Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией

На правах рукописи

ЕГОРОВА Юлия Сергеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА АССОЦИИРОВАННОГО С МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005 г.

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Гладько Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Данилов Сергей Иванович Королькова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение -

Государственный медицинский университет Санкт-Петербурга им.акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ляшенко Юрий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы во всем мире, в том числе и в РФ, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса (ГТ). Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, что делает невозможным регистрацию таких случаев, поэтому профилактика является трудной задачей. По сравнению с 80-ми годами, к концу прошлого столетия число зарегистрированных случаев генитального герпеса в индустриально развитых странах возросло на 30-40% (Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Martin L.,2002). Рост заболеваемости в значительной мере обусловлен распространением бессимптомной и недиагности-рованной формами заболевания (Bragha R., 1997., Баринский И.Ф. с соавт., 1999; Зудин А.Б., 2000; Семенова Т.Б., 2000; Масюкова С.А. с соавт., 2003; Keadle T.L., Morrisson LA, Morris J.L. et al., 2000). В обществе формируется понимание важности проблемы ГТ и его осложнений, касающихся, в первую очередь, репродуктивного здоровья (Марченко Л.А., Лушкова И.П., 2000).

На современном этапе герпесвирусные заболевания человека рассматриваются как инфекционное заболевание иммунной системы, при котором длительная персистенция вируса сопровождается продуктивной инфекцией практически во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита (Наби-заде К.Т., 2003; Тутушкина Т.В., Шульженко А.Е., 2004). Для коррекции специфических и неспецифических механизмов противоинфекционной защиты используются различные иммунные препараты системного и топического действия, способствующие предотвращению репродукции вируса в организме (Ба-ринский И.Ф., 1999; Владимирова Е.В., 1999; Ершов Ф.И., 2000; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Губанова Е.И:, 2000; Халдин А.А., 2001; Morrison L.A., 2002; MalkinJ.E.,2002).

Учитывая тот факт, что наличие смешанной инфекции также может определять латентное, субклиническое или хроническое течение инфекций с перио-

дической реактивацией вируса, профилактика инфекции является трудной задачей. Длительная персистенция этих микроорганизмов утяжеляет клиническое течение заболевания, снижает положительный эффект лечения и определяет разработку дифференцированного подхода в комплексной терапии сочетанных с герпесом других ИППП (Кунгуров Н.В. с соавт, 2001; Дубенский В.В., 2002; Дробышева Н.Н., 2003; Гладько О.В.,2003; Morrison LA, 2002; Bernstein D.J., 2002).

Перспективными препаратами являются интерфероны системного и топического действия, так как они являются наиболее важными цитокинами в реализации противовирусного иммунного ответа. На сегодняшний день очевидно преимущество рекомбинантных интерферонов перед натуральными (лейкоцитарными) препаратами. Несмотря на их высокий эффект при парентеральном введении, возникает много побочных эффектов, и пути к преодолению этих осложнений лежат в разработке новых форм введения за счет повышения курсовой дозы или пролонгированного действия (Самойленко И.И., Ба-ринский И Ф., 2004). К настоящему времени разработан новый комплексный отечественный препарат в форме свечей, в состав которого входят человеческий рекомбинантный альфа -2 интерферон, аминокислота - таурин и анестезин. Препарат утвержден Фармакологическим Комитетом Минздрава России (Протокол № 001812/01 от 1 сентября 2004 г.).

Данные об использовании рекомбинантного альфа -2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса (PIT) в сочетании с микст-инфекцией отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить клиническую эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа -2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса и сопутствующих микст-инфекций урогенитального тракта.

Задачи исследования:

1. Провести изучение противовирусной активности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа -2 интерферона на экспериментальной модели герпетической инфекции у морских свинок.

2. Провести электронномикроскопическое изучение морфологии вируса простого герпеса в эпидермоцитах слизистой и кожи, характера взаимоотношений в системе «вирус-клетка» до и после лечения новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа -2 интерферона у больных рецидивирующим ге-нитальным герпесом.

3. Оценить степень воздействия нового комплексного препарата реком-бинантного альфа -2 интерферона при эпизодическом его применении на длительность течения рецидивов генитального герпеса.

4. Разработать показания и оптимальные схемы с использованием нового комплексного препарата рекомбинантного альфа -2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией, оценить его профилактическое действие на частоту и длительность рецидива заболевания.

Научная новизна

Показано влияние некоторых бактериальных и вирусных ИППП (хлами-дий, микоплазм, грибов рода Candida, папилломавирусов) на клинические проявления и течение генитального герпеса, а также установлена их роль в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у мужчин и женщин.

На модели экспериментальной герпетической инфекции у морских свинок установлена противовирусная активность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа -2 интерферона, заключающаяся в удлинении продолжительности жизни животных, исчезновении симптомов интоксикации и разрешении герпетических высыпаний в месте инокуляции по сравнению с контрольными животными при различных дозах введения препарата.

Определена терапевтическая, профилактическая эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа -2 интерферона в комплексной терапии моно- и микст-ассоциированных с ГГ инфекций на основании результатов исследований с учетом международный и отечественных стандартов качественной клинической практики (GCP).

При электронномикроскопическом исследовании с использованием метода ультраструктурного анализа (на серийных срезах) выявлены зоны перси-стенции вируса (капсиды) в нуклеоплазме эпителиоцитов и эпидермоцитов кожи при генитальном герпесе, а также при бессимптомном течении заболевания. Морфологическим маркером реактивации ВПГ и активности инфекционного процесса являются вирионы. Показано влияние профилактической терапии на элиминацию вирионов в ходе профилактической комбинированной терапии.

Практическая значимость

Применение электронной микроскопии позволило изучить жизненный цикл ВПГ в эпителии слизистых оболочек урогенитального тракта и эпителио-цитов кожи, характер взаимодействия вируса и бактерий до лечения в инфицированной клетке, а также оценить морфогенез вируса в ходе терапии и после лечения, что очень важно для расшифровки механизмов латенции и реактивации возбудителя при рецидивах заболевания. Метод ультраструктурного анализа является достоверным объективным критерием для оценки эффективности лечебных препаратов с целью решения вопроса о целесообразности их использования в клинической практике.

Комплексный метод лечения с применением нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона топического действия целесообразно назначать пациентам как для купирования рецидива генитального герпеса, так и для профилактического лечения, особенно у больных со среднетяже-лым и тяжелым течением заболевания. При эпизодическом лечении у пациентов с моноинфекцией клиническая ремиссия достигнута в 31,6%, а профилактическое лечение у женщин при вагинальном использовании препарата позво-

ляет добиться клинической ремиссии у 86,7%, у мужчин соответственно при ректальном введении - в 81,9% случаев.

Использование нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии PIT, ассоциированного с микст-инфекцией у мужчин, обеспечивает надежный клинический эффект, долговременную реабилитацию у 63,6% и является необходимым дополнением комбинированной противовирусной терапии.

Обоснована тактика лечения и целесообразность включения нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексную терапию больных генитальным герпесом, ассоциированным с микст-инфекцией, позволяющая уменьшить число рецидивов у женщин при местном применении препарата в 4,5 раза, а у мужчин при системном применении - в 7,9 раз.

Показана высокая терапевтическая и профилактическая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией, что позволяет рекомендовать его для терапии и профилактики рецидивов РГГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Генитальный герпес, ассоциированный с микст-инфекцией, характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение для выбора тактики лечения.

2. Предложен дифференцированный подход к выбору метода терапии в зависимости от тяжести течения заболевания, наличия микст-инфекции и сопутствующих заболеваний урогенитального тракта.

3. Оптимальной патогенетической терапией среднетяжелой и тяжелой форм генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией урогени-тального тракта, является профилактическая терапия новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в сочетании с противовирусными и антибактериальными препаратами в зависимости от вида возбудителя,

что способствует повышению эффективности лечения, сокращению длительности и числа рецидивов, а также осложнений урогенитального тракта у исследуемой группы больных генитальным герпесом.

Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» для врачей дерматологической службы Центрального военного региона (Москва, 11 ноября 2004 г.);

- научно-практической конференции для практических врачей ЛДЦ № 9 (Москва, 11 февраля 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ■/¿7- страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 31 таблицей, 21 рисунком. Указатель литературы включает 69 отечественных и 53 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение клинической эффективности безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона проводилось в амбулаторных условиях у 202 больных генитальным герпесом на клинической базе КВО ЛДЦ № 9 МО РФ и кожного отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко с учетом требований Международной качественной клинической практики (вСР), принятой в Хельсинки в 1991 году.

Методы клинических исследований включали в себя сбор анамнеза, осмотр больного и установление диагноза генитального герпеса на основании фи-зикального осмотра, анамнестических данных и жалоб пациентов. У всех больных проводили забор периферической и венозной крови до и после лечения. Для этого использовали лабораторные методы исследования: клинический ана-

лиз крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи с целью изучения безопасности препарата. Всем больным были проведены реакция Вассермана, а также тест на ВИЧ-инфицирование. Диагностику бактериальных и вирусных ИППП проводили методом окрашивания мазков по Граму, ПИФ, ПНР и куль-туральным методами. Диагностику на наличие антител к ВПГ для скрининга герпетической инфекции проводили в ИФА при использовании сыворотки венозной крови больного.

Выявление антигена ВПГ в соскобах слизистой уретры или цервикально-го канала проводили методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моно-клональными антителами к ВПГ-1 и ВПГ-2-антигенам, мечеными флюоресцеи-ном («SANOFI», Франция) с использованием люминесцентного микроскопа МБИ («ЛОМО», Россия), объектив 90х, окуляр 7х, фильтры СЗС 24-2, БС 8-2, ФС 1-2. Детекция ДНК проводилась методом цепной полимеразной реакции (ПНР) с использованием наборов реагентов для обнаружения ВПГ-1 и ВПГ-2 в биологических пробах с помощью тест-системы ГЕРПОЛ с праймерами, комплиментарными к участкам гена 16S РНК (производства НПФ «Литех»). Куль-туральная диагностикиа использовалась в качестве «золотого стандарта» критерия излеченности хламидиоза.

Экспериментальное изучение противовирусной активности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона проводилось на модели герпетической инфекции у морских свинок. В работе был использован штамм ВПГ-2 (титр вируса 10-7 LD в 0,03 мл), который обычно используется для воспроизводства экспериментальной модели генитального герпеса. Штамм вируса поддерживали пассированием в культуре клеток фибробластов эмбриона цыпленка и через мозг белых мышей сосунков (6.0 - 8,0 г) по методикам, описанным А.К.Шубладзе, СЯ.Гайдамович (1954).

Наблюдение за животными проводили в течение 3 недель.

Работа проведена совместно с ООО Фармацевтической компанией «Био-

кад».

Объектом для электронно-микроскопического изучения послужили со-скобы из очагов поражений на коже и слизистой от 10 мужчин и 14 женщин, больных рецидивирующим генитальным герпесом. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме LKB (Швеция) и проводили ультраструктурный анализ с последующим фотографированием на электронном микроскопе JEMS -100S с разрешающей способностью 0,4 нм. Работа проведена в лаборатории электронной микроскопии МГУ им. М.В.Ломоносова.

Полученные экспериментальные результаты подвергались статистической обработке. Рассчитывались и анализировались показатели оптимальной статистики (оценки средних арифметических значений, стандартных ошибок и стандартных отклонений). Для выяснения достоверности различий средних арифметических значений показателей в сопоставляемых группах пациентов использовался двусторонний критерий Стьюдента (t-тест).

Статистическая обработка производилась с использованием пакета программ Statistika ™ ver. 6,0 Statsoft.

Собственные исследования

Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находилось 269 больных генитальным герпесом, среди которых было 148 (55,0%) женщин и 121 (45,0%) мужчина. Возраст больных варьировал от 18 до 50 лет, причем 156 (58,0%) составили пациенты молодого возраста.

Распределение больных генитальным герпесом по возрасту представлено на рис. 1.

Из 148 обследованных женщин у 36 был отягощенный акушерский анамнез: бесплодие - у 2 пациенток, преждевременные аборты в первом триместре беременности - у 12, «замершая» беременность - у 11, преждевременные роды в сроки 28-30 недель - у 8 женщин. Дисциркуляторные маточные кровотечения наблюдались у 5 пациенток. Нарушение менструального цикла было у 17 женщин, эрозия шейки матки - у 18 пациенток.

□ группы по возрасту

Рис. 1. Распределение больных генитальным герпесом по возрасту

Давность заболевания составляла от 1 недели до 23 лет. Первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе установлен у 37 больных (13,8%), у 232 больных (86,2%), течение генитального герпеса носило рецидивирующий характер.

Клинические проявления генитального герпеса у 197 (73,4%) пациентов были представлены типичными сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках гениталий. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение жжения, дискомфорта, зуда в области половых органов, рези при мочеиспускании.

Клинические проявления генитального герпеса у 72 (26,6%) больных носили атипичный характер и сопровождались симптомами вульводинии у женщин (гиперемией слизистой влагалища, чувством жжения, зудом, дизурией), а у мужчин появлением гиперемии в области головки полового члена, отечности, небольших трещин, дизурией. Самой частой локализацией инфекционного процесса являлись у женщин большие и малые половые губы, а у мужчин головка полового члена и крайняя плоть.

В зависимости от количества рецидивов в год больные были распределены по степени тяжести на 3 группы: легкая, средняя, тяжелая. Следует отме-

тить, что самую большую группу составили пациенты со средней степенью тяжести -111 (41,4%) человек.

Продолжительность рецидивов у пациентов также была различной и находилась в пределах от 3 и более 20 дней. Рецидивы сроком от 3 до 5 дней наблюдались у 43 человек (16%), от 5 до 10 дней у 116 (43,2%), от 10 до 20 дней у 81 (30,2%), более 20 дней у 29 (10,6%).

Из 269 обследованных пациентов у 190 (71,0%) были выявлены воспалительные заболевания урогенитального тракта.

На основании клинико-лабораторного обследования 269 больных гени-тальным герпесом у 166 (59,4%) пациентов выявлена микст-инфекция, а у 103 (40,6%) пациентов - моноинфекция. Среди 148 обследованных женщин микст-инфекция была обнаружена у 85 (57,4%) пациенток, моноинфекция - у 63 (42,6%). Из 121 мужчины микст-инфекция была у 81 (66,9%), а моноинфекция -у 40 (33,1%). Следует отметить, что у женщин отмечается высокая частота ассоциации генитального герпеса с ВПЧ (38,8%) и кандидами (28,2%), а у мужчин - с хламидиями (33,3%) и ВПЧ (28,4%).

Экспериментальные исследования. Оценка клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона проводилась на герпетической модели у морских свинок. В работе использовали суппозитории, содержащие рекомбинантный альфа-2 интерферон -1 000 000 МЕ (дозированный в международных единицах (МЕ) противовирусной активности) и таурин. Исследование проводили на 40 беспородных морских свинках-самцах массой 250-300 г, полученных из центрального питомника лабораторных животных «Крюково».

До начала испытаний морские свинки 2 недели находились под наблюдением. Подбор животных в группы осуществлялся методом случайных чисел с использованием массы тела в качестве ведущего признака. Всех животных инфицировали путем нанесения вируса ВПГ - 2 типа на скарифицированную кожу полового члена. Клиника типичного генитального герпеса развивалась на 4-

5 сутки после инфицирования. После появления клинической картины гени-тального герпеса животных делили на 3 равноценные группы по клиническим проявлениям генитального герпеса и назначали лечение: 1 группа (опытная) -получала ректально суппозитории нового комплексного препарата рекомби-нантного альфа-2 интерферона (0,125 г); 2 группа (1 контрольная) - получала ректально суппозитории с таурином без интерферона (0,125); 3 группа (2 контрольная) - получала ректально суппозитории с интерфероном без таурина (0,125); 4 группа (3 контрольная) - получала ректально суппозитории плацебо (0,125г).

Суппозитории вводили 2 раза в день с интервалом в 8 часов, после акта дефикации. Оценку терапевтической эффективности суппозиториев проводили ежедневно. В качестве основных критериев эффективности лечения рассматривали показатели клинических данных - эпителизацию слизистой гениталий, их размеры, длительность симптомов интоксикации. Наблюдение за животными проводили в течение 3 недель, после чего подводили итоги.

Результаты исследования показали, что суппозитории нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона положительно влияли не только на местные проявления генитального герпеса, но и на общее состояние организма. В то время как в 1 и 3 контрольных группах у животных на 7 сутки развивалась генерализованная инфекция с (1/10 и 2/10), состояние животных опытной группы и 2 контрольной было удовлетворительным, гибели животных не было. Продолжительность и выраженность симптомов интоксикации, которые проявлялись у животных беспокойством, вялостью, снижением аппетита, в опытной группе были значительно слабее, чем во 2 контрольной группе и тем более - в 1 контрольной. На 11 сутки после начала лечения у животных опытной группы практически отсутствовали все клинические признаки генитального герпеса.

Состояние животных 2 контрольной группы стало удовлетворительным к 12-13 дню. У животных 1 контрольной группы только к 20-21 дню исчезли все

клинические симптомы болезни, и состояние морских свинок стало удовлетворительным. Состояние животных 3 контрольной группы стало удовлетворительным к 23 дню.

В процессе исследования было установлено, что суппозитории нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона и суппозитории с рекомбинантным человеческим интерфероном альфа-2 обладают выраженным терапевтическим эффектом при экспериментальном генитальном герпесе.

Результаты изучения клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при эпизодическом лечении рецидивирующего генитального герпеса

Для проведения двойного слепого плацебо контролируемого исследования было сформировано 5 групп по 20 человек в каждой, равнозначных по полу, возрасту, клиническому диагнозу, которые отличались друг от друга методом терапии (табл.1). Ни врач, ни пациент не знали в процессе терапии, какой препарат получал больной.

Препарат назначался 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 10 дней, у женщин - вагинально, у мужчин - ректально; одновременно со свечами назначался препарат Ацикловир в таблетках по схеме эпизодического лечения (по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней).

Таблица 1

Схема формирования групп

Для определения оценки эффективности лечения новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в группах использовалась

трехбалльная система, при помощи которой оценивались жалобы и симптомы заболевания, выраженные в баллах от 0 до 2 в зависимости ОТ степени выраженности того или иного симптома до лечения (1 визит), в процессе лечения на пятый, одиннадцатый день (2 и 3 визиты) и по окончании лечения через месяц (4 визит). На каждого пациента была составлена индивидуальная карта, в которой отмечались все 4 визита, далее карты были объединены в сводные таблицы по динамике жалоб и симптомов в группах. В начале исследования проводилась оценка жалоб и симптомов на фоне терапии и по ее окончании у пациенток 1,2 и 3 групп.

При сравнении полученных данных пациентов, выраженных в баллах, во время первого визита достоверных отличий в группах не было (р>0,05). Далее во время второго визита симптомы пациентов 2 группы (рекомбинантный аль-фа-2 интерферон -500 000 ЕД) достоверно были менее выражены по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р<0,05); соответственно эффект от терапии был более выражен у пациенток 2 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон -500 000 ЕД). Во время третьего визита симптомы пациентов 2 группы (реком-бинантный альфа-2 интерферон -500 000 ЕД) достоверно были менее выражены по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р<0,05), поэтому эффект от терапии был более выражен у пациенток 2 группы. Во время четвертого визита у пациентов 1 и 2 группы симптомы достоверно были менее выражены по сравнению с 3 группой (р<0,05).

Динамика исчезновения жалоб и симптомов у пациенток 1, 2 и 3 групп продемонстрирована на рис.2.

в 1 в 2 вЗ в4

Рис.2. Динамика жалоб и симптомов у пациенток 1, 2 и 3 групп на фоне терапии

При статистической обработке данных симптомов, выраженных в баллах, при сравнении первых и вторых визитов пациентов 4 и 5 групп достоверных отличий между симптомами в группах не выявлено (р>0,05). При сравнении аналогичным образом третьих и четвертых визитов наблюдались достоверные отличия (р<0,05), соответственно симптомы заболевания во время этих визитов были достоверно меньше в 4 группе пациентов по сравнению с 5 группой.

Динамика исчезновения жалоб и симптомов у пациентов 4 и 5 групп продемонстрирована на рис. 3.

в 1 в2 вЗ в4

Рис.3. Динамика жалоб и симптомов у пациентов 4 и 5 групп на фоне терапии

В ходе изучения клинических проявлений на 5 день лечения больных ге-нитальным герпесом (по данным клиники и количественной оценки динамики жалоб и симптомов) выявлена положительная динамика разрешения симптомов заболевания. Среднее значение показателей по всем группам, представленные в табл.2, значительно ниже по сравнению с 1 визитом, что свидетельствует об эффективности лечения.

Таблица 2

Сводные данные показателей в группах

№ группы 1 визит 2 визит 3 визит 4 визит

1 24,65±3,13 13,18*1,9 6,17±1,7 0

2 26,65±3,32 7,23±1,39 2,14±0,91 0

3(плацебо) 24,47±3,19 14,24±2,27 9,35±1,92 2,12±0,54

4 25,59±3,73 И,29±1,89 3,53±0,96 0 •

5(плацебо) 23,76±3,56 13,29±2,08 7,47±1,24 1,71±0,37

Таким образом, при сравнительном изучении клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при различных режимах дозирования у исследуемой группы больных выявлено, что наиболее значимые результаты лечения получены на 11 день наблюдения за больными. Так, при клинической оценке эффективности лечения достоверно наилучшие результаты среди женщин отмечены во 2 группе, получавшей препарат по 500 000 ЕД (2,14+0,91) по сравнению с 1 группой, получавшей препарат по 250 000ЕД (6,17+1,7) и плацебо (9,35+1,92; р<0,05). Сравнительный анализ клинической оценки эффективности лечения показал, что достоверно наилучшие результаты среди мужчин получены в 4 группе пациентов, получавших препарат по 1 000 000 ЕД (3,53+0,96) по сравнению с плацебо (7,47+1,24) (р<0,05). Через 1 месяц наблюдения произошло выздоровление во всех опытных группах.

При оценке безопасности нового комплексного препарата рекомбинант-ного альфа-2 интерферона ни у одного больного в наблюдаемых группах не было отклонения от нормы лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимия крови, клинический анализ мочи), а также не зарегистрированы неблагоприятные или серьезные неблагоприятные явления.

Другим показателем эффективности лечения является также изменение характера рецидива у больных генитальным герпесом. Установлено, что длительность течения рецидива у женщин на фоне терапии достоверно сократилась в 1 группе - с 10,65+1,41 до 7,4+0,85, или в 1,4 раза; во 2 группе - с 12,4+1,42 до 4,95+0,27, или в 2,5 раза (р<0,05), а в 3 группе достоверных отличий в длительности рецидива не было (р>0,05).

У мужчин длительность течения рецидива на фоне терапии достоверно сократилась в 4 группе - с 13,9+1,41 до 6,95+0,84, или в 2 раза (р<0,05). В 3 группе достоверных отличий в длительности течения рецидива не было (р>0,05).

На основании изучения терапевтической эффективности и переносимости нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона получены убедительные доказательства его безопасности, клинической эффективности при различных дозах и способах введения (вагинальном, ректальном) в виде свечей у женщин и мужчин, что позволяет его рекомендовать в клинической практике при лечении рецидивов генитального герпеса.

Изучение эффективности профилактической терапии новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона у больных со среднетяжелой и тяжелой формами генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией.

В исследование было включено 60 пациенток - женщин с верифицированным тяжелым и среднетяжелым течением генитального герпеса. На основании клинико-лабораторного обследования выявлено, что из 60 исследуемых пациенток генитальный герпес у 23 протекал в среднетяжелой форме с частотой от 4 до 6 рецидивов в год. У 37 пациенток наблюдалась тяжелая форма заболевания с количеством рецидивов 7 и более. В группе наблюдаемых больных длительность обострений у 2 (3,3%) составляла от 3 до 5 дней, у 22 (36,6%) -от 5 до 10 дней, у 29 (48,3%) пациенток - 10-20 дней и у 7 (11,6%) больных -20 дней и более. Обращает на себя внимание тот факт, что у 60 пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением генитального герпеса рецидивы длительностью а от 10 до 20 дней составляли 48,3%.

При обследовании 60 женщин у 24 (39,1%) клинические проявления ге-нитального герпеса носили атипичный характер и характеризовались проявлением одного из симптомов заболевания (вульводинией, чувством жжения, зудом, ограниченной гиперемией кожи или слизистой, дизурией и т.д.). Важной клинической характеристикой течения генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией у наблюдаемой группы женщин являются выявленные хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Лечение пациенток проводилось поэтапно, на втором этапе осуществлялась терапия сопутствующей микст-инфекции согласно протоколам ведения больных ИППП (Гладько В.В. с соавт., 2004).

Таким образом, были сформированы следующие группы:

1 группа (30 женщин) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2г 5 раз в день 5 дней + рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 000 МЕ 2 раза в день вагинально 10 дней. На втором этапе - рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 000 МЕ 2 раза в день, 3 раза в неделю, через день вагинально 5 месяцев.

2 группа (30 женщин) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2г 5 раз в день 5 дней. На втором этапе - Ацикловир 400 мг 2 раза в день ежедневно 5 месяцев.

Оценка эффективности лечения проводилась по тем же критериям, как и в группах с моноинфекцией (по динамике жалоб и симптомов) по балльной системе, а также в сроки через 5 дней и далее ежемесячно, всего 7 визитов.

Количество возникающих рецидивов является основным показателем тяжести течения генитального герпеса. До лечения у пациенток 1 группы (новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона) количество рецидивов составляло 8,3±0,5 в год, на фоне терапии количество рецидивов составляло 0,2±0,1 и после ее окончания количество рецидивов составляло 1,7±0,25, и количество рецидивов в год снизилось в 4,8 раза (р<0,05).

У пациенток 2 группы до лечения количество рецидивов составляло 7,8±0,46 в год, на фоне терапии количество рецидивов достоверно снизилось до 0,37+0,14, после ее окончания количество рецидивов увеличилось до 3,2±0,21, и количество рецидивов в год снизилось в 2,4 раза (р<0,05). Сводные данные представлены на рис.4.

до лечения во время лечения после лечения

Рис. 4. Количество рецидивов у пациенток с генитальным герпесом на фоне профилактической терапии новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона и после лечения в течение года

Длительность рецидива на фоне проводимой профилактической терапии статистически достоверно уменьшилась в обеих группах, только в 1 группе - с 15,1+1,09 дня до 2,9+0,14 дня (в 5,1 раза; р<0,05), во 2 группе - с 14,9+1,04 дня до 6,1+0,77 дня (в 2,4 раза; р<0,05).

При анализе полученных результатов выявлено, что на фоне терапии у пациенток 1 группы (новый комплексный препарат рекомбинантного альфа-2 интерферона) стойкая ремиссия была у 86,7% пациенток, у пациенток 2 группы (Ацикловир) стойкая ремиссия была у 76,7% пациенток. Полученные в этих группах результаты были достоверно сравнимы между собой (рХ),05).

Эффективность лечения у женщин урогенитального хламидиоза составила 85,6%, урогенитального кандидоза - 87,5%, микоплазмоза - 80%, остроконечных кондилом - 81,9%.

Аналогичным образом было проведено исследование у 42 мужчин с тяжелым и среднетяжелым течением генитального герпеса.

По тяжести течения заболевания из 42 мужчин генитальный герпес у 17 протекал в среднетяжелой форме с частотой от 4 до 6 рецидивов в год и у 25 наблюдалась тяжелая форма заболевания с количеством рецидивов 7 и более раз в год. В группе наблюдаемых больных длительность обострений у 4 (9,6%)

больных составляла от 3 до 5 дней, у 17 (40,4%) пациентов - от 5 до 10 дней, у 19 (45,2%) пациентов -10-20 дней и у 2 (4,8%) больных - 20 дней и более.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 19 пациентов (45,2%) со среднетяжелым и тяжелым течением генитального герпеса длительность рецидива составляла от 10 до 20 дней.

Клинические проявления генитального герпеса у 16 (39,1%) больных носили атипичный характер. Особенностью течения генитального герпеса у наблюдаемой группы больных являются выявленные сопутствующие хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта (баланиты, балано-поститы, уретриты, простатиты). Учитывая тот факт, что наличие смешанной инфекции может определять латентное, субклиническое или хроническое течение инфекций с периодической активацией, одновременно все пациенты были пролечены от сопутствующих бактериальных инфекций по общепринятым схемам.

Пациенты были разделены на 2 группы, которые были идентичны по полу, возрасту, характеру клинических проявлений, степени тяжести и частоте рецидивов генитального герпеса.

1 группа (22 человека) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 г 5 раз в день 5 дней + рекомбинантный альфа-2 интерферон по 1 000 000 МЕ 2 раза в день ректально 10 дней. На втором этапе - рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 000 МЕ 2 раза в день, 3 раза в неделю, через день ректально 5 месяцев.

2 группа (30 человек) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 г 5 раз в день 5 дней. На втором этапе - Ацикловир 400 мг 2 раза в день ежедневно 5 месяцев.

При статистической обработке данных симптомов, выраженных в баллах, при оценке первых и вторых визитов у пациентов 1 и 2 и групп достоверных отличий не выявлено (р>0,05), т.е. симптомы заболевания были одинаковые во всех группах.

При сравнении аналогичным образом последующих третьих визитов 1 и 2 групп пациентов симптомы заболевания, выраженные в баллах, достоверно были меньше у пациентов 1 группы (р<0,03).

Во время всех последующих визитов симптомы у пациентов 1 группы были достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы (р <0,05).

При статистической обработке симптомов интоксикации, таких как слабость, температура и головная боль, выраженных в баллах, у пациентов 1 группы эти симптомы были достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы, начиная со второго визита (р<0,05).

Количество возникающих рецидивов является основным показателем тяжести течения генитального герпеса. До лечения у пациентов 1 группы количество рецидивов составляло 9,1+0,68 в год, на фоне терапии новым комплекс -ным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона их количество снизилось до 0,14+0,06 и после ее окончания составляло 1,14+0,11. Таким образом, количество рецидивов в год достоверно снизилось в 7,9 раза (р<0,001).

У мужчин 2 группы до лечения количество рецидивов составляло 9,2+0,41 в год, на фоне терапии их количество достоверно снизилось до 0,2+0,09 (р<0,0001). После ее окончания количество рецидивов увеличилось до 3,2+0,18, а количество рецидивов в год достоверно снизилось в 2,9 раза (р<0,001).

Длительность рецидива на фоне проводимой профилактической терапии статистически достоверно уменьшилась в обеих группах, только в 1 группе - с 11,9+1,14 дня до 2,3+0,34 дня (в 5,2 раза; р<0,05), во 2 группе - с 9,5+0,67 дня до 5,4+0,67 дня (в 1,8 раза; р<0,05).

При анализе полученных результатов лечения выявлено, что на фоне терапии у пациентов 1 группы (новый комплексный препарат рекомбинантного альфа-2 интерферона) стойкая ремиссия была у 81,9% пациентов, у пациентов 2 группы (Ацикловир) стойкая ремиссия была у 75% пациентов. Полученные в этих группах результаты были достоверно сравнимы между собой (р>0,05). По-

еле окончания профилактической терапии в 1 группе стойкая ремиссия была у 63,6% пациентов. У пациентов 2 группы рецидивы возникли у всех пациентов, за исключением одного.

Эффективность лечения урогенитального хламидиоза у мужчин 1 группы (новый комплексный препарат рекомбинантного альфа-2 интерферона) составила 62,5%, урогенитального кандидоза - 100%, микоплазменных инфекций -80%, остроконечных кондилом -16,7%.

Эффективность лечения урогенитального хламидиоза у мужчин 2 группы (Ацикловир) составила 42,9%, урогенитального кандидоза - 33,3%, микоплаз-моза - 50%, остроконечных кондилом -16,7%.

С целью изучения характера взаимоотношений в системе «вирус-клетка» нами было проведено субмикроскопическое изучение ВПГ в инфицированных вирусом эпителиоцитах слизистой эпителия у больных PIT при рецидивах заболевания, особенно при средней и тяжелой степени тяжести, влияния альфа-2 интерферона на ультраструктуру и морфогенез вируса в инфицированной клетке в ходе профилактической терапии.

При электронномикроскопическом исследовании изучен жизненный цикл ВПГ у больных РГГ. Показано, что в инфицированной клетке до лечения выявляются скопления вирионов, которые состоят из 4 основных компонентов -сердцевины, тегумента, капсида и оболочки. При ультраструктурном анализе серийных срезов больных до лечения в эпителии инфицированной клетки при обострении генитального герпеса ВПГ проходит полный жизненный цикл. Показано, что В-капсиды проникает в клетку непосредственно через плазматическую мембрану. Вирусная оболочка и плазматическая мембрана сливаются с помощью специализированных гликопротеинов - белков слияния, затем В- или С-капсиды входят в ядро (нуклеоплазму) эпидермоцита через поры ядерной оболочки. Зрелые С-капсиды проходят через внутреннюю ядерную мембрану и покрываются липидной оболочкой, выходя во внеклеточное пространство как зрелые вирионы. При этом эпителиоциты, в которых проходит жизненный цикл

ВПГ ( В-капсиды с большой сердцевиной, В-капсиды с уменьшенным диаметром внутреннего листка, С-капсиды.), сохраняют свою жизнеспособность, о чем свидетельствует присутствие всех цитоплазматических структур клетки. В ходе профилактической комбинированной терапии наблюдается элиминация ВПГ: в цитоплазме эпителиоцитов выявляются единичные В- и С-капсиды, а во внеклеточном пространстве - единичные вирионы ВПГ, что является морфологическим доказательством эффективности терапии.

Таким образом, доказана лечебная, профилактическая эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при эпизодическом и профилактическом лечении больных генитальным герпесом. Установлен его высокий клинический эффект при комбинированной терапии рецидивирующего генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией тяжелой и среднетяжелой форм, который максимально выражен при длительном применении нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона не менее 5 месяцев и характеризуется стойкой клинической ремиссией у женщин в 86,7%, у мужчин - в 81,9% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Определена клиническая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона на экспериментальной модели герпетической инфекции у морских свинок и установлено, что он обладает выраженной противовирусной активностью и способствует быстрому разрешению клинических проявлений герпеса (от 5 до 11 дней).

2. Показаны механизмы реактивации вируса простого герпеса на ультраструктурном уровне в инфицированных эпидермоцитах кожи при рецидивах генитального герпеса, а также морфологические маркеры нарушения сборки вируса и его элиминация при профилактическом лечении.

3. Установлена клиническая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в эпизодическом режиме при ле-

чении больных генитальным герпесом. У женщин наилучшие результаты отмечены во 2 группе (2,14+0,91) по сравнению с первой (6,17±1,7) и плацебо (9,3 5+ 1,92), а у мужчин в 4 группе (3,53+0,96) по сравнению с плацебо (7,47+1,24) при р<0,05. Длительность течения рецидива у женщин достоверно сократилась в 1 группе - с 10,65+1,41 до 7,4+0,85 или в 1,4 раза, во 2 группе - с 12,4+1,42 до 4,95+0,27 или в 2,5 раза (р<0,05), а у мужчин 4 группы сократилась с 13,9+1,41 до 6,95+0,84 или в 2 раза (р<0,05). В 3 и 5 группах сравнения достоверных отличий в длительности течения рецидива не было (р>0,05).

4. Установлено, что комплексная терапия новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в профилактическом режиме при среднетяжелом и тяжелом течении рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией, у женщин приводит: к снижению длительности рецидивов в 5,1, а у мужчин в 5,2 раза, частоты рецидивов у женщин в 4,8, у мужчин в 7,9 раз. Клиническая ремиссия достигнута у 86,7% женщин и 81,9% мужчин, а после окончания курса терапии длительная ремиссия наблюдалась только у 63,6% мужчин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эпизодического лечении рецидивов генитального герпеса как у женщин, так и мужчин, оптимальной дозой является новый комплексный препарат рекомбинантного альфа-2 интерферона в свечах по 500 000 ЕД и 1 000 000 ЕД что позволяет его рекомендовать в клинической практике как препарат выбора.

2. Клинический эффект при комбинированной терапии рецидивирующего генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией тяжелой и среднетяжелой форм максимально выражен при длительном применении нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона не менее 5 месяцев и характеризуется стойкой клинической ремиссией у женщин в 86,7% случаев, у мужчин - в 81,9% случаев.

3. Для профилактического лечения пациентов с тяжелым и среднетяже-лым течением генитального герпеса, а также при его ассоциации с микст-инфекцией с целью уменьшения частоты и длительности рецидивов новый комплексный препарат рекомбинантного альфа-2 интерферона рекомендуется использовать у женщин по 500 000 ЕД вагинально, а у мужчин - по 1 000 000 ЕД 2 раза в день через день не менее 5 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные стандарты и принципы лечения генитального герпеса // ВМЖ. - 2002. - № 4. - С.9-14. Соавт.Масюкова С А, Аковбян В.А., Гладько О.В.

2. Клинико-эпидемиологические аспекты и современные рекомендации по лечению генитального герпеса // ВМЖ. - 2002. - № 12. - С.32-34. Со-авт.Аковбян В.А., Масюкова С.А., Зудин А.Б., Гладько О.В., Омарова М.Х..

3. Особенности иммунного статуса у военнослужащих при генитальном герпесе // Мат.науч.-практ.конф. «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (16 сентября 2003 г.). - М., 2003. - С. 133134. Соавт. Курбатова Е.А., Масюкова С.А., Гладько О.В.

4. Резистентность в проблеме лечения генитального герпеса //Сб.трудов молодых ученых ГИУВ МО РФ. - М.,2003. - С.29-31. Соавт. Масюкова С.А., Гладько О.В.

5. Рекомбинантный человеческий интерферон в лечении бактериальных и вирусных ИППП // Тез.статей VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов, ГУ ЦНИКВИ. - М., 2004. -С.27-29.Соавт. Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н.

ЕГОРОВА Юлия Сергеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА АССОЦИИРОВАННОГО С МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.04.2005г. Объем 1 пл. Тираж 80 экз. Зак. №758 Отпечатано в ООО «Петрорум» Москва, ул.Палиха 2а. Тел.250-92-06

S

f,, -, ? 'Ht, -

2272

19 МАЙ 2005

Актуальность проблемы

За последние годы во всем мире, в том числе и в РФ, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса (ГГ). Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, что делает невозможным регистрацию таких случаев, поэтому профилактика является трудной задачей. По сравнению с 80-ми годами, к концу прошлого столетия число зарегистрированных случаев генитального герпеса в индустриально развитых странах возросло на 30-40% [Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Martin L.,2002]. Рост заболеваемости в значительной мере обусловлен распространением бессимптомной и недиагностированной форм заболевания [Brugha R., 1997., Барин-ский И.Ф. с соавт., 1999; Зудин А.Б., 2000; Семенова Т.Б., 2000; Масюкова С.А. с соавт., 2003; Keadle T.L., Morrisson L.A., Morris J.L. et al., 2000]. В обществе формируется понимание важности проблемы ГГ и его осложнений, касающихся, в первую очередь, репродуктивного здоровья [Марченко JLA., Лушкова И.П., 2004].

На современном этапе герпесвирусные заболевания человека рассматриваются как инфекционное заболевание иммунной системы, при котором длительная персистенция вируса сопровождается продуктивной инфекцией практически во всех видах клеток иммунной системы, что проявляется их функциональной недостаточностью и способствует формированию иммунодефицита [Наби-заде К.Т., 2003; Тутушкина Т.В., Шульженко А.Е., 2004]. Для коррекции специфических и неспецифических механизмов противоин-фекционной защиты используются различные иммунные препараты системного и топического действия, способствующие предотвращению репродукции вируса в организме [Баринский И.Ф., 1999; Владимирова Е.В., 1999; Ершов Ф.И., 2000; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Губанова Е.И., 2000; Халдин А.А., 2001; Morrison L.A., 2002; Malkin J.E.,2002].

Учитывая тот факт, что наличие смешанной инфекции также может определять латентное, субклиническое или хроническое течение инфекций с периодической реактивацией вируса, профилактика инфекции является трудной задачей [Приходько А.В., Водопьянов С.О., 2002., Наумкина Е.В.,Рудаков Н.В. с соавт.,2002]. Длительная персистенция этих микроорганизмов утяжеляет клиническое течение заболевания, снижает положительный эффект лечения и определяет разработку дифференцированного подхода к комплексной терапии сочетанных с герпесом других ШИШ [Кунгуров Н.В. с соавт., 2001; Дубенский В.В., 2002; Дробышева Н.Н., 2003; Гладько 0.в.,2003; Morrison L.A., 2002; Bernstein D.J., 2002].

Перспективными препаратами являются интерфероны системного и топического действия, так как они являются наиболее важными цитокинами в реализации противовирусного иммунного ответа. На сегодняшний день очевидно преимущество рекомбинантных интерферонов перед натуральными (лейкоцитарными) препаратами. Несмотря на их высокий эффект при парентеральном введении, возникает много побочных эффектов, и пути к преодолению этих осложнений лежат в разработке новых форм введения за счет повышения курсовой дозы или пролонгированного действия [Самойленко И.И., Баринский И.Ф., 2004]. К настоящему времени разработан новый отечественный препарат в форме свечей, в состав которого входят человеческий ре-комбинантный альфа -2 интерферон, аминокислота - таурин и анестезин. Препарат утвержден Фармакологическим Комитетом Минздрава России (Протокол № 001812/01 от 1 сентября 2004 г.).

Данные об использовании нового комплексного препарата рекомбинант-ного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего гени-тального герпеса (РГГ) в сочетании с микст-инфекцией отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить клиническую эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса и сопутствующих микст-инфекций урогенитального тракта.

Задачи исследования:

1. Провести изучение противовирусной активности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона на экспериментальной модели герпетической инфекции у морских свинок.

2. Провести электронномикроскопическое изучение морфологии вируса простого герпеса в эпидермоцитах слизистой и кожи, характера взаимоотношений в системе «вирус-клетка» до и после лечения новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона у больных рецидивирующим генитальным герпесом.

3. Оценить степень воздействия нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при эпизодическом его применении на длительность течения рецидивов генитального герпеса.

4. Разработать показания и оптимальные схемы с использованием нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией, оценить его профилактическое действие на частоту и длительность рецидива заболевания.

Научная новизна

Показано влияние некоторых бактериальных и вирусных ИППП (хлами-дий, микоплазм, грибов рода Candida, папилломавирусов) на клинические проявления и течение генитального герпеса, а также установлена их роль в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у мужчин и женщин.

На модели экспериментальной герпетической инфекции у морских свинок установлена противовирусная активность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона, заключающаяся в удлинении продолжительности жизни животных, исчезновении симптомов интоксикации и разрешении герпетических высыпаний в месте инокуляции по сравнению с контрольными животными при различных дозах введения препарата.

Определена терапевтическая, профилактическая эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии моно- и микст-ассоциированных с ГГ инфекций на основании результатов исследований с учетом международных и отечественных стандартов качественной клинической практики (GCP).

При электронномикроскопическом исследовании с использованием метода ультраструктурного анализа (на серийных срезах) выявлены зоны перси-стенции вируса (капсиды) в нуклеоплазме эпителиоцитов и эпидермоцитов кожи при генитальном герпесе, а также при бессимптомном течении заболевания. Морфологическим маркером реактивации ВПГ и активности инфекционного процесса являются вирионы. Показано влияние профилактической терапии на элиминацию вирионов в ходе профилактической комбинированной терапии.

Практическая значимость

Применение электронной микроскопии позволило изучить жизненный цикл ВПГ в эпителии слизистых оболочек урогенитального тракта и эпителиоцитов кожи, характер взаимодействия вируса и бактерий до лечения в инфицированной клетке, а также оценить морфогенез вируса в ходе терапии и после лечения, что очень важно для расшифровки механизмов латенции и реактивации возбудителя при рецидивах заболевания. Метод ультраструктурного анализа является достоверным объективным критерием для оценки эффективности лечебных препаратов с целью решения вопроса о целесообразности их использования в клинической практике. t

Комплексный метод лечения с применением нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона топического действия целесообразно назначать пациентам, как для купирования рецидива генитального герпеса, так и для профилактического лечения, особенно у больных со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания. При эпизодическом лечении у пациентов с моноинфекцией клиническая ремиссия достигнута в 31,6%, а профилактическое лечение у женщин при вагинальном использовании препарата позволяет добиться длительной клинической ремиссии у 86,7%, у мужчин соответственно при ректальном введении - в 81,9%) случаев.

Использование нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона системного действия в комплексной терапии РГГ, ассоциированного с микст-инфекцией у мужчин, обеспечивает надежный клинический эффект, долговременную реабилитацию у 63,6% и является необходимым дополнением комбинированной противовирусной терапии.

Обоснована тактика лечения и целесообразность включения нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона топического действия в комплексную терапию больных генитальным герпесом, ассоциированным с микст-инфекцией, позволяющая уменьшить число рецидивов у женщин при местном применении препарата в 4,5 раза, а у мужчин при системном применении - в 7,9 раз.

Показана высокая терапевтическая и профилактическая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией, что позволяет рекомендовать его для терапии и профилактики рецидивов РГГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Генитальный герпес, ассоциированный с микст-инфекцией, характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение для выбора тактики лечения.

2. Предложен дифференцированный подход к выбору метода терапии в зависимости от тяжести течения заболевания, наличия микст-инфекции и сопутствующих заболеваний урогенитального тракта.

3. Оптимальной патогенетической терапией среднетяжелой и тяжелой форм генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией урогенитального тракта, является профилактическая терапия новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в сочетании с противовирусными и антибактериальными препаратами в зависимости от вида возбудителя, что способствует повышению эффективности лечения, сокращению длительности и числа рецидивов, а также осложнений урогенитального тракта у исследуемой группы больных генитальным герпесом.

Данные об использовании нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса (РГГ) в сочетании с микст-инфекцией отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящей работы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» для врачей дерматологической службы Центрального военного региона (Москва, 11 ноября 2004 г.);

- научно-практической конференции для практических врачей ЛДЦ №9, Москва, 11 февраля 2004 г.);

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена настраницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками, фотографиями. Указатель литературы включает отечественных и зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Определена клиническая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона на экспериментальной модели герпетической инфекции у морских свинок и установлено, что он обладает выраженной противовирусной активностью и способствует быстрому разрешению клинических проявлений герпеса (от 5 до 11 дней).

2. Показаны механизмы реактивации вируса простого герпеса на ультраструктурном уровне в инфицированных эпидермоцитах кожи при рецидивах генитального герпеса, а также морфологические маркеры нарушения сборки вируса и его элиминация при профилактическом лечении.

3. Установлена клиническая эффективность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в эпизодическом режиме при лечении больных генитальным герпесом. У женщин наилучшие результаты отмечены во 2 группе (2,14±0,91) по сравнению с первой (6,17±1,7) и плацебо (9,35±1,92), а у мужчин в 4 группе (3,53±0,96) по сравнению с плацебо (7,47±1,24) при р < 0,05. Длительность течения рецидива у женщин достоверно сократилась в 1 группе - с 10,65±1,41 до 7,4±0,85 или в 1,4 раза, во 2 группе - с 12,4±1,42 до 4,95±0,27 или в 2,5 раза (р < 0,05), а у мужчин 4 группы сократилась с 13,9±1,41 до 6,95±0,84 или в 2 раза (р < 0,05). В 3 и 5 группах сравнения достоверных отличий в длительности течения рецидива не было (р > 0,05).

4. Установлено, что комплексная терапия новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в профилактическом режиме при среднетяжелом и тяжелом течении рецидивирующего генитального герпеса, ассоциированного с микст-инфекцией, у женщин приводит: к снижению длительности рецидивов в 5,1, а у мужчин в 5,2 раза, частоты рецидивов у женщин в 4,8, у мужчин в 7,9 раз. Клиническая ремиссия достигнута у 86,7% женщин и 81,9% мужчин, а после окончания курса терапии длительная ремиссия наблюдалась только у 63,6% мужчин, что, по-видимому, обусловлено системным действием альфа-2 интерферона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Герпес-вирусные инфекции относятся к числу наиболее социально значимых заболеваний и могут проявляться в разных формах: от пожизненной латентной персистенции до лимфопролиферативных состояний. В настоящее время генитальная форма герпес-вирусной инфекции считается наиболее распространенным заболеванием, передаваемым половым путем. Основными факторами распространения ВПГ являются бессимптомное выделение вируса, неадекватная диагностика заболевания и неэффективность стандартной противовирусной терапии [Алимбарова Т.В., Гараев М.М., 2004].

Особую эпидемиологическую опасность представляют лица, у которых рецидивирующий генитальный герпес протекает в ассоциации с другими инфекционными агентами урогенитального тракта. Среди них наиболее важная роль отводится папилломавирусам, которые являются кофакторами диспла-стических и неопластических поражений шейки матки у женщин [Дробыше-ва Н.Н., 2003].

Среди многих проблем связанных с ВПГ, особого внимания заслуживает вопрос лечения рецидивов и профилактики обострений простого герпеса. Его актуальность, в связи с увеличением степени инфицированности возбудителем и частоты клинических проявлений вирусного процесса, все более возрастает [Самгин М.А., Халдин А.А., 2002].

Патогенетически обоснована терапия противовирусными химиопрепара-тами - аналогами нуклеозидов, которые необратимо блокируют репродукцию ВПГ в пораженных клетках. Однако химиопрепараты не препятствуют рецидивированию латентной инфекции, нет данных об их воздействии на иммунный ответ организма, недостаточно сведений о возможности их длительного использования и, что особо значимо, существуют определенные ограничения, связанные с их высокой стоимостью [Шуршалина А.В., 2001].

Учитывая вышесказанное на сегодняшний день существует два приоритетных направления лечения РГГ- этиотропного и иммунного [Le Blanc R.A., Pesnicak L., Cabral E.S., 1999., Масюкова C.A., Владимирова E.B., Гладько О.В 2003]. Рациональность последнего направления - очевидна, поскольку, развитие герпетической инфекции всегда сопровождается иммунодефицит-ным состоянием различной степени выраженности [Наби-Заде К.Т., 2003г.].

Препараты интерферона сегодня широко применяются для терапии генитального герпеса.

Проведенные исследования показали, что местное назначение лейкоцитарного интерферона в виде водных аппликаций, а также приготовленных на его основе мазей, позволяет значительно сократить сроки рецидивов. При этом некоторые авторы отмечали также и удлинение межрецидивных периодов после лечения интерфероном [Козлова В.И., 1972г.; Гребенюк В.Н., 1975г.].

Несмотря на выраженный эффект природного интерферона со временем пришлось отказаться от его широкого применения в терапии у больных герпесом из за возникающих побочных эффектов при системном введении и из за дороговизны получения.

Путем генной инженерии был создан рекомбинантный альфа-два интерферон, эффективность которого при лечении рецидивирующего герпеса оказалась близка естественному интерферону. Это послужило основой для создания современных препаратов, которые сегодня широко применяются для терапии многих вирусных заболеваний, в том числе и рецидивирующего генитального герпеса. Благодаря изучению функционирования системы интерферона в онтогенезе, В.В.Малиновской (1989г.) был создан препарат «Вифе-рон» в суппозиториях. Более чем десятилетний опыт работы с этим препаратом и исследования его влияния на иммунный статус пациентов дает основания констатировать, что основное противогерпетическое действие виферона связано с активацией им Т-клеточного звена иммунитета, а так же повыше нием уровня эндогенного интерферона. Важнейшим преимуществом рекомбинантного интерферона перед натуральным из крови (лейкоцитарным) является биологическая безопасность - отсутствие опасных возбудителей болезней, передаваемых через кровь: СПИД, гепатиты и т.д. [Тутушкина Т.В., Шульженко А.Е. 2004].

Широкие исследования и практический опыт применения достаточно обоснованно доказали, что не при всех заболеваниях целесообразно использовать парентеральное введение препаратов. Препараты для местного применения при ряде нозологических форм являются эффективнее, т.к. способны обеспечить большие концентрации препарата непосредственно в очаге поражения при отсутствии побочных эффектов, свойственных парентеральному введению высоких доз интерферона [Самойленко И.И., Баринский И.Ф. 2004., Аляутдина Р.Н., 2004].

Особый интерес представляют ректальные лекарственные формы интерферона (Виферон, суппозитоферон, свеферон, гиаферон и т.д.), опыт применения которых свидетельствует об эффективности их для лечения целого ряда вирусных, бактериальных,смешанных инфекций, включая широко распространенные урогенитальные заболевания: генитальный герпес, цитомегало-вирусная инфекция, вирусные гепатиты, хламидиозы, уреаплазмозы, мико-плазмозы, дисбактериозы [Самгин М.А., Халдин А.А., 1995]. Суппозитории нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона представляют собой новый комбинированный препарат, в состав которого входит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2типа и таурин. Лекарственная форма — свечи - наиболее безопасный, безболезненный способ введения лекарства в организм. Известно, что в прямой кишке процессы всасывания происходят наиболее активно через кровеносную и лимфатическую системы, которые здесь особенно развиты. Локальное повышение концентрации препарата в физиологических жидкостях важно также при назначении свечей вагинально.

При изучении интерферонового статуса у женщин, страдающих урогени-тальными заболеваниями, вызванными вирусом простого герпеса, цитомега-ловирусом, хламидиями, уреаплазмами было показано, что в их крови присутствуют ингибиторы синтеза интерферона альфа и гамма типов. Клиническими исследованиями было доказано, что применение препаратов интерферона обуславливает не только интерферонзамещающий эффект, но и стимулирует синтез эндогенного интерферона альфа и гамма типов [Исаков В.А., Аспель Ю.В., 1999].

Введение препаратов интерферона в схемы базисной терапии больных хламидиозом, уреаплазмозом позволило добиться в ряде случаев элиминации возбудителя и нормолизации микрофлоры [Галеева Н.Т. 1995].

Данные об использовании нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса (РГГ) в сочетании с микст-инфекцией отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящей работы.

Целью которого явилось изучение клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса и сопутствующих микст-инфекций урогенитального тракта.

Перед проведением основного исследования была определена противовирусная активность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона на экспериментальной модели герпетической инфекции у морских свинок. В результате проведенного исследования была установлена противовирусная активность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона, заключающаяся в удлинении продолжительности жизни животных, исчезновении симптомов интоксикации и разрешении герпетических высыпаний в месте инокуляции по сравнению с контрольными животными при различных дозах введения препарата, что позволило в дальнейшем применить препарат у больных генитальным герпесом.

Клинико-лабораторное обследование прошли 269 больных генитальным герпесом, среди которых было 148 (55,0%) женщин и 121 (45,0%) мужчина. Возраст больных варьировал от 18 до 50 лет, причем 156 (58,0%) составили пациенты молодого возраста.

Давность заболевания составляла от 1 недели до 23 лет. Первый клинический эпизод при существующем генитальном герпесе установлен у 37 больных (13,8%>), у 232 больных (86,2%), течение генитального герпеса носило рецидивирующий характер.

Клинические проявления генитального герпеса у 197 (73,4%) пациентов были представлены типичными сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках гениталий. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение жжения, дискомфорта, зуда в области половых органов, рези при мочеиспускании.

Клинические проявления генитального герпеса у 72 (26,6%) больных носили атипичный характер и сопровождались симптомами вульводинии у женщин (гиперемией слизистой влагалища, чувством жжения, зудом, дизурией), а у мужчин появлением гиперемии в области головки полового члена, отечности, небольших трещин, дизурией. Самой частой локализацией инфекционного процесса являлись у женщин большие и малые половые губы, а у мужчин головка полового члена и крайняя плоть.

В зависимости от количества рецидивов в год больные были распределены по степени тяжести на 3 группы: легкая, средняя, тяжелая. Следует отметить, что самую большую группу составили пациенты со средней степенью тяжести - 111 (41,4%) человек.

Продолжительность рецидивов у пациентов также была различной и находилась в пределах от 3 и более 20 дней. Рецидивы сроком от 3 до 5 дней наблюдались у 43 человек (16%), от 5 до 10 дней у 116 (43,2%), отЮ до 20 дней у 81 (30,2%), более 20 дней у 29 (10,6%).

По данным различных авторов важно, что генитальный герпес как моноинфекция встречается лишь у 22% пациентов, а в 78% случаев протекает в ассоциации с другими вирусными и бактериальными агентами [Исаков В.А. с соавт., 1996., Кучерский В.М. с соавт., 2002]. На основании клинико-лабораторного обследования 269 больных генитальным герпесом у 166 (59,4%) пациентов выявлена микст-инфекция, а у 103 (40,6%) пациентов -моноинфекция. Среди 148 обследованных женщин микст-инфекция была обнаружена у 85 (57,4%>) пациенток, моноинфекция - у 63 (42,6%). Из 121 мужчины микст-инфекция была у 81 (66,9%), а моноинфекция - у 40 (33,1%). Следует отметить, что у женщин отмечается высокая частота ассоциации генитального герпеса с ВПЧ (38,8%) и кандидами (28,2%), а у мужчин - с хла-мидиями (33,3%) и ВПЧ (28,4%).

При хламидиозе характерным является повышение общего количества патологических форм сперматозоидов, а при микоплазменной инфекции снижается концентрация сперматозоидов, повышается количество клеток с аморфной головкой, аномалией жгутика и гетероаксильностью, что приводит к нарушению генеративной функции у мужчин [Абудуев Н.К., 2001].

Длительная персистенция этих микроорганизмов утяжеляет клиническое течение заболевания, приводит к хроническим воспалительным заболеваниям урогенитального тракта, снижает положительный исход лечения и определяет разработку дифференцированного подхода в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса, осложненного микст-инфекцией [Кучерский В.М., Бондаренко В.М., 2002].

Из 269 обследованных пациентов у 190 (71,0%) были выявлены воспалительные заболевания урогенитального тракта. Из 148 обследованных пациенток у 114 была сопутствующая урогенитальная патология: вульвовагиниты у 113 (59,7%>), цервициты у 39 (20,8%), аднекситы у 27 (14.3%), эндометриты у 11 (5,2%).Из 148 обследованных женщин отягощенный акушерский анамнез был у 36: бесплодие - у 2 пациенток, преждевременные аборты в первом триместре беременности - у 12, «замершая» беременность - у 11, преждевременные роды в сроки 28-30 недель - у 8 женщин. Дисциркуляторные маточные кровотечения наблюдались у 5 пациенток. Нарушение менструального цикла было у 17 женщин, эрозия шейки матки - у 18 пациенток

Особую опасность представляет герпетический эндометрит, который, как правило, развивается у пациенток страдающих атипичными или бессимптомными формами генитального герпеса и обусловлен длительной его перси-стенцией в эндометрии. За последние годы появились отдельные работы, в которых анализируется роль ВПГ в генезе хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин и у мужчин. У больных хроническим эндометритом, преимущественно при вирусно-бактериальных ассоциациях, наиболее значительными клиническими признаками заболевания являются межменструальные кровянистые выделения, маточные кровотечения, вульводиния, привычное невынашивание беременности [Марченко JI.A., Лушкова И.П., 2004].

Развитие привычного выкидыша обусловлено нарушениями во всех ведущих системах жизнеобеспечения и поэтому основная роль в развитии этого патологического состояния принадлежит инфекции, а его реализация осуществляется при участии иммунной системы и системы гомеостаза [Демидова Е.М., 1993].

Из 73 мужчин с сопутствующей урогенитальной патологией выявлены: баланиты у 24 (32,6%), баланопоститы у 22 (30.2%), уретриты у 15 (20,9%) , простатиты у 12 (16,3%).

Для изучения клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при эпизодическом лечении рецидивирующего генитального герпеса нами было проведено двойное слепое плацебо контролируемого исследование. В процессе которого было сформировано 5 групп по 20 человек в каждой, равнозначных по полу, возрасту, клиническому диагнозу, которые отличались друг от друга методом терапии. Ни врач, ни пациент не знали в процессе терапии, какой препарат получал больной.

Препарат назначался 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов в течение 10 дней, у женщин - вагинально, у мужчин - ректально; одновременно со свечами назначался препарат Ацикловир в таблетках по схеме эпизодического лечения (по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней).

Для определения оценки эффективности лечения новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона в группах использовалась трехбалльная система, при помощи которой оценивались жалобы и симптомы заболевания, выраженные в баллах от 0 до 2 в зависимости от степени выраженности того или иного симптома до лечения (1 визит), в процессе лечения на пятый, одиннадцатый день (2 и 3 визиты) и по окончании лечения через месяц (4 визит). На каждого пациента была составлена индивидуальная карта, в которой отмечались все 4 визита, далее карты были объединены в сводные таблицы по динамике жалоб и симптомов в группах. В начале исследования проводилась оценка жалоб и симптомов на фоне терапии и по ее окончании у пациенток 1, 2 и 3 групп.

При сравнении полученных данных пациентов, выраженных в баллах, во время первого визита достоверных отличий в группах не было (р>0,05). Далее во время второго визита симптомы пациентов 2 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон -500 ООО ЕД) достоверно были менее выражены по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р<0,05); соответственно эффект от терапии был более выражен у пациенток 2 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон -500 000 ЕД). Во время третьего визита симптомы пациентов 2 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон -500 000 ЕД) достоверно были менее выражены по сравнению с пациентами 1 и 3 групп (р<0,05), поэтому эффект от терапии был более выражен у пациенток 2 группы. Во время четвертого визита у пациентов 1 и 2 группы симптомы достоверно были менее выражены по сравнению с 3 группой (р<0,05).

При статистической обработке данных симптомов, выраженных в баллах, при сравнении первых и вторых визитов пациентов 4 и 5 групп достоверных отличий между симптомами в группах не выявлено (р>0,05). При сравнении аналогичным образом третьих и четвертых визитов наблюдались достоверные отличия (р=0,01), соответственно симптомы заболевания во время этих визитов были достоверно меньше в 4 группе пациентов по сравнению с 5 группой.

В ходе клинического изучения клинических проявлений на 5 день лечения больных генитальным герпесом (по данным клиники и количественной оценки динамики жалоб и симптомов) выявлена положительная динамика разрешения симптомов заболевания. Среднее значение показателей по всем группам значительно ниже по сравнению с 1 визитом, что свидетельствует об эффективности лечения.

Таким образом, при сравнительном изучении клинической эффективности и безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при различных режимах дозирования у исследуемой группы больных выявлено, что наиболее значимые результаты лечения получены на 11 день наблюдения за больными. Так, при клинической оценке эффективности лечения достоверно наилучшие результаты среди женщин отмечены во 2 группе, получавшей препарат по 500 ООО ЕД (2,14±0,91) по сравнению с 1 группой, получавшей препарат по 250 000ЕД (6,17±1,7) и плацебо (9,35±1,92) (р<0,05). Сравнительный анализ клинической оценки эффективности лечения показал, что достоверно наилучшие результаты среди мужчин получены в 4 группе пациентов, получавших препарат по 1 ООО ООО ЕД (3,53±0,96) по сравнению с плацебо (7,47±1,24) (р<0,05). Через 1 месяц наблюдения произошло выздоровление во всех опытных группах.

При оценке безопасности нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона ни у одного больного в наблюдаемых группах не было отклонения от нормы лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимия крови, клинический анализ мочи), а также не зарегистрированы неблагоприятные или серьезные неблагоприятные явления.

Другим показателем эффективности лечения является также изменение характера рецидива у больных генитальным герпесом. Установлено, что длительность течения рецидива у женщин на фоне терапии достоверно сократилась в первой группе - с 10,65±1,41 до 7,4±0,85, или в 1,4 раза; во второй группе - с 12,4±1,42 до 4,95±0,27, или в 2,5 раза (р<0,05), а в третьей группе достоверных отличий в длительности рецидива не было (р > 0,05).

У мужчин длительность течения рецидива на фоне терапии достоверно сократилась в 4 группе - с 13,9±1,41 до 6,95±0,84, или в 2 раза (р<0,05). В 3 группе достоверных отличий в длительности течения рецидива не было (р>0,05).

На основании изучения терапевтической эффективности и переносимости нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона получены убедительные доказательства его безопасности, клинической эффективности при различных дозах и способах введения (вагинальном, ректальном) в виде свечей у женщин и мужчин, что позволяет его рекомендовать в клинической практике при лечении рецидивов генитального герпеса.

Проведенное нами двойное слепое рандомизированное исследование показало высокую эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона у больных генитальным герпесом по данным ближайших результатов лечения. В сроки наблюдения за 100 больными от одного месяца до года у 82-х больных, несмотря на сокращение длительности течения рецидива, их число оставалось прежним. Это и явилось обоснованием для изучения эффективности профилактической терапии новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона у больных со среднетяжелой и тяжелой формами генитального герпеса в сочетании с микст - инфекцией. ч

Мы изучили эффективность профилактической терапии новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферона у больных со сред-нетяжелой и тяжелой формами генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией

В исследование было включено 60 пациенток - женщин с верифицированным тяжелым и среднетяжелым течением генитального герпеса. При кли-нико-лабораторном обследовании пациенток выявлено, что чаще всего гени-тальный герпес сочетается с папилломавирусной инфекцией (22%), урогени-тальным кандидозом (16%).

На основании клинико-лабораторного обследования выявлено, что из 60 исследуемых пациенток генитальный герпес у 23 протекал в среднетяжелой форме с частотой от 4 до 6 рецидивов в год. У 37 пациенток наблюдалась тяжелая форма заболевания с количеством рецидивов 7 и более. В группе наблюдаемых больных длительность обострений у 2 (3,3%) составляла от 3 до 5 дней, у 22 (36,6%) - от 5 до 10 дней, у 29 (48,3%) пациенток - 10-20 дней и у 7 (11,6%) больных - 20 дней и более. Обращает на себя внимание тот факт, что у 60 пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением генитального герпеса рецидивы длительностью, а от 10 до 20 дней составляли 48,3%.

При обследовании 60 женщин у 24 (39,1%) клинические проявления генитального герпеса носили атипичный характер и характеризовались проявлением одного из симптомов заболевания (вульводинией, чувством жжения, зудом, ограниченной гиперемией кожи или слизистой, дизурией и т.д.). Важной клинической характеристикой течения генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией у наблюдаемой группы женщин являются выявленные хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Лечение пациенток проводилось поэтапно, на втором этапе осуществлялась терапия сопутствующей микст-инфекции согласно протоколам ведения больных ИППП (Гладько В.В. с соавт., 2004).

Таким образом, были сформированы следующие группы:

Первая группа (30 женщин) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 г 5 раз в день 5 дней + рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 ООО ME 2 раза в день вагинально 10 дней. На втором этапе - рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 000 ME 2 раза в день, 3 раза в неделю, через день вагинально 5 месяцев.

Вторая группа (30 женщин) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 5 раз в день 5 дней. На втором этапе - Ацикловир 400 мг 2 раза в день ежедневно 5 месяцев.

Оценка эффективности лечения проводилась по тем же критериям, как и в группах с моноинфекцией (по динамике жалоб и симптомов) по балльной системе, а также в сроки через 5 дней и далее ежемесячно, всего 7 визитов.

Количество возникающих рецидивов является основным показателем тяжести течения генитального герпеса. До лечения у пациенток первой группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон) количество рецидивов составляло 8,3±0,5 в год, на фоне терапии количество рецидивов составляло 0,2±0,1 и после ее окончания количество рецидивов составляло 1,7±0,25, и количество рецидивов в год снизилось в 4,8 раза (р<0,05).

У пациенток 2 группы до лечения количество рецидивов составляло 7,8±0,46 в год, на фоне терапии количество рецидивов достоверно снизилось до 0,37±0,14, после ее окончания количество рецидивов увеличилось до 3,2±0,21, и количество рецидивов в год снизилось в 2,4 раза (р<0,05).

Длительность рецидива на фоне проводимой профилактической терапии статистически достоверно уменьшилась в обеих группах, только в 1 группе -с 15,1±1,09 дня до 2,9±0,14 дня (в 5,1 раза) (р<0,05), во 2 группе - с 14,9±1,04 дня до 6,1±0,77 дня (в 2,4 раза) (р<0,05).

При анализе полученных результатов выявлено, что на фоне терапии у пациенток 1 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон) стойкая ремиссия была у 86,7% пациенток, у пациенток 2 группы (Ацикловир) стойкая ремиссия была у 76,7% пациенток. Полученные в этих группах результаты были достоверно сравнимы между собой (р>0,05).

Эффективность лечения у женщин урогенитального хламидиоза составила 85,6%, урогенитального кандидоза - 87,5%, микоплазмоза - 80%, остроконечных кондилом - 81,9%.

Аналогичным образом было проведено исследование у 42 мужчин с тяжелым и среднетяжелым течением генитального герпеса.

По тяжести течения заболевания из 42 мужчин генитальный герпес у 17 протекал в среднетяжелой форме с частотой от 4 до 6 рецидивов в год и у 25 наблюдалась тяжелая форма заболевания с количеством рецидивов 7 и более раз в год. В группе наблюдаемых больных длительность обострений у 4 (9,6%) больных составляла от 3 до 5 дней, у 17 (40,4%) пациентов - от 5 до 10 дней, у 19 (45,2%) пациентов - 10-20 дней и у 2 (4,8%) больных - 20 дней и более.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 19 пациентов (45,2%) со среднетяжелым и тяжелым течением генитального герпеса длительность рецидива составляла от 10 до 20 дней.

Клинические проявления генитального герпеса у 16 (39,1%) больных носили атипичный характер. Особенностью течения генитального герпеса у наблюдаемой группы больных являются выявленные сопутствующие хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта (баланиты, бала-нопоститы, уретриты, простатиты). Учитывая тот факт, что наличие смешанной инфекции может определять латентное, субклиническое или хроническое течение инфекций с периодической активацией, одновременно все пациенты были пролечены от сопутствующих бактериальных инфекций по общепринятым схемам.

Пациенты были разделены на 2 группы, которые были идентичны по полу, возрасту, характеру клинических проявлений, степени тяжести и частоте рецидивов генитального герпеса.

1 группа (22 человека) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 г 5 раз в день 5 дней + рекомбинантный альфа-2 интерферон по 1 ООО ООО ME 2 раза в день ректально 10 дней.

На втором этапе - рекомбинантный альфа-2 интерферон по 500 ООО ME 2 раза в день , 3 раза в неделю, через день ректально 5 месяцев.

2 группа (30 человек) на первом этапе получала Ацикловир по 0,2 г 5 раз в день 5 дней.

На втором этапе - Ацикловир 400 мг 2 раза в день ежедневно 5 месяцев.

При статистической обработке данных симптомов, выраженных в баллах, при оценке первых и вторых визитов у пациентов 1 и 2 и групп достоверных отличий не выявлено (р > 0,05), т.е. симптомы заболевания были одинаковые во всех группах.

При сравнении аналогичным образом последующих третьих визитов 1 и 2 групп пациентов симптомы заболевания, выраженные в баллах, достоверно были меньше у пациентов 1 группы (р <0,03).

Во время всех последующих визитов симптомы у пациентов 1 группы были достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы (р <0,05).

При статистической обработке симптомов интоксикации, таких как слабость, температура и головная боль, выраженных в баллах, у пациентов 1 группы эти симптомы были достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы, начиная со второго визита (р <0,05).

Количество возникающих рецидивов является основным показателем тяжести течения генитального герпеса. До лечения у пациентов 1 группы количество рецидивов составляло 9,1±0,68 в год, на фоне терапии новым комплексным препаратом рекомбинантного альфа-2 интерферонаом их количество снизилось до 0,14±0,06 и после ее окончания составляло 1,14±0,11. Таким образом, количество рецидивов в год достоверно снизилось в 7,9 раз (р<0,001).

У мужчин 2 группы до лечения количество рецидивов составляло 9,2±0,41 в год, на фоне терапии их количество достоверно снизилось до 0,2±0,09 (р<0,0001). После ее окончания количество рецидивов увеличилось до 3,2±0,18, а количество рецидивов в год достоверно снизилось в 2,9 раз (р<0,001).

Длительность рецидива на фоне проводимой профилактической терапии статистически достоверно уменьшилась в обеих группах, только в 1 группе -с 11,9±1,14 дня до 2,3±0,34 дня (в 5,2 раза) (р<0,05), во 2 группе - с 9,5±0,67 дня до 5,4±0,67 дня (в 1,8 раза) (р<0,05).

При анализе полученных результатов лечения выявлено, что на фоне терапии у пациентов 1 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон) стойкая ремиссия была у 81,9% пациентов, у пациентов 2 группы (Ацикловир) стойкая ремиссия была у 75% пациентов. Полученные в этих группах результаты были достоверно сравнимы между собой (р>0,05). После окончания профилактической терапии в 1 группе стойкая ремиссия была у 63,6% пациентов. У пациентов 2 группы рецидивы возникли у всех пациентов, за исключением одного.

Эффективность лечения урогенитального хламидиоза у мужчин 1 группы (рекомбинантный альфа-2 интерферон) составила 62,5%, урогенитального кандидоза - 100%, микоплазменных инфекций - 80%, остроконечных кондилом - 16,7%.

Эффективность лечения урогенитального хламидиоза у мужчин 2 группы (Ацикловир) составила 42,9%, урогенитального кандидоза - 33,3%, мико-плазмоза - 50%, остроконечных кондилом - 16,7%.

С целью изучения характера взаимоотношений в системе «вирус-клетка» нами было проведено субмикроскопическое изучение ВПГ в инфицированных вирусом эпителиоцитах слизистой эпителия у больных РГГ при рецидивах заболевания, особенно при средней и тяжелой степени тяжести, влияния альфа-2 интерферона на ультраструктуру и морфогенез вируса в инфицированной клетке в ходе профилактической терапии.

При электронномикроскопическом исследовании изучен жизненный цикл ВПГ у больных РГГ. Показано, что в инфицированной клетке до лечения выявляются скопления вирионов, которые состоят из 4 основных компонентов - сердцевины, тегумента, капсида и оболочки. При ультраструктурном анализе серийных срезов больных до лечения в эпителии инфицированной клетки при обострении генитального герпеса ВПГ проходит полный жизненный цикл. Показано, что В-капсиды проникает в клетку непосредственно через плазматическую мембрану. Вирусная оболочка и плазматическая мембрана сливаются с помощью специализированных гликопротеинов - белков слияния, затем В- или С-капсиды входят в ядро (нуклеоплазму) эпидермоци-та через поры ядерной оболочки. Зрелые С-капсиды проходят через внутреннюю ядерную мембрану и покрываются липидной оболочкой, выходя во внеклеточное пространство как зрелые вирионы. При этом эпителиоциты, в которых проходит жизненный цикл ВПГ ( В- капсиды с большой сердцевиной, В- капсиды с уменьшенным диаметром внутреннего листка, С- капсиды.), сохраняют свою жизнеспособность, о чем свидетельствует присутствие всех цитоплазматических структур клетки. В ходе профилактической комбинированной терапии наблюдается элиминация ВПГ: в цитоплазме эпителиоцитов выявляются единичные В- и С-капсиды, а во внеклеточном пространстве -единичные вирионы ВПГ, что является морфологическим доказательством эффективности терапии.

Таким образом, доказана лечебная, профилактическая эффективность и безопасность нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона при эпизодическом и профилактическом лечении больных генитальным герпесом. Установлен его высокий клинический эффект при комбинированной терапии рецидивирующего генитального герпеса в сочетании с микст-инфекцией тяжелой и среднетяжелой форм, который максимально выражен при длительном применении нового комплексного препарата рекомбинантного альфа-2 интерферона не менее 5 месяцев и характеризуется стойкой клинической ремиссией у женщин в 86,7%, у мужчин - в 81,9% случаев.