Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Теоретические и прикладные аспекты технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

РГГ? од

г о г/,! т

На правах рукописи

Черкашов Андрей Михайлович

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22, — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии-ортопедии им. Н.Н.Приорова Министерства здравоохранения РФ, Медицинском центре Банка России.

Научный консультант:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Миронов С.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Малахов О.А. Шевелев И.Н. Проценко А.И.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «21» июня 2002 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в Государственном учреждении науки Цешраль-ном научно-исследовательском институте травматологии-ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ РФ по адресу: 125299, г.Москва, ул.Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан « » (XуЦ^ЫиХ- 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Михайлова Л.К.

.Я5С. ¿/с/ ; о

Актуальность проблемы.

В настоящее время вопросы улучшения качества оказания медицинской помощи исключительно актуальны. Так, по сообщению Cherkin и MacCornack (1989) только 22 % пациентов, страдающих поясничными болями, были удовлетворены проводимым лечением. По данным Н.Г.Фомичева (1994) при анализе качества амбулаторного лечения 66 % пациентов с вер-теброгенной патологией Новосибирского региона были обследованы неполноценно, у 21 % тактика лечения была выбрана не правильно, в 61 % случаев лечение проведено не в полном объеме, 78,5 % пациентов не были консультированы врачами «узких» специализаций (невролога, ортопеды и др.) Анализ стационарного лечения больных с данной патологией также был не утешительным: у 43,3 % пациентов обследование было проведено не в достаточном объеме, у 13,3 % тактика лечения была выбрана не правильно, а у 19,5 % больных лечение было проведено не в полном объеме.

Национальные программы по обеспечению качества медицинской помощи созданы во многих странах (Muller М.Е., 1996; Schmidt S.L., 1996; Habib J. et al., 1997; Mann K.J., 1997; Nadzam D.M., Nelson M., 1997; Paeger A., 1997; Palmberg M., 1997). О стоимости таких программ можно судить, например, по тому, что в 1990 г. в США затраты на управление составили 25 % от всех затрат любой больницы.

Основная причина, заставляющая правительства развитых стран широко финансировать научный поиск по данной проблеме, - стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности для пациента (Bergman D.A., 1995; McGlynn Е.А., 1997; Wulff K.R. et al., 1997). Современное здравоохранение идет по пути разработки и широкого использования сложной техники, что приводит к значительному удорожанию выполнения диагностических и ле-

чебных программ. Имеется прогноз, согласно которому сохранение темпов роста стоимости здравоохранения приведет существующие системы обеспечения медицинской помощью к глубокому кризису в ближайшие десятилетия. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству.

В нашей стране вопросам повышения качества медицинской помощи уделяется большое внимание, о чем говорит значительное количество опубликованных за последние 5-7 лет приказов Министерства здравоохранения РФ, которые должны обеспечить правовую базу для кардинального улучшения лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях страны на современном уровне. Поставленную задачу решить простым повышением интенсивности работы медицинского персонала и максимальной загрузкой оборудования не удается. Опыт промышпенно развитых стран показал, что прогресс в медицине возможен при внедрении индустриальных методов управления в сферу здравоохранения. Совершенно понятно, что механическое перемещение промышленных методов управления качеством в медицинскую практику может дать отрицательный эффект. В настоящее время четко проявилась необходимость разработки современных научно обоснованных технологий диагностического и лечебного процесса, адаптированных к условиям российского здравоохранения и гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного. Решение данной задачи обеспечит внедрение нового подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом - системы всеобщего управления качеством.

Анализ доступной литературы показал, что в настоящее время нет эффективного с клинической и экономической точек зрения технологического процесса диагностики и лечения дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника. Обилие информационного материала (зачастую

противоречивого) по лечению той или иной патологии ни коим образом не регламентирует действия лечащего врача. Отсутствие четких критериев качества лечебного процесса обусловило отсутствие какого-либо контроля над эффективностью оказания медицинской помощи населению. Существующая в настоящее время иерархическая модель управления качеством в здравоохранении широко использует аудиторский принцип, когда вышестоящими учреждениями организуются регулярные проверки медицинской деятельности с применением методов статистического анализа. Показателями качества служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения негативных индексов (летальности, частоты осложнений, повторных госпитализаций и др.) В оценку качества медицинской помощи не включается мнение пациента о степени достижения ожидаемого им результата. Данная модель не стимулирует систематическую работу по улучшению качества, не требует поиска и анализа причин найденных отклонений и не ищет способы снизить эти отклонения, отстраняясь тем самым от возможности управления результатом.

Естественное развитие здравоохранения показало, что единственный выход из создавшегося положения - разработать и внедрить в медицинскую практику технологические методы общего управления качеством. По этому принципу движущей целью медицины должно быть удовлетворение ожиданий главного потребителя медицинской продукции, т.е. пациента. Задача как сложная, так и актуальная. Для увеличения эффективности системы здравоохранения, снижения стоимости медицинской помощи, обеспечения безопасности больного, повышения качества медицинской помощи в соответствии с принципами управления технологическими процессами необходимо иметь модели процессов, отвечающие критериям минимальной необходимости, но достаточности. Эти научно обоснованные модели могут служить стандартами, без которых невозможна работа по улучшению качества медицинской помощи. Стандартизация в здравоохранении по существу означает

стандартизацию медицинских технологических процессов. Сегодня не стоит задача заменить врача при принятии клинического решения, но есть способ стандартизировать выполнение ряда условий, которые необходимы для принятия решения. Такими условиями являются место оказания медицинской помощи, продолжительность и объем лечебно-диагностических мероприятий. Одним из эффективных способов улучшения качества медицинской помощи при оптимизации затрат является метод построения технологической карты, в которой формулируется оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре. От традиционных стандартов данный метод отличается детерминированием обязательной последовательности мероприятий и определением наиболее рационального времени их осуществления, от классических алгоритмов - введением временного фактора и строгим определением места, где данное мероприятие осуществляется.

Цель работы - создание теоретической и практической технологии диагностики и лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Для реализации поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Разработать классификационную схему заболеваний позвоночного сегмента как базу создания диагностической и лечебной технологий.

2. Определить понятийную базу "медицинского технологического процесса".

3. Создать концептуальную модель технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника для амбулаторных и стационарных условий.

4. Разработать методы контроля качества лечебного процесса на основе субъективных, объективных и организационных методов.

5. Показать повышение эффективности консервативного лечения дегенеративной вертеброгенной патологии на основе применения технологических принципов.

6. Разработать и применить на практике медицинский технологический процесс диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с применением высокотехнологичных методов.

7. Разработать автоматизированную систему выполнения и контроля медицинского технологического процесса.

8. Разработать теоретические и практические основы автоматизированного создания клинического пути диагностики и лечения вертеброгенной патологии.

Научная новизна.

В работе разработано новое направление в медицине - всеобщее непрерывное управление качеством медицинской помощи. Данная задача решена путем создания концептуальной модели технологии лечения вертебро-генного болевого синдрома на основе метода построения технологической карты. При решении данной проблемы весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде четко обозначенных этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода. Для каждого этапа сформулирована цель, поставлены задачи, определено его содержание, контрольные точки оценки хода процесса и принятия решения. Впервые создана фундаментальная концепция непрерывного совершенствования качества лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника на основе реализации медицинского технологического процесса. Разработана система индивидуальной оценки тяжести болевого синдрома и качества проводимых лечебных мероприятий с участием больного как основного потребителя медицинского продукта. Описан и внедрен технологический подход к лечению пациентов с

болями в поясничном отделе позвоночника в зависимости от тяжести и патогенеза болевого синдрома. Проведенные клинические, лучевые, биомеханические и электрофизиологические исследования позволили уточнить показания к различным видам оперативного лечения, разработать научно обоснованную программу реабилитации данного контингента больных.

Практическая значимость.

Разработка и внедрение технологического подхода к диагностике и лечению пациентов с болями в позвоночнике позволили сблизить два вечно несовпадающих понятия - практические результаты медицинской помощи и научно прогнозируемые. При этом для практики важно, чтобы лечебно-диагностические мероприятия были обоснованными, имели минимальную стоимость и соответствовали ожиданиям пациента. Осуществление непрерывного контроля за качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его течение и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения. В работе при сравнении групп пациентов, которым диагностика и лечение проводились по общепринятой методике и с использованием метода построения технологической карты, доказаны экономические и социальные преимущества предлагаемой модели медицинского технологического процесса. Практическая значимость применения технологии лечебно-диагностического процесса выражается в снижении времени пребывания больного в стационаре и стоимости лечения при увеличении клинической эффективности и достижении результата, соответствующего ожиданиям пациента.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Задача радикального повышения качества работы лечебно-профилактических учреждений может быть решена путем применения метода построения технологической карты, лежащего в основе теории комплексного управления качеством.

2. Непрерывный контроль качества ведения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника как основной компонент выполнения условий технологической карты приводит к уменьшению моральных издержек и материальных затрат пациента и лечебно-профилактического учреждения.

3. Своевременно выявить отклонения от технологического ведения пациента, провести анализ причин их возникновения возможно через организационные методы контроля качества лечебно-диагностического процесса.

4. Современные высокотехнологичные методы оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, применяемые в соответствии с указаниями технологической карты, позволяют качественно улучшить результаты лечения, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, снизить время пребывания больного в стационаре, уменьшить стоимость лечения.

5. Метод построения технологической карты позволяет эффективно автоматизировать медицинский технологический процесс, уменьшая тем самым неопределенность исходной информации, формируя процедуру принятия решения и снижая количество ошибок и отклонений в ведении больного.

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития» в Ижевске (2000 г.), на третьем Конгрессе Российского Артроскопиче-ского общества (1999 г.) в Москве, на третьей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции» в Москве (2000 г.), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» в Санкт-Петербурге (2001 г.), на шестом Еигоасадепна МиШсИвстрНпапа ЫеипЛгаита1о1о£ка конгрессе в Москве (2001 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и

теоретические аспекты боли» в Москве (2001 г.). Обсуждены на проблемной комиссии ГУН ПИТО им. Н.Н.Приорова 25 марта 2002 г.

Внедрение в практику.

Разработанный технологический подход к диагностике и лечению дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника внедрен в работу Медицинского центра Банка России, поликлиники Банка России, амбулатории ГУ Банка России по Ивановской области, амбулатории ГУ Банка России по Вологодской области, амбулатории ГУ Банка России по Тульской области, амбулатории ГУ Банка России по Владимирской области, Центральной районной больницы г. Балашихи. Опубликовано два учебно-методических пособия. Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры реабилитации, спортивной медицины с курсом физиотерапии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 105 отечественных и 206 зарубежных авторов, иллюстрирована 43 таблицами и 92 рисунками.

Содержание работы.

В настоящее время существует множество классификаций вертебро-генных заболеваний нервной системы. В большинстве из них делается акцент либо на неврологические проявления патологического процесса, либо на морфологические изменения в позвонках, дисках, что не позволяет сформулировать корректный диагноз с учетом патогенеза и клинических проявлений заболевания. Мы предлагаем классификацию, которая построена таким образом, что на ее основе можно было детально охарактеризовать патологию позвоночного сегмента. Это ключевой момент в диагностике причины возникновения болевого синдрома, и, следовательно, сформулированный та-

ким образом диагноз является ключом к качественному лечению. В построении диагноза по нашей предлагаемой схеме учтены в комплексе морфологические, функциональные и клинические (патофизиологические) проявления патологического процесса, его стадия и локализация.

Построение диагноза происходит по трем основным блокам:

I - Интегральная осевая характеристика позвоночника;

II - Базовые компоненты;

2.1 Патоморфологические компоненты

2.2 Функциональные компоненты

2.3 Клинические компоненты

III - Компоненты, характеризующие процесс:

3.1 Локализация (буквенное и цифровое обозначение позвоночного сегмента)

3.1.1 Шейный (С)

3.1.2 Грудной (Т)

3.1.3 Поясничный (Ь)

3.1.4 Крестцовый (Б)

3.1.5 Комбинированный

3.2 Степень выраженности клинических проявлений тяжести патологического процесса: I, П, III, IV

3.3 Стадия

3.3.1 Обострение;

3.3.2 Ремиссия (главная характеристика ремиссии - купирование болевого синдрома и восстановление трудоспособности даже при отсутствии динамики в неврологической симптоматике);

3.4 Характеристика течения заболевания:

3.4.1 Острое (до 4 недель с начала обострения);

3.4.2 Подострое (от 4 до 6 недель с начала обострения);

3.4.3 Хроническое ( более 6 недель с начала обострения). Детализация структурно-логическая компоновки классификационной схемы подробно представлена в диссертационной работе. Построение диагноза по предложенной нами схеме предполагает определенную диагностическую программу, по выполнении которой устанавливается причина клинических проявлений заболевания.

Материалы и методы исследования. В данной работе проведен анализ результатов лечения 768 больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в стационарных (отделение хирургии, отделение неврологии, реабилитационное отделение) и амбулаторных (поликлиника) условиях с 1997 по 2001 гг. включительно.

Все больные были разделены на три группы:

I группа - больные, которым в амбулаторных условиях (в поликлинике) проводилась диагностическая программа, консервативное лечение, динамическое наблюдение с оценкой полученных результатов — 460 человек (60% от общего количества пациентов).

II группа - больные, которым диагностические мероприятия осуществлялись в амбулаторных и стационарных условиях, а лечение проводилось в стационаре - в отделениях неврологии и реабилитации - 148 человек (19%).

III группа - больные, которым было проведено хирургическое лечение патологии поясничного отдела позвоночника - 160 человек (21%).

По частоте и выраженности неврологической симптоматики наиболее тяжелой была III группа. Этот факт был одним из основных в определении показаний для хирургического лечения.

Для исследования пациентов применены следующие методы:

• клинический - выяснение жалоб, анамнеза, регистрация объективного (неврологического) статуса происходило по специально разработанной формализованной схеме;

• рентгенологический - исследование проводилось на аппаратах Syrescop и Mulfix во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Анализ рентгенограмм также проводился по четко определенным формальным признакам. Показанием для проведения миелографии являлась выраженная компрессия невральных структур позвоночного канала, источник которой было затруднительно интерпретировать по данным КТ и МРТ. Подобная ситуация возникала редко и миелография была выполнена в лишь в 6 случаях (всегда в сочетании с КТ-миелографией).

• компьютерная томография (КТ) - проводилась на аппарате Somatom ART фирмы Siemens (Германия). К анализу полученных томограмм также был предложен формализованный подход.

• мультисрезовая спиральная компьютерная томография — выполнялась на аппарате Light Speed Plus производства General Electric Medical System (США). Заложенная в аппарате возможность трехмерной реконструкции исследованного отдела позвоночника в различных плоскостях с любым углом поворота помогала визуализировать скрытую костную патологию с большой степенью разрешения.

• магнитно-резонансная томография (МРТ) - выполнялась на аппарате Philips Gyroscan 1,5 Т с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Благодаря высокой контрастности изображения, МРТ обеспечивала визуализацию морфологических нарушений в позвоночном сегменте, давала информацию о степени патологических изменений в дисках, уточняла характер пролабирования межпозвонкового диска и, как следствие этого, степень деформации и сужения дурального мешка, признаки спиналыюго стеноза и ликворного блока.

• электронейрография (ЭНГ) - позволяла уточнить степень повреждения корешков конского хвоста, что было важно для прогноза дальнейшего течения заболевания и определения показаний для оперативного лечения. Исследование выполнялось на электромиографе DANTEC Counterpoint МК2.

• биомеханический метод — применялся для изучения кинематики поясничного отдела позвоночника до операции и через 2-3 месяца после нее. Биомеханика позвоночника изучалась с помощью системы мониторинга поясничного отдела позвоночника - Lumbar Motion Monitor (LMM) производства Chattanooga Group, USA. Прибор производил анализ амплитуды, скорости и ускорения движения позвоночника с отображением полученных данных на мониторе и возможностью хранения на жестком диске или твердом носителе (распечатка на принтере).

• статистический - получаемые данные группировались, обрабатывались при помощи статистических методов. Выявление достоверности полученных результатов производились с помощью компьютерной программы GraphPad Instat v.2.05a.

Понятийная база медицинского технологического процесса. В работе определена понятийная база медицинского технологического процесса, без которой невозможно затруднительно представить суть предлагаемых действий. Главное определяющее понятие в теории непрерывного улучшения качества - технология. Технология - это сочетание квалификационных навыков, оборудования, инфраструктуры, инструментов и соответствующих технических знаний, необходимых для осуществления желаемых преобразований в материалах, информации или людях. Среди концепций совершенствования управления процессами предоставления медицинской помощи, развиваемых в настоящее время, выделяют теорию комплексного управления качеством, метод критических путей и метод управления исходами. Метод критических путей является инструментарием, направленным на улуч-

шение координации специалистов, обеспечивающих предоставление различных видов медицинской помощи в лечебно-диагностических процессах. Этот метод сосредоточивается не на отдельном пациенте, а на совершенствовании технологий обслуживания всех пациентов в медицинском учреждении. Критический (клинический) путь - это клинический протокол, в котором представлен "наилучший" или идеальный план осуществления медицинский помощи в случае определенной болезни или процедуры. На практике он реализуется путем построения технологической карты. Данная карта становится образцом, в соответствии с которым планируется и реализуется лечебно-диагностический процесс для конкретных больных. Она выступает в процессе принятия решения специалистами-медиками как памятка, содержащая набор тех признанных обоснованными процедур, определенную часть из которых целесообразно предписать конкретному больному, исходя из результатов анализа и оценки текущего его состояния, и на выполнении которых следует сфокусировать внимание всей группы специалистов, осуществляющих лечение.

Контроль качества лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. На сегодняшний день радикально повысить качество и безопасность лечения можно путем внедрения концепции управления качеством медицинской помощи. Для систематизации порядка обследования пациентов с поясничной болью разработана схема, которая находилась у каждого врача, принимающего участие в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, и в которой определены сроки и виды инструментального контроля качества диагностического процесса.

Анализ течения заболевания и эффективность лечения во многом для лечащего врача опирается на жалобы пациента. Жалобы - это субъективное отражение ощущений больного. Мы осуществили перевод субъективных ощущений больного в объективные показатели, применив аналого-визуальные шкалы. Нами предложена «Карта болевого аудита», в которой

сам пациент в формализованном виде может описать свои ощущения как отражение проявления заболевания. Каждый пункт карты имеет бальную оценку, о которой больной не знает. Врач, получив заполненную пациентом карту, расшифровывал ее по шаблону, в котором проставлены баллы соответственно каждому пункту карты. При самом неблагоприятном варианте течения заболевания больной мог набрать 100 баллов, а в случае полного отсутствия боли на протяжении недели 0 баллов. Нами проведено тестирование всех пациентов I, II и III групп до начала, по ходу и к моменту завершения лечения.

Анализ корреляции данных «карты болевого аудита» и объективного клинического статуса позволил нам классифицировать болевой симптом вертеброгенной этиологии по тяжести проявления на четыре степени в зависимости от количества набранных баллов:

• вертеброгенная боль I степени -боль в позвоночнике и/или нижних конечностях легкой степени выраженности- до 20 баллов по карте болевого аудита;

• вертеброгенная боль II степени -боль в позвоночнике и/или нижних конечностях средней степени выраженности - от 21 до 40 баллов;

• вертеброгенная боль III степени - тяжелая степень выраженности болевых проявлений вертеброгенного заболевания - от 41 до 60 баллов;

• вертеброгенная боль IV степени - крайне тяжелая степень боли в позвоночнике и нижних конечностях - свыше 60 баллов по карте болевого аудита.

Карта болевого аудита и предложенная классификация являются объективными инструментами в оценке такого субъективного проявления дегенеративного заболевания позвоночника как боль и могут быть использованы для контроля качества проведенного оперативного или консервативного лечения.

Динамический контроль состояния пациента (мониторинг) мы проводили по «Форме наблюдения больного с люмбалгией». Она максимально формализовала все получаемые данные о пациенте и представляет собой своеобразную историю болезни. Данная форма помогала врачу отслеживать динамику заболевания, строить план диагностики и лечения.

Инструментальный контроль качества лечения осуществлялся биомеханическими, электрофизиологическими и лучевыми методами исследования. Мы разработали собственный протокол обследования кинематики поясничного отдела позвоночника, в котором больным предлагалось сделать 5 обычных для повседневной жизни движений — наклоны туловища вперед с максимальным прогибом назад, наклоны туловища з стороны (вправо и влево), повороты туловища в стороны, приседания, ходьба по прямой линии. В связи с созданием нового протокола мы исследовали контрольную группу, в которую вошли 115 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 58 лет без клинических признаков заболевания позвоночника. Это позволило нам с помощью методов статистической обработки составить нормальные показатели кинематики позвоночника при обследовании на ЬММ с учетом возраста.

Электронейрография, в качестве инструмента контроля качества лечения, наблюдаемым пациентам проводилась в определенные сроки и по показаниям. Главное показание для проведения ЭНГ - наличие у пациента признаков невральной компрессии, выражающееся в угнетении рефлексов, нарушении чувствительности, моторной дисфункции. Динамический электрофизиологический контроль состояния больного (до операции, через 2-6 месяцев после операции) позволял объективизировать эффективность оперативного лечения и контролировать качество проведенного лечения.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в 96 % случаев в процессе лечения проводилась однократно. Только после оперативных вмешательств, в которых присутствовал элемент спондилодеза (в основном -

металлоспондилодез) через 2 и 6 месяцев осуществлялся лучевой контроль для оценки корректности стояния конструкции.

Компьютерную томографию назначали пациентам при динамическом наблюдении только при наличии признаков деформации или деструкции костных элементов позвоночного сегмента (опухоль, перелом, спондилоар-троз). Предпочтительно использование спиральной многосрезовой компьютерной томографии, главными преимуществами которой являются быстрая скорость обследования, возможность визуализации более протяженного участка позвоночника, проведения двух- и трехмерной реконструкции в любой плоскости, меньшая лучевая нагрузка на пациента.

Организационные методы контроля качества лечения включали текущую и заключительную экспертизу качества лечебно-диагностического процесса по медицинской документации, а также анкетирование больного по предложенной методике для формирования обратной связи с главным объектом приложения усилий медицинского персонала. Экспертиза лечения осуществлялась по предложенным формализованным картам, в которых фиксировались отклонения течения каждого лечебно-диагностического этапа.

Анализ карт экспертизы показал, что внедрение технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в клиническую практику позволило радикально уменьшить количество отклонений от намеченного выполнения намеченных диагностических и лечебных программ. Например, правильность формулирования диагноза на догоспитальном этапе улучшилась на 34 %, своевременность госпитализации на 58 %, снизилось время нахождения пациента в приемном отделении (по технологической карте оно не должно превышать 60 минут).

Мнение пациента о достигнутых результатах лечения мы выясняли путем обязательного анкетирования на завершающей стадии пребывания его в стационаре. Анализ результатов опроса пациентов показал, что достоверно

больше пациентов в 2000-2001 гг. по сравнению с 1997 - 1999 гг. остались удовлетворены работой лечебного учреждения, что говорит об эффективности внедрения технологического процесса в лечение дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника.

Практическое применение медицинского технологического процесса диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Для демонстрации эффективности применения технологических подходов в медицине мы применили основные положения теории управления качеством в ведении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Главная задача на пути создания медицинского технологического процесса - объединение усилий врачей разных специализаций в создании единого клинического пути диагностики и лечения определенного заболевания. Так мультидисциплинарная программа ведения больного с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника требовала взаимодействия невролога, ведущего первичный прием пациентов в поликлинике, невролога стационара, ортопеда-вертебролога, физиотерапевта, врача ЛФК, рентгенолога (включая специалистов по КТ и МРТ). Руководить данной врачебной командой должен ортопед-вертебролог, т.к. именно он на основании результатов всех диагностических исследований определял тактику ведения пациента, формулировал показания к консервативным или оперативным методам лечения, осуществлял мониторинг контроля качества терапии. Нами разработаны технологические карты ведения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника для амбулаторных и стационарных условий, для консервативного и оперативного лечения. В картах был представлен оптимальный план осуществления медицинский помощи в случае определенной болезни или процедуры.

Анализ технологических карт, разработанных зарубежными клиницистами, показал, что чаще всего они затрагивают только стационарный этап

лечения как самый сложный, дорогостоящий и технологически легче контролируемый. Но очевидно, что радикально повысить качество лечебно-диагностического процесса возможно только при условии неразрывности амбулаторного, стационарного и восстановительного этапов. В этом случае сохраняется преемственность лечения и контроль его качества можно осуществить на всех этапах ведения пациента.

Мы осуществили комплексный подход к лечению больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника, т.е. применили 768 пациентам с данной патологией технологию ведения на амбулаторном и стационарном этапах, при консервативном и оперативном лечении.

Под нашим наблюдением находилось 460 пациентов, которым лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника проводилось амбулаторно. Первичный прием проводил врач-невролог, работающий в поликлинике. В неврологическом статусе у 345 пациентов (75%) отмечался мышечно-тонический синдром в поясничной области, у 43 (9%) - компрессионно-корешковый синдром, у 63 (14%) - комбинация этих синдромов. Последующее наблюдение пациента проводилось совместно с ортопедом-вертебрологом, который контролировал процесс выполнения диагностической и лечебной программ. Технология ведения пациента осуществлялась по разработанному плану-схеме ведения пациента со спондилогенным поясничным болевым синдромом для амбулаторного этапа. В представленном плане в отличие от обычного алгоритма все предложенные лечебно-диагностические мероприятия коррелированны со временем и местом их выполнения. Контроль выполнения технологии ведения осуществлялся при помощи выше названных инструментов контроля качества лечения. В плане-схеме были определены очередность и состав действий врача при обнаружении разных клинических ситуаций. Главная задача, которую должен решить врач при первом осмотре пациента, состояла в обнаружении признаков КРАСНЫХ ФЛАЖКОВ, т.е. признаков наличия серьезной (угрожающей) па-

тологии позвоночника или других заболеваний, не связанных с позвоночником.

Мы различали три вида «красных флажков»:

I — есть вероятность перелома позвонков.

Анамнестические предпосылки:

• тяжелые обстоятельства травмы (падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие и др.);

• незначительная травма у лиц с потенциальным остеопорозом.

II - есть вероятность опухоли или инфекции.

• возраст моложе 20 или старше 60 лет;

• опухоль позвоночника в анамнезе;

• конституциональные симптомы (лихорадка 38° и выше более 48 часов, ознобы, немотивированная потеря веса);

• факторы риска для спинальной инфекции (очаги хронической инфекции, лекарственная или наркотическая зависимость);

• ятрогенная иммуносупрессия (длительный прием стероидов, диабет, ВРИ, алкоголизм, спленэктомия и др.).

III - синдром «конского хвоста», прогрессирование неврологической

симптоматики.

• боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу с нарушением чувствительности кожных покровов ниже колена;

• слабость мышц нижних конечностей (одной или двух);

• нарушение контроля функции тазовых органов (недержание или задержка мочи, императивные позывы, нарушение акта дефекации);

• прогрессирующее углубление неврологических признаков (угнетение рефлексов, снижение чувствительности кожи, парезы мышц);

В соответствии с планом-схемой регламентировалось назначение лучевых методов обследования (рентгенография, компьютерная томография или

магнитно-резонансная томография) в зависимости от данных клинического осмотра. Это позволяло сэкономить время для принятия решения, оптимизировать и стандартизировать диагностический процесс, повысить оперативность, эффективность и качество лечения. Так, при первичном осмотре в поликлинике и на дому у 8 пациентов были выявлены признаки наличия КРАСНЫХ ФЛАЖКОВ II (подозрение на онкологию) и III (синдром конского хвоста, радикуло-миелоишемия) типа. Все пациенты в экстренном порядке были госпитализированы в отделение неврологии. У 6 пациентов выявлена компрессия корешков конского хвоста большими пролапсами межпозвонковых дисков, что потребовало срочной операции. Через месяц после оперативного лечения у 4 больных зафиксирован полный регресс неврологической симптоматики, у 2 - частичный регресс. Двум пациентам проведено консервативное лечение, т.к. причиной синдрома конского хвоста являлась окклюзия артерий, питающих конус спинного мозга. Своевременно начатое лечение позволило уменьшить выраженность неврологических проявлений - восстановить функцию тазовых органов, уменьшить парезы мышц нижних конечностей.

Больным «амбулаторной группы» было проведено консервативное лечение «острой» и «хронической» фазы. Пациенты активно включались в процесс лечения путем ознакомления со специально разработанными для этой цели «Памяткой пациенту с поясничной болью», «Гимнастика при боли в пояснице». В первой памятке пациенту давались рекомендации по соблюдению ортопедического режима, регламентировались действия больных при появлении сильной боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях. Особенно важным мы считали ознакомить пациента с теми обстоятельствами, при возникновении которых требуется срочно обратиться к врачу (прийти в поликлинику или вызвать врача на дом). Во второй памятке для пациентов с неосложненной поясничной болью (без наличия неврологических знаков) без консультации врача ЛФК описывался примерный ком-

плекс лечебной гимнастики, который они должны были выполнять в течение всего срока наблюдения. При усилении боли в позвоночнике после выполнения данного комплекса, пациент консультировался врачом ЛФК и в комплекс лечебных упражнений вносились коррективы.

Одна из важнейших задач, стоящих перед врачом на первичном осмотре, заключалась в определении степени нетрудоспособности пациента с болью в спине. Для определения степени нетрудоспособности мы разработали специальный перечень вопросов, которые в некоторой своей части повторяли вопросник Роланда для определения степени нетрудоспособности при боли в пояснице. Это позволяло выяснить истинную долю временной потери трудоспособности больными. По нашим данным из 460 человек в 64 % случаев пациентам был выдан лист нетрудоспособности, остальные же больные проводили обследование и лечение в свободное от работы время.

Анализ эффективности лечения пациентов с данной патологией с использованием технологических принципов показал, что в 72 % результат можно признать хорошим. Только 22 пациента (5 %) из данной группы были госпитализированы (8 из них в экстренном порядке в связи с наличием признаков КРАСНЫХ ФЛАЖКОВ II и III типа), и поэтому результат лечения считался плохим. 353 пациента (77 %) выздоровели (стали трудоспособными) к концу 2-й недели лечения. К концу 4-й недели наблюдения приступили к работе 95 % больных. В данной группе не было пациентов, у которых лечение затянулось до 6-й недели, т.к. в 14 случаях уже к концу 4-й недели не было отмечено положительной динамики в состоянии и пациенты были госпитализированы. Только у 28 пациентов заболевание перешло в хроническую стадию. От общего количества пациентов это составило 6 %, что меньше по сравнению с общемировыми литературными данными (10 %).

При наличии показаний для стационарного лечения ведение пациентов проводилось по разработанной нами технологической карте. В данной карте были определены клинические этапы, место их выполнения (приемное, от-

деление неврологии, реабилитации), время их продолжительности (1 час, 24 часа, 2-7 день, 8-14 день, 15-28 день), действия врача диагностического и лечебного плана. По этим этапам лечебной программы даны рекомендации по изучению физикальных данных (по «Карте болевого аудита», «Форме наблюдения больного с люмбалгией»), лабораторным, инструментальным исследованиям (рентгенография, MPT, КТ, ЭКГ, электрофизиологические и биомеханическое обследование), лечебным мероприятиям. В последнем разделе приведены рекомендуемые препараты с указанием их дозировки, кратности приема, что ускоряет и облегчает врачу процесс принятия решения выбора средств медикаментозной терапии. Кроме того, поэтапно расписана двигательная активность пациента (режим). Более подробные рекомендации по восстановительному лечению приведены в «Программе физической реабилитации», которая прилагалась к технологической карте. Данная программа применялась и в период обострения (лечебное воздействие) и в период стойкой ремиссии (профилактическая направленность). После окончания периода обострения пациенту рекомендовалось выполнять ежедневно комплекс физических упражнений по схеме, изложенной в памятке «Гимнастика при боли в пояснице», плавать в бассейне 1-2 раза в неделю. В случае сохранения умеренно выраженной боли в пояснице пациент проводил курс занятий в «Школе спины». «Школа спины» была рекомендована для всех пациентов с хронической поясничной или корешковой болью с большой вероятностью ее рецидива. Главная цель занятий в ней - научить пациентов методам контроля и управления болью, основным принципам самопомощи при ее возникновении, помочь выработать стереотип правильных повседневных бытовых движений с точки зрения ортопедии и биомеханики. Анализ результатов лечения пациентов в «Школе спины» при помощи биомеханического метода показал, что у пациентов по окончании лечения увеличивалась амплитуда, скорость и ускорение движений поясничных позвонков во всех плоскостях на 30-60 %.

Особое значение мы придавали в течение первой недели пребывания пациента в стационаре оценке психосоциальных факторов риска потери нетрудоспособности. Данные факторы выяснялись по признакам Вадделла и по, так называемым, «ЖЕЛТЫМ ФЛАЖКАМ». Они давали возможность определить степень психологического страдания или симуляции или их обоих путем исследования постоянства и воспроизводимости реакций пациента на неорганические физические симптомы. В группе пациентов, получавших консервативное лечение в отделении неврологии было 43 человека (29 % от общего количества), которые после тщательного сбора анамнеза были отнесены к группе риска наступления стойкой нетрудоспособности, т.е. у них были выявлены признаки ЖЕЛТЫХ ФЛАЖКОВ. У одного больного, как правило было несколько представленных факторов (от 2 до 3). Чаще пациенты были уверены, что приступить к труду можно только после полного устранения болевых ощущения (32 больных, 74 %). Развенчать подобное заблуждение можно было только с помощью правильно спланированных бесед, при помощи психолога. В случаях, когда пациенты были излишне возбуждены, негативно настроены на лечение или находились в состоянии депрессии, приходилось по рекомендации психолога или психиатра назначать небольшие дозы антидепрессантов (амитриптилин, коаксил и др.). В 95 % случаев удалось устранить описанные психосоциальные факторы во время курса лечения в стационаре. Двум пациентам после выписки требовалось наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях. У них эффект от проведенной терапии признан неудовлетворительным.

Критерии, по которым можно положительно решить вопрос об окончании этапа стационарного лечения, также были обозначены в технологической карте. Они являлись своеобразной целью, которую должен был достичь врач в лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При уменьшении боли до 20 баллов по «Карте болевого аудита», восстановлении двигательной активности, регрессе неврологической симптоматики

пациент может быть выписан с рекомендацией возобновить трудовую деятельность или провести в течение 1-2 недели восстановительное лечение в амбулаторных условиях. В тех случаях, когда болевой синдром по «Карте болевого аудита» снижался до 20-40 баллов и имелись остаточные проявления мышечно-тонического и компрессионно-корешкового синдрома, пациенту был показан перевод в отделение реабилитации для проведения комплекса восстановительного лечения под ежедневным наблюдением врачей.

В технологической карте были указаны типичные технологические нарушения, которые могли совершаться на разных клинических этапах. Так, в первые дни стационарного лечения часто обследование пациентов бывает недостаточным. Нередки случаи, когда МРТ или КТ выполняются без предварительной рентгенографии позвоночника, что методически неверно. В течение первой недели необходимо было выполнить биомеханическое обследование, т.к. исследование только при выписке не покажет объективную динамику изменения кинематики поясничного отдела позвоночника. Реже происходит избыточное обследование больных, когда выполняются рентгенография, MPT, КТ одному человеку без достаточного обоснования необходимости выполнения всех этих исследований. Причина данного технологического нарушения кроется в отсутствии своевременного анализа полученных результатов, в недостаточной компетенции врача. Подобные действия резко повышают лучевую нагрузку на пациента и снижают его безопасность, что недопустимо. Широко было распространено такое технологическое нарушение как неадекватное обезболивание пациента при экстренной госпитализации (на этапе транспортировки, нахождении в приемном отделении) и в первые сутки стационарного лечения. Необходимо помнить, что одна из главных задач врача при курации на любом этапе больного с поясничной болью состоит в срочном обезболивании. Это позволяет улучшить контакт с пациентом, создать у последнего чувство уверенности в благоприятном исходе заболевания и правильности проводимых диагностических и лечебных ме-

роприятий, провести врачу полноценный осмотр. Анкетирование больных показало, что пациенты часто объединяют свои впечатления об эффективности и качестве лечения на всех этапах - от первого прихода врача домой (или первого визита к врачу в поликлинику) до выхода на работу. Если возникают непонимания между врачом и пациентом на любом этапе, конечная оценка качества лечения часто может быть неблагоприятной.

Одним из самых грубых технологических нарушений является несвоевременность госпитализации больного и проведения ему оперативного лечения. Подобные ошибки приводят к удлинению срока болезни, ухудшению результатов лечения, возникновению стойкой нетрудоспособности.

В технологической карте были указаны индикаторы качества лечения:

• госпитализация больного при наличии показаний для стационарного лечения.

• выяснение причины боли (формулировка развернутого клинического диагноза) в первые 7 дней с момента госпитализации.

• проведение адекватной анальгезии в первые сутки (уменьшение балльных показателей по «Карте болевого аудита»

• наличие заполненной «Формы наблюдения больного с люмбалгией»

• совместный осмотр вертебролога и невролога.

• проведение обследования и операции (при наличии показаний) при наличии признаков радикуло- или миелоишемии, синдрома «конского хвоста» в течение 24 часов с момента поступления.

в отсутствие осложнений от медикаментозной терапии.

• проведение программы реабилитации

По предложенному клиническому пути проведено консервативное лечение 148 пациентам в стационарных условиях. У 77 % пациентов результаты были признаны по классификации МаспаЬ хорошими, а у 22 % - удовлетворительными. Плохой результат лечения отмечен только у 1 больного.

При наличии показаний к хирургическому лечению пациент госпитализировался в плановом или экстренном порядке в отделение хирургии (травматологии) или переводился из отделения неврологии. Технологические принципы ведения данного контингента больных изложены в «Плане-схеме ведения пациента со спондилогенным поясничным болевым синдромом (стационарный этап, хирургическое лечение)» и технологической карте.

Согласно последней, операция должна быть выполнена на следующий за поступлением в отделение хирургии день. Среди наблюдаемых пациентов было только 10 человек, которым в силу разных обстоятельств операция была сделана на 3-6 сутки после поступления. Остальным 150 больным (94 %) оперативное лечение было проведено в день или на 1-2 сутки после госпитализации в хирургическое отделение.

Для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника мы применяли следующие методики:

• чрескожная лазерная дискэктомия;

• дискэктомия (или микродискэктомия) на одном или двух уровнях;

• сочетание чрескожной лазерной дискэктомии с микродискэктомией;

• ламинэктомия с устранением причин компрессии невральных структур в позвоночном канале и фиксацией поясничных сегментов (спондилодез костными аутотрансплантатами, транспедикулярными металлоконструкциями);

• радиочастотная деструкция фасеточных нервов поясничных сегментов.

В технологической карте расписано ведение пациентов после хирургических вмешательств на межпозвонковых дисках. Более того, каждый пациент после операции получал памятку, в которой были описаны рекомендации на ближайший и отдаленный послеоперационный период с привлечением внимания к тому что можно делать, а что нельзя. Больные после операции должны были соблюдать постельный режим, однако в случае выполнения чрескожной лазерной дискэктомии (без комбинации с другими методиками)

при отсутствии или незначительно выралсенной боли в позвоночнике и конечностях (не более 20-30 баллов по шкале болевого аудита) через 6-8 часов мы разрешали пациентам вставать и ходить по палате при фиксации поясничного отдела бандажом (ортопедическим поясом, корсетом). Это положительно влияло на скорость восстановления двигательной активности больных в дальнейшем и создавало благоприятный эмоциональный фон. После радиочастотной деструкции фасеточных нервов уже через 30 минут больной мог ходить, сидеть. Мобилизация пациентов через сутки проводилась только после таких оперативных вмешательств как дискэктомия (микродискэкто-мия), ламинэктомия с транспедикулярной фиксацией позвоночных сегментов.

Чрескожная лазерная дискэктомия применена для лечения 23 больных. Операция проводилась под местной анестезией с использованием специальных игл с газоотводным каналом под контролем электронно-оптического преобразователя. Применение чрескожной лазерной дискэкто-мии теоретически эффективно только на ранних стадиях развития патологического процесса. При отборе кандидатов на эту операцию размерам протру-зии диска мы особого значения не придавали. Гораздо важнее была степень гидратации диска и компрессии невральных структур.

Согласно технологической карте обследование пациентам проводилось на амбулаторном этапе, а операция осуществлялась на следующий день после госпитализации. У большинства пациентов (68 %) боли в нижней конечности заметно уменьшились к концу операции, у остальных уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечено на следующий день. У всех больных через сутки после операции симптом Ласега уменьшился на 10-40° . В неврологическом статусе через 7-10 дней отмечался частичный регресс симптоматики, выражающийся в значительном уменьшении симптомов натяжения нервных стволов, снижении зоны нарушения кожной чувствительности. Большинство больных легко вставали к концу операционного дня, не

испытывая при этом усиления боли в нижних конечностях. Через 2 месяца после операции 21 пациенту была сделана контрольная магнитно-резонансная томография. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что в этот срок только в 47 % случаев происходит уменьшение величины грыжевого выпячивания диска и снижение высоты межпозвонкового диска (диск снижался в среднем на 1,3 мм ± 0,2). Однако, в отдаленном периоде (через 1-2 года) уменьшение величины протрузии диска, а, следовательно, и степени компрессии невральных структур, выявлено у 65 % больных. Это объясняется прогрессированием дегидратации и дегенерации диска, для которых ускоряющим фактором послужило лазерное выпаривание пульпозного ядра. Описанный факт коррелирует с увеличением процента хороших результатов в отдаленный период (с 43,5 % через 2 месяца до 72 % через 3 года). Из данной группы 20 человек вернулись к прежней работе, причем у 8 она была связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и подъемом тяжестей. Интра- и послеоперационных осложнений не было, у двух пациентов результат лечения признан неудовлетворительным и им проведена дискэктомия.

Дискэктомия (микродискэктомия) применена для лечения 68 больных. Данная операция чаще проводилась пациентам с протрузиями диска L5-S1 (40 %) и протрузиями двух дисков L4-5 и L5-S1 (35 %). В 13 случаях, где имелись протрузии (пролапсы) дисков на двух уровнях, которые приводили к развитию компрессии корешков L5 и S1, микродискэктомия диска L5-S1 дополнялась чрескожной лазерной дискэктомией L4-5. Операция проводилась при помощи микрохирургического инструментария Caspar и микроскопа с высокой степенью разрешения. Показания к операции устанавливались в следующих случаях: • Абсолютные — синдром конского хвоста с нарушением функции тазовых органов, обусловленный сдавлением невральных или сосудистых структур протрузией, пролапсом или секвестром диска;

• Относительные - наличие протрузии. пролапса или секвестра диска, прогрессивное углубление неврологической симптоматики, выраженный неврологический дефицит при нарастающих симптомах натяжения нервных корешков, безуспешность консервативного лечения и частые обострения корешковой боли.

Противопоказания:

• центральное расположение пролапса диска при стенозе позвоночного канала (врожденном, вследствие деформации костных структур);

• общесоматические противопоказания.

В 15 случаях операция завершалась выполнением заднего спондилодеза костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости или костным от-щепом из остистого отростка Ь4 или Ь5 позвонков. Показанием для спондилодеза являлась обнаруженная до операции нестабильность позвоночного сегмента.

Согласно разработанному нами технологической карте, обследование пациентам проводилось на амбулаторном этапе, в отделении неврологии или отделении хирургии(при экстренной госпитализации). Операция, как правило, проводилась на следующий день после госпитализации. После дискэкто-мии (микродискэктомии) в ближайшем послеоперационном периоде хорошие исходы лечения были у 97 %. В отдаленные сроки (через 3 года) хорошие результаты были у 85 %, удовлетворительные у 12 % больных. Неудовлетворительные результаты были отмечены у трех пациентов. У одной больной, оперированной по поводу рецидива протрузии диска Ь4-5 (первая операция проведена в другом лечебном учреждении), через год после повторной операции развился дисцит диска Ь4-5, что потребовало интенсивного консервативного лечения. У двух других пациентов, оперированных по поводу пролапсов дисков, через три года результат признан неудовлетворительным по следующим признакам: частое рецидивирование корешковой боли, постоянный прием анальгетиков или нестероидных противовоспалительных

препаратов, объективные признаки радикулопатии. Данная клиника вызвана развитием выраженного рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале после оперативного вмешательства.

В самой тяжелой группе больных (10 человек) мы были вынуждены проводить декомпрессию невральных структур через ламииэктомический доступ, фиксируя затем позвоночные сегменты трансиедикуляриой конструкцией. Показанием к выполнению ламинэктомии мы считали наличие клиники грубого прогрессирующего неврологического дефицита, вызванного резкой компрессией невральных элементов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника — спинальный стеноз, большие пролапсы межпозвонковых дисков центральной локализации на одном или нескольких уровнях, остеофиты замыкательных пластин позвонков с ростом в сторону позвоночного канала, оссификаты задней продольной связки. В нашей группе у 8 из 10 пациентов имелись признаки спинального стеноза на уровне пролапса межпозвонковых дисков, у 6 отмечались двигательные нарушения мышц голени и бедра, у одного клиника синдрома конского хвоста с нарушением функции тазовых органов, и у всех - нарушение проводимости по одному или нескольким поясничным корешкам. В связи с тем, что для устранения компрессии элементов позвоночного канала приходилось нарушать опорную функцию позвоночного сегмента, операция должна была заканчиваться фиксацией позвоночника транспедикулярными конструкциями.

При проведении винтов в тело позвонка применена навигационная технология с использованием системы УейогУшоп фирмы ВгатЬаЬ, которая позволила радикально повысить качество и безопасность хирургического вмешательства.

Преимуществами навигационной хирургии являются:

• наиболее быстрое нахождение оптимальных траекторий;

• снижение травматизации тканей;

• снижение необходимости интраоперационного облучения больного;

• лучший исход операции;

® повышение качества и эффективности предоставляемой медицинской помощи.

По данной технологии у 10 пациентов проведено 46 винтов диаметром от 6.5 мм до 7.5 мм в тела L2-S1 позвонков по точно намеченной оптимальной траектории. Осложнений во время операции отмечено не было. У всех больных после операции отмечен частичный или полный регресс неврологической симптоматики. Согласно технологической карте, вертикализация пациентов разрешалась на 1-2-е сутки после операции в ортопедическом поясе полужесткой фиксации. Через 7-10 дней после операции пациенты выписывались на амбулаторное наблюдение, приступать к работе разрешали после окончания курса восстановительного лечения, т.е. через 1,5-2 месяца. Ни у одного больного не было интра- и послеоперационных осложнений, таких как углубление неврологической симптоматики, кровотечения, повреждения корешков или твердой мозговой оболочки, нагноения. Через 2 месяца после операции у 9 пациентов результат лечения признан хорошим. Удовлетворительным считался результат лечения у пациента, оперированного по поводу синдрома конского хвоста и у которого период восстановительного лечения занял 3 месяца. В отдаленные сроки (2 года) не было удовлетворительных и плохих результатов. Этот факт можно объяснить своевременной диагностикой и достаточно ранним оперативным лечением благодаря применению медицинского технологического процесса.

Разрушение фасеточных нервов при помощи радиочастотного генератора RADIONICS RFG-3C PLUS применено нами для лечения 59 больных. У всех пациентов ведущим диагнозом был спондилоартроз поясничных сегментов, наличие которого подтверждалось рентгенографией, компьютерной томографией или спиральной КТ. В некоторых случаях спондилоартроз сопутствовал дискогенной патологии, сопровождался корешковой симптома-

такой. Манипуляция выполнялась в операционной в амбулаторных условиях. Показания к радиочастотной деструкции фасеточных нервов:

• наличие клиники спондилоартроза (фасеточного синдрома);

• боль в поясничном отделе более 6 месяцев;

• обострение боли в позвоночнике после активного разгибания, длительного нахождения туловища в статичном положении;

• усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации позвоночных суставов;

• отсутствие неврологических отклонений;

• отсутствие улучшения после физиотерапии;

• положительный эффект от прогностической блокады. Противопоказания к радиочастотной денервации.

• зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя;

• наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли;

• возраст моложе 18 и старше 72 лет;

• наличие корешковой неврологической симптоматики;

• перенесенные ранее операции на позвоночнике;

• нарушения спинального кровообращения в анамнезе.

Благодаря разработанной нами технологии ведения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника эффективность данного паллиативного метода лечения позвоночной боли в ближайшие послеоперационные сроки достигла 97 %, а в отдаленные (2 года) 69 %. Исследование биомеханики поясничного отдела позвоночника до и через месяц после операции показало, что у 95 % больных в значительной степени увеличивается амплитуда, скорость и ускорение движений позвонков. Улучшение кинематики позвоночника за счет устранения болевого синдрома при отсутствии оперативного воздействия непосредственно на суставы за-

медляет процесс дегенерации капсулы суставов, связочного аппарата и межпозвонковых дисков.

Одними из главных показателей материальных затрат на лечение данного контингента больных является срок временной нетрудоспособности и время стационарного лечения (койко-день). Всесторонний анализ эффективности лечения пациентов в амбулаторных условиях с применением медицинского технологического процесса (460 человек) в сравнении с контрольной группой (389 человек), где ведение не отличалось от обычных стандартов, показал уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности на 7,4 дня - в среднем с 18,8 до 11,4 дней. Это тем более важно, что по существующим медицинским стандартам этот срок составляет от 20 до 60 дней.

В группе консервативного стационарного лечения средний койко-день составил 16,2 ±3,8 суток. Мы сравнили длительность лечения с контрольной группой, состоящей из 102 пациентов, которым терапия проводилась в том же отделении с 1996 по 1998 г.г. В контрольной группе не было отличий от основной группы пациентов по возрасту, характеру патологии и применяемым методам терапии. Непрерывный контроль качества ведения больных по предложенной методике позволил в значительной степени улучшить результаты лечения и снизить время пребывания в стационаре с 28,5 + 6,5 до 16,2 + 3,8 дней. Главная причина подобной динамики - своевременность госпитализации, выполнения диагностической и лечебной программ, непрерывный контроль качества зсех проводимых мероприятий. Этот факт также доказывает большую рентабельность и экономическую эффективность предлагаемого подхода к лечению данного контингента больных.

Аналогичная тенденция выявлена и при анализе экономической эффективности оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. По Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения пациент может находиться в

стационаре 30 дней при хирургическом лечении смещенного межпозвонкового диска, грыжи Шморля, дегенерации диска (шифры МКБ-9 722.0, 722.5, 722.8, 722.9). Применение технологических подходов к диагностике и лечению подобной патологии позволяет уменьшить как срок стационарного лечения, так и продолжительность временной нетрудоспособности (таблица).

Продолжительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности.

Метод операции Стационарное лечение (дни) Временная нетрудоспособность (недели)

Чрескожная лазерная дискэктомия 4,3 + 0,4 6,2+1,5

Дискэктомия 8,9+1,4 9,9+1,5

Радиочастотная дест-

рукция фасеточных 1,1+0,5 4,1 + 1,8 дней

нервов

Ламинэктомия, транс-

педикулярная фиксация позвоночных сег- 10,2+1,2 11,2+1,7

ментов

Московские городские стандарты 30 13,6

Из таблицы следует, что система непрерывного контроля качества лечения позволила сократить срок стационарного пребывания больного и длительность временной нетрудоспособности до минимальных значений при максимальном уровне качества и эффективности терапии.

В нашей стране материально-технический уровень лечебно-профилактических учреждений весьма неровный. Поэтому мы предлагаем компьютерную программу, по которой эксперт может создать клинический путь ведения пациента с любой патологией, учитывая местные условия. Это позволяет приблизить переход отечественной медицины к использованию технологических принципов лечения.

Выводы

1. Синдромный подход в классификации дегенеративных заболеваний позвоночника является конструктивным, т.к. построение диагноза по предложенной нами классификационной схеме предполагает определенную диагностическую программу, выполнение которой позволило установить причину клинических проявлений заболевания и определить тактику лечения.

2. Проблему обеспечения и повышения качества работы лечебно-профилактических учреждений в современных условиях удорожания стоимости медицинских услуг возможно решить только при помощи теории комплексного управления качеством, одним из основных компонентов которой является метод критических (клинических) путей.

3. Ведение больного с дегенеративными заболеваниями позвоночника по методу клинического пути предполагает непрерывный контроль качества, главными инструментами которого являются объективизация ощущений, клинический мониторинг состояния пациента, отслеживание динамики электрофизиологических и биомеханических данных.

4. Предложенные карта болевого аудита и классификация степени выраженности боли являются объективными инструментами в оценке такого субъективного проявления дегенеративных заболеваний позвоночника как боль и должны быть использованы для контроля качества проведенного оперативного или консервативного лечения.

5. Разработанный нами протокол биомеханического обследования с вычисленными опытным путем нормальными показателями для разных возрастных групп помогает как в диагностике дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, так и в контроле качества проведенного лечения.

6. Примененные нами организационные методы контроля качества лечебно-диагностического процесса (выборочная текущая и окончательная экспертиза медицинской документации на соответствии медицинской технологии, анкетирование пациентов) позволили быстро выявлять отклонения от технологического ведения пациента, находить их причины.

7. Примененный нами клинический путь ведения пациентов с заболеваниями поясничного отдела позвоночника в амбулаторных условиях позволил повысить качество лечения (в 72 % получить хороший, в 23 % удовлетворительный результат исхода лечения), снизить срок временной нетрудоспособности в среднем на 7 дней и в значительной степени уменьшить вероятность перехода заболевания в хроническую стадию (с 10 % до 6 %).

8. Практическая реализация технологического подхода к ведению больных в стационарных условиях позволила кроме повышения качества лечения получить большой экономический эффект, выразившийся в уменьшении сроков стационарного консервативного лечения на 43 % и оперативного на 67 - 87 %.

9. Применение современных высокотехнологичных методов оперативного лечения в изолированном или комбинированном виде (микродискэкто-мия, чрескожная лазерная дискэктомия, транспедикулярная фиксация позвоночных сегментов с использованием навигационной технологии, радиочастотная деструкция фасеточных нервов) позволило качественно улучшить результаты лечения, снизить количество интра- и послеопера-

ционных осложнений, снизить время пребывания больного в стационаре, уменьшить стоимость лечения и сделать его более доступным.

10.Автоматизация медицинского технологического процесса (ведение доку-ментопотока (в том числе и истории болезни) в электронной форме, автоматизированные оперативный контроль клинического ведения больного, прогнозирование и контроль качества эффективности лечения, ведение структурированного электронного архива историй болезни и амбулаторных карт) позволили уменьшить неопределенность исходной информации, сформировать процедуру принятия решения, через формализацию действий медицинского персонала снизить количество ошибок и отклонений в выполнении клинического пути.

Список работ по теме диссертации.

1. Тазовые расстройства - признак локальной ишемии спинного мозга. //Клиническая вертебрология (сборник материалов ФУВ МОНИКИ).-Выпуск 1.-1996.-С.78-81 (в соавт. с A.A. Кель).

2. Лечение грыжи диска в мануальной медицине. //Клиническая вертебрология (сборник материалов ФУВ МОНИКИ).- Выпуск 1.-1996.-С.76-77 (в соавт. с А.А.Кель).

3. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника методом чрескожной лазерной дискэктомии. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-1999,- №2.- С. 19-24 (в соавт. с С.П. Мироновым, Г.И. Назаренко, P.M. Бурмаковой).

4. Чрескожная лазерная дискэктомия. //Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического общества. - Москва.-1999.-С.56 (в соавт. с Г.М. Бурмаковой).

5. Повышение эффективности лечения остеохондроза позвоночника путем совершенствования технологии лечебного процесса. //Материалы конгресса травматологов ортопедов России с международным участием

«Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». -Ярославль, 2-5 июня 1999.-С.283-285 (в соавт. с Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой, В.И. Кузьминым, К.С. Леликовым).

6. Повышение эффективности лечения остеохондроза позвоночника путем совершенствования технологии лечебного процесса. //Материалы четвертой научно-практической конференции, посвященной 10-летию Московского центра реабилитации. 23-24 декабря 1999 r.-C.l 16-117 ( в соавт. с Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой).

7. Проектирование навигационных технологий для травматологии и ортопедии: состояние проблемы и перспективы. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2000.- №1.-С.8-15 (в соавт. с Г.И. Назаренко, А.Г. Назаренко).

8. Современная комплексная диагностика дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков. //Медицинская визуализация. — 2000. - апрель-июнь.-С.38-43 (в соавт. с Г.И. Назаренко, A.B. Араблин-скиим, Е.Г. Богдановой, Р.Г. Романовым).

9. Современные-подходы к диагностике дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков. //Тезисы докладов третьей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелет-но-мышечной системы, современные тенденции», 16 ноября 2000.-С.38-42 (в соавт. с Р.Г. Романовым, Е.Г. Богдановой).

10. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи - магистральное направление работы российских травматологов- ортопедов. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2000.-№3.-С.3-13 (в соавт. с С.П. Мироновым, Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцевой, В.И. Кузьминым).

11. Терминология в вертебрологии (исторический и гносеологический аспекты). //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2000.-№4,- С. 50-56 (в соавт. с Г.И. Назаренко).

12. Технологические аспекты диагностики, лечения и реабилитации больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. //Материалы научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития». 2-4 октября 2000,- Ижевск.-С.82-84.

13. Проектирование навигационных технологий для амбулаторной хирургии. //Вестник хирургии. - 2001,- T.160.-N.1.-C.58-62. (в соавт. с Г.И. Назаренко, А.М. Минасяном, А.Г. Назаренко).

14. Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денерва-ции. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2001.-№4.-С.3-9 (в соавт. с Г.И. Назаренко, A.A. Рухмановым, А.Г. Назаренко).

15. Классификационные схемы практической неврологии. Учебно-методическое пособие. /М.-2001.-39 с. (в соавт. с Г.И. Назаренко).

16. Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника методом радиочастотной денервации. //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли»,- Москва, 15-16 мая 2001.-С.114-115

17. Навигационные технологии в травматологии и ортопедии. //Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы».-Санкт-Петербург.-2001.-с.82-83 (в соавт. с Г.И. Назаренко).

18. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи - магистральное направление работы российских травматологов- ортопедов, (часть 2) ./,/Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2001.-№1.-С.3-10. (в соавт. с С.П. Мироновым, Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенце-вой, В.И. Кузьминым).

19. Спондилогенный поясничный болевой синдром (технологическая карта). Учебно-методическое пособие. /М.-2002.-74 с. (в соавт. с Г.И. Назаренко, A.A. Рухмановым, И.Б. Героевой, М.В. Константиновой).

20. Клинические руководства - инструмент обеспечения качества медицинской помощи пациентам с болью в пояснице. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2002.-№ 1 .-С.89-91. (в соавт. с Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцевой).

21. Percutaneous laser disk decompression in athletes and ballet dancer. //Abstracta of 6th EMN Congress.- Moscow, 14-17 May 2001.-P.86 (et G. Burmakova).