Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические особенности течения беременности и аллерго-иммунологический статус беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу

На правах рукописи

ШПИЛЕВАЯ ТАТЬЯНА ИГОРЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И АЛЛЕРГО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПО ТОКСОКАРОЗУ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36-аллергология и иммунология

О"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480890

Работа выполнена в Г'ОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Татарова Нина Александровна,

кандидат медицинских наук Куропатенко Мария Валентиновна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук профессор Сельков Сергей Алексеевич.

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится 12 ноября 2009 года eil часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан октября 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания беременной женщины способствуют возникновению патологии матери и ребенка (Боровкова Е.И., 2005). В современных исследованиях показано, что налнчие у беременных женщин инвазии нематодами и/иди лямблиями является значимым фактором риска акушерской и перинатальной патологии (Азамова З.Ш., 2008).

В последние десятилетия во многих странах отмечается рост заболеваемости токсокарозом (Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С., 2006). С 1999 года заболеваемость в России токсокарозом возросла почти в 6 раз и составила в 2008 году 2,21 на 100 тыс. населения (данные ФЦ Роспотребнадзора). В литературе наблюдается значительный разброс данных о частоте токсокароза среди различных слоев и групп населения, однако сведения о пораженности токсокарозом беременных женщин отсутствуют.

Токсокароз - это длительно текущая инвазия, ведущую роль, в патогенезе которой играет комплекс иммунологических реакций (Тумольская Н.И., 2003; Лысенко А.Я., 2004). В ряде исследований показано, что токсокароз может способствовать патологическому течению беременности, возникновению невынашивания и другим нарушениям, однако сведения по данной проблеме получены преимущественно в опытах на животных и являются разрозненными, а порой и противоречивыми.

На нарушение нормального течения беременности и развития плода наибольшее влияние оказывает степень выраженности и направленность изменений в иммунном гомеостазе матери, вызванных хронической инфекцией, что определяет чрезвычайную значимость состояния иммунной системы беременной женщины для здоровья потомства (Полетаев А.Б., 2001). Негативное влияние токсокароза на иммунный статус плода показано в экспериментах на животных, а рядом авторов рассматриваются отдельные аспекты влияния серопозитивности по токсокарозу на репродуктивное здоровье женщин (Гасанова Т. А., 2003; ТЬеосктсЦэ I., 2001; Кекегоуа К.,

2003; Coati N., 2004). Работы по оценке характера и степени выраженности аллерго-иммунологических изменений у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, практически отсутствуют.

Значимость паразитарных инфекций матери как фактора акушерского и перинатального риска, растущая распространенность токсокароза, отсутствие сведений о клинических и иммунологических особенностях беременности, протекающей на фоне токсокароза, а также отсутствие рекомендательных документов по диагностике данной инфекции у беременных и тактике ведения беременности у серопозитивных по токсокарозу женщин обосновывают актуальность выполненной работы.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения беременности и аллерго-иммунологические показатели у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, и разработать на их основе способ комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста.

Задачи:

1. Изучить особенности клинического течения беременности и лабораторных показателей у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу.

2. Проанализировать частоту аллергизации беременных женщин в зависимости от наличия или отсутствия у них токсокароза.

3. Изучить ряд иммунологических показателей у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в сравнении с аналогичными показателями у неинвазированных женщин (цитокины Thl/Th2 типа иммунного ответа).

4. Разработать практические рекомендации по диагностике токсокароза у беременных женщин.

Научная новизна исследования:

В условиях женской консультации проведено сероэпидемиологическое обследование беременных женщин на токсокароз с дифференциальной диагностикой с аскаридозом. 2

Определены клинические особенности течения беременности и изменения лабораторных показателей у женщин, серопозитивных по токсокарозу.

Изучен характер и частота аллергических проявлений у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в зависимости от титра токсокарозных антител, в совокупности с оценкой сопутствующих изменений в их иммунологическом статусе.

Практическая значимость работы:

Данные о роли токсокароза в возникновении акушерской и перинатальной патологии, полученные в результате изучения клинических особенностей течения беременности, частоты аллергизадии и иммунологических сдвигов в организме беременных, серопозитивных по токсокарозу, позволяют обоснованно рекомендовать включение серологической диагностики токсокароза в паразитологическое обследование женщин фертильного возраста в предгравидарном периоде.

Внедрение разработанного способа комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста в практическую работу акушер о в-гш I е ко л о го в позволит обеспечить своевременное выявление и лечение токсокароза в предгравидарном периоде и снизить за счет этого риски развития акушерской и перинатальной патологии в период беременности.

Практическое применение рекомендаций по трактовке результатов диагностики токсокароза в период беременности и дальнейшей тактике ведения беременных, серопозитивных по токсокарозу, будет способствовать минимизации негативного влияния данного фактора риска в акушерстве и в перинатологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Токсокарозная инфекция является значимым фактором акушерского риска, что подтверждается более частым выявлением у серопозитивных по токсокарозу беременных женщин патологии

3

первой половины беременности (ранний токсикоз беременных -рвота беременных и дерматоз; угроза прерывания, железодефицитная анемия и лабораторные признаки, указывающие на воспалительные изменения, субфебрилитет, увеличение лимфоузлов, артралгии), а также более частым осложненным течением второй половины беременности (поздний гестоз, отеки, нарушения маточно-плацентарного кровотока).

2. Токсокарозная инвазия является фактором перинатального риска: у беременных, инфицированных Т. canis, чаще возникает внутриутробная гипоксия плода, возрастает процент новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже и увеличением у них весо-ростового индекса.

3. Инфицирование токсокарами приводит к увеличению частоты аллерго-иммунологических сдвигов в организме беременной женщины: имеет место учащение кожно-респираторных проявлений сенсибилизации и повышенная выработка цитокинов Thl и Th2 типов в сравнении с серонегативными беременными женщинами.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2006 г. (г. Санкт-Петербург), на Международном Санкт-Петербургском экологическом форуме в 2008 г., на Объединенном иммунологическом форуме в 2008 г. и на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию кафедры биологии им. акад. E.H. Павловского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии» в 2009 г.

Внедрение. Результаты исследования включены в план занятий со студентами кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-4

Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации № 19 ГУЗ ГП № 44.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе статья в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 2 клиническими примерами, 5 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 152 библиографических наименования (112 отечественных и 40 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении результатов

клинических наблюдений за 304 беременными и роженицами.

Из всех женщин, обратившихся на прием в женскую консультацию №19 (г. Санкт-Петербург) в 2002-2006 г.г., для исследования методом случайной выборки отобрано 304 беременных. После применения критериев исключения (туберкулёз, сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, возраст женщин (до 15 лет и старше 40 лет), тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний, алкогольная и наркотическая зависимость) в изучаемой группе осталось 284 беременных женщины, которые по результатам паразитологического обследования были разделены на две группы: серопозитивные по токсокарозу - 40 женщин и серонегативные по токсокарозу - 244 беременных женщин. Среди серопозитивных беременных

были выделены: основная группа - беременные с высоким титром (14 женщин) и группа сравнения - беременные с низким титром (26 женщин). В группе серонегативных женщин, после исключения беременных с аскаридозом, лямблиозом и смешанной инвазией обоими видами, было сформировано две подгруппы: беременные без нематодозов и лямблиоза -134 женщины и 110 пациенток, обследованных только на токсокароз.

Анамнестическое обследование. В ходе опроса прояснялись сведения о состоянии акушерско-гинекологического и соматического здоровья. Для уточнения аллергологического анамнеза и эпидемиологических данных (скрытых факторов риска заражения токсокарозом) была разработана специальная анкета.

Клиническое и лабораторное обследование беременных женщин по триместрам осуществлялось в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологиии и приказа №50 МЗ РФ от 2003г. В течение настоящей беременности оценивались: частота симптомов токсикоза и гестоза, частота угрозы прерывания беременности, уровень артериального давления, состояние маточно-плацентарного кровотока по данным доплерометрии, результаты ультразвукового исследования и лабораторные показатели. Проводился сравнительный анализ характеристик родов: срочные, преждевременные и запоздалые роды, слабость родовой деятельности, объем кровопотери в родах, проведение акушерских пособий и оперативного родоразрешения, послеродовые инфекции. Особенности перинатальных исходов оценивались на основании сравнения антропометрических показателей новорожденных, частоты признаков интранатальной гипоксии плода (по данным кардиотокографии), оценки по шкале Апгар, частоты задержки внутриутробного развития, внутриутробной инфекции плода.

Паразитологическое обследование. В настоящее время диагностику токсокароза в РФ осуществляют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест-системы «Тиаскар-стрип» фирмы «Вектор-Бест», б

разрешенной к применению Минздравом России. Анализ результатов проводился согласно рекомендациям производителя тест-системы. В выявленных при скрининге положительных сыворотках обязательно определялся титр антител. Титры антител 1:200 и 1:400 свидетельствуют о токсокароносительстве, а титры 1:800 и выше - о заболевании. Серопозитивные по токсокарозу женщины с титрами ниже 1:400 (26 пациенток), были отнесены в группу сравнения, а женщины с тирами 1:400 и выше составили основную группу серопозитивных с высоким титром (14 пациенток). Для исключения женщин, патологические проявления у которых были обусловлены наличием лямблиоза или лямблионосительства, у 193 беременных проводилось определение уровня суммарных иммуноглобулинов классов A, M и G к антигенам лямблий в пробах венозной крови методом ИФА с использованием тест-системы «Лямблия-АТ-стрип» («Вектор-Бест», Новосибирск). Дифференциальная диагностика токсокароза проводится с аскаридозом, так как при этих инвазиях возможно перекрестное антигенное реагирование (Сергиев В.П., 2006). В связи с этим, у 196 женщин определялся уровень специфических IgE к антигену Ascaris lumbricoides методом двухстадийного «сар1иге»-варианта иммуноферментного анализа с набором реагентов C.A.R.L.A. System (производство "Radim" Италия), а также суммарный уровень IgG к антигену Ascaris lumbr. в сыворотке крови методом твердофазного ИФА с набором реагентов Аскарида - Ig G - ИФА -БЕСТ («Вектор-Бест», Новосибирск).

Аллерго-иммунологическос обследование. В клинической картине в период настоящей беременности сравнивалась частота респираторных и кожных проявлений сенсибилизации, оценивалось содержание эозинофилов в крови в процентах и в количестве клеток в 1 мкл. Впервые с целью выявления симптомов сенсибилизации проводилось определение эозинофилов в мазках со сводов влагалища. Определялся уровень общего IgE в сыворотке крови твердофазным методом ИФА с набором реагентов IgE общий - ИФА-БЕСТ («Вектор-Бест», Новосибирск) и уровень специфических

7

IgE к смеси эпидермально-бытовых аллергенов методом двухстадийного «сар1иге»-варианта ИФА с набором реагентов C.A.R.L.A. System («Radim» Италия). У 95 женщин проводилось определение уровня общего IgE во влагалищном секрете. С целью оценки иммунологического статуса беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, у 88 человек было проведено определение содержания в сыворотке цитокинов ИЛ2,4,5,10, ИФН-у, ФНО-а методом BDTM СВА с использованием набора Human Thl/Th2 Cytokine Kit при помощи цитофлуориметра FACScan и программного обеспечения BDTM CellQuest и BDTM СВА Software («BD Biosciences» США).

Статистические методы исследования. Для обработки полученных данных использовались пакеты статистических программ, реализованных в Statistica-6.0 и Excel-2003. Применялись: парный критерий Стьюдента для связанных выборок, метод парных сравнений Вилкоксона, критерий знаков, коэффициент корреляции Пирсона. Достоверность различий определяли доверительным интервалом более 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности акушерско-гипекологического и эпидемиологического анамнеза. Полученные в ходе исследования результаты показали, что сравниваемые группы были практически однородными по возрасту, антропометрическим показателям, семейному статусу, социально-бытовым факторам и частоте профессиональных вредностей. В эпидемиологическом анамнезе беременных, серопознтивных и серонегативных по токсокарозу, не было различий по частоте содержания собак к других домашних животных, однако в первой группе чаще встречались бытовые контакты с почвой (65±1,1% и 43,9±0,7%; р<0,05) и наличие тараканов в местах постоянного пребывания (20±1,5% и 8,0±0,5%; р<0,05). Курящих женщин оказалось достоверно больше в группе серонегативных беременных (25,0±1,4% и 34,1±0,5%; р<0,01). Анализ данных акушерского и гинекологического

анамнеза показал, что сравниваемые группы женщин не имели значимых различий по возрасту начала менархе, сроку беременности при постановке на учет, паритету родов. При уточнении исходов предыдущих беременностей в группе серопозитивных женщин отмечалось большее число самопроизвольных выкидышей в сравнении с контрольной группой (21,4±1,4% и 9,7±0,3%; р<0,05). При сравнении частоты ВЗОМТ и ХУГИ выяснилось, что в группе серопозитивных по токсокарозу беременных реже встречалась уреаплазменная инфекция (8,6±1,7% и 29,8±0,4%; р<0,05).

Клинические особенности течения беременности и родов у женщин, серопозитивных по токсокарозу. В результате проведенного исследования было выяснено, что в первой половине беременности у женщин, серопозитивных по токсокарозу, статистически значимо чаще возникали рвота и дерматоз беременных (рис.1).

И серопозитивные □ серонегативные

рвота дерматоз

0//" беременных беременных

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой Рис. 1. Частота симптомов токсикоза и дерматоза беременных

У серопозитивных по токсокарозу женщин в первой половине беременности достоверно чаще, чем у серонегативных возникали клинические признаки угрозы прерывания беременности (26,3±1,5% и 6,5±0,6%). При анализе показателей уровня артериального давления было установлено, что в первой половине беременности у женщин,

серопозитивных по токсокарозу, достоверно чаще, чем в контрольной группе отмечалась гипотония (42,5±1,3% и 25,1±03%; р<0,05).

При анализе особенностей течения второй половины беременности было установлено, что у серопозитивных беременных женщин достоверно чаще возникала патологическая прибавка веса (79,5±1,0% и 61,3±0,9%; р<0,05 при сравнении с контрольной группой), отеки беременных I и II степени (65,0±1,1% и 45,7±0,7%; р<0,05) и признаки маточно-плацентарной недостаточности по данным доплерометрии (46,2±2,7% и 11,4±1,6%; р<0,001 при сравнении с контрольной группой).

Обращало на себя внимание, что в группе серопозитивных беременных с высоким титром токсокарозных антител в крови признаки плацентарной недостаточности встречались значительно чаще, чем в контроле (46,2±2,7% и 16,7±2,4%) и в 3 раза чаще, чем в группе серопозитивных с низким титром (46,2±2,7% и 15,8±2,3%).

При проведении скринингового УЗИ (на 32-34 неделе беременности) у серопозитивных беременных амниотический индекс превышал нормальный (18) достоверно чаще, чем в контрольной группе (22,5±1,5 и 8,7±0,5%), т.е. достоверно чаще диагностировали многоводие.

Среди обследованных женщин случаев преэклампсии и эклампсии не было. Симптомы гестоза легкой степени у женщин в сравниваемых группах встречались со сходной частотой (2,5±1,6% и 3,0±1,6%). Таким женщинам проводилось лечение в условиях стационара.

У всех обследованных женщин беременность закончилась родами. Статистически значимых различий в сроках родоразрешения у женщин обеих групп выявлено не было (таб.1). С одинаковой частотой в обеих группах встречались как преждевременные, так и запоздалые роды. У матерей с наличием серопозитивности по токсокарозу чаще происходило преждевременное излитие околоплодных вод и регистрировался более длительный безводный период в родах (6,5±1,1 и 5,8±1,0 час). Различий по

продолжительности родов (8,2±0,5 час и 7,5±0,3 час) между основной и контрольной группой не выявлено.

Таблица 1

Течение родов в сравниваемых группах

Показатель Серопозитивные п-40 Серонегативные п-244

абс. М±т (%) абс. М±т (%)

Срочные роды 38 94,7±0,9 224 91,8±1,2

Преждевременные роды 1 2,6±1,6 10 4,1±0,6

Запоздалые роды 1 2,6±1,6 10 4,1±0,б

Преждевременное излитие околоплодных вод 17 44,7±1,3 84 34,4±0,5

Характер родовой деятельности нормальная 36 89,5±0,9 198 93,4±1,2

слабость 2 5,3±1,6 15 6,2±0,б

стремительная 2 5,3±1,6 1 0,5±0,7

Кесарево сечение 7 18,9±1,5 42 17,5±0,4

Ручное обследование полости матки 2 5,3±1,6 16 6,5±0,6

Кровотечение в последовом периоде 1 2,6±1,6 5 2,3±0,7

Беременные женщины с признаками многоводия и наличием мекония в околоплодных водах чаще встречались в основной группе. У новорожденных от серопозитивных матерей чаще встречались признаки внутриутробной гипоксии (30,0±1,4% и 14,3±0,4%; р<0,05) и оценкой Апгар 7 баллов и ниже (45,0±1,3% и 25,7±0,2%; р<0,05).

Оценка лабораторных данных показала, что у серопозитивных женщин диагностировали достоверное снижение уровня сывороточного железа (11,02±1,5мкмоль/л и 16,6±0,995мкмоль/л; р<0,01), при этом беременные с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л среди них встречались в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе (21,1±1,5% и 15Д±0,4%).

Процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов у серопозитивных с высоким титром (3,0±0,3%; р<0,01) и с низким титром (2,9±0,4%; р<0,05) было достоверно выше, чем в контрольной группе

11

(1,8±0,2%), причем число женщин с содержанием палочкоядерных нейтрофилов выше 6% среди всех сероггозитивных было в 3 раза выше (5,4±1,б%), чем у серонегативных беременных (1,3±0,6%).

Таким образом, при беременности, протекающей на фоне токсокарозной инвазии, имеются косвенные лабораторные признаки хронического воспалительного процесса, которые не могут использоваться в качестве убедительных критериев диагностики, так как отличия между группами незначительные и средние показатели сохраняются в пределах нормы.

Анализ соматической патологии у беременных показал, что катаральные явления и симптоматика ринита, как в анамнезе, так и в период беременности отмечались достоверно чаще у серопозитивных женщин (таб. 2).

Таблица 2

Частота респираторных симптомов в динамике в сравниваемых группах

Показатель Период Серопозитивные п-40 Серонегативные п-244 Р

абс. М±ш (%) абс. М±т (%)

Кашель до Б 10 25,0±1,4 33 13,6±0,4 р>0,05

во время Б 5 12,5±1,5 12 4,9±0,6 р<0,05

Рецидивирующ ий кашель до Б 4 10,0±1,5 26 10,7^0,4 р>0,05

во время Б 5 1 12,5±1,5 5 2,0±0,6 р<0,05

Ринит до В 19 47,5±1,2 46 18,8±0,8 р<0,05

во время Б 23 57,5±1,2 93 38,1±0,6 р<0,05

Катаральные явления до Б 27 67,5±1,1 97 39,7±0,6 р<0,01

во время Б 23 57,5±1,2 93 38,1±0,6 р<0,05

Примечание: Б - беременность;

Процент женщин с рецидивирующим кашлем в контрольной группе с наступлением беременности уменьшился, а у серопозитивных по токсокарозу возрос и был достоверно выше, чем в контроле.

Увеличения размеров печени, которое нередко наблюдается при токсокарозе, в сравниваемых группах беременных женщин выявлено не было, однако отмечались различия в функциональной активности желудочно-кишечного тракта: у серопозитивных женщин достоверно чаще

по сравнению с серонегативными беременными отмечались запоры (32,5±1,4% и 13,1 ±0,4%; р<0,01).

Такой признак токсокарозной инфекции, как длительный субфебрилитет в анамнезе у серопозитивных беременных отмечался достоверно чаще, чем в контрольной группе (17,5±1,5% и 4,9±0,6%; р<0,01). В период беременности субфебрилитет, увеличение регионарных лимфатических узлов и жалобы на боли в суставах у серопозитивных беременных встречались чаще, чем в группе серонегативных женщин (рис. 2).

35 30 25 20 15 10 5

О

%

32,5 ±1,4

15,7 ±0,3

22,5 ±1,5

в серопозитивные □ ееронегативные

суб фи&рилитет

увеличение лимфоузлов

Примечание: ** -р<0,01 при сравнении с контрольной группой Рис. 2 Частота характерных для токсокароза воспалительных симптомов.

В анамнезе у сероположительных по токсокарозу женщин достоверно чаще отмечался смешанный тип нейроциркуляторной дистопии (НЦД) (22,5±1,5% и 11,9±0,4%; р<0,05), а в течение беременности у женщин с высоким титром токсокарозных антител чаще, чем в контрольной группе встречались гипотонический тип НЦД (25,0±1,4% и 11,9±0,4%; р<0,05) и жалобы на головные боли (50,0±1,2% и 29,1±0,4%; р<0,05).

Аллерголо-иммунологическийгический статус беременных женщин

в сравниваемых группах. При проведении анализа данных анкетирования и

аллергического анамнеза было выяснено, что у всех серопозитивных по

токсокарозу женщин, (Огр - 35,7±2,6% и Сгр - 34,6±1,8%) аллергические

проявления до беременности отмечались в 2,5 раза чаще, чем в контрольной

]3

группе (14,9±0,7%). При этом в спектре этиологических факторов, вызывающих обострение аллергической симптоматики, у беременных с высоким титром токсокарозных антител достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы отмечались бытовые (28,6±2,6% и 3,0±0,8%; р<0,05) и эпидермальные (14,3±2,6% и 3,0±0,8%; р<0,05) факторы.

Аллергические проявления со стороны дыхательной системы в анамнезе у серопозитивяых женщин с низким титром возникали достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы (таб. 3).

Таблица 3

Респираторные аллергические проявления в динамике

Симптом Основная п-14 Сравнения п-26 Контрольная п-137 Р

абс. % абс. % абс. %

Аллергичес кий кашель, бронхообст руктивные явления в анамнезе 2 Н,3 ±2,7 4 15,4 ±1,9 3 2,2 ±0,8 Р1.2>0,05 Р1-з<0,05 Р2-э<0,05

в период Б 3 16,7 ±4,4 5 18,2 ±3,1 5 3,7 ±0,9 Р1-2>0,05 р,.3<0,05 р2.}<0,05

Аллергичес в анамнезе 2 12,5 ±3,7 6 23,8 ±2,1 14 10,4 ±0,7 р1-з>0,05 Р|-з>0,05 Рз-з<0,05

кий ринит в период Б 3 21,4 ±2,7 8 30,8 ±1,8 17 12,7 ±0,7 Р1-2>0,05 Р1-з>0,05 р2,з<0,05

Примечание: Б - беременность;

С наступлением беременности во всех группах произошло увеличение числа женщин с симптоматикой ринита и с бронхообструктивными явлениями, однако в группе сравнения они встречались достоверно чаще, чем в контроле и чаще, чем в основной группе. Аллергодерматит, кратковременные аллергические высыпания и кожный зуд до беременности чаще наблюдались у беременных женщин с высоким титром. В группе серопозитивных с низким титром с наступлением беременности произошло нарастание частоты симптомов аллергодерматита (13,8±2,0% - в анамнезе и 23,1±1,9% - при беременности) и они возникали значимо чаще, чем в контроле (23,Ш,9% и 7,4±0,8%; р<0,05). 14

В крови женщин всех трех групп эозинофилия отсутствовала, при этом у серопозитивных женщин с высоким титром, содержание эозинофилов было самым низким в течение всей беременности. Тот факт, что у серопозитивных женщин не было выявлено эозинофилии в крови, можно расценивать как особенность течения токсокарозной инвазии в период беременности. Еще одной особенностью токсокарозной инвазии у беременных является отсутствие повышения в крови уровня общего (таб.5).

Таблица 5

Содержание иммуноглобулинов в динамике

Показатель Обследование Основная п-14 Сравнения п-26 Контрольная п-137 Р

Общий ^Е в крови (МЕ/мл, N<100) первично 71,8±30,7 80,±35,7 66,6±10,2 р«>0,05 Р1_з>0,01 р2-з>0,05

Общий 1цЕ в вагинальном секрете (МЕ/мл, N<1) первично 2,9±0,2 3,5±0,2 2,4±0,4 р,.2<0,05* ри>0,05* р2-з<0,05*

повторно 4,0±1,0 6,5±0,6 4,0±1,0

^Ек эпидермальн о-бытовым аллергенам (ЕОП, N<0,5) первично 0,07±0,02 0,7±0,32 0,40±0,11 Р1-2<0,05 р!-з<0,01 ры>0,05

Примечание: * - метод парных сравнений с определением Т-критерия Вилкоксона, ЕОП - единицы оптической плотности; п - число женщин в группе, у которых оценивался показатель.

У беременных всех групп средние значения общего ^Е были в пределах нормы, однако средние значения уровня специфических ^Е к элидермально-бытовым аллергенам у женщин с низким титром были существенно выше, чем в основной и контрольной группах. В результате корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи между повышением уровня цитокинов в крови женщин, инвазированных токсокарами, и нарастанием частоты симптомов токсикоза, дерматоза беременных, клинических признаков угрозы

15

прерывания беременности на ранних сроках и увеличением весо-ростового индекса новорожденных от серопозятивных матерей.

При оценке иммунологического статуса выявлено повышение активности гуморального и клеточного звеньев у женщин, серопозитивных по токсокарозу, причем наибольшая степень активации выработки цитокинов ТЫ- и ТЬ2-типов наблюдалась у женщин с низким титром токсокарозных антител в крови (рис. 4). Средний уровень содержания цитокинов ТЬ2-типов (ИЛ4, ИЛ5, ИЛ10) в группе сравнения был достоверно выше, чем в контроле и выше, чем в основной группе. Отмечалась корреляционная зависимость между цитокинами ТЬ2-типа и весо-ростовым индексом новорожденных. Высокая степень взаимосвязи уровня цитокинов с частотой дерматоза беременных и многоводием выявлена в группе сравнения.

□ контрольная группа □ группа сравнения □ основная группа

Примечание: **-р<0,01; *** - р<0,001 при сравнении с контрольной группой

Рис. 4 Уровень цитокинов ТЫ - и ТЬ2-тицо» в сравниваемых группах

При сравнении средних значений цитокинов ТЫ-типов установлено, что во всех сравниваемых группах сывороточный уровень ИЛ2 был низким, при этом уровень ИЛ2 у женщин с низким титром токсокарозных антител (2,0±1,ОМЕ/мл) был достоверно выше, чем в контрольной (1Д±0,2МЕ/мл) и в 16

3,5 раза выше, чем в группе с высоким титром (0,57±0,23МЕ/мл). Уровень ИФН-у у серопозитивных по токсокарозу женщин и с высоким, и с низким титром был достоверно выше, чем у беременных контрольной группы (101,70±16,56МЕ/мл; 79,6±15,8МЕ/мл и 9,4±1,7МЕ/мл), при этом уровень ИФН-у в группе сравнения (101,70±1б,56МЕ/мл) был выше, чем в основной группе (79,6±15,8МЕ/мл). При анализе корреляционной зависимости в группе серопозитивных беременных с низким титром токсокарозных антител был установлен высокий коэффициент корреляции уровня ИФН-у с частотой признаков угрозы прерывания беременности (г=0,63) и с частотой дерматоза (г=0,79), причем аналогичный показатель в основной группе был ниже (г=0,58). Высокая продукция ТЪ2 цитокинов не может рассматриваться однозначно в свете оценки риска осложненного течения беременности. У серопозитивных беременных повышение уровня ТЪ2-ассоциированных цитокинов является проявлением гуморальной составляющей антипаразитарного ответа. Полученные результаты демонстрируют, что специфичность гуморальной реакции в данном случае является фактором, отягощающим течение беременности, а избыточная антигенная стимуляция плаценты и хроническая паразитарная интоксикация матери приводит к развитию плацентарной недостаточности и, как следствие, к хронической внутриутробной гипоксии плода. Наличие повышения уровня цитокинов ТЫ- типа говорит о выраженном воспалительном процессе и активации иммунных механизмов, приводящих к невынашиванию в первой половине беременности, что подтверждается более частыми клиническими проявлениями угрозы прерывания на ранних сроках у серопозитивных женщин.

Полученные результаты позволяют утверждать, что наличие токсокарозных антител в крови беременных женщин приводит к значимым изменениям их аллерго-иммуннологического статуса, которые сопровождаются учащением симптомов раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности на ранних сроках, многоводия во второй половине

17

беременности, увеличением весоростового индекса и учащением признаков интранатальной гипоксии у новорожденных от серопозитивных матерей, что подтверждается установленными корреляционными связями.

ВЫВОДЫ

1. Наличие в крови беременных женщин токсокарозных антител оказывает негативное влияние на течение беременности, которое в I половине характеризуется достоверно более частым появлением симптомов раннего токсикоза: рвота беременных - у 50,0±1,2% и дерматоз беременных - в 22,5±1,5% случаев; угрозой прерывания беременности у 26,3±1,5% пациенток, а так же развитием гипотонии у 42,5±1,3% беременных, анемией беременных легкой степени.

Во И-ой половине беременности наиболее частыми осложнениями были патологическая прибавка веса у 79,5±1,0% женщин, гестационные отеки у 65,0±1,1% пациенток, хроническая плацентарная недостаточности в 4б,2±2,7% случаев и многоводие у 22,5±1,5% пациенток.

2. Токсокарозная инвазия является фактором перинатального риска: у беременных женщин, инфицированных Т. сашв, достоверно чаще диагностируются признаки внутриутробной гипоксии плода (30,0±1,4%), у новорожденных возрастает весо-ростовой индекс (г=0,75) и увеличивается количество детей с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже (45,0±1,3%).

3. У беременных женщин с наличием в крови токсокарозных антител отмечаются более частые проявления соматической патологии, характерные для токсокарозной инвазии: нарушения со стороны дыхательной системы; патологические кожные проявления; нарушения функциональной активности кишечника; симптомы хронической интоксикации; неврологические и психоэмоциональные жалобы.

4. Беременные женщины, серопозитивные по токсокарозу, в 2,5 раза чаще, чем серонегативные беременные имели аллергические проявления в предгравидарном периоде. Во время беременности частота сенсибилизации и аллергических заболеваний у серопозитивных беременных возрастает, причем аллергические проявления у серопозитивных с низким титром возникают чаще, чем у серопозитивных с высоким титром.

5. В период беременности инвазия токсокарами приводит к активации как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета в организме

беременных женщин, что выражается в повышении уровня цитокинов обоих типов, причем, у женщин с низким титром, выраженность клинических проявлений слабее, а уровень выраженности иммунного ответа сильнее, чем у серопозитивных беременных с высоким титром.

6. Наличие антитоксокарозных антител в крови беременных женщин приводит к сенсибилизации организма, которая при беременности имеет ряд особенностей: несмотря на возрастание частоты клинической аллергической симптоматики, отсутствуют характерные для токсокароза вне беременности системные лабораторные признаки сенсибилизации: гиперэозинофилия и гипериммуноглобулинемия Е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ТОКСОКАРОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. В женских консультациях целесообразно проводить обследование женщин на наличие токсокароза (определение специфических антител методом ИФА) в предгравидарном периоде и, в случае положительного результата, направлять их для дообследования и лечения к врачу-инфекционисту. Все выявленные больные токсокарозом ставятся на диспансерный учет у инфекциониста или паразитолога.

2. Обследование на токсокароз следует проводить всем беременным женщинам особенно при наличии самопроизвольных абортов и замершей беременности в анамнезе, наличием часто рецидивирующего респираторного синдрома, патологическим течением настоящей беременности, не зависимо от уровня эозинофилов в периферической крови и уровня IgE в сыворотке крови.

3. При титре токсокарозных антител 1:400 - 1:800 и выше, учитывая эпидемиологический анамнез и аллергологический статус беременной, акушером-гинекологом может быть выставлен предварительный диагноз «токсокароз». Этиопатогенетическое лечение женщине следует проводить после окончания лактационного периода.

4. При выявлении в крови беременной титра токсокарозных антител 1:200 или 1:400 следует повторить исследование через 2 недели и через месяц. Провести дифференциальный диагноз с аскаридозом (определение уровня специфических иммуноглобулинов Е и определение уровня общего иммуноглобулина G к антигену Ascaris lumbricoides в сыворотке крови), ранней стадией других гельминтозов, свойственных человеку и с

19

заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией. Повторный титр 1:200 -1:400 предполагает токсокарозную инвазию или носительство личинок Т.Сапв. Повышение уровня токсокарозных антител в сыворотке крови в динамике свидетельствует о наличии у женщины токсокарозной инфекции. 5. Во всех случаях токсокарозной инвазии у беременной женщины целесообразно наряду с симптоматической терапией проводить обязательный курс десенсибилизирующей терапии, назначение антиоксидантов и гепатопротекторов, витаминных комплексов, а также курса профилактики плацентарной недостаточности, включая и женщин с низким титром токсокарозных антител в крови (менее 1:800).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шпилевая Т.И. Антропонозы беременных как значимый фактор риска развития атопии новорожденных в условиях мегаполиса / М.В.Куропатенко, Л.А. Желенина, З.Ш. Азамова, Т.И. Шпилевая // Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания: материалы второй международной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика АМН СССР (РАМН), профессора Г.И. Сидоренко. Под общей редакцией профессора Захарченко М.П. - СПб.: Крисмас +. -2006.-496с.-С. 178-180.

2. Шпилевая Т.И., Влияние паразитозов на здоровье жителей мегаполиса / Куропатенко М. В., Желенина Л.А., Азамова З.Ш., Шпилевая Т.И. // Здоровье населения в современной среде обитания. Материалы XXXIX научной конференции СПбМАПО "Хлопинские чтения" под ред. А.П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО. - 2006,- 339с.

3. Шпилевая Т.И. Вклад паразитарных инфекций в формирование сенсибилизации и развитие атонических заболеваний в детском возрасте /' Куропатенко М.В., Желенина Л.А., Азамова З.Ш., Шпилевая Т.И., Софронов Г.А. // Материалы V Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития современной паразитологии», Витебск, 21-22 сент., 2006. - 495с. - С. 173 - 178.

4. Шпилевая Т.И. Влияние распространенных нематодозов и лямблиоза на частоту аллергизации беременных женщин / М.В. Куропатенко, Л.А. Желенина, З.Ш. Азамова, Т.И. Шпилевая // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения военной медицины. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. -СПб., ВМедА. - 2006. - С. 181.

5. .Шпилевая Т.И. Паразитозы - значимый фактор экологии мегаполиса / М.В. Куропатенко, Л.А. Желенина, З.Ш. Азамова, Т.И. Шпилевая // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения военной медицины,

Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб., ВМедА. - 2006. - С.181.

6. Shpilevaya T.I. Clinical and immunological features of pregnancy in connection with women's Toxocariasis. / Shpilevaya T.I., Kuropatenko M.V., Tatarova N.A. // Materials of the 7th Congress of the Turkish-German Gynecological Association, 16-20 May 2007, Antalya. - Abstr. No 0527.

7. Шпилевая Т.И. Распространенность токсокароза и его особенности у беременных / Т.И. Шпилевая, М.В. Куропатенко, О.В. Тихомирова // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008, - № 7. - С. 8 - 10.

8. Шпилевая Т. И. Влияние распространенных нематодозов и лямблиоза на иммунологический статус беременной женщины/ М.В. Куропатенко, 3. III. Азамова, С. А. Сельков, А. В. Селютин, Т. И. Шпилевая // Материалы Объединенного иммунологического форума. - Июнь - Июль 2008 // Российский иммунологический журнал. - СПб. - 2008. - Т. 2 (11). - № 2. - С. 291- 292.

9. Шпилевая Т.И. Влияние паразитарных инфекций на иммунный статус в период беременности / М.В. Куропатенко, З.Ш. Азамова, Т.И.Шпилевая // Сибирский медицинский журнал. - Новосибирск. - 2008. -№ 7. - С. 62 - 64.

10. Шпилевая Т. И. Влияние распространенных нематодозов и лямблиоза на частоту аллергизации беременных женщин / М.В. Куропатенко, З.Ш. Азамова, П.В. Начаров, Т.И. Шпилевая // Второй Санкт-Петербургский международный экологический форум "Окружающая среда и здоровье человека", Тезисы докладов Второй Санкт-Петербургский международный экологический форум "Окружающая среда и здоровье человека" 1-4 Июля 2008 / Под ред. академика РАМН Г.А. Сафронова - СПб.: ВМедА, 2008. -Часть И.-260с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ig - иммуноглобулин Thl/Th2 - Т-хелперы 1 и 2 типа

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВУИ - внутриутробная инфекция

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

НМЦ - нарушение менструального цикла

НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПЦР - полимеразная цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХУГИ - хроническая урогенитальная инфекция

Подписано в печать 08.io.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 789

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Паразитарные инфекции занимают по распространенности одно из первых мест в мире. По данным ВОЗ (2004) каждый третий житель Европы страдает тем или иным паразитозом [90]. В последние десятилетия во многих странах отмечается рост заболеваемости токсокарозом [59, 90, 120, 123]. В 2000 г. заболеваемость токсокарозом увеличилась в 2 раза, по сравнению с 1999 г. и составила 0,8 на 100 тыс. населения [64, 65]. В 2005 г. заболеваемость токсокарозом составила 1,3 на 100 тыс. населения, а в 2008 году заболеваемость возросла на 70% и составила 2,21 на 100 тыс. населения [66]. В Санкт-Петербурге по оценочным расчетам ожидаемое число больных висцеральным токсокарозом в возрастной группе старше 14 лет составляет 366 тыс. [9, 53]. Всего расчетное число больных токсокарозом может быть близким к цифре 550 тыс. человек,[55].

Т. А. Гасановой (2006) показано, что у женщин с нарушением репродуктивной функции или с отягощенным акушерским анамнезом все чаще обнаруживается токсокароз [28]. Однако подробных сведений о частоте пораженности токсокарозом в период беременности в литературе не найдено.

В многочисленных исследованиях, проведенных во второй половине XX века, было показано, что у беременных женщин с гельминтозами чаще встречаются следующие осложнения беременности: привычное невынашивание, замершая беременность, усиление и усугубление симптомов токсикоза, внутриутробная задержка развития плода, преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды [28, 45, 110]. Эти данные уточнены в современной работе З.Ш. Азамовой (2008), в которой показано, что у беременных, инвазированных нематодами и лямблиями, наблюдается повышенная частота осложнений беременности, родов и перинатальных исходов [2]. По данным M.R. Taylor, из числа обследованных беременных женщин, у которых беременность разрешилась срочными родами, 33% были серопозитивными по токсокарозу, 35% из них имели в анамнезе привычное невынашивание, тогда как в серонегативной группе привычное невынашивание имели только 8,6% [150]. Однако сведения о клинических особенностях течения беременности у женщин, серопозитивных по токсокарозу в литературе отсутствуют.

Известно, что на нарушение нормального течения беременности и развития плода наибольшее влияние оказывает степень выраженности и направленность изменений в иммунном гомеостазе матери, вызванных хронической инфекцией [75]. Это определяет чрезвычайную значимость состояния иммунной системы беременной женщины для здоровья потомства. В настоящее время считается, что для физиологической беременности характерно преобладание выработки антител над цитотоксической активностью лимфоцитов [98, 117]. В подобной регуляции важнейшая роль принадлежит цитокинам Th-2 типа, в частности, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ 10 [67, 81, 114]. Эта группа цитокинов поддерживает нормальный иммунный гомеостаз, что и обеспечивает сохранение беременности. Гиперфункция Th-1 типа может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации и аборта [67].

Токсокароз является нематодозом и относится к тканевым гельминтозам, поэтому для иммунного защитного ответа характерна, в первую очередь, активация гуморального звена иммунитета. Ведущую роль в патогенезе токсокароза играет комплекс иммунологических реакций, связанных с сенсибилизаций организма хозяина экскреторно-секреторными и соматическими антигенами токсокар [105]. Работы по оценке характера и степени выраженности аллерго-иммунологических изменений у беременных, серопозитивных по токсокарозу, практически отсутствуют.

Таким образом, значимость паразитарных инфекций матери как фактора акушерского и перинатального риска, возрастающая распространенность токсокароза на современном этапе, отсутствие сведений о клинико-иммунологических особенностях беременности, протекающей на фоне токсокароза, а также отсутствие рекомендательных или нормативных документов по принципам диагностики данной инфекции у беременных женщин обосновывают актуальность и своевременность планируемой работы.

Цель работы

Цель исследования - изучить особенности клинического течения беременности и аллерго-иммунологические показатели у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, и разработать на их основе способ комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения беременности, а также лабораторных показателей у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в сравнении с контрольной группой.

2. Проанализировать частоту аллергизации беременных женщин в зависимости от наличия или отсутствия у них токсокароза.

3. Изучить ряд иммунологических показателей у беременных женщин при токсокарозе в сравнении с аналогичными показателями у неинвазированных женщин (цитокины ТЪ1/ТЪ2 типа иммунного ответа).

4. Разработать практические рекомендации по диагностике токсокароза у беременных женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Токсокарозная инфекция является значимым фактором акушерского риска, что подтверждается более частым выявлением у серопозитивных по токсокарозу беременных женщин патологии первой половины беременности (ранний токсикоз беременных - рвота беременных и дерматоз; угроза прерывания, железодефицитная анемия и лабораторные признаки, указывающие на воспалительные изменения, субфебрилитет, увеличение лимфоузлов, артралгии), а также более частым осложненным течением второй половины беременности (поздний гестоз, отеки, нарушения маточно-плацентарного кровотока).

2. Токсокарозная инвазия является фактором перинатального риска: у беременных, инфицированных Т. саше, чаще возникает внутриутробная гипоксия плода, возрастает процент новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже и увеличением у них весо-ростового индекса.

3. Инфицирование токсокарами приводит к увеличению частоты аллерго-иммунологических сдвигов в организме беременной женщины: имеет место учащение кожно-респираторных проявлений сенсибилизации и повышенная выработка цитокинов ТЫ и ТЬ2 типов в сравнении с серонегативными беременными женщинами.

Научная новизна исследования

В условиях женской консультации проведено сероэпидемиологическое обследование беременных женщин на токсокароз с дифференциальной диагностикой с аскаридозом.

Определены клинические особенности течения беременности у женщин, серопозитивных по токсокарозу, в зависимости от титра токсокарозных антител.

Изучен характер и частота аллергических проявлений у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в совокупности с оценкой сопутствующих изменений в их иммунологическом статусе.

Практическая значимость работы

Данные о роли токсокароза в возникновении акушерской и перинатальной патологии, полученные в результате изучения клинических особенностей течения беременности, частоты аллергизации и иммунологических сдвигов в организме беременных, серопозитивных по токсокарозу, позволяют обоснованно рекомендовать включение серологической диагностики токсокароза в паразитологическое обследование женщин фертильного возраста в предгравидарном периоде.

Внедрение разработанного способа комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста в практическую работу акушеров-гинекологов позволит обеспечить своевременное выявление и лечение токсокароза в предгравидарном периоде и снизить за счет этого риски развития акушерской и перинатальной патологии в период беременности.

Практическое применение рекомендаций по трактовке результатов диагностики токсокароза в период беременности и дальнейшей тактике ведения беременных, серопозитивных по токсокарозу, будет способствовать минимизации негативного влияния данного фактора риска в акушерстве и в перинатологии.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены в г. Санкт-Петербурге на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.

• 8

Кирова в 2006 г., на Международном Санкт-Петербургском экологическом форуме в 2008 г., на Объединенном иммунологическом форуме в 2008 г. и на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию кафедры биологии им. акад. E.H. Павловского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии» в 2009 г. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе статья в центральном журнале РФ.

Внедрение в практику результатов работы Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации № 19 ГУЗ ГП № 44.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации иллюстрирован 5 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 152 библиографических наименования (112 отечественных и 40 зарубежных источников).

выводы

1. Наличие токсокарозной инвазии у беременных женщин оказывает негативное влияние на течение беременности, которое в I половине характеризуется достоверно более частым появлением симптомов раннего токсикоза: рвота беременных - у 50,0±1,2% и дерматоз беременных - в 22,5±1,5% случаев; угрозой прерывания беременности у 26,3±1,5% пациенток, а так же развитием гипотонии у 42,5±1,3% беременных, анемией беременных лёгкой степени. "" " "

Во И-ой половине беременности наиболее частыми осложнениями были патологическая прибавка веса у 79,5±1,0% женщин, гестационные отеки у 65,0±1,1% пациенток, хроническая плацентарная недостаточности в 46,2±2,7% случаев и многоводие у 22,5±1,5% пациенток.

2. Токсокарозная инвазия является фактором перинатального риска: у беременных женщин, инфицированных Т. сагш, достоверно чаще диагностируются признаки внутриутробной гипоксии плода (30,0±1,4%), у новорожденных возрастает весо-ростовой индекс (г=0,75) и увеличивается количество детей с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже (45,0±1,3%).

3. У беременных женщин с наличием в крови токсокарозных антител отмечаются более частые проявления соматической патологии, характерные для токсокарозной инвазии: нарушения со стороны дыхательной системы; патологические кожные проявления; нарушения функциональной активности кишечника; симптомы хронической интоксикации; неврологические и психоэмоциональные жалобы.

4. Беременные женщины, серопозитивные по токсокарозу, в 2,5 раза чаще, чем серонегативные беременные имели аллергические проявления в предгравидарном периоде. Во время беременности частота сенсибилизации и аллергических заболеваний у серопозитивных беременных возрастает, причем аллергические проявления у серопозитивных с низким титром возникают чаще, чем у серопозитивных с высоким титром.

5. В период беременности инвазия токсокарами приводит к активации как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета в организме беременных женщин, что выражается в повышении уровня цитокинов обоих типов, причем, у женщин с низким титром, выраженность клинических проявлений слабее, а уровень выраженности иммунного ответа сильнее, чем у серопозитивных беременных с высоким титром.

6. Наличие антитоксокарозных антител в крови беременных женщин приводит к сенсибилизации организма, которая при беременности имеет ряд особенностей: несмотря на возрастание частоты клинической аллергической симптоматики, отсутствуют характерные для токсокароза вне беременности системные лабораторные признаки сенсибилизации: гиперэозинофилия и гипериммуноглобулинемия Е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ТОКСОКАРОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. В женских консультациях целесообразно проводить обследование женщин на наличие токсокароза (определение специфических антител методом ИФА) в предгравидарном периоде и, в случае положительного результата, направлять их для дообследования и возможного лечения к инфекционисту. Все выявленные больные токсокарозом ставятся на диспансерный учет "у инфекциониста илипаразитолога. "

2. Обследование на токсокароз следует проводить всем беременным женщинам особенно при наличии самопроизвольных абортов в анамнезе, наличием часто рецидивирующего респираторного синдрома, патологическим течением настоящей беременности, не зависимо от уровня эозинофилов в периферической крови и уровня IgE в сыворотке крови.

3. При титре токсокарозных антител 1:400 — 1:800 и выше, учитывая аллергологический статус и эпиданамнез беременной, акушером-гинекологом может быть выставлен предварительный диагноз «токсокароз». Этиопатогенетическое лечение женщине следует проводить после окончания лактационного периода.

4. При выявлении в крови беременной титра токсокарозных антител 1:200 или 1:400 следует повторить исследование через 2 недели и через месяц. Провести дифференциальный диагноз с аскаридозом (определение уровня специфических иммуноглобулинов Е и определение уровня общего иммуноглобулина G к антигену Ascaris lumbricoides в сыворотке крови), ранней стадией других гельминтозов, свойственных человеку и с заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией. Повторный титр 1:200 -1:400 предполагает носительство личинок T. Canis. Повышение уровня токсокарозных антител в сыворотке крови в динамике свидетельствует о наличии у женщины токсокарозной инвазии как заболевании.

5. Во всех случаях токсокарозной инвазии у беременной женщины целесообразно наряду с симптоматической терапии проводить обязательный курс десенсибилизирующей, антиоксидантной и гепатопротекторной терапии и курс профилактики плацентарной недостаточности, включая и женщин с низким титром токсокарозных антител в крови (менее 1:800).