Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Бессимптомная бактериурия у беременных, лечебно-диагностические аспекты

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской

Федерации

На правах рукописи

04201356892 Козырев Юрий Вячеславович

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ У БЕРЕМЕННЫХ, ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Густоварова Татьяна Алексеевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Рафальский Владимир Витальевич

Смоленск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ..........................................................4

ВВЕДЕНИЕ...........................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................10

1.1 Адаптационные изменения при беременности и их роль в развитии инфекции мочевыводящих путей..............................................................10

1.2 Бессимптомная бактериурия у беременных.......................................15

1.3 Лечение бессимптомной бактериурии................................................25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ............................36

2.1 Материалы исследования.....................................................................36

2.2 Методы исследования...........................................................................38

2.3 Методы лечения....................................................................................44

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ С БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИЕЙ........................................................47

3.1 Распространенность и структура инфекций мочевыводящих путей у беременных....................................................................................47

3.2 Анамнестические данные основной группы......................................50

3.3 Течение беременности на фоне бессимптомной бактериурии........57

3.4 Течение родов и послеродового периода на фоне бессимптомной бактериурии.....................................................................65

3.5 Течение раннего неонатального периода...........................................75

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИЕЙ........................84

4.1 Структура возбудителей, выделенных при бессимптомной бактериурии у пациенток с традиционным (> 105 КОЕ/мл) и низким

(102-104 КОЕ/мл) диагностическими титрами.........................................84

4.2 Резистентность основных видов возбудителей к антибактериальным препаратам................................................................88

4.3 Прочие результаты лабораторных и инструментальных методов исследования...............................................................................................90

4.4 Эффективность и безопасность этиотропных схем лечения бессимптомной бактериурии.....................................................................93

ГЛАВА 5. БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ У НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН...........................................................................................................97

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................101

ВЫВОДЫ..........................................................................................................111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................................113

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ........................................114

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ББ бессимптомная бактериурия

вдп верхние дыхательные пути

ВПР врожденный порок развития

ГБН гемолитическая болезнь новорожденного

ЕРП естественные родовые пути

ЗВУР задержка внутриутробного развития

имп инфекция мочевыводящих путей

ИФА иммуноферментный анализ

КОЕ колониеобразующие единицы

КТГ кардиотокография

КУТ клинически узкий таз

МКБ мочекаменная болезнь

мпк минимальная подавляющая концентрация

НЛР нежелательные лекарственные реакции

пиов преждевременное излитие околоплодных род

пппп полное плотное прикрепление плаценты

ПЦР полимеразная цепная реакция

РИОВ раннее излитие околоплодных вод

СРД слабость родовой деятельности

ссс сердечно-сосудистая система

УЗИ ультразвуковое исследование

хгп хроническая гипоксия плода

ХУМ хламидии, уреаплазма, микоплазма

ХФПН хроническая фетоплацентарная недостаточность

цнс центральная нервная система

члс чашечно-лоханочная система

чппп частичное плотное прикрепление плаценты

FDA food and drug administration

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема инфекции мочевыводящих путей при беременности остается одной из ведущих в акушерской практике. Это обусловлено высокой частотой встречаемости среди беременных, особенностью клинического течения, диагностики и терапии инфекций мочевого тракта во время беременности, а также высоким риском развития урологических, акушерских и неонатальных осложнений [98, 140].

В настоящее время самой распространенной формой инфекций мочевыводящих путей у беременных является бессимптомная бактериурия, или бессимптомная инфекция мочевыводящих путей. Под которой подразумевается выделение одного и того же вида бактерий в количестве > 105 КОЕ/мл в 2 последовательных и правильно собранного анализов мочи, полученных от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей [80, 137, 147, 163]. Распространенность ББ среди беременных по литературным данным представлена в весьма широком диапазоне от 2,5 до 26% [65, 139, 152, 166].

Бессимптомная бактериурия является причиной осложнённого течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Так у беременных с бессимптомной бактериурией в 20 - 40% развивается острый пиелонефрит [123, 125, 168, 177]. Значительно повышает риск преждевременных родов, преэклампсии, анемии, хориоамнионита, хронической внутриутробной гипоксии плода, послеродового эндометрита, рождение детей с низкой массой тела [38, 77, 94, 142, 158, 160, 164]. В то же время с наивысшим уровнем доказательности А установлено, что лечение ББ с традиционным диагностическим титром бактерий в моче у беременных приводит к существенному снижению риска развития осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода [27, 132, 109, 168, 160, 174].

На сегодняшний день стандартный критерий ББ — выделение микроорганизмов в количестве > 105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 102-104 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений [15, 27].

Некоторые аспекты, касающиеся проблемы бессимптомной бактериурии во время гестации, и по настоящее время остаются актуальными. Окончательно не выработаны единые лечебно-профилактические алгоритмы ведения беременности на фоне бессимптомной уроинфекции; отсутствует в широкой клинической практике своевременная микробиологическая диагностика, что нередко определяет пролонгирование сроков установления диагноза; недостаточная оценка низкой формы бессимптомной бактериурии. Также остается высокой частота рецидива бессимптомной бактериурии после успешного ее излечения, что является основанием поиска новых подходов к терапии инфекции мочевыводящих путей.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и антибактериальной терапии различных форм бессимптомной бактериурии у беременных.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и факторы риска развития бессимптомной бактериурии у женщин с традиционным и низким диагностическим титром бактерий в моче.

2. Определить этиологическую структуру различных форм бессимптомной бактериурии.

3. Проанализировать течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов на фоне бессимптомной уроинфекции.

4. Сравнить клинико-микробиологическую эффективность и безопасность различных вариантов антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных.

Научная новизна

Проанализировано влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов.

Впервые установлена высокая распространенность и значимость бессимптомной бактериурии с низким бактериальным титром в развитии акушерской, урологической и перинатальной патологии.

Получены данные о сравнительной эффективности и безопасности при бессимптомной бактериурии перорального цефалоспорина III поколения и ингибиторозащищенного пенициллина.

Предложены рациональные подходы к скрининговой диагностике и эффективные схемы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у беременных.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют отнести беременных с бессимптомной бактериурией в группу повышенного риска по развитию клинически выраженной инфекции мочевыводящих путей, плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, замершей беременности, преждевременных родов, патологии отделения плаценты, субинволюции матки в послеродовом периоде, рождения морфологически незрелых детей с низкой массой тела и аномалиями развития.

Предложен алгоритм проведения скринингового культурального метода исследования мочи всем беременным с целью своевременной диагностики и рациональной антибактериальной терапии бессимптомной уроинфекции.

Продемонстрирована обоснованность применения этиотропного лечения бессимптомной бактериурии при беременности, позволяющее снизить количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного до среднепопуляционных показателей.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости антибактериальной терапии также и при низкой форме бессимптомной бактериурии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бессимптомная бактериурия, как с традиционным, так и с низким диагностическим титром является причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода.

2. Своевременная диагностика, путем скрининга беременных на наличие бессимптомной бактериурии, с последующей своевременной антибактериальной терапией в 4 - 5 раз снижает частоту акушерских, урологических и перинатальных осложнений.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска и включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XX Европейском Конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (ЕССМГО) (Лондон, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии

с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического факультетов, управления и экономики фармации, клинической фармакологии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России (протокол № 11 от 22 июня 2012года).

Личное участие диссертанта

Выбор общеклинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, планирование и проведение исследований, выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Лично диссертантом проводилось культуральное скрининговое исследование мочи у 809 беременных женщин, с последующей трактовкой полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 публикация - в зарубежной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, в том числе 74 отечественных и 106 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Адаптационные изменения при беременности и их роль в развитии инфекции мочевыводящих путей

Во время физиологически протекающей беременности в организме женщины наблюдаются ряд адаптационно-приспособительных изменений, направленных на поддержание адекватного гомеостаза материнского организма и на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Мочевыделительная система, играя одну из ключевых ролей в регуляции динамического постоянства, претерпевает перестроения, характеризующиеся гипотонией и гипокинезией чашечно-лоханочной системы и мочеточников и их расширением [3,9, 17, 111].

Выделяют гормональные и механические причины этих изменений, роль их на разных стадиях беременности неоднозначна. На ранних сроках беременности преобладает гормональное влияние: увеличение содержания прогестерона, эстрогенов и кортикостероидов и изменение их соотношения. На сроке 7-13 недель содержание эстрадиола увеличивается почти в 20 раз. Прогестерон резко возрастает с 11-13 недели. Концентрация кортикостероидов в крови беременных увеличивается к концу II триместра. На более поздних сроках (со II триместра беременности), большее значение придается механическому фактору - сдавливание мочеточников между увеличенной маткой и тазовым кольцом, и факторам, опосредующим эту компрессию: многоплодие, узкий таз, выраженность мышц передней брюшной стенки (особенно у первородящих) [3, 4, 7, 54, 73].

J.E. Delzell, M.L. Lefevre (2000), наблюдавшие пациентов в динамике от ранних сроков беременности до родов, убедительно доказали, что у 90% беременных расширение просвета мочеточника начинается уже при сроке гестации 6 недель и достигает пика к 22 неделям [98]. У 47% беременных по данным Т. А. Зманской и соавт. установлена та или иная степень расширения

4JIC, из них в 34% - диагностирована в системе правой почки, а в в 11% случаев является двусторонним [23]. Более выраженная степень расширения 4JIC справа обуславливается наличием синдрома правой яичниковой вены и ротацией увеличенной матки вправо [36]. С течением беременности также происходит возрастание общего объема почек, которое непосредственно перед родами увеличивается: слева в среднем на 37,6%, а справа - на 112,4% [68].

Помимо расширения, под действием гормональных сдвигов происходит нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, увеличивая емкость последнего до 1,5 литров. Эти изменения приводят к застою мочи, появлению гидронефроза и пузырно-мочеточниковому рефлюксу, которому отводиться основная роль в развитии восходящей уриногенной инфекции [22, 34, 44, 67, 87].

При физиологически протекающей беременности повышенный синтез вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия ведет к снижению системного сосудистого сопротивления, усилению периферической вазодилатации, снижению артериального давления и увеличению пульсового давления. Одновременно на 30—40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс. Под влиянием этих факторов уже на 6-й неделе беременности повышаются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации [21, 29, 84]. Почечный кровоток, возрастая на 25-35%, достигает в первой половине гестации 810 мл/мин. Во второй половине беременности этот показатель несколько снижается, составляя 695 мл/мин [52, 83, 88, 101]. Клубочковая фильтрация почек увеличивается на 30-50% в ранние сроки беременности и остается повышенной до родов. Средние ее величины составляют 137 мл/мин, по сравнению с 118 мл/мин у небеременных женщин [159, 171].

Возрастание клубочковой фильтрации не сопровождается соответствующим повышением канальцевой реабсорбции, поэтому во время беременности в моче могут появляться различные вещества, отсутствующие в ней у здоровых небеременных женщин. Так, иногда развиваются физиологическая протеинурия, глюкозурия, аминоацидурия. Считается, что уровень физиологической протеинурии у здоровых беременных не превышает 0,3 г/сут. Значения глюкозурии могут достигать высоких цифр (до 140 мг/сут) без развития гипергликемии. В третьем триместре глюкозурию наблюдают чаще, чем в первом [21, 42, 53]. У беременных увеличивается экскреция бикарбонатов. Это компенсаторная реакция в ответ на развитие дыхательного алкалоза вследствие физиологической гипервентиляции. Моча приобретает устойчивую щелочную реакцию [13, 70].

Таким образом, большинство авторов склонны считать ожидаемым фактором, способствующим росту бактериальной флоры, развитие у 70% беременных глюкозурии, выполняющую роль своеобразной питательной среды, а также аминоацидоурию и изменение кислотности мочи [11, 12, 35].

Во время беременности отмечается физиологическая иммуносупрессия. Она необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона, который является, по существу, �