Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Метод чрескостного остеосинтеза в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы

На правах рукоппсп

ГОХАЕВА АЛЕКСАНДРА НИКОЛАЕВНА

МЕТОД ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14 00 22 - травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских HavK

АВТОРЕФЕРАТ

Курган-2008

003449205

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Генеральный директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В И Шевцов)

Научный руководитель -

Заслуженный врач РСФСР, д м н Попова Лидия Александровна

Официальные оппопепты:

1 Д м н, профессор Дьячкова Галина Викторовна

2 Д м н, профессор Гюльназарова Стелла Вагериосовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «с£? » 2008 г в У часов на засе-

дании диссертационного совета ДМ 208 079 017 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «£о1 » ¿^¿Г,^ 2008 ]

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор_{/ЬЬ ^ ^ А Н Дьячков

Общая характеристика работы Акпгуальность проблемы Лечение больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы остается актуальной проблемой в современной ортопедии Ситуация обусловлена тем, что наряду со значительной распространенностью заболевания (10-35% среди всех статических деформаций стоп), неудовлетворительные результаты лечения, даже при использовании самых распространенных методик, колеблются в пределах 9-28% Отсюда и многообразие способов оперативной коррекции этой деформации Большая часть из них предусматривает, как правило, удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости, резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца, а также многочисленные виды корригирующих остеотомии первого пальца, первой плюсневой кости и комбинированные - костно-пластические операции с использованием для этого различных металлоконструкций и сухожильно-мышечную пластику Наиболее широкое распространение в клинической практике получили 8-10 оперативных методик Однако и они не исключают развитие послеоперационных осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения, и рецидивам деформации в отдаленные сроки

С внедрением в практику метода чрескостного остеосинтеза по Или-зарову появились новые возможности в лечении больных с данной патологией Методики, разработанные в РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова направлены на одновременное устранение всех компонентов вальгусной деформации первого пальца стопы при стабильной фиксации костных фрагментов деталями аппарата Илизарова, на осуществление ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность, передвижение больного и самообслуживание (Г А Илизаров 1990 г , В И Шевцов, Г Р Исмайлов, 1998 г )'2

Разнообразие предложенных вариантов остеосинтеза и компоновок аппарата привело к необходимости обобщения накопленного опыта, усовершенствованию известных методик и разработке новых вариантов аппаратов на уровне управляемого чрескостного остеосинтеза, а также определению четких показаний к дифференцированному подходу в выборе этих методик с

1 А с 1820497 СССР, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Г А Илизаров, СССР, ВКНЦ «ВТО», - № 4870093/14, Заявл 01 10 90, ДСП

2 Заявка №98123901 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/56

Способ лечения поперечно-распластанной стопы / Шевцов В И, Исмайлов Г Р , РНЦ «ВТО» им акад

Г А Илизарова (РФ) - Заявл 29 12 98, Опубл 27 09 2000

учетом максимально возможного устранения деформаций Все это определило цель и задачи исследования

Цель исследования: Обосновать целесообразность и изучить эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus в зависимости от формы проявления деформации и ее тяжести Задачи исследования:

1 На основе данных клинико-рентгенологического обследования больных, уточнить характеристику проявления hallux valgus различных степеней выраженности применительно к особенностям лечения деформации метода управляемого чрескостного остеосинтеза

2 Разработать и обосновать наиболее приемлемые варианты его использования соответственно степени патологии Определить объективные показания к их применению и разработать алгоритм оперативного вмешательства и в зависимости от анатомо-функционального состояния стопы,

3 Провести сравнительную оценку клинических, рентгенологических, и биомеханических показателей, характеризующих состояние оперированных стоп до и после лечения

4 Изучить ошибки и осложнения в процессе лечения больных Определить меры их профилактики и устранения

5 Оценить ближайшие и отдаленные результаты с учетом предложенных методик чрескостного остеосинтеза

Положение, выносимое на защиту: Дифференцированный выбор методик управляемого чрескостного остеосинтеза, в зависимости от степени тяжести hallux valgus обеспечивает эффективное лечение больных и профилактику рецидивов деформации

Научная новизна. На основе результатов клинико- рентгенометрического и биомеханического обследования больных с hallux valgus разработаны и определены показания к применению чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени выраженности деформации Усовершенствованы и внедрены в практику различные варианты управляемого чрескостного остеосинтеза, с применением операций на мягких тканях в зависимости от тяжести деформации и функционального состояния стопы Предложены методы их обследования до и после лечения и разработана поликритериальная оценка полученных результатов Изучена динамика рентгенологических показателей, состояния опороспособности оперированного сегмента, показано значение этих данных как объективных критериев, характеризующих результаты лечения Новизна исследования подтверждается заявкой на патент РФ по изобретению

№ 2002108298 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Заявл 01 04 2002, Опубл 27 И 2003 «Способ лечения поперечного плоскостопия», полезной модели - «Корректор первого пальца стопы» и восемью отраслевыми рационализаторскими предложениями, в которых предложены многочисленные методические приемы работы с аппаратом Илизарова, созданы к нему новые узлы, которые позволяют усовершенствовать процесс одномоментной и постепенной коррекции деформации переднего отдела стопы

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложенный комплекс разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза, применяемых дифференцировано, в зависимости от тяжести проявления hallux valgus, обеспечивает повышение эффективности лечения больных Установлены показания к применению каждой из разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза Выявленые ошибки и осложнения, и установленные меры по их устранению и профилактике обеспечивают возможность использования предложенных методик в широкой клинической практике

Внедрение результатов в практику. Разработанные способы внедрены в работу отделения патологии стопы Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г И Илизарова, а также используются в учебных программах на кафедре «травматология-ортопедия» курганского филиала Тюменской государственной медицинской академии на базе РНЦ «ВТО»

Публикации и апробация работы. Основные материалы диссертации изложены в десяти печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях Подано в печать пособие для врачей «Оперативная коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза» Материалы работы также доложены на XXXII областной научно-практической конференции (Курган 2000г), IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи, г Курган, 2001 г и Областном обществе травматологов - ортопедов Курганской области (2004г )

Объем и структура работы. Рукопись диссертации состоит из введения, шести глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Изложена на 108 страницах машинописного текста Иллюстрирована 41 рисунками и 30 таблицами Список литературы включает 194 работы, отечественных (137), зарубежных (57) авторов Работа выполнена по основному плану НИР РНЦ «ВТО» 035/1-4

Содержание работы Материалы и методы Работа основана на анализе результатов лечения 75 пациентов (132 стопы) с вальгусной деформацией первого пальца стопы, лечившихся в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им академика ГА Илизарова в период с 1995 по 2006 годы Преобладали женщины- 69 человек (92,0%) Мужчин - шесть человек (8,0%) Возраст всех лечившихся колебался от 9 до 72 лет Более половины из них (61,3%) были трудоспособны Давность болезни у 47 больных (62,6 %) превышала 10 лет Наследственный характер заболевания прослеживался у 57 человек (76%) Двусторонняя патология стоп отмечалась у 61, односторонняя у 14 пациентов Из них 6 больных (6 стоп, - 8,0%) были ранее оперированы в других лечебных учреждениях, безрезультатно

Значения поперечного индекса распластанности переднего отдела стопы определялись по Фридланду Поперечная распластанность стоп у исследуемых больных имела место в 78,5 % случаев

Жалобы на наличие болевого синдрома отмечались при поступлении на лечение у 63 человек (84%) У 24 из них они возникали при функциональной нагрузке в области первого плюснефалангового сустава, у 18 -болевой синдром был обусловлен воспалением его слизистой сумки (бурсит) и у 21 больного (39 стоп), боли отмечались в области переднего отдела стопы под головками средних плюсневых костей при нагрузке

У всех пациентов, наряду с деформацией и болевым синдромом, отмечались типичные изменения кожных покровов, которые проявлялись в виде гиперемии и истончения подкожной клетчатки в области внутренней поверхности головки первой плюсневой кости, как наиболее травмируемой обувью при ходьбе Выраженность патологических проявлений была напрямую связана с давностью заболевания и возрастом пациента Наряду с неудобствами ношения обуви, имело место наличие косметического недостатка, что особенно беспокоило женщин молодого возраста

Степень тяжести деформации мы определяли по классификации Е И Зайцевой (1958) и на ее основе разработали рабочую классификацию hallux valgus применительно к использованию метода чрескостного остеосинтеза, где выделено 3 степени тяжести патологии К первой степени отнесено 35, второй - 59, третьей - 38 стоп (из всех 132 оперированных стоп) Характеристика их приводится ниже

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический и биомеханический методы исследования Рентгеновская аппаратура

ГРЕНЕКС-50-6-2МП" отечественного производства, хирургический инструментарий, персональный компьютер IBM PC AT с программным обеспечением, аппаратпо-программный комплекс «ДиаМорф» (Москва, 1996 г.), биомеханическая компьютерная система «ORTO-SYSTEM».

Все больные оперированы по технологиям, разработанным в РНЦ '«ВТО» с использованием аппарата Илизарова, с учетом степени тяжести деформации первого пальца стопы. Объем и последовательность обследования больных при поступлении на лечение, выбор тактики и способы устранения hallux valgus схематично представлены на рисунке 1.

Рисунок I

АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ьОЛЬПЫХ С HALLUX VALGUS

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Двойная остеотомия пл. кости (экстраартвк. / трансартик. фиксация)

■ llllC'H. X ri'MII ПНЯ СМШМНШ

Методики оперативной коррекции hallux valgus в зависимости от степени выраженности деформации.

При деформации первой степени hallux valgus плюснефаланговый (ПФ) угол менее 30°, плюсне-клиновидный не более 20" , щель плюсне-фалангового сустава не изменена или частично сужена. Болевой синдром отсутствовал, или периодически отмечались боли в плюснефаланговом суставе. Поперечный индекс Фридланда был в пределах нормы - 40%. Движения в первом плюснефаланговом суставе в полном объеме: тыльная флексия (разгибание) -10°; - подошвенная флексия (сгибание) -10-15°

Оперативная коррекция деформации первой степени заключалась в ликвидации преимущественно косметического недостатка, за счет устранения деформации первого пальца на уровне плюснефалангового сустава при | сохранной его функции. При этом использовался экстраартикулярный вари-1 ант остеосинтеза, с пластикой плюснефалангового сочленения и открытой I теноаддуктотомией первого пальца.

Техника остеосинтеза: Через основную фалангу первого пальца, дистальный и проксимальный метафизы первой плюсневой кости перпенди-1 кулярно ее продольной оси консольно проводятся фиксирующие спицы, кон-! цы которых попарно крепятся в болтах-спицефиксаторах на радиусных планках, соединенных между собой резьбовым стержнем. Предварительно осуще-1 ствляется крепление спиц, введенных в основную фалангу пальца и дисталь-ный метафиз первой плюсневой кости, ориентируя, соединяющий резьбовой " стержень по оси первого пальца. Через разрез кожи, производится остеотомия дистального метафиза первой плюсневой кости. Одномоментным разворотом внешних опор со спицами, фиксирующими первый палец и остеотоми-рованный дистальный фрагмент первой плюсневой кости, восстанавливается анатомическая ось первого луча стопы (рис.2а,б,в).

а) б) в)

Рис.2 Схема остеосинтеза и компоновки аппарата при лечении hallux valgus первой степени

а) схема расположения консольных спиц соответственно деформации первого луча стопы.

б) схема расположения радиусных планок (до коррекции первого пальца), в) схема расположения радиусных планок после коррекции первого пальца

Способ экстраартикулярной фиксации разработан нами как альтернатива трансартикулярному, применявшемуся ранее, 1 но чреватому, в после- : дующем ограничением функции первого плюснефалангового сустава.

3 Рац предложение 18/03 Гохаева А. Н.. Неретин А. С. Способ коррекционного разворота первого пальца стопы при HALLUX VALGUS

К деформации второй степени мы относили случаи, когда плюсне-фаланговый угол составлял от 30 до 40°, плюсне - клиновидный угол более I 20°; щель плюсне-фалангового сустава сужена и имеются признаки деформи-| рующего артроза; молоткообразная деформации второго пальца; наличие бо-I левого синдрома. Поперечный индекс Фридланда 41-43%. Движение плюс-^ нефалангового сустава ограничено - тыльная флексия - 50-45°; подошвенная I - 5°. Основной задачей при второй степени деформации было устранение компонентов деформации первого луча стопы, с сохранением функции ллюс-нефалангового сустава и коррекция второго пальца при наличии его молот-кообразной деформации. Оперативное вмешательство на мягких тканях, после удаления выступающей части медиального края головки плюсневой кости, состояло в капсулотомии наружной стенки плюснефалангового сустава, теноаддуктотомии первого пальца с пластикой плюснефалангового сустава по разработанному нами способу 4.

Техника остеосинтеза'. Через проксимальный метафиз первой плюсневой и клиновидные кости проводятся две перекрещивающиеся спицы, обходя медиальный плюснеклиновидный сустав. Крепление спиц осуществляется к полукольцевой опоре. В основную фалангу первого пальца, дисталь-ный метафиз и диафиз первой плюсневой кости попарно проводятся консольные спицы, концы которых крепятся к опорной планке (рис.За).

<т л

н

~ 11! i Я \ н / \ I й ! ft jV/ ■! И

^'fr&hx ! щ/ I МП \ "WWW'

Yif CBrfi и if r* C£5 "П i l // lfr< ^ Ti ■ i

«■ыЖ fi h * i in JDm^

Instil \ Щ i A 1 i

ЖгЯШ 13 Шшж JDtii

i >■ } \ / • V....../ Г~1 У

x С i ч ' 4 i

i v/ | I ¡)i

a) ' б) в)

Рис.3 Схема выполнения управляемого остеосинтеза при hallux valgus второй степени: а) ос' теосинтез до коррекции первого пальца, б, в) - коррекционный разворот пальца и первого луча стопы

4 рац. предложение^» 27/06 Неретлн А.С., Гохаева А.Н., Иванов Г.П.Способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза.

После остеотомии дистального метафиза первой плюсневой кости производится разворот первого пальца в блоке с остеотомированным дис-тальным фрагментом плюсневой кости до нормализации продольной оси первого луча стопы Достигнутая позиция фиксируется к радиусной планке и выполняется вторая остеотомия первой плюсневой кости на уровне ее проксимального метафиза, для устранения его избыточного приведения (рис 3 б,в), а путем смещения блока в подошвенном направлении головка первой плюсневой кости доводится до нормального положения, с целью разгрузки средних плюсневых костей При наличии молоткообразной деформации второго пальца, операция дополняется тенокапсулотомией проксимального межфалангового сустава второго пальца, который фиксируется трансартику-лярно спицей в правильном положении

Третья степень hallux valgus характеризовалась величиной плюсне-фалангового угла более чем на 40°, плюсне - клиновидного - на 25° и более, выраженным деформирующим артрозом илюсне-фалангового сустава и фиксированной молоткообразной деформацией второго пальца Болевой синдром локализовался не только в зоне плюснефалангового сустава первого пальца, но распространялся и на подошвенную поверхность стопы Поперечный индекс Фридланда при этом составлял более 43%, что свидетельствует о распластанное™ переднего отдела стопы Выражены патологические изменения со стороны сухожильно-связочного компонента стопы

В этих условиях хирургическое вмешательство было направлено на максимально возможное восстановление естественной формы переднего отдела стопы и устранения болевого синдрома Техника остеосинтеза и компоновка аппарата использовалась с учетом степени ригидности переднего отдела стопы, и плюснефалангового сустава, а также наличия сопутствующей деформации других пальцев, требующих, нередко резекции отделов фаланги и артродезирования При этом используются несколько вариантов остеосинтеза Один из них - экстраартикулярная фиксация, описан выше Он применяется при отсутствии выраженных дегенеративных изменений со стороны первого плюснефалангового сустава с сохранностью в нем более 50% движений Другой - трансартикулярная фиксация, применялся в случаях необратимых изменений в первом плюснефаланговом суставе, с ограничением движений в нем более чем на 75%

В таких случаях, оперативное вмешательство на мягких тканях, заключалось в выполнении подкожной капсулотомии наружной стенки капсу-

лы плюснефалангового сустава и теноадцуктотомии с последующим стабильным остеосинтезом переднего отдела стопы (рис.4 а,б,в).

л ) I

/ \

0 \Я ё

Щ5

м а п

л И Й

) лЛ ;!

; \ > 1 м • ! ; /

' ''Л!а//

[¿Зи^Ы.

-.'ТП Т:'"П " V

ИДИ о

I 0 л

сгушт^П; й /7

1 // / ^

тгпхгпхз'? ; ; ;

—гЛ; у гЬ-Ш

ус"

V

и

а)

б)

1—'---Ц-' д >

В)

Рис. 4 Схема стабильного остеосинтеза с использованием трансартикулярно введенной спицы: а,б) - фиксация и остеотомия первой плюсневой кости; в) - коррекционый разворот первого луча стопы.

Для устранения деформации второго пальца стопы производится либо артродез межфалангового сустава, либо резекция головки проксимальной фаланги (для уменьшения тяги сухожилия разгибателя). И в том, и в другом случае приданное второму пальцу анатомически правильное положение фиксируется спицей трансартикулярно.

В случаях, значительной распластанности переднего отдела стопы нами предложен способ коррекции поперечного плоскостопия путем направленного межплюсневого синостозирования5.

В техническом плане этот способ предусматривает фиксацию дисталь-ных отделов плюсневых костей двумя спицами, которые проводятся во фронтальной плоскости. Одна в направлении изнутри кнаружи снизу вверх через 1-111 плюсневые кости, вторая - снаружи кнутри снизу вверх через V-! V плюсневые кости. Натяжением этих спиц производится смещение плюсневых костей до установки их в анатомически правильное положение и устранения поперечной распластанности переднего отдела стопы. Свободные концы спиц крепятся на полукольцевой опоре, соединенной резьбовыми стержнями с базовой. Для создания межплюсневого синостоза используются спицы со специальной винтообразной нарезкой.

I Заявка №2002108298 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ лечения поперечного плоскостопия / Шевцов ' В.И, Исмайлов Г.Р., Гохаева А Н., РНЦ «ВТО» им акад.Г.А.Илизарова (РФ). - Заявл. 01.04.2002; Опубл. ' 27.11.2003

I

I 11

Предложенные методики управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus позволяют полностью устранять компоненты деформации первого луча стопы, а вариабельность используемых приемов позволяет дифференцировать их применительно к степени тяжести заболевания и особенностям его проявления у каждого больного Способы оперативного вмешательства и варианты чрескостного остеосинтеза подбираются для каждого больного индивидуально с учетом возраста, давности заболевания, формы и степени проявленной деформации и задач, которые ставит больной решаясь на операцию Суммируя выше изложенное, нами разработаны дифференцированные подходы к выбору оперативного вмешательства при лечении hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза (табл 1)

Таблица 1

Выбор методики оперативного вмешательства при лечении hallux valgus методом _управляемого чрескостного остеоспптеза_

Степень выразкепяости деформации

Первая

Hallux valgus -до 30''; metatarsus primus varus - до 20 (в порче) ;двкжешш в ПФС в полном объеме

Вторая Hallux valgus от 30 до 40°, ллюспе - клиновидный угол 20", движепия ПФС умеренпо ограничены,

Третья Hallux valgus более 40°, плюспе-клпиовпдиый угол более25°, движения ПФС ограничены менее 50% молоткооб-разиая деформации второго пальна,

Иссечение бурсы; открытая аддуктотомия, пластика ПФС остеотомия проке /диет ме-тафпза пл кости,

Иссечение бурсы, экзостоза, открытая аддуктотомия, пластика ПФС, остеотомпя плюспевоп кости

Удаление экзостоза Открытая аддуктотомия, пластика внутренней стенки ПФС, двойная остеотомия плюсневой кости

Удалепне экзостоза, Подкожная аддуктотомия капс\лотомнн I п II пфе плсатика ПФС Двойная остеотомия плюсневой кости,

Подкожная капсулото-мия ПФС, аддуктотомия, пластика ПФС, остеотомия плюсневой кости

подкожпая капсулотомия ПФС, аддуктотомия пла-стикаПФС Двойная остеотомпя плюсневой кости

Применение трапсар-тпкулярной фиксации без применения пластики сустава двойная остеотомия пл кости

Таблица 1 (продолжение)

Выбор методики оперативного вмешательства при лечении hallux valgus методом

управляемого чрескостиого остеосиитеза

Удалепие экзостоза, Удалепие экзостоза, под- Удаление экзостоза

капсулотомия и а руч- коли ая аддуктото- подкожпая аддуктото-

м ной стенки ПФС с пла- мия,капсулотомия мия, капсулотомия

о о. стикой внутренней, пар степкп ПФС с пла- ПФС первого и второго

CJ * подко/кная или откры- стикой внутренней, двой- пальца, двойная остео-

ь ■в* тая аддуктотомия ос- ная остеотомия плюсие- томия лл кости,

ч и X теотомия плюсиевой вой кости Остеотомия фаланги

о -т кости второго пальца

V Удаление экзостоза, Удаление экзосто- Удаление экзостоза,

Ч в остеотомия дистально- за, подкожпая, адд)ктото- Применение трансар-

Ц СО го метафиза пл кости мия капсулотомия тпкулярпон фиксации

О, пар стенки ПФС, двойная без применения пла-

и остеотомия пл кости стики сустава двойная

-Э- остеотомия пл кости

Ведение больных в послеоперационном периоде.

Характерной особенностью этого периода является возможность коррекции положения костных сегментов и функциональная нагрузка на оперированные стопы в течение всего срока фиксации в аппарате, что оказывает благоприятное влияние на течение репаративных процессов и положительно сказывается на результатах лечения Средняя продолжительность фиксации стоп в аппарате составила у наших больных 47,2±1,5 суток Конкретно у каждого из них сроки зависели от объема оперативного вмешательства, обусловленного степенью тяжести деформации

После демонтажа аппарата всем пациентам рекомендовалось ношение пальцевых корректоров ( заявка на пол модель № 2006127960 030373 от 01 08 2006) и курс реабилитационных мероприятий, сроки которого были индивидуальными для каждого пациента

Активизация больных проводилась по следующей схеме в течение первой недели после операции ходьба с дополнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированные конечности В последующие две недели также с дополнительными средствами опоры, но с полной нагрузкой на стопы В дальнейшем, в зависимости от общего состояния и возраста пациента, рекомендовалась ходьба без средств опоры или с тростью В этот период и и после снятия аппарата больше времени уделялось занятиям ЛФК с обеспечением активно-пассивных движений в суставах конечности и суставах пальцев стопы Всем больным назначался массаж При необходимости -общеукрепляющая и специальная физиотерапия (магнитотерапия, ГБО особенно при отеках стоп)

Ошибки и осложнения, меры их профилактики и лечения Общее число осложнений на 132 оперированные стопы составило 18,9% Они встречались как в процессе лечения, так и после Первые из них - 6,1% от их общего числа и на конечные результаты лечения не повлияли В шести случаях из них наблюдалось воспаление мягких тканей в местах входа и выхода спиц, в двух - в области послеоперационной раны Все устранены по мере их возникновения

Среди осложнений, возникших в сроки от 4 мес до 5 лет преобладали тугоподвижность первого плюснефалангового сустава с болевым синдромом (7), анкилоз этого сустава (4) и асептический некроз головки первой плюсневой кости (1), которые в целом составили 9,2% от числа всех оперированных стоп У этих больных наблюдалось ограничение функции первого плюснефалангового сустава Отдельную группу составили больные (четыре человека) с рецидивом деформации - 3,8% от числа оперированных стоп, связанные с неадекватным выбором методик лечения и техники остеосинтеза в период освоения

Исходы лечения больных оценивались комплексно клиническими, рентгено- антропометрическими и биомеханическими методами исследования При оценке рентгенограмм стоп всегда обращалось внимание на значения плюснефалангового и клиноплюсневого углов, а также на величину межплюсневого угла, который указывал на изменение ширины переднего отдела стопы (поперечный размер) и, соответственно, индекса Фридланда в сравнении до и после лечения (табл 2)

Таблица 2 Ангулометрические показатели до и после лечения hallux valgus первой степени

Углы До лечения После лечения Изменение показателя 6-12 мес после лечения Изменение показателя Сохран ся кор ившая-рекция

В град" % В град0 % В град0 % ог исход ход-ного

А 26,6° 8,2° 18,4° 69,1 12,8° 4,6° 25 13,8° 51,8

В 19,3° 15,6° 3,7° 19,1 16,8° 1.2° 32,4 2,5° 12,9

С 22,3° 22,3° - - - - - - -

Примечание А - плюснефаланговый угон (норма до 10$, В - плюсне клиновидный угол (норма до 209, С - межплюсневыйугол I и Vплюсневыми костями (норма до 30?)

До и после лечения - Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок различия достоверны р < 0,01, до и в отдаленные после лечения сроки угол С и А - критерий для независимых выборок различия достоверны р < 0,001, угол В - различия достоверны р < 0,05)

При второй и третьей степенях деформации наряду с величиной плюснефалангового угла учитывалось положение I плюсневой кости по отношению к медиальной клиновидной - плюснеклиновидный угол (табл 3,4)

Таблица 3 Аигулометрическпе показатели до и после лечеппя деформации второй степепи

Углы До лечения После лечения Изменение показателя От года -5 лет после лечения Изменение показателя Сохранившаяся коррекция

В град0 % В град0 % В град0 %

А 37,1° 9° 28,1° 75,4 13,8° 4,8° 17,5 23,3° 62,8

В 21° 12,2° 8,8° 42 13° 1,2° 13,6 7,6° 36,1

С 33,8° 23,8° 10° 29,5 25,6° 1,8° 18 8 2° 24,2

Примечание А - плюснефалангоеый уго% (норма до 10"), В - тюспе клиновидный угол (норма до 20С - межплюсневыйугот 1 и Vплюсневыми костями (норма до ЗОУ

До и после лечения - Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок различия достоверны р < О 00] до и в отдаленные поае лечения сроки - и- критерий Вилкоксона р < 0,001)

Таблица 4 Апгулометрические показатели до и после лечения деформации третьей степени

<< 3 Е До лечения После лечения Изменение показателя От года -5 лег после леч Изменение показателя Сохранившаяся коррекция

В град'' % В град0 % В град0 %

А 49,3° 12° 37,3° 75,6 15,2° 3,2° 8,5 34,1° 69,1

В 26,9° 12,6° 14,3° 53,1 17,8° 5,2° 36,3 9,1° 33,8

С 37,8° 28,3° 9,5° 25,1 30,5° 2,2° 23,1 7,3° 19,3

Примечание А - плюснефалангоеый угол, (норма до 10 В - плюсне клиновидный угол (норма до 207), С - межплюсневыйуго! I и Vплюсневыми костями (норма до 30^

До и после кчения - Т-критерий Вилкоксона дчя связанных выборок разтчия достоверны р < 0,001 до ив отдаленные после лечения сроки ■ w- критерий Вилкоксона угол А различия достоверны р< 0,001 угол С и В - р < 0 01)

Представленные в таблицах показатели в различные сроки наблюдения за больными (от 1 года до 5 лет) свидетельствуют об устойчивости достигнутой коррекции первого пальца Положение первой плюсневой кости по отношению к клиновидной при второй и третьей степенях деформации соответствовало, как правило, норме, указывая на устранение распластанности переднего отдела стопы, как одного из компонентов hallux valgus Это же подтверждает изменение индекса Фридланда при второй степени прибли-

жался к норме - 40,3% ±1,5, при третьей был равен 42,8%± 1,5, при исходной-48,2%

По результатам подографического исследования установлено, что опорность стопы после лечения hallux valgus первой степени сохранялась соответственно дооперационному состоянию, составляя 100% к нормальному распределению нагрузки При деформациях второй степени она увеличилась на 5,6% (в сравнении с дооперационной), с перераспределением нагрузки на пятую плюсневую кость (увеличение в 4 раза) и на головку первой плюсневой кости (увеличение в 3,5 раза), в сравнении с дооперационными показателями, что существенно повлияло на снижение болевого синдрома при ходьбе у всех обследованных больных этой группы, за счет разгрузки головок средних плюсневых костей Особенно заметным улучшение отмечалось при лечении деформаций третьей степени Опорность стоп у этих больных увеличилась с 87% до 99,3%, с разгрузкой головок средних плюсневых костей на 23,4%, и полным устранением болей в области переднего отдела стопы

Для комплексной оценки результатов лечения нами использовались наиболее важные, на наш взгляд, критерии наличие или отсутствие болевого синдрома, положение первого пальца стопы, изменение ширины переднего отдела стопы (индекс Фридланда), объем движений в первом плюснефалан-говом суставе, определение по рентгенограммам углов А (соосность фаланги первого пальца и первой плюсневой кости), В (положение первой плюсневой кости по отношению к клиновидной кости) и данные подографического исследования (распределение нагрузки на стопу)

Результат лечения считался хорошим при отсутствии боли, наличии движений в первом ПФ суставе, соосности фаланги первого пальца и первой плюсневой кости или наличии угла между ними по рентгенограммам не бо-лее10° (угол А), приближении индекса Фридланда к норме с равномерным распределением нагрузки на передний отдел стопы

При удовлетворительном результате лечения допускались непостоянные болевые ощущения, незначительные ограничения движений первого ПФ сустава, сохранность заданных величин углов А и В Увеличение индекса Фридланда не более чем на 1% от нормы

Неудовлетворительными считались случаи при наличии постоянных болей, отсутствия активных движений в первом ПФ суставе (при I и II степени деформации), полного рецидива отклонения фаланги первого пальца кнаружи, первой плюсневой кости по отношению к клиновидной кости, и при увеличении индекса Фридланда более чем на 2%, с перегрузкой средних плюсневых костей.

Так, при первой степени деформации в ближайшие сроки после лечения хорошие результаты признаны в 66,6 % наблюдений, удовлетворительные - в 29,1% В отдаленные сроки после лечения отмечается увеличение процента удовлетворительных результатов, что преимущественно связано с увеличением отклонения первого пальца кнаружи (частичный рецидив деформации) и ограничением движений в первом плюснефаланговом суставе Неудовлетворительный результат прослеживался в обоих сроках у одного больного (1 стопа, рецидив деформации)

В ближайшие сроки после лечения, при второй степени деформации, результаты лечения оценены как хорошие - у 50,0%, удовлетворительные - у 40,0 % Неудовлетворительный результат лечения (рецидив деформации) отмечался у пяти больных (5 стоп) В отдаленные сроки из 28 обследованных стоп со второй степенью деформации хорошим результатом лечения признан - в 42,8% случаев, удовлетворительным - в 35,8%, неудовлетворительным в шести случаях

При третьей степени деформации, в ближайшие сроки после лечения хорошие результаты признаны у 84,3%, удовлетворительные - у 15,6%, неудовлетворительных не отмечалось В отдаленные сроки хорошие результаты составили - 63,1%, удовлетворительные - 36,8%, неудовлетворительных результатов не наблюдали Следует отметить, и то, что процент хороших результатов лечения сохраняется как в ближайшие, так и в отдаленные сроки Данное обстоятельство обусловлено, по нашему мнению, функциональным состоянием пораженной стопы, ее необратимыми последствиями, поэтому лечение заключается только в устранении компонентов деформации костного остова, что при использовании метода чрескостного остеосинтеза не представляет технической сложности

В целом, хорошие результаты лечения всех больных в ближайшие сроки (от 2 месяцев до 1 года) (106 стоп), отмечались в 64,1% (68 стоп), удовлетворительные - в 30,1% (32стопы), и неудовлетворительные в 5,6% (6

стоп)). При оценке результатов лечения 67 стоп в отдаленные сроки (свыше 1 года) после лечения процент хороших результатов составил 46,3 (31 стопа) удовлетворительных - 43,3 (29 стоп), неудовлетворительных - 10,4 (7 стоп) Комплекс предложенных тактических и методических приемов лечения hallux valgus, строго дифференцированный выбор методик чрескостного остеосинтеза согласно предложенному нами алгоритму, способствует снижению рецидивов деформации, улучшению функциональных результатов, что обес-

17

печивает возможность использования этих методик в широкой клинической практике Это, в свою очередь позволит, в целом повысить эффективность оказания специализированной медицинской помощи больным с тяжелой вальгусной деформацей первого пальца стопы

Преимущества управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus мы видим

- в возможности изменения пространственного положения костных сегментов с целью устранения всех компонентов деформации

- в стабильной фиксации костных фрагментов, при сохранении функциональной нагрузки оперированных стоп

- в лечении тяжелых форм hallux valgus

ВЫВОДЫ

1 Вальгусная деформация I пальца стопы представляет широко распространенную, специфическую, полиморфную форму проявления сложной структурной анатомо-функциональной несостоятельности переднего отдела стопы, требующей четко дифференцированной, в зависимости от тяжести патологии, костно-пластической коррекции

2. Тяжесть патологии на момент обращения пациента к врачу, характеризуется чаще всего (по результатам нашего исследования) двусторонним поражением стоп (81,3%), резко выраженной их поперечной распластанностыо (78,5%), болевым синдромом (у 84,2%), существенным снижением качества жизни за счет косметического и физического дискомфорта, тенденцией болезни к прогрессированию с постепенной утратой опороспособности стопы

3 Разработанные, на основе метода Илизарова, способы управляемого чрескостного остеосинтеза в сочетании с различными вариантами пластики мягких тканей обеспечивают четко дифференцированный выбор варианта остеосинтеза и необходимого объема оперативного вмешательства в зависимости от степени выраженности деформации, стабильность заданного положения корригируемого сегмента в процессе всего периода лечения и в отдаленные сроки

4 Предложенные в процессе работы алгоритм комплексного обследования больных и оперативной коррекции hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза позволяет использовать его в качестве стандартизованных приемов в достижении косметического и

анатомо-функционального эффекта коррекции стоп

5 Осложнения, специфичные для метода чрескостного остеосинтеза, связанные с нарушением технологий его выполнения и ведения послеоперационного периода наблюдались в 18,9% случаев Из них рецидивы деформации отмечены в 3,8% наблюдений

6 Усовершенствованные в процессе работы, варианты управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus позволяют считать их, исходя из поликритериального принципа оценки полученных результатов, высокоэффективными и прогностически надежными Положительные результаты получены нами в 89,6% случаев от числа оперированных стоп с увеличением их опороспособности до нормы при деформациях второй степени на 5,6%, и третьей степени - на 12,3%

7 Отличительными особенностями и бесспорными преимуществами метода управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении halus valgus являются возможность изменения пространственного положения корригируемых костных сегментов в любых плоскостях, сохранять постоянную стабильную фиксацию костных фрагментов в заданном положении без ограничения активной функциональной нагрузки на оперированные стопы В целом, это позволяет считать управляемый чрескостный остеосинтез методом выбора и рекомендовать его в широкую клиническую практику на уровне специализированных ортопедических отделений

Практические рекомендации

1 Выбор методики остеосинтеза следует осуществлять в соответствии

с показаниями, обусловленными степенью выраженности деформации и соответствующего ей комплексу вторичных анатомо-функциональных изменений переднего отдела стопы

2 Применение экстраартикулярной фиксации показано при лечении

hallux valgus первой и второй степени Трансартикулярную фиксацию следует использовать только при деформации третьей степени и только при наличии необратимых суставных изменений

3 Введение консольных спиц при экстраартикулярным способе долж-

но производится строго перпендикулярно продольной оси фиксируемых костных отделов

4 При выполнении остеоеинтеза первоначально следует осуществлять

крепление спиц, фиксирующих основную фалангу первого пальца находящуюся в положении деформации, и дистальный метафиз первой плюсневой кости, на опорных элементах, установленных на резьбовом стержне, ориентируя его в проекции продольной оси основной фаланги первого пальца, а затем, после остеотомии и разворота, указанный стержень ориентируют по оси первой плюсневой кости и концы спиц закрепляют на соответствующих опорах

5 Во избежание рецидива деформации операция дополняется пласти-

кой внутренней стенки капсулы первого плюснефалангового сустава, аддуктотомии первого пальца

6 Фиксацию костей среднего отдела стопы следует осуществлять ми-

нимум двумя спицами одну - проводят через основания первой, второй и третьей плюсневых костей, вторую - перекрестно первой - через медиальную клиновидную и основание пятой плюсневой костей, фиксируя, тем самым, медиальный клиновидный сустав

7 Остеотомию первой плюсневой кости следует производить только

после фиксации ее отделов и в ее метафизарных частях по линии, перпендикулярной продольной оси, а последующую фиксацию ос-тетомированных фрагментов осуществлять при их плотном контакте между собой

8 В процессе фиксации необходимо поддерживать стабильное поло-

жение остеотомированных фрагментов и осуществляя периодически дополнительную дозированную компрессию между отломками костей Спицы, фиксирующие первый палец удалять через 2-3 недели

9 В послеоперационом приоде больным следует рекомендовать ходь-

бу с дополнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированные конечности - в течение первой недели, со средствами опоры и с полной нагрузкой на конечности - в последующие две недели, в дальнейшем - в зависимости от общего состояния и возраста пациента - без средств опоры

10 При наличии осложнений своевременно принять адекватные меры по их купированию проанализировать тактику лечения, осуществить ревизию систем аппарата, назначить при необходимости соответствующую медикаментозную и физиотерапию, рекомендовать изменить режим нагрузки

11 Обследование пациентов на этапах предоперационной подготовки и после окончания лечения следует производить согласно алгоритму, данные которых позволяют уточнить характер патологических изменений и па основе этого выбрать наиболее оптимальный вариант остеосинтеза, а также объективно оценить результаты лечения

12 Оценку результатов лечения целесообразно производить на основе использования поликритериалыюй системы, учитывающего болевые ощущения, степень вальгусного отклонения первого пальца, функциональное состояние плюснефалангового сустава

Список работ, опубликованных и поданных в печать по теме диссертации.

1 Оперативное лечение больных с hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза / В И Шевцов, А Н Гохаева [и др ] // Гений ортопедии

- 1999 - № 2 - С 105-108

2 Гохаева, А Н Применение метода чрескостного остеосинтеза при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы / А Н Гохаева, П П Буравцов, А С Неретин // Материалы Российской научно-практической конференции «Современный остеосинтез Показания Осложнения» -М,2004 -С 114-115

3 Гохаева, А Н Распределение нагрузки на опорную поверхность стопы после лечения больных с hallux valgus / А Н Гохаева, В А Щуров // Гений ортопедии - 2005 - № 2 - С 55-58

4 Гохаева, А Н Анализ эффективности лечения Hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза по результатам компьютерной подографии /АН Гохаева, В А Щуров // Гений ортопедии - 2008

- № 3 -С 95-98

5 Гохаева, А Н Метод чрескостного остеосинтеза в лечении Hallux valgus третьей степени /АН Гохаева // Гений ортопедии -2008 - № 3 - С 91-95

6 Иванов, Г П Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза / Г П Иванов, А Н Гохаева // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы - М , 2006 - С 39-40

7 Обоснование применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus / С Я Зырянов, М М Щудло, А Н Гохаева, И А Голобокова // Украинский журнал телемедицины и медицинской тематики - 2004 - Т 2, № 2 - С 23-24

8 Гохаева, А Н Оперативная коррекция Hallux Valgus /АН Гохаева // IV Зауральский фестиваль научно-исслед, технического и прикл творчества тез докл обл науч-практ конф - Курган, 2002 - С 9293

9 Зырянов, С Я Наша классификация hallux valgus и обоснование ортопедической тактики / С Я Зырянов, А Н Гохаева // Российский биомед журнал -2005 -Т 6, CT 42 - С 115-116 - Режим доступа http //www medline ru/pubhc/art/tom6/art042 phtml

JO Шевцов, В И Результаты дифференцированного использования методик чрескостного остеосинтеза при лечении Hallux Valgus различной степени тяжести / В И Шевцов, JIА Попова, А Н Гохаева // Травматология ортопедия России -2007 -№4 -С 15-20 В печати пособие для врачей:

1 Оперативная коррекция вальгусной деформации I пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза пособие для врачей / РНЦ «ВТО» , сост Г Р Исмайлов, Т Е Козьмина, А Н Гохаева - Курган, 2003 -С 14

Список технических решений, выполненных

на уровне изобретений и рационализаторских предложений

1. Изобретение: Заявка № 2002108298 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56 Способ лечения поперечного плоскостопия / Шевцов В И , Исмайлов Г Р, Гохаева А Н, РФ - Заявл 01 04 2002

2 Заявка на полезную модель : Корректор первого пальца стопы Гохаева АН 2006127960 030373 0108 2006

3 Удостоверение № 18/03 на рац предложение Способ коррекцион-ного разворота первого пальца стопы при HALLUX VALGUS / Гохаева А Н , Неретин А С , РНЦ "ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

4 Удостоверение № 60/03 на рац предложение «С»-образная лонгета для профилактики вальгусной деформации I пальца стоп / Данил-кин М Ю, Гохаева А Н , РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

5 Удостоверение № 42/04 на рац предложение Способ профилактики рецидива деформации первого пальца стопы при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза / Гохаева А Н , Неретин А С , Шихалева Н Г , РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

6. Удостоверение №69/02 на рац предложение Вариант компоновки аппарата внешней фиксации при лечении HALLUS VALGUS / Ис-майлов Г Р, Гохаева А Н , РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

7 Удостоверение № 27/06 на рац предложение Способ пластики капсулы первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза / Неретин А С , Гохаева А Н, Иванов Г П , ФГУН РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

8. Удостоверение № 31/05 на рац предложение Проволочный корректор при Hallux valgus / Неретин А С , Гохаева А Н , ФГУН РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

9 Удостоверение № 05/05 на рац предложение Устройство для устранения смещений переднего отдела стопы / Неретин А С , Гохаева А Н , ФГУН РНЦ"ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

10 Удостоверение № 36/05 на рац предложение Вариант коррекци-онного разворота головки первой плюсневой кости при вальгусной деформации первого пальца стопы / П П Буравцов, А С Неретин, А Н Гохаева, ФГУН РНЦ "ВТО" им акад Г А Илизарова (РФ)

Отпечатано в ФГУ РНЦ « ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий»

тираж -100 экз

Лечение больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы остается актуальной проблемой в современной ортопедии. Ситуация обусловлена тем, что наряду со значительной распространенностью заболевания (1035 % среди всех статических деформаций стоп), неудовлетворительные результаты лечения, даже' при использовании самых распространенных методик колеблются в пределах 9-28 %.[6, 7, 9, 20, 23, 25, 31, 97, 102].

По данным ЦИТО, эта патология чаще встречается у женщин 13,2 %, против 7,9 % у мужчин. Заболевание, как правило, прогрессирует с возрастом. Установлено, что на начальных этапах развития деформация характеризуется в основном косметическим дефектом. В последующие годы течение заболевания приобретает более тяжелый характер. В возрасте 50 лет и старше практически у всех больных присоединяется болевой синдром, возникает неудобство при ношении обуви, что в значительной мерелСнижет качество жизни больного [9, 48, 86].

Причины развития вальгусной деформации первого пальца и сопутствующего поперечного плоскостопия обусловлены чаще всего наследственно - конституциональной предрасположенностью, слабостью мышечно-связочного аппарата в результате дисплазии соединительной ткани, а также гормональными сдвигами у женщин. Развитию деформации способствует и воздействие неблагоприятных внешних факторов, связанных с повышенной статической нагрузкой на стопу, что имеет место при длительном стоянии и продолжительной ходьбе, особенно в обуви на высоких каблуках [7, 9, 39, 51].

К настоящему времени известно более 400 способов оперативного лечения hallux valgus, хотя наиболее широкое распространение в клинической практике получили 8-10 оперативных методик. Они предусматривают, как правило, удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости, резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца, а также многочисленные виды корригирующих остеотомий первого пальца, первой плюсневой кости и комбинированные (костнопластические и сухожильно-мышечные) операции. Однако ни одна из предложенных методик не исключает развитие послеоперационных осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения и рецидивам деформации в отдаленные сроки. С одной стороны, это обусловлено травма-тичностью оперативных вмешательств, нестабильной фиксацией костных фрагментов, с другой - отсутствием учета всех составляющих патологического симптомокомплекса заболевания [52, 65,115, 134,146, 172, 188].

Новые возможности в лечении больных с данной патологией появились с внедрением в широкую практику метода чрескостного остеосинтеза (40), обеспечивающего коррекцию деформированного сегмента стопы, стабильную фиксацию костных фрагментов в условиях сохранения функциональной нагрузки на оперированную конечность '' 2. Этот метод отличается, эффективностью как с точки зрения достижения анатомо-функциональных результатов лечения, так и снижения травматичности оперативного вмешательства и числа рецидивов заболевания. Особенно наглядно эти преимущества проявляются при лечении тяжелых форм деформации стоп.

Разнообразие предложенных вариантов остеосинтеза и компоновок аппарата привело к необходимости обобщения накопленного опыта, усовершенствованию известных методик и разработке новых вариантов аппарата на уровне управляемого чрескостного остеосинтеза, а также определению четких показаний к дифференцированному подходу в выборе этих методик с учетом максимально возможного устранения деформаций. Все это определило цель и задачи исследования.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось: обоснование целесообразности и изучение эффективности использования метода чреско

1 A.c. 1820497 СССР, МКИ5А61 В 17/56 Способ лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / Г.А.Илизаров, СССР, ВКНЦ «ВТО», - № 4870093/14; Заявл.01.10.90; ДСП

2 Заявка № 98123901 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/56

Способ лечения поперечно-распластанной стопы / Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., РНЦ «ВТО» им.акад.

Г.А.Илизарова (РФ). -Заявл. 29.12.98, Опубл. 27.09.2000 стного остеосинтеза при лечении больных с hallux valgus в зависимости от формы проявления деформации и ее тяжести.

Задачи исследования:

1. На основе данных клинико-рентгенологического обследования больных уточнить характеристику проявления hallux valgus различных степеней выраженности применительно к особенностям лечения деформации методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

2. Разработать и обосновать наиболее оптимальные варианты остеосинтеза соответственно тяжести патологии и определить объективные показания к их применению. Разработать алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от анатомо-функционального состояния стопы.

3. Провести сравнительную оценку клинических, рентгенологических и биомеханических показателей, характеризующих состояние оперированных1 стоп до и после лечения.

4. Изучить ошибки и осложнения в процессе лечения больных. Определить, меры их профилактики и устранения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения с учетом предложенных методик чрескостного остеосинтеза.

Положение, выносимое на защиту:

Дифференцированный выбор методик управляемого чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени тяжести hallux valgus обеспечивает эффективное лечение больных и профилактику рецидивов деформации.

Материал и методы

В основу работы положен анализ лечения 75 больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы (132 стопы), лечившихся за период с 1995 по 2006 год в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. В процессе выполнения работы использовались клинический, рентгенологический, физиологический и биомеханический методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы

На основе результатов клинико-рентгенометрического и биомеханического обследования больных с hallux valgus разработаны и определены показания к применению чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени выраженности деформации. Усовершенствованы и внедрены в практику различные варианты управляемого чрескостного остеосинтеза с применением операций на мягких тканях в зависимости от тяжести деформации и функционального состояния стопы. Предложены методы обследования больных до и после лечения и разработана поликритериальная оценка полученных результатов. Изучена динамика рентгенологических показателей, состояния опороспособности оперированного сегмента, показано значение этих данных как объективных критериев, характеризующих результаты лечения. Новизна исследования подтверждается заявкой на патент РФ на изобретение № 2002108298 РФ, МГЖ 7 А 61 В 17/56 Заявл. 01.04.2002; Опубл. 27.11.2003 «Способ лечения поперечного плоскостопия»; полезной модели - «Корректор первого пальца стопы» и восемью отраслевыми рационализаторскими предложениями, в которых предложены многочисленные методические приемы работы с аппаратом Илизарова, созданы к нему новые узлы, которые позволяют усовершенствовать процесс одномоментной и постепенной коррекции деформации переднего отдела стопы.

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложенный комплекс разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза, применяемых дифференцированно, в зависимости от тяжести проявления hallux valgus, обеспечивает повышение эффективности лечения больных. Установлены показания к применению каждой из разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза. Выявленные ошибки и осложнения и установленные меры по их устранению и профилактике обеспечивают возможность использования предложенных методик в широкой клинической практике.

Апробация и внедрение результатов исследования

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Или-зарова (№ Г.Р. 01.200.2 01802). Основные материалы диссертации изложены в десяти печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях. Подано в печать пособие для врачей «Оперативная коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы методом чрескост-ного остеосинтеза». Материалы работы также доложены на XXXII областной научно-практической конференции (Курган 2000г.), IV Зауральском фестивале научно—исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи, г. Курган, 2001г. и Областном обществе травматологов-ортопедов Курганской области (2004г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она изложена на 108 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения). Иллюстрирована 41 рисунком и 30 таблицами. Список литера. туры включает 194 работы, отечественных -137, зарубежных -57 авторов.

выводы

1. Вальгусная деформация I пальца стопы представляет широко распространенную, специфическую, полиморфную форму проявления сложной структурной анатомо-функциональной несостоятельности переднего отдела стопы, требующей четко дифференцированной в зависимости от тяжести патологии, костно-пластической коррекции.

2. Тяжесть патологии на момент обращения пациента, характеризуется чаще всего (по результатам нашего исследования) двусторонним поражением стоп (81,3 %), резко выраженной их поперечной распла-станностью (78,5 %), болевым синдромом (у 84,2 %), существенным снижением качества жизни за счет косметического и физического дискомфорта, тенденцией болезни к прогрессированию с постепенной утратой опороспособности стопы.

3. Разработанные, на основе метода Илизарова, способы управляемого чрескостного остеосинтеза в сочетании с различными вариантами пластики мягких тканей обеспечивают четко дифференцированный выбор варианта остеосинтеза и необходимого объема оперативного вмешательства в зависимости от степени выраженности деформации, стабильность заданного положения корригируемого сегмента в процессе всего периода лечения и в отдаленные сроки.

4. Предложенный в процессе работы алгоритм комплексного обследования больных и оперативной коррекции hallux valgus методом управляемого чрескостного остеосинтеза позволяет использовать его в качестве стандартизованных приемов в достижении косметического и анатомо-функционального эффекта коррекции стоп.

5. Осложнения, специфичные для метода чрескостного остеосинтеза, связанные с нарушением технологий его выполнения и ведения послеоперационного периода, наблюдались в 18,9 % случаев. Из них рецидивы деформации отмечены в 3,8 % наблюдений.

6. Усовершенствованные в процессе работы варианты управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении hallux valgus позволяют считать их, исходя из поликритериального принципа оценки полученных результатов, достаточно эффективными и прогностически надежными. Положительные результаты получены нами в 89,6 % случаев от числа оперированных стоп с увеличением их опороспособности до нормы при деформациях второй степени на 5,6 %, и третьей степени - на 12,3%.

7. Отличительными особенностями и бесспорными преимуществами метода управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении halus valgus являются возможность изменения пространственного положения корригируемых костных сегментов в любых плоскостях; сохранять стабильную фиксацию костных фрагментов в заданном положении без ограничения активной функциональной нагрузки на оперированные стопы. В целом это позволяет считать управляемый чрескостный ос-теосинтез методом выбора и рекомендовать его в широкую клиническую практику на уровне специализированных ортопедических отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики остеосинтеза следует осуществлять в соответствии с показаниями, обусловленными степенью, выраженности деформации и соответствующего ей комплексу вторичных анатомо-функциональных изменений переднего отдела стопы.

2. Применение экстраартикулярной фиксации показано при лечении hallux valgus первой и второй степени. Трансартикулярную фиксацию следует использовать только при деформации третьей степени и только при наличии необратимых суставных изменений.

3 Введение консольных спиц при экстраартикулярным способе должно производится строго перпендикулярно продольной оси фиксируемых костных отделов. ' - , •

4 При выполнении остеосинтеза первоначально следует осуществлять крепление спиц, фиксирующих основную фалангу первого пальца, находящуюся в положении деформации, и дистальный метафиз первой г i ' плюсневой кости на опорных элементах, установленных на резьбовом стержне, ориентируя его в проекции продольной оси основной фаланги первого пальца; а затем, после остеотомии и разворота, указанный стержень ориентируют по оси первой плюсневой кости и концы спиц закрепляют на соответствующих опорах.

5. Во избежание рецидива деформации операция дополняется пластикой внутренней стенки капсулы первого плюснефалангового сустава, аддук-тотомии первого пальца.

6. Фиксацию костей среднего отдела стопы следует осуществлять минимум двумя спицами: одну проводят через основания первой, второй и третьей плюсневых костей, вторую - перекрестно первой - через медиальную клиновидную и основание пятой плюсневой костей, фиксируя, тем самым, медиальный клиновидный сустав.

7. Остеотомию первой плюсневой кости следует производить только после фиксации ее отделов и только в ее метафизарных частях по линии, перпендикулярной продольной оси, а последующую фиксацию остетомиро-ванных фрагментов осуществлять при их плотном контакте между собой. 8 В процессе фиксации необходимо поддерживать стабильное положение остеотомированных фрагментов, осуществляя периодически дополнительную дозированную компрессию между отломками костей. Спицы, фиксирующие первый палец необходимо удалять через 2-3 недели.

9. В послеоперационном периоде больным следует рекомендовать ходьбу с дополнительными средствами опоры и частичной нагрузкой на оперированные конечности в течение первой недели; со средствами опоры и с полной нагрузкой на конечности - в последующие две недели; в дальнейшем, в зависимости от общего состояния и возраста пациента, - без средств опоры.

10. При наличии осложнений необходимо своевременно принять адекватные меры по их купированию: проанализировать тактику лечения, осуществить ревизию систем аппарата, назначить при необходимости соответствующую медикаментозную и физиотерапию, рекомендовать изменить режим нагрузки.

11. Обследование пациентов на этапах предоперационной подготовки и после окончания лечения следует производить согласно алгоритму; эти данные позволяют уточнить характер патологических изменений и на основе этого выбрать наиболее оптимальный вариант остеосинтеза, а также объективно оценить результаты лечения.

12. Оценку результатов лечения целесообразно производить на основе использования поликритериальной системы, учитывающей болевые ощущения, степень вальгусного отклонения первого пальца, функциональное состояние плюснефалангового сустава.