Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения анемии у беременных с очагами генитальной инфекции

рг л од

2 ч М <с°7

На правах рукописи

Хаятова Зульфия Базарбековна

Особенности течения анемии у беременных с очагами генитальной инфекции

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научные руководители:

1. доктор медицинских наук, профессор Анастасьева Н.В.

2. доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Шкурупий В.А.

Научные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Кох Л.И.

2. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Фомина Т.И.

Ведущая организация: Омская Медицинская Академия

Защита состоится "_"_1997 г. в_час

на диссертационном совете К 084.28.01. при Сибирском госуда] ственном медицинском.университете по адресу 634050, г. Томе Московский тракт 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской би( лиотеке СГМУ / 634050, г. Томск, пр. Ленина 107./

Автореферат разослан " -/V " _1997 г.

Ученый секретарь диссертационного к.м.н., доцент

совета

Герасимов А.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависит от ранней диагностики и лечения как экстрагенитальной патологии, так и осложнений беременности. К числу актуальных проблем экстрагенитальной патологии в акушерской науке и практике следует отнести анемический синдром у беременных женщин (ЗакировИ.З., 1990; Джаббарова Ю.К., 1991; Безношенко В.В., 1992; Раимжанова А.Р., 1992; Симрок В.В., 1992; Black А.К., 1994; Као M.D., 1994; Kurhade G.A., 1994; Diallo D. et.al., 1995; Letsky E.A., 1995; Lops V.R., 1995). По данным Всемирной организации здравоохранения у беременных лабораторно подтвержденные формы анеми11 встречаются с частотой от 21% до 97%. В нашей стране частота анемии колеблется от 15% до 49%, отмечается тенденция к росту анемий у беременных почти в 6 раз в последние 3 года (Акулов А.И. и др., 1995). Частота анемии беременных в городе Новосибирске выросла за последние пять лет (1991-1995) в 2,8 раза - с 12,35% до 34,2% (Анастасьева В.Г., 1997).

Отсутствием чёткого представления о патогенезе анемии развивающей при беременности, объясняется различная терминология клинических её разновидностей. Развитие анемии у беременных чаще всего рассматривают как результат дефицита пластического материала, необходимого для эритропоэза, прежде всего -железа. Несмотря на большое количества работ, посвященных исследованию анемии при различных воспалительных процессах, патогенез таких анемий во многом не ясен и до настоящего времени. Прежде всего возникает вопрос, является ли механизм развития анемии единым или он различен при заболеваниях, вызываемых различной микробной флорой и имеющих разную локализацию. Высокая частота наличия генитальной инфекции у беременных с анемией, в последние годы имеющей тенденцию к неуклонному росту, увеличение перинатальной заболеваемости инфекционного генеза, доказывают актуальность изучения особенностей развития и течения анемии при генитальной инфекции.

До сих пор в практической медицине существует стандартный подход к лечению беременных, страдающих анемией: проводят так называемую антианемическую терапию с обязательным с назначением препаратов железа, в целях восполнения его содержания в крови, не уделяя достаточного внимания тому, что могло привести к его дефициту. Мы согласны с Д.Димитровым (1977),

М.С.Рустамовой (1991), А.И.Сергеевым (1992), Р.Сшс1ог21 (1995) в том, что с прогрессированием беременности потребности в железе возрастают, но нельзя забывать и о том, что эти потребности могут возрастать и при наличии хронических очагов как гениталь-ной, так и экстрагенитальной инфекции, не говоря уже об анемиях, не связанных с дефицитом железа. В результате нередко наблюдается неэффективное, неполноценное лечение анемии, несвоевременное выявление других заболеваний. В настоящее время отсутствует эффективная профилактика акушерской патологии, часто развивающейся на фоне анемического синдрома у беременных женщин - поздние токсикозы, кровотечения, аномалии родовой деятельности, послеродовые септические заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить особенности анемического синдрома у беременных с очагами генитальной инфекции, разработать методы диагностики, профилактики и патогенетически обоснованного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода у женщин с анемическим синдромом.

2. Изучить частоту, структуру, клинико-гематологический характер анемии у беременных с очагами генитальной инфекции.

3. Изучить биоцидную активность нейтрофилов, процессы перекисного окисления липидов у беременных в обследуемых группах.

4. Изучить роль патоморфологических структурных изменений в последе и особенности формировании фето-плацентарной недостаточности у женщин с анемией и генитальной инфекцией.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методы профилактики и патогенетически обоснованного лечения анемий у беременных с очагами генитальной инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. При ретроспективном анализе историй течения беременности и исхода родов для матери и плода у беременных с анемией показана высокая частота генитальной инфекции - 75%.

Впервые на основании комплексного изучения особенностей обмена железа, морфометрии эритроцитов, биоцидной активности нейтрофилов, процессов перекисного окисления липидов, гисто-

химическом и морфологическом исследовании последов выявлено многообразие форм анемии у беременных с генитальной инфекцией: типичная железодефицитная анемия(ЖДА), атипичная ЖДА, анемия с синдромом перераспределения железа(АПЖ).

Установлен взаимоотягащяющий эффект сочетанного действия дефицита железа и возбудителей генитальной инфекции на течение беременности и состояние внутриутробного плода. Впервые проведены клинико-морфологические и гистохимические исследования последов у беременных с различными формами анемии на фоне очагов генитальной инфекции, по которым оценивались эффективность дифференцированной, этиопатогенетической терапии. Впервые у беременных с очагами генитальной инфекции исследованы феррокинетичические показатели, проведена морфометрия эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Комплексное клини-ко-морфологическое обследование беременных с анемией при наличии очагов генитальной инфекции, позволяет адекватно оценивать характер анемии и проводить патогенетически обоснованную терапию. Разработанная схема лечения железодефицитной анемии у беременных с очагами генитальной инфекции внедрены в работу отделения патологии беременных Муниципальной клинической больницы № 2 г. Новосибирска. Результаты морфологического и гистохимического исследования последов включены в лекционный материал по пре- и перинатальной патологии, а также в практические занятия, посвященные патологии последа при гестозах, анемиях и воспалительных заболеваниях.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Анемия во время беременности диагностирована у 75% молодых, в возрасте до 25 лет, первородящих женщин с различными видами генитальной инфекции.

2. Выявлено многообразие форм анемии у беременных с очагами генитальной инфекции: типичная ЖДА в 25,3%, атипичная ЖДА - в 53,2%, анемия с перераспределением железа - в 21,5% случаях.

3. Ведущими патогенетическими звеньями формирования и патоморфоза анемий у беременных с очагами генитальной инфек-

ции являются: наличие воспалительных процессов гениталий, некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов, деструктивные изменения эритроцитарной мембраны.

4. Одним из элементов этиопатогенетического лечения анемии у беременных с очагами генитальной инфекции является обязательная санация очагов генитальной инфекции, антиоксидантная терапия и назначение поливитаминов в целях повышения резистентности организма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях студентов и молодых учёных(1994,1995,1996,1997г.г.); научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института (1995); областных научно-практических конференциях врачей (1995, 1996,1997); областном обществах акушеров-гинекологов (1995,1996).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 1 1 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЬЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 243 отечественных и 140 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведён ретроспективный анализ историй течения беременности и исхода родов для матери и плода у 505 беременных с анемией по материалам ГКБ N1 и родильного дома N4 города Новосибирска. В основу настоящего исследования положено клиническое наблюдение за течением и исходом беременности и родов у 175 женщин. Диагноз генитальной инфекции ставился на основании комплексного кли-нико-лабораторного обследования, которое включало в себя: бак-териоскопические и бактериологические исследования отделяемого из влагалища, уретры, цервикального канала и матки; иммунно-ферментный анализ (ИФА) крови с помощью тест-систем на хла-мидии, уреоплазмоз, кандидоз, трихомониаз, вирусы герпеса, краснухи, ЦМВ, токсоплазмоз. Ультразвуковые исследования проводились на УЗ-аппарате SAL-38 фирмы Тошиба /Япония/ с ис-

пользованием линейного и секторного датчиков в 3,5 Мгц. Для оценки состояния красной крови определяли гемоглобин, количество эритроцитов, по которым рассчитывали цветной показатель и среднее содержание гемоглобина (СГЭ) в одном эритроците в пикограммах. Содержание сывороточного железа (СЖ) и общей же-лезосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови определяли с помощью стандартных наборов "Биотест"- "Железо" и "Биотест"- "Связывающая способность" (фирма "Lachema", Чехословакия). Сывороточный ферритин (СФ) определяли набором "Amersham Ferritin" (моноклональный), код LAN.0800/2800. Диапазон измерения 0-1000 нг/мл. Размеры и форму эритроцитов оценивали по площади, периметру, коэффициенту округлости, диаметру. Проводили биохемилюминисценцию крови по методике Н.К.Зенкова (1993), для определения биоцидной активности ней-трофилов применяли НСТ-тест. Препараты для гистологического исследования окрашивали по Ван-Гизон, гематоксилином и эозином. Для гистохимического исследования неорганического железа в последе применяли методику окраски с берлинской лазурью по Перлсу (1 867).

Приношу искреннюю благодарность за осуществление консультативной помощи при выполнении раздела работы, касающиеся морфометрии эритроцитов, обмена железа д.м.н., профессору кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института Шпагиной Л.А. и канд.мед.наук, старшому научному сотруднику лаборатории патологии беременных и раннего онтогенеза ИОП и ЭЧ СО РАМН, В.Г.Анастасьевой за консультации по вопросам пренатальной диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Нами проведён ретроспективный анализ историй течения беременности и исхода родов для матери и плода у 505 женщин с анемией в конце третьего триместра. Установлено, что анемии чаще наблюдались у женщин в возрасте до 25 лет - 321(63,6%). среди которых довольно высоким был удельный вес беременных в возрасте до 20 лет - 126 (24,95%). У трети женщин имелись различные виды хронической соматической патологии, чаще всего сочетанной. Из гинекологических заболеваний ведущее место за-

нимают хронические воспалительные заболевания гениталий. Так у трети обследованных беременных в анамнезе отмечены кольпиты (31,7%), у 27% - эндоцервициты, у 24,5 % - хронический метрит, аднексит, что указывает на вероятность наступления беременности у этих женщин на таком неблагоприятном фоне. У 217 (45,56%) беременных с анемией имелись клинические признаки угрозы самопроизвольного её прерывания, преждевременные роды - у 10,89%. В течение беременности почти у каждой беременной с анемией выявлялась генитальная инфекция, у 75% беременных с анемией в конце третьего триместра, несмотря на проводимую раннее терапию, сохранялись воспалительные изменения гениталий.

Поздние гестозы мы наблюдали у 233(48,3%) беременных страдающих анемией. Несмотря, на проводимую терапию позднего гестоза, в родах частота его составила 30,3%.

Высоким был риск внутриутробного инфицирования плода, учитывая длительный безводный период у 109(21,6%) и хориоам-нионит у - 19,6% рожениц с анемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод 158(31,3%) и аномалии развития родовой деятельности 168(33,3%) наиболее часто наблюдали у рожениц с анемией и генитальной инфекцией. Высокие показатели осложнений во время беременности и в родах объясняют повышенные показатели оперативных вмешательств. Так, абдоминальное кесарево сечение произведено у 115 женщин, что составило 22,7%, ручное вхождение в полость матки - 10,3%. Учитывая исходную анемию и объём кровопотери проводили гемотрансфузию у 17,87% родильниц, в основном с анемией средней и тяжёлой степени. У 27,2% женщин была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. Несмотря на проводимую адекватную терапию, у 26,8% рожениц по данным кардиотокографии сохранялись признаки внутриутробной гипоксии плода. Всего у наших пациенток с анемией родилось 505 детей, из них 43,1% с синдромом задержки внутриутробного развития. Большая частота рождения маловесных детей у женщин с анемией обусловила их высокую заболеваемость в раннем неонатальном периоде: синдром вертебро-базилярной недостаточности имелся у 19,6%, развитие локального кожно-геморрагического синдрома наблюдалось у 22,2%, нарушения мозговой гемоликвородинамики - у 37,3% новорожденных. В половине случаев нарушения мозговой гемо-ликвородинамики носили

смешанный характер и имели инфекционно-гипоксический генез своего развития. Перинатальная смертность составила 49,5%0. Основной причиной смерти новорожденных в 71,4% случаев являлась внутриутробная серозно-десквамативная пневмония, в 14,29% -пневмопатия, (ателэктазтическая форма), в 14,28% - родовая травма. Во всех случаях осложнением был выявлен геморрагический синдром, что не исключает роли и генитальной инфекции в возникновении патологии у плодов и новорожденных. О высоком риске внутриутробного инфицирования плода и возможности развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у женщин свидетельствовало наличие значительной частоты воспалительных изменений в последе у рожениц с анемией.

Таким образом, проведенный анализ показал, что беременные с анемией при наличии генитальной инфекции составляют группу высокого риска по развитию гнойно-септических заболеваний как у матери, так и у детей, что требует углублённого обследования таких беременных и проведения им дифференцированной терапии.

Изучая обмен железа у беременных с анемией и очагами генитальной инфекции(ОГИ), нами было выявлено многообразие форм анемии. Так, согласно особенностям феррокинетического профиля, процессов перекисного окисления липидов(ПОЛ), морфологии эритроцитов все беременные с анемией на фоне ОГИ разделены на 3 группы. Первая группа 20(25,3%) беременных с ОГИ и типичной ЖДА. Вторую группу составили 42(53,2%) беременные с ОГИ и атипичным вариантом ЖДА. В третью группу вошли беременные с анемией перераспределения железа (АПЖ) и ОГИ -17(21,5%) человек. Исследуемые показатели всех трёх групп беременных с анемией на фоне генитальной инфекции сравнивали с данными, полученными у беременных контрольных групп: 1У группа- беременные с истинной ЖДА без ОГИ; У - группа беременные только с ОГИ, но без анемии; У1 - здоровые беременные.

Типичную ЖДА на фоне ОГИ мы наблюдали, в основном, у беременных в возрасте до 25 лет, среди которых почти половина находилась в возрасте 20 лет. Повторнородящими были 57,1% женщин, интервалы между беременностями у них составляли менее года. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен медицинскими абортами (57,1%), самопроизвольными выкидышами (28,6%), хроническими воспалительными заболеваниями женских

половых органов (20%), гиперполименоррагическим синдромом (65%). У беременных первой группы чаще, чем в других группах до беременности диагностировались ЖДА (20%) и более, чем у половины(55,5%) имелась сочетанная соматическая патология.

Атипичная ЖДА на фоне ОГИ выявлялась, преимущественно, у повторнобеременных, среди которых большинство были первородящими (56,7%), но с частыми абортами (70%) в анамнезе. У 40,5% женщин имелись в прошлом хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, что в 2 раза выше, чем в первой группе.

Среди беременных с АПЖ и ОГИ был высоким удельный вес первородящих в возрасте до 20 лет (35,3%). У каждой из них аку-шерско-гинекологическим анамнез был отягощен наличием очагов хронических воспалительных заболеваний гениталий и у 23,5% имело место их сочетание, более, чем у половины имелись в прошлом самопроизвольные выкидыши, у 44,5% - медицинские аборты.

У беременных с типичной ЖДА и ОГИ, наблюдалось наличие выраженной клинической картины кольпитов и эндоцервицитов, в основном гнойного характера и смешанной этиологии. При бактериологическом исследовании выделений из цервикального канала возбудители были выявлены у 11(55%) беременных. У большинства высевалась условно-патогенная микрофлора: E.Coli и St.epidermalis - у 7 (63,6%), Candida albicans - у 3 (27,3%) и St.aureus - у 1 (9,1%).

У беременных с атипичной ЖДА на фоне ОГИ положительные результаты бактериологических исследований наблюдались в 11(26,2%) случаях. При этом грибы рода Candida albicans выделены у 10 из 11, что составило (90,9%) и у 27,3% наблюдалось их сочетание с условно-патогенной микрофлоры (St.epiderm. и E.Coli).

При АПЖ и ОГИ у 23,8% беременных были положительные результаты бактериологических посевов из цервикального канала и во всех случаях при этом высевались дрожжевые грибы рода Candida albicans.

Хламидии обнаружены у 35% беременных первой группы, у 28,6% - второй и у 23,3% в третьей группы. ИФА с помощью тест-систем позволил выявить вирусоносительство и сочетание их с

возбудителями генитальной инфекции: у 25% больных I, у 23,3% -II и у 23,3% III группы.

У каждой второй беременной с истинной ЖДА (I группа) были обнаружены эхографические признаки внутриматочного инфицирования (ВМИ). У 2/3 беременных с ЖДА лёгкой степени и у каждой беременной при ЖДА средней степени тяжести имелись несколько эхографических признаков ВМИ; имелись проявления острого инфекционного поражения плаценты в сочетании с признаками внутриамниотического инфицирования.

У беременных с атипичной ЖДА 1 степени при УЗИ в 26,5% случаев были выявлены признаки ВМИ, а при анемии средней степени эти признаки определялись в 2,4 раза чаще. Более, чем у половины беременных с атипичной ЖДА средней степени тяжести (60%) многоводие сочеталось с плацентарным хориоамнионитом и субхориальным интервиллузитом, а также с признаками раннего старения плаценты.

При АПЖ эхографические признаки ВМИ были выявлены у 47,5% беременных и у каждой четвёртой больной носили сочетан-ный характер: - чаще всего маловодие в сочетании с плацентарным хориоамнионитом.

Типичная ЖДА у беременных на фоне ОГИ, была нормо-хромной, с достоверно меньшим, чем у больных с типичной ЖДА, но без ОГИ(3,42±0,1 Зх Ю'2) количеством эритроци-тов(3,26±0,19хЮ1:), с низким содержание СЖ(9,02±1,56ммоль/л), СФ - ниже 10 нг/л, КНТ менее 19%, повышением ОЖСС(86,4±4,85ммоль/л) и ЛЖСС(77,4±5,4ммоль/л). Эритроциты характеризуются микроцитозом - достоверным уменьшением среднего диаметра и площади по сравнению не только с контрольными группами(1У, Y,YI), но и с данными двух других групп беременных с анемиями на фоне ОГИ (II и III группы)(р<0,01). Значительный микроцитоз и пойкилоцитоз у беременных с типичной ЖДА, на фоне ВМИ по сравнению с морфометрическими данными эритроцитов у беременных с ЖДА, но без ОГИ (IY контрольная группа) могут свидетельствовать о глубоких нарушениях эритропоэза за счёт взаимоотягащающих факторов - дефицита железа и эндо-токсикоза, обусловленного возбудителями генитальной инфекции в случае сочетания ЖДА и ОГИ. Доказательством тому является активация процессов ПОЛ, о чём свидетельствуют высокие показатели спонтанного(6 148,6±254,1 у.е.) и индуцированного зимозаном

биохемилюминесцентного(БХЛ) свечения (1 3012±5 10,02 у.е.) и укорочение времени наступления пика максимального метаболического взрыва. Достоверно высокие показатели спонтанного(С-НСТ) и индуцированного (н-НСТ), по сравнению с показателями II и III групп могут свидетельствовать о достаточной биоцидности нейтрофилов при остро развивающемся воспалительном процессе. При этом возможно прогрессирование дефицита железа в связи с активацией ПОЛ и перераспределением его в очаги воспаления.

При гистологическом исследовании на фоне хронической плацентарной недостаточности выявлены воспалительные изменения во всех структурах последа (плацента, оболочки, пуповина) в форме обострения хронического плацентита, гнойно-продуктивного париетального децидуита, хориоамнионита. Сочетание тромбоваскулитов ворсин и тромбофуникулитов свидетельствовало о внутриутробном инфицировании плода у беременных с типичной ЖДА на фоне ВМИ. Гистохимически железо отчётливо определяется в очагах воспаления, строме не только мелких, но и средних (промежуточных) ворсин и в макрофагах склерозирован-ных оболочек. Что возможно, и явилось причиной прогрессирующего дефицита железа у беременных с типичной ЖДА, на фоне

оги.

Атипичная ЖДА, развившаяся у беременных на фоне ОГИ характеризовалась нормохромией и значительно меньшим, чем у беременных с типичной ЖДА, без генитальной инфекции, количеством эритроцитов(3,27±0,17х 10,;), а также нормальным содержанием СЖ. У этих беременных определяли нижние границы нормы уровня СФ(13,7±1,25нг/л), на фоне снижения КНТ и повышения ОЖСС и ЛЖСС. При атипичной ЖДА, на фоне ОГИ клетки красной крови характеризовались преобладанием нормоцитов, с более выраженной деформацией эритроцитов, по сравнению с типичной ЖДА (I группа), о чём свидетельствует увеличение среднего периметра (41,4±0,1 )мкм и коэффициент округлости эритроцитов. Средний диаметр и плошадь эритроцитов у беременных с атипичной ЖДА, на фоне ОГИ достоверно выше, чем у беременных с типичной формой малокровия и ОГИ, что может быть компенсаторной реакцией эритропоэза - выбросом молодых эритроцитов в ответ на обострение воспалительного процесса в гениталии. У беременных с атипичной ЖДА, на фоне ОГИ повышение показателей амплитуды максимального свечения при стимулированной

БХЛ( 1 906 1,9±787,3 у.е.) идёт медленнее, чем у беременных с типичной ЖДА, что указывает на ещё более высокое содержание свободных радикалов при замедленной активации нейтрофилов. Значительное снижение показателей и-НСТ(33,8±3,2%), характеризующее истощение резервной биоцидной активности нейтрофилов на фоне активности спонтанного НСТ( 13,01 ±0,85%), может свидетельствовать об обострении хронического воспалительного процесса. Нельзя исключить вероятности повышенного синтеза сывороточного трансферина, как естественного антиоксиданта, в ответ на активацию процессов ПОЛ. Снижение КНТ при достаточном содержании СЖ возможно связано с нарушением передачи СЖ трансферину.

Признаки хронической внутриматочной инфекции(ВМИ), причиной которой явилась восходящая генитальная инфекция, были подтверждены и при морфологическом исследовании последов у женщин данной группы. Во всех случаях у женщин второй группы в плаценте и экстраплацентарных оболочках было обнаружено обострение хронического воспаления в виде серозно-некротического плацентита, хориоамнионита, децидуита, гнойно-некротического очагового и диффузного экстраамнионита в сочетании с диссеминированным виллузитом с исходом в склероз. В 1/3 всех исследованных последов обнаружены свежие и старые расстройства кровообращения в виде гематом, тромбов и кровоизлияний различной времени давности. Избыточное отложение пигментов железа в макрофагах свидетельствует о снижении их биоцидной активности, что способствует более тяжёлому и длительному течению воспаления в последе с вторичным гемолизом эритроцитов у плода.

Феррокинетические показатели сыворотки крови у беременных с АПЖ и ОГИ отличались от таковых у беременных с типичной ЖДА и атипичной ЖДА на фоне ОГИ, прежде всего высоким удержанием СЖ(28,3±4,09ммоль/л), КНТ(34,4+2,51 %), нормальным уровнем сывороточного трансферина и феррити-ча( 19,6±0,06нг/л), что свидетельствовало об анемии с перераспре-зелением железа, а не о его дефиците. Снижение биоцидной активности нейтрофилов в ответ на стимуляцию их продегиазаном у беременных с АПЖ и ОГИ свидетельствовало о длительно текущем сроническом воспалительном процессе. У беременных данной •руппы, по сравнению с беременными с первой и второй групп от-

мечено снижение скорости активации нейтрофилов, проявляющееся поздним и медленным появлением пика максимального свече-ния(22 124,1±57 1,4 у.е.) (р<0,01). Достоверно высокие показатели свободнорадикальных групп в крови разрушают биомембраны эритроцитов, вызывая их деформацию, о чём свидетельствует увеличение периметра и коэффициента округлости красных кровяных клеток у беременных с АПЖ и ОГИ.

Наши исследования согласуются с исследованиями С.В.Вишняковой (1990), установившей поражение эритрона при воспалительных заболеваниях половых органов у небеременных женщин без анемии.

У беременных с ОГИ, но без анемии, по сравнению со здоровыми, также выявлено достоверное уменьшение количества эрит-роцитов(3,68±0,23±10':), увеличение периметра и коэффициента их округлости(р<0,05), свидетельствующие о появлении деформированных эритроцитов.

Повышенная активация процессов ПОЛ у беременных с типичной ЖДА и ОГИ делало необходимым проведение привентив-ного антиоксидантного лечения с обязательной санацией ОГИ, антибактериальной терапией при ВМИ до назначения препаратов железа. Проведение антиоксидантой терапии способствовало более эффективной санации ВМИ, благодаря связыванию продуктов ПОЛ, повышению антиоксидантного статуса организма. Последующее проведение ферротерапии восполняло дефицит СЖ, которое не перераспределялось в очаги воспаления. У всех семи беременных с типичной ЖДА и ВМИ, получавших этиопатогенетиче-ски обоснованную терапию к моменту родоразрешения достоверно увеличивалось количество эритроцитов(3,6±0,25х 1 О'2), гемоглобина (118±4,08г/л), а феррокинетические показатели не отличались от данных, установленных у здоровых беременных в 85,7% случа-ев(р<0,05). Наряду с этим уменьшились показатели спонтанного в 1,55 раз и индуцированного БХЛ свечения в 1,7 раз, повышалась биоцидная активность нейтрофилов(р<0,01). Рецидив генитальной инфекции отмечен в 14,3% случаев. При гистологическом исследовании последов у женщин данной подгруппы, выявлена картина компенсированной хронической плацентарной недостаточности, проявляющаяся в виде умеренно выраженных инволютивно-дистрофических изменений и значительными компенсаторно-приспособительными реакциями (васкуляризация ворсин, гипер-

плазия терминальных ворсин с мелкими синцитиальными узлами) на фоне выраженного склероза оболочек и стромы ворсин, их обызвествления, как исход перенесённого ранее воспалительного процесса. Железо выявляли в терминальных ворсинах в виде единичных гранул, либо вообще не определялось, что свидетельствовало о полном усвоении железа.

Для сравнения девяти беременным с типичной ЖДА и ОГИ проводилось одновременно назначение препаратов железа и санации ОГИ. После лечения феррокинетические признаки типичной ЖДА сохранялись в 66,7% случаев, очаги генитальной инфекции -в 44,4%. В данной группе беременных по сравнению с предыдущей частота позднего гестоза была в 3 раза выше, в послеродовом периоде ЖДА наблюдали в 3,8 раз чаще, а у 22,3% родильниц с вялотекущим эндомиометритом из цервикального канала была высеяна Е. Coli.

Малая эффективность лечения как ЖДА, так и ОГИ у беременных с типичной ЖДА и ОГИ общепринятым методом подтверждается также данными гистологического и гистохимического исследований последов. При этом выявлена хроническая плацентарная недостаточность в виде патологической незрелости; гистологическая картина обострения хронического плацентита, децидуи-та, хориоамнионита с явлениями тромбоваскулита, тромбофунику-лита, что и объясняет высокую частоту рождения детей с признаками внутриутробного инфицирования. У 18,2% новорожденных диагностирована внутриутробная пневмония, у 50% - признаки нарушений мозговой гемо-ликвородинамики инфекционо-гипоксического генеза. Отмечено отложение железосодержащих пигментов в очагах воспаления, кровоизлияния и вокруг них, а также наличие этих пигментов в крови артерии и вен пуповины, а также в макрофагах, что, возможно, свидетельствует о малой эффективности ферротерапии на фоне санации ОГИ. Назначение препаратов железа, которые в свою очередь, являются проокси-дантами, способствует ещё большому образованию свободноради-кальных групп. Большое количество молекулярного железа в макрофагах снижает их биоцидную активность и .тем самым поддерживает воспалительный процесс.

Лечение 17 беременных с атипичной ЖДА на фоне ОГИ заключалось в проведении санации ОГИ, антибактериальной терапии ВМИ, в зависимости от возбудителя, проведении антиоксидантной

терапии альфа-токоферолом, унитиолом и поливитаминотерапии без назначения препаратов железа. После такого лечения к моменту родов признаки атипичной ЖДА отсутствовали у 88,2% беременных, генитальная инфекция в сохранялась у 1 1,8% беременных. В группе беременных, которым проводили лечение препаратами железа, в 5,2 раза чаще сохранялись признаки атипичной ЖДА, у 55,5% женщин сохранялись ОГИ и у половины из них имелись признаки ВМИ.

В группе беременных с атипичной ЖДА, на фоне ОГИ после проведения разработанного нами метода лечения отмечено достоверное снижение активности процессов ПОЛ(р<0,01). В 2,2 раза, повысилась биоцидная активность нейтрофилов, тогда как после общепринятой терапии отмечалось снижение скорости активации нейтрофилов в ответ на стимулирующее действие, что, возможно, и объясняет рецидивирующий характер генитальной инфекции на фоне ферротерапии.

В группе беременных с атипичной ЖДА, на фоне ОГИ, которым проводили терапию по разработанной нами схеме, без препаратов железа, в плаценте обнаруживали признаки компенсаторного характера хронической плацентарной недостаточности с преобладанием диссоцированных котиледонов в виде варианта дифференцированных и недифференцированных ворсин, что косвенно указывало на начало воздействия повреждающего фактора с 16-18 недель беременности. Острый воспалительный процесс отсутствовал во всех наблюдениях. Обнаружение единичных гранул железа в строме терминальных ворсин, либо полное его отсутствие при гистохимическом исследовании свидетельствовали о полном усвоении железа и адекватности проводимой терапии.

У беременных с атипичной ЖДА и ОГИ после проведения общепринятой ферротерапии при гистологическом исследовании наблюдали преждевременное созревание и старение плаценты. Во всех случаях в плаценте и экстраплацентарных оболочках отмечали морфологические признаки обострения хронического воспаления в виде серозно-некротического хориоамнионита, децидуита, гнойно-некротического экстраамнионита с образованием тромбов. Отмечали избыточное отложение железа в очагах воспаления, ин-тервиллёзном пространстве, в венах и артерии пуповины, ещё более активный захват макрофагами железа с вторичным токсическим гемолизом эритроцитов плода. Это свидетельствовало о

внутриутробном инфицировании плода, возможности развития ДВС-синдрома у новорожденного и о высоком риске развития у родильницы гнойно-септических осложнений. Мы наблюдали случаи антенатальной и ранней неонатальной смертности с развитием ДВС-синдрома у беременных с атипичной ЖДА и ВМИ, которым санацию ВМИ проводили на фоне приёма препаратов железа без антиоксидантов.

Таким образом, результаты проведённых нами исследований обнаружили неоднородность проявлений анемии у беременных с ОГИ и обусловили обязательность исследования феррокинетиче-ского профиля крови и целесообразность дифференцированного подхода к их лечению.

ВЫВОДЫ

У женщин с анемиями во время беременности очаги гени-тальной инфекции выявлены в 75%, поздние токсикозы - в 48,27%, угроза самопроизвольного прерывания беременности - в 45,56%, несвоевременное излитие околоплодных вод - в 31,3%, аномалии родовой деятельности - в 31,07% случаев. У 43,1% детей, рождённых от матерей с анемией диагностирован синдром задержки внутриутробного развития плода, у 37,3% - нарушения мозговой гемоликвординамики .инфекционно-гипоксического генеза, у 13,3% - синдром дыхательных расстройств на фоне пневмопатий и внутриутробных пневмоний, перинатальная смертность - 49,5%0.

Проведение клинико-гематологических исследований у беременных с очагами генитальной инфекции выявило неоднородность форм анемии: типичная ЖДА, атипичная ЖДА, анемия с перераспределением железа.

а)3едущими патогенетическими звеньями формирования- и патоморфоза анемии у беременных с очагами генитальной инфекции являются: некомпенсированная активация ПОЛ и деструктивные изменения эритроцитарной мембраны.

3.Типичная ЖДА характеризуется нормохромией, снижением уровня сывороточного железа и ферритина при повышении сывороточного трансферина; микро-и пойкилоцитозом; активацией процессов перекисного окисления липидов.

а) У беременных с типичной ЖДА признаки внутриматочного инфицирования развивались при выраженной клинической картине

кольпитов, эндоцервицитов, в основном гнойного характера 1 смешанной этиологии с преобладанием условно-патогенной мик рофлоры (55,4%) и хламидий (35%).

б) При типичной ЖДА и очагами генитальной инфекции ! двух третях случаев отмечали хроническую плацентарную недос таточность в виде патологической незрелости. Гистологическа: картина обострения хронического, в основном очагового гнойно продуктивного децидуита, хориоамнионита, плацентита с явле ниями тромбоваскулита, тромбофуникулита свидетельствовали I внутриутробном инфицировании плода. Избыточное отложени железа в очагах воспаления, кровоизлияния и вокруг них, а такж в макрофагах объясняет малоэффективность ферротерапии, увели чение риска внутриутробного инфицирования плода, связанного активацией ПОЛ, в случаях назначения препаратов железа бе предварительной санации очагов генитальной генитальной инфек ции и антиоксидантной терапии.

4. Атипичная ЖДА на фоне очагов генитальной инфекци] характеризуется нормохромией, повышением сывороточног* трансферина, ЛЖСС, снижением КНТ, пойкилоцитозом; активаци ей процессов ПОЛ и снижением резервной биоцидности нейтрофи лов.

а) У беременных с атипичной ЖДА внутриматочное инфици рование характеризуется слабо выраженной воспалительной реак цией со стороны слизистой влагалища, цервикального канала, сви детельствующие о хроническом вялотекущем воспалительном про цессе, в основном кандидозной этиологии (59,9%).

б) При атипичной ЖДА и внутриматочном инфицировании половине случаев наблюдали преждевременное созревание и ста рение плаценты. Во всех случаях в плаценте и экстраплацентарны оболочках отмечали морфологические признаки обострения хро нического воспаления в виде серозно-некротического хориоам нионита, децидуита, гнойно-некротического очагового и диффуз ного экстраамнионита.

5) Анемия с синдромом перераспределения железа у бере менных с очагами генитальной инфекции характеризовалась нор мохромией, пойкилоцитозом, повышенным содержанием СЖ, КНТ нормальном уровнем ферритина.

6) После дифференцированного патогенетически обоснован ного лечения анемии у беременных с очагами генитальной инфек

ции происходит достоверное снижение свободнорадикальных групп, увеличение биоцидной активности нейтрофилов при их стимуляции, улучшаются феррокинетические, отсутствует пойки-лоцитоз; выявляются признаки хронической компенсированной плацентарной недостаточности при отсутствие обострения воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Молодых первородящих в возрасте до 25 лет с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, с самопроизвольными выкидышами и медицинскими абортами в анамнезе целесообразно включать в группу риска по развитию атипичной ЖДА и анемии с перераспределением железа.

Перво- и повторнородящие женщины с нарушениями овари-ально-менструального цикла по типу менорагии с гипер-полименоррей при выявлении очагов генитальной инфекции должны быть включены в группу риска по развитию типичной ЖДА.

При выявлении возбудителей генитальной инфекции и анемии у беременных целесообразно исследование крови на СЖ, сывороточный трансферин, ферритин, проведение морфометрических измерений эритроцитов, НСТ-теста и биохемилюминсцентного анализа крови.

При типичной ЖДА и ОГИ необходимо на первом этапе проведение санации очагов генитальной инфекции в зависимости от характера возбудителя течении 7-10 дней и антиоксидантной терапии; на втором этапе - продолжение антиоксидантной терапии и назначение препаратов железа.

При атипичной ЖДА, на фоне ОГИ этиопатогенетическая терапия заключается в санации очагов гентальной инфекции, антиоксидантной и поливитаминотерапии, без ферротерапии.

Беременные с анемией и ОГИ, принимавшие препараты железа без учёта феррокинетитческих показателей, должны быть включены в группу риска по развитию позднего токсикоза, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности и послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Детей, рождённых от матерей с атипичной ЖДА и ОГИ, лечившихся только препаратами железа следует включить в группу

высокого риска по реализации внутриутробной инфекции, развитию ДВС-синдрома.

9. Научно обоснованное представление о течении беременности и родов при анемиях и инфекционных поражениях последов позволяет правильно определить прогноз для родильницы и ребёнка в раннем неонатальном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности течения беременности и родов у беременных с ЖДА.//Тез.докл.55-0'1 итоговой научной конференции студентов и молодых учёных.-Новосибирск,1994.- С.33.

2. Состояние внутриутробного плода и новорожденных у беременных с ЖДА.//Там же. - С.32.

3. Результаты клинико-морфологического исследования плацент у беременных с ЖДА и генитальной инфекцией.// Тез.докл.научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск, 1995. -2 часть, с.57. /Соавт. В.А.Жукова, В. А.Шкурупий, Н.В. А Настасьева.

4. Перинатальная заболеваемость и смертность у женщин с анемией при наличии генитальной инфекции.//Актуаль. вопросы современной медицины. Тез.док.5-°" научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию Победы в ВОВ 1941-1945. -Новосибирск, 1995. - Часть 2, с.164.

5. Состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с анемией при наличии генитальной инфекции.//Тез.док.56-""итоговой научной конференции студентов и молодых учёных.-Новосибирск,1995. - С.21.

6. Комплексная оценка гематологических показателей и морфологические особенности плацент при анемиях у беременных с генитальной инфекцией. //Тез.докл.6-°йнаучно-практической конф.врачей.- Новосибирск, 1996.- Т.1, с.409-410. -/Соавт. В.А.Жукова, В.А.Шкурупий.

7. Вопросы обследования и лечения беременных женщин с анемией и генитальной инфекцией. - // Тез.докл.57- и итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. 21 марта 1996, Новосибирск. - С.23. - /Соавт.Е.И.Емельянова, М.В.Гаврюхина.

8. Феррокинетические показатели крови у беременных с анемией на фоне генитальной инфекции. -//Там же. - С.34.

9. Морфологическая и гистохимическая оценка последов у беременных с анемией, развившейся на фоне генитальной инфекции. //Патогенез, профилактика и коррекция гипоксических и ишемических состояний: сбор.научн.трудов,- Новосибирск, 1996.-С.50-51.

Ю.Клинико-гематологическая характеристика беременных с внутриматоч-ным инфицированием. - //Тез. Докл.58-" итоговой научной конференции студентов и молодых учёных. 4 апр. 1997.- С.35.

11. Генитальная инфекция у беременных с анемией. - //Актуальные вопросы современной медицины.-Тез.докл.7-ои научно-практической конференции врачей. 21-22 мая 1997. - Новосибирск. - С.405.

Соискатель

Хаятова З.Б.