Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению

На правах рукописи

ШЛЯФЕР София Исааковна

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА МЕХАНИЗМОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОМОЩИ НА ДОМУ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Калининская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

A.Л.Линденбратен И.Ш.Элькис

B.А.Евдаков

Ведущая организация - Московская медицинская академия имени

диссертационного совета Д. 208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан йВП)£Т(Ц 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

И.М.Сеченова

Защита состоится «.М-» СШ.Я&РЯ 2004 г. в -!0

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Принципы первичной медико-социальной помощи должны развиваться по мере появления новых политических и социальных парадигм. Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности первичного ее звена, ориентированную на преемственность в работе служб скорой и неотложной помощи и помощи на дому, поиск и разработку качественно новых организационных форм и механизмов реструктуризации отрасли.

Скорая медицинская помощь (СМП) является высокозатратным сегментом здравоохранения. Стоимость одного вызова СМП, определенный Программой государственных гарантий на 2002 г., составляет 408,1 руб. На обслуживание 50,4 млн. вызовов в год СМП ежегодно тратится около 20,6 млрд. руб. Увеличение доли экстренной помощи отрицательно сказывается на экономическом состоянии отрасли. В структуре расходов на оказание медицинской помощи населению на долю СМП на догоспитальном этапе приходится около 7% расходов на здравоохранение. В сфере первичной медико-социальной помощи аккумулируется в целом почти 40% средств, направляемых на охрану здоровья населения.

Ежегодно за скорой медицинской помощью обращается каждый 3-й житель страны. Одной из основных причин высокой потребности населения в скорой медицинской помощи является ослабление профилактической направленности в деятельности первичной медицинской помощи, хронизация патологии. В среднем по Российской Федерации до 60% обращений на СМП поступает именно от хронических больных и больных с острыми простудными заболеваниями. Около 5% хронических больных в течение года потребляют 25% объемов скорой медицинской помощи. Таким образом, СМП зачастую приходится дублировать функции амбулаторно-поликлинических учреждений (Н.Н.Симонова и др., 1988; Л.В.Макарова,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

библиотека |

СПепрбпг Ге.\ _ .ОЭ |

Л Г.Воронцова и др., 1990; Г.В.Бекина, 1991; А. А. Калининская, В.Г.Розенкрон и др., 2000; В.И.Стародубов и др.. 2003 и др.).

Нужно отметить, что в службе скорой и неотложной медицинской помощи с начала ее организации постоянно накапливалось большое количество проблем, которые пытались решить очередной реорганизацией службы с периодичностью 15-20 лет.

В литературе 50-80-х годов много внимания уделялось вопросам функционирования раздельных служб скорой и неотложной медицинской помощи (А.Г.Светляков, 1957; Э.Г. Агаев, 1960; М.АМессель, 1968; Г.П.Эйдельман, 1988 и др.) и целесообразности единой службы скорой и неотложной медицинской помощи (В.Н.Гужевский и др., 1971; Э.Н.Григорьева, 1971;Е.А.Кустова, 1978; Б.Д.Комаров, 1979;Т.Н.Богницкая и др., 1990 и др.).

В 70-х годах в стране проведена очередная реорганизация, объединяющая в единую две параллельно существующие службы - скорую медицинскую помощь и неотложную медицинскую помощь. После объединения основная часть вызовов (более 80%) стала поступать из квартир, при этом 1/3 из них приходилась на часы работы поликлиник (Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов и др., 1982; Н.М.Каверин и др., 1984; И.Ш.Элькис, 1997; Г.С.Шестаков, 2001,2003 и др.).

Отдельные научно-исследовательские работы 50-90-х годов были посвящены изучению потребности населения в скорой медицинской помощи (АЮ.Юркевич, 1952; Ф.АЛюбин, 1961; Э.САнтипенко, 1967; М.АМессель, 1968; А.Н.Бабенко, 1970; М.Л.Котляренко, 1974;Е.А.Кустова, 1978; Л.Ш.Гаджиева, 1989; В.Г.Розенкрон, 1995 и др.).

В организации и оказании скорой медицинской помощи населению имеются серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на своевременности и качестве оказания экстренной медицинской помощи (И.Ш.Элькис, 1997; А.Л.Верткин, 2003).

Определенные приказом Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе так и остались повсеместно не выполненными, хотя с момента принятия приказа прошло более 15 лет.

Последующим приказом Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» определено, что основными задачами службы должны явиться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи и доставка их в кратчайшие сроки в стационар. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. При этом соотношение бригад СМП должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.

Вместе с тем представление об экстренной Медицинской помощи, как о едином специализированном организационно-техническом комплексе в нашей стране еще не реализовано. Стационары не готовы к росту экстренных госпитализаций при активном переходе на фельдшерские бригады (В.А.Фиалко, И.Б.Улыбин, 2000).

Несмотря на постоянный процесс реорганизации (объединения и разъединения) скорой и неотложной медицинской помощи (НМП) в ряде субъектах Российской Федерации накоплен положительный опыт раздельного функционирования этих служб.

Решение проблем организации скорой и неотложной медицинской помощи возможно в тесном взаимодействии их с работой амбулаторно-поликлинических учреждений, при переходе первичной медицинской помощи на принцип общей врачебной (семейной) практики, дневных стационаров, стационаров на дому (СД) и др. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования организации неотложной медицинской помощи и помощи на дому, определения путей

структурного реформирования отрасли и разработки нормативной базы деятельности этих служб.

Целью настоящего исследования является научное обоснование медико-организационных и нормативных основ построения и повышения эффективности работы скорой и неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести комплексный анализ объема и характера деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации в динамике за 19902002 г.г., а также в субъектах РФ за 2002 г.

2. Изучить объем и характер работы СМП в условиях города, рассчитать потребность в скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению, а также определить объемы неотложной медицинской помощи, в том числе частоту вызовов НМЛ, которую возможно передать общей врачебной (семейной) практике в зависимости от времени поступления вызова.

3. Апробировать в условиях эксперимента две организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи. Модель I включала: организационные формы работы НМЛ: объемы и характер работы НМП; преемственность в работе СМП и НМЛ; анализ частоты экстренной госпитализации больных бригадами НМП; нормативную базу: нормирование труда выездных бригад НМП и расчет потребности в выездных бригадах НМП; экономический эффект от организации НМП. Модель II включала: организационные формы и объемы работы Центра медицинской помощи на дому (ЦМПД) в состав которого входят НМП и стационар на дому.

4. Проанализировать объемы медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению Российской Федерации и основные

показатели их деятельности за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за 2002 г. (по отчетным данным Минздрава РФ)

5. Апробировать в условиях эксперимента организационно -функциональную модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, включающую: организационные формы работы СД, положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, объемы работы и технологии лечения больных в СД, изучение медико-социальной эффективности организации СД, расчет экономического эффекта от организации СД, нормирование труда врача и медицинской сестры СД.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведена сравнительная оценка частоты и характера вызовов скорой медицинской помощи населению в целом по РФ в динамике за последние 13 лет (1990-2002 г.г.), а также в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за 2002 г.

- Проанализированы характер и объем деятельности СМП в условиях города: частота вызовов по классам болезней; нозологическим формам и возрастным группам; на основе экспертных оценок рассчитана потребность в объемах скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению; определена частота вызовов НМЛ, которые могли быть выполнены врачами общей практики (семейными врачами) (ВОП/СВ), а также врачами-специалистами или средним медицинским персоналом поликлиники.

В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель и нормативная база неотложной медицинской помощи городскому населению, преемственность в работе служб СМП и НМП; проанализированы объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи в условиях их раздельной организации; изучена частота экстренной госпитализации больных бригадами НМП; разработано

положение о НМП, должностные обязанности врача и фельдшера НМЛ; проведена нормативная база неотложной медицинской помощи, включающая: нормирование труда выездных бригад НМЛ и потребность в выездных бригадах НМЛ; рассчитан экономический эффект от организации НМП.

Отработана в условиях эксперимента организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому городским жителям, включающая службы НМП и стационар на дому. Проанализированы организационные формы и объемы работы службы, преемственность в работе ЦМПД и скорой медицинской помощи.

- Дана сравнительная оценка объемов медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению Российской Федерации в динамике за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов Российской Федерации за 2002 г.

В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения: разработано положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, изучены объемы и характер работы СД, определен контингент больных подлежащий лечению в СД, отработаны технологии лечения в СД, оценена медицинская, социальная эффективность и рассчитан экономический, эффект от организации СД, разработана нормативная база (нормы нагрузки врача и медицинской сестры стационара на дому).

Научно-практическое значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применения при подготовке:

- методических рекомендаций № 99/196 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ «Модели системы первичной медицинской помощи населения (с учетом поэтапного перехода на систему общей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения» (Москва, 1999);

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9 декабря 1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2000/166 Минздрава РФ по организации дневных стационаров в больничных учреждениях (Москва, 2000);

- Итоговой коллегии Минздрава РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (Москва, 20-21 марта 2001 г.);

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению» (Москва, 2002);

- коллегии Минздрава РФ «Совершенствование организации и развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации» (Москва, 24 декабря 2002 г.);

- Всероссийского совещания по вопросам реформирования учреждений здравоохранения (Екатеринбург, 25 июня 2003 г.).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Роль и значимость сестринской службы в практической медицине» (Москва, 2-3 ноября 1999 г.);

- Всероссийском семинаре-совещании «Внедрение внебольничных форм оказания медицинской помощи в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений» (Новомосковск Тульской области, 15-16 июня 2000 г.);

- Первом Всероссийском Съезде врачей общей практики (Самара, 5-7 декабря 2000 г.);

Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 25-26 мая 2000 г.);

- Российско-Норвежском семинаре по проблемам законодательства в здравоохранении (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 1-2 марта 2001г.);

- Межвузовской научно-теоретической конференции «Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Москва, Минздрав РФ, МГМСУ, 16 октября 2001 г.);

- Межвузовской научно-практической конференции «Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения», посвященной 80-летию образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, Минздрав РФ, МГМСУ, 28 марта 2002 г.);

Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 28-30 мая 2002 г.);

- курсе повышения квалификации руководителей органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Проблемы реформирования здравоохранения» (Москва, Минздрав РФ, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 2002 - 2004 г.г.);

- лекционных занятиях заочно-очного сертификационного цикла «Актуальные вопросы управления, экономики и финансирования медицинских учреждений в условиях экономической реформы» (Москва, МГМСУ, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации в динамике за 13 лет (1990-2002 г.г.), включающие объемы работы, обеспеченность кадрами и профильными бригадами-(сменами), частоту экстренной госпитализации, а также выраженные региональные различия в работе скорой медицинской помощи в субъектах РФ свидетельствуют о низкой эффективности работы службы и обуславливают необходимость совершенствования организационных форм ее работы и разработки нормативной базы деятельности службы.

2. Потребность в объемах скорой и неотложной медицинской помощи в условиях раздельной организации служб, а также объемы НМЛ,

которые возможно передать общей врачебной практике были рассчитаны на основе экспертизы обоснованности вызовов скорой медицинской помощи.

3. Организационно-функциональная модель неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения (ЛПУ), включающая: организационные формы, объем и характер работы, нормативную базу: нормирование труда бригад НМП и потребность в выездных бригадах НМП, экономический эффект от ее организации.

4. Организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому, включающая организацию и объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи, преемственность в работе этих служб и стационар на дому.

5. Выраженные региональные различия в объемах медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению в разрезе субъектов РФ (за 2002 г.) и динамика показателей деятельности службы за последние 13 лет (1990-2002 г.г.) свидетельствует об отсутствии регламентации деятельности стационаров на дому и о необходимости разработки организационной и нормативной базы СД.

6. Организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, включающая: положение, показания и технологии лечения больных в СД; характер и объемы работы; оценку медицинской, социальной эффективности и экономического эффекта от организации СД; норматив нагрузки врача и медицинской сестры СД.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (204 публикаций отечественных и 85 зарубежных авторов), материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 330 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 (обзор литературы) представлена история развития службы скорой и неотложной медицинской помощи, организация помощи на дому и стационаров на дому в РФ и за рубежом. В главе проанализированы материалы исследовательских работ 50-80-х годов, касающихся опыта работы отдельных территорий СССР в условиях раздельного и объединенного функционирования служб скорой и неотложной медицинской помощи. В 90-ые годы опыт работы неотложной . медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинических учреждений был утрачен. В настоящее время в РФ недостаточно публикаций, касающихся помощи на дому и организационных форм работы стационаров на дому. В обзоре литературы приводится анализ деятельности помощи на дому и стационаров на дому в нашей стране и за рубежом. Анализ источников литературы показал, что организация и развитие помощи на дому, неотложной медицинской помощи и стационаров на дому в нашей стране требует разработки научно-обоснованных медико-организационных и нормативных основ построения и регламентации их деятельности.

Глава 2. «Методика и организация исследования» содержит организационно-методические аспекты и характеристику баз исследования. Программа исследовательской работы включала углубленное изучение организации скорой медицинской помощи, медицинской помощи на дому и стационарозамещающих форм, в частности стационаров на дому, в Российской Федерации и в базовых территориях: Самарской, Тверской и Тульской областях. При отборе баз исследования мы руководствовались инфраструктурой и численностью населения. Самарская область -промышленный регион; Тверская область - преимущественно

сельскохозяйственный регион Нечерноземья и Тульская область -промышленно-сельскохозяйственный регион Нечерноземья. Всего статистическому наблюдению подверглось население 3-х административных территорий, составляющих 6,3% от общей численности населения Европейской части РФ.

В работе использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: статистический, социологический, экспертных оценок, фотохронометражных измерений, непосредственного наблюдения (монографический), организационного эксперимента, организационно-функционального моделирования (схема 1).

Информационную базу исследования составили данные статистической отчетности Минздрава РФ (1990-2002 г.г.), базовых территорий и учреждений, сведения из первичной медицинской документации, а также результаты специально проведенного исследования.

В качестве первичной информации в исследовании использовались статистические отчетные формы Минздрава РФ (формы №№ 47; 30; 17; 40) за 13 лет и № 14 дс за 2002 г., а также статистическая отчетность базовых территорий. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Pentium II 366 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности.

Экспертиза обоснованности вызова СМП проводилась с помощью разработанной нами карты экспертной оценки в г. Твери, специально созданной экспертной комиссией. В состав комиссии входили заместитель главного врача по медицинской части станции СМП, заведующий подстанцией, независимые эксперты территориального фонда обязательного медицинского страхования, врачи СМП. Работа экспертов проводилась под методическом руководством и при непосредственном участии автора исследования. В основу экспертных оценок был положен

Цель Научное обоснование медико-организационных и нормативных основ построения и повышения эффективности рабогы

исследования скорой и неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению

Задачи Провести Изучить объем и

исследования комплексный характер работы анализ объема и СМП в условиях

характера деятельности СМП в РФ в динамике за 1990-2002 г.г., а также в

города, рассчитать потребность в СМП и ПМП городскому населению, а также определить объемы НМП, в том числе

субъектах РФ за частоту вызовов 2002 г. НМП, которую

возможно передать ОВП в зависимости от времени поступления вызова

Апробирова1Ь в условиях эксперимента две организационно-функциональные модели ПМП. Модель 1 включала: организационные формы работы НМП: объемы и характер работы НМП, преемственность в работе СМП и 11МП; анализ частоты экстренной госпитализации больных бригадами НМП; нормативную базу: нормирование труда выездных бригад НМЛ и расчет потребности в выездных бригадах НМП; экономический эффект от организации НМП. Модель II включала: организационные формы и объемы работы ЦМПД в состав которого входят ПМП и СД.

Проанализировать объемы медицинской помощи на дому и СД населению Российской Федерации и основные показатели их деятельности за 1990 -2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за-2002 г. (по отчетным данным Мипздрава РФ)

Апробировать в условиях эксперимеша организациошю-фу1гкциональную модель СД на базе АПУ, включающую: организационные формы СД, положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, объемы работы и технологии лечения больных в СД, изучение медико-социальной эффективности организации СД, расчет экономического эффект от организации СД нормирование труда врача и медицинской сестры СД

Схема 1. Методика и организация исследования

метод коллективной работы экспертов (Д.С.Шмерлинг и др., 1977). Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике «мозговой атаки» (Е.Н.Шиган, 1986).

Эксперты оценивали обоснованность вызовов СМП, определяли в каком виде медицинской помощи нуждался больной: в скорой или неотложной медицинской помощи. Обоснованность НМП оценивалась дифференцированно: вызовы, которые можно передать ВОП/СВ и вызовы, переданные экспертами врачам-специалистам или среднему медицинскому персоналу поликлиники. Метод экспертных оценок использовался в сочетании с «моментными наблюдениями» (Е. А. Логинова, 1969-1985). При этом единицей наблюдения был больной или пострадавший, вызвавший СМП, моментом наблюдения - одна неделя. Моментные наблюдения осуществлялись четырехкратно по сезонам года. Периодом наблюдения был один год (2002 г.). Всего статистической обработке подвергнуто 4850 карт экспертных оценок обоснованности вызова СМП. Репрезентативность выборочной совокупности определялась по формуле бесповторной выборки (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974).

Сведения о работе бригад НМП в базовой городской поликлинике № 1 г. Самары были получены путем анализа первичной учетной документации «Карты вызова НМП» за год исследования (2001 г.). Статистическому анализу подверглось 5342 карты.

Определение затрат времени при обслуживании вызовов бригадами НМП на базе амбулаторно-поликлинического учреждения проводилось методом фотохронометражных измерений. Результаты заносились в наблюдательный лист вызовов НМП. Результаты хронометражных замеров обрабатывались методом вариационной статистики. Для определения планируемого числа выездных бригад НМП была использована формула математического аппарата теории массового обслуживания (В.Ф.Тараскин, 1976).

При анализе отчетных данных Минздрава РФ (форма № 14 дс) с целью группировки субъектов РФ по числу пролеченных больных в стационаре на дому на 1000 населения соответствующий показатель был подвергнут вариационной статистической обработке с целью получения основных параметров вариационного ряда: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (а). С помощью среднеквадратичных отклонений были определены группы индивидуальной изменчивости показателя числа пролеченных больных в стационарах на дому на 1000 населения.

Сбор статистической информации о числе закончивших лечение в стационаре на дому базового АПУ проводился путем выкопировки необходимых сведений из медицинских карт амбулаторных больных (ф. 025/у) в течение полного календарного года (2001 г.). Всего статистической обработке подверглось 251 карта.

В процессе исследования были проведены социологические опросы больных, лечившихся в СД, по поводу удовлетворенности работой и с целью совершенствования деятельности СД. Заполнено и обработано 182 анкеты опроса мнения больных о качестве работы СД.

При проведении нормирования труда врача и медицинской сестры СД использовались методические рекомендации, разработанные в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М.А.Роговой, 1979), адаптированный к современным условиям (В.М.Шипова, 1998). Проведению фотохронометражных наблюдений предшествовала разработка классификатора работ - словарей видов деятельности и трудовых операций врача и медицинской сестры стационара на дому. Фотохронометражные наблюдения осуществлялись в течение 20 рабочих дней (по неделе в разные сезоны года) за врачом и медицинской сестрой СД.

Полученные фактические затраты времени на выполнение трудовых операций подвергались экспертной оценке с точки зрения их продолжительности, частоты повторения и полноты обследования или лечения. Обработка полученного материала осуществлялась методами параметрической статистики с определением основных параметров вариационного ряда.

Глава 3 посвящена скорой и неотложной медицинской помощи, объемам и характеру работы в Российской Федерации и в базовых территориях. В настоящее время в стране развернуто 3254 станций (отделений) скорой медицинской помощи. За последние 13 лет (с 1990 до 2002 г.г.) их число увеличилось на 7,0%.

В службе СМП (в 2002 г.) трудилось 32,1 тысяч врачей, 84,6 тысяч среднего медицинского персонала и 79 тысяч младшего медицинского и прочего персонала. Обеспеченность персоналом (по занятым должностям), работающим на СМП на 10 тысяч населения за 1990-2002 г.г. увеличилась с 10,0 до 13,68, в том числе врачами СМП - с 1,76 до 2,25, средним медицинским персоналом СМП - с 4,61 до 5,93. Укомплектованность врачами, работающими на СМП составила 89,0%, средним медицинским персоналом - 96,8%. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала по занятым должностям составило 1:2,63 и за весь период изучения имело незначительные колебания.

Скорая медицинская помощь является самой дорогостоящей из всех видов медицинской помощи. Стоимость 1 вызова (согласно программе Государственных гарантий на 2002 г.) составил 408,1 руб., в то время как один койко-день лечения в стационаре стоил 262,9 руб., 1 день пребывания в дневном стационаре - 92,8 руб., 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения - 44,9 руб. В структуре затрат на оказание медицинской помощи в РФ на долю СМП приходится 6,7%, на

амбулаторно-поликлиническую - 30,6%, на стационарозамещающие формы - 2,4% и на стационарную помощь - 60,3% (рисунок 1)

Скорая Стациоиарозаме-

меди пинская щаюшие формы помощь 2,4%

помощь помощь

30,6% 60,3%

Рисунок 1. Структура затрат на оказания медицинской помощи в Российской Федерации (в % к итогу)

В 2002 г. службой СМП выполнено 50,4 млн вызовов (в том числе безрезультатных - 1,98 млн.) и оказана медицинская помощь при выездах и амбулаторно 52,5 млн. гражданам. В течение 1990-2002 г.г. частота вызовов скорой медицинской помощи была достаточна стабильной и в 2002 г. составила 337,52 вызова на 1000 населения. Показатели частоты вызовов СМП (в 2002 г.) в субъектах РФ имели колебания почти в 3,0 раза (таблица 1)

Таблица 1

Перечень субъектов Российской Федерации с наибольшими и наименьшими показателями частоты вызовов скорой медицинской _помощи на 1000 населения_

' Наибольшие показатели Наименьшие показатели

Чукотский автономный округ - 525,38 Республика Дагестан -177,69

Республика Адыгея - 514,06 Республика Ингушетия - 214,78

Псковская область - 455,47 Самарская область - 239,1

Сахалинская область - 452,33 Курганская область - 260,67

Карачаево-Черкесская Республика - 441,78 Чувашская Республика - 262,71

Краснодарский край -437,61 Республика Мордовия - 276,16

Республика Алтай - 432,65 Орловская область - 276,36

Новгородская область - 431,11 Костромская область - 285,75

Оренбургская область - 428,89 Пензенская область - 288,32

Тверская область - 406,19 Тульская область - 321,96

Анализ частоты вызовов СМП (в 2002 г.) по поводам показал, что 226,72 вызовов на 1000 всего населения были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 36,37%о - с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 33,37%о - с несчастными случаями и 1,26%о - с родами и патологии беременности. Безрезультатные выезды СМП составили 3,88%, отказ за необоснованностью вызова- 1,45% от общего числа вызовов.

Анализ отчетных данных свидетельствует о том, что в организации работы СМП в нашей стране имеется много недостатков и нерешенных задач. Проблема организации системы взаимодействия скорой и неотложной медицинской помощи - одна из самых острых, хотя и не является новой. Неоднократные попытки решить ее (начиная с 1926 г.) каждый раз оканчивались неудачей.

Трудности заключаются, прежде всего, в том, что нет понятийного аппарата, дефиниция «неотложная медицинская помощь» до сих пор четко не определена. Отсюда отсутствие у организаторов здравоохранения, руководителей служб СМП и амбулаторно-поликлинической помощи четкого единого понимания задач скорой и неотложной медицинской помощи.

Приказ Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» восстановил в правах упраздненные ранее пункты медицинской помоши на дому. Этим приказом было внесено изменение в терминологию: дефиниция «неотложная медицинская помощь» была упразднена, что, на наш взгляд, не оправдано.

Однако организация неотложной медицинской помощи в территориях также не реализуется в связи с нерешенностью вопросов финансирования: СМП, как правило, в территориях финансируется из бюджета, НМЛ - из средств ОМС. Кроме того, работники СМП имеют

определенные льготы, не распространяющиеся на неотложную медицинскую помощь при поликлиниках.

Сегодня также существует мнение об объединении скорой и неотложной медицинской помощи. Негативные последствия этого объединения были весьма значительны. Результатом объединения явилось нарушение преемственности в работе СМП и амбулаторно-поликлинического звена, на 30% выросло число вызовов СМП, возросло количество жалоб на позднее прибытие бригад.

Однако нельзя отрицать возможность безраздельного существования служб скорой и неотложной помощи в условиях малых городов районного значения или микрорайонов, где преемственность в работе СМП и амбулаторного звена организовать не сложно.

Проведенное нами изучение показало, что в ряде территорий РФ накоплен положительный опыт работы неотложной медицинской помощи и пунктов (отделений) медицинской помощи на дому в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений.

Скорая и неотложная медицинская помощь, будучи звеньями, в одной цепи первичной медицинской помощи, не могут и не должны рассматриваться обособленно от других составляющих - амбулаторно-поликлинической службы, с одной стороны, и от экстренной стационарной помощи - с другой.

Приказом Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ» определено, что основной задачей службы СМП на современном этапе является оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. В документе декларируется мысль о том, что эта работа должна

осуществляться в основном фельдшерскими бригадами и, следовательно, соотношение бригад СМП должно постепенно перерастать в сторону увеличения фельдшерских.

Проведенный анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что в динамике за 13 лет (1990 - 2002 г.г.) показатель обеспеченности населения бригадами (сменами) СМП всех профилей оставался практически на одном уровне. После выхода приказа Минздрава РФ № 100 отмечен незначительный рост обеспеченности бригадами (сменами) в основном за счет фельдшерских с 1,58 (1999 г.) до 1,66 (2002 г.) на 10 тысяч населения. При этом нагрузка на одну фельдшерскую бригаду (смену) также незначительно увеличилась на 1,8%. Доля перевозок сократилась с 17,0 до 16,3% (рисунок 2).

В 2002 г. в РФ работали специализированные бригады СМП по 11 профилям. Обеспеченность населения специализированными бригадами (сменами) СМП всех профилей за 4 года после выхода приказа почти не изменилась. Остается неэффективным использование специализированных бригад СМП. В силу узкопрофильности специализированные бригады имеют нагрузку в 1,5-3 раза меньше врачебных общепрофильных.

Частота госпитализации больных доставленных скорой медицинской помощью, в РФ после выхода приказа Минздрава РФ № 100 в динамике 1999-2002 г.г. увеличилась с 52,4 до 58,6 на. 1000 населения и составила 27,2% от общего числа лиц госпитализированных в больничные учреждения". Доля экстренной госпитализированных больных СМП в субъектах РФ (2002 г.) колебалась от 68,1% в г. Москве до 7,9% - в Республике Ингушетии (таблица 2).

* В расчет не включено число госпитализированных бсльных в диспансеры

Рисунок 2. Обеспеченность населения выездными бригадами (сменами) скорой помощи в Российской Федерации в динамике за 1990-2002 г.г. (на 10 тысяч населения)

медицинской

Таблица 2.

Доля экстренно госпитализированных больных скорой медицинской

помощью в общем числе госпитализаций в субъектах Российской _Федерации (в % )_

Территории с наибольшими показателями Территории с наименьшими показателями

г. Москва - 68,1 Республика Ингушетия — 7,9

г. Санкт-Петербург - 52,5 Курганская область - 9,6

Хабаровский край - 36,0 Чукотский автономный округ -12,2

Республика Бурятия - 35,8 Оренбургская область -14,0

Самарская область - 35,05 Республика Саха Якутия - 15,2

Омская область - 33,98 Челябинская область -16,65

Учитывая значительный объем экстренной госпитализации и многочисленные проблемы стационаров в условиях хронического недофинансирования, нет оснований рассчитывать на их быструю и адекватную готовность к увеличению приема больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи в условиях активного перехода на фельдшерские бригады.

При выборе организационных основ построения служб скорой и неотложной помощи следует сохранить возможность дифференцированного подхода к выбору модели ее организации на местах с учетом особенностей региона, количества и структуры вызовов, построения сети учреждений здравоохранения, транспортной инфраструктуры, возрастного состава населения и других обстоятельств.

Реформирование скорой и неотложной медицинской помощи не может проходить в отрыве от реализации положений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, которая предусматривает внедрение стационарозамещающих технологий (в том числе стационаров на дому), а также становление службы общей врачебной (семейной) практики. Внедрение стационаров на дому, а также переход на общую врачебную (семейную) практику позволит передать этим службам определенные объемы НМЛ и тем самым снизить обращаемость за СМП.

Глава 4 посвящена объемам работы и потребности городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи.

Для расчетов потребности населения в скорой и неотложной медицинской помощи нами была проведена экспертиза обоснованности вызовов скорой медицинской помощи в г. Твери с численностью населения 455,5 тысяч. Эксперты определяли обоснованность вызовов СМП и оценивали возможность его выполнения службой неотложной медицинской помощи или врачами общей практики (семейными врачами).

Частота вызовов СМП в городе по отчетным данным (2002 г.) составила 350,2 на 1000 населения, в том числе по поводу несчастных случаев, внезапных заболеваний и состояний - 288,15, в связи с родами и патологией беременности - 0,09, перевозки больных, рожениц и родильниц -44,56, на безрезультатные выезды - 17,4 (таблица 3).

Таблица 3.

Частота вызовов скорой медицинской помощи в зависимости от повода _(по данным отчетной формы № 40)_

Поводы вызовов СМП в % к итогу на 1000 населения

Всего 100,0 350,2

в том числе:

Несчастные случаи 10,37 36,3

Внезапные заболевания и 71,9 251,85

состояния

Роды и патология беременности 0,03 0,09

Перевозка больных, рожениц и 12,7 44,56

родильниц

Безрезультатные выезды 5,0 17,4

Число лиц, которым оказана медицинская помощь бригадами СМП, в городе составила 332,8 на 1000 населения, из них врачебными общепрофильными бригадами - 241,82, фельдшерскими - 39,4, бригадами интенсивной терапии - 25,62, неврологическими - 15,13 и психиатрическими- 10,83.

Специально проведенное нами выборочное исследование частоты вызовов СМП городскому населению позволило изучить структуру вызовов СМП в зависимости от диагноза и возраста, а также провести экспертизу обоснованности вызовов СМП. Наибольшая доля вызовов была от лиц в

возрасте 60 лет и старше (42,4%), 50-59 лет (12,6%), 40-49 лет (12,2%), наименьшая - к детям до 1 года (2,2%), от 3 до 6 лет (2,5%) и др.

По классам болезней наибольший удельный вес вызовов СМП был по поводу заболеваний системы кровообращения (27,6%), органов дыхания (13,6%), травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (13,3%), болезней органов пищеварения (9,2%), психических расстройств и расстройств поведения (8,7%), болезней нервной системы (7,9%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (4,7%) и др. На эти 7 классов приходилось 85,0% вызовов СМП по поводу заболеваний.

Проведенная экспертиза обоснованности вызовов СМП установила, что 78,2% вызовов СМП были обоснованы, в их числе, по мнению экспертов, 52,7% - могли быть обслужены врачебными общепрофильными бригадами, 12,6% - фельдшерскими, 9,8% - специализированными и 3,1% -бригадами интенсивной терапии.

Необоснованными, по мнению экспертов, были 21,8% вызовов СМП, в том числе 17,7% нуждались в оказании НМЛ или врача общей практики (семейного врача), 4,0% вызовов - в медицинской помощи врача-специалиста поликлиники и 0,1% - могли быть обслужены средним медицинским персоналом поликлиники.

Необоснованные вызовы СМП, переданные экспертами для обслуживания НМЛ или ВОП/СВ, были подвергнуты углубленному анализу. Была проведена дифференциация вызовов СМП с учетом времени поступления: в рабочее и нерабочее время поликлиники. Проведенное изучение показало, что 57,1% необоснованных вызовов, переданных ВОП/СВ, приходились на рабочие часы поликлиники. При этом доля необоснованных вызовов, переданных НМЛ в нерабочее время поликлиники, составила 42,9%, в том числе 34,6% вызовов могли быть выполнены в нерабочие часы будних дней и 8,3% - в выходные и праздничные дни (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение вызовов скорой медицинской помощи, переданных

экспертами НМП или ВОП/СВ в рабочее и нерабочее время _поликлиники (в % к итогу и на 1000 населения)_

Время вызова Структура вызовов (в % к итогу) на 1000 населения

Рабочее время (ВОП/СВ) с 8 до 20 ч 57,1 33,61

Нерабочее время (НМП) Нерабочие часы (с 20 до 8 ч.) 34,6 20,4

Выходные и праздничные дни 8,3 4,9

Всего 100,0 58,91'

Проведенная нами экспертиза позволила рассчитать потребность в

СМП и НМП городским жителям. Учитывая данные экспертных оценок, было установлено, что потребность в СМП составила 260,25 вызова на 1000 населения (таблица 5).

Таблица 5.

Потребность в СМП и НМП городскому населению_

Кем должны быть обслужены вызовы (по данным экспертных оценок) Частота вызовов на 1000 населения Структура вызовов • (в % к итогу)

Всего вызовов 332,8 100,0

Скорой медицинской помощью 260,25 78,2

Неотложной медицинской помощью 72,55 21,8

в рабочее время поликлиники (ВОП/СВ) 33,61 10,1

- в нерабочее время поликлиники (НМП) 25,3 7,6

Врачом-специалистом поликлиники 13,31 4,0

Средним медицинским персоналом поликлиники 0,33 0,1

Вызовы, которые были переданы экспертами, на обслуживание НМП

в поликлинику составили 72,55 на 1000 населения. По мнению экспертов, 33,61 вызовов на 1000 населения можно было передать ВОП/СВ в рабочие часы поликлиники и 25,3 - в нерабочие часы поликлиники. Врачам-'специалистам поликлиники следовало передать 13,31 вызовов СМП на 1000 населения и среднему медицинскому персоналу - 0,33.

При организации общей врачебной практики можно использовать рассчитанные нами показатели потребности в НМП. Проведенные расчеты

показали, что ежемесячно (в условиях города) ВОГ1/СВ возможно передать 4,9 вызовов на 1000 населения, из них 2,8 - в рабочее время и 2,1 - в нерабочие часы поликлиники, в выходные и праздничные дни.

Результаты проведенного нами исследования и рассчитанная потребность в вызовах скорой и неотложной медицинской помощи и в объемах НМЛ, переданных врачу общей практики (семейному врачу) могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения при планировании объемов работы этих служб в других регионах РФ с учетом местных особенностей: возрастного состава населения, транспортного сообщения, инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений и др.

Глава 5. Организационно-функциональные модели и нормативная база неотложной медицинской помощи в условиях города.

В условиях эксперимента нами апробированы 2 модели раздельной организации служб скорой и неотложной медицинской помощи в условиях городов: г. Самара (численность населения 1,150 млн.) и г. Новомосковска Тульской области (150,5 тысяч человек).

Экспериментальной базой нашего исследования по отработке первой модели НМЛ была городская поликлиника (ГП) № 1 г. Самары, обслуживающая 59,17 тысяч населения, в том числе 50,9 тысяч прикрепленного взрослого населения. Режим работы НМЛ на базе амбулаторно-поликлинического учреждения - с 8 до 24 часов, включая субботу, воскресение и праздничные дни.

Прикрепленным населением базового АПУ в 2001 г. было сделано 11180 вызовов СМП, частота вызовов СМП составила 188,95 на 1000 всего населения. Частота вызовов НМЛ составила 90,3 на 1000 всего населения и 104,95 на 1000 взрослого населения. Суммарный показатель вызовов скорой и неотложной медицинской помощи жителями базовой поликлиники составил 279,25 вызовов на 1000 всего населения. Доля НМЛ к общему

числу вызовов скорой и неотложной медицинской помощи составила 32,3%. В динамике за 4 года после организации неотложной медицинской помощи доля вызовов НМЛ возросла 1,8 раз, при этом значительно снизилось частота вызовов СМП с 225,26 до 188,95 на 1000 населения (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели деятельности служб СМП и НМЛ в базовом АПУ в ______динамике за 1998 -2001 г.г._

Показатели Годы

1998 1999 2000 2001

Число вызовов СМП (абс.) 12778 12762 12525 11180

на 1000 всего населения 225,26 212,8 209,4 188,95

Число вызовов бригад НМП (абс.) 2915 3126 3826 5342

на 1000 всего населения 51,4 52,1 64,0 90,3

на 1000 прикрепленного взрослого населения 60,7 61,2 74,7 104,95

Всего (абс.) 15693 15888 16351 16522

на 1000 всего населения 276,66 264,9 273,4 279,25

Частота вызовов бригад СМП на 1000 прикрепленного населения

базового АПУ распределилась следующим образом: врачебные общепрофильные -113,58, педиатрические - 20,96, кардиологические - 19,2, фельдшерские - 16,97, анестезиолого-реанимационные - 7,35, БИТ - 4,98, неврологические - 2,94 и психиатрические - 2,87.

Из числа вызовов, выполненных НМЛ, 0,9% потребовали вызовов специализированных бригад СМП в связи с тяжелым состоянием больного. Основными причинами вызовов бригад СМП врачами НМЛ явились: острый инфаркт миокарда (39,6%), инсульт (20,85%) и др. Анализ результатов вызовов НМЛ показал, что 86,2% больных после оказания им необходимой медицинской помощи были оставлены дома, при этом 7,3% из числа обратившихся, в НМЛ не нуждались и вызовы были переданы для активного посещения участковым врачам. Доля перевозок в структуре вызовов НМЛ составила 1,8%, ложные вызовы -1,2% (таблица 7).

Таблица 7.

Результаты вызовов бригад неотложной медицинской помощи (в абс, в % к итогу и на 1000 прикрепленного взрослого населения)

Результаты вызовов Число вызовов НМЛ

абс. в % к итогу на 1000 прикрепленного взросло! о населения

1. Больной оставлен дома 4607 86,2 90,5

2. Госпитализация в больничные учреждения города 463 8,7 9,1

3. Перевозки 96 1,8 1,89

4. Вызвана специализированная бригада СМП 48 0,9 0,94

5. Вызов обслужен бригадой СМП до приезда НМЛ 66 1,2 1,3

6. Ложные вызовы 62 1,2 1,22

Всего• 5342 100,0 104,95

Проведенное нами изучение каналов поступления вызовов НМЛ показало, что 36,5% вызовов были приняты от больных, 25,9% - от родственников и соседей. Доля вызовов НМЛ, поступивших от врачей СМП, составила 22,2% от общего числа вызовов НМЛ (таблица 8).

Таблица 8.

Каналы поступления вызовов неотложной медицинской помощи

Каналы поступления вызовов неотложной медицинской помощи Число обратившихся

абс. в%к итогу на 1000 прикрепленного взрослого населения

Больной (ая) 1949 36,5 38,29

Родственники и соседи 1384 25,9 27,19

Скорая медицинская помощь 1186 22,2 23,3

Актив вызовов НМЛ: 823 15,4• 16,17

- со скорой медицинской помощи 230 4.3 4,52

- от врачей поликлиники 593 11,1 11,65

в том числе от: - участковых врачей и врачей общей практики 508 9,5 9,98

- врачей-специалистов 59 1,1 1,16

- заведующих отделениями 21 0,4 0,41

- врача стационара на дому 5 0,1 0,1

Всего 5342 100,0 104,95

Активные посещения больных врачами 11МП составили 15,4%, в их числе: актив по назначению врачей поликлиники во внерабочие часы ее работы (11,1%) и по показаниям СМП (4,3%).

Доля госпитализаций больных бригадами НМЛ составила 8,7% от общего числа вызовов НМП. При этом 1/3 больных, направленных НМП в стационары отказались от госпитализации. Почти половина отказавшихся (48,5%) были лица старше 60 лет, что свидетельствует о востребованности у населения, особенно старших возрастов, помощи на дому, в том числе, такой формы работы, как стационар на дому.

Изучение вызовов НМП по классам болезней и отдельным нозологическим формам показало, что наибольшая частота вызовов была по поводу болезней системы кровообращения (42,1 на 1000 прикрепленного взрослого населения), органов дыхания (23,93), органов пищеварения (9,76), кожи и подкожной клетчатки (4,62), нервной системы (4,4), костно-мышечной системы и соединительной ткани (4,0), травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (3,14) и др. (рисунок3).

В Болезни системы кровообращения

■ Болезни органов дыхания

□ Болезни органов пищеварения

□ Болезни мочеполовой системы

Ш Болезни кожи и подкожной клетчатки

В Болезни нервной системы

■ Болезни косгно-мышечной системы и соединительной ткани

ОТравмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

■ Новообразования

■ Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

□Другие нозологии

Рисунок 3. Структура вызовов неотложной медицинской помощи по классам болезней (в % к итогу)

В классе болезней системы кровообращения наибольшая доля вызовов НМЛ была связана с церебральным атеросклерозом - 33,7%, с гипертонической болезнью сердца - 30,3%, со стенокардиями - 15,5%, с последствиями цереброваскулярных болезней - 5,3% и др. В числе вызовов НМЛ по поводу болезней органов дыхания 44,6% составила бронхиальная астма, 39,0% - острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (острый фарингит, тонзиллит, ларингит, трахеит), 5,2% - пневмонии, 3,0% - острые бронхиты, 2,8% - хроническая обструктивная легочная болезнь и др.

В структуре вызовов НМЛ в связи с болезнями органов пищеварения более 1/3 занимали хронические панкреатиты, 13,7% - острые аппендициты, 10,3% - холециститы, 9,1% - гастриты и дуодениты, 7,3% - желчекаменная болезнь и др. Вызовы НМЛ по поводу болезней мочеполовой системы распределились следующим образом: хронические пиелонефриты (22,7%), почечная колика и гиперплазия предстательной железы (по 20,7% соответственно), хронические гломерулонефриты (11,9%) и др.

В процессе исследования нами были проанализированы возрастно-половые особенности обращаемости за НМЛ населения базового АПУ. Изучение показало, что доля женщин, обратившихся за НМЛ, была больше (63,4%), чем мужчин (36,6%). Наибольшая частота обращений за НМЛ на 1000 населения соответствующего возраста была отмечена в возрасте 70 -79 лет (326,46), 80 лет и старше (198,99), 60 - 69 лет (150,2), а самая низкая в 18-19 лет (38,06), 20 - 29 лет (38,39) и др. Таким образом, почти половина вызовов НМЛ (49,5%) поступила от лиц в возрасте 60 лет и старше. Доля лиц этого возраста в структуре прикрепленного населения базового АПУ составила 20,5%.

Вышесказанное свидетельствует о важности расширения профилактической работы с этим контингентом, что является одной из основных задач врачей и медицинских сестер общих практик. Для этого

контингента больных особо важна помощь на дому, в том числе в условиях СД. Возрастные особенности обращаемости населения за НМЛ следует учитывать для планирования работы служб.

Анализ особенностей обращений за НМЛ по времени суток показал, что пик вызовов был отмечен в утренние часы с 8 до 12 часов (30,5%), наименьшая доля вызовов приходилась на вечерние часы с 20 до 24 часов (11,9%). Днем: с 16 до 20 часов (29,2%) и с 12 до 16 часов (28,4%) частота вызовов была стабильна. Доля обращений за НМЛ по дням недели колебалась незначительно. Так, наибольшая доля обращений за НМЛ приходилась на понедельник и пятницу (по 14,8%) и др.

Полученные нами результаты обращаемости населения за НМЛ по классам болезней, нозологическим формам, возрасту, дням недели и времени суток могут быть использованы организаторами здравоохранения при планировании работы службы НМЛ в территориях. Полученные в исследовании показатели частоты вызовов НМЛ послужили основой для расчета обеспеченности населения необходимым числом выездных бригад НМЛ.

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда выездных бригад неотложной медицинской помощи в базовом АПУ (таблица 9).

Нормирование труда выездных бригад НМЛ установило, что среднее время выполнения вызова бригадой НМЛ составило 69 мин. 03 сек. ± 3 мин. 54 сек.

Проведенные расчеты потребности в бригадах НМЛ показали, что планируемое число бригад на 10 тысяч взрослого городского населения составила 0,668. При этом следует планировать 3-х сменную бригаду НМЛ на 14,95 тысяч взрослого городского населения.

Таблица 9.

Средние затраты времени на обслуживание вызова бригадой _неотложной медицинской помощи_

Элементы работы бригады НМЛ Средние затраты времени в мин., сек. (М±т)

I. Прибытие к месту вызова 15 мин. 16 сек. ± 57 сек.

в том числе: - получение вызова 4 мин. 27 сек. ± 39 сек.

- посадка в машину 2 мин. 26 сек. ± 14сск.

- проезд до больного 11 мин. 05 сек. ± 46 сек.

- переход от машины к больному 2 мин. 52 сек. ± 6 сск.

II. Лечебно-диагностическая работа на месте вызова 42 мин. ± 2 мин. 25 сек.

в том числе - ожидание результатов от проведенных лечебных мероприятий 15 мин. 33 сек. ± 1 мин. 27сек.

III. Транспортировка больного 54 мин. ±4 мин. 09 сек.

втом числе: - доставка больного к машине и посадка в машину 4 мин. 45 сек. ±55 сек.

- доставка больного от места вызова до стационара 33 мин. 45 сек. ± 5 мин. 44 сек.

- передача и оформление больного в приемном отделении стационара 20 мин. 40 сек. ± 5 мин. 03 сек.

IV. Возращение бригады НМП с вызова 8 мин. 41 сек. ± 1 мин. 45 сек

в том числе: - переход от больного (больницы) до машины 2 мин. 28 сек. ± 6 сек.

- проезд до отделения НМП 17 мин. 15 сек. ± 2 мин. 45 сек.

Всего: 69 мин. 03 сек. ± 3 мин. 54 сек.

Число бригад (смен) СМП в г. Самаре на 10 тысяч всего населения

составило (в 2001 г.) 2,36. Более половины бригад (смен) (54,4%) приходилось на врачебные общепрофильные, 26,5% составляли специализированные бригады (кардиологические, анестезиолого-реанимационные, психиатрические, неврологические), педиатрические бригады (смены) составили 10,3% и фельдшерские - 8,8%. Суммарная обеспеченность в бригадах (сменах) скорой и неотложной медицинской помощи составила 2,935 на 10 тысяч всего населения. Доля планируемых бригад (смен) неотложной медицинской помощи в общем числе бригад (смен) СМП и НМЛ составила 19,6%.

В процессе исследования нами был изучен экономический эффект от организации работы НМЛ. Была проанализирована стоимость (по статьям расходов) вызовов бригад СМП разных профилей в г. Самаре. Стоимость вызова врачебной общепрофильной бригады (2001 г.) составила 355,13 руб.,

что незначительно больше фельдшерской (313,44 руб.)- При этом дорогими являлись вызовы специализированных бригад: психиатрической - 618,76 руб., анестезиолого-реанимационной - 528,2 руб., неврологической - 485,19 руб., кардиологической - 401,11 руб. (таблица 10).

Таблица 10.

Количество и стоимость вызовов бригад СМП и НМП по профилям

Профиль бригад Количество вызовов Стоимость 1 вызова (вруб.)

Врачебные общепрофильные 564139 355,13

Фельдшерские 62590 313,44

Кардиологические (БИТ) 44933 401,11

Психиатрические 5746 618,76

Неврологические 3066 485,19

Анестезиолого-реанимационные 33625 528,2

Педиатрические 40477 327,14

Средняя 432,71

Бригада неотложной медицинской помощи базовой АПУ 5342 168,9

Стоимость одного вызова бригады НМП (в базовом АПУ) составила

168,9 руб., что почти в 2,0 раза меньше стоимости одного вызова фельдшерской или врачебной общепрофильной бригады СМП. Более низкая стоимость вызовов НМП складывалась за счет меньшей стоимости по статьям расходов на оплату труда с начислениями персоналу НМП (112р.32к., а у врачебных общепрофильных - 250р.66к.), хозяйственные расходы (35р.47к. и 56р.67к. соответственно), на медикаменты (14р.36к и 28р. соответственно) и др.

Проведенные расчеты свидетельствуют о том, что стоимости вызовов врачебных общепрофильных и фельдшерских бригад СМП отличаются незначительно (355,1 и 313,4 руб. соответственно), при этом имеется значительный экономический эффект от организации службы НМП на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и это позволяет более экономно использовать ресурсы здравоохранения.

Вторая модель организации скорой и неотложной медицинской помощи была отработана в г. Новомосковске Тульской области с

численностью населения 150,5 тысяч. Амбулаторно-поликлиническая помощь в городе оказывается 7 поликлиниками.

Станция СМП является самостоятельным учреждением, имеет 4 подстанции и обслуживает население всего города. Служба включает 14 врачебных общепрофильных выездных бригад (смен), 34 фельдшерских, 8 бригад (смен) интенсивной терапии, 4 кардиологических и 4 реанимационных выездных бригады (смены).

На базе поликлиники № 2 Новомосковской городской клинической больницы (в 1992 г.) был создан Центр медицинской помощи на дому (ЦМПД), обслуживающий все население города. В структуре ЦМПД имеется НМЛ и стационар на дому. Работа центра строится в преемственности с дневным стационаром (ДС) и центром амбулаторной хирургии (ЦАХ)- В штате ЦМПД: 5,25 ставок врачей, 10 - среднего медицинского персонала, из них 3 ставки - диспетчеров, 4 ставки -водителей. В ЦМПД имеется 4 машины. Режим работы Центра ежедневно с 8 до 19 часов. Прием вызовов с 8 до 17 часов.

По воскресным и праздничным дням дежурный врач проводит прием больных в Центре, а медицинские сестры делают инъекции по назначению врача: больным сахарным диабетом, наркотические лекарственные средства онкологическим больным и др. В ЦМПД имеется диспетчерская служба. Диспетчера принимают вызовы от населения, и в соответствии с инструкцией по регистрации и распределению вызовов, определяют, кем будет обслужен вызов, по показаниям вызов может быть переадресован службе СМП. Номер телефона ЦМПД известен населению через средства массовой информации.

В ЦМПД оказывается неотложная медицинская помощь больным с острыми и хроническими заболеваниями, не требующими вызовов СМП, а именно: с состояниями и заболеваниями, сопровождающиеся повышением температуры тела, артериального давления, болями в позвоночнике и

суставах, больным с онкологическими заболеваниями, а также больным, переданным для динамического наблюдения со скорой медицинской помощи.

На год исследования (2001) бригадами СМП в г. Новомосковске было обслужено 53,7 тысяч больных (356,8 на 1000 населения). Число лиц, которым оказана медицинская помощь в ЦМПД, составило 32,6 тыс. (216,3 на 1000 населения), в том числе врачами ЦМПД - 70,2 и фельдшерами -146,1 на 1000 населения. Доля лиц, обслуженных в ЦМПД> составила 37,7% от общего числа вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (таблица 11).

Таблица 11.

Число лиц, которым оказана медицинская помощь бригадами СМП и в _Центре медицинской помощи на дому_

Число лиц, которым оказана скорая и неотложная медицинская помощь

абс. в % к итогу на 1000 населения

Всего 86264 100,0 573,1

в том числе: Бригадами СМП 53704 62,3 356,8

ЦМПД 32560 100,0 37,7 216,3

из них: Врачебными 10566 32,45 12,2 70,2

Фельдшерскими 21994 67,55 25,5 146,1

Доля вызовов, переданных в ЦМПД со станции СМП, составила

4,5% от общего числа вызовов, выполненных Центром. За амбулаторной помощью в ЦМПД обратилось 785 больных.

В стационаре на дому ЦМПД в 2001 г. было пролечено 881 больной, в основном лица старше трудоспособного возраста (83,3%). Средняя длительность лечения в СД составила 9,4 дня.

Положительными результатами преемственности в работе СМП, ЦМПД и учреждений здравоохранения города явилось: снижение частоты повторных вызовов СМП к хроническим больным, показателей досуточной летальности больных, госпитализируемых бригадами СМП с острым

инфарктом миокарда 6,7% (2001 г.) и 8,2% (2000 г.), а также улучшилась организация паллиативной помощи инкурабельным больным.

Предложенную нами модель Центра медицинской помощи на дому (включающий НМЛ и стационар на дому) возможно рекомендовать в условиях городов или микрорайонов с численностью населения до 150 тысяч.

Апробированы нами в процессе организационного эксперимента 2 модели раздельной деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи свидетельствуют об их организационной и экономически эффективности в условиях крупных, средних городов и микрорайонов.

Однако внедрение этих моделей требует решения целого ряда организационных вопросов, в том числе финансирования служб. Необходимо решить вопрос дефиниций и раздельной официальной отчетности служб «скорой» и «неотложной» помощи. В организации оказания экстренной медицинской помощи в нашей стране лежат основные организационные принципы, которые уже стали классическими. На них (в различных вариантах) и следует строить работу служб СМП и НМЛ. При выборе модели следует сохранить возможность дифференцированного подхода организации служб на местах с учетом особенностей региона, возрастной численности населения, количества и структуры вызовов, транспортной доступности и построения сети учреждений здравоохранения.

Глава 6 посвящена помощи на дому, анализу и динамике развития стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению Российской Федерации

Существует тесная обратно пропорциональная зависимость объемов деятельности службы СМП от особенности организации, объема и качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. Это определяет необходимость преемственности в работе службы СМП, НМЛ и

помощи на дому. ,,ос национальная I

I БИБЛИОТЕКА | СМстербург | ♦ ч 05 380 «*Т_|

Проведенный анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что из общего числа посещений к врачам во все типы ЛПУ доля посещений на дому (2002 г.) составила 7,48%. На одного жителя в год приходилось 7,57 посещений в ЛПУ разных типов и 0,61 посещение на дому. В динамике за 13 лет (1990 - 2002 г.г.) число посещений в учреждения здравоохранения возросло с 7,31 до 7,57. При этом число посещений врачей на дому на 1 жителя в год за этот период снизилось с 0,66 до 0,61.

Некоторое снижение посещаемости на дому за 13 лет в определенной мере можно объяснить утратой профилактической направленности в медицине, в частности, уменьшением патронажных посещений детей и лиц старших возрастов, имевших место в самом начале 90-х годов.

В субъектах РФ имелись значительные колебания показателя посещений врачей на дому на 1 жителя в год от 0,13 до 1,09. Разнила в показателях в субъектах РФ (в 2002 г.) составила 8,4 раза (таблица 12).

Таблица 12.

Субъекты Российской Федерации с наибольшими и наименьшими

Наибольшие показатели Наименьшие показатели

г.Москва -1,09 Республика Ингушетия -0,13

Ивановская область - 0,98 Курганская область - 0,27

Республика Северная Осетия-Алания-0,97 Свердловская область - 0,31

Астраханская область - 0,87 Калужская область - 0,39

г. Санкт-Петербург - 0,82 Удмуртская Республика - 0,39

Республика Дагестан - 0,79 Карачаево-Черкесская Республика-0,4

Республика Калмыкия - 0,74 Республика Хакасия - 0,41

Самарская область - 0,73 Псковская область - 0,43

Республика Адыгея - 0,73 Республика Марий Эл - 0,44

Кабардино-Балкарская Республика - 0,72 Тверская область - 0,51

Кемеровская область - 0,72 Тульская область - 0,51

За период изучения (1990-2002 г.г.) в РФ доля посещений врачей на дому от всех посещений (в ЛПУ и на дому) уменьшилась с 8,2 до 7,5%. В субъектах РФ (2002 г.) доля посещений врачами на дому от общего числа посещений в ЛПУ колебалась от 12,1% в Ивановской области до 4,5% - в Республике Ингушетии.»

Проведенный анализ свидетельствует о значительной разнице в частоте посещений врачами больных на дому в субъектах РФ, что связано с целым рядом причин, в числе которых: демографические показатели, заболеваемость, доступность амбулаторно-поликлинической помощи населению, обеспеченность врачами, организационные формы работы ЛПУ, а также несовершенством отчетно-учетной документации и др.

В процессе исследования были изучены и проанализированы основные показатели деятельности стационарозамещающих форм (СЗФ) медицинской помощи и стационаров на дому, в частности, в Российской Федерации в целом (за 1990-2002 г.г.), в субъектах РФ и в базовых территориях (за 2002 г.). В медицинских учреждениях Минздрава РФ (в 2002 г.) функционировало 2522 стационара на дому, в которых получили медицинскую помощь 442 тысячи больных.

Проведенный анализ отчетных данных свидетельствует о том, что стационары на дому в РФ были организованы по 30 профилям. Наибольшее число пролеченных больных в стационарах на дому приходилось на терапевтический профиль - 2,2 на 1000 населения, педиатрический - 0,55, общий профиль - 0,14. По узким специальностям СД были организованы по следующим профилям: неврологический, психиатрический, дерматовенерологический, инфекционный и др. Имела места организация СД на базе хосписов. Средняя длительность лечения больных в СД составила 11 дней (таблица 13).

В динамике с 1990 по 2002 гг. прослеживается рост численности СД с 404» до 2522. Однако показатель числа СД не следует считать объективным, так как не регламентирован статус СД. Это может быть самостоятельное структурное подразделение с выделением штатов, или у каждого участкового врача может находиться на лечении 1-2 больных, которым оказывается помощь на дому и при этом руководством поликлиники это учитывается, как СД.

Таблица 13.

Показатели деятельности стационаров на дому по профилям в

Российской Федерации за 2002 г. _(по отчетной форме Минздрава РФ № 14 дс)_

Профиль коек (мест) Показатели

Число Число дней Средняя

пролеченных больных в СД на лечения в СД на 1000 длительность лечения в СД

1000 населения населения

Всего 3,1 33,84 11,0

Общие 0,14 1,51 10,5

Терапевтические 2,165 23,79 11,0

Кардиологические 0,02 0,189 9,9

Гастроэнтерологические 0,0002 0,0026 10,7

Эндокринологические 0,002 0,0383 16,95

Инфекционные 0,023 0,1668 7,2

Гематологические 0,0002 0,00093 5,8

Хирургические 0,029 0,386 13,4

Сосудистой хирургии 0,000007 0,00013 19,0

Травматологические 0,008 0,3266 40,2

Ортопедические 0,001 0,038 28,8

Урологические 0,0016 0,031 19,2

Стоматологические 0,000056 0,00063 11,25

Онкологические 0,0046 0,3595 77,2

Для беременных и 0,0013 0,0121 9,6

рожениц

Патологии беременности 0,0078 0,12066 15,45

Гинекологические 0,008 0,08674 11,3

Туберкулезные 0,003 0,154 51,5

Неврологические 0,06 0,7974 12,55

Психиатрические 0,03 1,2439 41,5

Офтальмологические 0,0005 0,0061 12,9

Отоларингологические 0,0002 0,002 11,2

Дерматологические 0,0038 0,057 15,0

Педиатрические (соматические) 0,55 4,3183 7,9

Ревматологические 0,0012 0,0192 16,4

Гнойные хирургические 0,00013 0,00286 21,6

Пульмонологические 0,0079 0,06 7,6

Геронтологические 0,0025 0,0525 21,4

Хосписные 0,004 0,071 17,9

Прочие 0,0003 0,00154 5,7

Поэтому более правильно проводить анализ по числу пролеченных

больных в СД. Число пролеченных больных за последние 13 лет возросло в

3,4 раза. Доля пролеченных больных в СД составила 10,4% от общего числа пролеченных во всех СЗФ (таблица 14).

В РФ число пролеченных больных в СД (в 2002 г.) составило 3,1 на 1000 населения. В субъектах РФ наибольшее число пролеченных больных в СД (на 1000 населения) было в Воронежской области (25,0), в Хабаровском крае (16,6), в Магаданской (13,0), Пермской (11,2) областях, в Республике Адыгея (10,7), в Самарской (10,6), в Оренбургской (10,0), Кемеровской (8,8) областях и др. Низкие показатели отмечены в Пензенской области (0,03 на 1000 населения), в г. Санкт-Петербурге (0,03), в Рязанской области (0,04), в г. Москве (0,06), в Красноярском крае (0,07), Кабардино-Балкарской Республике (0,11) и др.

Громадные колебания показателя числа пролеченных в СД в субъектах РФ (833,3 раза) свидетельствует об отсутствии у организаторов здравоохранения четкого представления об этой организационной форме работы. Следует отметить, что в настоящее время не определена организационно-нормативная база СД, не проводились расчеты экономической целесообразности от их организации.

В главе 7 представлена апробированная в процессе эксперимента организационно-функциональная модель стационара на дому по централизованному типу в базовом АПУ. Построение модели СД включало 2 этапа:

- На первом этапе (2000-2001 г.г.) в условиях эксперимента отработаны организационные формы работы СД, разработаны положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры, определены перечень показаний, технологии лечения больных в СД.

- Второй этап (2001-2002 г.г.) включал в себя проведение нормирования труда врача и медицинской сестры СД, определение численности больных, обслуживаемых врачом и медицинской сестрой СД в

Таблица 14.

Динамика развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению в РФ в 1990-2001 г.г. по

отчетной форме № 47 Минздрава РФ и в 2002 г. по отчетной форме № 14 дс Минздрава РФ

Показатели Годы

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (ДС):

- число пролеченных больных 386223 499613 629693 628955 749561 754510 824274 866934 1038255 1191819 1418737 1706507 2057477

- число пролеченных больных в ДС на 1000 населения 2,6 3,4 4,2 4,2 5,1 5,1 5,6 5,9 7,1 8,2 9,8 11,8 14,34

Дневные стационары при больничных учреждениях (ДС):

- число пролеченных больных 84473 106707 145575 154185 180070 195780 209659 288069 286919 435600 1119834 1465971 1741422

- число пролеченных больных в ДС на 1000 населения 0,6 0,7 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 2,0 1,9 3,0 7,7 10,1 12,1

Стационары на дому (СД):

- число учреждений, имеющие СД 404 512 553 548 552 561 1215 708 886 1259 1645 1786 2522

- число пролеченных больных 129331 150342 173605 191486 189100 205844 208860 227233 290500 347623 405318 428115 442015

- число пролеченных больных в СД на 1000 населения 0,9 1,0 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 2,0 2,4 2,8 3,0 3,1

Число пролеченных больных вДС и СД на 1000 населения 4,1 5,1 6,4 6,6 7,6 7,8 8,4 9,4 11,0 13,6 20,3 24,9 29,5

день, оценку медико-социальной эффективности и расчет экономического эффекта от деятельности СД.

В СД за год исследования (2001 г.) закончили лечения 251 больной, в их числе 33,9% мужчин и 66,1% - женщин. По возрастному составу основное большинство лечившихся в СД (76,4%) были лица старше трудоспособного возраста (от 60 лет и старше): 23,9% - до 70 лет, 44,6% - от 70 до 79 лет. Доля лиц трудоспособного возраста составила только 23,5%.

В СД больные получали курс терапии, назначающуюся дифференцированно и включающую ежедневные внутривенные капельные инфузии, внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, прием таблетированных лекарственных препаратов, различные процедуры (горчичники, лечебная физкультура, массаж, ингаляции и т.д.). За курс лечения в СД каждый больной в среднем получил 4,23 внутривенных инфузии, 12,2 внутривенных инъекций, 26,52 внутримышечных и подкожных инъекций, было сделано 1,4 биохимических анализов крови и др. В среднем врач СД посещал 1 больного 8 раз за курс лечения

Из числа закончивших лечение в СД 72,9% составили больные с сердечно-сосудистой патологией; 13,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% - с болезнями органов пищеварения; 3,6% - с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани; 2,0% - с болезнями мочеполовой системы и др. (рисунок 4).

Как правило, у хронических больных старших возрастных групп, лечившихся в СД, отмечалась полиморбидность: 96,4% больных имели сопутствующие заболевания, из них более половины (52,6%) - 3 и более. Средняя длительность лечения больных в СД составила 9,9 дня.

□ Болезни системы кровообращения

■ Болезни органов дыхания

□ Болезни органов пищеварения

□ Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

■ Болезни мочеполовой системы

В Болезни нервной системы

В Болезни кожи и подкожной клетчатки

□ Болезни эндокринной системы

Рисунок 4. Структура больных, лечившихся в стационаре на дому на базе АПУ (в % к итогу)

Анализ медицинской эффективности лечения в СД показал, что 87,6% больных были выписаны с улучшением, 2,0% - с незначительным улучшением, 0,4% - с выздоровлением, у 6,4% больных состояние здоровья осталось без перемен, у 3,6% больных состояние здоровья ухудшилось, что потребовало госпитализацию в круглосуточный стационар. Социологические опросы установили, что 86,6% больных одобрили деятельность СД и считали его более удобной для себя формой лечения.

Результаты исследования подтверждают экономический эффект от организации СД. Сравнение стоимостей по статьям расходов в СД и в терапевтическом отделении стационара круглосуточного пребывания городской больницы показало, что стоимость 1 койко-дня в СД составила 55,1 руб., что почти в 2 раза ниже, чем в условиях больницы круглосуточного пребывания (105,3 руб.), при этом затраты на лекарственные средства в СД и круглосуточном стационаре практически одинаковы. В СД нет статьи расходов на питание.

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда врача и медицинской сестры СД. Результаты исследования показали, что

расчетное время на непосредственное обслуживание врачом одного больного в СД составило 23,3 мин. При этом нагрузка на одного врача СД была определена 14 больных в день. Среднее расчетное время на обслуживание медицинской сестрой одного больного в СД составило 16,23 мин., а нагрузка за рабочий день - 15 больных. Разница в числе обслуженных больных врачом и медицинской сестрой, связана с тем, что медицинская сестра СД посещала самостоятельно повторных больных для проведения назначенных врачом медицинских процедур.

Апробированная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель СД на базе амбулаторно-поликлинического учреждения свидетельствует о ее высокой медицинской, экономической значимости и может быть экстраполирована в другие территории РФ с учетом местных условий.

ВЫВОДЫ

1. Частота вызовов скорой медицинской помошц в Российской Федерации в течение 1990-2002 г.г. была достаточна стабильной и составила в 2002 г. 337,52 вызова на 1000 населения. Показатели частоты вызовов СМП (в 2002 г.) в субъектах РФ имели колебания в 3,0 раза. Анализ частоты вызовов СМП по различным поводам показал, что 226,7 вызовов на 1000 населения были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 36,4 - с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 33,4 - с несчастными случаями и 13 - с родами и патологией беременности. Безрезультатные выезды СМП составили 3,9%. Следует отметить неэффективное использование специализированных врачебных бригад СМП. В настоящее время в РФ организованы специализированные бригады по 11 профилям. В силу узкопрофильное™ специализированные бригады имеют нагрузку в 1,5-3 раза меньше врачебных общепрофильных.

2. После выхода приказа Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. отмечен незначительный рост фельдшерских бригад (смен) с 1,58 (1999 г.)

до 1,66 (2002 г.) на 10 тысяч населения. При этом нагрузка на 1 фельдшерскую бригаду (смену) также незначительно увеличилась на 1,8%. Доля перевозок сократилась с 17,0 до 16,3%. Частота госпитализации больных доставленных скорой медицинской помощью в РФ за тот же период увеличилась с 52,4 до 58,6 на 1000 населения и составила 27,2% от общего числа лиц госпитализированных в больничные учреждения. Доля экстренно госпитализированных больных СМП в субъектах РФ колебалась (2002 г.) от 68,1% в г. Москве до 7,9% - в Республике Ингушетии. В условиях активного перехода на фельдшерские бригады нельзя рассчитывать на готовность стационаров (особенно в условиях крупных городов) на увеличения приема экстренных больных.

3. Частота обращаемости за СМП городского населения составила 350,2 на 1000 населения. Доля необоснованных вызовов СМП составила 21,8%. Вызовы, которые были переданы экспертами, на обслуживание НМЛ в поликлинику составили 72,55 на 1000 населения. По мнению экспертов, 33,61 вызовов на 1000 населения можно было передать ВОП/СВ в рабочие часы поликлиники и 25,3 - в нерабочие часы поликлиники. Врачам-специалистам поликлиники следовало передать 13,31 вызовов СМП на 1000 населения и среднему медицинскому персоналу - 0,33. Проведенные расчеты показали, что ежемесячно (в условиях города) ВОП/СВ возможно передать 4,9 вызовов на 1000 населения, из них 2,8 - в рабочее время и 2,1 -в нерабочие часы поликлиники, в выходные и праздничные дни.

4. Наибольшая частота вызовов НМЛ в базовом АПУ в связи с заболеваниями была по поводу болезней системы кровообращения (42,1 на 1000 взрослого населения), болезней органов дыхания (23,93), болезней органов пищеварения (9,76), болезней мочеполовой системы (4,93), болезней кожи и подкожной клетчатки (4,62), болезней нервной системы (4,4), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (4,0) и др. На эти 7 классов болезней приходилось 89,3% обращений взрослого

населения за НМЛ. Почти половина (49.5%) обращений за НМЛ была отмечена в возрастной гр\ппе 60 лет и старше. Особенности вызовов НМЛ следует учитывать при подготовке врачей и фельдшеров НМЛ.

5. Нормирование труда бригады НМЛ установило, что среднее время выполнения вызова бригадой НМЛ равно 69 мин. 03 сек. ± 3 мин. 54 сек. В связи с этим следует планировать 3-х сменную бригаду НМЛ на 14,95 тысяч взрослого городского населения. Для обеспечения населения города НМЛ необходимо планировать на 10 тысяч взрослого населения 0,688 бригад НМЛ. Число врачей (фельдшеров) бригады НМЛ следует планировать в расчете 2,14 на 10 тысяч взрослого населения.

6. Стоимость одного вызова бригады неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения составила 168,9 руб., что почти в 2,0 раза меньше стоимости одногб вызова фельдшерской или врачебной обшепрофильной бригад СМП. При этом стоимость врачебных общепрофильных и фельдшерских бригад СМП отличается незначительно (355,1 и 313,4 руб. соответственно).

7. Апробированная в условиях эксперимента организационно -функциональная модель ЦМПД (включающий неотложную медицинскую помощь и стационар на дому) позволила отработать преемственность служб СМП, НМЛ и СД. Доля лиц, обслуженных ЦМПД, составила 37,7% от общего числа больных, которым оказана скорая и неотложная медицинская помощь.

8. В лечебных учреждениях Минздрава РФ в 2002 г. функционировали 2522 стационаров на дому, в которых получили лечение 442 тысячи больных. Стационары на дому в РФ (2002 г.) были организованы по 30 профилям. Наибольшее число пролеченных больных в стационарах на дому приходилось на терапевтический профиль 2,2 на 1000 населения, педиатрический - 0,55, общий профиль - 0,14. Число пролеченных больных за последние 13 лет возросло в 3,4 раза и в 2002 г.

составило 3,1 на 1000 населения. В субъектах РФ отмечены большие колебания числа пролеченных больных в СД (от 0,03 до 25,0 на 1000 населения), что в определенной мере, связано с отсутствием у организаторов здравоохранения четкого представления об этой организационной форме работы.

9. В условиях эксперимента была апробирована организационно-функциональная модель СД, как самостоятельное структурное подразделение на базе АПУ. За год исследования в СД закончили лечение 251 больной, большинство, которых (76,4%) были лицами старше трудоспособного возраста. В числе лечившихся в СД 72,9% были с болезнями системы кровообращения; 13,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% - с болезнями органов пищеварения; 3,6% - с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани; 2,0% - с болезнями мочеполовой системы и др. Из числа лечившихся 96,4% имели сопутствующие заболевания. Средняя длительность лечения больных в СД составила 9,9 дня. Основное большинство больных (90,0%) были выписаны с улучшением и с выздоровлением, у 6,4% больных состояние здоровья не изменилось и 3,6% - были госпитализированы в стационар круглосуточного пребывания.

10. В результате проведенного нормирования труда медицинского персонала СД, установлено, что средние затраты времени врача, связанные с обслуживанием одного больного в СД на базе амбулаторно-поликлинического учреждения составили 23,3 мин., а медицинской сестры -16,23 мин. При организации работы СД по централизованную типу в среднем на одну должность врача в СД следует планировать 14 больных в день, на одну должность медицинской сестры СД - 15 больных в день. Стоимость одного койко-дня лечения больных в СД (в 2001 г.) в 2 раза меньше (55,1 руб.), чем в условиях стационара круглосуточного пребывания (105,3 руб.).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Первоочередной задачей является регламентация дефиниций «экстренная», «скорая» и «неотложная» медицинская помощь.

2. Следует определить источники финансирования скорой и неотложной медицинской помощи, решить вопросы предоставления льгот работникам служб неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Раздельную организацию служб скорой и неотложной медицинской помощи следует рекомендовать в крупных и средних городах Российской Федерации. В городах и микрорайонах с численностью населения до 150 тысяч человек можно рекомендовать организацию Центров медицинской помощи на дому, включающих НМЛ и стационар на дому.

4. При организации служб неотложной медицинской помощи в территориях следует руководствоваться нашими рекомендациями организационного построения и нормативной базой с учетом особенностей каждой отдельной взятой территории.

5. Следует пересмотреть отчетность Минздрава РФ (форма № 14 дс), касающуюся организации стационаров на дому: исключить учет численности стационаров на дому, так как нет четкого представления об их организации; исключить графу число мест в стационарах на дому. Более правильно проводить анализ по числу пролеченных больных в стационарах на дому.

6. Разработанная и апробированная в ходе эксперимента организационно-функциональная модель стационара на дому по централизованному типу на базе ЛПУ может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Объемы, режим работы СД, показания, технологии лечения больных, нормы нагрузки врача и медицинской сестры СД, численность больных в день, обслуживаемых

врачом и медицинской сестрой СД, могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения для организации работы СД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н., Короткое ЮА., Шляфер СИ., Злобин А.Н., Дементьев А.И., Твердохлеб Л.В., Тамазян Г.В., Васильева Г.П., Шибков НА, Иванов О.П. Модели системы первичной медицинской , помощи (с учетом поэтапного перехода на систему общей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения. Методические рекомендации № 99/196 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ. -М., 1999.-48 с.

2. Шляфер СИ. Организация деятельности стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Брошюра - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 1999. -39 с.

3. Калининская АА, Злобин А.Н., Шляфер СИ., Дементьев А.И. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект // Здравоохранение. - 2000. - № 3. - С. 73-75.

4. Калининская АА, Шапекина О В., Шляфер СИ., Дементьева Н.Д. Объем и характер деятельности стационара дневного пребывания городской больницы № 1 г. Твери // Здравоохранение Российской Федерации. - 2000. - № 5. -С. 20-23.

5. Калининская А.А., Омаров Х.П., Сахатлиев А.С., Матвеев Э.Н., Артыков А.А., Злобин А.Н., Шляфер СИ. Научное обоснование потребности

населения в семейных врачах и врачах общей практики. Монография. - Ашхабад: Туркменистан, 2000. - 152 с.

6. Калининская А. А., Сквирская Г. П., Шляфер СИ. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в РФ и в отдельных территориях // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции ЦНИИОИЗ Минздрава РФ. 25-26 мая 2000 г. - М., Минздрав РФ, ЦНИИОИЗ, Фонд «Российское здравоохранение», 2000. - С 57-58.

7. Стародубов В.И., Калининская А.А., Сквирская ГЛ., Шляфер СИ., Матвеев Э.Н., Чернявская Е.И., Новикова И.А., Злобин А.Н.. Дементьев А.И., Горбуленко ГА., Шапекина О.В., Евдокимова СМ., Евсеева Т.В., Дементьева Н.Д., Павлов В В., Кузнецов СИ. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях № 2000/166 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ, 2000.-М., 2000.-27 с.

8. Калининская А.А., Розенкрон В.Г., Шляфер СИ. Потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практики // Сборник тезисов и статей Первого Всероссийского съезда врачей общей практики. Самара, 5-7 декабря 2000 г. - Самара: Минздрав РФ, РАМН, Департамент здравоохранения Администрации Самарской области, СГМУ, 2000. - С. 151-154.

9. Калининская А.А., Черниенко Е.И., Шляфер СИ. Объем, характер работы и удовлетворенность трудом среднего медицинского персонала общей практики // Сборник тезисов и статей Первого Всероссийского съезда врачей общей

практики. Самара. 5-7 декабря 2000 г. - Самара: Минздрав РФ. РАМН. Департамент здравоохранения Администрации Самарской области, СГМУ. 2000. - С. 157-160.

10. К&чининская А.А.. Шляфер СИ. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации // Здравоохранение. - 2000. - № 12. - С. 11-15.

11. Шляфер СИ. Потребность в стационарозамещающих формах как промежуточное звено между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью // Российско-Норвежский семинар по проблемам законодательства в здравоохранении. Москва, 1-2 марта 2001 г. - М.: ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, ВОЗ, Университет Осло, 2001. - С. 36-37.

12. Калининская А.А., Шляфер СИ., Дзугаев К.Г. Показатели деятельности скорой медицинской помощи и пути ее реформирования // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Материалы VI научно-практической конференции НИИ СГЭ и УЗ имени НАСемашко. 24-25 апреля 2001 г. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. НА.Семашко, 2001. - С 96-98.

13. Стародубов В.И., Калининская АА, Шляфер СИ. Стационарозамещающие формы организации медицинской помощи. Монография. -М.: ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2001. - 212 с.

14. Шляфер СИ. Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи населению // Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов в 2-х частях. Часть 1.-М.: МГИУ, 2001. - С 397-400.

15. Шляфер СИ., Дзугаев В.К., Разумов Е.А., Самойлова. Скорая и неотложная медицинская помощь и развитие общих врачебных практик на селе // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 1. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2001. - С 199-200.

16. Шляфер СИ. Потребность в койках стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению г. Ставрополя // Проблемы городского здравоохранения. Сборник научных трудов. Под редакцией профессора Н.И.Вишнякова. Выпуск 6. - СПб: НИИХ СПб ГУ, 2001. - С 228-230.

17. Шляфер СИ. Внедрение общей врачебной / семейной практики // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени НАСемашко. Выпуск 2. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. НА.Семашко, 2001. - С. 47-48.

18. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н., Короткое ЮА., Вялкова Г.М., Шляфер СИ., Злобин А.Н., Иванов О.П., Васильев ГЛ., Дзугаев К.Г., Хальфин Д.Р., Глотова И.Г., Девячинская М.Н. Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа. Методические рекомендации № 2001/147 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ. -М., 2001.-88 с.

19. Дзугаев » К.Г., Шляфер СИ., Гречко А.В. Основные тенденции изменения численности врачебных кадров и обеспеченность ими населения Российской Федерации // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени НА.Семашко. Выпуск 4. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. НА.Семашко, 2001. -С 90-91.

20. Комаров Ю.М., Кудрин ВА, Троицкая А.Ю., Кузин В.Ф., Ярославский А.А., Калининская А.А., Шляфер СИ., Андреева Т.В., Мишина Е.С Современные

формы организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта в условиях реформирования здравоохранения. Методические указания МПС РФ, Департамента здравоохранения, ВНИИ ЖГ. - М., 2001. - 88 с.

21. Шляфер СИ. Развитие стационарозамещающих-форм организации медицинской помощи в Российской Федерации // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. Материалы межвузовской научно-теоретической конференции. 16 октября 2001 г. - М.: Минздрав РФ, МГМСУ, 2001. - С. 48-50.

22. Дзугаев К.Г., Глотова И.Г., Шляфер СИ. Пути реформирования сестринского образования // Сестринского дело. - 2002. - № 1. - С. 13.

23. Стародубов В.И., Калининская А.А., Матвеев Э.Н., Шляфер СИ. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в РФ и потребность в их коечном фонде дневных стационаров // Главврач. - 2002. - № 2. -С 2-5.

24. Шляфер СИ. Анализ работы стационара на дому на базе Калининской ЦРБ Саратовской области // Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения. Материалы межвузовской научно-теоретической конференции, посвященной 80-летию образования Московского государственного медико-стоматологического университета. 28 марта 2002 г. - М.: Минздрав РФ, МГМСУ, 2002. - С. 28-30.

25. Калининская А.А., Гречко А.В., Шляфер СИ. Анализ развития стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в РФ // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. Научные труды республиканской научно-практической конференции. 28-30 мая 2002 г. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2002. - С 138-139.

26. Шляфер СИ. Формы работы стационаров на дому // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. Научные труды республиканской научно-практической конференции. 28-30 мая 2002 г. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2002. - С. 139-141.

27. Калининская АА, Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Гречко АЖ Развитие стационарозамещающих форм в Российской Федерации // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 2. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2002. - С 45-47.

28. Шляфер СИ. Деятельность стационара на дому и объемы его работы // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 2. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2002. - С 47-49.

29. Стародубов В.И., Калининская А.А., Злобин А.Н., Шляфер СИ., Дементьев А.И. Оценка эффективности использования коечного фонда центральной районной больницы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. - № 5. - С 34-36.

30. Калининская А.А., Кузнецов СИ., Шляфер СИ., Матвеев Э.Н., Бальзамова ЛА. Общеврачебная практика в Самарской области // Врач. - 2002. -№10.-С 45-46.

31. Стародубов В.И., Хальфин РА., Михайлова Ю.В., Калининская АА., Короткое ЮА., Шляфер СИ., Матвеев Э.Н., Гречко А.В., Девишев Р.И., Сибурина ТА, Барскова Г.Н., Днепрова Е.В., Дзугаев В.К., Кравчепко НА. и др. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Методические рекомендации № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ, 2002. - 35 с.

32. Шляфер СИ. Внедрение обшей врачебной практики в Российской Федерации // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 3. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ. 2002. - С. 84-85.

33. Шляфер СИ. Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации // Медицинская сестра. - 2003. - № 1. -С 36-37.

34. Калининская АА, Шляфер СИ., Днепрова Е.В., Гречко А.В. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи // Главврач. - 2003. -№ П. -С 34-35.

35. Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Злобин А.Н., Гречко А.В. Анализ внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в Российской Федерации // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко. Выпуск 4. Часть 2. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. НАСемашко, 2002.-С 63-65.

36. Шляфер СИ. Основные показатели деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 4. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2003. -С 66-68.

37. Калининская АА., Шляфер СИ., Бальзамова Л.А., Днепрова Е.В. Показатели работы скорой и неотложной медицинской помощи в Самаре // Главврач. -2003.-№7.-С. 54-56.

38. Стародубов В.И., Калининская АА., Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Бальзамова Л.А. Анализ деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи г. Самары // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 9. - С 23-25.

39. Калининская А.А., Бальзамова Л А, Шляфер СИ., Днепрова Е.В., Нилова А.Г., Поташникова Е.В. Опыт работы кабинета сестринского приема (г. Самара) // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени НАСемашко. Выпуск 13. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. НАСемашко, 2003. - С 122-124.

40. Шляфер СИ., Бальзамова Л.А., Поташникова Е.В., Загорская Н.В. Преемственность в работе скорой и неотложной медицинской помощи // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 2003. - С. 32-34.

41. Шляфер СИ., Калининская АА., Бальзамова Л.А., Носова СЕ. Организационные формы работы и основные показатели деятельности стационара на дому // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2004.- № 1.-С 25.-27.

42. Шляфер СИ., Качан ОЛ. Подготовка врачей общей практики в субъектах Российской Федерации // Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях. Материалы межинститутской научно-практической конференции 9 марта 2004 г. - М.: Минздрав РФ, МГМСУ, 2004. - С 37-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение БИТ - бригада интенсивной терапии ВОП/СВ - врач общей практики / семейный врач ГП — городская поликлиника ДС - дневной стационар

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НМП - неотложная медицинская помощь

ОВП - общая врачебная (семейная) практика

СД - стационар на дому

СЗФ—стационарозамещающие формы

СМП - скорая медицинская помощь

ЦМПД - центр медицинской помощи на дому

Формат А-5 Бумага офсетная Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз.

Отпечатано в РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ Изд. лицензия ИД №01267 от 20.03 2000 г.

Москва. Ул. Добролюбова д. 11.

#157б6

Принципы первичной медико-социальной помощи должны развиваться по мере появления новых политических и социальных парадигм. Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности первичного ее звена, ориентированную на преемственность в работе служб скорой и неотложной помощи и помощи на дому, поиск и разработку качественно новых организационных форм и механизмов реструктуризации отрасли.

Скорая медицинская помощь (СМП) является высокозатратным сегментом здравоохранения. Стоимость одного вызова СМП, определенная Программой государственных гарантий на 2002 г., составляет 408,1 руб. На обслуживание 50,4 млн. вызовов в год СМП ежегодно тратится около 20,6 млрд. руб. Увеличение доли экстренной помощи отрицательно сказывается на экономическом состоянии отрасли. В структуре расходов на оказание медицинской помощи населению на долю СМП на догоспитальном этапе приходится около 7% расходов на здравоохранение. В сфере первичной медико-социальной помощи аккумулируется в целом почти 40% средств, направляемых на охрану здоровья населения.

Ежегодно за скорой медицинской помощью обращается каждый 3-й житель страны. Одной из основных причин высокой потребности населения в скорой медицинской помощи является ослабление профилактической направленности в деятельности первичной медицинской помощи, хронизация патологии. В среднем по Российской Федерации до 60% обращений на СМП поступает именно от хронических больных и больных с острыми простудными заболеваниями. Около 5% хронических больных в течение года потребляют 25% объемов скорой медицинской помощи. Таким образом, СМП зачастую приходится дублировать функции амбулаторно-поликлинических учреждений (Н.Н.Симонова и др., 1988; Л.В.Макарова, Л.Г.Воронцова и др., 1990; Г.В.Бекина, 1991; А.А.Калининская, В.Г.Розенкрон и др., 2000; В.И.Стародубов и др., 2003 и др.).

Нужно отметить, что в службе скорой и неотложной медицинской помощи с начала ее организации постоянно накапливалось большое количество проблем, которые пытались решить очередной реорганизацией службы с периодичностью 15-20 лет.

В литературе 50-80-х годов много внимания уделялось вопросам функционирования раздельных служб скорой и неотложной медицинской помощи (А.Г.Светляков, 1957; Э.Р.Агаев, 1960; М.А.Мессель, 1968; ГЛ.Эйдельман, 1988 и др.) и целесообразности единой службы скорой и неотложной медицинской помощи (В.Н.Гужевский и др., 1971; Э.Н.Григорьева, 1971; Е.А.Кустова, 1978; Б.Д.Комаров, 1979; Т.Н.Богницкая и др., 1990 и др.).

В 70-х годах в стране проведена очередная реорганизация, объединяющая в единую две параллельно существующие службы - скорую медицинскую помощь и неотложную медицинскую помощь. После объединения основная часть вызовов (более 80%) стала поступать из квартир, при этом 1/3 из них приходилась на часы работы поликлиник (Б.Д.Комаров, П.М.Исаханов и др., 1982; Н.М.Каверин и др., 1984; И.Ш.Элькис, 1997; Г.С.Шестаков, 2001,2003 и др.).

Отдельные научно-исследовательские работы 50-90-х годов были посвящены изучению потребности населения в скорой медицинской помощи (АЛ.Юркевич, 1952; Ф.А.Любин, 1961; Э.С.Антипенко, 1967; М.А.Мессель, 1968; А.Н.Бабенко, 1970; М.Л.Котляренко, 1974; Е.А.Кустова, 1978; Л.Ш.Гаджиева, 1989; В.ПРозенкрон, 1995 и др.).

В организации и оказании скорой медицинской помощи населению имеются серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на своевременности и качестве оказания экстренной медицинской помощи (И.ШЭлькис, 1997; АЛ.Верткин, 2003).

Определенные приказом Минздрава СССР № 404 от 20 мая 1988 г. меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе так и остались повсеместно не выполненными, хотя с момента принятия приказа прошло более 15 лет.

Последующим приказом Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» определено, что основными задачами службы должны явиться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи и доставка их в кратчайшие сроки в стационар. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. При этом соотношение бригад СМП должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.

Вместе с тем представление об экстренной медицинской помощи, как о едином специализированном организационно-техническом комплексе в нашей стране еще не реализовано. Стационары не готовы к росту экстренных госпитализаций при активном переходе на фельдшерские бригады (В.А.Фиалко, И.Б.Улыбин, 2000).

Несмотря на постоянный процесс реорганизации (объединения и разъединения) скорой и неотложной медицинской помощи (НМЛ) в ряде субъектах Российской Федерации накоплен положительный опыт раздельного функционирования этих служб.

Решение проблем организации скорой и неотложной медицинской помощи возможно в тесном взаимодействии их с работой амбулаторнополиклинических учреждений, при переходе первичной медицинской помощи на принцип общей врачебной (семейной) практики, дневных стационаров, стационаров на дому (СД) и др. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования организации неотложной медицинской помощи и помощи на дому, определения путей структурного реформирования отрасли и разработки нормативной базы деятельности этих служб.

Целью настоящего исследования является научное обоснование медико-организационных и нормативных основ построения и повышения эффективности работы скорой и неотложной медицинской помощи и помощи на дому городскому населению.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести комплексный анализ объема и характера деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации в динамике за 19902002 г.г., а также в субъектах РФ за 2002 г.

2. Изучить объем и характер работы СМП в условиях города, рассчитать потребность в скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению, а также определить объемы неотложной медицинской помощи, в том числе частоту вызовов НМЛ, которую возможно передать общей врачебной (семейной) практике в зависимости от времени поступления вызова.

3. Апробировать в условиях эксперимента две организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи. Модель I включала: организационные формы работы НМЛ: объемы и характер работы НМЛ; преемственность в работе СМП и НМЛ; анализ частоты экстренной госпитализации больных бригадами НМЛ; нормативную базу: нормирование труда выездных бригад НМЛ и расчет потребности в выездных бригадах НМЛ; экономический эффект от организации НМЛ. Модель II включала: организационные формы и объемы работы Центра медицинской помощи на дому (ЦМДД) в состав которого входят НМЛ и стационар на дому.

4. Проанализировать объемы медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению Российской Федерации и основные показатели их деятельности за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за 2002 г. (по отчетным данным Минздрава РФ)

5. Апробировать в условиях эксперимента организационно-функциональную модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, включающую: организационные формы работы СД, положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, объемы работы и технологии лечения больных в СД, изучение медико-социальной эффективности организации СД, расчет экономического эффекта от организации СД, нормирование труда врача и медицинской сестры СД.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведена сравнительная оценка частоты и характера вызовов скорой медицинской помощи населению в целом по РФ в динамике за последние 13 лет (1990-2002 г.г.), а также в разрезе федеральных округов и субъектов РФ за 2002 г.

- Проанализированы характер и объем деятельности СМП в условиях города: частота вызовов по классам болезней; нозологическим формам и возрастным группам; на основе экспертных оценок рассчитана потребность в объемах скорой и неотложной медицинской помопщ городскому населению; определена частота вызовов НМЛ, которые могли быть выполнены врачами общей практики (семейными врачами) (ВОПУСВ), а также врачами-специалистами или средним медицинским персоналом поликлиники.

В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель и нормативная база неотложной медицинской помощи городскому населению, преемственность в работе служб СМП и НМЛ; проанализированы объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи в условиях их раздельной организации; изучена частота экстренной госпитализации больных бригадами НМЛ; разработано положение о НМЛ, должностные обязанности врача и фельдшера НМЛ; отработана нормативная база неотложной медицинской помощи, включающая: нормирование труда выездных бригад НМЛ и потребность в выездных бригадах НМЛ; рассчитан экономический эффект от организации НМЛ.

Отработана в условиях эксперимента организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому городским жителям, включающая службы НМЛ и стационар на дому. Проанализированы организационные формы и объемы работы службы, преемственность в работе ЦМПД и скорой медицинской помощи.

- Дана сравнительная оценка объемов медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению Российской Федерации в динамике за 1990-2002 г.г., в разрезе федеральных округов и субъектов Российской Федерации за 2002 г.

В условиях эксперимента отработана организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения: разработано положение о СД, функциональные обязанности врача и медицинской сестры СД, изучены объемы и характер работы СД, определен контингент больных подлежащий лечению в СД, отработаны технологии лечения в СД, оценена медицинская, социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от организации СД, разработана нормативная база (нормы нагрузки врача и медицинской сестры стационара на дому).

Научно-практическое значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- методических рекомендаций № 99/196 Минздрава РФ, ЦНИИОИЗ «Модели системы первичной медицинской помощи населения (с учетом поэтапного перехода на систему общей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения» (Москва, 1999);

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9 декабря 1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2000/166 Минздрава РФ по организации дневных стационаров в больничных учреждениях (Москва, 2000);

- итоговой коллегии Минздрава РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (Москва, 20-21 марта 2001 г.);

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению» (Москва, 2002);

- коллегии Минздрава РФ «Совершенствование организации и развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации» (Москва, 24 декабря 2002 г.);

- Всероссийского совещания по вопросам реформирования учреждений здравоохранения (Екатеринбург, 25 июня 2003 г.).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Роль и значимость сестринской службы в практической медицине» (Москва, 2-3 ноября 1999 г.);

- Всероссийском семинаре-совещании «Внедрение внебольничных форм оказания медицинской помощи в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений» (Новомосковск Тульской области, 15-16 июня 2000 г.);

- Первом Всероссийском Съезде врачей общей практики (Самара, 5-7 декабря 2000 г.);

Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 25-26 мая 2000 г.);

- Российско-Норвежском семинаре по проблемам законодательства в здравоохранении (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 1-2 марта 2001г.);

- Межвузовской научно-теоретической конференции «Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Москва, Минздрав РФ, МГМСУ, 16 октября 2001 г.);

- Межвузовской научно-практической конференции «Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения», посвященной 80-летию образования Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, Минздрав РФ, МГМСУ, 28 марта 2002 г.);

Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (Москва, ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, 28-30 мая 2002 г.); курсе повышения квалификации руководителей органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Проблемы реформирования здравоохранения» (Москва, Минздрав РФ, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, 2002 - 2004 г.г.);

- лекционных занятиях заочно-очного сертификационного цикла «Актуальные вопросы управления, экономики и финансирования медицинских учреждений в условиях экономической реформы» (Москва, МГМСУ, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации в динамике за 13 лет (1990-2002 г.г.), включающие объемы работы, обеспеченность кадрами и профильными бригадами (сменами), частоту экстренной госпитализации, а также выраженные региональные различия в работе скорой медицинской помощи в субъектах РФ свидетельствуют о низкой эффективности работы службы и обуславливают необходимость совершенствования организационных форм ее работы и разработки нормативной базы деятельности службы.

2. Потребность в объемах скорой и неотложной медицинской помощи в условиях раздельной организации служб, а также объемы НМЛ, которые возможно передать общей врачебной практике были рассчитаны на основе экспертизы обоснованности вызовов скорой медицинской помощи.

3. Организационно-функциональная модель неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения

АПУ), включающая: организационные формы, объем и характер работы, нормативную базу: нормирование труда бригад НМЛ и потребность в выездных бригадах НМЛ, экономический эффект от ее организации.

4. Организационно-функциональная модель Центра медицинской помощи на дому, включающая организацию и объемы работы скорой и неотложной медицинской помощи, преемственность в работе этих служб и стационар на дому.

5. Выраженные региональные различия в объемах медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению в разрезе субъектов РФ (за 2002 г.) и динамика показателей деятельности службы за последние 13 лет (1990-2002 г.г.) свидетельствует об отсутствии регламентации деятельности стационаров на дому и о необходимости разработки организационной и нормативной базы СД.

6. Организационно-функциональная модель стационара на дому на базе амбулаторно-поликлинического учреждения, включающая: положение, показания и технологии лечения больных в СД; характер и объемы работы; оценку медицинской, социальной эффективности и экономического эффекта от организации СД; норматив нагрузки врача и медицинской сестры СД.

ВЫВОДЫ

1. Частота вызовов скорой медицинской помощи в Российской Федерации в течение 1990-2002 г.г. была достаточна стабильной и составила в 2002 г. 337,52 вызова на 1000 населения. Показатели частоты вызовов СМП (в 2002 г.) в субъектах РФ имели колебания в 3,0 раза. Анализ частоты вызовов СМП по различным поводам показал, что 226,7 вызовов на 1000 населения были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 36,4 -с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 33,4 — с несчастными случаями и 1,3 - с родами и патологией беременности. Безрезультатные выезды СМП составили 3,9%. Следует отметить неэффективное использование специализированных врачебных бригад СМП. В настоящее время в РФ организованы специализированные бригады по 11 профилям. В силу узкопрофильности специализированные бригады имеют нагрузку в 1,53 раза меньше врачебных общепрофильных.

2. После выхода приказа Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. отмечен незначительный рост фельдшерских бригад (смен) с 1,58 (1999 г.) до 1,66 (2002 г.) на 10 тысяч населения. При этом нагрузка на 1 фельдшерскую бригаду (смену) также незначительно увеличилась на 1,8%. Доля перевозок сократилась с 17,0 до 16,3%. Частота госпитализации больных доставленных скорой медицинской помощью в РФ за тот же период увеличилась с 52,4 до 58,6 на 1000 населения и составила 27,2% от общего числа лиц госпитализированных в больничные учреждения. Доля экстренно госпитализированных больных СМП в субъектах РФ колебалась (2002 г.) от 68,1% в г. Москве до 7,9% - в Республике Ингушетии. В условиях активного перехода на фельдшерские бригады нельзя рассчитывать на готовность стационаров (особенно в условиях крупных городов) на увеличения приема экстренных больных.

3. Частота обращаемости за СМП городского населения составила 350,2 на 1000 населения. Доля необоснованных вызовов СМП составила 21,8%. Вызовы, которые были переданы экспертами, на обслуживание НМП в поликлинику составили 72,55 на 1000 населения. По мнению экспертов, 33,61 вызовов на 1000 населения можно было передать ВОП/СВ в рабочие часы поликлиники и 25,3 - в нерабочие часы поликлиники. Врачам-специалистам поликлиники следовало передать 13,31 вызовов СМП на 1000 населения и среднему медицинскому персоналу - 0,33. Проведенные расчеты показали, что ежемесячно (в условиях города) ВОП/СВ возможно передать 4,9 вызовов на 1000 населения, из них 2,8 - в рабочее время и 2,1 -в нерабочие часы поликлиники, в выходные и праздничные дни.

4. Наибольшая частота вызовов НМП в базовом АПУ в связи с заболеваниями была по поводу болезней системы кровообращения (42,1 на 1000 взрослого населения), болезней органов дыхания (23,93), болезней органов пищеварения (9,76), болезней мочеполовой системы (4,93), болезней кожи и подкожной клетчатки (4,62), болезней нервной системы (4,4), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (4,0) и др. На эти 7 классов болезней приходилось 89,3% обращений взрослого населения за НМП. Почти половина (49,5%) обращений за НМП была отмечена в возрастной группе 60 лет и старше. Особенности вызовов НМП следует учитывать при подготовке врачей и фельдшеров НМП.

5. Нормирование труда бригады НМП установило, что среднее время выполнения вызова бригадой НМП равно 69 мин. 03 сек. ± 3 мин. 54 сек. В связи с этим следует планировать 3-х сменную бригаду НМП на 14,95 тысяч взрослого городского населения. Для обеспечения населения города НМП необходимо планировать на 10 тысяч взрослого населения 0,688 бригад

НМП. Число врачей (фельдшеров) бригады НМП следует планировать в расчете 2,14 на 10 тысяч взрослого населения.

6. Стоимость одного вызова бригады неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения составила 168,9 руб., что почти в 2,0 раза меньше стоимости одного вызова фельдшерской или врачебной общепрофильной бригад СМП. При этом стоимость врачебных общепрофильных и фельдшерских бригад СМП отличается незначительно (355,1 и 313,4 руб. соответственно).

7. Апробированная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель ЦМПД (включающий неотложную медицинскую помощь и стационар на дому) позволила отработать преемственность служб СМП, НМП и С Д. Доля лиц, обслуженных ЦМПД, составила 37,7% от общего числа больных, которым оказана скорая и неотложная медицинская помощь.

8. В лечебных учреждениях Минздрава РФ в 2002 г. функционировали 2522 стационара на дому, в которых получили лечение 442 тысячи больных. Стационары на дому в РФ (2002 г.) были организованы по 30 профилям. Наибольшее число пролеченных больных в стационарах на дому приходилось на терапевтический профиль 2,2 на 1000 населения, педиатрический - 0,55, общий профиль - 0,14. Число пролеченных больных за последние 13 лет возросло в 3,4 раза и в 2002 г. составило 3,1 на 1000 населения. В субъектах РФ отмечены большие колебания числа пролеченных больных в СД (от 0,03 до 25,0 на 1000 населения), что в определенной мере, связано с отсутствием у организаторов здравоохранения четкого представления об этой организационной форме работы.

9. В условиях эксперимента была апробирована организационно-функциональная модель СД, как самостоятельное структурное подразделение на базе АПУ. За год исследования в СД закончили лечение 251 больной, большинство, которых (76,4%) были лицами старше трудоспособного возраста. В числе лечившихся в СД 72,9% были с болезнями системы кровообращения; 13,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% - с болезнями органов пищеварения; 3,6% - с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани; 2,0% - с болезнями мочеполовой системы и др. Из числа лечившихся 96,4% имели сопутствующие заболевания. Средняя длительность лечения больных в СД составила 9,9 дня. Основное большинство больных (90,0%) были выписаны с улучшением и с выздоровлением, у 6,4% больных состояние здоровья не изменилось и 3,6% - были госпитализированы в стационар круглосуточного пребывания.

10. В результате проведенного нормирования труда медицинского персонала СД, установлено, что средние затраты времени врача, связанные с обслуживанием одного больного в СД на базе амбулаторно-поликлинического учреждения составили 23,3 мин., а медицинской сестры -16,23 мин. При организации работы СД по централизованную типу в среднем на одну должность врача в СД следует планировать 14 больных в день, на одну должность медицинской сестры СД — 15 больных в день. Стоимость одного койко-дня лечения больных в СД (в 2001 г.) в 2 раза меньше (55,1 руб.), чем в условиях стационара круглосуточного пребывания (105,3 руб.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стратегия развития здравоохранения в условиях интеграции медико-социальной помощи населению требует повышения эффективности первичного ее звена, ориентированную на преемственность в работе служб скорой и неотложной помощи и помощи на дому, поиск механизмов реструктуризации отрасли.

Ежегодно за скорой медицинской помощью обращается каждый 3-й житель страны. В среднем по РФ до 60% обращений на СМП поступает именно от хронических больных и больных с острыми простудными заболеваниями. Таким образом, СМП зачастую приходится дублировать функции амбулаторно-поликлинических учреждений.

Плохо организована преемственность в работе скорой и амбулаторно-поликлинической помощи населению. Активные вызовы СМП в поликлиники не передаются или передаются в ограниченном количестве. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады.

Приказом Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» определено, что основными задачами СМП является оказание больным и пострадавшим доврачебной помощи, направленной на поддержание жизненно важных функций организма и доставка их в кратчайшие сроки в стационар. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами.

Вместе с тем представление об экстренной медицинской помощи, как о едином специализированном организационно-техническом комплексе в нашей стране еще не реализовано.

Несмотря на постоянный с периодичностью 15-20 лет процесс объединения и разъединения скорой и неотложной медицинской помощи в ряде территорий накоплен положительный опыт раздельного функционирования этих служб.

Решение проблем организации скорой и неотложной медицинской помощи возможно в тесном взаимодействии их с работой амбулаторно-поликлинических учреждений, при переходе первичной медицинской помощи на принцип общей врачебной (семейной) практики, дневных стационаров, стационаров на дому и др. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования организации НМП и помощи на дому, определения путей структурного реформирования отрасли и разработки нормативной базы деятельности этих служб.

В процессе исследования были проанализированы показатели деятельности СМП в Российской Федерации в динамике за 13 лет (19902002 г.г.), включающие объемы работы, обеспеченность кадрами, профильными бригадами (сменами), частоту экстренной госпитализации.

СМП является самой дорогостоящей из всех видов медицинской помощи населению. Стоимость 1 вызова СМП (согласно программе Государственных гарантий на 2002 г.) составляет 408,1 рубля, в то время как один койко-день лечения в стационаре стоит 262,9 рубля, 1 день пребывания в дневном стационаре - 92,8 рубля, 1 посещение АПУ - 44,9 руб.

В структуре затрат на оказание СМП приходится 6,7%, на амбулаторно-поликлиническую - 30,6%, на СЗФ - 2,4% и на стационарную помощь - 60,3%.

Частота вызовов скорой медицинской помощи в РФ была достаточна стабильной в течение 13 лет и составила в 2002 г. 337,52 вызова на 1000 населения.

Показатели частоты вызовов СМП (в 2002 г.) в субъектах РФ имели колебания в 3,0 раза. Наибольшие показатели были отмечены в Чукотском автономном округе (525,4 вызова на 1000 населения), в Республике Адыгея (514,1), в Псковской (455,5), Сахалинской (452,3) областях, в Карачаево-Черкесской Республике (441,8) и др. Наименьшие были в Республиках

Дагестан (177,7) Ингушетии (214,8), в Самарской (239,1), Курганской (260,7) областях и др.

В базовых территориях частота вызовов СМП на 1000 населения была выше, чем в среднем по РФ в Тверской области (406,19), а ниже — в Самарской (239,1) и Тульской (321,96) областях.

Частота вызовов СМП в связи с внезапными заболеваниями и состояниями составила 226,72 вызовов на 1000 населения, с перевозками больных, рожениц и родильниц - 36,37, с несчастными случаями - 33,37 и с родами и патологией беременности - 1,26.

В динамике за 13 лет (1990 - 2002 г.г.) показатель обеспеченности населения всеми бригадами (сменами) СМП снизился незначительно (с 2,98 до 2,97 на 10 тысяч населения). При этом после выхода приказа Минздрава РФ № 100 от 26 марта 1999 г. отмечен незначительный рост обеспеченности населения бригадами (сменами) в основном за счет фельдшерских с 1,58 (1999 г.) до 1,66 (2002 г.) на 10 тысяч населения.

Нагрузка на 1 фельдшерскую бригаду (смену) также незначительно увеличилась на 1,8%. Доля перевозок сократилась с 17,0 до 16,3%.

В 2002 г. в РФ работали специализированные бригады СМП по 11 профилям. Обеспеченность населения специализированными бригадами (сменами) СМП после выхода приказа почти не изменилось (с 0,244 до 0,243). При этом нагрузка специализированных бригад в 1,5-3 раза меньше, чем на врачебные общепрофильные.

Доля госпитализированных больных, доставленных СМП в РФ в 2002 г. составила 27,15% от общего числа госпитализированных в больничные учреждения*.

В субъектах РФ этот показатель колебался от 7,9% - в Республике Ингушетии до 68,1% - в г. Москве. В расчет не включено число госпитализированных больных в диспансеры.

В условиях активного перехода СМП на фельдшерские бригады нельзя рассчитывать на быструю готовность стационаров (особенно в крупных городах) к увеличению приема экстренных больных.

В процессе эксперимента нами была рассчитана потребность в объемах СМП и НМП городскому населению на основе экспертизы обоснованности вызовов скорой медицинской помощи.

Частота вызовов, которые, по мнению экспертов, могли быть обслужены бригадами СМП составила 260,25 на 1000 населения, НМП -72,55 на 1000 населения. Доля необоснованных вызовов СМП составила 21,8%, в том числе 17,7% нуждались в оказании НМП, 4,0% вызовов - в медицинской помощи врача-специалиста поликлиники и 0,1% - могли быть обслужены средним медицинским персоналом поликлиники.

Анализ показал, что 57,1% необоснованных вызовов СМП переданных НМП, приходилось на рабочее время поликлиники, 42,9% - на нерабочие часы поликлиники, в том числе 34,6% вызовов могли быть выполнены в нерабочие часы будних дней и 8,3% - в выходные и праздничные дни.

Проведенные расчеты, установили, что ежемесячно в условиях работы ВОП/СВ возможно передать 4,9 вызовов на 1000 населения, из них 2,8 - в рабочее время и 2,1 - в нерабочие часы поликлиники, в выходные и праздничные дни.

Полученные нами на основе экспертных оценок расчеты потребности в скорой и неотложной медицинской помощи городскому населению, в том числе в объемах помощи переданных ВОП/СВ могут быть использованы организаторами здравоохранения в других регионах РФ с учетом местных особенностей (возрастного состава населения, транспортного сообщения, инфраструктуры АПУ и др.).

В процессе эксперимента были апробированы две организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи.

Модель I была создана на базе городской поликлиники г. Самары и включала организацию, объемы работы и нормативную базу деятельности НМП.

Режим работы бригад НМП с 8 до 24 часов, включая субботу, воскресение и праздничные дни. Анализ показал, что наибольшее количество вызовов НМП поступило в утренние часы с 8 до 12 часов (30,5%) и самая низкая обращаемость была в вечернее время с 20 до 24 часов (11,9%).

Суммарный показатель частоты вызовов скорой и неотложной медицинской помощи жителями изучаемой территории составил 279,25 вызовов на 1000 прикрепленного населения. Доля НМП к общему числу вызовов СМП и НМП составила 32,3%.

Анализ результатов вызовов НМП показал, что 86,2% больных после оказания им медицинской помощи были оставлены дома. Доля перевозок составила 1,8%, ложные вызовы - 1,2%.

Активные посещения больных составили 15,4%, в их числе по показаниям СМП (4,3%), актив врачей поликлиники (11,1%).

Наибольшая частота вызовов была в связи с болезнями системы кровообращения (42,1 на 1000 прикрепленного взрослого населения), на втором месте — болезни органов дыхания (23,93), на третьем — болезни органов пищеварения (9,76), болезни мочеполовой системы (4,93), болезни кожи и подкожной клетчатки (4,62), болезни нервной системы (4,4), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (4,0) и др. На эти 7 классов болезней приходилось 89,3% обращений взрослого населения за НМП.

Очевидно преобладание среди обратившихся за НМП лиц старших возрастных групп (49,5%). Наибольшая частота обращений за НМП на 1000 соответствующего населения была отмечена в возрасте 70 - 79 лет (326,46),

80 лет и старше (198,99), 60 - 69 лет (150,2), а самая низкая в 18 - 19 лет (38,06), 20 - 29 лет (38,39) и др.

Нами было проведено нормирование труда и расчет потребности в выездных бригадах НМП. Расчеты показали, что среднее время выполнения вызова равно 69 мин. 03 сек. ± 3 мин. 54 сек., бригаду НМП следует планировать на 14,95 тысяч взрослого городского населения.

Нами изучен экономический эффект от организации работы НМП в базовой поликлинике. Стоимость вызова врачебной общепрофильной бригады составила 355,13 руб., что незначительно больше фельдшерской (313,44 руб.). Стоимость одного вызова бригады НМП составила 168,9 руб., что почти в 2,0 раза меньше. Проведенные нами расчеты свидетельствуют о значительном экономическом эффекте от организации службы НМП, что позволяет более экономно использовать ресурсы здравоохранения.

Модель II организация работы ЦМПД в г. Новомосковске Тульской области.

На год исследования (2001) число лиц, которым оказана медицинская помощь бригадами СМП в г. Новомосковске составило 356,8 на 1000 населения, в ЦМПД - 216,3 на 1000 населения (врачами ЦМПД -70,2 и фельдшерами - 146,1 на 1000 населения). Доля лиц, обслуженных в ЦМПД, составила 37,7% от общего числа вызовов скорой и неотложной медицинской помощи.

В стационаре на дому ЦМПД в 2001 г. было пролечено 881 больной, в основном лица старше трудоспособного возраста (83,3%). Средняя длительность лечения в СД составила 9,4 дня.

Положительными результатами преемственности в работе СМП, ЦМПД и учреждений здравоохранения города явилось: снижение частоты повторных вызовов СМП к хроническим больным, показателей досуточной летальности больных, госпитализируемых бригадами СМП с острым инфарктом миокарда 6,7% (2001 г.) и 8,2% (2000 г.), а также улучшилась организация паллиативной помощи инкурабельным больным.

Эту модель можно рекомендовать в городах или микрорайонах с численностью населения до 150 тысяч.

Апробированы нами в процессе организационного эксперимента две модели раздельной деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи свидетельствуют об их организационной и экономической эффективности в условиях крупных, средних городов и микрорайонов.

Однако организация работы служб СМП и НМП требует решения целого ряда организационных вопросов, в том числе финансирования служб. Необходимо решить вопрос дефиниций и раздельной официальной отчетности служб «скорой» и «неотложной» помощи.

В организации оказания экстренной медицинской помощи в нашей стране лежат основные организационные принципы, которые уже стали классическими. При выборе модели следует сохранить возможность дифференцированного подхода организации служб с учетом местных особенностей региона.

В процессе исследования нами проведен анализ объемов медицинской помощи на дому и стационаров на дому населению РФ, в федеральных округах и в субъектах РФ.

В динамике с 1990 по 2002 г.г. прослеживается рост численности СД (с 404 до 2522) и числа пролеченных в них больных в 3,4 раза.

В РФ в 2002 г. СД были организованы по 30 профилям. Число пролеченных больных в СД в 2002 г. составила 3,1 на 1000 населения. В субъектах РФ показатель колебался от 0,03 на 1000 населения в Пензенской области до 25,0 в Воронежской области и др. (Самарская область (10,58), Тульская область (7,6), Тверская область (3,8).

Очень большие колебания показателя числа пролеченных больных в субъектах РФ (в 833 раза) свидетельствует об отсутствии у организаторов здравоохранения единого четкого представления об этой организационной форме работы.

В процессе эксперимента апробирована организационно-функциональная модель работы стационара на дому (СД) по централизованному типу на базе АПУ.

В СД за год исследования (2001 г.) закончил лечение 251 больной, в том числе 33,9% мужчин и 66,1% - женщин. Основное большинство лечившихся в стационаре на дому (76,4%) были лицами старше трудоспособного возраста (от 60 лет и старше).

Больные получали курс терапии, включающий внутривенные капельные инфузии, в/в, в/м и п/к инъекции, а также различные процедуры (лечебная физкультура, массаж, ингаляции и др.).

Из числа закончивших лечение в СД 72,9% составили больные с сердечно-сосудистой патологией; 13,9% - с болезнями органов дыхания; 4,4% - с болезнями органов пищеварения; 3,6% - с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани и др.

96,4% больных, лечившихся в СД, имели сопутствующие заболевания.

Анализ медицинской эффективности лечения в СД показал, что 90,0% больных были выписаны с улучшением и с выздоровлением, у 6,4% -состояние здоровья не изменилось, и у 3,6% - наступило ухудшение и они были госпитализированы.

Социологическое исследование показало, что 86,6% больных одобрили работу СД и считали ее удобной формой лечения.

Установлен экономический эффект от организации СД. Стоимость 1 койко-дня лечения в СД составила 55,1 руб., что почти в 2 раза меньше, чем в условиях терапевтического отделения круглосуточного пребывания (105,3 руб.).

Проведенное нами нормирование труда врача СД показало, что расчетное время на обслуживание врачом одного больного составила 23,3 мин. Ежедневная нагрузка на одного врача СД составила 14 больных. Среднее расчетное время на обслуживание одного больного медицинской сестрой составило 16,23 мин., а нагрузка за рабочий день - 15 больных.

Апробированная в условиях эксперимента организационно-функциональная модель СД на базе амбулаторно-поликлинического учреждения свидетельствует о ее высокой медицинской, экономической значимости и может быть экстраполирована в другие территории РФ с учетом местных условий.