Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых

На правах рукописи

Кузьмин Вячеслав Иванович

Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

■ -".г

-г;.- • '-

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения РФ и Медицинском центре Банка России

Научные консультанты:

член-корреспондент РАН

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Герасим Игоревич Троценко Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Соколов Владимир Анатольевич Скороглядов Александр Васильевич Кавалерский Геннадий Михайлович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского

[

Защита диссертации состоится < в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан « _ »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

2004-4 25342

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Новые условия функционирования российского здравоохранения, сложившиеся вследствие стремительных изменений в экономике нашей страны в последние десятилетия, определяются резким ростом стоимости медицинских услуг и дефицитом государственного финансирования. Это, в свою очередь, привело к снижению качества медицинской помощи и потере ее доступности (ИльинЛ.Г.,1994; КричапшВ.И. и соавт.1996; Галанова Г.И.,1997; Сквирская Г.П.,1998; Гончаренко В.Л., Шиляев Д.Р.,1999).

Необходимы новые подходы к управлению лечебно-диагностическим процессом, гарантирующие максимально эффективный путь ведения больного при минимально необходимых затратах, т.е. создание программы того, что делать, каким образом и с помощью каких инструментов обеспечить высокое качество оказываемой помощи (Леонтьев С.Л. и соавт.1996; Мыльникова И.С.,1996; Окрепилов В.В.,1998) .

Эта проблема актуальна и для травматологии- ортопедии, в частности при лечении больных с деформациями стоп (Миронов С.П. и соавт., 2000; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И.,2000).

Анализ литературы и практического опыта показывает, что качество и эффективность лечения пациентов с указанной деформацией далеко не всегда соответствуют современным требованиям, поскольку частота различных осложнений после хирургической коррекции остается еще высокой (Истомина И.С., 1980; Хералов А.К. и соавт., 1998; Носков В.К. и соавт., 1999; Паршиков М.В. и соавт., 2003; Crevoisier X. et al., 2001; Gill L. H, 2001 ).

За последние десятилетия отечественными и зарубежными ортопедами разработаны различные реконструктивные операции, каждая из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки по сравнению с другими, поэтому необходимы поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциоиальных особенностей строения стопы (Крамаренко Г.Н.,1975; Истомина И.С. и соавт., 2000; Агаджанян В.В. и соавт.,2002; Процко В.Г. и соавт., 2003; Ежов М.Ю., Шевц Р.Л.,2003; Barouk L..,2000; Jarde О. et al.,2001; Lundeen Я.Доэе J.,

2001).

Для достижения прогресса в лечении пациентов с поперечным плоскостопием эту проблему следует решать с учетом новых экономических условий, а также рассматривать указанную патологию не как «локальный процесс», а в совокупности со всеми факторами, определяющими в той или иной мере гарантированно хороший конечный результат.

Результаты современных исследований показывают, что исходы лечения на 85% определяются соблюдением медицинской технологии и лишь на 15% -«человеческим фактором » (Deming W., 1986; Donabedian A, 1990; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000).

Целью настоящей работы явилось проектирование медицинской технологии лечения взрослых больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus на основе теоретической концепции управления качеством лечения и на изучении его результатов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Создать теоретическую концептуальную модель медицинского технологического процесса (МТП) - «Метод технологических карт».

2. На основе этой концепции разработать «Технологическую карту диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus».

3. Провести анкетирование пациентов для изучения их потребностей в процессе лечения.

4. Разработать дифференцированный подход к оперативному лечению пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев с учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации.

5. Для улучшения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде обосновать оптимальные сроки ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы).

6. Для объективной оценки эффективности лечения больных разработать «Схему балльной оценки анатомо-функционального состояния стоп».

7. Провести анкетирование с целью оценки пациентами качества лечения.

8. Определить объективную характеристику опороспособности стоп в раннем послеоперационном периоде с применением компьютерной системы «BALANCETEST».

9. Оценить эффективность МТП при лечении больных с данной патологией с применением индикаторов качества.

Ю.Применить автоматизированный подход в технологии лечебно-диагностического процесса при поперечном плоскостопии.

Материал и методы. Работа основана на обследовании 315 больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus , а также на изучении результатов оперативного лечения 201 стопы у 101 пациента, лечившегося в Медицинском центре Банка России.

В работе применены следующие методы: клинический, хирургический, рентгенологический, биомеханический (стабилометрия) и статистический.

Научная новизна. Впервые применена технология непрерывного управления качеством ведения пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valqus. Установлено, что ее использование улучшает качество и эффективность лечения больных с данной патологией. Впервые реализована сетевая модель как формальная база представления медицинского технологического процесса в виде «Технологической карты диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев». Установлено, что детерминация по времени, месту и объему лечебно-диагностических мероприятий на каждом из 3 этапов оказания медицинской помощи (амбулаторном, стационарном и восстановительном) улучшает результаты лечения, увеличивает безопасность пациента и сокращает расходы на лечение.

«Технологическая карта» является инструментом управления за течением МТП с применением специальных индикаторов и контрольных точек, указанных в ней.

Оценка качества лечения самими пациентами (обратная связь) продемонстрировала высокую степень соответствия прогнозируемых результатов лечения реальным.

В работе применен компьютерный вариант истории болезни стационарного больного для создания автоматизированной системы управления качеством МТП при лечении больных с данной патологией.

Впервые разработана технология текущей и заключительной экспертиз на основе автоматизированных карт. Доказано, что это позволяет определять отклонения от технологии лечебно-диагностического процесса и на этой основе реальной научно обоснованно управлять им.

Практическая значимость. Разработанная медицинская технология диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus предлагает минимально необходимый и целесообразный объем диагностики и лечения таких больных, что позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы больницы.

Для практического здравоохранения предлагается документ в виде «Технологической карты диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus», в которой представлен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, служащий стандартом и методическим пособием для лечащих врачей.

С учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп и степени выраженности деформации разработаны дифференцированный комплекс реконструктивных операций и показания для их выполнения.

В «Технологической карте» использованы наиболее доступные методы обследования и лечения, не требующие дополнительных материальных затрат при внедрении МТП.

Создание условий для ранней активизации больных (нагрузка на стопы) в послеоперационном периоде, безопасность которой доказана проведенными исследованиями, позволит сократить сроки стационарного лечения без ухудшения его качества. Строгое соблюдение предлагаемой технологии гарантирует получение хороших результатов при лечении больных с указанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1.Улучшение качества лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus может быть решено путем внедрения в медицинские учреждения технологических процессов, в частности «Метода технологических карт» на основе теории комплексного управления качеством.

2.Медицинские технологии ведения больных предусматривают снижение затрат и рациональное использование ресурсов в здравоохранении за счет применения современных методов диагностики и лечения, сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре, уменьшения отклонений в процессе оказания медицинской помощи, внедрения современных систем автоматизации технологического процесса оказания медицинской помощи.

3.Непрерывный контроль за лечебно-диагностическим процессом создает условия для уменьшения частоты возможных отклонений и осложнений в процессе лечения, обеспечивая высокий уровень качества медицинской помощи.

4.Выбор метода реконструктивных операций при данной патологии должен быть дифференцированным, в строгом соответствии с основными принципами, показаниями и учетом особенностей анатомо-функционального строения стоп.

5.«Метод технологических карт» позволяет сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить стоимость лечения, особенно стационарного как наиболее дорогостоящего.

6.«Метод технологических карт» позволяет автоматизировать МТП в целях контроля течения процесса в целом для своевременного выявления отклонений и более четкой организации оказания медицинской помощи, направленной на улучшение качества лечения больных с данной патологией.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе. Результаты исследования доложены на заседании общества ортопедов-травматологов Москвы и Московской области (МОНИКИ 08.05.03), на 5-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата» ( Москва, 2002) и на научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт» (Ижевск, 2000).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 263 страницах, имеет 16 приложений. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 38 таблицами. В списке литературы представлен 241 источник (132 работы отечественных авторов и 109-зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом качество медицинской помощи остается одной из наиболее актуальных проблем, связанных с улучшением результатов лечения больных с различной патологией.

В обеспечении качества медицинской помощи здравоохранение представлено 3 моделями: профессиональной, бюрократической и индустриальной. Первые 2 модели создали теоретические и практические условия для оказания квалифицированной медицинской помощи. Внедрение прогрессивных технологий

в промышленности способствовало развитию в здравоохранении 3-й, индустриальной модели обеспечения качества медицинской помощи, основанной на современных медицинских технологиях.

При решении данной проблемы в настоящее время в основном получили отражение только некоторые организационные вопросы, однако отсутствуют теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий в различных областях здравоохранения, в том числе в травматолога-ортопедии.

Теоретические аспекты проектирования медицинских технологий лечения больных с поперечным плоскостопием

Теоретические аспекты проектирования медицинских технологических процессов (МТП) представлены фундаментальной концепцией непрерывного управления качеством лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus, основанной на взаимосвязи знания потребностей пациентов, знании МТП и статистического анализа полученных данных.

МТП складывается из 3 компонентов: структуры, процесса и результата.

Структура - это элементы, способствующие лечению - такие, как ресурсы, оборудование, количество медицинского персонала и его квалификация.

Процесс лечения - это функции, выполняемые медицинским персоналом, включая оценку исходного состояния организма, показания для определенных видов лечения, технические аспекты проведения лечения, профилактику и устранение осложнений.

Результат - это ближайший и отдаленный исход лечения, а также долгосрочный прогноз состояния здоровья.

МТП представлен в 3 измерениях: где - место, что - объем мероприятий, когда - время

Сущность проектирования МТП заключается в доказательстве того, что эффективность предлагаемого технологического процесса, включающего определенные подходы, методы диагностики и лечения, может быть достоверно доказана в контролируемых, статистически правильно организованных исследованиях, а сам процесс быть адаптированным к условиям конкретного лечебного учреждения. МТП строится вокруг результата лечения, поэтому последний обеспечивается выполнением всех его элементов.

Одним из важнейших принципов управления качеством медицинской помощи является непрерывное его повышение посредством совершенствования элементов МТП - структуры, процесса и результата. Принцип улучшения качества сконцентрирован на конечной цели технологии - результате. Внедрение МТП должно обеспечить следующие элементы качества лечения:

• степень удовлетворения нужд пациентов,

• степень соответствия современным техническим достижениям,

• рациональное использование ресурсов здравоохранения,

• своевременность лечения,

• уровень функционального улучшения.

Принципы технологии должны быть направлены на улучшение результатов лечения, повышение слаженности работы персонала, стандартизацию медицинской помощи, активное вовлечение больного в лечебный процесс, а также его информированность. Осуществление постоянного контроля за течением лечебно-диагностического процесса способствует минимизации возможных осложнений и отклонений в ходе лечебно-диагностического процесса.

Анализ отклонений является важнейшим инструментом в реализации непрерывного повышения качества. Анализ отклонений (отступление от того, что предусмотрено планом) обеспечивает непрерывное повышение качества получаемых результатов работы.

Отклонения подразделяются на 3 категории:

• Отклонения, связанные с пациентами (отклонения пациентов) - возникают как прямой результат состояния, действий или бездействия больного. Пациент не пришел на процедуру, внезапно заболел, не смог присутствовать на сеансе лечения или не сдал анализы, это расценивается как отклонение пациента.

• Отклонения, связанные с персоналом (отклонения персонала) - возникают, когда сотрудник не выполнил элемент МТП. Если консультация, процедура или обследование не выполнено из-за того, что сотрудник отсутствовал или не мог выполнить предписание, это расценивается как отклонение персонала.

• Отклонения, связанные с организационной системой (отклонения системы) — возникают из-за организационных проблем внутри или вне учреждения. Пример системного отклонения - невыполненная процедура, анализ, связанные с

закрытием отделения, отсутствием нужного специалиста, неполадками оборудования.

Данные отклонения легко собрать и проанализировать. Однотипные отклонения быстро накапливаются и становятся очевидными, поэтому можно предпринять меры по их устранению.

Постоянный анализ МТП и отклонений позволяет осуществлять постоянный контроль за МТП, а значит, способствует внедрению концепции управляемой медицинской помощи.

Контроль качества на всех этапах осуществляется с помощью индикаторов и контрольных точек.

Индикатор - это точно определенная, измеряемая величина, имеющая отношение к данной области и конкретным аспектам диагностики и лечения и связанная со всеми 3 составляющими МТП (структурой, процессом и результатом) и отвечающая следующим требованиям: объективность, специфичность, клиническая обоснованность.

Контрольные точки - это характерные участки процесса, в которых достоверно наиболее часто - возникают системные (связанные с неправильной организацией работы) отклонения процесса от проекта и где необходим анализ проведенных мероприятий.

Практические аспекты проектирования медицинских технологий лечения больных с поперечным плоскостопием

Практическая реализация проектирования МТП осуществлена с помощью « Метода технологических карт диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus».

Технологическая карта - это документ, представленный в виде схемы последовательного плана лечебно-диагностического процесса с минимально необходимым и достаточным объемом мероприятий и создан в целях оптимизации использования ресурсов клиники и достижения максимально возможного качества помощи. Она представляет собой инструмент интеграции современных научно-практических рекомендаций для внедрения в реальную клиническую практику при лечении данной патологии и служит методическим пособием для врачей.

Принципы формирования технологической карты:

1.Карта описывает технологический процесс ведения больного с определенным диагнозом.

2.Карта должна быть краткой и отражать лечебно-диагностический процесс во времени (когда), месте (где) и объеме (что) мероприятий.

3.Детальное описание медикаментозной терапии, инструкций по лечебной физкультуре (ЛФК) и др. целесообразней разместить в «Приложениях».

4.Карта является методическим пособием для врачей, так как при ее составлении использованы достоверные данные из компетентных источников.

5.0сновой для составления карты должны служить клинические (практические) руководства, отраслевые медицинские стандарты, труды ведущих клиники НИИ.

«Технологическая карта» представлена 3 этапами: амбулаторно-диагностическим, стационарным и этапом восстановления функции стоп, которые тесно взаимосвязаны между собой, что позволяет сохранить преемственность в лечении. Для каждого этапа разработана отдельная технологическая карта.

Каждый этап имеет свою цель, задачи, содержание, длительность и завершается анализом отклонений, отмеченных в процессе диагностики и лечения.

В технологической карте после каждой позиции в процессе обследования и лечения имеются 2 символа: о- ДА и Б- НЕТ, которые обращают внимание врача на то, проведены или нет необходимые мероприятия пациенту. Таким образом, карта позволяет управлять процессом обследования и лечения и контролировать его.

Технологическая карта может представлена в виде бумажного документа или интегрирована в автоматизированную систему.

В табл. 1 представлен сокращенный вариант « Технологической карты».

Таблица 1. Технологическая карта диагностики и лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus и молоткообразной деформацией пальцев. Технологическая карта Поперечное плоскостопие hallux valgus

оперативное лечение

Продолжительность Н 3-14 дней в отделенииортопедии

госпитализации В с 13дня Оо выписки к труду(пол-ка, пол-ка+отд. реабилитации (ОР) Нетрудоспособность по медицинским стандартам до 2,5 месяцев

Авторы В И Кртьмин, И Б Г»ро»««

Месте потшмешю | Отделение тршмютолопм р.а Пол-п

Продолжительность 1-гнлдапидо операции 1 день 2 день 3 день 4-в дни в-11 ДНИ 12 день z MPfi ли До 2,5 мае.

Кто ведет ортопед Орго пед Орго пед Орто пед Орто пед Орто пед Орто пед врач Р О Орто пед

Консультации• терапевт 'анестезиолог Анес теаи- олог врач ЦВЛ врач ЦВЛ ерач ЦВЛ врач цел врач ЦВЛ врач ЦВЛ

Фискальные данные

Оценка Боли (карта болевого аудита) + ♦ +

Инструментальные исследования

Рештвнофэфия стоп в 2-х 1 гроекциях |

ЭКГ в 12 отведениях ♦

Рентт-ия грудной клетки j ♦

Лабораторные исследования

Ю1ин*«ский анализ крови +СОЭ ♦ ♦ ♦ + ♦

Биоммичеомй анализ фаем 4

Коагулограмма ♦

Группа фоец, ЯЪ фактор

Нв5,НО/,(»ЧВЖ +

ОбЩИЙ ШОЛИЭ МР4И

Oi этопедоческие пособия

Тугое бинтование переднего отдела стоп ♦ ♦

Послеоперационная обувь ♦ ♦

Реибклктацюнная обувь 4 +

Манжеты ♦ ♦

Вкладыши мокду пальцами ♦ + ♦ ♦ +

Стандартная обувь

Методическая литература

Методическая литература для больного обеспечение * ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Программа фиэичеоо« нагрузок + ♦ 4 ♦ ♦

Оформление документации

Заполнение историй болезни ♦ ♦

Согласие на операцию ♦

Оформление эьлиои в лол-ку

Оформление перевода в Р О ♦

Лечебные мероприятие

Подгговка стоп к операции ♦ ♦ + ♦

Пре медиация ♦ ♦

ОПЕРАЦИЯ +

Аналгегики +

Антибиотики ♦

Перевязки +

Снятие швов(удаление спиц) ♦

Укладка стоп в ортезы ♦ ♦

ЛФК. ФТО * ♦ 4- * ♦ 1 *

Двигательная щпиност* Поставь ми*. режим (Ьотвпь иь* DOWN larmmf опций рмим пяп|иа режим Обирврамм

КЬитрпльмыатотв<№} 1 2 S 4

Образование пакета Обеспечение методической литературой для пациента

Критерии вьтаом а полигон«/ 1 Уменьшение боли да 4-5 бвллов 2-стабильшхлъ остжстомии(клиника рчрафия) 2. Послеоперационный период бее осложнений 3 Достигнута мюимально необходимее апороелоеобмостъ стоп 4 Оптимальные социально-бытовые условия

Тмтмтоеюпотчваме ' нарушения 1. Неполноценное обследование (отсутошм рентгенографии в 2-х проекциях) 2. Не обеспечен методической литературой по подготовке к операции а.Нееаквжа орт обувь 4.Неадекватное обезболивание при поступлении, • послеолероциоином периоде

Иццивиоры «ачвсгва 1.Госпигалиаациябо1ъиогаиепоаднее14днейсмомента ааааршения обследования 2 Полное обследование ■ поликлинике - 3. Совпвдвни» запланированного и выполненного объема операции 4. Активизация на 3-5 день после операции 5 Отсутствие осложнений . Проведена программе реабилитвции

Обшая характеристика больных и методы обследования

Обследовано 315 пациентов, из них более 70% составили молодые женщины. У 84,4% больных была I и II степень поперечного плоскостопия, у 15,6% - 3 степень. У 314 пациентов деформация была двусторонней и у 1-го -односторонней. У 36(11,4%) больных поперечное плоскостопие, hallux valqus сочетались с молоткообразной деформацией 2 и 3 пальцев. У 12 больных деформация переднего отдела стопы была на фоне разной степени выраженности плосковалыусной ее деформации.

Для оценки анатомо-функционального состояния стоп и здоровья пациентов применялись следующие методы: клинический (осмотр, анамнез, ангулометрия), рентгенологический(прямая и боковая проекции стоп, в случае необходимости- в нагрузке), биомеханический (стабилометрия-«ВАЬАМСЕ-ТЕ8Т» для объективизации опороспособности нижних конечностей) и статистический -компьютерная программа « STATISTICA»(C1IIA).

Технология ведения больных на амбулаторно-диагностическом этапе

На амбулаторном этапе представлен минимальный, но целесообразный объем обследования больных и определение анатомо-функционального состояния стоп, позволяющих выбрать тактику лечения в зависимости от тяжести деформации и состояния здоровья пациента. Анатомо-функциональное состояние стоп оценивается с помощью комплекса специфических индикаторов для данной

патологии, которые определяются по рентгенограммам стопы: угол(НУ) валыусного отклонения I пальца, угол варусного отклонения I (ПК) плюсневой кости, угол между I и V ПК, конгруэнтность суставных поверхностей I плюсне-фалангового(ПФ) сустава, дистальный артикулярный метатарзальный. угол (DMAA), скошенность плюсне-клиновидного сустава( ПКС), а так же соотношение головок I и II плюсневых костей в плюсневой дуге.

Завершается амбулаторно-диагностический • этап установлением степени поперечного плоскостопия, hallux valqus, оценкой анатомо-функционалыюго состояния стоп и формулированием диагноза.

Выраженность деформации переднего отдела стоп разделялась на 3 степени. Степень поперечного плоскостопия характеризовалась 2-мя «ключевыми факторами», определяющими тяжесть этой деформации: вальгусное отклонение I пальца и варусное отклонение I плюсневой кости.

I степень - уголНУ<30° , угол между I и П ПК<13°

II степень - уголНУ<40° , угол между I и II ПК>13°

III степень - угол HV >40° , угол между I и П ПК>20°

В формулируемом диагнозе отражаются следующие позиции:

• кратность деформации (односторонняя или двусторонняя);

• сочетание форм плоскостопия (поперечное, продольное, плосковальгусная, полый компонент, варус и др.);

• деформация I пальца (вальгусная, варусная);

• степень выраженности вальгусной деформации I пальца;

• нарушение функции 1-ю плюсне-фалангового сустава (ригидность);

• наличие деформации других пальцев (молоткообразная, когтеобразная);

• отношение деформации II-V пальцев к плюсне-фаланговому суставу; (подвывих и вывих)

• наличие и степень дегенеративных изменений I плюсне-фалангового сустава стопы

Пример формулирования диагноза: двустороннее поперечно-продольное плоскостопие, hallux valqus III степени с ригидностью П степени, молоткообразная деформация II- IV пальцев с вывихом в плюсне-фаланговом суставе.

После определения тактики лечения (оперативное или консервативное) пациентов в обязательном порядке обеспечивают необходимыми письменными рекомендациями, что значительно облегчает подготовку пациента к операции и

позволяет врачу в послеоперационном периоде только контролировать процесс лечения:

1. «Информация пациенту о технологических этапах лечения поперечного плоскостопия».

2. «Рекомендации для подготовки стоп к операции на стопах».

3. «Комплекс лечебной гимнастики после выполнения реконструктивной

операции на стопах».

4. «Программа физических нагрузок после реконструктивной операции»

5. « Памятка пациенту, выписанному из стационара после реконструктивной

операции на стопах».

6. «Карта болевого аудита».

7. «Рекомендации пациенту по консервативпому лечению поперечного

плоскостопия».

Анализ 216 анкет пациентов, опрошенных с целью изучения их потребностей в период обследования и лечения, показал, что больные хотят подробно знать о каждом этапе лечения, его содержании, о предоперационной подготовке на амбулаторном этапе, об особенностях операции, послеоперационном ведении и прогнозе лечения, о возможных физических нагрузках, а так же степени и времени • восстановления трудоспособности. Пациенты заинтересованы в активном участии в процессе лечения. Информированный пациент более адаптирован к проводимому лечению.

При направлении больного на оперативное лечение врач заполняет «Схему оценки анатомо-функционального состояния стоп [ы] » для последующей оценки эффективности лечения. Схема разработана на основе доступных каждому врачу методов обследования: клинического (оценка боли, физических нагрузок, необходимость использования ортопедических приспособлений) с ангулометрией и рентгенологического (измерение углов отклонения I и V ПК, наличие артроза суставов и т.д. В схему включены индикаторы, позволяющие объективно оценить анатомо-функциональное состояние стопы. Высший балл для каждого показателя -5 и низший-1. Сумма баллов при оптимальном результате составляет-100.

На догоспитальном этапе больной заказывает послеоперационную, реабилитационную обувь, а также ортопедические приспособления (манжеты из корсажной резины, межпальцевые вкладыши).

По технологической карте данного этапа обследовано 315 пациентов, у 32 из них были абсолютные противопоказания для оперативного лечения, поэтому им

было назначено консервативное лечение, а остальным 283 больным -хирургическое лечение в различные сроки.

Технология ведения больных на стационарном этапе

Целью стационарного этапа являются проведение реконструктивной операции и восстановление минимальной опороспособности стоп для самообслуживания.

Задачи: 1) выполнение операции; 2) купирование болевого синдрома после операции; 3) динамическое наблюдение за состоянием ран; 4) профилактика ближайших осложнений; 5) улучшение кровообращения в регионе стоп; 6) профилактика тугоподвижности в суставах; 7) адаптация стоп к нагрузкам с целью перевода на этап восстановления функции.

Длительность этапа - от 3 до 5 дней (при отсутствии осложнений или других факторов).

Основные припцшгы оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus

1. Целесообразное и максимально возможное устранение всех компонентов деформации переднего отдела стоп (ы) и создание условий для исключения возможного рецидива деформации в целом или ее отдельных компонентов.

2. Обязательное сохранение передневнутренней точки опоры I ПК, т.е. ее головки.

3. Стабильность фиксации остеотомии ( артродеза) для ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы) и восстановление подвижности пальцев.

Задачи реконструктивной операции:

1) устранение варусного отклонения I ПК и hallux valqus- «КЛЮЧА» деформации; 2) создание условий для оптимального восстановления движений в I ПФ суставе; 3) восстановление или улучшение соотношения в плюсне-сесамовидном суставе; 4)восстановление конгруэнтности в I плюснефаланговом суставе; 5) исключение состояний, способствующих рецидиву деформации в целом или ее отдельных компонентов ( патологическая тяга коротких мышц); 6) создание стабильной фиксации в зоне остеотомии I ПК для возможно более ранней нагрузки на стопы и проведения лечебной гимнастики, направленной на разработку движений в суставе; 7) адекватное устранение (уменьшение) деформации молоткообразных и когтеобразных пальцев (в зависимости от степени их выраженности).

Ретроспективный анализ результатов хирургической коррекции поперечного плоскостопия, hallux valgus П-Ш степени с применением классической реконструктивной операции по методике ЦИТО показал, что эта методика не всегда удовлетворяет современным требованиям вследствие многофакторности и многокомпонентности деформации, а также вариабельности анатомического строения стоп.

В понятие многофакторности и вариабельности анатомо-функционалыюго состояния стопы включает следующие аспекты: 1)степень выраженности вальгусного отклонения I пальца; 2) угол варусного отклонения I ПК; 3) положение головок I и II ПК в плюсневой дуге: I ПК < ИПК , I ПК >ППК , I ПК= II ПК; 4) анатомо-функциональное состояние 1-го плюсне-фалангового сустава: наличие артроза, дисплазии, амплитуда движений; 5) степень выраженности деформации II-V пальцев; 6) оценка факторов, способных привести к рецидиву отдельных компонентов (скошенность плюснеклиновидного сустава).

В связи с ростом обращения больных с I степенью hallux valqus( 39,6%) для оперативного лечения потребовалось внести определенные коррективы в показания и объем хирургического вмешательства при данной деформации. С учетом многофакторности и вариабельности строения стоп, а также степени ее выраженности возникла необходимость в следующей детализации основных 3-х степеней: I А, I Б, I В степень ; II А и II Б степень; Ш степень( без деления ). Качество оперативной коррекции компонентов деформации контролировали с помощью индикаторов, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2. Индикаторы контроля качества операции

Индикаторы Показатели

Основные <H.V. <1 и11 ПК

норма До 15гр. До 9гр.

Вспомогательные <1и V ПК Положение МСК Конгруэнтность I п-ф сустава DMAA Скошенность плюснеклиновидного сустава Соотношение I и II ПК в плюсневой дуге

Норма До 15гр. Анатомическое Параллельность суставных линий До9гр. До9гр. 1ПК<ИПК 1ПК=ППК I ПК>11 ПК

Выбор оперативного вмешательства был основан на разработанном нами дифференцированном подходе. с. учетом степени выраженности поперечного плоскостопия, hallux valqus, вариабельности факторов и мнения пациентов.

I А-степень : а) I ПК> II ПК , I ПК< II ПК не более 2 мм; б) отсутствует нарушение функции I ПФ сустава. Пациентам этой группы проведена реконструктивная операция на основе шеврон-остеотомии I ПК и фиксации плюсневых костей лавсановой лентой по Климову (рис. 1 а,б и рис.2 а,б,в).

Рис.1 (а,б) Схема реконструктивной операции с шеврон-остеотомией I ПК.

а) -операция Шеде I и V ПК;

б) -схема расчета проведения шеврон-остеотомии

а) б) в)

Рис.2 (а, б, в). Схема этапов шеврон-остеотомии

а) - смещение дистального фрагмента I ПК; б)-удаление выступающего фрагмента! ПК; в)-фиксация плюсневых костей.

I Б степень: а) I ПК< П ПК более 2мм.; б) отсутствует нарушение функции I ПФ сустава. Пациентам этой группы произведена реконструктивная операция по методике ЦИТО без операции Брандеса с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову ( см. рис.3 а,б ).

<*Г '5) '

Рис.3. Схема реконструктивной операции при Ш и НА степени деформации.

а) - операция Шеде, формирование костного клина, остеотомия I ПК

по методике ЦИТО;

б)- фиксация плюсневых костей лавсановой лентой по Климову.

I В степень: а) I ПК< II ПК , I ПК= II ПК, I ПК> II ПК; б) нарушение функции I ПФ сустава. Пациентам этой группы произведена реконструктивная операция методике ЦИТО с внесуставной резекцией основной фаланги I пальца с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову (см. рис.4 а,б).

Рис.4. Схема реконструктивной операции при I В, II Б и III степени деформации

а) -схема внесуставной резекции основной фаланги I пальца;

б) -трансартикулярная фиксация I пальца с суставной поверхностью

основной фаланги.

II А степень: а)угол IF/ - от 30 до 35 гр.; б) I ПК< II ПК; в) отсутствует нарушение функции I ПФ сустава. Пациентам этой группы осуществлена реконструктивная операция по методике ЦИТО без операции Брандеса с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову ( см. рис.3).

II Б степень: а)угол HV >35, но <40 гр.; 6)1 ПК<П ПК, I ПК=П ПК, I ПК>И ПК; в) вне зависимости от состояния функции I ПФ сустава. Пациентам этой группы выполнена реконструктивная операция по методике ЦИТО с внесуставной резекцией основной фаланги I пальца с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову (рис.4).

При III степени поперечного плоскостопия, hallux valqus вне зависимости от соотношения длины I и II ПК и нарушения функции I ПФ сустава произведена реконструктивная операция по методике ЦИТО с внесуставной резекцией основной фаланги I пальца с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климову (см. рис.4).

При сочетании поперечного плоскостопия с молоткообразной деформацией II-IV пальцев II степени выполняли резекцию головки основной фаланги (см. рис.5 а,б,в), при III степени - частичную резекцию головки плюсневой кости с трансартикулярной фиксацией пальца спицей на 2 недели (см. рис.6 а,б,в,г).

Рис.5. Схема операции при молоткообразной деформации пальцев П степени

а)- резекция головки;

б)-вид головки после резекции;

в)-фиксация пальца спицей.

Рис.6. Схема операции при молоткообразной деформации пальцев Ш степени.

а)- разрез кожи для выполнения частичной резекции головок плюсневых

костей;

б)- лоскут откинут, вскрыты плюсне-фаланговые суставы;

в)- частичная резекция головки плюсневой кости в плоскостях 1 и 2;

г) -странение вывиха пальца и фиксация спицей.

Послеоперационное ведение больных

После выполнения операции осуществлялась иммобилизация стоп и голеней с помощью съемных ортезов. На 2-й день больным разрешалось снимать ортезы и заниматься лечебной гимнастикой.

Для определения оптимальных сроков нагрузки на стопы после реконструктивной операции проведен мониторинг боли с применением «Карты болевого аудита», в которой боль оценивалась в баллах - от 0 до 10.

Проведенное у 100 пациентов исследование позволяет рекомендовать в качестве оптимальной активизации больных после операции на обеих стопах на 3-5-й день без применения гипсовых повязок и средств дополнительной опоры, с использованием послеоперационной обуви, конфигурация подошвы которой имела конфигурацию, освобождает от нагрузки оперированный передний отдел стоп.

С 3-5 дня, т.е. после начала ходьбы, пациенты переводятся на 3 этап -восстановление функции стоп.

С 1996 по 2002 гг. выполнена 201 реконструктивная операция 101 больному, из них 71 - в соответствии с показаниями для дифференцированного подхода к объему оперативного вмешательства (табл.3).

Таблица 3. Структура и количество выполненных реконструктивных операций

Виды остеотомии I ПК при реконструктивных операциях Число больных Количество стоп

1 Шеврон-остеотомия I ПК с фиксацией лентой по Климову пшосневых костей или спицей зоны остеотомии 15 30

2 Остеотомия по ЦИТО с операцией Брандеса и фиксацией лентой по Климову при II и III степени деформации. 35 70

3 Остеотомия по ЦИТО без операции Брандеса с фиксацией лентой по Климову при II степени деформации. 30 60

4 Остеотомия по ЦИТО с внесуставной резекцией основания основной фаланги I пальца с частичной резекцией головок ПК и фиксацией лентой по Климову 20 40

5 Остеотомия по ЦИТО с операцией Брандеса без фиксации лентой по Климову 1 1

Всего 101 201

Технология ведения больных на этапе восстановления функции стоп после проведения реконструктивной операции С 3-5-го дня, (т.е. после начала ходьбы) начинается 3 этап медицинской технологии - восстановление функции стоп.

Целью данного этапа является - восстановление функций стоп и трудоспособности пациентов. Задачи: 1) улучшение кровообращения тканей в регионе стоп; 2) восстановление функции пальцев стоп; 3) укрепление мышц,

поддерживающих своды стопы; 4) восстановление опороспособности стоп и конечностей.

Длительность Ш этапа составляет до 2,5 мес. со дня операции и зависит от тяжести деформации переднего отдела стоп, объема операции, динамики восстановления функций стоп и профессии пациента.

Этап восстановления функции стоп проводился по следующим путям. Начинался этот этап в стационаре, а завершался - амбулаторно в поликлинике или в реабилитационном отделении стационара Медицинского центра и затем в поликлинике.

Ход этапа восстановления определялся многими факторами: общим состоянием больного, социально-бытовыми условиями, оснащением отделения реабилитации поликлиники, удаленностью проживания пациента от поликлиники и возможностью ее посещать, производственными факторами, относящимися к больному, а также его желанием.

Не зависимо от пути восстановительного лечения с 3-5-ю по 14-й день больные ходили в послеоперационной обуви, выполняя всю работу дома по самообслуживанию, соблюдая «Программу физических нагрузок» и осуществляли активную и пассивную мобилизацию в суставах стоп по «Комплексу лечебной гимнастики после выполнения реконструктивной операции на стопах», которыми обеспечивались все пациенты; контролировали эти занятия методисты-инструкторы ЛФК и лечащий врач стационара, реабилитационного отделения или поликлиники

На 14-е сутки после операции, не зависимо от места пребывания пациента снимали швы (удалялись спицы, фиксирующие пальцы). Больные начинали ходить с манжетами на переднем отделе стоп и вкладышем между I и П пальцем в реабилитационной обуви, а через 1-2 мес. после операции начинали носить стандартную обувь с манжетами и межпальцевым вкладышем.

В поликлинике или реабилитационном отделении (в зависимости от оснащения поликлиники) проводилось комплексное физиотерапевтическое лечение: УФО на область послеоперационных швов, электростимуляция тонуса лимфатических и кровеносных сосудов, массаж подводный вихревой, ультразвуковая терапия на область швов и мелких суставов, локальный подводный вихревой массаж, ручной массаж стопы и голени, пневмомассаж голени при сохраняющемся отеке, занятия на велотренажере, тренировка опороспособности.

Динамика восстановления функции стоп оценивается с помощью индикаторов - по сохраняющейся стабильности достигнутой коррекции компонентов деформации, восстановлению амплитуды движений в I плюсне-фаланговом суставе, а также физической адаптации к нагрузкам.

Сроки пребывания больных в стационаре значительно сократились после внедрения МТП. Если до внедрения технологии пациентов(30 больных) выписывали из стационара на 17 - 25 дни после операции без гипсовых повязок, то после ее внедрения( 71 больной): 10 больных выписаны на 3 сутки, 3-е соответственно на 7-е, 48 пациентов - на 14-е и лишь 10 больных - на 17 сутки.

Оценка качества «Медицинского технологического процесса»

Качество медицинского технологического процесса оценено у 83 больных, которым было выполнено 166 реконструктивных операций на стопах. Определяли эффективность реконструктивных операций и МТП в целом с помощью комплекса индикаторов, а также применения «Схемы балльной оценки анатомо-функционального состояния стопы», «Анкет оценки качества лечения пациентом», компьютерной системы «BALANCE- TEST», анализа осложнений, длительности лечения и проведения экспертизы диагностики и лечения (табл.4) Таблица 4. Оценка качества МТП.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА

Оценка реконструктивных операций Оценка МТП

Угол hallux valqus ( < H.V.) «Схемы балльной оцепки анатомо-функционального состояния стопы»

Угол варусного отклонения I ПК «Анкет оценки качества лечения пациентом»

Угол между I и V ПК «BALANCE-TEST»-опороспособность пациента

Положение МСК Осложнения

Конгруэнтность IПФ сустава «Карты экспертизы» - организационный контроль

DMAA Длительность лечения

Соотношение I и II ПК в плюсневой дуге

Амплитуда движений в I ПФ суставе

Оценка качества реконструктивных операций по эффективности

коррекции угла hallux valgus, варусного отклонения I ПК и угла между I и V

ПК показала высокую эффективность примененных оперативных вмешательств, направленных на устранение этих компонентов, а также сохранения стабильности

достигнутой коррекции (табл.5).

Таблица 5. Оценка эффективности коррекции угла hallux valqus,

варусного отклонения I ПК и угла между I и V ПК.

Индикатор (в градусах) Степень деформации. Средние величины (М±т)

До операции После операции Через 2 года

Угол hallux valqus I 24,ЗД),3 8,6*0,2 8,7±0,2

И 33,5±0,2 9,7±0,1 10,6±0,4

III 44,7±0,6 11,8±0,3 10,6±0,5

Угол варусного отклонения I ПК I 10,8±0,1 7,7±0,1 7,7±0,1

II 12,8±0,05 8,1±0,1 8,4±0,1

III 15,7±0,3 8,5±0,1 9,1±03

Угол между 1и V ПК I 23,1±0,4 17,5±0Д 17,5±0,2

П 28,6±0,1 17,8±0,1 18,1±0,2

III 31,6±0,4 19,8±0,6 20,5±0,7

Следующим индикатором качества оперативного лечения является соотношение головок I и II ПК в плюсневой дуге. Измерение соотношения их длины показало, что реконструктивные операции с шеврон-остеотомией приводят к укорочению I ПК, а остеотомии по методике ЦИТО - к ее удлинению.

Поэтому данные вмешательства должны применяться строго в соответствии с показаниями и с соблюдением техники операции. Не соблюдение этих условий приводит к перегрузке плюсневых костей в 1-м случае и к нарушению функции I плюсне-фалангового сустава во 2-м.

Одним из важных индикаторов оперативного лечения является положение медиальной сесамовидной кости (МСК). В результате реконструктивных операций в 84,3% случаев (140 стоп) положение МСК

достигло анатомического и в 15,7% случаев (26 стоп) — улучшилось по сравнению с исходным.

Анализ данных полученных при расчете дистального метатарзального артикулярного углафМАА), подтвердил эффективность выполненных реконструктивных операций, направленных на восстановление указанного угла, особенно при П и III степени поперечного плоскостопия. При нормальной величине этого угла операция не нарушает данного соотношения.

Применение реконструктивных операций в 963% случаев (160 стоп) восстановило конгруэнтность I плюсне-фалангового сустава, и только на 6 стопах (3,7%) конгруэнтность не достигнута.

Анализ динамики амплитуды движений в I плюспе-фаланговом суставе показывает, что реконструктивные операции при I степени hallux valgus, когда эта функция до оперативного вмешательства была нормальной, не ухудшают ее. При П-Ш степени hallux valgus амплитуда движений улучшалась, причем при II степени больше, чем у пациентоз с III степенью, что обусловлено более выраженными в последнем случае изменениями в плюсне-фаланговом суставе.

Статистическая обработка данных и расчет их достоверности выполнены с помощью компьютерной программы « STATISTICA»(CIIIA).

Оценка качества МТП в целом

Для объективизации опороспособности нижних конечностей пациентам был применен «BALANCE - TEST». Его проводили в день начала ходьбы, на 8-й и 12-й дни. Установлена эффективность ранних нагрузок и оптимальная адаптация к ним пациентов, о чем свидетельствовало более равномерное распределение нагрузок, а также перемещение общего центра тяжести к среднему положению.

Оценка качества МТП с применением «Схемы балльной оценки анатомо-

функционального состояния стопы» подтвердила его высокую эффективность. Сумма баллов при I степени hallux valgus колебалась до лечения от 71 до 80, после лечения - от 81 до 99 баллов; при II степени деформации - соответственно в пределах 72-79 и 75 - 98 баллов; при Ш степени 58-63 и 85-90 баллов.

Анализ «Схем балльной оценки» указывает на высокую эффективность предложенного МТП в восстановлении формы и функции стоп, а также социально-бытовой и профессиональной активности пациентов.

МШ предусматривает активное участие пациента процессе лечения. С помощью специально разработанных «Анкет оценки пациентом качества лечения» опрошены 22 больных, оперированных до разработки технолотий( 19961999 гг.), и 83 - после ее внедрения (2000-2003гг.). Сравнение результатов анкетирования продемонстрировало убедительные отличия (табл.10).

Таблица 6. Оценка пациентами качества лечения

Период работы

Баллы 1996-1999гг. 2000-2003гг.

Количество больных

абс. % абс. %

100 0 0 62 74,7%

99-90 0 0 10 12%

89-80 0 0 8 9,7%

79-70 0 0 3 3,6%

69-60 17 77,2% 0 0

59-50 2 9,1% 0 0

49-40 3 13,7 0 0

Всего 22 100% 83 100%

Частота осложнений при лечении составила 4,4% (9 стоп из 201): перелом I плюсневой кости во время операции; перелом V плюсневой кости у 2-х пациентов в послеоперационном периоде; рецидив hallux valgus (4 стопы); у 1 больной(2 стопы) отмечен hallux varus, обусловленный аномалией развития мышц стоп.

В 2,9% случаев (6 стоп) потребовались повторные оперативные вмешательства в связи с рецидивом вальгусной деформации I пальца, обусловленным уменьшением объема операции при П степени в период разработки МТП, и по поводу варусной деформации I пальца.

Велико значение обеспечения организационного контроля за качеством МТП и создания механизмов контроля этого процесса н управления за ним. Эта задача реализуется с помощью экспертизы документации, которая проводится квалифицированным специалистом-экспертом, назначенным администрацией. Экспертиза осуществлялась с помощью специально разработанной «Карты экспертизы», в структуре которой отражен необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах МТП.

Исходно вся карта оценена в 100 баллов(100%). По мере выявления нарушений технологического процесса из этой суммы вычитается определенное количество баллов. Экспертиза документации проведена у 20 больных после

лечения. У 10 пациентов лечебно-диагностический процесс был оценен в 100%, что соответствует оптимальному МТП, у 8 больных он получил оценку 93% ( отклонения по оформлению документации) и у 2 пациентов - 78 % (отклонения в оформлении документации, увеличение срока госпитализации). Проведение экспертизы позволяет выявлять отклонения в ходе процесса и своевременно вносить коррекцию.

Сравнение длительности лечения пациентов, оперированных до и после внедрения МТП, указывает на сокращение длительности стационарного лечения и сроков нетрудоспособности. До внедрения МТП средняя длительность (М±т, в днях) пребывания в стационаре больных со П и Ш степенью деформации составила соответственно 19.8±1.7 и 20.8±0.8. После внедрения МТП эти сроки при аналогичной степени составили 13.5±1.1 и 18.3±0.6, а при I степени- 11.2±0.9. Средние сроки (М±т, в днях) временной нетрудоспособности пациентов со II степенью поперечного плоскостопия сократились с 71.3±2.8 до 47.4±2.8 и с III степенью - соответственно с 76.3±2.5 до 66.7±8.0 . При I степени деформации стоп сроки временной нетрудоспособности составили 35.7±2.3.

Тяжесть деформации достоверно увеличивает длительность послеоперационного периода и продолжительность общей нетрудоспособности, однако применение МТП позволяет в определенной степени сократить эти сроки.

Экономическая эффективность после внедрения МТП на стационарном этапе (наиболее дорогостоящем) составила по койко-дням - 32,6%; по длительности общей нетрудоспособности - 36,6 %.

Автоматизация медицинского технологического процесса Оказание медицинской помощи на уровне высоких стандартов неразрывно связано со значительным увеличением объема информации в процессе диагностики и при лечении пациентов, поэтому внедрение медицинских технологий делает процесс компьютеризации больниц неизбежным.

При заполнении документации врачом от руки увеличивается вероятность возможных ошибок, обусловленных « человеческим фактором». Контроль течения заболевания осуществляется в ретроспективном плане. Многие ошибки в процессе ведения больного могут повлечь за собой серьезные последствия и осложнения, которые обнаружить возможно иногда только при выписке. Тяжесть многих заболеваний требует сложных диагностических процедур, привлечения значительного числа специалистов разного профиля, каждому из которых

необходимо быстро и одновременно получить всю имеющуюся информацию о пациенте, но сделать этого при традиционном ведении документации трудно.

Компьютеризация документации, наличие в системе «интеллектуального банка» и автоматизация лечебно-диагностического процесса ускоряют обработку данных, касающихся пациентов и снабжают одновременно такой информацией всех заинтересованных специалистов, что позволяет оперативно выработать алгоритм действий при выборе метода операции или другой процедуры. Эта система может объединяться с подобными системами других лечебных учреждений. Важным се достоинством является значительное облегчение отчетности в больнице.

В Медицинском центре Банка России разработана автоматизированная информационная система .лечебно-диагностического процесса «Интерин». Банк данных системы в электронном варианте включает: историю болезни (первичный осмотр, дневники, выписной эпикриз), записи консультантов, описание диагностических исследований, анализы, медикаментозные и другие назначения.

ВЫВОДЫ

1.Обеспечение и повышение качества диагностической и лечебной работы в здравоохранении в условиях роста стоимости медицинских услуг возможно решить с применением «теории комплексного управления качеством», основанной на взаимосвязи знания медицинского технологического процесса, знании потребностей пациентов и статистической обработке материала. Практической реализацией этой теории является сетевая модель в виде « Метода технологических карт».

2. «Технологическая карта диагностики и лечения больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus» представляет собой проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с данным диагнозом, определяет оптимальный по времени и последовательности план выполнения элементов диагностики и лечения сотрудниками лечебного учреждения в целях оптимизации использования ресурсов клиники. Детерминация по времени, месту и объему лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания медицилской помощи (амбулаторном,

стационарном и восстановительном) улучшает результаты лечения, увеличивает безопасность пациента и сокращает расходы на лечение.

3. Ведение больного с поперечным плоскостопием, hallux valqus no «Методу технологических карт» на всех этапах позволяет осуществлять непрерывный контроль качества с помощью индикаторов и контрольных точек, при этом «Технологическая карта» как документ позволяет на практике осуществить принцип управляемости в медицине.

4. Для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием, halJux valqus и молоткообразной деформации II-IV пальцев с учетом степени деформации и анатомических особенностей строения стоп разработан дифференцированный подход к хирургической коррекции плоскостопия. Объективный контроль с применением индикаторов позволил качественно улучшить результаты операции и уменьшить частоту осложнений.

5.Проведенный мониторинг боли с помощью « Карты болевого аудита» в сочетании с выполнением реконструктивной операции, создающей условия для стабильности проведенной коррекции деформации, позволил определить оптимальные сроки нагрузки стоп: на 3-5-й день после операции, в специальной обуви, без иммобилизации и дополнительных средств опоры.

6. Компьютерная система «BALANCE- TEST» позволила получить объективную характеристику опороспособности пациентов после операции и оценить ее эффективность в условиях ранней активизации больных.

7. Для объективизации результатов лечения с применением «Метода технологических карт» и оценки эффективности разработанной технологии применена специально разработанная «Схема балльной оценки анатомо-функционального состояния стопы». Сумма баллов от 90 до 100 получена в 87,9% случаев (146 стоп из 166), от 80 до 89 баллов - в 8,4%(14 стоп) и от 79 до 70 - в 3,7% (6 стоп). Представленные данные указывают на большие возможности предложенной технологии в восстановлении формы и функции стоп.

8. Применение организационного контроля за течением и качеством медицинского технологического процесса с использованием текущей и заключительной экспертиз медицинской документации позволяет определять отклонения от технологии лечебно-диагностического процесса и на этой основе реально и научнообоснованно управлять им.

9. Автоматизация медшщнского технологического процесса (ведение документации) обеспечивает потребность медицинского и управляющего персонала в систематической информации по всем аспектам деятельности лечебного учреждения для принятия решений, способствующих достижению основной цели - повышению качества оказания медицинской помощи, обеспечению необходимого и постоянного контроля на всех его уровнях и этапах.

10. Оценка качества разработанного медицинского технологического процесса при лечении больных с поперечным плоскостопием, hallux valqus с помощью комплекса специальных индикаторов показала его высокую эффективность, а статистическая обработка индикаторов качества с использованием компьютерной программы « STATISTICA»(CIIIA) - доказала их достоверность. Экономическая эффективность при внедрении «Метода технологических карт» составила по стационарному этапу, как наиболее дорогостоящему этапу 32,6%, по продолжительности нетрудоспособности -36,6 %.

С П ИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1. Лечение осложненных форм эквиноэкскаватоватоварусной деформации стоп у

взрослых шарнирно-дистракционными аппаратами // Тез. докл. УШ науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов Сар. НИИТО. - Саратов,1988. -С.35-36.

2. Аппарат для восстановления форм и функции стопы и голеностопного сустава:

Авт. свид. № 169908 от 24.10.1989 (Соавт. Оганесян О.В., Поваров ЛА)

3. Arthroplasty ofthe first metatarsophalangeal joint in hallux valgus //Alexandria Intern. Congress of Orthopedics and Traumatology. - Alexandria, 1989. - №44. (Соавт. Г.Н. Крамаренко, И.С. Истомина).

4. Шарнирно-дистракционные аппараты в восстановлении формы и функции стопы и голеностопного сустава. //Матер. III Междунар. семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. - Рига, 1989. -С.97 (Соавт. Истомина И.С.)

5. Функция стопы до и после исправления ее' деформации с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна //Матер. III Междунар. семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. - Рига, 1989. - С.97 (Соавт. Мицкевич ВА)

6. Посттравматические нейрогенные деформации стоп и их лечение шарнирно-дистракционными аппаратами. - Деп. в НПО «Союзмединформ», 1989. -№18104.-12 с.

7. Лечение эквино-экскавато-варусной деформации стоп у взрослых шарнирно-дистракционным аппаратом. //Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. - №3. - С.19-23. (Соавт. Истомина И.С.).

8. Шарнирно-дистракционные аппараты для коррекции эквино-экскавато-варусной

деформации стоп. //Наука и производство - здравоохранению: Тез. докл. 2-й Киевской междунар. науч.-практ. конф. изобретателей. - Киев, 1990. - 4.2. -С.ЗЗ. (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С., Поваров Л.А.).

9. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов для лечения тяжелых и осложненных деформаций стоп. N Всерос. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.- Ярославль, 1990. -С.115-117 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С.).

10. Опыт лечения врожденной косолапости и её остаточных компонентов у взрослых. //Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских респ. - Таллинн, 1990. - ТЛ. - С.209-210 (Соавт. Истомина И.С.).

11. Опыт лечения тяжелых деформаций стоп шарнирно-дистракционными аппаратами. //Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Респ. сборник науч. трудов. - М.: МОНИКИ, 1990.-С.109-112.

12. Лечение эквиноэкокаватоварусной деформации стоп у взрослых шарнирно-дистракционными аппаратами: Автореферат дис. канд. мед. наук. - М., 1990. -12 с.

13. Лечение деформаций голеностопного сустава и стопы при врожденной косолапости у взрослых // Материалы V съезда травмат.-ортопед. Белорусской ССР. - Гродно, 1991.-С.52 (СЬавт. Истомина И.С.).

14. Оценка исходов лечения эквиноэкскаватоварусной деформации стоп у взрослых // Журн. ортопедии, травматол. и протезирования. -1991. - №9. - С.32-35

15. Метод лечения эквиноэкскаватоварусной деформации стоп у взрослых шарнирно-дистракционным аппаратом: Метод, рекомендации ЦИТО и Минздрава СССР. -М., 1991. - 80 с.

16. Метод лечения эквиноэкскаватоварусной деформации стоп у взрослых с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. // Текущ. указатель "Предложения к ежегодному докладу о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях в области медицинской науки, техники и здравоохранения", Раздел «Травматология и ортопедия». - М., 1991. -Вып. 14.-С.27 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С., Поваров ЛА.)

17. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов у взрослых и современные методы их комплексного лечения. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ к 70-летию ЦИТО. - М., 1991. - С.55-60 (Соавт. Оганесян О.В., Троценко В.В., Ушакова ОА, Истомина И.С., Селезневы В., Рябцев С.Л., Катанский Ю.Н., Кузин А.Е., Цейтлин ДМ.).

18. Нейрогенные деформации стоп как осложнение множественных травм нижних конечностей и методы их лечения. //Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм: Тез. докл. науч. конф. -СПб., 1992. - С.176-177 (Соавт. Истомина И.С.).

19. Состояние подошвенной поверхности стоп при различных видах деформаций // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека: I Всерос. конференция-ярмарка: Тез. докл.- Н. Новгород, 1992. - Т.1. - С.156 (Соавт. Мицкевич ВА).

20. Контрактуры и деформации голеностопного сустава у взрослых и их хирургическое лечение //Матер, пленума правл. Всеросс. науч. мед. об-ва травматол.-ортопедов, посвящ. 100-летию со дня рожд. чл.-корр. АМН РСФСР, проф. В.Д. Чаклина. - Екатеринбург, 1992. - 4.1. - С.145-146 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С.)

21.Остеосинтез шарнирно-дистракционными аппаратами при травмах и деформациях стоп. /Юстеосинтез: ошибки, осложнения: Тез. докл. I Респ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма. - Судак,1992. -С.42

22. Ортопедические изделия для инвалидов с последствиями травм и деформациями нижних конечностей. //Матер. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. - С.217 (Соавт. Истомина И.С.).

23. Деформирующий остеоартроз суставов стопы и тактика хирургического

лечения. //Клиника и эксперимент в докл.

БИЕЛИОТСКА [ СПетербю«' '

03 100 «ЕТ ?

■ ■ »и—

Юбилейной науч. конф. НИЦТ «ВТО». -Казань, 1994. - С. 102-103 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С.).

24. Surgical treatment of loot deformities in hereditary neuropathy // Muscles and Nerves: Abstr. VIII Internal Congress on Neuromuscular Diseases. — 1994. - Suppl.l. — S.254, № 22-1-6 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С.).

25. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, Hallus valgus //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. Юбилейной науч. конф. НИЦТ «ВТО». -Казань, 1994. - Ч.2.- С.ЗЗ (Соавт. Истомина И.С.).

26. Treatment of equinocavovarus deformity in adults with the use of a hinged distraction apparatus //J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol.78A. - P.546-556 (Соавт. Оганесян O.B., Истомина И.С.).

27. Конструктивные и прочностные особенности новой модели аппарата для восстановления формы и функции стопы и голеностопного сустава //Матер. П Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов. - Ростов-на-Дону, 1996. -С.307 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С., Гаврюшенко Н.С.).

28. Опыт лечения некоторых деформаций и повреждений стоп //ХП съезд травматологов-ортопедов Украины: Матер, съезда. - Киев, 1996. - С.289-291 (Соавт. Оганесян О.В., Троценко В.В., Истомина И.С.).

29. Профилактика боли при лечении контрактур суставов стопы и кисти шарнирно-дистракционными аппаратами //Проблемы боли в травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов. - СПб., 1997. - С.43-46 (Соавт. Оганесян О.В., Истомина И.С., Цейтлин Д.М.).

30. Технология реабилитации статико-динамической функции стоп после реконструктивной операции по поводу поперечного плоскостопия //Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития: Матер, научно-практ. конф. - Ижевск, 2000. - С.55.

31. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus //Вести, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - №1. - С.55-60. (Соавт. Истомина И.С., Левин А.Н.).

32. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи • - магистральное направление работы российских травматологов-ортопедов. 4.1 //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - №3. - С.3-13 Миронов СП., Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Черкашов А.М.).

33. Непрерывное улучшение качества медицинской помощи - магистральное направление работы российских травматологов-ортопедов. 4.2 //Веста, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №1. - С.3-10 (Соавт. Миронов СП., Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Черкашов А.М.).

34. Проектирование медицинского технологического процесса как ключевой элемент улучшения исходов лечения поперечного плоскостопия //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. -Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.259-260 (Соавт. Назаренко Г.И., Троценко В.В.)

35. Современный подход к оперативному лечению поперечного плоскостопия, hallux valgus по методике ЦИТО //VII Съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г., Новосибирск: Тез. докл. - Новосибирск, 2002. -12. - С.223. (Соавт. Истомина И.С., Левин А.Н.)

36. Внедрение медицинских технологий реабилитации больных после реконструктивных операций по поводу поперечного плоскостопия hallux valgus //Мед. реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервно систем: Тез. докл. V Городской науч.-практ. конф. - М.,

2002.- 4.1. -С.76-78.

37. Мониторинг боли с целью определения оптимальных сроков активизации пациентов после реконструктивных операций по поводу поперечного плоскостопия //Вести, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. -№2.-С.38-42.

38. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского процесса //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №1. - С.67-72.

39. Внедрение современных технологий хирургического лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus в целях повышения качества лечения //Травматология и ортопедия: современность и будущее: Матер. Междунар. контр.-М, 2003.-С.101.

40. Оптимизация оперативного лечения и медицинской реабилитации в восстановлении формы и функции стоп у больных с поперечным плоскостопием //Реабилитология: Сб. науч. трудов (ежегодное издание). - М.,

2003.-С.326-329.

Рационализаторское предложение:

Рельефный тренажер-массажер для реабилитационного лечения больных, оперированных на стопах, в раннем послеиммобилизационном периоде: Рац. предложение №1155 от 27.01.1987 (Соавт. Воробьев В.В., Пронина ТА, Воронянский Ю.П.)

Издательство 000 "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 14.01.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,25. Тираж 100 экз. Заказ 056. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.

». 1 б 4 2

РНБ Русский фонд

2004-4 25342