Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Течение и исходы острого инфекционного эндокардита у больных с ВИЧ-инфекцией

Направахрукописи

ФИЛИППОВ Михаил Геннадьевич

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.10-инфекционные болезни 14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом университете

Научный руководитель:

Доктор медицинскихнаук, профессор П.Г. Филиппов

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор А. Б. Хадзегова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В. П. Машилов Доктор медицинских наук, профессор А.Э. Радзевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия

Защита состоится 19 ноября 2004г. в 1030 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу:! 11123, Москва,ул. Новогиреевская,д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава России

Автореферат разослан: 18 октября 2004г.

Ученыш секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

2005-Jf 2469Ъ

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой тяжелую патологию, при которой до сих пор сохраняется высокая частота рецидивов и высокая летальность (A. Bayer, 1998; СВ. Моисеев, 1999; Б.С. Белов, 2000; В.П. Тюрин, 2001). В течение последнего десятилетия большинством исследователей (О.Н. Буткевич, 1998; МА. Гуревич, 2001; С. Vuille, 2002) отмечен значительный рост числа больных ИЭ. В настоящее время признано выделять особую форму ИЭ у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков.

В то же время, начиная с 1994 года, и по нынешнее время, в эпидемиологии ВИЧ-инфекции произошла смена ведущего пути передачи возбудителя - на первое место вышли инъекционные наркоманы (В.В. Покровский, 2002). В связи с этим, среди больных острым ИЭ, систематически употребляющих в/в введение наркотических средств, часто диагностируется и ВИЧ-инфекция. Так, по данным Н.Д. Ющука только за 2000 г. в отделения для ВИЧ-инфицированных в г. Москве поступило 46 пациентов, которым в последствии был диагностирован ИЭ. При этом показано, что ИЭ у этих больных был связан с парентеральным введением наркотических средств, а не с течением ВИЧ-инфекции.

Актуальность проблемы обусловлена интенсивным возрастанием случаев инфицирования и заболевания ВИЧ-инфекцией и гепатитами и возможностью (учитывая один и тот же путь передачи) возникновения острого ИЭ у этих больных, что может привести к взаимному отягощению этих болезней и явиться причиной летального исхода.

В то же время, проблема поражения ССС и развития ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции в настоящее время приобрело особую значимость по следующим основным причинам:

1. Основную массу больных с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции составляют молодые люди, систематически употребляющие в/в героин, и эти больные умирают не от СПИДа (СПИД-индикаторных болезней), а из-за развития ИЭ, вирусного цирроза печени, передозировки наркотического препарата и суицида.

2. В последние годы большая часть больных с ВИЧ-инфекцией используют в лечении высокоэффективную противовирусную терапию, в связи с чем, у этих пациентов меняется спектр оппортунистических болезней и на первый план выходят поражения респираторного тракта и ССС (ЕЛ. Голохвастова, 2002).

3. Показано, что развитие ИЭ само по себе ведет к выраженным иммунным нарушениям и к значимому снижению СЕ)4-лимфоцитов (И.П. Татарченко, 1999) что, по-видимому, может приводить к эффекту взаимного отягощения течения ВИЧ-инфекции и ИЭ.

Становиться понятным, что развитие ИЭ не может не сказаться на течении ВИЧ-инфекции у конкретного больного и, наоборот, наличие ВИЧ-инфекции (в случае значимой иммунодепрессии по СВ4-клеткам) будет отражаться на течении и исходах ИЭ.

В литературе имеется значительное количество работ, посвященных этиологическим факторам и клинической картине, характерным и для ИЭ и для лиц, использующих наркотические препараты, а также результатам консервативного и оперативного лечения этих больных. Однако вопросы, касающиеся особенностей течения ИЭ при ВИЧ-инфекции у лиц,

использующих в/в наркотики, освещены недостаточн

а) особенности этиологического и клинического течения ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции в е различные периоды;

б) влияние ВИЧ-инфекции на течение и исходы ИЭ,

в) влияние ИЭ на течение и исходы ВИЧ-инфекции;

г) оценка характера поражения клапанных структур, морфо-функционального состояни, миокарда и параметров гемодинамики у больных ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции;

д) влияние ИЭ на динамику изменений параметров иммунной системы ВИЧ-инфицированных;

е) влияние депрессии иммунной системы на течение и исход ИЭ.

В этой связи целью настоящей работы явилась оценка клинико-лабораторных 1 инструментальных особенностей течения и исходов острого инфекционного эндокардита у лш с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, употребляющих в/в наркотические вещества Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования. 1.Оценить клинико-лабораторные признаки у наблюдаемых больных, характеризующш тяжесть течения ВИЧ-инфекции в различные периоды заболевания;

2 Оценить признаки поражения эндокарда у данных больных при проведении ЭхоКГ;

3 Определить инфекционные агенты, «ответственные» за развитие ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции;

4 Оценить состояние различных функций миокарда (систолическая, диастолическая, проводимость, возбудимость, автоматизм) при развитии ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции;

5.Уточнить характер структурно-морфологических изменений сердца и других органов на секции;

6.Уточнить влияние иммунодефицита на течение острого ИЭ;

7.0пределить возможные исходы, а также прогностические факторы, характеризующи неблагоприятный прогноз в остром периоде ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции; 8 Выявить взаимосвязь между различными показателями, характеризующими течение ИЭ 1 ВИЧ-инфекции;

9.0пределить клинические и лабораторно-инструментальные различия течения и исходо острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции и без таковой

НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании впервые проведенного комплексного исследования ССС при развитии ИЭ н фоне ВИЧ-инфекции по сравнению с аналогичными больными, но без ВИЧ-инфекции был выявлены особенности поражения ССС, влияющие как на течение и исход ИЭ в сочетании ВИЧ-инфекцией, так и на течение ВИЧ-инфекции при присоединении ИЭ. Показаны наиболе ранние и прогностически значимые признаки поражения ССС у больных, на основе которьп можно определять тяжесть течения и прогнозировать возможные исходы. У больных острьа ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции установлены закономерности нарушений ССС, дополняющш представления о характере этого поражения в инфектологии. Определены основньи этиологические, патогенетические и морфологические параметры, характеризующие этс состояние. Полученные данные - должны способствовать повышению эффективности диагностики и лечения больных при развитии ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показаны особенности поражения ССС при развитии острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции. С помощью различных методов диагностики определены наиболее чувствительные и значимые критерии, характеризующие различные варианты течения острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

Показано влияние степени иммунодепрессии на характер течения острого ИЭ. Определены клинические и лабораторно-инструментальные критерии, позволяющие определять прогноз острого ИЭ. Исходя из частоты выявления различных возбудителей острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции, разработана рациональная антибиотикотерапия этих больных.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы во 2-й клинической инфекционной больницы г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней МГМСУ и факультете постдипломного образования на базе 1-й клинической инфекционной больницы г. Москвы.

Апробация работы: основные положения диссертации материалы диссертации обсуждены на заседании Московского научного общества инфекционистов (1999); на всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 1998); конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2003); на заседании кафедры инфекционных болезней МГМСУ, а также сотрудников КИБ №2 29.09.2004г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3-й печатные работы, из них 2-ве в центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики и методов обследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит работ отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на страницах, документирована 50-ю таблицами, 5-ю выписками из историй болезни, иллюстрирована 4-я фотографиями и 2-я пленками.

Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в 1998-2003 гг. Для решения поставленных задач нами оценено состояние ССС, как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания у 56 больных острым ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции (таблица №1).

Таблица № 1

Примененные методы исследования у больных с ИЭ на фоне

ВИЧ-инФекци и в различных периодах болезни.

Методы исследования ССС Острый период болезни (количество больных н исследований) Отдаленные сроки болезни (отЗ-х и до 12 мм.)

Клиническое обследование ССС 56 больных 22 больных

Определение активности "кардио-спецефических" ферментов 56(62) 20(26)

ЭКГ 56(73) 22 (30)

ЭхоКГ 56(73) 22 (30)

ДЭхоКГ 14(14) 8(8)

Бактериологический метод 56(62) 8(8)

Гистологический метод 10 исследований 14 исследований

Также всем больным в остром и отдаленном периодах болезни проводились дополнительные методы исследования (рентгенологический, лабораторный, УЗИ, иммунный статус и т.д.).

Критерии включения больных в основную группу данного исследования:

1.Больные с острым ИЭ по диагностическим критериям (Ошгаск) и по наличию у данных больных при проведении ЭхоКГ вегетации на клапанах и/или подклапанных структурах.

2.Больные с доказанной ВИЧ-инфекцией методом иммунного блотинга. ЗЛациенты в возрасте от 16 и до 40 лет.

Критерии исключения больных из основной группы в данном исследовании:

1. Наличие патологии ССС в анамнезе (ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, ГБ и симптоматические гипертензии, различные кардиомиопатии, нарушения ритма, проводимости и возбудимости, признаки СН).

2. Присутствие на момент рандомизации у исследуемых тяжелой хронической патологии включая острый абстенентный синдром, ХВГ с высокой степенью активности, наличия цирроза печени по критериям Чайльд-Пью, помимо заболеваний, относящихся к оппортунистическим.

3. Прием противовирусных лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и ХВГ в течение последних 2-х месяцев.

Из 56 больных с ВИЧ-инфекцией, согласно классификации В.И. Покровского, 44 находились в стадии первичных проявлений (40 в стадии Пб и 4 - Пв), и соответственно 12 в стадии вторичных проявлений (6 в стадии Ша, 4 - Шб и 2 - Шв). Исследуемые были люди молодого возраста, от 16 до 28 лет, 40 (71%) мужчин и 16 (29%) женщин, у них не наблюдалось клинически значимой сопутствующей хронической патологии, кроме наркомании (100%), ХВГ В, С и В+С (71%) и заболеваний, связанных с течением самой ВИЧ-инфекции (оппортунистические инфекций).

Контрольную группу составили 22 пациента с героиновой наркоманией, осложнившейся ИЭ, но без ВИЧ-инфекции в возрасте от 16 и до 29 лет.

Исследуемые также как и в основной группе, были молодого возраста, от 18 до 37 лет, 13 (59%) мужчин и 9 (41%) женщин, у них не наблюдалось клинически значимой сопутствующей хронической патологии, кроме наркомании (100%), ХВГ В, С и В+С (59%). Критерии включения больных в группу контроля:

1. Больные с острым ИЭ по диагностическим критериям (Ошгаск) и наличию у данных больных при проведении ЭхоКГ вегетации на клапанах и/или подклапанных структурах.

2. Больные с отрицательным анализом на ВИЧ-инфекцию методом ИФА.

3. Пациенты в возрасте от 16 и до 40 лет. Критерии исключения больных из группы контроля:

1. Наличие патологии ССС в анамнезе (ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, ГБ и симптоматические гипертензии, различные кардиомиопатии, нарушения ритма, проводимости и возбудимости, признаки СН).

2. Присутствие на момент рандомизации у исследуемых пациентов тяжелой хронической

патологии, включая острый абстенентный синдром, ХВГ с высокой степенью активности,

наличия цирроза печени по критериям Чайльд-Пью.

3. Прием противовирусных лекарственных препаратов ХВГ в течение последних 2-х месяцев.

Больные двух сравниваемых групп получали одинаковые антибактериальные препараты, а

именно, цефазолин, цефтриаксон, гентамецин, ципросол которые назначались в слепую, т.е. до получения высева возбудителя (возбудителей).

Больные всех групп в анамнезе указывали на в/в прием одного наркотического вещества -героина, и длительность употребления его составляла от 3 мес. до 3 лет.

Таким образом, между этими двумя группами кроме наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции не наблюдалось каких-либо существенных различий по возрасту, полу, сопутствующей патологии и получаемому лечению.

Согласно клинической классификации А.А. Демина и А.А. Демина, у всех наблюдаемых больных была первичная форма заболевания, характеризующаяся острым течением и высокой степенью активности. У 18 больных ВИЧ-инфекцией позднее наблюдались рецидивы ИЭ.

Отдельную группу контроля составили 20 молодых людей в возрасте от 18 до 32 лет, обеих полов, без сопутствующей патологии и вредных привычек.

При индивидуальном анализе на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных все больные из основной группы, были разделены на две подгруппы: 1-я группа - со среднетяжелым течением септического эндокардита и П-я группа - с тяжелым течением. Первую группу составили 38 пациентов (средний возраст - 21,3±1Д года), из них 30 больных в стадии первичных проявлений и 8 в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции; вторую -18 пациентов (средний возраст 19,4±1,4 года), 14 - в стадии первичных проявлений и 4 - в стадии вторичных проявлений (стадия ЗА).

Основными критериями для определения тяжести течения острого ИЭ были следующие синдромы: интоксикационный; СН по большому и/или малому кругам кровообращения; тромбоэмболический; развития ПН.

В течение 2-х месяцев от развития острого ИЭ у 10-и больных 2-ой группы наступил летальный исход, причиной которого явилось развитие генерализованного ДВС-синдрома и септических метастазов, которые, в свою очередь, привели к возникновению ПН. Во всех этих случаях наблюдалось тяжелое течение ИЭ с высокой степенью активности процесса.

В динамике (через 3-12 месяцев) было обследовано 22 пациента.

Данным больным проводилось повторные исследования в периоде последующих госпитализаций, которые были обусловлены тремя причинами, это - рецидив течения ИЭ, прогрессирование застойной СН и прогрессирование клинического течения ВИЧ-инфекции на фоне рецидива ИЭ и/или СН.

У всех наблюдаемых больных в контрольной группе (3-я группа сравнения) имел место тяжелый острый ИЭ. У 7 больных этой группы в течение первых 50 дней от момента начала заболевания имел место летальный исход, обусловленный развитием ПН.

Статистическая обработка материала проводилась методом анализа базы данных на компьютере ШМ РС/ХТ-586 с использованием программ "QJN" и Excel параметрическими и непараметрическими методами. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента и Фишера. Прогностическая значимость отдельных параметров оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Коэффициент корреляции между статистическими показателями рассчитывался с использованием критериев Стьюдента. Различия между абсолютными величинами оценивались по критерию х-квадрат. Достоверными считали различия при рО,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ клинического течения острого ИЭ у больных ИСПОЛЬЗУЮЩИХ В/В

введение наркотических препаратов с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции. Сравнительный анализ больных в этих двух группах был проведен в сроки от 15 и до 45 дней от начала заболевания. В таблице № 2 представлена сравнительная характеристика клинического течения у наблюдаемых больных.

Таблица № 2.

Сравнительный анализ клинического течения острого ИЭ у больных, использующих в/Ь

Группа с ВИЧ- Группа без ВИЧ-

Признак инфекцией ияфекцин

в = 56 и-22

Ускоренное СОЭ до 30 мм/час 32 0

Ускоренное СОЭ более 40 мм/час 1 17

Снижение тромбоцитов менее 80000/л 7 12

Кровотечения из носа, половых путей. 9 11

Снижение САД менее 90 мм рт.ст. 10 15

Повышение уровня креатинина более 200 г/л 1 7

Поражение ЦНС (тромботаческие поражения) 4 12

Развитие ПН 10 14

Выбраны только те признаки, по которым получены достоверные различия.

Видно, что показатели, которые свидетельствуют о тяжелом течении острого ИЭ достоверно чаще наблюдались у больных острым ИЭ без сопутствующей ВИЧ-инфекции. В то же время, при сравнительном анализе различных показателей у больных только с тяжелым течением ИЭ (вторая и третья группы) достоверных различий не получено.

Нами был проведен многофакторный анализ клинического течения больных острым ИЭ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. В результате были выявлены признаки, которые свидетельствовали о развитии неблагоприятного (летального) прогноза. Для решения этого вопроса мы отобрали те признаки, которые выявлялись у летальных больных этой группы в более чем 80% случаев, при этом признак считался некорректным, и соответственно не брался во внимание, если он регистрировался более чем в 20% больных этой группы, у которых не наблюдался неблагоприятный исход в течение 3-х месяцев от начала болезни (таблица № 3). Т.е. нами были выбраны только те критерии неблагоприятного прогноза, которые обладают высокой чувствительность и специфичностью.

Таблица № 3

Клинические признаки, характеризующие неблагоприятный прогноз в первые три _месяца острого ИЭ с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркоманией._

Признак Частота выявления в % (>80%) у летальных больных ИЭ и ВИЧ-инфекцией п= 10 Частота выявления в % (<20%) у больных с «благоприятным» течением ИЭ н ВИЧ-инфекцией п = 46

Повышение температуры тела выше 39° и более 10 дней 100 17,4

Ускоренное СОЭ более 40 мм/час 90 15,2

Кровотечения из носа, половых путей. 80 2 Л

Снижение САД <90 мм рт.ст. 100 0

Снижение ДАД <60 мм рт.ст. 100 0

Снижение пульс.АД <20 мм рт.ст. 80 13

Наличие септических метастазов во внутренние органы 90 4,3

Развитие ПН 100 0

Как видно из таблицы «плохими» признаками, свидетельствующими о неблагоприятном

прогнозе в остром периоде ИЭ, являются выраженная интоксикация, развитие клинически значимого генерализованного ДВС-синдрома, клинические ранние нарушения гемодинамики и быстрая генерализация процесса. При анализе летальных исходов в группе ИЭ без ВИЧ-инфекции выявлены аналогичные показатели, характеризующие неблагоприятный прогноз.

Итак, в первые 3 месяца заболевания острый ИЭ у больных с ВИЧ-инфекцией, по клиническим данным, в целом течет легче, чем у пациентов свободных от ВИЧ. Однако тяжелое течение и даже летальные исходы в остром периоде ИЭ не являются такой уж большой редкостью. Тяжелое течение острого ИЭ характеризуется, прежде всего, признаками выраженной интоксикации с генерализацией инфекционного процесса в виде развития генерализованного ДВС-синдрома, нарушений гемодинамики, наличия септических метастазов вразличные органы икак следствие-ПН.

Характеристика течения острого ИЭ больных с ВИЧ-инфекпией на основании специальных лабораторных исследований.

Данные бактериологического исследованиякровиу больныхострымИЭ.

В таблице № 4 представлены данные бактериологического исследования крови у больных с острым ИЭ в различных группах.

Таблица № 4.

Характер и частота выделяемой патологической флоры из крови _в разных группах.__

Группа Количество больных Выделенные при посевах крови воэб] гдатели

S. aureus S. epidermidis Str. pyogenes С. albicans E. fecalis Нет высева

I 38 32 4 2 8 3 4

Ц 18 14 2 0 0 0 2

1П 22 17 2 0 0 0 3

Изучение этиологии заболевания показало, что как у ИЭ с ВИЧ-инфекцией, так и без

таковой, доминирующей культурой был золотистый стафилококк (S. Aureus). В тоже время у

больных ИЭ с ВИЧ-инфекцией и среднетяжелым течением I группа довольно часто была выявлена смешанная флора (34,2%), что достоверно чаще, чем у больных II и Ш групп.

Так же обращает на себя внимание, что у пациентов всех групп, частота отрицательных посевов была незначительна, что, по-видимому, может быть связано с массивной бактериемией у этих больных в остром периоде ИЭ.

Состояние клеточного иммунитетау больныхс острымИЭнафоне ВИЧ-инфекции. Параметры клеточного иммунитета у больных ИЭ с тяжелым (П-я группа) и среднетяжелым течением (1-я группа) на фоне ВИЧ-инфекции представлены в таблице № 5.

Таблица № 5.

Параметры клеточного иммунитета у больных инфекционным эндокардитом на фоне

ВИЧ-инфекции.

Группа Количество больных С04109/л СБ8109/л СШ/С08 Лимфоциты 109/л

1 38 0,4510,08» 1,01±0,03 0,4510,04* 1,6±0,2*

П 18 0,73±0,1 1,03±0,05 0,7010,1 2,1±0,02

* достоверные различия между 1 и 2 группами

Как видно из материалов таблицы тяжелое течение острого ИЭ наблюдается у пациентов ВИЧ-инфекцией параметры клеточной иммунной системы, которых (СО4+клетки) находятся еще в состоянии компенсации или субкомпенсации. Так, ни одного больного абсолютное количество СБ4+клеток, у которых было меньше 400 в 1мл, мы не наблюдали тяжелого течения ИЭ в остром периоде болезни.

Значениеуровняактивности "кардиоспецифических" ферментоввсывороткекровиубольных

острым ИЭ с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Показатели уровня активности «кардиальных» энзимов при ИЭ представлены в таблице № 6.

Таблица № 6.

_Уровень активности ферментов "сердечной" группы у больных ИЭ. _

Показатель (МЕ/Л) Контрольная группа (здоровые) п-20 I Группа п = 38 П Группа н" 18 ШГруппа (больные ИЭ без ВИЧ-инфекции) в«22

КФК 19,0+1,0 42,017,2* 48,215,6* 51,1+5,8*

АСТ 30,0 + 2,6 67,3+4,5* 74,216,4* 75,117,8*

ЛДГ 186,0 ±8,9 316,8±14,0 426,6±29,0# 521,3*37,4«#

ГБД 101,0 + 5,4 144,4±8,6* 174,4±15,6*# 231,1±24,4*#

ГБД/ЛДГ 0,54 0,46 0,41 0,44

*. достоверные отличия по сравнению с контролем (здоровыми), # - достоверные отличия с I группой.

Анализируя представленные в таблице данные можно сделать следующие выводы:

1.У всех больных ИЭ в остром периоде болезни наблюдается повышение активности «кардиоспецифических» ферментов;

2.При тяжелом течении остророго ИЭ у больных с ВИЧ-инфекцией уровень активности данных энзимов не отличается от аналогичных больных, но без ВИЧ-инфекции;

3.У больных ИЭ среднетяжелого течения и сопутствующей ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными ИЭ тяжелого течения и также сопутствующей ВИЧ-инфекцией энзимологические отличия проявляются только в изменениях активности ЛДГ и ГБД;

4.Повышение активности ЛДГ и ГБД у больных с тяжелым течением ИЭ прежде всего связано с развитием ДВС-синдрома у этих больных, а не с поражением миокарда. Этот вывод следует из факта, что достоверных различий между тяжелым и среднетяжелым течением ИЭ по определению активности КФК и, прежде всего, ACT не получено.

Таким образом, прилабораторныхисследованиях больныхс ИЭна фоне ВИЧ-инфекции при определении этиологического возбудителя наиболее часто обнаруживается золотистый стафилококк. Низкое количество отрицательных посевов может свидетельствовать о выраженной бактериемииу этих больных. При среднетяжелом течении острого периода ИЭ при бактериологическом исследовании достоверно чаще, чем при тяжелом течении ИЭ, выделяется смешанная флора, чтоможет быть связано сразвитием иммунодефицитау этих больных. В то же время развитие иммунодепрессии по СО4-лимфоцитам, прежде всего за счет ВИЧ-инфекции, способствует болеелегкому течению ИЭ в остром периоде болезни.

Активность биохимических маркеров, характеризующих поражение миокарда, повышается у всех больных ИЭ. У больных с тяжелым течением острого ИЭ достоверно чаще, по сравнению со среднетяжелым течением болезни, наблюдается повышение активности ЛДГ и ГБД, что, прежде всего, связано с более выраженным развитием ДВС-синдрома в этих наблюдениях.

Характеристика течения острого ИЭ больных с ВИЧ-инфекцией на основании специальных инструментальных исследований.

Изменения биоэлектрической активностимиокардау больныхИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

В таблице № 7 представлены только достоверные различия различных параметров биоэлектрической активности миокарда при проведении ЭКГ между различными группами.

Таблица № 7.

Частота выяв ления нарушений проводимости и возбудимости у бо льных ИЭ.

I Группа II Группа Ш Группа

Характер изменений п-38 п-18 »■22

AV блокада 1 ст. 2 8* 13*

AV блокада 2 ст. типа Мобигц-1 0 4* 5*

БЛНПГ 1 7* И*

Желудочковадтахикардия 0 4* 4*

* достоверные отличия Р<0,05 по критерию %-квадрат с показателями 1-ой группы

Наши наблюдения показали, что нарушения электрической активности миокарда могут наблюдаться при любом течении ИЭ. Одновременно с прогрессированием течения ИЭ наблюдается более выраженные поражения сердца, что проявляется в виде характерных изменений на ЭКГ, которые с наибольшей частотой регистрируются у тяжелых больных. Наиболее часто выявляются изменения КЧЖК в виде депрессии сегмента ST и изменений зубца Т. Нарушения проводимости, в виде AV блокады и БЛНПГ и нарушения возбудимости, в виде желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии высоких градаций, свидетельствуют о тяжести поражения миокарда у больных ИЭ и выявляются достоверно чаще при тяжелом течении патологического процесса. Наличие БПНПГ, элевации сегмента ST и развитие политопной предсердной экстрасистолии у этих больных характеризуют развитие поражения респираторного тракта. Различий по выявлению различных вариантов нарушения

электрической активности миокарда в группах больных с тяжелым течением ИЭ не выявлено, т.е. наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции не сказывается на развитие этих изменений.

Состояние внутрисердечнойгемодинамики иморфометрическихпоказателей сердца больныхИЭна фоне ВИЧ-инфекции. Во всех наблюдениях именно ЭхоКГ исследование позволило диагностировать острый ИЭ по наличию септических вегетации клапанного аппарата сердца. Частота выявления вегетации на клапанных структурах сердца представлена в таблице № 8.

Таблица №8.

Частота выявления септических вегетации при проведении ЭхоКГ у больных ИЭ

на фоне ВИЧ-инфекции.

Количество Наличие септических вегетапий на клапанах

Трупах больных МК ТК АоК+МК мк+тк АоК+МК+ ТК

I 38 4 18 4 10 4

II 18 8 8 0 2 0

П1 22 8 12 0 2 0

Достоверных отличия по критерию х-квадрат в группах не выявлено

Из анализа таблицы следует, что по характеру указанных изменений клапанного аппарата у пациентов различных групп достоверных различий нами не выявлено. Однако совершенно четко прослеживается тенденция у больных с ВИЧ-инфекцией более частого поражения АоК (помимо ТК) и комбинированные поражения, чем в контрольной группе, однако, следует заметить, что это не отразилось на тяжести течения болезни в остром периоде.

По мере развития острого ИЭ происходили изменений морфометрических параметров сердца больных (таблица № 9). Изменения морфометрических показателей были выявлены у всех больных с ИЭ. При этом наблюдались изменения, как левых, так и правых отделов сердца, что выражалось в увеличении диастолических размеров ПЖ и ЛП. При анализе групп со среднетяжелым (I группа) и тяжелым течением острого ИЭ (П и Ш группы) выявлены различия в изменении ММ ЛЖ.

Таблица №9

Характер изменений морфометрических параметров сердца при ИЭ

Параметры на ф I группа 11-38 оне ВИЧ-инфекц Цгруппа п = 18 ии Ш группа (б-пые ИЭ без ВИЧ) п-22 Контрольная (здоровые) п-20

КДРПЖ,см. 3,3±0,3» 3,4±0,1* 3,2±0,2* 2,4±0,1

Просвет ЛП, см. 3,6±0,3* 3,7±0,3* 3,8±0,3* 3,0±0,1

ММ ЛЖ, г 137,2±4,6 155,7±4,8*& 155,7±7,3* 124,5±5,1

Индекс ММ ЛЖ, г 87,6±3,4 105,0±й,2«& 106,0±5,2* 73,2±3,4

* . достоверные отличия по сравнению с контролем (здоровыми людьми) & - достоверные отличия между I и II группами

Следует отметить, что увеличение ММ ЛЖ у этих пациентов не было связано с изменением массы больных, что нашло свое отражение в увеличении индекса ММ ЛЖ, т.е. увеличение ММ было истинным.

Наряду с морфометрическими показателями изменялись и параметры внутрисердечной гемодинамики (таблица № 10).

Таблицах» 10

Параметры центральной гемодинамики больных острым ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции на _этане включения в исследование _

Параметры I группа п = 38 Пгруппа в = 18 Ш группа (б-ные ИЭ без ВИЧ) в-=22 Контрольная (здоровые) 11 = 20

КДО, мл 123,5 ±5,1* 110,8 ±3,84 107,9 ±4,1 103,5±3,0

КСО.мл 46,0 + 1,8 44,1 ±1,57 48,2 ± 1,77* 40,б±1,9

УИ, мл/м 45,0+ 1,9& 37,7±1,5&* 32,7 ±1,4* 42,2±1,4

ЧСС, уд в мин 108 + 5,1* 124 + 8,2* 114 ±7,1* 67,5±2,б

СИ, л/мин»м 3,68±0,05*& 3,22±0,14& 3,24 ±0,13 3,2±0,1

ФВ% 67±1,5& 57±1,13&* 55,2± 1,01* 67,4±0,9

* - достоверные отличия по сравнению с контролем (здоровыми людьми) & - достоверные отличия между I и П группами

Анализ параметров данной таблицы выявил следующее:

1. В группе со среднетяжелым течением ИЭ в остром периоде болезни было выявлено развитие гиперкинетического типа кровообращения. Это выражалось в увеличение КДО ЛЖ с сохраненной глобальной сократительной способностью ЛЖ и тахикардией, что нашло свое отражение в увеличении СИ. Следовательно, наличие гиперкинетического типа кровообращения у больных ИЭ является благоприятным критерием в плане отсутствия летального исхода в остром периоде болезни. При этом наибольшее значение имело увеличение ЧСС, чем увеличение УИ.

2. При тяжелом течении ИЭ (П и Ш группы) уже в начальном периоде болезни (первые 20 дней) наблюдалось снижение глобальной сократимости ЛЖ (снижение УИ и ФВ). У этих больных был выявлен нормокинетический тип кровообращения со сниженной ФВ ЛЖ.

3. Наличие ВИЧ-инфекции у больных с тяжелым течением ИЭ не влияет на изменение параметров центральной гемодинамики в остром периоде болезни.

Помимо поражения сердца у больных ИЭ может развиться генерализованный васкулит. Опосредовано об этом можно судить по изменению ОПСС (таблица № 11).

Таблица№11

Динамика изменений ОПСС у больных острым ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции

на этапе включения в исследование

Параметры I группа п = 38 □ группа в = 18 Ш группа (б-ные ИЭ без ВИЧ) о = 22 Контрольная (здоровые) в-20

ОПСС, дин «см«с 1244 +53,0& 1034±43,2*& 1064 + 23,8* 1282±46

*. достоверные отличия по сравнению с контролем (здоровыми людьми) & - достоверные отличия между I и II группами

Из таблицы видно, что достоверное снижение ОПСС было выявлено у больных с тяжелыми формами острого ИЭ (П и III группы). Снижение ОПСС у этих больных можно связать с развитием генерализованного васкулита с преимущественным действием на капилляры оксида азота (вазодилататор), а развитие легочной (сосудистой) гипертензии у этих же больных связано (регистрируемое при проведении ЭхоКГ) с преимущественным действием тромбоксана А2 (вазоконстриктор).

Таким образом, поражение сердца при ИЭ позволяет не только окончательно диагностировать болезнь, но и так же оценивать характер и тяжесть этого поражения.

Выявляемые изменения регистрируются при всех формах болезни, достигая своего максимума при тяжелом течении. При проведении ЭхоКГ при ИЭ очень важно оценить распространенность и характер септических вегетации, а так же характер морфо-метрических изменений, тип гемодинамики, глобальную и регионарную сократимость ЛЖ, наличие и выраженность легочной пшертезии, снижения ОПСС и состояние перикарда. Наблюдая за характером выявляемых изменений при проведении ЭхоКГ можно оценивать тяжесть патологического процесса и следить за его динамикой. Все вышеперечисленные показатели характеризуют тяжесть течения острого ИЭ. Однако в то же время при анализе различных параметров полученных при проведении ЭхоКГ в группах с тяжелым течением острого ИЭ мы не выявили ни одного различия, т.е. наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции не влияет на характеристику этих параметров.

Анализрезультатов ДЭхоКГисследованияу больныхИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

Исследование диастолической функции ЛЖ было проведено у 14 больных ИЭ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией (7 наблюдений в группе с тяжелым течением ИЭ и 7 - со среднетяжелым) и у 8 пациентов с ИЭ без ВИЧ. Оценка показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, представлена в таблице № 12.

Таблица №12

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных острым ИЭ

н а фоне ВИЧ-инФе кции на этапе вкл очения в исследование.

. Показателя I группа п-7 Л группа п-7 III группа п = 8 Контрольная гр, ■ е 20

VE, см/сек 64+3,6* 54+3,3* 58+3,0* 77±4,2

VA, см/сек 52+2,9 56+2,7* 55+2,9* 47+2,6

VE/VA 1,23+0,07*& 0,96+0,06*4 1,05+0,06* 1,64+0,09

IVRT, мсек 78+3,4& 97+3,3*& 97+3,3* 77+4,0

ДТ, мсек 213+3,8& 242+2,9*& 240+2,4* 200+5,1

* - достоверные отличия по сравнению с контролем (здоровыми людьми) & - достоверные отличия между I и II группами

Как видно из таблицы во всех группах были зарегистрированы нарушения диастолической функции ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами. При индивидуальном анализе нарушение процесса расслабления ЛЖ наблюдалось у 4-х пациентов (из 7) в I группе, во П группе у б-и (из 7) и в Ш группе у 7-и (из 8). Необходимо отметить, что не у всех этих 17 больных в эти же сроки при проведении ЭхоКГ исследования было выявлены нарушения систолической функции ЛЖ, а только у 4-х. Так же как и при проведении ЭхоКГ исследования мы не выявили влияния на диастолическую функцию ЛЖ ВИЧ-инфекции у больных с тяжелым течением острого ИЭ.

Таким образом, даже при среднетяжелом течении острого ИЭ могут регистрироваться нарушения диастолической функции ЛЖ, которые нарастают по мере прогрессирования заболевания. Нарушения диастолического расслабления возникает раньше, чем страдает сократительная способность миокарда ЛЖ.

Итак, при развитии острого ИЭ проведение инструментальных методов исследования, таких как ЭКГ, ЭхоКГ и ДЭхоКГ, позволяет выявить характер и распространенность поражения клапанного аппарата сердца и других отделовэндокарда, оценить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, объемные нарушения, изменения ММ ЛЖ, нарушения

проводимости и возбудимости. Получение этой информации позволяет оценить тяжесть течения ИЭ и прогнозировать исход болезни. В целом острыйИЭна фоне ВИЧ-инфекции (lull группы) в начальном периоде болезни на основании данных вышеперечисленных инструментальныхметодов исследованияхарактеризуется более благоприятным течением, чем острый ИЭ без ВИЧ-инфекции (III группа). Однако при анализе только тяжелых форм острогоИЭ такихразличий выявлено не было.

Патоморфологические изменения, выявленные у умерших от острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

В нашей работе мы располагали секционными данными, которые были получены от 17 умерших (13 мужчин и 4 женщины) от острого ИЭ в остром периоде болезни, в возрасте от 17 до 32 лет (22±1,0). У 10 больных (8 мужчин и 2 женщины) 2-й группы в течение 2-х месяцев и у 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины) 3-й группы в течение первых 50 дней от начала болезни наступил летальный исход.

Проводилось морфологическое исследование аутопсийных материалов. Исследования выполнялись в отделении патоморфологии КИБ N2 (врач Тишкевич ОА., зав. отделением Пархоменко Ю.Г.). У всех умерших больных были выявлены изменения морфометрических показателей сердца.

Во всех случаях нами были обнаружены признаки, подтверждающие диагноз ИЭ, а именно септические вегетации (таблица № 13).

Таблица № 13

Характер и частота п оражения эндокарда V больных ИЭ на секции и при жизни

Группа Количество исследований Наличие септических вегетацнй на клапанах, выявленных на секции и при жизни.

МК ТК мк+тк + ва эндокарде полостей

II 10 7(7) 1(1) 2(2) 3(1)

m 7 5(6) 0(0) 2(1) 2(1)

Как видно из таблицы ЭхоКГ обладает высокой чувствительностью при выявлении септических вегетации на клапанных структурах. Ошибка произошла только в 1-м случае, когда не было выявлено поражение ТК (помимо МК). В то же время вегетации на эндокарде полостей были зарегистрированы не во всех случаях, а только в 2-х их 5-ти.

Анализируя данные представленные в таблице можно сделать вывод, что острый ИЭ с поражением МК в данных группах протекает тяжелее и чаще ведет к развитию летального исхода, чем только поражение ТК. Так, если исключить случаи с одновременным поражением МК и ТК, то смерть пациентов с поражением только МК наступила в 12 случаях из 13, а только ТКв1из13(р<0,05).

Зарегистрированные на секции изменения миокарда и перикарда представлены в таблице №14.

При гистологическом исследовании сердец умерших от острого ИЭ установлено:

1. Более частое поражение МК над другими клапанами.

2. Частое поражение всех оболочек сердца.

3. Поражение миокарда (помимо эндокарда) во всех случаях.

4

5

6

Пгруппа Шгруппа

Параметры п = 10 п = 7

Вес сердца >360г у мужчин и >300г у женщин 10 7

Толщина стенки ЛЖ >1,4 см 8 б

Толщина стенки ПЖ >0,6 см 8 6

Дилатация полостей 10 7

Патология перикарда (гидроперикард) 4 4

Дистрофические изменения миокарда (макроскопически) 7 7

Склеротические изменения миокарда 1 0

Воспалительные изменения в миокарде 8 7

. Как правило, диффузный характер поражения миокарда.

. Более частую выявляемость дистрофических, циркуляторных и воспалительных изменений

над склеротическими. . Наличие увеличенной ММ ЛЖ и дилатации полостей сердца во всех случаях.

Таблица № 14

Морфометрические показатели миокарда и перикарда, выявленные на секц ии.

Достоверных различий по представленным показателям между группами не выявлено.

Как указывалось, в острой стадии ИЭ смерть наступает от ПН, т.е. от генерализации процесса, поэтому нами были выявлены характер и частота развития признаков выявленных на секции которые характеризуют генерализацию приданной патологии (таблица № 15).

Таблица № 15

Характер и частота развития признаков, хя растеризующих ПН, выявленных на секн

Параметры Пгруппа П = 10 III группа п-7

Тромбо-геморрагический синдром 10 7

Септические метастазы 9 6

Инфарктная пневмония 3 2

РДС (септические легкие) 4 4

Поражение ЦНС (ишемия и/или кровоизлияния). 1 3

Гнойный менингит 1 3

«Септические» почки 10 7

«Септическая» селезенка 10 7

Достоверных различий по представленным показателям между группами не выявлено.

Как видно из материалов представленных в таблице такие изменения как ДВС-синдром, поражение почек и «септическая» селезенка были выявлены во всех наблюдениях. Поражение легких и септические метастазы также были зарегистрированы практически во всех исследованиях. Т.е. значимое поражение ССС, легких, почек, а часто и ЦНС возникает практически у всех больных с тяжелым течением острого ИЭ.

Таким образом, на основании секционных данных нами выявлено, чтолетальные исходы в первые 2месяца болезни возникают при тяжелом течении острого ИЭ отразвития ПН. При этом наибольшее значение имеет поражения ССС, легких, ЦНС и почек Нами показано, что ИЭ споражениемМКтечет тяжелее, чемИЭ поражениемдругихклапанов. При поражении сердца, помимо эндокарда, во всех случаях регистрируются изменения миокарда и часто -перикарда. Поражениемиокарда примерно с одинаковойчастотой обусловлено, прежде всего, воспалительными, циркумторными и дистрофическими изменениями, что ведет, в свою очередь, к гипертрофии сердечной мышцы и дилатации полостей. При этом чаще наблюдается диффузныйхарактер изменениймиокарда.

В то же время нами не было выявлено достоверных различий по секционным данным между группами больных острым ИЭ протекающим на фоне ВИЧ-инфекции и без таковой. Необходимо отметить, что в группе летальных больных с ИЭ и ВИЧ-инфекцией ни в одном случае нами не было зафиксировано снижения абсолютного количества СВ4-лимфоцитов менее 400клеток в 1 мл крови.

Характеристика течения ИЭ у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в отдаленном периоде болезни.

В динамике (через 3-12 месяцев) было обследовано 22 пациента. У больных ИЭ по прошествию как минимум 3-х месяцев уже не являлся острым. Мы имели дело или с исходом ИЭ в виде формирования порока или, в большинстве случаев, с формированием порока на фоне продолжающегося воспалительного процесса.

В данную группу вошли двадцать пациентов, у которых наблюдалось среднетяжелое течение ИЭ в остром периоде и два с тяжелым течением ИЭ.

Были проанализированы различные клинические и лабораторно-инструментальные показатели в отдаленном периоде ИЭ в сравнении с аналогичными показателями в остром периоде у тех же больных.

Следует отметить, что за прошедший период (от первого исследования) у большинства пациентов обследованных в катамнезе (90,9%) имело место клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции и ухудшение параметров клеточного иммунитета (таблица № 16).

Таблица № 16.

Абсолютное содержанке СГ)4-лнмфоиитов (кол-во клеток в 1 мл).

1 исследование (острый ИЭ) 2 исследование (через 3-12 месяцев).

22 больных 22 больных

0,61 ±0,12 0,28±0,08*

* • достоверные отличия по сравнению с 1-м исследованием.

Примечание: в среднем абсолютное содержание СГЯ-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции

снижается примерно на 50 клеток в год.

Из представленных материалов таблицы видно, что за короткий промежуток времени у

данной группы больных наблюдалось значимое снижение абсолютного количества CD4-лимфоцитов в сыворотке крови.

Таким образом, при развитии ИЭ у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается более быстрое прогрессирование самой ВИЧ-инфекции, что проявляется как клинически, так и выраженным снижением С1М-лимфоцитов. Следует отметить, что это утверждение может считаться бесспорным только на один год от начала развития ИЭ (конечная точка исследования), так как более отдаленные результаты (более года) нам не известны и, соответственно, мы не знаем, какая происходила клиническая и лабораторная динамика у большинства из этих больных.

При сравнительном анализе различных клинических и лабораторно-инструментальные признаков течения ИЭ на фоне ВИЧ-инфекциии в остром и отдаленном периодах болезни было выявлено, что в отдаленном периоде у большей части обследуемых продолжался активный ИЭ (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, ДВС-синдром и т.д.). В тоже время в отдаленные сроки ИЭ у этих больных нами достоверно чаще по сравнению с острым

периодом болезни регистрировались признаки, характеризующие выраженную СН (таблица №17).

Таблица №17.

Сравнительная клиническая оценка больных с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции

в различные период ы болезни (только достоверные отличия)

Признак Острый ИЭ п-22 Отдаленный период ИЭ п = 22

Признаки дыхательной недостаточности (по клиническим данным) 4 20

Патологические шумы 1 11

Наличие набухания шейных вен 0 1

Выявление пастозности или отеков нижних конечностей 1 11

Асцит 0 8

Отчасти некоторые из изучаемых параметров могут быть обусловлены не ИЭ и его осложнениями, а прогрессированием ВИЧ-инфекции. В связи с этим, для уточнения патогенетической роли ИЭ в развитии различных параметров характеризующих активный инфекционный процесс и различные органные нарушения, у больных важное значение приобретает функциональная оценка ССС и лабораторно-инстументальный мониторинг течения ИЭ.

В таблице № 18 представлены данные, выявленные при проведении бактериологического исследования у больных ИЭ в отдаленном периоде болезни.

Таблица №18.

Характер и частота выделяемой патологической флоры из крови у больных ИЭ

на фоне ВИЧ-инфекции в отдаленном периоде болезни.

Количество больных Выделенные при посевах крови возбудители

Б ¿игеиз С.а1Ысаш Нет высева

22 3 1 18

Положительные результаты при проведении бактериологического исследования выявлены только в 18,2% наблюдений, что свидетельствует об отсутствии или очень низком уровне бактериемии в эти сроки наблюдения. В данной группе больных также было проведено исследование уровня активности «кардиоспецифических» энзимов в сыворотке крови. Достоверных различий между показателями в остром и отдаленном периодах ИЭ не выявлено. У больных в отдаленном периоде ИЭ на фоне ВИЧ инфекции в абсолютном большинстве случаев имеет место развитие общего цитолитического синдрома. По нашему мнению это связано не только с поражением миокарда, так как в данной группе регистрируется в большей степени повышение активности ЛДГ, по сравнению с ГБД, а и другими патологическими процессами. В то же время мы не можем утверждать, что развитие общего цитолитичесго синдрома связано только с ИЭ, так же он может быть обусловлен течением самой ВИЧ-инфекции, обострением активности ХВГ, лекарственным воздействием и опосредованным аутоиммунным поражением. По всей видимости, наблюдается нарушение метаболизма различных клеток организма обусловленное различными причинами, прежде всего такими как, интоксикационный синдром, обусловленный ИЭ, развивающиеся СН, поражение клеток мишеней ВИЧ и другими инфекционными агентами связанные с ВИЧ. Все это ведет к нарушению функционального состояния различных органов и систем и, в том числе, миокарда.

В то же время по представленным в таблице показателям достоверных различий в остром и отдаленном периодах ИЭ по «сердечным» энзимам не выявлено. Это может свидетельствовать о довольно выраженном и длительном нарушении метаболизма у этих больных, что непременно должно вести к функциональным нарушениям миокарда.

Функциональные нарушения миокарда у пациентов в отдаленном периоде ИЭ проявлялись в различных нарушениях электрической активности миокарда (изменения КЧЖК, нарушения проводимости и возбудимости). Нами не выявлено достоверных различий вариантов нарушений электрической активности миокарда в отдаленном периоде болезни по сравнению с острым периодом. Однако показана тенденция более частого выявления этих нарушений в отдаленном периоде болезни. Косвенно это свидетельствует о более выраженном нарушении функционального состояния миокарда у больных с «затянувшимся» ИЭ или при развитии его осложнений.

Так как у многих пациентов, перенесших острый ИЭ, в дальнейшем развивается СН, им должен проводиться инструментальный контроль в динамике. Это особенно важно для больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, так как в России этой категории больных в настоящее время не проводится хирургическое лечение. В связи с этим большое значение, для оценки тяжести поражения сердца, приобретают данные, полученные с помощью ЭхоКГ. В таблице № 19 представлены данные о характере и частоте поражения клапанного аппарата сердца у обследуемых пациентов.

Таблица №19

Частота выявления и характер поражения клапанного аппарата сердца у больных ИЭ

на фон^ВИН-инфекции в катамнезе.

Количество больных Наличие «старых» септических вегетаци! иа клапанах Деформация клапанов

МК ТК мк+тк МК ТК МК+ТК

22 4 7 2 2 7 2

Как видно из представленного материала в 59,1% наблюдений были выявлены «старые» вегетации на клапанных структурах. Они визуализировались как образования связанные со створками, различной толщины, доходящей до 2 см, повышенной эхогенности. В 50% случаев регистрировались различные формы деформации клапанов, такие как, истончение или утолщение створок, их обрубленность, неровность или почти полное отсутствие, т.е. выявлялся порок(пороки)сердца.

Сформированные или формирующиеся пороки сердца естественно приводили к различным гемодинамическим нарушениям и морфо-метрических параметров сердца, что представлено в таблице №20.

У больных в отдаленном периоде ИЭ выявлено дилатация и увеличение объемов полостей сердца, за счет формирования порока/пороков, т.е. у части пациентов возникало ремоделирование ЛЖ и ПЖ. При этом в динамике болезни увеличивался индекс ММ ЛЖ, возрастали УИ, СИ и уменьшалась глобальная сократимость ЛЖ (ФВ ЛЖ).

Таким образом, у большей части больных от 3-х месяцев и до одного года в результате перенесенного или рецидивирующего ИЭ осложненного пороком/пороками сердца были

выявлены значительные нарушения центральной гемодинамики, что в итоге приводило к развитию ремоделирования миокарда, особенно у пациентов с выраженной СН.

Таблица №20.

Характер изменений морфометрических параметров сердца и центральной гемодинамики

Параметры Больные ИЭ Больные ИЭ

(острый период) (отдаленный период)

п = 22 в = 22

КДРПЖ,см 3,3±0,3 4,6±0,4

Индекс ММ ЛЖ, г 92,2±4,7 113,8±8,7

КДО, мл 120,1+4,8 158,7 ±17,2

КСО, мл 45,6 ±1,6 79,3 ±15,2

УИ, мл/м 43,9 + 1,7 58,5 + 5,1

СИ, л/мин»м 4,91 ±0,2 6,2 + 0,6

ФВ% 63,2+1,7 51,1 ±4,2

Помимо изменений миокарда и эндокарда у больных в отдаленном периоде ИЭ выявлялись изменения перикарда (утолщение листков перикарда, гидроперикард) и признаки легочной гипертензии. Прослеживается тенденция, что в более поздние сроки (до одного года) изменения перикарда и развитие легочной гипертензии выявляются чаще.

Так как, у большей части больных в периоде от 3-х месяцев и до года регистрировались более низкие цифры АД, и при этом увеличивался сердечный выброс, то соответственно снижалось ОПСС (таблица № 21).

Таблица №21.

Динамика изменений ^ ОПСС у больных ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции в катамнезе.

Параметры Больные ИЭ (острый период) Больные ИЭ (отдален, период)

п = 22 11 = 22

ОПСС, дин«см«с 1230 ±54,2* 1027 + 51,4*

*- достоверные отличия между острым и отдаленным периодами болезни.

Снижение ОПСС в отдаленные сроки ИЭ по нашему мнению связано, прежде всего, с развитием гиперволемии у этих пациентов за счет СН. Развитие СН в отдаленном периоде ИЭ связано не только с объемными нарушениями, нарушениями глобальной и очаговой сократимости, а и с ухудшением диастолической функции миокарда (таблица № 22).

Таблица №22.

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у (больных ИЭ

на фоне В ИЧ-инфекции в катамнезе (тол ько достоверные различия)

Показатели Вольные ИЭ (острый период) п = 4 Больные ИЭ (отдаленный период) п = 3

1\ИТ, мсек 83+2,6 93+1,8

ДТ, мсек 219+4,4 235±2,8

Как видно из материалов таблицы в отдаленные сроки болезни выявлялись более выраженные изменения диастолической функции ЛЖ, т.е. миокард не мог полностью расслабится, что у этих пациентов приводит в итоге к прогрессированию СН.

Таким образом, ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции в остром периоде болезни течет тяжелее у пациентов с более высоким (нормальным или практически нормальным) уровнем СЭ4-лимфоцитов в периферической крови. В то же время у больных со сниженным уровнем СЭ4-

лимфоцитов острый период ИЭ протекает легче, но в сроки от 3-х месяцев и до одного года в этой группе часто возникают рецидивы ИЭ, пороки сердца, что осложняется развитием СН. При этом у этих пациентов мы наблюдали более быстрое прогрессирование самой ВИЧ-инфекции по клиническим и лабораторным данным.

Возникает вопрос: можно ли у данной категории больных, используя определенные параметры, в остром периоде ИЭ прогнозировать развитие СН в дальнейшем? Ответ на этот вопрос особенно важен у этих больных, так как им не проводиться хирургическое лечение при развитии порока/пороков сердца в результате перенесенного ИЭ.

С целью выделения прогностически значимых факторов, определяющих течение и исход в отдаленном периоде ИЭ, был проведен анализ клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у больных в остром периоде ИЭ в зависимости от исхода болезни. В связи с этим все наблюдавшиеся больные в катамнезе (22 человека) были разделены на две группы: первая - пациенты без сформировавшихся пороков сердца и значимых признаков СН и вторая - больные с развившимся пороком/пороками сердца и значимыми признаками СН.

Следует отметить, что под значимыми признаками СН мы имеем в виду СН, сопровождавшуюся такими признаками как, одышкой, отеками или пастозностью нижних конечностей, увеличением печени, асцитом, тахикардией, изменениями на ЭКГ, объемными нарушениями и снижением сократительной способности миокарда выявляемыми при ЭхоКГ. По классификации КУНА (1964 г.) у этих пациентов имело место развитие СН Ш-1У ФК.

Результаты сравнительной оценки наиболее значимых факторов, определяющих возможность развития порока (пороков) сердца со значимой СН, в остром периоде болезни представлены в таблице № 23

Таблица №23

Прогностически значимые факторы, регистрируемые в остром периоде ИЭ у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, которые определяют развитие значимой СН в

отдаленном периоде болезни.

Фактор* I группа п=И (число б-пых) II группа п-И (число б-ных) Р по критерию Маииа-Уитна

Содержание С04-лимфоцитов в сыворотке крови менее 400 клеток 1 8 Р = 0.004

Поражение 2-х и более клапанов 1 8 Р = 0.004

Увеличение КСО более 50 мл 1 8 Р = 0.004

Увеличение КДО более 140 мл 0 6 Р = 0.006

КДР ПЖ более 3,5 см 0 б Р = 0.006

Просвет ЛП более 4,0 см 0 4 Р = 0.039

' • примечание, наличие данного признака при статистическом анализе обозначалось как 1, отсутствие как 0.

Как видно из таблицы, наибольшей информативность, из анализируемых нами факторов обладают те, которые получены при проведении ЭхоКГ и иммунного статуса. Из этого следует, что проведение лабораторно-инструментальных исследований в остром периоде ИЭ у этих больных важно не только для ближайшего прогноза, но и для отдаленного.

Итак, врезультате проведенных исследований течения ИЭ в отдаленном (до одного года) периоде нами выявлено, что в 50% случаев регистрировались различные формы деформации

клапанов, такие как истончение илиутолщение створок, их обрубленность, неровность или почти полное отсутствие, т.е. выявлялся порок/пороки сердца.

Показано, что приразвитии ИЭу больных ВИЧ-инфекцией наблюдается более быстрое прогрессирование самой ВИЧ-инфекции, что проявляется по клиническим илабораторным данным (выраженным снижением СО4-лимфоцитов). Приэтом положительныерезультаты припроведении бактериологического исследования выявлены нами только в 18,2% наблюдений, что свидетельствует об отсутствии или очень низком уровне бактериемии в эти сроки наблюдения.

Нами выявлено, что достоверных различий в остром и отдаленном периодах ИЭ по «сердечным» энзимам не регистрируется. Это свидетельствует о довольно выраженном и длительномнарушенииметаболизмау этих больныхи возможныхфункциональныхнарушений миокарда.

Функциональные нарушениямиокардау пациентов в отдаленном периоде ИЭпроявлялись в различныхнарушенияхэлектрической активностимиокарда. Нами не выявлено достоверных различий вариантов нарушенийэлектрической активностимиокарда в отдаленном периоде болезни по сравнению с острым периодом. Однако показана тенденция более частого выявления этихнарушений в отдаленном периоде болезни. Косвенно это свидетельствует о более выраженном нарушении функционального состояния миокарда у больных с «затянувшимся» ИЭилиприразвитииего осложнений.

В нашем исследовании у большей части больных от 3-х месяцев и до одного года в результате перенесенного илирецидивирующегоИЭ осложненного пороком/порокамисердца были выявленызначительные нарушения центр альнойгемодинамики, что в итоге приводило к развитию ремоделирования сердца, особенно у пациентов с выраженной СН. При этом ремоделирование ЛЖ в отдаленном периоде ИЭ было обусловлено в основном за счет увеличения объемаЛЖ.

Показано, что в отдаленном периоде ИЭ, по сравнению с острым, регистрируются более низкие цифры ОПСС. Аналогично выявлены и более выраженные изменения диастолической функции и нарушениялокальной сократимостимиокардаЛЖвэтомпериоде болезни.

Нами выявлены наиболее значимые прогностические факторы, свидетельствующие о высоком риске развития клинически значимой СН в отдаленном периоде ИЭ на основании параметров выявленных востромпериоде ИЭ, это содержание СО4-лимфоцитов в сыворотке крови менее 400 клеток, поражение 2-х и более клапанов, увеличение КСО более 50 мл., увеличение КДО более 140мл., расширение КДР ПЖболее 3,5 см. и увеличение просвета,ЛП более 4,0см.

Проведя данный анализ, мы должныконстатировать, что течение тяжелого острого ИЭ у больных с ВИЧ-инфекцией (II группа) по клиническим илабораторно-инструментальным параметрам практически не отличается от тяжелого течения ИЭу больных, но без ВИЧ-инфекции. Но течение и ближайший исход острого ИЭ различается у больных с ВИЧ-инфекцией сразной степенью депрессии иммунной системы.

Таким образом, развитие ИЭ у ВИЧ-инфицированного больного является всегда неблагоприятным фактором, т.к. в стадии первичных проявлений и, соответственно, с высоким содержанием в крови абсолютного количества СЕМ-лимфоцитов в большинстве случаев наблюдается тяжелое течение ИЭ, а в стадии вторичных проявлений и, соответственно, низким содержанием СО4-клеток, происходит «затяжное» течение ИЭ, развитие осложнений, что ведет, в первую очередь, к развитию и прогрессированию СН и усугублению течения самой ВИЧ-инфекции по клиническим и лабораторным данным. В стадии вторичных проявлений ИЭ является мощным ко-фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития СПИДа.

Выводы.

1.Тяжелое течение острого ИЭ у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией характеризуется, прежде всего, признаками выраженной интоксикации с генерализацией инфекционного процесса в виде развития ДВС-синдрома, нарушений гемодинамики, наличия септических метастазов в различные органы и как следствие - полиорганной недостаточности.

2.Развитие иммунодепрессии по СО4-лимфоцитам вследствие ВИЧ-инфекции способствует более легкому течению ИЭ в остром периоде болезни.

ЗЛри тяжелом течении острого ИЭ у лиц принимающих в/в психоактивные вещества и наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции не отражается на течении ИЭ в остром периоде болезни. 4.Основным этиологическим фактором у больных ИЭ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией является золотистый стафилококк.

5.При среднетяжелом течении острого ИЭ при бактериологическом высеве достоверно чаще, чем при тяжелом течении, выделяется смешанная флора, что, по-видимому, связано с развитием иммунодефицита у этих больных.

6.Активность «сердечных» энзимов повышается у всех больных ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции. У больных с тяжелым течением острого ИЭ достоверно чаще, по сравнению со среднетяжелым течением, наблюдается повышение активности ЛДГ и ГБД, что отражает более выраженное течение ДВС-синдрома.

7.ИЭ у инъекционных наркоманов и сопутствующей ВИЧ-инфекцией с поражением митрального клапана течет тяжелее, чем ИЭ с поражением других клапанов.

8.При тяжелом течении острого ИЭ помимо поражения эндокарда, во всех случаях регистрируются изменения миокарда и часто - перикарда. Воспалительные и/или дистрофические изменения, обусловливающие поражение миокарда, встречаются всегда. При этом чаще наблюдается диффузный характер изменений миокарда.

9.В отдаленном периоде (до одного года) ИЭ больных ВИЧ-инфекцией в половине случаев выявляется порок/пороки сердца.

10.При развитии ИЭ у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции, что проявляется клиническим данными, а также быстрым и стойким снижением С04-лимфоцитов.

11.В отдаленном периоде (до одного года) ИЭ положительные результаты при проведении бактериологического исследования выявляются довольно редко (18,2% случаев), что свидетельствует об отсутствии или низком уровне бактериемии в эти сроки.

12.В отдаленном периоде (до одного года) у больных ИЭ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркоманией регистрируются выраженные функциональные и структурные изменения ССС, что приводит, прежде всего, к развитию сердечной недостаточности.

Практические рекомендации.

1.Всем больным ВИЧ-инфекцией при подозрении на развитие острого ИЭ показано комплексное исследование ССС и, прежде всего, проведение эхокардиографии.

2.Такие признаки как, повышение температуры тела выше 39° более 10 дней, ускоренное СОЭ более 40 мм/час, развитие клинически значимого генерализованного ДВС-синдрома (кровотечения из носа, половых путей), клинические ранние нарушения гемодинамики (снижение систолического АД <90 мм рт.ст., снижение диастолического АД <60 мм рт.ст., снижение пульсового АД <20 мм рт.ст.) и быстрая генерализация процесса (наличие септических метастазов во внутренние органы, развитие полиорганной недостаточности) прежде всего, характеризуют высокую вероятность летального исхода острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции в первые два месяца болезни.

3.У больных инъекционных наркоманов с ВИЧ-инфекцией при подозрении на острый ИЭ эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться с препарата, эффективного в отношении золотистого стафилококка (препарат выбора - ванкомицин).

4.При биохимическом исследовании крови у больных с острым ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции уровень активности лактатдегидрогеназы и гидроксибутиратдегидрогеназы коррелирует с тяжестью течения болезни и, соответственно, предпочтительно динамическое исследование этих энзимов в первые два месяца болезни.

5.Нарушения проводимости, в виде атриовентрикулярной блокады и блокады левой ножки пучка Гиса и нарушения возбудимости, в виде желудочковой тахикардии, свидетельствуют о тяжести поражения миокарда у больных ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции и выявляются при тяжелом течении патологического процесса. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса, элевации сегмента 8Т и развитие политопной предсердной экстрасистолии у этих больных характеризуют развитие поражения респираторного тракта.

6.При проведении эхокардиографии у больных с ИЭ на фоне ВИЧ- инфекции, помимо характеристики септических вегетации, необходимо измерение морфо-метрических показателей, определение типа гемодинамики, глобальной и регионарной сократимости левого желудочка, наличие и выраженности легочной гилертезии и состояния перикарда.

7.Все больные ВИЧ-инфекцией, перенесшие острый ИЭ, должны постоянно наблюдаться у кардиолога и им должно проводиться комплексное исследование ССС в динамике с целью контроля за развитием осложнений и оценке проводимого лечения этих осложнений.

8.Такие изменения как, абсолютное содержание СВ4-лимфоцитов в сыворотке крови менее 400 клеток, поражение 2-х и более клапанов, увеличение конечного систолического объема левого

желудочка более 50 мл., увеличение конечного диастолического объема левого желуцочка более 140 мл., конечного диастолического размера правого желуцочка более 3,5 см. и просвета левого предсердия более 4,0 см. выявляемые в остром периоде ИЭ характеризуют высокую вероятность развития клинически значимой сердечной недостаточности в катамнезе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Филиппов М.Г., Нагибина М.В. Течение и исходы инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных. //ЖМЭИ, 2002, №3.

2. Филиппов М.Г., Филиппов П.Г., Ющук Н.Д. Течение и исходы инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных. // Материалы конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва, 2003.

3. Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Васюк ЮА., Ющук Е.Н., Филиппов М.Г. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях. ПЖ. Сердце, 2003, №6.

Список сокращений

АоК аортальный клапан ОПСС

ACT аспартатаминотрансфераза ПЖ

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса ПН БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса РДС ВИЧ вирус иммунодефицита человека САД ГБ гипертоническая болезнь СИ

ГБД гидроксибугиратдегндрогеназа СИ

ДАД диастолическое артериальное давление СПИД

ССС ТК УИ ФВ ФК ХВГ ЧСС ЭхоКГ AV

ДЭхоКГ допплер-эхокардиография

ММ

ИФА

ИЭ

КДО

КДР

ксо

КФК

кчжк

лдг

лж лп

масса миокарда иммунно-ферментный анализ инфекционный эндокардит конечно-диастолический объем конечно-диастолический размер конечно-систолический объем креатинфосфокиназа конечная часть желудочкового комплекса лакгатдегидрогеназа

левый желудочек левое предсердие

МК митральный клапан

DT

IVRT VA

VE

общее периферическое сопротивление сосудов

правый желудочек полиорганная недостаточность респираторный дистресс-синдром систолическое артериальное давление систолический индекс сердечная недостаточность синдром приобретенного иммунодефицита сердечно-сосудистая система трикуспидальный клапан ударный индекс фракция выброса функциональный класс хронический вирусный гепатит частота сердечных сокращений эхокардиография атриовентрикулярная блокада

время замедления максимальной скорости раннего диастолического наполнения время изоволюмической релаксации максимальная скорость позднего диастолического наполнения максимальная скорость раннего диастолического наполнения

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палшя-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2

РНБ Русский фонд

2005-4 21693

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой тяжелую патологию, при которой до сих пор сохраняется большая частота рецидивов и высокая летальность [7, 9, 23].

В течение последнего десятилетия большинством исследователей [12, 40, 41, 165] отмечен значительный рост числа больных ИЭ. В настоящее время признано выделять особую форму ИЭ у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков [26, 34,49].

В то же время, начиная с 1994 года и по нынешнее время, в эпидемиологии ВИЧ-инфекции произошла смена ведущего пути передачи возбудителя - на первое место вышли инъекционные наркоманы [26, 34, 49]. А также у больных острым ИЭ, систематически употребляющих внутривенно наркотические средства, нередко диагностируется и ВИЧ-инфекция. Так, по данным Н.Д. Ющука только за 2000 г. в отделения для ВИЧ-инфицированных в г. Москве поступило 46 пациентов, которым в последствии был диагностирован ИЭ. При этом было показано, что развитие ИЭ у этих больных был связан с парентеральным введением наркотических средств, а не с усугублением течения ВИЧ-инфекции.

Актуальность проблемы обусловлена, с одной стороны, интенсивным возрастанием случаев инфицирования и заболевания некоторыми инфекциями (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты) [33, 34, 36], а с другой -возможностью (учитывая один и тот же путь передачи) возникновения острого ИЭ у этих больных, что может привести к взаимному отягощению этих болезней и явиться причиной летального исхода.

В литературе имеется значительное количество работ, посвященных этиологическим факторам и клинической картине, характерным для ИЭ у лиц, использующих наркотические препараты, а также обобщены результаты консервативного и оперативного лечения этих больных. Однако к настоящему времени вопросы, касающиеся особенностей течения ИЭ при ВИЧ-инфекции у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков, освещены недостаточно или не отражены вовсе, а именно: а) особенности этиологического и клинического течения ИЭ на фоне

ВИЧ-инфекции в ее различные периоды; б) влияние ВИЧ-инфекции на течение и исходы ИЭ; в) влияние ИЭ на течение и исходы ВИЧ-инфекции; г) оценка характера поражения клапанных структур, морфофункциональ-ного состояния миокарда и параметров гемодинамики у больных ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции; д) влияние ИЭ на динамику изменений параметров иммунной системы

ВИЧ-инфицированных; е) влияние депрессии иммунной системы на течение и исход ИЭ.

В этой связи целью настоящей работы явилась оценка клинико-лабораторных и инструментальных особенностей течения и исходов острого инфекционного эндокардита у больных ВИЧ-инфекцией, употребляющих внутривенно наркотические вещества.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить и сопоставить клинические проявления и изменения, регистрируемые инструментальными и лабораторными методами исследования характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) при развитии ИЭ у больных ВИЧ-инфекцией;

2. Определить инфекционные агенты, «ответственные» за развитие ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Оценить состояние основных функций миокарда (систолическая, диастолическая, проводимость, возбудимость, автоматизм) при развитии ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

4. Уточнить характер структурно-морфологических изменений сердца и других органов при аутопсии и сопоставить их с данными прижизненной диагностики.

5. Уточнить влияние иммунодефицита на течение острого ИЭ.

6. Определить возможные исходы, а также прогностические факторы, характеризующие неблагоприятный прогноз в остром периоде ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

7. Выявить изменения (клинические, лабораторные, инструментальные) характеризующие течение ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

8. Определить клинические и лабораторно-инструментальные различия течения и исходов острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции и без таковой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование ССС при развитии ИЭ у больных ВИЧ-инфекцией в сравнение с аналогичными больными, но без ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности поражения ССС, влияющие как на течение и исход ИЭ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, так и на течение ВИЧ-инфекции при присоединении ИЭ. Выявлены наиболее ранние и прогностически значимые признаки поражения ССС, на основе которых можно прогнозировать исход и определять наиболее рациональную антибактериальную терапию.

Полученные данные должны способствовать повышению эффективности диагностики и лечения больных при развитии ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показаны особенности поражения ССС при развитии острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

С помощью различных методов диагностики определены наиболее чувствительные и значимые критерии, характеризующие различные варианты течения острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

Показано влияние степени иммунодепрессии на характер течения острого ИЭ.

Определены клинические и лабораторно-инструментальные критерии, позволяющие прогнозировать течение острого ИЭ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных острым ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции установлены закономерности нарушений ССС, дополняющие представления о характере этого поражения в инфектологии. Определены основные этиологические, патогенетические и морфологические параметры, характеризующие это состояние.

Предположено, что сочетание таких факторов, как свойства инфекционного агента, генетическая предрасположенность и состояние иммунной системы (прежде всего клеточного звена) в момент поражения, в итоге, определяют тяжесть течения и прогноз острого ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции у конкретного больного.

Внедрение: результаты исследования внедрены в практику работы во 2-й клинической инфекционной больницы г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней МГМСУ и факультете постдипломного образования на базе 1-й клинической инфекционной больницы г. Москвы.

Выводы.

1. Тяжелое течение острого инфекционного эндокардита у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией характеризуется, прежде всего, признаками выраженной интоксикации с генерализацией инфекционного процесса в виде развития ДВС-синдрома, нарушений гемодинамики, наличия септических метастазов в различные органы и как следствие - полиорганной недостаточности.

2. Развитие иммунодепрессии по С04-лимфоцитам вследствие ВИЧ-инфекции способствует более легкому течению инфекционного эндокардита в остром периоде болезни.

3. При тяжелом течении острого инфекционного эндокардита у лиц принимающих в/в психоактивные вещества и наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции не отражается на течении инфекционного эндокардита в остром периоде болезни.

4. Основным этиологическим фактором у больных инфекционным эндокардитом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией является золотистый стафилококк.

5. При среднетяжелом течении острого инфекционного эндокардита при бактериологическом высеве достоверно чаще, чем при тяжелом течении, выделяется смешанная флора, что, по-видимому, связано с развитием иммунодефицита у этих больных.

6. Активность «сердечных» энзимов повышается у всех больных инфекционным эндокардитом на фоне ВИЧ-инфекции. У больных с тяжелым течением острого инфекционного эндокардита достоверно чаще, по сравнению со среднетяжелым течением, наблюдается повышение активности ЛДГ и ГБД, что отражает более выраженное течение ДВС-синдрома.

7. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов и сопутствующей ВИЧ-инфекцией с поражением митрального клапана течет тяжелее, чем инфекционный эндокардит с поражением других клапанов.

8. При тяжелом течении острого инфекционного эндокардита помимо поражения эндокарда, во всех случаях регистрируются изменения миокарда и часто - перикарда. Воспалительные и(или) дистрофические изменения, обусловливающие поражение миокарда, встречаются всегда. При этом чаще наблюдается диффузный характер изменений миокарда.

9. В отдаленном периоде (до одного года) инфекционного эндокардита больных ВИЧ-инфекцией в половине случаев выявляется порок (пороки) сердца.

10. При развитии инфекционного эндокардита у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции, что проявляется клиническим данными а также быстрым и стойким снижением С04-лимфоцитов.

11. В отдаленном периоде (до одного года) инфекционного эндокардита положительные результаты при проведении бактериологического исследования выявляются довольно редко (18,2% случаев), что свидетельствует об отсутствии или низком уровне бактериемии в эти сроки.

12. В отдаленном периоде (до одного года) у больных инфекционным эндокардитом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркоманией регистрируются выраженные функциональные и структурные изменения сердечно-сосудистой системы, что приводит, прежде всего, к развитию сердечной недостаточности.

Практические рекомендации.

1. Всем больным ВИЧ-инфекцией при подозрении на развитие острого инфекционного эндокардита показано комплексное исследование сердечно-сосудистой системы и, прежде всего, проведение эхокардиографии.

2. Такие признаки как, повышение температуры тела выше 39° более 10 дней, ускоренное СОЭ более 40 мм/час, развитие клинически значимого генерализованного ДВС-синдрома (кровотечения из носа, половых путей), клинические ранние нарушения гемодинамики (снижение систолического АД менее 90 мм.рт.ст., снижение диастолического АД менее 60 мм.рт.ст., снижение пульсового АД менее 20 мм.рт.ст.) и быстрая генерализация процесса (наличие септических метастазов во внутренние органы, развитие полиорганной недостаточности) прежде всего, характеризуют высокую вероятность летального исхода острого инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ-инфекции в первые два месяца болезни.

3. У больных инъекционных наркоманов с ВИЧ-инфекцией при подозрении на острый инфекционный эндокардит эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться с препарата,, эффективного в отношении золотистого стафилококка (препарат выбора - ванкомицин).

4. При биохимическом исследовании крови у больных с острым инфекционным эндокардитом на фоне ВИЧ-инфекции уровень активности лактатдегидрогеназы и гидроксибутиратдегидрогеназы коррелирует с тяжестью течения болезни и, соответственно, предпочтительно динамическое исследование этих энзимов в первые два месяца болезни.

5. Нарушения проводимости, в виде атриовентрикулярной блокады и блокады левой ножки пучка Гиса и нарушения возбудимости, в виде желудочковой тахикардии, свидетельствуют о тяжести поражения миокарда у больных инфекционным эндокардитом на фоне ВИЧ-инфекции и выявляются при тяжелом течении патологического процесса. Наличие блокады правой ножки пучка Гиса, элевации сегмента ST и развитие политопной предсердной экстрасистолии у этих больных характеризуют развитие поражения респираторного тракта.

6. При проведении эхокардиографии у больных с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции, помимо характеристики септических вегетаций, необходимо измерение морфо-метрических показателей, определение типа гемодинамики, глобальной и регионарной сократимости левого желудочка, наличие и выраженности легочной гипертезии и состояния перикарда.

7. Все больные ВИЧ-инфекцией, перенесшие острый инфекционный эндокардит, должны постоянно наблюдаться у кардиолога и им должно проводиться комплексное исследование сердечно-сосудистой системы в динамике с целью контроля за развитием осложнений и оценке проводимого лечения этих осложнений.

8. Такие изменения как, абсолютное содержание С04-лимфоцитов в сыворотке крови менее 400 клеток, поражение 2-х и более клапанов, увеличение конечного систолического объема левого желудочка более 50 мл., увеличение конечного диастолического объема левого желудочка более 140 мл., конечного диастолического размера правого желудочка более 3,5 см. и просвета левого предсердия более 4,0 см. выявляемые в остром периоде инфекционного эндокардита характеризуют высокую вероятность развития клинически значимой сердечной недостаточности в катамнезе.