Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение ишемической болезни сердца после чрескожного коронарного вмешательства: диагностика рецидива ишемии

На правах рукописи

МЛЛЬГИНЛ 00344 ггэ

Мария Петровна

ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВА ИШЕМИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

о 2 ОКТ 2008

Санкт-Петербург 2008

003447579

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранова Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Хирманов Владимир Николаевич

Ведущая организация: Институт физиологии имени И.П Павлова РАН

Защита состоится 20 октября 2008 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 054 01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А. Алмазова» (197341, Санкт-Петербург; ул Аккуратова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова»

Автореферат разослан «

2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук

А. О. Недошивин

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

КФК- креатинфосфокиназа (общая)

КШ - коронарное шунтирование

ЛКА - левая коронарная артерия (ствол ЛКА)

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

НИЗ - неинфекционные заболевания

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

ПКА- правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Стресс-ЭХОКГ - стресс-эхокардиография

ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство ЭКГ - электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения занимают доминирующее положение среди всех причин смертности от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации (РФ) (Бокерия JI.A, Гудкова Р.Г., 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2008).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) имеют многофакторную этиологию и развиваются в результате сложных взаимодействий между индивидуумами и окружающей их средой (Оганов Р.Г. и соавт., 2004, 2007, 2008). Семь ведущих факторов риска, в том числе, повышенное артериальное давление, курение табака, употребление алкоголя, повышенное содержание холестерина в крови, избыточная масса тела, низкий уровень потребления фруктов и овощей, малоподвижный уровень жизни определяют почти 60% всех причин ССЗ (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Кухарчук В.В., 2007; Чазова И.Е. и соавт., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2008; Ezzati М. et al., 2004). Одним из важнейших факторов риска, способствующих развитию ССЗ, является сахарный диабет (Чазова И.Е. и соавт., 1996; American Diabetes Association, 1998; Вах J. et al., 2007). В рамках первичной и вторичной профилактики существуют возможности модификации ряда факторов риска, направленные на предотвращение развития и/или прогрессирования, возникновение рецидивов, предотвращения инвалидности и ранней смерти, что было подтверждено результатами проекта «Северная Карелия» (Vartiainen Е. et al., 2000).

Несмотря на достижения в области первичной и вторичной профилактики, фармакотерапии ИБС, в настоящее время все шире применяются эндоваскулярные вмешательства и хирургическое лечение (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) применяется чаще, что обусловлено высокой эффективностью, безопасностью, меньшей стоимостью по сравнению с коронарным шунтированием (КШ) (Hill R. et al., 2004, 2007; Smith S. et al., 2005; Silber S. et al., 2005; Kuukasjrvi P. et al., 2007). Однако, несмотря на эффективно выполненную реваскуляризацию миокарда, возможны рецидивы или сохранение стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда после вмешательства. Стенокардия является только одной из многих причин рецидива болевого синдрома в грудной клетке после реваскуляризации миокарда, что определяет необходимость диагностического поиска (Pasceri V. et al., 1997; Jeremias A. et al., 1998; Lemos P.A. et al., 2004; Abbate A. et al., 2007).

Выполнение неинвазивных стресс-тестов с физической нагрузкой или медикаментозными пробами позволяет определить зоны локальных нарушений сократимости с целью выявления ишемии миокарда и косвенной оценки состояния симптом-зависимой артерии (Gibbons R.J. et al., 2002; Abbate A. et al., 2007). Данное обстоятельство особенно

важно при выявлении функционально достаточной, но анатомически неполной реваскуляризации (Abbate А. et al., 2007). Однако, проблема выполнения тестов с физической нагрузкой после реваскуляризации миокарда остается недостаточно изученной, в частности, не определены сроки и четкие показания к данным видам исследования.

Проблема рестенозов в стентах, выявление прогностических факторов рестеноза, разработка новых методов коррекции интенсивно изучались в последнее десятилетие (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, 2006, 2007; Komatzu R. et al., 1998; Mehran R. et al., 1999; Babapulle M.N. et al., 2002; Colombo A. et al., 2004; Kastrati A. et al, 2005; Jensen J. et al., 2006), что выразилось в появлении стентов с лекарственными покрытиями и их и широком распространении. При этом рестеноз в стенте является только одной из возможных причин рецидива ишемии миокарда после 4KB (Abbate А. et al., 2007), и нет данных о частоте прогрессии атеросклероза, неполной реваскуляризации миокарда. Представляется важным изучить патогенез всех возможных причин, обусловливающих рецидив ишемии и выявить прогностические неблагоприятные факторы развития каждой из них.

Несмотря на достижение определенного консенсуса, выразившегося в издании рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА; Smith S. et al., 2005) и Европейского общества кардиологов (Silber S. et al, 2005), остается нерешенным ряд проблем тактики ведения больных после 4KB. Стандартизованный подход к ведению всех пациентов после 4KB не всегда применим в повседневной клинической практике, особенно с учетом отсутствия Российских рекомендаций по ведению данной группы больных, которых со временем и более широким распространением метода становится все больше (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).

С учетом данных обстоятельств, проведение исследования, направленного на разработку и внедрение в практику алгоритма обследования и рекомендаций по амбулаторному ведению больных после 4KB, учитывающих особенности популяции РФ, представляется весьма актуальным.

Цель исследования: Изучить сроки, причины развития и факторы прогноза рецидива ишемии миокарда после эффективного стентирования коронарных артерий и разработать тактику ведения больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Определить частоту, сроки развития и основные причины рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий.

2. Оценить влияние профиля факторов риска, исходной тяжести течения заболевания, характера поражения коронарного русла, типа имплантированного стента на течение ИБС после чрескожного коронарного вмешательства.

3. Исследовать влияние медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска на течение ИБС после вмешательства, оценить приверженность больных к лечению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Рецидивы ишемии миокарда в форме стенокардии напряжения, безболевой ишемии и их сочетания встречаются в 33,3% случаев в периоде до 2 лет после ЧКВ, инфаркт миокарда развивается у 3,7% больных; основными причинами являются неполная реваскуляризация миокарда, рестеноз в стенте и прогрессия атеросклероза. Срок рецидива стенокардии после эффективного стентирования коронарных артерий составляет от 3 до 8 месяцев.

Факторами, определяющими более высокий риск рецидива проявлений ИБС, являются: женский пол, малоподвижный образ жизни и отсутствие физических тренировок, высокие степени ожирения, распространенный характер атеросклероза, более низкая толерантность к нагрузкам до вмешательства, реваскуляризация миокарда в анамнезе, имплантация стентов без лекарственного покрытия, отсутствие и ранняя отмена терапии дезагрегантами после стентирования.

Внедрение системы активного динамического диспансерного наблюдения за больными после стентирования коронарных артерий на амбулаторном этапе позволяет достичь целевых значений контролируемых параметров у большего числа пациентов на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска; обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. Установлено, что рецидив ишемии миокарда развивается в 33,3% случаев после эффективной реваскуляризации миокарда методом стентирования коронарных артерий, у женщин рецидивы ишемии встречаются чаще, чем у мужчин. Показано, что формами рецидива ишемии миокарда являются стенокардия, изолированная безболевая ишемия и их сочетание.

Выявлено, что на рецидив ишемии миокарда оказывает влияние пол пациента, такие факторы риска как ожирение, гиподинамия; тяжесть исходного клинического статуса, в том числе коронарное шунтирование в анамнезе, распространение атеросклероза в нескольких регионах, адекватность коррекции факторов риска.

Показано, что с разными причинами рецидива ишемии коррелируют различные факторы. Продемонстрирована ассоциация рестеноза с наличием значимого поражения передней межжелудочковой артерии, имплантацией стента без лекарственного покрытия, низким уровнем липопротеидов высокой плотности, а также с полом пациента.

Практическая значимость. Продемонстрирована целесообразность активной диспансеризации и наблюдения всех больных после стентирования. Учитывая сроки рецидива ишемии миокарда, обоснована необходимость выполнения стресс-эхокардиографии в сроки до 9 месяцев у всех больных или при рецидиве болевого синдрома в грудной клетке в любые сроки.

Разработана методика прогнозирования течения ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом профиля факторов риска, степени поражения коронарного русла, исходной тяжести течения заболевания, метода ангиопластики. Форма внедрения: программа для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств фепйУзк).

Разработаны рекомендации по диспансерному наблюдению, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска у больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.

Разработаны рекомендации по проведению Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), 1-м Всероссийском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда» (Санкт-Петербург, 2006), 56-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), 11-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), 3-м ежегодном конгрессе модернизации в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Анталия, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).

По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для представления результатов диссертационных исследований.

В результате исследования разработана программа дня ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных

вмешательств (StentRisk)». Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008613798 от 08.08.2008.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, работу кардиологического отдела Консультативно диагностического центра №1 Санкт-Петербурга Материалы диссертации использованы для составления обучающих программ «Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства» в клинике Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В А. Алмазова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 168 зарубежных источников. Работа содержит 40 таблиц и 38 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 108 пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда методом ангиопластики и стентирования коронарных артерий в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии клиники Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В А.Алмазова в период с 2003 по 2006 гг. Мужчины составили 78,7% (п=85) и 21,3% (п=23) - женщины. Возраст больных варьировал от 38 до 76 лет, составляя в среднем 55,6±8,1 года. ИМТ составил 28,2±4,7 кг/м2, средние значения ИМТ у мужчин и женщин не различались и составляли 27,9±4,5 и 28,9±5,2 кг/м2, соответственно. ИБС была диагностирована у всех больных, в том числе в форме стенокардии напряжения П-IV функционального класса, безболевой ишемии, инфаркта миокарда, атеросклеротического и постинфарктного атеросклероза. Инфаркт миокарда до ЧКВ имел место у 69 (64,5%) больных, из них у 64 (92,8%) был диагностирован один ИМ, и у 5 (7,2%) пациентов - два ИМ. Средний возраст развития ИМ - 52,5±8,1 года. В большинстве случаев (51,5%) реваскуляризация миокарда была выполнена в течение года от дебюта проявлений ИБС, в 34,0% случаев - в периоде от 1 до 5 лет и у 14,5% больных - после 5 лет наличия проявлений ИБС. АГ была диагностирована у 87,0% мужчин и 100% женщин. Длительность течения АГ составила 11,8±10,4 года и была большей среди женщин - 15,7±11,3 года, чем у мужчин -10,5±9,9 года (t=2,07; р=0,042).

Протокол исследования. В соответствии с протоколом исследования, плановые визиты осуществлялись в сроки 1, 6-9, 12 и 24 месяца после вмешательства.

Продолжительность наблюдения составила 2 года.

Таблица 1

__Протокол исследования __

До ЧКВ 1 мес. 6-9 мес 12 мсс 24 мес.

Клинический осмотр + + + + +

Клинический анализ крови + + +

Биохимический анализ крови, в том числе липидный спектр + + + + +

ЭКГ + + + + +

Стресс-ЭХОКГ/ВЭМ + + * *

ЭХОКГ + ** **

Суточное мониторирование ЭКГ + ***

Коронарная ангиография + ****

*- при рецидиве ишемии миокарда после вмешательства и выполнении повторной реваскуляризации контрольная проба с физической нагрузкой выполнялась через 6-9 месяцев При отсутствии показаний к повторной реваскуляризации проба выполнялась 1 раз в год либо при ухудшении течения ИБС

**- исследование выполнялось при появлении симптомов или нарастании проявлений сердечной недостаточности, а также проводился ЭХОКГ-конгроль при наличии обширных Рубцовых полей, снижении общей сократительной способности миокарда после перенесенного ИМ, при сопутствующей клапанной патологии

***- исследование выполнялось с диагностической целью при наличии симптоматики нарушений ритма и проводимости, с целью контроля эффективности антиангинальной, антиаритмической терапии, при подозрении на вазоспастический характер стенокардии

***♦- контрольная коронарная ангиография выполнялась при выявлении рецидива ишемии миокарда по клиническим данным и результатам пробы с физической нагрузкой

Были проанализированы следующие конечные точки исследования: летальный исход, частота развития ИМ после ЧКВ, частота повторной реваскуляризации, частота госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома.

С целью обследования пациентов после вмешательства были применены следующие методы: общеклинический осмотр, оценка биохимических показателей крови, электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиография с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, коронарная ангиография.

Все биохимические исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории ФГУ «Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова». Измерения проводились на автоматическом биохимическом анализаторе "НиасЬ1-902" (Япония) с

применением реактивов и контрольных материалов фирмы "Roche" (Швейцария). Показатели липидного обмена (ОХ, ТГ) определяли в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом. Концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) определяли прямым энзиматическим методом. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н.Климова (Климов А.Н., 1977). КА = ОХ - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП. Полученные значения параметров липидного обмена оценивались в соответствии с нормами, установленными национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (ВНОК, 2004, Кухарчук В.В., 2004) Активность ферментов АЛТ, ACT, КФК (Е/л) определяли кинетическим методом. Концентрацию фибриногена определяли гравиметрическим методом «Рутберг». Уровень глюкозы сыворотки крови определяли глюкозооксидантным ферментативным методом, уровень мочевой кислоты - оксидантным ферментативным методом. Клинический анализ крови выполнялся на анализаторе КХ-21 цитометрическим методом с использованием реактивов фирмы Roche.

Стресс-ЭХОКГ выполнялась со ступенчато возрастающей физической нагрузкой на вертикальном велоэргометре при начальной ступени 50 Ватт с последующим возрастанием нагрузки каждые две минуты по 25 Ватт либо на тредмиле по стандартному или модифицированному протоколу Брюса. Во время пробы производилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «Hewlett Packard Sonos 2000» (Philips). Положительный результат теста с физической нагрузкой в большинстве случаев являлся показанием к проведению контрольной коронарографии.

Коронарная ангиография и вентрикулография всем пациентам проводилась по стандартной методике Judkins (Judkins М.Р., 1967) трансфеморальным доступом. Исследование выполнялось на рентгеноангиографическом аппарате Siemens Coroscop Plus (Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрации на жесткий диск. Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола ЛКА - более 50% по диаметру. При наличии рестеноза в стенте значимым считалось сужение просвета артерии 50% и более. Стентирование коронарных артерий также выполнялось трансфеморальным доступом. Стенты без лекарственного покрытия использовались у 44 больных. У 64 больных были применены стенты с лекарственным покрытием: Cypher Select, Cypher Select Plus, покрытые сиролимусом (фирмы CORDIS, Johnson & Johnson, США). Коронарный стент Coroflex Please, покрытый паклитакселем (B.Braun Melsungen AG, Германия) был имплантирован в одном случае при диагностированном рестенозе в стенте. Длина стентов составляла 8-38 мм.

Диаметр имплантированных стентов составил от 2,0 до 4,0 мм. Ангиографически успешным считался результат при отсутствии оиташчнш и итениза в месте агентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда (Smith S. et al., 2001; Silber S. et al., 2005).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стъюдента, а при сравнении частотных величин критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, г8-критерия Спирмена и х2-критерия Пирсона. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Все пациенты были разделены на 2 группы по характеру течения ИБС после реваскуляризации миокарда. Во всех случаях реваскуляризация миокарда была эффективной по клиническому и ангиографическому критериям. Благоприятное течение ИБС без проявлений ишемии миокарда наблюдалось после вмешательства у 72 (66,7%) пациентов. Рецидив ишемии или сохранение стенокардии напряжения меньшего функционального класса были отмечены у 36 (33,3%) больных (рис. 1). Из 36 пациентов с рецидивом ишемии или сохранением стенокардии напряжения меньшего функционального класса после вмешательства у 28 (77,8%) была стенокардия напряжения, из них у 3 — в сочетании с безболевой ишемией и у 8 (22,2%) больных - только безболевая ишемия миокарда, выявленная при стресс-ЭХОКГ (рис. 2).

33%

(36) __9% (3)

22% (8)

67% (72)

В Нет проявлений ишемии □ Рецидив ишемии

■ Стенокардия 69%

(25)

■ Сочетание стенокардии и безболевой ишемии

В Безболевая ишемия

Рисунок 1. Рецидив ишемии после ЧКВ Рисунок 2. Распределение проявлений ИБС после ЧКВ

Среди женщин рецидив или сохранение ишемии отмечались чаще, чем у мужчин, и составили 13 (56,5%) случаев, у мужчин рецидивы наблюдались в 23 (27%) случаев. ИМ после 4KB развился у 4 больных (3,7%). До реваскуляризации миокарда у 97 (89,4%) пациентов имели место проявления клинические проявления стенокардии, безболевая ишемия миокарда - у 11 (10,6%). До 4KB преимущественно был диагностирован III функциональный класс стенокардии - в 66,3% случаев, П-в 29,3% и IV - в 4,3%. Рецидив стенокардии диагностирован у 19 (22%) из 85 мужчин и у 9 (39%) из 23 женщин. В целом по группе в 75% случаев имел место II функциональный класс стенокардии напряжения и в 25% случаев - Ш. У 66 (78%) из 85 мужчин и у 14 (61%) из 23 женщин проявлений стенокардии напряжения после вмешательства не было.

На контрольном этапе наблюдения с целью активного выявления ишемии миокарда, через 6-9 месяцев после 4KB, больным выполнялась стресс-эхокардиография. Мощность выполненной физической нагрузки среди мужчин составила от 75 Вт до 225 Вт, в среднем 140,4±29,6 Вт. У женщин мощность физической нагрузки была достоверно ниже и составила от 50 Вт до 150 Вт, в среднем - 96,2±26,7 Вт (t=5,01; р<0,001). Положительный результат теста с физической нагрузкой выявлен у 30 пациентов, у 20 мужчин и 10 женщин (t=l,99; р=0,05) и отмечен преимущественно в группе больных с рецидивом ишемии, что закономерно. Ложноотрицательные результаты при стресс-ЭХОКГ у четырех больных были обусловлены вазоспазмом (п=2), наличием обширных Рубцовых полей после перенесенных ИМ (п=1), малой выполненной нагрузкой, низкой ТФН (п=1). 4увствительность метода составила 88,3%. Мощность выполненной физической нагрузки в группе больных с рецидивом ишемии миокарда была ниже как до, так и после вмешательства. Следует отметить достоверное увеличение мощности переносимой физической нагрузки не только у больных с благоприятным течением ИБС (р<0,001), но и при наличии рецидива ишемии (р<0,05). Толерантность к нагрузкам у мужчин преимущественно была высокой, у женщин -низкой (t=5,88; р<0,001). При благоприятном течении ИБС чаще отмечалась высокая и средняя толерантность к нагрузкам, тогда как на фоне рецидива ишемии миокарда в целом 0^=25,24; р<0,001) и стенокардии в частности ()^=15,96; р<0,001), у большего числа больных толерантность была низкой и средней.

Рецидив ишемии миокарда являлся показанием к проведению повторной коронарографии, которая была выполнена в 25 случаях. В остальных случаях коронарография не проводилась по следующим причинам: отказ пациента от повторных вмешательств; отсутствие ЭКГ изменений при высокой толерантности к нагрузкам (150 Вт и более) по результатам стресс-ЭХОКГ, незначительные зоны нарушения локальной сократимости миокарда (1 сегмент), отсутствие клинической симптоматики. Повторная

коронарография была выполнена у 19 пациентов с положительным ишемическим тестом. Повторное диагностическое исследование выполнено у 2 пациентов с отрицательным ишемическим тестом, так как имел место рецидив стенокардии. В остальных случаях коронарография была выполнена без предшествующего теста с физической нагрузкой (п=4). По результатам коронарографии были определены следующие основные причины рецидива ишемии миокарда' неполная реваскуляризация миокарда (п=15); рестепоз в стенте (п=12); прогрессирование атеросклероза (п=10). В случае доказанного рестеноза в стенте зоны нарушения сократимости, выявленные при стресс-ЭХОКГ, всегда совпадали с зоной кровоснабжения пораженной артерии. Следует отметить, что только в одном случае причиной рецидива ишемии миокарда после стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием послужил рестеноз в стенте. При многофакторном анализе были выявлены следующие отличительные черты, характеризовавшие больных со значимым рестенозом в стенте:

• значимое поражение ПМЖА (rs=0,55; р<0,003);

• имплантация стента без лекарственного покрытия (rs=0,40, р=0,03; ТМФ: р=0,01);

• низкий уровень ЛПВП (rs=0,45; р=0,06);

• принадлежность к женскому полу (rs=0,41; р=0,03).

В 10 случаях причиной возобновления ишемии миокарда послужило прогрессирование атеросклеротического процесса с развитием значимых сужений de novo в том же сосуде или другой локализации, в том числе у 5 мужчин и 5 женщин При стресс-ЭХОКГ зоны асинергии соответствовали пораженным участкам коронарного русла при контрольной коронарографии. У части больных рецидив ишемии был обусловлен сочетанием двух или трех причин, в данном случае зоны нарушения сократимости при стресс-ЭХОКГ соответствовали нескольким сосудистым бассейнам. Обращает на себя внимание наличие преимущественно 3 функционального класса стенокардии в группе пациентов с прогрессированием атеросклероза. Отмечено, что прогрессия заболевания преимущественно была ассоциирована с неадекватным контролем факторов риска, в том числе дислипидемии, АГ, ожирения

Неполная реваскуляризация миокарда, как причина рецидива ишемии миокарда выявлена у 15 больных, у 11 мужчин, и 4 женщин. Зоны нарушения сократимости при стресс-ЭХОКГ:

> Не соответствовали стентированной артерии, п=2

> Соответствовали дилатированной артерии, но были обусловлены дистальным поражением, диффузным характером атеросклеротического поражения,

стенозированием артерий малого диаметра, п=10. В ряде случаев причиной рецидива помимо неполной реваскуляризации было развитие рестеноза и прогрессирование атеросклеротического процесса, чем объясняется появление обширных зон нарушения сократимости миокарда

> Отсутствовало ухудшение регионарной сократимости миокарда на фоне исходных обширных зон асинергии, п=1

> Отсутствовали, нагрузка была прекращена в связи с развитием пароксизма желудочковой тахикардии, п=1

В группе пациентов, у которых реваскуляризация миокарда была неполной отмечены следующие особенности: 1) чаще имплантировались стенты с лекарственным покрытием (rs=0,53; р<0,004); 2) сроки рецидива ишемии после вмешательства были более ранними (t=2,80; р=0,010); 3) мощность выполняемой физической нагрузки после 4KB была более низкой (t=l,91; р=0,069); 4) реже выполнялась повторная реваскуляризация миокарда (rs= -0,45; р=0,01); 5) чаще проводимая медикаментозная и немедикаментозная коррекция факторов риска после 4KB были адекватными (rs=0,40; р=0,03).

Имплантация стентов с лекарственным покрытием Cypher достоверно снижала частоту рецидива ишемии миокарда в целом и стенокардии в частности, риск развития рестеноза в стенте. Рецидив ишемии миокарда в группе больных, которым были имплантированы стенты с покрытием, был обусловлен в подавляющем большинстве случаев неполной реваскуляризацией и не требовал повторных вмешательств. Пациенты данной группы характеризовались большей приверженностью к лечению и более адекватно контролировали факторы риска.

Повторная реваскуляризация миокарда была выполнена в 14 случаях, что составило 12,96% от общего числа больных и 38,9% от больных с рецидивом ишемии миокарда. Коронарное шунтирование выполнено у 7 больных, повторное стентирование - у 7, из них в 5 случаях с применением стента с лекарственным покрытием и в 2 случаях - без покрытия. Медикаментозная и немедикаментозная коррекция факторов риска после 4KB. Факт курения до 4KB имел место у 52 (66,2%) мужчин и 6 (26,1%) женщин (х2=3,60; р<0,002). После 4KB продолжали курить 37,5% больных, 32 (40,7%) мужчины и 6 (26,1%) женщин. Длительность анамнеза курения не различалась у пациентов разных полов и составила в целом по группе 30,9±7,8 года, количество выкуриваемых за день сигарет -21,1 ±9,7. Примечательно, что курящие женщины выкуривали в среднем в день столько же сигарет, сколько и мужчины. Из 52 мужчин, куривших до вмешательства, 20 прекратили курить после ангиопластики (р=0,05), тогда как все 6 курящих женщин продолжали курить после 4KB, несмотря на рекомендации врача-исследователя.

Нарушения липидного обмена до ЧКВ были диагностированы у 94,3% больных, в том числе у 92,8% мужчин и 100% женщин. Низкий уровень ЛПВП до вмешательства отмечался у 67,9% больных, после вмешательства до коррекции гиполипидемической терапии - у 30,6% и после коррекции терапии - у 25,8%.

Коррекция нарушений липидного обмена после ЧКВ проводилась в 90,1% случаев, у 87,7% мужчин и 100% женщин. В данном случае оценивались как прием гиполипидемической терапии, так и соблюдение немедикаментозных мероприятий. Целевые значения параметров липидного обмена до коррекции гиполипидемической терапии были достигнуты только у 26,5% больных, в том числе у 25,3% мужчин и 30,4% женщин. К методам немедикаментозной коррекции относили: соблюдение гиполипидемической диеты, повышение уровня физической активности, снижение массы тела, прекращение курения. Назначались следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы фермента ГМГ-КоА редукгазы (статины), производные фиброевой кислоты (фибраты), ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб), полиненасыщенные со-3 жирные кислоты. Целевые значения уровня ОХ достигнуты в 73,8% случаев, ЛПНП - в 66,1%, отмечено достоверное увеличение уровня ЛПВП. Придерживались диетических рекомендаций после вмешательства с учетом нарушений обмена углеводов, липидов, мочевой кислоты, избыточной массы тела 68,2% больных, в том числе 69,% мужчин и 65,2% женщин.

Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2' или избыток массы тела до ЧКВ (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) имели место у 83,7% больных (60,8% мужчин и 74,0% женщин), максимальная степень ожирения - 3. Эффективно контролировали массу тела после ЧКВ с достижением целевых значений ИМТ (18-24,9 кг/м2) 49,1% больных (р=0,01). Достоверно чаще целевые значения ИМТ достигали мужчины - 55,4% случаев против 26,1% женщин (1=2,54; р=0,012) (рис. 14), то есть после ЧКВ у 44,6% мужчин и 73,9% женщин отмечались избыток массы тела или ожирение. Следовательно, похудели после вмешательства 14 (16,2%) мужчин (р=0,01), и ни одна женщина не снизила вес.

При анализе эффективности проводимой терапии, учитывались следующие факторы: достижение целевых показателей АД, ЧСС, липидов крови, согласно международным и отечественным рекомендациям (Кухарчук В. В., 2004, Чазова И. Е., 2004; Мапаа в. й а!., 2007). По совокупности перечисленных критериев достижение целевых значений отмечено у 43,9% больных до ЧКВ, непосредственно после вмешательства, до визитов к врачу-исследователю, целевых значений достигали только 16,2% больных. Было показано, что достоверно большее число больных, 66,7% достигают целевых уровней за счет проводимой на визитах коррекции медикаментозной терапии. При невозможности полной коррекции всех исследуемых параметров осуществлялись попытки оптимизации тех факторов, в

отношении которых это было возможно. Так, например, если пациент категорически отказывался бросить курить или не мог снизить вес, максимальные усилия были направлены на нормализацию АД, липидного спектра крови. Было продемонстрировано, что под постоянным динамическим наблюдением врача пациент привержен к проводимому лечению в большей мере и лучше соблюдает рекомендации по немедикаментозным методам коррекции факторов риска и лекарственной терапии. Однако, у женщин комплаентность оказалась существенно ниже, несмотря на прием лекарственных препаратов. Женщины достоверно реже корригировали массу тела, никогда не бросали курить и не увеличивали уровень физической активности.

Одной из ведущих целей реваскуляризации миокарда является улучшение качества жизни пациента; по данным последних исследований нет достоверных различий по продолжительности жизни между больными, получающими консервативную терапию и перенесшими реваскуляризацию миокарда (Boden W. et al., 2007). Внедрение государственных программ обеспечивает доступность высокотехнологичных методов лечения, которые позволяют восстановить трудоспособность больного и вернуть его к трудовой деятельности. Однако, по данным проведенного исследования отмечен парадоксальный факт, который заключается в том, что после эффективно выполненного дорогостоящего вмешательства значительная часть больных не возвращается к труду по тем или иным причинам; более того, некоторые из них после ЧКВ были впервые признаны инвалидами. Необходимо информировать пациентов и врачей амбулаторного звена об эффективной реабилитации пациентов после реваскуляризации миокарда, в том числе методом ЧКВ, о трудонаправленности, социальной адаптации с учетом известных противопоказаний. В данном исследовании большинство мужчин вернулись к своей профессиональной активности после ЧКВ, однако среди женщин продолжили работать менее половины.

В рамках проведенного исследования проводились школы для пациентов, перенесших ЧКВ. Больные после стентирования коронарных артерий, находившиеся на диспансерном наблюдении, активно приглашались с целью прослушивания курса лекций и участия в обучающих программах. Занятия проводились в небольших группах, до 10 человек, которые были схожи по возрасту, роду деятельности, уровню образования, социальному положению для более продуктивного контакта внутри группы. Цикл лекций подразумевал ознакомление с теоретическим материалом, включавшим аспекты этиологии, патогенеза ИБС, факторы риска, особенности течения заболевания, возможные осложнения и последствия, методы профилактики и лечения. Особое внимание уделялось методам профилактики и немедикаментозной коррекции АГ, нарушений липидного обмена, рекомендациям по

здоровому образу жизни, регулярной физической активности. Внимание пациентов было сконцентрировано на различных направлениях течения ИБС после стентирования, в том числе возможности рецидива ишемии миокарда на том или ином этапе, что является основным лимитирующим фактором, снижающим долгосрочный клинический эффект вмешательства. Пациенты были проинформированы о тех факторах, которые могут быть провоцирующими в проявлении рецидива ишемии после ЧКВ. Ценность диспансерного наблюдения и обучения пациентов продемонстрирована на примере отказа от курения значительной части больных - 20 мужчин, снижения массы тела, повышения уровня физической активности, соблюдения диеты и, как следствие, более эффективной коррекции дислипидемии и АГ. На примере своевременной диагностики рецидива ишемии в виде безболевых и малосимптомных форм у значительной доли пациентов по результатам пробы с физической нагрузкой продемонстрирована целесообразность проведения стресс-ЭХОКГ в установленные сроки. На основании полученных в исследовании данных сформулированы практические рекомендации по ведению больных после стентирования коронарных артерий на амбулаторном этапе с целью уменьшения числа рецидивов ИБС улучшения прогноза, отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Определена частота рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий в периоде до 2 лет после ЧКВ. Стенокардия напряжения более низкого функционального класса в раннем периоде после вмешательства сохраняется у 9,3% больных. Формами рецидива ишемии являются стенокардия напряжения, изолированная безболевая ишемия и их сочетание; инфаркт миокарда развивается у 3,7% больных. Срок рецидива стенокардии после эффективной коронарной ангиопластики со стентированием составляет от 3 до 8 месяцев.

2. Рецидив ишемии миокарда ассоциируется с женским полом, ожирением, гиподинамией, инфарктом миокарда в анамнезе в возрасте до 52 лет, мультифокальным атеросклеротическим поражением, механической реваскуляризацией, предшествовавшей стентированию.

3. Основными причинами рецидива ишемии после чрескожных коронарных вмешательств являются: рестеноз в стенте, прогрессия атеросклероза и неполная реваскуляризация миокарда. Больные с рецидивом ишемии, обусловленным рестенозом в стенте и/или неполной реваскуляризацией, характеризуются более высокой толерантностью к физическим нагрузкам, более низким функциональным классом стенокардии, более высокой частотой безболевой ишемии, по сравнению с периодом до вмешательства.

4. С рецидивом ишемии миокарда, обусловленным рестенозом в стенте, ассоциированы: локализация значимого поражения в передней межжелудочковой артерии, особенно среди женщин; имплантация стента без лекарственного покрытия; низкий уровень липопротеидов высокой плотности. Прогрессирование атеросклероза коррелирует с адекватностью коррекции артериальной гипертензии, дислипидемии и ожирения. Применение стентов с лекарственным покрытием снижает риск рецидива ишемии, обусловленной, в первую очередь, рестенозом в стенте.

5. Активная диспансеризация и наблюдение всех больных после стентирования коронарных артерий, особенно женщин, с выполнением стресс-эхокардиографии в сроки до 9 месяцев после вмешательства при отсутствии болевого синдрома в грудной клетке и в любые сроки при рецидиве стенокардии позволяет определить группы пациентов с повышенным риском рецидива ишемии; своевременно его диагностировать; достичь целевых значений всех параметров у большего числа пациентов на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения прогноза больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, целесообразна организация активного раннего (не позднее, чем через 1 месяц после вмешательства), диспансерного наблюдения с целью оптимизации рациональной фармакотерапии, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска, повышения приверженности больных к терапии, на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Особого внимания требуют женщины.

2. Для своевременной диагностики рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий показано выполнение стресс-эхокардиографического исследования в сроки до 9 месяцев у всех асимтомных больных и в кратчайшие сроки при рецидиве болевого синдрома в грудной клетке.

3. С целью прогнозирования течения ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом профиля факторов риска, степени поражения коронарного русла, исходной тяжести течения заболевания, метода ангиопластики, терапии целесообразно применять программу для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств фепШБк).

4. С целью улучшения отдаленных результатов лечения, уменьшения числа повторных вмешательств более пристальное внимание следует уделять женщинам, учитывая наличие таких факторов, как избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, поражение передней межжелудочковой артерии.

5. Рекомендуется внедрение на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения

обучающих программ и школ для пациентов, перенесших чрескожные коронарные

вмешательства.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мальгина М.П. Стресс-индуцированная ишемия миокарда у больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / М.П. Мальгина, Е.С. Клокова, И.Д, Есипович, М.Н. Прокудина, А.О. Недошивин // Вестник Санкт-Петербургского Университета. -2007. - Сер. 11.- Вып. 4,- С. 32-36.

2. Мальгина М.П. Исследование эффективности, безопасности и влияния на функциональное состояние эндотелия гиполипидемической терапии аторвастатином у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства / М.П. Мальгина, О.И. Игнатьева, Н.В. Морошкина, Ю.В. Скоробогатова, А.О. Недошивин, О.А. Беркович // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. -Том 6.- №3. - С. 50-55.

3. Мальгина М.П. Рецидив ишемии миокарда после успешного чрескожного коронарного вмешательства: диагностика и прогнозирование / Мальгина М.П., Прокудина М.Н., Есипович И.Д., Козлов В.В., Бондаренко Б.Б., Недошивин А.О. // Артериальная гипертензия. - 2008. - Том 14. - №1. - Приложение №2. - С. 113-119.

4. Malgina М. In- stent restenosis, as one of the reasons for myocardial ischemia recurrence in patients after percutaneous coronary interventions / Malgina M., Klokova E., Esipovich I., Prokudina M., Kurapeev D., Nedoshivin A. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. -2007. - Vol. 6. - Suppl. 1 - P. 151.

5. Malgina M. Stress-induced myocardial ischemia in patients after percutaneous coronary interventions / Malgina M., Klokova E., Esipovich I., Prokudina M., Kurapeev D, Nedoshivin A. // Cardiovascular Drugs and Therapy. - 2007. - Vol.21. - Suppl. 1 - P.84.

6. Мальгина М.П. Выявление преходящей ишемии миокарда, оценка толерантности к физическим нагрузкам у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, в сроки 6-9 месяцев после операции / Мальгина М.П., Клокова Е.С., Есипович И.Д., Прокудина М.Н., Недошивин А.О. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Том 5. - №6. - Приложение 1. - С. 227-228.

7. Клокова Е.С. Функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после коронарной интервенции / Клокова Е.С., Мальгина М.П., Недошивин А.О., Есипович И.Д., Прокудина М.Н. // Кардиология СНГ. - 2006. - том 4. - №1. - С. 160-161.

8. Мальгина М.П. Причины рецидивов ишемии миокарда у пациентов, перенесших чрескожные коронарные интервенции / Мальгина М.П., Клокова Е.С., Есипович И Д, Прокудина М.Н., Недошивин А.О. // Кардиология СНГ. - 2006. - том 4. - № 1. - С. 176.

9. Мальгина М.П. Рестенозы в стентах у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных интервенций / Мальгина М.П., Клокова Е.С., Есипович И.Д., Прокудина М.Н., Недошивин А О. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - 2007. -Том 8. -С.110.

10. Мальгина М. П. Благоприятное течение ишемической болезни сердца и рецидив ишемии миокарда у больных после чрескожного коронарного вмешательства / Мальгина М. П. // Артериальная гипертензия. - 2008. - Том 14. - №1. - Приложение №1. - С. 70.

11. Клокова Е.С. Влияние чрескожной коронарной интервенции на функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца / Клокова Е.С., Мальгина М.П., Недошивин А.О., Есипович И.Д., Прокудина М.Н. // Кардиология СНГ. Всероссийская научно- практическая конференция с международным участием «Острый коронарный синдром, механизмы развития и современная тактика лечения». - 2007. -Том 5 - №1. - С.75.

12. Мальгина М.П Рестенозы в стентах, как одна из причин рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные интервенции / Мальгина М.П., Клокова Е.С., Есипович И.Д., Прокудина М.Н., Недошивин А.О. // Кардиология СНГ. - 2007. - Том 5. - №1. - С.84.

13. Клокова Е.С. Изменение регионарной сократимости миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожной коронарной интервенции / Клокова Е.С., Прокудина М.Н., Мальгина М.П., Недошивин А.О., Есипович И.Д., Цай Н.В. // Артериальная гипертензия. - 2008. - Том 14. - №1. - Приложение №1. - С. 39-40.

14. Мальгина М.П, Королев Д.В., Недошивин А.О., Бондаренко Б.Б., Козлов В В. «Прогнозирование рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств» (StentRisk). Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008613798 // Информационный бюллетень официальной регистрации Рос АПО. 2008.

Отпечатано в "ООО Инжиниринг-Сервис" Санкт-Петербург, ул. Казанская, д. 7

Подписано в печать 15.09.08 Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Усл./печ.л. 1,5 Заказ №1423 Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения занимают доминирующее положение среди всех причин смертности от сердечнососудистой патологии в Российской Федерации (РФ) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2008).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) имеют многофакторную этиологию и развиваются в результате сложных взаимодействий между индивидуумами и окружающей их средой (Оганов Р.Г. и соавт., 2004, 2007, 2008). Семь ведущих факторов риска, в том числе, повышенное артериальное давление, курение табака, употребление алкоголя, повышенное содержание .холестерина в крови, избыточная масса тела, низкий уровень потребления фруктов и овощей, малоподвижный уровень жизни определяют почти 60% всех причин ССЗ (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Кухарчук В.В., 2007; Чазова И.Е. и соавт., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2008; Ezzati М. et al., 2004). Одним из важнейших факторов риска, способствующих развитию ССЗ, является сахарный диабет (Чазова И.Е. и соавт., 1996; American Diabetes Association, 1998; Вах J. et al., 2007). В рамках первичной и вторичной профилактики существуют возможности модификации ряда факторов риска, направленные на предотвращение развития и/или прогрессирования, возникновение рецидивов, предотвращения инвалидности и ранней смерти, что было подтверждено результатами проекта «Северная Карелия» (Vartiainen Е. et al., 2000).

Несмотря на достижения в области первичной и вторичной профилактики, фармакотерапии ИБС, в настоящее время все шире применяются эндоваскулярные вмешательства и хирургическое лечение (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) применяется чаще, что обусловлено высокой эффективностью, безопасностью, меньшей стоимостью по сравнению с коронарным шунтированием (КШ) (Hill R. et al., 2004, 2007; Smith S. et al., 2005; Silber S. et al., 2005; Kuukasjrvi P. et al., 2007). Однако, несмотря на эффективно выполненную реваскуляризацию миокарда, возможны рецидивы или сохранение стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда после вмешательства. Стенокардия является только одной из многих причин рецидива болевого синдрома в грудной клетке после реваскуляризации миокарда, что определяет необходимость диагностического поиска (Pasceri V. et al., 1997; Jeremias A. et al., 1998; Lemos P.A. et al., 2004; Abbate A. et al., 2007).

Выполнение неинвазивных стресс-тестов с физической нагрузкой или медикаментозными пробами позволяет определить зоны локальных нарушений сократимости с целью выявления ишемии миокарда и косвенной оценки состояния симптом-зависимой артерии (Gibbons R.J. et al., 2002; Abbate A. et al., 2007). Данное обстоятельство особенно важно при выявлении функционально достаточной, но анатомически неполной реваскуляризации (Abbate А. et al., 2007). Однако, проблема выполнения тестов с физической нагрузкой после реваскуляризации миокарда остается недостаточно изученной, в частности, не определены сроки и четкие показания к данным видам исследования.

Проблема рестенозов в стентах, выявление прогностических факторов рестеноза, разработка новых методов коррекции интенсивно изучались в последнее десятилетие (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, 2006, 2007; Komatzu R. et al., 1998; Mehran R. et al., 1999; Babapulle M.N. et al., 2002; Colombo A. et al., 2004; Kastrati A. et al., 2005; Jensen J. et al., 2006), что выразилось в появлении стентов с лекарственными покрытиями и их и широком распространении. При этом рестеноз в стенте является только одной из возможных причин рецидива ишемии миокарда после 4KB (Abbate А. et al., 2007), и нет данных о частоте прогрессии атеросклероза, неполной реваскуляризации миокарда. Представляется важным изучить патогенез всех возможных причин, обусловливающих рецидив ишемии и выявить прогностические неблагоприятные факторы развития каждой из них.

Несмотря на достижение определенного консенсуса, выразившегося в издании рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА; Smith S. et al., 2005) и Европейского общества кардиологов (Silber S. et al., 2005), остается нерешенным ряд проблем тактики ведения больных после 4KB. Стандартизованный подход к ведению всех пациентов после 4KB не всегда применим в повседневной клинической практике, особенно с учетом отсутствия Российских рекомендаций по ведению данной группы больных, которых со временем и более широким распространением метода становится все больше (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2007; Smith S. et al., 2005).

С учетом данных обстоятельств, проведение исследования, направленного на разработку и внедрение в практику алгоритма обследования и рекомендаций по амбулаторному ведению больных после 4KB, учитывающих особенности популяции РФ, представляется весьма актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить сроки, причины развития и факторы прогноза рецидива ишемии, миокарда после эффективного стентирования коронарных артерий и разработать тактику ведения больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту, сроки развития и основные причины рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий.

2. Оценить влияние профиля факторов риска, исходной тяжести течения заболевания, характера поражения коронарного русла, типа имплантированного стента на течение ИБС после чрескожного коронарного вмешательства.

3. Исследовать влияние медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска на течение ИБС после вмешательства, оценить приверженность больных к лечению. и

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Рецидивы ишемии миокарда в форме стенокардии напряжения, безболевой ишемии и их сочетания встречаются в 33,3% случаев в периоде до 2 лет после ЧКВ, инфаркт миокарда развивается у 3,7% больных; основными причинами являются неполная реваскуляризация миокарда, рестеноз в стенте и прогрессия атеросклероза. Срок рецидива стенокардии после эффективного стентирования коронарных артерий составляет от 3 до 8 месяцев.

Факторами, определяющими более высокий риск рецидива проявлений ИБС, являются: женский пол, малоподвижный образ жизни и отсутствие физических тренировок, высокие степени ожирения, распространенный характер атеросклероза, более низкая толерантность к нагрузкам до вмешательства, реваскуляризация миокарда в анамнезе, имплантация стентов без лекарственного покрытия, отсутствие и ранняя отмена терапии дезагрегантами после стентирования.

Внедрение системы активного динамического диспансерного наблюдения за больными после стентирования коронарных артерий на амбулаторном этапе позволяет достичь целевых значений контролируемых параметров у большего числа пациентов на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска; обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что рецидив ишемии миокарда развивается в 33,3% случаев после эффективной реваскуляризации миокарда методом стентирования коронарных артерий, у женщин рецидивы ишемии встречаются чаще, чем у мужчин. Показано, что формами рецидива ишемии миокарда являются стенокардия, изолированная безболевая ишемия и их сочетание.

Выявлено, что на рецидив ишемии миокарда оказывает влияние пол пациента, такие факторы риска как ожирение, гиподинамия; тяжесть исходного клинического статуса, в том числе коронарное шунтирование в анамнезе, распространение атеросклероза в нескольких регионах, адекватность коррекции факторов риска.

Показано, что с разными причинами рецидива ишемии коррелируют различные факторы. Продемонстрирована ассоциация рестеноза с наличием значимого поражения передней межжелудочковой артерии, имплантацией стента без лекарственного покрытия, низким уровнем липопротеидов высокой плотности, а также с полом пациента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована целесообразность активной диспансеризации и наблюдения всех больных после стентирования. Учитывая сроки рецидива ишемии миокарда, обоснована необходимость выполнения стресс-эхокардиографии в сроки до 9 месяцев у всех больных или при рецидиве болевого синдрома в грудной клетке в любые сроки.

Разработана методика прогнозирования течения ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом профиля факторов риска, степени поражения коронарного русла, исходной тяжести течения заболевания, метода ангиопластики, терапии. Форма внедрения: программа для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств ^епиИэк).

Разработаны рекомендации по диспансерному наблюдению, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска у больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.

Разработаны рекомендации по проведению Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), I Всероссийском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда» (Санкт-Петербург, 2006), 56-м международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007), 11-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), 3-м ежегодном конгрессе модернизации в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Анталия, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).

По результатам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для представления результатов диссертационных исследований.

В результате исследования подана заявка на регистрацию программы для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств ^еМКАэк)». Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008613798.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, работу кардиологического отдела Консультативно диагностического центра №1 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации использованы для составления обучающих программ «Школы пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства» в клинике Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова.

ВЫВОДЫ

1. Определена частота рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий в периоде до 2 лет после ЧКВ. Стенокардия напряжения более низкого функционального класса в раннем периоде после вмешательства сохраняется у 9,3% больных. Формами рецидива ишемии являются стенокардия напряжения, изолированная безболевая ишемия и их сочетание; инфаркт миокарда развивается у 3,7% больных. Срок рецидива стенокардии после эффективной коронарной ангиопластики со стентированием составляет от 3 до 8 месяцев.

2. Рецидив ишемии миокарда ассоциируется с женским полом, ожирением, гиподинамией, инфарктом миокарда в анамнезе в возрасте до 52 лет, мультифокальным атеросклеротическим поражением, механической реваскуляризацией, предшествовавшей стентированию.

3. Основными причинами рецидива ишемии после чрескожных коронарных вмешательств являются: рестеноз в стенте, прогрессия атеросклероза и неполная реваскуляризация миокарда. Больные с рецидивом ишемии, обусловленным рестенозом в стенте и/или неполной реваскуляризацией, характеризуются более высокой толерантностью к физическим нагрузкам, более низким функциональным классом стенокардии, более высокой частотой безболевой ишемии, по сравнению с периодом до вмешательства.

4. С рецидивом ишемии миокарда, обусловленным рестенозом в стенте, ассоциированы: локализация значимого поражения в передней межжелудочковой артерии, особенно среди женщин; имплантация стента без лекарственного покрытия; низкий уровень липопротеидов высокой плотности. Прогрессирование атеросклероза коррелирует с адекватностью коррекции артериальной гипертензии, дислипидемии и ожирения. Применение стентов с лекарственным покрытием снижает риск рецидива ишемии, обусловленной, в первую очередь, рестенозом в стенте.

5. Активная диспансеризация и наблюдение всех больных после стентирования коронарных артерий, особенно женщин, с выполнением стресс-эхокардиографии в сроки до 9 месяцев после вмешательства при отсутствии болевого синдрома в грудной клетке и в любые сроки при рецидиве стенокардии позволяет определить группы пациентов с повышенным риском рецидива ишемии; своевременно его диагностировать; достичь целевых значений всех параметров у большего числа пациентов на фоне проводимой фармакотерапии и немедикаментозной коррекции факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения прогноза больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, целесообразна организация активного раннего (не позднее, чем через 1 месяц после вмешательства), диспансерного наблюдения с целью оптимизации рациональной фармакотерапии, медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска, повышения приверженности больных к терапии, на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Особого внимания требуют женщины.

2. Для своевременной диагностики рецидива ишемии миокарда после эффективной реваскуляризации методом стентирования коронарных артерий показано выполнение стресс-эхокардиографического исследования в сроки до 9 месяцев у всех асимтомных больных и в кратчайшие сроки при рецидиве болевого синдрома в грудной клетке.

3. С целью прогнозирования течения ИБС после чрескожных коронарных вмешательств с учетом профиля факторов риска, степени поражения коронарного русла, исходной тяжести течения заболевания, метода ангиопластики, терапии целесообразно применять программу для ЭВМ «Риск рецидива ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств ^еЩШзк).

4. С целью улучшения отдаленных результатов лечения, уменьшения числа повторных вмешательств более пристальное внимание следует уделять женщинам, учитывая наличие таких факторов, как избыточная масса тела и ожирение, низкая физическая активность, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, поражение передней межжелудочковой артерии.

5. Рекомендуется внедрение на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения обучающих программ и школ для пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.