Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение и исходы беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией

На правах рукописи

Каптильный Виталий Александрович

Течение и исходы беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3 165164

Москва - 2008

003165164

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академии им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович, доктор медицинских наук Тютюнник Виктор Леонидович Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Аъ т^Ш 2008 года в Л

Защита диссертации состоится « '" » И^'куиш^ 2008 года в ) часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава (117998, г Москва, Нахимовский пр-т, 49)

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфекция мочевыводящих путей при беременности остается одной из важнейших проблем акушерства, урологии и перинатологии Это обусловлено изменением клинических признаков инфекций мочевого тракта в период беременности, подходов к диагностике и лечению, а также высоким риском развития урологических, акушерских и неонатальных осложнений [Анкирская А С и соавт 1989, Стрижаков А Н 2006, Delzell J Е et al 2000]

Данные инфекции являются одними из наиболее распространенных заболеваний во время беременности и не имеют тенденции к снижению [Гуртовой Б JI и соавт 2005, Connolly А 1999] За последние 20 лет количество беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза [Шехтман М Н 2005]

Особое место в структуре инфекций мочевыводящих путей занимает бессимптомная бактериурия Являясь доклинической формой целого ряда заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия характеризуется упорным рецидивирующим течением с низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного и высокой вероятностью манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта По литературным данным, бессимптомная бактериурия встречается у 6% беременных (от 2 до 13% в зависимости от социально-экономических условий) [Айламазян и соавт 2007, Шехтман М Н 2005, MacLean А В 1996, Reevs DS 1998] При отсутствии своевременного лечения у 40% из них развивается пиелонефрит [McFadyen IR 1987, Kass Е Н 1962]

Бессимптомная бактериурия у беременных, ухудшая антенатальное и постнатальное состояние ребенка, остается столь же актуальной и в перинатологии [Савельева ГМ 1992, Селихова МС 1998, Стрижаков АН 2006] Процент рождения недоношенных детей с массой тела ниже 2500 гр у беременных с нелеченной бессимптомной бактериурией также возрастает в 1,5-

2 раза, достигая 24% [Шехтман МН 2005, Kaas EH 1962, Romero R 1989] Лечение бактериурии снижает риск преждевременных родов до 10%, который приближается к среднепопуляционному - 9,5% [Никонов А П и соавт 2006, Савельева Г М 2001, Beard R W et al 1969]

В настоящее время многие аспекты данной проблемы противоречивы и решены не до конца Мнение по поводу значимости бессимптомной бактериурии, а также антимикробной терапии при этом состоянии остается спорным и неоднозначным До сегодняшнего дня окончательно не выработаны лечебно-профилактические алгоритмы, не определена единая концепция терапии бессимптомной бактериурии и тактика ведения беременных в амбулаторных и стационарных условиях Остается недостаточно изученным влияние инфекционного процесса в нижних отделах мочевыводящих путей в организме матери на характер возникновения патологического процесса в фетоплацентарном комплексе

К числу нерешенных следует отнести и проблему организации скринингового обследования беременных на бессимптомную бактериурию — в настоящее время отсутствует единый клинический подход к бактериологическому исследованию мочи, что нередко определяет пролонгирование сроков установления диагноза бессимптомной бактериурии и неадекватный выбор лечебных программ Остается также высокой частота рецидива бессимптомной бактериурии после успешного ее излечения, что является основанием поиска новых подходов к терапии инфекции мочевыводящих путей

В связи с этим важной задачей является, прежде всего, своевременная диагностика и рациональная этиотропная терапии бессимптомной бактериурии у беременных как основная мера профилактики восходящего инфицирования мочевыводящих путей и развития ряда осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

Таким образом, успешное разрешение многих проблем, связанных с бессимптомной бактериурией при беременности, представляет реальную

возможность улучшения качества оказания медицинской помощи беременным и сокращения числа осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

Цель исследования

Разработка рациональных, патогенетически обоснованных подходов к диагностике, профилактике, лечению бессимптомной бактериурии беременных, предупреждению осложнений течения и исходов беременности

Задачи исследования

1 Провести скрининговое клинико-лабораторное обследование беременных на наличие инфекций мочевыводящих путей в акушерском стационаре

2 Определить особенности этиологической структуры бессимптомной бактериурии у беременных

3 Определить особенности взаимодействия экосистем мочевого и генитального трактов - выявить частоту и характер нарушения микробиоценоза влагалища среди беременных с бессимптомной бактериурией

4 Выявить резистентность основных уропатогенов к антибактериальным препаратам, используемым в терапии бессимптомной бактериурии у беременных

5 Изучить течение беременности и родов у пациенток с бессимптомной бактериурией Оценить состояние детей, рожденных от матерей с бессимптомной бактериурией

6 Изучить морфологические особенности последа при бессимптомной бактериурии беременных

7 Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения бессимптомной бактериурии у беременных

Научная новизна

В исследовании проведена оценка влияния бессимптомной бактериурии на течение и исход беременности, формирование патологии фетоплацентарной системы

В работе впервые произведено детальное морфологическое исследование плацентарной ткани и плодных оболочек у пациенток с бессимптомной бактериурией, выявлена корреляция инфекционного процесса нижних мочевыводящих путей с патологией фетоплацентарной системы

На основании клинико-морфологической оценки течения и исходов беременности в работе впервые определена высокая клиническая значимость «низкой» формы бактериурии, характеризующейся микробиологическим критерием 102-104 КОЕ/мл

Разработаны рациональные подходы к терапии бессимптомной бактериурии и эффективные схемы профилактики рецидивов данной патологии у беременных

Практическая значимость

В результате проведения научно-исследовательской работы определена необходимость проведения в широкой клинической практике скрининга беременных на наличие бессимптомной бактериурии и перекрестного скриниг-контроля состояния микробиоценоза влагалища

Во всех случаях выявленной бессимптомной бактериурии должна быть сразу назначена адекватная антибактериальная терапия Нелеченная и рекуррентная бессимптомная бактериурия сопровождается патологией фетоплацентарного комплекса, осложненным течением и исходом беременности, о чем свидетельствуют полученные данные

В проведенном исследовании продемонстрирована рациональность и высокая эффективность проведения базисной этиотропной и при необходимости супрессивной антибактериальной терапии во всех случаях бессимптомной бактериурии беременных Проведенные лечебно-диагностические мероприятия позволили существенно (в 4-5 раз) сократить ряд осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

На основании анализа полученных данных разработана комплексная поэтапная система организационных мероприятий ведения беременных с

бессимптомной бактериурией, обоснованы алгоритмы обследования и лечебно-профилактические мероприятия при бессимптомной бактериурии

Расширение микробиологического критерия бессимптомной бактериурии до 102 КОЕ/мл в 1,5 раза увеличивает контингент женщин, нуждающихся в терапии бессимптомной бактериурии, что было подтверждено полученными данными

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова 26 сентября 2007 года

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова Материалы диссертации используются при обучении студентов, студентов и клинических ординаторов

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики беременных, описания методов исследования, результатов собственных методов исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 173 источника 62 отечественных и 111 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 17 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выявлена высокая распространенность инфекций мочевыводящих путей у беременных - у каждой третей женщины обнаруживается та или иная форма

инфекции мочевого тракта Преобладающей инфекцией была бессимптомная бактериурия, обнаруженная у 11,1% беременных

2 Бессимптомная бактериурия негативно влияет на течение и исходы беременности, сопровождается развитием акушерских, неонатальных и урологических осложнений

3 По патоморфологическим данным при бессимптомной бактериурии отмечается увеличение частоты нарушений васкуляризации и дифференциации ворсин, а также воспалительной инфильтрации в плодных оболочках

4 Выявлена высокая значимость «низкой» формы бессимптомной бактериурии (102-104 КОЕ/мл) в увеличении частоты осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

5 Определена резистентность Е coli как главного уропатогена к основным антибактериальным препаратам, используемым в терапии инфекции мочевыводящих путей

6 Высокая эффективность т vitro и in vivo фосфомицина трометамола, отсутствие побочных эффектов, удобство приема и однозначная экономическая выгода позволяют считать фосфомицин трометамол препаратом выбора в лечении и профилактики бессимптомной бактериурии беременных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на первом этапе исследования у 1081 беременной, поступившей в акушерский стационар Клиники акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова с ноября 2004 года по декабрь 2006 года, было проведено скрининговое обследование на наличие инфекции мочевыводящих путей

На втором этапе исследования было проведено клиническое наблюдение за течением беременности и родов у 203 беременных с диагностированной бессимптомной бактериурией и с нормальным состоянием мочевыводящих путей и влагалищной среды Данные беременные были разделены на 3 группы

В первую - основную - группу были объединены 82 пациентки с выявленной бактериурией, получившие антибактериальную терапию Данная группа в зависимости от эффекта проводимой терапии была разделена на 2 подгруппы

• 1а, где не наблюдалось рекуррентной инфекции и персистенции возбудителя,

• 16, где фиксировался рецидив или персистенция возбудителя Вторую группу составили 38 беременных, не успевшие получить

антибактериальную терапию, у которых бактериурия была выявлена непосредственно перед родами

В третью - контрольную - группу вошли 183 беременные с нормальным состоянием мочевыводящих путей, влагалищной среды, без акушерской и экстрагенитальной патологии

На третьем этапе работы у 82 беременных была проведена сравнительная оценка эффективности 2 схем этиотропной антибактериальной терапии

• 47 пациенток получали курс аугментина внутрь по 375 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней,

• 35 пациенток получали монурал 3 гр внутрь однократно

В ходе исследования проводился анализ анамнестических данных, культуральное исследование мочи, общий анализ мочи, микроскопическое исследование влагалищных мазков, культуральное исследование вагинального отделяемого. Проводилось клиническое наблюдение за течением раннего неонатального периода у всех детей, рожденных от обследованных матерей, и патоморфологическое исследование последа.

Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программ "Excell-5.0" и "Statistical

Результаты исследования

Согласно данным скринингового обследования 14,8% женщин в течение беременности перенесли какой-либо вариант инфекций мочевого тракта. Преобладающей инфекцией была бессимптомная бактериурия, обнаруженная у 11,1% беременных - более чем каждая десятая женщина в iii триместре беременности имела бессимптомную бактериурию. Острый пиелонефрит выявлен у 1,5% беременных, острый цистит - у 1,9% и хламидийный уретрит — у 0,3% беременных (рис.1).

1,5%

отсутствие инфекции мочевых путей 85,2%

хламидийный уретрит 0,3%

бактериурия 11,1%

цистит

1,9%

острый пиелонефрит

Рис. 1. Распространенность инфекции мочевыводящих путей у беременных.

С наибольшей частотой в культуре мочи определялась Escherichia coli (55,9%). Остальные возбудители были представлены:

- грамотрицательными бактериями семейства Enterobacteriaceae (12,5%): Klebsiella spp. (4,2%), Proteus spp. (3,3%), Enterobacter spp. (5,0%);

- грамположительными стрепто-, стафилококками (26,6%);

- другими микроорганизмами, не вошедшими в первые две группы: Pseudomonas spp., Corynebacterium stratum, Candida spp. и пр. (5,0%) (рис.2).

Рис. 2. Структура возбудителей бессимптомной бактериурии у беременных.

Ввиду высокого риска интранатального инфицирования плода и перинатальных потерь, было определено нахождение Streptococcus agalactiae в культуре мочи, что составило 9,2%. Причем у данного контингента женщин в культуре влагалищного отделяемого Streptococcus agalactiae определялся в 66,7%.

Частота обнаружения бактериурии изолированно от генитальной инфекции составила 69,2%. Сочетание бессимптомной бактериурии с той или иной формой генитальной инфекции выявлено у трети пациенток акушерского стационара, причем ассоциация бессимптомной бактериурии с бессимптомным бактериальным носительством во влагалище с определением идентичной флоры в уро- и генитальном тракте составило 19,2%, при этом доля кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза при бессимптомной бактериурии наблюдались одинаково часто - 5,8%.

По результатам проведенного микробиологического исследования наибольшей активностью in vitro в отношении E.coli обладает фосфомицин трометамол (0% резистентных штаммов), высокой активностью - цефазолин (4,5%), цефуроксим (3,4%), цефотаксим (1,7%), амоксициллин/клавуланат (3,4%), нитрофурантоин (4,3%), гентамицин (4,3%). При этом выявлена высокая резистентность Escherichia coli к ампициллину (31,6% резистентных штаммов) и к оксациллину (47,8%). Таким образом, терапию данными препаратами следует считать нерациональной, однако, незащищенные пенициллины и их производные остаются до настоящего времени наиболее часто назначаемыми препаратами при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей (рис. 3).

Рис. 3. Уровень резистентности E.coli к антибактериальным препаратам.

При анализе особенностей течения беременности у пациенток с бактериурией, по сравнению с группой контроля, отмечено достоверное увеличение частоты таких осложнений беременности, как внутриутробная

задержка роста плода (в 4,3 раза), преждевременное излитие околоплодных вод (в 3,8 раза), появление начальных признаков хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ (в 2,9 раза) Также у беременных с бессимптомной бактериурией отмечалось возрастание частоты развития острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы (в 8 раз) и анемии у матери (в 5 раз) в обследованных группах по сравнению с контрольной (табл 1)

Проведенное клиническое наблюдение за течением неонатального периода у всех детей, рожденных от обследованных матерей, выявило возрастание частоты морфо-функциональной незрелости новорожденных (в 3,2 раза), рождение детей с низкой оценкой по шкале Апгар - 7 баллов и ниже (в 5 раз) и рождение детей с уменьшением росто-весового показателя ниже 60 (в 4,3 раза) (табл 1)

Таблица 1

Осложнения течения и исходов беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией

Контрольная группа (п=183) 1 группа 2 группа

Осложнения 1а группа лечение эффективно (п=50) 16 группа рецидив персистенуия (п=32) 1ечение отсутствоваю (п=38) Всего (п=303)

ВЗРП 8 (4,4%) 4 (8,0%) 6 (18,8%)** 6 (15,8%)** 24 (7,9%)

Начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ 10 (5,5%) 4 (8,0%) 5 (15,6%)* 6 (15,8%)* 25 (8,3%)

Преждевременное излитие околоплодных вод 14 (7,7%) 4 (8,0%) 6 (18,8%)* 14 (36,8%)** 38 (12,5%)

Анемия у матери 21 (11,5%) 18 (36,0%)** 12 (37,5%)** 22 (57,9%)** 73 (24,1%)

Обострение пиелонефрита, цистита — 5 (10,0%) 4 (12,5%)* 10 (26,3%)** 25 (8,3%)

Морфо-функциональная незрелость новорожденных 12 (6,6%) — — 8 (21,1%)* 20 (6,6%)

Оценка по шкале Апгар < 7 баллов 3 (1,6%) 1 (2,0%) 2 (6,3%) 3 (7,9%)* 10 (3,3%)

Снижение росто-весового показателя новорожденных ниже 60 8 (4,4%) — 6 (18,8%)** 6 (15,8%)** 20 (6,6%)

* - достоверность различий (х2 >3,8, р<0,05)

- достоверность различий (х2 >6,5, р<0,01)

Проведенное морфологическое исследование плацентарной ткани матерей с бессимптомной бактериурией выявило наличие инфарктов, участков сближения ворсин, аваскулярных зон, очагов тромбоза межворсинчатого пространства и, соответственно, развитие компенсаторно-приспособительных изменений в виде избыточного развития синцитиальных узелков трофобласта Данные изменения наблюдались в 9,7 раза чаще в обследуемых группах по сравнению с контрольной По морфологическим данным также отмечалось значительное возрастание частоты воспалительной инфильтрации в плодных оболочках (в 5,8 раза) (табл 2)

Таблица 2

Патоморфологическая характеристика изменений в последе у пациенток с

бессимптомной бактериурией

Изменения в плацентарной ткани Контрольная группа (п=29) 1 группа 2 группа чеченце отсутствовало (п=18) Всего (п=111)

1а группа чеченце эффективно (п=38) 16 группа рецидив' персистезщия (п=26)

Нарушения васкуляризации и дифференциации ворсин, тромбозы, инфаркты 2 (6,9%) 2 (5,3%) 6 (23,1%)* 12 (66,7%)** 22 (19,8%)

Воспалительные изменения в посчеде 5 (17,2%) 2 (5,3%) 20 (76,9%)** 18 (абсолютное большинство) ** 45 (40,5%)

х - достоверность различий (%2 >3,8, р<0,05)

Характер воспаления в плодных оболочках был различен, наиболее часто в обследованном материале наблюдались лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация (рис 4) и очаги полиморфно-ядерных лейкоцитов, гнойное воспаление (рис 5) Помимо воспалительной инфильтрации в плодных оболочках в ряде случаев отмечались отек спонгиозного слоя, дистрофия и/или десквамация амниотического эпителия (рис 5, 6, 7)

40

■ кл Ш ' ф , ч МЗ

• Л • ' ^

> • , \ . V.. >.'

-ч ' * ш

»Х--Ч4 ' 'Г" ■ .

• * * * ,, « V

Рис. 4. Очаговый воспалительный инфильтрат, представленный лимфоцитами и макрофагами. х200. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 5. Очаговый хориоамнионит. Мелкие очаги инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами. Отек. Дистрофия децидуальных клеток. х200. Окраска

гематоксилином и эозином.

Рис. 6. Очаговый хориоамнионит. Отек спонгиозного слоя, мелкие очаги лейкоцитарной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

Рис. 7. Уплощение амниотического эпителия, очаги кариолизиса. Отек спонгиозного слоя. х400. Окраска гематоксилином и эозином.

В проведенном исследовании была выявлена доля «низкой» формы бактериурии беременных (102-105 КОЕ/мл) — всю выявленную бактериурию можно представить совокупностью «низкой» (2,5%) и выраженной бактериурией (8,6%) При анализе возбудителей было отмечено, что в подгруппе «низкой» бактериурии достоверных различий в этиологической структуре по сравнению с выраженной не наблюдалось - флора была характерна для инфекции мочевыводящих путей

В процессе клинического наблюдения за течением беременности и родов выявлена высокая значимость «низкой» формы бактериурии, которая сопровождается возрастанием частоты таких осложнений, как анемия у матери (в 5,8 раза), острые воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (в 4 раза), преждевременное излитие околоплодных вод (в 4,3 раза), а также рождение доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости (в 5 раз), низкой оценкой по шкале Апгар - 7 баллов и ниже (в 5,2 раза) и снижением росто-весового показателя новорожденных ниже 60 (в 5,7 раза) Воспалительная инфильтрация в плодных оболочках и плацентарной ткани у женщин с «низкой» формой бактериурии также возрастала (в 5,8 раза) (табл 3)

Таким образом, «низкая» форма бактериурии является столь же значимым проявлением инфекции нижних мочевыводящих путей, как и выраженная бактериурия, и требует своевременного назначения адекватной антибиотикотерапии

Таблица 3

Осложнения течения и исходов беременности у женщин с «низкой» формой

бактериурии

Осложнения Контрольная группа (п=183) 1 группа 2 группа 1ечение отсутствовало (п=12)

1а группа чечеиие эффективно (п-10) 16 группа рецидиа персистенция (п=2)

Морфо-функциональная незрелость новорожденных 12 (6,6%) — — 4 (33,3%)*

Ог^нка по шкале Апгар <7 баллов 3 (1,6%) — — 1 (8,3%)*

Снижение росто-весового показателя новорожденных ниже 60 8 (4,4%) — 1 (50,0%)* 3 (25,0%)*

Преждевременное излитие околоплодных вод 14 (7,7%) — — 4 (33,3%)*

Анемия у матери 21 (11,5%) 1 (10,0%) — 8 (66,7%)*

Обострение пиелонефрита, г;истита — — — 3 (25,0%)*

Воспалительные изменения в плодных оболочках (п=29) (п=6) (п=2) (п=8)

5 (17,2%) — 2 (абсолютное большинство)* 8 (абсолютное большинство)*

* - достоверность различий ( %2 >6,5, р<0,01)

При проведении антибиотикотерапии бессимптомной бактериурии сравнивалась эффективность однократного применения 3 гр монурала (35 пациенток) и курса аугментина внутрь по 375 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней (47 пациенток) Согласно полученным данным оба препарата обладают высокой микробиологической эффективностью монурал - 100% и аугментин -93,6% После бактериологического контроля образца мочи, проведенного в течение первых суток поле завершения курса терапии, у 6,4% пациенток, принимавших аугментин, была отмечена персистенция микроорганизма в мочевых путях В группе беременных, принимавших монурал, ни одного

случая персистенции микроорганизма отмечено не было, также в данной группе не было зафиксировано каких-либо побочных явлений В то же время среди пациенток, принимавших аугментин, наблюдались различные побочные явления в виде тошноты, чувства тяжести, болей в желудке и диареи Также стоит отметить высокою комплаентность и более низкую стоимость монурала по сравнению с курсом аугментина (в 1,5 раза) (табл 4)

Таблица 4

Сравнение эффективности, переносимости и стоимости курса аугментина и монурала при лечении бессимптомной бактериурии у беременных

Результаты и особенности лечения I группа 11 группа Всего

Аугментин внутрь 375мгхЗр/с 7дней Монурал внутрь 3 грх 1р

п=47 п=35 п=82

Персистенция возбудителя 3 (6,4%)* — 3 (3,7%)

Рецидив бактериурии 17 (38,6%) 12 (31,6%) 29 (35,4%)

Наличие побочных явлений 6 (12,8%)* — 6 (7,3%)

Стоимость курса терапии = 298,5 руб = 205,1 руб

х - достоверность различий (%2 >3,8, р<0,05)

Дальнейшие культуральные исследования образцов мочи проводились спустя 7-14 дней после окончания приема антибактериального препарата и далее ежемесячно вплоть до родов В обеих группах процент рецидива за оставшийся период гестации после диагностированной и пролеченной бактериурии оставался достаточно высоким и составил 38,6% (после аугментина) и 31,6% (после монурала) (табл 4)

Однако в случае назначения 25 беременным супрессивной схемы монурала (3 гр через каждые 10 дней до родов и дважды после родов) ни одного случая рецидива на протяжении всего последующего срока беременности отмечено не было Супрессивная схема назначалась в случае обнаружения бактериурии на фоне каких-либо анатомо-функциональных

изменений мочевыводящих путей, приводящих к нарушению пассажа мочи (аномалии развития чашечно-лоханочной системы, подковообразная почка), а также при наличии рецидива инфекции после проведенной этиотропной терапии

Подводя итоги, следует отметить высокую значимость бессимптомной бактериурии беременных в возникновении акушерской, урологической и перинатальной патологии, отсутствие в широкой клинической практике своевременной микробиологической диагностики и, соответственно, адекватной антибиотикотерапии данной инфекции Предложенные принципы диагностики, лечения и профилактики бессимптомной бактериурии у беременных позволили существенно - в 4-5 - раз снизить частоту различных осложнений со стороны матери и плода, а также перинатального периода у новорожденных

Выводы

1 Проведенное скрининговое обследование выявило высокую распространенность инфекций мочевыводящих путей у женщин во время беременности (14,8%) Наиболее часто диагностировались бессимптомная бактериурия (11,1%) Острый пиелонефрит выявлен у 1,5%, острый цистит-у 1,9% и хламидийный уретрит —у 0,3% беременных

2 Этиологическая структура возбудителей бессимптомной бактериурии была представлена

• грамотрицательными бактериями семейства Enterobacteriaceae (68,4%), причем Escherichia coli определялась в 55,9% наблюдений,

• грамположительными стрепто-, стафилококками (26,6%),

• другими микроорганизмами (5,0%) редко встречающиеся Pseudomonas spp , Corynebacterium stratum, Candida spp и np

3 Изолированная бессимптомная бактериурия была выявлена в 69,1% беременных У 30,9% женщин наблюдалось сочетание бактериурии с различными формами нарушения микробиоценоза влагалища Наиболее часто (19,2%) отмечалось сочетание бессимптомной бактериурии и

бессимптомного бактериального носительства во влагалище с определением идентичной флоры в уро- и генитальном тракте

Выявлена высокая резистентность Escherichia coli к ампициллину (31,6% резистентных штаммов) и к оксациллину (47,8%) Наибольшей активностью in vitro в отношении Е coli обладает фосфомицин трометамол (0% резистентных штаммов), высокой активностью - цефазолин (4,5%), цефуроксим (3,4%), цефотаксим (1,7%), амоксициллин/клавуланат (3,4%), нитрофурантоин (4,3%), гентамицин (4,3%)

При бессимптомной бактериурии отмечается увеличение частоты таких осложнений беременности, как

• появление начальных признаков хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ (в 2,9 раза),

• преждевременное излитие околоплодных вод (в 3,8 раза),

• анемия у матери (в 5 раз),

• острые воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (в 8 раз),

• морфо-функциональная незрелость доношенных новорожденных (в 3,2 раза),

• рождение детей с низкой оценкой по шкале Апгар - 7 баллов и ниже (в 5 раз),

• рождение детей с уменьшением росто-весового показателя ниже 60 (в 4,3 раза)

При бессимптомной бактериурии по патоморфологическим данным по сравнению с группой контроля отмечается увеличение следующих изменений в плацентарной ткани и плодных оболочках

• участки нарушения васкуляризации и дифференциации ворсин хориона, инфаркты, тромбозы межворсинчатого пространства (в 9,7 раза),

• воспалительная инфильтрация в плодных оболочках (в 5,8 раза)

7 Выявлена высокая значимость «низкой» формы бактериурии беременных с микробиологическим критерием 102-104 КОЕ/мл, сопровождающаяся возрастанием частоты таких осложнений, как

• рождение доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости (в 5 раз),

• рождение детей с низкой оценкой по шкале Апгар - 7 баллов и ниже (в 5,2 раза),

• рождение детей с уменьшением росто-весового показателя ниже 60 (в 5,7 раза),

• анемия у матери (в 5,8 раза),

• острые воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (в 4 раза),

• воспалительная инфильтрация в плодных оболочках (в 5,8 раза),

• преждевременное излитие околоплодных вод (в 4,3 раза)

8 Препаратом выбора для лечения бессимптомной бактериурии у беременных можно считать фосфомицин трометамол 3 гр однократно, учитывая его высокую эффективность in vitro и in vivo, отсутствие побочных эффектов при его применении, однозначную экономическую выгоду и высокую комплаентность Применение супрессивной терапии с использованием фосфомицина трометамола у беременных достоверно свидетельствует о высоком терапевтическом эффекте данной схемы профилактики рекуррентной инфекции нижних мочевыводящих путей

Практические рекомендации

1 Учитывая широкое распространение инфекции мочевыводящих путей среди беременных, а также связанное с ней большое количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного, рекомендуется скрининговое обследование всех беременных на наличие бессимптомной инфекции нижних отделов мочевых путей - культуральное исследование мочи Обследование следует проводить при первом визите к врачу

2 Традиционный микробиологический критерий бессимптомной бактериурии (>105 КОЕ/мл) следует понизить до 102 КОЕ/мл, учитывая высокую частоту акушерских, неонатальных и урологических осложнений

3 В случае выявления бессимптомной бактериурии во время беременности необходим курс антибактериальной терапии Контроль эффективности лечения должен быть произведен через 7-14 дней после окончания лечения и далее ежемесячно вплоть до родов, так как вероятность рецидива бактериурии составляет 30-40%

4 Препаратом выбора для терапии бессимптомной бактериурии у беременных является фосфомицин трометамол 3 г внутрь однократно, альтернативный препарат амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней

5 При наличии у беременной рецидива бессимптомной бактериурии, а также выявление бактериурии на фоне каких-либо анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей, приводящих к нарушению пассажа мочи и/или частых эпизодов мочевой инфекции в анамнезе показана супрессивная схема профилактики рекуррентной инфекции с использованием фосфомицина трометамола внутрь 3 г каждые 10 дней до родов и дважды после родов

6 Учитывая частое сочетание (до 30,9% случаев) бессимптомной бактериурии с различными формами нарушения микробиоценоза влагалища, рекомендуется проведение перекрестного скриниг-контроля состояния микробиоценоза влагалища при бессимптомной бактериурии

Список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТИЦИИ

1 Е Н Жуманова, В А Каптильный, П А Шулутко, А П Никонов Вульвовагинапьная инфекция в акушерстве Проблемы и решения // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005 - С 7273

2 А П Никонов, О Р Асцатурова, В А Каптильный, П А Шулутко Алгоритм диагностики и антибактериальной терапии инфекции мочевыводящих путей в акушерской практике //Гинекология -2005 -Т7,№2 -С 100-101

3 А П Никонов, О Р Асцатурова, В А Каптильный, П А Шулутко Инфекции мочевыводящих путей диагностика и антибактериальная терапия // Consilium medicum - 2006 - Т 8, №6 - С 52-53

4 В А Каптильный Состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с бессимптомной бактериурией в III триместре беременности // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань, 2007 -С 64

5 В А Каптильный Клинико-морфологическая оценка течения и исходов беременности у пациенток с бессимптомной бактериурией в III триместре беременности // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 2007 - С 550

6 А П Никонов, О Р Асцатурова, В А Каптильный Инфекция мочевыводящих путей и беременность // Гинекология - 2007 - Т 9, №1 -С 38-40

7 В А Каптильный Современные подходы к диагностике и лечению инфекции мочевыводящих путей во время беременности // Врач - 2007 №11 -С 74-75

Заказ № 107/12/07 Подписано в печать 24 12 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

(М

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тай гп/о@с/г ги