Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У

На правах рукописи

Коган Яна Эдуардовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА У ЖЕНЩИН ГРУППЫ РИСКА.

14.00.01. - акушерство и гинекология

0034ЬЬиио

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003488803

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Габидуллина Рушания Исмагиловна

доктор медицинских наук, доцент Чечулина Ольга Васильевна

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 4240012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (4240012,г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_» ______2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л.М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. Послеродовые воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из важнейших медицинских и социальных проблем, устойчиво занимая 3-4 место в структуре материнской заболеваемости и смертности. Частота септических заболеваний в послеродовом периоде, по данным литературы, колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так у женщин с высоким инфекционным риском она достигает от 13,354,3%, при сочетании нескольких факторов-91%.(Жаркин H.A., Кен-Амоа С., 2007г., Краснопольский В.И., 2007г., Чернуха Е.А.,2006г., Орджоникидзе Н.В.,2006г., Кулаков В.И.,2004г., Стрижаков А.Н. Баев- О.Р., Старкова Т.Г.,2004г.). По данным В.Н. Серова (2007г.) их частота достигает 26%.

Результаты многочисленных исследований показывают, что инфекционные заболевания являются ведущей причиной патологического течения беременности и родов, заболеваемости, смертности плода и новорожденного (Ай-ламазян Э.К., Евсюкова И.И., Королева Л.И.,2000г., Качалина Т.С.,Каткова Н.И., Гречканев Г,р., 2001г., Евсюкова И.И. 2004г., Краснопольский В.И., 2007г., Посисеева Л.В., Панова И. А., Сотникова Н. Ю., Кудряшова А. В., Лукина Н.С., 2009г., Alvi S.A., Bennet P.R., M.G. Elder M.G. 1998г.). Кроме того, послеродовые инфекционные осложнения вызывают в дальнейшем целый ряд нарушений специфических функций организма женщин, включая снижение или потерю в будущем детородной функции (А.Л. Тихомиров, 2000г.).

Несмотря на накопленную большую информацию, касающихся причинных факторов и механизмов развития послеродовых осложнений, остается ряд вопросов, нуждающихся в дальнейшем изучении. В частности, изучение характера и степени инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых воспалительных осложнений и перинатальных заболеваний плода у пациенток группы рис-

ка, поиск клинических маркеров реализации риска инфицирования эндометрия, оценка возможности своевременной профилактики инфекционных осложнений.

Цель работы - изучить характер и степень инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых воспалительных осложнений и перинатальных заболеваний плода у женщин группы риска. Задачи исследования:

1. Оценить особенности течения беременности и родов у женщин группы риска по развитию воспалительных заболеваний после родов.

2. Изучить характер инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у обследуемых женщин и морфологические особенности эндометрия в послеродовом периоде при нарушении инволюции матки.

3. Оценить степень инфицирования последа и его морфологические особенности у женщин из группы риска по воспалительным заболеваниям.

4. Изучить характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна. Впервые на основании изучения микробного спектра эндометрия сразу после отделения плаценты установлен факт его инфицирования к концу родов у 47,7% женщин из группы высокого риска развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Научно обоснованы условия реализации этой инфекции и важнейшими из них являются: наличие в эндометрии специфической ассоциированной (Chi. trachomatis, M.Genitalium, U.ureaHticum, Herpes virus, Cytomegalovirus и грибы рода Candida) или неспецифической кокковой флоры в высокой степени колонизации (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis в титре > 105 КОЕ), а также трехкратное увеличение массивности колонизации эндометрия на вторые сутки после родов и появление на этом фоне ассоциаций представителей кишечной (E.coli, Klebsiella, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) микрофлоры. Установлены особенности инфицирования плаценты у женщин с риском реализации послеродовых воспали-

тельных заболеваний - абсолютное доминирование специфической и отсутствие неспецифической условнопатогенной микрофлоры. Научно обоснованно и то, что микробная обсемененность эндометрия не является результатом интра-натальной контаминации, а формируется на этапе беременности и является причиной развития анте- и постнатальных инфекционных и неинфекционных осложнений.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили оценить характер и степень инфицирования эндометрия у женщин из группы высокого риска воспалительных осложнений после родов и условия реализации этой инфекции. Доказана высокая частота инфицирования эндометрия специфическими (Chi. trachomatis, M.Genitalium, U.urealiticum, Herpes virus и Cytomegalovirus) возбудителями, а также установлено значение неспецифической условнопатогенной кокковой флоры (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, En-terococcus faecalis) как основных этиологических факторов воспалительных осложнений в пуэрперии. Роль анаэробной инфекции при этом оценена как незначительная, что необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии в случае развития осложнений. Практически важным является установленная связь инфицирования эндометрия, плаценты и плода с оценкой реализованного ВУИ и высокого риска его реализации в раннем неонатальном периоде по клиническим, лабораторным и микробиологическим данным. Подтверждена практическая значимость патологического мазка с пуповины и микробного обсеменения независимо от степени колонизации ушной раковины новорожденного для диагностики внутриутробного инфицирования. Появление у инфицированных новорожденных геморрагического, желтушного синдромов и неврологической симптоматики является косвенным доказательством инфицирования эндометрия матери и повышенного риска реализации ВУИ у новорожденного.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского отделения РКБ №3 г. Казани и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань 2003, 2004, 2007), конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань 2003), конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета (Самара 2007), форуме «Мать и дитя» (Москва 2007,2008), региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры № 2 ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 источников, из которых отечественных - 129 публикаций, иностранных - 69. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 16 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1 У женщин из группы высокого риска воспалительных осложнений после родов в 69,5% случаев эндометрий инфицирован специфическими возбудителями (Chi. trachomatis, U.urealiticum, M.Genitalium, Herpes virus, Cytomegalovirus), у 26% неспецифической кокковой микрофлорой (Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Str.parauberis), анаэробная неспоро-образующая инфекция выделена из эндометрия у 4% родильниц.

2 Определяющими условиями реализации инфекции в послеродовом периоде у родильниц, помимо инфицирования эндометрия, являются трехкратное увеличение микробной колонизации на 2 сутки после родов, степень колонизации неспецифической микрофлорой > 105 КОЕ/мл и появление ассоциаций кокковой и кишечной групп в эндометрии на 2 день после родов.

3 Внутриутробное инфицирование новорожденных наблюдается у 44% женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения и у 32,8% не имевших их, но относящихся к группе высокого риска. Реализация ВУИ происходит

у 4,6% и 2,9% соответственно, остальные дети имеют высокий риск развития воспалительных заболеваний и требуют лекарственной терапии для их профилактики.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Наблюдение и обследование женщин проводилось на базе родильного и гинекологического отделения РКБ№3, бактериологической лаборатории РПЦБ «СПИД», микологической лаборатории института микробиологии, лаборатории гистологии Республиканской судебной медицинской экспертизы, лаборатории медицинского центра «Здоровье семьи». Перед началом работы получено разрешение регионального этического комитета.

Согласно поставленным задачам было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 129 родильниц после родов на сроках 37-40 недель гестации, 109 - составили основную группу , 20- группу сравнения.

В основную группу вошли женщины, имеющие факторы риска развития послеродовых осложнений. Критериями включения в эту группу были:

- рецидивирующие кольпиты и цервициты до и во время беременности.

- хроническая или гестационная инфекция мочевых путей.

- наличие хронической специфической бактериальной (хламидийной, ми-коплазменной, уреаплазменной) и вирусной (герпетической, цитомегаловирус-ной) урогенитальной инфекции.

В дальнейшем, в зависимости от течения пуэрперия родильницы основной группы были разделены следующим образом: I группу составили 43 женщины с осложненным течением послеродового периода (послеродовый эндометрит у 21(48,8%), субинволюция матки у 4(9,3%), инфицированные швы на промежности у 10(23,3%), воспалительные изменения в анализах крови у 10(23,3%)), II - 66 родильниц с физиологическим течением пуэрперия, III -группа сравнения из 20 здоровых женщин после родов.

Для диагностики специфической инфекции (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной) использованы ме-

тоды полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА), и ДНК-гибридизации. Антиген определялся в крови, моче, содержимом цервикального канала, соскобе эндометрия, а также ткани плаценты. Количество женщин, имевших доказанную хроническую специфическую урогениталь-ную инфекцию, и число пациенток, не обследованных во время беременности или имевших отрицательный результат, было одинаковым.

Бактериологическое исследование эндометрия родильницам проводили сразу после отделения последа и на следующие сутки после родов. Анализ проводили с одномоментным применением 3-х вариантов газовой атмосферы: аэробной, микроаэрофильной и анаэробной с использованием системы Jos Pak (фирмы «Oxoid») с химическим поглотителем кислорода и генератором углекислого газа и водорода (фирмы «Bekton Dickinson»). Применяли среды на высоко питательной ростовой основе (Columbia agar, Schaedler agar).

Грибы рода Candida определяли путем посева соскоба эндометрия на среду Сабуро. Кроме того, в сыворотке крови исследовали уровень циркулирующего кандидозного антигена методом амперометрического иммуноферментного сенсора (ИФС) с поликлональной кроличьей сывороткой, позволяющего судить о степени инвазивности кандидозной инфекции.

Для оценки состояния флоры влагалища проводили цитологическое, бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Препарат окрашивали по Граму и исследовали при помощи микроскопа «Olympus СН - В145-2».

Для морфологического исследования использовали образцы эндометрия, полученные при вакуумаспирации на 3-4 сутки после родов у женщин с субинволюцией матки. Фиксацию ткани проводили в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов, кусочки эндометрия заключались в парафин, срезы толщиной 6 микрон окрашивались по Ван-Гизону. Морфологическое исследование эндометрия и плацентарной ткани проводились по алгоритмизированной методике, состоящей из световой, люминесцентной микроскопии срезов, окрашенных стандартными и гистохимическими методами (по Ван-Гизону и Пико-Малори) с увеличением 1 х 200-1 х 400.

О характере инфицирования новорожденных детей судили по данным общеклинических, а также культурального исследования мазков из ушной раковины и бактериоскопического - с пуповины плода сразу после рождения. Специфическую инфекцию у новорожденных диагностировали по выявлению антигена микоплазм и хламидий в крови методом ПЦР, уровню IgA, lgM к хла-мидиям, IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ в сыворотке крови.

Прогнозирование воспалительных осложнений в послеродовом периоде осуществлено на основе теоремы Байеса (Л.Ластед,1971). Метод заключается в разработке диагностических матриц частот симптомов и их признаков, наиболее тесно связанных с последующим развитием той или иной патологии. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (Гублер Е.В., 1990; Лакин Г. Ф., 1990). Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ. Достоверность этих коэффициентов считалась приемлемой при р<0,05 (Каминский Л.С., 1964). Для оценки отношения шансов риска развития осложнений использовали нелинейный логистический анализ. Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. При работе в программе Statistica использованы рекомендации В.П. Боровикова (Боровиков В.П., 2001).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ данных анамнеза показал высокую частоту соматической, гинекологической и акушерской патологии у женщин основной группы, в первую очередь у тех, которые имели осложненное течение послеродового периода.

Заболевания мочевыводящих путей наблюдались в 41% случаев, при этом с одинаковой частотой в I и II группах. Сердечно-сосудистая патология в основной группе встречалась в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения (26,6% и 15% соответственно, р>0,05), причем в I группе эти заболевания отмечались с большей закономерностью, чем во II (р<0,05), т.е. сердечно-сосудистая патоло-

гия являлась благоприятным фоном для развития осложнений в послеродовом периоде, что подтверждалось положительной корреляционной связью (г = 0,31;р=0,02).

Заболевания органов дыхания в целом одинаково часто отмечены в основной группе и группе сравнения (8,25% и 5% соответственно). В то же время хронический тонзиллит у женщин с осложненным послеродовым периодом был выявлен в 8 раз чаще, чем у здоровых родильниц (21,4% и 2,9% соответственно, р< 0,05). Установлена достоверная связь между тонзиллитом и осложненным течением послеродового периода (г=0,57; р=0,0001). Заболевания щитовидной железы были выявлены только в основной группе у 17 (15,5%) женщин (р< 0,05). Полученные данные позволяют предположить важную роль как инфекционной, так и соматической патологии в развитии воспалительных осложнений послеродового периода.

Хроническая специфическая инфекция (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная, герпетическая, цитомегаловирусная) имела место у 48 (44%) женщин основной группы, достоверно чаще она выявлялась при осложненном течении послеродового периода (65% и 30% соответственно, р=0,0003). Анамнез этих родильниц в отличии от здоровых был осложнен преждевременными родами у 5% (5), неразвивающейся беременностью - у б,4%(6), самопроизвольными выкидышами - у 11,5% (12).

Анализ течения настоящей беременности у женщин основной группы показал высокую частоту угрозы ее прерывания (49,5%), воспалительных процессов мочевых путей (62,9%), кольпита (76,3%), анемии (71,2%). Обострение пиелонефрита в 1 триместре наблюдалось только в группе женщин с осложненным послеродовым периодом (9,3%, р<0,05), причем активация процесса во время беременности в 62,5% случаев возникала на фоне хронической специфической бактериальной (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной) инфекции (г =0,30; р=0,002). Гестоз одинаково часто отмечен в I и II группах (20,9% и 16,6% соответственно) и в 3,6 раза выше, чем в группе сравнения, угроза прерывания наблюдалась в 3,2 раза чаще, чем у здоровых. Важными про-

гностическими признаками развития послеродовых осложнений оказались рецидивирующий бактериальный кольпит и патология околоплодных вод (много-водие, маловодие), которые в 2,3 и 2 раза соответственно чаще отмечены в I группе женщин по сравнению со II.

Наиболее характерными осложнениями родов в основной группе оказались аномалии сократительной деятельности матки (27,5%), травмы мягких тканей родовых путей (38,5%), длительный безводный период (9%) и патологическая кровопотеря после родов, в 2,5 раза превышающая аналогичный показатель в группе сравнения. У каждой пятой женщины I группы наблюдались быстрые роды, что в 2,3 раза чаще, чем во II (20,9% и 9% соответственно, х2= 0,07;р=0,07).

Таким образом, женщины, имевшие в послеродовом периоде инфекцион-но-воспалительные осложнения, изначально отличались худшим состоянием соматического и гинекологического здоровья.

Проведенные исследования с использованием теоремы Байеса показали, что прогностически наиболее значимым признаком с точки зрения развития послеродовых воспалительных заболеваний является наличие хронической специфической бактериальной (Chl.trachomatis и M.genitalium) и вирусной (Herpes virus и Citomegalovirus) урогенитальной инфекции. В этих случаях послеродовый период осложняется воспалительными заболеваниями у 58% женщин. Прогностически высокодостоверными факторами, оказалось сочетание таких признаков, как активация инфекции мочевых путей в I триместре беременности, рецидивирующий кольпит, или гестоз на более поздних сроках, а также аномалии СДМ в родах, равно как сочетание аномалий СДМ и гестоза. Они определяли неотвратимость инфекционно-воспалительных осложнений после родов. При этом реализация этих осложнений после родов достигала более 90%.

Изучение микрофлоры эндометрия сразу после отделения последа позволило установить, что у 69,5% родильниц выделяется специфическая бактериальная (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) и вирусная (вирус герпеса и ци-томегаловирус) микрофлора, грибы рода Candida обнаружены у 44% родиль-

ниц, причем антиген гриба рода Candida выявлен в крови у 50% ,что свидетельствует об инвазивности процесса. Неспецифическая условнопатогенная микрофлора была обнаружена у 26% женщин основной группы (таблица 1).

Характерной только для I группы чертой оказалось выделение из эндометрия Chi. Thrachomatis и M.Genitalium (в 15,1% и 8,3% случаев, соответственно), U.urealiticum у 33%, вирусов (Herpes virus и Cytomegalovirus) - у 25%. Сочетанная (уреаплазмы и вирусы) инфекция встречалась только в I группе. Грибковый антиген обнаружен в крови у 83,3% родильниц, причем, концентрация его была различна и колебалась от 2,5*10"6 до следовых количеств. Культу-ральное исследование выявило наличие гриба рода Candida в полости матки у 21 (66%) родильниц из группы с осложненным течением послеродового периода, причем степень колонизации составила от 103 КОЕ (у 12) до роста единичных клеток (у 8). Чаще всего грибы высевались из эндометрия у женщин с хронической хламидийной и M.Genitalium инфекцией (50%). Нелинейный логистический анализ показал, что инфицирование эндометрия специфическими возбудителями, в том числе и грибами рода Candida является значимым фактором, во многом определяющим течение послеродового период, а также частоту и характер неонатальных осложнений. В частности, колонизация этими возбудителями увеличивает вероятность развития эндометрита в 1,7 раза(Ь= 0,56, Wald's Chi-square =7,22, р=0,01), инфицирование швов на промежности - в 1,6 раза (b=0,55 , Wald's Chi-square =6,82 , p=0,0Q4).

Таблица 1

Характер инфицирования эндометрия сразу после отделения последа у женщин различных групп.

Возбудитель I группа %,п=33 II группа %,п=48 Группа сравнения, %, п=12

Chlamydia 5(15,1%) - -

U.urealiticum 10(33%) 13(27%) -

M.Genitalium 3(8,3%) - -

Herpes virus/ Cytomegalovirus 8(25%) 13(27%) -

U.urealiticum /Herpes virus/ Cytomegalovirus 3(8,3%) - -

Грибы Candida albicans 21(66%) - -

Staphylococcus epidermidis 6(18%) 6(12,5%) -

Staphylococcus aureus 1(3%) 2(4,2%) -

Staphylococcus capitis - 2(4,2%) -

Streptococcus sanguis 2(6%) - -

Streptococcus parauberis - 2(4,2%) -

Enterococcus faecalis 2(6%) 2(4,2%) -

Neisseria sicca 2(6%) - -

Str.sang. / Neiss.sicca / Staph.epid. 2(6%) - -

Str.parauberis / Staph.capitis - 2(4,2%) -

Ассоциации специф. и неспециф. микрофлоры 6(18%) 8(16,6%) -

Среди женщин с развившимися воспалительными осложнениями в послеродовом периоде неспецифическая условнопатогенная микрофлора была выделена из эндометрия сразу после отделения плаценты в 9 (27%) случаях, из них у 7 высевались различные виды стафилококков (Staph, epidermidis, Staph, aureus), у 2 - Enterococcus faecalis, степень колонизации этих микроорганизмов была высокой - 106-107 КОЕ/мл, микробные ассоциации в низкой степени колонизации (Str.sanguis, Staph.epidennidis и Neiss. sicca) - еше у 2 родильниц.

Положительная корелляция между неспецифической микрофлорой в эндометрии (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) в I сутки и неблагополучным заживлением швов на промежности (г =0,70; р = 0,000) доказывали связь этих событий.

На вторые сутки после родов частота контаминации эндометрия у родильниц I группы составила 87%, что в 3,2 раза была выше по сравнению с первым днем, причем высокая степень колонизации наблюдалась у 57,5% женщин, у 24,2% неспецифическая микрофлора высевалась в виде микст-инфекции. У подавляющего большинства родильниц типичными ассоциациями были сочетания кокковой (Staphylococcus, Streptococcus) с представителями кишечной грамм-отрицательной (E.coli, Citobacter) микрофлоры. Удельный вес анаэробной флоры (Bacteroides urealiticus)B I группе составил 6% (анаэробы высевались в низкой степени колонизации и в сочетании с кокковой флорой) (рис. 1).

Отличительной особенностью родильниц II группы явилось отсутствие в эндометрии Chl.Thrachomatis, M.Genitalium или сочетанной специфической (бактериально - вирусной) инфекции, грибов рода Candida и его антигенов в крови. Уреаплазменная инфекция обнаружена у 13(27%) женщин II группы, антигены вирусов - у 13(27%). Рост неспецифической условнопатогенной микрофлоры - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus capitis, Streptococcus parauberis в посевах эндометрия, выполненных во II группе сразу после отделения последа, имел место в 25% случаев и по частоте соответствовал уровню I группы, но степень колонизации не превышала 101-10J КОЕ/мл.

I группа

Citobacterfrendii (12%) Bacteraides

urealiticus (6%)

Staphylococcus epidermidis (30,3%)

Corynebacterium (18%)

- E.coli (6%)

Streptococcus bovis (6%)

Enterococcus faecalis (27%)

Streptococcus agalactiae (12%)

Рисунок 1. Видовой состав неспецифической условнопатогенной микрофлоры эндометрия на 2 сутки после родов у женщин I группы.

На 2 сутки микробная флора в эндометрии была выявлена у 34(70,8%) женщин, что в 1,3 реже, чем в I группе. Эти данные носили значимый характер (х2= 0,06,р= 0,05). Культуральное исследование показало, что чаще всего (у 15) в этой группе обнаруживался Enterococcus faecalis, причем у 8 - в 10-105 КОЕ/мл степени колонизации. Другие грамм-положительные кокки (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) культивированы суммарно в 19 случаях (39,5%), при этом всегда имела место низкая степень обсемененности (Ю2-Ю'КОЕ/мл). В целом высокая степень колонизации была выявлена у 13(27%) женщин, что значительно ниже, чем в I группе, (57,5% соответственно, х2=0,005,р=0,03). Сочетанная форма инфицирования различными представителями неспецифической микрофлоры установлена у 31,2% (16) родильниц. Удельный вес анаэробной флоры (Prevotella) составил 4% (рис. 2).

II группа

Prevotella 4, 2%

Staphylococcus epidermidis 18,75%

Klebsiella 4, 2%

E.coli 6, 2%

Enterococcus_ faecalis 31,2%

Staphylococcus haemollticus 4,2%

Staphylococcus aureus 12,5%

Streptococcus agalactlae8,3%

Aerococcus viridans 4^2% Streptococcus mitis 4,2%

Streptococcus anginosus 4,2%

Рисунок 2. Видовой состав неспецифической микрофлоры эндометрия на 2 сутки после родов у женщин II группы.

В группе здоровых родильниц сразу после отделения последа роста специфических и неспецифических микроорганизмов в эндометрии не было, на 2 сутки после родов у 3 женщин отмечен рост <102 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium.

В результате корреляционного анализа установлена прямая зависимость между высевом ассоциаций кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) и кишечной (E.coli, Klebsiella pneumonia, Citobacter) микрофлоры в эндометрии и развитием послеродовых инфекционных осложнений - эндометрита, инфильтрации швов (г =0,53; р = 0,001и г =0,54; р = 0,00 соответственно).

Проведенный нелинейный логистический анализ показал, что высокая степень колонизации неспецифическими возбудителями повышает шансы развития послеродовых осложнений в 3,6 раза,(Ь=1.38 , Wald's Chi-square =6,3 , р=0,01), в том числе вероятность эндометрита возрастает в 2,6 раза (Ь=0,97, Wald's Chi-square=9,34 , р=0,004). Наличие комбинаций специфической и неспецифической микрофлоры в эндометрии также сопряжено с последующим

развитием послеродовых осложнений у женщин - в целом их риск увеличивается в 6,8 раза (b=l,98 , Wald's Chi-square =4,89 , р=0,05), а шансы формирования наиболее значимого из них - эндометрита - повышаются в 4,Зраза (Ь=1,45, Wald's Chi-square =4,31 , р=0,003).

Таким образом, родильницы, имевшие послеродовые осложнения, отличались определенными особенностями микробного пейзажа эндометрия:

- инфицирование эндометрия специфическими возбудителями к моменту родов (наличие хламидий, генитальных микоплазм в виде моноинфекции, а также их ассоциациями с грибами рода Candida или вирусами герпеса).

- персистенция грибов рода Candida в эндометрии и его антигенов в крови

- инфицирование эндометрия к моменту родов Staphylococcus epidennidis, Staphylococcus aureus или Enterococcus faecalis в степени колонизации 10s-107 КОЕ/мл.

- резкое увеличение (в 3 раза) массивности инфицирования эндометрия на 2 сутки после родов по сравнению с первыми.

- высокая частота ассоциаций кишечной (E.coli, Klebsiella pneumonia, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) микрофлоры на 2 сутки после родов.

Морфологическое исследование эндометрия, взятого при вакуумаспирации на 3-4 сутки послеродового периода, было проведено 21 женщине I группы. Наиболее типичными признаками воспалительных изменений были лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, степень выраженности которой превалировала при хламидийном или микоплазменном (M.Genitalium) поражении эндометрия. Кроме того, хламидийная инфекция, как правило, сопровождалась сосочковой -пролиферацией эпителия, микоплазменная - -пролиферацией в виде «веревочной лестницы». Еще одним характерным морфологическим событием оказалось -присутствие гемодинамических нарушений в эндометрии, которое обнаруживалось в 66% образцах.

Сосудистые повреждения, в целом отмечены во всех биоптатах эндометрия, но различия были очевидны в зависимости от вида инфекции. При хламидийном

процессе наблюдался очаговый продуктивный васкулит, главным образом на уровне вен мелкого и среднего диаметра с инфильтрирующими кровоизлияниями в эндометрий; при микоплазменном - мальформация артериальных сосудов и микротромбоз в артериях. Эти признаки можно считать морфологической характеристикой хламидийного и микоплазменного воспалительного процесса эндометрия.

Результаты патоморфологического исследования плаценты, плодных оболочек и пуповины показали, что у женщин группы сравнения патологические признаки при микроскопии окрашенных срезов были обнаружены в 15% наблюдений и не носили выраженный характер. Напротив, в основной группе частота патологических, морфологических сдвигов в плаценте достигала 100%, наиболее частым было формирование базального лимфоцитарного децидуита. Выраженность децидуита оценивалась по степени интенсивности лимфоидной инфильтрации и варьировала от легкой степени до тяжелой. Он наблюдался в 57,5% и 73,3% случаев, соответственно в I и II группах, в группе сравнения - в 10%. Выявлена корреляция между минимальной формой децидуита и вирусной инфекцией в эндометрии (г = 0,50; р=0,001).

В основной группе в 56% случаев обнаружен отек амниона, причем при осложненном течении послеродового периода этот признак встречался достоверно чаще, чем при физиологическом течении пуэрперия (70% против 46,6% соответственно, р=0,02). У женщин с хронической цитомегаловирусной и герпетической инфекцией отек амниона наблюдался в 100% случаях. Связь этого признака, также как и отека пуповины с уреаплазменной и герпетической инфекцией в эндометрии оказалась высоко достоверной (г = 0,44; р=0,009 и г = 0,49; р=0,009).

Среди гемодинамических нарушений в плаценте наиболее часто (29%) наблюдались гиповаскуляризация терминальных ворсин и артериосклероз в опорных ворсинах (17,5%). Они обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем в группе с физиологическим течением пуэрперия (35% против 23,3% и 20% против 15% соответственно). В то же время другие гемодинамические нарушения (гипере-

мия межворсинчатого пространства, гиперваскуляризация терминальных ворсин), обеспечивающие компенсаторно-приспособительные реакции последа, напротив, чаще выявлялись у женщин с физиологическим течением пуэрперия (/2=0,01, р=0,01).

Культуралыюе исследование плаценты показало, что неспецифическая (аэробная и анаэробная) микрофлора в ткани отсутствует, тогда как специфическая у женщин основной группы выявлена в 47,9%(23) случаев причем, в I группе Chi. thrachomatis обнаружены у 4, M.Genitalium - у 2, U.urealiticum - у 4, Herpes virus - у 1, смешанная бактериально-вирусная (сочетания уреаплазмен-ной и герпетической) - у 6. Из плаценты родильниц II группы выделялись U.urealiticum - у 4, вирусы - у 2. Корреляционный анализ показал высокодостоверную связь (г = 0,50; р=0,001) между герпетической, уреаплазменной инфекцией, развитием базального лимфоцитарного децидуита и лимфолейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, кровоизлиянием в эндометрий на фоне хламидий-ной инфекции при морфологическом исследовании на 3 сутки после родов (г = 0,60; р=0,000).

Одним из основных этапов исследования явилась оценка инфекционных осложнений у новорожденных.

В раннем неонатальном периоде для определения специфической инфекции обследованы 48 новорожденных. Результаты исследования показали, что хламидийный антиген в крови присутствовал у 6 (12,5%) детей, антиген мико-плазм - у 9(18,7%о), вирусные антитела Ig G в низком титре - у 7(14,5%). Выявлена зависимость между наличием специфической инфекции у детей и обсеме-ненностью аналогичными возбудителями эндометрия (г=0,61; р<0,05).

При оценке частоты и характера инфекционных осложнений у новорожденных в первые 3 суток было установлено, что признаки инфицирования в виде высевов из ушной раковины, патологических мазков с пуповины, изменений в анализах крови, гипертермической реакции наблюдались у значительной части детей (44% и 32,8% соответственно в I и II группах, р =0,4). Среди условно здоровых женщин только в одном случае выделена микрофлора из ушной рако-

вины у новорожденного со степенью колонизации 102 КОЕ/мл. Можно предположить, что инфекционно-воспалительные осложнения у детей находятся в тесной взаимосвязи с микробиологическим состоянием эндометрия, которое, по-видимому, оказывало немалое влияние на их развитие. Так, по данным нелинейного логистического анализа, инфицирование слизистой оболочки матки неспецифическими возбудителями (кокками и представителями кишечной группы) в высокой степени колонизации, увеличивает вероятность развития инфекционных заболеваний у новорожденных в 1,7 раза (Ь= 0,56, Wald's Chi-square =6,9 , р=0,03), а комбинация специфической и неспецифической микрофлоры повышает шансы этих осложнений в 2,7 раза (b=0,98 , Wald's Chi-square =1,5 ,р=0.000).

Анализ мазков-отпечатков с пуповины, взятых сразу после рождения, показал, что у 11(35,4%) детей женщин I группы и у 13(28,2%) - II, мазки имели патологический тип. В группе сравнения лишь у одного новорожденного был отмечен патологический тип мазка.

Специфическая бактериальная (в 50% случаев - хламидийная) или вирусная инфекция эндометрия, ассоциированная с патологическим мазком пуповины, была отмечена в 25% наблюдений. Эта связь подтверждалась нелинейным логистическим анализом (отношение шансов 1,7, b=0,56, Wald's Chi-square = 2,8 р=0.004). Применение антибактериальных препаратов во время беременности снижало вероятность патологических мазков с пуповины в 1,9 раза (Ь= 0,67, Wald's Chi-square = 2,54, р=0.059), что подтверждалось и отрицательной корреляционной связью между этими событиями (г = - 0,47, р=0,01). Инфицирование эндометрия на 2 сутки после родов кишечной (E.coli, Klebsiella pneumonia, Ci-tobacter) микрофлорой в высокой степени колонизации (105-107 КОЕ/мл) также сопряжено с наличием патологического мазка с пуповины (отношение шансов 1,6, b=0,55, Wald's Chi-square =6,84, р=0,005).

Бактериологическое исследование посева из ушной раковины дало положительные результаты у 12(66,6%) новорожденных из I группы, (в высокой степени колонизации у 58,3%) и у 24(54,5%) детей II (в высокой степени коло-

низации у 25%,р=0,04). Детальный анализ видового состава микроорганизмов показал, что в основной группе из ушной раковины новорожденного чаше всего высевались различные виды стафиллококов, и грибы рода Candida, при этом только в I - выделялся Staphylococcus aureus, как правило, в высокой степени колонизации (10' КОЕ/мл).

По данным нелинейного логистического анализа наличие специфических возбудителей в эндометрии ассоциированных с неспецифическими в высокой степени колонизации повышает вероятность высева из ушной раковины новорожденного в 2,3 раза (b=0,87, Wald's Chi-square =9,26, р=0,002).

При анализе других осложнений у обследуемых детей синдром задержки внутриутробного роста был диагностирован суммарно в 12,7%(14) случаев, причем в обеих группах примерно с одинаковой частотой: 16,3% - в I группе и 10,4% - во II, (в группе сравнения этой патологии не было).

Нелинейный логистический анализ показал, что у женщин с высокой степенью колонизации эндометрия неспецифической микрофлорой (E.coli, Entero-coccus faecalis, Staphylococcus aureus) риск рождения детей с низкой массой тела в 5,1 раз выше, чем у здоровых (b=l,6 , Wald's Chi-square =6,3 , р=0,01). Это позволяет предположить, что инфекционный агент в эндометрии реализовал свои патогенные эффекты на протяжении длительного периода времени, то есть инфицирование не было случайным событием во время родов.

Другим частым осложнением у инфицированных детей был геморрагический синдром, наблюдаемый в целом в 21,9% случаев, причем с равной частотой в I и II группах. В группе сравнения геморрагический синдром не отмечен (р=0, 0001). Специфическая инфекция в эндометрии у матери достоверно соотносилась с риском развития геморрагического синдрома у ребенка (г=0,41, р=0,003), а по данным нелинейного логистического анализа шансы последнего увеличивались в 2,4 раза (Ь= 0,69, Wald's Chi-square = 2,62, р=0,05), ассоциации специфической и неспецифической микрофлоры умножало этот показатель в 3 раза (Ь=1,1 , Wald's Chi-square =3,6 , р=0,05.).

Желтуха осложнила течение раннего неонатального периода у 12 новорожденных (11,5%) основной группы, причем наличие хл&мидийной инфекции в эндометрии было связано с желтушным синдромом у новорожденного высоко достоверной связью (г =0,71, р=0,03).

Неврологическая симптоматика (вялость, срыгивание, изменения рефлексов, миатонический синдром) в основной группе диагностирована у 39 (37,5%) новорожденных, пропорционально в I и И группах (36,8% и 37,8% соответственно), в группе сравнения - у 3(6%).

Оценивая в целом роль персистирующей инфекции в эндометрии у наблюдаемых женщин в развитии ВУИ, следует подчеркнуть, что инфицирование новорожденных установлено в 44% случаев у женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения, и у 32,8% - не имевших их (в группе здоровых - у 5%). Реализация ВУИ по клиническим и микробиологическим данным доказана у 4,6% и 2,9% соответственно, остальные дети имели высокий риск реализации ВУИ, что проявилось инфицированием пуповины у 31,1%, ушной раковины у 58%, а также осложнениями в раннем неонатальном периоде - задержкой внутриутробного развития у 12,7%, геморрагическим синдромом у 21,9%, неврологической симптоматикой у 37,5%, желтушным синдромом у 11,5%. Развившиеся синдромы, вероятно, следует расценивать как последствия плацентарной недостаточности и гипоксического состояния. Таким образом, в ходе анализа получены многочисленные факты, подтверждающие влияние инфекционно-воспалительных заболеваний матери на состояние новорожденного и течение раннего неонатального периода. Установлена взаимосвязь между характером инфицирования эндометрия и формированием у детей осложнений, как инфекционного, так и неинфекционного плана. Это является свидетельством того, что неблагоприятный микробиологический пейзаж эндометрия не являлся результатом интранатальной контаминации эндометрия, а формировался на этапах беременности и оказывал длительное повреждающее влияние на внутриутробное развитие плода.

Выводы

1. Женщины из группы риска воспалительных заболеваний в послеродовом периоде имеют патологию ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей в 1,9, 1,7 и 1,6 раза чаще, чем здоровые родильницы, а также угрозу прерывания беременности, гестоз и анемию в 3,3, 3,6 и 1,7 раза соответственно. Роды в 2,7 раза чаще осложняются аномалией СДМ, в 2,2 - преждевременным отхождением околоплодных вод и в 2,5 - патологической кровопоте-рей. Однако, фактором, определяющим развитие воспалительных заболеваний после родов наряду с вышеописанными, является наличие хронической хлами-дийной, микоплазменной (M.Genitalium), уреаплазменной, герпетической и ци-томегаловирусной урогенитальной инфекции, в сочетании с активацией инфекции мочевых путей в 1 триместре и рецидивирующим кольпитом, или гестозом на поздних сроках беременности, а также комбинацией хронической специфической инфекции, аномалии сократительной деятельности матки и гестоза.

2. У женщин группы высокого риска послеродовых воспалительных заболеваний эндометрий к моменту окончания родов инфицирован в 47,7% случаев, причем реализация инфекции наступает при ряде условий: инфицировании эндометрия специфической микрофлорой (хламидии, генитальные мико-ллазмы, бактериально-вирусные ассоциации) у 33%, наличие грибов рода Candida в эндометрии в ассоциации у 44%, или кокковой микрофлоры в высокой степени колонизации >105 КОЕ/мл, а также увеличением в 3 раза нагрузки эндометрия на 2 сутки после родов, и появлением ассоциаций кишечной(Е.соН, Klebsiella pneximonia, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) флоры независимо от степени колонизации. Морфологические изменения в этих случаях отражают степень воспалительной реакции в эндометрии и имеют характерные признаки: при хламидийной инфекции (массивные инфильтрирующего характера кровоизлияния с примесью лейкоцитов и макрофагов, сосочковая пролиферация эпителия), при микоплазменоуреаплазменной - периваскулярные и полиморфноклеточные инфильтраты, фиброз стромы, редукция капилляров и мальформация вен.

3. Инфицирование плаценты установлено у 48% женщин из группы риска воспалительных заболеваний, при этом Chi. trachomatis выявлена у 17,3%, M.Genitalium у 8,7%, U.urealiticum у 34,7%, вирусы у 13%, условнопатогенная неспецифическая микрофлора - не обнаружена. При нереализованных воспалительных заболеваниях из плаценты у женщин выделяются только U.urealiticum или Herpes virus, тогда как в случае реализации осложнений преобладают Chi. trachomatis, M.Genitalium и их ассоциации с вирусами герпеса. Морфологические изменения инфицированной плаценты наблюдаются всегда, причем ведущими признаками являются базальный лимфоцитарный децидуит и гиповаску-ляризация ворсин, отмечены в 6,7 и 11 раз чаще соответственно, чем в неинфи-цированной плаценте. У женщин с воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, в 1,5 раза чаще выявляются артериосклероз опорных ворсин, отек амниона и оболочек.

4. Внутриутробное инфицирование новорожденных установлено у 44% женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения и у 32,8% - не имевших их. Реализация ВУИ по клиническим и микробиологическим данным доказана у 4,6% и 2,9% соответственно, остальные дети имели высокий риск реализации ВУИ, что проявилось инфицированием пуповины у 31,1%, ушной раковины у 58%, а также осложнениями в раннем неонатальном периоде - задержкой внутриутробного развития у 12,7%, геморрагическим синдромом у 21,9%, неврологической симптоматикой у 37,5%, желтушным синдромом у 11,5%, которые следует расценивать как последствия плацентарной недостаточности и гипоксических осложнений.

Практические рекомендации.

1. Родильницам, имеющим высокий риск реализации воспалительных осложнений после родов (хроническая хламидийная, микоплазменная (M.Genitalium), герпетическая инфекция в анамнезе или установленная во время беременности, в сочетании с инфекцией мочевых путей в I триместре и рецидивирующим кольпитом, а также аномалией сократительной деятельности матки и гестозом) необходимо исследование анализов крови, УЗИ матки, СРБ,

сиаловых кислот на 2 сутки после родов для диагностики реализации инфекции и назначения адекватной терапии.

2. При морфологическом исследовании эндометрия, полученном путем вакуумаспирации на этапе лечения эндометрита, наличие таких признаков, как массивные кровоизлияния инфильтрирующего характера в эндометрии, сосоч-ковая или в виде «веревочной» лестницы пролиферация эпителия, фиброз стромы и мальформация вен следует расценивать как проявление хламидийной или микоплазменоуреаплазменной инфекции и проводить соответствующую коррекцию лечения.

3. Для оценки риска внутриутробного инфицирования типичными являются патологический мазок с пуповины, сделанный сразу после рождения (наличие кокковой флоры и лейкоцитов >5) и бактериологическое исследование мазка из ушной раковины (выявление микрофлоры в любой степени колонизации) будут служить маркерами ВУИ. Присоединение геморрагического, желтушного синдромов является косвенным фактором инфицирования эндометрия и большого риска реализации ВУИ у новорожденного и требует адекватной терапии как у ребенка так и у матери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Герман Я.Э.Применение инстиллагеля в раннем послеродовом периоде /Я.Э. Герман// Тез. докл. конференции молодых ученых КГМА. Казань, 2003. - с. 231-232.

2. Нефедов В.П. Роль сосудистой патологии плаценты в развитии хронической фетоллацентарной недостаточности/ В.П. Нефедов, Я.Э. Герман, Н.Ю. Чистякова// Тез. докл., посвященные 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Казань,2003. -с.430-431.

3. Герман Я.Э. Клиническое значение оценки микробной флоры эндометрия у женщин с факторами риска развития гнойно-септических осложнений / Я.Э. Герман // Тез. докл. конференции молодых ученых КГМА. Казань, 2004. - с. 215-216.

4. Коган Я.Э. Особенности колонизации эндометрия у женщин с послеродовыми осложнениями. // Я.Э. Коган // Тез. докл. конференции молодых ученых КГМА. Казань, 2007. - с. 108-110.

5. Мальцева Л.И. Особенности инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин из группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям// Л.И. Мальцева, Я.Э. Коган// Тез. докл. 9 Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва, 2007.-е. 153-154.

6. Коган Я.Э. Характер инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин и его роль в развитии осложнений у новорожденных детей. / Я.Э. Коган, Л.И. Мальцева // Тез. докл. 2 Регионального научного форума «Мать и Дитя». Сочи, 2008. - с. 31-32.

7. Коган Я.Э. Клинико-микробиологические особенности у женщин группы риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде /Я.Э. Коган, Л.И. Мальцева// Тез. докл. конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета. Самара, 2007. - с. 133-137.

8. Коган Я.Э. Особенности инфицирования детей, рожденных женщинами с факторами риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний/ Я.Э. Коган, Л.И. Мальцева, М.Е. Железова // Тез. докл IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва 2008. -с. 119-120.

9. Железова М.Е. Структурные особенности плаценты у женщин с хронической бактериальной и вирусной инфекцией/ М.Е. Железова, Я.Э. Коган// Тез. докл IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва 2008. - с. 90.

10. Мальцева Л.И. Факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний и условия их реализации у родильниц и новорожденных/ Л.И. Мальцева, Я.Э.Коган//Казанский медицинский журнал №5,2009.-е. 651-655.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПДМ7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Повплжски.^1 межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 20.11.2009г. Усл. п.л 1,6 Заказ № К-6744. Тираж 50 зю. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. Послеродовые воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из важнейших медицинских и социальных проблем, устойчиво занимая 3-4-е место в структуре материнской заболеваемости и смертности. На долю материнской смертности от септических осложнений приходится 13-15% (Горин B.C., Семеньков Н.Н., Шин А.П., 2001, Федорович O.K., Вержак А.А., 2001; Сидорова И.С., Макаров И.О., Левакова С.А., 2006; Чернуха Е.А., 2006; Капизова О.В., Сандакова Е.А., Шарипова И.С., 2007).

Частота воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, по данным литературы, колеблется в широких пределах и зависит от уровня инфекционного риска. Так у женщин с высоким инфекционным риском она достигает от 13,3-54,3%, при сочетании нескольких факторов - 91% (Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г., 2004; Стрижаков А.Н., О.Р.Баев, Т.Г.Старкова и др., 2004; Чернуха Е.А., 2006; Орджоникидзе Н.В., Мешалкина И.В., 2006; Жаркин Н.А., Кен-Амоа С., 2007; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2007). По данным В.Н. Серова (2007) их частота достигает 26%.

Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндомиометрит и раневая инфекция.Эндометрит в общей популяции родивших составляет-3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40% (Горин B.C., Семеньков Н.Н., Шин А.П., 2001; Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д., 2004; Касабу-латов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006). После самопроизвольных родов эндометрит наблюдается у 3-10% женщин, после патологически протекающих родов - 10-20% (Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф., 2003; Вартанян С.М., Федорович O.K., 2007), оперативных от 2 до 54,3%, составляя в среднем 30% (Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф., 2003; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и др., 2004, Краснопольский В.И.,

Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2007). На протяжении многих десятилетий послеродовый эндомиометрит остается наиболее встречаемой патологией среди прочих проявлений пуэрперальной инфекции. В настоящее время многочисленными исследованиями показано, что в большинстве наблюдений послеродовый эндометрит имеет полимикробную природу с вовлечением в инфекционный процесс как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов. В большинстве случаев возбудителями являются ассоциации факультативной и облигатной анаэробной микрофлоры (Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., 2006). Микоплазменная, хламидийная и смешанная инфекция при беременности - фактор высокого риска развития осложнений беременности, родов и послеродового процесса. Субинволюция матки, расхождение швов, послеродовый эндометрит встречается достоверно чаще при наличии хламидийной инфекции (Прилепская В.Н., Фофанова И.Ю., 2007).

Высокая частота послеродовых инфекций и связанные с ними риск сепсиса или хронизации воспалительных процессов, а также перинатальных воспалительных заболеваний требуют изучения новых звеньев патогенеза, прогнозирования, диагностики и оценки факторов, приводящих к реализации инфекционного процесса. Нуждается в оценке и микробный пейзаж эндометрия в раннем послеродовом периоде, как фактор риска развития воспалительных осложнений у родильниц и новорожденных.

Цель исследования: изучить характер и степень инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин для оценки роли этого фактора в развитии послеродовых воспалительных осложнений и перинатальных заболеваний плода у женщин группы риска.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности течения беременности и родов у женщин группы риска по развитию воспалительных заболеваний после родов.

2. Изучить характер инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у обследуемых женщин и морфологические особенности эндометрия в послеродовом периоде при нарушении инволюции матки.

3. Оценить степень инфицирования последа и его морфологические особенности у женщин из группы риска по воспалительным заболеваниям.

4. Изучить характер перинатальных осложнений новорожденных в зависимости от инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна. Впервые на основании изучения микробного спектра эндометрия сразу после отделения плаценты установлен факт его инфицирования к концу родов у 47,7% женщин из группы высокого риска развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Научно обоснованы условия реализации этой инфекции и важнейшими из них являются: наличие в эндометрии специфической ассоциированной (Chi. trachomatis, M.Genitalium, U.urealiticum, Herpes virus, Cytomegalovirus и грибы рода Candida) или неспецифической кокковой флоры в высокой степени колонизации (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococ-cus faecalis в титре > 105 КОЕ), а также трехкратное увеличение массивности колонизации эндометрия на 2 сутки после родов и появление на этом фоне ассоциаций представителей кишечной (E.coli, Klebsiella, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) микрофлоры.

Установлены особенности инфицирования плаценты у женщин с риском реализации послеродовых воспалительных заболеваний - абсолютное доминирование специфической и отсутствие неспецифической условнопато-генной микрофлоры. Научно обоснованно, что микробная обсемененность эндометрия не является результатом интранатальной контаминации, а формируется на этапе беременности и является причиной развития анте- и пост-натальных инфекционных и неинфекционных осложнений.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили оценить характер и степень инфицирования эндометрия у женщин из группы высокого риска воспалительных осложнений после родов и условия реализации этой инфекции.

Доказана высокая частота инфицирования эндометрия специфическими (Chi. trachomatis, M.Genitalium, U.urealiticum, Herpes virus и Cytomegalovirus) возбудителями, а также установлено значение неспецифической условнопа-тогенной кокковой флоры (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis) как основных этиологических факторов воспалительных осложнений в пуэрперии. Роль анаэробной инфекции при этом оценена как незначительная, что необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии в случае развития осложнений. Практически важным является установленная связь инфицирования эндометрия, плаценты и плода с оценкой реализованного ВУИ и высокого риска его реализации в раннем неона-тальном периоде по клиническим, лабораторным и микробиологическим данным.

Подтверждена практическая значимость патологического мазка с пуповины и микробного обсеменения независимо от степени колонизации ушной раковины новорожденного для диагностики внутриутробного инфицирования. Появление у инфицированных новорожденных геморрагического, желтушного синдромов и неврологической симптоматики является косвенным доказательством инфицирования эндометрия матери и повышенного риска реализации ВУИ у новорожденного.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003, 2004, 2007), конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2003); форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008), конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2007); региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин из группы высокого риска воспалительных осложнений после родов в 69,5% случаев эндометрий инфицирован специфическими возбудителями (Chi. trachomatis, U.urealiticum, М. Genitalium, Herpes virus, Cytomegalovirus), у 26% неспецифической кокковой микрофлорой (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Str.parauberis), анаэробная неспорообразующая инфекция выделена из эндометрия у 4% родильниц.

2. Определяющими условиями реализации инфекции в послеродовом периоде у родильниц, помимо инфицирования эндометрия, являются трехкратное увеличение микробной колонизации на 2-е сутки после родов, степень колонизации неспецифической микрофлорой > 105 КОЕ/мл и появление ассоциаций кокковой и кишечной групп в эндометрии на 2-й день после родов.

3. Внутриутробное инфицирование новорожденных наблюдается у 44% женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения и у 32,8% не имевших их, но относящихся к группе высокого риска. Реализация ВУИ происходит у 4,6% и 2,9% соответственно, остальные дети имеют высокий риск развития воспалительных заболеваний и требуют лекарственной терапии для их профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Женщины из группы риска воспалительных заболеваний в послеродовом периоде имеют патологию ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей в 1,9, 1,7 и 1,6 раза чаще, чем здоровые родильницы, а также угрозу прерывания беременности, гестоз и анемию в 3,3, 3,6 и 1,7 раза соответственно. Роды в 2,7 раза чаще осложняются аномалией СДМ, в 2,2 -преждевременным отхождением околоплодных вод и в 2,5 — патологической кровопотерей. Однако, фактором, определяющим развитие воспалительных заболеваний после родов наряду с вышеописанными, является наличие хронической хламидийной, микоплазменной (M.Genitalium), уреаплазменной, герпетической и цитомегаловирусной урогенитальной инфекции, в сочетании с активацией инфекции мочевых путей в 1 триместре и рецидивирующим кольпитом, или гестозом на поздних сроках беременности, а также комбинацией хронической специфической инфекции, аномалии сократительной деятельности матки и гестоза.

2. У женщин группы высокого риска послеродовых воспалительных заболеваний эндометрий к моменту окончания родов инфицирован в 47,7% случаев, причем реализация инфекции наступает при ряде условий: инфицировании эндометрия специфической микрофлорой (хламидии, генитальные микоплазмы, бактериально-вирусные ассоциации) у 33%, наличие грибов рода Candida в эндометрии в ассоциации у 44%, или кокковой микрофлоры в высокой степени колонизации >105 КОЕ/мл, а также увеличением в 3 раза нагрузки эндометрия на 2-е сутки после родов, и появлением ассоциаций кишечной(Е.соП, Klebsiella pneumonia, Citobacter) и кокковой (Staphylococcus, Streptococcus, Aerococcus) флоры независимо от степени колонизации. Морфологические изменения в этих случаях отражают степень воспалительной реакции в эндометрии и имеют характерные признаки: при хламидийной инфекции (массивные инфильтрирующего характера кровоизлияния с примесью лейкоцитов и макрофагов, сосочковая пролиферация эпителия), при микоплазменоуреаплазменной — периваскулярные и полиморфноклеточные инфильтраты, фиброз стромы, редукция капилляров и мальформация вен.

3. Инфицирование плаценты установлено у 48% женщин из группы риска воспалительных заболеваний, при этом Chi. trachomatis выявлена у 17,3%, M.Genitalium у 8,7%, U.urealiticum у 34,7%, вирусы у 13%, условнопа-тогенная неспецифическая микрофлора — не обнаружена. При нереализованных воспалительных заболеваниях из плаценты у женщин выделяются только U.urealiticum или Herpes virus, тогда как в случае реализации осложнений преобладают Chi. trachomatis, M.Genitalium и их ассоциации с вирусами герпеса. Морфологические изменения инфицированной плаценты наблюдаются всегда, причем ведущими признаками являются базальный лимфоцитарный децидуит и гиповаскуляризация ворсин, отмечены в 6,7 и 11 раз чаще соответственно, чем в неинфицированной плаценте. У женщин с воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, в 1,5 раза чаще выявляются артериосклероз опорных ворсин, отек амниона и оболочек.

4. Внутриутробное инфицирование новорожденных установлено у 44% женщин, имевших послеродовые воспалительные осложнения и у 32,8% - не имевших их. Реализация ВУИ по клиническим и микробиологическим данным доказана у 4,6% и 2,9% соответственно, остальные дети имели высокий риск реализации ВУИ, что проявилось инфицированием пуповины у 31,1%, ушной раковины у 58%, а также осложнениями в раннем неонатальном периоде — задержкой внутриутробного развития у 12,7%, геморрагическим синдромом у 21,9%), неврологической симптоматикой у 37,5%, желтушным синдромом у 11,5%, которые следует расценивать как последствия плацентарной недостаточности и гипоксических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Родильницам, имеющим высокий риск реализации воспалительных осложнений после родов (хроническая хламидийная, микоплазменная (М. Genitalium), герпетическая инфекция в анамнезе или установленная во время беременности, в сочетании с инфекцией мочевых путей в I триместре и рецидивирующим кольпитом, а также аномалией сократительной деятельности матки и гестозом) необходимо исследование анализов крови, УЗИ матки, СРБ, сиаловых кислот на 2-е сутки после родов для диагностики реализации инфекции и назначения адекватной терапии.

2. При морфологическом исследовании эндометрия, полученном путем вакуумаспирации на этапе лечения эндометрита, наличие таких признаков, как массивные кровоизлияния инфильтрирующего характера в, эндометрии, сосочковая или в виде «веревочной» лестницы пролиферация эпителия, фиброз стромы и мальформация вен следует расценивать как проявление хлами-дийной или микоплазменоуреаплазменной инфекции и проводить соответствующую коррекцию лечения.

3. Для оценки риска внутриутробного инфицирования типичными являются патологический мазок с пуповины, сделанный сразу после рождения (наличие кокковой флоры и лейкоцитов >5) и бактериологическое исследование мазка из ушной раковины (выявление микрофлоры в любой степени колонизации) будут служить маркерами ВУИ. Присоединение геморрагического, желтушного синдромов является косвенным фактором инфицирования эндометрия и большого риска реализации ВУИ у новорожденного и требует адекватной терапии как у ребенка так и у матери.