Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Тепловидение и ультразвук в диагностике сирингомиелии

на правах рукописи

САЗОНОВА АНГЕЛИНА ГЕННАДЬЕВНА

ТЕПЛОВИДЕНИЕ И УЛЬТРАЗВУК В ДИАГНОСТИКЕ СИРИНГОМИЕЛИИ

(14.00.13.- нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Московского Государственного Медико-стоматологического

университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стулин И.;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобов Мл

доктор медицинских наук, профессор Ронкин Мл

Ведущая организация: Учебно-научный Центр Медицинско Центра Управления Делами Президента РФ.

Защита состоится «_»_2001

в _часов на заседании диссертационного совета Российск

Медицинской Академии последипломного образования по адрес 123995, г. Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиоте Российской Медицинской Академии последипломного образован (г.Москва, ул.Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор Л.ВЛогорельскг

/ ) ^ ' О" •' \ / V ' •',

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Хотя сирингомиелия известна еще со эемен Гиппократа, в происхождении этого заболевания остается много зясного. Существуют различные концепции этиологии сирингомиелии продолжаются дискуссии по ряду выдвинутых положений (Борисова .А. 1989, Парамонов Л.В. 1991, Gardner W.J. 1965).

В последние десятилетия появились новые дополнительные методы ^следования, позволившие расширить представления о патогенезе 'ого тяжелого заболевания нервной системы, детализировать шптоматологию. Сирингомиелия в настоящее время используется как :рмин для обозначения группы заболеваний с образованием полостей в шнном мозге (Stoodley М., Brown S., Brown Ch. et al. 1997)

Однако до сих пор не решен однозначно вопрос об отношении 1рингомиелии и краниовертебральных аномалий (Парамонов 1991, арсан Б.И. 1993, Сиверцева С.А. 1996 и др.), диагностика порой труднена из-за существования сирингомиелического синдрома при )угих заболеваниях (Борисова H.A. 1989, Завалишин И.А. 1974, Варсан И. 1993, Сачкова И.Ю. 1994 и др.)

Сосудистый статус больных сирингомиелией исследователями 1енивался, в основном, при помощи РЭГ (Аникандров А.Б. 1984, шлямов А.Г. 1974, 1978, Байдина Т.В. 1985, 1988, Воронкова Л.А. >78, 1979, Миньковская Т.В. 1983 и др.) и реоофтальмографии '.тарикова Н.Л. 1988). В последние годы для неинвазивной диагностики енозов, окклюзии, венозных дисциркуляций применяется метод УЗДГ, помощью которого можно оценить кровообращение по экстра- и [тракраниальным артериям и венам, диагностическая значимость этого :тода доказана рядом исследователей (Стулин И.Д„ 1986, Никитин |.М. 1981, 1987).

В отечественной литературе лишь в последние годы нам третились единичные работы о применении у больных рингомиелией стресс ТКД (Аверцев Г.Н., Борисова H.A. 1996) и ЗДГ, хотя об изменениях сосудов при этом заболевании единодушно оминают все исследователи (Борисова H.A. 1989, Шульцев Г.П., зумовская К.И. 1972, Аникандров А.Б. 1984, Шамбуров Д.А. 1961 и

др.). Метод УЗДГ практически не имеет противопоказаний, экономии доступен и легкоосуществим.

О применении тепловидения в дополнительной диагноста сирингомиелии упоминается у ряда авторов (Борисова H.A. 191 Стулин И.Д. и др. 1985, 1986, Варсан Б.И. 1993, Аникандров А.Б. 198 однако эти данные не систематизированы и не трактуются достаточш образом.

Использование ЭхоЭГ в диагностике гипертензиош гидроцефального синдрома неоспоримо. При сирингомиелии этот мет применяли И.З Самосюк (1977), Борисова H.A. (1985), Т.В. Байди (1985) и др. Однако, в последние годы, в связи с применена компьютерного анализа ЭхоЭГ, данный метод нуждается в уточнен некоторых показателей и результатов.

Цель исследования. Изучить особенности гемодинамики больных сирингомиелией с помощью комплексной ультразвуков диагностики, состояние ликвороциркуляции при помощи ЭхоЭГ изучить возможности ТТГ для оценки чувствительных и трофическ нарушений при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние желудочковой системы и ликвороциркуляц у больных сирингомиелией.

2. Оценить кровообращение по экстра- и интракраниальш артериям и венам, по возможности выяснить частоту и степе выраженности патологии кровотока по МАГ, и, в первую очередь, вертебро-базилярной системе: гипоплазии, атеросклеротические стено и экстравазальные компрессии; определить частоту и выраженное венозной дисциркуляции у больных сирингомиелией.

3. Выяснить значимость тепловидения в топической диагноста «заднероговых» форм сирингомиелии и степени трофическ расстройств.

4. Определить алгоритм ультразвуковых и тепловизионнн методов исследования для больных с подозрением на сирингомиелию.

Научная новизна исследования. Подобное комплекс? ультразвуковое и тепловизионное исследование ангиологического неврологического статусов больных сирингомиелией проводилс

первые. Предложена совокупность дополнительных методов иагностики, позволяющих оценить состояние сосудистого статуса эльных, установить наличие и уточнить степень выраженности -яквородинамических нарушений, определить и объективизировать >ну сенсорных и трофических нарушений.

Практическая ценность результатов исследования. Полученные гзультаты позволяют рекомендовать использовать их в практике *боты неврологических отделений и отделений функциональной ^агностики. Практическую ценность имеют следующие положения 1боты:

1. Комплексное использование ультразвуковых методов у больных

сирингомиелией дает возможность диагностировать наличие,

жализацию, степень и распространенность стенозирующего процесса в [АГ, наличие и выраженность венозной дисциркуляции, гипоплазий и ¡формаций МАГ, а также экстравазальных компрессий.

2. Гидроцефалия различной степени в большинстве случаев >четается с сирингомиелией, и использование ЭхоЭГ у этих больных «воляет не только установить наличие, но и уточнить степень ■фаженности ликвородинамических нарушений.

3. ТТГ-исследование у больных сирингомиелией уточняет зону 'вствительных нарушений при наличии сенсорных расстройств, а кже позволяет выявить различные вегетативные и вторичные юудистые нарушения.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены и ¡пользуются в практической работе неврологических отделений ГКБ ; б. Материалы исследования используются в лекциях и практических нятиях факультета последипломного образования врачей на курсе "епловизионные и ультразвуковые методы диагностики в неотложной плановой неврологии».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы суждены на совместной научной конференции кафедры неврологии и йрохирургии лечебного факультета МГМСУ и врачей городской инической больницы № 6 13 декабря 2000 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1 листах машинописного текста и состоит из введения, 3 гл; обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертац: иллюстрирован 8 таблицами и 13 рисунками. Список литерату] содержит 96 источников отечественных и 110 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование было включено 39 больных сирингомиелж Средний возраст обследованных больных составил 46,7 лет (от 16 до лет).

Средняя длительность заболевания составила 15,6 лет, варьируя 0,5 года до 38 лет. Среди обследованных больных сирингомиелией бы 15 женщин и 24 мужчины.

Дизрафический статус был у всех обследованных больных. До 5-признаков отмечалось у 10-ти пациентов, 6-10 признаков - у 14-больных, более 11-ти признаков - у 15-ти больных сирингомиелией.

Среди дизрафических признаков, наиболее часто встречались изн нения стоп (плоскостопие, углубленные своды, асимметрия размеров^ у 69,2% обследованных больных; сколиоз и кифосколиоз - у 66,( больных; неправильный прикус - у 51,3%; неправильная форма череп у 46,2%; неправильная форма и асимметрия ушных раковин - у 46,^ больных сирингомиелией; асимметрия молочных желез - у 46,^ больных.

Многие авторы (Шамбуров Д.А. 1961, Борисова H.A. 19{ отмечают большую заболеваемость лиц, занимающихся физическ трудом. Среди обследованных нами пациентов 12 человек (30,8' имели высшее и среднее специальное образование и занимали преимущественно, умственным трудом, а 27 человек (69,2%) име начальное и среднее образование и занимались физическим труде Полученные результаты соответствуют данным предыдуш исследований.

6 больных (15,4%) имели в анамнезе указание на травму шейнс или грудного отдела позвоночника.

Клиническое обследование больных состояло из неврологическс осмотра с оценкой общемозговой и очаговой симптоматики, а так тщательного физикального ангиологического исследования пальпацией и аускультацией экстракраниальных сегментов МАГ.

Диагноз сирингомиелии ставился на основании типичных линических проявлений, описанных Д.А. Шамбуровым (1965).

В -18 наблюдениях (46,2%) диагноз был подтвержден абсолютно очным методом верификации сирингомиелии - магнитно-резонансной эмографией и в 3-х наблюдениях (7,7%) пневмомиелоцистернографией 1ейно-грудного уровня.

В 12 наблюдениях (30,8%) больным проводилась КТ, в 26 аблюдениях рентгенография шейного и\или грудного отделов озвоночника.

У всех обследованных больных полости локализовались на шейно-эудном уровне. 13 больных (33,3%) были оперированы по поводу ^рингомиелии - им проводилась гемиламинэктомия и дренирование 1рингомиелической полости. У 8-ми больных (20,5%) в анамнезе -урсы рентгенотерапии по поводу сирингомиелии, порой годнократные.

У 16 пациентов (41%) сирингомиелия сочеталась с аномалиями

1звития головного мозга и краниовертебрального перехода - аномалия рнольда-Киари у 12 больных (30,7%), аномалия Денди-Уокера - у 1 эльного (2,6%), киста задней черепной ямки - у 1 больного (2,6%), эарктация верхних шейных сегментов - у 2 пациентов (5,1%). У одного зследованного пациента (2,6%) отмечались добавочные шейные ребра.

Среди сопутствующих заболеваний у 9-ти обследованных пациентов .3%) наблюдались язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной шши, у 2-х больных (5,1%) - долихосигма, у 1-го пациента (2,56%) -эиобретенный порок сердца после перенесенного бактериального щокардита, у 2-х (5,1%) - бронхиальная астма, у 16-ти пациентов 1%) отмечалась варикозная болезнь нижних конечностей и/или моррой, у 10-ти больных (25,6%) - хронический пиелонефрит, у 1-го >следованного (2,56%) - декстракардия, у 3-х (7,7%) - дистопия и [потрофия почки, у 8-ми пациентов (20,5%) - пролапс митрального [апана, подтвержденный ЭхоКГ, у 11 больных сирингомиелией 8,2%) отмечались грыжи различной локализации (паховые, пахово-зшоночные, диафрагмальные, пупочные или белой линии живота).

Причем необходимо отметить, что все пациенты с пролапсом ^трального клапана и язвенной болезнью желудка или

двенадцатиперстной кишки, что наблюдалось в 7-ми случаях, име более 11 дизрафических признаков. Больные с пролапсом митрально клапана или язвенной болезнью в анамнезе имели более 6-дизрафических признаков. Пациенты с варикозной болезнью и геморроем имели 6-10 и более дизрафических признаков, точно так как и больные с грыжами; нередко (в 6-ти случаях) отмечалс сочетание этих патологий. Больные с долихосигмой, дистопией гипотрофией почки и декстракардией имели более 11 признак дизрафического статуса.

Комплексное обследование проводилось в научно-методическ центре «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики неотложной и плановой неврологии» на базе ГКБ № 6. Одномер! ультразвуковая эхоэнцефалография проводилась по стандарта методике на аппаратах "ЭХО-11", "ЭХО-12", "ЭхоДГ-Комплекс М' "Сономед-300" (Россия). Ультразвуковая допплерография экстрак ниальных сосудов осуществлялась на аппаратах "VASOSCA (Великобритания), "ULTRAPLEX-И" (США), "СПЕКТРОМЕД" (Pocci датчиками 4 и 8 мГц по стандартным методикам. Для дуплексш сканирования использовались системы "ULTRAPLEX-И" и "SIGI* 210" линейным датчиком 7 мГц и 14 мГц с коррекцией угла УЗ-луча -70 до 70 градусов с шагом измерения 5° в 2-х режимах работы (Е 2D+PW). Транскраниальная допплерография проводилась на прибо] "PIONEER-4040" и "ТС 2-64" фирмы "ЕМЕ" (Германия), "ULTRAPL - II" (США), "СПЕКТРОМЕД" (Россия), оснащенных датчиком 2 М Телетермографическое обследование проводилось на аппара-"Thermovision 450/470" фирмы "AGEMA" и "Thermovision 780: фирмы "AGA" (Швеция) с последующей обработкой на компьют< полученного изображения. В ряде случаев для выявле! термоасимметрий проводилось равномерное облучение лампой ti "Солюкс" в течение нескольких минут после предварителы регистрации термограммы в стандартных условиях.

Процентное соотношение рассчитывалось к общему количес обследованных больных с сирингомиелией и сирингомиелобульбией человек).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Чувствительные расстройства обследованных больных были [редставлены различными субъективными и объективными сенсорными крушениями. Из субъективных сенсорных расстройств отмечались [арестезии, боль и гиперпатиии.

Объективные расстройства поверхностной чувствительности [аблгодались в трех вариантах: 1) сегментарный характер (по типу куртки», «полукуртки»); 2) атипичные варианты (пятна, полоски и т.д.); ) проводниковый тип.

Также у обследованных пациентов отмечались нарушения увствительности в области наружных зон Зельдера, расстройства актильной, мышечно-суставной и вибрационной чувствительности.

Расстройства поверхностных видов чувствительности были редставлены гипестезией или анестезией.

Частота встречаемых сенсорных нарушений у обследованных ольных представлена в таблице №. 1.

Таблица № 1.

Характеристика чувствительных расстройств больных сирингомиелией.

Расстройства Количество % Длительность

чувствительности случаев заболевания

I. Субъективные

Парестезии 22 56,4 10,6

Боль 14 35,9 10,3

Гиперпатии 3 7,7 25

II. Объективные

сегментарные

«куртка» 14 35,9 18

«полукуртка» 9 23 12,7

Атипичные варианты 6 15,4 9,8

Зоны Зельдера 10 25,6 10,2

Нарушения тактильной 5 12,8 12,4

Мышечно-суставной 3 7,7 24,5

Вибрационной 4 10,3 24,1

Проводниковый тип 2 5,1 23

Наиболее часто наблюдались сегментарные сенсорные нарушеш что согласуется с данными других авторов (Шамбуров Д.А. 19( Борисова Н.А. 1989, Варсан Б.И. 1993 и др.).

Продолжительность заболевания была больше у пациентов сегментарно-диссоциированным нарушением чувствительности по ти «куртки», а также у больных с нарушениями мышечно-суставной вибрационной чувствительности.

Двигательные расстройства наблюдались в виде односторонних и. двусторонних парезов, тетрапарезов, нижних спастических парапарезс гемипарезов (периферический парез руки и спастический парез ноги).

Выраженность степени пареза была различной - от легкого глубокого.

Частота встречаемости двигательных нарушений у обследованш больных представлена в таблице №. 2.

Таблица №

Характеристика двигательных нарушений больных сирингомиелией.

Двигательные нарушения Количество случаев % Длительность заболевания

Односторонние парезы 9 23 12,9

Двусторонние парезы 7 17,9 20,3

Нижний спастический парапарез 3 7,7 7,8

Гемипарезы 3 7,7 16,2

Тетрапарезы 2 5,1 26,5

Наиболее часто отмечались периферические двигательш нарушения, что согласуется с данными других авторов (Шамбуров Д. 1961, Борисова Н.А. 1989, Варсан Б.И. 1993 и др.).

Продолжительность заболевания была больше у больных тетрапарезами и двусторонними периферическими парезами.

По степени выраженности парезы распределялись следующ] образом: глубокие - у 7-ми больных (17,9%), умеренные - у 12-больных (30,8%), легкие - у 10-ти больных (25,6%).

Кроме того, отмечалось поражение двигательных ядер X, XI и > пар черепных нервов. Так поражение X пары выявлено у 8-ми челов

>0,5%), XI пары черепных нервов - у 4-х пациентов (10,3%), а XII пары у 5-ти обследованных больных (12,8%).

Вегетативные и трофические нарушения наблюдались в виде

ианоза, покраснения или мраморности кожи, гипер- или гипогидроза, inep- или депигментации, гиперкератоза, гипер- или гипотрофии эгтей, остео-артропатий деструктивного или деструктивно-шертрофического типа.

Трофические нарушения кожи отмечены в 82% (у 32 пациентов) 1учаев. У большинства страдали одна или обе кисти рук, но в ^которых случаях поражались предплечье и даже более проксимальные гделы конечностей.

Чувствительные и двигательные нарушения наблюдались на -ороне вегетативных и трофических расстройств, причем последние эШи более выражены при сенсорных нарушениях.

Синдром Горнера наблюдался в полной или неполной форме у 14 Зследованных пациентов (35,9%).

Постоянным симптомом вестибулярных нарушений был »ризонтальный или гороизонтально-ротаторный нистагм, выявленный у > больных сирингомиелией (30,8%). У 4-х больных сирингомиелией 0,3%) отмечалось снижение слуха на одно ухо. Координаторные фушения были выявлены у 16 пациентов (41%); нарушения походки вличной степени отмечены в 19 случаях (48,7%), обусловленные эвышением мышечного тонуса в ногах и атаксией.

При сирингомиелии у большинства больных определяются фушения гемодинамики, влияющие на исход и прогредиентность болевания, имеются также указания на врожденную неполноценность юудистого русла и ранний атеросклероз, что иногда может стать шчиной ранней смерти больных от ОНМК (Шульцев Г.П., кумовская К.И. 1972, Bomann, Livananinen 1967, Flügel 1967, Bidzinski »75 и др.).

Нами были выявлены сосудистые нарушения различной степени фаженности в виде утолщения более 1,0 мм комплекса интима-медиа о данным ДС), изменения формы спектра, асимметрии JICK, PI и т.д. о данным УЗДГ и ТКД) у 35 больных сирингомиелией. У 4-х

обследованных не было выявлено каких- либо отклонений от данны контрольной группы.

Обращает на себя внимание молодой возраст пациентов начальным атеросклеротическим поражением МАГ. УЗ-маркеро служили уплотнение и утолщение более 1,0 мм комплекса интима-мед* при ДС, а также изменения спектра при УЗДГ и ТКД в ви; сглаженности систолического пика, частичного или полного закрыта спектрального окна, разброса спектра высоких частот, концентраци яркостей спектра в зоне средних и особенно низких частот, увеличен* индекса STI и т.д. Так у 4-х обследованных такие изменена обнаруживались в 34-35 летнем возрасте, а 6 из 8 пациентов в возраст от 40 до 50 лет имели УЗ-картину выраженного диффузног атеросклероза, причем у 3-х обследованных были обнаружен изолированные стенозы (в двух случаях была поражена одна из ВС/ степень стеноза в одном наблюдении до 40%, в другом - 40-59%, одном случае кальцинированная АСБ локализовалась в просвете ОС/ степень стеноза до 40%).

У пациентов в возрасте 51-70 лет атеросклеротическое поражени сосудов отмечалось во всех наблюдениях (19 обследованных больных).

У 4-х пациентов данной возрастной категории отмечалис изолированные стенозы (в двух случаях стеноз ВСА 40-59%, в одно наблюдении стеноз ВСА - 60-80% и в одном случае стеноз левой ВС, более 80%). У 2-х исследуемых был обнаружен двусторонний стенс ВСА (у одного пациента стеноз левой ВСА в области истока-до 40°/ правой ВСА-60-80%, у второго пациента- стеноз левой ВСА в облает сифона -40-60%, стеноз правой ВСА в области истока -60-80%). У 2-пациентов - тандемное поражение ВСА ( у одного из них отмечалс стеноз до 40% в области сифона и -60-80% в области истока, а другого стеноз в области истока ВСА составил -60-80% , а друго стенозированный участок располагался несколько выше и степен сужения просвета сосуда составляла более 80%). У 3-х больны сирингомиелией диагностирован сочетанный каротидно-вертебральны стеноз (у первого пациента - стеноз ВСА -60-80% и стеноз ПА боле 80%, у второго обследуемого - стеноз ВСА более 80% и стеноз ПА боле 80%, а в третьем наблюдении обнаружен двусторонний каротидны

стеноз - справа 60-80%, слева более 80% и тотальный стеноз левой ПА). У остальных обследованных (11 пациентов) отмечалось выраженное изменение спектра кровотока по атеросклеротическому типу без данных за стенотическое поражение сосудов.

Наиболее часто у больных сирингомиелией встречалась асимметрия ЛСК по ПА (20% и более) - 24 наблюдения.

Всем больным с асимметрией кровотока по ПА в У3 сегменте проводилась ТКД и ДС. В 6-ти случаях наблюдалась гипоплазия одной из позвоночных артерий (у 2-х больных в возрасте до 40 лет, у одного в группе больных 40-50- лет и у 3-х пациентов в возрастной группе 51-70 лет). При УЗДГ и ТКД у этих пациентов отмечалось снижение кровотока на стороне поражения 80% и более, а при дуплексном исследовании - уменьшение диаметра ПА менее 2 мм в V) и V; сегментах. В 7-ми наблюдениях у пациентов отмечалось экстравазальное воздействие на одну из позвоночных артерий, что характеризовалось асимметрией кровотока по ПА в У3 сегменте, увеличением этой асимметрии после пробы с поворотами головы и выравнианием ЛСК в У4 сегменте ПА.

У всех 4-х пациентов со снижением слуха на одно ухо отмечалось снижение кровотока по ПА около 20% с одноименной стороны без данных за стеноз, гипоплазию или экстравазальное воздействие на ПА.

В 2-ух наблюдениях УЗДГ регистрировала снижение ЛСК по сонным артериям, что не соответствовало данным ТКД, где отмечались нормальные скоростные показатели по СМА и ПМА. У этих пациентов регистрировались значительное повышение ЛСК по обоим ПА, что, по-видимому, отражает степень компенсации церебральной гемодинамики.

Нами наблюдались и деформации МАГ (7 случаев) в 17,9%, из них у 3-х пациентов (7,7%) в сегменте V, ПА и по одному наблюдению (2,6%) над устьем ОСА, над устьем ВСА, в У3 сегменте ПА и ВСА при входе в череп.

Необходимо отметить и наличие грубого венозного шума по одному (15 наблюдений) или обоим (6 наблюдений) позвоночным сплетениям. Причем односторонняя венозная дисциркуляция чаще определялась на стороне сниженного артериального кровотока (9 наблюдений). В 3-х

случаях венозный сигнал от позвоночного сплетения определялся ; больных с симметричным кровотоком по ПА.

В ряде наблюдений - у 16 больных - венозная дисциркуляция п< позвоночным сплетениям сочеталась с варикозной болезнью нижни; конечностей, геморроем и/или варикозным расширением вен мошонки что подтверждает тезис о системном поражении венозной системь человека.

При УЗДГ нижних конечностей у 9-ти больных этой группь выявлялась несостоятельность клапанного аппарата вен.

Заслуживающим внимания, на наш взгляд, является и тот факт, чт( у 7 пациентов надблоковые артерии лоцировались при нетипично?, положении датчика.

У 10 обследованных выявлялась асимметрия кровотока п< надблоковым артериям (от 20% до 50%) при отсутствии разницы ЛСЬ по ОСА и ВСА и физиологичной реакцией на компрессии. У 8-mi больных с асимметрией кровотока по НБА без данных за стеноз MAI отмечалась венозная дисциркуляция по орбитам (в 4-х случаях н! стороне сниженного артериального кровотока, в 3-х наблюдениях двустронняя, в 1-ом - на стороне повышенной ЛСК), а у одного пациент; - односторонняя венозная дисциркуляция без асимметрии ЛСК пс надблоковым артериям). Выявленная асимметрия кровотока, равно как i нетипичное положение датчика при локации надблоковых артерий скорее всего объясняется аномалиями сосудистого русла у больньп сирингомиелией.

Нами было отмечено, что у всех пациентов с кранио вертебральными аномалиями отмечалась та или иная сосудиста) патология. Так из 12 пациентов с мальформацией Арнольда-Киари различные изменения отмечены у всех больных: асимметрия кровотокг по ПА более 30% у 7-х пациентов (58,3%), в том числе гипоплазия ПА j 4-х больных (33,3%); признаки атеросклероза у 10-х больных (83,3%), i том числе стенозы различной степени выраженности у 5-х больны? (41,6%); венозная дисциркуляция в области орбит и\или по позвоночнык сплетениям у 11 обследованных пациентов (91,7%); деформации МАГ} 2-ух (16,7%) больных (в Vt сегменте ПА и в V3 сегменте ПА). Больной < аномалией Денди-Уокера имел изолированный стеноз ВСА 60-80%

один из двух пациентов с коарктацией верхних шейных сегментов -гипоплазию ПА и деформацию МАГ (над устьем ВСА), а другой -сочетанный каротидно-вертебральный стеноз (стеноз ВСА 60-80% и стеноз ПА более 80%). У больного с кистой задней черепной ямки отмечались признаки атеросклероза без данных за стеноз МАГ. У пациентки с добавочными шейными ребрами отмечалось выраженное экстравазальное воздействие на ПА.

Сосудистые изменения у обследованных больных с сирингомиелией и кранио-вертебральными аномалиями представлены на рисунке № 1.

Сосудистые нарушения у больных с сирингомиелией и кранио-вертебральными аномалиями.

Деформации МАГ

Венозная дисциркуляция Е Стенозы МАГ Р

Признаки атеросклероза Гипоплазия ПА Асимметрия кровотока по ПА

-1

50

60

□ %

Рисунок № I.

Всем 39 пациентам проводилось телетермографическое обследование. Из них четверо пациентов обследовались три раза: до операции и дважды после оперативного лечения.

Термографическая картина обследованных больных была достаточно разнообразна. Так, в 9-ти наблюдениях (23,1%) отмечалась характерная для сирингомиелии термоасимметрия в виде "полукуртки", совпадающая с зоной сегментарно-диссоциированного расстройства чувствительности, а в двух наблюдениях, распространяющаяся на два сегмента ниже зоны чувствительных нарушений. Разница температур колебалась от 1,5 до 2,8°С и составляла, в среднем, 1,9°С. При этом на стороне выпадения болевой и температурной чувствительности отмечалось снижение температуры.

Чаще, в 14-ти случаях (35,9%), у обследованных пациентов, имеющих сегментарно-диссоциированные расстройства чувствительности по

типу "куртки", гипотермия наблюдалась в зоне нарушенш чувствительности, при этом термоасимметрии не наблюдалось, есл! зоны чувствительных расстройств справа и слева совпадали, и, если ж< уровень поражения был различен, то термографически удавалос) различить зону нарушений, практически во всех случаях совпадающую < зоной клинических проявлений чувствительных расстройств и лишь ] одном случае, опускающуюся на один сегмент ниже. Разниц, температур при поражении по типу "куртки" между непораженным! участками и зонами, где были чувствительные нарушения составлял. 1,0-2,5 °С и, в среднем, была равна 1,7°С. То есть во всех случаях, когдг клинически мы видели сегментарно-диссоциированные расстройствг чувствительности, то термографически в этой зоне мы отмечал! выраженную гипотермию. Более того, когда в двух случаях клиничесю не представлялось возможным верно определить зону чувствительны? нарушений (из-за нечетких показаний пациентов), с помощью ТТ1 граница нарушений была видна достаточно четко. При облучении такю пациентов лампой типа "Солюкс" в течение 3-х минут термоасимметрш значительно увеличивалась ( в среднем на 1,0°С) и АТ варьировала от 2,5 до 3,5°С, термографическая картина становилась более четкой у наглядной.

В 8-ми случаях (20,5%) мы отмечали участки гипотермии I надлопаточных областях без клинических проявлений нарушений чувствительности. Разница температур у этих пациентов колебалась от 0,5 до 0,8°С и составляла, в среднем, 0,7°С, т.е. термоасимметрия былг умеренной.

У 22 пациентов (56,4%) отмечалась термоасимметрия вутреннегс угла глаза от 0,7 до 1,1 °С, составляя, в среднем 0,9°С, что позволило нам, опираясь на литературные данные (Стулин И.Д., Карлов В.А. и соавт. 1986), заподозрить у таких больных стенотическое изменение ВСА. Это подтвердилось в 18-ти случаях (46,2%) при комплексном ультразвуковом исследовании сосудов.

При ТТГ-обследовании у 17-ти пациентов (43,6%) была выявлена диффузная гипотермия верхних конечностей (одно- или двусторонняя), а у 12-ти пациентов (30,8%) - и нижних, причем во всех случаях гипотермия наблюдалась при парезе конечностей и составляла, в

среднем 0,65°С, варьируя от 0,5 до 0,7°С. Таким образом гипотермия парализованной конечности была умеренной. Нами не было отмечено ни одного случая пареза без изменения термографической картины, что, по всей видимости, связано со вторичными сосудистыми и вегетативными нарушениями.

У одной пациентки отмечался глубокий нижний парапарез, что термографически сопровождалось выраженной гипотермией нижних конечностей до уровня паховой складки. Причем, интересно отметить, что при повторном обследовании через четыре месяца после операции у этой больной наблюдалось восстановление нормального зонального распределения температур на нижних конечностях с сохранением продольного термального градиента, в неврологическом статусе при этом отмечалось значительное нарастание силы в ногах и уменьшение степени пареза от глубокого до легкого.

В остальных случаях послеоперационного наблюдения трех других пациентов термографическая картина практически ничем не отличалась от исходной термограммы. Мы проводили обследование этих больных через два и через четыре с половиной месяца после операции и термографическая картина была одинакова и воспроизводилась от наблюдения к наблюдению. Субъективно эти пациенты также не отмечали улучшения самочувствия и клинически степень пареза не изменилась.

У 7-ми пациентов (17,9%) отмечался феномен "термальной ампутации" кистей или стоп, чаще до уровня лучезапястных (на нижних конечностях - голеностопных) суставов (в 3-х наблюдениях (7,7%) -одностороннее, а в 4-х (10,25%) - двустороннее), но в 2-ух случаях распространяющееся до нижней трети предплечья или голени. У 4-х из этих пациентов изменения касались лишь верхних конечностей, у 1 -го -нижних, а у 2-х и верхних, и нижних конечностей.

Так же при ТТГ обследовании выявлялись изменения со стороны вен нижних конечностей в виде нарушения продольного термального градиента из-за сплошного повышенного свечения на термограммах голени или бедра вследствие явлений флеботромбоза по сравнению с непораженной конечностью, или же хорошо видимого рисунка в виде "горячих тяжей" по ходу поверхностных вен, чаще на медиальной

поверхности при явлениях флебита. Такие изменения были отмечены 17-ти (43,6%) обследованных больных. У одного пациента (2,6% определялись явления бурсита с характерной термографическо картиной.

По данным разных авторов частота встречаемости гидроцефали; при сирингомиелии варьирует от 48,4% до 65% (Мачерет Е., Самосю И.З. 1978, Байдина Т.В. 1985, Борисова H.A. 1989, Hollwich 1960, Jame 1978 и др).

Мы выявили различные ликвородинамические нарушения у 3. больных сирингомиелией (84,6%), у 6 пациентов (15,4%) не быт найдено никаких отклонений от нормальных показателей эхограммы.

Так гидроцефалия той или иной степени выраженности был, обнаружена у 31 обследованного пациента (79,48%). При оценке данны: ЭхоЭГ мы руководствовались следующими показателями: величиной П желудочка, степенью расщепления М-эха, выраженностью, амплитудо] и линейной протяженностью латеральных сигналов, учитывая при этол межвисочный размер головы. Для удобства оценки степеш гидроцефалии мы разделили ее на незначительную, умеренную i выраженную.

Под незначительной гидроцефалией мы подразумевали увеличена размеров III желудочка на 1,0-1,9 мм по сравнению с нормой.

При умеренной гидроцефалии показатели величины III желудочк; превышали нормальные показатели на 2,0-3,9 мм, при это\ лоцировались устойчивые высокоамплитудные дополнительньк сигналы, наблюдалось расщепление комплекса М-эхо.

При выраженной гидроцефалии ширина III желудочка превышал; норму более, чем на 4,0 мм, комплекс М-эхо был расщеплен дс основания, часто сигнал от стенок III желудочка лоцировался в вид* двух раздельных устойчивых сигналов, сигналы от боковых желудочко! были гипертрофированы.

При оценке внутричерепной гипертензии мы руководствовались, i основном, величиной эхопульсаций. Для повышения ВЧД характернь эхопульсации около 60-70% или же ундулирующий характер пульсации чаще свидетельствующий об окклюзии. Признаки повышения В*Ц отмечены у 10 больных (25,6%) сирингомиелией.

Так, у б из 39 больных сирингомиелией (15,4%) была ^значительная степень гидроцефалии. В этой группе признаки товышения ВЧД отмечены у 3-х пациентов.

Умеренная гидроцефалия обнаружена у 16 обследованых (41%). Зреди этих больных ВЧГ диагностирована у 5 пациентов.

У 9 больных сирингомиелией (23,1%) наблюдалась выраженная ~идроцефалия. Ни у одного больного в этой группе не было признаков повышения внутричерепного давления, что, по-видимому, свидетельствует о длительном "доброкачественном" развитии гидроцефалии л компенсации ликвородинамических расстройств на поздних стадиях течения болезни.

У 2-х обследованных пациентов без признаков гидроцефалии этмечалось повышение ВЧД по данным ЭхоЭГ. В обоих случаях характер пульсации был ундулирующий.

В 15 случаях пациентам проводилась КТ или МРТ головного мозга, которая подтверждала наличие и степень выраженности гидроцефалии у эбследованных больных.

Наиболее часто встречалась умеренная гидроцефалия, а продолжительность заболевания была больше у пациентов с зыраженной гидроцефалией.

Нами отмечено, что у 9 из 12 пациентов с аномалией Арнольда-Киари выявлена умеренная или выраженная гидроцефалия (умеренная -у 4-х и выраженная - у 5-ти обследованных больных). У больного с аномалией Денди-Уокера гидроцефалия была выраженной, а у двух пациентов с коарктацией верхних шейных сегментов отмечалась умереннная и незначительная гидроцефалия; у пациентки с добавочными шейными ребрами была выявлена незначительная гидроцефалия с признаками повышения ВЧД. Больной с кистой задней черепной ямки имел умеренную степень гидроцефалии.

Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствуют о эолее широкой частоте встречаемости гидроцефалии при :ирингомиелии, чем по данным предыдущих исследователей, что, по-зидимому, связано с возможностью более точного вычисления размеров [II желудочка при компьютерном анализе эхограммы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на длительную историю изучения сирингомиелш многоие вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания остаютс нерешенными. В последние годы появились новые дополнительны методы диагностики, позволившие расширить и углубить представлени о патогенезе сирингомиелии, а также детализировать симптоматологию

В связи с развитием КТ и МРТ диагноз сирингомиелии может быт установлен точно уже на ранних сроках заболевания, однако, чтоб] направить больного на эти обследования, практическому врач необходимо заподозрить данную патологию, что в ряде случае достаточно затруднительно, учитывая нередкое нетипичное начал болезни. Подчас пациенты обращаются к врачам различны специальностей: терапевтам, хирургам, травматологам, ортопеда\ кардиологам и ревматологам с болями в грудной клетке безболезненными переломами конечностей, болями в сустава> сколиозом и т.д. Мы наблюдали случаи, когда от момента начал заболевания до установления диагноза проходило более пяти лет.

Во всех этих случаях нельзя игнорировать необычные начальны симптомы заболевания и необходимо подвергнуть пациент углубленному обследованию. Применение дополнительных методо обследования способствует ранней диагностике сирингомиелии.

Мы считаем целесообразным использовать такие параклинические методы обследования у больных сирингомиелией, как УЗДГ, ЭхоЭГ i ТТГ.

В нашей работе мы попытались продемонстрировать высокук информативность комплекса ультразвуковых методов диагностик] (УЗДГ+ТКД+ДС) для оценки сосудистого статуса больны': сирингомиелией, так как поражения сосудов при сирингомиелш достаточно широко распространены и разнообразны, что необходим* учитывать практическому врачу при подборе наиболее полного i адекватного лечения и помнить, что нередко сосудистый статут определяет течение и исход заболевания.

В ряде случаев сирингомиелия сочетается с компенсированно! сообщающейся гидроцефалией (Самосюк И.З. 1977 и др.), однак( иногда она может носить и окклюзионный характер. Несколько боле<

зысокие цифры сочетания гидроцефалии и сирингомиелии. полученные 1ами, по всей видимости, связаны с более точным компьютерным шализом ЭхоЭГ и принятием за границу нормы размеров П1 желудочка величины - 4,1-7,8 мм с учетом межвисочного размера головы, а не 6,5-7 им, как в предыдущих исследованиях (Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. 1978, Байдина Т.В. 1985, Борисова Н.А и соавт. 1985).

Характерная для сирингомиелии гипотермия в виде "куртки" или 'полукуртки", о которой говорится без исключения во всех исследованиях, нами обнаружена у 59% обследованных больных, т.е. у всех пациентов с сегментарно-диссоциированными расстройствами чувствительности.

Нам кажется достаточно сомнительным, упоминающееся в ряде забот, указание на отчетливое снижение инфракрасного излучения не только в дерматомах с нарушенной сегментарной иннервацией, но и над позвоночником в зоне пораженных сегментов спинного мозга у всех зольных сирингомиелией. Мы ни у одного из обследованных пациентов пе отметили гипотермии в указанных областях.

Выводы.

1. Комплекс ультразвуковых методов исследования (УЗДГ+ТКД+ДС) позволяет информативно оценить сосудистый статус больных сирингомиелией и сирингомиелобульбией (нарушения выявляются у 89,7% больных сирингомиелией) что необходимо при выборе тактики ведения больных и лечении данной патологии.

2. Использование ЭхоЭг у больных сирингомиелией устанавливает наличие гидроцефалии и степень выраженности ликвородинамических нарушений, которые вывлены нами у 84,6% больных.

3. ТТГ-исследование при сирингомиелии уточняет зону чувствительных нарушений, а также выявляет различные вегетативные и вторичные сосудистые нарушения.

4. Изменения сосудистого статуса при сирингомиелии чаще отмечаются и более выражены у больных с аномалиями кранио-вертебральной области.

Практические рекомендации.

1. Больным с клинической картиной сирингомиелии необходим« проведение комплекса неинвазивных, легкодоступных и экономичны: методик - УЗДГ+ЭхоЭГ+ТТГ.

2. Для уточнения характера и степени выраженности сосудисты: нарушений в ряде случаев целесообразно дополнить комплек» обследования методиками ТКД+ДС.

3. Данные методы позволяют не только оценить сосудистый стату< и выраженность ликвородинамических нарушений у больньс сирингомиелией, но и помогает сориентироваться в тактике ведени) больных и объективизировать результаты лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль тепловидения и ультразвука в диагностике сирингомиелии В кн. Применение тепловидения в медицине, неразрушающем контроле в промышленности и обработка тепловизионных изображенш (ТеМП'94). Тезисы докл. С-Петербург, ноябрь 1994, стр.32-34.

2. Настоящее и вероятное будущее тепловидения в неврологии I нейрохирургии. В кн. Применение тепловидения в медицине, неразру шающем контроле в промышленности и обработка тепловизионны? изображений (ТеМП'94). Тезисы докл. С-Петербург, ноябрь 1994 стр.27-29.

3. Начните скрининг с тепловидения. Международная конференции «Прикладная Оптика-96», С-Петербург, 17-20 сентября 1996г., тезисы.

4. Роль ультразвукового исследования в оценке сосудистогс статуса больных сирингомиелией. Избранные вопросы неврологии I нейрохирургии, Ступино, 1997, стр.24-25.

5. Ультразвуковые и тепловизионные методы в диагностик« сирингомиелии. Неврология на рубеже веков. Сборник научных работ I 75-летию В.А.Карлова. Москва, 2001 г., стр.75.

6. Ультразвуковые методы исследования сосудов в диагностик« сирингомиелии. УШ Всероссийский съезд неврологов, Казань, 21-24 ма? 2001 г., стр.329.