Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Течение хронической почечной недостаточности на современном этапе развития заместительной терапии (гемодиализ)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Течение хронической почечной недостаточности на современном этапе развития заместительной терапии (гемодиализ)
На правах рукоп
Сабодаш Анастасия Борисовна
Течение хронической почечной недостаточности на современном этапе развития заместительной терапии (гемодиализ)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.05 - Внутренние болезни
Санкт-Петербур! 2005
Работа выполнена в ГОУВПО «Санк1-Г1е1ербур1ская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развишю»
Научный руководитель: Доктор медицинских наук,
профессор Команденко Марина Сергеевна
Официальные оппонент ы: Доктор медицинских наук Горелов Александр Игоревич Доктор медицинских наук,
профессор Лукичев Борис Георгиевич
Ведущая организация:
Санкт-Петербургский государственный университет
Защита диссертации состоится 23 июня 2005 г. в_часов на
заседании Диссертационного Совет а Д 208.086.01 ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава по адресу: 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава
Автореферат разослан « 'fffi » _2005 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета Д 208.086.01
д.м.н., профессор Команденко Марина Сергеевна
ЛУГРМ/
о оС 3 т Актуальность проблемы
Количество больных, с херминалыюй хронической почечной недостаточное!ыо (гХПП), нуждающихся в заместительной почечной терапии (3111) посюянно увеличивается во всех странах, в том числе и в России [Moeller S et al : 2002. Бикбов Б.Т и др.; 2004]
Первоначально (вплоть до 70-х годов прошлого века) диализ использовался только у больных, погибающих от уремии, koi да сама по себе процедура выступала как абсолютная мера спасения жизни. Еще в 80-е годы считалось ошибкой взять на диализ больного со скоростью клубочковой фильтрацией (СКФ) выше 5 мл/мин и/или креатинююм сыворотки менее 800 мкмоль/л, и только единичные нефрологи силой своего авторитета могли преодолеть эту фадицию [Bonomira V., 1985J. В последнее десятилетие ситуация за рубежом существенно улучшилось, однако в России критерии начала 31 IT практически ос 1ались прежними. Важность своевременною начала гемодиализа признается далеко не всеми авторами, и существует значительная разница в суждениях относительно критериев своевременности начала гемодиализной терапии. Рядом авторов [Рябов С. И др., 1999; Шостка ГД, и др. 1999; Ермоленко В.М. и др., 2000; Bonoimni V., 1985; Berlyne G.M. et al , 1976. Delano B.G. et al., 1978; Giovanctb S. et al., 1989; NKF K/DOQ1, 2002J рекомендуются разные значения экскреторной функции почек в качестве показателя своевременности начала ЗПТ (от 5 мл/мин до 20 мл/мин).
До сих пор остается спорным вопрос о способе определения остаточной функции почек Хотя многие авторы говорят о необходимости ориентироваться на СКФ [Bonommi V., 1985; Команденко М.С., и др., 2001; NKF K/DOQI, 2002; Томилина НА., и др., 2003], в большинстве центров используется показатель клиренса креати-нина (Ссг), рассчитанный по пробе Реберга-Тареева. Таким образом, остается до конца не выясненным вопрос о наиболее достоверном способе оценки остаточной функции почек для определения времени начала ЗПТ.
Влияние отдельных факторов риска на выживаемость диализных пациентов до настоящего гргмрпи прпгтппл<ает уточняться. Обсуждается значение возраста, ар-
3W 1
термального давления, показателей нутриционного ciaTyca, воспалительных изменений, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, нарушений липидного обмена, адекватности гемодиализа (ГД) и других факторов [Owen W F. et al., 1993; Foley R N. et al, 1996; Bologa R.M. et al., 1998; Ganesh S.K. et al, 2001. Zoccali С et al., 2002; Stevens L.A. et al., 2004; Бикбов Б.Т. и др. 2004]. Однако большинство исследований по этой проблеме было выполнено в с гранах Европы, Северной Америки, Японии, в которых популяция диализных больных отличается от российской - значительной долей диабетической нефропатии и гипертензивного нефросклероза. преобладанием лиц пожилого возраста, сосудистым доступом (лишь у небольшого количества пациентов (29%) используется артерио-венозпая фистула) и рядом других факторов
Остается до конца не выясненным, в какой мере вышеописанные факторы риска неблагоприятного исхода распространяются на российскую популяцию диализных пациентов. А также, каково их совокупное влияние при учете значений остаточной функции почек, на старте ЗПТ, на выживаемость и качество жизни (КЖ) больных. Кроме того, имеет значение определение прогностически значимых факторов на додиализном этапе и их влияния на течение заболевания у пациентов, получающих ГД.
Цель исследования Определить роль своевременного начала заместительной почечной терапии и влияние ведущих факторов риска у больных с тХПН на показатели морбидности, качества жизни и выживаемости.
Задачи исследования
1 Определить наиболее достоверный способ расчета остаточной функции почек, учитывая выживаемость пациентов
2. Определить оптимальное время начала гемодиализной терапии с учетом прогнозирования качества жизни и выживаемости диализных пациентов.
3. Выявить факторы, влияющие в дальнейшем на выживаемость диализных больных.
4. Установить характер связи между факторами риска неблагоприятного исхода тХПН.
► . . . >
- • ' * 2
Научная новизна
Впервые показано, что из ведущих показа(елей экскреторной функции почек только скорость клубочковой фильграции, рассчи-I а иная по формуле МОК Г), является значимым предиктором выживаемости больных на диализе.
Доказано отрицательное влияние позднего начала ГД на выживаемость и КЖ пациентов в течение последующих 5 лет лечения. Рассчитан относительный риск смерти диализных пациентов при различных значениях СКФ на момент начала ЗПТ. Изучено влияние остаточной функции почек на качество жизни диализных пациентов и определено время, в 1ечение которого наблюдается значимая разница показателей КЖ у пациентов при позднем начале ГД.
Изучено комплексное влияние факторов, сопутствующих тХПН, на показа!ели выживаемости и качества жизни диализных пациентов. Изучено влияние составляющих индекса коморбидно-сти СЪаНяоп на показатели выживаемости диализных больных.
Впервые доказано, что уремические и диализные перикардиты по-разному влияют на выживаемость пациентов. Определены факторы, влияющие на динамику индекса миокарда левого желудочка и фракцию выброса в течение первых 4 ле1 311Т.
Практическая значимость работы
Определен наиболее Iочный способ расчета экскреторной функции почек и доказана его взаимосвязь с выживаемостью, что дает возможность перейти на стандартизированную методику определения остаточной функции почек и минимизировать погрешности в исследованиях.
Доказано, что снижение СКФ на 1 мл/ми и увеличивает отно-ешельный риск смерш (ОР) на 13.6%, что .диктует необходимость раннего начала диализа.
При определении индекса коморбидности СЬагЬоп у пациентов с |ХПН рекомендуется учитывать наличие уремического и диализного перикардита.
Полученные данные позволяют определить I рунцы с высоким риском легального исхода и выработать индивидуальную тактику ведения конкретного пациента на до диализном этапе и планирование своевременного начала ЗПТ.
Реализация рсчулыагов работы
Результаты работы внедрены в практику лечебной работы отделений гемодиализа больниц СПбГМЛ им И.И Мечникова, СПбГМУ им ИII Павлова, Мариинской больницы, юродского нефроло!ического центра Санкт-Петербурга. и испоньзуется в лечебной. научной и преподавательской деятельности на кафедре внутренних болезней МПФ с курсом нефрологии 10УВП0 СПбГМЛ им. Мечникова.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на «Конференции кафедры внутренних болезней №2. посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого. 300-летию Санкт-I ieiep6ypra и 90-летию кафедры внутренних болезней №2» ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова 2003 г., «Актуальные проблемы хронической почечной патологии» в Великом Новгороде 2004 I , на заседании проблемной комиссии СПБГМА им ИИ Мечникова.
По теме диссертации опубликовано ] ] работ.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения и 5 глав: обзор ли i ера туры, материалы и методы исследований, результаты исследований и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 27 таблицами. Список литературы включает 53 отечественных и 284 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту
1. Оптимальным способом оценки остаточной функции ночек у пациентов с тХПН, для принятия решения о начале заместительной почечной терапии, является формула MDRD (Modification of Diet m Renal Disease Study Group).
2. Позднее начало гемодиализной терапии приводит к ухудшению показателей морбидности, качества жизни и выживаемости диализных пациентов в течение первых 5 лет гемодиализной терапии.
3. При прогнозировании течения тХПН у диализных пациешов необходимо учитывать значения скорости клубочковой фильт-
рации, уровень альбумина, возрасс, длительность артериальной гипертешии и индекс коморбидносги на момент начала гемо-диализной терапии. 4 Уремические и диализные перикардиты оказывают различное влияние на выживаемость диализных пациентов Личный вклад автора Автором проведен ретроспективный анализ 462 историй болезни и 594 выписных справок, на основании которых создана база данных включающая не менее 200 параметров. lía отдельных этапах исследования автором проведено комплексное обследование пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, включенных в исследование. Осуществлен статистический анализ полученных данных.
Материалы и методы исследования В ретроспективный анализ включены данные 249 пациентов с тХПН. получавших лечение на отделениях гемодиализа больниц СПбГМА им. И.И. Мечникова, СТТбГМУ И.П. Павлова и юродской больницы № 31 г. Санкт-Петербурга, в период с 1980 по 2004 годы. Длительность лечения составила от 1 до ) 69 месяца (14 лет).
В исследование вошло 137 мужчин (55%) и 112 (45%) женщин, возраст находился в диапазоне от 18 до 75 лет (42,1 + 12,8 года) .В структуре заболеваний, послуживших причиной развития тХПН, основное место занял хронический i ломерулонсфрит - 154 пациента (61,9%), гораздо реже встречались поликистоз (9,3%), сахарный диабет (6.8%), пиелонефрит (5,2%), аномалия развития почек (4,4%>), гипертопическая болезнь (2,4%)), амилоидоз (1.6%) и другие заболевания (8,4%).
Концентрация Сг сыворотки определялась общепринятым колориметрическим методом, основанным на реакции Яффе с пикриновой кислотой. Экскреторная функция почек оценивалась тремя способами. СКФ рассчитывалась по формуле MDRD:
СКФ= 186 х (Crp)-1']54 х (возраст)"0'203 х 0.742 (для женщин), где Сгр - креатинина плазмы крови.
Клиренс креатинина определялся на основании: а) данных суточной пробы Реберга-Тареева, б) регрессионного уравнения Соск-croft-Gault.
Для определения оптимальных сроков начала 11П пациешы были разделены на гри фуппы: I гр С КФ (по MDRD) больше 10 мл/мин, II i р. - 5-10 мл/мин, III I р -меньше 5 мл/мин.
С целью изучения факторов, влияющих на выживаемость пациентов, рассматривался широкий спектр клинических, биохимических и эхокардиографических показателей.
В качес1ве инте!рального показателя исходной гяжесги состояния больных использовался индекс коморбидности Char)son (ИК) [Charlson М Е. et al.. 1987].
Масса левого желудочка рассчитывалась по формуле Deve-reux [Devereux R.B. et al., 1997], на основании измерений толщены межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и конечного диас! одическою размера Гипертрофия левого желудочка (Г ЛЖ) диа1 жхлиров&чась при значениях ИМЛЖ более 130 i/m для мужчин и 110 г/м2 для женщин [Savage D.D. et al., 1987J Тип ГЛЖ оценивался по относительной толщине задней стенки (013С). При значениях 01ЗС больше 0,45 и наличии ГЛЖ последняя расценивалась как концешрическая гипертрофия, меньше 0,45 гжс-центрическая.
Определение влияния отдельных факторов на выживаемость пациентов проводилось при помощи многофакторного анализа с использованием регрессионной модели Кокса с пропорциональными рисками и формированием нескольких сочетаний предикторов летальности.
Для оценки КЖ пациентов использовался опросник St-36. При обработке данных учитывалась полноia заполнения пациентом всех 36 пункюв опросника. Дальнейший расчет показателей КЖ проводился по формулам, изложенным в руководс1ве по использованию и интерпретации опросника SF-36 [Ware J.E. et al., 1993]. Для исключения случайных погрешностей в исследовании показателей КЖ, вызванных временной депрессией и существенным изменением показателей личностной и сшуационпой тревожности, больные i естировались по шкалам Бека и Сгшлбергера-Ханина
Статистическая обработка данных. В связи с одновременным анализом влияния большого количества факторов и слож-
ным \арак1Сром взаимосвязи изучаемых показателей мы использовали многофакюрные методы исследования
Оценку характера статистического распределения анализируемых величин производили с использованием у2-критерия Пирсона и одновыборочного критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. При сравнении количественных величин пользовались критерием Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса, при сравнении категориальных величин - точным двусторонним критерием Фишера, при анализе сложных таблиц распределения - критерием Оценка одновременно! о влияния нескольких признаков на исследуемый показатель выполнена при помощи метода множественной линейной регрессии с пошаговым включением признаков.
Для выявления взаимосвязи между различными показателями использовались отношение правдоподобия и линейно-линейная связь. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Выживаемость больных оценивалась методом Каплана-Майера с применением long-rank теста и при помощи регрессионной модели Кокса с пропорциональными рисками. В регрессионном анализе Кокса для определения модели, наилучшем образом выявляющей предикторы летального исхода, нами выполнен анализ нескольких комбинаций факторов со сравнением логарифма правдоподобия модели (-21og likelihood, -2LL).
Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием пакета SPSS 11,5 (SPSS Inc., Chicago).
1
Результаты собственных исследований I 1. Оптимальный способ определения оста точной
> функции почек
Для выявления наиболее достоверного способа определения экскреторной функции почек в исследование включено четыре показателя: СКФ (рассчитанная по формуле MDRD), измеренный Ссг (по пробе Pe6epi а-Тареева), рассчитанный Ссг (по формуле Соск-croft-Gault) и уровень Cr сыворотки на момент начала диализной терапии.
При оценке выживаемости с применением множественного регрессионно1 о анализа елинствепно значимым предик юром летальности была СКФ. рассчитанная по форм>ле MDRD. Ошоси-тельный риск (ОР) смерш при снижении СКФ на 1 мл/мин (90% значений СКФ находилось в диапазоне 2.5-10.9 мл/мин) увеличивался fia 13% (95% ДИ' 1,3-23,7, р=0,02). Таким образом, в качестве референтной методики определения функции почек выбрана формула MDRD, используемая для pacieia СКФ.
При сравнении значений Ссг. определенных двумя способами (измеренного с помощью пробы Реберга и рассчитанною по формуле Cockcroft-Gault). выявлено их достоверное (р^ 0,05) отличие от величин СКФ, рассчитанных по формуле MDRD. При этом величины завышения по оiношению к референтному методу в среднем составили для измеренного и рассчитанного Ссг 0,32±0,2 мл/мин и 2,3±0.2 мл/мин, соответственно
При более детальном рассмотрении различий между величинами СКФ и значениями Ссг. рассчитанными по формуле Cockcroft-Gault, выявлено, что разница между ними возрастала при снижении экскреторной функции. Для значений расположенных выше медианы (5,5 мл/мин) разница составила 2,6±0.2 мл/мин, а для значений расположенных ниже медианы 6,5±0,2 мл/мин. Наши данные согласуются с высказываниями о недостоверности значений рассчитанных по формуле Cockcroft-Gault при значительном снижении экскреторной функции почек [Levey A.S. et al.. 1999. NKF K/DOQI, 2002j.
При детальном рассмотрении различий между величинами СКФ и значениями Ссг, определенными с использованием пробы Рсберга-Тареева, выявлено, что значения измеренного С'сг завышали (1,1 ±0,2 мл/мин) СКФ в группе, расположенной выше медианы, и занижали (-0.5±0,2 мл/мин) в группе расположенной ниже медианы. Это согласуется с высказываниями некоторых авторов о том. что у больных со сниженной функцией почек Ссг не должен использоваться для оценки остаточной функции почек [Томилина H.A.. 2003, NKF K/DOQ1, 2002]
Таким образом, при изучении влияния показателей остаточной функции почек на выживаемость диализных пациентов единс^-
веино значимым предиктором летальности больных была СКФ. рассчитанная по формуле MDRD При рассмотрении различий между значениями СКФ. рассчитанными по формуле MDRD. и дру-i ими показателями экскреторной функции почек выявлено достоверное и разнонаправленное различие на разных промежутках снижения почечной функции.
2. Определение характера влияния своевременности начала гемодиализной терапии на 1ечение тХПН у пациентов В ходе исследования выявлена обратная корреляционная связь между остаточной функцией ночек и АГ (г= -0,2; р~0,02). У пациентов I ip. определялись более низкие цифры артериально! о давления: среднее значение максимального систолического АД составило 187^33 мм.рт.ст., что ниже в сравнении с другими группами: II i р. - ! 96±34 мм.рт.ст, III гр. 199±32 мм.рт.ст.
При сравнении I гр. и III i р. больных выявлены достоверные различия при сравнении значений гемоглобина: разница средних величин составила 19,6±4,8 i/л (95% ДИ: 9,97-29,24; р<0,()001). При сравнении II i р. и III гр. разница средних величин гемоглобина составила 4,6±3,2 г/л (95% ДИ: 8,3-20,9, р<0,0001). Различия между значениями гемоглобина и эритроцитов у больных I гр. и If гр отсутствовали (р>0,4).
На момент начала I 'Д у пациентов с более низкими значениями СКФ определялся более высокий ИК Charlson (4,6±1,6) по сравнению с двумя друшми группами: в I гр. 3,5±1,4 (р=0,003); во II ip. - 4,5±1,8 (р=0,032). Это согласуется с высказываниями ряда авторов об ухудшении соматическою состояния пациентов при снижении остаточной функции почек [Bonommi V. et al., 1975; Delano B.G 1978; Шостка Г.Д. и др., 1999].
Различия показателей, отражающих наличие сердечнососудистой патологии, нарушений нутриционного статуса и фос-форно-кальциевого обмена у пациентов с различными значениями СКФ получено не было.
В ходе исследования выявлено, что у пациентов с низкими значениями СКФ, на момент начала ГД, чаще выявляется перикардит: в III гр. у 11 больных (14,7%), во II гр. - у 6 пациентов (6,7%), в I гр перикардит не выявлялся. Среди пациентов с пери-
кардимми 64,7% составили бо ¡ьныс с СКФ менее 5 члЧшн. чю с0глас\с!ся с данными М М Волкова (1996) Относительный риск смерти при наличии перикардита увеличивается в 6 раз (95% ДИ' 2,3-15,1, р<0,001)
При изучении влияния показа!слей СКФ на динамику гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) выявлено, чго снижение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ), в течение первого гота ГД было более выраженным у пациентов с высокой СКФ на момент начала ГД' на каждый 1 мл/мин СКФ наблюдалось на 0,9 г р/м^ большее снижение ИМЛЖ.
При изучении показателей КЖ пациентов в зависимости от исходных значений СКФ выявлено, чго у пациентов с низкой СКФ (менее 5 мл/мин) в течение первых 5 ле[ диализа имеются худшие показатели КЖ по таким критериям как физическое функционирование (р~0,048), ролевое физическое функционирование (р~0.046), боль (р—0,004), общее здоровье (р~0,05), социальное функционирование (р-~0,01), ролевое эмоциональное функционирование (р=0,003), кумуляшвпая тикала физическою здоровья (р~0,03). кумулятивная тикала психического здоровья (р=0,008). Разница показателей нивелируется лишь к шестому году ГД (р<0,05) Данные о худших показателях КЖ у пациентов с низкими значениями экскреторной функции почек, на момент начала ГД, согласуются с исследованиями V. Bonomini (1975).
При оценке степени влияния остаточной функции почек на выживаемость пациентов показано значимое влияние показателей СКФ (р=0,О2), рассчитанных по формуле MDRD, и рассчитан относи гелытый риск смерти, который составил 13,2% (95% ДИ: 1,323,7%) на каждый 1 мл/мин снижения СКФ При рассмотрении ОР в разных диапазонах снижения СКФ выявлено увеличение риска смерти у пациентов с более низкими значениями СКФ- ОР у пациентов, вошедших во 11 гр. составил 1.51 (95% ДИ: 1.02-2,24), по отношению к референтной (I гр.), а у пациентов III гр. 3.16 (95% ДИ: 1,2-8,2). Данная модель демонстрировала статистическую значимость зависимости (х2=6.02; р=0.049). При включении в модель возраста и пола пациентов ОР во II гр., составил 2,21 (95% ДИ: 1,25-3.92), в Ш тр - 3,43 (95% ДИ: 1,61-7,32), по отношению к ре-
ферентной В ой модели также оказался значимым возрас! пациентов. на каждый год жизни ОР увеличивался на 3% (95% ДИ' 0,35,9%). а пол быт не значимым. Данная модель обладала большей значимое 1ыо в сравнении с предыдущей (%¿=10,8, р=0,029)
3. Выявление прогностически значимых факторов тХПН С целыо выявления факторов, влияющих на течение XIIH, в peí рессионных моделях Кокса нами оценивался ОР смерти диализных пациентов, и в последующем рассматривалась динамика значимых показателей. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов, которые были выявлены в исследовании, суммированы в таб.].
1аблица 1
Показатели, влияющие на выживаемость выявленные
в разных моделях
1 Указатели Возрастание ОР Р
СКФ Снижение на 1 мл/мин на 13,6% 0,02
Возраст На каждый 1 год жизни на 4% 0.004
Длительность А Г На каждый 1 год существования АГ на 5% 0.04
Перикардиi При наличии на старте 1Д в 5,9 раз -0,001
11ри наличии через 4 года ГД в 40 раз <0 001
СН При наличии в 4,6 раза <0.001 <0,001
Стенокардия При наличии в 2,9 раз
Альбумин Снижение на каждый 1 г/л на 7% 0,02
И К Charlson Увеличение на каждый 1 балл 39,2% 0,03
сд При наличии в 2,4 раза 0.02
Болезни крови При наличии в 2 раза 0.03
Втияние возраста на выживаемость нацистов признаемся большинством авторов |Лидр\сев Л M 2003. Ьикбов В I 2004, Mareen R et al , 1997, Owen W f. et ai., 1993] В нашем исследовании также показано влияние возраста на показатель выживаемости и рассчтап ОР на год жизни диализных пациентов.
Сердечно-сосудистые нарушения при ХПН, в том числе, и у больных, находящихся на замес! тельной почечной терапии, многообразны, выявляются с высокой часто!ой и оказываю! существенное влияние на прогноз [Delaportc С et al.. 1981. Rame АР. et al., 1995J. Проблема кардиоваскулярной патологии при ХПН является одной из наиболее актуальных в современной нефроло! ии Это определяется тем, что сердечно-сосудистые заболевания при тХПН возникают в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции, и показатели кардио-васкулярной летальности в группах, сопоставимых но полу и возрасту, многократно превышают таковые в общей популяции [Томилина H.A. и др., 2003; Collins A J. et al., 2001; Levey A.S. et al., 1999].
Высокая артериальная гинертеюия у пациентов с тХПН являйся неблатоприятным npoiностическим фактором [I омилина H.A., и др., 2003; Jungers P. et al ; 1997 Parfrey Р S et al, 2000]. Данные наших исследований согласуются с этим высказыванием. При pacneie OP смерти пациентов па каждый год длительности АГ нами доказано влияние повышения АД, на додиализной стадии тХПН, на выживаемость диализных пациентов. Также показано отрицательное влияние высоких значений систолического АД на развитие гипертрофии левого желудочка.
Проявления сердечной недостаточности (СН) у диализных пациепюв отражают изменения со стороны миокарда, что приводит к ухудшению выживаемости [Кикерн Д И др , 2000; Демополос Л и др , 2000]. Застойная СН у диализных пациентов является причиной смерти в 20-30% случаев [Кикерн Д. и др., 2000]. В нашем исследовании показано влияние СН на момент начала и на четвертом году ГД на выживаемость пациентов и рассчитан ОР смерти. При изучении ИК выявлено влияние стенокардии на выживаемость па-циенюв и рассчитан ОР смерти при наличии стенокардии на пред-диализной стадии и у пациентов, получающих 1'Д
В исследовании показано влияние перикардита на выживаемость диализных пациентов Рассчитан С)Р при наличии уремических перикардитов и перикардитов, выявляемых на чс1верюм году I Д. Показано, ню диализные перикардшы увеличивают ОР смерти в 40 раз, а уремические в 5,6 раз.
В ряде исследований доказало, ню показа!ели КЖ и выживаемое гь больных на ГД ухудшаются при снижении альбумина [Райхельсон K.JI. и др.. 2002, Lowrie E.G. et al , 1994, Hakim R.M et al , 1995, Holland D. et al., 2000]. В нашем исследовании определена положительная динамика альбумина сыворотки на первом i оду ГД.
На показатель летальности диализных пациентов влияет ИК Charlson [Андрусев А .М , 2003; Бикбов Ь Т, 2004]. Расчеты показали, ню увеличение ПК сопровождается достоверным увеличением ОР (р~(),03). Наибольший вклад в повышение ОР дают СД и болезней крови (р<0,03). При изучении динамики ИК Charlbon в течение 4 лег ГД выявлено его повышение в среднем на 1,2 балла (р<0,001) вне зависимости от исходных значений СКФ и пола пациентов.
Проведенные исследования, направленные на изучение ГЛЖ доказывают, что, будучи важным фактором риска аришии, внезапной смерти и СИ, она особенно характерна для больных с гХПН [Томилина Н.А. и др., 2003; Стакишайшс Д.В. и др. 1992; Parfrey P.S. et al . 1994, Lipper J. et al., 1995]. Нами показано, что отмечается положительная динамика НМЛЖ в 1ечение одного и чешрех лет
ГД.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между снижением СКФ и уровнем гемоглобина сыворотки у пациентов с тХИН, на преддиализной стадии лечения. В течение первого тода ГД уровень гемоглобина у большинства больных повышайся и оказывает положи (ельное действие на регрессию ГЛЖ.
Неизбежным спутником тХПП является нарушение фосфор-но-кальциевого обмена ¡Урбах В.Ю. и др , 1975. Celling G. et al., 1985, Lafage M. et al.. 1992J. Нами доказано, что нарушения фос-форно-кальциевого обмена отрицательно влияют на скорость регрессии 1ЛЖ у диализных больных.
Определение динамики ГЛЖ и ее влияния на покаттели мор-оидности и выживаемости диализных пациентов
К моменту начала ГД } 71,4% обследованных пациентов имелась шпертрофия левого желудочка (п=40. 18 мужчин - 45% и 22 женщин 55%) У большинства пациентов, имеющих ГЛЖ, была выявлена концентрическая гипертрофия (74,5%), чю согласуется с мнением других авторов [Томилина Н.А и др., 2003; Бикбов Ь Т., 2004J.
Нами выявлена корреляционная связь ] ЛЖ у диализных больных и максимальным систолическим АД (r=0,3, p~0.02j и с полом пациентов (р-0,01). ГЛЖ выявлялась чаще у женщин (88%), чем у мужчин (58,1%), но взаимосвязь между типом ГЖЛ и полом пациентов отсут с i вовала (р=0,41).
У пациентов с высокими показателями СКФ (1 гр.) ГЛЖ выявлялась также часто (37,9%), как во II и III ip. (42,1% и 50.0% соответственно). Статист тески значимые отличия отсу!С1вовали (р>0,91).
При изучении связи ГЛЖ со степенью АГ выявлена достоверная корреляция показателей (р-0.017). Концентрическая гипертрофия выявлялась реже при более низкой АГ (р=0,05): при 1 ст. АГ у 8,8% больных, при 2 ст. АГ - у 11,8%, при 3 ст - 79,4%. ГЛЖ также коррелировала с ИБС (р=0,022), концентрическая гипертрофия в 6 раз чаще (р=0,02) сочетается с клиникой ИБС (85,7%), чем эксцентрическая (14,3%).
Влияния 1 ЛЖ па выживаемость диатизных пациентов нами не доказано. Возможно, связь ГЛЖ с показателями выживаемости пациентов, которую отмечает ряд авторов [Шутов A.M. и др. 2002; Brown J.H. et al, 1995; Parfrey P.S. et al., 1994; Foley R N 1995 et al . Rame A.E. et al., 1995], может быть выявлена при более длительном наблюдении.
В (ечение 1-го года ГД у пациентов с исходной ГЛЖ происходит снижение ИМЛЖ (на 15±7.18 гр/м?; 95% ДИ от -0,42 дс-29,73; р-0.05) Нами показано положительное влияние на снижение ИМЛЖ некоторых показателей выявляемых на момент начала диализной терапии: на каждый 1 мл/мин СКФ, рассчитанной по фор' муле MDRD, наблюдалось на 0,9 i р/м2 большее снижение ИМЛЖ в
течение первого m ia. на каждый 0.1 ммоль/л кальция - на 5 2 гр'м7 большее снижение ИМЛЖ и на каждый 1 i/л альбумина на 2 6 i р/м2 большее снижение ИМЛЖ, а также на каждый 1 г/л повышения гемоглобина, на первом году 1 Д, наблюдалось на 1,2 гр/м2 большее снижение ИМЛЖ Ото согласуется с высказываниями ряда авторов о влиянии анемии на развитие ГЛЖ [Томилина Н.А и др.. 2003. Шутов А М и др 2003, Eschbach J.W et al., 1987, Foley R N. ct al . 2000, Scbunkert H et al , 2001; Г evin A. et al., 2002] Однако, этот положительный эффект был менее выраженным у пациентов пожилого возраста на каждый год жизни пациента наблюдалось на 1 ip/м2 меньшее снижение ИМЛЖ). У больных с высокими показа-1елями ГахР произведения на момент начала ГД также отмечалась менее выраженная регрессия ГЛЖ (на каждые 0,1 ммоль/л СахР наблюдалось на 1.1 гр/м2 меньшее снижение ИМЛЖ;.
В течение первых четырех лет ГД достоверной динамики ИМЛЖ не произошло. Но выявлено положительное влияние на регрессию ГЛЖ высоких значений гемоглобина (р=0.03) и отрицательное - высоких значений артериального давления (р=0.03).
Динамика показателей, отражающих дисфункцию левого желудочка, и их влияние на показатели морбидност и и выживаемое« и диализных пациентов
В качестве показателя, оценивающего сократительную способность левого желудочка, мы использовали фракцию сердечного выброса, определяемую при помощи эхокардиографии на всех этапах исследования.
У 11 пациентов (17,5%) выявлена систолическая дисфункция левог о желудочка, т.е. ФВ была менее 45%, у двух пациегггов ФВ была меньше 35%. У 52 больных (82.5%) ФВ превышала 45%, из них у 28 больных (44,'4%) исходная ФВ была больше 55% Таким образом, большинства пациентов систолическая дисфункция левого желудочка отсутствовала.
Значения ФВ, определенные на момент начала 1 Д. коррелировали с возрастом (rs-0.27; р=0,03) и с ИК (гь-0,26; р=0.037). Корреляция с другими показателями, в том числе с величинами СКФ отсутствовала (rs= -0.3; р=0,81).
Анализ выживаемости пациентов с использованием критерия Вгся1ои: показал, что в течение первых нескольких лет исходное значение ФВ ниже 45% имее1 негативное влияние на выживаемость пациентов получающих ГД (р=0,06). а при снижении ФВ менее 35% показатели выживаемость значительно ухудшаются (р=0,01).
На первом году ГД систолическая недостаточность наблюдалась у 8,2% пациентов, что вдвое меньше, чем к моменту начала ГД (17,5%). Оба пациента с ФВ ниже 35%, на момент начала ЗПТ, умерли.
Нами отмечено, что низкие значения ФВ, на момент начала ГД, достоверно увеличивались в течение первого года диализной терапии (р<0,001). За последующие три года ФВ варьировала в широких пределах (динамика ФВ -0,8+11,7; 95% ДИ" -5,54-3,94).
Динамика индекса коморбиднос ги и его влияние на выживаемость пациентов
Индекс коморбидности СЪагЬоп, как инте1ральный показа-1елъ тяжести состояния нами оценивался у 207 пациентов. При рассмотрении прогноза выявлено самостоятельное влияние ИК на выживаемость пациентов. Увеличение ИК, определенного на момент начала ГД, на 1 балл сопровождалось возрастанием ОР на 39.2% (95% ДИ: 2,9-88,5%).
При пошаговом исключении переменных, входящих в состав ИК, значимое влияние на выживаемость оказывали СН, СД возраст пациентов. Исходное наличие СН приводило к увеличению ОР в 4,1 раза (95% ДИ: 1,88-8,97), наличие СД - в 2,4 раза (95% ДИ. 1,14-5,14). Относительный риск смерж на каждый год жизни увеличивался на 5% (95% ДИ: 1,7-7,6%).
Нами установлено, что исходные значения СКФ достоверно (Х2=6,02; р=0,049) меняли отношения рисков во времени при проведении стратификации показателей ИК, следовательно при расчете ИК у пациентов с гХПН необходимо учишвать остаточную функцию почек.
С целью адаптации ПК для пациентов с тХГШ в последующий анализ параметров, были добавлены другие факторы: стёно-
кардия, кардиосклероз, перикардит, ос 1 рое нарушение мозговою кровообращения, заболевания /келудочпо-кишечною факта, гепатиты При проведении множественного регрессионного анализа с пошаговым включением исследуемых переменных в модели остались СН (ОР 3,9, 95% ДИ: 1,7-8,9; р=0,001), болезни крови (ОР 2,1, 95% ДИ. 1,1-3.9, р-0,022), перикардит (ОР 5,9; 95% ДИ. 2,3-15,1, Р--0 001), стенокардия (ОР 2,9; 95% ДИ. 1,7-4,9, р<0,001). При дополнительном анализе данных, относящихся к ) герикардитам. было выявлено, что на додиализном этапе исследования их наличие обусловлено низкой СКФ Основная доля перикардитов (64,7%) выявлялась при снижении СКФ менее 5 мл/мин (р<0,05).
В течение четырех лет диализной терапии ИК увеличился на 1,20±0.09 (95% ДИ: 1,38-1,02; р<0,001) Выявлено самостоятельное влияние, на выживаемость пациентов, болезней крови (ОР 7,01, 95% ДИ: 1,55-31,68; р=0,01), опухолей (ОР 3,94, 95% ДИ: 1,021 5,18; р=0.05) и возраста (ОР 1,05, 95% ДИ: 1,01-1,08; р=0,01).
При включении в модель дополнительных IшрамеIров нами выявлено влияние на выживаемость острого инфаркта миокарда (ОР 5.28; 95% ДИ 1,04-26,76, р=0,04), болезней крови (ОР 13,03, 95% ДИ: 2,63-64.51; р=0,002), опухолей (ОР 6.22, 95% ДИ. 1,5125,58; р-0,01), перикардита (ОР 39,85; 95% ДИ: 8,57-185,40. р<0,001), возраста (ОР 1,05; 95% ДИ: 1,01-1,09, р=0,01).
Резкое возрастание ОР у больных с перикардитами на четвертом году диализной терапии нуждалось в дальнейшем анализе данных. Оказалось, что перикардиты, выявляемые на додиализном этапе, были уремической природы и имели тссную корреляционную связь с СКФ (р<0,018). В тоже время перикардиты, выявляемые у диализных больных, при длительном лечении, с величинами СКФ не коррелировали (р=0,4). Таким образом, нами доказано, чю диализные перикардиты, вероятно, развиваются на фоне неадекватного диатиза и/или тяжелой сопутсIвующей патоло! ии и протекают более неблат оприятно. чем додиализные перикардиты.
Динамика гемоглобина сыворотки в течение первог о года ГД и ею влияние на выживаемость диализных пациентов
На момеш начата ГД у З7 пациентов (17,8%) значения 1емо-глобина превышали 100 г/л, у 171 пациента (82,2%) значения гемоглобина были ниже 100 г/л, из них у 66 пациентов (31,7%) - ниже 70 ¡7л
Разница средних величин гемоглобина при сравнении II гр. и III гр. больных составила 14,6+3,2 г/л (95% ДИ: 8,3-20,9; р<0.0001), ♦ при сравнении 1 гр. и III г р. - 19,6±4,8 г/л (95% ДИ: 9,97-29,24: р<0,0001). Различия между показателями гемоглобина у больных вошедших в I гр и II г р. отсутствовали (р>0,4). f
В течение первого года ГД выявлена положительная динамика значений гемоглобина: в общей группе увеличение гемоглобина произошло в среднем на 7.3+1,9 г/л (95% ДИ: 3,4-11,1; р<0,001). Однако при рассмотрении групп пациентов с различной СКФ, выявлено, что динамика гемоглобина была достоверной лишь в П1 гр. больных и составила 17,9+2,8 (95%ДИ: 12,2-23,5; р<0,001). У пациентов с более высокими зггачениями СКФ достоверной динамики гемоглобина выявлено не было (р>0,7) Даже через год от начала ГД сохраняются более низкие значения гемоглобина у пациентов с исходно низкими значениями СКФ. От исходного уровня функции почек зависит не юлько уровень i емоглобина, на момент начала ГД (критерий Фишера F=20,81; р<0,001). но и уровень гемоглобина через год (F=4,22; р<0,05).
Влияния уровня гемоглобина на выживаемость диализных пациентов в нашем исследовании не получено (р>0.5).
5
Динамика показателей нутриционного статуса и их влия- ' ние на выживаемость диализных пациентов
В качестве критериев оценивающих нутриционный статус ' пациентов использовались показатели: альбумин сыворотки, индекс массы тела (ИМТ) и абсолютное число лимфоцитов. Досто-верщ>1С различия показа!елсй, отражающих нутриционный статус, между рассматриваемыми группами больных отсутствовали (Р>0.0-
За первый год ГД в обшей фуппс больных произошло увеличение альбумина сыворогки на 2,8^0.9 гр/л (95% ДИ 1,1-4,5, р"=0,002) Наиболее выраженная и досюверная динамика прироста альбумина была выявлена в ИТ гр больных и составила 5, (±1,9 и/л (95% ДИ 1,28-8.94; р-0,01 I) У пациенюв с более высокой СКФ •значимой динамики прироста альбумина не отмечено Динамики других показателей, отражающих н>триционный статус папиепюв (ИМТ, абсолютное число лимфоцитов) не выявлено
При включении в модель регрессионного анализа исходных показателей уровня альбумина, ИМ! и абсолютною числа лимфоцитов - как метод пошагового включения, гак и меюд пошагового исключения переменных оставили в модели только одну значимую переменную уровень альбумина (-21,1 =4,029. р=0,045) ОР увеличивался на 7% на каждый 1 г/л снижения исходного уровня альбумина (95% ДИ: 2-12%; р=0,02). Ситуацию в данном наборе переменных не меняла стратификация по группам СКФ.
Суммарная модель выживаемости диализных пациентов.
В суммарную модель включены показатели, определенные ранее в других моделях как значимые: значения СКФ, рассчитанные по формуле МГЖД ИК СЬагкоп, длшелыюс1ь АГ и уровень альбумина сыворотки на момент начала Г'Д.
Нами показано, что относительный риск смерти при снижении СКФ на 1 мл/мин увеличивается на 13,6% (95%ДИ' 2,3-20,0; р=0,044); при увеличении ИК па 1 балл ОР возрастает на 39.2% (95%ДИ- 2,9-88,5; р=0,032): увеличение длительности АГ на 1 год соответствует возрастанию риска смерти па 3,3% (95%ДИ: 0,4-6,1: р=0,048): снижение альбумина перед началом ГД на 1 )/л приводит к увеличению ОР на 10.2% (95%ДИ- 3.3 16,5; р=0,004). Представленная модель демонстрирует статистическую значимость выявленной зависимое!и (%-14,31; р=0,006).
Па завершающем этапе исследования нами смоделировано графическое изображение функции выживаемости диализных пациенюв при средних значениях СКФ (6.1 мл/мин), при СКФ равной 5 мл/мин и 10 мл/мин, скорректированная на ИК СЪагЬоп, альбумин сыворотки и длительнбеть АГ (рис. 1).
* b,1 М1&ЛИН
120 140 160 Длительность ЗПТ, мег
Рис. 1. Выживаемость диализных пациентов при разных значениях СКФ
Из ¡рафика следует, что при СКФ 5 мл/мин выживаемость больных значительно хуже, чем при более высокой остаточной функции, и составляет на 3 году гемодиализной терапии 0.85, на десятом юду 0,6. В тоже время при СКФ 10 м г/мин выживаемость на третьем и десятом году ГД составила 0.95 и 0,81 соот-ветс1вснно.
1 аким образом, в ходе проведенного исследования нами доказано, что оптимальным способом опенки остаточной функции почек является расчет СКФ по формуле MDRD; низкие значения СКФ на момент начала ГД оказывают неблагоприятное действие на показатели морбидности, качес!ва жизни и выживаемости диализных пациенюв, а также на регрессию ГЛЖ, динамику хсмоглобина и альбумина, в течение первою года диализной терапии; низкие значения уровня СКФ, альбумина, пожилой возраст, высокие значения ИК, длительная АГ, на момент начата ГД, ухудшают показатели выживаемости диализных пациентов; доказано различное влияние уремических и диализных перикардитов на выживаемость пациенюв.
V
-
0 20 40 60 80 100
Выводы:
1 Наиболее ошимальным способом оценки остаючнои функции почек следует считать определение скорости клубочковой фильтрации по формуле МОК]') Это г показатель оказывает значимое влияние (р-ОЩ на выживаемость пациентов
2 Величины ос1аючпой функции почек, на момеш начала ЗПГ, оказывают существенное влияние на дальнейший прогноз у диализных пациентов. В первые 5 лет диализа имеются худшие показатели морбидносш, качества жизни и выживаемости у пациентов с СКФ менее 5 мл/мин, на старте гемодиализа
3 Показатели выживаемости диализных пациентов достоверно ухудшаются при низких значениях альбумина, высоком индексе коморбидности СИаг1ьоп, пожилом возрасте, длительной АГ на додиализном этапе, наличии перикардит, сердечной недостаточности, сахарного диабета, стенокардии и болезней крови.
4. На момент начата гемодиализной терапии у большинства пациентов выявляется шпертрофия левого желудочка (71,4%), при этом чаще (74,5%) диагностируется концентрическая гипертрофия В течение первою года диализной терапии происходит частичная рет рессия гипертрофии. Положительное влияние на процесс ретрессии оказывают высокие значения СКФ, альбумина и кальция сыворотки на момент начала диализа и высокий уровень гемоглобина на время исследования. Отрицательное влияние на регрессию 1ипсртрофии левого желудочка оказывают пожилой возраст и высокие значения кальций-фосфорного произведения, на момент начала диализной терапии.
5 Перикардиты, выявляемые у пациентов с тХПН, отрицательно влияют па выживаемость. Уремические перикардиты увеличивают относительный риск смерти в 6 раз, а перикардиты, выявляемые у диализных пациентов, увеличивают относительный риск смерти в 40 раз.
Практические рекомендации
Оценку остаточной функции почек у больных с 1ХПН перед
началом заместительной почечной терапии целесообразно проводив на основании расчетов СКФ по формуле МОТШ
При позднем начале ЗПТ отмечено ухудшение показателей морбидности, качества жизни и выживаемости у больных В связи с этим планирование гемодиализной терапии по срокам должно начинаться при снижении СКФ до 15 мл/мин, а ее начало( при снижении СКФ до 10 мл/мин.
Коррекция артериальной гипертензии, белково-энергижческой недоела ючности. анемии и фосфорно-кальциевьгх нарушении должна проводиться еще на додиализном этапе лечения тХПН, что будет способствовать улучшению результатов диализной терапии
Список публикаций по теме диссертации
1.Сабодаш А.Б. Начало заместительной терапии у больных с терминальной почечной недостаточности)/ А.Б. Сабодаш. М.С. Ко-манденко// Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.' - 2003 -Приложение 1. С. 168-169.
2.Сабодаш А.Б. Использование ингибиторов антиотензип-превращающег о фермента для коррекции артериальной гипертен-зии у больных с хронической (точечной недостаточностью/ Е.В. Колмакова, А.Б. Сабодаш//' Нефрология и диализ. - 2003. - Том 5. - №3. - С. 273-275.
3.Сабодаш А Б. Влияние скорости югубочковой фильтрации при начале заместительной терапии на последующую реабилитацию диализных пациентов/ М.С. Команденко, А.Б. Сабодаш, И.О. Су-хоруков// Нефрология и диализ. - 2003. - Том 5. - №3 - С. 295296.
4.Сабодаш А.Б. Влияние анемии на характер структурной перестройки левою желудочка у больных с терминальной почечной недостаточностью/ В.В. Полякова, М.С. Команденко, А.Б Хап-чаева (А.Б. Сабодаш)// Нефрология. - 2003. - Том 7. - № 7. - С. 235-236.
5.Сабодаш А.Б. Антигипертензивная терапия у больных с хронической почечной недостаточностью/ Е.В. Колмакова, Т.Е. Степанова. А.Б Сабодаш// Актуальные вопросы внутренних болезней. Материалы итоювой конференции кафедры внутренних болезней №2. СПбГМА им. И.И Мечникова. - СПб., 2003. - С. 133-137.
6.Сабодаш А.Б. Влияние своевременного начала заместительной терапии на реабилитацию диализных пациентов/ А.Б. Сабодаш,
М С Команденко// Нефролог ический семинар. Сборник научных трудов международной нефрологической конференции "Белью ночи" XI еже! одною Санкт-Петербургскою нефрологи ческою семинара и V Балтийской нефрологической конференции. - СПб., 2003.-С 103.
7 Сабодаш А Б. Показатели реабилитации диализных пациентов с терминальной почечной недостаточностью в зависимости от начала заместительной терапии/ Р.К Кантемирова, Команденко М.С.. А.Б. Сабодаш. Е.В. Колмакова// Человек и его здоровье: Сборник научных трудов международного конгресса. СПб..
2003,—С. 21.
8.Сабодаш А.Б. Взаимосвязь начала заместительной терапии и последующей реабилитации диализных пациентов/ Р.К. Кантемирова, М.С. Команденко, А.Б. Сабодаш, Е.В. Колмакова// Современные аспекты реабилитации инвалидов: Сборник научных трудов I международной конференции. - Ереван, 200?. - С. 42
9.Сабодаш А Б. Влияние состояния нутриционного статуса до диализа на развитие белково-энергетической недостаточности у пациентов получающих заместительную терапию/ А.Б. Сабодаш, М.С Команденко// Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб,
2004.- С. 115-117.
10. Сабодаш А.Б Основные предикторы развития сердечной недостаточности у больных хронической почечной недостаточностью/ В.В. Полякова, А.Б. Сабодаш// Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: Сборник научных трудов СПбГМА им И.И Мечникова. - СПб, 2004. — С.54 -56
11. Сабодаш А.Б. Определение влияния остаточной функции почек, до начала заместительной почечной терапии, на выживаемость диализных пациентов/ А.Б. Сабодаш. М.С. Команденко // Аюу-альные вопросы внутренних болезней. Сборник научных трудов СПбГМА им И.И. Мечникова, посвященный памяти А А Кедрова -СПб, 2004. - С. 127-129.
Список сокращений
ЛГ - артериальная гипертензия IД гемодиализ
Г ЛЖ - гипертрофия левого желудочка ЗПГ- заместительная почечная терапия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМЛЖ - индекс массы левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни
ОНМК - острое нарушение моз! ового кровообращения
ОР - относительный риск смерти
СД - сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СН сердечная недостаточность
тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность ФВ - фракция выброса
ХОБЛ - хронические обструктивныс болезни легких Ссг - клиренс креатинина
MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study Group
ЛР№ 020496
Подписано в печать 16.05.05 г. Заказ № б/н Формат бумаги 60 Х84/16. Тираж 100 экз. Усл.печл. 1.5 Цена свободная
ГОУВПО СПб ГМА им. ИМ. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47 Отпечатано в типографии ООО "Берсерк" 195067 СПб, Пискаревский пр д.47, корп. 32., Тел. 543-94-34
«106 63
РНБ Русский фонд
2006-4 8294
Оглавление диссертации Сабодаш, Анастасия Борисовна :: 2005 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Своевременность начала диализной терапии, ее влияние на качество жизни и выживаемость больных.
1.2. Критерии определения срока начала диализной терапии.
1.3. Факторы, влияющие на показатели морбидности и выживаемости больных с тХПН.
1.3.1. Поражение сердечно-сосудистой системы.
1.3.1.1. Артериальная гипертензия.
1.3.1.2. Гипертрофия левого желудочка сердца.
1.3.1.3. Ишемическая болезнь сердца.
1.3.1.4. Сердечная недостаточность.•.
1.3.2. Нефрогенная анемия.
1.3.3. Нутриционный статус и белково-энергетическая недостаточность.
1.3.4. Нарушения кальций-фосфорного обмена.
1.4. Оценка индекса коморбидности и показателей функционирования у больных с тХПН.
1.4.1. Индекс коморбидности.
1.4.2. Показатели функционирования и благополучия.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования экскреторной функции почек.
2.3. Методы исследования показателей выживаемости.
2.4. Методы исследования показателей морбидности.
2.5. Исследование индекса коморбидности.
2.6. Исследование показателей качества жизни.
2.7. Стандартная терапия у больных в период гемодиализа.
2.8. Методы статистической обработки.
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ НА МОМЕНТ НАЧАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ И СРАВНЕНИЕ МЕТОДИК ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.
3.1. Клиническая характеристика больных с тХПН на преддиализном этапе лечения.
3.2. Характеристика группы умерших больных.
3.3. Величины остаточной .функции почек, полученные различными методиками исследования.
ГЛАВА 4. ПРОГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ тХПН У ДИАЛИЗНЫХ
БОЛЬНЫХ.
4.1. Влияние остаточной функции почек на старте диализа на выживаемость и качество жизни больных.
4.1.1. Влияние.остаточной функции почек на последующее течение тХПН у диализных больных.
4.1.2. Влияние величины скорости клубочковой фильтрации на момент начала гемодиализа на качество жизни больных.
4.2. Поражения сердечно-сосудистой системы и их влияние на показатели морбидности и выживаемости больных, получающих гемодиализ.
4.2.1. Динамика гипертрофии левого желудочка и ее влияние на показатели морбидности и выживаемости больных, получающих 88 гемодиализ.
4.2.1.1. Индекс массы миокарда левого желудочка у больных с тХПН на додиализном этапе лечения.;.
4.2.1.2. Динамика состояния левого желудочка у больных в течение первого года гемодиализа.
4.2.1.3. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка у больных через четыре года гемодиализа.
4.2.2. Динамика показателей, отражающих дисфункцию левого желудочка, и их влияние на показатели морбидности и выживаемости больных, получающих гемодиализ.
4.2.2.1. Фракция выброса у больных с тХПН на додиализном этапе лечения.
4.2.2.2. Динамика показателя фракции выброса в течение первого года гемодиализа.
4.2.2.3. Динамика показателя фракции выброса через четыре года гемодиализа.
4.3. Индекс коморбидности и его влияние на показатели выживаемости больных, получающих гемодиализ.
4.3.1. Динамика индекса коморбидности за четыре года гемодиализа.
4.4. Динамика величин гемоглобина у больных в течение первого года гемодиализа и их влияние на выживаемость диализных больных.
4.5. Динамика показателей нутриционного статуса и их влияние на выживаемость диализных больных.
4.6. Суммарная оценка выживаемости больных, получающих гемодиализ.
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ.
5.1. Оптимальный способ определения остаточной функции почек у больных с тХПН.
5.2. Своевременность начала гемодиализной терапии и течение тХПН.
5.3. Прогностически значимые факторы, определяющие течение тХПН у больных, получающих гемодиализ.
5.4. Гипертрофия левого желудочка и ее влияния на показатели морбидности и выживаемости диализных больных.
5.5. Дисфункция левого желудочка, и ее влияние на показатели морбидности и выживаемости диализных больных.
5.6. Индекс коморбидности и его влияние на выживаемость диализных больных.
5.7. Уровень гемоглобина в течение первого года гемодиализа и его 138 влияние на выживаемость больных.
5.8. Нутриционный статус и его влияние на выживаемость диализных больных.
5.9. Суммарная модель выживаемости больных, получающих гемодиализ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Сабодаш, Анастасия Борисовна, автореферат
Количество больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) постоянно увеличивается во всех странах, в том числе и в России [Moeller S. et al.; 2002, Бикбов Б.Т. и др.; 2004].
Первоначально (вплоть до 70-х годов прошлого века) диализ использовался только у больных, погибающих от уремии, когда сама по себе процедура выступала как абсолютная мера спасения жизни. Еще в 80-е годы считалось ошибкой взять на диализ больного со скоростью клубочковой фильтрацией (СКФ) выше 5 мл/мин и/или креатинином сыворотки менее 800 мкмоль/л, и только единичные нефрологи силой своего авторитета могли преодолеть эту традицию [Bonomini V., 1985]. В последнее десятилетие ситуация за рубежом существенно улучшилось, однако в России критерии начала ЗПТ практически остались прежними. Важность своевременного начала гемодиализа признается далеко не всеми авторами, и существует значительная разница в суждениях относительно критериев своевременности начала гемодиализной терапии. Рядом авторов рекомендуются разные значения экскреторной функции почек в качестве показателя своевременности начала ЗПТ (Ссг от 5мл/мин до 20мл/мин).
До сих пор остается спорным вопрос о способе определения остаточной функции почек. Хотя многие авторы говорят о необходимости ориентироваться на СКФ [Bonomini V., 1985, Команденко М.С., 2001, NKF K/DOQI, 2002, Томилина H.A., 2003], в большинстве центров используется показатель клиренса креатинина (Ссг), рассчитанный по пробе Реберга-Тареева. Таким образом, остается до конца не выясненным вопрос о наиболее достоверном способе оценки остаточной функции почек для определения времени начала ЗПТ.
Влияние отдельных факторов риска на выживаемость диализных пациентов до настоящего времени продолжает уточняться. Обсуждается значение возраста, пола, сопутствующей патологии, артериального давления, показателей нутриционного статуса, воспаления, фосфорно-кальциевого обмена, анемии, нарушений липидного обмена, адекватности гемодиализа (ГД) и других факторов [Owen W.F. et al., 1993; Foley R.N. et al., 1996; Bologa R.M. et al., 1998; Ganesh S.K. et al., 2001; Zoccali C. et al., 2002; Stevens L.A. et al., 2004; Бикбов Б.Т. и др. 2004]. Однако большинство исследований по этой теме выполнены в странах Европы, Северной Америки, Японии, в которых популяция диализных больных отличается от таковой в России: значительной долей диабетической нефропатии и гипертензивного нефросклероза, преобладанием лиц пожилого возраста, характером сосудистого доступа (артериально-венозная фистула используется лишь у 29% больных).
Остается не выясненным, в какой мере указанные факторы риска неблагоприятного исхода заболевания распространяются на популяцию диализных пациентов в России, а также, каково их совокупное влияние при учете значений остаточной функции почек на старте ЗПТ на выживаемость и качество жизни (КЖ) больных. Кроме того, имеет значение определение прогностически значимых факторов на додиализном этапе лечения и их влияния на течение заболевания у пациентов, получающих ГД.
Цель исследования
Определить роль своевременного начала заместительной почечной терапии и влияние ведущих факторов риска у больных с тХПН на показатели морбидности, качества жизни и выживаемости.
Задачи исследования 1. Определить наиболее достоверный способ расчета остаточной функции почек, учитывая выживаемость пациентов.
2. Определить оптимальное время начала гемодиализной терапии с учетом прогнозирования качества жизни и выживаемости диализных пациентов.
3. Выявить факторы, влияющие в дальнейшем на выживаемость диализных больных.
4. Установить характер связи между факторами риска неблагоприятного исхода тХПН.
Научная новизна
Впервые показано, что из ведущих показателей экскреторной функции почек только скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле МО!Ш, является значимым предиктором выживаемости больных на диализе.
Доказано отрицательное влияние позднего начала ГД на выживаемость и КЖ пациентов в течение последующих 5 лет лечения. Рассчитан относительный риск смерти диализных пациентов при различных значениях СКФ на момент начала ЗПТ. Изучено влияние остаточной функции почек на качество жизни диализных пациентов и определено время, в течение которого наблюдается значимая разница показателей КЖ у пациентов при позднем начале ГД.
Изучено комплексное влияние факторов, сопутствующих тХПН, на показатели выживаемости и качества жизни диализных пациентов. Изучено влияние составляющих индекса коморбидности СЬаг1Боп на показатели выживаемости диализных больных.
Впервые доказано, что уремические и диализные перикардиты по-разному влияют на выживаемость пациентов. Определены факторы, влияющие на динамику индекса массы миокарда левого желудочка и фракцию выброса в течение первых 4 лет гемодиализа.
Практическая значимость работы
Определен наиболее точный способ расчета экскреторной функции почек и доказана его взаимосвязь с выживаемостью, что дает возможность перейти на стандартизированную методику определения остаточной функции почек и минимизировать погрешности в исследованиях.
Доказано, что снижение СКФ на 1 мл/мин увеличивает относительный риск смерти (ОР) на 13,6%, что диктует необходимость раннего начала диализа.
При определении индекса коморбидности СЬаг^оп у пациентов с тХПН рекомендуется отдельно учитывать наличие уремического и диализного перикардита.
Полученные данные позволяют определить группы с высоким риском летального исхода, выработать индивидуальную тактику ведения конкретного пациента на додиализном этапе и планирования своевременного начала ЗПТ.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в практику лечебной работы отделений гемодиализа больниц СПбГМА им. И.И. Мечникова, СПбГМУ им. И.П. Павлова, Мариинской больницы, городского нефрологического центра Санкт-Петербурга, и используется в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре внутренних болезней МПФ с курсом нефрологии ГОУВПО СПбГМА им. Мечникова.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на «Конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого, 300-летию Санкт-Петербурга и 90-летию кафедры внутренних болезней №2» ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 2003 г., «Актуальные проблемы хронической почечной патологии» в Великом Новгороде 2004 г., на заседании проблемной комиссии СПБГМА им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Объем и структура работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Течение хронической почечной недостаточности на современном этапе развития заместительной терапии (гемодиализ)"
Выводы:
1. Наиболее оптимальным способом оценки остаточной функции почек следует считать определение скорости клубочковой фильтрации по формуле МОЯБ. Этот показатель оказывает значимое влияние на выживаемость пациентов.
2. Величины остаточной функции почек, на момент начала заместительной почечной терапии, оказывают существенное влияние на дальнейший прогноз у диализных пациентов. В первые 5 лет диализа имеются худшие показатели морбидности, качества жизни и выживаемости у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин, на старте гемодиализа.
3. Показатели выживаемости диализных пациентов достоверно ухудшаются при низких значениях альбумина, высоком индексе коморбидности СИаг^оп, пожилом возрасте, длительной артериальной гипертензии на додиализном этапе, наличии перикардита, сердечной недостаточности, сахарного диабета, стенокардии и болезней крови.
4. На момент начала гемодиалнзной терапии у большинства пациентов выявляется гипертрофия левого желудочка (71,4%), при этом чаще (74,5%) диагностируется концентрическая гипертрофия. В течение первого года диализной терапии происходит частичная регрессия гипертрофии. Положительное влияние на процесс регрессии оказывают высокие значения скорости клубочковой фильтрации, альбумина и кальция сыворотки на момент начала диализа и высокий уровень гемоглобина на время исследования. Отрицательное влияние на регрессию гипертрофии левого желудочка оказывают пожилой возраст и высокие значения кальций-фосфорного произведения, на момент начала диализной терапии.
5. Перикардиты, выявляемые у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, отрицательно влияют на выживаемость. Уремические перикардиты увеличивают относительный риск смерти в 6 раз, а перикардиты, выявляемые у диализных пациентов, увеличивают относительный риск смерти в 40 раз.
Практические рекомендации
Оценку остаточной функции почек у больных с тХПН перед началом заместительной почечной терапии целесообразно проводить на основании расчетов СКФ по формуле МОШ).
При позднем начале ЗПТ отмечено ухудшение показателей морбидности, качества жизни и выживаемости у больных. В связи с этим планирование гемодиализной терапии по срокам должно начинаться при снижении СКФ до 15 мл/мин, а ее начало - при снижении СКФ до 10 мл/мин.
Коррекция артериальной гипертензии, белково-энергитической недостаточности, анемии и фосфорно-кальциевых нарушении должна проводиться еще на додиализном этапе лечения тХПН, что будет способствовать улучшению результатов диализной терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сабодаш, Анастасия Борисовна
1. Андрусев A.M., Титова Н.Л., Бикбов Б.Т., Томилина H.A. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов.// Нефрология и диализ. 2003. - № 4 (5). - С. 362-368.
2. Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Господаренко А.Л. и др. Современная расшифровка синдрома артериальной гипертензии и дифференцированный подход к его лечению.// Военно-медицинский журнал.- 1997.-№1.-С. 28-33.
3. Бикбов Б.Т. Анализ выживаемости и факторов риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2004. - С. 21-23.
4. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И., Камшилова Н.И., Томилина H.A. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе.// Нефрология и диализ. 2004. - № 2 (6). - С. 154-163.
5. Бойчук Т.В. Целесообразность использования ингибиторов ангиотензин превращающего фермента при артериальной гипертензии с поражением почек. Патогенетическое обоснование.// Укр. кардиол. Журнал. - 1998. - № 6. - С. 55-59.
6. Бреннер Б.М., Лазарус Дж.М. Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности.// Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 6. Пер. с англ. Под ред. Е. Браунвальда и др. - М. - Медицина. - 1995. - С. 247-262.
7. Виноградова Т.Д. Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания. Клинико-экспериментальное исследование.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. -1996.-С. 25.
8. Волков М.М. Влияние течения заболевания почек до диализа на результаты гемодиализной терапии.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. -1996. Санкт-Петербург. - С. 14-16.
9. Гранкин В.И., Новицкий JI.B., Хорошилов С.Е., Логинов С.А. Лечение анемии препаратами эритропоэтина.// Материалы научно-практической конференции «Патогенетическое лечение анемии препаратами рекомбинантного эритропоэтина». 1999. - С. 56-61.
10. Демополос Л., Сонненблик Э.Х. Диагностика и лечение сердечной недостаточности.// Клиническая кардиология. Перевод с анг. Под. ред. Р.К. Шлант, Р.В. Александер - "Издательство БИНОМ" - 2000. - С. 1-14.
11. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на гипертрофию левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом с выраженной почечной недостаточностью.// Тер. Архив 1997. - №6. - С. 24-27.
12. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.// Кардиология 1997. - № 2. - С. 76-82."
13. Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.// Тер.архив. 1998. - №6. - С. 74-77.
14. Елисеев О.М. Новые перспективы в изучении связей между гипертонией и атеросклерозом.// Тер.архив. 1994. - № 1. - С. 71-76.
15. Енькина Т.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Пб. - 1999. - С. 23.
16. Енькина Т.Н., Лукичёв Б.Г., Енькин A.A. Коррекция кровотока по артериовенозной фистуле как метод лечения сердечной недостаточностиу больных с хронической почечной недостаточностью на гемодиализе. // Нефрология. 1999. - №1. - С. 102-104.
17. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ.// М. Медицина. - 1982. -С. 280-287.
18. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ.// Нефрология. Под ред. И.Е. Тареевой - М. - Медицина. - 1995. - №1. - С. 343-379.
19. Ермоленко ВМ. Хроническая почечная недостаточность.// Нефрология.- Ред. И.Е. Тареева. Москва. - 2000. - С. 619
20. Завада Э. Начало диализа.// Руководство по диализу. Ред. Д.Даугирдас., П. Блейк., Т. Инг. Перевод Динисова А.Ю., Шило В.Ю. -Москва.-2003.-С. 23-31
21. Земченков А.Ю., Кондуров C.B., Гаврик C.J1. и др. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией.// Нефрология и диализ. 1999. - №2-3 (1). - С. 118-127.
22. Земченков А.Ю., Томилина H.A. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности.// Нефрология и диализ. 2004.- № 6 (3). С. 204-220
23. К проблеме лечения терминальной почечной недостаточности в России. Сообщение рабочей группы по созданию Российского национального регистра.// Нефрология и диализ. 1999. - № 1. - т.1. - С. 79-84.
24. Ионова Т.И., Новик A.A., Гандек Б., Киштович A.B., Цепкова A.A. Качество жизни здорового населения Санкт-Петербурга.// Исследование качества жизни в медицине. Тез. докл. научной конференции. СПб. -2000. - С. 54-57.
25. Кикерн Д., Митч Б.Е. Сердце и болезни почек.// Клиническая кардиология. Пер. с англ. - Под ред. Р.К. Шлант., Р.В. Александер. -"Издательство БИНОМ". - 2000. - С. 345-357.
26. Команденко М.С., Шостка Г.Д. Современная тактика начала диализной терапии.// Врачебные ведомости. 2001. - № 3 (2). - С. 160-168.
27. Лечение хронической почечной недостаточности. Под ред. С.И.Рябова. СПб. 1997.-С. 448.
28. Методические указания № 2004/38. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной хронической почечной недостаточностью на диализе. Москва. - 2004. - С. 17.
29. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. СПб. 1999.-С. 91
30. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине.// СПб. ЭЛБИ. -1999. - С. 140.
31. Новиков А.И. Диагностика диализной остеомаляции.// Дисс. канд. мед. наук.-М.- 1990.-С. 160.
32. Новиков А.И. Патофизиология и принципы коррекции гиперфосфатемии при ХПН.// Клиническая фармакология и терапия. -1996.-№4.-С. 65-69.
33. Палеев Н.Р., Левина Л.И. Некоронарогенные заболевания сердца: миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда.// Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И. Комарова. М. -Медицина. -1991.-№ 1.-С. 205-250.
34. Петрова H.H. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной.// Нефрология и диализ. 2002. - № 1 (4). - С. 9-14.
35. Райхельсон К.Л., Эдельштейн В.А., Земченков А.Ю. Оценка нутриционного статуса (5-летний опыт наблюдений).// Французско-Российская нефрологическая школа. Вологда. Доклад. 2002.
36. Румянцев А.Ш., Дектерева O.A., Костерева Е.М. Общая масса альбумина у больных на хроническом гемодиализе.// Материалы 4-й конференции нефрологов северо-запада России. Иматра. - 1995. - С. 111.
37. Рябов С. И. Лечение хронической почечной недостаточности.// Врачебные ведомости. 1999. - № 1(7). - С. 29-33.
38. Сергеев И.Н., Плецитый B.C., Руснак Ф.И., Спиричев В.Б. Влияние 24,25 -дигидрокси витамина D3 (диоксивита) на обмен кальция и иммунный статус при хронической почечной недостаточности.// Вопр. мед. химии. 1990. - № 4. - С. 17-20.
39. Стакишайтис Д.В., Янчаускене С.М., Ивашкявичене Л.И. Атеросклероз и содержание аполипропротеина Е в сыворотке крови.// Кардиология. -1992.-№6. С. 14-17.
40. Сумароков A.B., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. «Юниверсум паблишинг». 1995. - С. 240.
41. Терещенко С.Н., Джаниани H.A. Хроническая сердечная недостаточность.// Москва. 2004. - С. 11.
42. Томилина H.A. Объединенный конгресс «Нефрология и диализ сегодня» Новосибирск. 15 -17 сентября, 2003.
43. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т., Ким И.Г. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности.// Нефрология и диализ. 2003. - № 1 (5). - С. 15-24.
44. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях.// М. Медицина. - 1975. - С. 120.
45. Хорошилов С.Е. Выбор режима гемодиализа для коррекции метаболических нарушений при терминальной почечной недостаточности.// Дисс. канд. мед. наук. М. - 1998. - С. 136.
46. Шейман Д.А. Патофизиология почки: Пер. с англ. М. Восточная книжная компания. 1997. - С. 224.
47. Шостка Г.Д., Земченков А.Ю., Команденко М.С. Своевременное начало диализа основа успешной терапии конечной стадии почечной недостаточности.// Врачебные ведомости. - 1999. - № 2.- С. 40-47.
48. Шостка ГД. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях.// Хроническая почечная недостаточность. Ред. З.Д. Шварцман. СПб . -2003.-С. 208-213.
49. Шостка ГД. Метаболизм железа при хронической почечной недостаточности. // Нефрология. 1999. - №3 (3) - С. 11-21.
50. Шостка ГД. Патогенез нефрогенной анемии.// Эритропоэтин в лечении хронической почечной недостаточности. Ред. С.И. Рябова. СПб. - 1995. -С. 10-38.
51. Шутов A.M., Ермоленко В.М. Диагностика гипертрофии левого желудочка.// Нефрология и диализ. 2002. - № 2 (4). - С. 128-131
52. Шутов A.M., Куликова Е.С., Ивашкина Т.Н., Кондратьева Н.И. Анемия и диастолическая функция левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью. 2003.
53. Шляхто Е.В., Кондади А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни.// Сердце. 2001. - № 5 (1). - С. 232-245
54. Agodoa L.Y., Eggers P.W. Renal replacement therapy in the United States: data from the United States Data system. Amer.// J. Kidney Dis. 1995. № 1. (25).-P. 119-133.
55. Ahroni J.H., Boyko E.J.: Responsiveness of the SF-36 among veterans with diabetes mellitus. J Diabetes Complications. 2000. - № 14. - P. 31-39.
56. Akizawa T., Fukagawa M., Koshlkawa P., Kurokawa K. Recent progress in management of secondary hyperparathyroidism of chronic renal failure Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1993. - № 2.- P. 558-565.
57. Amann K., Mandelbaum A., Schwarz U., Ritz E. Hypertension and left ventricular hypertrophy in the CAPD.// Kidney Int. 1996. - № 50 (Suppl 1) P. 37-40.
58. Aparico M., Combe C., Lafage M.H. et al. Metabolic effects of low-protein dietary treatment in chronic renal failure. Contrib.// Nephrol and low-phosphorus diet in patients with chronic renal failure. In: Metabolic effects of. 1992.-№98.-P. 157-166.
59. Atsumi K., Kushida K., Yamazaki K., Shimizu P., Ohmura A., Inoue T: Risk factors for vertebral fractures in renal osteodystrophy.// Am J Kidney Dis. 1999. - № 33. - Pv 287-293.
60. Avram M.M., Fein P.A., Bonomini L., Mittman N., Loutoby R., Avram D.K., Chattopadhyay J: Predictors of survival in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: A five-year prospective study.// Perit Dial Int. -1996.-№ 16 (suppl 1).-P. 190-194.
61. Baczynshi R., Massry P.G., Kohan R. Et al. Effect of parathyroid hormone on myocardial energy metabolism in rat.// Kidney int. 1985. - № 5 (27). - P. 718-723.
62. Bardage C., Isacson D.G.: Hypertension and health-related quality of life. An epidemiological study in Sweden.// J Clin Epidemiol. 2002. - № 54. - P. 172-181.
63. Barsotti G., Moriochi L., Cupisti A. et al. Protection of renal function and nutritional status in uremic rats by means of low protein, low phosphorus supplement diet.//Nephron. 1988. - № 46. - P. 197-202.
64. Bauwens F.R., Duprez D.A., DeBuyzere M.L. Influence of the arterial pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension.//Am. J. Cardiol. -1991. № 68. - P.925-929.
65. Beddhu P., Bruns F.J., et al. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and cost in dialysis patients.//Am J Med. 2000.- № 108. - P. 609613.
66. Bell P.R. F. Vascular Access for Hemodialysis in the book "Clinical Dialysis"R. Nissenson, R.N. Fine, D.E. Gentile. 1984,-Norwalk, Connecticut
67. Bergstrom J., Alvestrand A., Furst P. Plasma and muscle free aminoacids in maintenance hemodialysis patients without protein malnutrtion.// Kidney int.-1990.-№38.-P. 108-114.
68. Bergstrom J. Anorexia and malnutrition in haemolialysis patients.// Blood Purif. 1992.-№ 10.-P. 35-39.
69. Bergstrom J., Furst P. Uremic middle molecules.// Clin. Nephrol. 1976. -№2. Vol. 5.-P. 143-156.
70. Bergstrom J. Nutrition and mortality in hemodialysis.// J Am Soc Nephrol. -1995.-№6.-P. 1329-.1341.
71. Berlyne G.M., Giovannetti P. When should enty into a regular hemodialysis program occur?//Nephron. 1976. - №16. S .81.
72. Besarab A., Levin A,: Defining a renal anemia management period.// Am J Kidney Dis. 2000. - № 36. - P. 13-23.
73. Beusterien K.M., Nissenson A.R., Port F.K., Kelly M., Steinwald B., Ware J.E. The effects of recombinant human erythropoietin on functional health and well-being in chronic dialysis patients.// J Am Soc Nephrol. 1996. - № 7. - P. 763-773.
74. Block G.A., Hulbert-Shearon T.E., Levin N. W., Port F.K. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study.// Am J Kidney Dis. 1998. -№31.-P. 607-617.
75. Block G.A., Port F.K.'Revaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendations for a change in management.// Am J Kidney Dis. 2000. -№35.-P. 1226-1237.
76. Bogin E., Eevi J., Massry P.G. Effekts of parathyroid hormone on oxidative phosphorylation of heart mitochondria. Miner. Electrolyte Metab. 1982. - № 1 (7).-P. 151-152.
77. Bogin E., Levi J., Harary J. Effekts of parathyroid hormone on rat heart cells.//J. Clin. Invest. 1981.-№67.-P. 1215-1227.
78. Bonomini V. et al. Benefits of early initiation of dialysis.// Kidney Int. -1985. № 28 (Suppl. 17).- P. 57.
79. Bonomini V. On optimal dialysis.//Kidnei int.-l975.-№ 7 (Suppl. 3).- P. 365.
80. Bonomini V., Albertazzi A., Vangelista P., Botorotti GGS, Stefoni A., Scolari M.P. Residual renal fanction and effective reabilitation in chronic dialysis.// Nephron. 1976. - № 16.- P. 89.
81. Borle A.B. Effect of purified parathyroid hormone on monkey kidney cells.// Endocrinology. 1968. - № 11 (83). - P, 1313-1322.
82. Borle A.B. Kinenic analysis of calcium movement in cell cultures 3 Effect of calcium and PTH on the kidney cell of Gen.// Physiol. 1970. - № 1 (55). -P. 163-186.
83. Braun J., Oldendorf M., Moshage W., Heidler R., Zeitler E., Luft F.C. Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients// Am J Kidney Dis. 1996. - № 27. - P. 394-401.
84. Brazer J.E., Harper R., Jones NMB, O'Cathain et al. Validating the SF 36 health servey questionaires. New outcome measure for primary care.// Brit Med J 305. - 1992. - P. 160-164.
85. Brown J.H. Pre-transplant mangement: cardiovascular disease and bone disease.// Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - № 10 (Suppl. 1). - P. 14-19.
86. Brown J.H., Hunt L.P., Vites N.P. et al. Comparative mortality from cardiovascular disease in patients with chronic renal failure.// Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - № 8 (9). - P. 1136-1142.
87. Brunner F.P., Selwood N.H. on behalf of the EDTA Registry Committeeio. Profile of patients on RRT in Europe and death rates due to major causes of death groups.// Kidney Int. 1992. - № 42 (Suppl 38). - P. 4-15.
88. Bryg R.J., Gorden P.R., Migdal P.D. Doppler-detected tricuspid mitral or aortic regurgitation in end-stage renal disease.//Am. J. Cardiol. 1989. - № 63.-P. 750-753.
89. Buckner F.P., Eschbach J.W., Haley N.R. et al. Correction of the anemie in hemodialysis patients with recombinant human erytropoetin.// Kidney int. -1989.-№35.-P. 190.
90. Budisavljevic M., Cheek D., Ploth D. Calciphylaxis in chronic renal failure.// J Am Soc Nephrol. 1996. - № 7. - P. 978-982.'
91. Buoncristiani U., Fagugli R.M., Ciaco G., Cicconi B., Ciucci A., Quintaliani G. Left ventricular hypertrophy reduction in hypertensive patients on daily hemodialysis (abstr).// J. Am. Soc. Nephrol. 1998. - № 9. - P. 232A.
92. Buoncristiani U., Fagugli R.M., Pinciaroli M.R., Kulurianu H., Ceravolo G., Bova C. Reversal of left ventricular hypertrophy in uremic patients by treatment with daily hemodialysis (DHD).// Contrib. Nephrol. 1996. - № 1 (19).-P. 152-156.
93. Canziani M.E., Neto M.C., Saragoca M.A. Hemodialysis versus continuous ambulatory peritoneal dialysis: effects on the heart.// Artif. Organs. 1995. -№3(19).-P. 241-244.
94. Carlstedt F., Lind L., Wide L., Lindahl B., Hanni A., Rastad J., Ljunghall P.
95. Serum levels of parathyroid hormone are related to the mortality and severity of illness in patients in the emergency department.// Eur J Clin Invest. 1997. -№27.-P. 977-981.
96. Carmeg P.L., Gillies A.H.G. Effect of an optimum dialysis fluid calcium concentration on calcium mass transfer during maintaince hemodialysis.// Clin.Nephrol. 1985. -№ 1 (24).-P. 28-31.
97. Casati P., Passerini P.j Campise M.R. et al. Benefits and risks of protracted treatment with human recombinant erytropoietin in patients having haemodialysis.// Brit. Med. J. 1987. - № 395. - P. 1017-1030.
98. Celling G. Morphologic der renalen osteopatie.// Dialyse-Jornal. 1985. - № 10.-P. 18-21.
99. Cemacek P., Spustova V., Dzuric R. Inhibitor(s) of protein synthesis in uremic serum and urine: partial purification and relationship to amino acid transport.// Biochem.med. 1982. - №27. - P. 305-316. "
100. Chakko P., Girgis I., Contreras G., Perez Guido., Kessler K.M., Myerburg R.J. Effects of hemodialysis on left ventricular diastilic filling.//Am. J. Cardiology. 1997. - № 79. - P. 106-108.
101. Chandra M., Miller M.E., Garcia J.F., Mossey R.T., McVicar M.I.: Serum immunoreactive erythropoietin levels in patients with polycystic kidney disease as compared with other hemodialysis patients.// Nephron. 1985. - № 39.-P. 26-29.
102. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:'Development and validation.// J Chron Dis. 1987. - № 40. - P. 373-383.
103. Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.// Nephron. 1976. - № 16. - P. 31 -41.
104. Collins A.J., Shuling L., Jennie Z., Herzog C. Cardiovascular disease in endstage renal disease patients.// Am J Kidney Dis. 2001. - № 38 (4) suppl.l. -P. 26-29.
105. Collins A.J., Ma J.Z., Xia A., Ebben J.: Trends in anemia treatment with erythropoietin usage and patient outcomes.// Am J Kidney Dis. 1998. - № 32 (suppl 4). - P. 133-141.
106. Corbun J.W., Massry P.G., De Palma R., Shinaberger J.H. Rapid apperarence of hypercalcemia with initiation of hemodialvsis JAMA. 1969. -№ 10(210).-P. 2276-2278.
107. Costantino M.E., Cairo G., Fumero R. Haemodynamic alteration in patients undergoing chronic haemodialysis.// Int. J. Artif. Organs. 1997. - № 11 (20). -P. 610-613.
108. Covic A., Goldsmith D.J.A., Clayton P. Long-term hemodialysis vs renal transplantation: comparative influence on cardiac structure and function.// Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - № 9. p. 980-981.
109. Covic A., Goldsmith D.J.A., Georgescu G. Echocardiographic findings in long-term, long-hour hemodialysis patients.// Clin. Nephrol. 1996. - № 2 (45).-P. 104-110.
110. Coe F.L., Firpo J.J., Hollandswarter D.L. et al. Effect of acute and chronic metabolic acidosis on serum immunoreactive parathyroid hormone. Kidney int. 1975. - № 4 (8). - P. 385-393.
111. Daugirdas J.T., Todd P.I. Handbook of dialysis. Second Edition. 1994.
112. Dahan M., Siohan P., Viron B. et al. Relationship between left ventricular hypertrophy, myocardial contractiliti. and load conditions in hemodialvsispatients an echocardiographic studi.// Am. J. Kidney Dis. 1997. - № 6 (30). -P. 780-785.
113. D'Cruz I., Madu E.G. Progression to calcific mitral stenosis in end-stage renal disease.// Am. J. Kidney Dis. 1995. - № 6 (26). - P. 956-959.
114. De Lima J.J.G., Abensur H., Da Fonseca J.A. Comparison of echocardiographic changes associated with hemodialysis and renal transplantation.// Artif. Organs. 1995. - № 3 (19). - P. 245-250.
115. De Lima J.J.G., Diament J., Gianini P.O. et al.// Int. J. Cardiol. 1995. - № 48.-P. 163-166.
116. De Lima J.J.G., Vieira M.L.C., Abensur H., Krieger M. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on hemodialysis of patients without overt cardiovascular disease.//Nephrol Dial Transplant. 2001. - № 16.-P. 793-797.
117. De Santo N.G., Cirillo M., Perna A. et al. The heart in uremia: role of hypertension, hipotensión, sleep apnea.// Am J Kidney Dis. 2001. - № 38 (4) suppll.-P. 38-46.
118. De Smet R., Vanholder R., Van Kaer J., Lamiere N. The kinetic and removal of the current uremic marcer urea is not representative for several major uremic toxins///Nephrol, dialysis. Transplant. 1997. - № 9 (12). - P. A127.
119. Delano B.G. Regular dialysis treatment. In the book: Replacement of renal function by dialysis. First edition. Drukker, Parsons and Maher. 1978. - P. 391-409.
120. Delaporte C., Gros F. In vitro inhibition of protein synthesis by dialisates of plasma from uremik patients.//Eur. J. Clin. Invest. 1981. -№ 11.-P.139-143.
121. Delmez J.A., Slatopolsky E. Hyperphosphatemia: Its consequences and treatment in patients with chronic renal disease.// Am J Kidney Dis 1992. № 19.-P. 303-317.
122. DeOreo P.B.: Hemodialysis patient-assessed functional health status predicts continued survival, hospitalization, and dialysis-attendance compliance.// Am J Kidney Dis 1997. № 30. - P. 204-212.
123. Disney A.P.P. Demography and survival of patients receiving treatment for chronic renal failure in Australia and New Zeland.// Am J Kidney. 1995. -№25.-P. 165-175.
124. Disney A.P.P. Some trends in chronic renal replacement therapy in Australia and New Zealand 1997.//Nephrol. Dial. Transplant. 1998.-№ 13.-P.854-859.
125. Divalention homeostasis (ed. Brenner B.M., Stein J.H.) N.Y.: Levingstone. 1983.-P. 372.
126. Drueke T.B. The pathogenesis of parathyroid hyperplasia in chronic renal failure.// Kidney int. 1995. - № 48. - P. 259-272.
127. Drueke T., Le Pailleur C., Meilhac B. Congestive cardiomyopathy in uraemic patients on long-term haemodialysis.// Br. Med. J. 1977. № 1. - P. 350-353.
128. Dzau V. J., Hirch A.T. Emerging role of the tissue renin-angiotensin systems in congestive heart failure.// Eur. Heart J. 1990. - № 11. - P. 650-671.
129. Eastwood J.B., Bordier P.J., de Wardener H.E.: Some biochemical, histological, radiological and clinical features of renal osteodystrophy.// Kidney Int 1973. № 4. - P. 128-140.
130. Eckardt K.U., Bauer C. Erytropoeitin in health and disease. J. Clin. Invest. 1989.-№ 19.-P. 117-127.
131. Eisenberg M., Prichard P., Barre P. Left ventricular hypertrophy in endstage renal disease on peritoneal dialysis.// Am.J. Cardiol.-1987.- № 60.-P.418-419.
132. Elisaf M.P., Bairkatari H.T., Tzallas C.P. et al.// Dial. Transplant. 1995. -№ 11 (24). - P. 642-660.
133. Enia G., Sicuso C., Alati G., Zoccalli C. Subjectiv global assessment of nutrition in dialysis patients.// J. Am. Soc. Nephrol. 1991. - P. 323.
134. Erslev A. J., Besarab A. The rate and control of baseline red cell production in hema-tologically stable uremic patients.// J Lab Clin Med 1995. № 126. -P. 283-286.
135. Eschbach J.W., Egrie J.C., Downing M.R. et al. Correlation of the anemia of end-stage renal diseases with recombinant human erytropoietin.// New Engl.
136. J. Med. 1987. - № 1 (136). - P. 73-78.
137. Eschbach J.W. Jr, Funk D., Adamson J., Kuhn I., Scribner B.H., Finch C.A. Erythropoiesis in patients with renal failure undergoing chronic dialysis. N Engl J Med 1967. №276. - P. 653-688.
138. European best practice guidelines for haemodialysis (Part 1). Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis.// Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - № 17 (Suppl. 7). - P. 7-15.
139. Evans R.W., Rader B., Manninen D.L.:.The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erythropoietin. Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group. JAMA 1990. № 263. - P. 825-330.
140. Facchin L., Vescovo G., Levedianos G. et al. Left ventricular morphlogi and diastolic function in uraemia: echocardiographic evidence of a specific cardiomyopathy.// Br. Heart. J. 1995. -№ 2 (74). - P. 174-179.
141. Fagugly R.M., Buoncristiani U., Ciao G. Anemia and blood pressure correction obtained by daily hemodialysis induce a reduction of leftventricular hypertrophy in dialysed patients Int.// J. Artif. Organs. 1998. - № 7 (21).-P. 429-431.
142. Farraneb-Far A., Prondfoot D. et al. Vascular and valvular calcification: recent advances.//Heat.-2001 -85.-C. 13-17.
143. Fernandez-Reyes M.J., Auxiliadora N.M., Robles P. Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism.// Nephrol. Dial. Transplant. 1995. - № 11 (10). - P. 2090-2095.
144. Fisher J.W.: Mechanism of the anemia of chronic renal failure.//Nephron 1980.-№25.- P. 106-111.
145. Foley R.N., Parfrey P.P. Cardiac function and cardiac disease in renal failure. Primer on kidney disease.// Ed. A. Greenberg. Academic Press. -1998.-P. 455-459.
146. Foley R.N., Parfrey P.P., Harnet J.D. Dyalysetherapie modus und mortality bei der terminalen nierenerkankung.// Dialyse-J. - 1998. - H.60. - P.2-13.
147. Foley R.N., Parfrey P.P., Harnet J.D. et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease.// Am J Kidney Dis. 1996. - № 28. - P. 53-61.
148. Foley R.N., Parfrey P.P., Kent G.M. et al. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients.// Kidney int. 1998. - № 5 (54). - P. 1720-1725.
149. Foley R.N., Parfrey P.P., Morgan J. et al. Effect of haemoglobin levels in hemodialysis patients with assymptomatic cardiomyopathy.// Kidney Int. -2000.-№58.-P. 1325-1335.
150. Foley R.N., Parfrey P.P. Harnett J.D. et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy.// Kidney int. -1995.-№ 1.(47).-P. 186-192.
151. Forman M.B., Virmani R., Robertson R.M., Stone W.J. Mitral annular calcification in chronic renal failure.//Chest. 1984. - № 85. - P. 367-371.
152. Fried L., Bernardini J., Piraino B. Charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident peritoneal dialysis patients.// Am J Kidney Dis. -2001.-№37.-P. 337-342.
153. Fujise K., Amerling R., Sherman W. Rapid progression of mitral and aortic stenosis in a patient with secondary hyperparathyroidism.// Br. Heart J. -1993.- №70.-P. 282-284.
154. Ganesh P. K. Stack A.G., Levin N.W., et al. Association of Elevated Serum Po4, Ca* Po4 Product, and Parathyroid Hormone with Cardias Mortality Risk in Chronic Hemodialysis Patients.// Am J Soc Nephrol. 2001. - № 12. - P. 2131-2138.
155. Gault M.H., Barret B.J. Dialysis therapy in patients with cardiac disease. Cardiac disfunction in chronic uremia. Eds. P.P. Parfrey, J.D. Harnett.-Norwell. 1992. - №18. - P. 283-302.
156. Giovanetti P. Low-protein diets for chronic renal failure; in Giovanetti P. (ed.): Nutritional Treatment of chronic renal failure. Boston: KJuwer. - 1989. -P. 179-190.
157. Glowes G.H.A., George B.C., Villee C.A. Jr.Sarevis C.A. Muscle proteolysis induced by circulating peptide in patients with sepsis or trauma.// N. Engl. Med. 1983. - № 308. - P. 545-552.
158. Goldberg I.J.//Amer. J. Kidney Dis. 1993. - № 1 (21). - P.87-90.
159. Greaves P.C., Gamble G.D., Collins J.E. et al. Determinants of left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction in chronic renal failure.// Amer. J. Kidney Dis. 1994. - № 5 (24). - P. 768-776.
160. Grosmann W. Cardiac hypertrophy: useful adaptation or patologic process.// Am. J. Med. 1980. - № 69. - P. 576-584.
161. Gupta P., Dev V., Kumar M.V. Left ventricular diastolic function in endstage renal disease and the impact of hemodialysis.// Am. J. Cardiol. 1993. -№16 (71).-P. 1427-1430.
162. Hakim J.G., George A., Siziya P., Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy diastolic dysfunction and pericardial disease in patients on maintenance haemodialysis.// East. Air. Med. J. 1996. - № 8 (73).-P. 505-508.
163. Hakim R.M., Lazarus J.M. Initiation of dialysis.// J Am Soc Nephrol 1995. -№6.-P. 1319-1328.
164. Hall P.E., Criddle R.A., Comito T.L., Prince R.L.: A case-control study of quality of life and functional impairment in women with long-standing vertebral osteoporotic fracture.// Osteoporos Int 1999. № 9. - P. 508-515.
165. Harnett J.D., Kent G.M., Barre P.E., Taylor R., Parfrey P.P. Risk factors for the development of left ventricular hypertrophy in a prospective followed cohort of dialysis patients.// J. Am. Soc. Nephrol-1994.- № 4. P. 1486-1490.
166. Harnett J.D., Kent G.M., Foley R.N., Parfrey P.P. Cardiac function and hematocrit level.// Am J Kidney Dis. 1995. - № 25 (suppl 4). - P. 3-7.
167. Harnett J.D., Parfrey P.P. Blood pressure control and regression of left ventricular hypertrophy in dialysis patients.// Contrib Nephrol. 1994. - № 106.-P. 110-113.
168. Hayashi T., Suzuki A., Shoji T. Cardiovascular effects of normalizing the hematocrit level during erymropoietin therapy in predialysis patients with chronic renal failure.// Am. J. Kidney Dis. 2000. - № 2 (35). - P. 250-256.
169. HCFA-1995: 1995 Annual Report. ESRD core indicator project. Opportunities to improve care for adult in-center hemodialysis patients. Baltimore, MD, Health Care Financing Administration, DHHS. 1996.
170. Hemmelgarn B.R., Manns B.J. et al. Adapting the Charlson Comorbidity Index for use in patients with ESRD.// Am J Kidney Dis. 2003. - № 42. - P. 125-132.
171. Hirshl M.M. The patient with type II diabetes find uraemia to transplant or not to transplant.//Nephrol. Dial. Transplant.-1995. -№ 9 (10).- P. 1515-1516
172. Holland D., Lam M.: Predictors of hopitalization and death amongst pre-dialysis patients: A retrospective study.// Nephrol Dial Transplant 2000. № 15.-P. 650-658.
173. Hung J., Harris P.J., Uren R.F. Uremic cardiomyopathy: effect of hemodialysis on left ventricular function in end-stage renal failure.// N. Engl. J. Med. 1980. - № 302. - P. 547-551.
174. Huting J. Predictive value of mitral and aortic valve sclerosis for survival in end-stage renal disease on continuous ambulatory peritoneal dialysis.// Nephron. 1993. - № 1 (64). - P. 63-68.'
175. Huting J., Alpert M.A. Course of left ventricular diastolic dysfunction in end-stage renal disease on long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis.// Clm. Nephrol. 1993. - № 2 (39). - P. 81-87.
176. Huting J., Kramer W., Schvitterle G. Analysis of left ventricular hypertrophy associated with chronic hemodialysis. A non-invasive follow-up study. Cardiac dysfunction in chronic uremia. Eds. P.P. Parfrey, J.D. Harnett. Ibid. Chapt.ll. P. 284-290.
177. Iannetti E., Corpinteri G. Cardiac function and extracellular water relationship in hemodialysis.// J. Nephrol. 1996. - №6 (9). - P. 295-298.
178. Ifudu O., Mayers J., Matthew., Tan C.C., Cambridge A., Friedman E.A.: Dismal rehabilitation in geriatric inner-city hemodialysis patients.// JAMA 1994.-№271.-P. 29-33.
179. Ikizler T.A., Greene J.H., Wingard R.L., Parker R.A., Hakim R.M.: Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure.//J AmSocNephrol 1995.-№6.-P. 1386-1391.
180. Ikizler T.A., Hakim R.M.: Nutrition in end-stage renal disease.// Kidney Int 1996.-№50.-P. 343-357.
181. Ikizler T.A., Wingard R.L., Harvell J., Shyr Y., Hakim R.M.: Association of morbidity with markers of nutrition and inflammation in chronic hemodialysis patients: A prospective study.// Kidney Int 1999. № 55. - P. 1945-1951.
182. Iliesiu A., Nanea T., Alecu P., Petrescu L., Crutescu M., Boiangiu C., Ursea N. Uraemic cardiomyopathy risk factors and left ventricular function (abstr).// Eur. J. Echocardiography. 1999. - №1 (Suppl 1). - P. 109.
183. Iseki K., Yamazato M., Tozawa M. et al. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients.// Kidney Int. 2002. - №.61. - P. 1887-1893.
184. Jefferson I.G., Greene P.A., Smith M.A., Smith R.F., Griffin N.K.G., Baum J.D.: Urine albumin to creatinine ratio-response to exercise in diabetes.// Arch Dis Child 1985.-№60.-P. 305-310.
185. Johansen K.L. Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis.// Adv Renal Repl Ther 1999. № 6. - P. 141-148.
186. Jono P., McKee M.D., Murry C.E. et al. Phosphate regulation of vascular smooth muscule cell calcification.// Circ Res. 2000. - № 87. - P. E10-E17.
187. Joven J., Vilella E., Ahmad P. et al. Lipoprotein heterogeneity in end-stage renal disease.//Kidney int. 1993. - № 43. - P. 410-418.
188. Jungers P., Massy Z.A. Longer duration of.// Nephrol. Dial. Transpl. 2001. - № 16.-P. 2357-2364.
189. Kannel W.B., Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality results from the Framingham study.// Cardiology. - 1992. - № 81. - P. 291-298.
190. Kasiske B.L., Ma J.Z., Kalil R.P.N, et al. Effects of antihypertensive therapy on serum lipids.// Ann. intern. Med. 1995. - № 2 (122). - P. 133-141.
191. Kausz A.T., Obrador G.T., Pereira B.J.: Anemia management in patients with chronic renal insufficiency.// Am J Kidney Dis 2000. № 36 (suppl 3). -P. 39-51.
192. Khan I.H., Campbell M.K., Cantarovich D. et al Comparing Outcomes in Renal Replacement Therapy: how Should we Correct for Case Mix?// Am J Kidney Dis. 1998. - № 31. - P. 471 -478.
193. Khosla P., Melton L.J. Ill, Wermers R.A., Crowson C.P., O'Fallon W., Riggs B.: Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study. J Bone Miner Res 1999. №14. - P. 1700-1707.
194. Kopple J.D., Massry P.G. Uremic toxins: What are they? How are they identified?// Semin. Nephrol. 1983. - №3. - P. 263.
195. Kopple J.D., Berg R., Houser H., Steinman T.I., Teschan P.: Nutritional status of patients with different levels of chronic renal insufficiency. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group.// Kidney Int 1989. № 27 (suppl 27). - S184-S194.
196. Krumbolz H.M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham Heart Study.// J Am Coll Cardiol. 1995. - № 25. -P. 879-884.
197. Kumar V.P., Babu P.K., Kumar B.P., Singh R.P. Left ventricular mass index in patients of end stage renal disease (non-diabetic) on regular haemodialysis.// Indian J. Med. Sci. 1998. - № 5 (52). - P. 188-190.
198. Kutner N.G., Cardenas D.D., Bower J.D.: Rehabilitation, aging and chronic renal disease.// Am J Phys Med Rehabil 1992. № 71. - P. 97-101.
199. Lafage M., Combe C. Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy, int. 1992. - № 42. - P. 1217-1227.
200. Lau K.: Phosphate excess and progressive renal failure: The precipitation-calcification hypothesis.// Kidney Int. 1989. - №36. - P. 918-937.
201. Leenen F.A., Smith D.L., Khanna R., Oreopoulos D.G. Changes in left ventricular hypertrophy and function in hypertensiv patients started on continuous ambulatory peritoneal dialysis.// Am. Heart J. 1985. - № 110. - P. 102-106.
202. Levey A.P. et al. MDRD Stady Group.// Ann Intern Med. 1999.- 130.-P.461-470.
203. Levey A.P., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease.// Nephrol Dial Transplant. 1999. - № 14. - P. 828-833.
204. Levey A.P., Meyer K.B., Athienites N.V., et al., CHOICE Study: Comparison of comorbidity in incident peritoneal dialysis and hemodialysis patients in the CHOICE Study.// J Am Soc Nephrol. 1999. - №10. - P. 248A.
205. Levin A., Foley R.N.: Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2000. - № 36 (suppl 3). - P. 24-S30.
206. Levin A., Singer J., Thompson C.R.: Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention.// Am J Kidney Dis. 1996. - №27. - P. 347-354.
207. Levin A. The role of anemia in the genesis of cardiac abnormalitlise in patients with chronic kidney disease.// Nephrol Dial Transplant. 2002. -№17.-P. 207-210.
208. Lilienfeld-Toal H.W., Klenh H.U. Secodary hypoparathyroidism in early renal failure.// Kidney int. 1980. - № 17. - P. 411-424.
209. Lindergard B., Jonell O., Nieson B.E., Wiklund P.E. Studies of bone morphology, bone densitometry and laboratory data in patients on maintance hemodialysis treatment.// Nephron. 1985. - № 39. - P. 122 - 129.
210. Lins R.L., Elseviers M., Rogiers P. Importance of volume factors in dialysis related hypertension.// Clin. Nephrol. 1997. - № 1 (48). - P. 29-33.
211. Lipper J., Ritz E. et al. The rising tide of end stage renal failure from diabetic nephropathy type II, an epidemiological analysis.// Nephrol. Dial. Transplant.- 1995. -№ 10. P. 462-467.
212. Llach F., Massry P.G.: On the mechanism of secondary hyperparathyroidism in moderate renal insufficiency.// J Clin Endocrinol Metab. 1985. - № 61. -P. 601-606.
213. Llach F.: Hyperphosphatemia in end-stage renal disease patients: Pathophysiological consequences.// Kidney Int. 1999. - №73 (suppl 73). - P. 31-S37.
214. Locatelli F., Conte F., Marcelli D.: The impact of hematocrit levels and Erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity: The experience of Lombardy Registry. NDT. 1998. - № 13. - P. 1642-1644.
215. Locatelli F., Bommer J., London G.M. et al. Cardiovascular ditreatment.// Nephrol Dial Transplant. 2001. - № 16. - P. 459-468.
216. Locatelli F., Marcelli D., Conte F. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues.//Nephrol Dial Transplant. 2000. - № 15 (suppl 5). - P. 69-80.
217. Locatelli F., Marcelli D. Conte F. Dialisys patients outcomes in Europe vs the USA. Why do Europeans live longer?// Nephrol. Dialysis. Transplant. -1997. № 12. - P. 1816-1819.
218. Loge J.P., Lange R.D., Moore C.V. Characterization of the anemia associated with chronic renal insufficiency.// Am J Med. 1958. - P. 24.
219. London G.M., Fabiani F., Marchais P.J. Uremic cardiomyopathy: an inadequate left ventricular hypertrophy.// Kidney Int. 1987. - № 31. - P. 973980.
220. London G.M., Marchais P.J., Guerin A.P. Cardiac hypertrophy and arteriel alterations in end-stage renal disease: hemodynamic factors.// Kidney Int. -1993.-№43.-P. 42-S49.
221. London G.M., Pannier B., Marchais P. J., Guerin A.P. Calcification of the aortic valve in the dialyzed patients.// J.Am Soc Nephrol. 2000.- № 11. - P. 778-783.
222. London J.M., Fabiani F. Left ventricular dysfunction in end-stage renal disease: echocardiographic insights. Cardiac dysfunction in chronic uremia. Eds. Parfrey, J.D.Harnett.//Norwell. 1992. - № 8. - P. 117-137.
223. Longenecker J.C., Coresh J., Klag M.J. et al., for the CHOICE Study: Validation of comorbid conditions on End-Stage Renal Disease Medical
224. Evidence Report: The Choice Study.// J Am Soc Nephrol. 2000. - № 11. - P. 520-529.
225. Lorell B.N. Transition from hypertrophy to failure.// Circulation. 1997. - № 11, 96.-P. 3824-3827,
226. Lowrie E.G. Acute-phase inflammatory process contributes to malnutrition, anemia, and possibly other abnormalities in dialysis patients.// Am J Kidney Dis. 1998. -№32.-P. 105-112.
227. Lowrie E.G., Lew N.L. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities.// Am J Kidney Dis. -1990. №15. - P. 458-482.
228. Lowrie E.G., Li Z., Ofsthun N. et al. Body size, dialysis dose and death risk relationships among hemodialysis patients.// Kidney Int. 2002. - № 62. - P. 1891-1897.
229. Lowrie E.G., Huang W.H., Lew N.L., Liu Y. The relative contribution of measured variables to death risk among hemodialysis patients, in Friedman EA (ed): Death on Hemodialysis. Amsterdam, The Netherlands, Kluwer Academic. 1994.-P. 121-141.
230. Luke R.G. Chronic renal failure: a vasculopathic state.// N Engl Med. -1998.-№339.-P. 841-843.
231. Ma J.Z., Ebben J., Xia H. et al. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients.//J Am Soc Nephrol. 1999. - № 10. - P. 610-619.
232. Maher E.R., Pazianas M., Curtis J.R. Calcific aortic stenosis: a complication of chronic uraemia.// Nephron. 1987. - № 47. - P. 119-122.
233. Maher E.R., Young G., Pugh P., Curtis J.R. Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease.// Lancet. 1987. - № 17. - P. 875-877.
234. Mailloux L.U., Levey A.P. Hypertension in chronic renal disease.// Am J Kidney Dis. 1998. - № 32 (suppl 3). - P. 120-S141.
235. Malluche H.H., Ritz E., Lange H.P., Kutschera L., Hodgson M., Seiffert U., Schoeppe W.: Bone histology in incipient and advanced renal failure.// Kidney Int. 1976. - № 9. - P. 355-362.
236. Marcen R., Teruel J.L., de la Cal M. A. et al. The impact of malnutrition in morbidity and mortality in stable haemodialysis patients.// Nephrol Dial Transplant. 1997. - № 12. - P. 2324-2331.
237. Markmann P. Nutritional status on patients on hemodialysis and peritoneal dialysis Clin.//Nephrol. 1988. - № 29. - P. 75-78.
238. Massy Z.A. Importance of homocysteine, lipoprotein, and non-classical cardiovascular risk factors (fibrinogen, and advanced glycation end products) for atherogenesis in uremic patients.// Nephrol Dial Transplant. 2000. - № 15 (supp5).-P. 81-91.
239. McGonigle R.J., Wallin J.D., Shadduck R.K., Fisher J.W.: Erythropoietin deficiency and inhibition of erythropoiesis in renal insufficiency.// Kidney Int.- 1984.-№25.-P. 437-444.
240. Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W. et al. Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: the Nederlands cooperative study on the adequacy of dialysis.// Am J Kidney Dis. 2000. - № 35. - P. 69-79.
241. Mitch W.E., Maroni B.J.: Factors causing malnutrition in patients with chronic uremia.// Am J Kidney Dis. 1999. - № 33. - P. 176-179.
242. Mitch W.E., Maroni B.J.: Nutritional considerations in the treatment of patients with chronic uremia.// Miner Electrolyte Metab. 1998. -№ 24. - P. 285-289.
243. Moe P.M., O'Neill K.D., Duan D. et al.'Medial artery calcification in ESRD patients is associated with deposition of bone matrix proteins.// Kidney Int.-2002.-№61.-P. 638-647.
244. Monteon F.J., Laidlaw P.A., Shaib J.K., Kopple J.D.: Energy expenditure of patients with chronic renal failure.// Kidney Int. 1986. - № 30. - P. 741-747.
245. Moreno F., Aracil F., Perez R., Valderrabano F.: Controlled study on the improvement of quality of life in elderly hemodialysis patients after correcting end-stage renal disease-related anemia.// Am J Kidney Dis. 1996. - № 27. -P. 548-556.
246. Muirhead N., for the Canadian Erythropoietin Study Group: Association between recombinant human erythropoietin and quality of life and exercise capacity of patients receiving haemodialysis.// BMJ. 1990. - №300. - P. 573-578.
247. Naets J.P., Garcia J.F., Tousaaint C., Buset M., Waks D.: Radioimmunoassay of erythropoietin in chronic uraemia of anephric patients.// Scand J Haematol. 1986. - № 37. - P. 390-394.
248. Nakamoto M. Pathogenesis of peritoneal fibrosis and peritoneal small vessel change.// Perit. Dial. Int. 1996. - № 16 (Suppl 1). - P. 39-41.
249. National high blood pressure education 'program working group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension.// Arch. Intern. Med. -1996.-№ 156.-P. 1938-1947.
250. National High Blood Pressure Education Program Working Group. 1995 Update of the working group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension.//Arch Intern Med. 1995. - № 156. - P. 1938-1947.
251. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.// Am J Kidney Dis. 2002. - № 39 (suppl 1), Part 6. Guideline 8. - P. 1-000.
252. Neves P.L., Silva A.P., Bernardo J. Elderly patients in chronic hemodialysis: risk factors for left ventricular hypertrophy.// Am. J. Kidney Dis. 1997. - № 2(30).-P. 224-228.
253. Nguyen-Khoa T., Massy Z.A. et al. Oxidative stress and hemodialysis: Role of inflammation and duration of dialysis treatment.// Nephrol Dial Transplant. -2001.-№16.-P. 335-340.
254. NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am. J. Kidney Dis 2002. № 39 (2 Suppl. 1).-P.-P.1-P.266
255. Ori Y., Korzets A., Katz M., Perek Y., Zahavi J., Gafter U. Haemodialysis arteriovenous access a prospective hemodynamic evaluation.// Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. - № 1 (11). - P. -94-97.
256. Owen W.F., Lew N.L., Liu Y et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in panients undergoing hemodialysis.// N.Engl.J.Med.-1993. № 329. - P. 1001-1006.
257. Ozer N., Aytemir K., Altun B., Sade E., Aksoyek P., Erdem Y., Ovunc K., Kes P. Left ventricular diastolic functions in chronic renal failure patients with left ventricular hypertrophy.// Europ. J. Echocard.-1999. № 1 (Suppl. 1). - P. 99.
258. Palmer B.F., Henrich W.L. The effect of dialysis of left ventricular contractility. Cardiac dysfunction in chronic uremia. Eds. P.P. Parfey, J.D. Harnett. Ibid. Chapt.ll. P. 172-185.
259. Papadoynnakis N.J., Stephanidis C.J. McGeown. The effect of the correction of metabolic acidosis on nitrogen and potassium balance of patients with chronic renal failure.// Am. J. Clin. Nutr. 1984. - № 40. - P. 623-627.
260. Parfrey P.P. Cardiac disease in dialysis patients: diagnosis, burden of disease, prognosis, risk faktors and management.// Nephrol Dial Transplant. -2000. № 15 (suppl 5). - P. 58-68.
261. Parfrey P.P., Foley R.N., Harnett J.D. Heart failure and ischemic heart disease in chronic uremia.// Curr Opin Nephrol Hypertens. 1995. - №4. - P. 105-110.
262. Parfrey P.P., Harriett J.D. The management of cardiac disease in chronic uremia.// Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1994. - № 3. - P. 145-154.
263. Parfrey P.P., Foley R.N., Harnett J.D., Kent G.M., Murray D.C., Barre P.E.: Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia.// Nephrol Dial Transplant. 1996. -№11. - P. 1277-1285.
264. Park J.P., Jung H.H., Yang W.P., Kim H.H., Kim P.B., Park P.K., Hong C.D.: Protein intake and the nutritional status of patients with pre-dialysis chronic renal failure on unrestricted diet.// Korean J Intern Med. 1997. - № 12.-P. 115-121.
265. Perez J.E., Smith C.A., Meltzer V.N. Pulmonic valve insufficiency: a commor cause of transient diastolic murmurs in renal failure.// Ann. Intern. Med. 1985. -№ 103. - P. 497-502.
266. Peteiro J., Alvarez N., Calvino R. et al. Changes in left ventricular mass anc filling after renal transplantation are related to changes in blood pressure: ar echocardiographic and pulsed Doppler study.// Cardiology. 1994. - № 5 (85). -P. 273-283.
267. Pierides A., Ward M., Kerr D. Hemodialysis encephalopathy: possible role of phosphate depletion.// Lancet. 1976. - № 1. - P. 1234.
268. Pollock C.A., Ibels L.P., Zhu F.Y., Warnant M., Caterson R.J., Waugh D.A., Mahony J.F.: Protein intake in renal disease.// J Am Soc Nephrol. 1997. - № 8.-P. 777-783.
269. Prevention of coronary heart diseas in clinical practice: recommendations of the task force of the European Society of Cardiology. European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension.// Eur. Heart. J. 1994.-№ 15.-P. 1300-1331.
270. Radtke H.W., Claussner A., Erbes P.M., Scheuermann E.H., Schoeppe W., Koch K.M.: Serum erythropoietin concentration in chronic renal failure: Relationship to degree of anemia and excretory renal function.// Blood. -1979.-№54.-P. 877-884.
271. Raine A.E.G. Acquired aortic stenosis in dialysis patients.// Nephron. -1994.-№68. -P. 159-168.
272. Raine A.E.J.//Nephrol Dial Transplant. -1995. № 10 (Suppl. 1). - P. 95100.
273. Raj D.P.C., D'Mello P., Somiah P. Left ventricular morphology in chronic renal failure by echocardiography.// Renal. Fail.-1997. -№ 6 (19). P.799-806.
274. Reiss D. Patient, family and staff reponses to end-stage renal disease.// Am J KidneyDis.- 1990. -№ 15.-P. 194.
275. Replacement of renal function by dialysis. Ed. J. F. Maher. 3rd ed. Boston.// Lancaster. 1989. -P. 1189.
276. Rhodes J., Smolens I. A., Tejani A. Effect of hemodialysis on left ventricular contractility in pediatric patients with end-stage renal disease South.// Med. J.-1993.-№5(86).-P. 545-550.
277. Ritz E., Deppisch R. Stier E. et al. Atherogenesis and cardiac death: are they related to dialysis procedure and biocompatibility.// Nephrol. Dial. Transplant. 1994. -№ 9 (Suppl. 2). - P. 165-172.
278. Roberts M. Meeting of the American Society for Artificial Internal Organs.// Dial. Transpl. 1994. - № 6 (23). - P. 322. 324, 327-328. 330.
279. Rostand P.G., Rutsky E.A. Cardiac Dysfunction in Chronic Uremia. Eds P.P. Parfrey. G.D.Harnett. 1992. - P. 53-66.
280. Rozich J.D., Smith B., Thomas J.D. Dialysis-induced alterations in left ventricular filling: mechanisms and significance.// Am. J. Kidney Dis. 1991. - № 17.-P. 277-285.
281. Rubenfeld P. Garber A. Abnormal carbohydrate metabolism in chronic renal failure.// J. Clin. Invest. 1979. -№ 63. - P. 20-28.
282. Sadler D.B., Brown J., Nurse H. Impact of hemodialysis on left and right ventricular Doppler diastolic filling indices.// Am. J. Med. Sci. 1992. - № 304.-P. 83-90.
283. Sarnak M.J., Levey A.P. Epidemiology of cardiac disease in dialysis patients.// Semin Dial. 1999. - № 12. - P. 69-76.
284. Scbunkert H., Hense H.W. A heart price to for anemia.// Nephrol Dial Transplant. 2001. - № 16. - P. 445-448.
285. Scbunkert H., Hense H.W., Holmer P.R. et al. Association between a deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and left venrticular hypertrophy.// N Engl J Med. 1994. - № 330. - P. 1634-1638.
286. Schneider P.M., Pouget I., Staccini P., Rampal P., Hebuterne X.: Quality of life in long-term home enteral nutrition patients.// Clin Nutr. 2000.- № 19. -P. 23-28.
287. Scribner B.H. Acritical comnent.// Nephron. 1976. - №16. - P. 100.
288. Sesso R., Yoshihiro M.M.: Time of diagnosis of chronic renal failure and assessment of quality of life in haemodialysis patients.// Nephrol Dial Transplant. 1997. - № 12. - P. 2111-2116.
289. Sherrard D.J., Hercz G., Pei Y., Maloney N.A., Greenwood C., Manuel A., Saiphoo C., Fenton P.P., Segre G.V.: The spectrum of bone disease in endstage renal failure—An evolving disorder.// Kidney Int. 1993. - № 43. - P. 436-442.
290. Silberberg J.P., Barre P., Prichard P., Sniderman A.D. Left ventricular hypertrophy: an independent determinant of survival in end-stage renal failure.// Kidney Int. 1989. - № 36. - P. 286-290.
291. Silberberg J.P., Rahal D.P., Patton R. Role of anemia in the patogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease.// Am. J. Cardiol. -1989.-№64.-P. 222-224.
292. Staurmann E., Bertel O., Meyer B. et al. Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy in patients with end-stage renal failure on long-term hemodialysis.// Clin. Cardiol. 1998. - № 9 (21). - P. 672-678.
293. Stenvinkel P., Heimburger O., Paultre F., Diczfalusy U., Wang T., Berglund L., Jogestrand T.: Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure.//Kidney Int. 1999. - № 55. - P. 18991911.
294. Stewart J., McCredia M., Disney A., Mathew T. Trends in incidence of endStage renal failure in Australia 1972-1991.//Nephrol. Dial. Transplant. -1994.-№9.-P. 1377-1382.
295. Straumann E., Meyer B., Misteli M, Blumberg A., Jenzer H.R. Aortic and mitral valve disease in patients with end stage renal failure on long-term haemodialysis.// Br. Heart J. 1992. - № 67. - P. 236-239.
296. Suzuki M., Hirasawa Y.: Renal osteodystrophy in early chronic renal failure.// Contrib Nephrol. 1980. - № 22. - P. 28-38.
297. Takeda K., Nakamoto M., Hirakata H., Baba M., Kubo M., Fujishima M. Disadvantage of long-term CAPD for preserving cardiac perfomans: an echocardiographic study.//Am. J. Kidney Dis. 1998; 3 (32): P. 482-487.
298. Tarlov A.R., Ware JE Jr, Greenfield P., Nelson E.C., Perrin E., Zubkoff M.: The Medical Outcomes. Study. An application of methods for monitoring the results of medical care.// JAMA. 1989. - № 262. - P. 925-930.
299. Teraoka P;, Toma H., Nihei H. et al. Current status of renal replacement therapy in Japan.// Am. J. Kidney Dis. 1995. - № 1 (25). - P. 151-164.
300. The fifth report of the joint National committee on detection, evaluation and traetment ofhigt blood pressure (JNC V) Arch.// Intern. Med. 1993. - №153. -P. 154-183.
301. Toz H., Ozerkan F., Unsal A., Soydas C., Mees D.E.J. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialysis patient cured by persistent ultrafiltration.// Am. J. Kidney Dis. 1998. - № 4 (32). - P. 664-668.
302. Ursea N., Stancu P., Garmeata L. et al. Nutritional status of patients undergoing chronic hemodialysis.//Nephrol. Dialysis. Transplant. 1977. - № 9(12).- A129.
303. US Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD. 2000.
304. Valderabano F. Erythropoetin in chronic renal failure.// Kidney Int. 1996. -№50.-P. 1373-1391.
305. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer V.G., Christiansen P., Blichert-Toft M., Mosekilde L. Cohort study of risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidism.// BMJ. 2000. - № 321. - P. 598-602.
306. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. SF-36 health survey: Manual and Interpretation guide. MA. Boston. - 1993.
307. Washio M., Okuda P., Mizoue T. et al. Rise factors for left ventricular hypertrophy in chronic hemodialysis patients.// Clin. Nephrol. 1997. - № 6 (47).-P. 362-366.
308. Wilson L., Felsenfeld A., Drezner M.K., Llach F.: Altered divalent ion metabolism in early renal failure: Role of l,25(OH)2D.// Kidney Int. 1985. -№27. - P. 565-573.
309. Wizemann V. Coronary artery disease in dialysis patients.// Nephron. -1996.-№74.-P. 642-651.
310. Wizemann V. Points to remember when dialysing the patients with coronary disease.// Nephrol. Dialysis. Transplant. 1996. - № 2 (11). - P. 236-238.
311. Wizemann V., Schafer R., Kramer W. Follow-up of cardiac changes induced by anemia compensation in normotensive hemodialysis patients with left-ventricular hypertrophy.// Nephrol. 1993. - № 64. - P. 202-206.
312. Wizemann V., Timio M., Alpert M. et al. Options in dialysis therapy: significance of cardiovascular findings.// Kidney int. 1993. - № 43. - P.85-P.91.
313. World Health Organization: Nutritional Anemia. Report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland, WHO. 1968.
314. Wu P.G., Lin P.L., Wu C.M., Su C.Z. Optimal control of blood pressure left vetricular hypertrophy in uremic hypertensive hemodialysis patients.// Kao Hsiung I Hsueh Tsa Chin. 1999. - № 2 (15). - P. 62-68.
315. Yang W.P., Kim P.B., Min W.K. et al. Atherogenic lipid profile and lipoprotein (a) in relation to serum albumin in haemolialysis patients.// Nephrol. Dialysis. Transplant. 1995. - № 9 (10). - P. 1668-1671.
316. Yotova V., Katova T., Delibaltov I., Marinova I. Two-year echocardiographic follow-up of the left ventricular function and morphologic changes in hemodialysis patients.// Eur. J. Echocardiography. -1999.- № 1 (Suppl 1).- P. 63.
317. Zehnder C., Zuber M., Sulzer M. Influence of long-term amelioration of anemia and blood pressure control on left ventricular hypertophy in hemodialyzed patients.//Nephron. 1992. - № 1 (61). - P. 21-25.
318. Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamaci F. et al. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis.// J Am Soc Nephron. 2001. - № 12. - P. 2768-2774.