Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование модели организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне

На правах рукописи

КУЗЕНКО ПЕТР ИВАНОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА ПЕРМИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НАР 2014

005545815

Москва - 2014

005545815

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Флек Виталий Олегович

Заведующий кафедрой управления и экономики здравоохранения и системы ОМС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Института развития дополнительного профессионального образования Министерства образования Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Короткое Юрий Александрович Заведующий отделением научных основ организации муниципального здравоохранения Федерального государственного бюджетного учреждения "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени академика А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» апреля 2014 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 212.203.35 при Российском университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б).

Автореферат разослан «_»_2014г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 212.203.35, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года отмечено, что в современных условиях службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение за пациентами с хронической патологией привели к тому, что скорая медицинская помощь является самым распространенным видом оказания внегоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликли-нического звена.

В Концепции также отмечается, что непосредственной причиной смерти лиц трудоспособного возраста в большинстве случаев является неотложное состояние. В этих условиях создание и дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме - одна из важнейших задач модернизации здравоохранения. В 2010 году служба неотложной медицинской помощи отсутствовала в 55 субъектах Российской Федерации. В 2016 - 2020 гг. планируется повсеместное внедрение саморегулируемой системы организации первичной медицинской помощи для обеспечения населения (впервые заболевших лиц и лиц с обострением хронического заболевания), в том числе, скорой и неотложной медицинской помощью.

Программа модернизации здравоохранения предусматривает одновременное реформирование организации скорой и неотложной медицинской помощи. Опыт разделения скорой и неотложной медицинской помощи в 1988 году в стране показал, что это дает определенный медико-социальный и экономический эффект (Б.Г.Апанасенко, И.Г.Кирилюк, А.Н.Нагнибеда, Ю.И.Блинков, 1992). Организация службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволит увеличить объемы амбулаторной медицинской помощи и значительно сократить объемы наиболее затратной скорой медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, представляется весьма актуальным изучение организации службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на конкретной территории.

Цель исследования - концептуально обосновать и на основе современных подходов разработать модель организации первичной медико-

санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере города Перми).

Задачи исследования:

1. Дать оценку состояния здоровья населения г. Перми и провести анализ показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми.

2. Дать медико-социальную характеристику контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

3. Обосновать потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и разработать нормативную базу по объемным показателям.

4. Дать научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь на уровне субъекта Российской федерации.

5. Разработать современную модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне с целью повышения ее качества и доступности.

Объект исследования - организация неотложной медицинской помощи на территориальном уровне.

Предмет исследования - служба неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, медико-социальные характеристики пациентов службы неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- на основе комплексного подхода проведен сравнительный анализ показателей деятельности службы скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми;

- обоснованы потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме;

- разработаны нормативы объема неотложной медицинской помощи на одного жителя в год и обоснованы их финансовые затраты;

- дано научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь в

субъекте Российской федерации (Пермский край) в 2013-2015 годах;

- разработана практическая модель организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне.

Практическая значимость исследования

Основные материалы диссертации могут быть использованы при составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2015 год и на

плановый период 2016 и 2017 годов. Полученные результаты исследования целесообразно использовать территориальными органами управления здравоохранением города Перми для апробации нормативной и правовой базы модернизации организации службы неотложной медицинской помощи на территориальном уровне. Результаты исследования могут найти применение в практической деятельности ФОМС города Перми, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи, например, для создания регистра учета пациентов в электронной базе данных, подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи и т.д. Разработанная концепция и модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне может быть использована в городах различных субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика пациентов службы неотложной медпомощи в г. Перми указывает о высокой потребности населения в оказании и совершенствовании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме.

2. Разработанная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволяет повысить ее доступность населению и обеспечивает снижение нагрузки на дорогостоящую скорую медицинскую помощь.

3. Перераспределение финансовых ресурсов будет способствовать дальнейшему развитию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Подготовлена программа исследования и разработан алгоритм ее выполнения. Определены объемы исследований, размер выборки, обозначены методы статистической обработки данных. Проведена статистическая обработка и анализ официальной статистической отчетной документации и данных, полученных в результате реализации авторской программы исследований. Выполнены расчеты потребности населения в неотложной помощи, проработана нормативно-правовая база ее внедрения. Разработана модель организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне. Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации частично использованы при составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год и на плановый

период 2015 и 2016 годов. Полученные результаты исследования использованы управлением здравоохранения города Перми для разработки нормативной и правовой базы модернизации организации службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне. Методические разработки внедрены в работу территориального ФОМС, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи для создания регистра учета пациентов, подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и клинических кафедрах ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на коллегии управления здравоохранения администрации города Перми 18.05.2012 г., научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России 2012 года, коллегии Министерства здравоохранения Пермского края.

Публикации

По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на русском языке, объемом 198 стр. машинописного текста и состоит из введения; пяти глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложений; списка литературы, включающего 215 источников, в том числе 162 отечественных и 53 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 дан анализ литературы по состоянию здоровья населения Российской Федерации и Пермского края, а также нормативной и правовой базы организации неотложной медицинской помощи, обозначены особенности и проблемы организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне. Отмечено, что Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, в чем заключается разница между скорой и

неотложной помощью. Во-первых, они относятся к разным классификациям: неотложная — к формам оказания медицинской помощи, вместе с экстренной и плановой (пункт 4, статья 32), скорая — к видам медицинской помощи, наряду с первичной медико-санитарной помощью, специализированной, в том числе высокотехнологичной и паллиативной медицинской помощью (пункт 2, статья 32).

«Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства» (пункт 1, статья 35). «Экстренная -медицинская помощь, оказываемая при острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента» (пункт 4.1, статья 32). А «неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента» (пункт 4.2, статья 32).

В главе 2 представлены материал и методы исследования. Проведено комплексное медико-статистическое исследование по изучению организации службы неотложной медицинской помощи в крупном промышленном центре - городе Перми. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. Для решения поставленных задач использованы медико-социальный, аналитический, социологический, статистический (информационно-программный), методы исследования, а так же метод монографического описания (таб. 1).

Проанализированы материалы Пермского краевого информационно-аналитического центра за 10 лет о состоянии здоровья населения города Перми для изучения потребностей населения в оказании неотложной медицинской помощи. Изучена организация неотложной медицинской помощи в городе Перми на базе 20 муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений.

Использованы данные программного комплекса «АДИС» МБУЗ «ГССМП» и данные официальной статистики из отчетов 20 поликлиник города за 2006 - 2011 годы по учетным формам №30/у «Сведения об учреждениях здравоохранения» и №62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению».

Изучены основные медико-социальные характеристики пациентов, их потребности в оказании неотложной медицинской помощи, а так же показатели обращаемости за неотложной медицинской помощью.

Таблица 1

Объемы и методы исследований_

Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Показатели здоровья населения города Перми. База данных: материалы Пермского краевого информационно-аналитического центра за 10 лет Составление динамических рядов, таблиц и графических изображений, расчет показателей наглядности 9931400 ед. наблюдения

Муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения города Перми. База данных: анкеты для главных врачей, учетные формы №30/у, №62 за 5 лет Социологический, монографического описания, статистический, математический, 20 единиц наблюдения, 200 учетных форм

МБУЗ «ГССМП» города Перми. База данных: программный комплекс «АДИС», данные за 5 лет Статистический, математический 43 показателя

Пациенты службы неотложной медицинской помощи. База данных: журналы регистрации вызовов ППД МУЗ ГП №2 Метод многоступенчатого отбора, статистический, математический. Анализ первичной медицинской документации ППД МУЗ ГП №2 за 2006 -2011 год. Оценка достоверности показателей. Анализ достоверности разности относительных и средних величин. 20833 вызова, 3382 человека

На основании применения метода многоступенчатого отбора среди всех поликлиник города выбрана поликлиника №2, которая обслуживала на начало 2012г. 127 737 взрослых застрахованных граждан, прикрепившихся к данному учреждению - 15,9% от генеральной совокупности, выборочная совокупность является репрезентативной.

Проведена выкопировка данных из официальной медицинской учетно-отчетной документации службы неотложной медицинской помощи МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2006 - 2011 годы.

По специально разработанной программе исследования проведена выкопировка данных из официальной медицинской учетно-отчетной документации службы неотложной медицинской помощи МУЗ «Городская поликлиника №2» за 2011 год. В программу исследования входили открытые и закрытые вопросы, позволяющие дать возрастно-половую, медицинскую характеристику более 3 тыс. пациентов, получить хронологические и другие сведения о каждом случае оказания неотложной медицинской помощи.

Дано концептуальное обоснование необходимости модернизации и разработана модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере города Перми).

В третьей главе представлен анализ состояния здоровья населения г. Перми, а также анализ организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме. При анализе здоровья населения использовались показатели смертности, заболеваемости и инвалидности.

Численность населения города Перми с 2002 г. до 2008 г. уменьшилась с 1 млн. 9,0 тыс. человек до 985,8 тыс. человек (на 2,3%), а затем увеличилась к 01.01.2012 г. до 1 млн. 6,8 тыс. человек, составив по сравнению с 2002 г. 99,8%.

Общий показатель смертности населения города Перми за последние десять лет оставался высоким. Однако, его уровень ниже среднекраевого и среднероссийского показателей. С 2004 по 2010 годы происходило снижение уровня смертности с 15,0 до 13,0 на 1000 населения.

Показатель младенческой смертности за этот период был ниже среднекраевого и среднероссийского показателей. С 2008 по 2010 годы происходило снижение уровня младенческой смертности с 8,3 до 4,9 на 1000 родившихся живыми. В целом показатель младенческой смертности в 2010 году уменьшился в 2,1 раза по сравнению с 2001 годом. Показатель естественного прироста населения города Перми за последние десять лет оставался отрицательным, хотя и изменился с -5,0 (2001 г.) до -0,2 (2010 г.).

Таким образом, медико-демографические показатели состояния здоровья населения города Перми имеют тенденцию к улучшению, однако в целом ситуация неблагоприятная, так как продолжается процесс депопуляции, что характеризуется естественной убылью населения.

Показатели общей и первичной заболеваемости населения г. Перми за исследуемые годы были высокими, превышали краевые и российские показатели и не имели тенденции к снижению, что связано с ростом доли пожилого населения, более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а также с недостаточной эффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний.

Показатель первичной инвалидности населения города Перми за 20042010 годы снизился со 105,6 до 89,2 на 10 000 населения. Однако если исходить из того, что рост уровня инвалидности означает предотвращение случаев смертности и продление жизни населения, то и эту ситуацию, также как и увеличение уровня заболеваемости, можно оценить как неблагоприятную.

Анализ состояния здоровья населения города Перми за указанные годы по данным официальной статистики показывает, что имеются проблемы и негативные тенденции в состоянии здоровья населения, что

свидетельствует о повышении потребности жителей города в медицинской, в том числе, и неотложной помощи.

В настоящее время неотложная медицинская помощь населению города Перми осуществляется на двух уровнях: амбулаторно-поликлинического учреждения (пункты помощи на дому) и станции скорой медицинской помощи (СМП).

Доля вызовов к пациентам с хроническими заболеваниями составила 11% от всех вызовов, при этом почти половина из них приходятся на часы работы поликлиник. Это может свидетельствовать о низкой доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе пунктов помощи на дому, или об отсутствии информации у населения о возможности получения неотложной помощи в данных пунктах. В городе Перми 20 амбулаторных учреждений здравоохранения имеют пункты неотложной помощи на дому (ППД), однако отмечается ежегодный рост числа вызовов СМП на 1000 населения: 2007 г. - 367,8, 2008 г. - 370,2, 2009 г. - 395,3, 2010 г. - 410,3, 2011 г. - 424,3. Наибольшее число вызовов СМП приходится к пациентам с повышенной температурой тела и с повышенным АД у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Более 40% вызовов СМП требуют передачи в поликлинику, при этом передается только половина из них, что, вероятно, связано с недостатками организации службы неотложной помощи, т.к. обслуживание вызовов скорой помощи является приоритетным.

Взрослое население города получает первичную медико-санитарную помощь в десяти поликлиниках, пункты помощи на дому организованы в девяти. Наблюдается статистически достоверный (р<0,05) рост уровня обращаемости взрослого населения в пункты помощи на дому медицинских учреждений города Перми с 2009 года (33,0%о±1,1%о) по 2011 г. (36,7%о±1,1%о).

При углубленном изучении данной ситуации на примере МУЗ «Городская поликлиника №2» за шесть лет установлено, что уровень обращаемости снизился с 32,5 до 26,4 на 1000 населения

Отмечено за последнее время увеличение удельного веса обращений за неотложной медицинской помощью в городе Перми по поводу обострений хронических заболеваний, в то время как уровень вызовов СМП по поводу обострений хронических заболеваний снижался. Нагрузка службы неотложной медицинской помощи в среднем по медицинским учреждениям города Перми составила: в 2009 г. - 0,82; в 2010 г. - 0,71; в 2011 - 0,75 вызовов в час.

Среди пациентов службы неотложной медицинской помощи доля мужчин составляет 46,7%, женщин - 53,3%. В возрастной структуре

изучаемого контингента удельный вес пациентов трудоспособного возраста — 80,0%, пациентов старше трудоспособного возраста - 20,0%. В группе пациентов мужского пола процент лиц трудоспособного возраста - 84,3%, в группе пациентов женского пола - 76,5%. Среди пенсионеров доля мужчин составляет 34,7%, доля женщин - 65,3%. Таким образом, среди пациентов службы НМЛ преобладают пациенты женского пола, трудоспособного возраста.

Максимальный уровень обращений в службу НМЛ - в январе (4,8%о), минимальный - в июле (1,3%о). Среди пациентов трудоспособного возраста самый высокий процент обращений зарегистрирован в феврале: у мужчин -91,6%, у женщин - 85,5%, среди пациентов старше трудоспособного возраста: у мужчин - в сентябре (25,6%), у женщин - в январе (40,0%).

Обращения за неотложной помощью формируются путем: самостоятельного вызова пациентами или их родственниками и соседями по телефону (74,4%), передаче диспетчером скорой медицинской помощи (12,3%), врачами ППД за предыдущие сутки (9,8%), врачами терапевтических участков поликлиники (3,5%).

Примерно в 80% случаев обращений медицинская помощь была получена в поликлинике. Каждому четвертому обратившемуся оформлен листок нетрудоспособности.

Большинство (82,4%) пациентов было направлено к участковому терапевту или врачу узкой специальности для дальнейшего лечения после оказания неотложной помощи. Переданы для активного выезда бригады ППД на следующий день 12,9% пациентов. Вызвана бригада скорой медицинской помощи в 3,2% случаев. Оформлено направление на госпитализацию в стационары для 0,7% пациентов. Констатация смерти хронического пациента на дому - 5,5%. Оформлены как ложные 4,0% вызовов.

По характеру течения заболеваний преобладают обращения пациентов с острыми заболеваниями (около 80%). Соотношение пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, обратившихся в пункт помощи на дому, в среднем составляет 4,7 : 1.

Анализ структуры причин обращений населения в ППД с 2006 по 2011гг. (табл. 2) показал, что первое место занимают болезни органов дыхания - от 71,6% (2010) до 85,49% (2008). Второе место принадлежит вызовам по причине болезней системы кровообращения - от 4,89% (2008) до 11,24% (2006).

Таблица 2

Структура обращаемости в ППД по классам заболеваний _за 2006 -2011 гг. (абс.,%)

№ п/п Классы болезней Ед. изм. 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 Болезни органов дыхания абс. 2963 3110 2391 3025 2189 2607

% 73,96 80,23 85,49 81,42 71,6 77,08

2 Болезни системы кровообращения абс. 450 337 137 300 326 349

% абс. 11,24 101 8,69 72 4,89 35 8,08 58 10,67 106 10,32 108

3 Болезни органов пищеварения

% 2,53 1,86 1.26 1,55 3,47 3,19

4 Инфекционные и паразитарные болезни абс. 36 47 44 35 17 17

% 0,89 1,22 1,58 0,95 0,56 0,6

5 Болезни костно-мьппечной системы и соединительной ткани абс. 352 238 131 244 322 265

% 8,79 6,15 4,69 6,57 10,54 7,84

6 Болезни мочеполовой системы абс. 22 14 7 8 15 8

% 0.55 0,37 0,25 0,22 0,49 0,24

7 Травмы, отравл. и др. поел. возд. внеш. причин абс. 21 20 15 7 13 7

% 0,53 0,52 0,53 0,18 0,43 0,2

8 Новообразования абс. 23 6 5 11 33 7

% 0,57 0,15 0,17 0,29 1,07 0,2

9 Аллергические заболевания абс. 23 24 26 21 17 12

% 0,57 0,61 0,93 0,56 0,55 0,36

10 Болезни эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ абс. 15 8 6 6 19 2

% 0,37 0,2 0,21 0,16 0,62 0.06

ВСЕГО абс. 4006 3876 2797 3715 3057 3382

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Четвертая причина вызовов - болезни органов пищеварения - от 1,26% (2008) до 3,47% (2010). Инфекционные заболевания стали пятой причиной обращения в поликлинику в ППД - от 0,6% (2011 г.) до 1,58% (2008 г.).

Внутри класса «болезни органов дыхания», занимающего первое место в структуре, удельный вес острых заболеваний органов дыхания -97,9%,.частота обращений по поводу острых заболеваний составляет в среднем - 21,63 %о, тенденции к снижению нет.

Чаще всего население обращается в ППД по поводу ОРЗ. Средний уровень обращаемости - 12,26%о (60,0%). Второй частой причиной вызова неотложной помощи является ангина - 3,58%о (17,42). Вызовы, связанные с гриппом, составляют 9,39%. Абсолютные цифры вызовов по поводу пневмонии ежегодно незначительны, но тяжесть этого заболевания приводит

к госпитализации пациентов и увеличению числа активных вызовов на следующий день участковых терапевтов, в том числе и бригад 111Щ.

Среди причин обращений за неотложной помощью по поводу хронических заболеваний класса «болезни органов дыхания» (2,1%) представлены хронический бронхит с астматическим компонентом, хронический тонзиллит, бронхиальная астма. К этим пациентам вызовы НМЛ поступают от участковых терапевтов.

На втором ранговом месте в структуре вызовов неотложной помощи стоят болезни системы кровообращения (БСК) - 8,97%. Уровень обращаемости за неотложной помощью по поводу БСК составил от 1,03%о до 3,65%о. С 2008 года наблюдается тенденция к росту частоты вызовов по причине БСК (табл. 3).

Таблица 3

Динамика частоты вызовов неотложной помощи

по болезням системы кровообращения с 2006 по 2011 гг. (%о)

заболевания / годы 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Гипертоническая болезнь 1,67 1,31 0,44 1,05 1,39 1,49

Ишемическая болезнь сердца 0,72 0,52 0,18 0,23 0,24 0,42

Острый инфаркт миокарда 0,001 0,007 0 0,007 0 0,02

Острое расстройство мозгового кровообращения 0,26 0,18 0,25 0,31 0,32 0,26

Цереброваскулярная болезнь 0,54 0,19 0,06 0,39 0,39 0,39

Вегето-сосудистая дистония 0,43 0,35 0,08 0,2 0,09 0,13

ВСЕГО 3,65 2,57 1,03 2,21 2,45 2,72

В структуре класса БСК гипертоническая болезнь занимает первое место и составляет от 43,06% до 54,72%, уровень обращаемости - от 1,67 %о до 1,49%о. Тенденции к снижению нет (р > 0,05). Второе место занимает ИБС -10,12% до 20,47%; 0,2 - 0,7%о. На третьем месте - острое нарушение мозгового кровообращения - от 7,1% до 24,8%; 0,2 — 0,3%о. Острые нарушения мозгового кровообращения являются причиной активных вызовов по инициативе участковых терапевтов. На четвертом месте -цереброваскулярные болезни - от 5,8% до 18,0%; 0,1 - 0,5%о. Каждый случай обращений по поводу острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения сопровождался вызовом скорой медицинской помощи и госпитализацией пациентов.

Третье ранговое место в структуре вызовов пункта помощи на дому принадлежит классу «болезни костно-мышечной системы». Удельный вес -от 4,69% до 10,54%. Уровень обращаемости по этому классу - от 0,99 до 2,85

на 1000 населения. Основная причина вызовов - люмбаго, обострения остеохондроза.

Четвертой причиной в структуре вызовов НМЛ являются болезни органов пищеварения. В структуре обращений первые три ранговых места занимают острый гастрит (26,7% - 51,4%), хронический гастрит (14,3% -24,1%) и цирроз печени (10,4 - 23,8%).

Пятое место в структуре принадлежит вызовам по поводу инфекционных заболеваний. Абсолютные цифры и проценты малы.

Наблюдается тенденция к снижению числа активных вызовов. Так, число активных вызовов по сравнению с 2006 г. снизилось в 2007 году на

I,24%, в 2008 на 7,58%, в 2009 на 15,62%, в 2010 44,52%, в 2011 на 48,69%. Процент активных посещений на дому службой ППД составляет в

среднем 14,93%. Максимальное значение регистрируется в 2008 году и составляет 21,05%, минимальное в 2011 году - 9,80% от всех вызовов.

Соотношение активных вызовов при острых и хронических заболеваниях равно в 2006 году - 15:1, в 2007 году - 8:1, в 2008 году - 18:1, в

2009 году - 8:1, в 2010 году - 4:1, в 2011 году- 4:1.

Активные вызовы могут формироваться за счет передачи информации: 1) скорой медицинской помощью; 2) врачом терапевтического участка; 3) врачом стационара и травматологического пункта при выписке пациента, нуждающегося в активном наблюдении (после операции, после инфекционного заболевания, при травмах); 4) бригадой ППД за предыдущие сутки.

Активный выезд осуществляется по требованию медицинского работника, когда пациенту необходимо постоянное наблюдение за динамикой изменения его состояния или отказа последнего от помощи и/или госпитализации.

В 2006 году удельный вес активных вызовов от общего числа вызовов составил 16,15%, при острых заболеваниях - 19,42%, при хронических -4,54%. В 2007 году происходит снижение доли активных вызовов при острых заболеваниях (на 17,36%) и увеличение при хронических (на

II,68%). В 2008 году отмечается увеличение активных вызовов: при острых (21,45%) и при хронических (15,81%) заболеваниях. Это происходит на фоне уменьшения абсолютного числа вызовов. В 2009 году удельный вес активных вызовов при острых и хронических заболеваниях снижается (15,13% и 11,93% соответственно). Это наблюдается и в последующие два года. Доля активных вызовов по поводу острых заболеваний составила в

2010 году - 11,79%, в 2011 году - 9,45%, хронических -11,56% и 11,52% соответственно (табл. 4).

Из года в год регистрируются случаи «ложных» вызовов и «синдром закрытых дверей». В среднем за анализируемый период их удельный вес составил около 4%. Самый высокий процент отмечен в 2009 г. - 7,7%.

Ежегодно часть вызовов связана с констатацией смерти хронического пациента на дому, удельный вес вызовов по этой причине составляет 5,5% (3472 случаев обращений в ППД).

Таблица 4

Характеристика активных вызовов пункта помощи на дому

с 2006 по 2011 гг. (абс., %)

Годы При острых заболеваниях При хронических заболеваниях Всего

абс. % абс. % абс. %

2006 607 19,42 40 4,54 647 16,15

2007 569 17,36 70 11,68 639 16,48

2008 558 21,45 31 15,81 589 21,05

2009 485 15,13 61 11,93 546 14,69

2010. 283 11,79 76 11,56 359 11,74

2011 264 9,45 68 11,52 332 9,81

Итого 2766 15,89 346 10,07 3112 14,93

В главе 4 представлена оценка взаимодействия служб неотложной и скорой медицинской помощи в краевом центре.

Пункт помощи на дому (ППД) является структурным подразделением медицинского учреждения. Бригады неотложной медицинской помощи комплектуются в соответствии со штатным расписанием.

Как правило, бригады работают по принципу чередования, имеют постоянный состав - врач-терапевт, медсестры (регистраторы или диспетчеры). Размещение бригад неотложной медицинской помощи осуществляется зачастую в помещениях, по площади, оборудованию и оснащению не соответствующих санитарным нормам и правилам. Автотранспортом обеспечиваются по системе аутсорсинга. Все пункты оснащены стационарной связью, врачи используют и личную мобильную связь. ППД имеют закрепленный номер телефона, куда поступают вызовы от населения. Также осуществляется электронная передача вызовов по системе РИАМ С ПРОМЕБ.

Диспетчер регистрирует каждый вызов в журнале по определенной схеме с обозначением дальнейшего маршрута: передача вызовов в скорую медицинскую помощь, в женскую консультацию, на участок, оформление направления на госпитализацию, выписка документов при утрате трудоспособности (листков нетрудоспособности и справок), формирование активных вызовов для бригады следующего дня. При необходимости врач

ППД вызывает на себя скорую медицинскую помощь. Журналы регистрации вызовов пронумерованы и прошнурованы. На каждый законченный случай оформляется талон амбулаторного пациента.

Преемственность в работе с городской станцией скорой медицинской помощи осуществляется в ежедневном режиме. Все вызовы с 8.00 утра к хроническим пациентам регистрируются диспетчером в журнале и передаются на участки через регистратуру, формируется поток активных вызовов в пункт помощи на дому.

Во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях ведется мониторинг вызовов. Еженедельно осуществляется анализ обращений за неотложной медицинской помощью со стороны заместителя главного врача по лечебной работе.

Критериями оценки качества деятельности пункта помощи на дому (ППД) являются своевременность и качество обслуживания вызовов, отсутствие жалоб со стороны пациентов или их родственников, правильность оформления документов.

Нами проведен анализ деятельности ППД в девяти амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослого населения города Перми по основным показателям: динамика вызовов, структура вызовов по характеру заболеваний, характеристика безрезультативных вызовов и т.д.

Рост уровня обращаемости взрослого населения в пункт помощи на дому медицинских учреждений города Перми с 2009 года (33,0%о ± 1,08%о) по 2011 г. (36,67%о±1,08%о) статистически достоверен (р<0,05). Причем эта тенденция аналогична тенденции роста уровня вызовов СМП (413,93%о в 2010 г. и 424,07%о в 2011 г.).

В целом по городу увеличивается удельный вес обращений в ППД по поводу обострений хронических заболеваний: в 2009 году процент составил 17,83, в 2010-23,22, в 2011 -24,54. В некоторых медицинских учреждениях наблюдается высокий удельный вес вызовов по поводу хронических заболеваний (до 40% и более). Это говорит об ослаблении профилактической направленности в деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи и хронизации патологии среди взрослого населения, а также о повышении потребности населения в неотложной медицинской помощи. Интересно, что уровень вызовов СМП по поводу хронических заболеваний снизился с 48,44%о в 2010 г. до 47,86%о в 2011 г.

Соотношение вызовов к пациентам с хроническими и острыми заболеваниями по городу по годам наблюдения составляет 1: 4,6 (2009); 1:3,3 (2010); 1:3 (2011).

Не снижается доля безрезультатных вызовов: по всем медицинским учреждениям города Перми она составила в 2009 году 4,09%, в 2010 - 2,85%, в 2011 - 4,43%. Тоже можно сказать и о нагрузке на врачей, оказывающих амбулаторную неотложную медицинскую помощь на дому, которая в среднем по медицинским учреждениям Перми составила в 2009 г. — 0,82; в 2010-0,71; в 2011 -0,75 вызовов в час.

Следовательно, необходимы управленческие решения как по модернизации и совершенствованию самой службы неотложной медицинской помощи, так и по отработке функциональных взаимодействий со службой скорой медицинской помощи.

В структуре вызовов скорой помощи отмечается ежегодный рост безрезультативных выездов, вызовов по родам, патологии беременности и внезапным заболеваниям, что требует дальнейшего совершенствования взаимодействия скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими службами.

После введения новых приказов по реорганизации службы неотложной медицинской помощи снизилась доля обслуженных СМП вызовов с 91% до 89,2%, меньше стало вызовов обслуживаться СМП в часы работы поликлиник 8,2 против 9,7%; 23,4 % вызовов «неотложного профиля» стало передаваться в часы работы поликлиник.

Так, амбулаторно-поликлинические учреждения обслуживают только прикрепленных к ним пациентов, что снижает эффективность схемы СМП-ППД; не регламентированы все детали порядка взаимодействия при обслуживании вызова неотложной медицинской помощи; у руководителей поликлинических учреждений отсутствует финансовая заинтересованность при организации неотложной медицинской помощи и нет стимулов к привлечению медперсонала (высшего, среднего звена) для работы в ППД.

В главе 5 описана концепция и модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне.

Программой госгарантий утверждены средние нормативы объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: на 2013 год - 0,36 посещения, на 2014 год — 0,46 посещения, на 2015 год — 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы финансовых затрат для целей формирования территориальных программ на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского

страхования составляют: на 2013 год - 340,9 рубля, на 2014 год - 407,6 рубля, на 2015 год - 445,9 рубля.

Полученные нами результаты исследования потребностей населения в НМЛ, существующей ситуации в ее организации и политики государства в отношении здравоохранения, свидетельствуют о необходимости разработки современной организационной модели неотложной медицинской помощи в г. Перми с максимальным использованием уже имеющихся возможностей.

Нами разработана Концепция модернизации системы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне на 2013-2015 годы. Концепция определяет комплекс целей, задач и приоритетов региональной политики по обеспечению прав граждан на оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Концепция включает в себя оценку ситуации, определение цели и задач, информационное обеспечение, механизмы реализации, основные этапы и ожидаемые результаты реализации, а также объемы и источники финансирования мероприятий.

Предложенная Модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне на 2013-2015 годы предусматривает преобразование пунктов помощи на дому в отделения неотложной медицинской помощи поликлиники, работающие круглосуточно; единую статистическую базу данных обслуживаемого контингента населения и показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи; единый перечень поводов к вызову врача службы неотложной медицинской помощи; единые критерии качества и доступности неотложной медицинской помощи и т.д.

В связи с этим появляется необходимость подготовки и утверждения на федеральном уровне порядка и стандартов неотложной медицинской помощи в условиях ее оказания в рамках отделений неотложной медицинской помощи городских поликлиник. При этом требуются единые подходы к источникам финансирования и оплаты труда персонала; к формированию материально-технической базы; оснащению санитарным автотранспортом и лекарственными средствами; к подготовке и специализации медицинского персонала службы и т.д.

Модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в городе Перми позволит шире использовать такую стационарозамещающую форму работы

амбулаторно-поликлинических учреждений, как стационар на дому, что повысит удовлетворенность населения медицинской помощью и даст медицинский, социальный и экономический эффект.

Определена роль учреждений здравоохранения города Перми в рамках организации неотложной медицинской помощи, разработана схема взаимодействия амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи.

Этапность лечения пациента выходит за пределы одного учреждения. Система неотложной медицинской помощи должна включать преемственность лечения, выезд врача службы неотложной медицинской помощи по вызову на дом, передачу пациента под наблюдение участкового терапевта, активные и пассивные патронажи, при необходимости - вызов бригады скорой медицинской помощи, доставку пациента в стационар в случае необходимости госпитализации или консультации, транспортировку пациентов стационара на дому в лабораторно-диагностические подразделения медицинских организаций, транспортировку из стационара на дом пациентов, нуждающихся в медицинском наблюдении в пути и т.д.

В поликлиниках города Перми организация отделений НМЛ возлагается на главных врачей. Отделения НМЛ должны быть расположены на первом этаже, иметь кабинеты для приема пациентов, диспетчерскую и комнату отдыха для персонала, а также стоянку для санитарного автотранспорта. При наличии отдельного входа, а так же при отсутствии его в ночные часы, необходима охрана.

Необходимо предусмотреть оснащение отделений НМЛ, как кабинетов врачей, так и выездных бригад, мобильным диагностическим .оборудованием (переносные экспресс-лаборатории, портативные электрокардиографы, ультразвуковые сканнеры), перевязочным и др. материалом, лекарственными средствами и т. д. в соответствии с порядками и стандартами оказания неотложной медицинской помощи.

Нами рассчитаны плановые показатели объема неотложной помощи и финансовых затрат на неотложную помощь на 2013-2015 гг. на конкретной территории на примере МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Перми, которая обслуживала 127 737 взрослых застрахованных граждан. Использован нормативный метод (табл. 5).

Таблица 5

Плановые показатели объема неотложной помощи и финансовых затрат в МУЗ «Городская поликлиника №2» г.Перми на 2013-2015 гг.

№ п/п Показатели 2013 2014 2015

1. Число посещений (абс. числа) 45 985,3 58 759,0 76 642,2

2. Финансовые затраты из средств ОМС (руб.) 15 676 388,77 23 950 168,40 34 174 756,98

Нами расчетньм путем определена норма нагрузки на врача-терапевта неотложной помощи при обслуживании посещений в поликлинике и вызовов на дому и при длительности работы 24 часа. Она составила в среднем 1,656 посещения в час. Число рабочих дней в году, при графике работы сутки через трое с учетом отпуска врача 45 суток, составляет 80 дней.

В итоге функция врачебной должности составляет: Ф = 1,656 х 24 х 80 = 3 180 (посещений).

Следовательно, плановое число врачебных ставок (должностей) составит (табл.6):

в 2013 году: В = 45 985,3 : 3 180,0 = 14,74 (ставок), в 2014 году: В = 58 759,0: 3 180,0 = 18,83 (ставок), в 2015 году: В = 76 642,2: 3 180,0 = 24,56 (ставок).

Таблица 6

Плановое число медицинских должностей для оказания неотложной помощи в МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Перми на 2013-2015 гг. _(абс. числа)____

№п/п Должности 2013 2014 2015

1. Заведующий отделением (абс. числа) 1 1 1

1. Врач (абс. числа) 14,74 18,83 24,56

3. Всего врачебных должностей (абс. числа) 15,74 19,83 25,56

4. Старшая медицинская сестра (абс. числа) 1 1 1

5. Медицинская сестра (фельдшер) (абс. числа) 14,74 18,83 24,56

6. Медицинская сестра - диспетчер (абс. числа) 4,5 4,5 4,5

7. Всего должностей среднего медицинского персонала 20,24 24,33 30,06

(абс. числа)

Итого должностей 35,98 44,16 55,62

Число посещений, финансовые затраты из средств ОМС и количество специалистов значительно выше существующих и будут возрастать к 2015 году. Внедрение предложенной модели позволит повысить качество

оказываемых населению услуг и перейти к формированию саморегулируемой системы организации медицинской помощи.

Экономический эффект в результате сокращения объема скорой медицинской помощи в 2012-2015 гг. (с 0,420 вызова на 1 жителя в 2012 году до норматива 0,330 вызова) и замещения указанных объемов объемами неотложной медицинской помощи в 2015 году составит 102,7 млн. рублей, что позволит направить высвобождаемые средства на дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи, в том числе, в неотложной форме, и повысить ее доступность для населения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ состояния здоровья населения г. Перми показывает, что имеются проблемы в состоянии здоровья населения. В 2011г. уровень рождаемости -12,8%о, смертности -12,5%0. Уровни общей и первичной заболеваемости (1745,3%0 и 865,5%о) значительно выше среднекраевых и среднероссийских показателей, устойчивой тенденции к снижению показателей не наблюдается.

2. Наблюдается статистически достоверный (р<0,05) рост уровня обращаемости взрослого населения в пункты помощи на дому медицинских учреждений города Перми с 33,0%о±1,1%о ( 2009 г.) до 36,7%о±1,1%о (2011 г.). Доля обращений по поводу обострений хронических заболеваний с 22,4% (2009г.) увеличилась до 27,2 % (2011г.), то есть в 1,2 раза.

3. Установлено, что в половой структуре пациентов службы НМЛ доля мужчин составляет 46,7%, доля женщин - 53,3%. В возрастной структуре изучаемого контингента удельный вес пациентов трудоспособного возраста - 80,0%, пациентов старше трудоспособного возраста - 20,0%. Среди пенсионеров доля мужчин составляет 34,7%, доля женщин - 65,3%.

4. Изучение обращений в службу НМЛ по месяцам показало, что максимальный уровень обращений - в январе (4,8%о), минимальный - в июле (1,3%о). Среди пациентов трудоспособного возраста самый высокий процент обращений зарегистрирован в феврале: у мужчин - 91,6%, у женщин -85,5%, среди пациентов старше трудоспособного возраста: у мужчин - в сентябре (25,6%), у женщин - в январе (40,0%).

5. Обращения за неотложной помощью формируются путем самостоятельного вызова пациентами или их родственниками и соседями по телефону (74,4%), передачи бригаде диспетчером скорой медицинской помощи (12,3%), передачи врачами ППД за предыдущие сутки (9,8%) и врачами терапевтических участков поликлиники (3,5%).

6. Медицинская помощь на месте была получена 79,2% пациентов, обратившихся за неотложной помощью. Каждому четвертому пациенту оформлен листок нетрудоспособности. Структура заболеваний, по поводу которых выданы листки нетрудоспособности, такова: 37,0% - болезни системы кровообращения, 30,0% - болезни органов дыхания,, 4,6% - болезни органов пищеварения, 2,8% - болезни костно-мышечной системы и 11,1% -другие заболевания.

7. После оказания неотложной медицинской помощи 82,35% пациентов обращаются к участковому терапевту или врачу специалисту для дальнейшего лечения. Для 12,92% пациентов был организован активный выезд бригады ППД на следующий день, а для 3,16% случаев была вызвана

бригада скорой медицинской помощи. Оформлено направление на госпитализацию в стационары для 0,68% пациентов. Часть вызовов связана с констатацией смерти хронического пациента на дому (5,5%.). Оформлены как ложные 4,0% вызовов.

8. При анализе состав вызовов (2006г.- 2011г.) по характеру течения заболеваний установлено, что преобладают (83,8%) обращения пациентов с острыми заболеваниями, соотношение пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, обратившихся в пункт помощи на дому, в среднем составляет 4,7:1.

9. Анализ причин обращений в ППД с 2006 по 2011 гг. выявил, что первое место занимают болезни органов дыхания от 71,6% (2010) до 85,49% (2008), второе место принадлежит вызовам по причине болезней системы кровообращения - от 4,89% (2008) до 11,24% (2006), на третьем месте обращения по болезням костно-мышечной системы - от 4,69% (2008) до 10,54% (2010). Четвертая причина вызовов - болезни органов пищеварения -от 1,26% (2008) до 3,47% (2010), а пятая причина - инфекционные заболевания - от 0,6% (2011 г.) до 1,58% (2008 г.).

10. Разработанная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне на 2013-2015 годы предусматривает преобразование пунктов помощи на дому в отделения неотложной медицинской помощи поликлиники, работающие круглосуточно; единую статистическую базу данных обслуживаемого контингента населения и показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи; единый перечень поводов к вызову врача службы неотложной медицинской помощи; единые критерии качества и доступности неотложной медицинской помощи.

11. Выполненный расчет плановых показателей объема неотложной помощи и финансовых затрат на неотложную помощь на 2013-2015 гг. на конкретной территории (127 737 взрослых застрахованных граждан) показал, что в 2013 г. планируется число посещений 45 985,3, финансовые затраты из средств ОМС -15 676 388,77 руб., в 2014 г. - 58 759,0 и 23 950 168,40 руб., в 2015 г. -76 642,2 и 34 174 756,98 руб. соответственно.

12. Экономический эффект в результате сокращения объема скорой медицинской помощи в 2012-2015 гг. в Пермском крае (с 0,420 вызова на 1 жителя до норматива 0,330 вызова) и замещения указанных объемов объемами неотложной медицинской помощи в 2015 году составит 102,7 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В городах Российской Федерации целесообразно осуществить, с учетом местных условий, внедрение разработанной нами модели модернизации неотложной медицинской помощи, как переходный этап к саморегулируемой системе организации медицинской помощи, позволяющей оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

2. Службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны работать в круглосуточном режиме, осуществляя как неотложный прием пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и выезжая на дом по неотложным поводам, а также осуществлять транспортировку пациентов по показаниям в другие медицинские организации.

3. Службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны быть оснащены специальным автомобильным транспортом с носилками в соответствии с числом выездных врачебных бригад.

4. Службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны работать в тесном контакте со службой скорой медицинской помощи, принимая на себя непрофильные для СМП вызовы от диспетчера единого центрального пункта.

5. Ввести в деятельность службы неотложной медицинской помощи для врачей, предназначенных для осуществления неотложного приема пациентов в амбулаторно-поликлинических учреждениях, новую организационную форму работы «в режиме ожидания при дежурстве на дому», предусмотрев соответствующую форму оплаты.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузенко, П.И. Итоги реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году / П.И. Кузенко, В.О. Флек, A.B. Бреусов, P.A. Бреусов // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова- 2010.-№ 2-С.47-51.

2. Кузенко, П.И. Основные проблемы финансового обеспечения медицинской помощи населению в России и пути их решения /П.И.

Кузенко, В.О. Флек //Журнал «Менеджер здравоохранения», 2011. -№11. _с. 13-20.

3. Кузенко, П.И. Особенности организации неотложной медицинской помощи в период беременности, родов и послеродовый период /П.И Кузенко //Пермский медицинский журнал - 2012. - Т.29 - № 2 - С. 147 -153.

4. Кузенко, П.И. Медико-социальная характеристика пациентов службы амбулаторной неотложной первичной медико-санитарной помощи /П.И. Кузенко, Т.М. Лебедева, Т.Н. Говязина //Журнал «Здоровье семьи-ХХ1 век» электронное периодическое издание. — 2012. — № 4 — URL: http://fh-21 .perm.ru/download/2012-4-8 .pdf

5. Кузенко, П.И. Здоровье населения города Перми и потребности в амбулаторной первичной медико-санитарной помощи /П.И. Кузенко //Пермский медицинский журнал - 2012. - Т.29. - № 6 - С. 80-84.

6. Кузенко, П.И. Состояние и перспективы планирования и финансового обеспечения медицинской помощи населению. /П. И. Кузенко, В. О. Флек, В. А. Зеленский. Под ред. В. И. Стародубова. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012.-172 с.

7. Кузенко, П.И. Организация неотложной медицинской помощи /П.И. Кузенко //Научная сессия «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» - Пермь - 2012. -С. 68-72.

8 Кузенко, П.И. Интерактивно-деятельностный подход к формированию профессиональной готовностей студентов медицинской академии /П.И. Кузенко, Т.М. Лебедева, Т.В. Шагова //Инновационные методы преподавания клинических и теоретических дисциплин: материалы учеб.-метод. конференции. - Пермь: ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. - 2012. — С. 140 - 142. 9. Кузенко, П.И. Совершенствование системы подготовки медицинских кадров - основа модернизации здравоохранения на муниципальном уровне /П.И. Кузенко, Т.М. Лебедева, О.Б. Мелехова, Т.Н. Говязина, Т.В. Шагова //Повышение качества системы непрерывной подготовки специалистов в условиях модернизации здравоохранения: материалы учебно-методической конференции. - Пермь: ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России - 2012. - С. 45 - 50. 10 Кузенко, П.И. Вопросы совершенствования неотложной медицинской помощи на территориальном уровне /П.И. Кузенко, Т.М. Лебедева, Г.Ю. Окунева //Научная сессия «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» - Пермь - 2013. -С. 53-55.

Кузенко Петр Иванович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА ПЕРМИ)

В работе представлена оценка состояния здоровья населения и проведен анализ показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми. Проанализирована медико-социальная характеристика контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи. Проведено обоснование потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и разработана нормативная база по объемным показателям. Дано научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь на уровне субъекта Российской федерации.

Разработана современная модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне.

Kuzenko Peter Ivanovich

SCIENTIFIC SUBSTANTIATION OF MODEL ORGANIZATION PRIMARY MEDICOSANITARY HELP IN OUT-PATIENT CONDITIONS IN URGENT FORM AT THE TERRITORIAL LEVEL (evidence from the city of Perm)

The study is given health conditions of population and the analysis of indicators of activity of service urgent medical aid in out-patient-polyclinic establishments of city of Perm is carried out.

The mediko-social characteristic of a contingent of patients of service of urgent medical aid is analysed.

The substantiation of requirement of the population in the primary medicosanitary help in out-patient conditions in the urgent form is spent and the standard base on volume indicators is developed. The scientific substantiation of expenses for urgent medical aid at level of the subject of the Russian Federation is given.

The modern model of the organisation of urgent medical aid at territorial level is developed.

Подписано в печать 20.02.2014 Формат 60х84х/16 Заказ 25 Тираж 100 экз.