Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Рациональные подходы к терапии урогенитальной инфекции во время беременности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Рациональные подходы к терапии урогенитальной инфекции во время беременности
На правах рукописи
М о ^ Ь'1
Латышева Елена Валерьевна и
1 2 ФЕВ 2004
Рациональные подходы к терапии урогенитальной инфекции во время беременности.
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2003
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Смирнова Любовь Михайловна
- доктор медицинских наук Пучко Татьяна Кимовна Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РФ.
Защита диссертации состоится г; на заседании
диссертационного Совета Д208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Б.Пироговская 2, стр.3).
С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (! 17998, Москва, Нахимовский пр-т, 49).
Автореферат разослан "_"_2003 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор
Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В последнее десятилетие проблема урогенитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего, это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной инфекции и тем, что процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполового тракта не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя от 10 до 58% (Акопян Т.Э. 1996, Анкирская A.C. 1984, Асцатурова O.P. 1998, Hay P.E. et al, 1994, Martens M.G. 1989). По данным эпидемиологических исследований 28-40% пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами (Fleury F.J. 1987, Sobcl J.D. 1990). Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит составляют более 90% всех случаев вагинитов (Sobel J.D. 1990).
Значительно реже вульвовагиниты вызываются другой бактериальной микрофлорой, в частности стрептококками группы В, хотя их бессимптомное носительство в половых путях женщин достигает 25%. Однако, эти микроорганизмы являются одной из наиболее частых причин перинатальных потерь, обусловленных инфекционной патологией (Гуртовой Б.Л. 1994, Зациорская С.А. 1987, Peres M. et al, 1992, Rouse D.J. et al, 1994, Schwarts В. 1991).
На протяжении многих лет инфекция мочевых путей во время беременности интересует врачей разных специальностей, так как остается частым осложнением течения беременности и послеродового периода. Однако многие аспекты этой проблемы до сих пор противоречивы и решены не до конца. Не исключается возможность влияния бактериурии беременных на перинатальную заболеваемость
и смертность, включающие задержку внутриутробного роста плода и последующее снижение двигательной активности детей в раннем возрасте (Naeye R.L. 1979, Romero R. etal, 1989, Sever J.L. etal, 1978).
Таким образом, очевидно, что наличие урогенитальной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных является резервуаром большого количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов (Асцатурова
0.Р. 1998, Зациорская С.А. 1987, Sobel J.D. 1990).
Успешное разрешение многих проблем, связанных с вульвовагиннтами, бактериальным носительством во влагалище, а также бактериурией у беременных, непосредственно зависит от проведения рациональной этиотропной терапии, которая представляет собой еще одну сторону реальной профилактики возможных осложнений, обусловленных урогенитальной инфекцией. Как известно, до настоящего времени возникают дискуссии относительно использования тех или иных методов терапии вульвовагинитов и бактериурии во время беременности, окончательно не определены оптимальные и приемлемые схемы лечения этих заболеваний у беременных.
Цель исследования: разработать рациональные подходы к диагностике и лечению вульвовагинальной инфекции и инфекции нижних отделов мочевых путей во время беременности.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-лабораторное обследование на наличие урогенитальной инфекции в I, II и П1 триместрах беременности, определить особенности
этиологической структуры вульвовагинапьной инфекции и бактериурии у беременных.
2. Разработать диагностический алгоритм обследования беременных с целью выявления урогенитальной инфекции.
3. Оценить течение раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей с вульвовагинальной инфекцией, бактериальным носительством во влагалище и инфекцией нижних отделов мочевых путей.
4. Определить особенности клинического течения родов и послеродового периода у пациенток с урогенитальной инфекцией.
5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения распространенных форм вульвовагинапьной инфекции и определить рациональный подход к терапии вульвовагинитов, бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей на разных сроках беременности.
Научная новизна.
В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток акушерского стационара на наличие вульвовагинальной инфекции и бактериурии на протяжении всех трех триместров беременности, пс результатам которого уточнена этиологическая структура вульвовагинитов распространенность бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей у беременных.
На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродовогс периода доказано влияние урогенитальной инфекции на частоту возникновения травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительны* заболеваний, а также воздействие на частоту осложнений неонатального периоде у детей, рожденных от матерей с урогенитальной инфекцией.
Определена необходимость проведения дородовой или интранатальной антибиотикопрофилактики передачи стрептококков группы В новорожденным от матерей с урогенитальным носительством.
Выявлена четкая корреляция между наличием инфекции нижних отделов мочевых путей во время беременности и нарушениями микрофлоры генитального тракта.
Установлена терапевтическая эффективность и переносимость ряда современных препаратов, применяемых у беременных для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии.
Практическая значимость.
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой практике скрининга беременных на наличие урогенитальной инфекции, включающей в себя вулъвовагинапьную инфекцию, хламидийную инфекцию, бактериальное носительство во влагалище и инфекцию нижних отделов мочевых путей.
Показана эффективность и рациональность проведения дородовой и интранатальной антибиотикопрофилактики перинатальных заболеваний, вызываемых стрептококками группы В, у новорожденных от матерей с урогенитальным носительством стрептококков группы В.
Обоснованы рациональные схемы лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии у беременных с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых и безопасных лекарственных препаратов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002). Апробация
диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинегологии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова 9 апреля 2003 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материал диссертации используется при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано б научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики беременны? женщин, описания методов обследования, результатов собственны? исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Списоь литературы включает 177 источников: 27 отечественных и 150 зарубежны? авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 3 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявлена высокая распространенность урогенитальной инфекции у женщщ во время беременности - у каждой второй беременной обнаруживается та ши иная клиническая форма инфекции мочеполового тракта, причем наиболе< распространенными являются кандидозный вульвовагинит, бактериальны! вагиноз и бессимптомная бактериурия. Сочетание нарушений влагалищно! микрофлоры с инфекцией нижних отделов мочевых путей отмечено у 4,8%.
2. В отличие от микоплазменной и уреаплазменной инфекции беременных наличие вульвовагинитов и инфекции нижних отделов мочевых путей повышае
риск развития ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода. Урогенитапьный хламидиоз не ассоциирован с возрастанием риска развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, однако достоверно повышает инфекционно-воспалительную заболеваемость новорожденных.
3. Бактериальное носительство во влагалище само по себе не влияет на течение беременности и родов, однако может повышать риск послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного. Признано целесообразным скрининговое обследование беременных на наличие бактериального носительства во влагалище, а также проведение этиотропной антибактериальной терапии сразу после получения результатов обследования.
4. Однократный прием флкжоназола в дозе 150 мг и 6-дневный курс вагинальных таблеток клотримазола являются высокоэффективными методами лечения кандидозного вульвовагинита во II и III триместрах беременности. Использование короткого 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема для терапии бактериального вагиноза при незначительных отличиях в терапевтической активности по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицин-вагинальным кремом и 7-дневным курсом метронидазол-вагинальными шариками, позволяет значительно снизить риск развития кандидозного вульвовагинита.
5. Высокая терапевтическая эффективность фосфомицина трометамола, отсутствие побочных эффектов при его применении для матери и плода позволяют считать фосфомицина трометамол препаратом выбора в лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач на первом этапе исследования у 500 беременных, поступивших в акушерский стационар Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с января 2000 года по декабрь 2001 года, было проведено скрининговое обследование на наличие урогенитапьной инфекции, включившей в себя вульвовагинальную инфекцию, хламидиоз и инфекцию нижних отделов мочевых путей. Клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, послужило основанием для разделения этих беременных на 3 группы:
в I группу были объединены 247 пациенток с различными формами генитапьной инфекции, включившей в себя кандидозный вульвовагинит. бактериальный вагиноз, наличие хламидийной и микоплазменной инфекций е гснптолыюм тракте и бессимптомное бактериальное носительство;
2 группу составили 66 беременных с выявленной инфекцией нижних отделоЕ мочевых путей;
в 3 группу (контрольную) вошли 187 беременных женщин с нормальны!» состоянием влагалищной среды и мочевыводящих путей.
На втором этапе работы у 220 беременных пациенток была проведен! сравнительная оценка различных методов лечения бактериального вагиноза кандидозного вульвовагинита и бессимптомной бактериурии.
В ходе исследования проводили анализ анамнестических данных клиническую оценку характера вагинального отделяемого и состояния слизисто1 вульвы и влагалища, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест микроскопическое исследование влагалищных мазков, окрашенных по Граму шп
гтиленовым синим, культуральное исследование вагинального отделяемого и эчи, диагностику урогенитального хламидиоза и микоплазменной инфекции етодом прямой нммунофлюоресценцнн с моноклональными антителами. Кроме >го, осуществляли клиническое наблюдение за течением раннего неонатального :риода у всех детей, рожденных от обследованных матерей, с последующим 1етом катамнестических данных до 6 месяцев жизни; бактериологическое следование конъюнктивальных и назофарингеальных образцов новорожденных 1 наличие Streptococcus agalactiae, и исследование на наличие Chlamiydia achomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum методом прямой ммунофлюоресценции.
Полученные числовые данные обработаны на персональном компьютере етодом вариационной статистики с помощью программ "Excell-5,0" и Statistica".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно данным скринингового обследования, нормальное состояние икроценоза влагалища и мочевых путей наблюдалось только у 37,4% пациенток )ис. 1). Почти у 2/3 обследованных беременных (62,6%) была обнаружена та или ная клиническая форма урогенитальной инфекции. При этом только генитальная нфекция выявлена у 48,2%, инфекция нижних отделов мочевых путей - у 8,8%, а очетание как гениталыюй инфекции, так и инфекции мочевых путей - у 5,6%.
При этом, преобладающими, как и следовало ожидать, оказались андидозный вульвовагинит (22%) и бактериальный вагиноз (17,6%), рихомонадный вагинит встречался крайне редко (0,2%) (рис.2).
Рисунок 1
Распространенность урогенитальной инфекции во время беременности
□ норма
П генитальная инфекция
□ генитальная инфекция инфекция мочевых пут
□ инфекция мочевых пут Рисунок 2
Частота различных форм генитальной инфекции во время беременное™
В кандидозный вульвовагинит
□ бактериальный вагиноз
□ сочетанные формы
■ трихомонадный вульвовагинит
■ хламидиоз
□ уреаплазменная инфекция
■ микоплазменная инфекция
□ бактериальное носительство
48,2%
Частота обнаружения Chlamydia trachomatis у беременных составила 7,8%, Jreaplasma urealyticum - 6%, а Mycoplasma hominis - 3,2%. При этом следует юдчеркнуть, что Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum практически не ютречались как монокультуры, что еще раз подтверждает целесообразность их >ассмотрения как бактериальный вагиноз-ассоциированной инфекции.
Бактериальное носительство во влагалище встречалось у 9,2% пациенток, фичем Streptococcus agalactiae выделены у 5%, Escherichia coli - у 2%, interococcus faecalis - у 1,4%, а коагулазонегативный стафилококк - у 0,8%.
Инфекция нижних отделов мочевых путей выявлена у 14,4% беременных, фичем острый цистит - у 1,8%, бессимптомная бактериурия - у 12,4%, уретральный синдром - у 0,2%.
Сочетание нарушений влагалищной микрофлоры и микрофлоры мочевых путей диагностировано в 4,8% случаев, при этом уровень ассоциации инфекции иочевых путей с кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагинозом был эдинаков, и составил 33,3%, с бактериальным носительством во влагалище - 25%, с ючетанными формами вульвовагинита - 4,2%, с трихомонадным вагинитом - 4,2%.
Один и тот же возбудитель был выделен в 44% случаев: в 37,5% высевалась Sscherichia coli, в 25% - Streptococcus agalactiae, в 12,5% - Klebsiella pneumoniae, а з 25% - наблюдалось сочетание Enterococcus faecalis и коагулазонегативного стафилококка.
При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, обнаружено значительное зозрастание частоты ряда осложнений в группах беременных с генитальной инфекцией и инфекцией мочевых путей (табл.1).
Так, у беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной инфекции в 2 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии
плода, в 3 раза - внутриутробная задержка роста плода и в 2 раза - частота преждевременного излития околоплодных вод; в 2 раза возрастает риск травмы мягких родовых путей, причем исключительно за счет кандидозного вульвовагинита; в послеродовом периоде, в основном у родильниц с бактериальным вагинозом, в 2 раза увеличивается частота послеродового эндометрита.
В группе беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей в 2,5 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии плода, в 4,5 раза - внутриутробная задержка роста плода, вероятность развития железодефицитной анемии у матери возрастает в 2 раза; в послеродовом периоде, в основном у родильниц с существовавшей ранее бессимптомной бактериурией, в 9 раз увеличивается частота развития острого пиелонефрита.
Бактериальное носительство во влагалище само по себе не влияет на течение беременности и родов, однако может повышать риск послеродовых инфекционных осложнений у матери. Микоплазменная инфекция и хламидиоз, по нашим данным, не оказывают какого-либо влияния на частоту возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Совершенно иная картина складывается в отношении неонатальногс периода. В настоящем исследовании была проведена оценка частоты передачи стрептококков группы В новорожденному. Уровень инфицирования при этом составил 50%, что соответствует данным мировых исследований, причем передача Streptococcus agalactiae имела место только при родоразрешении через естественные родовые пути. При этом у всех детей выявлялись тяжелые рано или
Таблица 1
Частота осложнений беременности, родов п послеродового периода у обследованных пациенток
Осложнения 1 группа 2 группа Контрольная
(п=247) (п=66) (п=187)
Угроза преждевременных родов 51 (20,6%) 9(13,6%) 29(15,5%)
Хроническая внутриутробная гипоксия 27 9 10
плода (10,9%) * (13,6%) * (5,3%)
Внутриутробная задержка роста плода 16(6,5%)* 8(12,1%)* 5 (2,7%)
Преждевременные роды 19 (7,7%) 3 (4,5%) 7 (3,7%)
Преждевременное излитие околоплодных 60 ' 6 17
вод (24,3%) * (9,1%) (9,1%)
Угроза разрыва промежности 57 (23,1%)* 12 (18,2%) 29(15,5%)
Разрыв стенок влагалища 57 (23,1%)* 11 (16,7%) 28 (14,9%)
Разрыв промежности 26 (10,5%) * 3 (4,5%) 11 (5,9%)
Послеродовый эндометрит 10(4,0%)* 1 (1,5%) 3(1,6%)
Послеродовый пиелонефрит 2 (0,8%) 3 (4,5%) 1 (0,5%)
Расхождение швов на промежности 4(1,6%) 2 (3,0%) 2(1,1%)
*-х2>3,8, р <0,05
поздно развивающиеся инфекционные осложнения, которые в одном случае привели к летальному исходу.
Интранатальное инфицирование новорожденных может происходить не только при вагинальном носительстве стрептококков группы В, но и при бессимптомном присутствии во влагалище кишечной папочки и коагулазонегативного стафилококка, которые в трети случаев привели к развитию двусторонних пневмоний.
В данном исследовании, части пациенток, у которых удалось выявить носительство стрептококков группы В в урогенитальном тракте до родоразрешения, была проведена антибактериальная терапия ампициллином в родах.
Ни в одном случае проведения антибиотикопрофилактики передачи инфекции от матери к новорожденному отмечено не было.
Таким образом, во время беременности необходимы не только рутинные исследования на наличие вульвовагинапьной инфекции, но и в ряде случаев использование специальных бактериологических методов для выявления бессимптомного бактериального носительства во влагалище и мочевых путях. Это необходимо для рационального проведения дородовой или интранатальной антибиотикопрофилактики перинатальных заболеваний, вызываемых условнопатогенными микроорганизмами.
С целью поиска наиболее эффективных, экономически выгодных и приемлемых во время беременности методов терапии наиболее распространенных форм урогенитальной инфекции проведено сравнительное изучение эффективности различных методов лечения.
В лечении кандидозного вульвовагинита во П и III триместрах беременности изучена эффективность применения однократной дозы
флюконазола (150 мг) внутрь в сравнении с широко распространенной 5-дневной схемой интравагинального назначения натамицина, 6-дневной схемой интравагинального применения клотримазола и 3-дневной схемой курса использования вагинальных свечей эконазола (150 мг). По данным контрольного обследования (через 10-12 дней после окончания лечения) эффективность флюконазола составила 96%. При назначении натамицина была отмечена четкая тенденция к снижению клинической эффективности - 63%, а эффективность клотримазол-вагинальных таблеток и эконазол-вагинальных свечей была примерно одинаковой - 83% и 75%.
Для лечения другой распространенной формы вульвовагинальной инфекции - бактериального вагиноза - применялись 3-дневный и 5-дневный курсы клиндамицин-вагинального крема, и 7-дневный курс метронидазол-вагинальными шариками. Эффективность терапии при применении 3-х и 5-дневного курсов клиндамицин-вагинального крема оказалась несколько выше, чем при использовании метронидазол-вагинальных шариков, и составила 88%, 94% и 75% соответственно.
К сожалению, назначение антибиотиков не устраняет причину заболевания -то есть дисбактериоз, в результате чего рецидивы бактериального вагиноза встречались достаточно часто -13-33%.
Частым осложнением проводимой антибактериальной терапии является развитие у пролеченных пациенток кандидозного вульвовагинита. И в этом отношении полученные нами результаты убедительно свидетельствуют в пользу 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема - 3%, по сравнению с 25% пациенток получавших 5-дневный курс клиндамицина и 6% - 7-дневный курс метронидазола.
Таким образом, применение короткого курса кпиндамицин-вагинального крема в лечении бактериального вагиноза при незначительных отличиях в терапевтической эффективности позволило снизить риск развития кандидозного вульвовагинита по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицина в 8,6 раз, а по сравнению с терапией метронидазолом - в 2 раза.
При сравнительной оценке результатов применения амоксициллин/клавуланата и фосфомицина трометамола у беременных с бессимптомной бактериурией, оба препарата оказались высокоэффективными и частота излечения составила 94% п 91 %, соответственно. В то же время побочных эффектов в группе пациенток, получавших фосфомицина трометамол, отмечено не было, в то время как при приеме амоксициллии/клавуланата их частота достигла 22%.
Таким образом, однократное применение 3 г фосфомицина трометамола оказалось высокоэффективным и безопасным методом лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.
Подводя итоги проведенного исследования следует отметить, что разработанные принципы диагностики и лечения урогенитальной инфекции во время беременности позволяют существенно, в 4-5 раз, снизить частоту различных инфекционных осложнений родов и послеродового периода, а так же перинатального периода у новорожденных.
Выводы.
1. Проведенное обследование выявило высокую распространенность урогенитальной инфекции у женщин во время беременности - 62,6%. Частота обнаружения генитальной инфекции составила 48,2%, причем наиболее распространенными клиническими формами остаются кандидозный вульвовагинит (22%) и бактериальный вагиноз (17,6%). У 9,2% беременных установлено бессимптомное бактериальное носительство в генитальном тракте, в том числе и носительство стрептококков группы В (5%). Уреаплазменная, микоплазменная и хламидийная инфекции выявлялись в 6%, 3,2% и 7,8% случаев соответственно. Инфекция нижних отделов мочевых путей наблюдалась у 14,4% беременных: бессимптомная бактериурия - у 12,4%, острый цистит-у 1,8%, уретральный симдром - у 0,2%.
2. Сочетание нарушенией влагалищной микрофлоры с инфекцией нижних отделов мочевых путей отмечено в 4,8% случаев, при этом уровень ассоциации с кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагинозом составил 33,3%, сочетанными формами вульвовагинита - 4,2%, бактериальным носительством во влагалище - 25%, трихомонадным вагинитом - 4,27«. Вульвовагинальная инфекция с последующим возникновением бактериурии наблюдается в 63,6%, а бактериурия с последующим вульвовагинитом - в 9,1%.
3. Для беременных с вульвовагинитами характерно возрастание риска развития ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода:
- в 2 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии плода, в 3 раза - внутриутробная задержка роста плода и в 2 раза -частота преждевременного излития околоплодных вод;
- в 2 раза возрастает риск травмы мягких родовых путей, причем исключительно за счет кандидозного вульвовагинита;
- в послеродовом периоде, в основном у родильниц с бактериальным вагинозом, в 2 раза увеличивается частота послеродового эндометрита.
4. Бактериальное носительство во влагалище само по себе не влияет на течение беременности и родов, однако может повышать риск послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного. Частота интранатапьной передачи Streptococcus agalactiae новорожденным составляет 50%, что может привести у новорожденных к раннему или отсроченному развитию тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, менингит, сепсис), которые в 4,5% случаев приводят к летальному исходу.
5. Инфекция нижних отделов мочевых путей повышает риск развития ряда осложнений беременности и послеродового периода:
- в 2,5 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии плода, в 4,5 раза - внутриутробная задержка роста плода, в 2 раза -развитие железодефицитной анемии у матери;
- в послеродовом периоде в 9 раз увеличивается частота развития острого пиелонефрита.
6. Уреаплазменная, микоплазменная и хламидийная инфекции не оказывают влияния на частоту возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода. Однако, урогенитальный хламидиоз беременных достоверно повышает риск развития у новорожденных гнойных конъюнктивитов (1,6%).
7. Однократный прием флюконазола в дозе 150 мг и 6-дневный курс вагинальных таблеток клотримазола являются высокоэффективными методами лечения кандидозного вульвовагинита во II и III триместрах беременности - 95,5% и 83,3% соответственно, по сравнению с 63,3% при использовании 5-дневного
курса натамицина в виде вагинальных свечей и 75% - 3-дневного курса эконазол-вагинальных свечей.
8. Использование короткого 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема для терапии бактериального вагиноза при незначительных отличиях в терапевтической активности по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицин-вагинальным кремом и 7-дневным курсом метронидазол-вагинальными шариками (88,2%, 93,8%, 75% соответственно), позволяет снизить риск развития кандидозного вульвовагинита по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицина в 8,6 раз, а по сравнению с терапией метронидазолом - в 2 раза.
9. Высокая терапевтическая эффективность однократного приема внутрь 3 г фосфомицина трометамола (90,6%) и отсутствие побочных эффектов при его применении для матери и плода позволяет считать фосфомицина трометамол препаратом выбора в лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
Практические рекомендации.
1. Учитывая широкое распространение урогенитальной инфекции среди беременных, а также связанное с ней большое количество возможных осложнений у матери и у новорожденного, рекомендуется проводить скрининговое обследование пациенток на наличие инфекции нижних отделов мочевых путей при первом посещении врача, наличие вульвовагинапьной инфекции - каждый триместр, а на бактериальное носительство во влагалище и хламидийную инфекцию - в III триместре беременности.
2. Для оценки состояния микроценоза влагалища рекомендуется проведение микроскопии вагинального отделяемого по Граму в сочетании с культурапьным исследованием на наличие лактобактерий, грибов и
факультатовно-анаэробных условнопатогенных бактерий, включающих стрептококки группы В. С целью выявления бактериурии, также рекомендуется проведение культурального исследования мочи.
3. При выявлении носительства стрептококков группы В в урогенитальном тракте беременных женщин, с целью предупреждения передачи инфекции от матери к новорожденному, показано проведение этиотропной антибактериальной терапии сразу после получения результатов обследования. В случае выявления стрептококков группы В непосредственно перед родами показано проведение антибактериальной терапии ампициллином в родах (2 г препарата одномоментно внутривенно при преждевременном излитии околоплодных вод или развитии родовой деятельности, далее по 1 г каждые 4 часа до момента окончания родов).
4. Для лечения кандидозного вульвовагинита у беременных во II и III триместрах показано однократное применения флюконазола в дозе 150 мг внутрь или проведение 6-дневного курса интравагинального введения клотримазола.
5. При выявлении бактериального вагиноза у беременных показано применение 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема, который наряду с высокой терапевтической эффективностью позволяет значительно снизить риск развития кандидозного вульвовагинита после проведенного лечения.
6. Применение одной дозы фосфомицина трометамола (3 г) рекомендуется как метод выбора при лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Е.В.Латышева, А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, А.Ю.Скударнова Распространенность носительства стрептококков группы В среди беременных женщин и его влияние на послеродовый и неонатальный периоды. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2002 г., С. 259.
2. Е.ВЛатышева, А.П.Никонов, О.К.Петухова, О.Р.Асцатурова. Влияние бактериурии на течение и возможный исход беременности. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2002 г., С. 259.
3. Е.В.Латышева, Т.Ю.Гурская, А.Ю.Скударнова. Распространенность стрептококков группы В в урогенитальном тракте беременных женщин и их влияние на течение неонатального периода.// Тезисы докладов IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - М., 2002г., С. 160.
4. А.Ю.Скударнова, Н.И.Размахнина, Е.В.Латышева Сравнение эффективности антисептических растворов, используемых для обработки влагалища у беременных с вулыювагипапыюй инфекцией. // Тезисы докладов IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - М., 2002г., С. 201.
5. А.Ю.Скударнова, О.Р.Асцатурова, Е.В.Латышева. Сравнительная эффективность применения дифлюкана в терапии кандидозного вульвовагинита в Ш триместре беременности.// Тезисы докладов IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» - М., 2002г., С. 202.
6. А.П.Никонов, С.С.Белокрысенко, О.Р.Асцатурова, Е.В.Латышева, П.П.Куксюк. Сравнительная эффективность применения дифлюкана в терапии кандидозного вульвовагинита в Ш триместре беременности.// Гинекология 2003 №1 т. 5, С. 40-42.
Оглавление диссертации Латышева, Елена Валерьевна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Урогенитальная инфекция во время беременности обзор литературы).
1.1. Вульвовагинальная инфекция как причина осложнений беременности, родов и послеродового периода.
1.2. Бактериальная инфекция мочеполового тракта, обусловленная стрептококками группы В.
1.3. Инфекция мочевого тракта во время беременности.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1.Общая клиническая характеристика беременных, прошедших скрининговое обследование на наличие урогенитальной инфекции.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Результаты исследования.
3.1. Результаты скринингового обследования.
3.1.1.Частота обнаружения урогенитальной инфекции во время беременности и послеродовом периоде.
3.1.2. Клинико-лабораторная характеристика урогенитальной инфекции у беременных.
3.1.3. Сравнительный анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с урогенитальной инфекцией.
3.1.4. Клиническая характеристика состояния детей, рожденных женщинами обследованных групп.
3.2. Лечение распространенных клинических форм вульвовагиналь-ной инфекции и бессимптомной бактериурии во II и III триместрах беременности и послеродовом периоде.
3.2.1. Применение однократной дозы дифлюкана у беременных с канди-дозным вульвовагинитом в сравнении с интравагинальным лечением пимафуцином, клотримазолом или гинопеварилом.
3.2.2. Сравнительная эффективность 3-дневного и 5-дневного курсов Далацин-вагинального крема и 7-дневного курса интравагинальных шариков "Флагил".
3.2.3. Сравнение эффективности лечения бессимптомной бактериурии во время беременности и в послеродовом периоде однократной дозой монурала и длительным курсом аугментина.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Латышева, Елена Валерьевна, автореферат
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие проблема урогени-тальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего, это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной инфекции и тем, что процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполового тракта не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя от 10 до 58% (3, 4, 5, 84, 105, 118). По данным эпидемиологических исследований 28-40% пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами (55, 71, 155). Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит составляют более 90% всех случаев вагинитов (155).
Значительно реже вульвовагиниты вызываются другой бактериальной микрофлорой, в частности стрептококками группы В, хотя их бессимптомное носительство в половых путях женщин достигает 25%. Однако, эти микроорганизмы являются одной из наиболее частых причин перинатальных потерь, обусловленных инфекционной патологией (14, 15, 134, 149, 150).
На протяжении многих лет инфекция мочевых путей во время беременности интересует врачей разных специальностей, так как остается частым осложнением течения беременности и послеродового периода. Однако многие аспекты этой проблемы до сих пор противоречивы и решены не до конца. Не исключается возможность влияния бактериурии беременных на перинатальную заболеваемость и смертность, включающие задержку внутриутробного роста плода и последующее снижение двигательной активности детей в раннем возрасте (125, 144, 151).
Таким образом очевидно, что наличие урогенитальной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром большого количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов (5, 15, 155).
Успешное разрешение многих проблем, связанных с вульвовагинитами, бактериальным носительством во влагалище, а также бактериурией у беременных, непосредственно зависит от проведения рациональной этиотропной терапии, которая представляет собой еще одну сторону реальной профилактики возможных осложнений, обусловленных урогенитальной инфекцией. Как известно, до настоящего времени возникают дискуссии относительно использования тех или иных методов терапии вульвовагинитов и бактериурии во время беременности, окончательно не определены оптимальные и приемлемые схемы лечения этих заболеваний у беременных.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка рациональных, патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению урогенитальной инфекции, на различных сроках беременности для профилактики перинатальной инфекционной патологии и послеродовых воспалительных осложнений у матери.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. Провести клинико-лабораторное обследование на наличие урогенитальной инфекции в I, II и III триместрах беременности, определить особенности этиологической структуры вульвовагинальной инфекции и бактериурии у беременных.
2. Разработать диагностический алгоритм обследования беременных с целью выявления урогенитальной инфекции.
3. Оценить течение раннего неонатального периода у детей, рожденных от матерей с вульвовагинитами, хламидиозом, бактериальным носительством во влагалище и инфекцией нижних отделов мочевых путей.
4. Определить особенности клинического течения родов и послеродового периода у пациенток с урогенитальной инфекцией.
5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения распространенных форм вульвовагинальной инфекции и определить рациональный подход к терапии вульвовагинитов, бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей на разных сроках беременности.
Научная новизна. В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток акушерского стационара на наличие вульвовагинальной инфекции и бактериурии на протяжении всех трех триместров беременности, по результатам которого уточнена этиологическая структура вульвовагинитов, распространенность бактериального носительства во влагалище и инфекции нижних отделов мочевых путей у беременных.
На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние урогенитальной инфекции на частоту возникновения травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, а также воздействие на частоту осложнений неонатального периода у детей, рожденных от матерей с урогенитальной инфекцией.
Определена необходимость проведения дородовой или интранатальной антибиотикопрофилактики передачи стрептококков группы В новорожденным от матерей с урогенитальным носительством.
Выявлена четкая корреляция между наличием инфекции нижних отделов мочевых путей во время беременности и нарушениями микрофлоры генитально-го тракта.
Установлена терапевтическая эффективность и переносимость ряда современных препаратов, примененных у беременных для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии.
Практическая значимость.
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой практике скрининга беременных на наличие урогенитальной инфекции, включающей в себя вульвовагинальную инфекцию, хламидийную инфекцию, бактериальное носительство во влагалище и инфекцию нижних отделов мочевых путей.
Показана эффективность и рациональность проведения дородовой и ин-транатальной антибиотикопрофилактики перинатальных заболеваний, вызываемых стрептококками группы В, у новорожденных от матерей с урогенитальным носительством стрептококков группы В.
Обоснованы рациональные схемы лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и бессимптомной бактериурии у беременных с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых и безопасных лекарственных препаратов.
1. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).
Заключение диссертационного исследования на тему "Рациональные подходы к терапии урогенитальной инфекции во время беременности"
Выводы.
1. Проведенное обследование выявило высокую распространенность урогенитальной инфекции у женщин во время беременности - 62,6%. Частота обнаружения генитальной инфекции составила 48,2%, причем наиболее распространенными клиническими формами остаются кандидозный вульвовагинит (22%) и бактериальный вагиноз (17,6%). У 9,2% беременных установлено бессимптомное бактериальное носительство в генитальном тракте, в том числе и носитель-ство стрептококков группы В (5%). Уреаплазменная, микоплазменная и хлами-дийная инфекции выявлялись в 6%, 3,2% и 7,8% случаев соответственно. Инфекция нижних отделов мочевых путей наблюдалась среди 14,4% беременных: бессимптомная бактериурия - у 12,4%, острый цистит - у 1,8%, уретральный синдром - у 0,2%.
2. Сочетание нарушений влагалищной микрофлоры с инфекцией нижних отделов мочевых путей отмечено в 4,8% случаев, при этом уровень ассоциации с кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагинозом составил 33,3%, со-четанными формами вульвовагинита - 4,2%, бактериальным носительством во влагалище - 25%, трихомонадным вагинитом - 4,2%. Вульвовагинальная инфекция с последующим возникновением бактериурии наблюдается в 63,6%, а бактериурия с последующим вульвовагинитом - в 9,1%.
3. Для беременных с вульвовагинитами характерно возрастание риска развития ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода:
- в 2 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии плода, в 3 раза - внутриутробная задержка роста плода и в 2 раза - частота преждевременного излития околоплодных вод;
- в 2 раза возрастает риск травмы мягких родовых путей, причем исключительно за счет кандидозного вульвовагинита;
- в послеродовом периоде, в основном у родильниц с бактериальным вагинозом, в 2 раза увеличивается частота послеродового эндометрита.
4. Бактериальное носительство во влагалище само по себе не влияет на течение беременности и родов, однако может повышать риск послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного. Частота интранатальной передачи Streptococcus agalactiae новорожденным составляет 50%, что может привести у новорожденных к раннему или отсроченному развитию тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, менингит, сепсис), которые в 4,5% случаев приводят к летальному исходу.
5. Инфекция нижних отделов мочевых путей повышает риск развития ряда ряда осложнений беременности и послеродового периода:
- в 2,5 раза увеличивается частота хронической внутриутробной гипоксии плода, в 4,5 раза - внутриутробная задержка роста плода, в 2 раза развитие железодефицитной анемии у матери;
- в послеродовом периоде в 9 раз увеличивается частота развития острого пиелонефрита.
6. Уреаплазменная, микоплазменная и хламидийная инфекции не оказывают влияния на частоту возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода. Однако, урогенитальный хламидиоз беременных достоверно повышает риск развития у новорожденных гнойных конъюнктивитов (1,6%).
7. Однократный прием дифлюкана в дозе 150 мг и 6-дневный курс вагинальных таблеток клотримазола являются высокоэффективными методами лечения кандидозного вульвовагинита во II и III триместрах беременности - 95,5% и 83,3% соответственно, по сравнению с 63,3% при использовании 5-дневного курса пимафуцина в виде вагинальных свечей и 75% - 3-дневного курса экона-зол-вагинальных свечей.
8. Использование короткого 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема для терапии бактериального вагиноза при незначительных отличиях в терапевтической активности по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицин-вагинальном кремом и 7-дневным курсом метронидазол-вагинальными шариками (88,2%, 93,8%, 75% соответственно), позволяет снизить риск развития кандидозного вульвовагинита по сравнению с 5-дневным курсом клиндамицина в 8,6 раз, а по сравнению с терапией метронидазолом - в 3 раза.
9. Высокая терапевтическая эффективность однократного приема 3 г фосфомицина трометамола (90,6%) и отсутствие побочных эффектов при его применении для матери и плода позволяет считать фосфомицина трометамол препаратом выбора в лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
Практические рекомендации.
1. Учитывая широкое распространение урогенитальной инфекции среди беременных, а также связанное с ней большое количество возможных осложнений как у матери, так и у ребенка, рекомендуется скрининговое обследование пациенток на наличие инфекции нижних отделов мочевых путей при первом посещении врача, наличие вульвовагинальной инфекции - каждый триместр, а на бактериальное носительство во влагалище и хламидийную инфекцию - в III триместре беременности.
2. Для оценки состояния микроценоза влагалища рекомендуется проведение микроскопии вагинального отделяемого по Граму в сочетании с культураль-ным исследованием на наличие лактобактерий, грибов и факультативно-анаэробных условнопатогенных бактерий, включающих стрептококки группы В. С целью выявления бактериурии, также рекомендуется проведение культураль-ного исследования мочи.
3. При выявлении носительства стрептококков группы В в урогениталь-ном тракте беременных женщин, с целью предупреждения передачи инфекции от матери к новорожденному, показано проведение этиотропной антибактериальной терапии сразу после получения результатов обследования. В случае выявления стрептококков группы В непосредственно перед родами показано проведение антибактериальной терапии ампициллином в родах (2 г препарата одномоментно внутривенно при преждевременном излитии околоплодных вод или развитии родовой деятельности, далее по 1 г каждые 4 часа до момента окончания родов).
4. Наиболее эффективными схемами терапии кандидозного вульвовагинита являются однократных прием флюконазола в дозе 150 мг внутрь и 6-дневный курс интравагинального применения клотримазола, что следует рекомендовать как один из методов при лечении кандидозного вульвовагинита у беременных во II и III триместрах.
5. При лечении бактериального вагиноза у беременных показано применение 3-дневного курса клиндамицин-вагинального крема, который наряду с высокой терапевтической эффективностью позволяет значительно снизить риск развития кандидозного вульвовагинита после проведения проведенного лечения, и различных побочных реакций.
6. Применение одной дозы фосфомицин трометамола (3 г) рекомендуется как метод выбора при лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Латышева, Елена Валерьевна
1. Азарова О.Ю. Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе: Авто-реф.канд. мед. наук.-М.- 2002.-22С.
2. Аккер Л.В., Гольцова Н.П. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин как способ профилактики инфек-ционновоспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных. Вестн. Рос. акуш-гин. 2001; 1; 86-89
3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Автореф. дис. канд.мед. наук.- М.-1996-18С.
4. Анкирская А.С. Роль стрептококков группы В в перинатальной патологии.//Акуш. и гин.-1984.-№9-с.6-10;
5. Асцатурова О.Р. Диагностика и лечение вульвовагинальной и хлами-дийной инфекции в III триместре беременности: Автореф.дис. .канд. мед. наук.-М,-1998.-22С.
6. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного\\ Акуш. и Гинек.-1995.-№1-С.18.
7. Бочков И.А. Особенности формирования аутомикрофлоры у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.//Автореф. дис. д.м.н.,-М.-1998.-c.236.
8. Бочков И.А., Овчарова Н.М. Бактериальная колонизация и сукцессия у новорожденных детей в аспекте проблемы госпитальных инфекций // ЖМЭИ.-1991.-№8.-С.71-75
9. Бурахиндука Диедонне. Контаминация грибами рода Candida в перинатальном периоде.//Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-1998.-22С.
10. Буслаева Г.Н., Чечкова О.Б., Першина Г.Д. Частота и характер канди-дозов у доношенных новорожденных детей.//В кн.: Сб.Тез.докл.III Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство".-М.-1996.-С.85.
11. Быков B.JI. Этиология, эпидемиология и патогенез кандидозного вульвовагинита.//Акуш. и гин.-1986.-№9.-С.5-7.
12. Воропаева С.Д., Соколова И.Э. Количественные критерии колонизации полости матки условнопатогенными микробами для микробиологической диагностики эндометрита.// Лаб.дело.-1987.-№8.-С.621-624.
13. Голубев А.В., Талаев A.M., Талаева Е.М. Современные особенности определения бактериурии у беременных женщин при пиелонефрите.//С-Пб., на-уч.тр, Иваново-2000.-С.35-37
14. Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. Внутриутробная бактериальная и вирусная инфекция плода и новорожденного. // Акуш. и гин.-1994.-№4.-С.20-26.
15. Зациорская С.А., Башмакова М.В., Калашникова Е.Н. Генерализованная инфекция плода и новорожденного, вызванная СГВ // Вопр.охраны материнства и детства.-1987.-№ 11.-С.60-62.
16. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: Автореф. дис. докт. мед. наук. -С-П6.-1995.-20С.
17. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза.// Акуш. и гин.-1994.-№2.-С.32-35.
18. Коршунов M.JI. Бактер. вульвовагинит у девочек, страдающих воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей: автореф. дис. . к.м.н.,-Л.-1990.-С.19.
19. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщин//Акуш.и Гинек., М.-№4.- 1995.-С.3-6.
20. Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение.//Автореф. дис. . к.м.н.,-М.-1991-С.298.
21. Мавров И.И. Половые болезни: энцикл.справочник.-М.:"АСТ- Пресс", 1994. -480с.
22. Мирзабалаева А.К. Клинико-иммунологическая характеристика кан-дидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис.канд.мед. наук.-С-Пб.-1992.-1 ОС.
23. Новикова Д.Н. Кандидоз влагалища беременных.// В кн.: Сборник материалов науч.-практ.конф. "Вопросы диагностики, лечения и профилактики ЗППП и дерматозов.-Рязань.-1995.-Ч.П.-С.35-36.
24. Руководство "Кожные и венерические болезни" под редакцией Ю.К.Скрип-кина ,-Медицина,-1996,-Т.4.
25. Симчера И.А. Состояние микробиоценоза влагалища при беременности и в послеродовом периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-С-Пб.-1999-21С.
26. Талаев Е.Б., Соловьева Е.А. Степень бактериурии беременных как критерий прогноза бактериального внутриутробного инфицирования пло-да.//Сб.науч.тр., Н.Новгород.-1999.-С. 185-186
27. Шехтман М.Н. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.//М,-1999
28. Aharoni A., Potasman I., Levitan Z. Postpartum maternal group В streptococcal meningitis// Rev.Infect.Dis.,-1990-Vol. 12-#2-p.273-276.
29. Ahmed-Jushuf I.N., Shahmanesh M., Arya O.P. The treatment of bacterial vaginosis with a 3 day course of 2% clindamycin cream: result of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial.//Genitourin.Med.-1995.-V.71,#4.-P.254-256.
30. Alderete J.F., Garza G.E. Spesific nature of Trichomonas vaginalis parasitism of host cell surfaces.// Infect. Immun.-1985.-V.50.-P.701-710.
31. American College of Obstetricans and Gynecologists. Group В Streptococcal Infections in Pregnancy// Washington, ACOG Technical Bulletin.-1992-1-5July-#170;
32. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Roberts M. et al. Nonspesific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations.// Am.J.Med.-1983.-V.74,#l.-P.14-22.
33. Ampel N.M., Zinner S.H.: Bacterial urinary tract infection in pregnancy. In: Franqis B, Perrin P(eds): Urinary tract infection.// Insights and prospects. Butter-worth, London-1983.-p. 141 -160
34. Ancona R.J., Ferrieri P., Williams P.P. Maternal factors that enhance the acquisition of group В streptococci by newborn infants//J.Med.Microbiol.-1980-Vol.l3-#2,p.273;
35. Anthony B.F., Eisentadt R., Carter J. Genital and intestinal carriage of group В streptococci during pregnancy// J.Infect.Dis.-1981-V.143.-#6,-p.761-766
36. Anthony B.F., Okada D.M., Hobel C.J. Epidemiology of group В streptococcus: longitudinal observetions during pregnancy.//J.Inf.Dis.-1978.-Vol.l37,#5.-P.524-530;
37. Arvitsland P., Hoiby E.A., Leystad A. Systemic group В streptococcal disease in neonates and young infants in Norway ,85-,94// Acta Paediatr.-1996-Vol.85-#1-р.104-105;
38. Asscher A.W.Urinary tract infection//J.Royal. Coll.Pfysic.Lond.-1981, vol.15-#4, p.232-238
39. Ayaub E.M., Swingle H. Pathogenic mechanisms in neonatal GBS infection. Christensen K.K., Christensen P., Ferrieri P. Neonatal Group Streptococcal Infection// Antibiotics chemotherapy.-Basel-1985-p. 128-1419
40. BaileyRR: Single-dose antibacterial treatment for bacteriuria in pregnancy. //Drugs27-1984.-p. 183-186
41. Babill Stray-Pedersen. Screening and treatment of bacteriuria in pregnancy and postpartum period. Norway, 1996
42. Baker C.J., Edwards M.S., Kasper D.L. Role of antibody to native type III polysaccharide of group В Streptococcus infant infection//J.Pediatric -1981 Vol.68-#4-p.544-549
43. Baker C.J.Group В streptococcal Infections// Clin Perinatal-,97- Vol.24-#l p59-70;
44. Baker C.J., Barret F.F. Transmission group В streptococci among parturient women and their neonates// J.Pediat.-^-Vol.SS-p^ 19-925;
45. Barbone F., Austin H., Louv W.C., et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis .//Am. J. Obstet .Gynecol. V. 163.-1990.-P.510-514.
46. Birth C.D., Fischer-Rasmussen W, Vejlsgaard R: The long-term prognosis of bacteriuria in pregnancy. A 16 to 17 year follow-up stady. Acta Obstet. Gynecol. Scand.-66.-1987.-P.291-295
47. Boyer KM, Gotoff SP. Prevention of early-onset group В streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis.//.N.Engl J Med 1986; 314:16659;
48. Boyer KM, Gadzala С A, Burd LI, et al. Selective intrapartum Hemopro-phylaxis of neonatal group В streptococcal early-onset desiase.// Epidemiologic rationale. J. Infect. Dis.- 1983.-v.l48.-p.795-801
49. Bramley M. Study of female babies of women entering confinement with vaginal trichomoniasis.// Br.J.Ven.Dis.-1976.- V.52.-P.58-62.
50. Brigg G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. In: Drugs in pregnancy and lactation.// 3rd. ed. Baltimore, Williams and Wilkins,-1990.-P.593-597.
51. BrumfittW, Hamilton-Miller JMT, Franklin INS, : Conventional and two dose amoxicillin treatment of bacteriuria in pregnancy and recurrent bacteriuria: a comparative study.//J.Antimicrob.Chemother. 10(1982)239-248
52. Burtin P., Taddio A., Ariburnu O., Einarson T.R., Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analisis.//Am.J.Obstet.Gynecol.-1995.-v.l72,-#2,pt.l.-P.525-529.
53. Campello C., Crevatin E., Mattinssi B. et al Colonizzazione da Strepto-cocco di gruppo В in donne gravide di Triesto.// Minerva Gin.-1987.-Vol.39, #6.-P.405-410;
54. Carol J. Baker: Infections in Perinatology.// J. Clinics in Perinatology.-V.24,-#l, March 1997
55. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted deseases.// MMWR-1998.-V.47,#RR-1.-P.88.
56. Chow A.W., Jewesson P.J:Use and safety of antimicrobial agents during pregnancy.// West. J.Med.-1987.-V. 146.-P.761 -764
57. Debora F. Kimberlin, William W. Andrews. Bacterial vaginosis: association with adverse pregnancy outcome.// Seminars in perinatology.-V.22,- #4.-Aug, -1998.-P.242-250.
58. Decreasing incidence of perinatal group В streptococcal disease-United States, ,93-,95//MMWR-1997-Vol.46-#2-p.473-477
59. De Lourdes C.M., Kretschmer R.R., Becher J. Colonization of mexican pregnant women with group В streptococcus.//J.Infect.Dis.-1981-Vol.l43-#l-p.l34
60. Easmon C.S., Hastigs M.J. GBS colonization in mothers and babies// Christensen K.K., Christensen P., Ferrieri P. Neonatal group В streptococcal infec-tious.-Basel et Kargel, л85-р.28-39
61. Easmon C.S., Hastigs M.J.,Rivers R.P. Colonization of babies and their families by group В streptococci (letter)//Brit.Med.J.-1982-Vol.284-#631 l-p.269
62. Elaine Wang, Fiona Smaill. Infection in pregnancy.//In: Effective Care in Pregnancy and Childbirth.-Oxford.-1989.-P.543-545.
63. Elder H.A., Santamaring B.A.G., Smight S., Kass E.H.: The natural history of asymptomatic bacteriuria during pregnancy: the effect of tetracycline on the clinical course and the outcome of pregnancy.// Am.J.Obstet.Gynecol.-1971.-V.l 1 l.-p.441-462
64. Ellen G., Wood M.D., Hugh C. A prospective study of group В streptococcal bactrtiuria in pregnancy.// Am.J.of Obstet.and Gynec.- 1981.-V.140.-#5-p.515-520
65. Escario J.A., Gomes Barrio A., Martines Fernandez A.R. The relationship of experimental patogenicity in vivo with in vitro cytoadhetence and cytotoxicity of 6 different isolates of Trichomonas vaginalis.// Inf. Parasitol.-1995.-V.25, #8.-P.999-1000.
66. Eschenbach D.A. History and review of bacterial vaginosis.//Am.J.Obstet. Gynecol.-V. 169.-1993 .-P.441 -445.
67. Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis.//Am.J.Obstet.Gynecol.-1988.-V. 158,#4.-P.819-828.
68. Fang L.S., Tolkoff-Rubin N.E., Rubin R.H.: Efficacy of single-dose and conventional amoxicillin therapy in urinary tract infection localized by the antibody-coated bacteria technique.//N.Engl.Med.-1978.-V.298.-P.413-416
69. Fleury F.J. Adult vaginitis.//Clin.Obstet.Gynecol.-#24.-1987.-P.407-438.
70. Franciosi R.A. Group В streptococcal vaccine in pregnant women.// N.Engl. J.Med.-1989.-V.320,#l 2.-P.808-809;
71. Gerstner GJ, MullerG, NahlerG: Amoxicillin in the treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a single-dose of 3g amoxicillin versus a 4-day course of 3 doses 750mg amoxicillin.//Gynecol.Obstet. Invest.-1989.-V.27.-P.84-87
72. Germain M., Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Genital flora in pregnancy and its association with intrauterine growth retardation.//J. Clin. Microbiol.- 1994.-V.32,#9.-P.2162-2168.
73. Gibbs R.S. Am. J. Obstet. Gynec.-1993.-V.169,-#8-P.460-462
74. Giles C., Brown J.A.H.: Urinary infection and anemia in pregnancy.// Ob-stet. Gynec.-1975 .-V.46.-P. 174-177
75. Goormans E., Beek J.M., Declercq J.A., Loendersloot E.W. et al. Efficacy of econazol (Gyno-Pevaryl'150) in vaginal candidosis during pregnancy. // Curr.Med.Research and Opin.-1985.-V.9,#6.- P.258-259.
76. Gokalp H., Oguz A., Bakici Z. Neonatal group В streptococcal colonization and maternal urogenital infection of anorectal carriage//Turk.J.Pediat.-1998-Vol.30-#l-p.l7-23.
77. Granger S.E. The aetiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update.//Br. J.Clin.Bact.-1992.-V.46,#4.-P.258-259.
78. Gray B.M., Pritchard D.G., Dillon H.C. Seroepidemiology of group В streptococcus type III colonization at delivery//J.Inf.Dis.-1989.-V.159,#6.-p.l 1391142
79. Grabovskaya K.B., Iontova I.M., Andruschkevich T.V. et al. Complication of pregnancy associated with GBS infection.//XII Lancefleld international symposium on streptococci and streptococcal diseased: Abstrects.-1993.-p.l 1
80. Hardy P.H., Hardy J.B., Nell E.E., Graham D.A. et al. Prevalence of six sexually tranxmitted disease agents among pregnant inner city adolescents and pregnancy outcome.//Lancet.-1984.-#2.- P.333-337.
81. HarrisRE, Gilstrap LC, Pretty A: Single-dose antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria during pregnancy.//Obstet.Gynec.-1982.-V.59.-P.546-549
82. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., Monte N., et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage.//Br.Med.J.-1994.- V.308,#l.-P.295-298.
83. Heine P., McGregor J.A. Trichomonas vaginalis: a reemerging pathogen.// Clin. Obstet. Gynecol.-1993.-V.36,#l.-P. 137-144.
84. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis.// Am.J.Obstet.Gynecol. -1993 .-V. 169,#2,pt.2.-P.450-454.
85. Hillier S.L., Krohn M.A., Cassen E., et al. The role of bacterial vaginosis in amniotic fluid infection in women in preterm labor with intact fetal membranses.// Clin.Infect.Dis.-1995.-#67.-P.229-237.
86. Hillier S.L., Krohn M.A., Nugent R.P., et al. Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women.//Am. J. Obstet. Gynecol. -V. 166.-1992.-P.938-944.
87. Hillier S.L., Krohn M.A., Klebanoff S.F., et al. The relationship of hydrogen peroxide-producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women.//Obstet.Gynecol.-V.79.-1992.-P.369-373.
88. Hillier S.L., Nugent R.P., Eshenbach D.A., Krohn M.A., et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group.//N.Engl.J.Med.-1995.-V.333,#12.-P.1737-1742.
89. Hillier S.L., Watts D., Lee M., Eschenbach D.A. Etiology and treatment of post-cesarean-section endometritis after cephalosporin prophylaxis.//J. Reprod. Med. -1990.-V.35,#3 (suppl.).-P.322-328.
90. Hoist E., Wathne В., Hovelins В., et al. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings.// Eur.J.Clin.Microbiol.-1987.-#6-P.536-541.
91. Hoist E., Goffeng A.R., Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and assosiation with pregnancy out-come.//J.Clin.Microbiol.-l 994.-V.32,# 1.- P. 176-186.
92. Horowitz B.J. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1991 .-V. 165,#4,pt.-P. 1188-1192.
93. Hordnes K. Group В streptococci in pregnancy-guidelines for routine ex-aminating and treatment// Tidsskr.Nor.Large foren- 1994-Vol. 144,#7-p.818-819
94. Hoogkamp-Korstanje J., Gerards L.J., Cats B.P. Maternal carriage and neonatal acquisition of group В streptococci//J.Infect.Dis.-1982-Vol.l45-#6 -p.800-803
95. Inman W., Pearce G., Wilton L. Safety of fluconazole in the treatment of vaginal candidiasis. A prescription-event monitoring study, with special reference to the outcome of pregnancy.// Eur.J.Clin.Pharmacol.-1994.-V.46.-P.l 15-118.
96. Jackson M.K., Morales W.J., Lim D.V. Grouth of group В streptococci in amniotic fluid of different gestation ages//Abstr. Annu, Meet. Amer. Soc. Microbiol., 1987.-87th Annu.Meet.Atlanta, Ga 1-6 March, 1987.-Washington.-1987.- P.50
97. Joesoef M.R., Hillier S.L., Josodiwondo S., et al. Reproducibility of a scoring system for Gram stain diagnosis of bacterial vaginosis.//.!. Clin. Microbiol. -V.29.-1991.-P. 1730-1731.
98. Katz Vern, Bowes W. Perinatal group В streptococcal infections across intact amniotic membranes//J.Reprod.Med.-1988.-V.33,#5.- P.445-449
99. Krohn M.A., Hillier S.L., Nugent R.P.,et al. The genital flora of women with intraamniotic infection. J.Infect.Dis. 1995; 171:1475-1480.
100. Lakschmi V., Sanitri P., Shivanada P.G. Incidence of group В beta haemolitic streptococci in the vaginal flora of pregnant women//Indiann.J. Pasth. Microbiol .-1988-Vol.31-#3-p.240-244
101. Livengood C.H. 3d, McGregor J.A., Soper D.E., Newton E. Bacterial vaginosis: efficacy and safety of intravaginal metronidazole treatment.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1994.-V. 170,#3.-P.759-764.
102. Maniatis A., Tsakris A., Boura X. et al. Acta microbiol. hell.-1992.-37,#5.-P.575-581
103. Martens M.G.: Pyelonephritis.// Obstet.Gynecol.Clin.North. Am. -1989. -V.16 p.305-315
104. Mauos J.P. Group streptococcal infection in the neonate//Ann.Clin.Lab. Sci. -1982-Vol.l2-#3-P.239-243;
105. Mayon-White R.T.The incidence of GBS disease in neonatesin different countries II Neonatal group В Streptococcal infection // Antibiotics and Chemothera-phy.-Basel :Karger, 1985-Vol.35-p. 17-27;
106. McCann J.S. Comparison of direct microscopy and culture in the diagnosis of trichomoniasis.// Br.J.Vener. Dis.-1974.-V.50.- P.450-455.
107. McDonald H.M., O'Loughlin J.A., Jolley P.T., Lawellin D., et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth. // J. Infect. Dis.-1994.-V. 170,#3.-P.724-728.
108. McDonald H.M., O'Loughlin J.A., Vigneswaran R., Jolley P.T. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short oral metronidasole treatment: a randomized controlled trial.//Obstet.Gynecol.-1994.-V.84,#3.-P.343-348.
109. McDonald P. Summary of a workshop on maternal genito-urinary infections. J.Infect.Dis 147: 596-605, 1983
110. McGregor J. A., Parker R., Draper D., Keith L.G., et al.Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital infections: results of a prospective controlled evaluation.//Am.J.Obstet.Gynecol.-l 995.-V. 173,#1 .-P. 157-167.
111. McGregor JA., French J.I., Seo K. Adjunctive clindamycin therapy for preterm labor: result of a double-blind, placebo-controlled trial.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1991.-V.165.-P.867-875.
112. McLaren L.S., Davis L.E., Healy G.R., James C.G. Isolation of Trichomonas vaginalis from the respiratory tract of infants with respiratory disease.// Pediatrics.-1983.-V.71.-P.888-890.
113. McNellis D., McLeod M., Lawson J., Pasquale S.A. Treatment of vulvovaginal candidiasis in pregnancy: a comparative study.// Obstet. Gynecol. -1977.-V.50.-P.674-678.
114. Mead P.J., Harris R.E. The incidence of group В beta-hemolytic streptococcus in antepartum urinary tract infections/Obstet.Gynecol.-1978.-V.51,#4.-p.412-414
115. Meis P.J., Goldenberg R.L., Mercer В., Hoist E.et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections.// Am.J.Obstet.Gynecol.-1995.-V.-173,#4.-P. 1231-1235.
116. Mirhaghani A., Warton A. An electron microscope study of interaction between Trichomonas vaginalis and epithilial cells of the human amnion membrane.// Parasitol. Res.-1996.-V.82,#l.-P.43-472.
117. Moholi K., Salgo L. Terhesek es szulonok В csoportu streptococcus kolo-nizacioja. Mikrobiologiai es laboratoriumi parameterek vizsgalata/ Magyar Noorvosok Lapja.-1983. Vol.46, #3.-P.231-239
118. Mohle-Boetani J., Schuchat A., Plikaytis B.D., et al. Comparison of pre-vetion strategies for neonatal group В streptococcal infection: A population-based economic analysis.//JAMA-1993.- V.270.-P.1442.
119. Mulholland S.G. Lower urinary tract antibacterial defense mechanisms// Invest. Urol. -1979v.l7#2 93-97
120. Murphy P.A., Jones E. Use of oral metronidazole in pregnancy. Risks, benefits and practice guidelines.// J.Nurse Midwifery.-1994.-V.39,#4.-P.214-220.
121. Naeye R.L.: Causes of the excessive rates of perinatal mortality and prematurity in pregnancies complicated by maternal urinari-tract infections.// N. Engl. J. Med. 300(1979) 819-823
122. Newton E.R., Prihoda T.J., Gibbs R.S. A clinical and microbiologic anali-sis of risk factors for puerperial endometritis.//Obstet.Gynecol.-1990.-V.75.-P.402-406.
123. Norden C.W, Kass E.H. Bacteriuria of pregnancy: a critical appraisal.// Ann.Rev.Med. 1968.-V. 19.-P.431 -470
124. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation.// J. Clin. Microbiol. -V.29.-1991.-P.297-301.
125. Parker M.T. Infection with group В streptococci//J.Antimicrob. Chemother. -1979-Vol.5-Suppl. 17-p.27-37
126. Pastorek J.G.2, Cotch M.F., Martin D.H., Eschenbach D.A. Clinical and microbiological correlates of vaginal trichomoniasis during pregnancy. The Vaginal1.tectious and Prematurity Study Group.// Clin. Infect. Dis.-1996.-V.23, #5.-P. 10751080.
127. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria in pregnancy. Infection Disease Clinics of North America 1; 4, 807-822, 1987
128. Payne N.R., Burke B.A., Day D.L., et al. Correlation of clinical and pathologic findings in early-onset neonatal group В streptococcal infection with disease severity and prediction of outcome.//Pediatr. Infect.Dis.J.-1988.-V.7.-P.836.
129. Perry C.M., Whittihgton R., Mc Tavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, pharmacokinetic and therapeutic use in vaginal candidiasis.// Drugs.-1995.-V.49,#6.- P.984-1006.
130. Persson K.M.-S., Bjerre В., Elfstrom L. et al. Faecal carriage of group В streptococci// Eur.J.Clin.Microbiol.-1986.-Vol.5,#2.- P. 156-159
131. Platz-Christensen J.J., Mattsby-Balter I., Thomsen P. Endotoxin and in-terleukin-1 alpha in the cervical mucus and vaginal fluid of pregnant women with bacterial vaginosis.//Am.J.Obstet.Gynecol.- 1993.-V.196,#5.-P.1161-1166.
132. Pometta D., Rees S.B., Younger D., Kass E.H.: Asymptomatic Bacteriuria in diabets mellitus.N.Engl.J.Med.276( 1967)1118-1121
133. Potasman I., Leibovitz Z., Sharf M. Candida sepsis in pregnancy and the postpartum period.// Rev.Infect.Dis.-1991 .-V. 13.-P. 146-149.
134. Pylipow M., Gaddis M., Kinney J.S. Selective intrapartum prophylaxis for group В streptococcus colonization: Managment and outcome of newborns.// Pediatrics.-1993 .-V.93 .-P.631.
135. Reef S.E., Mayer K.U. Opportunistic candidal infections in patioents with human immunodeficiency virus: prevention issues and priorities.//Clin.Infect.Dis.-1995 .-V.21 (Suppl.).-P.99-102.
136. Reevs D.S. Treatment of bacteriuria in pregnancy with single-dose fosfo-micin trometamol. An overview. 1998, Bristol, Great Britain
137. Reiter H.L. Risikoschwangerschaften, aus der Sicht des Pediaters.// Gy-nakologe.-l 989.-Bd.22,#3-S.200-204;
138. Riduan J.M., Hillier S.L., Utomo В., et al. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: Association in early and late pregnancy.// Am. J. Obstet. Gynecol.-1993 .-V. 169.-P. 175-178.
139. Romero R., Oyarzun E., Mazor M., Sirtori M., Hobbins J.S.,Bracken M.: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bactetiuria and preterm delivery/low birth weith.//Obstet.Gynecol.-1989.-V.73.-P. 576-582
140. Ronald AR, Bouts P, Mourtada H: The correlation between localization of bacteriuria and response to single-dose therapy in adult females.JAMA 235 (1976)1854-1856
141. Ross S.M., Van Middelkoop A. Trichomonas infection in pregnancy-does it affect perinatal outcome?// S. Afr. Med.-1983,- V.63.-P.566-567.
142. Ross P.W., Cumming C.G. Group В streptococci in women attending a sexually transmitted disease clinic/J.infec.-1982.-V.4,#2.-P.161-166
143. Rotta J., Faecklam R.R. Manual and microbiological diagnostic methods for streptococcal infection and their sequelae// W.H.O.(BAC)-,80
144. Rouse DJ, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. Strategies for the prevention of early-onset neonatal group В streptococcal sepsis: A decision analysis. Obstet Gynecol 1994; 83:483-94
145. Schwarts В., Schuhat A., Oxtoby M.J. Invasive group В streptococcal disease in adults: a population based study in metropolitan Atlanta// J.Am.Med.Ass.-л91-Уо1.266-#8-р.1112-1114
146. Sever J.L., Ellenberg J.H., Edmonds D: Urinary tract infections during pregnancy: maternal and pediatric findings. In: Kass E.H., Brumfitt W:Infections of the Urinary tract. University of Chicago Press, Chicago 1978, 19-21
147. Sholl Т.О., Hediger M.L., Shall J,I, et al. Gestation weith gain, pregnancy outcome and postpartum weith retension//Obstet.Gynecol.l995, v.86, #2, 423-427
148. Shlicht J.R. Treatment of bacterial vaginosis// Ann. Pharmacother. -1994.-V.28,#4.-P.483-487.
149. Sjoberg I., Hakansson S., Eriksson A. Incidence of early onset group В streptococcal septicemia in Sweden 1973-1985/Eur.J.Clin.Microbiol. and Infect.Dis.-1990.-V.9,#4-p.276-278
150. Sobel J.D. Vaginal infection in adult women.// Med. Clin. North Amer. -1990.-V.74,#6.-P. 1573-1601.
151. Sobel J.D. Vaginitis.// Pre FIGO STD Satellite Symposium.- Ottawa. -1994.-P.96-114.
152. Spence M.R. Trichomoniasis. In: Mead P.B., Hager W.D. eds. Infection protocols for obstetrics and gynecology. Contemp.Obstet. Gynecol.-1992.-P. 152-155.
153. Spiegel C.A. Bacterial vaginosis.//Clin.Microbiol.Rev.-V.4.-1991.-P.485502.
154. Stamm W.E., Counts G.W., Running K.R., Fihn S., TurckM., Holmes KK: Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women.N.Engl.J.Med. 307(1982) 463-468
155. Stamm W.E. Protocol for diagnosis of urinary tract infection: reconsidering the criterion for significant bacteriuria. Urologe 32 Suppl.2(l988)6-12
156. Stenquist K., Dahlen-Nilsson I., Lidin-Janson G. Bacteriuria in pregnancy. Am.J.Epidem 129:2, 1989, 372-379
157. Stray-PedersenB, BlakstadM, BerganT: Bacteriuria in the puerperium: risk factors, screening procedures, and treatment.// Am. J. Obstet. Gynec.-1990.-V. 162.-P.792-796
158. Sweet R.L. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis.// Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.-V. 169.,#2,pt.2.-P.479-482.
159. Thomas D., Bolle J. Infection neonatale par le streptocoque beta hemo-lytique du groupe B: Bilan/J.Gynecol.Obstet.-1984.- V.13,#2-P.109-116
160. Thomason J.L., Gelbart S.M., Scaglione N.S. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1991.-V. 165 ,#4,pt.2.-P. 1210-1217.
161. Thomsen A.C., Morup L., Hansen K.B. Antibiotic elimination of group В streptococci in urine in prevention of preterm labour/Lancet.-1987.-V.l-p.591-593
162. Upton Allen MBBS MSc FRCPC, The Hospital for Sick Children, The University of Toronto; Pediatr.Child.Health, V.2- #5.-Sept/Oct 997
163. Van Dorsten J.P., Banmist E.R: Office diagnosis of asymptomatic bacteriuria in pregnant women.// Am.J.Obstet.Gynec.155(1976) 777-780
164. Vejlsgaard R: Studies on urinary infections in diabets. Acta Med.Scand. -1973.-V.193.-P.337-341
165. Walsh K.A., Hutchims S. Group В streptococcal disease: its importance in the developing word and prospects for prevention with vaccines// Pediat. Infect. Dis. J. -1989-Vol.8-#5-p.217-277.
166. Watts D.H., Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor of postcesarean endometritis.//Obstet.Gynecol.-1990.-V.75,#l.-P.52-58.
167. Wolner-Hanssen P. Clinical manifistations of vaginal trichomoniasis.// JAMA.-1989.-V.264.-P.571-575.
168. Yagupsky P., Menegus M.A., Powell K.R. The changing spectrum of group В streptococcal disease in infants: An eleven-year experience in a tertiary care hospital.//Pediatr.Infect.Dis.J.- 1991 .-V. 10.-P.801.
169. Zinner S.H. Managment of Urinary tract infectionb in pregnancy: a reviw with comments on single dose therapy.// Infection 20.-1992.- Suppl.4. Munchen
170. Zinner S: Fosfomycin trometamol versus pipemidic acid in the treatment of bacteriuria in pregnancy. Chemotherapy 36,- Suppl.l.-1990.-P.50-52