Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Тазовая лимфаденэктомия при раке мочевого пузыря

На правах рукописи

РЕВА Сергей Александрович

ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОБЪЕМ, ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ)

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

•Санкт-Петербург 2010

004616544

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Петров Сергей Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Комяков Борис Кириллович,

доктор медицинских наук профессор Горелов Сергей Игоревич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 16 декабря 2010 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан__ноября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак мочевого пузыря составляет около 6,6% в общей статистике всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,1% у женщин. Среди онкологической заболеваемости мужчин в Европе на 2006 год рак мочевого пузыря занимает четвёртое место (Ferlay J. и соавт., 2006). В структуре смертности от онкологических заболеваний на долю рака мочевого пузыря приходится 4,1% среди мужчин и 1,8% среди женщин (Ferlay J. и соавт., 2006; Аксель Е.М., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.А., 2003; Greenlee R.T. и соавт., 2000). Тяжесть заболевания, прогноз и продолжительность жизни зависят от стадии опухолевого процесса.

Радикальная цистэктомия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря (Матвеев Б.П., 2003; Hautmann R.E., Stein J.P., 2005). Внедрение новых методов диагностики, достижения анестезиологии и реаниматологии, улучшение хирургической техники, принципиально новые методы деривации мочи существенно уменьшили риск радикальной цистэктомии и улучшили исход хирургического лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений (с 35 до 10%) и операционной летальности (с 20 до 2%), увеличения выживаемости и повышения качества жизни больных (Gschwend J.E. и соавт., 2000). Именно поэтому радикальная цистэктомия с кишечной деривацией мочи признанна золотым стандартом при лечении инвазивного рака мочевого пузыря и находит все более широкое применение.

Обязательной составной частью радикальной цистэктомии является тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ), которая считается стандартной, при уровне диссекции до бифуркации общих подвздошных сосудов (Turner W.H. и соавт., 1998). Она включает: удаление лимфатической ткани, окружающей внутренние подвздошные артерии и вены, из пресакральной области, запирательной ямки, наружных подвздошных сосудов и дистальных отделов общих подвздошных сосудов (Pashos C.L. и соавт., 2002).

Расширенная лимфаденэктомия заключается в расширении верхней границы до бифуркации аорты или до места отхождения нижней брыжеечной артерии (Манагадзе Г.Л. и соавт., 2006; Mills R.D. и соавт., 2005).

До последнего времени основным назначением ее считалось точное стадирование заболевания, имеющее решающее значение для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирования результатов лечения. В последние годы происходит принципиальный пересмотр значения лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии, так как появились публикации о том, что лимфаденэктомия может улучшить результаты хирургического лечения рака мочевого пузыря, особенно при ограниченном (микроскопическом) метастазировании в регионарные лимфатические узлы (Ghoneim М.А. и соавт., 1997; Stein J.P., Skinner D.G., 2003).

Эти факты существенно повысили интерес к лимфаденэктомии. Однако анализ литературы свидетельствует, что эта процедура при радикальной цистэктомии до сих пор не стандартизирована, хотя во многих других областях онкологической хирургии (рак желудка, молочной железы, шейки матки, толстой кишки) четко определены границы лимфаденэктомии и достигнут консенсус о минимальном количестве подлежащих удалению лимфоузлов.

В свою очередь, роль объема лимфаденэктомии при раке мочевого пузыря в течение многих лет игнорировалась. На сегодняшний день остается открытым вопрос о необходимом минимальном количестве удаляемых лимфатических узлов и не определен уровень лимфаденэктомии, что объясняется отсутствием рандомизированных исследований в этой области онкоуролоши (Ье135пег I. и соавт., 2000).

Таким образом, вопросы определения показаний, объема и техники лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, являются актуальной проблемой онкоурологии.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных раком мочевого пузыря путем оптимизации объема и техники выполнения тазовой лимфаденэктомии.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным вариантам лимфаденэктомии у больных с раком мочевого пузыря в зависимости от результатов клинического стадирования, интраоперационных изменений и патоморфологического исследования.

2. Усовершенствовать технику тазовой лимфаденэктомии и оценить влияние расширенной диссекции на результаты операции.

3. Определить влияние количества удаленных лимфоузлов на частоту выявления метастазов и выживаемость.

4. Изучить частоту поражения «сторожевого» лимфатического узла при раке мочевого пузыря.

5. Сформировать совокупность клинических и патоморфологических критериев, позволяющих разделить больных раком мочевого пузыря на группы высокого и низкого риска наличия регионарных метастазов.

6. Разработать алгоритм выбора оптимального объема тазовой лимфаденэктомии.

Научная новизна исследования. Произведен анализ поражения различных групп регионарных лимфатических лимфоузлов по результатам патоморфологического исследования удаленных препаратов. Изучена вероятность выявления «сторожевого» лимфатического узла, позволяющего оценить возможные пути распространения заболевания. Оценена вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и безрецидивная выживаемость в зависимости от объема тазовой лимфаденэктомии. На основе клинического стадирования, гистологических данных и интраоперационных изменений изучены возможности в определении дальнейшей лечебной тактики. Разработан алгоритм выбора оптимального

объема тазовой лимфаденэктомии. Изучены вероятности развития осложнений, увеличения степени операционного риска в зависимости от объема и техники тазовой лимфаденэктомии.

Практическая значимость работы: полученные в результате проведенного исследования научные сведения, выявленные общие закономерности уточняют существующие представления о поражении лимфатических узлов при раке мочевого пузыря. Доказано, что расширение границ лимфаденэктомии увеличивает трудоемкость и продолжительность операции, при этом достоверно чаще развивается лимфорея; в то же время увеличение числа удаляемых лимфоузлов позволяет повысить процент выявления метастазов. При анализе полученных результатов сделан вывод о том, что при клиническом и/или интраоперационном подозрении на регионарное метастазирование преимущество должно отдаваться расширенному варианту тазовой лимфаденэктомии, что улучшает результаты лечения. Результаты работы внедрены в повседневную клиническую практику в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Расширение объема тазовой лимфаденэктомии необходимо проводить с учетом сопоставления данных клинического стадирования и интраоперационной оценки лимфатических узлов.

2. Тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме приводит к удалению большего количества лимфатических узлов, лучшей выявляемое™ регионарных метастазов и увеличению времени до развития рецидива по сравнению со стандартной лимфодиссекцией.

3. На сегодняшний день не представляется возможным определить наличие «сторожевого» лимфатического узла, так как пути регионарного метастазирования рака мочевого пузыря чрезвычайно вариабельны.

4. Для полноценного стадирования рака мочевого пузыря имеют значение как результаты клинического обследования, так и интраоперационная и качественная патоморфологическая оценка регионарной лимфатической клетчатки.

5. Расширенная тазовая лимфаденэктомия по сравнению со стандартной увеличивает продолжительность операции, но не приводит к увеличению числа осложнений.

Внедрение.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ВМедА на цикле усовершенствования врачей «Онкоурология» и в материалах лекций и практических занятий по теме «Рак мочевого пузыря».

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании Военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург (2008), III конгрессе Российского общества онкоурологов (2008).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 216 работ, из них 48 отечественных и 168 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных 94 больных РМП, которым за период с января 2002 года по декабрь 2007 года в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова Росздрава. была выполнена радикальная цистэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэстомией.

На основании результатов проведенного лечения пациенты были разделены на две клинические группы. Первую группу составил 65 (69,1%) больных, которым при РЦЭ выполнялась СТЛАЭ. Во вторую группу вошло 29 (30,9%) человек. Этим пациентам выполнялась расширенная ТЛАЭ.

Медиана наблюдения за больными составила 20 (6-46) месяцев. В ходе наблюдения осуществлялось обследование соглг,сно рекомендациям ЕАУ. По результатам мониторинга рассчитывалась безрецидивная выживаемость, специфическая выживаемость, влияние объема ТЛАЭ на частоту развития осложнений. Продолжительность жизни оценивгши с первого дня лечения до последнего дня наблюдения или смерти.

Для выполнения поставленных задач изучались истории болезни; при этом оценивались жалобы, анамнез жизни и предшествующее лечение, результаты клинического обследования (лабораторные анализы, протоколы УЗИ, рентгеновских и изотопных исследований, цистоскопическая картина, KT, MPT), гистологическая оценка первичной опухоли по результатами ТУР, интраоперационная картина (визуальные, папьпаторные локальные или диффузные изменения), патоморфологическое заключение, течение послеоперационного периода.

При клиническом стадировании опухоли особое внимание уделялось результатам цистоскопии (количество образований, их размеры, наличие некроза, геморрагии, вовлечение в опухолевый процесс устьев мочеточников, уретры), томографических методов исследования (размеры лимфоузлов, чёткость контуров, дефекты заполнения при применении контрастирования,

локализация измененных лимфоузлов). Гистологическое исследование опухолевой ткани выполнялось всем больным, 82 пациентам по результатам ТУР, остальным - щипковой биопсии опухоли. При патоморфологической оценке первичной опухоли оценивались наличие или отсутствие инвазии в мышечный слой, морфология опухоли (переходноклеточный, плоско клеточный рак, аденокарцинома) и степень дифференцировки (высоко-, умеренно- и низкодифференцированный рак).

Окончательный клинический диагноз устанавливался после патоморфологического исследования резецированной первичной опухоли, КТ/МРТ зоны регионарного метастазирования, исключения отдаленных метастазов. По результатам клинического обследования определялись показания к цистэктомии, степень риска пр едстоящей операции, вид деривации мочи, предполагаемые границы ТЛАЭ.

В ходе операции визуально и пальпаторно проводилась оценка регионарной клетчатки: её диффузные изменения, увеличение, уплотнение изолированных ЛУ, совпадение: этих изменений с локализацией первичной опухоли. Радикальная цистэктомия выполнялась с удалением единым блоком мочевого пузыря с паравезихалъной клетчаткой, тазовой висцеральной брюшиной и урахусом, отдельно по анатомическим зонам (рис. 1) удалялись тазовые лимфатические узлы. При этом ТЛАЭ в стандартном объеме выполнена 65 (69,1%) больному, в расширенном - 29 (30,9%). У 78 (83%) больных ТЛАЭ выполняли после удаления препарата мочевого пузыря. В 16 случаях (17%) сначала производилась лимфаденэктомия. Удаление ЛУ в пресакральной области выполняли после удаления препарата мочевого пузыря. Границы лимфаденэктомии были .следующие: проксимально - бифуркация аорты или .общих подвздошных сосудов (соответственно, при РТЛАЭ и СТЛАЭ), латерально - бедренно-половой нерв, дистально - огибающая вена и лимфатический узел Cloquet':;, задней границей являлись внутренние подвздошные сосуды, запирательные нервы и пресакральная область. Показаниями для выполнения расширенной ТЛАЭ считали стадию cN+, интраоперационные изменения (увеличение, уплотнение) регионарных ЛУ.

У мужчин удалялась предстательная железа, семенные пузырьки, дистальные отделы и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка с придатками. У 13 пациентов мужского пола и у трёх женщин была выполнена уретрэктомия. После удаления препарата выполнялся кишечный этап операции в зависимости от выбранного типа деривации мочи.

Важная роль была уделена улучшению интраоперационной визуализации, для чего использовалась бинокулярная лупа SurgiTel фирмы GSC (США), дающая 3-х кратное увеличение. Особое внимание уделяли тщательности оперативной техники при выполнении ТЛАЭ - перевязке и коагуляции всех лимфатических протоков (профилактика формирования лимфоцеле и потери белков в послеоперационном периоде). Для этого использовали биполярные электроножницы, коагулирующие лимфатические протоки. С 2004 года при диссекции тканей использовался аппарат LigaSure фирмы WalleyLab.

Сравнение результатов операции при различной степени оснащенности представлены ниже.

Таблица 1

Сравнение осложнений ТЛАЭ в зависимости от технической оснащенности операции

Средний Использование Использование

показатель бинокулярной лупы аппарата 1ляа8ип

да нет да нет

Продолжительность операции, мин 325 315 300 390

Объем кровопотери, мл 720 820 700 880

Длительность дренирования таза, сут 9,8 10,1 8,9 11,5

В ходе операции летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде умерло двое больных. Периоперационная летальность составила 2,1%. Причиной смерти в обоих случаях явилась полиорганная недостаточность как итог разлитого перитонита в результате несостоятельности межкишечного анастомоза (у этих больных до операции проводилась адъювантная лучевая терапия). Остальные 92 пациента выписывались из стационара после удаления мочеточниковых стентов и выполнения экскреторной урографии для оценки проходимости уретероипеальных анастомозов.

Наблюдение за больными проводилось в среднем в течение 20 месяцев (6-46). Оценивались послеоперационные осложнения, частота и локализация рецидивов (локальных и отдаленных), время до развития рецидивов с момента операции (безрецидивная выживаемость), время до смерти (общая выживаемость).

Мониторинг включал в себя физикальные, общеклинические обследования, инструментальные методы исследования в объеме, предписанном рекомендациями. Большинство наблюдавшихся в отдалённом периоде (45 человек) проходило динамическое обследование у онколога по месту жительства, 20 - на кафедре урологии ВМА им. С.М.Кирова и 29 - в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Адьювантная терапия проведена 23 (25%) больным. Показаниями для её проведения (ПХТ и/или НЛТ) являлись: наличие у пациента регионарных метастазов (рЫ+), стадия рТ4, рецидив РМП.

59 больным РЦЭ применялась в режиме ионотерапии. Из 18 пациентов, получавших адъювантное лечение в виде ХТ, режим ОС (гемцитабин, цисплатин) применялся у 12 и МУАС - у шести. При проведении лечения по поводу позитивных ЛУ или распространении РМП на соседние органы ХТ начиналась через 1-3 месяца после операции, при развитии рецидива РМП срок до начала терапии составлял 7-12 месяцев. Облучение проводилось троим больным на ложе мочевого пузыря до средней суммарной очаговой дозы 60 Гр

и двум больным с паллиативной целью (обезболивание) на область отдаленных метастазов до средней суммарной очаговой дозы 28-34 Гр обычными фракциями.

Патоморфологическое исследование препарата мочевого пузыря и ЛУ по группам выполнялось в патологоанатомических отделениях Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова.

При послеоперационном патоморфологическом исследовании производилось исследование макропрепарата мочевого пузыря (оценивались гистологическое строение опухоли, степень инвазии, дифференцировки), клетчатки с ЛУ (а в пяти случаях исследовались дополнительно и отдельно удаленные единичные Л У), простата и семенные пузырьки - у 71 мужчины, матка с придатками и передней стенкой влагалища-у семи женщин.

Клетчатка с ЛУ после удаления помещалась в отдельные маркированные контейнеры по областям их удаления (рис.1) и отправлялись в лабораторию. В направлении указывался паспортные данные пациента, полный диагноз, краткий анамнез заболевания, предшествующее лечение и (при наличии данных) заключение предыдущих гистологических исследований. При гистологическом анализе оценивались следующие показатели: количество ЛУ отдельно в каждой области, количество метастатически пораженных ЛУ в каждой области, размеры ЛУ, наличие лимфоваскулярной инвазии, количество ЛУ с неопухолевыми изменениями - лимфаденопатия (отдельно по областям), распространение опухолевой ткани за пределы ЛУ. Изменения в ЛУ, не относящиеся к их метастатическому поражению, трактовались как лимфаденопатия неопухолевого генеза (неспецифическая лимфаденопатия).

Статистическая обработка данных выполнена по стандартным программам для персональных ЭВМ, использованы таблицы "Excel", Microsoft Office Access и стандартный пакет "Statistica 6.0" for Windows (StatSoft Inc., USA) Для описания количественных признаков использовали медиану (Me) значений. Оценку степени влияния факторов на результат лечения в группах больных РМП проводили с помощью критерия х2 Пирсона, критерия Фишера, для оценки корреляцонной связи применяли коэффициент корреляции Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимым при достоверности не менее 95% (р<=0,05). Показатели общей выживаемости были рассчитаны из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования. Безрецидивная выживаемость определялась из сроков возникновения рецидива у каждого пациента. Ее продолжительность позволяла оценить эффективность хирургического лечения. Безрецидивную и специфическую выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Майера, различия выживаемости определяли с помощью log-гапк-теста.

Результаты и обсуждение

В соответствии с основными задачами работы, необходимо было определить клинические и интраоперационные критерии, позволяющие прогнозировать вероятность поражения регионарных ЛУ. Выявлено, что отсутствует связь стадии с такими анамнестическими показателями как первое проявление заболевания, курение, работа на химическом производстве, контакт с источниками ионизирующего излучения и горюче-смазочными материалами (Р<>,05).

Всего РЦЭ выполнялась 78 пациентам, ранее получавшим органосохраняющее лечение. Средне; количество ТУР на одного пациента составило 1,82 (от 1 до 7 операций). Полученные данные о роли предшествующих цисгэгаомии ТУР отрицают связь большего числа органосохраняющих операций с увеличением количества №- (р<0,05). При этом наблюдались 14 пациентов, которым неоднократно выполнялась ТУР (среднее число - 2,3, от 2 до 5) и не отмечено увеличения стадий Т и О. Это может говорить о том, что длительное течение поверхностного РМП без опухолевой профессии может быть фактором благоприятного прогноза, свидетельствующим о низкой агрессивности новообразования, сохраняющейся даже на поздних стадиях заболевания при появлении регионарных метастазов.

В предоперационных лабораторных покгзателях обеих групп выявлено, что среди пациентов, которым выполнялась РТЛАЭ, достоверно чаще отмечалась анемия и гиперкоагуляция (р<0,05), что может свидетельствовать о распространенности опухолевого процесса.

При анализе результатов цистоскопии и гистологического, исследования отмечено, что наличие опухоли более 5 см увеличивает частоту р№ на 6,6% по сравнению с образованиями размером 3-5см (30,8% против 24,2%) и на 7,9% при опухоли менее 3 см (22,9%). При однофакторном анализе позитивные ЛУ выявлялись чаще при наличии некроза первичной опухоли более чем в 1,7 раза, чем при его отсутствии и на 20% больше при множественном поражении, чем при солидных опухолях (р<0,05). Вовлечение в опухолевый процесс мочеточников не изменяло частоту регионарных метастазов (инвазия в мочеточник отмечалась у 25,9% больных с рИ+ и у 24,3% при рЫ-), в отличие от распространения РМП на уретру (повышение вероятности позитивных регионарных ЛУ на 7,6%) (р<0,05). Однако, несмотря на то, что из семи больных с наличием всех неблагоприятных цистоскопических признаков у пяти установлена стадия рЫ+, результаты мультифакторного анализа оказались статистически недостоверны (р=0,1). По этой причине результаты цистоскопии не включены в прогнозирование регионарных метастазов.

Также данные цистоскопии оценивались в соответствии с ещё одной задачей исследования - изучить вероятность выявления «сторожевого» ЛУ при РМП и оценить частоту его поражения. Для решения этого вопроса была выделена группа больных из 14 человек, у которых при цистоскопии отмечено

поражение одной из боковых стенок мочевого пузыря, а при патоморфологическом исследовании выявлены позитивные ЛУ. Из них у трёх пациентов (21,4%) регионарные метастазы располагались контрлатерапьно, а у двух (14,3%) - билатерально. Эти показатели говорят об отсутствии «сторожевых» («пограничных») ЛУ (ПЛУ) при метастазировании РМП. В проведенном исследовании показан чрезвычайно индивидуальный ход оттока лимфы из мочевого пузыря в ЛУ.

Лучевые методы диагностики на сегодняшний день играют ключевую роль в выявлении регионарных метастазов. Если УЗИ эффективно в исследовании первичной опухоли и верхних мочевых путей, то при оценке метастатически пораженных ЛУ её диагностическая ценность невысока и с этой целью используются КТ/МРТ. В проведенном исследовании томографические методы выполнялись всем пациентам. Всего при КТ/МРТ выявлен 21 ЛУ, подозрительный на их метастатическое поражение. Чаще выявлялись увеличенные лимфоузлы в области подвздошных сосудов и в запирйтельной ямке (по 42,9%). Подозрений на поражение ЛУ в области бифуркации аорты и выше и пресакральной области не было. Средний размер ЛУ составил 19,1 (12-24) мм. Максимальные размеры увеличенных ЛУ распределялись следующим образом: 1-2см - у 13, 2-Зсм - у восьми больных. Деформация контуров отмечена при КТ/МРТ у 10, конгломераты ЛУ - у двоих пациентов (левая запирательная область и наружные подвздошные сосуды). Минимальный размер подозрительных на метастазирование (подтвержденных гистологически) ЛУ составил 12мм. По полученным в исследовании данным, частота ложноотрицательных ответов в целом составила 40%, а ложноположительных - 26,7%. Эти цифры близки к данным литературы, из чего можно согласиться с некоторыми авторами (Paik M.L. et al., 2000) в том, что на сегодняшний день сложно достоверно судить о наличии или отсутствии позитивных ЛУ только по данным этих методов.

При обследовании ЛУ во время выполнения РЦЭ (пальпаторно, визуально) их изменения выявлены у 46 пациентов (48,9%). В том числе диффузные изменения регионарной клетчатки отмечались в 17 (37%) случаях, увеличение, уплотнение изолированных ЛУ - у 29 (63%) больных. Из этих пациентов у 20 метастатическое поражение ЛУ было подтверждено патоморфологически. Однако из оставшихся 26 пациентов у 23 при патоморфологическом исследовании ЛУ была выявлена лимфаденопатия неопухолевого генеза. Таким образом, чувствительность пальпаторных изменений регионарной клетчатки составила 93,1%, специфичность - 51,7% (р<0,5).

В число 46 больных с интраоперационными изменениями вошли все 12 пациентов, которым ранее проводилась неоадьювангная системная ХТ, НЛТ, открытая резекция МП или их сочетание. У большинства из них (15 человек) определялось диффузное изменение параЕезикальной клетчатки. Учитывая анамнез, это не считали показанием для выполнения РТ.ЛАЭ. Правильность такой тактики подтверждена результатами гистологического исследования: только у пяти из этих больных (33,3%)

установлена стадия N+. Также необходимо отметить высокую вероятность наличия метастазов в интраоперационно выявленных изолированных измененных ЛГУ (63,0%) (р<0»05).

В одаом случае офаничением для расширения ТЛАЭ послужила предшествующая операция по протезированию общей подвздошной артерии. Ещё у одного больного плотное прилегание увеличенных ЛУ к левой наружной подвздошной вене: сопровождалось риском её повреждения при диссекции. В обоих случаях это устанавливалось интраоперационно, что также говорит о важности тщательного интраоперационного исследования ЛУ.

Таким образом, из всех перечисленных методов регионарного стадирования наибольшей чувствительностью обладают методы интраоперационной диагностики (93,1%), однако при этом страдает специфичность (51,7%). Наоборот, наиболее высокой специфичностью (68,2%) обладают методы лучевой диагностики, при относительно низкой чувствительности (73,3%). Чувствительность, специфичность и

безошибочность гистологического исследования (стадия Т, G, наличие ЛВИ) в прогнозировании N+ составили соответственно 58%, 52% и 51%. Аналогичные показатели при комплексной оценке КТ/МРТ, патоморфологии первичной опухоли и интраоперационных данных составили 95,2%, 90,5% и 87,5%.

Таким образом, выявление клинических и интраоперационных признаков регионарного метастазирования, а также их сочетание, должно ставить перед хирургом вопрос о необходимости расширения уровня ТЛАЭ.

Положительные результаты экспресс-гистоакализа, выполненного 46 больным (30 человек - мочеточник и 16 - уретра), послужили основанием для более широкого удаления тканей, однако это не влияло на уровень ТЛАЭ.

0

4 (10,5%) 3 (7,9%) 6 (15,8%) 8 (21,1%)

0 0 0

б (15,8%) 11

Рис. 1. Количество пораженных ЛУ в различных анатомических зонах.

Ключевое значение в работе имели результаты патоморфологического исследования препаратов мгочевого пузыря и удаленных ЛУ по зонам. Области,' из которых удалялись ЛУ в обоих вариантах и количество пораженных лимфоузлов представлены на рисунке 1.

Из одной области удалялось от 1 до 6 ЛУ (в среднем - 3,3), общее количество удаленных лимфоузлов значительно увеличивалось при расширении объема операции. Во всех случаях, когда пациенты подвергались РТЛАЭ (29 человек), число удаленных ЛУ соответствовало рекомендациям ЕАУ о необходимом минимуме 10 удаленных ЛУ. При выполнении СТЛАЭ это условие соблюдено в 57 случаях (87,7 %). По современным данным, для выявления 60% пораженных лимфатических узлов, необходимо удалить 15 и более лимфоузлов, а при удалении 20-23 ЛУ выявляется 80% метастазов (Herr H.W., 2003). Количество удаляемых ЛУ в проведенной работе представлено на диаграмме (рис. 2).

Всего метастазы в ЛУ были выявлены у 24 (25,5 %) больных. При РТЛАЭ позитивные ЛУ были выявлены в 10 (34,5%) случаях, при СТЛАЭ - в 14 (21,5%). Стадия N1 установлена у 16, N2 - у восьми, пациентов со стадией N3 отмечено не было. Количество позитивных ЛУ у одного больного варьировало от одного до четырех (в среднем - 1,7). Один ЛУ был поражен у 11 (45,8%), более одного - у 13 (54,2%) пациентов. Лимфатические узлы одной группы были вовлечены в опухолевый процесс в 17 (70,8%), двух и более групп - в семи (29,2%) случаях. При поражении ЛУ одной группы у 52,9% больных патологический процесс локализовался в запирательной ямке, в 47,1% - в области подвздошных сосудов до их бифуркации. Изолированного поражения . ЛУ выше бифуркации общих подвздошных сосудов, выявлено не было.

30 25 20 15 10

-........—- ..——„..,_—..........---------------------------Г--------------"—•■•—•>•».....—.•••»--------------------------------—.-ч.---------

1

J _L ___м____________________~

iL

."'-"Г- ---- ' - , 1" ....-■.,- --1

Всего СТЛАЭ РТЛАЭ

Рис. 2. Количество удаляемых ЛУ в зависимости объема ТЛАЭ.

Несмотря на то, что в проведенном исследовании не удалось выявить ПЛУ, отмечено, что наиболее часто метастазы развивались в запирательной ямке и области наружных подвздошных сосудов. Причем при выполнении СТЛАЭ разница в частоте N4- в этих зонах была больше (соответственно 28,9% и 15,8%), чем при выполнении РТЛЭ (21,1% и 15,8%). Возможно, это объясняется более тщательным выполнением диссекции тканей при РТЛАЭ даже ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. Первоочередное вовлечение в опухолевый процесс ЛУ этих зон подтверждается тем, что при негативных ЛУ ниже бифуркации подвздошных сосудов, выше этого уровня метастазов не выявлено.

Из-за небольшого числа больных с плоскоклеточным раком и аденокарциномой мочевого пузыря, сложно сделать вывод о влиянии гистологического типа опухоли на вероятность метастазирования в ЛУ.

В исследовании выявлена прямая статистически достоверная (р<0,05) зависимость между частотой поражения ЛУ и степенью распространения первичной опухоли и её дифференцировкой (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в исследовании по стадиям рТЫМв

Всего

т N а вз в том числе с

N4- Т

N0 4 5 6 1 16

N1 - - 1

Т2 N0 10 16 7 5 38

N1 - 2 3

N0 4 5 5

ТЗ N1 1 2 4 12 26

N2 - 1 4

N0 - 2 3

Т4а N1 - 1 2 6 11

N2 - 1 2

Всего N0-2 19 35 37 24 91

Также при однофакторном анализе, проведенном по результатам гистологического исследования, выявлена статистически значимая связь между стадией рЫ:Ь и наличием ЛВИ, которая отмечалась при регионарных метастазах

в 6,5 раз чаще. Среди больных с наличием ЛВИ в препарате № отмечалась у 53,8% против 5,9% в группе с Ы- (р<0,05).

Плотность ЛУ более 20% отмечена только у 2 пациентов (13,3% из 15 больных с рК+). У одного из этих больных рецидив в малом тазу развился через 4 месяца после РЦЭ (выполнялась СТЛАЭ) и общая выживаемость составила б месяцев. Второму пациенту выполнена РТЛАЭ, последнее обследование проведено через 19 месяцев после операции и местных рецидивов или отдаленных метастазов не выявлено. Таким образом, по имеющемуся материалу сложно подтвердить или опровергнуть влияние данного фактора на безрецидивную или специфическую выживаемость.

По данным литературы, при клиническом стадировании РМП подозрительными на метастазирование считаются ЛУ малого таза более 8 мм и брюшной полости более 10 мм при наибольшем измерении. Однако увеличение их не означает опухолевое поражение. Об этом говорит тот факт, что в 3 случаях макроскопически увеличенных ЛУ (>10мм) гистологически установлена неспецифическая лимфаденопатия. По полученным при анализе результатов данным только размер лимфоузлов более 20мм достоверно свидетельствовал о стадии N4-. При этом средний размер метастатически пораженных ЛУ составил 17 мм. В то же время в современной литере,туре большую роль уделяют выявлению микро- (менее 2 мм) и субмикрометастазов (менее 0,2 мм). Таким образом, размеры ЛУ не являются определяющим показателем в прогнозировании их поражения. Необходима комплексная оценка с учетом предшествующего лечения, данных клинического, интраоперационного исследования. Основная роль отводится тщательному патоморфологическому исследованию. Возможно, для определения показаний к РТЛАЭ необходимо выполнение срочного гистологического исследования удаленных тазовых ЛУ, а для выявления микрометатстазов иммуногистохимический анализ.

Неоднозначным моментом является выявление при патоморфологическом исследовании лимфаденопатии неопухолевого генеза. Её дифференцировка с метастатическим поражением лимфоузлов - одна из важнейших задач патоморфологического исследования. Частота развития лечебного патоморфоза после неоадъювантной терапии достигает 100%, что определяет клиническую стабилизацию и важно для определения дальнейшей тактики. Однако у всех восьми больных, которым до РЦЭ выполнялась НЛТ и/или системная ХТ достоверно чаще (р<0,05) выявляемый лечебный патоморфоз удаленных в ходе ТЛАЭ ЛУ затруднял патоморфологическое исследование препаратов.

По полученным данным, имеется определённая связь между наличием неспецифической лимфаденопатии и дальнейшим течением опухолевого процесса. Это предположение подтверждается следующими данными, полученными при анализе результатов исследования:

- достоверно большая частота развития локальных рецидивов (р<0,05) по сравнению с частотой рецидивов у общего количества пациентов (50% против

25,4%) при сроке наблюдения от 6 до 46 месяцев,;

■ - чаще неспецифическая лимфаденопатия отмечалась на стороне локализации опухоли в мочевом пузыре (62,5% случаев).

Возможно, причина этого в нетщательном патоморфологическом исследовании, без определения микро- и субмикрометастазов.

Требуются дальнейшие клинические исследования для подтверждения необходимости более тщательного мониторинга за пациентами с установленной гистологически лимфаденопатией неопухолевого генеза.

Один из главных выводов, к которому приводят результаты патоморфологического исследования - это необходимость сопоставления результатов клинического стадирования и интраоперационных находок. При выполнении этого условия вероятность установления стадии рЫ+ максимально высокая. Только у троих пациентов (20%) метастазы в ЛУ не были выявлены ни клинически, ни интраоперационно.

Расширение ТЛАЭ - процесс трудоёмкий, что обусловливает увеличение продолжительности РЦЭ на 50 минут (среднее в]ремя, затраченное на операцию, составило 360 минут при РТЛАЭ по сравнению с 310 мин при СТЛАЭ). Среди осложнений раннего послеоперационного периода достоверно чаще развивается лимфорея при РТЛАЭ (в 48,3% случаев) чем при СТЛАЭ (в 12,3%) (р<0,05, табл.3).

Таблица 3

Частота ранних осложнений в зависимости от объема операции

Осложнение СТЛАЭ абс. число % РТЛАЭ абс. число %

ТЭЛА ветвей легочной артерии 1 1,5 1 3,4

Острая пневмония 2 3,1 1 3,4

Отек легких 1 1,5 -

Серозный разлитой перитонит 2 3,1 1 3,4

Несостоятельность межкишечного анастомоза, каловый перитонит 2 3,1 1 3,4

Эвентрация, парез кишечника 3 4,6 2 6,9

Гематома малого таза 3 4,6 2 6,9

Динамическая кишечная непроходимость 3 4,6 2 6,9

Несостоятельность кожных швов 4 6,2 2 6,9

Обтурация интубатора 2 3,1 1 3,4

Обострение пиелонефрита 5 7,7 3 10,3

Лимфорея 8 12,3 14 48,3

Несостоятельность уретероилеального анастомоза 3 4,6 1 3,4

Нагноение послеоперационной раны 5 7,7 2 6,9

Эти факты говорят говорит о необходимости отбора больных для расширения объёма ТЛАЭ. С этой целью был создан алгоритм, представленный на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм выбора оптимального объема ТЛАЭ

Расширение объема ТЛАЭ не увеличивало частоту развития интраоперационных осложнений; последние достоверно (р<0,05) чаще отмечались до внедрения современного электрохирургического оборудования, при системном неоадъювантном лечении (ПХТ, НЛТ) в анамнезе. Не выявлено значимых существенных различий в послеоперационных осложнениях, развивающихся при выполнении ТЛАЭ до и после ЦЭ.

Сроки удаления дренажей из брюшной полости составили в среднем при СТЛАЭ - 8,8, РТЛАЭ - 11,2 суток, что связано с большей продолжительностью лимфореи. Однако это различие не повлияло на сроки госпитализации, так как пациенты находились на стационарном лечении до удаления мочеточниковых интубаторов (в среднем при СТЛАЭ - 13,2, РТЛАЭ - 13,4 суток после операции) и выполнения контрольной экскреторной урографии.

Проанализировав результаты послеоперационного наблюдения за пациентами (лабораторные показатели крови, отделяемого из дренажей), сделан вывод влиянии уровня общего белка в плазме крови после операции на развитие лимфореи и длительность дренирования; впрочем, эти различия не достигли статистически достоверных данных (р=0,05).

Остальные ранние послеоперационные осложнения не зависели от объема

ТЛАЭ. Как и для интраоперационного кровотечения, их профилактика осложнений, достигалась- тщательной диссекцией тканей, использованием современной электроаппаратуры и хирургических луп.

Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим критериям:

1. Рецидив опухоли (локальное или отдалённое метастазирование);

2. Осложнения, не связанных с онкологическим процессом.

Из клинически значимых осложнений наиболее часто отмечалась инфекция верхних мочевых путей, нарушение функции почек, нарушения опорожнения резервуара (хроническая задержка мочи, недержание мочи), однако зависимости между осложнениями и объёмом ТЛАЭ не отмечено 0X0,05).

Одним из важнейших критериев эффективности оперативного лечения является отсутствие рецидивов опухоли. Локальные рецидивы и отдаленные метастазы диагностировались методами, рекомендуемыми в современных стандарта?: лечения.

При анализе результатов гистологического исследовано выявлено, что стадия №•, наличие ЛВИ, высокая плотность пораженных ЛУ (более 10%), увеличение категории Т и й достоверно повышают риск рецидивирования (р<0,05).

Таблица 4

Характеристика групп риска поражения регионарных ЛУ

Группа показателей Группа эиска

высокий риск низкий риск

Клинические Данные Результаты томографии - увеличение ЛУ (в малом тазу - более 8мм, в животе - более 10мм); - нечёткость контуров ЛУ; - неровность контуров ЛУ. Результаты томографии - нормальные размеры, чёткие, ровные контуры ЛУ

Гистология первичной опухоли - ТЗ-4; -03; - наличие ЛВИ. - Т1-2; -01-2; - отсутствие ЛВИ.

Интраоперационные Изменения - локальные изменения -уплотнение, увеличение ЛУ; - диффузные изменения регионарной клетчатки -. неувеличенные, эластические регионарные ЛУ; - отсутствие диффузных изменений регионарной клетчатки; - диффузные изменения, неувеличенные ЛУ и неоадъювантная ХТ/НЛТ в анамнезе

Важной задачей работы являлось выделение клинических и патоморфологических критериев, позволяющих разделить больных раком мочевого пузыря на группы высокого и низкого риска наличия регионарных метастазов. При однофакторном анализе повышали риск наличия регионарных метастазов следующие факторы:

- гистологические характеристики первичной опухоли (глубины инвазии опухоли, градации опухоли в, ЛВИ);

- результаты томографии (увеличение ЛУ, нечёткость, неровность контуров);

- интраоперационные признаки (уплотнение и увеличение ЛУ, диффузные изменения регионарной клетчатки).

Недостоверными оказались патологические изменения при цистоскопии - некроз первичной опухоли, размер более 5 см, распространение РМП на уретру, множественное поражение мочевого пузыря (р=0,1).

Таким образом, анализ результатов клинического стадирования, патоморфологии первичной опухоли и интраоперационного обследования больных с РМП позволяет разделить всех больных на группы высокого и низкого риска наличие регионарных метастазов (табл.4). Всесторонние проанализировав результаты работы, мы разработали алгоритм выбора оптимального метода определения объема ТЛАЭ, представленный на рис. 3.

Одной из задач работы была оценка влияния объема ТЛАЭ на выживаемость больных, подвергнутых РЦЭ. Основными параметрами оценки являлись общая и безрецидивная выживаемость.

Общая трёхлетняя выживаемость больных, которая определена по кривой Каплана-Майера, составила 72,3% (рис.4).

О Э в » ,2 19 1в 21 24 27 30 13 1*

Рис.4. Общая трёхлетняя выживаемость.

Развитие рецидивов у 24 больных (26,1%). Рецидивы в области операции, включая верхнюю границу расширенной ТЛАЭ, развились у 15

(26,1%) человек, отдаленные метастазы (больные с рецидивом в ЛУ между бифуркацией общих подвздошных сосудов и нижней брыжеечной артерией в эту группу включены не были) - у шести (6,5%), их сочетание - у троих (3,3%).

В случае развития локального рецидива метастазы располагались дистальнее бифуркации общих подвздошных сосудов (14 пациентов, 77,8%) и у 22,2 % (четверо пациентов) — проксимальнее. Среди больных со стадией рЫ-рецидивы развились у восьми (33,3% от общего числа рецидивов) больных, в случае метастатического поражения регионарных ЛУ (р№-) - у 16 (66,7%).При анализе результатов лечения в зависимости ог объема проведенной ТЛАЭ выявлено, что при медиане наблюдения 20 (от 6 до 46) месяцев безрецидивная ■ выживаемость составила 73,9%. Из пациентов, подвергнутых РТЛАЭ, за время наблюдения развития локальных рецидивов и отдаленных метастазов не отмечено у 82,1%, в то время как при СТЛАЭ - у 70,3% (рис. 5).

и

13 ч»

27 30

Рис.5. Безрецидивная выживаемость.

СТЛАЭ

РТЛАЭ

Получены статистически значимые различия в группе с поражением регионарных лимфатических узлов (рЫ+) и бгз поражения лимфатических узлов (р>!0) (р<0,01) Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 33,3% и 78,3%. (рис 6).

Выявление локального рецидива являлось показанием для проведения адъювантного лечение. Время от выявленного рецидива до смерти составило 4,4 месяца (от 2 до 11). РТЛАЭ увеличивала этот показатель почти на месяц (4,6 по сравнению с 3,7 при СТЛАЭ, р>0,05). Также отмечено незначительное увеличение промежутка времени между операцией и смертью от рака (раковоспецифическая выживаемость), который составил 13,3 месяца при РТЛАЭ и 12,5 месяцев при СТЛАЭ (р>0,05). Данные цифры вряд ли могут говорить о влиянии объема ТЛАЭ на выживаемость, так как обе группы не были однородны по клиническим (стадии сТ, сЫ) и интраоперационным

показателям. Вероятно, на этом показателе также сказываются дефекты патоморфолотического стадирования. Оба эти параметра оказались статистически недостоверны, поэтому подробный их анализ не приводится.

Рис. 6. Графики функции вероятности безрецидивной выживаемости после радикальной цистэктомии по группировочному признаку поражение регионарных лимфатических узлов.

Изолированное развитие отдаленных метастазов отмечено у шести пациентов. Установить влияние объема ТЛАЭ на срок до их развития в данной работе невозможно из-за небольшого числа таких больных.

Среднее время от развития отдаленного метастаза до смерти не зависело от объема ТЛАЭ: при СТЛАЭ этот показатель составил в среднем 3,5 месяцев, при РТЛАЭ - 3,7.

В целом, если сравнить влияние СТЛЭ и РТЛАЭ на выживаемость, можно сделать вывод, что расширение объёма операции увеличивает безрецидивную выживаемость,

Существенного увеличения выживаемости можно добиться только при проведении пациентам с регионарными метастазами комплексного лечения с использования ХТ/НЛТ. Это положение объясняет важность тщательного выявления метастатически поражённых ЛУ. Проанализировав полученные данные, можно прийти к выводу, что необходимость в адъювантной ХТ возрастает при расширении объема ТЛАЭ из-за увеличения количества выявленных позитивных ЛУ. Это совпадает с современными представлениями о её роли: комбинация РЦЭ и ХТ улучшает выживаемость по сравнению только с РЦЭ, причём не только при р№ и при ТЗ-Т4. Оценки влияния сочетания хирургического лечения и лучевой терапии на выживаемость при рЫ+ в нашем исследовании не проводилась.

Если адъювантное лечение начиналось сразу после выявления pN+, то медиана раковоспецифической выживаемости составила 16,1 месяцев, если при развитии локального рецидива -10 месяцев.

Из-за небольшого числа больных сложно сделать вывод о влиянии неоадъювантных ХТ и НЛТ на выживаемость. Необходимо признать, что у пациентов, которым до РЦЭ выполняется химио- и/или лучевая терапия, выше частота интра- и послеоперационных осложнений (р<0,05). У двоих человек осложнения НЛТ обусловили развитие несостоятельности кишечных анастомозов, приведшей к перитониту, полиорганной недостаточности и ранней послеоперационной летальности.

Таким образом, на сегодняшний день поучено довольно много данных о диагностической роли ТЛАЭ, о влиянии расширения её объема на безрецидивную выживаемость, имеются данные об улучшении раковоспецифической выживаемости. Тем не менее, расширение уровня ТЛАЭ не проходит бесследно для пациента, увеличивая продолжительность операции и частоту некоторых послеоперационных осложнений. Наш опыт показывает, что необходимо дифференцированно подходить к выполнению такого этапа РЦЭ как ТЛАЭ и расширять объем при высоком риске поражения регионарных ЛУ. Степень риска необходимо устанавливать на основании данных клинического стадирования (цистоскопия, гистология первичной опухоли, КТ/МРТ) и интраоперационных изменений.

ВЫВОДЫ

1. Показания к выбору объема тазовой лимфаденэктомии определяются результатами клинического стадирования, интраоперационными находками и патоморфологического исследования. Нецелесообразно выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии после неоадьювантной наружной лучевой или химиотерапии, отсутствии cN+ и интраоперационном выявлении диффузных изменений лимфатической клетчатки.

2. Расширение объема тазовой лимфаденэктомии, несмотря на увеличение продолжительности операции и продолжительности лимфореи, не увеличивает койко-день. Использование хирургических луп, электрохирургического оборудования (LigaSure) уменьшает частоту развития операционных и осложнений.

3. Расширение объема тазовой лимфаденэктомии повышает точность стадирования и приводит к увеличению безрецидивной выживаемости.

4. В связи с вариабельностью анатомического строения лимфатической системы таза обнаружение пограничного лимфоузла при раке мочевого пузыря не имеет клинического значения.

5. Совокупность отобранных клинических, патоморфологических и интраоперационных изменений позволяет разделить больных раком мочевого пузыря на две группы - с высоким и низким риском поражения регионарных лимфатических узлов.

6. На основании группы риска поражения регионарных лимфоузлов определяется целесообразный объем тазовой лимфаденэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование вероятности поражения регионарных лимфатических узлов и определение показаний для расширения уровня тазовой лимфаденэктомии при раке мочевого пузыря необходимо производить по результатам клинического, патоморфологического и интраоперационного стадирования. В группе высокого риска необходимо выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии, низкого - стандартной.

2. Тщательная диссекция лимфатической клетчатки по анатомическим зонам с применением современных технических средств приводит к снижению частоты осложнений.

3. При интраоперационном обнаружении патологических изменений лимфатической клетчатки целесообразно проведение экспресс-гистологии регионарных лимфатических узлов.

4. Нет необходимости в выполнении расширенной тазовой лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии после неоадъювантной терапии, отсутствии клинических данных за N+ и интраоперационном выявлении диффузных изменений паравезикальной клетчатки.

5. При длительной лимфорее целесообразно исключение экстравазации мочи.

6. Неотъемлемым компонентом послеоперационного мониторинга должны, являться томографические исследования живота и малого таза. Учитывая возможные погрешности патоморфологического исследования, в наблюдении за оперированными пациентами целесообразно выполнять сцинтиграфию костей скелета и томографию не только при стадии pN+, но и при клиническом подозрении на регионарные метастазы и при неспецифической лимфаденопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение и объем тазовой лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии в лечении больных раком мочевого пузыря // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета / Сборник тезисов - СПб.: ВМедА. - 2008. - С. 176 - 178.

2. Значение и объем тазовой лимфаденэктомии в лечении больных раком мочевого пузыря // Онкоурология. - 2008. - №4. - С. 65 - 70. (соавт. Петров С.Б., Король В.Д., Кириченко М.В.).

3. Результаты клинического и интраоперационного выявления пораженных лимфатических узлов при раке мочевого пузыря // III Конгресс Российского общества онкоурологов / Сборник тезисов - М., 2008. - С. 109 (соавт. Петров С.Б., Король В .Д., Носов А.К.).

4. Сравнительная характеристика периоперационных осложнений при расширенной и стандартной тазовой лимфаденэктомии // III Конгресс Российского общества онкоурологов / Сборник тезисов - М., 2008. - С. 109 -110. (соавт. Петров С.Б., Король В.Д., Кириченко М.В.).

5. Оценка эффективности тазовой лимфаденэктомии при раке мочевого пузыря // Юбилейная Всеармейская научно-практическая конференция / Сборник тезисов - М., 2008. - С. 112 - 114. (соавт. Петров С.Б., Король В.Д., Ким A.B.).

6. Стадирование рака мочевого пузыря на предмет регионарных метастазов // Юбилейная Всеармейская научно-практическая конференция / Сборник тезисов -М., 2008. -С. 114-115. (соавт. Петров С.Б., Король В.Д., Ким A.B.).

7. Клиническое и интраоперационное стадирование регионарных метастазов при раке мочевого пузыря // Пленум правления Российского общества урологов / Сборник тезисов - Нижний Новгород, 2009. - С. 360 - 361 (соавт. Петров С.Б., Король В.Д.).

8. Оценка безрецидивной выживаемости у больных после цистэктомии с расширенной и стандартной ТЛАЭ // Пленум правления Российского общества урологов / Сборник тезисов - Нижний Новгород, 2009. - С. 360 - 361 (соавт. Петров С.Б., Король В.Д.).

9. Влияние тазовой лимфаденэктомии на выживаемость в лечении рака мочевого пузыря // V Конгресс Российского общества онкоурологов / Сборник тезисов - М., 2010. - С. 152 (соавт. Петров С.Б., Король В.Д.).

10. Влияние пограничного (сторожевого) лимфатического узла при раке мочевого пузыря // V Конгресс Российского общества онкоурологов / Сборник тезисов - М., 2010. - С. 152 (соавт. Петров С.Б., Король В.Д.).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЕАУ - европейская ассоциация урологов

KT - компьютерная томография

ЛВИ - лимфоваскулярная инвазия

ЛУ - лимфатические узлы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛТ - наружная лучевая терапия

ПХТ - полихимиотерапия

РМП - рак мочевого пузыря

РТЛ АЭ - расширенная тазовая лимфаденэктомия

РЦЭ - радикальная цистэктомия

СТЛАЭ - стандартная тазовая лимфаденэктомия

ТЛАЭ - тазовая лимфаденэктомия

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХТ - химиотерапия

ЦЭ - цистэктомия

Подписано в печать П. 11.10 Формат60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. . Заказ №819

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.