Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Особенности туберкулеза легких у больных с многолетним типом течения шизофрении

На правах рукописи

1/

ШАМАНОВА Наталья Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С МНОГОЛЕТНИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕЗ Ш

Иркутск-2012

005010287

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Зоркальцева Елена Юльевна

Бобров Александр Сергеевич

Грищенко Николай Геннадьевич Жданова Светлана Николаевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿/¿^ » ^/¿-.-/л 2012 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Научном центре проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан З^^Я./иР 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Д.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Туберкулез и психические заболевания сегодня являются острой и актуальной медико-социальной проблемой как в России в целом, так и в Иркутской области в частности.

В РФ в последние годы наблюдается относительная стабилизация заболеваемости туберкулезом (Яблонский П.К. с соавт., 2011). На фоне общероссийской стабилизации заболеваемости туберкулезом Иркутская область, по-прежнему, характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией (Савилов Е.Д., Огарков О.Б. с соавт., 2010). В 2010 г. территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом составил 147,3 на 100 000 и при этом почти в 2 раза превысил аналогичный показатель по РФ.

Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально дезадаптированных групп населения, в том числе имеющих психические отклонения различной степени выраженности (Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998; Рогачева М.Г., 2002; Амлаев K.P., Баронова О.Д., 2008; Одинец B.C. с соавт., 2009). Больные с психическими заболеваниями среди медицинских групп риска по частоте выявляемое™ туберкулеза находятся на первом месте (средняя заболеваемость - 8,7 на 1000) (Сельцовский П.П. с соавт., 2007).

Российскими и зарубежными учеными широко обсуждаются эпидемиологические проблемы туберкулеза среди различных уязвимых групп населения (Мархаев А.Г., 2004). Однако в научной литературе недостаточно освещен вопрос распространения туберкулеза среди больных с психическими расстройствами, количество которых, к сожалению, увеличивается (Нечаева О.Б. с соавт., 1998; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998). При этом, наиболее часто среди психических заболеваний у больных туберкулезом встречается шизофрения (Юдина И.Э., 2000; Галынина Е.Ю, 2006).

Сочетание туберкулеза и психического заболевания повышает угрозу распространения возбудителя туберкулезной инфекции: психические больные не могут в полной мере соблюдать лечебно-охранительный режим и санитарно-гигиенические нормы поведения, а также выполнять врачебные рекомендации при амбулаторном лечении (Борзенко A.C. с соавт., 2007).

Следовательно, требуется совершенствование подходов к своевременному выявлению туберкулеза у психических больных, в том числе у больных шизофренией, и индивидуализации наблюдения в зависимости от течения психического заболевания.

В Иркутской области данная проблема остается не исследованной. Необходим комплексный анализ ситуации с сочетанной патологией на примере

Иркутской области, как одного из регионов с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Цель исследования - изучить эпидемиологические аспекты сочетания туберкулеза и шизофрении в Иркутской области, изучить взаимное влияние этих форм патологии и особенности течения туберкулеза в зависимости от течения шизофрении для совершенствования подходов к методам выявления и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области.

2. Определить основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Охарактеризовать клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза у больных с многолетним течением шизофрении.

4. Выявить особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области. Определены показатели заболеваемости туберкулезом у психических больных в Иркутской области, оценена динамика заболеваемости в этой группе риска и вклад в общий показатель заболеваемости туберкулезом.

2. Впервые определены основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Впервые изучены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

4. Усовершенствованны информативная база и методы работы с указанной группой пациентов.

Практическая значимость

Установлен более высокий уровень заболеваемости туберкулезом психически больных в сравнении с психически здоровыми пациентами, установлен высокий риск заражения туберкулезом при длительном нахождении пациентов в условиях психиатрического стационара. Это дает обоснование настороженности врачей-психиатров в отношении развития туберкулеза, а также требует строгого соблюдения кратности профилактических ФЛГ-обследований (2 раза в год) пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.

Определены основные факторы риска развития туберкулеза у психически больных, установлен высокий риск рецидивов туберкулеза у данной группы пациентов, что позволяет индивидуализировать подходы к диагностике и диспансерному наблюдению данной группы пациентов.

Оценены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза у больных шизофренией, установлен высокий риск лекарственной устойчивости у этих пациентов, что позволяет индивидуализировать режимы химиотерапии с учетом риска лекарственной устойчивости у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.

Знание особенностей взаимного влияния заболеваний может быть использовано в преподавательском процессе на кафедрах «Туберкулеза» и «Психиатрии» ИГМАПО.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской областной психиатрической больницы № 2 и в учебный процесс кафедр «Туберкулеза» и «Психиатрии» ИГМАПО и кафедры «Фтизиопульмоноло-гии» ИГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше среднего показателя заболеваемости туберкулезом всего населения Иркутской области.

2. Среди пациентов с сочетанием психической патологии и туберкулеза достоверно чаще выявляются рецидивы туберкулеза, чем среди психически здоровых пациентов.

3. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: возраст 35^4 года у мужчин и возраст старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.

4. Эффективность лечения туберкулеза у пациентов с сопутствующей шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных: чаще наблюдается замедленная рентгенологическая динамика, реже закрываются полости распада, позже нормализуется ЛИИ.

5. Клиническая картина, эффективность лечения и вероятность рецидивов туберкулеза зависят от тяжести и прогредиентности психического заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008,2009,2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 182 источник - на русском и 38 - на иностранных языках, и приложения. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для характеристики сложившейся в Иркутской области эпидемиологической ситуации в отношении психической патологии и туберкулеза нами были использованы данные конъюнктурных обзоров по состоянию психиатрической и противотуберкулезной помощи населению Иркутской области в 2005-2010 гг., данные форм № 089/у за 2005-2010 гг.

Для оценки особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких проводилось обследование и наблюдение пациентов в психо-туберкулезных и не туберкулезных отделениях Иркутской областной психиатрической больницы № 2 (ИОПБ № 2) и в областном противотуберкулезном диспансере г. Иркутска (ОПТД) в 2007-2009 гг.

Проведено комплексное обследование 321 пациента, которые были разделены наЗ группы (табл. 1):

1-я (основная) группа - пациенты, страдающие туберкулезом легких, с сопутствующим диагнозом шизофрения;

2-я группа сравнения - пациенты с туберкулезом легких, без сопутствующей психической патологии;

3-я группа сравнения - пациенты с шизофренией, без сопутствующего туберкулеза легких.

Больные 1-й (основной) группы, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа (п = 63) - непрерывнотекущая параноидная шизофрения (заболевание с неуклонно-поступательной динамикой, при котором отсутствуют полноценные ремиссии) - 56,3 %: мужчин - 54 (85,7 %), женщин - 9 (14,3 %);

2 подгруппа (п = 33) - приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (периодическое возникновение приступов заболевания на фоне непре-рывнотекущего вялого течения, после которых не возникает грубых изменений личности или дефекта) - 29,5 %: мужчин - 26 (78,8 %), жетдин - 7 (21,2 %);

3 подгруппа (п = 16) - другие формы шизофрении (гебефреническая, ка-татоническая, простой тип шизофрении) - 16 человек: мужчин -13 (81,3 %),

женщин - 3 (18,7 %).

Таблица 1

Число обследованных пациентов в зависимости от пола _

Пол Клинические группы Всего п = 321

1-я п = 112 2-я п = 109 3-я п = 100

п % п % 11 % п %

Мужчины 93 83,0 73 67,0 70 70,0 236 73,5

Женщины 19 17,0 36 33,0 30 30,0 85 26,5

Для анализа взаимного влияния туберкулеза и шизофрении, а также особенностей течения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении разработана анкета, отражающая медико-социальные факторы исследованных пациентов, особенности выявления, течения и лечения туберкулеза, а также характеристику сопутствующей психической патологии.

Анкеты заполнялись путем интервьюирования пациентов и их родственников, а также выкопировки историй болезни. При проведении исследования учитывалась информация о сопутствующих заболеваниях (согласно заключениям узких специалистов), проведении химиотерапии, результатах дополнительных исследований.

Использовались результаты традиционных методов обследования пациентов, производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации по следующей формуле:

(4мц. + 3ю.+ 2п. + с.)х (пл.кл. +1)

ЛИИ --——--—-'

{мои. + лимф.) х (э. +1)

где мц. - миелоциты, ю. - юные, п. - палочкоядерные, с. - сегментоядерные, пл.кл. - плазматические клетки, мои. - моноциты, лимф. - лимфоциты, а - эозинофилы. В норме лейкоцитарный индекс интоксикации составляет 0,3-1,5 (Дунтау А.П., 2000).

Эпидемиологические методы исследования включали в себя оценку многолетней и территориальной заболеваемости. Статистические методы исследования - параметрические методы сравнения (Т-критерий Стыоденга), непараметрические методы (критерий Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика заболеваемости психическими расстройствами, в том числе шизофренией, в Иркутской области представлена в таблице 2.

Таблица 2

Заболеваемость психическими расстройствами _в Иркутской области в 2005-2010 гг.

' -------- Годы Показатель "-——._____ 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Психические расстройства, всего абс. 8446 9597 6527 8321 7539 7758

на 100 тыс. 331,8 379,7 259,5 331,8 264,9 309,6

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра абс. 584 602 539 499 338 555

на 100 тыс. 22,8 23,7 21,44 19,89 13,5 22,1

Из представленной таблицы следует, что в течение исследуемого периода происходили незначительные колебания уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в области (р = -0,37; р > 0,05). В среднем в Иркутской области в 2005-2010 гг. ежегодно выявлялось 8031,3 пациентов с психическими расстройствами, выявленными впервые в жизни (312,9 на 100 тыс.), что статистически значимо ниже среднего уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в РФ за эти же годы (363,7 на 100 тыс.;/?< 0,05).

Колебания заболеваемости шизофренией и расстройствами шизофренического спектра также были незначительны (р = -0,60; р > 0,05). В среднем ежегодно выявлялось 519,5 пациентов с впервые в жизни установленной шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20,57 на 100 тыс.), что больше среднего показателя по РФ в среднем в 2 раза.

Колебания болезненности психическими расстройствами в Иркутской области, так же как и первичной заболеваемости, незначительны (р = 0,66; р > 0,05). В среднем в 2005-2010 гг. ежегодно насчитывалось 73521,5 пациентов с психическими расстройствами (2921,1 на 100 тыс.), что соответствовало среднему уровню показателя по РФ в данный период (2959,0 на 100 тыс.) (табл. 3).

Представленные данные свидетельствуют, что колебания болезненности шизофренией и расстройствами шизофренического спектра также незначительны (р = -0,03; р > 0,05). В среднем ежегодно насчитывается 12076,8 пациентов с данной патологией (480,5 на 100 тыс.), что существенно превышает данный показатель по РФ (431,0 на 100 тыс.;р < 0,05).

Таблица 3

Болезненность психическими расстройствами

в Иркутской области в 2005-2010 гг._

Показатель Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Психические абс. 76234 78084 76014 70763 69083 70951

расстройства, всего на 100 тыс. 2995,4 3090,0 3023,8 2821,8 2760,5 2834,9

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра абс. 11225 12744 12202 12472 11867 11951

на 100 тыс. 444,8 504,3 485,39 497,3 473,6 477,5

в т.ч. шизофрения абс. 10035 11316 11139 10948 11071 11097

на 100 тыс. 394,2 447,8 443,1 463,6 441,8 443,4

Мы также рассмотрели структуру психических заболеваний среди больных сочетанной патологией - туберкулезом и заболеваниями психики. Было установлено, что доля шизофрении среди больных туберкулезом, выявленных в течение года, существенно выше других форм психических заболеваний. Обращает внимание, что доля больных шизофренией среди больных туберкулезом достоверно больше таковой среди всего населения Иркутской области (р < 0,01).

Иркутская область характеризуется напряжённой эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В среднем за анализируемый период времени показатель общей заболеваемости туберкулезом на территории области составлял 134,6 на 100 ООО, при этом значительно превышал аналогичный показатель по РФ - 82,5 на 100 000 (р < 0,01). В целом с 2005 по 2010 гг. среднегодовой темп прироста территориального показателя заболеваемости туберкулезом в Иркутской области составлял 3,8 %.

Средний показатель заболеваемости бациллярными формами туберкулеза органов дыхания (ТОД) в 2005-2010 гг. - 51,3 на 100 000, что составляет почти половину (45,5 %) от средней заболеваемости ТОД в Иркутской области в этот период- 112,8 на 100 000. Средний показатель заболеваемости деструктивными формами ТОД соответствовал 57,9 на 100 000 (табл. 4).

Таблица 4

Заболеваемость бациллярными и деструктивными формами ТОД на территории Иркутской области (па 100 000 населения)

в 2005-2010 гг.

______ Годы Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Бациллярный ТОД 45,9 48,2 52,0 55,6 56,9 49,3

Деструктивные формы ТОД 56,9 52,6 60,9 63,9 56,2 57,0

Напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области проявляется также высокими показателями болезненности. В среднем за исследуемый период общая болезненность туберкулезом составила 372,6 на 100 ООО, что почти в два раза превышает данный показатель по РФ. Это свидетельствует о стойком накоплении резервуара инфекции среди населения региона (табл. 5).

Таблица 5

Болезненность туберкулезом в Иркутской области (на 100 ООО населения) в 2005-2010 гг.

" ■—____ Годы Показатель ---- 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Общая 354,7 361,5 373,9 376,9 373,0 395,8

Туберкулез органов дыхания 323,0 332,6 346,2 347,9 342,0 364,6

Туберкулез внелегочной локализации 31,7 28,9 27,6 29,0 31,1 31,2

Клиническая структура контингентов больных туберкулезом в Иркутской области оставалась тяжелой. Около половины всех больных туберкулезом органов дыхания составляли пациенты с деструктивными процессами (в среднем 49,9 %), среди них 39,6 % - пациенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Число бактериовыделителей среди всех больных туберкулезом органов дыхания составляло в среднем 43,4 %. Сохранялась тенденция к росту доли лиц с множественной лекарственной устойчивостью среди больных бактериовыделителей (р = 0,90; р < 0,05).

Иркутская область характеризуется высоким уровнем смертности от туберкулеза. Средний показатель смертности за исследуемый период составил 37,05 на 100 тыс., что значительно превышает аналогичный показатель по РФ - 18,3 на 100 тыс. (р < 0,01).

Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами представлена на рисунке 1: 160

2005 2006 2007 2008 2009 2010

— -о — Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами —О—Заболеваемость туберкулезом всех жителей Иркутской области

Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом пациентов с пси-

хическими расстройствами и всех жителей Иркутской области.

Средний показатель заболеваемости туберкулезом пациентов с психическими расстройствами в исследуемый период оказался ниже среднего показателя среди населения Иркутской области (р < 0,01). Это было связано с тем, что расчет показателя проводился на всех психических больных в области, а в формах № 089/у были указаны пациенты, состоящие под диспансерным наблюдением в психиатрических диспансерах. Поэтому показатель был пересчитан на пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением.

В среднем за последние шесть лет заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением, составила 192,5 на 100 тыс. и в среднем в 1,4 раза превышала средний показатель заболеваемости туберкулезом среди населения Иркутской области в данный период - 134,6 на 100 тыс. (р < 0,01) (рис. 2).

300 200 100

0222,8^ _ 206,8 253, .197.1 .И.

—- —а-&

--1- -г- -1-—-1-1-—'

2005 2006 2007 2008 2009 2010

— -О — Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими

расстройствам*, состояицх поддиспансерным наблюдением

-□— Заболеваемость туберкулезом всех жителей Иркутской области

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением и всех жителей Иркутской области.

В период с 2005 по 2009 гг. заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением, существенно снижалась (среднегодовой темп снижения составил 16,/ р = 1,0, р < 0,05. Однако в 2010 г. произошел подъем данного показателя более чем в два раза по сравнению с предыдущим годом, что не позволяет сделать вывод о стойком улучшении ситуации с туберкулезом среди психических больных и выраженной тенденции к снижению заболеваемости данной группы пациентов.

Из всех пациентов с туберкулезом легких и психической патологией, выявленных в Иркутской области в 2005-2010 гг., в среднем 61,2 % составляли пациенты с шизофренией. Большое число пациентов с шизофренией не может быть объяснено высоким уровнем диспансеризации этих пациентов (на диспансерном учете в Иркутской области состоит в среднем 94,5 % пациентов с

шизофренией), так как давность предыдущего рентгенологического обследования до выявления туберкулеза среди психически больных была примерно одинаковой, независимо от формы психической патологии.

Заболеваемость туберкулезом пациентов с шизофренией представлена в таблице 6.

Таблица 6

Заболеваемость туберкулезом пациентов с шизофренией (на 100 ООО больных шизофренией) в 2005-2010 гг.

Годы Показатель ' 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Заболеваемость 498,2 450,7 439,9 347,1 271,0 504,6

Таким образом, средний показатель заболеваемости туберкулезом пациентов с шизофренией в исследуемый период составил 418,6 на 100 тыс. больных шизофренией и превысил средний показатель заболеваемости туберкулезом населения Иркутской области в 3 раза (р < 0,01).

Подавляющее большинство пациентов с сочетанием психической патологии и туберкулеза являлись неработающими инвалидами, пациенты без психической патологии - в большинстве случаев без инвалидности, неработающие (р < 0,01).

В обеих группах преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом легких. Среди пациентов с сочетанием психической патологии и туберкулеза было выявлено значимо меньшее число фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, что свидетельствует о своевременном выявлении туберкулеза в данной группе больных.

Средний показатель частоты рецидивов туберкулеза среди психических больных, состоящих на диспансерном учете, в исследуемый период времени составлял 33,7 на 100 тыс. психически больных, что значительно превышает аналогичный показатель среди всего населения Иркутской области - 9,8 на 100 тыс. (р< 0,01) (табл. 7).

Таблица 7

Показатели частоты рецидивов туберкулеза в Иркутской области (на 100 000 населения) в 2005-2010 гг.

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Частота рецидивов среди всего населения Иркутской области 10,6 9,2 9,5 10,2 9,6 12,3

Частота рецидивов среди психических больных, состоящих на диспансерном учете 32,7 29,4 37,9 23,3 28,7 50,2

В период с 2005 по 2009 гг. заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами имела выраженную тенденцию к снижению, 12

однако число рецидивов туберкулеза оставалось на стабильно высоком уровне (р = 0,09; р > 0,05).

Средний показатель распространенности психической патологии, подлежащей диспансерному учету, среди впервые выявленных больных туберкулезом составил 2762 на 100 тыс., что в 1,7 раза больше среднего числа больных с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением среди всего населения Иркутской области - 1609 на 100 тыс. (р < 0,01) (табл. 8).

Таблица 8

Распространенность психической патологии (подлежащей диспансерному учету) среди больных туберкулезом, выявленных на территории Иркутской области, на 100 000 больных туберкулезом в 2005-2010 гг.

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Распространенность психической патологии среди больных туберкулезом 4040,0 3404,0 2804,0 2000,0 1458,0 2864,0

Сравнение трех групп пациентов (1 - основная - больные туберкулезом в сочетании с шизофренией; 2 - сравнения - больные туберкулезом; 3 -сравнения - больные шизофренией) показало, что в 1 группе мужчины в возрасте 35-44 года встречаются чаще относительно двух групп сравнения (р < 0,05). Удельный вес женщин старше 55 лет достоверно выше в 1 группе по сравнению с мужчинами, а также с женщинами из двух групп сравнения (р < 0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение исследованных больных по возрасту и полу

Возрастная группа, лет Больные вновь выявленным туберкулезом Больные шизофренией без сопутствующего туберкулеза

с сопутс шизоф гвующей ренией без сопут шизос ствующеи >рении

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

п % п % п % п % п % п %

18-24 16 17,2 1 5,3 320 13,8 179 16,0 518 9,1 362 6,9

25-34 18 19,3 - - 742 32,0 398 35,7 1887 33,2 1065 20,3

35—44 28 30,1* 2 10,5* 454 19,6* 229 20,5 1137 20,0* 1312 25,0

45-54 20 21,5 7 36,8 469 20,2 167 14,9 1410 24,8 1507 28,7

55-64 10 10,7* 7 36,8* 242 10,4 81 7,2* 506 8.9 682 13,0*

65 и > 1 1,1 2 10,5 93 4,0 64 5,7 228 4,0 320 6,1

Всего 93 100,0 19 100,0 2320 100,0 1118 100,0 5686 100,0 5248 100,0

Примечание: * - р < 0,05 (Т-критерий Стьюдента).

Длительность течения психического заболевания была прямо пропорциональна частоте развития туберкулеза легких у данных пациентов. Число пациентов с давностью психического заболевания более 10 лет значимо превышало число пациентов с давностью шизофрении менее 10 лет (р < 0,05) (табл. 10).

Таблица 10

Длительность шизофрении на момент выявления туберкулеза легких

Длительность шизофрении, лет п %

<5 6 5,4

5-9 14 12,5

10-14 16 14,3

15-19 22 19,6

20 и > 54 48,2

В большинстве случаев туберкулез у больных шизофренией был выявлен в психиатрических стационарах. При этом 64 (57,2 %) пациента первой группы до выявления туберкулеза более года непрерывно находились на лечении в психиатрических стационарах, из них: у 35 (54,7 %) туберкулез был выявлен впервые, т.е., вероятнее всего, имело место внутрибольнич-ное заражение; у 29 (45,3 %) - наблюдался рецидив. Среди 35 пациентов с вновь выявленным туберкулезом значительное большинство (23 человека, 65,7 %) были выявлены в Иркутской областной психиатрической больнице № 2 (ИОПБ № 2 - с. Александровск, Боханский район),/? < 0,05. Данный стационар отличается большой скученностью пациентов (палаты на 30 человек), отсутствием своего рентген-кабинета (до 2009 г. пациенты проходили профилактические ФЛГ-обследования 1 раз в 1-2 года), в связи с чем, в большинстве случаев, выявлялись распространенные и осложненные формы туберкулеза, с наличием распада легочной ткани и бактериовыделением.

Длительность непрерывного лечения в психиатрическом стационаре в первой группе пациентов была значимо меньше, чем в третьей (табл. 11). Однако в первой группе наблюдения, пациенты, находившиеся в стационаре менее 1 мес., в 100 % случаев (25 человек) поступали на лечение с обострением психотической симптоматики. Всего обострения психотической симптоматики в период выявления туберкулеза легких у пациентов первой группы наблюдались более чем в половине случаев - 62 (55,4 %), что значимо больше числа периодических обострений психотической симптоматики у всех пациентов третьей группы - 23 (23,0 %) (р < 0,01).

Таблица 11

Длительность непрерывного нахождения

в психиатрическом стационаре _

Длительность Больные ту с сопутс шизоф беркулезом гвующей ренисй Больные шизофренией без сопутствующего туберкулеза

п % п %

Менее 1 мес. 25 22,3* 1 1,0*

От 1 мес. до 1 года 21 18,7 11 11,0

1 год и более в т.ч. > 10 лет 64 19 57,2* 17,0 88 23 88,0* 23,0

Всего 112 100,0 100 100,0

Примечание: * - р < 0,01.

Таким образом, риск развития туберкулеза у больных шизофренией зависит не от длительности непрерывного лечения в психиатрическом стационаре, а от условий нахождения и частоты обострений в течении шизофрении.

У психически здоровых пациентов в большинстве случаев, туберкулез был выявлен в различных соматических стационарах.

В первой группе пациентов контакт с больным туберкулезом установлен реже, чем во второй группе (р < 0,01), однако среди них выявлено большее число больных, находившихся в местах лишения свободы (р < 0,05).

У большинства больных, страдающих шизофренией, туберкулез легких был выявлен при прохождении профилактического осмотра; у психически здоровых пациентов - при обращении с жалобами (р < 0,01) (табл. 12).

Таблица 12

Распределение обследованных больных по методу выявления_

Больные туберкулезом

Метод выявления с сопутствующей шизофренией без сопутствующего психического заболевания

п % п %

Профилактический осмотр 88 78,6* 30 27,5*

Обследование при обращении с жалобами 24 21,4* 79 72,5*

Всего 112 100,0 109 100,0

Примечание: * - р < 0,01.

В обеих клинических группах большинство составляли пациенты с вновь выявленным туберкулезом легких. Однако среди больных с сопутствующей

шизофренией доля пациентов с рецидивом туберкулеза была значительно больше {р < 0,01).

В целях сравнительной оценки клинической картины и эффективности лечения туберкулеза легких в двух клинических группах, мы выбрали только пациентов с впервые выявленным туберкулезом. Первая группа- 65 больных с вновь выявленным туберкулезом с сопутствующей шизофренией, вторая группа - 82 больных с вновь выявленным туберкулезом без сопутствующего психического заболевания.

Для пациентов первой группы в большинстве случаев было характерно бессимптомное начало туберкулеза, для пациентов второй группы - острое (Р < 0,01). Это не связано с более легкой клинической структурой туберкулеза легких у пациентов с шизофренией, как видно из таблицы 13, в которой представлены больные с одинаковыми клиническими формами туберкулеза.

Таблица 13

Начало туберкулеза у пациентов с инфильтративной ________формой заболевания_

Начало туберкулеза Больные туберкулезом

с сопутс шизоф гвующей ренией без сопутствующего психического заболевания

п % п %

Острое 8 16,0* 22 50,0*

Подострое 17 34,0 11 25,0

Бессимптомное 25 50,0* 11 25,0*

Всего 50 100,0 44 100,0

Примечание: * - р < 0,01.

Таким образом, более частое бессимптомное начало туберкулеза у больных шизофренией связано не только с клинической формой туберкулеза, а также с психическим состоянием пациентов, приемом психотропных препаратов, и, возможно, со сниженной реактивностью организма.

Для группы больных с туберкулезом и шизофренией была характерна менее тяжелая клиническая структура туберкулеза: меньше процент диссе-минированного (р < 0,01) и фиброзно-кавернозного туберкулеза (р < 0,05), больше процент очагового процесса (р < 0,05), реже выявлялось бактерио-выделение (р < 0,01).

Несмотря на это, лечение больных первой группы оказалось менее эффективным (табл. 14,15).

Возможно, это связано с тем, что 100 % вновь выявленных пациентов из первой группы получали лечение по I режиму химиотерапии, во второй

группе - по I и III режимам ХТ лечение получали только 57,3 % пациентов (р < 0,01), по IIa режиму - 6,1 %, 116 - 14,6 %, по индивидуальному режиму - 22 %.

Таблица 14

Оценка эффективности лечения по данным рентгенологической динамики процесса после завершения основного курса химиотерапии

Динамика Больные туберкулезом

с сопутс шизоф гвующей ренией без сопутствующего психического заболевания

п % п %

Положительная динамика 42 64,8* 66 80,5*

Замедленная динамика 16 24,5* 9 11,0*

Отрицательная динамика 5 7,7 7 8,5

Без динамики 2 3,0 - -

Всего 65 100,0 82 100,0

Примечание: * - р < 0,05.

Таблица 15

Оценка эффективности лечения по закрытию полостей распада и прекращению бактериовыделения по завершению основного курса химиотерапии

Показатель Больные туберкулезом

с сопутс шизоф гвующей ренией без сопутствующего психического заболевания

п % п %

Закрытие полостей распада 6 16,7* 21 41,2*

Абациллирование 5 55,5 27 54,0

Примечание: * - р < 0,05.

Коррекцию лечения в зависимости от чувствительности к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у пациентов первой группы удалось провести в меньшем числе случаев (р < 0,01). Это связано с редко выявляемым бактери-овыделением у больных сочетанной патологией. У пациентов с шизофренией определение спектра лекарственной устойчивости было проведено только у 9 (13,8 %) больных-бактериовыделителей, из них чувствительность ко всем антибактериальным препаратам определена у 4 (44,4 %), устойчивость к различным ПТП - у 5 (55,6 %). Среди психически здоровых пациентов спектр лекарственной устойчивости определялся у 50 (61,0 %) пациентов (р < 0,01), из них чувствительность ко всем ПТП наблюдалась у 31 (62,0 %), устойчи-

вость к различным ПТП - у 19 (38,0 %), что меньше данного показателя в первой группе.

При изучении уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и его динамики в процессе лечения было установлено, что у больных шизофренией средний уровень ЛИИ при выявлении туберкулеза, а следовательно и тяжесть туберкулезной интоксикации, были значимо ниже, чем у психически здоровых пациентов (р < 0,05). Однако нормализация ЛИИ в процессе лечения у больных шизофренией происходила в более поздние сроки, по сравнению с пациентами без шизофрении, что также свидетельствует о более низкой эффективности лечения больных с сочетанной патологией.

Для оценки особенностей выявления, клинической картины и эффективности лечения туберкулеза в зависимости от тяжести психического заболевания было проведено сравнение пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией - 63 человека (первая подгруппа) и с приступообразно-про-гредиентным типом течения параноидной шизофрении - 33 человека (вторая подгруппа).

Для пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией характерно выявление туберкулеза на фоне многолетнего течения психического заболевания (более 10 лет) и более прогредиентной его динамики. Длительность течения шизофрении у больных с приступообразно-прогредиентной ее формой к моменту диагностики туберкулеза легких оказалась статистически значимо меньшей.

Бессимптомное начало туберкулеза было отмечено у 57,2 % (п = 36) первой подгруппы, значительно реже встречалось острое (п = 9, 14,3 %) и подострое (п = 18,28,5 %) течение. У больных второй подгруппы - бессимптомное начало встречалось реже (п = 12,36,4 %;/; < 0,05), подострое - чаще (п = 15, 45,4 %).

Пациенты первой подгруппы чаще поступали с рецидивами и реже с вновь выявленным туберкулезом, чем больные второй группы (р < 0,05).

Существенных различий в клинической структуре туберкулеза легких у больных с разной формой течения параноидной шизофрении не выявлено.

Для оценки эффективности лечения у больных с разным типом течения параноидной шизофрении были взяты пациенты только с вновь выявленным туберкулезом легких. В первой подгруппе (непрерывнотекущая параноидная шизофрения) - 34 человека; во второй подгруппе (приступообразно-прогредиентное течение) — 22 человека.

У больных из 1 -й подгруппы положительной динамики удалось добиться реже, чем у больных 2-й подгруппы (р < 0,05). В 1-й подгруппе значительно чаще, чем во 2-й подгруппе, наблюдалось торпидное течение туберкулеза (р < 0,05) (табл. 16).

Таблица 16

Оценка эффективности лечения у больных параноидной шизофренией с вновь выявленным туберкулезом легких но окончании основного курса лечения

Больные туберкулезом легких и параноидной шизофренией

Показатель непрерывнотекущая приступообразно-прогредиентная

п % п %

Хорошая положительная динамика - из них перевод в ш гр. (клиническое излечение туберкулеза) 23 5 67,6* 14,7 20 3 90,9* 13,6

Замедленная динамика 10 29,5* 1 4,55*

Отрицательная динамика 1 2,9 1 4,55

Всего 34 100,0 22 100,0

Закрытие полостей распада 6 35,3 5 33,3

Абациллирование 2 40,0 4 100,0

Примечание: * - р < 0,05.

При изучении уровня ЛИИ в данных подгруппах было установлено, что для больных шизофренией различных типов течения характерна одинаковая тяжесть туберкулезной интоксикации при выявлении туберкулеза. Однако нормализация ЛИИ в процессе лечения происходи- быстрее в случае приступо-образно-прогредиентнош течения параноидной шизофрении и, следовательно, можно говорить о значимо лучшей эффективности лечения таких пациентов, чем пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией.

В 1-й подгруппе пациентов при дальнейшем наблюдении, несмотря на хорошие результаты химиотерапии на первом году, обострения наблюдались в 7 (20,6 %) случаев по сравнению с 1 (4,5 %) случаем во 2-й подгруппе (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше данного показателя по Иркутской области в 1,4 раза. Заболеваемость туберкулезом пациентов с шизофренией больше среднего показателя по Иркутской области в 3 раза.

2. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: возраст 35-44 года у мужчин и старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных;

периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.

3. Туберкулез у больных шизофренией характеризуется: бессимптомным началом и преимущественным выявлением при профилактических осмотрах; благоприятной клинической структурой заболевания; меньшей тяжестью туберкулезной интоксикации при выявлении туберкулеза; редким обнаружением МБТ в мокроте; высокой частотой лекарственной устойчивости.

4. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных, что проявляется замедленной рентгенологической динамикой и сохранением деструкции в легких, а также более поздней нормализацией ЛИИ.

5. Среди пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией по завершению основного курса химиотерапии положительная динамика наблюдается реже, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением параноидной шизофрении. У пациентов с непрерывнотекущей параноидной шизофренией чаще наблюдаются обострения и рецидивы туберкулеза, чем у больных с приступообразно-прогредиентным течением эндогенного психического заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо строгое соблюдение профилактического рентгенологического обследования два раза в год пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.

2. Необходима фтизиатрическая настороженность у врачей-психиатров при работе с группами риска. Среди пациентов с шизофренией это мужчины в возрасте 35-44 лет и женщины в возрасте старше 55 лет; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное непрерывное пребывание в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострениями психотической симптоматики; нахождение ранее в местах заключения. В группах риска, в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории области проводить туберкулинодиагностику и, по возможности, диаскинтест 2 раза в год.

3. В связи с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ у пациентов с шизофренией и относительно небольшим процентом обнаружения МБТ в мокроте необходим эмпирический подбор химиотерапии, особенно у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.

4. В связи с большим риском рецидивов туберкулеза легких у психически больных, особенно при тяжелых формах заболевания, психическая патология

должна расцениваться как отягощающий фактор, и данные пациенты должны наблюдаться в 3-й группе диспансерного учета (клиническое излечение туберкулеза) в течение не менее 3-х лет, независимо от величины остаточных посттуберкулезных изменений.

5. Необходимо обязательное проведение противорецидивных курсов химиотерапии в течение 3-х лет после окончания основного курса лечения туберкулеза у психически больных пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щеулова С.Н., Карпюк Ю.В., Косинына (Шаманова) Н.В. Течение и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза : сборник материалов. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. -С. 164-168.

2. Шаманова Н.В., Карпюк Ю.В. Течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // Актуальные проблемы клинической медицины : материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-С. 183-185.

3. Шаманова Н.В., Карпюк Ю.В. Особенности клинических проявлений и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями // К вопросу об эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах республики : материалы науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Кяхтинского противотуберкулезного диспансера. - Улан-Удэ,

2008.-С. 167-169.

4. Шаманова Н.В. Социальные аспекты и клиническая структура туберкулеза у лиц, страдающих шизофренией //Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - № 7. - С. 183-185.

5. Шаманова Н.В. Особенности больных туберкулезом легких с сопутствующей шизофренией различных типов течения // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - Архангельск, 2010. - № 1. -С. 130-131.

6. Шаманова Н.В. Туберкулез легких у больных с разным типом течения шизофрении // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сб. науч. трудов: выпуск VII (XXX). - Якутск, 2010.-С. 89-92.

7. Шаманова Н.В. Эпидемиология туберкулеза и психической патологии в Иркутской области // Актуальные вопросы туберкулеза : сборник, поев. 20-лет. каф. туберкулеза. - Иркутск, 2010. - С. 56-59.

8. Шаманова Н.В. Клиническая структура и эффективность лечения туберкулеза у лиц, страдающих шизофренией // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию М.М. Авербаха. - М., 2010 - С. 25-26.

9. Шаманова Н.В. Возрастно-половая структура пациентов с вновь выявленным туберкулезом легких с сопутствующей психической патологией и без нее // Практическая гериатрия : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Иркутск, 2011.-С. 31-33.

10. Шаманова Н.В. Туберкулез легких у больных шизофренией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2011. -№ 2 (78). - С. 123-125.

11. Карпнж Ю.В., Шаманова Н.В. Психические проявления у ВИЧ-инфицированных с сопутствующим туберкулезом (клинический случай) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - № 5 (68). - 2011. -С. 53-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МБТ - микобактерия туберкулеза РФ - Российская Федерация ТОД - туберкулез органов дыхания ФПГ - флюорография

Подписано в печать 11.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,е. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100 экз. Заказ № 008-12._

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)