Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Течение и патогенетическая терапия рецидивирующего генитального герпеса при различных вариантах сопутствующей инфекции

На правах рукописи

БОРУХОВИЧ Дмитрий Геннадьевич

ТЕЧЕНИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ИНФЕКЦИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067527

Работа выполнена ' в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени М.И. Мечникова Росздрава» и на базе Санкт-Петербургского ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер №11»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ДАНИЛОВ Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор РАЗНАТОВСКИЙ Константин Игоревич

доктор медицинских наук доцент СУХАРЕВ Алексей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава».

Защита состоится «*/2_у> 2007 года в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан <./$> 200^ года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКОДирГйадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По современным оценкам инфицированность населения вирусом простого герпеса очень высока и, по некоторым данным, занимает второе место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу. Однако, если эпидемии гриппа носят спорадический характер, то рост числа больных простым герпесом имеет стойкую тенденцию к постоянному увеличению.

Герпес относится к вторичным иммунодефицитным заболеваниям. В развитии генитального герпеса существенную роль играют иммунные реакции и, более того, наличие герпетической инфекции рассматривают как клинический маркер иммунологической недостаточности [Баринский И.Ф., 1999; Аттаулоха-нов Р.И., Пичугин A.B., 1999]. Основная роль в'формировании противогерпети-ческого иммунитета принадлежит клеточным механизмам, состояние которых во многом определяет как исход первичного инфицирования, так частоту и тяжесть рецидивов заболевания [Владимирова Е.В., 1999; Хахалин Л.Н., 1999; Самгин М.А., Халдин A.A., 2002; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Morrison L.A., 2002].

Несмотря на то, что имеется большое количество работ, посвященных изучению клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса, поиск новых подходов для оценки адаптационных возможностей организма всегда актуален.

Учитывая многообразие клинических проявлений герпетической инфекции, лечение ее остаётся трудным и не всегда эффективным. Тактика лечения во-многом определяется-частотой и степенью тяжести обострений, наличием пси-хо-эмоциональных проблем у пациента, иммунным статусом, состоянием микробиоценоза организма. Многие авторы указывают на важную роль бактериальных ИГ11111 в течении рецидивов генитального герпеса [Наумкина Е.В., 2002; Исаков В.А. с соавт., 1996; КучерскийВ.М. с соавт., 2002; Patrie Р., 2002].

В последние годы накопились данные, свидетельствующие о том, что оценка микрофлоры является весьма чувствительным индикатором иммунореактивно-го состояния макроорганизма и может служить как прогностическим показателем, так и критерием оценки эффективности терапевтических воздействий. O.A. Сапрыкиной (1994) было показано снижение во влагалище IgA, SIgA, IgG увеличение IgM, гаптоглобина , трансферрина и комплимента СЗ у больных гер-песвирусной инфекцией. Анологичные данные были получены у больных бактериальных вагинозом [Кира Е.Ф., 2001], что свидетельствует об угнетении местных фактов защиты.

Несмотря на то, что термин «дисбактериоз» достаточно прочно вошел в медицинский лексикон, все же его наиболее часто ассоциируют с ЖКТ. Понятие дисбактериоза мочеполовой системы периодически встречается в научной печати, однако, в настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нет единого описания этого состояния. Вероятно, по этому многие заболевания инфекционной природы мочеполовой системы объединены под общим понятием «неспецифического уретрита и вагинита». На сегодняшний день су-

ществует термин бактериальный вагиноз и бактериальный "уретрит [Савицкая К.И. с соавт., 2003].

При лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом в качестве противовирусных препаратов применяют аналога естественных нуклеозидов ( фамцикловир, валцикловир, ацикловир) [Халдин A.A., 2002]. Параллельно с противовирусными препаратами используют различные иммуномодулирующие средства - интерфероны, индукторы интерферонов и другие. К некоторым противовирусным препаратам развивается устойчивость [Владимирова Е.В., 1998; Зудин А.Б., 1999; Губанова Е.И., 2000; Самгин М.А., Халдин A.A., 2000; Куба-нова A.A. с соавт., 1997; Сухих Г.Т. с соавт., 1997; Семенова Т.Б. с соавт., 1999] .Поэтому происходит поиск и клиническая оценка эффективности новых противовирусных препаратов, таких как панавир, вобэ-мугос Е и другие.

Пусковым фактором в формировании рецидивирующего генитального герпеса могут быть разнообразные причины. Вероятнее всего, нарушения микробиоценоза являются частью патологического-процесса. Однако, непосредственные причины, ведущие к формированию рецидивов генитального герпеса, остаются неясными. '

Таким образом, несмотря на достижения в изучении этиологии, патогенеза и методов лечения герпетической инфекции, ясного представления о взаимозависимости течения этого заболевания с сопутствующей инфекцией в настоящее время не имеется. Вопросы лечения герпетической инфекции при сочетании с другими инфекциями представляют трудности, окончательно не разработаны и требуют дальнейшего изучения. ~

Цель работы: изучить влияние сопутствующей инфекции на течение рецидивирующего генитального герпеса и обосновать методы патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сопутствующих вирусных гепатитов, инфекций передающихся половым путем и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы на течение рецидивирующего генитального герпеса.

2. Исследовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета больных рецидивирующим генитальным герпесом в зависимости от варианта сопутствующей инфекции.

3. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей под действием плазмафереза в лечении рецидивирующего генитального герпеса.

4. Обосновать принципы комбинированной терапии рецидивирующего генитального герпеса. "

Научная новизна. Установлены особенности течения рецидивирующего генитального герпеса, в зависимости наличия сопутствующих вирусных гепатитов, ИППП и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы.

Впервые в состав комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса включен метод плазмафереза. Проведен научный анализ и дано патогенетическое обоснование использования данного метода.

Проведен сравнительный анализ применения метода плазмафереза для кор> рекции иммунологических нарушений у больных рецидивирующим гениталь-

ным герпесом на фоке вирусных гепатитов, ИППП и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы. 1 '

Определены особенности иммунологического статуса, тяжесть течения, продолжительность ремиссии в зависимости от этапа комбинированной терапии. .

Доказано, что применение энзимопрепарата вобэ-мугос Е наиболее эффективно в лечении рецидивирующего генитального герпеса на фоне ИППП и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что наличие сопутствующей инфекции позволяет осуществлять дифференцированный подход в методах патогенетической терапии, особенно больным со среднетяже-лым и тяжелым течением рецидивирующего генитального герпеса. Разработан подход к выбору медикаментозных препаратов, а так же предложено использовать метод плазмафереза в комплексной терапии больных рецидивирующим ге-нитальным герпесом.

Выявлены характерные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета больных рецидивирующим генитальным герпесом в зависимости от наличия сопутствующей инфекции. Установленные закономерности изменений иммунологических показателей дают основание для включения в комплексную этапную терапию иймуномодулятора панавир и энзимопрепарата вобэ-мугос Е.

Апробированы оптимальные методы комплексной терапии больных рецидивирующим генитальным герпесом в зависимости от наличия сопутствующей инфекции в условиях стационара и районного КВД.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больуых, непосредственно выполнил ряд инструментальных исследований, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований, проведение процедур плазмафереза. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных рецидивирующим генитальным герпесом. Автором лично проведены анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжелое и среднетяжелое течение рецидивирующего генитального герпеса зависит от наличия сопутствующей инфекции: вирусных гепатитов и инфекций передающихся половым путем.

2. Степень и характер нарушений иммунологических показателей больных рецидивирующим генитальным герпесом при сопутствующих ИППП и нарушениями микробиоценоза мочеполовой системы характеризуются гиперергиче-ской реакцией со стороны гуморального и умеренным подавлением Т-клеточного иммунитета, а при сопутствующих вирусных гепатитах, нарушением специфического и неспецифического клеточного иммунитета, что способствует более тяжелому течению рецидивирующего генитального герпеса.

3. Применение метода плазмафереза наряду с проведением комбинированной медикаментозной терапии препаратами вал треке, панавир, вобэ-мугос Е восстанавливает иммунный статус, значительно облегчает течение рецидивирующего генитального герпеса и увеличивает промежутки межрецидивного периода.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную деятельность кафедры дерма-товенералогии с клиникой СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения диссертации доложены на 40-й научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы дерматологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем» (Санкт-Петербург, 2005 г); на 2-й научно-практической конференции Санкт-Петербургской Академии последипломного образования «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи» (Санкт-Петербург, 2006 г); на заседании Санкт-Петербургского Общества дерматовенерологов им. Тарновского В.М. (Санкт-Петербург, 2006 г).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии СПбГМА им. И.И. Мечникова., а так же в лечебной практике сотрудниками ГУЗ КВД№11 Центрального района г. Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в реферируемых журн&тах.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собст-венньгх исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 122 источника, в том числе 64 отечественных и 58 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторное исследование и наблюдение проведено на 154 больных рецидивирующим генитальным герпесом обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет на базе СПбГУЗ КВД №11 Центрального района и на базе СПбГМА им. И.И. Мечникова. В первую группу вошли 43 человек (28%) с рецидивирующим генитальным герпесом без сопутствующей инфекции. Вторую группу составили 52 человек (34%) - больные с РГГ и вирусным гепатитом В,С и Б. Третью группу составили больные с РГТ с сопутствующей инфекцией передающейся половым путем и нарушениями микробиоценоза мочеполовой системы "(хламидиоз, микоплазма, уреаплазма, кокковая инфекция) - 59 человек (38%).

Для оценки эффективности методов лечения использованы следующие клинические критерии: общее количество и тяжесть рецидивов РГГ; длительность ремиссии по данным наблюдения за больными в сроки до 12 месяцев. Клиническая оценка эффективности проводилась по общепринятым критериям: значительное улучшение - увеличение ремиссии более чем в два раза, снижение тяжести течения заболевания на протяжении 6 и более месяцев.

Диагностику герпесвирусной инфекции проводили методом ПИФ и ПЦР. Забор материала проводился со специфических герпетических высыпаний кожи и слизистых половых органов мужчин и женщин. Диагностику на наличие антител к ВПГ для скрининга герпетической инфекции проводили методом ИФА при использовании сыворотки венозной крови больного.

Выявление антигена ВПГ проводили методом прямой иммунофлюоресцеи-ции (ПИФ) с моноклональными антителами к ВПГ-1 и ВПГ-2 антигенам, меченными флюоресцеином («SANOFI», Франция) с использовайием люминис-центного микроскопа МБИ («JIOMO», Россия).

Детекцию ДНК проводили методами; цепной полимеразной реакции (ПЦР) с использованием наборов реагентов для обнаружения ВПГ -1 и ВПГ - 2 в биологических пробах с помощью тест - системы ГЕРПОЛ с праймерами, комплементарными к участкам гена 16S РНК (производства НПФ Литех), а C.trachomanis - с праймерами к 16 rRNA, разработанными в ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.

Диагностику вирусных гепатитов проводили на базе лаборатории кафедры микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова методом иммуноферментного анализа (ИФА) при помощи тест-систем ЗАО "Вектор-Бест". Определяли маркеры гепатита С: анти-HCV (суммарные). Маркеры гепатита В: HBsAg, анти-HBcIgM (IgG), HBeAg, анти-НВе. Маркеры гепатита D: анти- HDV IgM (IgG). Детекция ДНК проводилась методами цепной полимеразной реакции (ПЦР) с использованием набора реагентов «ПОЛИГЕН В», «ПОЛИГЕН С» и «ПОЛИГЕН D» для обнаружения гепатитов В, С и D. Исследования проводились на базе лаборатории кафедры микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. . _

Исследования отделяемого из цервикального канала (у женщин) и из уретры (у мужчин) проводилось путём посева на питательные среды. Для забора материала и доставки в бактериологическую лабораторию использовались туп-феры и транспортные среды «EUROTUBО»и «EUROTUBO Amies» (производства Испания). Посев материала производился на среды BIO-RAD (США) и Hi Media (Индия). Взятие проб для микробиологического исследования осуществляли в асептических условиях с использованием одноразового инструментария.

Выделенные чистые культуры грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, коринебактерии, кишечная группа микроорганизмов) идентифицировали общепринятыми методами в соответствии с приказом МЗ СССР №535 (1985г). Для постановки антибиотикограммы использовали диски с антибиотиками фирмы BIO-RAD (США) и Hi Media (Индия). Для ускоренной идентификации выделяемых микроорганизмов и постановки антибиотикограмм методом серийных разведений использовались полуавтоматические анализаторы mini API фирмы «Biomerix» (Франция) и «Sceptor Becton Dikinson» (США).

Для обнаружения возбудителей ИППП (хламидии, трихомонады, мгасо-плазмы, уреаплазмы) использовался метод ПЦР диагностики. Исследования проводились на реагентах и оборудовании фирмы «ЛИТЕХ» (Россия).

Забор биоматериала производился в реагент «ДНК-эксперсс». Подготовка . проб к амплификации ДНК производилась на микроцентрифуге «Minishin» (Ependorf, Германия), твёрдотельном термостате «Термит» «ДНК-технология», (Москва), вортексе FV-2400 «Biosan» (Латвия).;

Амплификация проб проводилась на многоканальном амшшфикаторе ДНК «Терцик» (изготовитель НПФ «ДНК-технология», Москва).

Электрофорез проводился в камере для электрофореза SE-2 (изготовитель «Хеликон», Москва) с регулируемым источником питания «Эльф-4» (изготовитель «ДНК-технология», Москва).

Результаты электрофореза фиксировались видиосистемой для регистрации гель-электрофореграмм DNA Analyzer.

Анализ иммунного статуса проводилось по содержанию субпопуляции Т- и В-лимфоци.тов с использованием моноклональных антител методом проточной цитометрии. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оценивали методом осаждения полиэтиленгликолем (молекулярная масса 6000) 3% и 4% экспресс-турбометрэтеским методом, основанным на свойстве ПЭГ различных концентраций неспецифически преципитировать комплексы антиген-антитело и изменении поглощения света при прохождении его через преципитат. Динамику общих Ig А, М, G классов определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью диагностических тест-наборов производства Института иммунологии МЗ РФ. Метод основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара с диспергированной в нём специфической антисывороткой.

Функциональную активность нейтрофилов исследовали методом Райта, в.качестве объекта фагоцитоза использовали культуру убитцх клеток Staph, aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ%) и фагоцитарное число (ФЧ).

Функциональную активность лейкоцитов определяли по реакции торможения миграции в агарозе капиллярным методом в присутствии митогена фйто-гемагглютинина после предварительной инкубацией лейкоцитов в течение 24 часов при 37°С.

Все иммунологические исследования проводились на базе иммунологической лаборатории СПбГМА им. И.И. Мечникова. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики. Достоверность разности полученных результатов оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Для проведения метода плазмафереза использовали мембранный аппаратный непрерывный метод плазмафереза с роликовым насосом. Ппазмафильтр ПФМ-800. Набор внутривенных капельных систем для инфузии крови, инфузи-онные растворы. Расчет плазмы крови: 0,43 мл плазмы на 1 кг массы тела, в среднем не более 800 мл с одной процедуры. Гепаринизацию крови проводили из расчета-не менее 5000 ЕД однократно, и оставшиеся 5000 ЕД через инфузи-онную систему. Плазмаферез проводили 2-3 раза. Оценка эффективности результата проведённого плазмафереза проводилась по содержания в плазме крови ЦИК. Положительным результатом считался уровень ЦИК не более 90 ед. Проведение аппаратной методики плазмафереза осуществлялось на базе ГУЗСПб ГМПБ№ 2.

Базисная терапия рецидивирующего генитального герпеса состояла из двух основных этапов: -

В 1-й группе больных проводился курс только ациклическим нуклеозидом валтрекс (валцикловир) по 500 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней.

Во 2-й и 3-й Группах до медикаментозной терапии проводился плазмаферез (2-3..раза), затем назначалась поэтапная терапия:

1 этап - Панавир - 0,004% -5 мл внутривенно 1 раз в 72 часа 4-6 раз, в зависимости от тяжести течения (при среднетяжёлом -4 раза, при тяжёлом - б раз). Препарат начинали вводить сразу на следующий день после плазмафереза с положительным результатом по содержанию ЦИК.

2 этап - Валтрекс (валцикловир) по 500 мг 2 раза вдень в течении 10-14 дней с одновременным приёмом вобэ-мугуса Е по 3 таблетки 3 раза в день в течении 2-3 недель. При выявлении ИППП назначали антибиотики макролиды (вильп-рафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней). При преобладании кокковой флоры назначали антибактериальный препарат широкого спектра действия цефтриаксон по 0,5 мг внутримышечно №5.

Клинико-лабораторные исследования больных проводили до плазмафереза, после двукратного проведения процедуры,'после проведённой медикаментозной терапии и по данным длительного наблюдения за больными в сроки до 12 месяцев. Статистическую достоверность различий между средними величинами рассчитывали с помощью критерия Стьюдента с использованием прикладных статистических программ, входящих в пакет Microsoft Excel 2000. Все данные представлены в виде "среднее±стандартное отклонение" и значение р менее 0,05 рассмотрено в качестве значимого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 154 обследуемых больных в возрасте от 25 до 40 лет было 117 человек (76%), от 41 года до 50 - 26 человек (17%), от 51 года до 60 лет 8 человек (7%).

Распределение по полу внутри каждой исследуемой группы дало следующие результаты: в 1 группе 28 мужчин (65%) и 15 женщин (35%), во 2 группе 30 мужчин (58%) и 22 женщины (42%), в 3 группе 29 мужчин (49%) и 30 женщин (51%).По тяжести течения заболевания в данной работе рассматривались только случаи со среднетяжёлым (обострение 1 раз в 2-3 месяца) и тяжёлым течением (1-2 обострения в течение 1 месяца, ремиссия менее 6 недель) РГГ.

В группе больных рецидивирующим генитальным герпесом с сопутствующим вирусным гепатитом у 43 (83%) человек был диагностирован гепатит С, у 1 (5%) больного Гепатит С и В и у 8 больных (12%) гепатит С и D.

В группе больных с сопутствующими ИППП и нарушениями микробиоценоза мочеполовой системы установлено, что в этиологическом спектре возбудителей воспалительных заболеваний у исследуемых пациентов мужского пола преобладали инфекции в монокультуре или в ассоциации. Хламидии выявлены у 11 (38%), уреаплазмы - у 9 (31%), микоплазмы - у 12 (41%), трихомонады - у 4 (14%), больных. Бактериологическое исследование секрета предстательной же-

лезы позволило выявить наличие "неспецифической" бактериальной флоры с высоким микробным числом у 11 (38%) пациента. Staphylococcus saprophytikus был обнаружен у 6 (21%) пациентов; Staphylococcus aureus - у 4 (16%); Staphylococcus epidermidis - у 3 (14%); Streptococcus group D - у 4 (16%); Escherichia Coli - у 8 (28%).Из 29 больных у 21больного (73%) микроорганизмы обнаруживались в многочисленных (двух- и трехкомпонентных) микробных ассоциациях. В этиологическом спектре возбудителей у женщин преобладали (независимо в монокультуре или в ассоциации) инфекции, передающиеся половым путем: хламидии - у 16 (55%), уреаплазмы - у 12 (40%), микоплазмы - у 13 (42%), гарднёреллы - у 5(18%), трихомснады — у А (12%), грибы - у 10 (33%), традиционные бактерии с высоким микробным числом - у 11 (18%) больных. У 98% больных микроорганизмы выявлялись во множественных (двух- и трех-компонентных) микробных ассоциациях.

При исследовании показателей специфического клеточного иммунитета во всех исследуемых группах выявлено снижение уровня лимфоцитов по сравнению с нормой, особенно во 2 группе 1,08±0,44, р<0,001 (табл. 1).

Таблица 1

Показатели специфического клеточного иммунитета у больных рецидивирующим генитальным герпесом до и после плазмафереза

Показатели Этапы 1 группа 2 группа 3 группа Норма

Лимфоциты (xlO/9/л) До 1,71± 0,51 1,08± 0,44** 1,65± 0,38 1,8-3,6

После 2,11± 0,27** 2,00± 0,36*** 1,98± 0,25*

CD 3 в % До 54,8± 3,82 42,0± 4,61** 48,0± 5,01** 60-80

После 72,3± 3,73** 73,2± 2,83*** 71,1± 4,11***

CD 4 в % До 28,0± 1,08* 18,0± 0,92*** 22,5± 1,85** 33-55

После 40,5± 3,45** 43,0± 4,30*** .40,1± 3,11***

CD 8 в% До 34,5± 5,61 46,6,±3,05* 37,5± 4,15 16-39

После 28,0± 2,76 25,5± 1,53** 27,5± 1,21*

ИРИ ед . (CD4/CD8) До 0,81**± 0,12 0,49± 0,45*** 0,60± 0,53*** 1,5-2,0

После 1,45± 0,29*** 1,69± 0,26*** 1,45± 0,35***

CD 16 в% До 2,1± 1,04 32,3± 2,23** 3,5± ,72 3-20

После 5,8± 0,36*** 14,8± 4,08** 6,1± 1,81**

СОД 20 в % До 18,0± 3,08 17,5± 2,05 28,0± 4,38* 15-22

После 18,6± 2,76 15,8± 3,88 18,8± 3,08**

Примечание: Достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,05) ** достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,01) *** достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,001) Анализ популяций Т - лимфоцитов показал, что во всех исследуемых группах имеется снижение CD3 и CD4 по сравнению с нормой с параллельным снижением ИРИ, особенно во 2-й и 3-й группах (табл.1). В группе 2 определяли достоверно высокий уровень супрессоров (CD8) и содержание CD 16 (киллеры), а в 3 группе достоверное увеличение CD20 (В-лимфоциты). В 1 и 3 группах определялся низкий уровень натуральных киллеров.

После плазмафереза во всех трёх группах значимо увеличилось содержание лимфоцитов (на 23,4% (р<0,01), 85,1% (р<0,001) и 20% (р<0,05) соответственно). Параллельно достоверно увеличились CD3 и CD4 и значительно возрос ИРИ, особенно во 2-й группе. Во 2-й и 3-й группах снизилась доля супрессоров (CD8) на 18,8% и 30Д% , соответственно. Доля натуральных киллеров (CD16) достоверно снизилась во 2-й группе на 41% (р<0.01), а в 1-й и 3-й группах, напротив, увеличилась на 176% (р<0,001) и на 74,2%(р<0,01). В 3 группе происходит достоверное снижение CD20 (В-лимфоциты).

При исследовании гуморального звена (табл. 2), IgA в исходном состояии были ниже нормы во 2-й и 3-й группах, IgM выше нормы во всех группах, особенно во 2-й группе (р<0,01), IgG достоверно увеличен во 2-й и 3-й группах на 32,9% (р<0,01) и 25,2% (р<0,05). Во всех трёх группах определялся достоверно высокий уровень ЦИК в 1-й группе на 53,1% (р<0.01),во 2-й - на 119,6% (р<0,001) и на 91,5% в 3-й группе (р<0,01). После проведения плазмафереза произошло достоверное увеличение IgA снижение IgM и IgG, однако во 2-й и 3-й группах их уровень оставался несколько выше нормы. Содержание ЦИК существенно снижалось во всех группах, доходя до нормальных величин в 3-й группе (табл. 2). .

Таблица 2

Показатели специфического гуморального иммунитета больных рецидивирующим генитальным герпесом до и после плазмафереза

Показатели этапы 1 группа 2, группа 3 группа Норма

IG А (г/л) До 1,24± 0,22 1,12± 0,12 1,14± 0,23 1,202,50

после 1,95± 0,09* 1,88± 0,20** 1,97±0;31*

IGM (г/л) До 1,95± 0,11 2,15± 0,35** 1,96± 0,26 0,651,65

после 1,43± 0,14* 1,68± 0,16 1,34± 0,13**

IG.G (г/л) До 17,3± 1,33 20,6± 2,35** 19,4± 1,18* 7,5015,5

после 12,1± 1,22* 16,9± 3,19* 15,8± 2,45*

ЦИК (ед) До 122,5±18,5** 175,7±32,1*** 153,2±28,9** 50-80

После 85,0±6,8** 91,5±5,45** 78,8±8,81*

Примечание: ""достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,05) ** достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,01) *** достоверные различия по сравнению Ь исходными (р< 0,001)

Анализ неспецифического клеточного иммунитета показал следующие результаты: спонтанная миграция фагоцитов (СМ) во всех группах, по сравнению с нормой, незначительно снижена, а индуцированная (ИМ) в пределах нормы. Во всех группах снижено фагоцитарное число, но более существенно во 2-й группе на 39,5 (р<0,01) и в 3-й группе на 23,8% (р<0,05). В этих же группах имелось и достоверно более низкое значение фагоцитарного индекса на 30% (р<0,05) и на 42,5% (р<0,01), соответственно(табл. 3).

Таблица 3

Состояние неспецифического клеточного иммунитета больных рецидивирующим генитальным герпесом до и после плазмафереза

показатели Этапы 1 группа 2 группа 3 группа Норма

РТМЛСМ До 1,85± 0,33 1,42± 0,04 1,46± 0,12 2-4

(ад) После 2,52± 0,11* 1,95± 0,25" 2,11± 0,23**

РТМЛИМ До 72,0± 5,32 60,8± 7,88 65,2± 5,21 . 30-75

(в%) после 68,7±11,2 67,3± 8,02 ■ 72,3± 7,32

ФЧ (в %) До 55,3±4,45 38,5± 2,65"* 45,7± 3,26* 60-90

после 68,7± 11,6 58,5± 2,25** 63,4± 3,64*

ФИ До 3,2± 0,92 2,8± 0,23* 2,3± 0,33*

(ед) после 5,8± 1,02* 5,2± 0,87*'* 4,3± 0,46** 4-9

Примечание: * достоверные различия по-сравнению с исходными (р< 0,05)

** достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,01) *** достоверные различия по сравнению с исходными (р< 0,001) После плазмафереза спонтанная миграция достоверно увеличилась во всех группах: в 1-й группе на 36,2%, во 2-й на37,3% и в 3-й на 44,5%. Индуцированная миграция в 1-й группе - имелась незначительная тенденция к снижению, а во 2-й и 3-й группах к увеличению.

После проведённой комбинированной медикаментозной терапии со стороны специфического клеточного иммунитета мы получили следующие результаты: во всех группах происходит увеличение общего количества лимфоцитов' и Т-хелперов (С04), что способствовало и увеличению ИРИ (СВ4/СБ8). В 1-й и 3-й группах произошло достоверное увеличение цитотоксических Т-лимфоцитов (СО 16) на 48,3% (р< 0,01) и на 93,4% (р< 0,001), во 2-й группе достоверное снижение СО 16, при этом их концентрация остаётся в пределах нормы.

После проведённой комбинированной медикаментозной терапии в 1-й и 2-й группах выявлена некоторая тенденция к снижению ^А и достоверное снижение иммуноглобулинов класса М, а в 3-й группе, напротив, незначительное их увеличение.' Уровень достоверно снизился но 2-й и 3-й группах на 36,1% (р< 0,01) и на 20,3% (р<0,05), соответственно. Содержание ЦИК в плазме крови во всех группах имело тенденцию к дальнейшему снижению. После комбинированной медикаментозной терапии были получены положительные результаты по улучшению активности неспецифического клеточного иммунитета: спонтанная миграция лейкоцитов (СМ) во всех группах ловышается, но в большей степени во 2-й и 3-й группе на 59,5% (р<0,01) и на 53,6% (р<0,01). Индуцированная миграция (ИМ) существенно не изменилась. Показатели ФИ и ФЧ повысились в большей или меньшей степени во всех группах.

Основным клиническим проявлениями рецидивирующего .генитального герпеса были сгруппированные пузырьковые высыпания в области половых органов, с дальнейшим образованием эрозивных поверхностей на месте везикуляр-

ных элементов. Пузырьковые, эрозивные высыпания в области полового члена у 78.2% (п=68), в области препуциального мешка у 21,8% (п=21). У .женщин высыпания локализовались на больших половых губах в 64,% (п=43), в области малых половых губ у 35,8% случаев (п=24).

. Комбинированное лечение значительно улучшило состояние 38 пациентов 1-й группы (88%, р<0,001), 45 больных 2-й группы (87%, р<0,001) и 53 пациентов 3-й группы (90%, р<0,001).

Изучение клинической эффективности проведённой комплексной терапии у всех больных показало, что проведённая терапия приводила к сокращению сроков разрешения элементов, исчезновению локальных болей, зуда и снижению частоты рецидивов (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность проведённой комбинированной терапии больных рецидивирующим генитальным герпесом (отдалённые результаты)

№ группы Число Больных Клинический эффект

Значительное улучшение Улучшение

Абс. % Абс. %

1 ,43 38 88,4 5 11,6

2 52 45 86,5 7 ' 13,5

3 59 53 89,8 6 10,2

Всего 154 136 88,2 18 11,8

Так, при тяжёлом течении заболевания у больных во всех исследуемых группах после лечения число рецидивов снизилось, и с числом рецидивов >6 не зарегистрировано. В 1-й группе у больных: с тяжелым течением после лечения с числом рецидивов 4-5 в год оказалось 2 человека (18%) и 9 (82%) человек перешли в группу с лёгким течением. Во 2-й группе с тяжёлым течением у 5 (16%) больных число рецидивов снизилось до 4-5 в год, а 29 (91%) перешли в группу с лёгким течением. В 3-й группе у больных с тяжелым течением после лечения с числом рецидивов 4-5 в год оказалось 4 человека (13%) и 27 (82%) больных перешли в группу с лёгким течением.

Таким образом, в нашей работе на основании анализа иммунного статуса показано, что сочетание рецидивирующего генитального герпеса с сопутствующей инфекцией приводит к более глубокому иммунодефицитному состоянию. Так, у больных 2-й и 3-й групп были обнаружены более низкие показатели СБЗ, СВ4 и иммунорегуляторный индекс. Параллельно во 2-й и 3-й группах на-1 блюдалась и более низкая фагоцитарная активность, что способствует более выраженному иммунодефициту, так как именно с системой фагоцитов связана инициация иммунного ответа при попадании в организм любого инфекционного агента. Однако, у больных но 2 и 3 группах наблюдалась и более низкая фагоцитарная активность, что способствует более выраженному иммунодефициту, так как именно с системой фагоцитов связана инициация иммунного ответа при попадании в организм любого инфекционного агента. Во 2 группе по сравнению с 1 и 3 имелся очень высокий уровень натуральных киллеров, что обуслов-

лено наличием у данных больных сопутствующего вирусного гепатита. Известно, что при вирусных гепатитах гибель гелатоцитов тесно связана с агрессией клеточных элементов иммунитета, направленной сначала на измененные вирусом а затем и на нормальные клетки. Для инициации первичного иммунного ответа необходимо вовлечение в процесс макрофагов печени (клеток Купфера). Именно гиперактивированные и антигенпрезентирующие макрофаги создают необходимые предпосылки для запуска гуморального звена иммунного ответа и образования естественных киллеров (Koziel M.G., Walker B.D., 1997). Общепризнанно, что гепатоциты являются мишенью для эфекторных киллерных клеток и естественных киллеров поэтому высокий уровень CD16 характерен для данной группы больных.

В группах с сопутствующей инфекцией (2 и 3) было отмечено более высокое содержание CD20 (В-лимфоциты) И иммуноглобулинов класса M и G с параллельным значительным увеличением ЦИК, что свидетельствует о более тяжёлом течении PIT у данных больных. Снижение содержания Ig А в группах с сопутствующей инфекцией было выражено более существенно, чем у больных 1 группы, что согласуется с фактом снижения местного клеточного иммунитета.

Известно, что инактивация иммунных комплексов идёт в печени и более выраженное увеличение их в крови у больных 3 и особенно 2 группы говорит о более тяжёлом нарушении антитоксической функции печени, вследствие чего, в этих группах наблюдалось более тяжёлое течение и более глубокие нарушения клеточного иммунитета. Данный феномен связан и с тем, что ухудшение функции печени приводит и к более тяжёлым нарушениям со стороны специфического клеточного иммунитета, так как в напряжённо функционирующей системе защитных механизмов организма мононуклеарной фагоцитирующей системе принадлежит значительная роль. Из всех органов именно печень наиболее богата этими клетками, её куппферовы клетки имеют характеристики зрелых макрофагов. Следовательно, перегрузка печени ЦИК, приводит к переизбытку антигенного материала в результате чего возникают серьёзные нарушения со стороны гуморального и клеточного иммунитета. Поэтому с целью улучшения антитоксической функции печени и коррекции иммунного ответа мы проводили процедуру плазмафереза. Известно, что плазмаферез обладает детоксикацион-ным, иммуномодулирующим, дренирующим действием и позволяет воздействовать на все жидкостные системы организма и на структуру клеточных мембран форменных элементов крови (Рябинин В.Е., 2002).

Наше исследование показало, что проведение плазмафереза положительно влияет на иммунологический статус больных с рецидивирующим генитальным герпесом. Удаление избытка иммуноглобулинов класса M и G и ЦИК приводит к активации специфического и неспецифического иммунитета. Уменьшение содержания ЦИК в крови приводит к разгрузке печени и улучшению ее работы. Известно, что печень участвует в регулировании специфического иммунитета, посредством продукции белков острой фазы, что особенно необходимо для активации противомикробного иммунитета. Белки острой фазы ограничивают поступление железа и цинка в ткани, снижают его доступность для микроорганизмов. Гипоферремия и гипоцинкемия, которые обязательно создаются при

ответе острой фазы, очень существенны для повышения антибактериальной резистентности, т.к. цинк, и особенно, железо - ростовые факторы для многих микроорганизомов (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999).

По мнению ряда авторов, большую роль играет в лечении герпесвирусной инфекции патогенетическая терапия, назначенная по результатам выявленных нарушений в иммунном статусе больного и направленная на коррекцию дефектов иммунного ответа, так как периодическое применение виростатика не защищает от развития последующих рецидивов (Халдин A.A., 2000; Шабалин А.Р., 2004).

Учитывая выше изложенное, мы включили в состав комбинированной медикаментозной терапии отечественный препарат панавир для дальнейшей коррекции иммунного статуса и для увеличение продолжительность ремиссии у пациентов с РГГ.

В последние годы в клинической практике накопился достаточно большой материал, доказывающий высокую эффективность данного препарата при различных вирусных заболеваниях (Иванян А.Н, Мелехова А.Н., Шкредова И.Н., и др., 2004; Климова P.P., Федорова Н.Е., Козлов А.Ю., и др., 2004). Поэтому включение данного препарата в состав комплексной терапии у больных с РГТ со среднетяжёлым и тяжёлым течением является актуальным, особенно при сочетании с вирусными гепатитами.

Исследования последних лет показывают, что для достижения положительного терапевтического эффекта необходимо применение комплексных методик (Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г., Потекаев H.H., 2005), поэтому, помимо иммуно-модулятора панавира, параллельно с приёмом валтрекса (валцикловира), назначался курс энзимотерапии препаратом вобе-могус Е. Осйованием для назначения энзимопрепаратов стали исследования последних лет, доказывающие их высокую эффективность (Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2005), что позволяет считать целесообразным и обоснованным- применения энзимотерапии в ком-плесном лечении РГГ.

Учитывая, что для больных 3 группы характерны разнообразные сопутствующие ИППП в состав комплексной терапии для них включался обязательный приём вильпрафена. Одним из препаратов выбора при сопутствующих ИППП. является антибиотик группы макролидов вильпрафен (джозамицин). Эффективность его применения подтверждена многолетней клинической практикой (Тю-кавин В.В., Большаков С.Б., Тюкавина В.Н., и др., 2000). Достаточно широкий спектр антимикробного действия антибиотика делает его эффективным при лечении смешанных инфекций, включающих анаэробные", к которым особенно восприимчивы женщины.

Результаты исследования иммунологических показателей после проведения комплексной медикаментозной терапии свидетельствую о полной нормализации как клеточного, так и гуморального иммунитета и является подтверждением грамотности проведённого патогенетического лечения. В результате проведения данной терапии произошло сокращение количества рецидивов и наступило значительное улучшение более чем в 80% случаев, как при среднетяжёлом

течении, так и в случаях с тяжёлым течением рецидивирующего генитального герпеса.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение комплексной терапии на фоне противогерпетического препарата валтрекс, которая включает использование метода плазмафереза, иммуномодулятора панавир, эн-зимотераяию препаратом вобе-мугос Е, дополненная дгакролидом вильпрафен для больных с сопутствующими ИГШГ1 и нарушениями микробиоценоза мочеполовой системы может являться методом выбора, в случаях с тяжелым и сред-нетяжёлым течением рецидивирующего генитального герпеса.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сопутствующих вирусных гепатитов, инфекций передающихся половым путем и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы увеличивают частоту рецидивов и утяжеляют течение рецидивирующего генитального герпеса. ■ " -

2. У больных рецидивирующим генитальным герпесом с сопутствующей инфекцией возникают более глубокие нарушения клеточного (резкое снижение СБЗ, СВ4, иммунорегуляторного индекса, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, угнетение миграционной способности лейкоцитов) и гуморального (снижение ^А, увеличение и ЦИК) иммунитета.

3. У 34% больных рецидивирующим генитальным герпесом с сопутствующим вирусным гепатитом характерно резкое угнетение клеточного иммунитета (снижение СОЗ, СБ4, иммунорегуляторного индекса), на фоне увеличенного содержания цитотоксических лимфоцитов(СВ16) и ЦИК.

4. У 38% больных рецидивирующим генитальным герпесом с сопутствующими ИППП и нарушениями микробиоценоза мочеполовой системы наблюдается умеренное подавление клеточного иммунитета (снижение СОЗ, СМ , иммунорегуляторного индекса, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса) и активация гуморального иммунитета (увеличение СВ20, ^в).

5. Применение плазмафереза позволяет удалить избыток ^М и ЦИК, активирует специфическое и неспецифическое звенья иммунитета у больных с тяжёлым течением рецидивирующего генитального герпеса на фоне сопутствующих вирусных гепатитов и инфекций передающихся половым путем.

6. Комплексная медикаментозная терапия на фоне применения ациклического нуклеозида валтрекс с использованием иммуномодулятора панавир и энзи-мопрепарата вобе-могус Е позволяет существенно повысить эффективность терапии у больных со среднетяжёлым и тяжёлым течением рецидивирующего генитального герпеса.

, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦИИ

]. Пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением рецидивирующего генитального герпеса перед выбором терапии должно быть рекомендовано обсле-

дование на возбудителей вирусных гепатитов, ИППП и оценка состояния микробиоценоза мочеполовой системы.

2. Рекомендуется использовать метод плазмафереза для лечения больных со среднетяжёлым и тяжелым течением рецидивирующего гениталыюго герпеса, 'особенно в сочетании с различными вариантами сопутствующей инфекции, так как он способствует элиминации ЦИК, улучшает функцию печени, нормализует иммунитет.

3. Целесообразно для коррекции иммунитета больным с тяжёлым течением рецидивирующего генитального герпеса до проведения противовирусной терапии проводить лечение иммуномодулятором панавир 0,004%-5 мл внутривенно 1 раз в 72 часа 4-6 раз, особенно при сопутствующих инфекциях.

4. Пациентам с рецидивирующим генитальным герпесом рекомендуется для повышения эффективности базисной противовирусной терапии препаратом валтрекс (валцикловир") по 50 0 мг 2 раза вдень в течении 10-14 дней использовать энзимопрепарат вобэ-мугус Е по 3 таблетки 3 раза в день в течении 2-3 недель.

5. При выявлении ИППП и нарушений микробиоценоза мочеполовой системы у больных рецидивирующим генитапышм герпесом рационально дополнительно назначить макролид вильпрафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борухович Д.Г.-Эффективность противовирусной терапии у больных с рецидивирующим генитальным герпесом / Д.Г.Борухович // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Мат. научно-практ. конф. - СПб, 2004. - С. 37-38.

2. Данилов С.И. Опыт применения плазмафереза у больных тяжелыми формами рецидивирующего генитального герпеса / С.И.Данилов, А.Н.Жарков, Д.Г.Борухович // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005. -№3, -С. 46-54.

3.. Борухович Д.Г. Контроль обострений рецидивирующего гениталыюго герпеса путем комбинированной противовирусной терапии / Д.Г.Борухович // Актуальные проблемы дерматологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем / Мат. 40-й научно-практ. конф.- СПб, 2005. - С. 8081.

4. Данилов С.И. Комбинированная противовирусная терапия и метод плазмафереза у больных рецидивирующим генитальным герпесом / С.И.Данилов, Д.Г.Борухович // Санкт-Петербургские дерматологические чтения / Мат. Рос. научно-практ. конф,- СПб, 2005. - С. 75.

5. Данилов С.И. Оценка эффективности противовирусной терапии больных с рецидивирующим генитальным герпесом / С.И.Данилов, Д.Г.Борухович //Стратегия и тактика работы дерматологической службы в период реализации национального проекта в сфере здравоохранения / Мат. 41-й научно-практ. конф,-СПб, 2006. - С. 78-79.

6. Данилов С.И. Повышение эффективности лечения больных тяжелыми формами генитального герпеса /С.И.Данилов, Д.Г.Борухович // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - №1. - С. 31-32.

7. Борухович Д.Г. Эффективность антимикробной терапии у больных с нарушением микрофлоры мочеполовой сферы на фоне рецидивирующего генитального герпеса / Д.Г.Борухович // Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи / Мат. 2-ой научно-практ. конф,- СПб, 2006. - С. 43-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ - вирус простого герпеса Ig - иммуноглобулины

ИППГ1 - инфекции передающиеся половым путём

ИФА - иммуноферментный анализ

ПИФ - прямая иммуннофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РГГ - рецидивирующий генитальный герпес

PTMJI - реакция торможения миграции лейкоцитов

СМ - спонтанная миграция

ИМ - индуцированная миграция

CD3 - все Т - лимфоциты

CD4 - Т - лимфоциты-хелперы

CD8 - Т - лимфоциты-супрессоры

CD 16 - натуральные киллеры

CD20 - В - лимфоциты

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ГИ - герпетическая инфекция

ГГ - генитальный герпес

ГГИ - генитальная герпетическая инфекция

ГУ - герпетический уретрит

ПЖ - предстательная железа

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

Подписано в печать Zt.'l-I, ОС

Объем I пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/14-Заказ №Эг?

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6