 2860 г. Причиной гибели ребенка явились ателектаз легких, диабетическая фето-патия, недоношенность.

Сопутствующие заболевания глаз наблюдали у 7(9,2%) беременных, в том числе свежие кровоизлияния в сетчатку глаза на фене сахарного диабета и токсикоза у 4(5,3%) женщин. С оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов извлечено 5 детей, 1-2 баллов - I от матери, страдающей сахарным диабетом, извлеченный на 28 нед беременности с массой 1500 г и умерший в I сут жизни.

Прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты отмечена у 8(10,5%) беременных, у которых родилось 5 живых детей.

И 22 случаях операция кесарева сечения произведена при наличии мертвых плодов по жизненным показаниям со стороны матери. I ребенок умер в первые сутки жизни, рожденный с массой 3050,0 и оценкой по шкале Апгар при рождении 7 баллов от матери, страдавшей сахарным диабетом и родоразреиенной на 36 нед беременности. Причина смерти ребенка - родовая травма в сочетании с диабетической фетопатией и незрелостью альвеолярных структур и гиалиновых мембран.

У 17(22,4%) женщин отмечено предлежание плаценты. Извлечено 17 живых детей с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов у II и 1-5 баллов - у 6 новорожденных, двое из них умерли, в том числе один в первые же сутки жизни, родившийся путем

операции кесарева сечения на 28-й нед беременности с массой 1470 г. У матери при родорсзреаении отмечена массивная крово-потеря (1100 мл). Второй ребенок в этой группе умер на 2-е сутки жизни, извлеченный на 34-й нед беременности с массой 2050 г и оценкой по шкале Апгар при ровдеюга 2 балла. В обоих случаях у детей на вскрытии обнаружен тотальный ателектаз легких, недоношенность.

Слабость родовой деятельности наблюдалась и была показанием к кесареву сечению у 3(3,9%) рожениц. Все их дети ^родились 8ИВЫМИ с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. В связи с дискоор-динированной родовой деятельностью родоразреяены 2(2,6%) кен-шны. Их дета извлечены живыми, без асфиксии. По причине угрожавшего разрыва матки кесаревым сечением родоразрешены 2(2,6$) женщины, их дети извлечены без асфиксии. Реактивные состояния наблюдались у 2(2,6%) беременных, что послукило основанием к проведению у них кесарева сечения. Беременность у них была прервана на 28 и 30 нед, их дети с массой при рождении 1200 г и 2000 г умерли в 1-е сутки гизни: причиной гибели явились ателектаз легких и недоношенность. Прочие заболевания (фибромиома матки с низкой локализацией узлов, заболевания почек, сахарный диабет, рак молочной железы) стали показанием к оперативно^ родоразрешению у 6(7,9%) женщин. Все-их дети извлечены в хорошем состоянии.

Следовательно, из 78 детей, извлеченных при операции кесарева сечения ,2(2,5%) - погибли антенатально, 9(11,5%) - в раннем неонатальном периоде. Мертвороздаемость составила 2,5%, ранняя детская смертность - 11,5%, перинатальная смертность - 14,1%.

Таким образом, показаниями для досрочного родоразрешения до 34 нед беременности явилась патология, угрожающая жизни матери (токсикоз, не поддающийся медикаментозной терапии, деком-пенсированный сахарный диабет, свеяаде кровоизлияния в сетчатку глаз при сахарном диабете и токсикозе, реактивные состояния).

Показаниями для родоразрешения операцией кесарева сечения при сроках беременности 35-37 нед беременности явились нарушения жизнедеятельности плода в сочетании с основным заболеванием матери (сахарный диабет, гестоз).

При операции кесарева сечения и при родоразрепзении через естественные родовые пути (1983-1986 гг.), частота родовой травмы у мартворозденных и умерших детей (с 1984 г. нами учитывается и родовая травме спинного мозга) составила 16,8+4,8%.

!1ри этом причины и уровень перинатальной смертности в этих группах (оперативное родораэрешение абдоминальна путем и родорзз-решение через естественные родовые пути) у детей с массой 1500 г и менее оказались практически одинаковыми. Мы считаем поэтому» что операция кесарева сечения при массе детей 1о00 г и кэнее может быть произведена в настоящее время лишь по жизненным показаниям со стороны матери. Условием снижения перинатальной оа-болеваемости и смертности у недоношенных детей, извлеченных при операции кесарева сечения, является наличие высококвалифицированной неонатологической службы.

В 1986-1989 гг. абдоминальным путем родоразрепено 240 зен-тан, первородящих 143 (59,6%), повторнородящих - 97(40,4$).Представляет интерес тот факт, что первородякте старше 30 лет составили 32,9% от общего числа первородящих, т.е. почти казда^ третья первородявая была старше 30 лет. В течение 5 последних ле? их доля в пспуляпии беременных остается примерно одинаковой: в 1986 г.их было 11(20,4+5,48%), в 1987 г. - 10( 17,5+5,04%), в 1983 г. - 13(21,7+ 5,32%), в 1989 г. - 13( 18,8+4,"Д).

Для практического акушерства наибольший интерес представляет оценки исходов операции кесарева селения с учетом срока беременности, при котором она была произведена.

При сроке 28 нед беременности нами родоразретень1 4( 1,7%), 29-30 нед беременности - 9(3,8+1,23%), 31-32 нед - 24(10,0+1,94"^, 33-34 нед - 38(15,83^2,35%), 35-35 нед - 118(49,2+3,23^5 и при сроке 37 полных недель - 47(19,6+2,5") уенщин. Таким образом, 31,2% операции кесарева сечения бмло произведено при сроке 2834 нед, 49,2* - при сроке 36-35 нед я 19,С- - при сроке до 37 !,>/ полный недель беременности..

Существенней интерес представляет опенка массы новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения при преждевременных родах,и ее сопоставление со сроком беременности. С массой тела до 1000 г путем оперативного родорнзрекения получено 2(0,Ь •> новорожденных, с массой 1000 г - 1499 г - 15(§0%), с массой 15002499 г - 87(34,8Я), с массой 2500 г и выше - 146(58,4^). Массу плода 2500 и выше регистрировали у дете-" от беременных и рожениц, страдавших сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что 50* операций при массе плодя ЮООг - 1499 г произведено в 1989 году.

Для уточнения пoк~ззни,", и противопоказаний к операции кесарева сечения при пгождепременнкх родах представлялось очень важным провести опенку массы теля младенцев, погибших перинатально при

оперативном родоразрешении.Л результате проведенного анализа установлено, что из 41 перинатально погибших детей имели массу тела до 1000 г 2(4,9+1,9%) ребенка, 1000 г - 1499 г - 11(26,3+ 6,92%), 1500 г - 2499 г - 16(39,0+7,62%) и 2500 г и выше -12(29,3+7,11%).

Оба плода с массой до 1000 г, извлечение при операции кесарева сечения, погибли, при массе плодов 1000-1499 г из 15 извлеченных новорожденных погибло II (т.е. 2/'3), при массе недоношенных младенцев 1500-2499 г из 37 извлеченных новорожденных умерло 16 (т.е. 18,3%).

При разработке показаний к операции кесарева сечения при преждевременных родах нами проанализированы исходы операций, проведенных до начала родовой деятельности (в тем числе плановых ро-доразрешений), и операции, проведенных в родах.

Кесарево сечение вне родовой деятельности выполнено у 177 (73,75%) беременных, в т.ч. плановое родоразрешение - у 78(32,5%) при отслойке нормально расположенной плаценты - у 19(16,2+3,4%), при предлежании и низко расположенной плаценте - у 11(9,4+2,33%), при рубце ка матке - у 20(17,1+3,48%), при угрожающем разрыве матки по рубцу - у 2(1,7+0,6%), при поперечном и косом положении плода - у 4(3,4+1,2%, при тазовом предлежании плода-у 12 (10,3+2,80%), при гипоксии плода - у 7(6,0+2,19%), при гипоксии плода и сахарном диабете у матери - у 61(52,1^4,62%), при позднем токсикозе беременных, в том числе в сочетании с сахарным диабетом - у 27(23,1+3,90%),при других экстрагенитальных заболеваниях' - у 8(6,8+2,33%) женщин,

Кесарево сечение в родах произведено у 63(26,25%) из 240 рожениц. Показанием к кесареву сечению при недоношенной беременности а родах у 17(27,0+5,59%) был сахарный диабет в сочетании с гипоксией плода и другими осложнениями сахарного диабета, у 9(14,3+ 4,41%) - тазовое предлежание плода, у 7( II,1+3,93%) - отслойка нормально расположенной плацента, у 5(7,9+4,41%) - гипоксия плода у 5(7,9+3,41%) - слабость родовой деятельности, у 4(7,3+2,3%) - поздйий токсикоз беременных.

При рассмотрении исходов родоразрешения кесаревым сечением для ребенка при недоношенной беременности выявлено,что признаки нарушения жизнедеятельности плода имели место у 112 из 250 дете£:, что составляет 44,8+3,15%.

Оценка состояния новорожденных детей по шкале Апгар 8-10 баллов установлена 66(26,4*2,79%), С-/ баллов - 123(49,224,16%), 1-5 баллов - 46( 18,442,45%) младенцам, без оценки - 4(1,6+0,9%).

Анализ перинатальной смертности погасал,что среди 250 детей, извлеченных при операции кесарева сечееия,с-кло II метлвс--р'-жденкнк ( 4,4+1,20%), при этом антенатально погибло 6 пледов, что составляет 2,4+0,97%, интранс.тально - о детей, т.е. 2,0+ 0,áS%. Ранняя детская смертность достигала 12,012,06%, перинатальная смертность составила 16,4+2,34%. J то же время перинатальная смертность среди недоношенное, полученных путем кес;.:ееа сечешп в 1989 г. г.о данным йДГ им.Д.О.Отга^составм". 21,1л, т.е. была ь 1,2 раза меньсе, а по данным роддомов Абхазии - 4С,78%, т.е. в 2,9 раза меныге.чем при родоразреаении череп естестве:-:!-?-": родовые пути.

л Ч J О Д Ы

1. J результате проявленного статистического, клинпчоского исслесовакия с использованием биохимического, кардиотокограгичес-коро и чольяоиктслогкческого методов и методов экспериментальной оценки влияния препаратов различного прэисхаядекия и механизм» действия на моторную деятельность матки усовершенствован! терапевтическая и хирургическая тактика при недонашивании беременное?;!, учитывающая степень угрозы прерывания беременности на разных ее сроках.

2. Пшчикы и структура перинатальной с.-/еш-но«ти ЛРИ недонашивании беременности за последние 20 лог в двух различных по своим медико-социальным характеристикам регионах ("Jesepo-Sanw, - 'oci'í:-сксй Федерации и Абхазская Республика) остаются практически г,д>:~ кякоекми. Л последнее десятилетие (1930-19СУ гг.) л обоих регионах наметилась однако тенденция к снижению дели -.'нтранаталькос смертности (с 51,2+3,8% до 22,4+4.1%) за с чет расширения покг.оа-нкй к кесареву сечению при преждевременных родах и своевременен ти оперативного вмешательства» наблюдается некотороэ уквкьтчик* роли тяжелит *орк позднего токгякот с<зре>.-,еннк\- в пчтеютмм«.

и слабости родов:.;" деятечьчости в интранатальней смертности..

¡зецупкй причиной ранней детский о-.-ертности остается ww травма, охватывающая почти г. vtobhw случаен неокатедьной m(4v>» недо но ¡не ннкх но в оро яде нннх.

2. lio данннм люминесцентной кольппцитоскопии, у «Ч'рем«'»-ннх с угрозой преждеьременн"* родон имеет место гиперогтрогсии^ различном степени Рнражепногти; у ùi% ил них выявляется олчбая степень, у ;■?%. - уморенная степень гчнерэстрзгекик, лишь у кпж-

дой 9-й беременной наблюдается высокий уровень эстрогенной насыщенности. 3 кольпоцитограммах 15% беременных обнаруживаются признаки дегенерации плоского эпителия, свидетельствующие о ги-позстрогекии, отражающей йетоплацентарную недостаточность. При гипозсгрогении высокая степень угрозы преждевременных родов развивается сравнительно редко - у 6% беременных, у абсолютного большинства женщин (78%) с гипоэс'трогенными вариантами кольпо-цитограмм угроза прерывания беременности выражена незначительно.

4. Сочетанкое применение у беременных крыс клойелина и пар-тусистена в уменьшенных догмах приводит к потенцированию токоли-тичаского эйзфекта. Коринфар угнетает амплитуду и частоту биопотенциалов миометрия крыс и вместе с тем премедикация указанным антагонистом кальция заметно не влияет на стимулирующий эйфект окси-тоцина и простенона. Сочетанное Еведение простенона и окситоцина

е половинных дозах обусловливает суммацию их стимулирующего действия на амплитуду биопотенциалов миометрия крыс.

5. При умеренно выраженной угрозе преждевременных родов антагонист кальция нифедипин позволяет предупредить прерывание беременности при сроке больше 37 нед более чем у 78% женщин, при сроке 34-35 нед - почти у 18% беременных ,без побочных эффектов и осложнений со сторона матери и плода.

Под воздействием нифедипина у 90% беременных с угрозой преждевременных родов наблюдается постепенная нормализация уровня эстрсгенной насыщенности (по данным люминесцентной кольпоцито-граммы)и повышение активности окситоциназы сыворотки крови почти в 2,5 раза.

6. При высокой степени угрозы прерывания беременности наиболее эффективным способом профилактики преждевременных родов является комбинированное применение альфа-адреноблокатора клофелина

и бета-адреномиметика партусистена. Максимальный клинический эффект достигается при внутривенном введении половинной терапевтической дозы клофелина с помошью микроперфузатора с одновременным назначением партусистена, что позволяет пролонгировать беременность при сроке 34-36 нед у 60% беременных, а при сроке 37 нед и больше - у 25% женщин.

Под влиянием клофелина и партусистена происходит двукратное повышение окситоцинаьной активности сыворотки крови, приводящее к зе полной нормализации. Побочных эффектов и осложнений со стороны матери и плода (по клиническим критериям оценки состояния плода и данным кардиотокографии) сочетание клойелина и партусистена б предложенных дозах и режимах яоедения не вызывает.

Особым преимуществом профилактики прендезременкых родов клофелином в сочетании с партусистеном по сравнению с их профилактикой нифедипином является высокая эффективность при угрозе прерывания беременности на более ранних сроках (34-36 нед).

7. Необходимость оперативного родоразрешения при нздсноявн-ной беременности возникает почти в 75% случаев до начала родовой деятельности. Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода при этом являются: гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза беременных, особенно в сочетании с сахарным диабетом, а также тазовое предлежание при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности плода.

3. Почти четверть операций кесарева еэчегая при недоношенной беременности проводится при начавпейся родовой деятельности,, Наиболее частыми показаниями к нему являются: поперечное и косое положения плода, ухудшение состояния плода на 'фоне экстра-генитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц, угрожающий разрыв матки по рубцу, неэффективность родо-возбуждения при излитии околоплодных вод.

9. Сравнительная оценка исходов преждевременных родов при недоношенной беременности в Абхазской Республике свидетельствует о втрое меньшей перинатальной смертности среди недоношенных детей, извлеченных при операции кесарева сечения (около 16%), по сравнению с перинатальной смертностью при родоразрешении через естественные родовые пути (почти 47%). 6 Петербурге (Ленинграде ) перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах. Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатально;; смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75% во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развито:" высококвалифицироьзанно? неонаталогической службы масса ребенка I-г-00 г и меньше является относительным про-тииопокдпание'.' к абдипн'адьнпцу рсдоразрешению в интересах плода, кесарево сечение п таки-у угловият должно производиться главным обрапом 1 л > жи.чиопикм И(чгчя1:шям со сторон« матери.

рекомендации для шдания 3 ПРАКТИКУ

1. Результаты проведенного изучения причин и структуры перинатальной смертности могут быть использованы в условиях женских консультаций и в отделениях патологии беременности для профилактики антенатальной гибели плодов, в первую снередь у беременных с острой и хронической фетоплацентарной недостаточностью, которая наиболее часто наблвдается при сахарном диабете и позднем токсикозе и их сочетании.

2. Для определения степени угрозы прерывания беременности рекомендуется наряду с пальпацией шейки матки, токографией, определением окситоциназы в крови, кардистокографией использовать люминесцентную колыюцитологим

Выявление в кольпоцитограмме расплывчатости контуров клеток, выхода ядер за пределы цитоплазмы, гомогенных клеточных комплексов, лейкоцитарной инфильтрации внутри этих комплексов без воспалительных клеточных изменений свидетельствует о дегенерации плоского эпителия. Наличие симптомов дегенерации в свою очередь свидетельствует о низком уровне эстрогенной насыщенности и указывает на развивающуюся фетоплацентарную недостаточность.

Но реакции мазка можно судить о степени эстрогенной недостаточности: при реакции I и 1-2 имеет место зстрогенная недостаточность высокой степени, при реакции 2-1 и 2-3 - ее значительная степень, при реакции 3-2 и 3 - незначительная. Реакцию мазка 3-4 следует расценивать как свидетельство значительной эстрогенной насыщенности.

3. При умеренно выраженной угрозе прерывания беременности попытку блокировать преждевременные роды следует начинать4 применения антагониста кальция нифедипина в дозе 10 мг внутрь через 15 мин три раза. При продолжающейся угрозе нифедипин назначать по 10 мг каждые 4-6 ч.

При выраженной угрозе преждевременных родов лечение рекомендуется начинать с внутривенного введения кло^елина с использованием микропер^узора. Скорость введения препарата в среднем должна составлять С,,')ЭЗГ-0,00025 мг/кг/'час с длительностью ььеде-ния препарата до 120 мин, что обеспечивает еьеденж и организм беременной клофелина в дозе, не превышающей половину средней терапевтической ( 0,01% раствора 0,!3мл) .Ледеьие кл^/слкна егедует ссчетать с

введением бета-адренсмиметика партусистена внутривенно: 0,5 ампулы (0,5 мл) партусистена, содержащей 0,25 мг препарата, необходимо развести в 5С0 мл изотопического раствора хлорида натрия и вводить в дозе 0,5 мкг/мин, что соответствует 20 кап/мин внутривенно.

4. j3 регионах с недостаточно развитой неокатальной службой массу плода 1500 г и менее следует считать противопоказанием к абдоминальному родоразрешению. Операция кесарева сечения в этих условиях может быть произведена лишь по жизненшм показаниям со стороны матери. £> условиях, обеспечивающих выхаживание глубоконедоношекных детей, это противопоказание становится относительным.

5. Одним из главных, зависящих от врача-акушера условий благоприятного исхода абдоминального родоразрешения при недоношенной беременности является своевременное проведение операции и, следовательно, возможно более раннее выявление показаний к ней.

Показаниями к оперативному родоразрешению со стороны плода при недоношенной беременности до начала родовой деятельности являются: гипоксия плода, обусловленная главным образом фето-плацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза беременных, особенно в сочетании с сатзрным диабетом, а также тазовое предлежание при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности плода.

Показаниями к кесареву сечении в родах являются: поперечное и косое положение плода, ухудшение состояния плода на фон*» экстрагенитальной патологии у рожениц, угрожающий разрыв магкг. по старому рубцу, неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

Список основных работ, опубликовали« по теме диссертации:

1. Альфа-адреноблокатори о акушерской'практике: Метод, рекой. - J1. - 19. ¡7. - 13 с.

Г. Сочетайте и раздельное применение простагландина и ад-ренергичегких средств о цель» коррекции сократительной деятельности матки ¡1 пкспоримонте/УЛкуга. и гинек. - - V 11. -с. 40-4; (сопит. Нортон j. , мацм.ь.).

3. linHHimo окгитоцнпп, гцюгтспоня и обкидана на сократится ьную античность мач ки брредеыннх к^с/Л'армакап. и токсик.-I'.i'jii. - т.! ;>., 1. - i:.i>0-4>I (оолит» Иоркон J.J., Макуаеоа J.U., Мац wi.li.).

4. Люминесцентная кольпоцитология в определении инкреторной функции плаценты при презедевременных родах//Мат.Ш съехжа акуш.-гинекол.Грузии. - Тбилиси, 1990.- С.131 (соавт.Абрамченко Б.Б., Фридман В.М.).

5. Экспериментальное,обоснование к фармакологической коррекции сократительной деятельности матки//Сообщения академии

наук Грузии. - 1990. - № 2. - С.432-439.

6. Антагонисты кальция и сократительная активность матки: Метод.реком. - Л., 1991. - 18 с.

7. Диагностика преждевременных рдов: Метод.реком.- Л., 1991. - 16 с.

8..Современные методы профилактики и лечения острой и хронической гипоксии плода: Метод.реком. - Л., 1991. - 21 с.

9. Фармакологическая регуляции матки. - Сухуми. - 1991. - 193 с. (соавт.Абрамченко В.З., Корхов В.В.),

10. Антагонисты кальция и маточно-плацэнтарное кровообраще-ние//Вопр.охр.мат. и детства. - 1991. - ),' 3. - С.71-75 (соавт.Абрамченко В.В.).

11. Применение бета-адреномиметиков при лечении дискоорди-нированной родовой деятельности //Вестник здравоохранения Гор грузии. 1991. - № 2. - С.33-35 (соавт,Чхеидзе А.Р., Мамулашви-ли З.Б., Минин Н.Б., Абрамченко ¿.В.).

12. Регуляция сократительной деятельности матки при срочных и преждевременных родах антагонистами кальция/Датериалы И Европейского конгресса акушеров-гинекологов. - М., 1991 (соавт. Си-чинава Д.Г.,Абрамченко В.В.»Омельянюк Е.В.).

13.Кесарево сечение при недоношенной беременности//Материа-лы У1 Европейского конгресса акушеров-гинекологов, 1991 (соавт.Абрамченко ¿.в., Сичинава Д.Г.).

14. Кесарево сечение при недоношенной беременности//Акуш. и гинекол. - 1991. - № 4. - С.3-5 (соавт.Абрамченко В.В.).