Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Течение диабетической нефропатии на фоне беременности у больных сахарным диабетом 1 типа

На правах рукописи

005046278

АЛИМЕТОВА Зульфия Раисовна

ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ИЕФРОПАТИИ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- /> ИЮЛ 2012

Самара- 2012

005046278

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валеева Фарида Вадутовна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет» Вербовой Андрей Феликсович

Минздравсоцразвития РФ, г. Самара

- доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ,

г. Москва Демидова Татьяна Юльевна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « сентября 2012 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079 г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан и^Р^Лг2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Диабетическая нефропатия (ДН) является наиболее тяжелым из поздних осложнений сахарного диабета (СД) 1 типа, приводящим к ранней инвалидизации, и основной причиной смерти данной группы пациентов. Распространенность ДН среди больных с СД 1 типа, по сведениям различных авторов, варьирует от 15 до 50% (Шестакова М.В. и соавт., 2001; Steinke J.M. et al., 2008). Если ранее наличие сахарного диабета являлось противопоказанием к зачатию и вынашиванию ребенка, то в последние годы, благодаря использованию современных методов лечения диабета и контроля за его течением, а также возможности планирования беременности, резко возросло количество беременностей на фоне диабета (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2004; Powe С.Е. et al., 2011).

Функциональное состояние почек во время беременности чрезвычайно важно, поскольку является не только ранним маркером различных патологических состояний (развитие гестоза, сердечнососудистые осложнения, почечная недостаточность) (ВНОК, 2008; KDOQI, 2007; Hladunewich М.А. et al., 2011), но и определяет исход беременности (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011).

Большинство работ по оценке течения ДН были посвящены изучению нарушения функции клубочкового аппарата почки. Однако, известно, что одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования ДН является поражение и канальцевого аппарата почки (Базарова А. В., 1989; Климонтов В.В., 2008; Курумова К.О. и соавт., 2010; Nielsen S.E. et al., 2009).

Принимая во внимание актуальность проблемы поражения почек на фоне диабета, а также отсутствие исследований о влиянии беременности на течение диабетической нефропатии, учитывающей изменения всех отделов нефрона, изучение данного направления представляется достаточно перспективным.

Цель работы

Исследовать функциональное состояние почек у больных СД 1 типа на фоне беременности для оптимизации лечения.

4 л

Задачи исследования

1. Оценить состояние клубочково-канальцевого аппарата почек и стабильность почечных цитомембран у здоровых женщин в течение физиологической беременности.

2. Изучить функциональное состояние клубочков и канальцев почек, а также показатели стабильности почечных цитомембран в течение беременности у больных с СД 1 типа в зависимости от уровня суточной экскреции альбумина с мочой.

3. Выявить изменения функционального состояния почек и стабильности цитомембран у больных сахарным диабетом 1 типа на фоне беременности в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, наличия артериальной гипертензии и длительности заболевания.

4. Исследовать изменения функций почек и стабильность почечных цитомембран на фоне беременности у больных сахарным диабетом 1 типа при различных методах введения инсулина.

Научная новизна

Получены данные о состоянии параметров стабильности цитомембран почек во время беременности у здоровых женщин. Изучены изменения функционального состояния тубулярной части нефрона на фоне беременности у пациенток с сахарным диабетом 1 типа. Проведен анализ состояния клубочково-канальцевого баланса почек у больных СД 1 типа на фоне беременности. Оценены параметры стабильности цитомембран почек в течение беременности у больных СД 1 типа, установлена зависимость состояния функций почек и стабильности почечных цитомембран у беременных с СД 1 типа от срока беременности, исходного состояния функции почек, уровня компенсации углеводного обмена, наличия артериальной гипертензии и длительности диабета, способа введения инсулина.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют на основании анализа клинических и лабораторных данных беременной с СД 1 типа выделить группы риска раннего нарушения функций почек в течение беременности.

Показана возможность профилактики ухудшения функционального состояния почек и стабильности почечных цитомембран на фоне беременности благодаря достижению стойкой

компенсации углеводного обмена путем введением инсулина с помощью носимого дозатора в режиме постоянной подкожной инфузии.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс эндокринологического отделения и перинатального центра ГУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан». Основные положения работы используются при проведении занятий на кафедрах госпитальной терапии с курсом эндокринологии и акушерства и гинекологии №1 у студентов 4 и 6 курсов лечебно-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), 5 Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Республиканской научно-практической конференции - семинаре «Актуальные проблемы современной диабетологии: Сахарный диабет и беременность. Новое в лечении сахарного диабета 2 типа» (Казань, Набережные Челны, 2010), 54 Научно-практической конференции с международным участием «Украинская школа эндокринологии» (Харьков, 2010), Республиканском конкурсе научных работ студентов и аспирантов на соискание премии им. Лобачевского (Казань, 2011), 16 Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), на 9 съезде Европейского общества гинекологов (Дания, Копенгаген 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань,

2011), на конгрессе Международной Федерации Диабета (ЮБ) (Арабские Эмираты, Дубай, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами (Казань,

2012), Республиканской научно-практической конференции

«Современные стратегии в лечении эндокринных заболеваний» (Казань, 2012), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (29 июня 2011) и на заседании научной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (22 марта 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них 9 статей, в том числе 6 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 4 - в иностранной печати, издано 1 методическое пособие, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 157_страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, из глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 49 таблиц, 6 рисунков. Список использованной литературы содержит 178 источников, из них 61 работа отечественных и 117 работ зарубежных авторов. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КГМУ (протокол заседания №3 от 26.03. 2008г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние почек у больных сахарным

диабетом 1 типа на фоне беременности нарушается даже при исходном отсутствии клинико-лабораторных признаков нефропатии.

■2, Состояние функций клубочково-канальцевого аппарата и стабильность почечных цитомембран на фоне беременности у больных сахарным диабетом 1 типа зависят от исходного состояния почек, степени компенсации диабета, наличия артериальной

гипертензии и длительности заболевания, способа введения инсулина.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

В настоящей работе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 беременных, страдающих сахарным диабетом 1 типа, на различных сроках беременности: 58 человек - в 1 триместре на сроке до 12 недель, 58 - беременных во 2 триместре на сроке 22-24 недели, 53 пациентки - в 3 триместре на сроке 32-34 недели. Возраст беременных составил от 19 до 37 лет [26 (23; 29) лет], длительность диабета от 1 месяца до 20 лет [9 (2,75; 12,5) лет]. Часть беременных (19 человек) была обследована в динамике во всех триместрах. Всего проведено 167 исследований. 74 пациентки использовали инсулины продленного, короткого и ультракороткого действия, разрешенных к применению на фоне беременности (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011) в режиме интенсифицированной инсулинотерапии. 26 беременных получали инсулин короткого и ультракороткого действия в виде постоянных подкожных инфузий инсулина с помощью носимых дозаторов «Д-трон+» и «Спирит Акку-чек». В контрольную группу беременных вошли 18 здоровых женщин на соответствующих сроках беременности, в возрасте от 20 до 32 лет [25,0 (22,5; 28,5) лет], у которых в процессе обследования были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия и наследственная отягощенность по СД. В 1 триместре беременности на сроке до 12 недель обследовано 8 человек, во 2 триместре на сроке 2224 недели гестации - 11 человек, в 3 триместре на сроке 32-34 недели - 11 человек. За нормативы биохимических показателей функций почек были взяты литературные (Максудова А.Н., 1999), а также данные, полученные при обследовании группы из 11 соматически здоровых нерожавших женщин, в возрасте от 23 до 32 лет (24 [23;26] лет), у которых в процессе обследования были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия и наследственная отягощенность по СД.

Работа выполнена на базе эндокринологического отделения и перинатального центра Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница

Министерства Здравоохранения Республики Татарстан».

Общеклиническое исследование включало общие анализы крови и мочи, определение суточной протеинурии, исследование биохимических показателей сыворотки крови, определение гликемии натощак и перед каждым приемом пищи, определение гликозилированного гемоглобина НвА1с на анализаторе-рефлектометре «Nyco Card reader II» (Axis-Shild, Норвегия). За критерий компенсации у больных СД 1 типа на фоне беременности был принят уровень гликозилированного гемоглобина (НвА1с) при определении данным методом не превышающий 6,0% (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009).

Функциональное состояние клубочков почек оценивалось по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (по клиренсу эндогенного креатинина и расчетными методами по формулам Кокрофта-Голта и MDRD), суточной экскреции альбумина с мочой. Экскреция альбумина с мочой определялась на биохимическом анализаторе «ARCHI TECH с 8000». Нормоальбуминурией (НАУ) считалась суточная экскреция альбумина с мочой от 0 до 30 мг, микроальбуминурия (МАУ) диагностировалась при экскреции альбумина от 30 до 300 мг в сутки, протеинурия (ПУ) - при суточной экскреции альбумина с мочой более 300 мг.

О состоянии проксимального отдела канальцев судили по суточной экскреции аминного азота (азот аминокислот, находящихся в исследуемом субстрате), канальцевой реабсорбции воды. Изучение состояния дистального отдела канальцев проводили по способности поддерживать кислотно-основное состояние - суточной экскреции аммиака (показатель внутриканальцевого метаболизма реабсорбированных аминокислот). Стабильность почечных цитомембран оценивалась по экскреции этаноламина (ЭА) и фосфолипидов (ФЛ) с суточной мочой, а также по содержанию ЭА в крови. Содержание аминного азота в моче определяли методом Поп и Стивенсенс (Смирнов Л.Г., 1960), аммиака в моче - методом, рекомендованным Ю.Е. Вельтищевым (1979), свободного ЭА в крови и моче - по реакции с бензохиноном в модификации Г.В. Барсегяна (1950), липоидного фосфора в моче - по методике биотеста «Лахема».

Полученные данные подвергли статической обработке при помощи пакета статистических программ Statistica 8,0. Учитывая,

что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы статистики: критерий Манна-Уитни (показатель U) для сравнения двух независимых выборок; критерий Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких независимых выборок (критерий Н); критерий х2 - хи-квадрат для сравнения относительных показателей, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (показатель R). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25;75) (где Ме -медиана, 25 и 75 - интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й перцентилей).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования функционального состояния почек здоровых беременных в течение беременности

Для определения наиболее достоверного из доступных способов определения фильтрационной способности почки во время физиологической беременности проводился забор крови и суточной мочи в 1 триместре на сроке до 12 недель беременности (10 человек), во 2 триместре в 22-24 недели (17 чел.), 3 триместре - в 32-34 недель (14 чел.)

Для оценки гломерулярной фильтрации результаты были обработаны с использованием 4 основных доступных в повседневной практике способов:

1. По формуле, рассчитываемой по клиренсу креатинина в пробе Реберга-Тареева (Шюк О., 1975):

СКФ = КРЕАТИНИН мочи х МИНУТНЫЙ ДИУРЕЗ X _ш 1 КРЕАТИНИН КРОВИ S

где S (площадь поверхности тела) = вес °'425 х рост 0,725 х71,84/10000

2. По формуле Кокрофта-Голта (Cockcrofit D.W., Gault М.Н., 1976):

для женщин (норма 85-130 мл/мин):

СКФг = 88 х (140"ВШРАСТ- годы)х МАССА ТЕЛА, КГ

72 X КРЕАТИНИН КРОВИ, МКМОЛЬ/Л

для женщин результат умножают на 0,85

3. По формуле Кокрофта-Голта с приведением к стандартной площади поверхности тела (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009) (истинная СКФ):

СКФ3= СКФ2 х 1,73/S, где S - площадь поверхности тела

4. По формуле MDRD (Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al„ 1999):

СКФ4 = 186 x (Kp сыворотки, мг/дл)"1'154 x (возраст, годы)"0,203 для женщин результат умножают на 0,742 Все данные приведены в таблице 1.

Таблица 1.

1 триместр 2 триместр 3 триместр

СКФ,, мл/мин 86,86 (63,47; 108,47) 180,58* (155,95; 201,16) 110,32** (93,45; 131,12)

СКФ2) мл/мин 117,51 (109,52;132,12) 145,82 (129,37; 168,81)* 150,93 (130,64;176,30)***

СКФ3, мл/мин/1,73 м2 134,05 (113,25;144,88) 145,00 (140,04; 163,69,28) 150,79 (134,03; 171,94)

СКФ4, мл/мин/1,73 м2 118,43 (102,40; 137,95) 134,46 (125,14; 141,86) 127,99 (118,60; 138,01)

♦различия между 1 и 2 триместром (р<0,02) •♦различия между 2 и 3 триместрами (р=0,04) ♦♦♦различия между 1 и 3 триместрами (р=0,04)

При оценке СКФ в динамике по мере увеличения срока гестации выявлено нарастание СКФ] в пробе Реберга-Тареева ко 2 триместру (U= 17,00 р=0,005), а в 3 триместре - снижение СКФ! (U=15,00, р=0,04) (табл. 1), что возможно связано с искажением истинного диуреза (и, соответственно, креатинина мочи) на фоне застоя мочи ввиду давления на мочевые пути значительно увеличенной матки.

При анализе значений СКФ2, вычисленной по формуле Кокрофта-Голта, также выявлено их увеличение ко 2 триместру (U=9,00, р=0,017), которые далее до конца беременности оставались стабильно на высоких цифрах (U=8,00 р=0,04), статистически значимо не снижаясь (U=33,00, р=0,77) (см. табл. 1), что соответствует литературным данным - результатам,

полученным при измерении СКФ с помощью «золотого» стандарта (Chapman А.В. et al., 1998; Mirza F.G., Cleary K.L. 2009; Cornelis T. et al.,2011).

СКФ3 и СКФ4, вычисленные по формуле Кокрофта-Голта с приведением к стандартной поверхности тела и формуле MDRD соответственно, статистически значимо не менялись на протяжении всей беременности (р>0,05) (см. табл. 1).

Таким образом, изменениям СКФ в динамике на фоне беременности, измеренным «золотым» стандартом в нашем исследовании соответствует лишь СКФ2, измеренная с помощью формулы Кокрофта-Голта. Расчет СКФ в пробе Реберга-Тареева не отражает ситуации в связи с неточностью измерения диуреза, что без сомнения отражается на результате. Отсутствие изменений клубочковой фильтрации на всем протяжении беременности по скорректированной по площади тела формуле Кокрофта-Голта и по формуле MDRD указывает на неприемлемость использования данных расчетов в период гестации, как не отражающих истинную динамику изменения СКФ при прогрессировании беременности.

Во время физиологической беременности происходит нарастание СКФ, максимально выраженное ко второму триместру (U=14,00, р=0,013), далее до конца срока гестации СКФ статистически значимо не меняется (U=56,00, р=0,51). На фоне быстрого нарастания СКФ клубочково-канальцевый баланс (между СКФ и суточной экскрецией аминного азота с мочой) сохранен (R=0,67, р=0,02). Сильная прямая зависимость между реабсорбцией органических веществ (азота аминокислот) в проксимальных отделах канальцев и поддержанием кислотно-основного равновесия в дистальных канальцах (экскреция аммиака) сохранена на всем протяжении физиологической беременности (в первом триместре - R=0,76, р=0,048, во втором триместре - R=0,78, р=0,01, в третьем триместре -R=0,97, р<0,01). Цитомембраны почек у здоровых женщин во время беременности остаются стабильными (Н=1,94, р=0,38 и Н=0,00, р=1,00 по суточной экскреции ЭА и ФЛ с мочой соответственно).

Для анализа парциальных функций почек у беременных с СД 1 типа в зависимости от уровня суточной альбуминурии в каждом триместре беременности исследования были проведены в 3 группах пациенток: в первом триместре в группе НАУ - 32

беременные, МАУ - 15 человек, ПУ - 12 пациенток; во втором триместре в группе НАУ было 27 человек, МАУ - 14 пациенток, ПУ -14 беременных; в третьем триместре 26 человек в группе НАУ, 10 беременных в группе МАУ и 13 больных в группе ПУ.

Анализ СКФ показал, что увеличение СКФ, свойственное физиологической беременности, у больных СД по мере увеличения срока беременности имелось лишь в группе НАУ (U=238,00, р=0,01), но оно было ниже по сравнению со здоровыми беременными (Н=8,41, р<0,01). Нарастание СКФ у беременных с СД с МАУ стадией нефропатией было статистически значимо лишь к третьему триместру по сравнению с первым (U=34,00, р=0,02). В группе беременных с ПУ изменения СКФ по мере увеличения срока беременности отсутствовали (р>0,05), что может косвенно свидетельствовать об отсутствии функционального почечного резерва у этих больных (рис. 11

Рис. 1. Изменения СКФ в зависимости от срока беременности и уровня экскреции альбумина с мочой.

1 - здоровые беременные; 2 - МАУ; 3 - НАУ; 4 - ПУ

Таким образом, изменения СКФ у беременных, страдающих СД 1 типа, по сравнению со здоровыми беременными наблюдаются во всех группах, независимо от исходного уровня суточной экскреции альбумина с мочой.

При исследовании динамики экскреции аминного азота и аммиака с суточной мочой, как показателя функции канальцев, оказалось, что она не менялась в соответствии с СКФ вне зависимости от уровня суточной экскреции альбумина с мочой и срока гестации (р>0,05) у больных СД, в отличие от здоровых беременных, что, что может свидетельствовать об исходной тубулярной дисфункции даже

в отсутствие клинических признаков нефропатии (рис. 2).

100 ммоль/сут ** И здоровые

* * ** * "НАУ

О яН^Я Шшьаж ЯНУва

до 12 нед 22-24 нед 32-34 нед_______

Рис. 2. Суточная экскреция аминного азота с мочой у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от уровня экскреции альбумина с суточной мочой и срока беременности.

Примечание. Значимость различий (р<0,05): * - при сравнении со здоровыми беременными; ** - при сравнении с первым триместром.

Суточная экскреция аммиака с мочой у беременных с СД 1 типа при сравнении со здоровыми снижена во 2 триместре в группе МАУ (и=26,00 р=0,008) и ПУ (и=14, р=0,002), в 3 триместре - в группе ПУ (11=22, р=0,004) (рис. 3).

ммоль/сут _!!- «здоровые

100 - — ' .НАУ

■ МАУ

до 12 нед 22-24 нед 32-34 нед

Рис. 3. Суточная экскреция аммиака с мочой у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от уровня экскреции альбумина с суточной мочой и срока беременности.

Примечание. Значимость различий (р<0,05): * - при сравнении со здоровыми беременными; ** - при сравнении с первым триместром.

Суточная экскреция ФЛ увеличена в группе ПУ в третьем триместре по сравнению со здоровыми беременными (U=44,00, р=0,04) и беременными из группы НАУ (U=101,00, р=0,02), что свидетельствует о дестабилизации цитомембран почек в группе ПУ на данном сроке беременности.

Корреляционные связи между суточными экскрециями аминного азота и аммиака с мочой сохраняются на протяжении беременности во всех группах (R<0,70, р<0,0004; R>0,65, р<0,02 и R>0,44, р>0,05 в группах НАУ, МАУ и ПУ, соответственно).

Для изучения функционального состояния почек и стабильности почечных цитомембран в зависимости от степени компенсации углеводного обмена в соответствии с современными рекомендациями (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009; ADA, 2008) критериев компенсации углеводного обмена во время беременности, все беременные женщины, страдающие СД 1 типа были разделены на две группы: пациентки с уровнем НвА1с<6,0% (группа 1) и с уровнем НвА1с>6,0% (группа 2). Группы по длительности диабета были сопоставимы (U=2001,50, р=0,19).

Анализ изменений парциальных функций почек у больных СД 1 типа с различной степенью компенсации в зависимости от срока беременности показал, что у больных СД 1 типа с нормальной суточной экскрецией альбумина с мочой наблюдается тенденция к нарастанию СКФ ко второму триместру (U=25,00, р=0,10 и U=71,00, р=0,10 для группы 1 и 2, соответственно) при любой степени компенсации, достигающая статистически значимой разницы к третьему триместру (U=20,00, р=0,04 и U=62,00, р=0,04 между первым и третьим триместром для групп 1 и 2, соответственно), что соответствует изменениям, наблюдаемым у здоровых женщин во время беременности (рис.4)._

jgQ СКФ, мл/мин

140 -120 100

пь

до 12 нед.

22-24 нед.

32-34 нед.

□ контроль ■ НвА1с<6%

□ НвА1с>6%

Срок беременности

Рис. 4. СКФ у больных СД 1 типа с нормальной суточной экскрецией альбумина с мочой с различной степенью компенсации в зависимости от срока беременности.

Примечание. Значимость различий (р<0,05) * - в сравнении с первым триместром.

Статистически значимых изменений в показателях функций тубулярного аппарата у больных группы 1 по мере увеличения срока беременности в отличие от здоровых не наблюдается (р>0,05). Однако сохранившиеся связи клубочково-канальцевого аппарата, наблюдаемые также при физиологической беременности, позволяют говорить об отсутствии нарушений функций почек на фоне

беременности у больных СД 1 типа при НвА1с<6% с нормальной суточной экскрецией альбумина с мочой. У пациенток не сумевших достичь компенсации, ко второму триместру наблюдается нарастание канальцевой реабсорбции воды (11=54,50, р=0,03), сохраняющееся до конца беременности (и=31,50, р=0,001), не связанное с изменениями СКФ, что позволяет предположить канальцевую дисфункцию у пациентов с отсутствием компенсации диабета даже при нормальной суточной экскреции альбумина с мочой.

Таким образом, у больных с СД 1 типа с отсутствием клинических проявлений нефропатии при отсутствии компенсации наблюдаются нарушения функции проксимальной части канальцевого аппарата почки. Стабильность цитомембран почек у беременных с СД 1 типа при отсутствии клинико-лабораторных признаков нефропатии напрямую от степени компенсации углеводного обмена не зависит.

Анализ состояния парциальных функций в течение беременности у больных СД 1 типа с МАУ показал нарастание СКФ лишь к третьему триместру независимо от степени компенсации (11=4,00, р=0,08 и и=2,00, р=0,01 для групп 1 и 2, соответственно) рис. 5). _

Рис. 5. СКФ у больных СД 1 типа с диабетической нефропатией стадии микроальбуминурии с различной степенью компенсации в зависимости от срока беременности.

Примечание. Значимость различий (р<0,05) * - в сравнении с первым триместром.

Суточная экскреция аминного азота в группе 2 нарастает ко второму триместру (11=2,00, р=0,04), при этом отсутствие связи данного изменения с СКФ и суточной экскрецией аммиака с мочой может свидетельствовать о мембранолизе клеток проксимального

эпителия с излитием содержимого в канальцевую жидкость, и, соответственно, повышением содержания аминного азота в моче, что согласуется с мнением ряда авторов (Валеева Ф.В., 2005; Куфелкина Т.Ю., 2012). Появление в группе с отсутствием компенсации диабета во второй половине беременности свободных ФЛ в моче также подтверждает это предположение.

Таким образом, у беременных с МАУ нарушение фильтрационной функции зависит не только от степени компенсации углеводного обмена. При отсутствии компенсации у беременных с МАУ со второй половины беременности наблюдаются процессы деструкции почечных клеток.

У беременных с ПУ свойственная физиологической беременности динамика парциальных функций почек по мере увеличения срока беременности отсутствует независимо от степени компенсации диабета. При этом на фоне компенсации диабета у больных с ПУ СКФ прямо связана с уровнем НвА1с (11=0,90, р=0,04), что согласуется с общепринятым мнением об изменении фильтрационной функции при изменении уровня гликемии. У беременных с ПУ с отсутствием компенсации углеводного обмена СКФ уже не коррелирует с уровнем гликемии, а непосредственно связана с параметром, характеризующим процессы мембранолиза -уровнем ЭА крови (Я=-0,82, р=0,046), что может объясняться тем, что при отсутствии компенсации и тяжелом поражении почек начинаются процессы деструкции клубочкового аппарата почек. Отсутствие у беременных с ПУ клубочково-канальцевых связей и связей функций проксимального и дистального отдела канальцев почек при любой степени компенсации диабета (р>0,05) может свидетельствовать о нарушении стабильности почечных цитомембран. При отсутствии компенсации поражение гломерулярного аппарата и дестабилизация клеток почек у беременных с ПУ наблюдаются раньше.

Анализ изменений функционального состояния почек у беременных с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания выявил прогрессирование снижения почечных функций по мере увеличения длительности диабета и тяжести нефропатии. Так, если в первом триместре при длительности диабета до 15 лет нарушения касаются лишь функции канальцевого аппарата в виде снижения суточных экскреций аминного азота и аммиака с мочой по

аммиака с мочой по мере увеличения альбуминурии, то при длительности диабета свыше 15 лет отмечается нарушение и гломерулярной функции в виде сниженной СКФ статистически значимое со стадии МАУ (р<0,05 ).

Стабильность цитомембран также нарушается по мере увеличения длительности диабета: если при длительности диабета до 5 лет повышенная экскреция ФЛ с мочой отмечается в третьем триместре лишь на стадии ПУ (и=5,50, р=0,02), то при длительности заболевания от 5 до 15 лет на аналогичном сроке беременности, но уже на стадии МАУ(и=22,00, р=0,048).

Состояние парциальных функций почек в течение беременности у больных с сахарным диабетом 1 типа без артериальной гипертензии имеют сходный, свойственный физиологической беременности характер. СКФ нарастала ко второму триместру (11=512,00, р=0,002), и до конца беременности оставалась на стабильных, по сравнению со вторым триместром (и=549,5, р=0,15), высоких, по сравнению с первым триместром (и=424,00, р=0,0002), значениях. Также отмечено аналогичное изменение канальцевой реабсорбции - нарастание ко второму триместру (и=639,00, р=0,048), далее до конца беременности стабильные (и=669,00, р=0,87), высокие (17=561,00, р=0,02) значения.

Изучение показателей почечных функций в группе пациенток с сахарным диабетом 1 типа и АГ по мере увеличения срока беременности выявило отсутствие динамики СКФ и канальцевых функций, свойственных физиологической беременности или группе пациенток без АГ (р>0,05), что может свидетельствовать об истощении резервных возможностей клубочково-канальцевого аппарата на фоне АГ.

Показатели стабильности цитомембран у беременных с АГ на протяжении беременности не отличаются от здоровых беременных и беременных без АГ (р>0,05). Однако, при анализе суточной экскреции ФЛ с мочой при разделении пауиенток с СД на две группы с уровнем данного показателя равным нулю и с уровнем выше нуля, отмечено большое число случаев с повышенным показателем дестабилизации почечных цитомембран в группе пациенток с АГ, хотя и не достигающее статистически значимой разницы (р>0,05).

Таким образом, при сравнительном анализе показателей парциальных функций почек в группах беременных с СД 1 типа было

пациенток с АГ, хотя и не достигающее статистически значимой разницы (р>0,05).

Таким образом, при сравнительном анализе показателей парциальных функций почек в группах беременных с СД 1 типа было выявлено существенное влияние АГ на течение нефропатии на фоне беременности. Нарушение функциональных возможностей почек в сопоставимых по длительности заболевания и уровню компенсации группах беременных с СД 1 типа по мере увеличения срока беременности более выражено при наличии АГ, даже на фоне медикаментозной нормотензии и проявляются в третьем триместре беременности уже при длительности диабета свыше 5 лет по сравнению с группой контроля нарушением функции преимущественно проксимальных отделов нефрона (и=35,00, р=0,03 и и=22,00, р=0,01 по канальцевой реабсорбции воды и суточной экскреции аминного азота с мочой, соответственно). При длительности диабета свыше 15 лет при наличии АГ выявлена тенденция к нарушению стабильности почечных цитомембран к третьему триместру (и=7,00, р=0,05 по суточной экскреции ЭА с мочой)

Анализ сроков родоразрешения в зависимости от наличия АГ показал, что в группе беременных с СД 1 типа с АГ (19 человек) беременность была завершена раньше, чем в группе беременных с СД 1 типа без АГ (37 человек) (р=0,000), что было связано с нарастанием тяжести гестоза. При этом медиана срока родоразрешения в этих группах у беременных с АГ составила 34,0 (33,0; 35,0) недели, в группе без АГ - 38,0 (37,0; 39,0) недель.

Для анализа состояния парциальных функций почек на фоне беременности у пациенток с СД 1 типа в зависимости от способа введения инсулина были выделены группы беременных, получающих инсулин в режиме постоянных подкожных инфузий инсулина (ППИИ) с помощью носимого дозатора (26 человек) и беременные (74 пациентки), находящиеся на общепринятой интенсифицированной инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), сопоставимые по возрасту, длительности диабета и уровню гликированного гемоглобина с группой беременных на ППИИ в каждом из триместров беременности (р>0,05). Для оценки состояния парциальных функций почек проведено сравнение показателей пациенток обеих групп на разных

сроках беременности в зависимости от способа введения инсулина и уровня суточной экскреции альбумина с мочой.

В группе пациенток с НАУ и МАУ на ППИИ на протяжении всей беременности показатели парциальных функций почек соответствовали таковым у здоровых беременных (р<0,05). В группе беременных с НАУ на МПИИ начиная со второго триместра нарушается канальцевая реабсорбция (по суточной экскреции аминного азота с мочой) по сравнению со здоровыми беременными и беременными на ППИИ (U=34,00, р=0,002 и U=30,00, р=0,04, соответственно), что сохраняется до конца беременности (U=43,00, р=0,06 и U=36,50, р=0,049).

В группе беременных с МАУ на МПИИ начиная со второго триместра по сравнению со здоровыми беременными нарушается функция канальцевого аппарата нефрона (по суточной экскреции аминного азота и аммиака с мочой) (U=8,00, р=0,001 и U=22,00, р=0,01, соответственно). В третьем триместре у беременных с МАУ при введении инсулина в режиме МПИИ по сравнению со здоровыми беременными и пациентками из группы на ППИИ повышены показатели дестабилизации почечных цитомембран (по суточной экскреции ЭА с мочой) (U=8,00, р=0,01 и U=2,00, р=0,03 соответственно).

У беременных с ПУ из группы ППИИ при сравнении с контрольной группой здоровых беременных СКФ снижается начиная с третьего триместра (U=3,00, р=0,006), а не со второго, как в группе МПИИ (U= 14,00, р=0,13 и U=40,00, р=0,04 у пациенток ППИИ и МПИИ соответственно). В третьем триместре показатели стабильности почечных цитомембран у беременных с ПУ группы ППИИ сопоставимы с данными контрольной группы здоровых беременных (р>0,05), в отличие от пациенток группы МПИИ (U=27,5, р=0,03 по суточной экскреции ФЛ с мочой), что может указывать на деструкцию цитомембран почек у пациенток на МПИИ.

ВЫВОДЫ

Гиперфильтрации, возникающей при физиологической беременности, соответствует увеличивающаяся нагрузка на проксимальные канальцы. Баланс функций проксимальных и дистальных отделов канальцев сохранен на всем протяжении

физиологической беременности. Цитомембраны почек у здоровых женщин во время беременности остаются стабильными.

2. Функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 1 типа в течение беременности нарушается даже при исходном отсутствии клинико-лабораторных проявлений диабетической нефропатии. Стабильность почечных цитомембран у беременных с сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией стадии протеинурии нарушается со второй половины беременности.

3. Отсутствие компенсации диабета, наличие артериальной гипертензии и длительность диабета свыше 5 лет ухудшают функциональное состояние почек и стабильность цитомембран у больных СД 1 типа на фоне беременности начиная со второго триместра даже при начальных признаках диабетической нефропатии.

4. Использование режима постоянных подкожных инфузий инсулина, в сравнении с режимом многократных подкожных инъекций инсулина, у больных с СД 1 типа на фоне беременности позволяет уменьшить нарушение функций почек. Стабильность почечных цитомембран сохраняется даже при явлениях тяжелой нефропатии, если инсулин вводится при помощи носимого дозатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо выделять в группу риска по значительному ухудшению функции почек на фоне беременности пациенток с сахарным диабетом 1 типа с длительностью заболевания свыше 5 лет и наличием артериальной гипертензии даже в отсутствие клинико-лабораторных признаков нефропатии.

2. Целесообразно вынашивание беременности пациентками с СД 1 типа с использованием носимого дозатора в режиме постоянных подкожных инфузий инсулина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Канальцевые нарушения в патогенезе развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова, Г.Р. Газизова, Т.Ю. Куфелкина, Ф.В. Валеева // 12 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов. - Казань, 2007. - С. 207.

2. Состояние почечных цитомембран у больных сахарным диабетом во время беременности / Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова // Практическая медицина. - 2008. - №1 (25). - С. 42-43.

3. Диабетическая нефропатия и беременность / З.Р. Алиметова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. 9, №6. -С.826-830.

4. Изменения частоты пиелонефрита и осложнений беременности у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания / Г.А. Шакирова, З.Р. Алиметова // 84-я Всероссийская студенческая научная конференция: сборник тезисов. -Казань, 2010.-е. 56.

5. Канальцевая реабсорбция (по эндогенному креатинину) у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от выраженности суточной экскреции альбумина с мочой и срока беременности / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы современной эндокринологии»: материалы конференции. - Томск, 2010.-С.З-4.

6. Сахарный диабет и беременность / З.Р. Алиметова // 54 Научно-практическая конференция с международным участием «Украинская школа эндокринологии»: сборник лекций. - Харьков, Украина, 2010.-С. 11-15.

7. Скорость клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от срока беременности и выраженности нефропатии / З.Р. Алиметова, Г.А. Шакирова //15 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Тезисы докладов. - Казань, 2010. - С. 202.

8. Течение диабетической нефропатии у пациенток с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от наличия беременности в анамнезе / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Пятый Национальный конгресс терапевтов: сборник материалов. - Москва, 2010. - с. 9.

9. Частота развития пиелонефрита и осложнений беременности у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева, Л.Т. Бареева // Уникальные случаи в клинической практике. В помощь практикующему врачу: сборник трудов. - Казань, 2010. - С. 59-61.

10. Экскреция аминного азота и аммиака с мочой у беременных с сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // 5 Всероссийский диабетологический конгресс: сборник тезисов. - М., 2010. - с. 348.

11. Сахарный диабет и беременность / Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова, Г.В. Хамитова // Учебно-методическое пособие. - Казань, 2010.-34 с.

12. Экскреция аминного азота и аммиака с мочой у беременных с сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Сахарный диабет. - 2010. - №4 (49). - С. 84-86.

13. Пролонгирование беременности у пациенток с протеинурической стадией диабетической нефропатии с помощью помповой инсулинотерапии / Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова // Удостоверение на рационализаторское предложение № АСР-004 от 28.02.2011 выдано ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

14. Анемии у пациенток с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от выраженности диабетической нефропатии и срока беременности / Г.А. Шакирова, З.Р. Алиметова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: материалы конференции. - Казань, 2011. - С. 108.

15. Выраженность изменений в плаценте в зависимости от наличия анемии у беременных с сахарным диабетом 1 типа / Г.Р. Гайнутдинова, З.Р. Алиметова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: материалы конференции. - Казань, 2011. - С. 100.

16. Оценка скорости клубочковой фильтрации во время беременности / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Практическая медицина. - 2011. - №3 (51). - С. 158-161.

17. Парциальные функции почек во время беременности у пациенток с сахарным диабетом 1 типа и здоровых женщин / З.Р.

1. Алиметова // Республиканский конкурс работ студентов и аспирантов на соискание премии им. Лобачевского: сборник материалов. - Казань, 2011. - С.82-83.

2. Парциальные функции почек у больных сахарным диабетом 1 типа на фоне беременности при нормальной экскреции альбумина с мочой в зависимости от длительности заболевания / З.Р. Алиметова // II Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы современной эндокринологии»: материалы конференции. - Томск, 2011. - С.3-4.

3. Парциальные функции почек у здоровых женщин на фоне беременности / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Сборник научных трудов V региональной конференции ПФО по вопросам нефрологии и заместительной почечной терапии. - Казань, 2011.-е. 11-14.

4. Сахарный диабет и беременность / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева, И.Р. Галимова // Медико-фармацевтический вестник. -2011. - №3. - С. 18-19.

5. Влияние артериальной гипертензни на изменение парциальных функций почек на фоне беременности у больных сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №4 (26). - С. 71-75.

6. Частота пиелонефрита у больных с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста начала заболевания / З.Р. Алиметова, Г.А. Шакирова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: материалы конференции. - Казань, 2011. - С. 97.

7. Состояние детей, рожденных в срок, у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от метода введения инсулина / Ф.В. Валеева, З.Р. Алиметова, Г.Р. Газизова // VI Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами: материалы конференции. - Казань, 2012. - С. 22-23.

8. Выраженность изменений в плаценте у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от режима введения инсулина и стадии диабетической нефропатии / З.Р. Алиметова, Г.Р. Гайнутдинова, Ю.У. Шаринова // Вестник Российского государственного медицинского университета. Материалы VII

Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - Москва, 2012. - С. 35.

25. Влияние способа введения инсулина на исходы беременности у больных сахарным диабетом 1 типа / Г.Р. Газизова, З.Р. Алиметова, Ю.У. Шарипова И Вестник Российского государственного медицинского университета. Материалы УП Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. — Москва, 2012. — С. 111.

26. Функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 1 типа при нормальной суточной экскреции альбумина с мочой на фоне беременности в зависимости от степени компенсации углеводного обмена / З.Р. Алиметова // XVII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: материалы конференции. - Казань, 2012. - С. 97.

27. Влияние способа введения инсулина у матери на состояние детей, рожденных в срок, у больных сахарным диабетом 1 типа / З.Р. Алиметова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины - тезисы докладов XIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2012. -С. 264.

28. Помповая инсулинотерапия и исходы беременности у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от стадии нефропатии / З.Р. Алиметова, Ф.В. Валеева, Г.Р. Газизова // VI Всероссийский конгресс эндокринологов, материалы конгресса -Москва, 2012. - с. 52.

29. Стабильность цитомембран почек у беременных с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от способа введения инсулина / З.Р. Алиметова // VI Всероссийский конгресс эндокринологов, материалы конгресса - Москва, 2012. - с. 51.

30. Efficacy of insulin pump therapy in improvement of pregnancy outcomes / F. Valeeva, Z. Aiimetova // International Diabetes Federation 2011, World Diabetes Congress: Abstract book. - Dubai, 2011. -P. 502.

31. Insulin pump therapy in improvement of pregnancy outcomes /1. Galimova, Z. Alimetova, F. Valeeva // The 9th Congress of the European Society of Gynecology: abstracts. - Copenhagen, Denmark. -2011.-P. 170.

32. Methods of GFR evaluation in pregnant women / F. Valeeva, Z. Alimetova // International Diabetes Federation 2011, World Diabetes Congress: Abstract book. - Dubai, 2011. - P. 503.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ДН - диабетическая нефропатия МАУ - микроальбуминурия

МНИ И - многократные подкожные инъекции инсулина

НАУ - нормоальбуминурия

НвА1с - гликированный гемоглобин

ЦНИИ - постоянные подкожные инфузии инсулина

ПУ - протеинурия

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ФЛ - фосфолипиды

ЭА - этаноламин

Подписано в печать 06.06.2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офисная. Печать лазерная. Тираж 100 экз. Заказ № 109

Отпечатано в типографии «Новая Типография» 443035, г. Самара, проспект Кирова, 136, офис №307 Тел.: 8 917 01 22 9 22

Диабетическая нефропатия (ДН) является наиболее тяжелым из поздних осложнений сахарного диабета (СД) 1 типа, приводящим к ранней инвалидизации и являющимся основной причиной смерти в данной группе пациентов. Большинство работ по оценке течения ДН были посвящены определению поражения клубочкового аппарата почки. Однако, известно, что одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования ДН является поражение канальцевого аппарата почки (Базарова А. В., 1989; Бондарь И.А.и соавт., 2007; Mason R.M., 2009; Tang Y. et al. 2010; Ogawa D. et al., 2011; Sasson A.N., 2012). Применение современных препаратов инсулина, режимов введения инсулина, методов контроля компенсации диабета и его осложнений позволило значительно улучшить качество жизни пациентов с СД 1 типа. В то же время наблюдается увеличение численности больных СД 1 типа, в том числе и женщин репродуктивного возраста (Дедов И.И. и соавт., 2003; Gyurus E.K. et al., 2012).

Функция почек во время беременности имеет важнейшее значение, поскольку это не только один из маркеров различных патологических состояний (ВНОК, 2008; Гайсин И.Р. и соавт., 2009; Sarnak M.J., Levey A.S., 2000; KDOQI, 2007;), но часто и абсолютное показание к прерыванию беременности в случае грубого нарушения функции почек (Дедов И.И, Шестакова М.В., 2011). Знание особенностей течения ДН на фоне беременности и влияния на нее различных факторов позволит выделить группы риска значительного ухудшения функций почек и проводить раннюю профилактику возможных нарушений, что может положительно повлиять на перинатальные исходы беременности у больных СД 1 типа. Принимая во внимание актуальность проблемы поражения почек на фоне диабета, а также отсутствие исследований об изменениях функции клубочково-канальцевого аппарата почек во время беременности, изучение данного направления представляется достаточно перспективным.

Цель исследования

Исследовать функциональное состояние почек у больных СД 1 типа на фоне беременности для оптимизации лечения.

Задачи исследования

1. Оценить состояние клубочково-канальцевого аппарата почек и стабильность почечных цитомембран у здоровых женщин в течение физиологической беременности.

2. Изучить функциональное состояние клубочков и канальцев почек, а также показатели стабильности почечных цитомембран в течение беременности у больных с СД 1 типа в зависимости от уровня суточной экскреции альбумина с мочой.

3. Выявить изменения функционального состояния почек и стабильности цитомембран у больных СД 1 типа на фоне беременности в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, наличия артериальной гипертензии и длительности заболевания.

4. Исследовать изменения функций почек и стабильность почечных цитомембран на фоне беременности у больных СД 1 типа при различных методах введения инсулина.

Научная новизна

Впервые получены данные о состоянии параметров стабильности цитомембран почек во время беременности у здоровых женщин. Впервые изучены изменения функционального состояния тубулярной части нефрона на фоне беременности у пациенток с СД 1 типа. Впервые проведен анализ состояния клубочково-канальцевого баланса почек у больных СД 1 типа на фоне беременности. Впервые оценены параметры стабильности цитомембран почек в течение беременности у больных СД 1 типа, установлена зависимость состояния функций почек и стабильности почечных цитомембран у беременных с СД 1 типа от срока беременности, от исходного состояния нефропатии, от уровня компенсации углеводного обмена, от длительности диабета и наличия артериальной гипертензии, от способа введения инсулина.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют на основании анализа клинических и лабораторных данных беременной с СД 1 типа выделить группы риска раннего нарушения функций почек на фоне беременности.

Показана возможность профилактики ухудшения функционального состояния почек и стабильности почечных цитомембран на фоне беременности путем тщательной компенсации диабета введением инсулина с помощью носимого дозатора в режиме постоянной подкожной инфузии.

Внедрение полученных результатов Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс эндокринологического отделения и перинатального центра ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Основные положения работы используются при проведении занятий на кафедрах госпитальной терапии с курсом эндокринологии и акушерства и гинекологии №1 у студентов 4 и 6 курсов лечебно-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), 5 Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Республиканской научно-практической конференции — семинаре «Актуальные проблемы современной диабетологии: Сахарный диабет и беременность. Новое в лечении сахарного диабета 2 типа» (Казань, Набережные Челны, 2010), 54 Научно-практической конференции с международным участием «Украинская школа эндокринологии» (Харьков, 2010), Республиканском конкурсе научных работ студентов и аспирантов на соискание премии им. Лобачевского (Казань, 2011), 16 Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), на 9 съезде Европейского общества гинекологов (Дания, Копенгаген 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 2011), на конгрессе Международной Федерации Диабета (IDF) (Арабские Эмираты, Дубай, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским, казанскими медицинскими вузами (Казань, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Современные стратегии в лечении эндокринных заболеваний» (Казань, 2012), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), приняты в качестве постерного доклада на 48 заседании Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) (Берлин, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (29 июня 2011) и на заседании научной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (22 марта 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них 9 статей, в том числе 6 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 4 - в иностранной печати, издано 1 методическое пособие, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние почек у больных СД 1 типа на фоне беременности нарушается даже при исходном отсутствии клинико-лабораторных признаков нефропатии.

2. Состояние функций клубочково-канальцевого аппарата и стабильность почечных цитомембран на фоне беременности у больных СД 1 типа зависят от исходного состояния почек, степени компенсации диабета, наличия артериальной гипертензии и длительности заболевания, способа введения инсулина.

ВЫВОДЫ

1. Гиперфильтрации, возникающей при физиологической беременности, соответствует увеличивающаяся нагрузка на проксимальные канальцы. Баланс функций проксимальных и дистальных отделов канальцев сохранен на всем протяжении физиологической беременности. Цитомембраны почек у здоровых женщин во время беременности остаются стабильны.

2. Функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 1 типа в течение беременности нарушается даже при исходном отсутствии клинико-лабораторных проявлений диабетической нефропатии. Стабильность почечных цитомембран у беременных с сахарным диабетом 1 типа с протеинурической стадией диабетической нефропатии нарушается со второй половины беременности.

3. Отсутствие компенсации диабета, наличие артериальной гипертензии и длительность диабета свыше 5 лет ухудшают функциональное состояние почек и стабильность цитомембран у больных СД 1 типа на фоне беременности начиная со второго триместра даже при начальных признаках диабетической нефропатии.

4. Использование режима постоянных подкожных инфузий инсулина, в сравнении с режимом многократных подкожных инъекций инсулина, у больных с СД 1 типа на фоне беременности позволяет уменьшить нарушение функций почек. Стабильность почечных цитомембран сохраняется даже при явлениях тяжелой нефропатии, если инсулин вводится при помощи носимого дозатора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо выделять в группу риска по значительному ухудшению функции почек на фоне беременности пациенток с сахарным диабетом 1 типа с длительностью заболевания свыше 5 лет и наличием артериальной гипертензии даже в отсутствие клинико-лабораторных признаков нефропатии.

2. Целесообразно вынашивание беременности пациентками с СД 1 типа с использованием носимого дозатора в режиме постоянных подкожных инфузий инсулина.