Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Талассопроцедуры и современные методики физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей

003474239

На праяях рукописи

раяях рукоп

/ си* -

Гоичаренко Олег Валентинович

Талассопроцедуры и современные методики физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сонсканне ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2009

2 5 НЮН 2039

003474239

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства и в Краснодарском филиале государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ннкитин Михаил Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Криничанский Александр Владимирович;

кандидат медицинских наук Обрубов Андрей Анатольевич.

Ведущая организация:

Медицинский институт Тульского государственного университета.

Защита состоится « 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан у.О'/та^Хкл-^ 2009 г.

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета ' Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчнди. 2000: В.В. Нероев. 2001: Б.Э. Малюгин. 2002: Е.С. Либман. ЕВ. Шахова. 2002: A.A. Каспаров, H.H. Субботина, 2003: A.B. Золотарёв. Е.С. Милюдни. 2004: 10.А. Слонимский. 2005: Г.С. Полунин. 2006: A.B. Бахарев, Ю.Е. Батманов. 2007: W.G. Zeh, F.W. Price, 2000: O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinen. 2001: I. Kocur. 2003: G.W. Zaidman. S. Goldman, 2005: M.W. Cliu. R.L. Font. D.D. Koch. 2008), поскольку no данным ВОЗ па 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003). чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изучению возрастной катаракты. Российский офтальмолог С. Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня антиоксидантов в организме, а именно - аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида карнозина. действующего как ангноксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (DJ. Apple. Q. Peng. N. Vesessook, 2000: D. Scaimberg. 2004; S. Hunner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессировать в начальной стадии. При этом Kama! Okasha et al. (2003) подчеркивают, чго лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития: средства, улучшающие метаболизм в хрусталике. Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологов-хирургов (С.Н. Сахнов и соавт.. 2000: Л.Ф. Линник. H.H. Пря-хина. В.М. Треушников, Е.А. Викторова. 2000: Ю.Е. Кузнецов. 2001: A.B. Малафеев. 2004; В.В. Новодережкии, 2008; .1. Р. Gills, D.R.Sanders. 1999: I.H. Fine. 2000: M. Blumenthal, 2004: L. O'üay. D.M. Adams et al., 2007) подобные лечебные средства задерживают. но не предотвращают прог рессироваиие катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульиый мешок. Как указывают НЛО. Школенко и соавт. (2005), изменение капсулыюго мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморщивания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь. Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гапгические элементы ИОЛ деформируются и смешаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выра-

женность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих случаях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В згой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррекции цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству A.A. Бессонова (2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климатобальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика. Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач:

- осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дис-тинкцшо (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт;

- дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения;

- конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой;

- разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани;

- сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия);

- научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений тапассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей;

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсулыю-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленное автором научное обоснование термина «капсуло-иилпарный тракцнонный синдром» (КЦ'ГС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой па постонерациошюм лапе их восстановительного лечения (в профильных офтальмологических стационарах и здравницах).

Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2002-2008 г.:

1. Впервые конкретизированы схемы аэро-. гелио-. ландшафтотерагтии и морских процедур как ингредиентов предоперацнопной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.

2. Впервые научно обоснованы принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.

3. Впервые получена научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеоироцедур. а также современной аппаратной физиотерапии в ходе оптимизации физиологических констант у иостоиерашгонных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности

14.00.51 базируется на полученной за период с 2002 по 2008 годы статистически достоверной доказанной эффективности санаторной немедикаментозной коррекции кап-сульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Кроме этого практической значимостью обладает сформированная нами оригинальная методика стимуляции офтальморепаративных процессов п купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.II. Фёдорова Росмедтехнологии (350062. Россия. Краснодарский край. г. Краснодар, ул. Красных партизан, д 6: акт внедрения №69 от 23.02.2009): в санатории «Ставрополье» (354008. Россия. Краснодарский край. г. Сочи. ул. Волжская, д. 64: акт внедрения №101 от 24.03.2009): в санаторно-курортном комплексе «Вулан» РНЦ восстановительной медицины и курортологии (353485. Россия, Краснодарский край. нос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д. 2; акт внедрения №107 от 20.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки сне-

циалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №414 от 24.03.2009).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 58 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена авторская дистинкция (от лат. сйб-йпс^о - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевти-ческого и немедикаментозного лечения различных видов катаракт. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей» представлены самостоятельные подразделы: 3.1) авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; 3.2) роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой; 3.3) научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; 3.4) стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений приводится научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. В пятой главе исследования на примере анализа показателей здоровья основной и контрольных групп наблюдения доказывается эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. В заключении сосредоточены основные положения

исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности профильных офтальмологических стационаров и ведущих здравниц Краснодарского края.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (работая в 20022008 годах зав. медицинским отделением Краснодарского филиала ФГУ МНГК «Микрохирургия глаза» и нештатным врачом-консультантом санаторно-курортного комплекса «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии) проводил оперативное лечение и последующий целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих различными нозологическими формами катаракт. При этом диссертант лично идентифицировал методические отличия в научном моделировании назначения аэро-. гедио-, ландшаф-тотерашш и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой, а также проводил научное обоснование термина «капсуло-цилиарпый тракционный синдром» (КЦТС). в т.ч. в рамках собственного моделирования немедикаментозных схем купирования этого синдрома у наблюдаемого контингента больных на постоперационном этапе их восстановительного лечения. Используя модифицированные им самим научные принципы взанмосочетаиия лазерной днешпии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (И 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, диссертант лично добивался стимуляции офтальморемара-тивных процессов и купирования цплиарных болей у наблюдаемых больных (п т.ч. с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 M-BJIOK» или сеансов хро.моте-рапии на аппарате «АПЭК», Россия). Указанное отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации. Ряд клииико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами в Краснодарском филиале ФГУ МН ГК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова или НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Исследование выполнялось в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: VI и VIII ежегодных научно-практических конференциях ФГУ МНГК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова «Современные технологии катаракталь-пой и рефракционной хирургии» (Москва. 2005, 2007): на международной медицинской конференции «Black sea ophtlialmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на 1 международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар. 2006); на международном медицинском форуме «XXV Congress of the ESCRS» (Stockholm. 2007); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Дистинкция (различие) научных взглядов на технологии хирургического, фарма-котерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт.

2. Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения.

3. Позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.

4. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.

5. Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия).

6. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

7. Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Материалы и методы исследования. Предмет исследования составили существующие различия научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что выполнялось непосредственно автором в рамках обзора литературных и официальных профильных источников по теме исследования. Объект исследования составил непосредственный лечебно-диагностический процесс реабилитации в крупном офтальмологическом стационаре (КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова) постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. В качестве баз исследования в указанный период выступали: медицинские отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Краснодар, ул. Красных партизан, д.6); санаторий «Ставрополье» (г. Сочи, ул. Волжская, д. 64); санаторно-курортный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (курорт Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2). Непреднамеренность отбора единиц исследования (по6щ=573) позволила в период 2002-2008 годов сформировать две рандомизированные (по возрасту, полу и основным клиническим проявлениям) группы больных: 1) основную (п=279, р<0,05), где наблюдаемые пациенты (за 1-2 мес. до планируемой операции по поводу катаракты) проходили предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию с целыо оптимизации показателей им-

муниого. психологического и биохимического ст атуса, а также для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая могла образоваться (как осложнение) после имплантации ИОЛ: 2) контрольную (п=294, р<0.05). где санаторное лечение (до и после операции) не назначалось, а в постоперационном периоде проводилось (на госпитальном и поликлиническом этапе реабилитации) комбинированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, рекомендуемое действующими Стандартами Мкнздравсоцразвития, что отражено в таблицах 1-3 и на диаграмме 1.

Таблица 1. Консолидация единиц наблюдения на шишах восстановительного лечения

«офтальмологический стационар-поиклшшка-зйравшща».

Рубрики VII класса болезней по МКБ-Х Основная группа наблюдения (п=279, р<0,05)

Поло-возрастной и образовательно-профессиональный состав группы: 1) мужчин 57.7% (11=161), женщин 42,3% (п=118): 2) 76,3% (н=213) в возрасте от 52 до 65 лет, а 23,7% (п=66) старше 65 лег: 3) число лиц с высшим или средним специальным образованием п=178, т.е. 63,8%. Гил оперативною вмешательства, выполненного в период 2002-2008 годов: низкоэнергетнче-екпи метод факоэмульспфикании катаракт разной степени плотности (таб. 3). Алгоритм врачебной тактики: а) проведение (за 1-2 мес. до плановой операции) санаторного этапа предоперационной подготовки (в т.ч. аэро-, гелно-. ландшафтотерапня) для профилактики потенциальной фибринозной (резко выраженной) жссудации после имплантации ИОЛ в будущем; б) на раннем этапе носгоперационного восстановительного лечения в офтальмохируршче-ском стационаре - нестернодные противовоспалительные средства и симптоматическая фармтерапня (но действующему Стандарту лечения): в) на поликлиническом этане: купирование цилиариых болен с помошыо терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК»; г) оптимизация физиологических констант у постоперационных больных с помощью авторских методик отпуска климатобальнеопроцедур в здравницах Сочи и Геленджика.

Н 25.0 Старческая катаракта: коронарная, кортикальная, точечная, субкапсулярная (передняя или задняя) II 25.1 Старческая ядерная кагаракта(бурая, ядерная склеротическая) ¡125.2 Старческая морганпевая катаракта II 25.8 Комбинированные формы старческой катаракты

Контрольная группа наблюдения (п=294, р<0,05)

При достоверной рандомизации по возрасту, полу, уровню образования и клиническим проявлениям заболевания относительно пациентов из основной группы наблюдения, больным контрольной труппы санаторно-курортное лечение не назначалось, ограничиваясь (после факоэмульсификацни катаракт обычным метолом) ординарными этапами врачебной тактики (изложенной выше «од аббревиатурой «б» и «в»), результат ы чего представлены на диаграмме 1.

Комментируя данные представленного иллюстративного материала, необходимо подчеркнуть. что в контрольной группе пациенты оперировались но стандартной методике, состоящей из двух этапов : 1 этап- разделение ядра на 4 квадранта с использованием ультразвука (УЗ) 60% мощности, 2этап - удаление фрагментов ядра с использованием 40% мощности УЗ. В основной группе наблюдения пациенты оперировались предложенным нами низкоэнергетическим методом. Возрастные категории в обеих группах распределялись одинаково, от 52 до 86 лет, из них у 62 человек операция производилась па обоих глазах. Операции выполнялись с использованием факоэмульсификатора МПе-шшп с рабочей частотой Г= 28,5 кГц и максимальной мощностью излучаемого ультразвука \\'= 35 Вт. Срок наблюдения в раннем послеоперационном периоде составил ог 1 до 5 суток. Анализировалась степень отека роговицы, сравнивалось количество эндоге-лиальных клеток до и после операции, уровень внутриглазного давления, показатели гидродинамики. Факоэмульсификация выполнялась при использовании различных ви-

Таблица 2. Средние значения мощности УЗ, времени экспозиции, результирующей энергии, затраченные для удаления катаракт разной степени плотности по обычной методике

Ст. плотност» %МОЩНОСТ1! 1этап\2этап W-мощность (Вт) 1 этап\2этап Время работы (сек) 1этап\2эгап Е-суммарная энергия (Дж)

2 60% \ 40% 21Вт\ 14Вт 10сек\ ЗОсек бЗОДж

3 60% \ 40% 21Вт\ 14Вт 15сек\40сек 875Дж

4 60% \40% 21 Вт \ 14Вт ЗОсек \90сск 1890Дж

дов анестезии: ретробульбарной, эпибульбарной и субтенноновой. В 60% случаев производился склеральный тоннельный разрез, в 40% - роговичный тоннель. Круговой капсу-лорексис выполнялся пинцетом по стандартной методике. Во всех случаях применялся прямой наконечник факоэмульсификатора сечением 1,1мм с углом среза 30°. Для имплантации использовались ИОЛ различных моделей, при этом для мягких ИОЛ разрез расширялся до 3,5 мм , а для ИОЛ из ПММА до 5,5 мм. Техника операции включала три основных этапа: на первом этапе производилось разделение ядра на 4 фрагмента по методике «qick chop» или «divide and conqer» с использованием мощности ультразвука от 5 до 15% с экспозицией 10-30 сек., потоком 3 и вакуумом 150мм.рт.ст. Затем наконечник поворачивался «срезом вниз», после появления окклюзии плавно увеличивалась мощность ультразвука до появления эффекта «таяния», при разной степеии плотности катаракты показатели мощности составляли от 4% до 15% от установленного максимума, равного 60% (21 Вт). На втором этапе операции удалялись все фрагменты, при этом мощность ультразвука удерживалась на выбранном минимальном значении. Уровень вакуума при этом составлял 200-300 мм.рт.ст., поток- 2. Далее бимануальной техникой ас-пирировались кортикальные массы и имплантировалась ИОЛ. Для оценки плотности использовалась классификация по L.Buratto. В исследуемые группы не включались катаракты 1 категории плотности, так как использование УЗ энергии в этом случае не всегда необходимо, а также катаракты 5 категории плотности, поскольку использование НЭ методики в этом случае сопряжено со значительным увеличением времени экспозиции (до 360 сек.) и значения суммарной затраченной энергии приближаются к предельно допустимым. Для расчета суммарной расходуемой энергии использовалась формула: Е = W*t, где Е - энергия (Дж), W - мощность факоэмульсификатора (Вт), t - время экспозиции (сек). Как видно из таблиц и диаграммы, суммарная воздействующая энергия при использовании низкоэнергетического (НЭ) метода факоэмульсификации значительно меньше при любой степени плотности катаракты, а значит меньше отрицательное воздействие на структуры глаза. Клинически отмечено отсутствие реакции со стороны роговой и сосудистой оболочки с первых дней после операции. Исследованиями ПЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в результате операции НЭ-методом минимальна и составляла в среднем менее 10%. Осложнений во время НЭ-операций у больных основ-ТаблицаЗ. Средние значения мощности УЗ, времени экспозиции, затраченные для удаления катаракт разной степени плотности с применением низкоэнергетического метода

факоэмульсификации у пациентов основной группы наблюдения.

Ст. плотности %М01ЩЮСТ1! W-мощность (Вт) Время работы (сек) Е- энергия (Дж)

2 4% 0,84 Вт 114сек 95,7Дж

3 7% 1,47Вт 120сек 176Дж

4 12% 2,52Вт 180сек 454Дж

Группа 1 -факоэмульснфпкация

обычным методом (контрольная i рун на")

Группа 2 -факоэмульснфпкация предложенным нами швкоэнергетическим методом (основная группа)

Диаграмма 1. Сравнительная характеристика воздействующей энергии при факоэмульсификации катаракт разной степени плотности

ной группы не было, тогда как в контрольной группе постоперационные осложнения (включая резко выраженную фибринозную экссудацию) составляли от 2 до 5%. С целью контроля эффективности применения используемых методик и возможных проявлений побочных последствий все пациенты до и после операции были обследованы с использованием современных диагностических методик: биомикроскопии, ультразвукового сканирования, эндотелиальпой микроскопии, электроретинографии. топографии. Кроме этого, объективизация результатов исследования проводилась при эргографическом обследовании до и после предложенных восстановительных схем лечения. При этом учитывалась. что эргография даёт достаточно подробное представление о работоспособности цилиарной мышцы, а эргографические кривые (по классификации Э.С. Аветисова) делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности цилиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Показатели электроретинографии (ЭРГ), полученные с помощью ретинографа «Medelec», анализировались по амплитудным параметрам альфа и бета-волн по методике A.M. Шамши-повой и В.В. Волкова (2004), когда хроматическую макулярную ЭРГ фиксировали па стимулах, генерируемых красным, зеленым и синим светодиодами (630. 520 и 470 им). Динамику кровотока в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HD1) 5000 (Advanced Technology Laboratories. ATL. дочерней компании Phillips Medical Systems. Inc.) датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС) в коротких цилиарных артериях. Для оценки плазменного гемостаза анализировали показатели протромбинового. активированного парциального тромбопластинового. тромбинового времени и фибриногена. При изучении динамики показателей тромбо-цитарного гомеостаза исследовали спонтанную агрегацию и агрегацию при воздействии индукторов разных концентраций — АДФ (5: 2.5: 1.25: 0.625 мкмоль). адреналина (5: 2.5 мкмоль). коллагена. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сантипуа-зейль): 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Амиитаевой и соавт. методи-

ке; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом no Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidvvell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CDI6, CD25, CD95, а также HLA-DR, на CD4', CD8' и моноцитах методом проточной ци-тофлюорометрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высокоэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR' моноцитов. Содержание иммуноглобулинов Л, G и M в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка проли-феративной активности мононуклеарных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для стимуляции пролиферагивного ответа использовали Т-клеточный мито-ген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл. При статистической обработке данных применяли пакеты программ Excel, SPSS и Epi-Info с использованием возможностей параметрического и непараметрического сравнения.

Методы лечения.

Системное наблюдение в 2002-2008 годах за. пациентами основной и контрольной групп позволило определить прерогативы соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. При этом, возникла настоятельная необходимость в научном обосновании термина «капсуло-цилпарный тракционный синдром» (КЦТС), сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального статуса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде. Основные направления купирования КЦТС представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы, надлежит подчеркнуть, что существенным ингредиентом алгоритма купирования капсуло-цилиарного тракционного синдрома являлась предоперационная профилактика потенциальной (резко выраженной) фиброзной экссудации, которая, как правило, возникает у больных катарактой в случае снижения показателей иммунного статуса. При отсутствии противопоказаний (прежде всего, со стороны сопутствующих заболеваний) наблюдаемым больным в здравницах Сочи им-мунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуномодулятора) в виде общих 112S ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день). Кроме этого иммуностимулирующим и антиспастическим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений талассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до

Схема 1. Алгоритм купирования капсуло-цилиарного синдрома больных катарактой на этапах их восстановительного лечения «офтальмологический стационар-поликлиническое долечивание-санаторий». Шаг 1. Позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтотерашш II—К Индифферентные морских процедур как ингредиентов предоперационной под-1—/ воздушные ванны

готовки, пспользуемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.

- назначение общих солнечных ванн при ежедневном наращивании по слабому режиму воздействия до 2 калорий/см2, по умеренно-интенсивному до 3 калорий/см2, по интенсивному -до 5 калорий/см2;

Теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° н выше): среднединамичные, умеренно сухие (скорость ветра 1-4 м/сек; относительная влажность воздуха =менее 70%)

I режим: начинать в 1 день с 15 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 2-3 часов.

II режим: начинать в 1 день с 20 минут, прибавляя ежедневно по 15 минут до суммарного достижения 3-4 часов.

III режим: начинать в 1 день с 30 минут, прибавляя ежедневно по 20 минут до суммарного достижения 5 часов.

(ЭЭТ=21-22°) аэростатические, сухие (относ, влажность воздуха менее 55%)

I режим: в 1 день - 10 минут, прибавлял ежедневно по 10 минут, суммарно вдень -1 час.

II режим: в 1 день - 15 минут, ^—^прибавлять ежедневно по 5 ми-

i iyr, суммарг ю в да ib -1,5 часа III режим: в 1 день - 20 минут, прибавлять ежедневно по 10 минут, су№1^но^день-2 часа.

Дозирование энергозатрат (от 500 до 800 ккал/день) при ландшафтогерапш/, путём индивидуального подбора маршрутов лечебных терренкуров

Системное использование морских процедур в целях оптимизации дозиро-

ванности нагрузок при плавании в акватории ле- А^'™тозных и санаторно-1- \п

Соотношение современных методов хирургической практики, меднка-

чеоных пляжей или за крытых бассейнах здравниц (наращивание количества гребков полусогнутой рукой от 20 до 40 при 1°=20-24°С 1-2-5 мин. ежедневно)

курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиармых болей.

-О

Шаг 2. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у —Кбольных с субкапсулярной по--т-улярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных балънеофакторов черноморского побережья Кубани.

Шаг 3. Реализация прогрессивных видов операций для наблюдаемого контингента пациентов: (модифицированный авторский ппзкознсргешческтш шегод факоэмульенфнкацнй для больных из основной группы наблюдения и факоэмульсифнкация катаракт обычным методом для больных контрольной группы) с последующим назначением нестероидных противовоспалительных средств и симптоматической фармтерапии на раннем этапе постоперационного восстановительного лечения ^^^гальмологнческом стационаре.

Шаг 4. На поликлиническом этапе реабилитации проведение процедур стимуляции офтальморепаративных процессов и купирование цилнарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК»

или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно эти методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра

выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн. т.е. пе рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Предложенные (вкупе с оригинальными схемами дозированного плавания) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 после периода адаптации) обеспечивши для основной группы наблюдения оптимизацию числа клеток СБ4+ и натуральных киллеров (на фоне нормализации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (пе проходивших этап санаторной реабилитации) в какой-то мере компенсировалось схемами медикаментозной терапии в соответствии с действующим Стандартом лечения подобных постоперационных больных. Вместе с тем использование па поликлиническом этапе реабилитации процедур, отпускаемых с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромогера-пии на аппарате «АПЭК» (Россия), обеспечивало стимуляцию офтадьморепарагивных процессов и купирование цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных.

Основные результаты исследования.

Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальпеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей базируется на полученных в период 2002-2008 годов результатах коррекции зрения, что представлено в таблице 4.

Таблица 4. Исходы восстановительного лечения у больных основной и контрольной групп

наблюдения через I год после выписки из офтальмологического стационара и здравниц _(баз исследования) Ч___

Острота зрения до 0,09 0,1-0,3 0,4-0,6 0,7 н выше

1. Основная группа наблюдения (п=279, р<0,05) 2,86% п=8 12.54% п=35 42,65% п=119 41,95% н=И7

2. Контрольная группа наблюдения (п=294, р<0,05) 3,06% 11=9 19,04% п=56 47,96% 11=141 29,94% 11=88

*) Примечание: до лечения острота зрения у 100% пациентов основной и контрольной групп наблюдения (п„бщ=573) не превышала значений 0,1

Комментируя данные таблицы 4 необходимо подчеркнуть, что авторская схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения. В этой же группе острота зрения 0.4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п=119) больных. Одновременно в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1.4 раза. Особо наглядно это демонстрировал тот факт, что среди пациентов контрольной группы наблюдения (по итогам их восстановительного лечения на этапах «офтальмологический стационар-поликлиника))) число пациентов с остротой зрения 0.7 и выше по завершению реабилитационных мероприятий было более, чем па 12% ниже числа лип с аналогичной остротой зрения в основной группе наблюдения, где использовались авторские схемы талассолечепия и физиопроцедур. Аналогичная динамика сложилась среди наблюдаемых пациентов по данным эргографического обследования, что представлено в таблице 5. Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть, чт о при поступлении в базы исследования у пациентов основной и контрольной групп на-

Таблица 5. Результаты эргографии до и после стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарпых болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или

Тип эргограммы (по Э.С. Аветнсову) тип 1 тип 2а тип 26 тип За тип 36

1. Основная группа наблюдения постоперационных больных (п=279, р<0,05)

- до лечения - после лечения нет 37,64% (105) 16,48% (46) 53,06% (148) 26,16% (73) 8,25% (23) 21,15% (59) 1,05% (3) 36,21% (101) нет

2. Контрольная группа наблюдения постоперационных больных (п=294, р<0,05)

- до лечения - после лечения нет 22,11% (65) 21,09% (62) ■ 38,10% (112) 23,13% (68) 34,01% (100) 20,75% (61) 5,78% (17) 35,03% (103) нет

блюдения наше обследование не выявило наличия эргографических кривых типа 1, т.е. нормограмм, а эргографические кривые типа 3 (суммарно За и 36) встречались до лечения у 57,3% пациентов основной группы наблюдения и у 55,7% больных из контрольной группы. Это указывало на крайнее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Вместе с тем по мере купирования цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М ВЛОК» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр, частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин. при диапазоне отклонения ±10%; N 8-10 ч/день) или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (резонансное воздействие монохроматическими ЭМИ-излучениями коротковолнового спектра синего, зеленого, бирюзового цветов - днем, красного или оранжевого цвета - угром, синего или фиолетового цвета - вечером; длительностью сеанса 5 мин., 3-5 сеансов лечения в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней) позитивно изменялся тип эргографических кривых. Так, после лечения тип 1 эргограммы наблюдался у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%. Подобные данные о восстановлении работоспособности аккомодационного аппарата коррелировали с характеристиками электроретинографии (таблица 6). Комментируя данные таблицы 6 следует указать, что хроматическая макулярная элекгроретино-графия у наблюдаемых пациентов при поступлении на базы исследования идентифицировала резкое снижение как амплитуды а-волны, так и Ь-волны, что при уровне сигнала в 25 перцентнль проявлялось аномалией ответа на красный стимул (630 им) на уровне 10,6-10,7 мкВ и 1,2-1,3 мкВ, а при сигнале в 75 перцентнль от 2,3-2,4 мкВ (а-волна) до 16,3-16,4 мкВ (Ь-волна). По сравнению с нормальными значениями ответа на красный стимул подобные амплитуды составляли изначально также, как и ответы на зеленый стимул (520 нм) и синий стимул (470 нм), не свыше 60% от нормы. После проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы. Последнее подтверждается медианами а- и Ь-волн, которые, например, при ответе на синий стимул при выписке из здравниц - баз исследования возросли у пациентов основной группы наблюдения с изначальных значений 5,15 мкВ и 59,55 мкВ (при N=5,7-5,9 мкВ для а-волны и

Таблица 6. Амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии (ЭРГ) у наблюдаемых пациентов.

Показатели элеюроре-гш юграфии (р0,05) ответ на красный стимул (630 нм) ответ на зеленый стимул (520 нм) ответ на синий стимул (470 нм)

основная группа | контрольная основная группа | контрольная основная группа | контрольная

a-валня (амплитуда): - 25 перцентиль - 75 перцентиль - медиана нормальные значения = 2,5-2,7 мкВ 12 I и 2,5 | 2,4 нормальные значения ~ 3,7-3,9 мкВ 2А | 2А 2,8 | 3,6 нормальные значения = 3,1-3,3 мкВ 1А 1 2М 3,15 | 3,0 нормальные значения = 3,2-3,4 мкВ 1Q I 2Л 3,3 1 3,2 нормальные значения = 5,0-5,2 мкВ U. I Ы 5,0 | 4,9 нормальные значения = 4,1-4,3 мкВ ¿25 I 175 4,15 | 4,05 нормальные значения = 5,1-5,3 мкВ 2А 1 И 5.3 | 4,9 нормальные значения = 6,3-6,5 мкВ ¿2 1 4^6 6.4 | 6,1 нормальные значения = 5,7-5,9 мкВ 5,15 1 5Л5 5,85 | 5,5

Ь-вална (амплт^яа): - 25 перцентиль - 75 перцентиль - медиана нормальные значения = 13,2-13,4 мкВ 10.6 1 ш 13,3 1 13,1 нормальные значения = 20,1-20,3 мкВ 16.3 1 \6А 20,3 | 19,5 нормальные значения=16,65-16,85 мкВ 13.5 1 13.55 16,8 | 16,3 нормальные значения = 28,3-28,5 мкВ 21.9 | 22,0 28,5 1 27,4 нормальные значения = 36,6-36,8 мкВ 32,2 I 314 36,8 1 36,1 нормальные значения=32,45-32,65 мкВ 27.05 | 27.2 32,65 1 31,75 нормальные значения = 66,2-66,4 мкВ 6А2 1 612 66,3 | 65,1 нормальные значения = 79,2-79,4 мкВ 512. | 58Л. 79,2 1 74,9 нормальные значения=72,7-72,9 мкВ 59.55 1 59.65 72,75 | 70,0

Примечание: в числителе - значения до лечения; в знаменателе - после.

Таблица 7. Гемодинамические характеристики ультразвуковой допплерографии в коротких цилиарных артериях у наблюдаемых __постоперационных больных (до и после лечения).__

Характеристики УЗДГ (р<0,05) пиковые систолические скорости N-12.1-13,5 см/сек конечные диастоличе-ские скорости N ~5,2-6,2 см/сек средняя скорость N=7-10 см/сек индекс резистентности N-0,5-0,7 см/сск пульсовый индекс N=1,0-1,12 см/сек

1. Основная группа - до лечения 9,6±0,3 3,4+0,6 5,210,5 0,32*0,04 0,77*0,06

- после лечения 12,9±0,2 _ 5,8±0,4 7,4*0.2 0,59*0,03 1,09*0,02

2. Контрольная группа - до лечения 9,7±0,1 3,3*0,3 5,110,6 0,33*0,02 0,78*0,04

-после лечения 11,2*0,1 4,5*0,2 6,6*0,2 0,41 ±0,01 0,92*0,01

72,7-72,9мкВ для Ь-волны) до 5,85 мкВ и 72,75 мкВ соответственно. Названное (в плане оптимизации репаративных процессов в тканях оперированного глаза) коррелирует с ге-модинамическими характеристиками в коротких цилиарных артериях (до и после лечения наблюдаемых постоперацнонных больных), что представлено а таблице 7. Обсуждая данные таблицы 7 надлежит отмегить позитивную роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур, которые (вкупе с прогрессивными методиками аппаратного физиотерапевтического лечения, описанного выше) мобилизовали саногенетический потенциал физических лечебных факторов курорта Сочи и Геленджика для интенсификации кровообращения в коротких цилиарных артериях наблюдаемых постоперационных больных. Так, будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек. Вместе с этим на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения. Ещё более наглядно позитивная роль санаторного этапа реабилитации постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей проявилась при идентификации конечных диасто-лических скоростей (N=5,2-6,2 см/сек), когда изначально деформированные названные гемодинамические характеристики были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,2 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы. Последнее предопределило градацию одной из основных характеристик ультразвуковой допплерографии - индекса резистентности, что в коротких цилиарных артериях больных из основной группы наблюдеши к моменту выписки из здравниц составило 0,59±0,03 (т.е. названный индекс нормализовался), а в контрольной группе наблюдения этот же показатель остался на уровне 0,41±0,01 см/сек, т.е. достиг лишь 82% от уровня нормальных значений УЗДГ.

Таблица 8. Илшунорегуляторная активность природных физических факторов причерноморских курортов Кубани в предложенной системе восстановительного лечения

больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

Выборка показателей иммунного статуса (р<0,05) основная группа контрольная группа

до лечения после до лечения после

CD16+(N=11,0-11,4%) 19,5±0,08 11,26±0,06 19,17±0,09 12,89±0,05

CD25+ (N=6,1-6,3%) 4,74±0,04 6,18±0,02 4,72±0,03 5,77±0,04

CD95+ (N=24,0-24,2%) 18,92±0,10 24,14±0,03 18,89±0,12 22,28±0,06

IILA-DR* (N=12,3-12,5%) 10,01±0,16 12,42±0,08 10,07±0,06 12,0±0,02

Цнтокшювьш профиль: - ИФН-у, nr/мл (N=25-28) 32,46±0,09 27,07±0,04 32,42±0,05 29,94±0,03

- ИЛ-4, пг/мл (N=19-20) 34,12±0,18 19,25±0,07 34,29±0,11 21,58±0,01

- Thl/Th2 (N=1,4-1,5) 1,69±0,02 1,44±0,01 1,70±0,03 1,61 ±0,02

Идентификация иммунорегуляторной активное™ природной сероводородной бальнеотерапии Мацестинского месторождения и иммуностимулирующего эффекта талассо-процедур, приведенного в таблице 8, позволяет утверждать, что названные лечебные курортные факторы оптимизировали у больных основной группы наблюдения магистральные показатели иммунного статуса. Так, изначальное достоверно (р<0,05) сниженное содержание НЬА-011+-ли.мфоцитов и маркёров С025+, С095т при выписке из здравниц -

баз исследования практически нормализовалось, а процент уровня естественных киллеров С016* снизился с 19,5±0.08% до 11,26±0,06% (при N=11,0-11.4%). Для сравнения следует подчеркнуть, что в контрольной группе наблюдения, где пациенты ограничивались на поликлиническом этапе лишь стандартными медикаментозными схемами и ординарными методами физиотерапевтического лечения, уровень С1Э16+, хотя и имел устойчивую тенденцию к снижению, однако нормальных значений не достиг. Аналогичная динамика наблюдалась с показателями цитокинового профиля, сопровождающего процесс фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. В частности. у больных основной группы наблюдения, где спазмолитический эффект у пациентов с синдромом стойких цилиарных болей профилактировался авторским алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур (как на этапе предоперационной подготовки, так и у постоперационных больных, поступивших в эти же здравницы спустя 3-4 месяца после факоэмульсификации предложенным нами низкоэнергетическим методом), удалось избежать резко выраженной фибринозной экссудации даже в первые дни после оперативного вмешательства. Объяснение этому, на наш взгляд, кроется в т.ч. в позитивной динамике показателей цитокинового профиля у изучаемого контингента больных, когда названные природные физические факторы причерноморских курортов Кубани позволили обеспечить снижение ИФН-у с 32.46±0,09 до 27,07±0.04 пг/мл у больных основной группы, что практически следует признать нормой. Аналогично у этих же пациентов изменился уровань ИЛ-4 и соотношения ТЫ/Пгё (до 19,25±0,07 пг/мл и 1,44±0.01 соответственно) на фоне снижения экспрессии СР951" периферическими лимфоцитами. Последнее коррелирует с оптимизацией состояния реологических свойств крови, что отражено в таблице 9.

Таблица 9. Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей до и после реализованных схем _ _ восстановительного лечения в 2002-2008 годах._ _

Перечень показателен (р<0,05) Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1. Содержание фибриногена (ФГ), г/л (N=2,4-2,6) 3,7±0,3 2,3±0,1 3,7±0,4 2,8±0.2

2. Фибринолитическая активность (ФА), %, N=14,5-14,8 15,3±0,2 14,8±0,1 15,3±0,2 15,0±0,1

3. Индекс фнбринолнза (ИФ), N=0,7-0,9 1,3±0,04 0,86±0,02 1,3±0,05 1,1±0,01

4. Вязкость крови (ВК 10с"',Сш), N=4,1-4,2 5,5±0,2 4,1 ±0,05 5,5±0,3 4,6±0,09

5. Ш,% ( N=40,2-40,4) 46,8±1,1 40,4±0,1 45,9±0,8 42,3±0,1

6. Агрегация тромбоцитов: - с адреналином, % (N=40,3-40,5) - с АДФ,% (N=42,6-42,8) 45,3±0,5 47,2±0,6 40,4±0.1 42,7±0,1 45,2±0,9 47,3±0,6 42,6±0,5 43,3±0,2

7. Протромбиновый индекс (ПтИ),% (N=80-100%). 71,9± 1,3 89,5±1,2 71,6±1,1 74,4±1.0

Анализируя данные таблицы 9 следует остановиться на таком факте: поскольку подавляющее число наблюдаемых пациентов как в основной (76,3%), гак и в контрольной группе (75,8%) были в возрасте от 52 до 65 лет, а 23,7-24.15% пациентов из этих же групп наблюдения были старше 65 лет, то предстояло на этапе их предоперационной подготовки н последующего постоперационного лечения оптимизировать состояние

реологических и свертывающих свойств крови предложенными схемами реабилитационных мероприятий. Эго в полной мере удалось для пациентов основной группы наблюдения, когда исходно деформированные у них показатели фибринолитической активности (15,3±0,2% при N=14,5-14,8%), а также измененный индекс фибринолиза (1,3±0,04 при N=0,7-0,9) к концу лечения нормализовались до уровня 14,8±0,1% и 0,86±0,02 соответственно. Вместе с тем эти же показатели у пациентов из контрольной группы оказались практически стагнироваиными после поликлинического этапа реабилитации, удержавшись на уровне 15,0±0,01% (фибринолитическая активность) и 1,1±0,01 (индекс фибринолиза). К тому же, вязкость крови, определявшаяся на капиллярном и ротационном вискозиметрах, у больных основной группы наблюдения, изначально составлявшая 5,5*10 с"' ед. Спз (сантипуазель) при N=4,1-4,2*10 с"' ед. Спз опустилась до уровня 4,1±0,05 *10 с"1 ед. Спз, а у пациентов из контрольной группы остановилась на отметке 4,6±0,09 10 с"' ед. Спз, т.е. была на 12,2% выше нормы. Последнее затрудняло прогнозирование постоперационных осложнений, т.к. вышеназванная деструкция показателей вязкости крови протекала на фоне изначально повышенного уровня агрегации тромбоцитов наблюдаемых пациентов как при пробе с адреналином (45,3% при N=40,3-40,5%), так и с АДФ (47,2% при N=42,6-42,8%). Естественно, что вязкость крови и агрегация тромбоцитов солидаризировались в своей первичной деструкции (при поступлении на восстановительное лечение) еще с одним значимым реологическим показателем, каковым является протромобиновый индекс. Этот маркер, составляющий в норме 80-100% в контрольной группе был изначально снижен до 71,6%, а в основной до 71,9%. После предложенных схем восстановительного лечения протромбиновый индекс возрос у пациентов основной группы наблюдения до уровня 89,5±1,2%, оставшись у больных из контрольной группы на уровне 74,4± 1,0%, т.е. не достигнув процентной нормы.

Совокупность данных, представленных в таблицах 4-9, дала возможность на достоверном уровне наблюдений (р<0,05) объективизировать результаты предложенного алгоритма врачебных назначений талассопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения по сравнению с эффективностью стандартных методов реабилитации на поликлиническом этапе постоперационных больных с изучаемой патологией, что представлено в таблице 10. Комментируя данные таблицы 10 надлежит указать, что критериями для её формирования являлись данные катамнеза (почерпнутые автором из рассылаемых им адресно специальных опросных карт) о сохранении уровня зрения спустя 2 года после операции, включая тот аспект, что в течение первого года

Таблица 10. Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цили арного тращиоипого синдрома (по сравнению с результатами стандартного поликлинического реабилитационного этапа)у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Данные катамнеза спустя 2 года после операции п<юш=573 постоперационных больных, р<0,05

основная группа контрольная группа

1. Со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия п=104(18,15%) п=81 (14,14%)

2. С улучшением 11=172(30,01%) п=169 (29,49%)

3. Без улучшения п=3 (0,53%) п=44 (7,68%)

после проведенного оперативного вмешательства по поводу катаракты с последующей имплантацией ИОЛ больные основной группы наблюдения проходили этап постоперационной восстановительной немедикаментозной терапии в здравницах курортов Сочи и Геленджика. Обсуждая эти данные, становится очевидным, что ухудшения остроты зрения в течение 2 лет после операции происходят, в основном, у больных контрольной группы наблюдения (п=44 или 7,68% от общего числа наблюдений), которые не направлялись на этап санаторной реабилитации, т.е. им не проводилась природная иммупости-муляция, заложенная в алгоритм врачебных назначений климатобальпеопроцедур (вкупе с прогрессивными методиками физиотерапевтического лечения, представленного выше).

Выводы.

1. Контент-анализ профильных отечественных и зарубежных источников позволил констатировать существующую дистинкцию (от лат. с^шсИо - различие) научных взглядов па технологии хирургического, фармакотерапеюического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что в результате привело к крайне низкому (не выше 1-2% от общего числа пациентов, проходивших в течение последних 5 лег лечение но поводу старческих катаракт в российских ЛПУ) уровню социальной востребованности курортных климатобальнеофакторов как для предоперационной подготовки, так и для постоперационной реабилитации названного контингента больных (Н 25 по МКБ-Х).

2. В рамках исследования не только дано научное обоснование термина «капсуло-цнлпарнын трпкционный синдром» (КЦТС). сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функииональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального станса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде, но и получены достоверные свидетельства о возможности купирования в 68.2% (п=391, р<0,05) клинических проявлений КЦТС в случае задействования разработанного нами низкоэиергетического метода факоэмульсификации, требующего (в отличие от аналогичного стандартного метода) значительно меньшей суммарно затраченной энергии лазера, т.е. приводящего к минимальным травмирующим воздействиям на структуры глаза при любой плотности катаракгы.

3. Конкретизированная нами позитивная роль аэро-, гелио-, лапдшафготерапии и морских процедур только тогда эффективна в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, если названное талассолечение запрещается при скорости ветра выше 4 м/сек. т.е. не рекомендуется при относительной влажности воздуха свыше 71% (как обязательное условие профилактики потенциально-повышенной фибринозной экссудации, которая может наступить в будущем после имплантации ИОЛ больным катарактой).

4. Разработанные в рамках исследования научные принципы взаимосочетация вышеназванных низкоэнергетических методов лазерной офтальмохирургии, в т.ч. лазерных оперативных вмешательств у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х), были в 98,6% успешны в случае последующего задействования авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании таких природных балы кофакторов черноморского побережья Кубани, как сероводородные воды Ма-цестинского месторождения, назначаемые в виде общих ванн по схеме 50-100-150 мг/л, 36-37°С. 8-10-12-15 мин. по нарастающей, М 8-10 на курс лечения, через день.

5. Перспективность стимуляции офтальморепаративных процессов и купирование ци-лиариых болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия), подтверждается полученными результатами: а) эргографии, когда после санаторного лечения норма, т.е. тип 1 эргограммы, наблюдалась у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%; б) характеристиками ЭРГ, когда после проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы.

6. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии строится на достигнутой в рамках исследования оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиар-ных болей, когда при проведении ультразвуковой допплерографии доказано: а) будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости кровотока в коротких цилиарных артериях у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек, а на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения; б) изначально деформированные значения конечных диастолических скоростей кровотока в коротких цилиарных артериях (N=5,2-6,2 см/сек) были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,2 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы.

7. Более высокая эффективность предложенной нами санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома (по сравнению с результатами стандартного поликлинического реабилитационного этапа) подтверждается следующим: а) наша схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения, а острога зрения 0,4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п= 119) больных; б) в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1,4 раза.

Рекомендации.

Целесообразность рекомендаций расширенного применении предложенного автором алгоритма врачебных назначений талассопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей определяется строгим соблюдением следующих условий: 1) достижения иммуностимулирующего и антиспастического эффекта путем назначения общих Н23 ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и талассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при

ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные, но и среднединамичные на фоне интенсивных методик гелиотерапии (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 после периода адаптации) для оптимизации числа клегок CD4+ и натуральных киллеров, а также нормализации синтеза интерферонов: 2) купирования цилиарных болей с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М BJ10K» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр. частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин.) или сеансов хромотерагши на аппарате «АПЭК» (3-5 сеансов лечения rio 5 мин. в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гончаренко О.В. Восстановительное лечение методом факоэмульсификации при набухающей катаракте.[Текст] / О.В. Гончаренко. Л.И. Рудь// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Материалы VI ежегодной научно-практическом конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдо-рова.-Москва, 2005.-С.80-83.

2. Гончаренко О.В. Тампонада передней камеры глаза силиконовым маслом как метод выбора восстановительного лечения осложненной катаракты. [Текст] / О.В. Гончаренко. С.Н. Сахнов, ИИ. Дей. А.Г. Заболотний// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Материалы VIII ежегодной научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. C.I I. Фёдорова.-Москва, 2007-C.6I-65.

3.Goncharenko O.V. Surgical treatment methods of intraoperative Descemet's membrane detachment developed for cataract phacoemulsification. / O. Goncharenko, A. Zabolotny, K. Misakyan// «Black sea ophthalmological society 3rd international congress».-Istanbul-Turkey. 2005.-P.38-39.

4.Гончаренко О.В. Опыт применения факоэмульсификации при восстановительном лечении нестандартных катаркат. [Тексг] /О.В. Гончаренко, Л.И. Рудь// Офтальмология сгран Причерноморья: Материалы 1 международной научн.-практ. конф.-Краснодар, 2006.-С. 122-123.

5. Goncharenko O.V. Cataract phacoemulsification on high hypermetropic eyes / B. Ma-lyugin, S. Sakhnov, A. Zabolotniy, K.. Misakyan. O. Goncharenko// Materia! of XXV Congress of the ESCRS.- Stockholm.-P. 192.

6. Гончаренко О.В. Талассопроцедуры при купировании синдрома стойких цилиарных болей у больных, перенесших оперативные вмешательства но поводу катаракты. [Текст] / О.В. Гончаренко// Вестник новых медицинских технологий.-реиензир. научн.-практ. жури., утв. ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ. рецензир. журн., выпускаемых в РФ.-2008.-Т. XV.-№4.- С.138-139.

7. Гончаренко О.В. Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. Монография,- Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2009.-102 с.

8. Гончаренко О.В. Аэро-, гелиотерапия и морские процедуры в системе санаторной коррекции стойких цилиарных болей у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты. [Текст] / О.В. Гончаренко, К.А. Георгиади-Авдиенко// Акт. пробл. восст. медицины, курорт, и физиотер.: Материалы междунар. медиц. форума «Здравиица-2009».-Самара, 2009.-С.57.

Гончаренко Олег Валентинович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51. (медицинские науки)

Подписано в печать 29.04.2009 г. Формат 60 х 84/16. Усл.печ.л. - 1,0. Тираж - 100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» ФМБА (заказ №71/09-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчиди, 2000; В.В. Нероев, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002; А.А. Каспаров, И.Н. Субботина, 2003; А.В. Золотарёв, Е.С. Милюдин, 2004; Ю.А. Слонимский, 2005; Г.С. Полунин, 2006; А.В. Бахарев, Ю.Е. Батманов, 2007; W.G. Zeh, F.W. Price, 2000; O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinert, 2001; I. Kocur, 2003; G.W. Zaidman, S. Goldman, 2005; M.W. Chu, R.L. Font, D.D. Koch, 2008), поскольку no данным ВОЗ на 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003), чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изз^ению возрастной катаракты. Российский офтальмолог Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня ан-тиоксидантов в организме, а именно - аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида кар-нозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (D.J. Apple, Q. Peng, N. Vesessook, 2000; D. Scaunberg, 2004; S. Runner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. При этом Kamal Okasha et al. (2003) подчеркивают, что лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или от-срочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологовхирургов (С.Н. Сахнов и соавт., 2000; Л.Ф. Линник, Н.П. Пряхина, В.М. Треушников, Е.А. Викторова, 2000; Ю.Е. Кузнецов, 2001; А.В. Малафеев, 2004; В.В. Новодережкин, 2008; J. Р. Gills, D.R.Sanders, 1999; Т.Н. Fine, 2000; М. Blumenthal, 2004; L. O'Day, D.M. Adams et al, 2007) подобные лечебные средства задерживают, но не предотвращают прогрес-сирование катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Как указывают Н.Ю. Школенко и соавт. (2005), изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморшдвания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь, Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выраженность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих слз^аях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В этой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррещии цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству А.А. Бессонова (2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климато-бальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика.Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.Целые исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач: - осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дистинкцию (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт; - дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; - конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой; - разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии пе-редней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по М1СБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; - сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М— ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия); - научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у посто-перационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарньк болей; - на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленное автором научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-ный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения (в профильных офтальмологических стационарах и здравницах).Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 2002-2008 г.: 1. Впервые конкретизированы схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фиб-ринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.2. Впервые научно обоснованы принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.3. Впервые получена научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и баль-неопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии в ходе оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.Пра1сгичес1С1я значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 2002 по 2008 годы статистически достоверной доказанной эффективности санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. Кроме этого практической значимостью обладает сформированная нами оригинальная методика стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации сана-торно-10фортного обеспечения, оздороачения и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2008 годов: в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Н. Фёдорова Росмедтехнологии (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д 6; акт внедрения №69 от 23.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №101 от 24.03.2009); в санаторно-курортном комплексе «Ву-лан» РЕЦ восстановительной медицины и курортологии (353485, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д. 2; акт внедрения №107 от 20.02.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №414 от 24.03.2009).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 58 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена авторская дистинкция (от лат. dis-tinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фар-макотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт. Вторая глава диссертационного исследования содержит непо-средственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Соотношение современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стошшх цилиарных болей» представлены самостоятельные подразделы: 3.1) авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения; 3.2) роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой; 3.3) научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с суб-капсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани; 3.4) стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных; больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия). В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений приводится научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. В пятой главе исследования на примере анализа показателей здоровья основной и контрольных групп наблюдения доказывается эффективность санаторной немедикаментозной коррекции кап-сульно-цилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности профильных офтальмологических стационаров и ведущих здравниц Краснодарского края.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (работая в 2002-2008 годах зав. медицинским отделением Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и нештатным врачом-консультантом санаторно-курортного комплекса «Ву-лан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии) проводил оперативное лечение и последующий целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих различными нозологическими формами катаракт. При этом диссертант лично идентифицировал методические отличия в научном моделировании назначения аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой, а также проводил научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракцион-ный синдром» (КЦТС), в т.ч. в рамках собственного моделирования немедикаментозных схем купирования этого синдрома у наблюдаемого контингента больных на постоперационном этапе их восстановительного лечения. Используя модифицированные им самим научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкап-сулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, диссертант лично добивался стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у наблюдаемых больных (в т.ч. с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭЬС», Россия). Указанное отражено в актах внедрения, прршагаюшихся к тексту диссертации. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Н. Фёдорова или НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи), что отралсено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в Научноисследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: VI и VIII ежегодных научно-практических конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Н. Фёдорова «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005, 2007); на международной медицинской конференции «Black sea ophthalmological society З'^ '^ international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006); на международном медицинском форуме «XXV Congress of the ESCRS» (Stockholm, 2007); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.1. Дистинкция (различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт.2. Авторское научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения.3. Позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур как ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой.4. Научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани.5. Стимуляция офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-ВЛОК» или сеансов хромоте-рапии на аппарате «АПЭК» (Россия).6. Наз'чная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.У.Эффективность санаторной немедикаментозной коррекции капсульноцилиарного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Выводы.

1. Контент-анализ профильных отечественных и зарубежных источников позволил констатировать существующую дистинкцию (от лат. distinctio — различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотера-певтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что в результате привело к крайне низкому (не выше 1-2% от общего числа пациентов, проходивших в течение последних 5 лет лечение по поводу старческих катаракт в российских ЛПУ) уровню социальной востребованности курортных климатобальнеофакторов как для предоперационной подготовки, так и для постоперационной реабилитации названного контингента больных (Н 25 по МКБ-Х).

2. В рамках исследования не только дано научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС), сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального статуса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде, но и получены достоверные свидетельства о возможности купирования в 68,2% (п=391, р<0,05) клинических проявлений КЦТС в случае задействования разработанного нами низкоэнергетического метода факоэмульсификации, требующего (в отличие от аналогичного стандартного метода) значительно меньшей суммарно затраченной энергии лазера, т.е. приводящего к минимальным травмирующим воздействиям на структуры глаза при любой плотности катаракты.

3. Конкретизированная нами позитивная роль аэро-, гелио-, ландшафтоте-рапии и морских процедур только тогда эффективна в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, если названное талассолечение запрещается при скорости ветра выше 4 м/сек, т.е. не рекомендуется при относительной влажности воздуха свыше 71% (как обязательное условие профилактики потенциально-повышенной фибринозной экссудации, которая может наступить в будущем после имплантации ИОЛ больным катарактой).

4. Разработанные в рамках исследования научные принципы взаимосочетания вышеназванных низкоэнергетических методов лазерной офтальмо-хирургии, в т.ч. лазерных оперативных вмешательств у больных с субкап-сулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х), были в 98,6% успешны в случае последующего задействования авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании таких природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, как сероводородные воды Мацестинского месторождения, назначаемые в виде общих ванн по схеме 50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 8-10 на курс лечения, через день.

5. Перспективность стимуляции офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 M-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия), подтверждается полученными результатами: а) эргографии, когда после санаторного лечения норма, т.е. тип 1 эргограммы, наблюдалась у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%; б) характеристиками ЭРГ, когда после проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы.

6. Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии строится на достигнутой в рамках исследования оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей, когда при проведении ультразвуковой допплерографии доказано: а) будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости кровотока в коротких цилиарных артериях у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек, а на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения; б) изначально деформированные значения конечных диастолических скоростей кровотока в коротких цилиарных артериях (N=5,2-6,2 см/сек) были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,2 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы.

7. Более высокая эффективность предложенной нами санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарного тракционного синдрома (по сравнению с результатами стандартного поликлинического реабилитационного этапа) подтверждается следующим: а) наша схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения, а острота зрения 0,4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п=119) больных; б) в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1,4 раза.

Рекомендации.

Целесообразность рекомендаций расширенного применении предложенного автором алгоритма врачебных назначений талассопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей определяется строгим соблюдением следующих условий: 1) достижения иммуностимулирующего и антиспастического эффекта путем назначения общих H2S ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и талассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные, но и среднединамичные на фоне интенсивных методик гелиотерапии (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см после периода адаптации) для оптимизации числа клеток CD4+ и натуральных киллеров, а также нормализации синтеза интерферонов; 2) купирования цилиарных болей с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М ВЛОК» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр, частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин.) или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (3-5 сеансов лечения по 5 мин. в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней).

Заключение.

Проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, обладает достаточной степенью актуальности (Х.П. Тахчиди, 2000; В.В. Нероев, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2002; А.А. Каспаров, И.Н. Субботина, 2003; А.В. Золотарёв, Е.С. Милюдин, 2004; Ю.А. Слонимский, 2005; Г.С. Полунин, 2006; А.В. Бахарев, Ю.Е. Батманов, 2007; W.G. Zeh, F.W. Price, 2000; O.D. Schein, K.R. Kenyon, R.F. Steinert, 2001; I. Kocur, 2003; G.W. Zaidman, S. Goldman, 2005; M.W. Chu, R.L. Font, D.D. Koch, 2008), поскольку по данным ВОЗ на 01.06.2008 в мире насчитывалось 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих, а среди них - 28 миллионов больных с патологией хрусталика. В этот же период инвалидность вследствие катаракты у лиц 60 лет и старше составляла 14% (М.Н. Денкевиц, 2008). По свидетельству S. Resnikoff (2003), чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять около 3000 операций на 1 миллион населения в год. Актуальность этой проблемы вызывает интерес офтальмологов и геронтологов к всестороннему изучению возрастной катаракты. Российский офтальмолог С. Басинский (2001) отмечает, что ведущее клиническое значение для профилактики катаракты имеют поддержание высокого уровня ан-тиоксидантов в организме, а именно — аскорбата (содержание в плазме не менее 80 мкмоль/л), применение аналогов природного пептида кар-нозина, действующего как антиоксидант в водной и липидной фазе. Как указывают офтальмологи-эксперты, работающие под эгидой ВОЗ (D J. Apple, Q. Peng, N. Vesessook, 2000; D. Scaunberg, 2004; S. Hunner, 2006) медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. При этом Kamal Okasha et al. (2003) подчеркивают, что лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике. Однако, по мнению ряда российских и зарубежных офтальмологов-хирургов (С.Н. Сахнов и соавт., 2000; Л.Ф. Линник, Н.П. Пряхина, В.М. Треушников, Е.А. Викторова, 2000; Ю.Е. Кузнецов, 2001; А.В. Малафеев, 2004; В.В. Новодережкин, 2008; J. P. Gills, D.R.Sanders, 1999; I.H. Fine, 2000; М. Blumenthal, 2004; L. O'Day, D.M. Adams et al., 2007) подобные лечебные средства задерживают, но не предотвращают прогрес-сирование катаракты, а наиболее действенным медицинским инструментарием её лечения является рефракционная хирургия. При контент-анализе профильных литературных источников нами констатируется, что у 85-87% послеоперационных больных с субкапсулярной полярной передней старческой катарактой (Н 25.0 по МКБ-Х) приходится сталкиваться со случаями цилиарных болей, возникающих после имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Как указывают Н.Ю. Школенко и соавт. (2005), изменение капсульного мешка хрусталика может протекать по типу уменьшения его размера, сморщивания, помутнения края капсуло-рексиса и формирования кольца Земмеринга. В свою очередь, Э.В. Егорова и Н.Э. Иошин (2002) отмечают, что выраженность и характер кольца Земмеринга определяет возможность натяжения волокон связки хрусталика и формирования тракционного компонента, а гаптические элементы ИОЛ деформируются и смещаются к центру. По свидетельству Г.И. Аксенова (2007) это формирует стойкие цилиарные боли, а выраженность подобных болей заставляет искать способы их устранения. По сведениям О.Г. Гамзатова (2007) в этих случаях консервативное лечение стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами дает необходимый эффект лишь в 30-40% наблюдений, т.к. необходимо снизить натяжение связок. В этой связи анализируется значимость немедикаментозных схем коррекции цилиарных болей у постоперационных больных катарактой. Однако по свидетельству А.А. Бессонова

2003), Е.Е. Соголовской (2006) и Т.О. Сотниковой (2007) до настоящего времени в подобных схемах крайне низок (1-2% от всего числа названного контингента пациентов) уровень востребованности природных лечебных курортных факторов или физиопроцедур для купирования у постоперационных больных цилиарных болей, в т.ч. в рамках климато-бальнеотерапевтических инноваций в здравницах Сочи и Геленджика. Вышеизложенное способствовало формированию алгоритма проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью исследования являлись моделирование и реализация алгоритма врачебных действий по выбору оптимального соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

Сформулированная цель определила необходимость решения следующих задач:

- осуществить в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторскую дистинкцию (от лат. distinctio - различие) научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт;

- дать научное обоснование термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС) и осуществить моделирование немедикаментозных схем его купирования у больных катарактой на постоперационном этапе их восстановительного лечения;

- конкретизировать схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в качестве ингредиентов предоперационной подготовки, используемой для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая может наступить после имплантации ИОЛ больным катарактой;

- разработать научные принципы взаимосочетания лазерной дисцизии передней капсулы у больных с субкапсулярной полярной старческой катарактой (Н 25 по МКБ-Х) и последующей авторской схемы достижения антиспастического эффекта при использовании природных бальнеофак-торов черноморского побережья Кубани;

- сформировать методику стимуляции офтальморепаративных процессов и купирования цилиарных болей у постоперационных больных катарактой с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия);

- научно доказать приоритет авторского реабилитационного алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей;

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать эффективность предложенных схем санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиар-ного тракционного синдрома у больных катарактой после имплантации ИОЛ.

Предмет исследования составили существующие различия научных взглядов на технологии хирургического, фармакотерапевтического и немедикаментозного лечения различных видов катаракт, что выполнялось непосредственно автором в рамках обзора литературных и официальных профильных источников по теме исследования.

Объект исследования составил непосредственный лечебно-диагностический процесс реабилитации в крупном офтальмологическом стационаре (КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова) постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей.

В качестве баз исследования в указанный период выступали: медицинские отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Краснодар, ул. Красных партизан, д.6); санаторий «Ставрополье» (г. Сочи, ул. Волжская, д. 64); санаторно-курортный комплекс «Вулан» Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (курорт Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2).

Непреднамеренность отбора единиц исследования (п0бЩ=573) позволила в период 2002-2008 годов сформировать две рандомизированные (по возрасту, полу и основным клиническим пррявлениям) группы больных: 1) основную (п=279, р<0,05), где наблюдаемые пациенты (за 12 мес. до планируемой операции по поводу катаракты) проходили предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию с целью оптимизации показателей иммунного, психологического и биохимического статуса, а также для профилактики потенциальной (резко выраженной) фибринозной экссудации, которая могла образоваться (как осложнение) после имплантации ИОЛ; 2) контрольную (п=294, р<0,05), где санаторное лечение (до и после операции) не назначалось, а в постоперационном периоде проводилось (на госпитальном и поликлиническом этапе реабилитации) комбинированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, рекомендуемое действующими Стандартами Минздравсоцразви-тия, что отражено в таблицах 10-12 и на диаграмме 1.

Комментируя данные представленного иллюстративного материала, необходимо подчеркнуть, что в контрольной группе пациенты оперировались по стандартной методике, состоящей из двух этапов : 1 этап-разделение ядра на 4 квадранта с использованием ультразвука (УЗ) 60% мощности, 2этап - удаление фрагментов ядра с использованием 40% мощности УЗ. В основной группе наблюдения пациенты оперировались предложенным нами низкоэнергетическим методом. Возрастные категории в обеих группах распределялись одинаково, от 52 до 86 лет, из них у

62 человек операция производилась на обоих глазах. Операции выполнялись с использованием факоэмульсификатора Milenium с рабочей частотой f= 28,5 кГц и максимальной мощностью излучаемого ультразвука W= 35 Вт. Срок наблюдения в раннем послеоперационном периоде составил от 1 до 5 суток. Анализировалась степень отека роговицы, сравнивалось количество эндотелиальных клеток до и после операции, уровень внутриглазного давления, показатели гидродинамики. Факоэмульсификация выполнялась при использовании различных видов анестезии: ретробульбарной, эпибульбарной и субтенноновой. В 60% случаев производился склеральный тоннельный разрез, в 40% - роговичный тоннель. Круговой капсулорексис выполнялся пинцетом по стандартной методике. Во всех случаях применялся прямой наконечник факоэмульсификатора сечением 1,1мм с углом среза 30°. Для имплантации использовались ИОЛ различных моделей, при этом для мягких ИОЛ разрез расширялся до 3,5 мм , а для ИОЛ из ПММА до 5,5 мм. Техника операции включала три основных этапа: на первом этапе производилось разделение ядра на 4 фрагмента по методике «qick chop» или «divide and conqer» с использованием мощности ультразвука от 5 до 15% с экспозицией 10-30 сек., потоком 3 и вакуумом 150мм.рт.ст. Затем наконечник поворачивался «срезом вниз», после появления окклюзии плавно увеличивалась мощность ультразвука до появления эффекта «таяния», при разной степени плотности катаракты показатели мощности составляли от 4% до 15% от установленного максимума, равного 60% (21Вт). На втором этапе операции удалялись все фрагменты, при этом мощность ультразвука удерживалась на выбранном минимальном значении. Уровень вакуума при этом составлял 200-300 мм.рт.ст., поток- 2. Далее бимануальной техникой аспирировались кортикальные массы и имплантировалась ИОЛ. Для оценки плотности использовалась классификация по L.Buratto. В исследуемые группы не включались катаракты 1 категории плотности, так как использование УЗ энергии в этом случае не всегда необходимо, а также катаракты 5 категории плотности, поскольку использование НЭ методики в этом случае сопряжено со значительным увеличением времени экспозиции (до 360 сек.) и значения суммарной затраченной энергии приближаются к предельно допустимым. Для расчета суммарной расходуемой энергии использовалась формула: Е = W*t, где Е - энергия (Дж), W - мощность факоэмульсификатора (Вт), t — время экспозиции (сек). Как видно из таблиц и диаграммы, суммарная воздействующая энергия при использовании низкоэнергетического (НЭ) метода факоэмульсификации значительно меньше при любой степени плотности катаракты, а значит меньше отрицательное воздействие на структуры глаза. Клинически отмечено отсутствие реакции со стороны роговой и сосудистой оболочки с первых дней после операции. Исследованиями ПЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в результате операции НЭ-методом минимальна и составляла в среднем менее 10%. Осложнений во время НЭ-операций у больных основной группы не было, тогда как в контрольной группе постоперационные осложнения (включая резко выраженную фибринозную экссудацию) составляли от 2 до 5%. С целью контроля эффективности применения используемых методик и возможных проявлений побочных последствий все пациенты до и после операции были обследованы с использованием современных диагностических методик: биомикроскопии, ультразвукового сканирования, эндотелиальной микроскопии, электроретинографии, тонографии. Кроме этого, объективизация результатов исследования проводилась при эргографическом обследовании до и после предложенных восстановительных схем лечения. При этом учитывалась, что эргография даёт достаточно подробное представление о работоспособности цилиарной мышцы, а эргографические кривые (по классификации Э.С. Аветисова) делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности ци-лиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Показатели электроретино-графии (ЭРГ), полученные с помощью ретинографа «Medelec», анализировались по амплитудным параметрам альфа и бета-волн по методике A.M. Шамшиновой и В.В. Волкова (2004), когда хроматическую маку-лярную ЭРГ фиксировали на стимулах, генерируемых красным, зеленым и синим светодиодами (630, 520 и 470 нм). Динамику кровотока в коротких цилиарных артериях исследовали с помощью аппарата ультразвуковой цветовой допплерографии с высоким разрешением визуализации (HDI) 5000 (Advanced Technology Laboratories, ATL, дочерней компании Phillips Medical Systems, Inc.) датчиком частотой 5-12 МГц. Измеряли и регистрировали пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС) в коротких цилиарных артериях. Для оценки плазменного гемостаза анализировали показатели протром-бинового, активированного парциального тромбопластинового, тромби-нового времени и фибриногена. При изучении динамики показателей тромбоцитарного гомеостаза исследовали спонтанную агрегацию и агрегацию при воздействии индукторов разных концентраций — АДФ (5; 2,5; 1,25; 0,625 мкмоль), адреналина (5; 2,5 мкмоль), коллагена. Состояние реологических свойств крови оценивалось по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК - Спз - сан-типуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Аминтае-вой и соавт. методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг; 4) показателей агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell, рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Иммунологические исследования включали определение клеток, несущих молекулы CD 16, CD25, CD95, а также HLA-DR, на CD4+, CD8+ и моноцитах методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител "МедБиоСлектр" и "Сорбент" (Москва). Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах определяли как частное от деления количества высокоэкспрессирующих моноцитов на общий процент HLA-DR+ моноцитов. Содержание иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Оценка пролиферативной активности мононуклеар-ных клеток включала определение спонтанной и стимулированной пролиферативной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для стимуляции пролиферативного ответа использовали Т-клеточный митоген КонА ("Serva Pharmacia") в рабочей концентрации 10 мкг/мл. При статистической обработке данных применяли пакеты программ Excel, SPSS и Epi-Info с использованием возможностей параметрического и непараметрического сравнения.

Системное наблюдение в 2002-2008 годах за пациентами основной и контрольной групп позволило определить прерогативы соотношения современных методов хирургической практики, медикаментозных и санаторно-курортных составляющих системы восстановительного лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей. При этом, возникла настоятельная необходимость в научном обосновании термина «капсуло-цилиарный тракционный синдром» (КЦТС), сущностное наполнение которого обозначалось как совокупность клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психоэмоционального статуса больного катарактой в краткосрочном (1-3 дня), среднесрочном (3-4 мес) или долгосрочном (1 год) послеоперационном периоде. Основные направления купирования КЦТС представлены на схеме

1. Комментируя данные этой схемы, надлежит подчеркнуть, что существенным ингредиентом алгоритма купирования капсуло-цилиарного трак-ционного синдрома являлась предоперационная профилактика потенциальной (резко выраженной) фиброзной экссудации, которая, как правило, возникает у больных катарактой в случае снижения показателей иммунного статуса. При отсутствии противопоказаний (прежде всего, со стороны сопутствующих заболеваний) наблюдаемым больным в здравницах Сочи иммунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного им-муномодулятора) в виде общих H2S ванн Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день). Кроме этого иммуностимулирующим и антиспастическим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений та-лассопроцедур по авторской методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ= 17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно эти методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Предложенные (вкупе с оригинальными схемами дозированного плавания) методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения оптимизацию числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне нормализации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) в какой-то мере компенсировалось схемами медикаментозной терапии в соответствии с действующим Стандартом лечения подобных постоперационных больных. Вместе с тем использование на поликлиническом этапе реабилитации процедур, отпускаемых с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 M-BJIOK» или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (Россия), обеспечивало стимуляцию офтальморепаративных процессов и купирование цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных.

Научная доказательность реабилитационных приоритетов авторского алгоритма врачебных назначений талассо- и бальнеопроцедур, а также современной аппаратной физиотерапии для оптимизации физиологических констант у постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей базируется на полученных в период 2002-2008 годов результатах коррекции зрения, что представлено в таблице 23.

Комментируя данные таблицы 23 необходимо подчеркнуть, что авторская схема восстановительного лечения позволила достоверно (р<0,05) достигать (через 1 год после выписки из баз исследования) остроты зрения от 0,7 и выше у 41,95% (п=117) больных из основной группы наблюдения. В этой же группе острота зрения 0,4-0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятий у 42,65% (п=119) больных. Одновременно в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1-1,4 раза. Особо наглядно это демонстрировал тот факт, что среди пациентов контрольной группы наблюдения (по итогам их восстановительного лечения на этапах «офтальмологический стационар-поликлиника») число пациентов с остротой зрения 0,7 и выше по завершению реабилитационных мероприятий было более, чем на 12% ниже числа лиц с аналогичной остротой зрения в основной группе наблюдения, где использовались авторские схемы талассолечения и физиопроцедур. Аналогичная динамика сложилась среди наблюдаемых пациентов по данным эргографического обследования, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что при поступлении в базы исследования у пациентов основной и контрольной групп наблюдения наше обследование не выявило наличия эргографических кривых типа 1, т.е. нормограмм, а эргографические кривые типа 3 (суммарно За и 36) встречались до лечения у 57,3% пациентов основной группы наблюдения и у 55,7% больных из контрольной группы. Это указывало на крайнее снижение работоспособности аккомодационного аппарата. Вместе с тем по мере купирования цилиарных болей у наблюдаемых постоперационных больных с помощью терапевтического лазерного аппарата «Укол-02 М ВЛОК» (импульсный режим работы при форме импульса - меандр, частоте от 2 до 20 Гц, с временными интервалами установки таймера от 1 до 15 мин. при диапазоне отклонения ±10%; N 8-10 ч/день) или сеансов хромотерапии на аппарате «АПЭК» (резонансное воздействие монохроматическими ЭМИ-излучениями коротковолнового спектра синего, зеленого, бирюзового цветов - днем, красного или оранжевого цвета - утром, синего или фиолетового цвета — вечером; длительностью сеанса 5 мин., 3-5 сеансов лечения в день, т.е. не свыше 100 сеансов на курс лечения в течение 20 дней) позитивно изменялся тип эргографических кривых. Так, после лечения тип 1 эргограммы наблюдался у 36,7% больных основной группы наблюдения и у 22,1% пациентов из контрольной группы на фоне того, что среди последних тип За (т.е. существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы) остался у 5,7% больных, а в основной группе наблюдения едва превысил 1%. Подобные данные о восстановлении работоспособности аккомодационного аппарата коррелировали с характеристиками электроретинографии (таблица 25). Комментируя данные таблицы 25 еледует указать, что хроматическая макулярная электроретинография у наблюдаемых пациентов при поступлении на базы исследования идентифицировала резкое снижение как амплитуды а-волны, так и b-волны, что при уровне сигнала в 25 перцентиль проявлялось аномалией ответа на красный стимул (630 нм) на уровне 10,6-10,7 мкВ и 1,2-1,3 мкВ, а при сигнале в 75 перцентиль от 2,3-2,4 мкВ (а-волна) до 16,3-16,4 мкВ (b-волна). По сравнению с нормальными значениями ответа на красный стимул подобные амплитуды составляли изначально также, как и ответы на зеленый стимул (520 нм) и синий стимул (470 нм), не свыше 60% от нормы. После проведения санаторного этапа лечения амплитудные параметры хроматической макулярной электроретинографии у больных основной группы практически достигли 95-97% от нормы, а у пациентов контрольной группы выросли лишь до 82-84% от нормы. Последнее подтверждается медианами а- и b-волн, которые, например, при ответе на синий стимул при выписке из здравниц — баз исследования возросли у пациентов основной группы наблюдения с изначальных значений 5,15 мкВ и 59,55 мкВ (при N=5,7-5,9 мкВ для а-волны и 72,7-72,9мкВ для b-волны) до 5,85 мкВ и 72,75 мкВ соответственно. Названное (в плане оптимизации репаративных процессов в тканях оперированного глаза) коррелирует с гемодинамическими характеристиками в коротких цилиарных артериях (до и после лечения наблюдаемых постоперационных больных), что представлено в таблице 26. Обсуждая данные таблицы 26 надлежит отметить позитивную роль аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур, которые (вкупе с прогрессивными методиками аппаратного физиотерапевтического лечения, описанного выше) мобилизовали саногенетический потенциал физических лечебных факторов курорта Сочи и Геленджика для интенсификации кровообращения в коротких цилиарных артериях наблюдаемых постоперационных больных. Так, будучи изначально сниженными до 9,6±0,3 см/сек, пиковые систолические скорости у больных основной группы наблюдения возросли при выписке из здравниц - баз исследования до 12,9±0,2 см/сек при N=12,1-13,5 см/сек. Вместе с этим на поликлиническом этапе реабилитации аналогичный показатель УЗДГ остался на уровне 92,5% от нормы у больных из контрольной группы наблюдения. Ещё более наглядно позитивная роль санаторного этапа реабилитации постоперационных больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей проявилась при идентификации конечных диастолических скоростей (N=5,2-6,2 см/сек), когда изначально деформированные названные гемодинамические характеристики были оптимизированы в основной группе наблюдения до уровня 5,8±0,4 см/сек, а в контрольной группе наблюдения остались на уровне 4,5±0,5 см/сек, т.е. едва достигли 86% от нормы. Последнее предопределило градацию одной из основных характеристик ультразвуковой допплеро-графии - индекса резистентности, что в коротких цилиарных артериях больных из основной группы наблюдения к моменту выписки из здравниц составило 0,59±0,03 (т.е. названный индекс нормализовался), а в контрольной группе наблюдения этот же показатель остался на уровне 0,41 ±0,01 см/сек, т.е. достиг лишь 82% от уровня нормальных значений УЗДГ.

Идентификация иммунорегуляторной активности природной сероводородной бальнеотерапии Мацестинского месторождения и иммуностимулирующего эффекта талассопроцедур, приведенного в таблице 27, позволяет утверждать, что названные лечебные курортные факторы оптимизировали у больных основной группы наблюдения магистральные показатели иммунного статуса. Так, изначальное достоверно (р<0,05) сниженное содержание HLA-DR+-лимфоцитов и маркёров CD25+, CD95+ при выписке из здравниц - баз исследования практически нормализовалось, а процент уровня естественных киллеров CD16+ снизился с 19,5±0,08% до 11,26±0,06% (при N=11,0-11,4%). Для сравнения следует подчеркнуть, что в контрольной группе наблюдения, где пациенты ограничивались на поликлиническом этапе лишь стандартными медикаментозными схемами и ординарными методами физиотерапевтического лечения, уровень CD16+, хотя и имел устойчивую тенденцию к снижению, однако нормальных значений не достиг. Аналогичная динамика наблюдалась с показателями цито-кинового профиля, сопровождающего процесс фибринозной экссудации после имплантации ИОЛ больным катарактой. В частности, у больных основной группы наблюдения, где спазмолитический эффект у пациентов с синдромом стойких цилиарных болей профилактировался авторским алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур (как на этапе предоперационной подготовки, так и у постоперационных больных, поступивших в эти же здравницы спустя 3-4 месяца после факоэмульсификации предложенным нами низкоэнергетическим методом), удалось избежать резко выраженной фибринозной экссудации даже в первые дни после оперативного вмешательства. Объяснение этому, на наш взгляд, кроется в т.ч. в позитивной динамике показателей цитокинового профиля у изучаемого контингента больных, когда названные природные физические факторы причерноморских курортов Кубани позволили обеспечить снижение ИФН-у с 32,46±0,09 до 27,07±0,04 пг/мл у больных основной группы, что практически следует признать нормой. Аналогично у этих же пациентов изменился уро-вань ИЛ-4 и соотношения Thl/Th2 (до 19,25±0,07 пг/мл и 1,44±0,01 соответственно) на фоне снижения экспрессии CD95+ периферическими лимфоцитами. Последнее коррелирует с оптимизацией состояния реологических свойств крови, что отражено в таблице 28.

Анализируя данные таблицы 28 следует остановиться на таком факте: поскольку подавляющее число наблюдаемых пациентов как в основной (76,3%), так и в контрольной группе (75,8%) были в возрасте от 52 до 65 лет, а 23,7-24,15% пациентов из этих же групп наблюдения были старше 65 лет, то предстояло на этапе их предоперационной подготовки и последующего постоперационного лечения оптимизировать состояние реологических и свертывающих свойств крови предложенными схемами реабилитационных мероприятий. Это в полной мере удалось для пациентов основной группы наблюдения, когда исходно деформированные у них показатели фибринолитической активности (15,3±0,2% при N=14,5-14,8%), а также измененный индекс фибринолиза (1,3±0,04 при N=0,7-0,9) к концу лечения нормализовались до уровня 14,8±0,1% и 0,86±0,02 соответственно. Вместе с тем эти же показатели у пациентов из контрольной группы оказались практически стагнированными после поликлинического этапа реабилитации, удержавшись на уровне 15,0±0,01% (фибри-нолитическая активность) и 1,1±0,01 (индекс фибринолиза). К тому же, вязкость крови, определявшаяся на капиллярном и ротационном вискозиметрах, у больных основной группы наблюдения, изначально составлявшая 5,5*10 с"1 ед. Спз (сантипуазель) при N=4,1-4,2*10 с"1 ед. Спз опустилась до уровня 4,1±0,05 *10 с"1 ед. Спз, а у пациентов из контрольной группы остановилась на отметке 4,6±0,09 10 с"1 ед. Спз, т.е. была на 12,2% выше нормы. Последнее затрудняло прогнозирование постоперационных осложнений, т.к. вышеназванная деструкция показателей вязкости крови протекала на фоне изначально повышенного уровня агрегации тромбоцитов наблюдаемых пациентов как при пробе с адреналином (45,3% при N=40,3-40,5%), так и с АДФ (47,2% при N=42,6-42,8%). Естественно, что вязкость крови и агрегация тромбоцитов солидаризировались в своей первичной деструкции (при поступлении на восстановительное лечение) еще с одним значимым реологическим показателем, каковым является протромобиновый индекс. Этот маркер, составляющий в норме 80-100% в контрольной группе был изначально снижен до 71,6%, а в основной до 71,9%. После предложенных схем восстановительного лечения протромбиновый индекс возрос у пациентов основной группы наблюдения до уровня 89,5±1,2%, оставшись у больных из контрольной группы на уровне 74,4±1,0%, т.е. не достигнув процентной нормы.

Совокупность данных, представленных в таблицах 23-28, дала возможность на достоверном уровне наблюдений (р<0,05) объективизировать результаты предложенного алгоритма врачебных назначений талас-сопроцедур и современных методик физиотерапевтического лечения по сравнению с эффективностью стандартных методов реабилитации на поликлиническом этапе постоперационных больных с изучаемой патологией, что представлено в таблице 29. Комментируя данные таблицы 29 надлежит указать, что критериями для её формирования являлись данные катамнеза (почерпнутые автором из рассылаемых им адресно специальных опросных карт) о сохранении уровня зрения спустя 2 года после операции, включая тот аспект, что в течение первого года после проведенного оперативного вмешательства по поводу катаракты с последующей имплантацией ИОЛ больные основной группы наблюдения проходили этап постоперационной восстановительной немедикаментозной терапии в здравницах курортов Сочи и Геленджика. Обсуждая эти данные, становится очевидным, что ухудшения остроты зрения в течение 2 лет после операции происходят, в основном, у больных контрольной группы наблюдения (п=44 или 7,68% от общего числа наблюдений), которые не направлялись на этап санаторной реабилитации, т.е. им не проводилась природная иммуностимуляция, заложенная в алгоритм врачебных назначений климатобальнеопроцедур (вкупе с прогрессивными методиками физиотерапевтического лечения, представленного выше).