Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные мероприятия по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

На правах руктгиёи

Лукина Татьяна Сергеевна МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.02 .03 - Общественное здоровье и здравоохранение (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

Москва - 2014

005551869

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тульский государственный университет" Минобрнауки России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, заместитель директора медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» Павлов Олег Георгиевич

Официальные оппоненты:

Алексеева Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Комаров Георгий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

(О/О

Защита диссертации состоится 2014 года в у

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1, сайт: http://www.vniijg.ru/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1) .

Автореферат разослан « ■

2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 218.001.01, доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приоритетным направлением в развитии современного Российского здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка (Серов В.Н., 2004; Смирнова М.Ю. и соавт., 2006; Сухих Г.Т. и соавт., 2010; Шибельгут Н.М., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения не менее 20% случаев заболеваний среди общей популяции женщин связаны с нарушениями репродуктивной функции. Поэтому укрепление репродуктивного здоровья и охрана здоровья беременных женщин должны являться одним из приоритетных направлений деятельности органов и учреждении здравоохранения (Айламазян Э.К, 2004; Кулаков В.И., 2005; Лабинская И.Д., 2005; Щепин О.П, 2004; Benderbay O.S., 2001). Неблагоприятные демографические процессы, происходящие в России, сопровождаются ухудшением показателей здоровья беременных женщин и детей, что находит отражение в ежегодных Государственных докладах о состоянии здоровья населения (Ваганов H.H., 2005; Вишняков Н.И., 2009; Вялков А.И., 2005; Кучеренко В.З., 2008; Стародубов В.И., 2007; Шарапова О.В., 2004). Разрабатываются и реализуются Федеральные программы и Государственные концепции по охране репродуктивного здоровья молодежи и беременных женщин (Денисов И.Н., 2005; Измеров Н.Ф., 2004; Jli (сицын Ю.П., 2005; Медик В А, 2009; Щепин О.П,2004; Юрьев В.К, 2009). Концептуальной основной для решения этих задач является раннее выявление и предупреждение репродуктивных нарушений и потерь, охрана здоровья беременных, совершенствование системы дородовой подготовки женщин, оптимизация организационных форм и качества акушерско-гинекологической помощи в учреждениях родовспоможения (Айламазян Э.К., 2000; Альбицкий В.Ю., 2001; Баранов A.A., 2001; Орел В.И., 2004; Посисеева Л.В., 2001; Сивочалова О.В., 2004; Фролова О.Г., 2003). Совершенствование системы родовспоможения должно обеспечиваться решением задач по повышению эффективности существующей профилактической медицинской помощи беременным женщинам, увеличением медико-социальной активности беременных (особенно молодых женщин репродуктивного возраста), оптимизацией их образа жизни, обеспечением доступности и качества клинико-диагностических услуг, снижением уровня воздействия факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье женщин (Дармограй Н.В., 2009; Коспочек Д.Ф., 2000; Кротин П.Н., 2007; Познанская A.B., 1999; Поляков И.В., 2008; Татарова H.A., 2008; Eskes Т.К., 2001; Friedman H.L., 1994; Pedro А, 1999; Pinto S., 2000). Изучение влияния эстрагенитальной патологии

3

женщины на течение беременности и родов является одним из самых важных направлений современного акушерства. Соматические заболевания во многих случаях не только предопределяют состояние женщины в гестационном периоде, но и по данным ряда авторов, с ними связано 12-20% материнской смертности и до 40% перинатальной заболеваемости (Макаров О.В. и соавт., 2006). Причем в последние годы большое внимание уделяется эстрагенитальной патологии, обусловленной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (Сухих Г.Т. и соавт., 2010).

Частота недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) составляет от 20 до 30% рожающего контингента женщин (Земцовский Э.В, 2008; Кадурина Т.Н., 2000; Malfait F. et al., 2006). Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и исходе родов. У женщин с НДСТ значительно чаще отмечается осложненное течение беременности и родов (Сысоев Д.А. и соавт., 2007; Трунченко Н.В. и соавт., 2008). Исследования, посвященные изучению НДСТ при беременности, крайне ограничены и освещают лишь некоторые аспекты этой проблемы. В литературе встречаются в основном данные о пролапсе митрального клапана у беременных (Айралетов Д.Ю., 2008; Васильева A.B., 2005; Невзорова И.А., Александров С.С., 2006). Проблема сочетания НДСТ и беременности содержит еще множество несогласованных вопросов: нет единого мнения по оценке клинических проявлений НДСТ у беременных, не всегда в достаточном объеме используются современные возможности лабораторно-диагностических методов исследования, таких как оксипролин в сыворотке крови (Яковлев В.М., Карпов P.C., Белан Ю.Б., 2001).

В настоящее время еще не сформировались системные представления о потребности беременных женщин с НДСТ в необходимых видах медико-социальной помощи и лечебно-диагностических услуг в период беременности и родов. Также остается открытым вопрос о необходимости разработки организационно-методологической базы по до обследованию и лечению беременных с НДСТ и перинатальной профилактике патологии. Вопросы оказания медико-профилактической помощи и прогнозирования репродуктивных осложнений при наличии НДСТ также нуждаются в изучении, особенно с позиций математического моделирования заболевания. Фактически отсутствуют системные медико-организационные мероприятия по осуществлению дородовой подготовки

4

женщин с НДСТ в учреждениях родовспоможения. Изложенное выше определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования: создание научно обоснованного комплекса мероприятий по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить частоту маркеров НДСТ, их значимость и клиническую симптоматику у беременных Тульского региона по данным ретроспективного исследования.

2. Составить медико-социальную и клинико-лабораторную характеристику выявленной акушерско-гинекологической патологии и клинических состояний у беременных с выявлением особенностей течения беременности и исхода родов у женщин с НДСТ.

3. Разработать комплекс лечебно-профилактической терапии, обосновать медико-организационные мероприятия по охране репродуктивного здоровья и улучшению качества и эффективности дородовой подготовки беременных женщин с НДСТ.

4. Разработать программу математического прогнозирования течения беременности и исхода родов у женщин с НДСТ.

Научная новизна исследования.

Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости основных маркеров НДСТ у женщин Тульского региона.

Выполнен комплексный анализ возможностей диагностики, лечения и эффективности дородовой подготовки беременных женщин с НДСТ.

Обоснованы медико-организационные мероприятия по улучшению качества и эффективности дородовой подготовки беременных с НДСТ.

Доказана эффективность дородового назначения магниевой терапии у женщин с НДСТ под контролем показателей нарушений метаболизма соединительной ткани.

Разработана программа математического прогнозирования вариантов НДСТ, позволяющая выявить прогностическую ценность клинических симптомов и синдромов, определяющих течение беременности и родов в каждом конкретном случае.

Научно - практическая значимость работы.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами

5

исследования, позволившими оценить данные потребности и доступности клинико-диагностических и лечебно-профилактических услуг, использовать их для повышения качества и эффективности дородовой подготовки беременных с НДСТ.

Результаты комплексного анализа медико-социальных данных позволяют выявить группы социально-гигиенического, психоэмоционального и акушерского риска, определить приоритетные направления по охране репродуктивного здоровья женщин и оптимизации лечебно-диагностических, социально-правовых, психолого-корригирующих услуг в учреждениях родовспоможения.

Предложенные медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы дородовой подготовки, позволяют руководителям органов и учреждений здравоохранения обеспечить преемственность и координацию деятельности специалистов различного профиля, что соответствует Федеральным программам по оказанию медицинской помощи рожающему контингенту женщин.

Данное исследование показало, что при диагностике НДСТ у беременных обосновано проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, начиная с ранних сроков беременности:

1. Целесообразно определение оксипролина и магния в сыворотке крови для оценки эффективности терапии.

2. Назначение магниевой терапии улучшает течение беременности и исход родов.

Полученная математическая закономерность возникновения осложнений беременности и родов для матери и плода в зависимости от распространенности диспластических изменений в организме женщины, и разработанная на ее основе программа прогноза, обладают достаточной точностью и могут быть применены в клинической практике.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-й международной Пироговской, студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007), II-ñ студенческой конференции (Санкт-Петербург, 2007); VIII-й Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2008); 2-й Всероссийской университетской

6

научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2008); IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке: Влияние космической погоды на биологические системы» (Москва, 2008); X Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке: Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни (Москва, 2009); XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в 21 веке: Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни (Москва, 2010).

Формы внедрения: публикации в научной печати, доклады на научных конференциях, информационно-методические письма в учреждения здравоохранения и высшего профессионального образования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Полученные результаты соответствуют области исследования специальности, пунктам 3 и 8.

Публикации. Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 22 печатных работах, включая 8 публикаций в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования нашли практическое применение в деятельности ООО «МЦ Здоровое поколение» на специализированном приеме по невынашиванию беременности. В учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми патологическими состояниями, определяющими клиническую картину у беременных с НДСТ, явились нейроциркуляторная дистония, сосудистые нарушения и геморрагический синдром.

2. Женщины с дисплазией соединительной ткани более подвержены определенным осложнениям беременности и родов (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность).

3. Определение уровня оксипролина и магния в сыворотке крови женщин с НДСТ с ранних сроков беременности обеспечивает назначение адекватной терапии с возможностью контроля проводимого лечения.

4. Назначение препаратов магния снижает уровень осложнений беременности, улучшает показатели маркеров метаболизма соединительной ткани при наличии НДСТ у беременных.

5. Разработанная компьютерная программа прогнозирования позволяет количественно оценить вероятность возникновения осложнений беременности и родов у женщин с НДСТ, дает возможность выработать оптимальный план их ведения с комплексом целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий для матери и плода.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который содержит 199 источников (79 отечественных и 120 зарубежных авторов), изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 30 таблицами.

Личный вклад автора. Автором лично разработана схема ведения женщин с НДСТ. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором лично проведено проспективное наблюдение 800 женщин и выполнялся организационно-методический контроль биохимического обследования уровня магния и оксипролина периферической крови обследуемых. Произведена обработка собранной информации при помощи статистического анализа. Работа выполнена при поддержке гранта губернатора Тульской области в сфере науки и техники за 2008 г. «Роль дисплазии соединительной ткани при невынашивании беременности». С 2009 г. по 2013 г. автор участвовал в Федеральной целевой программе «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 - 2013 годы, направление «Фундаментальная медицина и физиология», мероприятие 1.3.2 «Проведение научных исследований целевыми аспирантами», конкурс № НК-269П, проект «Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия и невынашивания беременности». Создан алгоритм программы для ЭВМ «STEP DST», -Свидетельство о государственной регистрации программы № 2010617435.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая

8

значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Объект исследования: амбулаторная и стационарная акушсрско-гинекологическая помощь беременным с НДСТ.

Предмет исследования: организация и управление амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощью беременным с НДСТ.

Единица наблюдения: случай оказания амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи беременным с маркерами НДСТ.

База исследования: ТУЗ «Тульский областной перинатальный центр»; МУЗ «Родильный дом №1 г. Тулы».

Для решения задач исследования беременные были разделены на две группы. Опытная группа формировалась по наличию клинических маркеров НДСТ (п=380).

Критерии включения: наличие у женщин внешних и висцеральных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (не менее 5-ти из перечисленных): гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, сколиоз, врожденный вывих или дисплазия тазобедренных суставов, спонтанный пневмоторакс, нефроптоз, удвоение почки и/или мочевыводящих путей, повышенная кровоточивость (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации), миопия, варикозное расширение вен нижних конечностей. Контрольная группа женщин формировалась по условию отсутствия указанных ранее признаков НДСТ (п=420). Общее условия включения - добровольное информированное согласие женщин на участие в научном исследовании и прием препаратов магния. Для оценки эффективности магниевой терапии женщины I группы были разделены на две подгруппы в зависимости от применения препарата магния. В I подгруппу (группа 1А) включили 190 беременных, которым не назначали препарат магния. Во II подгруппу (группа 1Б) включили 190 беременных, которые в течение данной беременности принимали магний согласно разработанной методике: с момента установления беременности в сроке до 12 недель помимо коррекции соматической и акушерско-гинекологической патологии, назначалась терапия препаратом Магне-Вб в дозе 4 таблетки в сутки (192 мг - средняя терапевтическая доза) длительно, в непрерывном режиме минимум до 36 недель. Для разработки компьютерной программы прогнозирования беременности и родов у женщин с НДСТ было отобрано 150 карт обследования беременных первой группы, содержащих полный набор

9

данных для математических расчетов.Даииые из карт обследования были введены в ЭВМ. Результаты прогноза сравнивались с действительными исходами родов. Количество совпадений диагнозов, установленных с помощью ЭВМ, с клиническими особенностями течения беременности и родов позволило судить о вероятности построения, точности и эффективности разработанного программного продукта.

Клиническое обследование беременных.

Обследование беременных и рожениц проводилось по единой схеме, включающей изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов, послеродового периода.Для изучения внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту ИезЬу МЛ. (1989), модифицированную Мартыновым А.И. и соавт. (1996). По разности содержания свободного и суммарного оксипролина находили количество связанного оксипролина.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «Акусон-128ХР» (США, Акусон Корпорейшен) №92/38, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексного датчика частотой 3,5 - 5,0 МГц.

Математические методы.

Данные, полученные после первичного сбора материала, обрабатывались с помощью статистических методов по определенному алгоритму:

Первый шаг — выявление диагностических критериев и их градаций, оценивая достоверность различий в распределении признаков в опытной и контрольной группе, доказывая таким образом факт влияния полученных диагностических критериев на определение НДСТ.

Второй шаг - изучение силы влияния (информативности) каждой из выявленных градаций диагностических критериев.

Третий шаг - комплектование диагностической таблицы.

Четвертый шаг - расчет диагностических коэффициентов для каждой градации всех диагностических критериев.

Пятый шаг - подбор приемлемых и оптимальных пороговых значений сумм диагностических коэффициентов.

Для создания математической модели на основе наблюдений использовался регрессионный анализ. При разработке программы прогнозирования акушерских осложнений для беременных с НДСТ и их

10

потомства нами применена объектно-ориентированная среда Visual Basic, где были реализованы полученные зависимости, интерфейс пользователя и возможность вывода результатов прогноза в виде отчета.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проведенное исследование выявило полиморфизм клинической симптоматики у беременных с НДСТ 1А группы. Клиническую картину определяли три синдрома: нейроциркуляторная дистония, сосудистые нарушения и геморрагический синдром. К началу беременности все пациентки с НДСТ страдали синдромом нейроциркуляторной дистопии; в основном лидировали легкое и среднее течение заболевания, однако, у каждой 5 беременной имело место тяжелое течение. Среди симптомов нейроциркуляторной дистонии лидировали пониженное артериальное давление (ОШ 14,01, 95%ДИ 8,77-23,38), сонливость (ОШ 3,98, 95%ДИ 2,815,69), нестабильная артериальная гипертензия (ОШ 3,03, 95%ДИ 1,98-4,81), нарушения терморегуляции (ОШ 3,65, 95%ДИ 2,55-5,21).

Вторым по значимости установлен синдром сосудистых нарушений, клиническую картину которого составили перебои в работе сердца (ОШ 4,77, 95%ДИ 3,36-6,84), сердцебиение (ОШ 2,42, ДИ 1,81-3,25), чувство нехватки воздуха (ОШ 2,04, 95%ДИ 1,54-2,73), цефалгии (ОШ 2,97, 95%ДИ 1,07-2,14), головокружение (ОШ 2,74, 95%ДИ 1,96-3,82), онемение конечностей (ОШ 2,06, 95%ДИ 1,43-2,98).

Геморрагический синдром является одним из клинических проявлений мезенхимальных дисплазий и встречался у обследованных женщин в 73% случаев. Среди клинических проявлений синдрома преобладали носовые и/или десневые кровотечения (ОШ 2,10, 95%ДИ 1,582,81) и легкое образование контактных подкожных гематом (ОШ 1,61 95%ДИ 1,16-2,23). Полученные данные согласуются с результатами работ других авторов (Нечаева Г.И., Яковлев В.М., 2009).

Антропометрическое обследование, проведенное в первом триместре беременности, показало, что женщины с НДСТ 1А группы по сравнению с контрольной группой имели достоверно более низкую массу тела, сниженный индекс массы тела и индекс окружности запястья (р<0,01). У беременных 1А группы в большей степени, чем у женщин контрольной группы встречались врожденные проявления несостоятельности соединительной ткани (дизэмбриогенеза): повышенная растяжимость кожи (ОШ 2,00, 95%ДИ 1,48-2,69), гипермобильность суставов (ОШ 3,45, 95%ДИ

11

2,32-4,76), нефроптоз (ОШ 2,36, 95%ДИ 1,52-3,65). Кроме того, в опытной группе достоверно чаще, чем в группе контроля определялись кифоз (ОШ 2,46, 95%ДИ 1,80-3,37), сколиоз (ОШ 1,37, 95%ДИ 0,92-2,04), миопия (ОШ 10,46, 95%ДИ 16,63-16,51) варикозное расширение вен нижних конечностей (ОШ 1,68, 95%ДИ 1,27-2,23). У половины беременных с НДСТ 1А группы встречалась дисплазия тазобедренных суставов (55,5%), тогда как в контроле отсутствовала.

Анализ особенностей течения беременности и исхода родов у женщин с НДСТ 1А группы выявил значительно более высокий удельный вес осложнений для матери и плода - новорожденного. Среди осложнений беременности следует выделить угрозу прерывания беременности в 1 триместре (ОШ 2,84, 95%ДИ 2,04-3,96), во 2 триместре (ОШ 3,89, 95%ДИ 2,67-5,66) и истмико-цервикальную недостаточность (ОШ 8,62, 95%ДИ 4,2217,63). Полученные результаты согласуются с работами, в которых представлены аналогичные данные (Альбицкий В.Ю. и соавт. 2001; Бедяева М.В. и соавт., 2001; Юсупова А.Н. и соавт., 2001). Среди осложнений 1 триместра следует отметить ранний токсикоз беременных (ОШ 3,03, 95%ДИ 2,24-4,11), заслуживает внимания выявление отслойки хориона по данным УЗИ у 19 беременных с НДСТ 1 подгруппы. В контрольной группе указанные выше осложнения не зарегистрированы. Из заболеваний периода беременности наиболее выделялась анемия в первой половине беременности (ОШ 2,66, 95%ДИ 1,83-3,88). Гестоз, как одно из наиболее серьезных осложнений беременности, чаще выявлялся у беременных с НДСТ 1А группы (ОШ 1,57, 95%ДИ 1,15-2,14). В отношении частоты развития гестоза в сочетании с НДСТ литературе имеются противоречивые данные: одни авторы констатируют увеличение частоты данного осложнения беременности (Клеменов A.B. и соавт., 2005), другие не находят разницы (Шалина Р.И. и соавт., 2005).Влияние НДСТ на фетоплацентарную систему проявлялось высокой частотой плацентарной недостаточности у женщин 1А группы (ОШ 3,30, 95%ДИ 2,33-4,66), продолжительное течение которой способствовало внутриутробной задержке развития плода только среди беременных с НДСТ. Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ была хроническая внутриутробная гипоксия, которая выявлялась (по данным кардиотокографии и допплерометрии) у 43,5% пациенток 1А группы, что достоверно выше, чем в контроле - 16,4% (р<0,05). На основании приведенных данных плацентарная

12

недостаточность может рассматриваться как ведущий симптом НДСТ у беременных.

Из 190 беременностей 1-й подгруппы основной группы беременность закончились родами у 185 женщин, тогда как в контрольной группе все 420 беременностей закончились родами. При анализе родов обращало внимание, что у 30 (15,7%) женщин 1А группы и у 7 (1,6%) женщин группы контроля произошли преждевременные роды. Их причинами во 1-й подгруппе основной группы послужили: преждевременное развитие регулярной родовой деятельности (ОШ 2,54, 95%ДИ 0,39-31,12), дородовое излитие околоплодных вод (ОШ 1,54, 95%ДИ 0,28-8,31), тяжелый гестоз (ОШ 1,40, 95%ДИ 0,32-6,11), отслойка нормально расположенной плаценты (ОШ 1,87, 95%ДИ 0,35-10,06). В группе контроля преждевременные роды произошли вследствие гестоза и дородового излития околоплодных вод. Исходы настоящей беременности анализируемых контингентов женщин представлены в табл. 1.

Таблица 1 - Исходы настоящей беременности у женщин второй

подгруппы опытной группы и группы контроля.

Исход беременности Опытная группа, подгруппа 1 (п=190) Контрольная группа (п=420) ОШ (95% ДИ)

абс. % абс. %

Самопроизвольный выкидыш 5 2,6 0 0

Своевременные роды 150 78,9 413 98,3 0,80 (0,621,03)

Преждевременные роды 30 15,9 7 1,7 8,98 (4,0921,95)

Запоздалые роды 5 2,6 0 0

При наличии НДСТ у женщин без магниевой терапии роды чаще осложнялись слабостью родовой деятельности (ОШ 5,51, 95%ДИ 2,52-12,3), несвоевременным излитием околоплодных вод (ОШ 2,75, 95%ДИ 1,61-4,72),

гипоксией плода (ОШ 1,85, 95%ДИ 1,01-3,33). Продолжительность безводного промежутка в 1 подгруппе женщин в 1,5 раза превышала таковой в контрольной группе (р<0,01). При НДСТ у женщин, не принимавших препараты магния, установлена значительно более высокая средняя кровопотеря (322,0±13,1, р<0,01 мл) по сравнению с женщинами основной группы (222,0±33,1 мл). Этим же можно объяснить высокую частоту анемии (45% случаев) в послеродовом периоде у женщин с НДСТ, не получавших препараты магния. Осложненное течение беременности и родов обусловили применение у рожениц с НДСТ 1А группы существенно большего числа оперативных пособий: операция кесарева сечения была выполнена в основной группе 27 женщинам (14,2%), в контрольной группе - 32 (7,6%). В раннем послеродовом периоде у женщин 1 подгруппы значительно чаще диагностировался эндометрит по сравнению с контролем (ОШ 7,80, 95%ДИ 4,69-13,45). У детей, родившихся от женщин 1А группы, достоверно чаще по сравнению с таковыми контрольной группы, встречались проявления НДСТ: дисплазия ушных раковин (10,5%), врожденная узость носовых каналов (15,6%), симптом соскальзывания или дисплазия тазобедренного сустава (35,5%). В раннем неонатальном периоде у новорожденных 1А группы в большей степени диагностировались морфофункциоиальная незрелость (18,5%), конъюгационная желтуха (11,8%) и синдром дыхательных расстройств (10,8%). При наличии у беременной НДСТ повышается риск асфиксии новорожденных средней и тяжелой степени (18,9% и 2,7% новорожденных соответственно). Период ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от матерей с НДСТ 1А группы, характеризовался большей первоначальной потерей массы тела (до 500 гр) и более поздним ее восстановлением (на 5-7 сутки).

Проведенное этиопатогенетическое лечение привело к улучшению самочувствия беременных и уменьшению частоты различных жалоб, снижению удельного веса ряда осложнений беременности (табл. 2).

Таблица 2 - Результативность магниевой терапии у беременных с НДСТ в

34 недели.

Показатель Группа 1А Группа 1Б ОШ (95% ДИ)

абс. % абс. %

Нормализация тонуса матки 37 20,5 152 80,0 1,97 (1,762,24)

Нормализация сна 22 12,6 142 75,5 3,36 (3,374,30)

Нормализация психоэмоционального фона 22 12,6 142 75,5 3,36 (3,374,30)

Седативный эффект 37 20,6 171 90,0 4,22 (4,25 -4,55)

Уменьшение болей в пояснице 27 15,5 133 70,0 3,21 (3,213,34)

Уменьшение болей в области сердца 31 17,4 152 80,0 2,21 (2,212,32)

Угрожающий выкидыш в I триместре 55 30,5 19 10,0 2,92(1,70-5,20)

Угрожающий выкидыш во II триместре 92 50,2 9 5,0 10,50 (5,1421,44)

Угрожающие преждевременные роды 74 40,5 15 8,0 4,94 (2,819,15)

Гестоз 92 50,6 28 15,0 3,33 (2,115,39)

Анемия беременных 74 40,5 19 10,0 3,92 (2,326,89)

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 79 43,5 28 15,0 2,86 (1,804,67)

Внутриутробная задержка роста плода 22 12,7 13 7,0 1,74 (0,853,55)

При анализе исходного уровня метаболитов соединительной ткани (рис. 1) установлено достоверное превышение уровня оксипролина и снижение содержания магния в опытной группе по сравнению с

контрольной. Повышение уровня оксипролина многие авторы рассматривают как продукт деградации соединительной ткани и маркер НДСТ, тогда как недостаток магния обуславливает широкий спектр осложнений беременности и родов (Верткин А.Л. и соавт., 2005; СмольноваТ.Ю., 2007).

Значимые изменения зарегистрированы при анализе показателей оксипролина и магния в процессе магниевой терапии. Если до начала лечения уровень оксипролина у женщин с НДСТ значительно превышал таковой у женщин контрольной группы, то на фоне лечения происходила выраженная нормализация уровня оксипролина к 22 неделям (на 50%), а к 34 неделям зарегистрировано его абсолютное соответствие уровню контрольной группы. Тогда как в подгруппе 1 основной группы наблюдалось статистически значимое повышение уровня оксипролина, свидетельствующее о прогрессирующей деградации коллагенов с увеличением срока беременности за счет тканей материнского и/или плодового происхождения (Р<0,001).

п; о

100 80 60 40 20 0

— Группа 1А ■■■ Группа 1Б -- Контроль

12 нед

22 нед

34 нед

Рисунок 1 Динамика содержания оксипролина в крови беременных при назначении и отсутствии магниевой терапии (ммоль/л).

Прием магния приводит к полной нормализации показателя к 22 неделям (рис. 2) и незначительному его превалированию (+11,4%) в 34 недели беременности (Р>0,05). Уровень магния в крови беременных с НДСТ не получавших препараты магния оставался низким на протяжении всей беременности и достоверно снижался между 12 и 34 неделями (Р<0,05).

—♦— Группа 1А -■--- Группа 1Б Контроль

12 нед 22 нед 34 нед

Рисунок 2 Показатели содержания магния в крови беременных на 12-34 неделе при назначении и отсутствии магниевой терапии (ммоль/л).

В 1Б группе реже встречалась угроза прерывания беременности (25,7%), тогда как среди женщин контрольной группы - в 67,5% случаев. Преждевременные роды в группе, получавшей магнезиальную терапию, произошли у 5 (2,7%) женщин, в контрольной - у 30 (16,2%), а частота гестоза снизилась в 3,3 раза. При лечении препаратами магния реже встречалась хроническая гипоксия (43,5%) и внутриутробная задержка роста плода (12,7%) по сравнению женщинами 1Б группы (15,0% и 7% случаев соответственно). На фоне приема магния наблюдалось более благоприятное течение родов, что положительно сказывалось на состоянии новорожденных. Так, в состоянии легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) родилось 170 (89,4%) детей 2-й подгруппы против 55 (29,7%) новорожденных 1-й подгруппы. В асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар 4-5 баллов) родилось 15 (7,8%) детей 2-й подгруппы против 55 (29,7%) новорожденных при отсутствии магнезиального лечения во время беременности. В тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар 1-3 балла родились 2,6% новорожденных 2-й подгруппы против 75 (40,5%) детей 1-й подгруппы. В раннем неонатальном периоде у детей, родившихся от женщин 1Б группы, реже, чем от женщин 1А группы, диагностировались морфофункциональная незрелость (2,6% и 18,5% соответственно) и конъюгационная желтуха (5,2% и 11,8% новорожденных соответственно). Период ранней неонатальной адаптации протекал без

0,8 0,6

с;

0

1 0,4 0,2

0

осложнений у 45,9% новорожденных 1А группы и у 89,7% детей 1Б группы.

При сравнительном анализе вариантов прогноза с действительными клиническими особенностями течения беременности и исхода родов женщин с НДСТ установлено, что максимально эффективное моделирование при минимуме ошибок I и II рода достигается с чувствительностью теста 74,3% и специфичностью равной 77,8%. Значение логарифмического правдоподобия -2*1Лке1юос1 равно 723.45, причем предсказательную способность модели можно охарактеризовать как очень хорошую (рис. 3).

Рисунок 3 ЯОС-кривая прогнозирования течения беременности и исхода родов у женщин с НДСТ.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с НДСТ определяется комплекс фенотипических маркеров «слабости» соединительной ткани: повышенная растяжимость кожи, нестабильность опорно-двигательного аппарата (гипермобильность суставов, вывихи и подвывихи, дисплазия тазобедренных суставов, плоскостопие, сколиоз), миопия, варикозное расширение вен нижних конечностей.

2. Женщины с НДСТ относятся к группе высокого риска в отношении ряда акушерских осложнений в период беременности (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность) и оперативного

родоразрешения (как экстренных операций кесарева сечения, так и общего оперативного родоразрешения).

3. Назначение магниевой терапии обеспечивает доступность, качество и эффективность медико-профилактических мероприятий женщинам с НДСТ, что оказывает существенное влияние на эффективность дородовой подготовки и повышает качество жизни беременных. Использование магниевой терапии у беременных женщин с НДСТ приводит к уменьшению деградации коллагенов, что проявляется достоверным снижением уровня оксипролина, нормализацией уровня магния в крови, способствует снижению частоты угрозы прерывания беременности, гестоза, хронической гипоксии и задержки внутриутробного роста плода.

4. Созданная программа для ЭВМ «STEP DST» обладает достаточной точностью и может быть применена в клинической практике общественного здравоохранения. Получаемый индивидуальный прогноз вероятности развития осложнений репродукции позволяет наметить оптимальный план ведения периода гестации, родов и послеродового периода, назначить патогенетически обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий женщинам с НДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям территориальных органов здравоохранения при реализации национальных программ и концепций по охране репродуктивного здоровья женщин необходимо предусмотреть совершенствование организационных форм дородовой подготовки беременных с НДСТ (магниевая терапия) с исполнением комплекса мероприятий по медико-социальному, социально-экономическому, психологическому и юридическому обеспечению беременных. Целесообразна разработка и реализация клинико-экономических стандартов качества медицинской помощи на этапах дородовой подготовки беременных с НДСТ, способствующих раннему выявлению и предупреждению репродуктивных нарушений и потерь.

2. Все беременные женщины при постановке на учет в женской консультации должны быть обследованы на наличие внешних и висцеральных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Рекомендуется обследование беременных с НДСТ на оксипролин и магний. При выявлении НДСТ у беременных показана терапия магнием согласно разработанной схеме.

3. Беременные с проявлениями НДСТ должны быть отнесены к группе риска по развитию осложнений беременности и родов (угроза прерывания, в том числе истмико-цервикальная недостаточность, гестоз, гипоксия плода, анемия, кровотечение в родах). Новорожденные от матерей с НДСТ требуют особого внимания в раннем неонатальном периоде в связи с высокой частотой морфофункциональной незрелости, коныогационной желтухи, синдрома дыхательных расстройств.

4. Программа прогнозирования «STEP DST» позволит выявить женщин с НДСТ, своевременно прогнозировать осложнения беременности и родов, корригировать медикаментозную терапию. Заведующим профильными акушерско-гинекологическими отделениями, врачам акушерам-гинекологам поликлиник и женских консультаций целесообразно использовать разработанную программу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Фадеева Т. С. Беременность у женщин с дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Вестник Российского Государственного медицинского университета. 2007. №2. С. 171-172

2. Фадеева Т.С. Течение беременности и родов у первородящих женщин с соединительной дисплазией ткани сердца. [Текст] // Вестник Российского Государственного медицинского университета. 2008. №2. С. 130-131.

3. Фадеева Т.С. Анализ течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Том XVI, №2. С. 106-107.

4. Фадеева Т.С. Применение магния в клинике невынашивания беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Вестник новых медицинских технологий.

2009. Том XVI, №4. С. 68 -70.

5. Фадеева Т.С. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «STEPDST». [Программный продукт] №2010617435.

2010.

6. Лукина Т.С. Математическое прогнозирование недифференцированной дисплазии соединительной ткани. [Текст] // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Том XVI, №4. С. 69-70

7. Хромушин В.А., Лукина Т.С., Хромушин О.В., Пацукова Д.В. Оптимизация базы данных для многофакторного анализа с помощью

20

алгебраической модели конструктивной логики. [Текст] // Вестник новых медицинских технологий (Электронный журнал). 2014. Т.8, №1. 9 с. №1: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-l/4786.pdf

8. Лукина Т.С., Павлов О.Г. Терапия препаратами магния при беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Вестник новых медицинских технологий (Электронный журнал).2014.Т.8,№1.5с. Ш: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-l/4874.pdf

Список работ опубликованных в сборниках, материалах конференций:

9. Фадеева Т.С. Распространенность маркеров дисплазии соединительной ткани среди беременных. [Текст] // 5 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сборник материалов. Тула 2006. С. 243- 244.

10. Фадеева Т.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной с дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Научные труды 8 международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке; концепции болезней цивилизации» Москва. 2007. С. 640-641.

11. Фадеева Т.С. Распространенность маркеров синдрома дисплазии соединительной ткани среди первородящих женщин и их мужей. [Текст] // Материалы студенческой конференции ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия «Студенческая наука-2007». Санкт-Петербург. 2007. С. 74-75.

12. Фадеева Т.С. Дисплазия соединительной ткани сердца и беременность. [Текст] // 6 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сборник материалов. Тула. 2007. С. 245-244.

13. Фадеева Т.С. Течение беременности и родов у первородящих женщин с соединительной дисплазией сердца. [Текст] // 2 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых. Сборник материалов. №2. Москва. 2008. С. 130-131.

14. Фадеева Т.С. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани при привычном невынашивании беременности. [Текст] // Научные труды 9 международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке; влияние космической погоды на биологические системы» Москва. 2008. С. 270-271.

15. Фадеева Т.С. Особенности дисплазии соединительной ткани сердца при беременности. [Текст] // 7 Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. Сборник материалов. Тула. 2008. С. 177-178.

16. Фадеева Т.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и женское бесплодие. [Текст] // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. 2009. С. 287-288.

17. Фадеева Т.С. Оценка уровня оксипролина в моче у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Научные труды 10 международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке; влияние космической погоды на биологические системы» Москва. 2009. С. 106-107.

18. Фадеева Т.С. Висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани у мужчин [Текст] // Научно-практическая конференция профессорского-преподавательского состава ТулГУ. Сборник научных трудов. Тула. 2009. С.98-99.

19. Фадеева Т.С. Особенности беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани [Текст] // Научно-практическая конференция профессорского-преподавательского состава ТулГУ. Сборник научных трудов. Тула. 2009. С. 100-101.

20. Фадеева Т.С. Современные представления о дисплазии соединительной ткани. [Текст] // Научно-практическая конференция профессорского-преподавательского состава ТулГУ. Сборник научных трудов. Тула. 2009. С. 101-106.

21. Фадеева Т.С. Морфологические особенности плаценты и плодных оболочек у родильниц с дисплазией соединительной ткани. [Текст] // Научные труды 11 международного конгресса «Здоровье и образование в 21 веке; «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». Москва. 2010. С. 518-519.

22. Фадеева Т.С. Значение маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани при женском бесплодии. [Текст] // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. 2011. С. 287-288.

Подписано в печать 08.08.14. Формат 60x84/16 Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,25 п.л. Тираж 70 экз. Зак. 1008

Отпечатано с готового оригинал-макета в РИА «Калужский Печатный Двор»

г. Калуга, ул. Московская, 247 Тел.: (4842) 750-736, (910) 706-06-06