Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Теоретические и практические аспеты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Кузьмин, Вячеслав Иванович :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus и истории развития науки о качестве медицинской помощи
1.1 Современное состояние оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valqus.
1.2 История развития науки о качестве медицинской помощи.
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методы обследования.
2.1 Общая характеристика клинического материала.
2.2 Методы обследования.
Глава 3. Теоретические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus.
3.1 Основные принципы теории проектирования медицинской технологии.
3.2 Теория проектирования медицинской технологии.
Глава 4. Практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus.
4.1 Организация работы по разработке и внедрению медицинского технологического процесса.
4.2 Технология ведения больных на амбулаторном этапе.
4.3 Технология ведения больных на стационарном этапе.
4.4 Технология ведения больных на этапе восстановления функции стоп после проведения реконструктивной операции.
Глава 5.0ценка качества применения медицинского технологического процесса-«метода технологических карт» при лечении больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus
5.1 Оценка эффективности реконструктивных операций с применением индикаторов
5.2 Оценка качества медицинского технологического процесса.
Глава 6. Автоматизация медицинского технологического процесса.
6.1 Работа врача в условиях автоматизированной системы.
6.2 Автоматизированная система текущей экспертизы.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Кузьмин, Вячеслав Иванович, автореферат
Происходящие в последние десятилетия стремительные изменения в экономике нашей страны привели к созданию новых условий функционирования российского здравоохранения. Эти условия определяются резким ростом стоимости медицинских услуг и дефицитом государственного финансирования, что в свою очередь привело к снижению качества медицинской помощи и к потере ее доступности [14,19,35, 51, 79, 105].
В связи с этим в здравоохранении необходимо создание новых подходов к управлению лечебно-диагностическим процессом, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного, т.е. - что делать, каким образом и с помощью каких инструментов обеспечить высокое качество оказываемой помощи [60, 78, 79, 87]. С 90-х годов перед здравоохранением западных стран проблема качества медицинской помощи стала актуальной и приоритетной. Затраты на решение этой проблемы в США в 1990 году составили 25% всего бюджета любой больницы. Финансирование на переделку продукции в промышленности, связанную с плохим качеством составило до 25 - 40% от общей себестоимости продукции. В медицинских учреждениях расходы, связанные с недостаточным качеством, а также неудовлетворительными его исходами, составляют чуть ли не большую долю в общих затратах, нежели это в промышленности [80, 155, 156].
Данная проблема актуальна и для травматологии - ортопедии, и в частности при лечении поперечного плоскостопия [69, 70, 80, 81].
За последние десятилетия ортопедами нашей страны и зарубежных клиник разработаны различные реконструктивные операции, которые в своем содержании имеют отдельные преимущества и недостатки одна перед другой, в связи с чем необходим поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциональных особенностей строения стопы .
К наиболее широко применяемым оперативным вмешательствам относятся следующие: шеврон-остеотомия, Mitchel-osteotomy, «SCARF» и « Ludloff» - osteotomy, «Albrecht operacion», «Lapidus operacion», «crescentic» - osteotomy, V-образная остеотомии, реконструктивная операции по ЦИТО, «Logroscino-double osteotomy» [1, 2, 25, 39, 39, 40, 140, 141, 143, 166].
Анализ литературы и практической работы указывают, что качество и эффективность лечения пациентов с этой деформацией далеко не всегда соответствует современным требованиям, т.к. процент различных осложнений после хирургической коррекции, таких как рецидив hallux valqus, ограничение амплитуды движений в 1 плюсне-фаланговом суставе, укорочение 1 плюсневой кости, нагноение, нестабильность фиксации в зоне остеотомии, hallux varus и других остается еще высоким и составляет от 1 до 19% [84,89, 95, 118, 133, 153, 166, 171]. Однако решение этой сложной проблемы заключается не только в решении хирургических аспектов , но и в создании оптимальных условий для больных в процессе лечения для более быстрого восстановления трудоспособности и социально-бытовой активности пациентов. Актуальность этой проблемы обусловлена значительной распространенностью данной деформации стоп в основном, у женщин молодого и наиболее трудоспособного возраста [5, 9, 46].
Для достижения прогресса в лечении пациентов с поперечным плоскостопием эту проблему следует рассматривать с учетом новых экономических условий, а также решения не только «локального процесса», но и всех факторов, влияющих и определяющих в той или иной мере конечный гарантированный хороший результат.
Поиск новых путей, позволяющих не только улучшить анатомо-функциональные результаты лечения этой патологии, но при этом сократить количество ненужных обследований и процедур, но и должен создать условия для стандартизации некоторых процессов лечения, не требующих особенных материальных затрат и подготовки персонала является основной задачей современного здравоохранения.
Опыт промышленно развитых стран показал, что внедрение индустриальных методов в медицину является путем к улучшению качества помощи [10, 24, 37, 63, 156]. В ведущих зарубежных клиниках в последнее десятилетие широко разрабатываются «клинические пути» оказания медицинской помощи, основанные на оптимальном по времени и последовательности элементов оказания помощи с рациональным использованием ресурсов больницы [135, 136, 137, 142, 148, 156].
Результаты современных исследований показывают, что исходы лечения на 85% определяются соблюдением медицинской технологии и лишь на 15%- человеческим фактором.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось: проектирование медицинской технологии лечения взрослых больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus на основе теоретической концепции управления качеством лечения и изучении его результатов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1.Создать теоретическую концептуальную модель медицинского технологического процесса (МТП)- «Метод технологических карт».
2.На основе этой концепции разработать «Технологическую карту диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus».
3. Проведение анкетирования пациентов для изучения их потребностей в процессе лечения .
4.Разработать дифференцированный подход к оперативному лечению пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев с учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации.
5.Для улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде обосновать оптимальные сроки ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы) .
6.Для объективной оценки эффективности лечения больных разработать «Схему балльной оценки анатомо-функционального состояния стоп».
7.Провести анкетирование с целью оценки пациентами качества лечения. 8.Определить объективную характеристику опороспособности стоп в раннем послеоперационном периоде с применением компьютерной системы
BALANCE- TEST».
9.0ценить эффективность МТП при лечении больных с данной патологией с применением индикаторов качества.
Ю.Применить автоматизированный подход в технологии лечебно-диагностического процесса при поперечном плоскостопии.
Научная новизна. Впервые применена технология непрерывного управления качеством ведения пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus. Установлено, что ее использование улучшает качество и эффективность лечения больных с данной патологией. Впервые реализована сетевая модель, как формальная база представления медицинского технологического процесса в виде «Технологической карты диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев». Установлено, что детерминация по времени, месту и объему лечебно-диагностических мероприятий на каждом из трех этапов оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном и восстановительном) улучшает исходы лечения, увеличивает безопасность пациента и сокращает расходы на лечение.
Технологическая карта» является инструментом управления за течением медицинского технологического процесса с применением специальных индикаторов и контрольных точек, указанных в ней.
Оценка качества лечения самими пациентами (обратная связь) продемонстрировала высокую степень соответствия прогнозируемых результатов лечения реальным .
В работе применен компьютерный вариант истории болезни стационарного больного для создания автоматизированной системы управления качеством медицинского технологического процесса при лечении больных с данной патологией.
Впервые разработана технология текущей и заключительной экспертиз на основе автоматизированных карт. Доказано, что это позволяет определять отклонения от технологии лечебно-диагностического процесса и на этой основе реально и научно-обоснованно управлять им.
Практическая значимость: Разработанная медицинская технология диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus предлагает минимально необходимый, но целесообразный объем диагностики и лечения таких больных, что позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы больницы.
Для практического здравоохранения предлагается документ в виде «Технологической карты клинического пути лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus», в котором представлен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, служащий стандартом и методическим пособием для лечащих врачей.
С учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации разработаны дифференцированный комплекс реконструктивных операций и показания для их выполнения.
В «Технологической карте» использованы наиболее доступные методы обследования и лечения, не требующие дополнительных материальных затрат для внедрения медицинского технологического процесса.
Создание условий для ранней активизации больных (нагрузка на стопы) в послеоперационном периоде, безопасность которой доказана проведенными исследованиями позволит сократить сроки стационарного лечения без ухудшения качества лечения. Строгое соблюдение предлагаемой технологии гарантирует получение прогнозируемых исходов лечения больных с этой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1 .Улучшение качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus может быть решено путем внедрения в медицинские учреждения технологических процессов, в частности «Метода технологических карт» на основе теории комплексного управления качеством.
2.Медицинские технологии ведения больных предусматривают снижение затрат и рациональное использование ресурсов в здравоохранении, за счет применения современных методов диагностики и лечения, сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре, уменьшения отклонений в процессе оказания медицинской помощи, внедрения современных систем автоматизации технологического процесса оказания медицинской помощи.
3.Непрерывный контроль за лечебно-диагностическим процессом создает условия для уменьшения возможных отклонений и осложнений в процессе лечения, обеспечивая высокий уровень качества медицинской помощи.
4. Выбор метода реконструктивных операций при данной патологии должен быть дифференцированным, в строгом соответствии с основными принципами, показаниями и учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп.
5.«Метод технологических карт» позволяет сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить стоимости лечения, особенно стационарного как наиболее дорогостоящего.
6.« Метод технологических карт» позволяет автоматизировать медицинский технологический процесс в целях контроля течения этого процесса в целом для своевременного выявления отклонений и более четкой организации оказания медицинской помощи, направленной на улучшение качества лечения больных с данной патологией.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе. Получено свидетельство на рационализаторское предложение.
Результаты исследования доложены на обществе ортопедов-травматологов Москвы и Московской области (МОНИКИ 08.05.03г.), на 5 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата» (г.Москва, 2002г.) и на научно-практической конференции « Медицина, физкультура и спорт» ( г. Ижевск, 2000 г.) .
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Теоретические и практические аспеты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых"
ВЫВОДЫ
1. Обеспечение и повышение качества диагностической и лечебной работы в здравоохранении в условиях роста стоимости медицинских услуг возможно решить с применением «теории комплексного управления качеством», основанной на взаимосвязи знания медицинского технологического процесса, знании потребностей пациентов и статистической обработке материала. Практической реализацией этой теории является сетевая модель в виде « Метода технологических карт».
2. «Технологическая карта клинического пути лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus» представляет собой проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, определяет оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов диагностики и лечения сотрудниками лечебного учреждения в целях оптимизации использования ресурсов клиники. Детерминация по времени, месту и объему лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном и восстановительном) улучшает результаты лечения, увеличивает безопасность пациента и сокращает расходы на лечение.
3. Ведение больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus по «Методу технологических карт» на всех его этапах позволяет осуществлять непрерывный контроль качества с помощью индикаторов и контрольных точек, при этом «Технологическая карта» как документ позволяет на практике осуществить принцип управляемости в медицине.
4. Для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформации 2- 4 пальцев с учетом степени деформации и анатомических особенностей строения стоп разработан дифференцированный подход к хирургической коррекции плоскостопия. Объективный контроль с применением индикаторов позволил качественно улучшить результаты операции и уменьшить частоту осложнений.
5.Проведенный мониторинг боли с помощью « Карты болевого аудита» в сочетании с выполнением реконструктивной операции, создающей условия для стабильности проведенной коррекции деформации, позволил определить оптимальные сроки нагрузки стоп: 3-5 день после операции, в специальной обуви, без иммобилизации и дополнительных средств опоры.
6. Компьютерная система «BALANCE- TEST» позволила получить объективную характеристику опороспособности пациентов после операции и оценить ее эффективность в условиях ранней активизации больных.
7. Для объективизации результатов лечения с применением «Метода технологических карт» и оценки эффективности разработанной технологии применена специально разработанная «Схема балльной оценки анатомо-функционального состояния стопы». Сумма оценки исхода от 90 до 100 баллов получена в 87, 9% случаев(146 стоп из 166), от 80 до 89 баллов в 8,4%(14 стоп) и от 79 до 70 - в 3,7% ( 6 стоп). Представленные данные указывают на большие возможности предложенной технологии в восстановлении формы и функции стоп.
8. Применение организационного контроля за течением и качеством медицинского технологического процесса с использованием текущей и заключительной экспертиз медицинской документации позволяет определять отклонения от технологии лечебно-диагностического процесса и на этой основе реально и научнообоснованно управлять им.
9.Автоматизация медицинского технологического процесса (ведение документации) обеспечивает потребность медицинского и управляющего персонала в систематической информации по всем аспектам деятельности лечебного учреждения для принятия решений, способствующих достижению основной цели - повышению качества оказания медицинской помощи, обеспечению необходимого и постоянного контроля на всех его уровнях и этапах.
10. Оценка качества разработанного медицинского технологического процесса при лечении больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus с помощью комплекса специальных индикаторов указывает на высокую его эффективность, а статистическая обработка индикаторов качества с использованием компьютерной программы « STATISTICA»(CII1A) доказала их достоверность. Экономическая эффективность после внедрения «Метода технологических карт» по стационарному этапу, как наиболее дорогостоящему составила 32,6%, по продолжительности нетрудоспособности - 36,6 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В процессе передвижения и опоры стопа является важным сегментом нижней конечности, поэтому различные ее деформации, а также нарушение целостности структур стопы приводят к нарушению статико-динамической функции всей нижней конечности.
К наиболее частой и распространенной патологии стоп у взрослых относится поперечное плоскостопие и его следствие hallux valgus, молоткообразная и когтеобразная деформация других пальцев. По данным литературы эта патология встречается от 60 до 80 процентов среди других деформаций стоп и чаще отмечается у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте.
Основным в патогенезе поперечного плоскостопия является распластывание переднего отдела стоп. Наиболее часто оно происходит за счет медиального (варусного) отклонения 1 плюсневой кости и ее ротации, иногда в сочетании с латеральным отклонением У плюсневой кости. Встречается веерообразное расхождение всех плюсневых костей. Прогрессирование медиального отклонения 1 плюсневой кости приводит к наружному отклонению 1 пальца и к транспозиции сесамовидных костей в первый межплюсневой промежуток.
Лечение этой деформации имеет большой исторический опыт применения до 300 различных методик оперативного лечения.
Происходящие в последние десятилетия стремительные изменения в экономике нашей страны привели к созданию новых условий функционирования российского здравоохранения. Эти условия определяются резким ростом стоимости медицинских услуг и дефицитом государственного финансирования, что в свою очередь привело к снижению качества медицинской помощи и к потере ее доступности.
В связи с этим необходимо создание новых подходов к управлению лечебно-диагностическим процессом, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного, т.е. - что делать, каким образом и с помощью каких инструментов обеспечить высокое качество оказываемой помощи. Эта проблема актуальна и для травматологии- ортопедии, и в частности при лечении поперечного плоскостопия.
Анализ литературы и практической работы указывают, что качество и эффективность лечения пациентов с этой деформацией далеко не всегда соответствует современным требованиям, т.к. процент различных осложнений после хирургической коррекции, таких как рецидив hallux valqus, ограничение амплитуды движений в 1 плюсне-фаланговом суставе, укорочение 1 плюсневой кости, нагноение, нестабильность фиксации в зоне остеотомии, hallux varus и других остается еще высоким и составляет от 1 до 19%.
За последние десятилетия ортопедами нашей страны и зарубежных клиник разработаны различные реконструктивные операции, которые в своем содержании имеют отдельные преимущества и недостатки одна перед другой , в связи с чем необходим поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциональных особенностей строения стопы.
Для достижения прогресса в лечении пациентов с поперечным плоскостопием эту проблему следует рассматривать с учетом новых экономических условий, а также решения не только «локального процесса», но и всех факторов, влияющих и определяющих в той или иной мере конечный гарантированный хороший результат.
Проблема качества в здравоохранении всегда занимала одно из актуальных проблем, однако формы ее реализации не были эффективными.
В промышленности решение проблемы качества продукции и ускорение темпов развития экономики достигнуто путем внедрения передовых технологий.
Технология - это сочетание квалификационных навыков, оборудования, инфраструктуры, инструментов и соответствующих технических знаний, необходимых для осуществления желаемых преобразований в материалах, информации или людях. Поэтому в ведущих зарубежных странах решено осуществлять оказание медицинской помощи на основе внедрения технологий во все отрасли и структуры здравоохранения.
Однако медицина имеет ряд особенностей, поэтому основные принципы промышленной технологии требуют переосмысления и адаптации. При разработке и адаптации технологий следует учитывать основные следующие особенности при организации оказания медицинской помощи:
• результат оказываемой помощи не всегда поддается определению и измерению
• оказание медицинской помощи является постоянно изменяющиеся процессом
• при оказании медицинской помощи могут быть допущены трудно определяемые системные отклонения, значительно затрудняющие «качество конечного продукта»
Однако нет сомнения, что только технологии могут обеспечить должный уровень качества медицинской помощи, о чем свидетельствую результаты современных исследований. Исходы лечения на 85% определяются соблюдением медицинской технологии и лишь на 15% -человеческим фактором.
В настоящее время организаторами здравоохранения, врачами различных специальностей, в том числе и ортопедами осуществляется поиск теоретических аспектов и практических решении проблемы разработки и внедрения медицинских технологий.
Целью настоящей работы явилось создание теоретических основ и практической медицинской технологии качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus у взрослых.
Теоретические аспекты проектирования медицинских технологических процессов (МТП) представлены фундаментальной концепцией непрерывного управления качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus, основанная на взаимосвязи знания потребностей пациентов, знании медицинского технологического процесса, изучении исходов и статистической обработке материала.
Одним из важнейших принципов управления качеством медицинской помощи является непрерывное его повышение посредством совершенствования элементов технологического процесса-структуры, процесса и результата. Принцип улучшения качества сконцентрирован на конечной цели технологии - результате. Внедрение МТП должно обеспечить следующие элементы качества лечения:
• -степень удовлетворения нужд пациентов
• -степень соответствия современным техническим достижениям
• -надлежащее использование ресурсов здравоохранения
• -своевременность лечения
• -уровень функционального улучшения
Учитывая, что технологический процесс - это определенные и последовательные конкретные этапы действия и каждый из них должен подвергаться управлению качеством, которое предусматривает:
• Установление стандартов - точное определение целей, которые должны быть достигнуты в течение определенного отрезка времени.
• Измерение того ,что достигнуто за определенный отрезок времени
• Сравнение достигнутого с запланированным результатом
• Действия, направленные на коррекцию отклонений от плана
Отклонения являются важнейшим инструментом в реализации непрерывного повышения качества. Анализ отклонений (отступление от того, что предусмотрено планом)обеспечивает непрерывное повышение качества результатов работы. Постоянный анализ МТП и отклонений позволяет осуществлять постоянный контроль за МТП, а значит способствует внедрению концепции управляемой медицинской помощи.
Контроль качества на всех его этапах осуществляется с помощью индикаторов и контрольных точек. Индикатор - это точно определенная измеряемая величина, связанная со структурой, процессом и результатом и отвечающая следующим требованиям: объективная, специфичная, клинически обоснованная, имеющая отношение к данной области и конкретным аспектам диагностики и лечения.
Контрольные точки - это характерные участки процесса , в которых достоверно наиболее часто возникают системные (связанные с неправильной организацией работы) отклонения процесса от проекта и где необходим анализ проведенных мероприятий.
На основании теоретических аспектов поставлена цель создания практической технологии лечебного процесса больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения этой патологии и повышения качества жизни пациентов.
Для осуществления этой цели создана рабочая группа врачей-специалистов, проведен анализ, имеющегося в настоящее время процесса лечения данной патологии и определены основные задачи в решении поставленной проблемы.
Структуру основной цели определяют две ее составляющие , которые предусматривают:
1. Цель пациента - избавиться от деформации переднего отдела стоп, быть полноценно информированным о предстоящем лечении, в кратчайшие сроки выписаться из стационара, получить полноценное восстановительное лечение после операции (консервативное лечение) и далее иметь возможность продолжить нормальную жизнь.
2. Цель медицинских учреждений, участвующих в лечении пациента-обеспечить всем пациентам высокие стандарты оказания медицинской помощи (диагностика, хирургическое, консервативное и восстановительное лечение) при минимальных расходах на лечение в соответствии с высоким качеством медицинской помощи.
Способом практической реализации теоретических основ медицинского технологического процесса разработан и предложен « Метод технологических карт диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus ».
Технологическая карта (Т.К.) - это документ, разработанный специалистами лечебного учреждения, в котором отображен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с установленным диагнозом, созданный в данном учреждении с учетом его технических и кадровых ресурсов, утвержденный администрацией и служащий методическим пособием для лечащего врача. Технологическая карта определяет оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов диагностики и лечения сотрудниками медицинского учреждения в целях оптимизации использования ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества помощи, минимизации задержек и отклонений. Технологическая карта представлена тремя этапами: 1. Амбулаторно-диагностическим 2.Стационарным 3.Этапом восстановления функции стоп.
Взаимосвязь всех этапов сохраняет преемственность при оказании помощи данной категории больных, способствует контролю качества на всех его этапах. Каждый этап имеет свою цель, задачи, содержание и длительность.
Целью амбулаторно-диагностического этапа является определение минимально необходимых, но в достаточной мере четких диагностических мероприятий для адекватной оценки анатомо-функционального состояния стоп и выбора тактики лечения: оперативного или консервативного.
Для диагностики анатомо-функционального состояния стоп применены следующие методы: клинический, рентгенологический, статистический и биомеханический (стабилометрия).
Технологическая карта является подробным пособием для врача при обследовании пациента. Для оценки анатомо-функционального состояния стоп и установления диагноза использованы следующие индикаторы: угол hallux valgus , угол между 1, 2 ПК и 1 и 5 ПК, конгруэнтность и функция 1 плюсне-фалангового сустава, DMAA, скошенность плюсне-клиновидного сустава, соотношение 1 и 2 ПК в плюсневой дуге, положение сесамовидных костей.
На данном этапе под наблюдением находилось 315 пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus и деформацией других пальцев. Из них женщин было 313 ( 99%) и 2 мужчин (1%). У 314 пациентов деформация была двусторонней и у 1 -го- односторонней .
Для изучения потребностей пациентов с целью совершенствования процесса их лечения проведено анкетирование 216 больных, 22 из них оперированных в период с 1996 по 1999 годы и 194- проведено анкетирование до планируемой операции. Это позволило узнать потребности пациентов, основные из которых следующие: раньше предлагать оперативное лечение при наличии показаний, как можно быстрее активизировать после операции, а также иметь полную информацию о процессе всего лечения .
Изучение мнения пациента является важным фактором общей концепции непрерывного качества лечения.
В целях активного участия больных в подготовке к операции и оптимальному проведению послеоперационного восстановительного лечения разработан комплекс подробных письменных рекомендаций для пациентов.
Завершается амбулаторно-диагностический этап оценкой анатомо-функционального состояния стоп, которое определяется степенью его выраженности и формулированием диагноза.
Классификация поперечного плоскостопия, hallux valgus представлена 3 степенями, основанная на показателях «ключа» этой деформации- угла варусного отклонения 1 плюсневой кости и угла вальгусного отклонения 1 пальца(НУ). 1 степень характеризуется углом между I и II плюсневыми костями <13 градусов, 2 степень- углом между I и II плюсневыми костями >13 и углом HV <40 гр. и 3 степень- углом между I и II плюсневыми костями (ПК)>20 гр. и угол HV >40°
Пример формулирования диагноза: двустороннее поперечно-продольное плоскостопие, hallux valgus 3 степени с ригидностью 2 степени, молоткообразная деформация 2-4 пальцев с вывихом в плюсне-фаланговом суставе и решением тактики дальнейшего лечения.
Больным, которые непосредственно направляются на оперативное лечение врачом заполняется 100-балльная «Схема оценки анатомо-функционального состояния стоп(ы)», для последующей оценки эффективности лечения.
В заключении проведен анализ отклонений от технологии диагностики, которые не носили принципиального характера.
Стационарный этап «Технологической карты».
Целью стационарного этапа является проведение реконструктивной операции и восстановление минимальной опороспособности стоп для самообслуживания.
В основу хирургической коррекции положены следующие принципы:
1. Максимально возможное и целесообразное устранение всех компонентов деформации переднего отдела стоп(ы) и создание условий для исключения возможного рецидива деформации в целом или ее отдельных компонентов
2. Обязательное сохранение передне-внутренней точки опоры 1 плюсневой кости, т.е. ее головки .
3. Стабильность фиксации остеотомии( артродеза) для ранней активизации пациентов( нагрузки на стопы) и восстановление подвижности пальцев
Ретроспективный анализ исходов хирургической коррекции 2-3 степени поперечного плоскостопия, hallux valgus с применением классической реконструктивной операции по ЦИТО показал, что в настоящее время не всегда эта методика удовлетворяет современным требованиям из-за многокомпонентности деформации, а также особенностей анатомо-функционального строения стоп и их вариабельности. Факторы вариабельности анатомо-функционального строения стоп определяются: степенью выраженности вальгусного отклонения 1 пальца и угла варусного отклонения 2 плюсневой кости, положением головок 1 и 2 плюсневых костей в плюсневой дуге, функцией 1-го плюсне-фалангового сустава, степенью выраженности деформации 2-5 пальцев, а также факторами, приводящими к возможному рецидиву отдельных компонентов.
Учитывая вариабельность факторов анатомо-функционального строения стоп для дифференцированного подхода к проведению оперативного лечения каждая их основных степеней еще разделена на подстепени : 1 ст. - на А, Б и В, 2 ст.- на А и Б, 3 ст.- не подразделялась.
На основании принципов хирургической коррекции с учетом степени поперечного плоскостопия , hallux valqus , а также факторов анатомофункционального строения стоп разработан и проведен дифференцированный комплекс оперативных вмешательств 71 больному .
Комплекс основных хирургических элементов, составляющих реконструктивные операции представлен следующим образом: операцией Шеде на 1 ПК и 5 ПК, мобилизацией сесамовидных костей, широкой мобилизация основания основной фаланги 1 пальца или операцией Брандеса, шеврон-остеотомией 1ПК или остеотомией по ЦИТО, фиксацией плюсневых костей лентой по Климову. При наличии молоткообразной деформации, в зависимости от ее степени проводилась резекция головки основной фаланги пальца, при вывихе пальцев - частичная резекция головок плюсневых костей. 101 больному выполнено 201 реконструктивная операция: 30 операций с шеврон-остеотомией 1 плюсневой кости и фиксацией лентой по Климову и 171 - реконструктивная операция по ЦИТО с различными модификациями и особенностями. Осложнений, повлиявших на окончательный результат не отмечено.
В послеоперационном периоде проводилось купирование болевого синдрома, динамическое наблюдение за состоянием ран, профилактика ближайших осложнений, улучшение кровообращения в регионе стоп, профилактика тугоподвижности в суставах, а также адаптация стоп к нагрузкам с целью перевода на этап восстановления функции.
Длительность этапа составила от 3 до 5 дней.
Для определения оптимальных сроков активизации (ходьбы) проведен мониторинг боли с помощью « Карт болевого аудита». Проведенное исследование показало, что 3-5 сутки, в зависимости от тяжести деформации, объема операции и общего состояния больного являются наиболее целесообразными и безопасными для начала ходьбы в специальной послеоперационной обуви без иммобилизации и дополнительных средств опоры.
После начала активизации пациентов, т.е. с 3-5 дня больные переводятся на следующий этап - восстановления функции стоп.
После внедрения технологии выписка 76% больных из стационара осуществлена до 14 дней, до технологии- 100% больных выписаны на 17 день и позже.
Этап восстановления функции стоп
ЦЕЛЬЮ данного этапа является - восстановление опорной и двигательной функций стоп для выполнения профессиональных обязанностей и необходимых социально-бытовых нагрузок.
39 больным из 101 оперированного пациента данный этап проведен в реабилитационном отделении Медицинского центра и остальным 62- в поликлинике.
Всем больным лечение проводилось согласно «Технологической карте этапа восстановления функции стоп» и согласно письменных рекомендаций для пациентов : «Информации пациенту о технологических этапах лечения поперечного плоскостопия», «Комплексу лечебной гимнастики после выполнения реконструктивной операции на стопах», «Программы физических нагрузок после реконструктивной операции», «Памятка пациенту, выписанному из стационара после реконструктивной операции на стопах», «Рекомендаций пациенту по консервативному лечению поперечного плоскостопия».
В поликлинике и реабилитационном отделении проводилось восстановительное лечение: УФО на область послеоперационных швов, криотерапия на область суставов, электростимуляция тонуса лимфатических и кровеносных сосудов, массаж, УЗ терапия на область швов и мелких суставов, ручной массаж стопы и голени, пневмомассаж голени при сохраняющемся отеке, занятия на велотренажере, тренировка опороспособности (переката стопы).
В процессе восстановительного лечения его эффективность оценивается по клинико-рентгенологическим данным, с помощью индикаторов: стабильности угла hallux valgus, угла между 1 , 2ПК и 1 и 5 ПК, а также конгруэнтности суставных поверхностей и динамикой восстановления амплитуды движений в 1 плюсне - фаланговом суставе.
Таким образом, для улучшения качества диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus 315 пациентам применен «Метод технологических карт».
Оценка качества разработанного и внедренного медицинского технологического процесса проведена на основе изучения исходов оперативного и восстановительного лечения 83 больных(166 стоп). При этом определена эффективность реконструктивных операций с применением специальных индикаторов качества и проведена оценка качества медицинского технологического процесса в целом, с применением индикаторов качества, анализа эффективности лечения больных с помощью «Схемы балльной оценки анатомо-функционального состояния стопы», оценки качества лечения больных на основе анализа «Анкет оценки качества лечения пациентом», эффективности опороспособности пациентов с применением компьютерной системы «BALANCE- TEST», анализа осложнений, длительности лечения и организационного контроля эффективности течения медицинского технологического процесса с помощью проведения текущей и заключительной экспертизы диагностики и лечения.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием компьютерной программы « STATISTICA» ( USA). Анализ показателей индикаторов качества доказывает эффективность реконструктивных операций при хирургической коррекции поперечного плоскостопия. Средние показатели угла hallux valgus при 1 степени до операции hallux valgus составили 24.9±0.3, после - 8.6±0.2., при 2 степени- до
35.5±0.2 , после - 35.5±0.2 и при 3 степени- до операции- 35.5±0.2 и после операции-11.8±0.3. Через 2 года после операции сохраняется стабильность достигнутой коррекции.
Анализ показателей индикатора угла между 1 и 2 плюсневыми костями также указывает эффективность оперативного лечения. Средние показатели этого индикатора при 1 степени до операции 10.8±0.1, после-10.8±0.1 , при 2 степени-до операции-12.8±0.05, после-8.1±0.1 и при 3 степени до-15.7±0.3 и после операции-8.5±0.1.
Таким образом статистически доказана эффективность реконструктивных операций по устранению основных компонентов поперечного плоскостопия-«ключа» деформации и стабильности достигнутой коррекции.
Контроль качества реконструктивных операций, проведенный с применением индикатора «DMAA - дистального метатарзального артикулярного угла», который до операции составил от 5 до 33 градусов, после -от 5 до 9 (норма- до 9гр.).
Индикатор «соотношения длины 1 и 2 плюсневых костей» в комплексной оценке анатомо-функционального состояния стопы указывает, что примененные реконструктивные операции не нарушили соотношения головок плюсневых костей в плюсневой дуге, тем самым сохранили оптимальную нагрузку переднего отдела стоп.
Проведенные реконструктивные операции при 1 степени hallux valgus не повлияли на амплитуду движений в 1 плюсне-фаланговом суставе, показатели которой до- и после операции остались в пределах нормальных . При 2 и 3 степени hallux valgus в результате операции сгибание и разгибание в суставе было улучшено в сравнении с исходным.
Выполненные реконструктивные операции в 84,3% (140 стоп) восстановили положение МСК до ее анатомического расположения и в 15,7% (26 стоп) - положение МСК улучшено в сравнении с исходным. В 96,3% (160 стоп) восстановлена конгруэнтность 1 плюсне-фалангового сустава и на 6 стопах(3,7%) суставные поверхности остались в инконгруэнтном положении, что обусловлено тяжестью вторичных изменений в суставе.
Оценка качества медицинского технологического процесса(МТП). Данные «Схемы балльной оценки анатомо-функционального состояния стопы» показали в 87,9% (146 стоп из 166) стоп восстановление анатомо-функциональных показателей значительно приблизилось к 100 %, т.е. от 90 до 100 баллов. От 80 до 89 баллов отмечено на 14 стопах(8,4%) и сумма баллов от 79 до 70 - на 6 стопах( 3,7%). До лечения колебание суммы баллов при 1 степени hallux valgus от 71 до 80, после лечения- от 81 до 99 баллов. При 2 степени hallux valgus эта сумма составила от 72 до 79 баллов, после операции-от 75 до 98. При 3 степени hallux valgus эта сумма составила от 58 до 63 баллов, после операции- от 85 до 90.
Для объективной оценки опороспособности стоп в раннем послеоперационном периоде была применена компьютерная система «BALANCE - TEST» . Суть данного метода заключается в определении положения центра равновесия и устойчивости тела человека на платформах системы, за счет преобразования давления тела(стоп) на опорные пластины. Кроме того, данный тест позволяет проводить тренировки больного, изменяя наклон пластин, на которых он стоит. Это способствуют более быстрому и равномерному распределению нагрузки между стопами, повышает и ускоряет адаптацию пациента к нагрузкам, компьютерной установки «BALANCE -TEST» .
Проведенное обследование пациентов на компьютерной установки «BALANCE -TEST» объективно показало эффективность ранней нагрузки на стопы.
Изучение мнения пациента и оценка качества лечения пациентом являются важным фактором общей концепции непрерывного контроля качества лечения. При анализе «Анкет оценки качества лечения пациентом» 22 больных, оперированных с 1996 по 1999 годы отмечены следующие показатели: максимальная оценка в 63 балла оценена 17 больными, 58 баллов - 2 больными, 45 баллами- 2 пациентами и 42 баллами-1 больным. После внедрения технологии лечения проведено анкетирование 83 больных. Оценку качества в 100 баллов отметили 62 пациента(74,7%), от 95 до 90- 10 больных(12%), от 89 до 80- 8 пациентов(9,7%) и 3 больных(3,6%) выставили оценку от 79 до 69 баллов.
Осложнения, которые отмечены в процессе технологии лечения больных с поперечным плоскостопием были следующими: по одному случаю перелом 1 плюсневой кости в результате остеотомии, перелом 5 плюсневой кости, глубокая узура 5 плюсневой кости , hallux varus после операции, рецидив hallux valgus .
В период внедрения медицинского технологического процесса-«Метода технологических карт» создание механизмов организационного контроля и управления за этим процессом в целях непрерывного контроля качества является одной из важных задач. Организационный контроль с помощью проведения текущей и заключительной экспертизы с помощью «Карт экспертизы» позволил своевременно и быстро выявить отклонения в МТП и устранить их. Проведенная экспертиза лечебно-диагностического процесса у 10 больных в 100% соответствует медицинскому технологическому процессу , у 8 - 93% и у 2 пациентов - 78 % в связи с отклонениями в оформлении документации. Проведение экспертизы позволило радикально улучшить лечебно-диагностический процесс.При сравнении длительности стационарного лечения и сроков временной нетрудоспособности у больных, лечившихся с этой деформацией в период с 1996 по 1999 годы(1 группа) и пациентов по разработанной технологии
2 группа), отмечается значительное их сокращение. Так длительность стационарного лечения у больных 1 группы составила от 18,4 до 25, 6 дней в среднем 22 дня, у больных 2 группы от 11 до 20 дней, в среднем -15,5 дней.
Средние сроки нетрудоспособности в днях после внедрения технологии составили при 1 степени -35.7±2.3, при второй- 47.4±2.8 и при третьей степени 47.4±2.8., до внедрения технологии при второй степени эти сроки составили -71.3±2.8 и при третьей степени - 76.3±2.5.
Таким образом, внедрение медицинских технологий с системой непрерывного контроля качества лечения с применением «Технологической карты клинического пути лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus» позволила улучшить анатомо-функциональные результаты лечении этой категории больных, улучшить качество лечения, создать условия для сокращения длительности стационарного лечения после операции, а также сроков нетрудоспособности, что очень актуально для здравоохранения нашей страны.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кузьмин, Вячеслав Иванович
1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Богданов С.В. и др. Комплексное лечениебольных с поперечным плоскостопием //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. -Новосибирск, 2002. Т.2. - С. 175-176.
2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Богданов С.В. и др. Тактика лечениябольных с поперечным плоскостопием //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. -Новосибирск, 2002. Т.2. - С.174-175.
3. Аникеенко А.Г., Венциславский Г.П., Лапшин Д.Е., Руденко Ю.В.
4. Комплексное лечение hallux valgus с использованием аппарата внешней фиксации и проведением локальной терапии в ранний послеоперационный период: Деп. рукоп. Одесса, 1990. - Деп. в ГЦНМБ, Д20538.- Юс.
5. Аничков Н.М., Кудрявцев В.А., Минченко Н.Л. Клинико-морфологическиепараллели при распластанности переднего отдела стопы //Травматология и ортопедия России. 1995. - №1. - С.15-18.
6. Аржанникова Е.А., Найданова Т.Е., Зимина Е.Л. Антропометрическаяхарактеристика стоп женщин с распластанностью переднего отдела //Протезирование и протезостроение: Сб. тр. ЦНИИ протезирования и протезостроения. М., 1987. - Вып.77. - С.55-60.
7. Баранова Т.С. Механогенез статического плоскостопия и клиникобиомеханическое обоснование оперативного лечения вальгусного отклонения 1-го пальца стопы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1988.- 18 с.
8. Батенкова Г.И. Основные принципы ортопедического лечения прираспластанности переднего отдела стопы и hallux valgus: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. - 22с.
9. Большой толковый словарь русского языка /Рос. акад. наук. Ин-тлингвист, исслед. СПб.: Норинт, 1998. - 1535 с.
10. Бомер Р. Подход к улучшению качества клинического обслуживания в США //Качество мед. помощи. 1996. - №2. - С.38-40.
11. Буали Н.М. Хирургическое лечение вальгусной деформации первых пальцев стоп: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1998. 19 с.
12. Васильев Н.А., Левченко В.А. Некоторые новые данные рентгенодиагностики поперечной распластанности переднего отдела стопы //Вестн. рентгенологии и радиологии. 1984. - №3. - С.42-45.
13. Вересов С.И., Кожевников А.Г. Динамометр для стопы //Биомеханика на защите жизни и здоровья человека: 1-я Всерос. конф-ярмарка: Тез. докл. Н. Новгород, 1992. - С.42-43.
14. Галанова Г.И. О необходимости создания федерального центра по обеспечению качества //Качество мед. помощи. 1997. - №3. - С.49-51.
15. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению //Экономика здравоохранения. -1998. №2- С.43-45.
16. Герасимов С.Г. Новое в диагностике и лечении поперечной распластанности стопы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1998.- 17 с.
17. Герасимов С.Г. Новое устройство для оценки функционального состояния переднего отдела стопы при поперечной распластанности //Анналы травматологии и ортопедии. 1998. - №1. - С.62-63.
18. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении //Экономика здравоохранения. 1998. - №2/26.1. С.35-42.
19. Гончаренко В.Д., Шиляев Д.Р. Формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Здравоохранение. 1999. - №2. - С.7-14.
20. Гутов С.П. Хирургическое лечение статической недостаточности ног, обусловленной распластанностью переднего отдела стопы //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.205-206.
21. Дарахвелидзе С.О. Hallux rigidus (клиника, диагностика, лечение и исходы): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1982. - 25 с.
22. Девятов А.А., Руденко И.А., Ткачев В.А. Новые и рационализаторские предложения //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - №2. - С.110-111.
23. Джемисон Р.Н. Клиническое измерение боли //Послеоперационная боль: Руководство: Пер. с англ. /Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкора. -М.: Медицина, 1998. С.117-130.
24. Джурен Дж.М. Трилогия качества //Качество мед. помощи. 1996. - №2. -С.33-37.
25. Диваков М.Г., Осочук B.C. Остеотомия «SCARF» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - №3. - С/41-45.
26. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи: (Вопр. теории и практики): Отчет по гранту- М., 1996. 203 с.
27. Евсеев В.И., Баранова Т.С. Биомеханическое обоснование механогенеза форм статического плоскостопия: Деп. рукоп. М., 1998. - Деп. в ГЦНМБ, Д16233.С - 13 с.
28. Ежов М.Ю., Шевц P.JI. Способ расчета резекции I плюсневой кости при лечении hallux valgus //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.65.
29. Ежов М.Ю., Шевц P.JI. Способ фиксации костных фрагментов при выполнении клиновидных резекций I плюсневой кости //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.65-66.
30. Емец А.Н., Шатковская В.В. Наш опыт оперативной реконструкции переднего отдела стопы по ЦИТО при поперечном плоскостопии //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.216.
31. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 559 с.
32. Еремеев О.В. Опыт хирургического лечения вальгусной деформации 1-го пальца стопы в отделении взрослой ортопедии СТОБ //Материалы к истории Омской хирургии и травматологии. Омск, 1999. - С.252-253.
33. Зорин Н.А. Перипетии научно обоснованной медицины: литературный обзор и авторский комментарий //Качество мед. помощи. 1997. - №3. -С.56-60.
34. Зоря В.И., Попов А.В. Новые способы реконструкции переднего отдела стопы при ее статических деформациях //Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний: Тез. докл. Петрозаводск, 1989. -С.21-22.
35. Ильин Л.Г. Экономический эффект ранней выписки оперированных больных с травмой опорно-двигательного аппарата //Самарскому государственному медицинскому институту-университету 75: Сб. тез. - Самара, 1994. - С.65-66.
36. Ильинский И.С. Хирургическое лечение вальгусного искривления I пальца стопы на фоне полидактилии //Сов. медицина. 1989. - №5. -С.113-114.
37. Индейкин Е.Н. Практические рекомендации диагностики и лечения в медицине США //Качество мед. помощи. 1997. - №3. - С.61-63.
38. Истомина И.С., Кузьмин В.И. Лечение эквино-экскавато-варусной деформации стоп у взрослых шарнирно-дистракционным аппаратом //Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №3. - С. 19-23.
39. Истомина И.С., Кузьмин В.И., Левин А.Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. - №1. - С.55-60.
40. Клюшин Н.М., Аранович A.M., Топоров А.И. Схема оценки результатов лечения больных с хроническим остеомиелитом пяточной кости //Гений ортопедии. 1999. - №2. - С.67-69.
41. Конюхов М.П. Хирургическое лечение гигантизма стоп у детей //Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. Л., 1989. -С.116-175.
42. Корж А.А., Яременко Д.А. К оперативному лечению поперечнораспластаной стопы и hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирования. 1972. - №4. - С.36-40.
43. Крамаренко Г.Н. Вопросы этиологии и классификации статических деформаций стоп //Труды IV Пленума по вопросам лечения заболеваний и деформаций стоп и обеспечения населения рациональной обувью, Москва, 18-20 апр. 1972. -М.: ЦИТО, 1972. С.35-47.
44. Крамаренко Г.Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоскостопия и hallux valgus //Ортопедия, травматология и протезирования. 1973. - №9. - С.11-15.
45. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп //Современные методы лечения контрактур и деформаций суставов: Сб. тр. ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. М., 1975. - С.69-90.
46. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1970. -34 с.
47. Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., Мыльникова И.С. (сост.) Стандартизация в медицине и здравоохранении: Курс лекций. Лекция 2: Стандартизация в сфере услуг //Качество мед. помощи. 1996. - №2. -С.47-53.
48. Кричагин В.И., Индейкин Е.Н., Мыльникова И.С. (сост.) Стандартизация в медицине и здравоохранении: Курс лекций. Лекция 1: Стандартизация в сфере производства //Качество мед. помощи. 1996. - №1. - С.53-55.
49. Кудрявцев В.А. Приспособление для послеоперационного ведения больных с распластанностью переднего отдела стопы и hallux valgus //Травматология и ортопедия России. 1994. - №6. - С. 104-106.
50. Кудрявцев В.А., Киселев А.Л., Козлов Д.И. и др. //Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №9. - С.28-31.
51. Кудрявцев В.А., Минченко Н.Л., Торопов В.А., Аничков Н.М. Роль соединительнотканных образований стопы в развитии поперечного плоскостопия //Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции «ЦНИИПП-50, СПбНИИП-75». М., 1994. - С.77.
52. Кузьмин В.И. Мониторинг боли с целью определения оптимальных сроков активизации пациентов после реконструктивных операций поповоду поперечного плоскостопия //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. - №2. - С.38-42.
53. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского процесса //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - №1. -С.67-72.
54. Кузьмин В.И. Оценка исходов лечения эквино-экскавато-варусной деформации стоп у взрослых // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №9. - С.32-35.
55. Куничев J1.A. Лечебный массаж. Л.: Медицина, 1979. - 216 с.
56. Левченко В.А. Миотенопластическая коррекция поперечнораспластанной стопы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Киев, 1988.-24 с.
57. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования //Гл. врач. 1996. - №4. - С.71-73.
58. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Рук. для врачей /Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М.: Медицина, 1995.-400 с.
59. Линденбратен А.Л., Шаровар Т.М., Васюкова B.C. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Метод, материалы. -М., 1995.
60. Малков Л.П. Тенденции развития здравоохранения в США //Компьютер, технологии в медицине. 1998. - №2. - С.14-16. 44
61. Масленников Е.Ю. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в хирургии заболеваний и повреждений стопы //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С.115.
62. Медицинская реабилитация: В 3 т. /Под ред. В.М. Боголюбова. М.; Пермь, 1998.
63. Минченко Н.Л. Принципы ортопедического обеспечения при распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации первого пальца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 22 с.
64. Миронов С.П., Романов А.И., Решетняк В.К., Скворцов Д.В. Клинический анализ движений организационные, общие и методические аспекты //Кремлев. медицина. - 1999. - Темат. выпуск. -С.49-55.
65. Михнович Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1997. - 19 с.
66. Мицкевич В.А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностике заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994. -28 с.
67. Мицкевич В.А., Кузьмин В.И. Состояние подошвенной поверхности стоп при различных видах деформаций //Тезисы докладов 1 Всероссийской конференции-ярмарки по биомеханике. Н. Новгород, 1992. -Т.1. -С.156.
68. Мосин Н.И., Скалозуб И.Н., Байбакова Е.К. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения вальгусной деформации стоп //Современные вопросы лечебной и профилактической медицины /Под ред. Ю.А. Князева. М., 1991. - С.139-140.
69. Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения. М., 1997. - 383 с.
70. Мыльникова И.С. Развитие системы создания гарантий качества в здравоохранении (исторический очерк) //Качество мед. помощи. 1996. -№1.-С.34-40.
71. Мыльникова И.С. Создание гарантий качества в медицине и здравоохранении //Качество мед. помощи. 1996. - №1. - С.34-40.
72. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. М.: Медицина, 2000. - 367 с.
73. Нечволодова О.Л., Шугалова А.Б. Новое в рентгенодиагностике поперечного плоскостопия //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996. - №2. - С.48-51.
74. Новые направления при лечении больных с hallux valgus методом управляемого чрескожного остеосинтеза //Гений ортопедии. 1999. -№2. - С.105-108.
75. Носков В.К., Агарков В.П., Дзюба Г.Г. и др. Оперативное лечение больных с различными видами плоскостопия //Материалы к истории Омской хирургии и травматологии. Омск, 1999. - С.306-308.
76. О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы: Приказ №140 Мин-ва здравоохранения РФ, 20 апр. 1999 г. 6 с.
77. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. 4-е изд., доп. - М.: Азбуковник, 1997. - 939 с.
78. Окрепилов В.В. Управление качеством: Учеб. для вузов. М., 1998.
79. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Метод, рекомендации /Под ред. О.П. Щепина /НИИ Соц. гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А, Семашко. М., 1995. - 79 с.
80. Петров С.В., Митрофанов Н.В., Александров Н.М. и др. Структурно-функциональные изменения стоп после забора трансплантатов дляреконструкции увечных кистей //Травматология и ортопедия России. -1996. -№1. С.25-32.
81. Плисс М. Плоскостопие: Сб. материалов конференции. СПб., 2000. -4.2. - С.256-259.
82. Плоткин Г.Л., Корнев О.А., Данилов А.Н. и др. Новый способ оперативного лечения поперечного плоскостопия //Современная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы. -СПб., 1995. С.70-71.
83. Плоткин Г.Л., Стефанский Ю.Б., Брагин В.Г. и др. Коррекция поперечного свода стопы стяжкой из никелида титана //60 лет содружества СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Больницы Святого Великомученика Георгия. СПб., 1998. - С.66.
84. Послеоперационная боль: Руководство: Пер. с англ. /Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. - 640 с.
85. Предупреждение ошибок и осложнений при хирургическом лечении статических деформаций переднего отдела стоп: Метод, рекомендации /Сост. И.С. Истомина. М., 1980. - 15 с.
86. Программа Канадской медицинской ассоциации по качеству помощи (обзор программы) //Качество мед. помощи. 1996. - №2. - С.41-44.
87. Рак А.В., Савинцев A.M., Быстрый К.Н. Лечение молоткообразной деформации пальцев стопы //Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр., посвящ. юбилею Г.Д. Никитина. СПб., 1995. -С.90-93.
88. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями: В 2 т. /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: МБН, 1998-1999.
89. Сабанов В. И., Ивашова В. В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи //Гл. врач. 1997. - №1. -С.23-28.
90. Савинцев A.M. Хирургическая коррекция молоткообразной деформации пальцев в комплексном лечении поперечного плоскостопия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 22 с.
91. Сквирская Г.П. Управление качеством медицинской помощи //Здравоохранение. 1998. -№12. - С.7-12.
92. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. -Иваново: НПЦ-Стимул, 1996. 344 с.
93. Скворцов Д.В. Функциональный ресурс развития ортопедии-травматологии клиническая биомеханика //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. -Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.341-342.
94. Смирнова JI.M., Кудрявцев В.А., Козлов Д.И. Оценка взаимодействия стопы с опорой при распластанности переднего отдела и вальгусной деформации первого пальца //Травматология и ортопедия России. -1994. -№1. С.79-84.
95. Соколовский A.M., Беспальчук П.И., Михнович Е.Р. Лечение нефиксированных форм поперечного плоскостопия //Здравоохранение Беларуси. 1995. - №8. - С.3-5.
96. Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация. Тюмень: ОФТ Дизайн, 1997.
97. Тиллингаст С.Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования российского здравоохранения. Ч. 1 //Междунар. журн. мед. практики. -1997. №3. - С.54-62.
98. Тиллингаст С.Дж. Россия выбирает жизнь: программа реформирования российского здравоохранения. Ч. 2 //Междунар. журн. мед. практики. -1997. №4. - С.56-64.
99. Тотальное управление качеством: общие сведения (аналитический обзор) //Качество мед. помощи. 1997. - №1. - С.45-46.
100. Травматология и ортопедия: Рук. для врачей: В 3 т. /Под ред. Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина, 1997.
101. Ферранте Ф.М. Нестероидные противоспалительные препараты //Послеоперационная боль: Руководство: Пер. с англ. /Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. - С. 131-139.
102. Хирургическое лечение поперечно-распластанной стопы и вальгусного отклонения первого пальца: Метод, рекомендации /Сост. А.С. Ишамалиев, В.И. Зоря, М.В. Паршиков. М., 1990. - 19 с.
103. Церлюк Б.М., Хоботов С.А. Пластика связочного аппарата плюснефалангового сочленения и между плюсневыми костями при hallux valgus //Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№11. - С.31-34.
104. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. 2. изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 327 с.
105. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 1998.-288 с.
106. Шапошников В.И. Хирургическая коррекция плоскостопия //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, №4. - С.62-66.
107. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. Профилактика и способы устранения деформации пальцев стопы при применении чрескожного остеосинтеза //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. -Казань, 1994. С.105-107.
108. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Щуров В.А. Статическая нагрузка на опорную поверхность и кровоснабжение стопы при лечении //Гений ортопедии. 1998. - №4. - С.5-7.
109. Шпирт М.Б., Сыдыков Ж.С. К диагностике уплощения свода стопы и плоскостопия //Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. -№9.-С. 12-14.
110. Шугалова А.Б. Рентгенологическая картина первого плюсне-сесамовидного сустава как показатель состояния переднего поперечного свода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Кемерово-М., 1999. 21 с.
111. Шугалова А.Б., Кричевский A.J1. О патогномоничном симптоме поперечного плоскостопия //Травматология и ортопедия России. 1996. -№2. - С.49-51.
112. Щепин О.П. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: Метод, материалы /НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н.А. Семашко. -М., 1996.
113. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению //Бюл. НИИсоц. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко. -1997.-Вып. 4.-С. 10-14.
114. Acevedo J.I. Fixation of metatarsal osteotomies in the treatment of hallux valgus //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol.5, N.3. - P.451-468.
115. Alien G, Josephson A. Meeting infection control standards in the OR //AORN J. 1995. - Vol.62. - P.595-596, 599-602.
116. Anderson E.A., Zwelling L.A. Strategic service quality management for health care //Am. J. Med. Qual. 1996. - Vol.11. - P.3-10.
117. Archer S.B., Burnett R.J., Flesch L.V. Implementation of a clinical patheway decreases length of stay and hospital charges for patients undergoing total colectomy and ileal pouch/anal anastomosis //Surgery. 1997. - Vol.122. -P.699-703.
118. Ascher P.W., Fan M., Sutter B. Nucleus pulposus vaporization of protruded lumbar discs //Photodynamic Therapy and Biomedical Lasers. 1992. -P.366-369.
119. Balas E.A., Jafirey F., Kuperman G.J. et al. Electronic communication with patients. Evaluation of distance medicine technology //JAMA. 1997. -Vol.9.-P.278-282.
120. Barca F., Busa R. Resorbable poly-L-lactic acid ministaples for the fixation of Akin osteotomy//J. Foot Ankle Surg. 1997. - Vol.36, N.2. - P. 106-111.
121. Barouk L.S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol.5, N.3. - P.525-558.
122. Bednarz P.A., Manoli A. 2nd. Modified lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus //Foot Ankle Int. 2000. - Vol.21, N.10. - P.816-821.
123. Berwick D.M. Continuous Improvement As Ideal in Health Care //N. Engl. J. Med. 1989. - Vol.320. - P.53-56.
124. Bettenhausen D.A., Cragel M. The offset-V osteotomy with screw fixation: A retrospective evaluation of unilateral versus bilateral surgery //J. Foot Ankle Surg. 1997. - Vol.36, N.6. - P.418-421.
125. Bosch P., Wanke S., Legenstein R. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a new technique with a seven-to-ten-year follow-up //Foot Ankle Clin.- 2000. Vol.5, N.3. - P.485-498.
126. Brantigan J.W. Pseudoarthrosis rate after allograft posterior lumbar interbody fusion with pedicle screw and plate fixation //Spine. 1994. - Vol.19, N.l 1. -P.1271-1280.
127. Bring M.L., Abel M.R., Sabharwal K. et al. Implementing a clinical pathway for the treatment of Medicare patients with cardiac chest pain //Best Pract. Benchmarking Healthcare. 1997. - Vol.2. - P. 118-122.
128. Brismar B. Hospital without borders — visions of telemedicine //Nord. Med.- 1995. Vol.110. - P.209-210.
129. Calligaro K.D., Dougherty M.J., Raviola C.A. et al. Impact of clinical pathways on hospital costs and early outcome after major vascular surgery //J. Vase. Surg. 1995. - Vol.22. -P.649-657.
130. Campbell's operative orthopaedics: In 4 vol. /Ed. By S.T. Canale. 9th ed. -St. Louis etc., 1998. - Vol.2. - P. 1079-1990.
131. Campion F.X., Rosenblatt M.S. Quality assurance and medical outcomes in the era of cost containment //Surg. Clin. North Am. 1996. - Vol.76. - P. 139159.
132. Clayton M.L., Leidholt J.D., Clark W. Arthroplasty of rheumatoid metatarsophalangeal joints //Clin. Orthop. Related Res. 1997. -N.340. -P.48-57.
133. Cole L., Lasker-Hertz S., Grady G. et al. Structured care methodologies: tools for standardization and outcomes measurement //Nurs. Case Manag. 1996. -Vol.1.-P. 160-172.
134. Crevoisier X., Mouhsine E., Ortolano V. et al. The scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases //Foot Ankle Int. -2001. Vol.22, N. 12. - P.970-976.
135. Davenport N.N. Business innovation, reengineering work through information technology. Boston: Harvard Business School Press, 1993.
136. Deming W.E. Out of the crisis. Cambridge (Mass.): Center for advanced engineering study, 1986.
137. Donabedian A. The seven pillars of quallity //Arch. Pathol. Lab. Med. -1990.-Vol.114, N.ll.-P.l 115-1118.
138. Emanuel E.J. Emanuel L.L. Preserving community in health care //J. Health Polit. Policy Law. 1997. - Vol.22. - P. 147-184.
139. Feit E.M., Scherer P., De Yoe B. et al. The nonfixated Austin bunionectomy: A retrospective study of one hundred procedures //J. Foot Ankle Surg. 1997. -Vol.36, N.5. -P.347-352.
140. Feldman K.A. The Green-Watermann procedure: geometric analysis and preoperative radiographic template technique //J. Foot Ankle Surg. 1992. -Vol.31, N.2.-P.182-185.
141. Fidler P.A., Hibbs C.J. Bone marrow transplantat today home tomorrow: ambulatory care issues in pediatric marrow transplantation //J. Pediatr. Oncol. Nurs. - 1997. - Vol.14. - P.228-238.
142. Flynn A.M., Kilgallen M.E. Case management: a multidisciplinary approach to the evaluation of cost and quality standards //J. Nurs. Care Qual. 1993. -Vol.8, N1.-P.58-66.
143. Fokter S.K., Podobnik J., Vengust V. Late results of modified Mitchell procedure for the treatment of hallux valgus //Foot Ankle Int. 1999. -Vol.20, N.5. -P.296-300.
144. Frey C. Foot health and shoewear for women //Clin. Orthop. Related Res. -2000. N.372. - P.32-44.
145. Gazdag A., Cracchiolo A. 3rd. Surgical treatment of patients with painful instability of the second metatarsophalangeal joint //Foot Ankle Int. 1998. -Vol.19,N.3. -P.137-143.
146. Geldwert J.J., Rock G.D., McGrath M.P., Mancuso J.E. Cheilectomy: Still a useful technique for grade I and grade II hallux limitus/rigidus //J. Foot Ankle Surg. 1992. - Vol.31, N.2. - P. 154-159.
147. Gill L.H. Distal osteotomy for bunionectomy and hallux valgus correction //Foot Ankle Clin. 2001. - Vol.6, N.3. - P.433-453.
148. Gill L.H., Martin D.E., Coumas J.M., Kiebzak G.M. Fixation with bioabsorbable pins in chevron bunionectomy //J. Bone Joint Surg. 1997. -Vol.79A, N.10. - P.l 510—1518.
149. Gladkij I. From quality assurance in health care to its total management //Cas. Lek. Cesk. 1995. - Vol.134. -P.227-231.
150. Graham N.O. Quality in health care. //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1995. -P.65-72.
151. Granberry W.M., Hickey C.H. Hallux valgus correction with metatarsal osteotomy: effect of a lateral distal soft tissue procedure //Foot Ankle Int. -1995. Vol.16, N.3. — P.l32-138.
152. Guide to quality assurance. Chicago (111.): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 1988.
153. Hanyu Т., Yamazaki H., Murasawa A., Tohyama C. Arthroplasty for rheumatoid forefoot deformities by a shortening oblique osteotomy //Clin. Orthop. Related Res. 1997. -N.338. - P. 131-138.
154. Harvey G. Quality in health care: traditions, influences and future directions //Int. J. Qual. Health Care. 1996. - Vol.8. - P.341-350.
155. Hodgson A.R., Stock F.E. Antenor spinal fusion. A preliminary communication on radical treatment of Pott's disease and Pott's paraplegia //Br. J. Surg. 1956. - Vol.44. - P.266-275.
156. Holthof B. Quality and cost in health care. Leuve: Univ. Press, 1994.
157. Hunter D.L., Kernan M.T., Grubbs M.R. Team Works: a model for continuous quality improvement in the health care industry //Am. J. Med. Qual.- 1995.-Vol. 10.-P. 199-205.
158. Huttin C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States //Int. J. Qual. Health Care. 1997. - Vol.9. -P.207-214.
159. Ingram B.L., Chung R.S. Client satisfaction data and quality improvement planning in managed mental health care organizations //Health Care Manage Rev. 1997. - Vol.22. - P.40-52.
160. Jarde O., Chabaille E., Ganry O. et al. Recurrent hallux valgus treated with metatarsophalangeal arthrodesis. A series of 32 patients //Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 2001. - Vol.87, N.3. - P.257-262.
161. Jarde O., Mertl P., Filloux J.F., Vives P. Metatarsalgia and modified Helal's operation. Apropos of a series of 40 cases //Ann. Chir. 1993. - Vol.47, N.4. -P.348-351.
162. Jensen M.P., Karoly P., Braver S. The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods //Pain. 1986. - Vol.27. - P. 117-126.
163. Juran J.M. Juran on planning for quality. New York, 1988.
164. Karataglis D, Dinley R.J., Kapetanos G. Comparative study between Wilson and Mitchell metatarsal osteotomies for the treatment of hallux valgus in adults //Acta Orthop. Belg. -2001. Vol.67, N.2. -P.149-156.
165. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S. et al. Clinical rating systems for ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and Lesser toes //Foot Ankle Int. 1997. -Vol.18, N.3. -P.187-188.
166. Kitaoka H.B., Patzer G.L. Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations //Clin. Orthop. Related Res. 1997. - N.347. -P.208-214.
167. Klaue K. Hallux valgus and hypermobility of the first ray—causal treatment using tarso-metatarsal reorientation arthrodesis //Ther. Umsch. 1991. -Vol.48, N.12.-P.817-823.
168. Lang L.A., Shannon Т.Е. Value and choice: providing consumers with information on the quality of health care: Conference overview //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. - Vol.23. -P.231-238.
169. Lundeen R.O., Rose J.M. Sliding oblique osteotomy for the treatment of hallux abducto valgus associated with functional hallux limitus //J. Foot Ankle Surg. 2000. - Vol.39, N.3. - P. 161-167.
170. Majkowski R.S., Galloway S. Excision arthroplasty for hallux valgus in the elderly: a comparison between the Keller and modified Mayo operations //Foot Ankle. 1992. - Vol. 13, N.6. - P.317-320.
171. Makwana N.K. Osteotomy of the hallux proximal phalanx //Foot Ankle Clin. 2001. - Vol.6, N.3. -P.455-471.
172. Mayer-Oakes S.A., Barnes C. Developing indicators for the Medicare Quality Indicator System (MQIS): challenges and lessons learned //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. - Vol.23. - P.381-390.
173. Mclnnes B.D., Bouche R.T. Critical evaluation of the modified Lapidus procedure //J. Foot Ankle Surg. 2001. - Vol.40, N.2. - P.71-90.
174. Meeker W.C. The future impact of clinical practice guidelines //J. Manipulative Phys. Ther. 1995. - Vol.18. - P.606-610.
175. Meng Y.Y., Jatulis D.E., McDonald J.P., Legorreta A.P. Satisfaction with access to and quality of health care among Medicare enrollees in a health maintenance organization //West. J. Med. 1997. - Vol.166. - P.242-247.
176. Miller M.D. Review of orthopaedics. 2nd. ed. - Philadelphia etc.: Saunders, 1996.
177. Nadzam D.M., Nelson M. The benefits of continuous performance measurement //Nurs. Clin. North Am. 1997. - Vol.32. - P.543-559.
178. Neuhauser D., McEachern J., Clinical cqi. A book of readings. Oakebrook Terrace (111.): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, Department of Publications, 1995.
179. Neuhauser D., McEachern J.E., Headrick L. Clinical CQI: A book of readings. Oakebrook Terrace (111.), 1995.- 390 p.
180. Nyska M. Principles of first metatarsal osteotomies //Foot Ankle Clin. 2001. -Vol.6, N.3. -P.399-408.
181. Nyska M., Howard C.B., Eliashuv C.O., Matan Y. Capsuloplasty in hallux valgus surgery //Foot Ankle Int. 2000. - Vol.21, N.7. - P.594-595.
182. Oakland J.S., Porter L.J. Total quality management. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1995.- 288 p.
183. Oganesyan O.V., Istomina I.S., Kuzmin V.I. Treatment of equinocavovarus deformity in adults with the use of a hinged distraction apparatus //The J. of Bone and Joint Surgery. 1996. - Vol.78-A. - P.546-556.
184. Okuda R., Kinoshita M., Morikawa J. et al. Distal soft tissue procedure and proximal metatarsal osteotomy in hallux valgus //Clin. Orthop. 2000. -N.379. -P.209-217.
185. Okuda R., Kinoshita M., Morikawa J. et al. Surgical treatment for hallux valgus with painful plantar callosities //Foot Ankle Int. 2001. - Vol.22, N.3. -P.203-208
186. Ouzounian T.J. Combined rupture of the anterior tibial and posterior tibial tendons: a new clinical entity //Foot Ankle Int. 1994. - Vol.15, N.9. -P.508-511.
187. Owens S., Thordarson D.B.The adductor hallucis revisited //Foot Ankle Int. -2001.-Vol.22, N.3.-P.186-191.
188. Paeger A. Quality improvement in Germany //Jt. Comm. J. Qual. Improv. -1997.-Vol.23.-P.38-46.
189. Park D.B., Goldenberg E.M. Dorsal bunions: a review //J. Foot Surg. 1989. -Vol.28, N.3. -P.217-219.
190. Phillips K.A., Bero L.A. Improving the use of information in medical effectiveness research //Int. J. Qual. Health Care. 1996. - Vol.8. - P.21-30.
191. Portaluri M. Hallux valgus correction by the method of Bosch: a clinical evaluation //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol.5, N.3. - P.499-511.
192. Quality in health care /Ed. N.O. Graham. Gaithersburg (Md.), 1995. - 366p.
193. Rao S.C., Мои Z.S., Ни Y.Z. Shen H.X. The IVBF dual-blade plate and its applications //Spine. 1991. - Vol.16, N.3. - P.l 12-119.
194. Reerink I.H., Sauerborn R. Quality of primary health care in developing countries: recent experiences and future directions //Source Int. J. Qual. Health Care. 1996. - Vol.8. - P. 131-139.
195. Rhinehart E. Health care consumer report cards: what do patients and families really want to know? What should they want to know? //J. Nurs. Care Qual. 1997. - Vol.11. - P.38-41.
196. Ross G., Johnson D., Kobernick M. Evaluation of a critical pathway for stroke //J. Am. Osteopath. Assoc. 1997. - Vol.97. - P.275-276.
197. Sammarco G.J., Idusuyi O.B. Complications after surgery of the hallux //Clin. Orthop. 2001. -N.391. -P.59-71.
198. Sanhudo J.A. Extending the indications for distal chevron osteotomy //Foot Ankle Int. 2000. -Vol.21, N.6. - P.522-523.
199. Saxena A., McCammon D. The Ludloff osteotomy: A critical analysis //J. Foot Ankle Surg. 1997. - Vol.36, N.2. - P.l 10-105.
200. Seiner A.J., King S.A., Samuels D.I. et al. Tricorrectional bunionectomy for hallux abducto valgus. A comprehensive outcome study //J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999. - Vol.89, N.4. - P. 174-182.
201. Sommer C., Roche B. From quality assurance to continuous quality improvement in the American health care system. Personal experiences gained through a 3-week educational stay //Swiss Surg. 1995. - Vol.1. -P.61-66.
202. Surgery of the foot and ankle: In 2 vol. /Ed. By M.J. Coughlin, R.A. Mann. -7th ed. St. Louis etc.: Mosby, 1999.
203. Swanson A.B., de Groot Swanson G. Use of grommets for flexible hinge implant arthroplasty of the great toe //Clin. Orthop. Related Res. 1997. -N.340. - P.87-94.
204. Thordarson D.B., Rudicel S.A., Ebramzadeh E., Gill L.H. Outcome study of hallux valgus surgery an AOFAS multi-center study //Foot Ankle Int. -2001. - Vol.22, N. 12. - P.956-959.
205. Torkki M., Malmivaara A., Seitsalo S. et al. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial //JAMA. 2001. -Vol.285, N. 19. - P.2474-2480.
206. Total quality management: can its principles improve health care delivery? //Hearing before Congress Committee on Science, Space and Technology. -Washington: U.S. Gov. Print. Off., 1994. -P.l3-17.
207. Trnka H.J. Arthrodesis procedures for salvage of the hallux metatarsophalangeal joint //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol.5, N.3. - P.673-686.
208. Trnka H.J., Parks B.G., Ivanic G. et al. Six first metatarsal shaft osteotomies: mechanical and immobilization comparisons //Clin. Orthop. 2000. -N.381. -P.256-265.
209. Trnka H.J., Zembsch A., Kaider A. et al. Correction of high-grade sesamoid bone dislocation in hallux valgus using Austin's osteotomy with and without lateral soft tissue release //Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1997. - Vol.135, N.2. — P.l 50-156.
210. Trnka H.-J., Zembsch A., Wiesauer H. et al. Modified Austin procedure for correction of hallux valgus //Foot Ankle Int. 1997. - Vol.18, N.3.- P.l 19127.
211. Us K., Yilmaz C., Ozdemir M., Ogun T. Stabilization of the Chevron procedure for hallux valgus deformity with a capsuloperiostal flap //J. Foot Ankle Surg. 1999.-Vol.38, N.1.-P.2-7.
212. Vallier G.T., Petersen S.A., LaGrone M.O. The Keller resection arthroplasty: a 13-year experience //Foot Ankle. 1991. - Vol.11, N.4. - P. 187-194.
213. Veri J.P., Pirani S.P., Claridge R. Crescentic proximal metatarsal osteotomy for moderate to severe hallux valgus: a mean 12.2 year follow-up study //Foot Ankle Int. 2001. - Vol.22, N. 10. - P.817-822.
214. Waggy S., El-Sheshtawy O.E., Megahed A.-H. Evaluation of Wagdy's / technique for treatment of hallux valgus by double-V osteotomy //J. Foot /U Ankle Surg. 1995.- Vol.34, N.l.-P.65-73. fj )
215. Watson J.T., Moed B.R., Karges D.E., Cramer K.E. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury //Clin. Orthop. Related Res. -2000. N.375. - P.78-90.
216. Weil L.S. Scarf osteotomy for correction of hallux valgus. Historical perspective, surgical technique, and results //Foot Ankle Clin. 2000. - Vol.5, N.3. -P.559-580.
217. Wentworth D.A., Atkinson R.P. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalozation costs and length of stay //Stroke. 1996. - Vol.27. -P. 1040-1043.
218. Werlinich M. Anterior interbody fusion and stabilization with metal fixation /Ant. Surg. 1974. - Vol.59. - P.269-273.
219. Wulff K.R., Westphal J.R., Shray S.L., Hunkeler E.F. Using automated continual performance assessment to improve health care //MD Comput. -1997.-Vol.14.-P.32-35.303
220. Yoos H.L., Malone K., McMullen A. et al. Standards and practice guidelines as the foundation for clinical practice //J. Nurs. Care Qual. 1997. - Vol.11. -P.48-54.
221. Zander K. Critical pathways //Melum M.M., Siniorois M.K. Total quality management: the health care pioneers. Chicago: Amer. Hospital Publ., 1992. -389 p.
222. Zembsch A., Trnka H.J., Ritschl P. Correction of hallux valgus. Metatarsal osteotomy versus excision arthroplasty //Clin. Orthop. 2000. -N.376. -P.183-194.