Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Течение беременности, родов и послеродового периодау женщин со смешанными генитальными инфекциями (клиника, диагностика, лечение)

Міністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

На правах рукопису

ЖЕМЕЛА

Олена Михайлівна

ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ У ЖІНОК ЗІ ЗМІШАНИМИ ГЕНІТАЛЬНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ (клініка, діагностика, лікування)

14.01.01 — акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології Львівського державного медичного інституту.

Наукові керівники: кандидат медичних наук,

доцент Пирогова Віра Іванівна

кандидат медичних наук,

доцент Виноград Наталя Олексіївна

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України,

доктор медичних наук, професор Г.К. Степанківська

доктор медичних наук, професор

О.О. Зелінський

Провідна установа — Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Захист відбудеться о ^2- год. на засі-

данні спеціалізованої Вченої ради Д.01.21.01 при Національному державному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252004, м.Київ-4, бульвар Т.Г.Шевченка, 17). .

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного державного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, м.Київ-52, вул Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 1995 р

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

Б.Г.БЕЗРОДНИЙ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Урогенітальні хламідійні та змішані інфекції за розповсюдженістю, спектром патології, впливом на демографічні та соціально-економічні показники являють собою надзвичайно серйозну проблему світової медицини.

Акушерські аспекти урогенітального хламідіозу та асоційованих з ним генітальних інфекцій (патологія репродуктивної сфери, ускладнення вагітності і пологів, захворювання новонароджених і матерів) свідчать про важливість вивчення особливостей епідеміології, клінічних проявів, розробки методів діагностики, лікування і профілактики цих хвороб [М.А. Башмакова, 1990; А.М.Савичева, 1991; .І.Ь.Богепзеп і співавт., 1992; А^сігіеппіскі, М.АУазіеІе, 1993].

Відсутність в Україні обов’язкової офіційної реєстрації урогеніталь-них хламідіозів, мікоплазмозу, генітального герпесу, недосконалість лабораторної діагностики в закладах практичної охорони здоров’я та відсутність адекватного епіднагляду ускладнює оцінку їх розповсюдженості й ролі у виникненні патології вагітності і плода. Недооцінка ролі генітальних інфекцій, які передаються статевим шляхом, у розвитку перина-тальної патології, призводить до несвоєчасної їх діагностики та лікування вагітних, що спричиняє виникнення важких ускладнень [И.И.Мавров і співавт., 1989; М.Ф.Файзула і співавт., 1991; Ь. \Уез1г6т, 1990; Н.Л.\УЬі1-1е& 1993].

Зниження перинатальної захворюваності та смертності значною мірою залежить від раціональної профілактики, прогнозування і лікування внутрішньоутробного інфікування плода у вагітних із запаленнями геніталій, які спричинені збудниками, що передаються статевим шляхом. Питанням прогнозування і профілактики акушерської та перинатальної патології, вивченню стану фетоплацентарного комплексу вагітних із екстрагенітальними захворюваннями присвячено чимало робіт, проте є обмаль даних щодо аналогічних систем комплексної оцінки ступеня ризику перцнатальних ускладень і порушень морфо-функціонального стану фетоплацентарного комплексу для вагітних з генітальними інфекціями [А.Г.Коломиец і співавт., 1990; А.Г.Коломійцева, О.В.Гордієнко, 1994; Е.Е.РеІегзеп, 1990, Р.А.Оиіпп, 1988; Б.Ь.АіІІІег, 1992].

Обмеженість засобів лікування генітальних інфекцій вагітних зумовлює важливість розробки обгрунтованого патогенетичного лікування, опрацювання системи динамічного прогнозування перебігу вагітності й можливих ускладнень для матері та плода, комплексного раціонального ведення вагітних із негонококовими інфекціями сечостатевих органів.

З

Робота присвячена питанням своєчасної (особливо в ранні терміни вагітності) оцінки ступеня перинатального ризику при генітальних інфекціях і підозрі на можливе внутрішньоутробне інфікування, прогнозування і попередження ймовірних ускладнень вагітності, пологів і неонатального періоду.

Мета роботи — розробити програму прогнозування, лікування і попередження акушерських ускладнень та леринатальної патології у вагітних із генітальними інфекціями для зниження частоти післяпологових захворювань і перинатальних втрат.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити клініко-епідеміологічні особливості перебігу вагітності, пологів і раннього неонатального періоду у вагітних із генітальними інфекціями.

2. Дослідити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних із уро-генітальним хламідіозом і змішаним інфікуванням збудниками, які передаються статевим шляхом, методами кардіотокографії, ехографії плода і плаценти, радіоімунологічного вивчення рівня гормонів, дослідження плаценти на клітинному та ультраструктурному (електронна мікроскопія) рівнях.

3. Вивчити стан імунної системи і метаболічних процесів вагітних і новонароджених в залежності від виду, масивності і давності інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом, та наявної акушерської патології.

4. Розробити прогностичні критерії розвитку перинатальної патології та основні принципи комплексної терапії вагітних із генітальними інфекціями.

5. Оцінити ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів проведенням комплексних клініко-лабораторних досліджень.

Наукова новизна. Вперше проведено багатопланове вивчення стану фетоплацентарного комплексу вагітних із генітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом, методами кардіотокографії, ехографії плода і плаценти, визначення рівня гормонів, дослідження плаценти на клітинному та ультраструктурному рівнях у співставленій з результатами мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

Виявлено залежність між характером інфікування геніталій, станом імунітету вагітних, станом фетоплацентарного комплексу та завершенням вагітності.

Вперше розроблено комплексну програму прогнозування і попередження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних із запаленнями геніталій, які спричинені збудниками, що передаються статевим шляхом.

Запропоновано диференційовані принципи лікування вагітних із уро-генітальним хламідіозом в залежності від стану фетоплацентарного комплексу і ведення програмованих пологів у жінок із генітальними інфекціями. Принциповою новизною відрізняються отримані дані щодо впливу за-пропонованих лікувальних заходів на стан фетоплацентарного комплексу, ультраструктуру плаценти вагітних із урогенітальним хламідіозом.

Практичне значення роботи. Розроблено комплексну програму прогнозування і попередження акушерських та перинатальних ускладень у вагітних із захворюваннями геніталій, які передаються статевим шляхом. Це дозволяє своєчасно формувати групи ризику вагітних у жіночих консультаціях і проводити планові лікувальні заходи.

Виділено основні параметри, які характеризують стан фетоплацентарного комплексу вагітних з генітальними інфекціями, розроблено і апробовано у клініці методи корекції виявлених змін.

Запропоновано науково-обгрунтований підхід до лікування вагітних з генітальними інфекціями. Застосування розроблених принципів ведення вагітності та пологів дає можливість зменшити акушерську патологію і перинатальні втрати у 3—5 разів.

Впровадження результатів у практику. Комплексна програма прогнозування і профілактики акушерських і перинатальних ускладнень, принципи лікування вагітних з генітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом, та ведення пологів у них, впроваджені у роботу родопомічних установ м. Львова та області.

Отримано свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію за № 2/94 від 12.12.94 “Електронно-мікроскопічний метод для прогнозування перинатальних хламідійних уражень”.

Результати дисертації впроваджені в навчальний процес кафедр акушерства та гінекології Львівського медичного інституту, використані в курсі лекцій та семінарах для студентів IV,V і VI курсів лікувального факультету, інтернів акушерів-гінекологів.

Основні положення, які виносяться на захист:

1. Виникнення і важкість акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних і породіль з генітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом, залежить від стану репродуктивного здоров’я жінки, при якому відбувається запліднення (тип, тривалість, клінічні прояви інфікування репродуктивних органів до вагітності; патологія шийки матки, гінекологічний і акушерський анамнез).

2. Висхідне інфікування при вагітності, яка проходить на тлі генітальних інфекцій, може завершуватись первинним ураженням плаценти з пошкодженням усіх структур плацентарного бар’єру або ураженням

лише синцитіотрофобласту та базальної пластини, що клінічно проявляється розвитком первинної або вторинної (гострої чи хронічної) плацентарної недостатності.

3. Діагностика генітального інфікування хламідіями, вірусом герпесу II типу та мікоплазмами перед планованою вагітністю у жінок з обтя-женим акушерсько-гінекологічним анамнезом та проведення скринінгу на дані інфекції у першому триместрі вагітності дає можливість проведення своєчасної адекватної терапії.

4. Диференційовані принципи комплексного поетапного лікування вагітних із генітальними інфекціями в залежності від фону, на якому відбулося запліднення, з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу, і ведення програмованих пологів у жінок із генітальними інфекціями — основний шлях профілактики перинатальних та акушерських ускладнень.

Апробація роботи. Результати досліджень повідомлені й обговорені на X Міжнародному з’їзді міжнародного товариства з вивчення захворювань, які передаються статевим шляхом (Фінляндія, Гельсінкі,

1993); інтернаціональному симпозіумі з імунології репродукції (Київ, 1993); засіданнях Львівського обласного наукового товариства акушерів-гінекологів (Львів, 1993, 1994); І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України (Івано-Франківськ,

1994); науковій конференції “Патологія запліднення, вагітності на ранніх термінах” (Люблін, Польща, 1994); 7 Європейському конгресі з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (Відень, Австрія, 1995); науковій конференції молодих вчених (Вінниця, 1995).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 12 наукових робіт, в яких висвітлено основний зміст роботи.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 160 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, п’яти глав власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 321 джерело вітчизняних і зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею і 23 рисунками.

Конкретний особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів. Дисертант особисто проводила обстеження, верифікацію діагнозу, спостереження і лікування усіх 270 вагітних. При цьому використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, мікробіологічні, імунологічні, морфологічні методи дослідження. Для проведення мікробіологічних, гістологічних, електронно-мікроскопічних, імунологічних і біохімічних досліджень автор особисто забирала матеріал для досліджень 6

(зішкряби зі слизових уретри і цервікального каналу, піхвовий вміст, кров вагітних і породіль, плаценти, пуповинну кров новонароджених); проводила клінічну діагностику гарднерельозу (рН-метрія піхвового вмісту, аміно-тест); -приймала безпосередню участь у дослідженнях і інтерпретації результатів. На основі результатів досліджень розроблена і впроваджена у практику комплексна програма прогнозування і профілактики акушерських і перинатальних ускладнень, принципи лікування вагітних із генітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежені вагітні. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 270 вагітних жінок, які перебували у гінекологічних і пологових відділеннях міського клінічного пологового будинку №1 і Львівської обласної клінічної лікарні.

Всі обстежені були поділені на 5 груп:

I (контрольна) група — 30 практично здорових жінок із фізіологічним перебігом вагітності, пологів і післяпологового періоду ;

II група — 100 вагітних жінок, у яких генітальні негонококові інфекції виявлено напередодні пологів, відразу після своєчасних або передчасних пологів і самовільних викиднів;

III група — 60 вагітних жінок із генітальними інфекціями, які діагностовано в терміні 32-35 тижнів, з приводу чого в ці ж терміни проведено етіотропне лікування;

IV група — 41 вагітна жінка, яким етіотропне лікування проведено в терміні 18-20 тижнів з приводу виявленого в першому триместрі вагітності генітального інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом;

V група — 39 вагітних жінок, які були ліковані з приводу генітальних інфекцій за 6-8 місяців перед планованою вагітністю.

Середній вік жінок у групах суттєво не різнився, більшість обстежених була у віці від 21 до ЗО років. Детальне вивчення анамнезу життя, перенесених захворювань, результатів загальноклінічних обстежень, за винятком показників загального аналізу крові, не дозволило виявити значних відхилень від норми в усіх групах. Це свідчить про адекватність критеріїв при формуванні клінічних груп.

Матеріалом для мікробіологічних досліджень були зішкряби зі слизових оболонок шийки матки й уретри, піхвові виділення, венозна кров вагітних і породіль, плацента, пуповинна і венозна кров новонароджених, а також органи померлих новонароджених.

Для лабораторної діагностики урогенітальної хламідійної інфекції використовували методи, спрямовані на виявлення хламідій безпосередньо в уражених клітинах (метод прямої імунофлюоресценції), виділення збудника в культурі клітин L-929 і виявлення хламідійних антитіл (реакція непрямої мікроімунофлюоресценції) (наказ МОЗ України №569 від 22.10.86). Діагностику генітальної герпетичної інфекції здійснювали шляхом світлової мікроскопії зішкрябів зі слизових оболонок уретри та шийки матки (фарбування за Романовським—Гімзою), виділення збудника в культурах клітин М-19 і JI-41 та індикації антигенів методами флю-оресціюючих антитіл (МФА) та імуноферментного аналізу (ІФА). Лабораторну діагностику аеробних та факультативно-анаеробних бактерій здійснювали бактеріологічним методом, ідентифікацію проводили за морфологічними, культуральними, біохімічними ознаками за загальноприйнятими методиками. Для діагностики мікоплазмозу й уреаплазмозу використовували бактеріоскопічний та бактеріологічний методи з диференціально-діагностичними середовищами.

Імунний статус вагітних оцінювали за тестами першого рівня, які включали кількісну оцінку Т- і В-лімфоцитів методами Е — (Jondal М. і співавт., 1972 в модифікації Pang G. і співавт,. 1974) та ЕАС— розетко-утворення (Bianko С. і співавт.,1970) з виділенням лімфоцитів у градієнті щільності фікол-верографін; навантажувальний тест з теофіліном (Л.В. Ковальчук, А.Н.Чередеев, 1991); кількісне визначення сироваткових іму-ноглобулінів і секреторного Ig А ( Manchini G. і співавт., 1985). Оцінку проліферативної активності лімфоцитів проводили за Hungerford і співавт. (1959) і Nowell (1960) із подальшими модифікаціями І.Л.Гольдмана і Л.Я. Левіної (1969), П.Г.Назарова і В.І.Пуріня (1975). Циркулюючі імунні комплекси визначали шляхом осадження розчином поліетилен-гліколю-6000 (М.М.Иванова і співавт.,1982), молекули середньої маси — спектрофотометричним методом (Н.И.Габриэлян, 1984).

Функціональний стан фетоплацентарного комплексу в динаміці вагітності вивчали методами ехографії плода і плаценти (ультрасонограф “АІо-ka”SS-620), антенатальної кардіотокографії (ЮТ). Показники останньої оцінювали за стандартними методиками (М.В.Федорова, 1982; Г.П.Максимов і співавт., 1989) та шкалою Н.Krebs і співавт. (1978). Гормони фетоплацентарного комплексу (прогестерон, естріол, плацентарний лактоген) у плазмі крові вагітних визначали радіоімунологічним методом. Електронно-мікроскопічне дослідження плаценти проводили за стандартною методикою мікроскопом УЕМВ-100К з вирішальною здатністю від 1500 до 124000.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на ЕОМ ІВМ-386 за спеціально розробленою програмою.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Опрацювання комплексної програми прогнозування та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з генітальними інфекціями проводилося у декілька етапів. З метою вивчення поширеності й частоти хламідійного та змішаного хламідійно-вірусно-бактері-ального інфікування було обстежено 270 вагітних жінок і 140 новонароджених від них.

На першому етапі проведено виділення груп вагітних з високим ризиком перинатальної патології шляхом детального вивчення анамнестичних даних, результатів клініко-лабораторних, мікробіологічних і серологічних досліджень. На другому етапі порівнювались перебіг вагітності, пологів, післяпологового та раннього неонатального періодів у жінок із урогенітальним хламідіозом і змішаними інфекціями геніталій. Вони отримували лікування в різні періоди гестації або були ліковані перед даною вагітністю.

Результати вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу свідчать про значне збільшення (в 2,0—2,7 разів) кількості вагітностей у повтор-новагітних жінок III, IV і V клінічних груп, у порівнянні з І (контрольною) і II групами, що, очевидно, пов’язано з патологічним завершенням більшості з попередніх вагітностей і бажанням пацієнток мати дитину.

Аналіз спектру перенесених вагітними в минулому гінекологічних захворювань показав, що серед них переважали ураження шийки матки (цервіцит, ерозія) та запальні захворювання органів таза, які у 52,7% жінок виявлялися в поєднанні. В контрольній групі вони спостерігалися лише в однієї вагітної (3,3%), в той час як у II і III групах — відповідно у 40 (40%) і 42 (70%), у IV — у 34 (82,9%), а у V — у 100% жінок.

При аналізі дітородної функції повторновагітних основних груп не виявлено достовірної різниці в кількості артифіціальних абортів та частоті передчасних пологів. У той же час у жінок II—V груп частота своєчасних пологів була в 1,9—3,1 рази нижче, ніж у контрольній групі, самовільні викидні у першому і другому триместрах вагітності виникали у 23—44% жінок, а частота завмерлої вагітності коливалась від 1,4 до 13,5% при відсутності їх у жінок контрольної групи. Особливу увагу привертає висока частота перинатальної смертності у жінок обстежених груп — від 18,5% у II групі до 37,5% у IV групі вагітних.

Однак, незважаючи на значну частоту патології вагітності й запальних захворювань геніталій у обстежених вагітних у минулому, в жінок

II, III і IV клінічних груп були відсутні етіологічне розшифрування інфекції

Спектр міклофлори генітального тракту обстежених вагітних

ГРУПИ ВАГІТНИХ

Види мікроорганізмів (n= 30) II (n=100) III (n=60) IV (n=41) V (n=39)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

С. trachomatis — — 100 100.00 60 100.00 41 100.00 3 7.70

Mycoplasma 3 . 10.00 25 25.00 13 21.70 7 17.10 7 17.90

Gardnerella vaginalis 1 3.30 11 11.00 6 10.00 5 12.20 3 7.70

Staphylococcus aureus 1 3.30 10 10.00 7 11.70 4 9.80 1 2.60

Candida albicans 4 13.30 27 27.00 14 23.30 11 24.40 5 12.80

Trichomonas vaginalis — — 8 8.00 4 6.70 2 4.90 — —

Herpes simplex virus — — 27 27.00 15 25.00 10 24.40 4 10.30

Є. coli 1 3.30 9 9.00 5 8.30 3 7.30 1 2.60

Lactobacillus 30 100.00 16 16.00 9 15.00 7 17.10 21 53.80

та відповідне патогенетичне лікування. Етіологічна верифікація запалення геніталій з виявленням збудників, які передаються статевим шляхом (хламідії, генітальний герпес, трихомонади, мікоплазми) і адекватна терапія до нашого обстеження була проведена тількі у жінок, які склали

V клінічну групу. Дана вагітність у всіх жінок останньої групи була планованою і наступила через 6—8 місяців після завершення лікування.

Результати мікробіологічних і вірусологічних обстежень показали, що у виділених нами клінічних групах вагітних спектр мікрофлори генітального тракту суттєво різнився. Значні зміни біоценозу піхви, які проявлялися зростанням частоти виділення патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів з паралельним зменшенням частоти виділення лак-тобацил (табл.1), виявлено у вагітних II—IV клінічних груп, що корелювало, як показали подальші дослідження, з ускладненим перебігом вагітності, пологів, післяпологового та раннього неонатального періодів. У той же час у вагітних V клінічної групи, які отримали етіотропну терапію перед планованою вагітністю, результати мікробіологічного обстеження суттєво відрізнялися від даних II, III і IV клінічних груп: рівень інфікованості геніталій у них був у 2—8 разів нижчим. Однак, слід зазначити, що інфікованість мікоплазмами й у вагітних V групи залишалась відносно високою — 17,9% (табл.1).

Вагітні II клінічної групи поступали в гінекологічні й пологові відділення з розгорнутою родовою діяльністю (при своєчасних і передчасних пологах) або з самовільним викиднем, що розпочався, коли пролонгування вагітності було неможливим. Тому обстеження їх проводилося на З—4 доби післяпологового і післяабортного періодів. Оскільки етіологічне розшифрування запалення геніталій було проведено з запізненням, патогенетично обгрунтоване лікування жінкам даної групи під час вагітності не проводилося. Клінічні прояви запальних захворювань нижнього відділу геніталій вагітних даної групи не були діагностовані до госпіталізації, що свідчить про необхідність ретельного огляду геніталій вагітних і застосування скринінг-методу виявлення генітальних інфекцій у жінок груп ризику при взятті їх на облік у жіночих консультаціях.

Аналіз перебігу даної вагітності і пологів у жінок ІІ-Ї клінічної групи показав, що у 75% випадків виникла загроза переривання, яка завершилась самовільним викиднем у 1-му та 2-му триместрах у 10% та передчасними пологами — у 45% вагітних (незважаючи на проведення традиційної терапії, спрямованої на пролонгування вагітності).

Вивчення зв’язку між інфікуванням геніталій збудниками, які передаються статевим шляхом і невиношуванням вагітності, характером акушерської та перинатальної патології показало, що існує певна залеж-

ність між терміном переривання вагітності, ступенем фетоплацентарної недостатності, кількістю і характером виявлених мікроорганізмів: у 100% вагітних із передчасним перериванням вагітності виявлено змішане генітальне інфікування. Питома вага змішаного інфікування хламідіями і вірусом простого герпесу II типу у вагітних із передчасними пологами була значно вищою, ніж у вагітних із самовільними викиднями у II і III триместрах — 50% і 23,5% відповідно. Гарднерели у 3,3 раз частіше виявлялися у вагітних, пологи у яких ускладнилися передчасним відходженням навколоплодових вод.

Отримані результати дозволяють зробити висновок, що провідну роль у передчасному перериванні вагітності в жінок з запаленнями геніталій відіграють хламідійна і герпетична інфекції. Незаперечна роль поєднаного інфікування мікоплазмами, гарднерелами і трихомонадами, які симбіонтно посилюють патогенність виявлених в асоціаціях хламідій і вірусу простого герпесу II типу (табл.1).

Синдром затримки розвитку плода, хронічна гіпоксія плода, які є клінічними проявами фетоплацентарної недостатності, виявлялися у цій групі у кожної другої вагітної (табл.2).

Вагітні III клінічної групи знаходилися у відділенні патології вагітних у зв’язку з загрозою передчасних пологів або були профілактично госпіталізовані в терміни переривання попередньої вагітності (32-35 тижнів). Саме в цей строк вагітності їм верифіковано діагноз генітального хламі-дійного або змішаного інфікування і проведено етіотропну протихламідійну терапію еритроміцином у добовій дозі 2,0 г протягом 10 діб або 1,0 г протягом 14 діб. Лабораторне обстеження вагітних після проведеного курсу протихламідійного лікування, показало високу ефективність терапії еритроміцином щодо елімінації С.trachomatis з родових шляхів (рис.1).

Водночас не виявлено значного впливу терапії, проведеної у 32-35 тижнів вагітності на частоту і характер акушерської і перинатальної патології, стан плода і новонародженого (табл.2), що підтверджується даними кардіотокографії і ехографії плода, рівнем гормонів фетоплацентарного комплексу (табл.З) і клінічним перебігом неонатального періоду.

Виявлений ступінь кореляції ускладненого перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів із рівнем інфікування та спектром збудників запальних захворювань сечостатевих органів, які передаються статевим шляхом, закономірно ставить питання про можливі механізми впливу цих інфекцій на стан фетоплацентарного комплексу..

Напруження і виснаження гормональної функції фетоплацентарного комплексу при урогенітальних інфекціях є, на нашу думку, результатом

12

Характеристика перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів у обстежених і лікованих вагітних

Ускладнення ГРУПИ ВАГІТНИХ

вагітності, пологів, ... ... ...._ - -

ПІСЛЯПОЛОГОВОГО і 1 (п- =30) II (п =90) III (п =60) IV (п =41) V (п =39)

неонатального -- — - -

періодів абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Загроза переривання 2 6.7 65 65 51 85 16 39 13 33

Багатоводдя — — 26 28.9 В 13.3 2 4.8 2 5.1

Маловоддя — — 18 20 — — — — — -

Синдром затримки розвитку плода — — 37 41.1 25 41.7 2 4.8 1 2.6

Гіпоксія плода 1 3.3 60 66.7 10 16.7 3 7.3 2 5.1

Передчасні пологи — — 45 50 14 23.3 3 7.3 — —

Передчасне відшарування плаценти — — 10 11.1 3 5 1 2.4 1 2.6

Передчасне відходження вод 4 13.3 53 58.9 24 40 9 21.9 5 12.8

Слабкість род. д-ності — — 35 38.9 16 26.7 3 7.3 2 5.1

Хоріоамніоніт — — 42 46.7 10 16.7 2 4.8 2 5.1

Пеританальна смертність — — 19 21.1 1 1.7 - — — —

Кровотечі у 111 періоді — — 43 47.8 17 28.3 5 12.2 5 12.8

Морфофункц. незрілість новонароджених - — 22 30.98 32 54.2 5 12.2 ' 2 5.1

Кон’югац. жовтяниця — — 16 22.5 40 67.8 5 12.2 2 5.1

СДР — — 31 43.7 18 30.5 3 7.3 — -

висхідного інфікування плаценти і плода, що підтверджується виділенням С.trachomatis з тканини плаценти і зішкрябів зі стінок порожнини матки у 36,8% вагітних, родорозв’язаних шляхом кесарового розтину. Виявлено прямий корелятивний зв’язок між частотою виявлення хламідій у тканині плаценти і діагностичним титром хламідійних антитіл у пуповинній крові новонароджених (г=+0,895). У плацентах породіль II і III клінічних груп

із практично однаковою частотою виявлялися запально-дистрофічні зміни, набряк строми ворсин, вогнища ішемії та крововиливів, нагромадження фібрину, які, однак, не є специфічними для вагітних із урогенітальним хламідіозом.

100%-fl 90%-80%-70%-60% 50% -40% -30%-20% 10% 0%

III

група

IV

група

Одо лікування

Р після лікування

Рис А. Вплив етіотропного лікування хламідіозу у вагітних III та IV клінічних групах на елімінацію С.trachomatis (за даними МФА). -

З метою вивчення механізмів реалізації висхідного інфікування плода у таких вагітних було проведено електронно-мікроскопічне дослідження плацентарного бар’єру у 10 здорових породіль, 19 породіль II групи (серед них — 5 з анте- та 4 з інтранатальною загибеллю плода) й у 20 — III групи, які отримували лікування у 32-35 тижнів вагітності. Дані, отримані при дослідженні ультратонких зрізів плацент, показали, що основні патологічні зміни відбуваються в синцитіотрофобласті і є однотипними для плацент від породіль II і III груп. Він безпосередньо контактує з материнською кров’ю, у якій виявляються скупчення еритроцитів неправильної форми з розпушеними плазмалемами,

що входять у контакт з дезорганізованим синцитіотрофобластом та товстими тяжами фібрину. В проміжках між тяжами фібрину виявляються фрагменти клітин (лімфоцитів), які розпадаються, з прилеглими до їх цитоплазми ретикулярними та перехідними тільцями хламідій у різних кількостях. Відбувається пошкодження ультраструктури плацентарного бар’єру: фрагментація та лізис цитоплазми синцитіотрофобласту, яка містить включення хламідій; вогнищеве злущення у міжворсинковий просвіт ділянок синцитіотрофобласту. Виявляються ділянки плацентарного бар’єру, де відсутні трофобласт, базальна мембрана трофобласту. Сполучна тканина дезорганізована, а до базальної мембрани стінки гемокапіляру прилягають ретикулярні тільця хламідій. Ультраструктура плацент від мертвонароджених характеризується поглибленням ушкоджень плацентарного бар’єру, яке захоплює сполучну тканину і гемокапіляри ворсинок: пучки волокон колагену й основна речовина сполучної тканини дезорганізовані, просвіти гемокапілярів заповнені гіперагрегантами еритроцитів і лімфоцитами, цитоплазма яких знаходиться у стані лізису, плазмалема ендотеліоцитів дезорганізована, у сполученні з нею виявляються елементарні гільця хламідій, які також знаходяться вільно у просвіті гемокапіляру. У цитоплазмі ендотелію знаходяться преципітати та коагуляти пошкоджених плазмалем і мітохондрій. Таким чином, ведучим у виникненні перинатальної патології при генітальному хламідіозі є розвиток первинного ураження плаценти з пошкодженням усіх шарів плацентарного бар’єру і проникненням лімфоцитів, що містять збудник у кров плода з наступним розвитком внутрішньоутробного інфікування, яке може завершуватись або антенатальною загибеллю плода, або реалізацією інфекційного процесу в ранньому неонатальному періоді. У випадках ушкодження лише синцитіотрофобласту формується вторинна хронічна плацентарна недостатність, яка зумовлює патологічний перебіг вагітності, пологів, неонатального періоду (табл.2). Етіотропне лікування у 32-35 тижнів вагітності, коли і в нормі відбувається “витончення” плацентарного бар’єру, інакше — зближення материнського і плодового кровотоків (А.И.Брусилов-ский, 1976), не може перешкодити інфікуванню плода, оскількі зміни ультраструктури плацентарного бар’єру є незворотніми, а еритроміцин проникає через плацентарний бар’єр у незначній кількості (15% від концентрації у крові матері).

Отримані результати дали підставу розробити диференційовані принципи комплексного поетапного лікування вагітних з генітальними інфекціями в залежності від фону, на якому відбулося запліднення, з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу і ведення програмованих пологів у них:

• етіотропне лікування урогенітального хламідіозу у 18-20 тижнів вагітності еритроміцином у добовій дозі 2,0 г протягом 14 діб;

• санація родових шляхів із використанням препаратів, які сприяють контамінації піхви лактобацилами (лактобактерин, “ОупоПог”);

• комплексне лікування фетоплацентарної недостатності із застосуванням вазоактивних препаратів — тренталу, еуфіліну; дезагре-гантів курантилу; середників, які покращують енергетичний обмін — кокарбоксилази, метионіну, глутамінової кислоти).

• профілактика дисбактеріозу (ністатин);

• вітамінотерапія, призначення гепатопротекторів (карсіл, есенціалє).

Курс терапії потрібно проводити в умовах стаціонару з послідуючим

обстеженням на генітальні інфекції (через 14 діб після закінчення антибіо-тикотерапії), при відсутності елімінації хламідій — повторний курс лікування у 25-28 тижнів вагітності.

Планову госпіталізацію для заключного мікробіологічного обстеження і допологової підготовки слід здійснювати у 37-38 тижнів вагітності. При виявленні хламідій у зішкрябах зі слизової цервікального каналу проводиться ще один курс протихламідійного лікування.

Родорозв’язання вагітних з урогенітальним хламідіозом проводиться, при відсутності акушерських показів до кесарового розтину, через природні родові шляхи. У вагітних, у яких перед пологами відсутні клінічні і лабораторні ознаки герпетичної інфекції, пологи можуть бути проведені через природні родові шляхи. При виділенні вірусу герпесу з шийки матки перед пологами при змішаному хламідійно-герпетичному інфікуванні для попередження зараження плода, вагітних необхідно родорозв’язати шляхом кесарового розтину.

Комплексне поетапне лікування і родорозв’язання при генітальних інфекціях проведено у 41 вагітної IV клінічної групи. Перебіг вагітності, пологів, післяпологового та раннього неонатального періоду у цих жінок порівнювали з такими у 35 вагітних V клінічної групи, лікування яких проводилося перед запланованою вагітністю і у яких при обстеженні у першому триместрі не було виявлено хламідійне або хламідійно-герпе-тичне інфікування (табл.2; табл.З ).

Оцінка стану фетоплацентарного комплексу за вмістом у плазмі крові прогестерону, естріолу та плацентарного лактогену (табл.З) паралельно з ультразвуковою фетоплацентометрією і дослідженням ультраструктури плаценти від 20 породіль IV та 15 — V клінічних груп показала незаперечну перевагу лікування жінок перед планованою вагітністю або в строк 18-20 тижнів.вагітності. Ультраструктура плаценти породіль даних груп практично не мала відмінностей від плаценти здорових породіль, в жодному випадку в структурах плацентарного бар’єру не були виявлені хламідії. Це доводить можливість запобігти розвиткові 16

. Таблиця З

Рівень гормонів фетоплацентарного комплексу у сироватці крові вагітних з генітальними інфекціями (М±т)

Гормони ГРУПИ ВАГІТНИХ

1 (п=30) II (п=50) III (п=50) IV (п=50)

Триместри вагітності

2 3 2 3 2 3 2 3

Прогестерон, нмоль/л 232.0±39.2 425.2±53.1 126.6±18.4* 289.3±54.4* 167.5±52.1* 316.2±36.2* 226.2±21.2” 418.0±45.6”

Естірол, нмоль/л 29.8±5.6 95.8±14.6 17.8±3.3* 54.2±6.7" 20.3±3.9 61.2±4.8* 26.5±6.1" 88.2±3.2"

Плацентар- ний лактоген, нмоль/л 89.6±2.6 245.8±7.9 54.2±1.4* 162.3±12.5* 62.4±1.3* 173.2±10.4* 85.5±2.1** 236.4±4.8**

Примітка: * — Р < 0.001 порівняно зі здоровими вагітними;

** — р < 0.05 порівняно з вагітними II клінічної групи.

плацентарної недостатності при умові своєчасно проведеного лікування. Зменшення кількості акушерських ускладень (загрози переривання вагітності, частоти передчасних пологів, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасного відходження вод, слабкості родової діяльності) та перинатальної патології (синдрому затримки розвитку плода, морфо-функціональної незрілості доношених новонароджених, частоти кон’югаційних жовтяниць, синдрому дихальних розладів) у 3—5 разів, зменшення рівня ендогенної інтоксикації (за рівнем СМ), нормалізація імунологічного гомеостазу у вагітних і новонароджених, відсутність у IV і V клінічних групах випадків перинатальної смертності при зменшенні частоти родорозв’язання шляхом кесарового розтину підтверджує ефективність застосування в клініці диференційованих принципів комплексного поетапного лікування вагітних з генітальними інфекціями в залежності від фону, на якому відбулося запліднення, з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу і дозволяє рекомендувати їх для широкого застосування в родопомічних установах.

ВИСНОВКИ

1. У жінок, інфікованих збудниками, які передаються статевим шляхом (хламідії, вірус герпесу II типу, мікоплазми) у 100% випадків спостерігається ускладнений перебіг вагітності (невиношування або його загроза, багатоводдя, маловоддя, синдром затримки розвитку плода) і пологів (передчасне відходження вод, слабкість родової діяльності, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), при чому невиношування вагітності при змішаному інфікуванні спостерігається у 3-4 рази частіше, ніж при хламідійному.

2. Поширення інфікування при вагітності, яка проходить на тлі урогенітального хламідіозу або змішаної інфекції, призводить до ураження плаценти з пошкодженням усіх структур плацентарного бар’єру або лише синцитіотрофобласту та базальної пластини плаценти, що клінічно проявляється розвитком первинної або вторинної (гострої чи хронічної) плацентарної недостатності.

3. Зниження рівня плацентарного лактогену та естріолу в сироватці крові вагітних із хламідіозом і змішаним інфікуванням протягом усієї вагітності свідчить про ураження фетоплацентарного комплексу, що підтверджується даними ультразвукової фетоплацентометрії і кардіотоко-графії.

4. У вагітних із хламідіозом виявляється різний ступінь порушення біоценозу піхви, що, очевидно, пов’язано з пригнічненням імунітету, як

передумови розширення спектру вегетації умовно-патогенних та патогенних мікроорганізмів.

5. Лікування вагітних із урогенітальними інфекціями після 32 тижнів не попереджає висхідного інфікування, про що свідчать зміни ультраструктури плаценти і виявлення в ній збудників на різній стадії розвитку, ускладнення у пологах, післяпологовому і ранньому неонатальному періодах.

6. При генітальному інфікуванні у жінок і їх новонароджених виявляється підвищений рівень середніх молекул у крові, що може бути критерієм оцінки поширення інфекційного процесу і стану новонародженого. Динаміка рівня середніх молекул у крові вагітних і новонароджених (у процесі етіопатогенетичного лікування) можуть бути критерієм його ефективності.

7. Найбільш ефективним для попередження ускладненого перебігу вагітності і виникнення перинатальної патології у жінок груп ризику є обстеження на генітальні інфекції (хламідіоз, мікоплазмоз, генітальний герпес) з проведенням етіопатогенетичної терапії за 6—8 місяців до запланованої вагітності. Комплексне лікування вагітних відразу після завершення періоду плацентації попереджає висхідне інфікування, про що свідчать результати дослідження плацент методом електронної мікроскопії, зменшення у 3—5 разів частоти акушерської та перинатальної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для попередження акушерських і перинатальних ускладень у жінок груп ризику (невиношування, мертвонародження, запалення геніталій в анамнезі) при взятті на облік по вагітності необхідне проведення скринінгового обстеження на наявність генітальних інфекцій, які передаються статевим шляхом.

2. Вагітним з етіологічно верифікованим діагнозом урогенітального хла-мідіозу необхідно відразу після завершення періоду плацентації проводити етіотропне лікування еритроміцином в добовій дозі 2,0 г протягом 14 діб в комплексі з терапією фетоплацентарної недостатності (в умовах стаціонару).

3. Наявність вираженого порушення біоценозу піхви у вагітних зі змішаним урогенітальним інфікуванням вимагає обов’язкового проведення санації піхви з застосуванням кисло-молочних продуктів з лактобацилами, лактобактерину, засобу “ОупоПог”.

4. Визначення у крові вагітних з інфікуванням збудниками, що передаються статевим шляхом, і їх новонароджених рівня середніх

молекул може бути критерієм поширеності інфекційного процесу і ефективності етіотропного лікування.

5. Жінок груп ризику з розвитку акушерських та перинатальних ускладнень, з обтяженим акушерським і гінекологічним анамнезом, необхідно обстежувати на генітальні інфекції (хламідіоз, генітальний герпес, мікоплазмоз) та проводити лікування подружньої пари до запланованої вагітності.

Перелік наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Хламідійні інфекції в акушерсько-гінекологічній практиці. — Львів: Фенікс ЛТД, 1994. — 110 с. (співавт. Л.Б.Маркік, О.Т.Михай-ленко, В.І. Пирогова, Н.О.Виноград).

2. Chlamydial endocervicitis in pregnant women: correlation between perinatal complications / / Tenth International Meeting of the International society lor STDR. August 29 — September 1, 1993. — Finland, Helsinki, 1993. — P. 338 (with V.Pirogova, N.Vynograd).

3. Cellular immunity in urogenital chlamydiosis in pregnant women / / Immunology of reprodaction: International symposium. 19—23 October 1993. — Kiev, 1993. — P. 64 (with V.Pirogova, N.Vinograd, O.Vinnitsky).

4. Chlamydial Endocervicitis in Pregnant Women: Correlation Between Perinatal Complications / / Sexually Transmitted Diseases. — 1994. — Vol.21, N2S. — P. 187 (with V.Pirogova, N.Vynograd).

5. Ворсинки хоріону людської плаценти, ураженої хламідіями / / Актуальні питання морфології: Тези доповідей 1 національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України. 8—10 вересня 1994 р. — Івано-Франківськ, 1994. — С. 64—65 (співавт. В.І. Пирогова, Н.О.Виноград).

6. Діагностика стану фето-плацентарної системи у вагітних із змішаними генітальними інфекціями / / Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії: Другий щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології. — Кривий Ріг, 1994. — С. 120—121 (співавт. В.І.Пирогова, Н.О.Виноград, Н.О.Чегринець).

7. Immune Status of Newborns in Perinatal Chlamydial Infection / / Amer. J. Reprod. Immunology. — 1995. — Vol. 33, №1. — P.94— 96 (with V.Pirogova, N.A.Vinograd, N.A.Chegrinec).

8. До питання організації реабілітації жінок з генітальними інфекціями, що передаються статевим шляхом//Сб. статей. — 1995. —

Вып.6: Актуальные вопросы медицины и биологии.— С. 167—168 (співавт. В.І. Пирогова, І.І.Попіль, Д.М.Голейко, Л.М.Коломійцева).

9. Wplyw infekcji chlamydiami і virusem opryczki na przebieg ciazy / / “Patologia zaplodnienia і wczesnej ciazy”. — Polska, Lublin,

2.XII.1994. — Ginekol. Polska, Lublin, 1994. — S. 68 (with Besedin W., Vinograd N.)

10.Diagnosis of Chlamydial infection in Pregnant and Newborns / / 7th European Congress of clinical microbiology and infections discouers. — Wienna, Austria, March, 26-30, 1995. — Wienna, 1995. — P. 95-96.

11.Influence of Chlamydial and Herpetic infection on Pregnancy course // 7th European Congress of clinical microbiology and infections discouers. — Wienna, Austria, March, 26-30, 1995. — Wienna, 1995. — P. 248. (with Vinograd N., Chopjak V., Pirogova V. )

12.Прогнозування акушерської та перинатальної патології у вагітних зі змішаним генітальним інфікуванням // Актуальні питання акушерства і гінекології: Тези доповідей конф. молодих вчених — Вінниця, травень, 1995. — Київ, 1995. — С.68.

Жемела Е.М. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин со смешанными генитальными инфекциями (клиника, диагностика, лечение). ■

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология, Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца. Киев, 1996.

Изучены клинико-эпидемиологические особенности течения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов у беременных с генитальными инфекциями, передающимися половым путем. Проведено исследование состояния фетоплацентарного комплекса с изучением плаценты на ультраструктурном уровне. Выявлена зависимость между характером инфицирования гениталий, состоянием иммунитета и развитием фетоплацентарной недостаточности, исходом беременности. Разработаны и апробированы в клинике комплексная программа прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений, принципы лечения беременных с урогенитальным хламидиозом и смешанными генитальными инфекциями, что позволило снизить частоту акушерской и перинатальной патологии в 3—5 раз.

Zhemela Ye.М. The course of pregnancy, delivery and post-delivery period in women with mixed genital infections (clinic, diagnostics, treatment).

The dissertation (manuscript) for obtaining the scientific degree of candidate of medical science, speciality 14.01.01— obstetrics and gynecology, National Medical University named after A.A.Bohomolets. Kiev, 1996.

Clinico-epidemiological peculiarities of the course of pregnancy, childbirth, post-delivery and neonatal periods in pregnant with STD have been studied. The investigations of fetoplacentar complex condition and placenta on ultrastructural level have also been carried out. The dependence was revealed between the character of genital infectioning and immunity condition, on the one hand, and fetoplacentar insufficiency development and pregnancy termination, on the other. A complex programme of prognosticating and prophylaxis of obstetric and perinatal complications, principles of treating pregnant women with urogenital chlamydiosis and mixed genital infections were worked out and approbated in clinic. All this made it possible to decrease the rate of obstetric and perinatal pathology by 3-5 times.

Ключові слова: вагітність, захворювання, які передаються статевим шляхом, урогенітальний хламідіоз, ультраструктура плаценти