Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Терапевтическая эффективность битемпоральной индуктотермии при хроническом синусите с вегетативной дисфункцией

Направахрукописи

ВОРОНЧИХИНА Наталия Валерьевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИТЕМПОРАЛЬНОЙ ИНДУКТОТЕРМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СИНУСИТЕ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Александр Алексеевич Шутов

Виктор Николаевич Егоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ольга Александровна Мудрова

доктор медицинских наук,

профессор Александр Павлович Кравчук

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздрава России»

Защита состоится чЗ года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан

«Л- 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Людмила Евгеньевна Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический синусит относится к частым и резистентным к терапии заболеваниям. Это объясняется как полиэтиологичностью патологического процесса, так и сложностью полиморфных патофизиологических механизмов, сопровождающих это заболевание. В России наблюдается рост заболеваемости хроническим синуситом, которая за последние 8 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес больных, госпитализированных в нашей стране по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух, ежегодно возрастает на 1,5-2% (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991). С увеличением заболеваемости хроническим синуситом растет и число связанных с ним как орбитальных, так и внутричерепных осложнений (S. Mortimore, P.J. Wormald, 1997; СМ. Giannoni et al., 1997; В.И. Линьков, 1998; A.M. Талышинский, 1998). Гнойные заболевания пазух могут также явиться причиной поражения различных внутренних органов (Р.И Са-банович,1980), патологических состояний периферической и вегетативной нервной системы (В. А. Спокойная, 1972,1975) Вегетативные нарушения нередко дополняют, усложняют и утяжеляют клиническую картину заболевания. Данные литературы о вегетативных изменениях при хроническом синусите весьма противоречивы и большинство авторов ограничивается констатацией наличия вегетативной дисфункции практически у всех больных. В частности, Д.И.Тарасов, 1965; В.П. Коломейцев, 1977; М.С. Плужников и соавт. 1986; СВ. Рязанцев, 1991 и др. отмечали изменения со стороны вегетативной нервной системы у больных хроническим полипозным синуситом. В своей многофакторной теории этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух СВ. Рязанцев (1994) первое место отводит нарушениям биологических процессов в организме человека. К группе таких нарушений на уровне организма он прежде всего отнес особенности функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), включая реактивность ее парасимпатического отдела. О патогенетическом значении ринокардиального рефлекса и клиническом проявлении ринокарди-ального синдрома у детей и подростков, страдающих хроническим синуситом, имеются сведения в работах Н.П. Соболева, А.А. Курочки-на (2001). Считается, что воспаление, локализованное в околоносовых пазухах, является пусковым фактором развития вегетативной дизрегу-

ляции, которая, в свою очередь, отягощает хроническое течение патологического процесса, особенно при наличии ваготонической направленности сосудистого тонуса. (Н.А. Белоконь, Г.Г. Осокина, 1987; В.А. Бобров, Н.В. Башмакова, 1994; Ю.В. Митин,1995). Однако в литературе практически отсутствует полный анализ психовегетативных отношений при хроническом синусите, не отражена в достаточном объеме динамика вегетативных расстройств под влиянием терапии.

В настоящее время существенное внимание уделяется поискам методов немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений при различных заболеваниях, в том числе в комплексном лечении хронического синусита (В.НЛазарев, 1995; Н.И. Казимирко, 1996; С.А Парце-няк, 1999; К.Б.Добрынин, Г.М. Портенко, 2001). Понятен интерес к методам лечения, которые обладают терапевтическим эффектом, экономичностью и безвредны для больного. Таким требованиям отвечает би-темпоральная индуктотермия (БИТ), зарекомендовавшая себя эффективным методом лечения ряда заболеваний (И.В. Терещенко, Н.Л. Владимирская, 1998; Д.П. Варганов, 2000). Мы полагали, что наиболее перспективными физическими методами терапии хронического синусита как раз могут считаться методы, обладающие воздействием на центральные, интегрирующие деятельность функциональных систем организма вегетативные структуры - нервные образования лимбико-ретику-лярного комплекса (ЛРК). Оказывая модулирующее влияние электромагнитными полями на функциональное состояние системы ЛРК (гипоталамус) - гипофиз - эндокринные железы) методом БИТ, возможно на качественно ином уровне избирательно, саногенетически влиять на важнейшие адаптивные реакции организма, а, следовательно, через ней-рогуморальный ответ - на иммунологическую реактивность, выраженность экссудативного и пролиферативного компонентов воспаления, активизацию обменно-трофических процессов в пораженных воспалительным процессом тканях околоносовых пазух..

Цель работы: изучить состояние вегетативной регуляции и места вегетативных нарушений в клинической картине различных клинико-морфологических форм хронического синусита, и представить объективную оценку эффективности курса битемпоральной ин-дуктотермии как модулятора вегетативной регуляции в комплексном лечении больных хроническим синуситом.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1) изучить вегетативный статус больных с хроническим воспалением околоносовых пазух;

2) исследовать эмоциональное состояние больных и представить характер психовегетативных отношений при данном заболевании;

3) оценить место вегетативной регуляции в патогенезе и клинических проявлениях различных клинико-морфологических форм хронического синусита;

4) предпринять в комплексе базисного лечения больных хроническим синуситом битемпоральную индуктотермию и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования. Показано, что синдром вегетативной дистонии (психовегетативный синдром) является облигатным симптомокомплексом хронического синусита и его клинические проявления имеют прямую корреляцию с выраженностью локальных проявлений заболевания. Впервые в комплексном лечении больных хроническим синуситом, сопровождающимся вегетативной дисфункцией, в качестве модулятора вегетативной регуляции использована битемпо-ральная индуктотермия. Исследовано влияние битемпоральной индук-тотермии на динамику клинических проявлений заболевания, а также на показатели вегетативной регуляции у больных, получающих базисное лечение хронического синусита. Объективно обоснована ее клиническая эффективность. Уточнены некоторые патофизиологичские механизмы симптомообразования хронического синусита, в частности, показана роль ЛРК в симптомообразовании заболевания и его участие в лечебном эффекте битемпоральной индуктотермии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных хроническим синуситом имеет место клинически выраженный синдром вегетативной дистонии. Рассогласование вегетативной регуляции в результате нарушения функции церебральных надсегментарных структур сочетается с нарушением эмоционально-личностного статуса больных и приводит к формированию психовегетативного синдрома.

2. Реакция вегетативной нервной системы выходит за границы адаптационной, инициируется патологией в околоносовых пазухах, имеет патофизиологическую направленность и клиническую сопряженность, включается в патогенез и является симптомообразующим фактором хронического синусита.

3. Курс битемпоральной индуктотермии в качестве альтернативного метода физического воздействия при хронических синуситах оптимизирует деятельность надсегментарных структур вегетативной нервной системы, а также эмоционально-личностный статус больных, активирует механизмы саногенеза, оказывая положительное влияние на течение заболевания.

Практическая ценность работы. Результаты исследования непосредственно относятся к практической медицине. Объективно показана достаточно высокая эффективность битемпоральной индук-тотермии в лечении хронического синусита в сочетании с базисной терапией, особенно отечно-катаральной и отечно-полипозной форм заболевания. Очерчены показания, противопоказания, побочные эффекты и критерии эффективности битемпоральной индуктотермии, которые в силу простоты и доступности для практических отоларингологов и физиотерапевтов могут быть использованы в широкой сети поликлиник и стационаров.

Внедрение в практику. Методика битемпоральной индуктотер-мии при лечении больных хроническим синуситом внедрена в работу отоларингологического и физиотерапевтического отделений Пермской областной ордена «Знак Почета» клинической больницы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ». Изданы (2004 г.) и распространены методические рекомендации «Применении битемпоральной индуктотермии в лечении больных хроническим синуситом с вегетативной дисфункцией» для врачей - оториноларингологов и физиотерапевтов города Перми и Пермской области. «Способ лечения хронического синусита» защищен патентом на изобретение № 2189838 от 27 сентября 2002 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Пермских областных научно-практической конференциях оториноларингологов (2000, 2001гг.), на заседаниях Пермского научного общества оториноларингологов совместно с научной сессией Пермской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2003 гг.), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, неврологии лечебного факультета, неврологии ФУВ и неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе статья в рецензируемом профильном Российском журнале и статья в журнале из списка ВАК.

Объем и структураработы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 118 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Список литературы включает 169 наименований работ, из них 147 отечественных и 22 иностранных автора. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем наблюдений включал 75 больных хроническим синуситом. Среди них было 47(62,7%) мужчин и 28 (37,3%) женщин в возрасте 14-58 лет (средний возраст - 26,4 лет). Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 15 лет (в среднем 4,6 года), частота обострения заболевания у 66 больных (88%) составляла одно и более в год. В обследование не включались лица с клиническими проявлениями органической патологии сердечно-сосудистой системы. В группу исключения входили также больные с заболеваниями, оказывающими существенное влияние на состояние вегетативной нервной системы (ВНС), такими, как органическое заболевание ЦНС, патологический климакс, черепно-мозговая травма в анамнезе и др.

Диагноз болезни верифицировали на основании общих и местных клинических проявлений заболевания. Общеклиническое обследование больных включало сбор жалоб больного, данных анамнеза жизни и болезни, предшествующего лечения, общий клинический осмотр, консультации других специалистов и дополнительные инструментальные, рентгенологические и лабораторные общеклинические методы обследования.

Дизайн исследования включал специальное оториноларинголо-гическое обследование, эндоскопию ЛОР органов, лучевую диагностику - рентгенографию и компьютерную томографию (по показаниям) околоносовых синусов, исследование дыхательной функции носа, которое проводилось с помощью двух сухих портативных спирометров (МРТУ 64-1 2267-63) по методике Д.И.Тарасова (1980). Для харак-

теристики симптома лицевой боли использовали классификацию А.Г.Волкова (1992).

У подавляющего большинства пациентов наблюдалось затруднение или полное отсутствие носового дыхания, наличие отделяемого в полости носа, быстрая утомляемость, недомогание, присутствие головной и локальной боли в области пораженных синусов. По результатам обследования все больные хроническим синуситом, согласно классификации Г.З.Пискунова, С.З. Пискунова (1997), разделены по формам заболевания (табл.).

Таблица

Клинические формы хронического синусита

Форма поражения (хронический синусит) Распространенность процесса (п)

Моносинусит Гемиси-нусит Полисинусит Пянси-нусит Всего (п, %)

1 .Отечно-катаральный 0 10 3 26 39-52

2. Гнойный 5 7 3 2 17-22,7

3. Пристеночно-гипер- 0 3 3 3 9-12

пластический (полипо-

зный)

4. Смешанные формы 3 5 2 0 10-13,3

Всего (п,%) 8-10,7 25-33,3 11-14,7 31-41,3 75-100

В первый - второй день поступления в стационар (до лечения) и в день выписки из него всем больным проводилось исследование состояния В НС. Полученные показатели сравнивались с показателями лиц контрольной группы, в которую входило 30 человек (20 мужчин и 10 женщин - сотрудники Пермской медицинской академии) без отклонений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем. Лица, вошедшие в контрольную группу, были в возрасте 21-46 лет (средний возраст- 33,5 года). Существенного различия средневозрастных величин между здоровыми и больными не было.

Признаки вегетативной дисфункции определяли с помощью баллированных «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (A.M. Вейн, 1991). Вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе оценивали с помощью интегрального показателя данной системы- вегетативного индекса Кердо (ИК). Функцио-8

нальное состояние ВНС регистрировали методом кардиоинтервало-графии на «Анализаторе ритма сердца - 3» по рекомендациям P.M. Баевского (1984). Анализировались следующие показатели КИГ: разброс кардиоинтервалов /dX/ в секундах; мода / Мо/- продолжительность наиболее часто встречаемого значения кардиоинтервала в секундах; амплитуда моды /Амо/- частота встречаемости кардиоин-тервала, равного по значению Мо, выраженная в процентах; средняя продолжительность кардиоинтервалов /М/ в секундах. Оценивали исходный вегетативный тонус (ВТ), вегетативную реактивность (ВР) в пробе Ашнера, вегетативное обеспечение деятельности (ВО) в орток-линостатической пробе и пробе с умственной нагрузкой. Вычислялись индекс напряжения /ИН / (или индекс Баевского), характеризующий степень напряжения регуляторных систем, универсальный качественно-количественный показатель трофотропной активности (УТ).

Исследование эмоционально-личностного статуса больных включало изучение уровня ситуативной и личностной тревожности по тесту Ч.Д. Спилбергера и самооценке депрессивных состояний по шкале W.W.K.Zung.

В зависимости от схемы терапии больные хроническим синуситом были разделены на две группы. Больные основной группы (60 человек) после необходимых хирургических вмешательств и при медикаментозной терапии, направленных на санацию воспалительного очага, в качестве физиотерапевтического воздействия получили курс би-темпоральной индуктотермии. Она проводилась методом поочередного воздействия на височно-теменную область головы с помощью аппликатора вихревых токов ЭВТ от аппаратов УВЧ-66 и УВЧ-30, при мощности 20ВТ, частотой 40,68 Мгц и экспозицией 6-8 минут, курсом 6-8 дней. Группу сравнения составили 15 больных, получивших в качестве физиотерапевтической терапии курс переменного магнитного поля и лазеротерапии на проекцию пораженных синусов. Базисная медикаментозная терапия включала применение антибиотиков по показаниям, антигистаминные препараты. По возрасту, полу больных, длительности заболевания группы сопоставимы.

Обработка цифрового материала проведена стандартными методами вариационной статистики с использованием программного пакета «Microsoft Excel». Графическая часть математического анализа выполнена с помощью программного приложения «Microsoft Excel XP» для «Windows XP».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные анализа субъективных и объективных признаков вегетативной дисфункции по «Вопроснику...» и «Схеме...» у 67 (89,33%) больных хроническим синуситом выявили симптомы скрытой и явной вегетативной дистонии, причем у 37 (49,3%) человек превалировал ваготонический, у 7 (9,3%) симпатикотонический тип исходного вегетативного тонуса, а у 23 (30,7%) имела место дисфункция обоих отделов ВНС, что нашло свое отражение в достоверном увеличении количественных значений как ваготонических, так и симпатикотонических признаков, но во всех наблюдениях определялось преобладание ваго-тонии. В группе здоровых, напротив, преимущественно наблюдалась нормотония - у 21 (70%) человека, а вегетативная дисфункция - у 9 (30%) соответственно. Вегетативные расстройства у больных носили перманентный характер (рис. 1).

□ нормотонический О ваготонический ■ симпатикотонический Вдистония

Рис. 1 Структура исходного вегетативного тонуса (в %) у больных хроническим синуситом

Индекс Кердо выявил наличие внутрисистемной дистонии при всех морфологических формах хронического синусита. При этом, достоверно (р<0,01) большие дистонические явления определялись у больных гнойными (22,7%) формами хронического синусита.

По значениям базальной КИГ у всех больных хроническим синуситом выявлено наличие фоновой парасимпатикотонии, которая развивалась преимущественно за счет снижения активности нервного канала симпатической нервной системы (СНС) и повышения активности системы парасимпатической (по уменьшению показателей ИН на

51% и Амо - на 32% относительно здоровых). При гнойных процессах в околоносовых синусах выявлено появление дезинтегративных изменений вегетативной регуляции, заключающихся, помимо достоверного (р<0,01) понижения активности нервного канала СНС (ИН на 44,3% и Амо на 29,6%), также в парадоксальном снижении (в отличие от других клинических форм) активности гуморального канала СНС (уменьшение показателя Мо на 6,6%), что свидетельствует об истощении этого звена адаптивной регуляции при гнойном воспалении.

У больных хроническими синуситами выявлена значимая (р<0,01) избыточная вегетативная реактивность, на которую влияет не только уровень исходного ВТ, но и состояние центрального звена вегетативной регуляции, в большей степени страдающего у больных хроническим синуситом (рис.2).

Рис. 2. Вегетативные тонус и реактивность у больных хроническим синуситом

Исследование функционального состояния надсегментарного отдела ВНС показало повышение эрготропной активности у больных отечно-катаральной формой заболевания (более высокий прирост относительно здоровых - 166,3% ИН на ортопробе, обусловленный высокой активацией нервного канала симпатической нервной системы (СНС), и снижение этой активности у больных гнойной, отечно-полипозной и гнойно-полипозной формами заболевания (прирост ИН- 108,3%). Это указывает на наличие субкомпенсации и сигнализирует о наступлении следующего этапа - вегетативной декомпенсации, при которой произойдет дальнейшее снижение до недостаточного

ВО физической деятельности при этих клинических формах хронического синусита. Оценка состояния трофотропной системы больных полипозно-гнойной формой хронического синусита показала достоверное снижение ее активности по участию интегрального вегетативного показателя в трофообеспечении - ИН (р<0,05 относительно здоровых), в то время как, у больных отечно-катаральной, гнойной, отеч-но-полипозной формой заболевания выявлена лишь слабая тенденция к снижению активности трофотропной системы.

При различных клинико-морфологических формах хронических синуситов и в целом по группе выявлен инерционно высокий уровень гуморального канала СНС (р<0,01 со здоровыми), что нарушало своевременный адаптивный возврат системы к гомеостатическим показателям после исчезновения раздражителя при переходе тела в горизонтальное положение. У больных полипозно-гнойной формой заболевания дефицит трофотропной активности был связан с повышенной инерционной активностью как гуморального, так и нервного канала СНС (р<0,01 со здоровыми). Таким образом, раньше в эволюционном плане при хроническом синусите истощается гуморальный канал СНС, затем истощению подвергается ее нервный канал. Если при отечно-катаральной форме воспаления доминирует повышенная эрготропная активность при ВО деятельности, то при отечно-полипозной, гнойной и полипозно-гнойной формах заболевания снижение эрготропной активности до уровня здоровых сопровождается прогрессированием до выраженной трофотропной недостаточности. Недостаточность трофотропной активности у больных различными клиническими формами хронического синусита подтверждается и по универсальному показателю ее активности (рис. 3).

На пробу с умственной нагрузкой у больных хроническим синуситом в целом отмечено достоверное уменьшение парасимпатической активности (р<0,05), достоверное значительное (р<0,01) повышение активности как гуморального, так и нервного канала СНС, что указывает на неадекватность вегетативного обеспечения их интеллектуальной деятельности.

Исследование эмоционально-личностной сферы у больных хроническим синуситом показало достоверное (р<0,01), по сравнению со здоровыми, повышение уровня реактивной и личностной тревожности, оцененное нами как тревожность среднего уровня. Ассоциированные с вегетативной дистонией эмоционально-личностные изменения, обнаруженные у большинства больных хроническим синуситом, объясня-

ют частоту пессимистических тенденций, неверия в успех лечения, внутреннюю напряженность и неуверенность, разнообразных астенических проявлений.

250,00%

200,00%

150,00%

100,00%

50,00% -

0,00%

Группа Группа ОК

здоровых больных

ГН

ОП

ПГ

ОНКСНСорто

0ЭРГО

■ТРОФО

ВУМД

Рис. 3. Вегетативное обеспечение ортоположения, состояние эрготропной (эрго) и трофотропной (трофо) систем, умственной деятельности (УМД)у больныххроническим синуситом

Оценка непосредственных результатов лечения методом БИТ в сравнении с наиболее часто используемым традиционным показала, что эффективность лечения предложенным нами методом составила 95%, из них у 44 (73,3%) пациентов - высокая. Положительная динамика симптомов прослеживается уже после первых сеансов БИТ. Субъективно улучшение состояния больных начиналось после 2-3 процедуры. Большинство пациентов (26 чел.), вошедших в эту группу, были с отечно-катаральной формой хронического синусита. Реже в нее вошли больные с отечно-полипозной (5 чел.), полипозно-гнойной (4 чел.) и гнойной (9 чел.) его формами.

У 13 (21,7%) пациентов отмечена средняя эффективность от терапии БИТ. Признаки субъективного улучшения были беднее, а клинические симптомы заболевания купировались медленнее. Субъективно улучшение наступало на 4-5 процедуре, то есть примерно с середины курса лечения. В этой группе также преобладали пациенты с отечно-катаральной (6 чел.) и с отечно-полипозной формами (3 чел.) заболевания, по два человека были с гнойной и гнойно-полипозной формами.

Следует отметить, что это были пациенты с большим (>5 лет) «стажем» болезни, наличием частых рецидивов, а при полипозных формах синусита в анамнезе неоднократно предпринималась полипотомия носа. У 3 (5%) больных курс БИТ, если судить по непосредственным результатам, оказался неэффективным. Регресс общих субъективных симптомов заболевания и риноскопической картины наблюдался крайне медленно (на 7-8 день лечения). В эту группу вошли больные с гнойной (2 чел.) и полипозно-гнойной (1 чел.) формами заболевания.

Наблюдения показали, что все больные хорошо перенесли первую и последующие процедуры БИТ, побочных эффектов от процедур не было.

При традиционной терапии эффективность лечения составила 74,4%, из них соответственно 33,4% - высокая, 40% - средняя (рис. 4).

Сравнение показателей состояния носового дыхания после лечения двумя различными способами выявило, что после метода БИТ носовое дыхание полностью восстановилось у 90% больных, традиционной терапии - у 53,3%.

Под влиянием лечения методом БИТ выявлена оптимизация функционального состояния ВНС. Особенно отчетливо положительные изменения вегетативного регулирования в процессе лечения БИТ проявилась в уменьшении парасимпатической активности (значение ИН приблизилось к показателям здоровых на 59%), в повышении активности нервного канала СНС за счет активизации центрального контура регуляции, приведшего стабилизации показателей вегетативной реактивности; в переходе вегетативного обеспечения всех видов деятельности из состояния субкомпенсации в состояние компенсации, что выражалось в стабилизации эрготрофотропной активности, улучшении ВО умственной деятельности - все показатели кардиоинтерваллограмм существенно приблизились к группе здоровых и стали достоверно неотличимы (рис. 5). Это выгодно отличает метод терапии БИТ от традиционной методики, при которой после лечения в состоянии ВТ наблюдалось относительное усугубление исходной парасимпатикотонии, дальнейшее достоверное (р<0,01) понижение активности нервного канала СНС. Вегетативная реактивность после традиционной терапии стала еще более избыточной, ее показатели оказались без достоверных отличий от показателей до лечения (рис. 6). При этом прогрессирование процессов дезадаптации и усиление состояния вегетативной дезинтеграции наблюдалось в пробах на обеспечение различных видов деятельности.

□ БИТ В Традиционное

Рис. 4. Выраженность клиническихсимптомовхронического синусита после лечения больныхразными методами

Рис. 5. Динамика показателей базальной КИГу больных хроническим синуситом после лечения разными методами

При сравнении эрготропных показателей ВО деятельности до и после лечения по традиционной схеме нами отмечено достоверное (на 9,2%) сохранение повышенного парасимпатического тонуса, незначительное (на 1,3%) повышение тонуса гуморального и выраженное (на 27,2%) повышение активности нервного канала СНС в сравнении с больными до лечения, что, однако, не привело к ликвидации вегетативного рассогласования. Напротив, по существенному (на 113,9%) повышению ИН можно судить о дальнейшей чрезмерной активации у больных нервного канала СНС, что указывает на прогрессирование процессов вегетативной дезадаптации. Анализ структурных изменений трофотропной активности в процессе лечения обоими примененными нами методами у больных хроническими синуситами показал уменьшение дефицита трофотропной активности, хотя после традиционной терапии ряд показателей трофотропной активности остались отличными от таковых группы здоровых. Оценивая влияние обоих методов лечения на показатели пробы ВО умственной деятельности, можно отметить их равнозначный эффект (рис. 6,7).

Рис б Динамика показателейВОДпослелеченияметодомБИТ

Рис. 7. Динамика показателей ВОДпослелечения традиционным способом

Таким образом, сравнительная оценка двух методов - традиционного и БИТ — показала, что предложенный нами альтернативный метод лечения ни в чем не уступает, а по многим параметрам влияния на ВНС и превосходит его. Метод БИТ, воздействуя на центральное звено ней-рорегуляции, способствует саногенезу локальных клинических симптомов воспаления в околоносовых синусах, а также оптимизации вегетативного адаптогенеза, ускоряющего выздоровление больных.

Выводы

1. Хронический синусит сопровождается нарушением функции интегрирующих структур мозга - лимбико-ретикулярного комплекса и развитием синдрома вегетативной дистонии, которая в период обострения заболевания характеризуется парасимпатической направленностью исходного тонуса, избыточной реактивностью и недостаточностью вегетативного обеспечения разных видов деятельности.

2. Вегетативная дисфункция у больных хроническим синуситом ассоциируется с эмоционально--личностными нарушениями в виде повышения среднего уровня реактивной и личностной тревожности, формирующими психовегетативный синдром. Участие его в патогенезе и симптомообразовании заболевания дает основание рассматривать хронический синусит с позиции психосоматической патологии.

3. Битемпоральная индуктотермия, оптимизирующая деятельность надсегментарных структур вегетативной нервной системы, активирует механизмы саногенеза хронического синусита, дает хорошие (73,3%) и удовлетворительные (21,7%) непосредственные результаты и может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод терапии всех клинических форм заболевания.

4. Битемпоральная индуктотермия, адаптивно настраивая ней-рогуморальную функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, повышает приспособительные возможности организма больных хроническим синуситом и опосредованно благоприятно влияет на выраженность и течение экссудативных и пролиферативных компонентов воспаления, обменно-трофических процессов в пораженных околоносовых синусах.

5. Битемпоральная индуктотермия имеет преимущества перед применяемыми в клинической оториноларингологии физическими методами лечения хронического синусита, она терапевтически эффективна, хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и осложнений и может считаться методикой терапии первого выбора в период обострения хронического синусита.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Обострение хронического воспаления околоносовых синусов сопровождается симптомами вегетативной дисфункции, которые отягощают заболевание, свидетельствуют об участии в патогенезе заболевания надсегментарных отделов ВИС и снижении адаптационных возможностей больных. Поэтому в период обострения воспалительного процесса в околоносовых синусах рекомендуется объективно констатировать симптомы вегетативной дистонии. Для этой цели следует использовать «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» и кардиоинтервалографию.

2. Вегетативная дистония больных хроническим синуситом является симптомокомплексом дисфункции надсегментарного (церебрального) отдела вегетативной нервной системы. Облигатным явлением нарушения его функционального состояния выступают эмоциональные нарушения и, прежде всего, тревога. Рекомендуется психометрическое тестирование уровня ситуационной и личностной тревожности (тест Спилбергера), степень выраженности которой в сочетании с проявлениями вегетативной дисфункции будут характеризовать тяжесть психовегетативного синдрома (синдрома дезадаптации). Степень дезадаптации, констатированную после курса лечения, следует использовать в качестве критериев эффективности предпринятой терапии.

3. При лечении хронических синуситов наряду с консервативными методами и хирургическими пособиями, направленными на санацию очага воспаления, для повышения адаптационных возможностей больных следует оптимизировать функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса. С этой целью в комплексную терапию рекомендуется включить битемпоральную индуктотермию, которую следует проводить методом поочередного воздействия на ви-сочно-теменную область головы с помощью аппликатора вихревых токов ЭВТ от аппаратов УВЧ-66 и УВЧ-30, при мощности 20ВТ, частотой 40,68 Мгц и экспозицией 6-8 минут, курсом 6-8 дней. Битемпо-ральная индуктотермия как метод активации саногенетических механизмов вегетативной нервной системы может быть средством первого выбора в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний околоносовых синусов. Она относительно проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не сопровождается осложнениями, хорошо переносится больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Ворончихина Н.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, сопровождающихся цефалгией / Н.В. Ворончихина II Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2000. - С. 246.

2. Ворончихина Н.В. Состояние системы вегетативной регуляции у больных с хроническими заболеваниями околоносовых пазух/ Н.В. Ворончихина II Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2001.-С. 215.

3. Ворончихина Н.В. Оценка состояния вегетативной регуляции у больных хроническими синуситами / Н.В. Ворончихина II Материалы V Международной научной конференции «Здоровье семьи — XXI век». - Пермь - Мармарис, 2001. - С. 143.

4. Ворончихина Н.В. Комплексное лечение больных хроническим синуситом, сопровождающихся вегетативной дисфункцией / Н.В. Ворончихина II Материалы научной сессии ПГМА - Пермь,2002. - С. 110.

5. Ворончихина Н.В. Битемпоральная индуктотермия в лечении больных хроническим синуситом / Н.В. Ворончихина II Новости оториноларингологии и логопатологии - 2002. - № 3. - С. 14-16.

6. Ворончихина Н.В. Применение метода битемпоральной ин-дуктотермии в лечении больных хроническим синуситом, сопровождающимся вегетативной дисфункцией / Н.В. Ворончихина II Пермский медицинский журнал - 2003. - № 2. - С. 215-217

7. Ворончихина Н.В. Исходный вегетативный тонус как показатель адаптации больных с различными клиническими формами хронического синусита / Н.В. Ворончихина II Материалы научной сессии ПГМА и ИГМА. - Пермь, 2004. - С. 107-108

8. Ворончихина Н.В. Применение битемпоральной индуктотер-мии в лечении больных хроническим синуситом с вегетативной дисфункцией / Н.В. Ворончихина //Методические рекомендации - Пермь: ГОУ ВПО « ПГМА Минздрава России», 2004. - 10 с.

Ворончихина Н.В., Шутов А. А. «Способ лечения хронического синусита» Патент на изобретение - № 2189838 от 27 сентября 2002 г.

Ворончихина Наталия Валерьевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИТЕМПОРАЛЬНОЙ ИНДУКТОТЕРМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СИНУСИТЕ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД № 11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 00.00.2005. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Усл.печ.л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ № 00/2005._

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

> , * > *

: \ 1 « ■>

1 6 ФЕВ 2005 1573

Заболеваемость хроническим синуситом в России за последние 8 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес больных, госпитализированных в нашей стране по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух, ежегодно возрастает на 1,5 - 2% (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991). С увеличением заболеваемости хроническим синуситом растет и число связанных с ним как орбитальных, так и внутричерепных осложнений (S. Mortimore, Р.J. Wormald, 1997; С.М. Giannoni et al., 1997; В.И. Линьков, 1998; A.M. Талышинский, 1998).

Гнойные заболевания пазух могут также явиться причиной поражения различных внутренних органов (Р.И. Сабанович,1980), патологических состояний периферической и вегетативной нервной системы (В .А. Спокойная, 1972,1975). В связи с этим в последние годы внимание клиницистов направлено на изучение функционального состояния вегетативной нервной системы у детей и взрослых, страдающих заболеваниями JIOP органов, а также на поиск новых, альтернативных методов лечения, направленных на коррекцию вегетативной дизрегуляции. Особое место в этих исследованиях занимают хронические синуситы. Однако данные литературы о вегетативных изменениях при этом заболевании весьма противоречивы и большинство авторов ограничивается констатацией наличия вегетативных дисфункций практически у всех больных. В частности, Д.И.Тарасов (1965), В.П. Коломейцев (1977), М.С.Плужников и соавт. (1986), С.В. Рязанцев (1991) и др. отмечали изменения со стороны вегетативной нервной системы у больных хроническим полипозным синуситом. О патогенетическом значении ринокардиального рефлекса и клиническом проявлении ринокардиального синдрома у детей и подростков, страдающих хроническим синуситом, имеются сведения в работах Н.П. Соболева, А.А. Курочкина (2001). Считается, что воспаление, локализованное в околоносовых пазухах, является пусковым фактором развития вегетативной дизрегуляции, которая, в свою очередь отягощает хроническое течение патологического процесса, особенно при наличии ваготонической направленности сосудистого тонуса. (Н.А. Белоконь, Г.Г. Осокина, 1987; В.А. Бобров, Н.В. Башмакова, 1994; Ю.В. Митин, 1995). Однако все исследования касались преимущественно полипозной формы хронического синусита и детского контингента больных.

Цель исследования: изучить состояние вегетативной регуляции и места вегетативных нарушений в клинической картине различных клинико-морфологических форм хронического синусита и представить объективную оценку эффективности курса битемпоральной индуктотермии как модулятора вегетативной регуляции в комплексном лечении больных хроническим синуситом.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1). изучить вегетативный статус больных с хроническим воспалением околоносовых пазух;

2). исследовать эмоциональное состояние больных и представить характер психовегетативных отношений при данном заболевании;

3). оценить место вегетативной регуляции в патогенезе и клинических проявлениях различных клинико-морфологических форм хронического синусита;

4). предпринять в комплексе базисного лечения больных хроническим синуситом битемпоральную индуктотермию и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования. Нами показано, что синдром вегетативной дистонии (психовегетативный синдром) является облигатным симптомокомплексом хронического синусита и его клинические проявления имеют прямую корреляцию с выраженностью локальных проявлений заболевания. Впервые в комплексном лечении больных хроническим синуситом, сопровождающимся вегетативной дисфункцией, в качестве модулятора вегетативной регуляции использована битемпоральная индуктотермия. Исследовано влияние битемпоральной индуктотермии на динамику клинических проявлений заболевания, а также на показатели вегетативной регуляции у больных, получающих базисное лечение хронического синусита. Объективно обоснована' ее клиническая эффективность. Уточнены некоторые патофизиологичские механизмы симптомообразования хронического синусита, в частности, показана роль лимбико-ретикулярного комплекса (JIPK) в симптомообразовании заболевания и его участие в лечебном эффекте битемпоральной индуктотермии.

Практическая ценность работы состоит в том, что объективно показана достаточно высокая эффективность битемпоральной индуктотермии в лечении хронического синусита в сочетании с базисной терапией, особенно отечно-катаральной и отечно-полипозной форм заболевания. Очерчены показания, противопоказания, побочные эффекты и критерии эффективности битемпоральной индуктотермии, которые в силу простоты и доступности для практических отоларингологов и физиотерапевтов могут быть использованы в широкой сети поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных хроническим синуситом имеет место клинически выраженный синдром вегетативной дистонии. Рассогласование вегетативной регуляции в результате нарушения функции церебральных надсегментарных структур сочетается с нарушением эмоционально-личностного статуса больных и приводит к формированию психовегетативного синдрома.

2. Реакция вегетативной нервной системы выходит за границы адаптационной, инициируется патологией в околоносовых пазухах, имеет патофизиологическую направленность и клиническую сопряженность, включается в патогенез и является симптомообразующим фактором хронического синусита.

3. Курс битемпоральной индуктотермии в качестве альтернативного метода физического воздействия при хронических синуситах оптимизирует деятельность надсегментарных структур вегетативной нервной системы а также эмоционально-личностный статус больных, активирует механизмы саногенеза, а также эмоционально-личностный статус больных, оказывая положительное влияние на течение заболевания.

Внедрение результатов исследования. Методика битемпоральной индуктотермии при лечении больных хроническим синуситом внедрена в работу отоларингологического и физиотерапевтического отделений Пермской областной ордена "Знак Почета" клинической больницы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ». Изданы (2004 г.) и распространены методические рекомендации «Применение битемпоральной индуктотермии в лечении больных хроническим синуситом с вегетативной дисфункцией» для врачей - оториноларингологов и физиотерапевтов Пермской области. "Способ лечения хронического синусита" защищен патентом на изобретение № 2189838 от 27 сентября 2002 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе одна статья в рецензируемом профильном Российском журнале и статья в журнале из списка ВАК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Пермских областных научно-практических конференциях оториноларингологов (2000, 2001гг.), на заседаниях Пермского научного общества оториноларингологов совместно с научной сессией Пермской государственной медицинской академии (2001, 2002, 2003 гг.), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, неврологии лечебного факультета, неврологии ФУВ и неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 118 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Хронический синусит сопровождается нарушением функции интегрирующих структур мозга - лимбико-ретикулярного комплекса и развитием синдрома вегетативной дистонии, который в период обострения заболевания характеризуется парасимпатической направленностью исходного тонуса, избыточной реактивностью и недостаточностью вегетативного обеспечения разных видов деятельности.

2. Вегетативная дисфункция у больных хроническим синуситом ассоциируется с эмоционально-личностными нарушениями в виде повышения среднего уровня реактивной и личностной тревожности, формирующими психовегетативный синдром. Участие его в патогенезе и симптомообразовании заболевания дает основание рассматривать хронический синусит с позиции психосоматической патологии.

3. Битемпоральная индуктотермия, оптимизирующая деятельность надсегментарных структур вегетативной нервной системы, активирует механизмы саногенеза хронического синусита, дает хорошие (73,3%) и удовлетворительные (21,7%) непосредственные результаты и может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод терапии всех клинических форм заболевания.

4. Битемпоральная индуктотермия, адаптивно настраивая нейрогуморальную функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, повышает приспособительные возможности организма больных хроническим синуситом и опосредованно благоприятно влияет на выраженность и течение экссудативных и пролиферативных компонентов воспаления, обменно-трофических процессов в пораженных околоносовых синусах.

5. Битемпоральная индуктотермия имеет преимущества перед применяемыми в клинической оториноларингологии физическими методами лечения хронического синусита, она терапевтически эффективна, хорошо переносится больными, практически не имеет побочных эффектов и осложнений и может считаться методикой терапии первого выбора в период обострения хронического синусита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обострение хронического воспаления околоносовых синусов сопровождается симптомами вегетативной дисфункции, которые отягощают заболевание, свидетельствуют об участии в патогенезе заболевания надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и снижении адаптационных возможностей больных. Поэтому в период обострения воспалительного процесса в околоносовых синусах рекомендуется объективно констатировать симптомы вегетативной дистонии. Для этой цели следует использовать "Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений", "Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений" и кардиоинтервалографию.

2. Вегетативная дистония больных хроническим синуситом является симптомокомплексом дисфункции надсегментарного (церебрального) отдела вегетативной нервной системы. Облигатным явлением нарушения его функционального состояния выступают эмоциональные нарушения и, прежде всего, тревога. Рекомендуется психометрическое тестирование уровня ситуационной и личностной тревожности (тест Спилбергера), степень выраженности которой в сочетании с проявлениями вегетативной дисфункции будут характеризовать тяжесть психовегетативного синдрома (синдрома дезадаптации). Степень дезадаптации, констатированную после курса лечения, следует использовать в качестве критериев эффективности предпринятой терапии.

3. При лечении хронических синуситов наряду с консервативными методами и хирургическими пособиями, направленными на санацию очага воспаления, для повышения адаптационных возможностей больных следует оптимизировать функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса. С этой целью в комплексную терапию рекомендуется включить битемпоральную индуктотермию, которую следует проводить методом поочередного воздействия на височно-теменную область головы с помощью аппликатора вихревых токов ЭВТ от аппаратов УВЧ-66 и УВЧ-30, при мощности 20ВТ, частотой 40,68 Мгц и экспозицией 6-8 минут, курсом 6-8 дней. Битемпоральная индуктотермия как метод активации саногенетических механизмов вегетативной нервной системы может быть средством первого выбора в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний околоносовых синусов. Она относительно проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не сопровождается осложнениями, хорошо переносится больными.