Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Морфо-функциональные особенности печени у больных миомой матки

На правах рукописи

Жигулина Татьяна Александровна

УДК 616 -006.36:616.36

МОРФО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14.00.01 -«Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Амирхан Михайлович Торчинов доктор медицинских наук, профессор

Виталий Анатольевич Петухов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Евгений Валерьевич Жаров доктор медицинских наук, профессор

Михаил Афанасьевич Ботвин Ведущее учреждение: - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится на заседании

диссертационного Совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по

адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ (125206,

Москва, ул. Вучетича, д. 10А)

Автореферат разослан « с&Г» 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся у женщин (80%) доброкачественным опухолям в пременопаузальном периоде, а также в молодом и подростковом возрасте (Вихляева ЕМ., 1997; Савельева Г.М., 1997; Савицкий Г.А., 2002). Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. По данным ЕМ.Вихляевой и соавт. (1997), средний возраст выявления • миомы матки составляет - 32 года, а показания к ее активному хирургическому лечению возникают у женщин в возрасте 45 лет.

Общепризнанные эндокринные нарушения не являются основным или единственным фактором патогенеза миомы матки. Современные исследования существенно расширили представления о факторах риска и механизмах развития миомы матки, среди которых ведущее место отводится нарушениям функции печени (De Leo V., Morgante G., 1996; Titlman A.J., 1997).

Выделение печени к наиболее важным звеньям функциональной метаболической системы «гипоталамус-гилофиз-яичники-печень» объясняется ее участием в процессе синтеза, активации, реактивации и взаимопревращения половых гормонов. Метаболические и катаболические реакции, происходящие в печени, многочисленные, но главным с точки зрения патогенеза миомы матки следует считать нарушения холестеринового гомеостаза. Печень - центральный орган метаболизма холестеринового и его производных, в том числе и половых гормонов. Секретируя около 70% всего холестерина (ХС) в организме, печень является основным органом, способствующим его выведению с желчью. Источником желчных кислот (ЖК) и неизмененного ХС желчи является холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности. Последний экскретируется в желчь в неизмененном виде (Riley W.A., Morgan T.M., 1999; Esnault-Dupuy С, Chanussot F., Et al., 1987).

Ключевым ферментом синтеза желчных кислот является 7-альфа-

гидроксилаза, его активность зависит от

БИБЛИОТЕКА |

свободного неэстерифицированного ХС. Кроме того, печень является главным продуцентом гормоносвязывающих белков и более 90% холестерина, необходимого для синтеза половых гормонов (Herrington D.M.,Werbel ВХ., 1999; LafontREtal., 1987)

Среди многих факторов.риска, способствующих возникновению миомы матки, выделяют позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, экстрагенитальную патологию и гинекологические заболевания (Вихляева Е.М., 1995; Железное Б.И., 1997).

Из многочисленных метаболических функций печени при миоме матки наиболее часто изменяются ферментативная, инактивация1 и конъюгация стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами (Борисова Ю.Ф.; 1982; Маусымбаева- Н.Б., 1981). Это обстоятельство в определенной степени объясняется тем, что у больных миомой матки часто обнаруживаются различные заболевания печени и желчевыводящих путей, способствующих нарушению метаболизма эстрогенов (Серов В.В., 1999; Вихляева Е.М., 1997; Розен В.Б., 1984).

Таким образом, гормональный метаболизм стероидов, осуществляемый на транскрипционном и транслокационном уровнях, тесно взаимосвязан с функциями печени.

Взаимосвязям возникновения и роста миомы матки и заболеваниям печени всегда уделялось пристальное внимание. Установлено, что скорость роста миомы. матки зависит от тяжести нарушений различных функций печени, а их возникновению у ряда пациенток предшествуют различные заболевания органов гепатобилиарной системы (Паллади Г. А., 1981).

Данные литературы о функциональном состоянии печени при миоме матки крайне ограничены: изучались, в основном, синтез белков, пигмента и гликогена. Исследования проблемы гормональной контрацепции подчеркивают патологическое влияние эстроген-гестагенных препаратов на желчеэкскреторную функцию печени, в первую очередь, за счет негативного влияния эстрогенного компонента (Иванова Л.Н., 1987; Торчинов AM:, 2000; Савельев B.C., 2002).

При миоме матки достаточно часто обнаруживаются нарушения липидного обмена, которые в целом характеризуются достоверным снижением фосфолипидов и эфиров холестерина и одновременным повышением концентраций свободного холестерина, моноглицеридов и триглицеридов (Иванова Л.Н., 1987).

Нарушения липидного метаболизма и связанные с ним заболевания изучаются в последние годы достаточно интенсивно. Результатом такого пристального внимания явилась систематизация накопленной информации и интегрирование различных патологических состояний, основу которых составляет дислипопротеидемия, в липидный дистресс синдром Савельева (Савельев B.C., 1998; Яблоков Е.Г., 1999; Петухов В.А., 2003). Доказано, что основным органом -мишенью при липидном дистресс синдроме Савельева является печень (Савельев B.C., 1998; Петухов В А, 2003).

Однако до сих пор не установлены взаимосвязи между развитием миомы матки и нарушениями функций печени и не совсем ясно, что именно является первопричиной. Из вышесказанного очевидна необходимость изучения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и их взаимосвязи с миомой матки.

Цель исследования

Изучение морфологических изменений и нарушений метаболических функций печени при миоме матки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности и взаимосвязи липидного и гормонального метаболизма у пациенток с миомой матки.

2. Оценить желчепродуцирующую и желчесекреторную функции печени у пациенток с миомой матки методом радионуклидной динамической гепатобилисцинтиграфии.

3. Определить активность ретикулоэндотелиальной системы печени у женщин с миомой матки по данным радионуклидной сцинтиграфии.

4. Изучить корреляционные взаимосвязи морфо - функциональных изменений печени с размерами миомы матки.

5. Оценить функциональные изменения печени у больных после хирургического лечения миомы матки.

Научная новизна

В работе впервые на большом клиническом материале с использованием современных научных методов изучены взаимосвязи морфофункциональных изменений деятельности печени с развитием миомы матки. Выделены и оценены радиоизотопные критерии нарушения функции печени у пациенток с миомой матки. Изучены нарушения липидного и белкового обменов, желчепродуцирующая и желчесекреторная функции печени при различных размерах миомы матки. Оценена тяжесть морфологических изменений печени в зависимости от размеров миомы матки. Показано изменение функций печени после хирургического лечения.

Практическая значимость работы Изучен метаболизм липидов и морфофункциональные изменения печени у больных с миомой матки с помощью радиоизотопных методов. Определена зависимость выраженности нарушений структуры и функций печени от размеров миомы матки. Выделены в виде отдельных звеньев патогенеза возникновения миомы матки нарушения желчепродуцирующей и желчесекреторной функций печени. Определены критерии диагностики структурно - функциональных нарушений печени при миоме матки в рамках липидного дистресс - синдрома Савельева.

Предложен алгоритм обследования нарушений функции печени у больных с миомой матки. Доказаны нарушения функций печени при миоме матки не зависимо от способов лечения миомы.

Внедрение в практику-Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения ПСБ № 51 ив научную и лечебную работы кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Юбилейном X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 9-11 апреля 2003г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ (11 февраля 2004г.)

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 57 отечественных и 87 иностранных источника, иллюстрирована 29 таблицами, ... рисунками и фотографиями.

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой - заслуженный врач РФ, профессор А. М. Торчинов) и ЗАО «Конкрим» Первой Градской больницы (глав, врач - профессор О.В. Рутковский) г. Москвы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С учетом поставленных задач нами за период с 2000 по 2003гг. было обследовано 179 пациенток. Из них 57 пациенток с миомой матки составили основную группу. В контрольную группу вошли 22 пациентки без миомы матки. Ретроспективную группу составили 100 пациенток, ранее оперированных по поводу миомы матки.

Средний возраст пациенток основной группы составил 47,5+4,12 лет (41 -59 лет), контрольной - 49+3,4 лет (43 - 58 лет), ретроспективной - 48+4,7 лет (41 -57 лет). То есть, больные во всех изучаемых группах были практически одного возраста.

Основная группа была разделена на А и Б подгруппы. В основе формирования этих групп были использованы общепринятые в акушерско-гинекологической практике принципы разделения по размеру миомы матки,

выраженные в условных сроках беременности - до 12 недель и более 12 недель беременности.

В подгруппу А (п=25) вошли женщины с размерами миомы до 12 недель беременности, а подгруппу Б (п=32) составили пациентки с размерами миомы матки более 12 недель беременности.

По такому же принципу были изучены пациентки ретроспективной группы.

Всем пациенткам кроме общепринятых проводились специальные методы исследования. Пациентки основной и контрольной групп были обследованы в стационаре. В состав ретроспективной группы вошли пациентки, которым был проведен ретроспективный анализ по историям болезни, часть из них была обследована в клинике.

Обследование женщин во всех группах проводилось по стандартной схеме, включающей в себя жалобы, анамнез, возраст, время наступления менархе, регулярность менструального цикла, менструаций, их длительность, величину кровопотери, болезненность, какие либо другие особенности менструального цикла. Уточнялось начало половой жизни, количество беременностей, родов, абортов, наличие внематочной беременности. Фиксировались проведенные ранее гинекологические и негинекологические операции, дата выявления впервые миомы матки, и виды ее лечения. Проводился гинекологический осмотр.

Уточнялась экстрагенитальная патология: заболевания гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, наличие различных эндокринопатий. Особое внимание уделялось данным анамнеза, имеющим непосредственную связь с возможным развитием патологии печени (осложненный акушерско-гинекологический анамнез, отягощенная наследственность, сопутствующая патология).

В подгруппе А было 92 беременности, при этом 31 из них закончились своевременными родами, 5 - самопроизвольными выкидышами, 56 -медицинскими абортами. 19,1 % женщин имели в анамнезе 3 и более родов.

У пациенток подгруппы Б было 104 беременности, из них закончились срочными родами - 34, самопроизвольными выкидышами - 7, медицинскими абортами - 63,26,5% пациенток имели в анамнезе 3 и более родов.

На риск развития патологии печени, в частности желчекаменной болезни, в течение 10 лет после последних родов влияет количество беременностей (коэффициент корреляции г=+0,48; р<0,05) (З.Р. Кантемирова, 2000). По данным Торчинова А.М. и соавт. (2000), холестериновый холецистолитиаз был выявлен у 44% многорожавших пациенток, и только у 25% женщин, имевших менее 3-х беременностей.

Данные литературы показывают, что осложненное течение беременности имеет положительную корреляцию с появлением симптомов нарушения различных функций печени через 1-3 (г+0,50; р<0,05) и 4 - 5 лет после родов (г=+0,58; р<0,05) (Кантемирова З.Р., 2000).

Осложненное течение беременности (гестозы 1 и 2 половины беременности) в данном исследовании выявлено у 17,1% пациенток подгруппы А и 29,4% -подгруппы Б, в то время, как у пациенток контрольной группы у 10,8%.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, нарушение становления менструальной функции и дисменоррея, являющиеся проявлением гормонального дисбаланса, были характерны чаще для больных подгруппы Б (24%), чем для подгруппы А (18%). У пациенток контрольной группы данный показатель был еще ниже (11%). Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения менструального цикла, в основе которых лежит гормональная дисфункция, способствует более частому развитию нарушения различных функций печени.

При анализе данных гинекологического анамнеза пациенток основной группы выявлено, что значительное место в структуре заболеваний занимали воспалительные заболевания придатков матки. Они были установлены у 13 женщин подгруппы А (52%) и у 18 (56,3%) пациенток подгруппы Б, и патология шейки матки - у 11 женщин подгруппы А (44%) и у 19 (59,4%) пациенток подгруппы Б.

Пациентки основной группы были обследованы в зависимости от длительности миомы матки. Впервые миома матки была выявлена у 8 пациенток в обеих группах, причем у 5-ти из них малых размеров (подгруппа А) и лишь у 3-х - больших размеров (подгруппа Б). Наиболее часто длительность заболевания миомой матки составила от 1 до 5 лет в подгруппе А (48%) и от 1 до 20 и более лет в подгруппе Б (91%).

При исследовании индекса массы тела установлено, что нормальные росто-весовые соотношения были у 52% пациенток подгруппы А и только у 31% в подгруппе Б (р < 0,05).

В связи с тем, что целью данного исследования было изучение морфо-функциональных нарушений печени, особое внимание уделялось клиническим симптомам, имеющим непосредственное отношение к патологии гепатобилиарной системы. Боли в правом подреберье периодического характера, связанные с погрешностями в диете, отмечали 13 пациенток подгруппы А (52%) и 22 пациентки (69%) подгруппы Б. При ранее выполненных гастроэнтерологических обследованиях бескаменный хронический холецистит был установлен у 6 пациенток (24%) подгруппы А и у 9 в подгруппе Б (28%). Хроническим панкреатитом с частыми обострениями страдали соответственно подгруппам 2 (8%) и 4 (12,5%) пациентки. Полип желчного пузыря при ультразвуковом исследовании был установлен у 3 пациенток (9%) подгруппы Б.

Все больные после проведения комплексного УЗИ, биохимического и радионуклидного обследования- были оперированы. 17 пациенткам (68%) подгруппы А выполнена надвлагалшцная ампутация матки, 8-ми (32%) -экстирпация матки. В подгруппе Б у 19 женщин (60%) - надвлагалшцная ампутация матки и у 13 (40%) - экстирпация матки.

По результатам операций отмечено, что преобладало мышечно-подбрюшинное (23%), мышечно-подслизистое (21%) и комбинированное расположение (23%) миоматозных узлов. Обращает внимание более часто обнаружение подслизистых миоматозных узлов в подгруппе А (32%) по сравнению с подгруппой Б (6,2%).

Диагностика нарушений функций печени складывалась из определения ее морфологических и функциональных изменений. Исследование морфологических нарушений представляло собой оценку результатов УЗИ печени и желчного пузыря по оригинальному методу, разработанному в клинике академика B.C. Савельева (патент РФ № 2144788).

Оценивались плотность стенки желчного пузыря, печени, пузырной желчи в единицах шкалы серого цвета на УЗ аппарате «Алока 650» с помощью датчика частотой 3,5 МГц. Кроме того, измеряли объем и толщину стенок желчного пузыря. Гистограммы строили в автоматическом режиме по программе, заложенной в УЗ прибор.

Ультразвуковую диагностику жирового гепатоза производили путем -регистрации ультразвуковой плотности различных участков печеночной паренхимы путем эходенцитометрии, что на основании патологического изменения- специально введенного коэффициента затухания позволяло диагностировать жировой гепатоз (патент РФ № 2204327).

Для объективной оценки желчесинтетической и желчесекреторной функций печени использовали безальтернативный на сегодняшний день метод радионуклидной диагностики - гепатобилисцинтиграфию (ГБСГ). Этот метод был выбран не случайно, так как основным физиологическим механизмом холестеринового гомеостаза является экскреция желчных кислот с желчью в процессе их энтерогепатической циркуляции, регламентирующему по принципу «обратной связи» внутрипеченочный синтез стероида и его метаболизма в желчные кислоты (Петухов ВЛ. 2003).

ГБСГ проводилась на гамма-камере «Diakam» фирмы «Сименс» (Германия) с обработкой данных на компьютере «Icon». Исследования выполнялись натощак, в горизонтальном положении пациентки после введения 120 МБк 99тТс + бромезида внутривенно. В качестве желчегонного завтрака пациентки получили желтки куриных яиц через 30 минут от начала процедуры. Исследовались время максимального накопления (Ттах) гепатоцитами (в норме 2,4+1,8), время

полувыведения (Т1/2) радиофармпрепарата из печени (в норме 35 мин), время полувыведения (Т1/2) из холедоха (в норме < 50 мин).

В связи с тем, что морфогенез различных заболеваний, так или иначе связанных с патологией липидного обмена во многом зависит от нарушений взаимодействия гепатоцитов с обеспечивающей его функции системой синусоидальных клеток и изменениями кооперативных связей в этой системе, была исследована функция ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени. Исследования РЭС печени столь же необходимо, как и изучение ее метаболических функций, более того, как считают B.C. Савельев и соавт. (2002), с учетом кооперации разделить их практически невозможно.

Дня комплексной оценки РЭС печени и печеночного кровотока была использована динамическая сцинтиграфия с коллоидными частицами, маркированными радионуклидом (99тТс-технеций). Метод основан на высокой специфичности купферовских клеток печени к захвату радиофармпрепарата (РФП), что отражает их фагоцитарную активность, т.е., активность РЭС печени. Анализировались время максимального захвата (Ттах) клетками РЭС печени, отражающее ее активность, (в норме 9,07+_0,89мин) и величины артериальной и венозной фракции печеночного кровотока.

Биохимические исследования плазмы крови выполнялись на биохимическом анализаторе "Express 550" фирмы "CIBA CORNING" (Англия). Концентрация липопротеидов низкой плотности определялась по формуле Фридволда, а коэффициент дислипопротеидемии (Кд.) по формуле Климова А.Н. (1996). Все исследования были выполнены перед оперативным вмешательством.

Данные биохимического исследования пациенток основной группы.

Проведенный нами анализ липидного спектра плазмы крови перед оперативным вмешательством выявил значительные нарушения практически у всех больных основной группы (табл. 1).

Уровень общего холестерина был повышен на 8% в подгруппе А (р>0,05) и на 28% в подгруппе Б по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Концентрация плазменных триглицеридов была повышена на 27% в подгруппе А и 69% в подгруппе Б, достоверно отличаясь от значений контрольной группы. Уровни холестерина липопротеидов низкой плотности у пациенток с миомами малых размеров сохранялись в пределах нормы, а у больных подгруппы Б были повышены на 15%. Эти изменения происходили на фоне достоверного уменьшения плазменного холестерина липопротеидов высокой плотности (р<0,05).

Коэффициент атерогенности у пациенток подгруппы А не был изменен, а в подгруппе Б вдвое превышал значения контрольной группы.

Табл. 1. Сравнительная характеристика биохимических показателей крови у больных с миомой матки и пациенток контрольной группы.

Параметры Контрольная Подгруппа А Подгруппа Б

груша основной группы основное группы

ХС (мг/дл) 209,316,8 223,115,7* 267,5121#

ТТ (мг/дл) 109,117,5 139,816,4* 184,7124,4#

ХСЛПВП (мг/дл) 51,5±3,3 48,9±3,9* 36,4±3,4#

ХСЛПНП (мг/дл) <130 133,9111,5 150,917,6#

Кдед 2,3±0,7 3,110,9 5,7Ю,8#

АСТ(ед/л) 18,111,2 22,811,2 26,6±1,8#

АЛТ (ед/л) 22,911,5 22,810,1 25,9Ю,9#

ГТТ (ед/л) 1и±и 14,610,8* 26,511,0#

Примечание: *- р<0,05, вычислено по отношению к значениям контрольной группы; вычислено по отношению к показателю в подгруппе А.

Полученные данные у больных с миомой матки основной группы свидетельствуют о нарушениях липидного метаболизма и относятся к дислипопротеидемии П Б типа.

Исследования печеночных трансаминаз и фермента гамма-глутамилтрансферазы в целом соответствовало изменениям липидного обмена и характеризовалось изменением функций гепатоцитов и целостности их мембран в подгруппе Б. Значения данных показателей у пациенток подгруппы А незначительно превышали данные пациенток контрольной группы.

Так же распределяются полученные данные уровня щелочной фосфатазы, что является дополнительным подтверждением выраженных нарушений функций гепатоцитов у пациенток подгруппы Б.

Таким образом, установленные при миоме матки дислипопротеидемия и ферментемия свойственны гепатоцитарным дисфункциям, типичны для липидного дистресс синдрома Савельева. Независимо от размеров миомы матки у пациенток основной группы установлена положительная взаимозависимость концентраций плазменных липидов и ферментов печени с длительностью заболевания и, следовательно, длительностью гормонального влияния, исключения составили величины холестерина липопротеидов высокой плотности, имевшие отрицательный знак корреляции с длительностью заболевания.

Данные ультразвукового исследования у больных с миомой матки-основной группы.

Нами отмечено увеличение объема желчного пузыря в подгруппе А на 48%, а в подгруппе с размерами миомы более 12 недель - на 68% по отношению к данным контрольной группы. Патологические изменения желчного пузыря при миоме матки сопровождаются жировой инфильтрацией печени (табл. 2). Табл. 2. Параметры ультразвукового исследования при миоме матки (М+т).

Показатель Контрольная Основная группа

группа Подгруппа А Подгруппа Б

Плотность, ед. шкалы: 21,70 25,7 29,1

желчного пузыря ±2,97 ±1,88 ±1,91

Желчи 2,07 4,5 7,7

±0,84 ±0,6* ±1,01*

Коэффициент гомогенности: 3,60 2,91 2,21

желчного пузыря ±0,58 ±0,40 ±0,31*

Желчи 42,34 24,6 21,7

±6,61 ±7,02* ±6,72*

Объем желчного пузыря, смЗ 11,08 16,4 19,3

±3,46 ±4,1 ±3,7

Сократимость желчного пузыря, % 54,10 37,5 32,4

±3,31 ±8,4 ±7,8

Плотность поджелудочной железы, 18,80 29,3 28,1

ед. серой шкалы ±2,90 ±2,5* ±2,4*

Индекс затухания УЗ в печени, % 56,18 64,24

<50% ±0,08* ±1,01*

Примечание: *-р<0,05 по отношению к значениям контрольной группы.

Эта форма поражения печени при миоме матки нами была установлена по данным ультразвукового исследования: в подгруппе А индекс затухания ультразвука превышал значения у пациенток контрольной группы на 12%, в подгруппе Б - на 28% (р1=р2<0,05).

Системные процессы, характерные для липидного дистресс-синдрома при миоме матки, характеризовались также установленными нами изменениями ультразвуковой плотности поджелудочной железы, превышающей нормальные показатели на 47% в обеих подгруппах по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, установленные структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны не являются специфическими для какой-либо отдельной формы миомы матки, их следует относить к проявлениям системных дисметаболических процессов. Эти изменения вне зависимости от размеров' миомы матки могут быть объяснены структурными реконструкциями органов гепатопанкреатобилиарной системы на фоне нарушений липидного обмена, тесно взаимосвязанных с изменениями гормонального фона, при миоме матки. Уменьшение однородности стенки желчного пузыря связано с включением в ее структуру эфиров холестерина. Эти процессы наиболее характерны для липидного дистресс-синдрома и холестероза желчного пузыря, а нарушение его моторно-эвакуаторной функции является дополнительным доказательством этого.

Данные динамической гепатобилисцинтиграфии у больных с миомой матки основной группы.

Структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны сопровождались функциональными расстройствами, установленными при динамической гепатобилисцинтиграфии.

Время максимального накопления' радиофармпрепарата гепатоцитами, характеризующее их желчесекреторную активность, было увеличено в подгруппе А на 32%, в подгруппе Б - на 45% по сравнению с контрольной группой (р1=р2<0,05) (табл. 3).

Табл. 3. Результаты динамической гепатобилисцинтиграфии при миоме матки (М±т).

Показатели Контрольная Основная группа

группа Подгруппа А Подгруппа Б

Время максимального накопления 12,4 16,35 17,95

(Ттах) РФП печени, мин. ±1,80 ±2,00* ±1,85*

Время полувыведения (Т 'А) РФП 35,00 43,09 45,65

из печени мин. ±2,10 ±2Д5* ±3,45*

Время поступления (Т) РФП в 30,00 52,70 56,12

кишку, мин. ±2,30 ±5,70* ±4,02*

Сократимость желчного пузыря, 50,00 30,95 27,63

% ±5,00 ±6,96* ±8.23*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Время транспорта РФП через гепатоциты (желчеэкскреторная функция гепатоцитов) было увеличено соответственно подгруппам на 23% (подгруппа А) и 31% (подгруппа Б) и характеризовало задержку РФП на уровне гепатоцитов.

Время поступления в 12-ти перстную кишку было замедлено в подгруппе А на 73%, в подгруппе Б - на 86% (р1=р2<0.05), что является достоверным свидетельством дисфункции сфинктера Одди. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря при гепатобилисцинтиграфии была снижена по сравнению с нормой на 38% и 46% соответственно подгруппам пациенток и достоверно не отличалась от данных, полученных при ультразвуковых исследованиях.

Таким образом, при миоме матки, не зависимо от размеров опухоли, установлены-нарушения желчесекреторной и желчеэкскреторной функции печени, снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и дискинезии сфинктера Одди. При чем, нарушения желчегенеза у больных с большими размерами миомы матки более резко выражены, чем у пациенток с размерами миомы до 12 недель беременности. Это, скорее всего связано, с более выраженными нарушениями холестеринового гомеостаза и, как следствие, стероидогенеза у больных с большими размерами миомы матки.

Эти нарушения являются проявлениями липидного дистресс синдрома Савельева, при котором поражению печени отводится одно из ведущих мест в формировании многочисленных звеньев единого дисметаболического «порочного круга»: дислипопротеидемия - нарушение метаболических функций печени -дислипопротеидемия (Савельев B.C., 2002; Петухов В.А., 2003). В результате нарушаются процессы энтерогепатической циркуляции желчных кислот как основы холестеринового гомеостаза, исключить из которого метаболизм женских половых гомонов невозможно. В этой связи установленные нарушения функции печени лишь на начальных этапах формирования миомы матки могут быть следствием гормонального дисбаланса. Позже они становятся вполне самостоятельным звеном патогенеза. Это доказывают корреляционные связи длительности заболевания миомой с показателями динамической гепатобилисцинтиграфии. Установлена прямая корреляционная зависимость времени накопления радионуклидов в гепатоцитах, времени его полувыведения из печени и из холедоха с давностью заболевания и, наоборот, обратная связь с показателями активности деятельности желчного пузыря. Важно и то, что уровни общего холестерина не влияли на показатели гепатобилисцинтиграфии, большие взаимосвязи с теми же знаками, что и для длительности заболевания, были выявлены с уровнем липопротеидов низкой плотности.

Результаты исследования ретикулоэндотелиальной системы печени при миоме матки.

Особый интерес представляет изучение ретикулоэндотелиальной системы печени с позиций липидного дистресс - синдрома, так как ретикулоэндотелиальная система печени непосредственно участвует в поддержании липидного гомеостаза (B.C. Савельев и соавт., 2002).

Результаты исследования ретикулоэндотелиальной системы печени при миоме матки представлены в табл.4.

Табл.4. Показатели фагоцитарной активности купферовских клеток печени и печеночного кровотока при миоме матки.

Показатель Контрольная группа Основная группа

А подгруппа Б подгруппа

Время максимального накопления (Тмах) РФП в печени, мин. 9,07±0,89 14,65±1,45* 12,78±1,57*

Венозная фракция % 82,76±7,64 72,60+3,64 72Д5±4,66»

Артериальная фракция % 17,54±2,40 27,4±2,61* 27,75±3,73*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Время максимального захвата радиофармпрепарата в печени (Ттах) было увеличено в обеих подгруппах пациенток с миомой матки: в А на 61%, в Б на 41% и достоверно отличалось от значений пациенток контрольной группы.

Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток сопровождалось перераспределением венозной и артериальной фракций печеночного кровотока:. артериальная фракция в обеих подгруппах оказалась повышенной, а венозная, напротив пониженной. Отмечено увеличение артериальной фракции кровотока на 71% (р<0,05) в подгруппе А и на 73 % (р<0,05) в подгруппе Б, и снижение венозной фракции на 16% (р<0,05) у пациенток подгруппы А и 18% (р<0,05) у женщин с размерами миомы матки более 12 недель беременности.

Результаты обследования пациенток ретроспективной группы.

Для изучения функции печени у больных с миомой матки после хирургического лечения, нами были обследованы 100 больных в ретроспективном и клиническом плане.

При оценке результатов клинического обследования установлено, что показатели пациенток ретроспективной группы приближались к данным больных с миомой матки основной группы.

Показатели массы тела и роста у пациенток подгруппы А составили 69,6+2,9 кг и 164,3+1,9 см, соответственно. В подгруппе Б-160,5+2,3 см и 73,4+4,7 кг.

Выраженные нарушения жирового обмена (ожирение), способствующие развитию патологии печени, чаще встречались у больных с миомой матки размерами более 12 недель беременности (75%) и только у 52% пациенток с размерами миомы менее 12 недель беременности.

Наиболее часто встречались: хронический гастрит (у 17% - в подгруппе А и 32% - в подгруппе Б), хронический холецистит (у 62% - в подгруппе А и 78% в подгруппе Б), ранее диагностированный жировой гепатоз (у 30% - в подгруппе А и у 36% - в подгруппе Б), язвенная болезнь 12-перстной кишки (у 14% женщин А и Б подгруппы), холестероз желчного пузыря (у 48% - в подгруппе А и у 52% - в подгруппе Б), инфекционный гепатит и хронический колит (у 42% - подгруппы А и 60% - подгруппы Б).

Таким образом, заболевания органов - желудочно-кишечного тракта у женщин с миомой матки больших размеров установлены чаще, чем при миоме матки малых размеров.

Следует отметить, что у 70% больных с миомой матки заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы были представлены до момента возникновения миомы матки, а у 30% выявлены одновременно с диагностированием миомы.

Осложненное течение беременности (гестозы 1-й и 2-й половины беременности) выявлено в 25,8% случаев у пациенток подгруппы Б и только в 12,4% - в подгруппе А.

Нарушения менструального цикла в анамнезе, перенесенные ранее беременности и роды, патологическая прибавка массы тела во время гестации, высокий уровень общего холестерина и триглицеридов плазмы крови, особенно на ранних сроках беременности, низкая сократимость желчного пузыря в послеродовом периоде на фоне сохраняющейся дислипопротеидемии являются главными факторами риска развития патологии печени (Торчинов А.М., 2000).

Исследование липидного спектра крови выявило дислипопротеидемию (у 66% пациенток подгруппы А и 82% женщин подгруппы Б), которая характеризовалась достоверным повышением абсолютных концентраций общего

холестерина, триглицеридов, также достоверным снижением (р<0,05) содержания концентрации антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) и, напротив, повышение атерогенных липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) (р<0,05). Все это обусловило повышение интегрального показателя липидного обмена - коэффициента дислипопротеидемии (р<0,05). Дислипопротеидемия была наиболее выражена у больных с миомой матки размерами более 12 недель беременности.

Средние значения содержания ферментов плазмы крови, характеризующих функцию гепатоцитов, многократно превышены относительно нормальных значений ACT и АЛТ и ГГТ у 78% женщин подгруппы Б и менее отклонены от нормы у пациенток подгруппы А (58%). В связи с тем, что дислипопротеидемия и ферментемия являются достаточно специфическими маркерами нарушений печени при ЛДС Савельева, можно с большей вероятностью судить о наличии последнего у больных с миомой матки в обеих подгруппах.

Ультразвуковое исследование печени у больных с миомой матки ретроспективной группы.

Ультразвуковые исследования были выполнены 63% пациенток данной группы в лаборатории литотрипсии и ультразвуковых методов исследования

В группе обследованных пациенток с миомой матки размерами более 12 недель беременности установлено достоверное повышение плотности стенки желчного пузыря, желчи и поджелудочной железы.

Сократимость желчного пузыря в подгруппе А снижена на 17%, а в подгруппе Б - на 30% по отношению к норме. Нами отмечено увеличение объема желчного пузыря в подгруппе А на 40%, у больных подгруппы Б на 62% по отношению к нормальным значениям.

Может возникнуть вопрос о том, какие механизмы обуславливают вышеуказанные структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы у пациенток подгруппы А, у которых показатели липидного обмена находятся в пределах нормальных значений. Ответом может служить следующее.

Формирование структурных и функциональных изменений в органах-мишенях при липидном дистресс-синдроме мало связано с абсолютными концентрациями плазменных липидов. Даже при нормальных их абсолютных значениях морфо-функциональные нарушения обусловлены другими патологическими механизмами, в первую очередь, основанными на участии модифицированных форм липопротеидов низкой плотности, не «узнаваемых» рецепторами ретикулоэндотелиальной системы печени (Савельев B.C., 2000; Петухов ВА., 2003).

Патологические изменения желчного пузыря при миоме матки сопровождаются жировой инфильтрацией печени. Индекс затухания ультразвука превышал нормальные значения на 6% в подгруппе А и на 19% в подгруппе Б (pl=p2<0.05). Нами установлены изменения ультразвуковой плотности поджелудочной железы, превышающей норму на 14% и 47% в подгруппах А и Б, соответственно.

Таким образом, установленные структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны наиболее выражены у больных с миомой матки больших размеров. Сравнительный анализ полученных данных говорит о полной аналогии результатов больных с миомой матки основной и ретроспективной групп.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия.у больных с миомой матки, ретроспективной группы.

Нами были обследованы 44% пациенток ретроспективной группы, при этом установлены нарушения желчесекреторной и желчеэкскреторной функций печени, снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и дискинезии сфинктера Одди.

Время максимального накопления радиофармпрепарата гепатоцитами, характеризующее их желчесекреторную активность, было увеличено в подгруппе А на 20%, а в подгруппе Б на 40% (pl=p2<0.05).

Время транспорта РФП через гепатоциты (желчеэкскреторная функция гепатоцитов) было увеличено на 21% (подгруппа А) и на 24% (подгруппа Б),что характеризовало задержку РФП на уровне гепатоцитов.

Время поступления в 12-ти перстную кишку было замедлено в подгруппе А на 53%, в подгруппе Б на 70% (р1=р2<0.05), что является достоверным свидетельством дисфункции сфинктера Одди. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря при гепатобилисцинтиграфии была снижена по сравнению с нормой на 27% и 39%, что достоверно не отличалось от данных, полученных при ультразвуковых исследованиях. Данные нарушения также являются проявлениями липидного дистресс синдрома Савельева, который наиболее выражен у пациенток с размерами миомы более 12 недель беременности.

Установлена прямая корреляционная зависимость времени накопления радионуклеидов в гепатоцитах, времени их полувыведения из печени и из холедоха с давностью заболевания и, наоборот, обратная связь с показателями сократительной деятельности желчного пузыря.

Результаты исследования ретикулоэвдотелиальной системы печени при миоме матки у больных ретроспективной группы.

Динамическая сцинтиграфия печени была проведена 37% пациенток ретроспективной группы.

Время максимального захвата радиофармпрепарата в печени (Ттах) было увеличено на 45% - в подгруппе А, и на 41 % у пациенток подгруппы Б.

Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток сопровождалось перераспределением венозной и артериальной фракций печеночного кровотока: артериальная фракция оказалась повышенной, а венозная, напротив пониженной. Отмечено увеличение артериальной фракции на 27% - в подгруппе А и на 42% - в подгруппе Б (р<0,05), и снижение венозной на 5% (подгруппа А) и 9% (подгруппа Б)(р<0,05).

Нарушения функций печени выявлены у 87% пациенток с размерами миомы матки более 12 недель беременности и у 63% женщин с размерами миомы менее 12 недель беременности, что приближается к показателям основной группы. Отсутствие патологии печени у части больных с миомой матки может быть связано с недостаточным сбором анамнеза или методологическими погрешностями.

Таким образом, у больных с миомой матки имеются изменения функций органов желудочно-кишечного тракта, их частота увеличивается прямо пропорционально росту размеров миомы. Миома матки, по данным ретроспективного анализа, возникает на фоне нарушения метаболизма печени вследствие жирового гепатоза.

Пациентки с миомой матки нуждаются в более детальном изучении морфо -функционального состояния печени. Хирургическое лечение миомы матки не устраняет имевшихся нарушений функций печени.

ВЫВОДЫ

1. Морфологические и функциональные изменения печени в виде значительных нарушений желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов, депрессии купферовских клеток, перераспределения печеночного кровотока и дислипопротеидемии отмечаются у 77% пациенток с миомой матки: у 87% больных с большими и у 63% - с малыми размерами миомы.

2. Нарушения метаболизма печени при миоме матки в целом соответствуют липидному дистресс - синдрому Савельева и проявляются дислипопротеидемией и ферментемией, взаимосвязанных с размерами миомы и длительностью заболевания свыше 5 - 20лет.

3. Наиболее важные с позиции патогенеза миомы матки (синтез и катаболизм стероидных гормонов) нарушения метаболических функций печени, устанавливаемые при радионуклидной гепатобилисцинтиграфии, выражаются в снижении желчесекреторной функции гепатоцитов у 40% пациенток, их желчеэкскреторной функции - у 28%.

4. Нарушение моторно - эвакуаторной способности желчного пузыря и диффузные изменения печеночной паренхимы (жировой гепатоз) при миоме матки по данным ультразвуковых исследований выявляются у 42% пациенток, эти изменения взаимосвязаны с размерами миомы матки и длительностью заболевания.

5. Метаболические изменения в гепатоцитах при миоме матки сопровождаются депрессией купферовских клеток ретикулоэндотелиальной системы печени и перераспределением фракций портального кровотока, что установлено при радиоизотопной сцинтиграфии у 72% пациенток. Эти изменения наиболее выражены при больших размерах миомы и длительности заболевания свыше Шлет.

6. Морфо - функциональные изменения печени при миоме матки требуют длительной терапии в рамках липидного дистресс - синдрома Савельева вне зависимости от проводимого хирургического или консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении тактики ведения больных миомой матки в комплекс методов обследования необходимо включать изучение липидного метаболизма, динамическую гепатобилисцинтиграфию и исследование ретикулоэндотелиальной системы для диагностики морфо - функциональных изменений печени.

2. К наиболее эффективным диагностическим методам выявления морфологических и функциональных нарушений печени при миоме матки на догоспитальном этапе следует отнести биохимическое и ультразвуковое обследования.

3. Больным миомой матки с выявленными морфо - функциональными изменениями печени необходима коррекция липидного дистресс - синдрома Савельева до и после хирургического лечения миомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стероидные гормоны и печень при миоме матки, новый взгляд на патогенез и методы лечения.// Лечащий врач. -2003. -№10. С. 16 -18. Кантемирова З.Р., Торчинов А.М., Алексеева ЕА, Девятых ЕЛ., Жигулина ТА., Кадохова В.В., Петухов В.А.

2. Эффективность коррекции дислипопротеидемии у больных с миомой матки препаратом хилак форте. // Сборник материалов IX российского национального конгресса « Человек и лекарство». Москва.-2002. С. 458. Торчинов А.М., Кантемирова З.Р., Марченко А.И., Жигулина Т.А., Кадохова В.В.

3. Радионуклидные методы в оценке эффективности лечения нарушений функций печени при миоме матки препаратом хилак форте. // Сборник материалов БС российского национального конгресса « Человек и лекарство». Москва.-2002. С. 458. Торчинов АМ., Кантемирова З.Р., Каралкин А.В., Марченко А.И., Жигулина Т.А., Кадохова В.В.

4. Риск развития токсикозов 1-й и 2-й половины беременности при холестерозе желчного пузыря. // Сборник материалов IV российского форума «Мать и дитя». -2002. С. 602. Торчинов А.М., Кантемирова З.Р., Жигулина ТА., Кадохова В.В.

5. Структурно - функциональные изменения в желчном пузыре в период гестации. // Сборник материалов IV российского форума «Мать и дитя». -2002. С. 602 - 603. Торчинов АМ., Хашукоева А.З., Кантемирова З.Р., Жигулина Т.А., Кадохова В.В.

Заказ №784. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палша-2а, тел. 250-92-06

р-598*