Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью

правах рукописи

ЛАПИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ И ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067517

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор РЕПИНА Маргарита Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЦВЕЛЕВ Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор АРЖАНОВА Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита диссертации состоится «»2007 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отга (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отга

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

БОБКОВ Валентин Михайлович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Успехи молекулярной генетики, достигнутые в течение последних 20-30 лет, позволили по-новому оценить многие факты, связанные с патологией системы гемостаза, включая наследственную предрасположенность к кровотечениям или тромбозам. Таким образом, к известным со времен Вирхова факторам тромбозов (замедление тока крови, нарушение целостности сосудистой стенки и усиление процессов свертывания крови) была добавлена наследственная причина этого тяжелого осложнения.

Помимо общих для мужского и женского организмов факторов риска развития тромбозов (травма, обширная операция, иммобилизация, тяжелые воспалительные заболевания, опухоли и др.) женщинам свойственен еще один биологический процесс - беременность.

Во время беременности мутации в генах, кодирующих плазменные и тромбоцитарные факторы системы гемостаза могут проявиться в виде 1) повышенного риска возникновения тромбозов, 2) предрасположенности к развитию осложнений беременности, начиная с момента формирования плодово-плацентарного комплекса, что связанно с хронической недостаточностью микрокровотока за счет усиления коагуляционных и снижения антикоагулянтных свойств крови у женщин с наследственными формами тромбофилии.

В литературе последних лет появились сообщения о связи разных вариантов наследственных тромбофилий с осложненным течением беременности. Эти сообщения, как • правило, основаны на небольшом материале, в них отсутствует оценка системы гемостаза во время беременности у женщин, имеющих те или иные мутации в генах, мало изучены вопросы профилактики осложнений, связанных с наследственной предрасположенностью к тромбозам. Учитывая новизну и недостаточную освещенность вопросов, связанных с изучением влияния наследственных мутаций в генах, кодирующих факторы плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, на особенности течения беременности и риск развития тромботических состояний у беременных и родильниц, эти вопросы явились целью настоящей диссертационной работы.

Цель исследования

изучить частоту развития тромботических осложнений и осложнений беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью.

Задачи исследования

1. Установить частоту генетических маркеров дисфункции плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и энзима метилентетрагидрофолат редуктазы у беременных женщин с тромбозами и отягощенным акушерским анамнезом.

2. Определить частоту некоторых генетических маркеров наследственных форм тромбофилии у беременных женщин с сопутствующей варикозной болезнью.

3. Установить зависимость тромботических осложнений у беременных женщин с варикозной болезнью от наличия генетических маркеров нарушения свертывания крови.

4. Оценить особенности течения и исходов беременности у пациенток с наследственными формами тромбофилии.

5. Исследовать состояние системы гемостаза у беременных женщин с наследственными формами тромбофилии на фоне сопутствующей варикозной болезни и при отсутствии этого осложнения.

6. Оценить возможности профилактики гиперкоагуляционных нарушений у беременных с наследственными формами тромбофилии и сопутствующей варикозной болезнью.

Научная новизна

Исследована частота встречаемости ряда генетических маркеров дисфункции плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и метилентетрагидрофолат редуктазы при осложнениях беременности тромбозами, тромбоэмболиями, маточно-плацентарной недостаточностью, задержкой развития и антенатальной смертью плода, самопроизвольным и привычным абортом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Установлены различия в степенях риска развития указанных осложнений у женщин с наследственными формами тромбофилии в сочетании с варикозной болезнью и в случаях отсутствия этого заболевания.

Практическая значимость

1. Наследственные формы тромбофилии (мутация в гене фактора V (ФУ Leiden), мутация 20210 G—>А в гене протромбина, полиморфизм 675 4G-+5G в гене РАН, полиморфизм 455 G—>А в гене фибриногена, полиморфизм 1565Т—»C в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677С—>Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы) влияют на развитие тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, а так же на

развитие осложнений беременности (самопроизвольные, привычные аборты, преждевременные роды, хроническая маточно-плацентраная недостаточность, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная смерть плода).

2. Выделены группы риска по развитию тромботических осложнений беременности. Основными факторами риска являются следующие параметры:

• возраст старше 30 лет;

• избыточный вес;

• варикозная болезнь вен нижних конечностей и малого таза;

• отягощенный акушерский анамнез (преэклампсия, маточно-плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, мертворождение);

• тромбозы, инфаркт миокарда в собственном или семейном анамнезе;

• группа крови не О (I);

• инфекционно-воспалительные заболевания;

• гормональная контрацепция 2 года и более непосредственно перед беременностью;

• оперативное родоразрешение;

• наследственные тромбофилии.

3. Разработан алгоритм профилактики тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, который включает назначение дезагрегантов, препаратов системной энзимотерапии и при отсутствии эффекта назначение низкомолекулярных гепаринов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных женщин с отягощенным семейным и акушерским анамнезом выше частота генетических маркеров дисфункции плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и мутации МПСЯ.

2. Беременные женщины с наследственной тромбофилией в сочетании с варикозной болезнью имеют высокий риск развития тромботических осложнений.

3. У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и мутации МТЫИ^, выше процент самопроизвольных, привычных абортов, преждевременных родов, осложнений беременности ХМПН, гестозом, ПОНРП и антенатальной смертью плода.

4. Мутации в генах, кодирующих факторы гемостаза, коррелируют с результатами зависимых тестов: при полиморфизме в гене фибриногена

отмечена его высокая концентрация, при полиморфизме в гене PAI-1 снижен фибринолитический потенциал крови, при мутации в гене протромбина повышены показатели протромбинового теста.

5. Профилактика гиперкоагуляционных нарушений у беременных с наследственными формами тромбофилии, осложненной варикозной болезнью, позволяет снизить риск развития тромботических эпизодов и осложнений беременности.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод профилактики тромботических осложнений и осложнений беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью внедрен в клиническую практику Родильного дома № б и отделения гинекологии ГМПБ № 2.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования изложены в материалах V Российского форума «Мать и дитя» (Москва 2003 г.), в сборнике научных трудов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург 2006г.), в материалах заседания проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Сохранение здоровья матери и ребенка (Санкт-Петербург 2006г.). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры репродуктивного здоровья женщин СПб МАПО

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами. Библиографический указатель включает 188 источников, из них 49 отечественных и 139 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 186 беременных женщин, которые по результатам обследования были разделены на три группы:

1 группа: беременные с варикозной болезнью и наследственной тромбофилией - 96 женщин, возраст 31,7±3,4 года (18-38 лет).

2 группа: беременные с наследственной тромбофилией - 70 женщин, возраст 29,5+4,8 года (19-41 год).

3 группа: беременные с не выявленными наследственными нарушениями гемостаза (контроль) - 20 женщин, возраст 24,7±2,6 лет (18-35 лет).

Чрезвычайно значимая разница получена при изучении семейного анамнеза у пациенток всех трех группа. Так, у беременных 1-й группы, т.е. отягощенных варикозной болезнью и наследственной формой тромбофилии серьезные эпизоды сердечно-сосудистой патологии (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) в возрасте до 50 лет, а также тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у ближайших родственников (мать, отец, дедушка, бабушка) отмечены в 56,2 ± 5,1% случаев. Несколько реже, но также достоверно чаще, чем в контроле, сосудистые заболевания у ближайших родственников выявлены у пациенток 2-й группы, т.е. отягощенных той или иной формой наследственной тромбофилии без варикозной болезни (37,0±5,2%), в контрольной группе эпизод сосудистых заболеваний у ближайших родных выявлены лишь в одном случае (5,0±4,9%).

Для оценки состояния коагуляционного звена гемостаза использовали методы, принятые в лаборатории свертывания крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, которые внедрены в работу Городского акушерско-гематологического центра (расширенная коагулограмма, оценка числа и функции тромбоцитов, оценка степени активации системы гемостаза).

По показаниям (варикозная болезнь, отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение беременности, тромбоз в семейном и собственном анамнезе и др.) пациенток направляли в региональный центр диагностики и лечения тромбофилии для выполнения молекулярно-генетического типирования факторов системы гемостаза (мутация в гене фактора V (ФУ Leiden), мутация 20210 G—»A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G—»5G в гене PAI-1, полиморфизм 455 G—>А в гене фибриногена, полиморфизм 1565Т—>С (А1/А2) в гене гликопротеина GPIIIa (НРА-1), полиморфизм 677С—»T в гене метилентетрагидрофолат редуктазы).

Помимо этого, состояние пациенток и течение беременности отслеживались по индивидуальным и обменно-уведомительным картам диспансерного наблюдения (согласно приказу № 50 МЗ РФ) и медицинским картам амбулаторного приема в Городском акушерско-гематологическом центре под руководством кандидата медицинских наук Сумской Галины Филипповны. Во всех случаях прослежены исходы беременности, родов и состояние плода при рождении.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической

статистики с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа («Ехсе1-98», «Statistica 5.11» for Windows). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Генетические факторы дисфункции плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и MTHFR выявлены у 166 из 186 обследованных пациенток, в том числе у 96 с сопутствующей варикозной болезнью. Установлено, что частота встречаемости моногенных и сочетанных дефектов у пациенток с варикозной болезнью и при отсутствии этого заболевания была примерно одинаковой: у женщин с варикозной болезнью частота моногенных дефектов составила 51,0±5,1% (обнаружены у 49 из 96 пациенток), а частота сочетанных дефектов 49,0±5,1% (имелись у 47 женщин). У пациенток без сопутствующей патологии венозной системы частота моногенных и сочетанных дефектов составила 42,9±5,9% и 57,1±5,9% случаев. Примерно одинаковой в группах оказалась частота двойных и тройных мутаций.

Наиболее часто выявляемой оказалась мутация MTHFR 677С—>Т, которая обнаружена у 54 из 96 женщин 1-й группы или в 56,2 ±5,1% случаев. Она также отмечена у 45 из 70 пациенток 2-й группы, или в 64,3+5,7% случаев.

Второй по частоте был полиморфизм PAI-1 675 4G—»5G, который в целом обнаружен у 64 пациенток (38,5±3,8%). Почти так же часто выявляли полиморфизм 455 G—>А в гене фибриногена (у 60 беременных, или в 36,1±3,7%).

У каждой 4-й беременной женщины был полиморфизм в гене гликопротеина 1Па 1565 Т—>С. Он обнаружен у 42 женщин из 166. Более редкими в целом были варианты мутаций фактора V Лейден и 20210 G—»А в гене протромбина.

Необходимо отметить, что у пациенток с сопутствующей варикозной болезнью частота различных мутаций в генах, кодирующих факторы системы гемостаза и MTHFR, была не больше, а даже несколько меньше, чем у беременных женщин, не имевших данной патологии: частота мутаций в 1-й группе составила 165,6±4,8% (159 вариантов у 96 пациенток), а частота мутаций во 2-й группе 182,8+5,4% (128 вариантов у 70 пациенток). В целом у 166 женщин обеих групп было выявлено 287 вариантов мутаций в генах факторов системы гемостаза и MTHFR. (табл. 1)

Эпизоды тромбозов, тромбоэмболий средних и мелких ветвей легочной артерии, а также острого нарушения мозгового кровообращения в целом отмечены у 61 из 166 женщин с наследственными формами тромбофилии, т.е. фактически у каждой третьей пациентки (36,7±3,7%).

Наиболее частыми осложнениями у носительниц мутаций в генах факторов системы гемостаза и МТНЖ оказались тромбозы поверхностных и глубоких вен, которые в целом отмечены у 33 и 12 пациенток 1-й и 2-й группы соответственно.

Острое нарушение мозгового кровообращения зарегистрировано у 6 женщин с варикозной болезнью (6,2±2,5%) и у 2 без сопутствующей варикозной болезни (2,9±2,0%).

Таблица 1

Наследственные формы тромбофилии у обследованных женщин (моногенные и сочетанные дефекты в целом)

Мутации/полиморфизмы 1 группа (п=96) 2 группа (п=70) Итого (п= 166)

п М±т% п М±т% п М±ш%

677С—>Т гена MTHFR 54 56,2±5,1 45 64,3±5,7 99 59,6±3,8

675 4G—>5G гена РАН 31 32,3±4,8 33 47,1 ±6,0 64 38,5±3,8

455 G—»А гена фибриногена 35 36,4±4,9 25 35,7±5,7 60 36,1+3,7

1565 Т—>С гена гликопротеина Ша 26 27,1±4,5 16 22,8±5,0 42 25,3±3,4

Лейден гена фактораV 9 9,4±3,0 4 5,7±2,8 13 7,8+2,1

20210 G—>А гена протромбина 4 4,2±2,0 5 7,1+3,1 9 5,4±1,7

Итого 159 165,6+4,8 128 182,8±5,4 287 172,9±3,4

Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии отмечена у 5 пациенток с варикозной болезнью (5,2+2,3%) и у 3 (4,3±2,4%) без нее (табл.2).

Таблица 2

Тромботические осложнения у беременных и родильниц с наследственными формами тромбофилии

Группы 1 группа (п=96)

Беременность После родов Всего

Время развития осложнения п М±т% п М±т% п М±т%

ТЭЛА 3 3,1+1,7 2 2,1±1,5 5 5,2+2,3

ОНМК 2 2,1 ±1,5 4 4,2±2,0 6 6,2±2,5

ТГВ 5 5,2±2,3 7 7,3±2,7 12 12,5±3,4

ТПВ 6 6,3±2,5 15 15,6±3,7 21 21,9±4,2

Всего 16 16,7±3,8 28 29,2±4,6 44 45,8+5,1*

Группы 2 группа (п=70)

Беременность После родов Всего

Время развития осложнения п М±т% п М±т% п М±%т

ТЭЛА - - 3 4,3±2,4 3 4,3±2,4

ОНМК - - 2 2,9±2,0 2 2,9+2,0

ТГВ 2 2,9±2,0 4 5,7±2,8 6 8,6±3,3

ТПВ 1 1,4±1,4 5 7,1±3,0 6 8,6±3,3

Всего 3 4,3±2,4# 14 20,0±4,8 17 24,3±5,1

* р<0,05 - при сравнении 1 и 2 группы

# р<0,05 - при сравнении осложнений во время беременности и после родов

При проведении анализа частоты тех или иных мутаций у пациенток обеих групп при осложнении беременности или послеродового периода ТГ и ПВ, ТЭЛА или ОНМК не выявлено взаимозависимости между частотой наследственного дефекта и его участием в развитии этих тяжелых осложнений.

Так 60ЛЫШШ потенциальным риском развития таких осложнений обладают носительницы мутации фактора V Лейден, гена протромбина G20210A, полиморфизма в гене гликопротеина Ша 1565 Т—»С и полиморфизма в гене PAI-1 675 4G->5G. В то же время у носительниц мутации 677 С—>Т MTHFR вероятность развития тромбоэмболических осложнений значительно ниже.

Анализ частоты различных мутаций у 16 пациенток, перенесших ТЭЛА или ОНМК, выявил еще одну особенность: несмотря на более высокую популяционную частоту мутации MTHFR и, следовательно, достаточно частую ее встречаемость у пациенток с ТЭЛА и ОНМК, создается впечатление о ее не очень большой роли в развитии указанных осложнений: как правило, эта мутация была вариантом комбинированных дефектов в отличие от мутации фактора V Лейден, полиморфизма 675 4G—>5G гена PAI-1 и полиморфизма 1565 Т—»С гена гликопротеина Illa (табл. 3).

Что касается механизма развития указанных осложнений у пациенток с варикозной болезнью (1 группа) и без сопутствующей патологии венозной системы (2 группа), то можно полагать, что наличие такой патологии облегчает возникновение ТЭ и ОНМК.

Таким образом, сопоставление частоты, характера и времени развития тромботических осложнений позволяет сделать вывод о более высоком их риске у женщин с сопутствующей варикозной болезнью, у которых велика опасность тромбоза не только в послеродовом периоде, но и во время беременности, тогда как у носительниц генетических форм тромбофилии без сопутствующей варикозной болезни риск развития тромбозов в 2 раза меньше, и более опасным является послеродовой период.

Анализ возможного влияния сопутствующих факторов и осложнений беременности на развитие тромботических осложнений у женщин с наследственными формами тромбофилии показал, что достоверное влияние ряда факторов на развитие тромботических осложнений имелось только у пациенток 1-й группы, т.е. в случаях, когда еще одним дополнительным фактором риска являлась варикозная болезнь. В этих случаях достоверно чаще тромботические осложнения возникали у женщин с избыточной массой тела (25,0±6,5% против 9,6±4,1%), у применявших гормональные контрацептивы в течение 2-х и более лет до наступления настоящей беременности (22,7±6,3% против 5,8±3,2% у не имевших тромботических осложнений), а также у лиц с группами крови А(11), В(Ш) и AB(IV).

Варианты наследственных форм тромбофилии как причина тромбозов у беременных и родильниц (моногенные и сочетанные дефекты)

Группы пациенток 1 группа (п=96)

Тромботические осложнения ТЭЛА ОНМК ТГиПВ ИТОГО

Варианты мутаций п М±ш% п М±т% п М±т% п М±т%

Полиморфизм 677 С-»Т гена MTHFR 4 4,2± 2,0 2 2,1±1,5 48 50,0±5,1 54 56,2±5,1

Полиморфизм 1565 Т—>С гена гликопротеина Illa 2 2,1±1,5 3 3,1±1,8 21 21,9±4,2 26 27,1 ±4,5

Полиморфизм 455 G—»А гена фибриногена 2 2,1±1,5 2 2,1±1,5 31 32,3±4,8 35 36,4±4,9

Полиморфизм 675 4G—»5G гена PAI-1 2 2,1±1,5 4 4,2±2,0 25 26,0±4,5 31 32,3±4,8

Мутация Лейден гена фактора V 2 2,1 ±1,5 - - 7 7,3±2,6 9 9,4±3,0

Мутация 20210 G—»А гена протромбина - - - - 4 4,2±2,0 4 4,2±2,0

Итого 12 12,5±3,4 11 11,4±3,2 136 141,7±5,0 159 165,6±5,0

Продолжение таблицы 3

Варианты наследственных форм тромбофилии как причина тромбозов у беременных и родильниц (моногенные и комбинированные дефекты)

Группы пациенток 2 группа (п=70)

Тромботические осложнения ТЭЛА онмк ТГиПВ ИТОГО

Варианты мутаций п М±т% п М±т% п М±т% п М±т%

Полиморфизм 677 С->Т гена MTHFR - - 1 1,4+1,4 44 62,9±5,8 45 64,3±5,7

Полиморфизм 1565 Т—>С гена гликопротеина Illa - - 1 1,4±1,4 15 21,4±4,9 16 22,9±5,0

Полиморфизм 455 G—>А гена фибриногена - - - - 25 35,7±5,7 25 37,5±5,7

Полиморфизм 675 4G—»5G гена PAI-1 1 1,4±1,4 2 2,9±2,0 30 42,8±5,9 33 47,1±6,0

Мутация Лейден гена фактора V 2 2,9±2,0 - - 2 2,9±2,0 4 5,7±2,8

Мутация 20210 G—>А гена протромбина 1 1,4±1,4 - - 4 5,7±2,8 5 7,1 ±3,1

Итого 4 5,7±2,8 4 5,7±2,8 120 171,4±4,8 128 182,8±4,5

Достоверное увеличение числа тромботических осложнений в группе пациенток с сопутствующей варикозной болезнью (у 31,8±4,8% против 17,3 ±5,2%), и такая же выраженная тенденция у пациенток без сопутствующей патологии венозной системы (41,2±П,9% против 18,9+5,4%) подтверждают значение данного факта.

К факторам, влияющим на процесс образования тромбов в венозной системе относятся инфекционно-воспалнтельные осложнения в процессе беременности и послеродового периода: частота тромботических осложнений оказалась выше на их фоне. Этих осложнений в 1 -й группе достоверно больше, чем у женщин без сопутствующего воспаления (52,3±7,5% против 23,1±5,8%) и достаточно много у пациенток 2-й группы (47,1±12,!% против 24,5±5,9%). Остальные факторы (табакокурение, инфекционно-воспалительные процессы в анамнезе, возраст пациенток), согласно проведенному анализу, имели меньшее значение (рис. 1).

□ пациентки 1 группы с тромботическими осложнениями ■ пациентки 1 группы без тромботических осложнений

О

9 пациентки 2 группы с тромботическими осложнениями

□ пациентки 2 группы без тромботических осложнений

Рис. I, Влияние сопутствующих факторов на риск развития тромботических осложнений у беременных

Анализ акушерского анамнеза у обследованных женщин выявил, что только у 4-х пациенток из 20, не имевших мутаций в генах (контрольная группа) в прошлом имелся самопроизвольный аборт.

У 70 пациенток с мутациями в генах факторов гемостаза без сопутствующей варикозной болезни частота самопроизвольного аборта оказалась значительно выше (27 из 141 беременности или 19,1±3,3%). Наиболее высоким процент самопроизвольных абортов (94 случая из 198 беременностей или 47,5±3,5%) обнаружен в группе женщин с сопутствующей варикозной

60 50 40 30 20 10 о

болезнью, причем значительная часть абортов произошла в поздние сроки (22 случая или 11,1±2,2%). У каждой десятой женщины отмечено привычное невынашивание беременности (10,6±2,2%). Для сравнения частота этого осложнения у женщин с наследственной тромбофилией без варикозной болезни была только в 6,4±2,1%. Лишь четверть всех беременностей закончилась в этой группе родами (26,2±3,1 по сравнению с 62,2±7,4% в контроле). Девять из 52 родов (17,3±5,2%) были преждевременными (табл. 4).

Общий показатель осложнений последней беременности у женщин с мутациями в генах факторов гемостаза, т.е. имевших и не имевших варикозную болезнь, оказался следующим: каждая седьмая беременность закончилась преждевременными родами (14,1±3,8%), почти у половины женщин развилась хроническая маточно-плацентарная недостаточность и/или преэклампсия (соответственно 45,9±5,4% и 44,7±5,4%), каждая 6-7-ая беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (17,6±4,1%). В целом высокой была антенатальная потеря плодов (3 (5,8±3,2%) в 1 группе и 2 (6,1±4,2%) во 2 группе). В контрольной группе пациенток (20 женщин), кроме двух случаев нетяжелой формы гестоза не отмечено ни одного из указанных выше осложнений.

Анализ частоты отдельных мутаций у пациенток с невынашиванием беременности показал более значимое влияние сочетанных дефектов по сравнению с одиночными. Именно сочетанные варианты мутаций выявлены фактически в 30-32% случаев самопроизвольного аборта и в 15% случаев привычного невынашивания беременности. Очевидно, что гиперкоагуляционное действие сочетанных вариантов мутаций может способствовать более тяжелым нарушением микрокровотока и, следовательно, более высокой частоте сосудистого отторжения беременности.

В случаях антенатальной гибели плода преобладали более редко встречаемые варианты мутаций - мутации фактора V Лейден, мутации G20210A в гене протромбина и их комбинации с другими мутациями.

При ХМПН, а также в случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты преобладали двойные и тройные варианты мутаций в гене MTHFR, гене PAI-1 и/или гене фибриногена. В то же время у пациенток с преэклампсией преобладали сочетания мутаций в гене гликопротеина Illa, в гене PAI-1 и гене фибриногена.

Исходы беременностей у женщин с наследственными формами тромбофилии и варикозной болезнью

Показатели Основная группа(п=96) Основная группа (п=70) Контрольная группа (п=20)

п=198 М±ш% п=141 М+ш% п= 43 М±ш%

Артифициальный аборт 47 23,7±3,0 76 53,9±4,2 12 27,9±6,8

Самопроизвольный аборт, в том числе 94 47,5+3,5*** 27 19,1±3,3 4 9,3±4,4

до 12 недель 72 36,4±3,4*** 23 16,3±3,1 4 9,3±4,4

от 12 до 27 недель 22 11,1±2,2*** 4 2,8+1,4* - -

Привычное невынашивание 21 10,6±2,2*** 9 6,4+2,1** - -

Роды в срок 43 21,7±2,9*** 30 21,3±3,4*** 27 62,8±7,4

Роды преждевременные 9 4,5±1,5** 3 2,1±1,2 - -

Эктопическая беременность 5 2,5+1,1 4 2,8±1,4 - -

* р<0.05 ** р<0.01

*** р<0.001 по сравнению с группой контроля

Очевидно, что гиперкоагуляционный эффект, связанный с мутациями в генах факторов гемостаза, во время беременности наслаивается на свойственное этому состоянию двухкратное повышение потенциала свертывания крови. В результате наблюдается достоверное по сравнению с таковым у здоровых беременных женщин повышение активности фактора УШ, фактора Виллебранда, особенно при сочетании тромбофилии с варикозной болезнью (соответственно 405,1±39,5% и 302,7±6,2% при 263,2±34,4% и 276,5±7,4% в контрольной группе беременных женщин). Концентрация фибриногена достигает 7,23±2,5г/л и 6,57±0,4г/л у беременных с тромбофилией, осложненной и неосложненной варикозной болезнью, в то время как у здоровых беременных и небеременных женщин она соотвественно равняется 4,12±1,1г/л и 3,5±1,2 г/л. Концентрация фибриногена у беременных с мутацией в его гене достигает 9,11 ±0,7 г/л.

При наследственных формах тромбофилии меняются результаты протромбинового теста. У пациенток с мутацией С20210А в гене протромбина результаты теста достигают 132,8±1,2% по сравнению со 112,6+3,4% у беременных с другими вариантами наследственной тромбофилии.

Аналогичные результаты получены при исследовании фибринолитической активности крови: время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулинов оказалось почти в два раза длиннее у беременных с наследственными формами тромбофилии по сравнению с здоровыми беременными женщинами (16,1±2,6% против 9,2±1,5%). Достоверное угнетение фибринолитической активности крови демонстрирует и ее исследование по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (2,4±0,2% против 6,4+0,3% в контроле).

Еще более очевидные данные получены при сравнении указанных параметров, а также концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов у пациенток с полиморфизмом в гене РА1-1 с таковыми у беременных с другими вариантами наследственных тромбофилий.

Результаты зависимых тестов коагулограмм являются фактическим отражением имеющихся вариантов мутаций: резкое повышение концентрации фибриногена в сыворотке крови отмечено в случаях мутации С455А в гене фибриногена, высокие показатели протромбинового теста коррелируют с мутацией 020210А в гене протромбина, а мутация 675 40—>5в в гене РА1-1 сопровождается снижением фибринолитической активности крови и нарушением Хагеман-зависимого лизиса эуглобулинов. Указанные изменения более выражены у пациенток с сопутствующей варикозной болезнью (табл. 5).

Влияние мутаций в генах, кодирующих факторы гемостаза, на результаты зависимых тестов коагулограммы

Варианты мутаций Показатели коагулограммы Варианты мутаций Контрольная группа

Есть Нет

Полиморфизм 455 в—>А в гене фибриногена (п=60) Концентрация фибриногена, г/л 9,11 ±0,7* 6,7±2,1 4,12±1,1,

Мутация 2021(Ю—>А в гене протромбина (п=9) Протромбиновый тест,% 132,8±1,2* 112,6±3,4 98,7±2,3

Полиморфизм в гене активатора плазминогена 1 типа (РА1-1) (п=64) РФМК, % 17,8±1,9* 15,7±2,4 11,2±2,1

Лизис эуглобулиновой фракции плазмы, мин. 18,1±2,3* 15,2±1,8 9,2±1,5

Фибринолитическая активность крови, % 0,9±0,2* 2,8±0,5 6,4±0,3

*р<0.01 при сравнении показателей у имеющих и не имеющих данный вид мутации

Таким образом, исследование показало, что наследственные формы тромбофилии необходимо относить к серьезным факторам риска осложненного течения и невынашивания беременности, развития венозных тромбозов и тромбоэмболий у беременных и родильниц.

Поэтому при диспансеризации беременных женщин необходимо:

1) выделение факторов риска развития венозных тромбозов и осложнений беременности,

2) выполнение профилактических мероприятий в группах риска.

В настоящей работе был разработан и внедрен в практику следующий алгоритм профилактики тромботических эпизодов и осложнений беременности у женщин с варикозной болезнью и наследственными формами тромбофилии:

1. Все беременные группы риска получали базовую терапию, которая состояла из витаминов группы В, включая фолиевую кислоту (800-1000мкг\сутки) и токоферола ацетата (курсовая доза до 1500 мг, 2-3 курса в течение беременности). Пациенткам с варикозной болезнью назначали Детралекс в таблетках (1000 мг 2 раза в сутки курсами по 2-3 недели), Лиотон

гель наружно (2-3 раза в сутки, курсами по 7-10 дней). При наличии очагов хронической инфекции проводили их санацию согласно существующим правилам.

2. Дополнительно у 29 беременных женщин были применены препараты-дезагреганты (дипиридамол) и препараты системной энзимотерапии (вобэнзим).

Дипиридамол назначали по 225 мг в сутки в течение 1-1.5 месяцев 15 беременным женщинам в сроках от 20 до 38 недель. Вобэнзим применен

14 пациенткам в течение 2-3 недель в указанные выше сроки (в суточной дозе

15 таблеток).

Так, через 14 дней терапии дипиридамолом у 7 из 15 пациенток наблюдалось достоверное увеличение пула неактивных форм тромбоцитов (дискоцитов). Этот пул возрастал с 67,1±2,1% до нормальных значений (81,7±0,5%). Одновременно происходило снижение активных форм тромбоцитов с 33,1±1,1% до 18,2±0,3 %. Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, снижалось в меньшей степени (с 8,2+1,7% до 7,3±0,1%). Одновременно наблюдалось уменьшение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов с 15,6±2,2% до 11,8±2,3%, что свидетельствовало о снижении активности свертывающего потенциала крови.

Через 14 дней приема вобэнзима у 8 из 14 женщин установлена быстрая нормализация пула неактивных форм тромбоцитов (с 68,4±2,3% до 84,2±0,4%). Снизилось количество активных форм тромбоцитов с 32,6±0,9% до 16,6+0,7%, наметилась тенденция к уменьшению числа тромбоцитов вовлеченных в агрегаты с 8,6+1,2% до 7,5±0,2%. Так же, как и при приеме дипиридамола у пациенток, получавших вобэнзим, отмечено достоверное снижение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов с 15,8±1,8% до 11,4±1,1%.

В то же время у 8 из 15 беременных женщин, принимавших дипиридамол, и у 6 из 14, принимавших вобэнзим, не отмечено клинического улучшения и улучшения показателей гемостазиограммы. В этой группе был назначен низкомолекулярный гепарин (НМГ).

В качестве НМГ был выбран надропарин (Фраксипарин), который использовали в профилактическом режиме (у пациенток с массой тела до 50 кг в дозе 2850 анти-Ха ед (0,3 мл), 50-69кг - 3800 анти-Ха ед (0,4мл), более 70 кг -5700 анти-Ха ед (0,6 мл) подкожно 1 раз в сутки).

Таким образом, лечение Фраксипарином получили 14 беременных женщин. Через 10 дней применения Фраксипарина отмечено достоверное

увеличение пула дискоцитов с 66,7±2,3% до 83,2+1,7%, уменьшение пула активных форм тромбоцитов с 30,4±2,1% до 17,1+1,1% и тенденция к снижению числа, тромбоцитов вовлеченных в агрегаты с 8,5±1,6% до 7,4±0,5%.

Необходимо отметить, что однократного проведения указанной терапии не всегда достаточно, и поэтому на протяжении всей беременности продолжается контроль за клиническими и лабораторными признаками активации системы гемостаза. При появлении отклонений проводили коррекцию по той же схеме. По показаниям указанную терапию повторяли и в послеродовом периоде.

У всех пациенток, которым был применен указанный метод профилактики, не было осложнений тромботического и тромбоэмболического характера во время беременности и в послеродовом периода. Также у них не зарегистрировано случаев тяжелой плацентарной недостаточности, антенатальной смерти плода, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. У 4 женщин из 29 (13,79%) наблюдались нетяжелые формы гестоза.

ВЫВОДЫ

1. Риск развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у беременных женщин с наследственными формами тромбофилии и сопутствующей варикозной болезнью в два раза выше, чем у женщин, не имеющих заболевания вен, и составляет соответственно 45,8±5,1% и 24,3±5,1%.

2. Частота генетических маркеров нарушений свертывания крови у пациенток с варикозной болезнью и наследственной тромбофилией варьирует от 1,04±1,0% до 20,8±4,1% при одиночных дефектах и от 3,1±1,8% до 47,1 ±6,0% при сочетанных дефектах. Наиболее частыми являются мутации 677 С—>Т гена МТИт, полиморфизм 675 4С—>5С гена РА1-1 и полиморфизм 455 в—>А гена фибриногена, наиболее редкими - мутация Лейден гена фактора V и мутация 20210 в—>А гена протромбина.

3. У пациенток обеих групп с тяжелыми формами тромботических осложнений (ТГВ, ОНМК, ТЭЛА) выявлена высокая частота мутации Лейден гена фактораУ (30,8±12,8%). В два раза реже выявлен полиморфизм 1565 Т—>С ген гликопротеина Ша и полиморфизм 675 4в—>50 гена РА1-1 (14,1±4,3%), еще реже - другие мутации.

4. У женщин с наследственными формами тромбофилии в сочетании с варикозной болезнью риск развития тромботических осложнений при беременности повышается в случаях избыточной массы тела, наличия групп

крови не О (I), при использовании оральных контрацептивов в течение 2-х и более лет перед наступлением беременности и на фоне текущего инфекционно-воспалительного процесса.

5. У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и МТНРЛ, отмечен высокий риск самопроизвольных абортов (19,1±3,3% и 47,5±3,5% соответственно без и с сопутствующей варикозной болезнью), привычных абортов (соответственно 6,4±2,1% и 10,6±2,2%), отмечена высокая частота преждевременных родов (соответственно 9,1+5,0% и 17,3+5,2%), осложнений беременности ХМПН, гестозом, ПОНРП и антенатальной смертью плода.

6. Мутации в генах, кодирующих факторы гемостаза, коррелируют с результатами зависимых тестов: при полиморфизме в гене фибриногена его концентрация у беременных соответственно на фоне варикозной болезни и без таковой составила 9,11±0,7г/л и 6,7±2,1 г\л по сравнению с 4,12±1,1 г\л в контроле, при полиморфизме в гене РА1-1 лизис эуглобулинов соответственно составил 18,1±2,3 мин и 15,2±1,8 мин при 9,2+1,5 мин в контроле, при мутации в гене протромбина протромбиновый тест соответственно составил 132,8±1,2% и 112,6±3,4% при 98,7+2,3% в контроле.

7. Разработан алгоритм эффективной профилактики тромботических осложнений, который включает назначение дезагрегантов, препаратов системной энзимотерапии и при отсутствии эффекта назначение низкомолекулярных гепаринов. Об эффективности свидетельствует отсутствие развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений у всех наблюдавшихся женщин. Кроме того, не зарегистрировано случаев тяжелой плацентарной недостаточности, антенатальной смерти плода, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показано обследование беременных с отягощенным акушерским анамнезом и эпизодами тромбозов в семейном или собственном анамнезе на наследственные формы тромбофилии (мутация Лейден фактора V, мутация в гене протромбина С20210А, полиморфизм 675 40—>50 гена РА1-1, полиморфизм 1565 Т—»С гена гликопротеина Ша, полиморфизм 455 О —»А гена фибриногена, мутация 677 С—»Т гена МТИБК).

2. В процессе диспансеризации беременных женщин необходимо учитывать факторы риска развития тромботических осложнений.

3. Беременным женщинам, имеющим факторы риска и отклонения в показателях коагулограммы и внутрисосудистой активации тромбоцитов, необходимо применение разработанной профилактики тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, которая включает назначение дезагрегантов, препаратов системной энзимотерапии и при отсутствии эффекта назначение низкомолекулярных гепаринов.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наследственные тромбофилии у беременных женщин с варикозной болезнью // Мат. V Российского форума «Мать и дитя». - М.,2003. - С. 182-183 (Соавторы: Репина М.А., Сумская Г.Ф., Капустин С.И.)

2. Тромбофилия и профилактика осложнений у беременных женщин // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. - М.,2003. - С.80-81 (Соавторы: Репина М.А., Сумская Г.Ф.)

3. Опыт применения препарата Цикло 3 Форт у беременных с варикозной болезнью // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М.,2003. -Т.2. - №2. - С.74-75 (Соавторы: Сумская Г.Ф.)

4. Течение беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., Издательский дом СПб МАЛО 2006. -С. 159.

5. Особенности течения беременности у женщин с наследственными формами тромбофилии // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб.,2006. - Т.ЬУ. - В.2. - С.3-10 (Соавторы: Репина М.А., Сумская Г.Ф., Кузьмина -Крутецкая С.Р.)

Подписано в печать 10.01.2007 Тираж 100 экз.

Формат 60x84

Актуальность upoiieurtu. Успехи мадискулярноЛ генетики, достигнутые в течение последних 20*30 лет. познлилн по-новому оценить мноше флхты, связанные с цитологией системы гсмостам, включи наследстве штую предрасположенность к кровотечениям или тромботач В 1965 г. в медицинскую практику вошло понятие чтромбофилин*, т.е. предраеположеиностн к троыботичеекич осложнениям. Это понят ие иве* O-Egeberg. мерные описавши»? наследстиеинмй дефицит •мтнкшгудянпмго белка аНТКТромбми В дальнейшем Пыли открыты многие другие мутации в генах, кодирующих факторы системы гсмостаи и фнбриколим. н была МЙдеш евть этих мутаций с мюиш риском ровили тромбоюи Таким образом, к известным со времен Вирхова факторам тромбозов (замедление тока крови, нарушение целостности сосудистой стенки и усиление процессов свертывания крови) была добавлена нйслсдетвснния Причина этого тяжелого

Помимо общих для мужского и женского организмов факторов риска развит« тромбозов (травма, обширная операция, иммобилизация, тяжелые воспалительные заболевания, опухоли и др.) женщинам свойственен еще один биологический процесс беременность,

Во время Беременности мутации в генах, кодирующих плазменные К тромбоцнтарные факторм системы пгмостаза могут проявиться v виде I) повышенного риска возникновения тромбозов, 2) предрасположенности к развитию осложнений беременности, начиная е момента формирования 11 л одо*о- пла це цтарно го комплекса, что связанно е xpoHwtccíofi недостаточностью микрокровотока за счет усиления койгуляциомнмх и сннжелия антикоагулянгных сиойств крови у женщин с наследственными формами тромбофил ни,

В литературе последних лет появились сообщения о связи ратных варшигтоя васяедетаеииых тромбофилий с осложненным течением беременности- Эи< сообщения преимущественно зарубежные (61. 62, 81, 84, 85, 101, 122, !36, 141. 151. ПО ], а также отдельные отечественны«; [23, 24, 38|, как правило, основан« ил иебольшом материале, и ни* отсутствует опенка системы гемостаза во время беременности у женщин, имеющих те или иные мутапни в генах, мало изучены вопросы профилактики осложнений, сказанных с наследственной предрасположенностью к тромбозам- Учитывая новизну н недостаточную освещенность юпросои, »гпииых с игучешкы ялияюм наследственных мупший в генах, кодирующих факторы плазменного и тромбошгтврното звеньев гемостаза, на особенности течения беременности н риск развития тромботичееких «СШПЯЙ у беременных н родильниц. ян вопросы пишись «елью настоящей щкеертаниониой роботы.

Цель исследования: изучить частоту развили тромботкческнх осложнений и осложнений беременности у жешшя с наследственной тромбофнлнней н варикозной болезнью

Задачи исследования;

1 Установить частоту генетических маркеров дисфункции плазменного, тромбоиигарного 1KIUI гемостатэ и энзима мешлентетрягндрофолат редуктвзы у беременных женщин с тромбозами н отягощенным акушерским анамнезом

2. Определить частоту некоторых генетических маркеров наследственных форм тромбофилни у беременных женщин с сопутствующей варикозной болезнью.

3. Установить зависимость тромботичееких осложнений у беременных женщин с варикозной болезнью от наличия генетических маркеров нарушения свертывания крови.

4. Оценить особенности течения н исходов беременности у пациенток с наследственными формами тромбофилни

5. Исследовать состояние системы гемостаза у беременны* женщин с наследственными формами тромбофилнн на фоне сопутствующей варикозной болезни н при отсутстаии чого осложнен««.

6. Oueicirrti возможности профилактики гшмркоанудяцнонных нарушений у беременных с наследственными формами тромбофилнн и сопутствующей варикозной бо.кзиью

Научная иомшш. Иселедоиим частота встречаемости ряда генетических маркеров дисфункции плазменного, тромбоцнтирного звеньев гемостаза и метилснтстрагндрофолат редуктазы при осложнениях беременности тромбозами, троыбоэмболнями, матопно- плацентарной недоетаточностыо. задержкой развития и антенатальной смертно плодя, самопроизвольным и привычным абортом. преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Установлены различия а степенях риска развития укатанных осложнений у жетиин с наследственными формами тромбофилин в сочетании с варикозной болезнью и в случаях отсутстиил этого заболевания Установлено, что у женщин с наследственными формами тромбофиянм <ич сопутствующей нармкомюй болезии риск развития тромбатических осложнений в 2-2,5 риза меньше и более опасным является послеродовый период, тогда хак у беременных с варикозной болезнью частота тромбозов одинаково высока как во время беременности, так н в послеродовом периоде

Установлено. что частота невынашивания беременности (салюlipoнз*о,1Ы1ЫЙ аборт, преждевременные роды), часпиа маточно-плацентарной недостаточности у женщин с наследственными формами тромбофмлии м *арикоэ»юй болезнью в два раза выше, чем у беременных без сопутствующего заболевания вен. но имеющих те же генетические формы Дисфункции плазменного, тромбоцит арного звеньев гемостаза и MTHFR.

Установлено, «по несмотр* на (»«большую частоту встречаемости мутации С677Т в гене MTHFR н относительную редкость Мутаций в гене фактора V I Лейден 1 н в гене протромбина (мутация U202! ОД последние более здачнмы как фактор самопроизвольного аборта, преждевременных ролов, лнтеиптллмюй смерти плода. В го же время осложнении беременности презклампснеЛ ЦреждиуниаиЙ отелоПкоВ нормально расположенной плаценты чаше стаюны с полиморфизмом I56ÍT-C (lAMA) в гене глнкопротеина Illa, т* мнкроинркулнтормымн нарушениями та счет дисфункции первичного (трамбоцитарного) звена гемостаза

Показано, что мутации в генах, кодирующих факторы гемостаза, юн mor но результаты зависимых гестов коагулограммы: у беременных с мутаиисА G455A в гене фибрлногам eit» концентрация в плазме кропи в ] ,5» 2 pata превышает таковую у женщин, не имеющих указанной мутации; мутмпя и гене протромбина G2Q2I0A сопровождается nuco* ими показателям» лротромбняонго индекса. a полпморфиты 675 4G-*SG в гене PAI-1 способствует резкому снижению фибрннолншческой системы крови к Хагсман-завнснмого лизиса эупюбулнновой фракции "Jfrit изменений значительнее выражены у ПП10К«П0К с сопутствующей варикозной болезнью.

Практически* шачмюсть 1 Наследственные формы Троыбофнлми (мутпщ» к гене фактора V (ФУ Leiden), мутация 20210 G—А в гене протромбина, полиморфизм 675 4G—*5G в геме РАЫ, полиморфизм 455 G—'А в гене фибриногена, полиморфизм 1565Т-*С d гене ПИНПЦрОМШ GPIIJa, полиморфизм 677С—Т в гене метияентетрагидрофолат редуктвты) влияют на развитие тромботиче«ки.\ осложнений во время беременности н в послеродовом периоде, а так же на развитие осложнений беременности (самопроизвольные, привычные аборты, преждевременные роды, хроническая маточно-плдцентраная недостаточность. гестоэ, преждевременна* отепоИка нормально расположенной плаценты и антенатальная смерть плода),

2. Выделены группы риска по р&чвитик» тромботнческих осложнений беременности, Основными факторами риск» ПЛПОТСЯ слелуюшие параметры:

• клрост старше 30 лет; ■ избыточный вес;

• варикозная болезнь пен нижних конечностей п одною там.

• тягощенный акушерский анамнез (пренаммпеии, маточно-шшкнпривя недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной пиЦйПЫ, мертворожденне);

• тромбозы» инфаркт миокарда в собственном «ли семейном анамнепе;

• группа крови не О (1>;

• ннфекиионно^воспалительные заболеваниям

• гормональная контрацепция 2 года и более непосредственно перед беременностью;

• оперативное родоразрешеиме,

• наследственные тромбофилин,

Л. Разработан алгоритм профилактики тромботичееккх осложнений к> врем* беременности и ■ послеродовом периоде, который включает назначение дезагретантов, препаратов системной энэнмотерапии и при отсутствии эффекта назначение иичкомолекулярных гепиринов.

Осиаииые Наложении, выпоенные на ишяг, V беременные женат« с отягощенным семейным и акушерским анамнезом выше "мстота генетических маркеров дисфункции плазменного

2. Беременные женшниы е наследственной троыбофнлией в сочетании с варикозной болеть« имеют высокий риск развития тромботическнх осложнений

3. У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы надменного, троыбоцнтариосо звеньев гемостаза и мутации МТНШ, выше процент самопроизвольных, привычных абортов, преждевременных родов. осложнений беременности ХМПН, гестозом. ПОНРП л аитената.1ыюй смертью плоля,

4. Мутанин ■ генах. кодирующих факторы гемостаи. коррелируют с результатами зависимых тесто« при полиморфизме в гене фибриногена сячетена его вькокаи «онцетрши, при митмпрфктк ь гене РАМ снижен фйбрмшшшмшй потенциал крови, при мутпиин в гене протромбина повышены показатели протромбннояого тести. 5- Профилактика гмперсовгуляционных нарушений у беременных с наследственными формами Тромбофнлли, оепажненюЛ варикозной болезнью* попда.тчет СНИЗИТЬ риск развития тромботических эпизодов к осложнен н(1 беременности

Нкс.зрспис результатов исМиомпи« » практику

Разработанный метол профилактики тромботических осложнений и осложнения беременности у женишн с наследственной тромбофнлнец и варикозной болонью внедрен в клиническую практику Родильного дома № 6 и отделения гинекологии ГМПБ № 2,

Л проба инн работы

Результаты диссертационного наследования изложены в материалах V Российского форума «Мать и дитя*» (Москва 2003 г.). в сборнике научных трудов ^Актуальные вопросы клинической и экснериммггишыюИ медицины» (Санхт - Петербург 2006г.), в материалах заседания проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росэдравв Сохранение -ударовъя матери и ребенка (Санкт-Петербург 2006г ) Результаты исследопанид используются » учебно« процессе кафедры репродуктивного здоровья женщин СПб МАП0

Обмн и структура лискрмивл

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит in uneven un, обюра литературы, 3 man собственных исследований, заключения. иыволои, практических ремнсшакИ и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, Библиографический указатель включает 188 источников, из них 49 отечественных н 139 иностранных

Результаты исследования показали, что одновременно с усилением общего коогудяционного потенциала, свойственного беременност, что видно из сравнения показателей, подученных у здоровых беременных жеиишн (труппа контроля) с нормами для неберемеикых (табл. 23), у паццигток с наследственными вариантами тромбофилин происходит еще более значимое, достоверное по сравнению с контролем, нарастание свертывающей активности крови.

Наиболее значительно, в два и более рай по сравнению с верхними показателями нормы повышаете* активность фактора VIH и фактора Внллебранда, достигая максимума у пациенток I -й группы, т.е. женщин, у которых наследственная тромбофидня сочетается с варикозной болезнью (соответственно 405-1 ±39.5 и 302,7±6,2% при 396.44213 и 293.8iS.fi% у пациенток с наследственной тромбофнлией и 263.2*34.4 и 276.5±7,4% а контрольной группе, р<0.001).

Взаимозависимость высоких уровней фактора VIH и фактора Внллебранда объясняется их значительной сопряженностью как мдестна, фактор Виллебранда принадлежит к группе адгезивных белков, та к гетерогенной популяции гликопротсинов и выполняет две функции: I ) обеспечивает и регулирует едгано тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке и 2) является белком- переносчиком фактора VIII, защищающим «от фактор от протей,чича.

Отмечено очень значительное повышение концентрации фибриногена, которая равнялась 7.23±2-5 г/л в 1-Й группе и 6 57±0,«| tin «о 2-й группе по сравнению с 4.12±1,1 г/я в «нгтролс и нормой для иебсремсиных 1.5 - 3.5 tin. Определение Ичпкнтрацин фибриногена у беременных с полиморфизмом гена G455A выявило еще большее различие: у беременных с мутацией в гене фибриногена его концентрация достигала 9.11 * 0.7 г/л по сравнению с б.77±2Л сУл у женшии с другими формами тромбофилил, но без такой мутации (р<0,05),

Il „ M о' 1 о s t* t % С ^ -ч I S t> ? s » î i f, i t d о ! S £ « î» 11 — « *i I 1 i i я ! * § I о 14 S в s S i 3 в 5 £ *î M 1 S

1 X о" о S s Z s i i £ ® w S é I i Я з i 1 I « i ¡£ i 1 ■ 1 f : 1 f « í i Î 5 ! < в E I - 1 ; & ! I i] 5 n X * 1 Î 1 1 f ! j i? t ? g

Достоверно выше, особенно у пациенток 1-й группы, оказался протромбнновыЯ тест, который фактически представляет собой суммарную активность факторов VU, X и протромбина Несмотря кл то, что резу льтаты теста зависят не только от протромбина, но также и от факторов VII н X. у пациенток с мутацией G2021GA а гене протромбина данные теста составили I32.#±l,2% по сравнению со 1у беременных жеишин с другими вариантами наследстиснной тромбофнлии (тябл 24>

Аналогичные данные получены при исследовании параметров фибрнжшпнчсской активности крови: у пациенток с наследственными формами тромбофилнн время Хагсман-швисимото лизнса чумобулнИои оказалось почти в два рота длиннее, чем в контрольной фупне (табл.13). О достоверном угнетении фибрниолиэа (2.6±0.2 н 2.4±0.2% по сравнению с 6.4*0.3% в группе контроля) свидетельствовали и результаты его исследование по методу M Л, Кото в пиковой, Б.И, Кузннх.

Еще более очевидные данные получены при сравнении указанны* параметров, а также растворимы* фчгбрии-моиомерных комплексов (РФМК) у пациенток с полиморфизмом в гене PAI-I (т.е. ингибитора активатора пл*тмиио!е1№ I типа, угнетающего фибринолиз) с таковммн у беременны* с другими вариантами наследственных тромбефилнй (табл.24). В случаях лолпморфнчма в гене РАМ время Хагеман'эавмсимопз лизнса туглобулинснюй фракции удлиниядось более, чем в два раза по сравнению с нормой (18.1±23 мни), a фибринолнтачсская активность крови снижалась фактически до критического предела В то же время и при других вариантах наследственной тромбофилнн время лизиса эуглобулнновой фракции и фнбринолктическая активность крови достоверно отличались от физиологически* параметров Очевидное объяснение этому заключается в функции фибрииолитической системы, завершающей процесс гемокол гуляшей », следовательно, во многом зависимой от предшествующих панов, от степени активации системы гемостаза о целом

J 1 i I i 1 i i so 5 3 1 i I i i oí" !í î 1 i 1 o"

1 í if I 1 g 1 ! I i 11 i l 31 Г' i i tí i 1 IÎ If 1 & f i i - 11 s 2 i J ! i к s ¡II S- s J * ; Î i ä i H я ! î - \ i i 1 i ¡ ü-E i 1

О том, что зта активация выражена у беременны*. мобак, а у беременных с наследственными формами тромбофилни особенно, свидетельствуют высокие коиие1гтрашги РФМК (табл.231

Значительная роль в инициации н осуществлении коагуляционного каскада принадлежит тромбоцитам, Их роль особенно вышка в развитии мнкроциркуляторных нарушений. Даже в условию: покоя о-гранулы тромбоцитов зкеврессируют Достаточно высокие концентрации рецептора агрегации глнкопрокина ЦЬЛПа (GP НЬ'Шя) Дктивапин тромбоцитов сопровождается еще более имижнм уровнем экспрессии GP ИЫИа с его перемещением на поверхность тромбоцвтвриоА кпеткн. Таким образом, GP ИЫШа является рецептором для адгезивных белков {фибриногена, фактора Вилдебранда) на активированном тромбоците

Глнкопротеин НУШа относят к большому семейству белков-интегринов. те посредников клеточной адгезии (интеграции, соединения), Поэтому синонимом GP НЬТПа является термин «нитегрнн olliflj*. Описано семь рплнчннх мутаций itho« GP IIb и GP (На- Олив из них приводит к аутосомио-ренессивному дефициту гдиконротенна ЛЬ/|ТГа (тромбастенки Гланцмана), который сопровождается нарушением згрегацноннно-ядпмнвиых свойств тромбоцитов Другие варианты способствуют образованию in vivo тромбоцнтарных агрегатов и риску тромбозов (Shittkova A.S.eial, 1997).

Активация тромбоцитов сопровождается изменениями их формы 1гз листовидной на округлую с появлением отроегхоа. абяесчыиши ifx агрегацию Такие формы тромбоцитов называются днекоэхнноцитамн, сфероцнтамн н сфсрозхнноцитамн. Они характеризуют процесс виутрнсосулнстой активации тромбоцитов. Процесс внугрисосулистой активации тромбоцитов с изменением их формы отражает связывание фибриногена и фактора Вндлебршу» на GP llWlllu, т.е. на рецепторе активированной тромбоцитарной клетки Этот процесс может быть прослежен с помощью микроскопии

Исследование в н утр и сосу диетой активации тромбоцитов показало, что в отличие ог беременных женщин, не имеющих наследственных вчрюнгтов тромбофилни. >' пациенток 1-й и 2-й групп достоверно снижено число неактивны* фор« тромбоцитов, или ДЖНОЦЯТОЙ (С0ОТВСТСТВСН1ГО 67.1±2.1 и 71.4±2.3Н по сравзкнию с 86,9±0.4% в контроле), увеличено содержание активированных клеток, т.е. днекоэхниощттоа, сфероцчтов н сфероэхнноцитов н, следовательно, достоверно укеюкяа сумма активированных форм (Соответственно в t-й и 2-й группах 33.141.1 и 29-7±1.5% по сравнению с 14,0*0.4% в контроле), имеется тенденция к увеличению числа малых и больших агрегатов (тдбл.25) В то же время не получено существенной ршиш в ОЖЮОТемк внутрИсосу ДНСТОЯ активации тромбоцитов у пациенток с наследственными формами тромбофилии, осложненными и нсоелпжнениыми варикозной болезнью (табл.25).

Как отмечено выше, 64 из 287 выявленных мутаций были связаны с полиморфизмом GP [Ib'TIIa. Так как полиморфизм GP ММПа влияет на вгрегвцнонно-адгоивные свойства тромбоцитов, решено было исследовать их агрегацию, индуцированную различными реагентами, у пациенток, имеющих и не имеющих данный вид мутации, В результате установлено достоверное усиление агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, у всех нацнигток с наследственными формами тромбофилии по сравнению с контролем^ В то же время достоверных различий у беременных женщин с полиморфизмом GP I [ЬЛПа и без такового при индукции агрегации АДФ не получено (табл.26)

Более значимыми индукторами оказались коллаген. существенно повышающий агрепшню тромбоцитов у беременных с полиморфизмом GPIlb/Illa, и ристомицин: индукция агрегации ристомнинном повысилась только а группе пациенток, носительниц мутации GP ПЬ'ГПа , тогда »гак у беременных женщин без этого варианта мутации и в контроле агрегация тромбоцитов на данный реагент осталась в пределах нормальных значений (таСл.26).