Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВА РАЪНО АБДУГАППОРОВНА

ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ И ЛАТЕНТНОТЕКУЩЕМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003С1В042В

Душанбе-2007

г*

003060426

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ф.М. Абдурахманов) Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - д.м.н., профессор A.A. Ахмедов)

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович доктор медицинских наук, профессор Кодири Тавфик Рафикович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавжуда Касымовна

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов

имени Патриса Лумумбы

Защита состоится «¿2» 2007г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатриипо адресу: 734002, г. Душанбе,ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ АГиП по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Атаджанов Т.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время в Республике Таджикистан отмечается тенденция к повышению заболеваний, обусловленных низким социально-экономическим статусом В данном контексте особого внимания заслуживает патология мочеполовой системы, которая занимает третье место в структуре первичной заболеваемости в стране, а частота их составляет 10-12% (М X Курбанова, 2001, А А Ахмедов, 2002, Д Салихов, 2003) Заболевания мочевыделительной системы (MB С) относятся к одной из самых распространенных патологий и у беременных, при этом они чаще развиваются или проявляются в течение гестационного процесса (В И Кулаков и соавт 2004, М М Шехтман, 2005)

Доказана связь клинически выраженной патологии МВС и высоким риском возникновения акушерских и перинатальных осложнений Так, частота позднего гестоза, невынашивания, гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в послеродовом периоде при гестационном пиелонефрите увеличивается более чем в 2 раза (ЕН Нарзуллаева, 2006, Б Л Гуртовой и соавт, 1996) Перинатальная заболеваемость и смертность, в результате плацентарной недостаточности, дистресса и задержки развития плода (ЗРП), внутриутробного инфицирования достигает 720 %0 (И В Гущин и соавт, 2002, R L Goldberg et al, 2000, R Gomes, 1997)

Фактором, способствующим росту пиелонефрита и связанных с ним осложнений, является увеличение частоты бессимптомной бактериурии (ББ) и латентнотекущего пиелонефрита (ЛТ ПН), идентифицируемых лишь на основании лабораторных методов исследования (М Энкин, 2003)

Однако ББ и ЛТ ПН у беременных, которым уделяется огромное внимание в развитых странах, до настоящего времени регистрируются в республике лишь в единичных случаях В то же время высокая частота осложнений со стороны матери и плода требует адекватного изменения профилактических, лечебных и организационных подходов при данной патологии

В связи с указанным, особую актуальность приобретают эпидемиологические аспекты бессимптомной патологии МВС, их взаимосвязь с течением гестационного процесса, а также поиск эффективных методов лечения и профилактики осложнений

Цель исследования:

Определить распространенность ББ и ЛТ ПН, изучить их влияние на течение гестационного процесса и разработать оптимальные методы профилактики и лечения

Задачи исследования:

1 Изучить частоту ББ и JIT ПН и определить факторы риска их развития у беременных

2 Определить влияние бессимптомной патологии мочевыделительной системы на течение беременности, родов и послеродового периода

3 Изучить перинатальные исходы у беременных, страдающих ББ и

ЛТПН

4 Разработать алгоритм обследования и оптимизировать лечение беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей

Научная новизна

Впервые в Республике определена высокая распространенность бессимптомной бактериурии и хронического пиелонефрита с латентным течением в популяции беременных, достигающие 10,3% и 9,8% соответственно

Установлена высокая частота недонашивания, дородового излития околоплодных вод и ГВЗ в послеродовом периоде у женщин с ББ

Доказано доминирующее влияние инфекционного агента при ББ в первом триместре беременности на повышение частоты рождения маловесных детей

Установлено влияние бессимптомной патологии мочевыводящих путей на состояние здоровья новорожденных, что проявляется в повышении частоты ГВЗ

Доказана эффективность лечения беременных с ББ и ЛТ ПН в антенатальном периоде для улучшения акушерских и перинатальных исходов

Практическая значимость

Определены факторы риска бессимптомной патологии МВС, включающие низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой, использование неблагоприятных технологий в родах

Разработан алгоритм антенатального ухода за беременными с бессимптомной патологией мочевыделительной системы, способствующий снижению частоты преждевременных родов, послеродовой инфекции и рождения детей с низкой массой тела

Основные положения, выносимые на защиту

1 Бессимптомные заболевания мочевыводящих путей относятся к распространенной патологии у беременных частота ББ составляет 10,3%, JIT ПН-9,8% Основные факторы риска их развития включают низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой,

рутинную катетеризацию мочевого пузыря, пиелонефрит и цистит в анамнезе Видовой состав микрофлоры мочи при бессимптомной бактериурии и влагалища при JIT ПН представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства Enterobactenaceae

2 Наличие бактериурии у беременных повышает риск недонашивания, рождения маловесных детей, акушерского травматизма и (ГВЗ) у матери и новорожденного, а также способствует увеличению частоты цистита и пиелонефрита у беременных в 3 раза

3 Беременность на фоне JIT ПН представляет риск развития позднего гестоза (11,4%), нарушения состояния плода (37,3%), способствует увеличению ГВЗ родильниц (5,9%) и их новорожденных (10,4%)

4 Рутинное микробиологическое исследование мочи в динамике беременности способствует своевременной диагностике ББ Комплексная терапия ББ требует обязательное включение антибактериального компонента, применение которого определяется на основании микробиологических показателей, но не должна быть менее 7 дней Использование антибактериальной терапии способствует нормализации показателей фето-плацентарной системы, что коррелирует с состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде, приводит к снижению частоты рождений маловесных детей, а также уменьшению ГВЗ матери и новорожденного

Внедрение полученных результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в Согдийском областном и городских центрах репродуктивного здоровья (№№ 1, 11, 14 г Душанбе), городском родильном доме №3 г Душанбе и гХуджанда

Основные положения диссертации внедрены в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 и №2 ТГМУ имни Абуали ибни Сино иТИППМК

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), Ученом Совете НИИ АГиП МЗ РТ (2007), Экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками Библиографический указатель включает 175 источника, в том числе 114 на русском и 61 на английском языке

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач проведено проспективное наблюдение за 135 беременными и их новорожденными, а также ретроспективный анализ течения гестационного процесса у 55 женщин с бессимптомной патологией МВС

К бессимптомной патологии мочевыводящих путей относили ББ и ЛТ ПН, которые идентифицировались на основании лабораторных методов исследования при отсутствии жалоб и других клинических проявлений (J Villar et al, 2003) В Международной классификации болезней - X пересмотра ББ отнесена в рубрику N 39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Диагностические критерии ББ были основаны на рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и включали выделение одного и того же штамма бактерии в количестве 105 КОЕ/мл и более в двух последовательных анализах мочи, взятых от женщин без признаков инфекции МВС (2005) Для диагностики J1T ПН были использованы рекомендации М М Шехтмана(2001)

В зависимости от характера поражения МВС все обследованные разделены на 2 группы основную и группу сравнения

Основную группу составили 90 беременных с установленным диагнозом ББ и 70 - с JIT ПН Из 90 беременных с ББ находились под нашим наблюдением - 55, ретроспективный анализ проведен у 35, из 70 женщин с JIT ПН - 50 и 20 соответственно Из обследования были исключены все случаи гинекологической и экстрагенитальной патологии, которые могли оказать негативное влияние на гестационный процесс

В зависимости от проведенной терапии при ББ и J1T ПН выделены 3 подгруппы А, Б, В

В подгруппе А проводилась разработанная нами комплексная терапия, в подгруппе Б использовалось традиционное лечение Подгруппу В составили

беременные, которым лечение по разным причинам не проводилось (отсутствие диагноза, аллергия к медикаментам)

Группа сравнения была представлена 30 беременными, у которых была исключена патология MB С

Кроме того, проведен анализ течения раннего неонатального периода у 180 новорожденных, в тч 83 - от матерей, страдавших ББ, 67 - JIT ПН и 30 -группы сравнения

Всем обследованным проводилось клинико-лабораторное исследование, включающее общеклинические методы, бактериоскопический и бактериологический анализ содержимого влагалища и мочи Для оценки развития плода использовали гравидограмму, рекомендуемую ВОЗ измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) в динамике беременности Различие ВСДМ и срока беременности более 3 см расценивали как ЗРП (Догра В , 2005)

Кроме того, проводилась ультразвуковая фетометрия в динамике беременности с использованием аппарата "Aloka - 650 SSD" (Япония) в режиме реального времени по общепринятой методике Аппарат снабжен допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвесный датчик 3,5 МГц), с помощью которого, а также дополнительного сосудистого датчика (2-3 МГц), проводилась допплерометрия кровотока в маточно-плодово-плацентарном бассейне при субоптимальном развитии плода

Состояние МВС оценивали на основании общеклинических и функциональных методов исследования, включающих ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и допплерографическое изучение кровотока в почечной артерии Исследования проводились в отделении функциональной диагностики РКБ им Дьякова (главный врач Пиров А П) Для оценки системного кровотока, полученные данные сопоставляли с показателями маточной артерии

Количественный анализ сосудистого сопротивления проводили на основании расчета некоторых показателей СДО (соотношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока), ИР (индекса резистентности или сопротивления), ПИ (пульсационного индекса)

Бактериологическое исследование с определением чувствительности микробов к антибактериальным препаратам производили на селективных и элективных питательных средах в лаборатории НИИ профилактической медицины МЗ РТ (директор - иностранный член-корр РАМН, д м н , проф ФИ Одинаев)

При ББ комплексная терапия была основана на клинико-лабораторных данных и рекомендациях НЦ АГиП РАМН (2005) 55 беременным с ББ использован комплекс мероприятий, включающий этиотропное применение

антибактериальных препаратов в сочетании с фитоуроантисептическими средствами ампициллин (250 мг х 4 раза в день), или ампиокс (500 мг х 4 раза вдень),илинитрофурантоин(100мгх4разавдень)ифитолизинпо 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 30 дней 5 беременным использован азитромицин (I сутки - 500 мг, II - V - по 250 мг однократно) Длительность терапии определялась бактериологическим мониторингом степени обсемененности мочи с интервалом в 7 дней в течение 4 недель (7,14,28,35 дни) При скудном росте микрофлоры терапия продолжалась выбранным препаратом, при умеренной или обильной обсемененности проводили смену антибактериального препарата Кроме того, в лечение были включены антиоксиданты (витамин С и Е) При JIT ПН в подгруппе А проводилась рекомендуемая нами терапия, направленная на профилактику обострения инфекции, включающая применение фитолизина, витамина Е и С орально

Традиционная терапия ББ включала применение ампициллина по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней У беременных с JIT ПН использовали фитоуроантисептики

Принятые нами критерии эффективности лечения включали клинические (развитие цистита, пиелонефрита, преждевременные роды, рождение маловесных детей) и микробиологические параметры (отсутствие или персистирование бактериурии) При персистирование бактериурии определяли степень обсемененности К обильной обсемененности относили количество микробов более 105, умеренной-от 105 до 102, скудной-менее 102 КОЕ/мл мочи Для бактериологической оценки эффективности использовали следующие определения "Излечены" - через 1,2,3 и 4 недели после лечения результаты бактериологического исследования мочи отрицательные, "Рецидив" - через 1,2 недели результаты отрицательные, а через 3 и/или 4 -положительные, "Нет эффекта" через 7 и 14 дней степень обсемененности более 105 КОЕ

При JIT ПН использованы вышеуказанные клинические параметры эффективности терапии

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью компьютерной обработки с использованием критериев достоверности Стьюдента Критический уровень достоверности принимали равным < 0,05 (Р< 0,05), также использован корреляционный анализ

Результаты исследований и их обсуяедение

Для определения распространенности и выявления факторов риска бессимптомной патологии мочевыводящих путей проведен ретроспективный анализ 1 000 карт индивидуального наблюдения (форма 111 /у) за 2003 - 2005 гг

по городам Худжанду (200 карт) и Душанбе (800 карт) При этом частота выявленной бактериурии оказалась низкой и составила всего 4 % Указания в диагнозе на бессимптомную бактериурию отсутствовали

Для выявления реальной частоты бессимптомной патологии мочевыводящих путей проведено микробиологическое исследование мочи 600 беременных при их первом антенатальном визите (вне зависимости от срока гестации) в ЦРЗ или госпитализированных в отделение патологии беременных городского родильного дома №3 (г Душанбе) и перинатального центра (г Худжанд) В результате в 10,3% (62 женщины) обнаружена уропатогенная флора, что в 2,6 раз оказалось больше, чем при ретроспективном анализе

Оказалась высокой и распространенность JIT ПН, которая составила 9,8% (59 случаев)

Основное количество беременных находились в активном репродуктивном возрасте Средний возраст у беременных с ББ составил 22,5 ± 0,6, при JIT ПН - 25,8 ± 0,5 лет Число беременных позднего репродуктивного возраста превалировало при JIT ПН Обращает внимание, что при ББ и JIT ПН беременных раннего репродуктивного возраста (17 -19 лет) оказалосьв 1,7 раз больше, чем в группе сравнения (рис 1)

Сравнительный анализ по паритету демонстрировал относительно идентичное распределение во всех группах с небольшим доминированием перво- и многорожавших при ББ При JIT ПН оказалось несколько выше число

50

17-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44

—»-ББ-О-ЛТ ПН—а—Сравнения Рис.1. Распределение обследованного контингента в возрастном аспекте

При рассмотрении социально-экономического статуса установлено, что 81,8% беременных с ББ и 86,7% - с JIT ПН относились к категории с низким доходом, в то время как в группе сравнения данный контингент составил 33,4% случаев

В группе с ББ каждая пятая женщина или ее супруг постоянно мигрировали в поисках заработка Кроме того, 53,3% (48 беременных), не имели специальности и характеризовались как "домохозяйки" Уровень образования у них был низкий 40% окончили 9 классов, а 32,2% (29 женщин) - лишь начальную школу Удельный вес домохозяек среди беременных с JIT ПН также оказался высоким и составил 44,3 % (31 женщина)

Основной экстрагенитальной патологией, перенесенной в детстве, оказались корь и респираторная инфекция, распространенность которых во всех группах была идентична Достаточно низкой оказалась частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, диапазон колебаний в группах составил от 2,8 до 3% Обращает внимание высокий удельный вес диффузного увеличения щитовидной железы I - II степени без нарушения функции и дефицита массы тела (ДМТ), выявленные в каждом пятом случае во всех группах Индекс Brew при ДМТ составил от 19 до 20 кг/м2 Случаев ДМТ второй - третьей степени не выявлено При наличии ЛТ ПН несколько выше оказалась частота анемии легкой степени (уровень НЬ 90 - 109 г/л), которая составила 22,9 + 5,0 в то время как при ББ - 20 ±4,2% (р>0,5)

Необходимо особо подчеркнуть, что около половины беременных с JIT ПН указали в анамнезе на перенесенные острый ПН (42,9%) и цистит (38,6%) Среди гинекологической заболеваемости в анамнезе у беременных с ББ достоверно выше оказалась частота кольпита -41,1+ 5,9%, в то время как при JIT ПН она составила 31,4 + 2,5%, а в группе сравнения - 16,7 + 6,8% (р < 0,05) На своевременные роды в анамнезе беременные с ББ указывали реже, чем при JIT ПН - 89,7 и 92,7% соответственно, что было связано с достоверно высокой частотой преждевременных родов при ББ -12,2% против 7,3% при JIT ПН (р<0 05) В группе сравнения частота родов в срок не отличалась от общепопуляционных и составила 94,1%

Случаи рождения в анамнезе маловесных детей в группе с ББ также оказались выше - 14,3%, в то время как при JIT ПН они составили 9,8% Интересно отметить, что при данной беременности бактериурия у них была выявлена в первом триместре На плодовые потери, связанные с анте- и неонатальной гибелью, указали 6,1% женщин с ББ и 4,8% - с JIT ПН В группе сравнения перинатальной смертности в анамнезе не было выявлено

На эпизод катетеризации мочевого пузыря в предыдущих родах указывали все повторнородящие При этом 12 беременным с ББ в предыдущих

родах катетеризация мочевого пузыря проводилась 3 раза и более с нахождением катетера боле 24 часов

При микроскопировании отделяемого влагалища, нормальный биоценоз выявлен у каждой пятой беременной в группе сравнения и лишь в 7% случаев при патологии МВС Первая картина биоценоза при ББ отмечалась в 2 раза реже, чем у беременных с ЛТ ПН: 5,0 ± 2,81 и 10 ± 4,7% соответственно (р<0,05) Вторая картина влагалищного биоценоза в основной группе превышала группу сравнения на 9,3% и составила 34% и 43,3% соответственно Интересно, что при ЛТ ПН данная картина была практически идентична группе сравнения (42,5 и 43,3%), а при ББ диагностирована у 17 (28,3%) беременных, те в 1,5 раз меньше

Патологическая картина биоценоза влагалища превалировала у пациенток с ББ - 66,7% случаев, была высокой при ЛТ ПН - 47,5%, а в группе сравнения составила 36,7% Так, 4-6 картина биоценоза была характерна для каждой третьей пациентки с ББ (28,3%), в то время как при ЛТ ПН и в группе сравнения она оказалась одинаковой и составила 10%

При бактериологическом исследовании у 80% беременных с ЛТ ПН и ББ из влагалища отмечался рост моноинфекции При ББ доминировали пептострептококк (20%), эпидермальный стафилококк (14,3%) и грибы (11,4%) Данное соотношение не отличалось от группы сравнения, в которой перечисленные бактерии высеяны соответственно в 26,7%, 16,7% и 16,7% случаев, что свидетельствует об отсутствии связи между заболеванием мочевыделительной системы от колонизации влагалища свойственной ему микрофлорой В то же время Е Coli при пиелонефрите высевалась в 2 раза чаще 14,3 и 6,7% случаев

Микробиот влагалища у пациенток группы сравнения характеризовался достаточно высоким ростом энтеробактерий (16,7%), но в данной группе превалировали пептострептококки - 26,7% Наряду с ними, во всех группах в экосистеме влагалища присутствовали Candida albicans, частота роста которых в основной и группе сравнения была одинаковой 16,4 и 16,7%

У подавляющего большинства больных с ББ (72,7% случаев) рост микроорганизмов в моче обнаружен до 13 недель беременности Во втором триместре беременности бактериурия была выявлена в 18,2%, в третьем - в 9,1% случаев

В отличие от микрофлоры влагалища, уропатогенная флора при ББ, характеризовались большим разнообразием Различные микробные ассоциации высеяны у каждой третьей беременной, или в 29,1% случаев

По данным исследования при ББ имело место доминирование факультативных анаэробов, грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacae в отделяемом влагалища и моче, частота которых составила

47,3% и 85,5% соответственно Среди них превалировала кишечная палочка, высеянная как моноинфекция в 23,6% случаев и в 20% - как микст-инфекция с Candida albicans, Proteus mirabilis, Klebsiella Все случаи ассоциации микробов из влагалища содержали Е coli, а их рост коррелировал с данными микрофлоры мочи (г = 0,7), которая была представлена другими представителями энтеробактерий Enterobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella и др Микробные ассоциации в моче, как и в отделяемом влагалища, были представлены исключительно сочетанием или наличием одного из представителей данной группы Относительно высокая обсемененность Proteus mirabilis, Klebsiella была связана с бесконтрольным приемом антибиотиков в анамнезе Рост Е coli отмечался у беременных, у которых не было указаний на применение антибактериальных препаратов

Достаточно часто в моче при ББ высевался эпидермальный стафилококк -7,3% случаев

Несмотря на значительный рост пептострептококка из содержимого влагалища, в моче он высеян лишь в единичных случаях

Выявлен преимущественно низкий уровень устойчивости Е coli к нитрофурантоину и высокая резистентность к ампициллину При высокой чувствительности к ампиоксу всех штаммов Staphylococcus spp и aureus, выявлена резистентность к нему Klebsiella

Из 55 беременных с ББ у 21 - была определена высокая чувствительность к нитрофурантоину, 22 - ампиоксу и 7 - к ампициллину У остальных 5 беременных в третьем триместре отмечалась устойчивость к перечисленным препаратам, ввиду чего для терапии был использован азитромицин

При использовании ампиокса и нитрофурантоина в течение 7 дней, через неделю достигались стерильные посевы в 95% случаев Персистирование бактериурии в количестве 102 КОЭ/мл мочи имело место в 4,5% случаев при приеме ампиокса и значительно чаще при использовании ампициллина Так, через 7 дней умеренная обсемененность отмечалась в 57,1%, через 14 дней в 28,6 % случаев Сменой ампициллина и ампиокса нитрофурантоином, стерильные посевы отмечены уже через 1 неделю

Рецидив бактериурии, выявленной в первом триместре беременности и пролеченной ампиоксом наблюдался в 4,5% случаев, с ампициллином у 2-х беременных из 7 и отсутствовал при употреблении нитрофурантоина или азитромицина При комплексной терапии развития воспалительного процесса МВС не отмечалось, в то время как при традиционной - клиника пиелонефрита развилась в 15% случаев

Поскольку диагностический алгоритм ЛТ ПН исключает наличие бактериурии, мы не проводили сравнительного анализа микрофлоры мочи при JIT ПН с группой сравнения

Мы не выявили значимой разницы в показателях периферической крови во всех группах Содержание гемоглобина у больных с ББ колебалось в пределах от 90 до 116 г/л, при JIT ПН-от 95 до 106 г/л, средние показатели оказались 95,8 ± 1,9 и 97,0 + 3,0 г/л соответственно Содержание лейкоцитов в обеих группах оказалось в пределах физиологических границ, с незначительным превалированием при ББ, чем при ЛТ ПН 7,49 +0,33 и 7,09 + 0,8 х 109/л Соответственно, оказались несколько выше показатели нейтрофилов и лимфоцитов

Основные биохимические показатели крови, включающие содержание общего белка, холестерина и билирубина, также не отличались от физиологических параметров

У беременных с ББ проба Нечипоренко соответствовала норме беременных, при JIT ПН количество лейкоцитов колебалось от 3 000 до 4 000 в 1,0 мл мочи

При исследовании мочи по методу Зимницкого при ББ показатели удельного веса, как правило, были на верхней границе нормы

Основные параметры показателей кислотно-основного состояния и газов крови у беременных с бессимптомной патологией МВС указывали на наличие метаболического ацидоза При JIT ПН и ББ pH крови оказался одинаковым и составил 7,36 При ББ парциальное напряжение кислорода (р02) было достоверно ниже и составило 80,2 + 6,7, ауглекислого газа (рС02) - 36,0 ± 1,6 выше, чем в группе сравнения При JIT ПН рС02 составило 30,1 ± 1,5, р02- 78,1 ± 7,4 Количество буферных оснований крови в обеих группах не отличалось Учитывая метаболические нарушения, в комплексную терапию ББ и JIT ПН были включены антиоксиданты витамины £ и С

При УЗИ специфических изменений в эхоструктуре паренхимы почек мы не обнаружили Показатели ренально-кортикального индекса у всех беременных колебались в пределах от 20,5% до 21,5%, и не отличались от группы сравнения (21 - 21,5%) Для всех беременных была характерна дилатация различных отделов МВС Интересно отметить, что при ББ расширение, как правило, носило двухсторонний характер, при JIT ПН - преимущественно односторонний, но более выраженный Так, передне-задний диаметр лоханки при ББ составил 2,1 см, в то время как при JIT ПН - 3,4 см Умеренно выраженная дилатация мочеточников отмечалась во всех группах У беременных с ББ она превышала показатели небеременных в 1,5, при JIT ПН в 2, в группе сравнения в 0,7 раза

Для определения взаимоотношения между допплерографическими показателями почек и матки проводили параллельный анализ данных кровотока а renales u a uterinae Было обнаружено, что кровоток в данных сосудах отражал общие изменения при беременности В начале беременности

в группе сравнения максимальная систолическая скорость в почечной артерии в первом триместре беременности составила 74 - 95 см/сек, минимальная - 26 - 34 см/сек. Достоверных различий в данном сроке при бессимптомной патологии не обнаружено При этом отмечался ламинарный тип кровотока В начале второго триместра при JIT ПН отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока, которая к концу беременности имела достоверное подтверждение. Характер кровотока в почечной артерии менялся с ламинарного на турбулентный Во всех случаях при изменении характера кровотока была диагностирована ЗРП Аналогичные изменения были характерны для маточной артерии

Инфекция мочевыводящих путей при ББ явилась причиной высокой частоты ЗРП у нелеченных женщин, которая оказалась в 4,5 раз выше, чем в группе сравнения (15% и 3,3% соответственно), подтвержденная при сравнительном анализе основных фетометрических показателей При наличии тенденции к росту плода во всех группах, наименьшие показатели оказались при ББ У 16 беременных с нелеченной ББ, диагностированной в первом триместре, в 22 - 24 недели гестации обнаружена тенденция к уменьшению показателей, а в третьем триместре - достоверное отставание роста в отличие от группы сравнения, характерное для симметричной формы ЗРП При этом более выраженные изменения выявлены при измерении бипариетального размера (БПР), диаметра живота (ДЖ) и длины бедра (ДБ), которые составили 54,1,55,0 и35,1 соответственно Статистически значимая разница наблюдалась в уменьшении ДЖ и ДБ в 32 - 36 недель 3,2+ и 62,7 беременности 86,2 и 59,7 при ББ, в то время как в группе сравнения данные показатели составили 8 (р<0 001) При присоединении ББ во втором и третьем триместре беременности признаков ЗРП не наблюдалось

У беременных с ЛТ ПН изменения носили менее выраженный характер Так, фетометрические показатели у них в 22 - 31 неделю не отличались от показателей группы сравнения Лишь в 32 - 35 недель отмечалась тенденция к уменьшению БПР, ДГ, ДБ При ЛТ ПН частота ЗРП по данным УЗИ диагностирована в 12 случаях, в то время как в группе сравнения лишь у двух беременных Диагноз ЗРП по данные УЗИ подтвержден после родов в каждом третьем случае при ББ и ЛТ ПН

Комплексная терапия ББ способствовала снижению частоты ЗРП в 3,8 раз, в то время как при традиционной она уменьшалась лишь в 1,5 раз

Мы не обнаружили влияния ЛТ ПН на ЗРП у нелеченных пациенток, которая оказалась лишь на 1,7% выше, чем у относительно здоровых женщин При соответствии степени зрелости плаценты гестационному сроку во всех группах, отмечалась тенденция к повышению ее толщины при ББ и ЛТ ПН Так, в 22 - 27 недель при ЛТ ПН она составила 23,9 - 24,9 мм, в 28 - 35 недель

колебалась от 29,3 до 33,4 мм, при доношенном сроке увеличивалась до 34,4 мм При ББ толщина плаценты оказалась больше нормы у беременных с диагностированной ЗРП Кроме того, при ЗРП у 3 беременных из подгруппы В, имело место преждевременое созревание, раннее появление дольчатости, нарушение структуры плаценты, проявляющееся в контрастировании базальной пластины, варикозном расширении сосудов и отеке

Патологическая гравидограмма была выявлена в 8,5 % случаев и характеризовалась отставанием ВСДМ на 3 см и более, отсутствием динамики ее роста или низким приростом Данному контингенту проведено допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока Во всех случаях были выявлены признаки нарушения, которые коррелировали со степенью задержки развития плода

При общей тенденции к снижению численных значений показателей периферического сопротивления сосудов (ПСС) в группе сравнения, у беременных с выявленными признаками ЗРП при ББ и ЛТ ПН они повышались Так, в 24-27 недель беременности значение СДО, ИР и ПИ маточной артерии составило 1,94 ± 0,02, 0,63 ±0,01 и 1,01 ± 0,04 соответственно К концу беременности в 36 - 39 недель перечисленные показатели увеличились в среднем на 20% Менее выраженное повышение индексов ПСС в сравнении с маточной артерией, выявлено в артерии пуповины, что отражает преимущественный характер нарушения маточно-плацентарного звена В динамике беременности отмечалась тенденция к ускорению кровотока в магистральных сосудах и снижение ПИ, ИР и СДО В то же время у 5 беременных с диагностированной ББ в первом триместре беременности и ЗРП установлено нарушение кровотока в бассейне маточной артерии, которое проявлялось повышением СДО

В основной группе доминирующим осложнением данной беременности явилась угроза ее прерывания До 16 недель гестации она имела место у каждой второй женщины (49,3%) с ББ, в 38,5% при JIT ПН и лишь в 16,7% группы сравнения Интересно, что частота угрозы прерывания в сроке 16-22 недели у беременных с ББ практически не отличалась от таковой при JIT ПН (22,9% и 23,3% соответственно) Следует отметить, что комплексная терапия более эффективно способствовала снижению данного осложнения в первом триместре беременности При ББ частота самопроизвольного выкидыша в целом составила 8,9% Потери плода в подгруппе В оказались в 2,5 раз выше, чем в подгруппе А, в то время как при традиционном лечении лишь в 1,5 раз больше, чем у нелеченных женщин

Данная беременность у женщин с ББ протекала с высоким риском преждевременных родов Признаки угрозы при сроке гестации более 22 недель были диагностированы у 25 из 90 беременных (27,8%) Установлена прямо

пропорциональная зависимость частоты данного осложнения от выбранного метода лечения Так, в подгруппе В частота ее составила 35%, при традиционном лечении наметилась тенденция к снижению до 30%, а при комплексной - сократилась до 24%

У беременных с JIT ПН частота угрозы преждевременных родов в 22 -32 недели составила 10%, или в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения Проводимая терапия не оказала существенного влияния на частоту преждевременных родов, которая колебалась в диапазоне от 8% (подгруппа А) до 10% (подгруппа Б и В)

Следующим по значимости осложнением при ББ и JIT ПН явился ранний гестоз, частота которого не отличалась от группы сравнения 25,6%, 25,7% и 23,3% случаев соответственно Как правило, данная патология проявлялась рвотой беременных легкой степени, которая колебалась в диапазоне от 20 до 25% Умеренно выраженная патология отмечалась в 4 - 5%, тяжелых форм не было Мы не обнаружили связи частоты и степени выраженности рвоты беременных с терапевтическими вмешательствами, что является свидетельством отсутствия влияния ББ на развитие данной патологии При ЛТ ПН умеренно выраженная рвота беременных, диагностирована в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения 7,1% и 3,3% соответственно

У 14 (15,6%) беременных с ББ при УЗИ диагностировано многоводие При этом индекс амниотической жидкости или глубина единичного кармана превышали 24 или 8 см соответственно Диагноз многоводия был подтвержден после рождения в 9% случаев и оказался больше, чем у беременных с ЛТ ПН и группой сравнения в 2,1 и 2,7 раз В подгруппе А данное осложнение встречалось в 4 ± 0,7% случаев, в то время как в подгруппе Б и В было характерно для каждой пятой беременной (20%) Влияния ЛТ ПН на развитие многоводия не выявлено, частота его составила 4,3%

Частота маловодия при бессимптомной патологии МВС оказалась одинаковой с группой сравнения 7,1 % и 6,7% случаев

ЛТ ПН в отличие от ББ, представлял риск развития позднего гестоза Так, артериальная гипертензия с повышением диастолического компонента до 110 мм рт ст была выявлена у 11,4% беременных, что превышало частоту гестоза в группе сравнения в 2,2 раза При этом, уровень диастолического компонента в группе сравнения был ниже и составил от 95 до 100 мм рт ст В 5,7% при ЛТ ПН к артериальной гипертензии присоединилась умеренная протеинурия Содержание белка в моче колебалось от 0,3 до 1,0 г/л в суточной моче Тяжелых случаев гестоза в обследованной группе не отмечено

Частота срочных родов у рожениц с ББ оказалась на 10% меньше, чем в группе сравнения и составила 86,6% В подгруппе А, данный показатель приближался к группе сравнения, в то время как в подгруппе В оказался ниже

в 1,2 раза Снижение частоты срочных родов во всех подгруппах было обусловлено высоким удельным весом преждевременных родов

Через естественные родовые пути были родоразрешены 76 (92,7%) из 82 рожениц с ББ и 29 (96,7%) из группы сравнения

Спонтанное начало родов при ББ, JIT ПН и относительно здоровых женщин оказалось примерно одинаковым во - 96,3, 95,5 и - 96,7% соответственно Зависимости от проводимой терапии в подгруппах мы не выявили Средняя продолжительность родов оказалась в пределах физиологических границ с тенденцией к укорочению с ростом паритета при ЛТПНиББ

Абдоминальным путем родоразрешены 7,3% рожениц с ББ, при ЛТ ПН - 4,5%, в группе сравнения - 3,3% Основные показания были обусловлены признаками страдания плода на фоне родостимуляции

При ведении родов во всех случаях использовали общепринятые технологии, рекомендуемые ВОЗ Они включали партографический мониторинг и активное ведение последового периода При дородовом излитии околоплодных вод и сроке гестации менее 34 недель мы воздерживались от вагинального исследования, ограничившись осмотром в зеркалах, профилактикой респираторного дистресса плода и внутривенным введением антибиотика пенициллинового ряда

При ББ дородовое излитие околоплодных вод оказалось значимым, его частота в подгруппе В, превышала данные группы сравнения в 4,4 раза, что повышало необходимость индукции или стимуляции родов в 2 раза У беременных подгруппы А выявлено статистически достоверное снижение данного осложнения в 2 раза 29,4 и 14,9% (р < 0 01)

При ЛТ ПН дородовое излитие околоплодных вод диагностировано в 10,4% случаев, в то время как в группе сравнения составило 6,7% Зависимости от проводимой терапии не выявлено

Частота гипотонического кровотечения в группе с нелеченной ЛТ ПН оказалась в 1,6 раз выше, чем у рожениц с ББ и группой сравнения 4,5% и 3,4% соответственно В подгруппе А частота данного осложнения оказалась достоверно ниже и составила - 2,1%

Аномалии родовой деятельности при ЛТ ПН в 1,8 раз превышали показатели в группе сравнения и составили 5,9%, при этом использование антиоксидантов приводило к снижению данного осложнения до 4,3% (подгруппа Б-5,6, В-5,9%)

У каждой 9 роженицы с ББ и ЛТ ПН имела место травма промежности первой степени или влагалища, частота которой имела прямую зависимость от степени колонизации влагалища патогенной микрофлорой

В результате антибактериальной терапии ББ отмечалось достоверное снижение признаков дистресса плода, частота которого в подгруппе А составила 2,1 %, в то время как подгруппе Б и В оказалась в 2,7 раз выше, чем в группе сравнения

Послеродовой период у нелеченного контингента родильниц с ББ и ЛТ ПН представлял риск развития эндомиометрита и тромбофлебита поверхностных вен, частота которых составила 5,9%

Случаев гипогалактии и мастита в исследуемых группах не было, что было обусловлено внедрением политики грудного вскармливания в выбранных учреждениях

Следует подчеркнуть, что частота недоношенности при ББ оказалась в 2,9 раза больше, чем у пациенток с ЛТ ПН и группы сравнения 9,6% и 3,3% соответственно При отсутствии этиотропной терапии ББ частота рождения недоношенных детей оказалась самой высокой и составила 17,6% В результате комплексной терапии число недоношенных детей снижалось в 2,8 раз и составило 6,3%, а при традиционной уменьшилась лишь в 1,6 раз Аналогичная зависимость от лечения была выявлена в частоте рождения с признаками ЗРП, частота которой в основной группе составила 12,5%, в то время как в группе сравнения оказалась ниже в 3,8 раза (3,3%)

В результате анализа полученных данных установлено влияние ББ на среднюю массу новорожденного, которая оказалась наименьшей в подгруппе В Также обнаружена связь частоты рождения маловесных детей в зависимости от проводимой терапии В подгруппе "А" она составила 8,3% в подгруппе Б -16,7% и в В - 17,6% В каждой подгруппе было по одному доношенному новорожденному, масса которого колебалась от 2 365,0 в подгруппе А до 2 234,0 грамм в подгруппе В Средняя масса недоношенных новорожденных приББсоставила2325,0+ 895,0(подгруппаА-2351,0± 211,0,Б-2 283 ± 320,0, В - 2163,0 ± 245,0 г.), а в группе сравнения - 2453,0 г(Р<0 05)

При пиелонефрите удельный вес доношенных новорожденных оказался на 6,8% меньше, чем в группе сравнения 86,6 и 93,4%, что было связано с превалированием числа недоношенных в основной группе (5,9 и 3,3%) Частота недоношенности в зависимости от проводимой терапии пиелонефрита у матери не отличалась и составила от 5,3 до 6,9%

Оценка состояния доношенных новорожденных по шкале Апгар во всех подгруппах колебалась от 7,2 баллов в подгруппе В до 7,9 баллов а подгруппе А, в то время как в группе недоношенных от 6,5 до 7,3 баллов соответственно Установлена зависимость степени тяжести и частоты асфиксии от проводимой терапии при ББ В асфиксии легкой степени в основной группе родились 20 (24,1%) новорожденных, в группе сравнения в 1,4 раза меньше -

16,1% Проводимая комплексная терапия ББ приводила к снижению тяжелой асфиксии с 5,9% (подгруппа В) до 4,2% (подгруппа А)

Патологическая потеря массы тела оказалась наиболее выраженной у новорожденных, родившихся от нелеченных матерей при наличии ББ Комплексная терапия у матери способствовала снижению данного показателя в 2,1 раз, в то время как традиционная не оказала существенного влияния

Снижение адаптационных возможностей новорожденных проявилось также в низкой частоте отторжения пуповинного остатка на 3-4 сутки (при ББ - 72,3%, в группе сравнения - 83,3%) Зависимости от типа лечения не установлено, но отмечалась тенденция к повышению данного показателя от 70,6% (подгруппа В) до 72,9% (А)

При бактериурии выявлена высокая частота заболеваемости у новорожденных в раннем неонатальном периоде Так, в основной группе, в интенсивной терапии нуждались 7,2%, половину из которых составили маловесные дети В группе сравнения в палату интенсивной терапии был госпитализирован 1 (3,3%) новорожденный

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) инфекционного генеза при ББ обнаружено у 4,8%, гипоксически-ишемические нарушения у 8,4% новорожденных При этом у детей, родившихся в подгруппе В они оказались достоверно чаще, чем в группе сравнения, где составили 6,7% Синдром дыхательных расстройств развился у 3 (3,6%) новорожденных основной группы, масса которых не превышала 2500,0 грамм

При ББ выявлена высокая частота ГВЗ новорожденных, которая составила в основной группе 14,5% При этом в подгруппе В она превышала показатели группы сравнения в 5,3 раз 35,3 и 6,7% соответственно Наиболее часто встречающейся формой ГВЗ являлся везикулез В результате проводимого лечения отмечена четко выраженная тенденция в снижении заболеваемости, более выраженная в подгруппе А

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм антенатального ухода при бессимптомной патологии МВС, применение которого способствовало своевременной диагностике и адекватной коррекции нарушений

Рис. 2. Алгоритм антенатального наблюдения при бессимптомной

патологии МВС

Бактериологическое исследование мочи

>Ю5КОЕ

< 103 КОЕ

В зависимости от чувствительности, ампиокс (250мг 4раза) или ампициллин (250 иг 4 раза) в течение 7 дней

Бактериологическое исследование мочи

>Ю5КОЕ

< 10'КОЕ

-г—

Смет антибиотика на нитрофурантоин 100мгх4р в день, 7 дней

Продолжать лечение, выбранным антибиотиком

Бактериологическое исследование мочи —»-1

>Ю5КОЕ

Роста нет шшф

Ствашибиотика шаапромищя

Бактериологическое исследование мочи

Н

Л

ю

д

н

и

ЬПервое посещение (первый триместр)

1 Знакомство, сбор анамнеза, общий осмотр

2 Измерение роста, веса, АД

3 Акушерское обследование оценка срока беременности, вагинальное исследование,

4 Анализ крови на гемоглобин, групповую и резус принадлежность, Общий анализ*

и бактериологическое исследование мочи, Анализ крови на 1Ш, Мазок на флору

5 Назначение препаратов железа, фолиевой кислоты

6 Консультирование и рекомендации по образу жизни во время беременности, возможным осложнениям (телефон на случай экстренной сшуации)

7 Заполнение формы 111/у

II. Второе посещение (второй триместр)

8 Оценка жалоб (если есть), информация о приёме препаратов железа и фолиевой кисяоть

9 Измерение артериального давления

10 Акушерское обследование оценка срока беременности, измерение и отметка ВСДМ в гравидограмме, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода

11 Аналго крови на гемоглобин, мочи на протеинурию,

лейкоцтурию* и бактериологическое исследование мочи,

12 УЗИ скрининг врожденного порока развития плода

13 Заполнение формы 111/у

ГП. Третье посещение (32 недели) Повторить пункты 8,9,10,11, 13

14 Консультирование по родам, грудному вскармливанию, контрацепции ^Четвертое посещение (38 недель) Повторить пункты 8,9,10,11,13,14

♦при лейкошлурии более 20 в поле зрения фитоуроангисептики и антиоксвданты

Таким образом, наши данные подтверждают исследования, свидетельствующие о высоком риске преждевременных родов, ЗРП при воздействии инфекционного агента в первом триместре беременности, вне зависимости от возбудителя (С Д Мирсабурова, 2002) Бессимптомная патология мочевыводящих путей способствует росту ГВЗ, снижению адаптационных возможностей и развитию нарушений ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периоде Включение антибактериального компонента в комплексную терапию способствует снижению данных осложнений

Риск развития цистита и пиелонефрита у нелеченных женщин оказался достоверно выше Наши данные подтверждают высокую эффективность ампиокса и нитрофурантоина в терапии ББ Наибольшей же эффективностью обладал азитромицин При использовании традиционной терапии (ампициллин) отмечается рецидив бактериурии с трансформацией в пиелонефрит В то же время при отсутствии лечения каждый третий случай приводит к пиелонефриту или циститу

Учитывая высокий риск преждевременных родов и ЗРП при наличии ББ в первом триместре беременности, важную роль играет ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение с использованием антибактериального компонента Рутинное использование гравидограммы способствовало своевременной диагностике ЗРП Разработанная тактика ведения беременных с ББ и JIT ПН позволила снизить частоту преждевременных родов, гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного, улучшить акушерские и перинатальные исходы в 2 раза

выводы

1 Течение беременности при ББ и JIT ПН характеризуется увеличением частоты развития острой формы воспалительных процессов мочевыводящих путей (15 и 30%), недонашивания беременности (17,6 и 9,6%), рождения маловесных детей (17,6 и 10,6%), дородового излитая вод (35,4 и 10,4%), ГВЗ в послеродовом периоде (5,9%) и раннего неонатального периода (35,3 и 28,4% соответственно)

2 Частота ББ среди беременных составляет 10,3% Основными факторами риска высокой распространенности бессимптомной бактериурии являются низкий социально-экономический статус, колонизация влагалища уропатогенной флорой, рутинная катетеризация мочевого пузыря Видовой состав возбудителя при ББ представлен преимущественно Enterobacteriaceae

3 Каждая десятая беременность в регионе протекает на фоне JIT ПН, что повышает риск развития позднего гестоза (11,4%) и ГВЗ у беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных Включение антиоксидантов в лечение JIT ПН в первом триместре способствует снижению акушерских осложнений в 2 раза

4 Комплексная терапия ББ у беременных, включающая обязательное использование антибактериальных препаратов в течение 7-14 дней и более, способствует нормализации микрофлоры мочи, улучшению показателей гемодинамики в почечной артерии, что коррелирует с фетометрическими показателями плода и состоянием новорожденных в раннем неонатальном периоде (г =0,7)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 ББ во время беременности является фактором высокого риска преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела, реализации внутриутробной инфекции, особенно для женщин с низким социально-экономическим статусом JIT ПН представляет риск развития позднего гестоза, гнойно-воспалительной инфекции у матери и новороженного

2 Включение в комплекс диагностических мер рутинного бактериологического исследования мочи и гравидограммы в динамике беременности на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи способствует своевременной профилактике рождения маловесных детей

3 Комплексная терапия бессимптомной бактериурии включает использование антибактериальных средств в сочетании с антиоксидантами (витамин Е и С) Длительность применения антибактериальных средств должна быть не менее 7 дней В терапии JIT ПН рекомендуется использование фитолизина в сочетании с витаминами С и Е

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1, Структура бактериальной урогенитальной инфекции у беременных женщин с пиелонефритом. //Матер IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана - Душанбе -2003.-С 74-75(Соавт. ВалиходжаеваМ.К., Каримова М.,НодиршоеваР.Д , Гайратова Л.С.)

2 Профилактика и ранняя диагностика эндомиометрита после абдоминального родоразрешения. // - Здравоохранение Таджикистана. -2004.-№1 .-С 53-54 (Соавт. Узакова У .Д ,ХоловаД П., Баев А Т.)

3 Противосудорожная и антигипертензивная терапия при эклампсии на фоне патологии почек //Матер VII Росс. Форума «Мать и дитя». - 2005. -С 6 (Соавт. Узакова У. Д , Гаджиева Г.Ю , Расулова М.Х )

4 Микрофлора урогенитального тракта у беременных с бессимптомной бактериурией - Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе -2006 -Т.49 -№8 С 767-771.

5 Системные изменения кровотока при задержке развития плода у беременных с экстрагенитальной патологией. Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе. - 2006. - Т. 49. - №9. С. 880 - 884. (Соавт. Олимова Л.И.)

6. Оценка функционального состояния почек при нормальной и осложненной беременности. Методические разработки. Душанбе 2006.-С. 14.(Д.Салихов, Ф.М Абдурахманов, Т.Р.Кодири)

Подписано в печать 27 04 07 Компьютерная верстка в ООО "Авесто" Гарнитура Times New Roman Tj Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

В настоящее время здоровье населения в Таджикистане оценивается как неблагополучное, что проявляется ростом заболеваний, обусловленных низким социально - экономическим статусом. Это связано с высоким уровнем бедности, который по данным Правительства Республики составляет 60% [94].

В данном контексте большая роль отводится патологии мочеполовой сферы, которая в структуре первичной заболеваемости в стране занимает третье место и составляет 10-12% [10, 68]. Заболевания мочевыделительной системы относятся к распространенной патологии и у беременных. Они чаще развиваются или проявляются в течении гестационного процесса и ассоциируются с высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии [11,56,104].

Доказана связь клинически выраженной патологии почек с поздним гес-тозом, невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности, дистрессом, ЗРП, внутриутробным инфицированием плода [142, 158, 112, 162, 137,138].

Фактором роста пиелонефрита и ассоцированных с ним осложнений, считают также увеличение частоты бессимптомных заболеваний МВС, идентифицируемых лишь на основании лабораторных методов исследования, к которым относится бессимптомная бактериурия и латентнотекущий пиелонефрит [70,100,105].

Однако бессимптомная бактериурия, которой уделяется огромное внимание в развитых странах, до настоящего времени регистрируется в стране лишь в единичных случаях. По данным исследований, выполненных в крупных клиниках Запада, распространенность ББ в популяции коррелирует с возрастом. В молодом возрасте она достигает 6-10%, увеличиваясь в 2-3 раза в последующие годы жизни. [110,167]. Результаты мета-анализа 17 когортных исследований, продемонстрировали ассоциацию между ББ и низкой массой тела при рождении [167]. Кроме того, данная патология повышает риск внутриутробного инфицирования [103, 106].

Значительная распространенность, осложнения со стороны матери и плода при данной патологии, требуют адекватного изменения организации медико-санитарной помощи.[67,75,88,]

Кроме того, недостаточно освещены вопросы лечения бессимптомной патологии мочевыводящих путей у беременных в современной литературе. Большинство исследований посвящены вопросам терапии основного заболевания вне беременности [144,36,37].

Учитывая вышеизложенное, особую актуальность приобретают эпидемиологические аспекты бессимптомной патологии МВС, их взаимосвязь с течением гестационного процесса, а также поиск эффективных методов лечения и профилактики осложнений.

Цель исследования:

Определить распространенность ББ и ЛТ ПН, изучить их влияние на течение гестационного процесса и разработать оптимальные методы профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту ББ и ЛТ ПН и определить факторы риска их развития у беременных

2. Определить влияние бессимптомной патологии мочевыделительной системы на течение беременности, родов и послеродового периода.

3. Изучить перинатальные исходы у беременных, страдающих ББ и ЛТ ПН.

4. Разработать алгоритм обследования и оптимизировать лечение беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей.

Научная новизна

Впервые в Республике определена высокая распространённость бессимптомной бактериурии и хронического пиелонефрита с латентным течением в популяции беременных, достигающие 10,3% и 9,8% соответственно.

Установлена высокая частота недонашивания, дородового излития околоплодных вод и ГВЗ в послеродовом периоде у женщин с ББ.

Доказано доминирующее влияние инфекционного агента при ББ в первом триместре беременности на повышение частоты рождения маловесных детей.

Установлено влияние бессимптомной патологии мочевыводяших путей на состояние здоровья новорождённых, что проявляется в повышении частоты ГВЗ.

Доказана эффективность лечения беременных с ББ и JIT ПН в антенатальном периоде для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Практическая значимость

Определены факторы риска бессимптомной патологии МВС, включающие низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уро-патогенной флорой, использование неблагоприятных технологий в родах.

Разработан алгоритм антенатального ухода за беременными с бессимптомной патологией мочевыделительной системы, способствующий снижению частоты преждевременных родов, послеродовой инфекции и рождения детей с низкой массой тела.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бессимптомные заболевания мочевыводящих путей относятся к распространенной патологии у беременных: частота ББ составляет 10,3%, JIT ПН - 9,8%. Основные факторы риска их развития включают: низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой, рутинную катетеризацию мочевого пузыря, пиелонефрит и цистит в анамнезе. Видовой состав микрофлоры мочи при бессимптомной бактериурии и влагалища при ЛТ ПН представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства ЕгйегоЬа^епасеае

2. Наличие бактериурии у беременных повышает риск недонашивания, рождения маловесных детей, акушерского травматизма и ГВЗ у матери и новорождённого, а также способствует увеличению частоты цистита и пиелонефрита у беременных в 3 раза.

3. Беременность на фоне ЛТ ПН представляет риск развития позднего гестоза (11,4%), нарушения состояния плода (37,3%), способствует увеличению ГВЗ родильниц (5,9%) и их новорожденных (10,4%).

4. Рутинное микробиологическое исследование мочи в динамике беременности способствует своевременной диагностике ББ. Комплексная терапия ББ требует обязательное включение антибактериального компонента, применение которого определяется на основании микробиологических показателей, но не должна быть менее 7 дней. Использование антибактериальной терапии способствует нормализации показателей фето-плацентарной системы, что коррелирует с состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде, приводит к снижению частоты рождений маловесных детей, а также уменьшению ГВЗ матери и новорождённого.

Внедрение полученных результатов

Материалы диссертации внедрены в Согдийском областном и городских центрах репродуктивного здоровья (№№ 1, 11, 14 г. Душанбе), городском родильном доме №3 г. Душанбе и г. Худжанда.

Основные положения диссертации внедрены в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 и №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и ТИППМК МЗ РТ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV съезде акушеров -гинекологов Республики Таджикистан (2003), Ученом Совете НИИ АГиП МЗ

РТ (2007), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК МЗ РТ (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Течение беременности при бессимптомной бактериурии и латентнотеку-щем пиелонефрите характеризуется увеличением частоты развития острой формы воспалительных процессов мочевыводящих путей (15 и 30%), недонашивания беременности (17,6 и 9,6%), рождения маловесных детей (17,6 и 10,6%), дородового излитая вод (35,4 и 10,4%), ГВЗ у родильниц (5,9%) и новорождённых в раннем неонатальном периоде (35,3 и 28,4% соответственно).

2. Частота бессимптомной бактериурии среди беременных составляет 10,3%. Основными факторами риска высокой распространённости бессимптомной патологии МВС являются низкий социально-экономический статус, колонизация влагалища уропатогенной флорой, рутинная катетеризация мочевого пузыря, цистит и пиелонефрит в анамнезе. Видовой состав возбудителя при бессимптомной бактериурии представлен преимущественно ЕгЛегоЬа^епасеае

3. Каждая десятая беременность в регионе протекает на фоне ЛТ ПН, что повышает риск развития позднего гестоза (11,4%) и гнойно-воспалительных заболеваний у беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных. Включение антиоксидантов в лечение ЛТ ПН в первом триместре способствует снижению акушерских осложнений в 2 раза.

4. Комплексная терапия ББ у беременных, включающая обязательное использование антибактериальных препаратов в течение 7-14 дней и более, способствует нормализации микрофлоры мочи, улучшению показателей гемодинамики в почечной артерии, что коррелирует с фетометрическими показателями плода и состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде (г =0,7).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бессимптомная бактериурия во время беременности является фактором высокого риска преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела, реализации внутриутробной инфекции, особенно для женщин с низким социально-экономическим статусом. Латентнотекущий пиелонефрит представляет риск развития позднего гестоза, гнойно-воспалительной инфекции у матери и новороженного.

2. Включение в комплекс диагностических мер рутинного бактериологического исследования мочи и гравидограммы в динамике беременности на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи способствует своевременной профилактике рождения маловесных детей.

3. Комплексная терапия бессимптомной бактериурии включает использование антибактериальных средств и уроантисептиков в сочетании с антиок-сидантами (витамин Е и С). Длительность применения антибактериальных средств должна быть не менее 7 дней. В терапии ЛТ ПН рекомендуется использование фитолизина в сочетании с витаминами С и Е.