Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность лечения туберкулеза легких у подростков при различных режимах химиотерапии

На правах рукописи УДК 616.24 - 002.5 - 053.7 - 036.8:615.28

Пахиева Халун-Качар Юсуповна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ХИМИОТЕРАПИИ

14.00.05. - Внутренние болезни 14.00.26. - Фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Гусейнов Г. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шамов И. А.

доктор медицинских наук, профессор Ханалиев В. Ю.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт фти-зиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 1 марта 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО « Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, г. Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан 28 января 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в 90-х годах XX столетия, неустойчиво стабилизировавшаяся за последние 3 года, убедило нас в том, что туберкулез, как во всем мире, так и в нашей стране, по-прежнему остается серьезной социальной и медицинской проблемой (Хоменко А.Г., 1997; Перель-ман М.И., 2003; Шилова М.В., 2003). Социальные аспекты этой проблемы общеизвестны, что касается медицинских, то будущее благополучие или неблагополучие по туберкулезу у взрослых закладывается в детском и подростковом возрастах и зависят от их инфициро-ванности, эффективности профилактики, диагностики и лечения (Н.Н. Дробот, 2000; Л.А. Митинская. 2001; В .А. Фирсова, 2001; Н.В.Юхименко, 2001; В.А. Аксенова, 2003). Это, прежде всего, касается Республики Дагестан, являющейся одним из неблагополучных по туберкулезу регионов Российской Федерации, где на протяжении обозримого прошлого заболеваемость населения туберкулезом примерно в 1,5 раза превышает общероссийский показатель, а у детей и подростков и того выше - в 2 - 3 раза (Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Абдулаева З.К., 2000, 2003).

Тенденция повсеместного утяжеления клинических форм туберкулеза легких у подростков (Чеботарева Т.В., 1999; Стоюнин М.Б., 1999; Фирсова В.А., 2001; Павлова М.В., 2000, 2002; Овсянкина Е.С., 2001; Русакова Л.И., 2001;) особенно заметна в Дагестане, где удельный вес вторичных его форм за последние годы колеблется в пределах 68 - 75%. Чаще стал выявляться инфильтративный туберкулез с обширным поражением легких по типу лобитов и казеозная пневмония, характеризующаяся острым началом, быстрым развитием деструктивных изменений и ростом высеивания лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза.

По комплексному лечению туберкулеза легких и других органов в отечественной и мировой фтизиатрии накоплен солидный опыт. Должное внимание фтизиатрическая наука и практика уделяли и лечению подростков (В.А. Аксенова, 2001; В.А. Фирсова, 2001; Б.С. Овсянкина, 2000, 2001; М.В. Павлова, 2000, 2002; М.Ф. Губкина, 2002; О.Н. Король, М.Э. Лозовская, 2000; Н.Н. Дробот, 2000). Вместе с тем, именно у подростков, больше, чем у детей и взрослых, сохранились белые пятна и противоречия в установках лечения туберкуле-

за. Уже не дети и еще не взрослые, они и лечатся или в детских отделениях диспансеров и стационаров, или вместе со взрослыми больными, и там, и тут соблюдая принципы лечения без учета их возрастных особенностей. На них автоматически распространяются доминирующие у детей или у взрослых лечебные установки. Вряд ли приходится сомневаться в том, что подростки, как переходный возраст, физически, психологически и иммунологически отличаются от детей и взрослых и эти особенности должны учитываться при лечении туберкулеза.

Надо отметить и то, что накопление и обобщение опыта краткосрочной химиотерапии по рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) стратегии DOTS остаются актуальными не только у детей и подростков, но и у взрослых (Н.В. Юхименко и со-авт.,2001).

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза легких у подростков.

Задачи исследования:

1. Изучение режимов химиотерапии, применяемых у больных туберкулезом легких подростков в сравнительном аспекте;

2. Выявление закономерностей зависимости эффективности лечения больных туберкулезом подростков от режимов химиотерапии, длительности и сочетания разных препаратов, способов введения их в организм больного, патогенетической терапии и других видов лечения;

3. Разработка оптимальных режимов комплексного лечения больных туберкулезом легких подростков в зависимости от клинических форм туберкулеза, сопутствующей патологии, наличия полостей распада и других конкретных условий;

4. Разработка новых способов повышения эффективности лечения туберкулеза легких у подростков - лимфотропной химиотерапии, местного применения серебряной воды и т.д.

5. Разработка алгоритма комплексного лечения туберкулеза легких у подростков.

Научная новизна:

1. Впервые изучается эффективность рекомендованной ВОЗ краткосрочной химиотерапии по стратегии DOTS у больных туберкулезом легких подростков;

2. Впервые применяется в практике лечения подростков аэрозо-летерапия с «серебряной водой», лимфотропная терапия и алгоритм лечения туберкулеза легких у подростков в современных условиях;

3. Разработан алгоритм комплексного лечения туберкулеза легких у подростков.

Практическая значимость:

1. Разработаны оптимальные режимы химиотерапии различных форм туберкулеза легких у подростков в зависимости от клинических форм туберкулеза, тяжести течения процесса, сопутствующих осложнений и других конкретных условий;

2. Разработан алгоритм лечебной тактики у подростков, больных туберкулезом легких;

3. Повышена эффективность лечения туберкулеза легких у подростков путем комплексного применения различных способов общего и местного воздействия на патологический процесс; ',

4. Изданы и внедрены в практику противотуберкулезных учреждений Республики Дагестан и других регионов страны методические рекомендации: «Комплексное лечение туберкулеза легких у подростков».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Краткосрочная интенсивная химиотерапия имеет свои преимущества перед традиционным лечением. Она особенно рациональна у подростков из-за особенностей психики, поведения и течения патологического процесса;

2. Эффективность лечения туберкулеза легких у подростков тем выше, чем разнообразней составляющие комплексного лечения;

3. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмопе-ритонеум) значительно повышает эффективность лечения деструктивных форм туберкулеза легких;

4. Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения туберкулеза легких и снижения побочных реакций является более широкое применение местного введения антибактериальных препаратов.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: 1) на 56-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов Дагмедакадемии 24 мая 2002 г.; 2) на Республиканской научно-практической конференции

«Актуальные проблемы туберкулеза» 30 июня 2002 г., г. Махачкала; 3) на 3 Европейском конгрессе по туберкулезу и хроническим заболеваниям легких в Москве 24 июня 2004 г.; 4) на заседаниях общества фтизиатров Дагестана 30 марта 2004 г. и 28 сентября 2004 г.; 5) на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедака-демия МЗ СР РФ» 9 ноября 2004 г.; 6) на научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященной 35-летию педиатрического факультета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 24 декабря 2004 г., г. Махачкала.

Внедрение результатов научных разработок осуществлено в практику лечения больных туберкулезом подростков в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере и в подростковом отделении Хасавюртовского противотуберкулезного диспансера, а также изданы методические рекомендации для врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Диссертация изложена на 132 страницах, иллюстрирован 20 таб., 10 фотографий и схемами, в указатели литературы приведены 289 литературы источников, из которых 206 отечественных 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Данное исследование основано на результатах изучения 222 больных туберкулезом подростков в возрасте от 11 до 18 лет, лечившихся стационарно и амбулаторно в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере за последние 6 лет - с 1998 по 2004 гг. Больные разделены на две группы — основную и контрольную. В основную группу вошли 115 больных, лечившихся с 2001 по 2004 год по разрабатываемым нами принципам и в соответствии со стратегией DOTS краткосрочными схемами химиотерапии, а в контрольную - 107 больных, лечившихся с 1998 по 2000 год по старым традиционным методам лечения с соблюдением длительных! сроков и применением преимущественно трех антибактериальных препаратов в начальном интенсивном периоде. Из таблицы 1 видно, что и в основной, и в контрольной группах больных туберкулезом подростков девочек почти в 2 раза, а в 14 -летнем возрасте даже в 3 раза больше, чем мальчиков. Превалирование девочек над мальчиками начинается с 12-летнего возраста и неуклонно растет, достигая своего пика в 14 -летнем возрасте.

В последующих возрастах соотношение это несколько снижается и с некоторыми колебаниями держится на уровне примерно 2:1. Возраст от 14 до 17 лет является доминирующим и по общему количеству больных.

Таблица 1

Возраст и пол больных туберкулезом легких подростков в группах наблюдения

Группы больных Возраст и пол больных (лет)

11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет Всею

м ж м ж м ж м ж и ж м ж м ж м ж ч ж

Основ

мая 3 2 1 2 3 6 5 15 8 16 9 16 5 18 2 4 36 79

115 ч.

Контр -ная 107 ч. 5 4 4 9 6 10 4 II И 20 3 5 3 8 1 3 37 70

Всего 222 Я 6 5 11 9 16 9 26 19 ,36 ,12 21 8 26 3 7 73 149

% 3,6 2,7 2,2 4,9 4,0 7,2 4,0 11,7 8,5 16,2 5,4 9,4 3,6 11,7 1.4 3,1 32,8 67,1

Все это дает нам основание считать, что, во-первых, изучаемый нами контингент больных, как основной, так и контрольной групп, рандомизи-рованы и отражают в целом общую ситуацию заболеваемости туберкулезом в различных возрастных группах в Республике Дагестан и, во-вторых, по возрасту, полу и другим параметрам существенно не отличаются друг от друга, поэтому результаты их сравнимы.

В достаточной степени сравнимы между собой обе группы и по клиническим формам с определенной поправкой на относительную тяжесть основной группы больных.

Как видно из таблицы 2, первичные формы туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс) в основной группе составляет всего 16,5%, а у остальных 83,5% больных были вторичные формы туберкулеза, причем таких распространенных и тяжелых форм, как инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный и диссеминированный туберкулез -77,4%, из них с остропрогрессирующими формами 17 больных (15,9%):

казеозная пневмония - 4, острый диссеминированный туберкулез - 6, ин-фильтративный туберкулез- 5, фиброзно-кавернозный туберкулез - 2.

В контрольной группе больных тяжесть клинического течения туберкулеза была заметно ниже: первичные формы туберкулеза здесь составляли 40,3%, вторичные соответственно - 59,7%; к остропрогрессирующим можно было отнести процесс у 8 (7,5%) больных: казеозная пневмония - у 1, острый диссеминированный туберкулез - у 3, инфильтративный туберкулёз - у 3, фиброзно-кавернозный - у 1, Распад был у 53% больных основной группы и у 43 % больных контрольной группы, БК + соответственно у 42,6% и у 20,6% больных. Из осложнений у двух больных основной группы был ателектаз легких, еще у одного - спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение было у двух больных основной группы и 1 больного -контрольной, амилоидоз внутренних органов соответственно у 3 и 2. Односторонний процесс был у 79 (68,7%) больных основной группы и у 82 (76,6%) больных контрольной группы, двусторонний соответственно - у 36 (31,3%) и 25 (23,3%).

Таблица 2

Клинические формы туберкулеза легких в основной и контрольной группах больных

№ Клинические формы Основная Контрольная

число % число %

1. Туберкулез внутригрудных л/узлов 14 12,2 28 26,2

2. Первичный туб. комплекс 5 4,3 15 14,1

3. Очаговый -туберкулез 6 5,2 6 5,6

4. Инфильтративный туберкулез 67 58,3 45 42,0

5. Диссеминированный туберкулез 13 11,3 6 5,6

6. Казеозная пневмония 4 3,5 1 0,9

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез 5 4,3 3 2,8

8. Экссудативный плеврит 1 0,9 3 ' 2,8

Всего больных 115 100 107 100

БК + 49 42,6 22 20,6

Распад 61 53,0 46 43,0

Обследование больных туберкулезом легких подростков проводилось нами по общепринятому стандарту и последовательности. Еще до поступления в стационар в амбулаторно-диспансерном периоде обследования больные проходили элементарные клинико-рентгено-лабораторные исследования: изучение жалоб, анамнеза, контактов, эпидемиологической си-

туации в окружении больных, общих анализов крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, фибриноген крови, аланиновая и аспарагиновая трансаминоферазы, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, билирубин, креатинин, С-реактивный белок, ГТЦР), обзорная рентгенограмма, а при необходимости и томограмма легких Еще на достационар-ном этапе проводилось и микроскопическое исследование мокроты, в том числе и бактериологическое - вначале бактериоскопию с окраской препарата по Цилю-Нильсену бинокулярным микроскопом и с окраской по Бою исследованием люминесцентным микроскопом, а также посев патологического материала (мокроты) на среды Левенштейна-Йенсена и Финн-2 с определением устойчивости БК к антибактериальным препаратам.

В стационаре продолжалось дальнейшее обследование больного. В целом оно до начала комплексного лечения было рассчитано на максимально возможное в конкретных условиях уточнение топического диагноза туберкулеза, его осложнений, сопутствующих болезней и состояния внутренних органов, их компенсаторньк возможностей при ожидаемом побочном действии противотуберкулезных препаратов. Для этого, кроме указанных выше исследований, проводились бронхоскопия и бронхография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование внутренних органов, консультация окулиста с определением остроты и поля зрения и цветоощущения, состояние глазного дна и сосудов сетчатки глаз, консультация отоларинголога при необходимости с аудиографией и другие.

Обязательной являлась постановка туберкулиновых проб, в частности пробы Манту с 2 ТЕ, а при необходимости и градуированной пробы Пирке для оценки аллергической настроенности организма пациента до начала лечения и в процессе его проведения.

Наконец, придавая должное значение нейропсихическому статусу и настроенности больного к предстоящему лечению, с больным и его родителями проводились целенаправленные беседы, как до начала курса лечения, так и в процессе его проведения Для подростков это имело особое значение, с учетом особенностей психики, склонности к бравированию и недооценки тяжести и последствий своей болезни с одной стороны, а с другой—неустойчивости, лабильности психики, склонности к перепадам настроения, переходу от эйфории к депрессии и наоборот. Подросткам больше, чем детям и взрослым, свойственна соревновательность, отзывчивость на хвалу, оптимизм, которые целесообразно использовать как рычаг в проведении инва-зивных методов лечения - пункций, ИП и ПП и других.

В процессе лечения контроль за состоянием организма, эффективностью лечебных мероприятий и динамикой локального процесса осуществлялся путем регулярных анализов крови - общего и биохимического в начальном периоде через 1 или 2 недели, а после нормализации гематологических показателей - ежемесячно; контрольные рентгенограммы и томограммы обычно, если нет особых показаний, проводились через 2 месяца от начала комплексного лечения. Особыми показаниями, диктующими необходимость рентгенологического исследования с меньшими промежутками, являлись уточнение этиологии патологических изменений, 'деталей топической и этиологической диагностики и другие.

Статистическая обработка материала проведена на ЭВМ с применением пакета прикладных программ STATISTICA, version 6, фирмы Stat Soft Inc (2001) Параметрические данные обработаны с применением t-критерия Стьюдента, непараметрические - в основном по критерию Хи-квадрат (х2).

Базовая химиотерапия больных основной группы, как уже отмечалось выше, проводилась в соответствии с принципами стратегии DOTS 4 или 5 антибактериальными препаратами первой линии - изониазидом, рифампи-цином, стрептомицином, этамбутолом и пиразинамидом в течение 2-4 месяцев с последующим переходом с интенсивной стадии лечения на поддерживающую - двумя препаратами (обычно изониазид и этамбутол или пиразинамид). Больным же контрольной группы базовая химиотерапия проводилась по прежним отечественным установкам тремя АБП (изониазид, рифампицин или этамбутол и стрептомицин) с последующим переходом на два препарата при стабилизации клинико-лабораторных показателей и выраженной положительной рентгенологической динамике. Больным основной группы, кроме базовой химиотерапии, по определенным показаниям применялись дополнительные виды местного введения АБП: лимфотропно путем загрудинных инъекций - 25 (21,7%), мелкодисперсные ультразвуковые аэрозоли АБП на серебряной воде в концентрации 1-1,5 мг на 1 литр аппаратами «Вулкан», «Туман» и др. (Т.К. Гусейнов, З.М. Алиев, 2002) - 37 (32,1 %), коллапсотерапия - 12 (10,4%, ИП - 5, ПП - 7).

' Больным обеих групп применялись общепринятые виды патогенетического лечения, среди которых довольно широко - туберкулинотерапия: в основной группе - 49 (42,6%) пациентам, в контрольной - 48 (44,8%), преимущественно при инфильтративном туберкулезе легких.

Первая коррекция в лечение больных туберкулезом вносилась в первые 1 - 2 недели их лечения с учетом переносимости АБП. Препараты, которые

давали те или иные умеренно выраженные побочные реакции, сразу не отменялись, а делалась попытка «удержать» их под зашитой организма от них патогенетическими средствами, или заменялось общее введение АБП частичной или полной заменой местным (аэрозолетерапия) или регионарным лимфотропным (загрудинным) введением их. Вторая коррекция вносилась через 1,5-2 месяца с учетом результата посева микобактерий туберкулеза у больных; третья и существенная коррекция - еще через 1,5-2 месяца с учетом чувствительности к АБП. Бактериологическое исследование мокроты проводилось всем нашим больным, находившимся на лечении. При этом положительные результаты (БК+) получены у 49, из них - у 43 из 61 больного с распадом. Высеяны микобактерии туберкулеза у 28 из 39 больных (71,8%). Чувствительность к АБП определена у 28 больных и при этом выявлена устойчивость у 12 (42,9%): к 1 препарату - у 7, к двум - у 3, более 2-х - у двоих. Устойчивость к изониазиду - у 2 (7,1%), рифампицину - у 4 (14,3%), этамбутолу - у 4 (14,3%), пиразинамиду - у 6 (21,4%), стрептомицину - у 8 (28,6%), этионамиду и протионамиду -- у 4 (14,3%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты комплексного лечения больных туберкулезом легких подростков изучались нами по всем общепринятым параметрам: по частоте и характеру побочный реакций организма на АБП, ликвидации признаков туберкулезной интоксикации, нормализации состояния больного и гематологических и других лабораторный показателей, прекращению бактерио-выделения в мокроте, рентгенологической динамике, закрытию полостей распада и применению хирургического вмешательства.

Как видно из таблицы 3, побочные реакции на введение АБП наблюдались у 69 (60,0%) больнвгх основной группы и 36 (33,6%) контрольной (у одних и тех же больных наблюдались побочные реакции на несколько препаратов). Аллергические реакции в виде кожных высыпаний и кожного зуда наблюдались у 14 (12,0%) больных основной и у 12(11,0%) - контрольной групп. У 4 больнвгх основной группы и 6 контрольной группы реакция была на стрептомицин, у одного больного - на канамицин. У 8 больных основной и 5 контрольной групп аллергические реакции мы связывали с изониазидом и его производными. Реакции эти поддавались лечению в результате применения десенсибилизирующих препаратов (супра-стин, хлористый кальций и др.), а при необходимости - кортикостероидов

(преднизолона) Отмены препаратов потребовалось у 2 больных основной и 2 больных контрольной групп

Токсические реакции возникли у 41 (35,6%) больного основной и 20 (18,8%) больных контрольной группы и наблюдались преимущественно на рифампицин (9 основной группы и 10 контрольной) и изониазид (7 - основной и 4 - контрольной), пиразинамид, этионамид и протионамид.

Таблица 3

_Побочное действие АБП на организм больных_

АБП Основная гр>ппа Контрольная группа

Кол -во б-х Побочное действие Отмена лреп. Ко 1-во 6-1 Побочное действие Отмена прсп

Алл Токе Токе -алт Лллер Токе Гокс.- алл ■

Изониатд 115 8 7 1 3 107 5 4 2 5

Рифампиц. 74 - 9 1 4 . 88 1 10 1 5

Стрептомицин 108 4 2 1 3 105 6 1 - 4

Этамбутол 98 - 4 - 1 86 - 2 - 1

Пиразин-амид 99 • 6 - 2 44 - 2 - 1

Майрин 5 - 2 - 1 - - - - -

Этион- и про-тиояамид 63 8 8 - 4 6 - • - -

Микобутии 56 3 3 - 1 2 - - -

Феназид - - - - - - - - -

Максаквии 5 - - - - - - - - -

Таривид 4 - - - - 1 - - - -

Канамицин 9 1 1 1 2 7 - 1 1 1

всего 115 14 41 4 21 107 12 20 4 17

1 очный крще-рнй Фишера (р) 0,84 0,007' I 00 0,72

- различие с контрольной группой достоверно.

Хотя у значительной части больных основной группы вместо рифампи-цина мы применяли менее токсичный и более эффективный рифабутин (у 56), тем не менее, у больных основной группы удельный вес токсических реакций был значительно выше - 41 (35,8%), по сравнению с контрольной - 20 (18,7%). Этого и следовало ожидать с учетом значительной лекарственной нагрузки у больных основной группы. Вместе с тем, следует отметить, что при вынужденной отмене АБП при побочных действиях (у 21 больного -18% основной группы и 17 - 15,9% контрольной), у больных основной группы это компенсировалось чаще местным введением этих же препаратов в виде аэрозолей Значительная доля токсической нагрузки у

больных основной группы падала на этионамид и протионамид, у которых эти препараты применяли чаще (63 - 54,8%), чем у больных контрольной группы (6 -5,6%).

Результативность лечения больных туберкулезом легких подростков приведены в таблицах 4 и 5 с указанием сроков решения основных задач.

Таблица 4

Результаты лечения больных туберкулезом легких

№ Показатели Исход ное кол-во Сроки нормализации показателей (в месяцах): число и %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Туб. интоксикация 77 29 34 7 2 2 1

% 37,7 44,1 9,1 2,6 2,6 1,3

2. Гематологические нарушения 98 37 31 5 13 9

% 37,8 31,6 5,1 13,3 9,2

3. Бактерновыде-ление 49 7 19 9 7 5

% 14,3 38,7 18,3 143 10,2

4. Рентгенологические изменения 115 - 38 34 12 12 12 - 4

% - 33 30 10,4 10,4 10,4 - 3,5

5 Полости распада и каверны 61 - - 16 18 7 5 - 1 1

% - - 26,2 30 11,4 8.2 - 1,6 1,6

Симптомы интоксикации, выраженность которых зависела в основном от распространенности специфических изменений в легких, имели место у 77 (66,9%) больных подростков основной группы и 50 (46,7%) - контрольной. Купирование симптомов интоксикации в основной группе происходило в значительно более ранние сроки, чем в контрольной. К концу 1 месяца лечения в основной группе симптомы интоксикации исчезли у 37,7%, в контрольной - у 22%, к концу 2-го месяца лечения - в основной группе еще у 44,1% больных подростков, а в контрольной - у 32%. Двое подростков из основной (2,6%) и один из контрольной (2,0%) выписаны из стационара с наличием симптомов интоксикации для продолжения стационарного лечения по месту жительства через 2 месяца после начала лечения.

Табчица 5

Результаты лечения больных туберкулезом легких подростков контрольной группы

Лг Показатели Исходное кол-во Сроки нормализации показателей (в месяцах): число и %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1)6 интоксикации 50 II 16 7 8 4 3

% 22,0 32,0 14,0 16,0 8,0 6,0

2 Гематологические нарушения 92 21 19 14 14 9 9 4 5 4

% 22,8 20,6 15,2 , 15,2 9,7 9,7 4,3 5,4 4,3

3 Бактериовыде-ление 22 - 5 2 6 5 2 3 2

% - 22,7 9,0 27,2 22,7 9 13,6 9,0

4 Рентгенологические изменения 107 - 12 31 12 16 14 9 8 2

% - 11,2 29,0 11,2 15,0 13,1 8,4 7,5 1,9

5 Полости распада и каверны 46 - - 3 6 9 12 3 3 1

% - - 6,5 13,0 19,5 26,0 6,5 6,5 2,2

Изменения показателей крови имелись у 98 (85,2%) больных основной группы и 92 (85,9%) - контрольной группы. У больных основной группы этот показатель нормализовался в более ранние сроки, чем у контрольной: к окончанию 1-го месяца лечения у 55% больных, в то время как в контрольной группе - только у 33,7% больных. Не произошла нормализация показателей крови у трех подростков (2,6%) основной и двух (1,8%) - контрольной групп ввиду их ранней выписки из стационара.

Прекращение бактериовыделения является основным критерием эффективности лечения туберкулеза. В основной группе оно достигнуто к концу 1-го месяца лечения у 53% больных, в то время как в контрольной группе только у 22,7% Абациллирования всех больных в основной группе удалось добиться через 4 месяца после начала лечения, в контрольной группе - на месяц позже.

Преимущество краткосрочной интенсивной химиотерапии очевидна при сравнении сроков рассасывания инфильтративных изменений и очагов в легких. У подавляющего большинства больных основной группы значительное рассасывание инфильтрации произошло к 3 месяцам лечения -у 19 (68,7%) подростков, а в контрольной группе - только у 43 (40,0%) Почти у всех больных основной группы значительное рассасывание инфильтративных изменений и очагов отмечено к 6 месяцам лечения, только у одного подростка с казе-

озной пневмонией такая динамика отмечена позже. Двое подростков с незавершенным процессом рассасывания были выписаны через 2 -3 месяца после начала лечения по настоянию родителей для продолжения стационарного лечения по месту жительства.

Закрытие полостей распада и каверн. Да начала лечения полости распада имел 61 (53%) больной основной группы и 46 (42,9%) контрольной Закрытие полостей распада, как видно из таблиц 4 и 5, у больных основной группы произошло в значительно более ранние сроки, чем в контрольной К окончанию третьего месяца лечения в стационаре полости закрылись у 34 (56,0%) больных основной группы и 9 (20,0%) больных контрольной группы К 6 месяцам лечения полости не определялись у 50 (81,9% ) больных подростков основной и 30 (65,0% ) контрольной группы. В сроки от 7 до 9 месяцев после начала лечения положительная динамика отмечена еще у 4,9 % больных основной и 21,7% контрольной групп.

АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПОДРОСТКОВ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, нами разработан «Алгоритм комплексного лечения туберкулеза легких у подростков» (схема \), узловыми моментами которого служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых больных. К таким факторам относятся, прежде всего, этапы лечения больных. Как уже отмечалось выше, согласно доминирующей сейчас в нашей стране стратегии DOTS (Приказ № 109 МЗ РФ от 23 марта 2003 г.), весь период антибактериального лечения туберкулеза подразделяется на два этапа первый, интенсивный период, продолжительностью от двух до четырех месяцев, направленный на ликвидацию клинических проявлений заболевания, прекращение бактериовыделения и предотвращение развития лекарственной устойчивости МБТ к АБП, и второй, поддерживающи й или бактериоцидный период, продолжительностью от 4 до 8 месяцев, направленный на закрепление лечения и закрытие полостей распада На продолжительность каждого из этих периодов, а также характер и содержание решаемых ими задач влияют многие факторы, среди которых наиболее существенными являются: клиническая

АЛГОРИТМ

КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ

форма и распространенность туберкулеза, тяжесть течения процесса, наличие распада, осложнений и сопутствующих болезней, вирулентность МБТ, резистентность макроорганизма, переносимость больным АБП и чувствительность к ним, качество и полноценность проводимого лечения и другие. Учесть все эти факторы в алгоритме практически невозможно, поэтому мы объединили все это разнообразие в две группы, лечение которых по срокам, интенсивности и разнообразию методов лечения существенно отличаются друг от друга: 1) ограниченные формы и 2) распространенные, остротекущие и осложненные формы. В ограниченные формы входят больные с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, инфильтративные и малые формы и первичный туберкулезный комплекс без осложнений, очаговый и ограниченные формы инфильтративно-го туберкулеза, туберкулема, кавернозный туберкулез. Эта группа, в свою очередь, подразделяется на две подгруппы - без распада и с распадом.

Во вторую группу объединяются все остальные, более тяжелые и распространенные формы туберкулеза легких у подростков: опухолевидная форма бронхаденита и первичный туберкулезный комплекс с осложнениями, распространенные формы инфильтративного туберкулеза (перисцис-сурит и лобит), казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез и экссудативный плеврит, больные с легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры (с последними осложнениями больных лучше госпитализировать в ле-гочно-хирургическое отделение).

Первый, интенсивный этап лечения больного туберкулезом легких подростка в указанных выше группах не однозначен по характеру решаемых задач. Первые два месяца этого периода в обеих группах характеризуются проведением массивной антибактериальной терапии 4 или 5 АБП без учета чувствительности к ним микобактерий туберкулеза, а в начальной фазе, на первом месяце - и без учета переносимости их больным, последовательного установления того и другого методом проб и ошибок и неизбежного при этом наслоения на туберкулезную интоксикацию лекарственной нагрузки и нередкого побочного действия их на организм больного. Одна из главных задач в этот период - определение доз и методов введения АБП.

Другая основная задача, которая решается в этом начальном периоде, -это прицельная патогенетическая, прежде всего, дезинтоксикационная терапия, объем и интенсивность которой различны в указанных выше груп-

пах В первой группе при ограниченных формах она минимальна, а во второй группе диапазон, объем, и содержание ее колеблется в значительных пределах в зависимости от выраженности интоксикации, степени и характера нарушения функции внутренних органов. С учетом этих особенностей, больных первой группы без распада и бацилловыделения можно лечить как в стационарных, так и амбулаторных условиях, а с распадом и бактериовыделением из эпидемиологических соображений должны лечиться в стационарных условиях, тем более что многим из них уже на этом этапе приходится начинать коллапсотерапию - ИП или ПП. Что же касается второй группы, то не только из эпидемиологических соображений, но и по жизненным показаниям они нуждаются в стационарном лечении, т.к. объем и качество решаемых задач в амбулаторных условиях выполнить трудно или они вовсе невыполнимы. Кроме интенсивной дезинтоксикаци-онной терапии этим больным часто показана лимфотропная химиотерапия, аэрозолетерапия, эндотрахеальное и внутрикавернозное введение АБП, туберкулинотерапия и другие виды этиотропного, патогенетического и местного лечения.

Главными задачами первых двух месяцев интенсивного антибактериального и патогенетического лечения больных туберкулезом легких подростков, таким образом, являются: 1) определение оптимального режима химиотерапии туберкулеза и 2) ликвидация или сведение к минимуму явлений туберкулезной интоксикации. Правильное решение этих задач приводит к нормализации состояния больного, гематологических показателей и других лабораторных и функциональных исследований. У части бацилло-выделителей (по нашим данным у 36,5% больных основной группы) в этот период решается и третья задача- прекращение бактериовыделения. В начальном, интенсивном периоде лечения продолжается дальнейшее всестороннее и углубленное изучение пациента - физическое, психологическое, лабораторно-инструментальное и клиническое. Больному внушается оптимальный режим и психологический настрой. До нормализации клинических данных записи в истории болезни пациента ведутся ежедневно, а при необходимости и несколько раз в день, а после стабилизации состояния больного достаточно и два раза в неделю с указанием узловых, динамичных показателей, по возможности опирающихся на объективные и цифровые данные.

Два месяца от начала лечения как узловой рубеж в оценке эффективности лечения и определении дальнейшей тактики, в том числе и для реше-

ния вопроса о завершении интенсивного периода и перехода на поддерживающий период или продолжение интенсивного периода еще на 1 или 2 месяца, выбраны не случайно. Это достаточный срок для рентгенологического контроля объективной динамики патологического процесса в легких. За этот же период происходит частичное, существенное, а иногда и полное рассасывание перифокального инфильтративного процесса, мягких свежих очагов обсеменения и даже закрытия небольших полостей распада. Однако, два месяца - недостаточный срок для определения устойчивости или чувствительности МБТ к АБП, который обычно выясняется в сроки от 2,5 - 3 до 4 месяцев, иногда и больше. Но в первые два месяца об этом можно судить косвенно, по динамике патологического процесса и эффективности лечения. При слабой положительной динамике, а тем более при отрицательной динамике, возникает необходимость в замене основных АБП резервными или альтернативными, каковыми на данном этапе являются фе-назид (вместо изониазида), рифабутин (вместо рифампицина), а далее -этионамид (протионамид), фторхинолоны и другие препараты.

Наконец, по новым установкам, в первом интенсивном периоде лечения решается также вопрос хирургического вмешательства по жизненным показаниям у наиболее тяжелой, экстремальной категории больных - с легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, эмпиемой плевры и казеозной пневмонией.

Оценка состояния больного через 2 месяца от начала лечения с учетом всего комплекса контрольного исследования производится коллегиально и документируется развернутым эпикризом и завершается определением дальнейшей тактики лечения.

Второй этап лечения туберкулеза легких вообще и у подростков в частности, целесообразно разграничить во времени четырьмя месяцами - от двух до шести месяцев от начала заболевания. Этот период решает преимущественно следующие задачи: 1) у больных с ограниченными и свежими формами туберкулеза без распада, закончивших интенсивный период химиотерапии за два месяца, провести двумя АБП поддерживающий четырехмесячный период и завершить лечение. Все это вполне можно проводить в амбулаторных, диспансерных или санаторных условиях с продолжением учебы и индивидуальным решением вопроса трудоспособности; 2) у части больных с ограниченными формами туберкулеза с единичными небольшими (до 2 см в диаметре) полостями распада, у которых в первые два месяца достигнуто прекращение бактериовыделения, а во вто-

ром этапе лечения тоже удается закрыть полости распада в последующие 4 месяца и за 6 месяцев завершить курс лечения в стационарных или домашних условиях; 3) у большинства (2/3) современных больных туберкулезом легких подростков, преимущественно с распространенными, деструктивными и осложненными формами, интенсивный период лечения длится 3 -4 месяца, а поддерживающая терапия 2 - 3 АБП продолжается еще 4-6 месяцев. На этом же этапе или продолжаются или подключаются дополнительные методы антибактериального (с учетом чувствительности МБТ к АБП), местного (аэрозолетерапия, ИП и ПП) и патогенетического (тубер-кулинотерапия и др.) лечения. У этой категории больных важно определить перспективность консервативного лечения и при необходимости своевременно поставить вопрос о хирургическом вмешательстве. В отличие от взрослых больных у подростков закрытие полостей распада при консервативном лечении более перспективно, что и следует учесть при решении вопроса о радикальном вмешательстве с применением коллапсо-терапии по более широким показаниям. В то же время, при наличии значительных остаточных туберкулезных изменений именно у подростков вопрос о радикальном хирургическом вмешательстве следует ставить по более широким показаниям. Вопрос о стационарном, амбулаторном или санаторном лечении этих больных решается индивидуально с учетом конкретных условий.

Наконец, третий этап лечения больных туберкулезом легких подростков - это завершающая стадия лечения, которая продолжается от 8 до 10 месяцев. Задачи, решаемые на этом этапе, сводятся к продолжению поддерживающей, закрепляющей химиотерапии опять-таки 2-3 АБП и у большинства больных - проведение комплексных мероприятий, направленных на закрытие полостей распада и каверн. На этом этапе завершили лечение 41,9% больных подростков.

С учетом всех перечисленных установок максимальный срок лечения больных туберкулезом легких подростков составляет 10 месяцев. Причиной такого длительного срока лечения обычно бывает наличие полостей распада. Значит, и здесь резервом сокращения сроков лечения остается своевременное применение коллапсотерапии и хирургического вмешательства.

выводы

1. Краткосрочная интенсивная химиотерапия в соответствие со стратегией DOTS (применение 4-5 АБП) имеет ряд бесспорных преимуществ в лечении туберкулеза легких у подростков перед ранее применявшимся режимом химиотерапии: сроки ликвидации туберкулезной интоксикации, стабилизации гематологических показателей сокращаются в среднем на 2 месяца, прекращение бактериовыделения и рассасывание патологического процесса - на 1,5 месяца, закрытие полостей распада - на 1 месяц, сроки стационарного лечения - на 1,5 месяца, длительность всего курса лечения -на 2 месяца. Прекращение бактериовыделения достигнуто у 95,8% больных, закрытие полостей распада - у 79,1 % больных.

2. Отрицательной стороной краткосрочной интенсивной химиотерапии является заметный рост побочных токсических реакций организма больного на антибактериальные препараты - до 35,6% (у больных контрольной группы - 18,7%) Снизить необходимость замены АБП до 18% удается путем местного введения АБП в виде аэрозолей.

3. Эффективным способом снижения побочных реакций организма на АБП, ускорения прекращения бактериовыделения, рассасывания патологического процесса, закрытия полостей распада, а в конечном счете и повышения результативности лечения туберкулеза легких у подростков является местное лимфотропное введение АБП и аэрозолетерапия АБП серебряной водой.

4. Существенным резервом повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких у подростков являются своевременное применение коллапсотерапии - ИП и ПП (через 1,5 месяца - у 30 - 40%) и хирургического вмешательства (через 3-6 -месяцев у 11 % больных).

5. В разработанном нами алгоритме отражены поэтапность, последовательность и сроки применения интенсивной и поддерживающей химиотерапии, различных видов патогенетического лечения (дезинтоксикация, туберкулинотерапия и другие) и местных методов воздействия на патологический процесс (коллапсотерапия и хирургическое вмешательство)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Краткосрочная химиотерапия при комплексном лечении туберкулеза легких у подростков еще более уместна, чем у взрослых и детей, с учетом

насыщенности их жизни и мобильности протекания рассасывающих и ре-паративных процессов.

2. У подростков применять АБП целесообразно в максимальных дозах с учетом относительно быстрого ацетилирования их.

3. Для снижения побочного действия АБП, повышения эффективности лечения, дисциплинирования больного, улучшения контроля и психологического эффекта целесообразно шире применять у подростков местные методы лечения - лимфотропная и аэрозолетерапия, ИП и ПП.

4. Туберкулинотерапия у подростков показана при вялотекущих процессах и формировании значительных остаточных изменений.,

5. ИП и ПП заметно улучшают результативность комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких у подростков.

6. Показания к плановому хирургическому лечению подростков имеют свои особенности: с одной стороны следует шире применять радикальные вмешательства при значительных остаточных изменениях, а с другой -проявить относительную сдержанность при лечении деструктивного туберкулеза, консервативное и коллапсотерапевтическое лечение которого дают лучшие результаты, чем у взрослых.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Исходы лечения больных туберкулезом легких детей и подростков. // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы туберкулеза». - Махачкала, 2002. - с. 138 - 140. ( Н.А. Балашова, З.К. Абдулаева).

2. Структура клинических форм у впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков в Дагестане. // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы туберкулеза». - Махачкала, 2002. - с. 66 - 69. (соавторы: З.К. Абдуллаева, П.М. Мамаева и др.)

3. Микобактериостатические свойства серебряной воды. // Материалы научно-практ. конференции «Актуальные проблемы туберкулеза». - Махачкала, 2002. — с. 79 - 81. (ПК. Гусейнов, З.М. Алиев и др.).

4. Комплексное лечение больных туберкулезом легких детей и подростков. // Тезисы докладов 56-й науч.-практ. конференции молодых ученых и студентов Дагмедакадемии. - Махачкала, 2002. - с. 187 - 189. (Н.А. Балашова).

5. Пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у подростков. //Материалы юбилейной науч.-практ. конф. «Актуальные пробле-

мы последипломного образования врачей». - Махачкала, 2003. - с. 220 -224. (ПК. Гусейнов, Н.А. Балашова).

6. Роль местных методов воздействия в повышении эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких. // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы региональной фтизиатрии и пульмонологии», поев. 75-летию противотуберкулезной службы Кабардино-Балкарской республики. - Нальчик, 2003. - с.57 - 59. (Г.К. Гусейнов, И.А Мамаев и др.).

7. Повышение эффективности комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких применением коллапсотерапии. // Материалы П Республиканской науч.-практ. конф. «Новыетехнологии в медицине».-Махачкала,

2003. - с. 110 - 111. (Т.К. Гусейнов, М.А. Муталимов и др.).

8. Разработка способов местного этиотропного лечения туберкулеза легких. // Материалы II Республиканской науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2003. — с. 111 — 113. (Т.К. Гусейнов, М.А. Муталимов и др.).

9. Комплексное лечение туберкулеза легких у подростков: методические рекомендации. - Махачкала, 2004. - 25 с. (Г.К. Гусейнов, ИА Мамаев, М.А. Муталимов и др.).

10.Reserves of rising of treatment efficiency of destructive pulmonary tuberculosis. // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region / Russian Respiratory Society 14th National Congress on Lung Diseases. - Moscow, June 22-26, 2004. - 91. (Г.К. Гусейнов, М.А. Муталимов и др.).

11. Эффективность лечения туберкулеза легких у детей и подростков. // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященной 35-летию педиатрического факультета ДГМА. - Махачкала,

2004. - с. 85. (Т.К. Гусейнов, М.А Муталимов, Ф.С. Аминов и др.)

Список сокращений

АБП - антибактериальные препараты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

DOTS - Directly observed treatment short

ИП - искусственный пневмоторакс

МБТ- микобактерии туберкулеза

ПП - пневмоперитонеум

ТЕ - туберкулиновые единицы

Сдано в набор 26.12.04г. Подписано в печать 25.01.05г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 2,5. Тираж 150. Заказ 6.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1.

Актуальность темы. Нарастающая напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу, как во всем мире, так в особенности в нашей стране, обусловлена, прежде всего, ростом инфицированности, ухудшением диагностики и снижением эффективности лечения туберкулеза у детей и подростков. За последнее десятилетие заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации возросла более 2,5 раз-с 34,4 до 90,4(141, 167, 189,212).

У подростков тенденция к распространению туберкулеза приближается к таковой у взрослых с неуклонным увеличением удельного веса вторичных форм; инфильтративный туберкулез легких у них доходит до 80% (1,5, 9, 13,59), фаза распада-58% (81, 130, 133, 164, 176).

Республика Дагестан относится к одним из неблагополучных по туберкулезу регионов Российской Федерации, где заболеваемость туберкулезом в 1,5 — 2 раза превышает средние показатели по стране (103, 104). При углубленном изучении эпидемиологических показателей в возрастно-половом аспекте выяснилось, что наиболее уязвимым в этом плане контингентом являются дети, подростки и женщины (1, 60, 105). Заболеваемость туберкулезом детей в Дагестане в 2 — 3 раза превышает средний показатель по России, а подростки в республике примерно в 2 раза чаще болеют, чем дети (1). Наблюдается неуклонное утяжеление клинических форм туберкулеза, у подростков в 1999 году удельный вес вторичных форм составлял 73%. В последнее время чаще стал встречаться инфильтративный туберкулез с обширным поражением легких по типу лобитов, характеризующийся острым началом и быстрым развитием деструктивных изменений, причем распространенность деструктивных изменений в легких и частота бактериовыделения увеличиваются с возрастом (15, 16, 28, 30, 35, 43). 2/3 подростков с распространенным легочным туберкулезом выделяют микобактерии туберкулеза (МБТ), при этом отмечается рост лекарственно-устойчивых форм туберкулеза (22, 32).

В силу всех этих обстоятельств, проблема лечения туберкулеза у детей и подростков является актуальной и требует дальнейшего совершенствования. Вряд ли приходится сомневаться в том, что основа для резкого подъема заболеваемости туберкулезом у зрелых лиц и всего населения закладывается в детском и подростковом возрастах за счет несвоевременной диагностики, низкой эффективности профилактики и лечения этой патологии. Нет еще обобщения опыта (особенно в отечественной литературе), подкрепленного отдаленными результатами, эффективности краткосрочной химиотерапии по рекомендованной ВОЗ стратегии DOTS не только у детей и подростков, но пока еще и у взрослых (217, 222). Не секрет, что и до внедрения в нашу практику этих рекомендаций, длительность химиотерапии и комбинация антибактериальных препаратов (АБП) и патогенетического лечения колебались в широких пределах в силу разных причин — индивидуального подхода лечащего врача, обеспеченности противотуберкулезными препаратами, дисциплинированности больных и другими обстоятельствами.

Цель данного исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза легких у подростков.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучение режимов химиотерапии, применяемых у больных туберкулезом легких подростков в сравнительном аспекте;

2. Выявление закономерностей зависимости эффективности лечения больных туберкулезом подростков от режимов химиотерапии, длительности и сочетания разных препаратов, способов введения их в организм больного, сопутствующей патогенетической терапии, коллапсотерапии и других видов лечения;

3. Разработка оптимальных режимов комплексного лечения больных туберкулезом легких подростков в зависимости от клинических форм туберкулеза, сопутствующей патологии, наличия полостей распада и других конкретных условий;

4. Разработка новых способов повышения эффективности лечения туберкулеза легких у подростков - лимфотропной терапии, аэрозолетерапии, микобактериостатических средств и т.д.

5. Разработка алгоритма комплексного лечения туберкулеза легких у подростков.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучается эффективность рекомендованной ВОЗ краткосрочной химиотерапии у больных туберкулезом легких подростков;

2. Впервые применяется в практике лечения подростков аэрозолетерапия с «серебряной водой», лимфотропная терапия и алгоритм лечения туберкулеза легких у подростков в современных условиях;

3. Разработан алгоритм комплексного лечения туберкулеза легких у подростков.

Практическая значимость:

1. Разработаны оптимальные режимы химиотерапии различных форм туберкулеза легких у подростков в зависимости от конкретных условий;

2. Разработан алгоритм лечебной тактики у подростков, больных туберкулезом легких;

3. Повышена эффективность лечения туберкулеза легких у подростков путем комплексного применения различных способов общего и местного воздействия на патологический процесс;

4. Изданы и внедрены в практику противотуберкулезных учреждений Республики Дагестан и других регионов страны методические рекомендации: «Комплексное лечение туберкулеза легких у подростков».

Внедрение результатов научных разработок осуществлено в практику лечения больных туберкулезом подростков в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере и в подростковом отделении Хасавюртовского противотуберкулезного диспансера, а также изданы методические рекомендации для врачей.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: 1) на 56-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов Дагмедакадемии 24 мая 2002 г.; 2) на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза» 30 июня 2002 г., г. Махачкала; 3) на 3 Европейском конгрессе по туберкулезу и хроническим заболеваниям легких в Москве 24 июня 2004 г.; 4) на заседаниях общества фтизиатров Дагестана 30 марта 2004 г. и 28 сентября 2004 г.; 5) на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» 9 ноября 2004 г.; 6) на научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященной 35-летию педиатрического факультета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 24 декабря 2004 г., г. Махачкала.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Краткосрочное лечение туберкулеза легких эффективно. Оно особенно рационально для подростков ввиду ответственности этого переходного возраста, особенностей психики, в частности недостаточной ответственности контингента в длительном дисциплинированном лечении.

2. Эффективность тем выше, чем разнообразней составляющие комплексного лечения.

3. Коллапсотерапия (ИП и ПП) повышает эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких подростков на 75%.

4. Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения туберкулеза легких является более широкое применение местного введения АБП в патологический очаг.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 литературный источник, из которых 218 отечественных и 83 иностранных. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 10 фотографиями и схемами.

выводы

1. Краткосрочная интенсивная химиотерапия в соответствии со стратегией DOTS в лечении туберкулеза легких у подростков сокращает сроки ликвидации туберкулезной интоксикации и стабилизации гематологических показателей в среднем на 2 месяца, прекращения бактериовыделения и рассасывания патологического процесса - на 1,5 месяца, закрытия полостей распада - на 1 месяц, сроки стационарного лечения — на 1,5 месяца и длительность всего курса лечения - на 2 месяца. Прекращение бактериовыделения достигается у 95,8% больных и закрытие полостей распада - у 79,1% больных.

2. Краткосрочная интенсивная химиотерапия приводит к заметному росту побочных токсических реакций организма больного на антибактериальные препараты - до 35,6% (у больных контрольной группы - 18,7%). Снизить необходимость замены антибактериальных препаратов до 15,7% удается путем местного введения их в виде аэрозолей.

3. Эффективным способом снижения побочных реакций организма на антибактериальные препараты, ускорения прекращения бактериовыделения, рассасывания патологического процесса, закрытия полостей распада, а в конечном счете и повышения результативности лечения туберкулеза легких у подростков является местное лимфотропное введение АБП и аэрозолетерапия ими в сочетании с серебряной водой.

4. Повышение эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких у подростков достигается своевременным применением коллапсотерапии - (искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума через 1,5 месяца - у 30 - 40%) и хирургического вмешательства (через 3 — 6 месяцев у 11% больных).

5. Разработанный нами алгоритм отражает поэтапность, последовательность, сроки применения интенсивной и поддерживающей химиотерапии и различных видов патогенетического лечения (дезинтоксикация, туберкулинотерапия и другие).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Краткосрочная химиотерапия при комплексном лечении туберкулеза легких у подростков еще более уместна, чем у взрослых и детей, с учетом насыщенности их жизни и мобильности протекания рассасывающих и репаративных процессов.

2. У подростков применять антибактериальные препараты целесообразно в максимальных дозах с учетом относительно быстрого ацетилирования их.

3. Для снижения побочного действия антибактериальных препаратов, повышения эффективности лечения, дисциплинирования больного, улучшения контроля и психологического эффекта целесообразно шире применять у подростков местные методы лечения — лимфотропная и аэрозолетерапия, искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

4. Показания к плановому хирургическому лечению подростков имеют свои особенности: с одной стороны следует шире применять радикальные вмешательства при значительных остаточных изменениях, а с другой - проявить относительную сдержанность при лечении деструктивного туберкулеза, консервативное и коллапсотерапевтическое лечение которого дают лучшие результаты, чем у взрослых.