Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Посттравматическая гипотония глаза (особенности клиники, лечение и профилактика атрофии глаза)

оК зд

Министерство здравоохранения Украины

УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ ИМ. АКАД. В.П.ФИЛАТОВА

На правах рукописи

ПЕНИШКЕВИЧ Ярослав Иванович

УДК 617. 7-001.4-06: 616009.16-089-085.849.19

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГИПОТОНИЯ ГЛАЗА (ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТРОФИИ ГЛАЗА)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОДЕССА - 1992

Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П.Филатова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Г.Е.Венгер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, засл. деятель науки Л.Т.Кашинцева доктор медицинских наук, профессор Л.А.Сухина

Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Зашита диссертации состоится " л " 1992 г.

в Ф ^часов на заседании специализированного совета Д 088.05.01 при Украинском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад. В.П.Филатова по адресу: 270061, г.Одесса, Французский бульвар 49/51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " S" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник С.А.Якименко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения больных с тяжелыми травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. По данным Р.А. Гундоровой (1986) тяжелая травма составляет 32 Z всех травм глаза. Нарушение регуляции внутриглазного давления, в частности, стойкая гипотония вследствие повреждений глаза, является частым осложнением тяжелых повреждений и встречается в 26,1 Z случаев после проникающего ранения ив 40,6 % после контузии ( Е.И.Устинова и соавт., 1979; Г.Е.Венгер, 1984; Р.А.Гундорова и соавт., 1986; В.А.Рыков, 1989).

Наиболее грозным последствием посттравматической гипотонии (ПТГ) является атрофия глазного яблока, которая, по данным Е.Н.Ве-риго (1985), J1. А.Сухиной (1978), наблюдается у 20,4 7. больных с этой патологией.

По мнению В.В.Волкова (1980), Р.А.Гундоровой (1975) и др. механизм развития стойкой посттравматической гипотонии обусловлен снижением продукции внутриглазной жидкости вследствие атрофичес-ких изменений цилиарного тела, либо повышенным оттоком камерной влаги вследствие отрыва или плоской отслойки цилиарного тела.

По данным ряда авторов дефицит кровоснабжения глаза и, обусловленное в значительной степени этим фактором нарушение метаболизма его тканей, является одним из пусковых механизмов развития деструктивных изменений в тканях цилиарного тела с последующим нарушением его функций (Л.Т. Кашинцева 1975; 1978; Duke-Elder, 1969). Поэтому является оправданным подход к лечению таких больных, предусматривающей не только повышение патологически сниженного ВГД, но также направленный на улучшение кровоснабжения глаза, метаболических процессов в его тканях на самых ранних стадиях процесса посттравматической гипотонии (ПТГ).

Исходя из данных патогенеза, предлагались различные подходы в лечении больных с ПТГ. Медикаментозные методы, направленные на уси-

ление продукции внутриглазной жидкости, вызывали лишь кратковременное повышение уровня ВГД (И. П.Дмитровская, 1970; Г.Е.Венгер, 1984).

С целью снижения оттока камерной влаги были предложены методики, связанные с использованием физических факторов: диатермии, кри-оаппликаций и лазерной терапии (А.А.Куглеев и соавт., 1975; Joondeph, 1976; А.Е.Maumenee, J.Stark, 1971). Однако с помощью данных методик авторам не удавалось достичь достаточного эффекта, а морфологическими исследованиями было установлено их повреждающее действие на структуры глазного яблока (А.А.Куглеев и соавт., 1975; Minckler, Tso М.О.М.,1976).

До сих лор остаются недостаточно изученными вопросы клиники посттравматической гипотонии, существующие методы лечения недостаточно эффективны, не разработаны вопросы показаний и сроков проведения восстановительного лечения.

Большое разнообразие клинических и анатомических проявлений при синдроме ПТГ, отсутствие единой классификации, пестрота методов лечения ведут к тому, что выбор оптимальной профилактической и лечебной помощи носит чисто интуитивный и эмпирический характер.

Цель настоящей работы - повышение эффективности медицинской реабилитации больных с посттравматической гипотонией и профилактика атрофии глазного яблока путем разработки научно обоснованных методов восстановительного лечения.

Задачи исследования: В эксперименте:

1. Изучить особенности клиники и разработать патогенетически обоснованные методы лечения посттравматической гипотонии глаза:

1.1. Разработать модель посттравматической гипотонии глаза;

1.2. Изучить особенности патоморфологических изменений структурных элементов переднего сегмента глазного яблока, а также гидродинамических показателей на экспериментальной модели гипотонии в динамике ее лечения;

1.3. Разработать новый метод лечения посттравматической гипотонии глаза путем стимуляции секреторной функции цилиарного тела транссклеральным лазерным воздействием с отработкой оптимальных режимов излучения;

- з -

1.4. Усовершенствовать методику блокады угла передней камеры и разработать показания для ее применения; В клинике:

2. Изучить особенности клиники посттравматической гипотонии глаза и разработать показания для дифференцированных методов ее лечения;

3. Изучить эффективность лечения больных с посттравматической гипотонией:

3.1 методом транссклерального лазерного воздействия;

3.2 методом блокады угла передней камеры корнем радужной оболочки;

3.3 комбинированным применением лазерной стимуляции цилиарного тела и операцией блокады угла передней камеры.

4. Изучить отдаленные результаты восстановительного лечения больных с посттравматической гипотонией.

Особенности методического подхода.

Проведены комплексные клинико-экспериментальные исследования патогенеза, особенностей клиники и оптимального лечения больных с ПТГ глаза.

Обьем исследований.

Изучены клинические особенности, проведено восстановительное лечение и изучена его эффективность у 76 больных с ПТГ глаза.

Изучены особенности экспериментальной ПТГ глаза, разработана методика лазерного воздействия, усовершенствована методика хирургического лечения на глазах 88 кроликов с использованием гистологических, тонографических, термометрических исследований, а также исследовано состояние цилиарного барьера. Научная новизна результатов лечения.

Разработан новый способ лазерного лечения ПТГ глаза. Усовершенствована методика хирургического лечения, разработан и внедрен в клинику комплексный метод лазерного и хирургического лечения больных с синдромом ПТГ глаза.

Создана модель длительной ПТГ глаза на основе дозированной кри-одеструкции цилиарного тела. На ее основе впервые осуществлен комплексный подход к изучению ПТГ глаза. Установлена морфологическая и функциональная этапность развития гипотонии (4 этапа).

Впервые изучены особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на область цилиарного тела на глазах интактных кроликов и на модели гипотонии. Экспериментально обоснованы оптимальные дозировки и сроки повторной лазерной терапии.

Впервые изучены особенности влияния дозированной операции блокады угла передней камеры на глазах интактных кроликов и на модели гипотонии.

Разработаны показания к различным методам лечения (лазерного, хирургического и комплексного) больных с ПТГ глаза. Установлены оптимальные сроки повторных курсов лазерного лечения, а также обоснована целесообразность последовательности их назначения. Изучена эффективность восстановительного лечения больных с ПТГ глаза в зависимости от характера травмы (проникающее ранение или контузия).

Практическая значимость результатов исследования.

Разработан и предложен для широкого внедрения новый высокоэффективный способ лазерного лечения ПТГ глаза. Определены оптимальные дозировки, сроки повторных курсов лечения. Атравматичность, простота и доступность метода позволяют проводить лазертерапию в условиях поликлиники.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по применению комплексного лечения (лазерного и хирургического) больных с ПТГ глазного яблока: определено наиболее рациональное ведение послеоперационного периода и сроки последующей диспансеризации.

Все это дает возможность повысить эффективность восстановительного лечения больных с ПТГ глаза, улучшить функциональные исходы лечения, снизить опасность развития субатрофии и атрофии глаза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Новый способ транссклеральной стимуляции цилиарного тела при ПТГ глаза позволяет повысить продукции внутриглазной жидкости.

2. Усовершенствованная методика блокады угла передней камеры при ПТГ глаза приводит к нормализации ВГД и увеличению передне-заднего размера травмированного глаза при наличии изменений путей оттока: циклодиапиза и плоской отслойки цилиарного тела.

3. Клинико-анатомическая классификация ПТГ глаза способствует выбору дифференцированных методов лечения у больных с ПТГ глазного

- в -

яблока.

4. Клинические наблюдения позволили определить группу риска развития атрофии глазного яблока - ПТГ 3 степени.

5. Разработаны показания к дифференцированным методам лечения больных с синдромом ПТГ.

6. Определены оптимальные сроки проведения восстановительного лечения при ПТГ глаза - до 1 года после травмы.

7. Разработанная модель стойкой гипотонии позволила выявить особенности клиники ПТГ, а также разработать новые способы лечения этой патологии.

Внедрение результатов исследования.

По теме диссертации имеется Авторское свидетельство N 1591975 от 15.05.1990 (совместно с А.И. Коломийцем и Г.Е.Венгер).

Разработанные предложения внедрены в отделении реконструктивной микрохирургии повреждений глаз и витреоретинапьной хирургии Украинского НИИ ГБ и ТТ им.акад. В.П.Филатова.

Материалы диссертации включены в учебную программу ежегодных монотематических циклов по глазному травматизму и микрохирургии глаза, проводимых в Украинском НИИ ГБ и ТТ им.акад.В.П.Филатова, а также внедрены в учебный процесс ка4>едры глазных болезней факультета усовершенствования врачей ОдМИ им.Н.И.Пирогова. Апробация работы.

Основные результаты исследований доложены на заседании Ученого совета Украинского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад. В.П.Филатова (протокол N б от 25 февраля 1992 г.) Структура и обьем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 119 печатных листах. Состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 61 таблицой, 74 рисунками. Список использованной литературы содержит 140 источников отечественных и 51 иностранных авторов. Содержание работы.

Экспериментальные исследования особенностей гидродинамики, проницаемости цилиарного барьера, измерения температуры, а также передне-заднего размера (ПЗР) проведены на глазах интактных животных

- б -

и на модели ПТГ. Модель ПТГ была разработана наш для изучения особенностей клиники и морфологических изменений цилиарного тела и структур угла передней камеры, а также отработки различных способов лечения.

Известные модели экспериментальной гипотонии (В.Г.Абрамов, В.П. Артамонов, 1973; З.В.Егорова, 1969) достигались путем криовоздей-ствия при температуре -60-70 С над областью цилиарного тела. Однако, полученная гипотония не была стойкой (2-3 мес). Отличительной особенностью разработанной наш модели является ее стойкость. Такой эффект достигался путем применения сверхнизких температур (-190 С ) для замораживания зоны цилиарного тела с целью более глубокого проникновения холода и дозированного воздействия на структуры глаза как по площади, так и по продолжительности воздействия.

Степень выраженности ПТГ зависела от длительности криовоздей-ствия. В группе животных с криовоздействием длительностью 30 с в каждой из аппликаций гипотония удерживалась в течение 6 мес. Гидродинамические исследования свидетельствовали о снижении продукции внутриглазной жидкости. Значения Г в конце эксперимента достигали (0,20+0,02) мм куб/ мин, в сравнении с исходным - (0,64+0,04) мм куб./ мин.

В группе животных с криовоздействием длительностью 60 с развивалась выраженная гипотония, при которой произвести томографические исследования не представлялось возможным в течение всего срока наблюдений. Стойкая гипотония развивалась при криовоздействии на площади 2 квадрантов глазного яблока.

Экспериментальные исследования позволили выявить этапность клинических и морофологических изменений, характерных для ПТГ. Нарушение кровообращения на ранних стадиях (1 этап - до 7 - 10 сут.) сменялось последовательным развитием дистрофических ( 2 этап - 10 -25 сут.), пролифюративных ( 3 этап - 30 - 60 сут. ) и склеротических ( 4 этап - 60 сут. и более ) процессов. Стойкая гипотония у всех животных развивалась спустя 10-15 сут. после криодеструкции.

Экспериментальные исследования по разработке нового способа (ЛСЦТ) и совершенствованию хирургического лечения (операция БУЛЮ

проводились на модели гипотонии с длительностью криовоздействия 60 с в каждой из аппликаций на площади 2 квадрантов глазного яблока.

В качестве ОКГ был использован аргоновый лазер, так как его излучение избирательно поглощается гемоглобином крови и, следовательно, эффект действия сильнее выражен в тканях, богатых кровеносными сосудами, например, в цилиарконм теле (А. И. Коломиец, Л.А.Линник, 1984; Л.А.Линник и соавт., 1978; 1982). Мощность лазерного излучения в импульсе в отдельных подгруппах животных составила 50, 100, 200 и 400 мВт с постоянными данными: экспозиция - 0,05 с, диаметр луча - 500 мкм, а также количество импульсов - 100 на 1 сеанс. На 1 этапе исследование проводилось на глазах интактных кроликов (контрольная группа). Комплексное обследование глаз показало, что оптимальный эффект оказывало лазерное излучение мощностью 100-200 мВт. При этом проведенные тонографические исследования позволили установить, что транссклеральное лазерное воздействие на цилиарное тело повышает продукцию камерной влаги. При мощности излучения 100 мВт показатель продукции камерной влаги на 15 сутки эксперимента достигал (1,15+0,14) мм куб./мин, в сравнении с исходным средним значением (0,78+0,03) мм куб./мин.

Исследования на глазах с моделью гипотонии показали, что воздействие мощностями 100-200 мВт также оказывало оптимальный эффект на гидродинамику глаза и увеличение передне-заднего размера, и, в то же время, обладало минимальным повреждающим действием. Так, при мощности излучения 100 мВт Ро на 30 сутки было, в среднем, (8,96+ 0,64) мм рт.ст. (исходно тонография была невозможной в связи с глубокой гипотонией), а передне-задний размер таких глаз в эти же сроки достигал, в среднем, размера парного ( контрольного ) глаза (Р<0,01).

Проведенные комплексные экспериментальные исследования показали, что транссклеральное лазерное облучение цилиарного тела мощностями 100-200 мВт является наиболее эффективным для лечения синдрома посттравматической гипотонии (ПТГ) глаза.

С целью воздействия на другое звено патогенеза гипотонии - на отток внутриглазной жидкости, нами был усовершенствован способ до-

- В -

зированной блокады угла передней камеры ( БУПК ) корнем радужки на интактных глазах и на модели гипотонии. Проведенные комплексные экспериментальные исследования в таких же двух группах кроликов позволили установить следующее: операция БУПК на протяжении 1, 2, 3 и 4 квадрантов камерного угла способствует дозированному увеличению истинного ВГД (Ро). Так, соответственно блокируемым 1, 2, 3 и 4 квадрантам, наивысшие значения Ро наблюдались в течение первых 30 сут. после операции: (10,67+1,17)мм рт.ст., (10,20+1,87) мм рт.ст. (10,53+1,24) мм рт.ст. и (10,47+1,02) мм рт.ст. (Р>0,05) (контрольная группа). Дозированная блокада угла передней камеры способствовала улучшению не только гидродинамических погазателей, но также благоприятно влияла на динамику передне-заднего размера (ПЗР) глаз кроликов (значения Ах). Так, в группе животных с моделью гипотонии было отмечено улучшение значений Ах во всех подгруппах, а при блокаде 4 квадрантов размер опытного глаза достигал размера парного (контрольного) глаза и удерживался на таком уровне до завершения опыта - 150 сут. При этом необходимо учесть, что исходное значение Ах в этой группе было, в среднем, в пределах (-2,6+0,32)мм(Р<0,01). Низкая травматизация структур глазного яблока, подтвержденная всем комплексом дополнительных исследований в основной и контрольной группах, позволила рекомендовать способ дозированной БУПК для клинического применения:

блокаду 1 и 2 квадрантов - для закрытия циклодиализной щели; блокаду 3 и 4 квадрантов - при прогрессирующей субагрофии глаза.

Результаты экспериментальных исследований были применены нами в клинике при лечении больных с ПТГ глаза. Посттравматическая гипотония у 42 больных ( 55,3 %) развилась после проникающего рогович-но-склерального ранения, а у 34 ( 44,7 %) явилась следствием тяжелой контузии глаза. Для больных с ПТГ после проникающей травмы характерным оказалось преобладание изменений в переднем отделе глаза: наличие сращенных рубцов роговицы ( 61,9 Z), рубцов склеры (47,6 %), дистрофии роговицы ( 28,6 %), атрофии радужки (54,7 %), повышенной пигментации угла пердней камеры (50 %), а также тотальных катаракт у 54,7 X больных.

Для постконтузионной гипотонии характерными были более частые

повреждения стекловидного тела (61,7 %) и заднего отдела глаза- изменение диска зрительного нерва (67,6 %), макулопатии в виде отечности сетчатки и радиарной складчатости ( 58,8 % ), ангиопатии (73,5 %). При постконтузионной гипотонии изменения в стекловидном теле были более нежными, в виде полуфиксированных помутнений (61,7 X), в то время как при гипотонии после проникающей травмы они носили характер грубых соединительно-тканных тяжей и шварт (7,1 %).

Клиническими проявлениями повреждений переднего отдела при постконтузионной гипотонии, в отличие от проникающей травмы, были более частые дислокации хрусталика (23,5 %) и частичное его помутнение (35,3 %), а также циклодиализ (41,2 %).

Симптом мелкой передней камеры, как наиболее характерный для ПТГ, наблюдался почти одинаково часто как у лиц с исходом проникающего ранения (69,4 X), так и после контузии глаза (58,8 %).

На тяжелое исходное состояние глаз указывало отсутствие форменного зрения у 42 больных (55,3 %), высокое зрение (0,3-0,7) наблюдалось только у 4 чел.(5,3 %). Нарушения поля зрения были обнаружены у 60 чел. (78,9 %), из них у 25 (32,9 %) поле зрения снять не представилось возможным, а значительные его ограничения, вплоть до 10-20 град, от точки фиксации, выявлены у 16 больных (22,4 %).

Одним из основных показателей, определяющих диагноз ПТГ, был уровень ВГД, который у 57 больных (75 %) был ниже 12,0 мм рт.ст.; у 17 чел. ( 22,4 7.>) офгальмотонус находился в пределах 12,0 - 13,0 мм рт.ст. и только у 2 ( 2,6 X) достигал 15,0 мм рт.ст. У 59,3 % больных разность в ПЗР травмированного и парного глаза (значения Ах) была более 3,0 мм, соответствующая тяжелой степени ПТГ глаза; у 36,8 % - средней тяжести ( значения Ах в пределах 2,9-1,0 мм ) и только у 3,9 7. - легкой степени (значения Ах < 1,0 мм).

Результаты изучения клиники ПТГ позволили разработать клинико-анатомическую классификацию, способствующую дифференцированному выбору рациональных методов лечения этой патологии. В ней отражены характер и степень гипотонии, механизмы ее развития, сопутствующие осложнения, т.е. признаки, информативные для выбора метода лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЙКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГИПОТОНИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Степень выраженности

Вид гипотонии гипотонии Механизм Сопутствующая

Харак-теристи ка степени Уровень ВГД (мм. рт. ст.) Разность в БЗР травмированного и пар ного глаза ( мм ) развития патология

ПК- пост конту-8И0Н- ная 1-легкая 2-средней 15 - 14 13 - 12 < 1,0 мм 1,0-2,9 мм А - усиленный отток Б - сни- 1.роговицы 2. радужки 3. хрусталика 4. цилиарного те-

ПР -после проникающего ранения тяжести З-тяжа-лая < 12,0 3,0 мм > женная секреция В - ком-биниро ванный ла 5. стекловидного тела 6. сетчатки и сосудистой 7. зрительного нерва

ПО- после операционная 8. инородные тела 9. внутриглазное кровоизлияние 10. внутриглазная инфекция

Лечение ПТГ было проведено в 3 группах больных, выделенных на основании особенностей патогенеза, клиники и данных дополнительных исследований.

Первую группу (51 чел.) составили больные с ПТГ, связанной со снижением продукции камерной влаги при отсутствии данных о струк-

- и -

турных изменениях в области угла передней камеры и цилизрного тела, определяемых с помощью гониоскопии и В-сканирования. Этим больным производилась разработанная нами совместное А. И. Коломийцем и Г.Е.Венгер транссклеральная лазерная стимуляция цилиарного тела (ЛСЦТ), направленная на усиление продукции внутриглазной жидкости.

Вторая группа ( 25 чел. ) - это больные с цикподиализом или отслойкой и^лиарного тела. Таким больным осуществлялась дозированная блокада угла передней камеры корнем радужки, снижающая отток камерной влаги.

Третья группа представлена 15 больными, которым лазертерапия или операция блокады угла передней камеры, проведенные самостоятельно, оказались неэффективными. Таким больным осуществлялось комбинированное лечение с помощью указанных двух методов.

Разработанный нами новый способ низкоинтенсивной лазерной терапии осуществлялся при помоши аргонового лазера мощностью излучения 100 мВт, диаметром луча 500 мкм, экспозицией 0,02-0,05 сек и количеством аппликации 100 на 1 сеанс. В среднем, курс лечения состоял из 10 сеансов лазертералии. Критерием эффективности проведенного лечения было повышение ВГД по сравнению с исходным, а также увеличение или стабилизация ПЗР травмированного глаза. При отсутствии положительной динамики офгальмотонуса или при отсутствии стабилизации процесса субатрофии назначались повторные курсы ЛСЦТ. Исследование показало, что оптимальным является интервал между курсами в 4 - 6 недель. При отсутствии эффекта после 3 курсов лазертералии больным осуществлялось комбинированное лечение.

Проведенная ЛСЦТ привела к повышению ВГД по сравнению с исходным у всех 51 больного, в том числе нормализация его до уровня 16 -25 мм рт.ст. была отмечена у 68,6 %. Стабилизация процесса субатрофии наступила у 94,1 7. больных, из них у 74,5 % наблюдалось увеличение ПЗР травмированного глаза. Повышение остроты зрения достигнуто у 15,7 % больных, из них высокая острота зрения ( 0,3-1,0 ) - у 13,7 %.

Оперативное лечение ПТГ привело к повышению ВГД и стабилизации субатрофии ( по данным УЗ-биометрии ) у 92 и 96 % больных соответственно. Нормализация ВГД наступила у 72 X, а увеличение размеров

травмированных глаз наблюдалось у 56 Улучшение анатомического и функционального состояния глаза привело к повышению зрения у 48 % больных, в том числе высокая острота зрения (0,3-1,0) была отмечена у 48 % больных.

В наиболее сложной группе, получавшей комбинированное лечение, повышение ВГД было отмечено у 93,3 7. больных, а его нормализация -у 66,6 % . Увеличение ПЗР наблюдалось у 93,3 %, в том числе у 40,0 % травмированный глаз достиг размера парного глаза. Несмотря на тяжесть процесса, комбинированное лечение привело к повышению остроты зрения у 93,3 % больных, из них высокая острота зрения -0,3-1,0 была отмечена у 53,3 %.

Эффективность кажджого из примененных нами методов была наиболее высокой в группах больных, где он был патогенетически обоснован. В целом, наиболее высокие результаты были отмечены у больных, получавших комбинированное лечение.

Анализ эффективности лечения в группах больных с ПТГ, развившейся вследствие проникающего ранения глазного яблока, а также с постконтузионной гипотонией, установил следующее. Более тяжелым было исходное состояние глаз у больных с ПТГ после проникающего ранения. Проведенное лечение привело к повышению офтальмотонуса у 92,8 % больных этой группы ( при контузии этот показатель составил 100 % ), в том числе нормализация ВГД была отмечена соответственно у 73,5 % и у 66,7%.

Уменьшение разности ПЗР травмированных и парных глаз ( Ах ) после лечения в группе больных с исходом проникающего ранения составило, в среднем, 1,36 мм, (Р<0,01), при контузионной гипотонии -0,61 мм.(Р<0,05). Стабилизация процесса субатрофии была отмечена у 90,5 % больных с исходом проникающей травмы, в том числе увеличение ПЗР травмированного глаза наблюдалось у 78,6 %, в то время как у больных с постконтузионной гипотонией эти показатели были соответственно 97,0 % и 64,7 7.. Несмотря на проведенное лечение, про-грессирование субатрофии глаза было выявлено у 9,6 % с исходом проникающей травмы и только у 2,9 % с исходом контузии.

Принимая во внимание частое нарушение прозрачности оптических сред после проникающего ранения, проведенное лечение привело лишь

к улучшению светопроекции у больных этой группы либо сохранению остроты зрения на уровне 0,01 - 0,09, в то время как в группе с постконтузионной гипотонией в 82,4 X случаев было отмечено сохра-. нение форменного зрения. При этом острота зрения с исходной (0,13+0,03) повысилась до (0,41+0,07), (Р<0,001), в том числе высокая острота зрения ( 0,3-1,0 ) отмечена у 50 % больных с постконту-зионной гипотонией.

Большое влияние на эффективность проведенного лечения оказывали сроки лечения. Анализ материала проведен в 3 группах больных: 1 гр,- срок после травмы 2-4 мес (39,5 %), 2 гр.- 5-12 мес(36,8 %), и 3 гр.- свыше 1 года после травмы (23,7 %).

Проведенное лечение способствовало повышению ВГД у 96,7 7. больных 1 группы, у всех больных 2 группы и у 94,4 % больных 3 группы. Нормализация офтальмотонуса наступила соответственно в 70 %, 82,1 7, и 50 % больных. Изучение динамики ВГД в процессе лечения больных с ПТГ в различные сроки после травмы показал, что наиболее эффективным оказалось лечение в сроки 5-12 месяцев после травмы. Но если учесть более тяжелое состояние ВГД у больных 1 группы и соотношение количества больных с возросшим офтапьмотонусом ( 96,7 X ), то его эффективность также оказалась достаточно высокой.

Анализ динамики разности ПЗР травмированных и парных глаз при лечении ПТГ в различные сроки после травмы показал, что наибольшая эффективность лечения была отмечена у больных 2 группы (показатель у 25 % больных после лечения не превышал 1,0 мм ), тем более, что исходное состояние в этой группе было наиболее тяжелым: 67,8 7. больных с тяжелой степенью гипотонии (в сравнении с 56,7 % и 50 % в 1 и 3 группах).

Сравнивая результаты лечения больных с ПТГ в различные сроки после травмы, отмечено, что наиболее эффективным было лечение в сроки до 1 года после травмы. В эти сроки удалось достичь у наибольшего числа больных нормального уровня ВГД, наиболее высокой остроты зрения и лучших показателей разности передне-задних размеров травмированных и парных глаз.

Проведение разработанного лечения больным с ПТГ глаза возможно и в более поздние сроки, но позднее восстановительное лечение

снижает возможности и удлинняет сроки социальной и трудовой реабилитации больных.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 36 больных. Стабильность результатов была выявлена почти у всех получавших лечение. Так, у 91,7 7. больных в отдаленные сроки отмечен нормальный уровень ВГД ( 16,0-25,0 мм рт.ст. ), в то время как в ближайшем периоде этот показатель составил 69,7 7.. При изучении значений Ах у больных с ПТГ выявлено, что почти у половины из них (47,2 7.) в отдаленном периоде показатель не превышал 1,0 мм, в то время как в ближайшие сроки их число было вдвое меньше - 21,1 %. Высокая острота зрения (0,3-1,0) была отмечена в отдаленные сроки у 44,4 7., а в ранние сроки после лечения - у 25 % больных.

Стойкость и длительность достигнутых результатов в отдаленном периоде подтверждают правильность избранного патогенетически ориентированного лечения: ЛСЦТ, направленную на усиление выработки внутриглазной жидкости, и операцию БУПК - на ограничение ее оттока. При высокой степени субатрофии в целях стабилизации процесса ПТГ проводилось комбинированное лечение: ЛСЦТ и БУПК совместно. При этом предпочтение отдавалось блокаде почти всей окружности камерного угла.

Проведенные исследования показали, что восстановительное лечение ПТГ глаза дает возможность добиться полной медицинской реабилитации у большинства больных с тяжелыми травмами глаза и их последствиями. Такие больные должны быть тщательно и в полном обьеме обследованы перед поступлением в стационар и в обязательном порядке после проведенного комплекса лечения поставлены на диспансерный учет. Только при условии длительной диспансеризации можно стабилизировать процесс посттравматической гипотонии, повысить внутриглазное давление и добиться не только медицинской, но и профессиональной реабилитации больных.

выводы.

1. На основании экспериментальных (88 глаз кроликов) и клинических исследований (76 больных) изучены особенности клиники посттравматической гипотонии вследствие контузии и проникающего ранения, выявлены группы риска в отношении развития атрофии глаза.

2. Разработана клинико-анатомическая классификация посттравматической гипотонии, информативная в выборе дифференцированных методов лечения больных с этой патологией.

3. В эксперименте разработана модель посттравматической гипотонии, позволяющая изучить особенности клиники данной патологии и разработать патогенетически обоснованное лечение.

4. Разработан в эксперименте и апробирован в клинике новый способ лечения посттравматической гипотонии путем стимулирующего транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело в оптимальных дозировках (100-200 мВт).

5. Усовершенствована методика блокады угла передней камеры, что позволило дозированно снижать отток камерной влаги при наличии цигслодиализа или плоской отслойки цилиарного тела.

6. Предложен новый подход к лечению больных с посттравматической гипотонией и субатрофией, заключающийся в комбинированном воздействии на травмированный глаз ( блокада угла передней камеры и лазерная стимуляция цилиарного тела совместно ).

7. Клиническая апробация разработанных патогенетических методов лечения больных с посттравматической гипотонией выявила их высокую эффективность, а именно:

-при транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела нормализацию внутриглазного давления - у 68,6 %, увеличение размеров травмированного глаза - у 74,5 %, высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 13,7 % больных, -при дозированной блокаде угла передней камеры корнем радужной оболочки нормализацию внутриглазного давления - у 72 % больных, увеличение размеров травмированного глаза- у 56 X, высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 48 X больных.

-при комбинированном применении нормализацию внутриглазного давления - у 66.6 7., увеличение размеров травмированного глаза - у

73.3 высокую остроту зрения (0,3-1,0) - у 53,3 % больных.

8. Отдаленные наблюдения (до 6 лет) показали стабильность достигнутых результатов: уровень внутриглазного давления у 91,7 % больных - (16,0-25,0 мм.рг.ст.); остановка прогрессирования субатрофии глаза - у 97,2 7., а высокая острота зрения С 0,3-1,0 ) - у

44.4 7. больных. Дальнейшее улучшение показателей внутриглазного давления, разности передне-заднего размера травмированного и парного глаз, а также остроты зрения было отмечено соответственно у 38,8 X, 81,1 7. и 50 7. больных.

9. Установлены оптимальные сроки проведения лечения - до 1 года после травмы. При лечении в более поздние сроки функциональные исходы ниже, кроме того, удлиняются сроки социально-трудовой реабилитации больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения постконтузионной гипотонии глаза // Авторское свидетельство N 1591975 СССР. 15.05.1990.

2. Новый комплексный метод лечения посттравматической гипотонии глаза // Тез. докладов 8 сьезда офт. УССР. Одесса. 1990. С. 12-13.

3. Возможности применения лазерной стимуляции для лечения посттравматической гипотонии глаза // Тез. докладов 2 научно-практической конференции МНТК " Микрохирургия глаза ". Новосибирск. 1990. С. 87-89.

4. Особенности лечения посттравматической гипотонии глаза // Оф-тальмол. журн. 1991. N6. С.321-325.

БР 02219 Подп. к печати 15.04.92 Формат 60 х 84 1/16 Обьем 1,0 п. л. Зак. N 255 Тир. 150 Ротапринт СЩЦ.

12'5 0 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ОДЕССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ им. акад. В. П. ФИЛАТОВА

На правах рукописи

АНДРЕЕВ Алексей Николаевич

ИЗУЧЕНИЕ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ С БИОГЕОХИМИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОДЕССА - 1992

Работа выполнена в Чувашском государственном университете им. II. Н. Ульянова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Логай; доктор медицинских наук, профессор В. Л. Сусликов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Леус; доктор медицинских наук, профессор В. М. Чередниченко

Ведущее учреждение: Всероссийский НИИ глазных болезней

Защита диссертации состоится «_»_ 1992 г.

в «_» часов на заседании специализированного совета по защите

диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 088.05.01) при Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова по адресу: 270061, Одесса, Французский бульвар, 49/51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ,._"________НЮ2 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

С. Д. Якименко

1/3

Нам пгл'лзтсл сдоз тактику з области профилактических начал из раз sze перз-смотрзть, не раз углубить, не раз тщательно обдумать, сзязызая с т-зяуяей зазвпзагдэйся действительность!}.

З.П.СолоБьвз, 1956

OHIAfi ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пройлэкы. Зозрастная катаракта является едкой кз наиболее частых причин слепоты. Одна трзть янвалздоз по зрении теряют зго вследствие стой патологии (Либкан Е.С., 1975). .'/зэлнчзниз удельного веса долгокктелеЯ и погтарекиэ населения предполагает зозрастаниэ распространенности катаракты. Несмотря ка огрокназ успехи в микрохирургии катаракты, основные вопросы этиологии а патогенеза возрастной катаракта остаатся до хон^а •{згаясненЕШ-а. 3 настсяцзе про;¡я известно, что помутнен;:;? хрусталика язляется следствием кногефахторных причин. Срэд'Л них зна-читзлькез msgto занимает прпрсдно-климатнчзс:-:кз услолпя л округах дая среда. 3 зтсЯ егг-зк определенный интзрзс прздетазляет лзучгниз прпчннно-следстззнпцх едязей возрастной катаранти с бп-сг£о::::'.«чэс:::;!!И фапгоралк. На reppjt?opia Чузагояой ССР зиязлени бксг2зхн:-:нчзс::лэ субрегионы б~лссфери, - отлкчдгсиеся по содержании л соотнслз.чнэ ;-!ai:po~ii ниирозденектоз, а тгдзеэ по проявлении биологических реакций организма. Среди кнх Пр'дсурсгиЯ субрегион, харахтзрпзу^днПся высоким содержание;; з почзе, природных задач, растительных и .у.изотных лигепродукта таких элементов, как отэр, :-:ады:иГ:, ":-.-:елезо, марганец, магнхЛ ( Сусли-

ков 3,Л.,1?сО). Установлено, чта по пере созрезанпя катаракта прснсходят заметнее узел'/лзниз содержания в хрусталика многих мнгроз-дзк-знтоз, э том чнедэ :-:l'sm?!:lt (Еондарекко Е.П.,1970; "гроганоз Л..'f., 1370). Однахо чадзкзучоккнм остается вопрос, ка-заг:г;Г:ся ззенмоезлзк узкду урезнз:; зтого микроэлемента з окру-.лаздзП среде и распространением возрастной" катарачты. Соединения лре.уния лгразт залнуа роль а нормальней .гункинснирозакии опктелаальной и сседанкяельноа т^ани, /частвуг/г 2 об:чгпо кол-

.лагена (Воронков .Г. и соавт.,1973). Токсическое л:е действие соединения кремния' связывает с активацией г.ерекиского окислений липпдов (Абрамова г..5'.., Эксенгеидлер Г.';!.,1335). Согласно современным представлениям о механизмах катаргктогенеза, наиболее згачнтельиая роль в развитии- возрастной катаракты принадлежит свободно-радикальным соединениям (ЕгС;'..-.аев У..А., Ерикман "..3., 1935; Екрич Т.В. к соавт.,1535; Ъунин А.Я.,1535; Леус К.*., 1935).

Недостаточная изученность этиологии л профилактики ьозраст-кой катаракты, а так«е отсутствие адекватной методики изучения причинно-следственных связей катаракты с факторами окружающей среды, определяет актуальность Даккой работы. Тема работа вкачена в координационный план К»!Р Минвуза СССР па проблеме "Этиология и первичная профилактика ;аболе.аапкй". Номер государственной регистрации С137ии322В7.

Цель и задачи исследования. Цель в работы яв;;лось изучение роли факторов окружавшей среды в причинно-следственных связях развития возрастной катаракты, ¿ля достижения этой цели были поставлены следувцие задачи:

1. Изучить заболеваемость возрастной катарактой на территории Чувапской ССР по данным обращаемости, хирургического лечения и активного осмотра населения в контрастных по содержанию и соотнесении какро-и микроэлементов биогеохимических субрегионах биосфера;

2. Провести корреляционный анализ мелду заболеваемостью возрастной катарактой на территории Чувапской ССР и содержанием, соотноаениек микроэлементов в питьевых водах.

3. Исследовать гемо-и гидродинамику глаза, а такле некоторые биохимические показатели крови у практически здоровых лиц, постоянно про-кивавсих в коктраетных по показателям заболеваемости субрегионах биосферы республики. . .

4. Изучить характер помутнения хрусталика, гемо-и тдро-динанические показатели глаэ, сопутствуете' обаие заболевания у больных возрастной катарактой в контрастных субрегионах биосферы республики.

5. Экспериментально обосновать роль кремния в сочетании с другими микроэлементами в развитии катаракты в условиях модели-

рования бпогеохкмичаской ситуации.

6. Выяснить возможные механизмы раг-вптия возрастной катаракта под влиянием кремния.

Научная новизна настоящего исследования заложена э комплексной методике изучения причинно-следственных связей а развитии возрастной катаракты, разработанной к апробированной нам;! на территории Чувашской ССР.

Зпервые а настоящей работе прослеживается динамика развития возрастной катаракта на уровне популяционкых исследований практ:!чески здорового населения, проживавшего в контрастных по показателям заболеваемости катарактой биогеохимических субрегионах биосферы, а так.т.е в условиях экспериментального моделирования на лабораторных животных. .

Использованы современные, адекватные .методы исследования глаз, структурных изменений з хрусталике, биохимические, гормональные тесты, такие как определение гидроперекисей липидоэ, малонового диальдегида, инсулина.

Впервые показана роль водного фактора в развитии катаракты и этиологическое значение таких микроэлементов, как кремний л сочетании с кальцием, магнием, фтором.

Впервые представлена гипотетическая схема причинно-следственных связей в формировании возрастной катаракты.

Научная: и практическая значимость' работы заключается в доказательстве этиологического значения питьевой води с зксокимк концентрациями кремния в сочетании с кальцием, '¿тором, магнием в катарактогекезе и разработке рекомендаций по ранней диагностике, консервативному лечению и первичной профилактике возраст-коп катаракты. На осногз полученных научно-обоснованных данных внедрены з практику здравоохранения:

1. Методическое письмо "Диспансеризация больных возрастной катарактой", утвержденное коллегией Минздрава ЧувазсксП СС?. -Чебоксары,1552.

2. Учебно-методическое пособие "Этиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика возрастной катаоакты". -Чебоксары, 1992.

3. 3 санитарную практику внедрена.'рекомендации по контролю за содержанием кремния, кальция, фтора и их соотнесений в

ьэде. при контроле за качеством питьевой води учитывь-• повыл норкатпЕ содержания крекнил в воде, утаез^двнныЕ на : _аннп результатов исследований научногс руководители, пзот.ес-

V . га З.Л.СуСлКЕОЕЕ..

АпрэСацкя работы. Результаты настоящей саботы опубликованы

: : статьях, з ток числе 3 - в центральной печати. Отдельные

доло.-.;екы на Ы-ой Всесоюзной научной нонфзренции "Био-.•.о-'кческа? роль макроэлементов и их применение з сельскок хозяп-.•тг.с :: медицине" (г. Самарканд, 1930), на заседаниях научного об-¡.естье офтальмологов Чусашской ССР (г. Чебоксары,. 1933, 1939, 39С г.г.), итоговых научных конференциях Чувашского госуниэзр-сктета 193;, 1939, 1990 годов.

Структура к объем диссертации. Основной текст диссертации "изложен к о. НО страницах нащинопкси и состоит из введения, 3 глаз, заключения к выводое. Работа'кллвстрирозана 5 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель используемой литературы на 21 странице знлЕчает 123 работы отечественных и 51 работу зарубе^шых авторов.

Основные положения, которые выносятся ка зхщиту: •х. Возрастная катаракта на территории Чузасской СС? имеет геэхиикческуг зональность.

2. 3 пп янэ-слегстЕЖк^'/. оэязях возрастной ка гаранту ::рп-Ыггаес учьгткз хп^чеок:::; состаь шнгьЕвих вед, ссдер/сание в них кренкик б сочетании с кальцлгг.:, фтором и >:агш:з:.: з опредо.шнаш;

оэтно-зкилх.

5. 1хглзглкоз и постоянное действие са организм избыточного ссдес.-анит ггз::::ия з питьевых водах и ппхзз^х продукта:: роа-.¡:гус7ся биологические реакции, харакас-ркзуапиесл нарут-'—

г .неладного, липидкого ебненов и активацией переписного с к и елок;:/: .апзде-х ь органике, а так:?.» кзкеаеашм: гзко-и х'идьро—

Работа зыг.одкека в Чуьаяско:-. государственно!' унизерешета : . п.II. Ульянова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ¡'"тзркали и катода исследовании.

3 состгстст^лг' z псстазленкнм'г задячаю: бил:: прсредзки следу-ике ксельдочгч.чя:

I. г!зуч£":а забояегагкость и расгтзсз?ранс::ность возрастной катаракта пс сбрадсзкооти в рзсп/бликs за 10 лет (I973-IS37 г.г.). заболеваемость пс данным хирургического лечения за 3 года (IS35-1987 г.г.), Анализировано II92 историк болезни пациентов из сельских районов, опэрирогакках по поводу возрастной катаракты •л расчитакы интенсивные показатели экстракции катаракты по административным районам и отдельной субрегионам. Было проведено эпидемиологическое обследование сельского населения з контрастных субрегионах (Присурском и Прикубниноцивильском) с цельи раннего выявлелия катарэхты. Всего осмотрено 1933 глаза у 994 человек.

2- Проведено сравнительное изучение показателей гемо-и гидродинамики глаза у практически здоровых людей а контрастных субрегионах кетодсм реосфтальмографпи' на 237 глазах у 121 человека, электронной топографии на 378 глазах у 196 человек а возрасте старпе 46 лет. Исследовано состояние углеводного, липидного и липсперзкксного обменов у 120 практически здорогих лиц в зоз-расте от 20 до 59 лет. Материалы для исследований были получены в ходе 4-х экспедиций. ?

3. Для определения характера помутнения хрусталика было проведано биомикроскспкческое исследование 445 глаз у 331 больного. Изучены гемодинамические показатели у 52 пациентов (59 глаз) и гидродинамические показатели у 63 больных (73 глаза), страдапаих начальной возрастной катарактой. Исследованы сопутствующие общие заболевания организма у 572 больных из сравниваемых субрегионов» оперированных по поводу. ката.рактн.

4. С цельа экспериментального обоснования предполагаемой этиологической роли кремния питьевой воды, а такие для выяснения степени участия других макро-и микроэл^мзнтов в катарактогенезе были проведены 2 серии опытов на 240/беспородных крксах-са;.;:дах

с продолжительностью экоперинонта^,12 месяцев.

/

2. Результаты и их обсуждение

2.1. Заболеваемость возрастной катарактой па территории Чувашской ССР

Особенности распространения возрастной катаракты в пределах территории Чувашской ССР ранее не изучались. Материалы, отралаю-

интенсивные показатели первичной заболеваемости и распространенности по обращаемости, а также заболеваемости по данным хирургического лечения свидетельствуют, что наиболее высокая заболеваемость катарактой регистрируется в Алатырском, Порецком, Шумер-...йнском, Урмарском и Мо'гаушском районах. Интенсивные показатели заболеваемости в этих районах превышают срзднереспубликанские в 1,5-3,и раза. Районы, имеющие показатели заболеваемости ниже среднереспубликанских в 1,2-2,0 раза: Карлосадский, Красноармейский, йдринский, Вурнарский и Батыревский,' Учитывая, что изучение заболеваемости но административно-территориальному делении республики не позволяет судить о значении природно-средовых факторов в выраженной неравномерности распространения возрастной катаракты, нами проведено исследование заболеваемости по почвенные зонам республики. Наши изучения распространения возрастной катаракты в районах Чувашской ССР с различными почвенными условиями показали, что ареалы наибольшей заболеваемости населения приурочены к зонам преимущественного распространения лесчано-педзолистых почв, где интенсивные показатели первичной заболеваемости на 10 тыс. населения составили 32,7 , распространенности - 54,7 и заболеваемости по данным хирургического лечения -3,1 , а наименьшей - серых лесных (14,7; 31,5; 4,5) и черноземных (12,2; 35,9; 3,8) соответственно. Выраженная мозаичность заболеваемости катарактой и определенная связь с почвенной зональностью дает нам основание предполагать участие макро-и микроэлементов почв в распространении заболевания. Вместе с тем, понимая, что связь человека с почвой осуществляется в основном через продукты питания растительного и животного происхождения, а также с питьевой "водой , мы провели исследование заболеваемости катарактой по гидрогеологическим районам республики. Проведенный анализ интенсивных показателей первичной заболеваемости, распространенности и госпитализированной заболеваемости на 10 тыс. населения свидетельствует, что наиболее высокая заболеваемость

выявлена в районах преимущественного■распространения подземных вод казанского яруса пермской системы (29,0; 55,9; 7,3), узловой и юрской систем (25,0; 50,7; 5,9), а самые низкие показатели регистрируются в районах распространения подземкнх вод эзр-хнетатарского яруса пермской системы (7.2,2; 31,7; 4,S соответственно). Из материалов, характеризующих особенности распространения возрастной катаракты з связи с почвенными, гидрогеологическими характеристиками республики зидно наличие каузально:': связи возрастной катаракты с водоносными горизонтами более древних геологических периодов. Общеизвестно, что возраст геологических периодов оказывает существенное влияние на химизм почз-з-обраэующих горных пород, подземных вод, почв и опосредованно растительных и лсивоткых пищевых продуктов. Учитывая, что химический состав почв, природных вод, растительных и лшзотнкх пищевых продуктов формирует определенный биохимический, гормональный и иммунный статус организма человека в зависимости от сроков проживания, нами проведено изучение распространен™ возрастной катаракты в биогеохимических субрегионах биосферы. В результате исследования выявлена наибольшая напряженность заболезаемос- . ти в Присурском субрегионе биосферы, а наименьшая - в арикубкл-ноцивильском. Исходя из полученных данных, мы провели сравнительный анализ всех имеющихся показателей заболеваемости по двум субрегионам, причем Прикубниноцивильский субрегион принят нами в качестве контрольного; а Присурский - в качестве опытного субрегиона.

Сравнительные показатели заболеваемости зозрастной катарактой в изучаемых субрегионах биосферы показаны в таблице .

Материалы всестороннего изучения заболеваемости катарактой в пределах территории Чувашской ССР убедительно свидетельствуют, что данное заболевание чаще встречается среди населения, постоянно проживающего в Присурском субрегионе, в котором, э силу особенностей геохимических условий, обусловленных присутствием кремнистых горных пород, обнаруживаются высокие концентрации кремнезема в почвах (до 99,1)./'растворенной кремк'дезо?. кислоты в природных водах (до 2б,5.,Мг/л) и кремния в виде биолитов в растениях (до 2,0 вес биогеохимическпе особенности определяют.высокое содзр,..^нке кремния в шщеэых продуктах и питьевых водах (Сусликов В.Д., Семенов 3.Д.,1931). Рас-

-га-

Показатели заболеваемости возрастной катарактой в субрегионах биосферы Чувашской ССР (на 10 тыс. населения)

П с казак;,:* заб олезае мости

Присурский субрегион

С р + я )

Прикубнино- !

цивильский ! р

субрегион !

( р'!"1) ■

1. Гир^ичкая заболээаомостх. 31,16 + 0,56 15.25 +■ 0,29 <0,001 среди всего населения по

данным обращаемости

2. Пзрзкчная заболеваемость 79,99 + 2,45 37,30 *0,71 -'0,001 среди лиц старше 40 лет

по данным обращаемости

3. Распространенность срзди 63,80 + 0,53 32,01+0,30 -<0,001 всего населения

4. Распространенность среди 161,59 + 1,46 78,27 + 0,79 <0,001 лиц старше 40 лет

5. Заболеваемость по данным 7,01 + 0,33 4,36 + 0,18 <0,001 хирургического лечения

среди всего населения

6. Заболеваемость по данным 19,83 + 0,95 13,58 + 0,53 <0,001 хирургического лечения

среди лиц старые 40 лет

7. Заболеваемость по данным 40,30 + 2,91 25,95 ^ 1,64 <0,001 эпидемиологического обследования населения старше

40 лет

сматривал показатели заболеваемости населения Присурского субрегиона, пользующегося водой, содержащей кремний в повышенных концентрациях, становится очевидным, что кремний питьевых вод может явиться фактором, способствующим развитии возрастной катаракты. При корреляционном анализе между заболеваемостью возрастной катарактой и содержанием, соотношением микроэлементов г питьевых водах нами установлена сильная прямая связь от концентрации кремния (г = +0,968; Р<0,05), соотношения кремния с

фтсром (г = +0,9^1; ?<0,05), кремния с кальцием (г = .>0,895 : ?<0,05), кремния с магнием (г = +0,804; Р>0,05). Не нее закет-нал теснота прямолинейной зэ.чзи установлена между содержанием фтора, келега, цинка з лктьзвых водах и забохезгеьостьв катарактой. Обратная связь заболеваемости уотаяоэлзна от хонцентра-дул кальцил Сг « -0,555; ?<0,2) к магния .'(;• = -0,351; Р-40,5) при недостоверной разнице.

2..2. Результаты изучения г-зно-и глдродизамкхи глаза к некоторых биохимических показателей крози здорозах лнг.ей. проккгаг— щих з контрастных биогзох:;;ич5ог.мх субрзгзокзх биосфера

йсзледоважша бполог1;чзс:жх лра^тлпесгсл г-ероэнх

кителей, длительно и постоянно пралз^з.тсс э субрзгмснз с кими уролкями крелния, фтора, гзльцзл, магжм, к зисог.сЛ

заболезазмостьв возрастной катграксой, уотаноьлено адаптационнс--прх&посс5;'тздьнзх рааяций зо зтор~.у.н утло годного, лкпидного обменов и актизация реакций ¡:зрзг.::спого окислэтгтш пидов. Так, среди оболодозашглх здорсэих хит-элей Прнсуро;:сго субрегиона удельный зэс лиц с карузенчим тлшсозотслерантн'й! тестом в 2 раза выше (25.0 + б,Сб)^ по сразнекив с Прнг.убнкноци-вильским (11,4 + 5,45),? (?>0,05). У жителеЯ первого субрегиона уровни общего холестерина, прззнпаз~ие физиологические нормы, обнаружены в 35,7%, триглкцерздоз - з 9,0,? случаев, тогда "г.ак во второй субрегионе случаев псзншенного содержания общего холестерина заявлено только в 5,5%, а триглицерздоз - 3.6,7*. Сопоставление среднестатистических значений биохимического исследования крови показывает, что урозни общего холестерина, гядро-перикиси лкпидоз и малонового диальдегида у жителей Присурсдо-го субрегиона з возрастной группе старпе 40 лет вазе (6,29 + 0,43 ммоль/л; 2,48 + 0,14 усл.ед.; 7,11+ 0,79 кхмоль/л соответственно) по сравнении с репрезентативной группой контрольного субрегиона (5,16 + 0,28 ммоль/л; -1,83 + 0,19 усл.ед.; 5,15 + 0,56 мкмоль/л) (Р<0,05).

Со стороны функционального состояния органа зрения у практически здоровых жителей Присурского субрэглона зиязден такте ■ ряд'предпатологпческих реакций, таких хая более зирхикное ухудшение цйлиарной гемодинамики, ешкение продукции л еттег.а внут-

риглазной жидкости. Анализ реоофталт>могргфических показателей 237 глаз у здоровых лиц показал, что в возрастной группе старше 60 лет в Присурском субрегионе пс сравнению с репрезентативной группой контрольного субрегиона отмечается достоверное (Р<0,05) снижение реографического коэффициента (1,85 + 0,14 в контрольном - 2,33 £ 0,09 %л) и пульсового объема (13,41 + 0,93 мм3, в контрольном - 16,86 + 0,69 мм*')» а также уменьшение соотноиетш А/«£ (26,54 + 2,26 мм/сек , в контрольном - 31,90 + 1,21 мм/сек). Ухудшение регионарной гемодинамики сопровождается нарушением гидродинамики глаза. У жителей Присурского субрегиона в возрастной группе., 46-59 лет отмечается уменьшение коэффициента легкости оттока (0,25 + 0,009 мьР/мт/ш рт.ст., против 0,31 + 0,011 мм3/мин/мм рт.ст. в контрольном; Р<0,001), а в группе лиц 60-74 года - снижение скорости продукции камерной влаги (1,45 + 0,11 мм3/мин , против 1,77 + 0,10 мм^/мин: Р<<С ■<0,05) и коэффициента легкости оттока (0,21 + 0,013 мм /мин/ мм рт.ст., против 0,27 + 0,009 мм^/мин/мм рт.ст.; 0,001). Отмеченные нарушения в цилиарном теле, как известно, могут проводить к изменению химического состава водянистой влаги ( Иозе-фи С.А.,1976), характеризующемуся накоплением в ней липидннх перекисей (Бушш А.Я.,1985; Еабимаев М.А.,1986).

Следовательно, обнаруживаемый у практически здоровых жителей, проживающих в условиях повышенного содержания кремния в сочетании с кальцием, фтором, магнием, комплекс биохимических сдвигов и нарушения функций цилиарного тела предшествуют слож-: ным физико-химическим процессам, происходящим в хрусталике, что' полностью согласуется с литературными данными (Леус Н.Ф.,1985).

2.3. Характеристика изменений хрусталика, гемо-и гидродинамических показателей глаз у больных возрастной ка- « тарактой в контрастных субрегионах биосферы

При биомикроскопическом исследовании хрусталика у больных начальной возрастной катарактой в- Присурском субрегионе из 171 глаза корковые изменения выявлена на 109 глазах (63,74 + 3,67)%, ядерные - на 23 (16,37+2,83)1, смешанные - на 23 (13,45+2,60),^, субкапсулярные - на 14 (8,18 + 2,09)$. В то же время в Прикуб-ниноцивильском субрегионе из 274 глаз с начальной возрастной катарактой наибольшее количество падает на ядерную катаракту -

<f

104 (37,95 + 2,93)$, а затем следуют корковые - 65 (23,72 + 2,56)$, субкапсулярные - 59 (21,53 + 2,45)$, смепанные - 24 (36,73 + 2,25)%. Следовательно, в Присурском субрегионе у лиц начальной возрастной катарактой преобладают корковые изменения, а в контрастном - ядерные, что,по-видимому, свидетельствует о различном механизме развития катаракты в изучаемых субрегионах.

Развитие катаракты сопровождается ухудшением цилнарного кровоснабжения и уменьшением продукции внутриглазной жидкости. По мере прогрессирозания заболевания секреция камерной элаги прогрессивно уменьшается (Нестеров А.П.,1965).

Как показывают результаты исследования рэоофтальмографичес-ких показателей, у больных начальной корковой катарактой из При-сусского субрегиона отмечается достоверное (Р'<0,05) снижение ресграфического коэффициента (1,32 + 0,16)5» и пульсозого объема (9,55 + 0,97) мм по сравнении со здоровыми глазами (1,85 + 0,14 %о и 13,41 + 0,93 км соответственно). При сравнительном анализе тонографических показателей глаз больных начальной корковой катарактой с показателями здоровых глаз соответствующей возрастной группы выявлено, что при развитии коркозой катаракта снижается скорость продукции камерной влаги (1,17 + 0,009 мЯ/ мин, против 1,45 + 0,11 мм^/мин у здоровых; Р-с.0,05). Следовательно, в Присурском субрегионе у больных в начальной стадии корковой катаракты ухудзение кровоснабжения глаза и уменьгекие секреции камерной влаги создают не'благопрз'лтные 'условия для'питания хрусталика," способствуют появлению и прогрессирозанив катаракты.

2.4. Этиологическая роль кремния питьезой воды в развитии катаракты в условиях эксперимента

Для проверки сделанного предположения о том, что в развитии возрастной катарахтн принимает участие химический состав литьевых вод, содержание в них кремния в определенных соотношениях с кальцием, фтором и магнием, нами были поставлены опыты на беспородных крысах-самцах с начальным зесом 160-200 г в условиях экспериментального моделирования биогеохимической характеристики сравниваемых субрегионов.

В первой серии опытов 120 крыс, разделенных на 2 группы

по 60 кигот:;:::; г ::а:дой, получали пигг.огуг воду из районов с относительно ккзяд-ж попазать'ли.;:: забслс-заскостй возрастной катарактой ОТрнкубкпнсцприльский субрегион).- НиБотане хоксрольаой группы пгл/чалк натуральную воду, содержздув 3,65 мг/л кремния, е. крзсп сдыткоЗ групян - siy аз воду с искусственным добазл.знп-ei: натрп'я ".a pacHcSí. ¿6,0 мг/л кроетия, Епо;:пкрос-

колич^окпз из.'снзкил структур.: хрусталик, у животных обеих групп были выегдеза з передних сус'кгпсулдрыах и норковых слоях в вндз хлепьет, Етрпхов, раслоло^-зкькх радиан ко. После 14 недель наб--лвдекгя в эксперимзктсл^ых группах обкарудигзлось серое облач-' коепдпоз гокуткенпе хрусталика з ядерной зоне, сочетавшееся с покушениями в перзднкх корковых слоях, реже -- изолированно. Несмотря на наш: онндакия, з.первой серия опыюз не было заявлено явкой картины действия высоких концентраций кремния на характер помутнения хрусталика, а также на нарушения лкпадного и лилопе-рекнекего обменоз. Так, опытной группз из 95 глаз нами обнаружено развитие катаракты на 44 глазах (45,83 + 5,08)/?, з контрольной группе из 34 осмотренных глаз - на 22 глазах (64,71 + 8,19)% (F>0,G5). На 7 месяце эксперимента у животных опытной группы Енягдекс узеличенлз в сызороткс крови общего холестерина (2,12 * 0,12 масль/л, ъ контрольной - 1,69 -:• 0,09 толь/л; -о.озУ, обгил лпгп'доз (1,97 -:• 0,24 г/л, з контрольной - 1,61 £ 0,05 г/л; К0,05) к.кал'опозого диальдегдда (2,20 ¿ 0,13 мкяоль/л, з кег.трел-пой - 1,85 + 0,14 пкмоль/л;. Р>0,05). Результаты ис-следозиля з порзей саргл; спыгов убедительно подтвердили.наше предполсга.чк&. о тем", что'.дейстзпз ваеохих концентраций крэкнпя .з питьззо" зод-: рзалиеуетол через с-до;а:ы2 процесс адаптауш организма.

Во второй серии опытов 120 крыс, разделенных по 60 животных в каддо", получали пктьевув воду из районов с высокими по~ хазатьляк: заболеваемости возрастной катарактой (Присурский субрегион), отличакдусся как уровнями содержания крзмния, так и ' уровнями соотношения кремния с кальцием, фтором и магнием. Данные экспериментального исследования свидетельствуют, что наибольший удельный вес катаракты (39,47 + 3,52)$ выявлен в опытной группе, где крысы получали питьевуп воду с высокими содержаниями природного кремния (15,7 мг/л), тогда как в контрольной

гр-'ппс удзлькыГ: вес катаракты достигал (69,23 5,23)? (?<0,31). Уродки содержания обапх липздав и :<алоно:зога•ди.алъдегида в сыворотке крови у нивогныл опытной групсн оказались достоззпнз (г<.0,05) эыае (1,39 - 0,07 г/л и 2,75 * 0,7 мкколь/д соответственно) по сравнения с контрольной группой (1,01 + 0,10 т/х л 1,93 0,75 мкколь/л).

Различные уровни природного крзмнул в литьевых годах и определенные соотпопзния его с другими мкхрослекзитаки, такжш г.ах кальций, фтор, магния, возможно, опредсляят характер помугнэння хрусталика. При потаенном- содержании крзкнкя (15,7 мг/л) к высоких показателях соотяоззякй Ерзмний/кздьций (0,09),. зрзкнкй/ фтор- (24,5), - крекнпйДагнкй (0,86) зо зтсрой сзри-зксгтзркмзк-тоз у нкзстенх опытной группа заявлено формлрегалпз помугнзн.чя хрусталика только з и редких субпапсу-ярянх и1 корковых слоях.При попиленной хе концентрации кремнхт (5,7'мг/л) истзких соотаопе-нгах кремний/кальций (0,01), крэмни"/фтор (15,3)Г кремниЯ/магниЗ (0,29) в контрольной группе зо этрой сер;ет опытов обнаружено формирование помутнения и з ядерной зоне,, удельный вес которого достигал, до 38,9;?. Однсткптннй характер помутнения.хрусталика нам', обнаружен такке у жителей сравниваемых субрзгионсз. Так, среди исследованных глаз с начальной "озргстлс.*! ;:з

Присурожого субрггпояа преобладали горзсошг пскутнзнля - а 63, "А% случаев, согга гак з пззтргдьзом субрзг.юлз з- 37;' — яДернне. ■ ■

1аг;:г. образом, на ссзэзгягх рззультатзз исслздодайдй .по . второй серии опытоэ мо.*шо заключить, что дейотгхз кремния, со— дерааа&гося: в гкгггЗ'ых годах з зисопих ксзкзггграшлх, г.отс:ши~-руется кадьциек, ггорсп л м&гнаем. З^-окт. дсХзгзпп выражается з розкд:: нарухекш: лхплднсго и ххпоперзкксясго- обкекоз -з крови,. а так.'.с ¡:о;ко2н!п: лзуэеенпямн л хрустлхикз*

С т.-~гст гсчкл зпсь'ля, разилглс зссрастпсП кзсйхс-

дгкс рассг-атригать кг:: яроявхеака агцдро'.'а дкггггзтацж: г. усло-ьгдн по:-к^зипсго поступления э. организм .".р?":-::'Л з сочетайся с кльшгл, г торг.:;, ^агллзн в ллтьзве.х зсдаг л п;г:евих продувах. дэ"'сгз;;э отсго .тзиддз.таа измененных £апсзр:;в яз сразу, срансфор-¡■.лруетс" в катаракту. Дллтэльноз л лсзтэ.тангз -озделстгтгз- на оргалнгм чэлозз:«. б:гсгаяно изкеяопннх фаптэглгг ояруггагдгй .срдз.

главкнм из которых является избыток кремния, приводит к ряду адаптационно-приспособительных реакций со стороны углеводного, лклидксго, белкового, фосфсрно-кальциевого обменов и активации реакций перекисного окисления липидов в организме, а также к функциональным сдвигам со стороны органа зрения, таких как ухудшение кровоснабжение глаза, снижение продукции и оттока внутриглазной жидкости. Эти изменения', по-видимому, создают условия для накопления продуктов перекисного окисления липидов в камерной Елаге. При старении хрусталика и тем более, при возрастной катаракте, активность больсинства антиокислительных ферментов, участвующих в гашении свободных радикалов, понижается. Следовательно, интенсификация перекисного окисления липидов в тканях глаза и организме в целом под дейстЕизм биогенно измененных факторов окружающей среды на боне возрастного падения активности многих анткокислительных ферментов и дефицита экзогенных антиоксидантов может вызвать срыв системы антиокислительной защиты хрусталика и способствовать развитии катаракты.

Гипотетическая схема причинно-следственных связей б формировании 'возрастной катаракты представлена на рисунке .

- Таким образом, резюмируя выпеизлокекное, можно заключить, что в развитии катаракты участвует комплекс взаимосвязанных причинных и антппркчпнкых факторов. В качестве главного причинного фактора выступают высокие уровни поступающего с водой, пищей элемента земной коры - кремния в сочетании с высокими концентрациям:' фтора, кальция, магния. Главкам акткпричннным фактором выступает способность организма защищать себя от экстремального воздействия природного фактора, т.е. резистентность организма.

Исходя из изложзнного предположения о роли факторов окружающей среды в развитии" возрастной катаракты, появляются реальные возможности по профилактике заболевания через ограничение -поступления в организм уровней кремния, фтора, кальция и магния с о. .но?, стороны, и через повышение общей резистентности организма - с другой. Закт участия в катарактогекезе микроэлементов позволяет производить поиск таких лекарственных форм, которые могли бы способствовать уменьшения патологических влияний указанных элементов на организм.

Схема причинно-следственных связей развития возрастной катаракты

выводы"

1. Зозрастная катаракта.в пределах территории Чувапской СС? имеет высокие показатели заболеваемости, составлявшие по данным первичной заболеваемости - 17,39, распространенности -36,96, хирургического лечения - 5,03 на 10 тыс. населения. Удельный вес первичной инвалидности по поводу катаракты составляет 9,01.

2. Среди жителей Чувашской ССР возрастная катаракта распространена неравномерно. Районы.самой высокой заболеваемости,-превышавшее среднереспубликанские в 1,5-3,0 раза: Алатырский, .

Порэцкнй, Шу.черяик'сгжа, 'УржлсБЯй,' КсргьуасзгП. Районы, пказаиз подазателл заослезаекости кпнз. орвдЕ&респубдигавснгх '3-1,2-2,0 раза: Нгрлогадзкпй, Красноармейский, Едрл:-хсг.пй, Зур:;арг::;:2, На--тырегский.

3. Изучение распространения возрастной .катаракты в биогео-х^мическом .аспекте позволило устакоЕить, что з Присурском субрегиона/заболеваемость по -данным 'обращаемости в .2 раза, хирургического .лечения а 1,5 раза, внЕздяемостп при активном осмотре населения в 1,6 раза превышает показатели з Прккубикноцпзиль-схом.субрегиона. Сразкиваемне субрегионы биосферы отлачазтся уровнями содержания и ссотнопения макро-и микроэлементов, таких как йод, кобальт, фтор, марганец, кргмний, кальций, магний, ке-•лэзо.

-4.. Заболеваемость возрастной катарактой по данным медицински:; -осмотров на .1000 населения .старие 40 лет з Присурском субрегиона составляет-403,51 + 29,1 , з Прккубшшоцизндьском -259,52-+ 15,4- (Р<0,001). Установлено, что у ките лай Прпсурско-го субрегиона преобладает корковый характер помутнения хрусталика, а у кителей Прнкубккноцизильского -.ядерный.

5. Найдена, сильна? прямая корреляционная связь ме&ду забо-леваеиостьа возрастной катарактой и содержанием з мкьвгых водах кремния С ' = +0,963), васокиж соотношениями кремния с фторе:-; (-г = +0,94.1), .креметя с кальиием (г -=+0,395), кремния с маг вне и ( с = +0,604). •

6. Результаты ср&хкзггсдьасго изучения состояния лепвдного, углзводнога и липопзрэкгсЕого обманов у репрезентативных групп практически.здоровзго наезлеиия свидетельствует с формировании предпатслогпчесикх едзпгоз у ¿илелей Присурсксго субрегиона, ха-р а:: т е р и з у к щ их с я повышением уровней'.общего хслзстер-дна, трнгли-цергдоЕ, карупениам глвжозс-толзракгнсго теста и активацией процессов перэкисного охислекгд. лпппдов.

7.-7 лиц аоаазого возраста из Присурсксго субрегиона установлено более Еиргианное енкаезяие интенсивности и объема кровотока в глазах, уменьшение продукции к сттсха внутриглазной йид-костп по сравнении с-репрезентативными: группами из Прикубнпно-цпвидьского субрегиона.

5. В условиях зкеперлментального моделирования на лаСора-

чорных животных установлено, что действие коемння, содео-жащегося в питьевой воде в высоких концентрациях, по.минируется фтором, кальцием, магнием и эффект действия выражается в резком нарушении липидного и липоперекисного обменов с явно выраженными корковыми изменениями в хрусталике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреев А. Н., Пуршев Ф. И. Пути улучшения диспансеризации н реабилитации Сольных возрастной катарактой // Актуальные вопросы клинической медниичы: Тез. докл. науч. конф.—Чебоксары, 1988.—С. 157—159.

2. Сусликов В. Л., Андреев А. Н. Результаты раннего выявления больных возрастной катарактой в Чувашской АССР // Казанский мед. журн.— 1990. № 4, —С. 311 — 31°..

3. Сусликов В. Л., Андреев А. Н., Степанов Р. В., Мадянов И. В. К вопросу о роли биогеохимических факторов в патогенезе возрастной катаракты // Офтальмол. журн, — 1990. — № 5. — С. 296—299.

4. Андреев А. Н., Сапожников С. П., Карышев П. Б., Милованов В. Г. К вопросу о роли кремния в развитии возрастной катаракты // Биологическая роль микроэлементов и их применение в сельском хозяйстве и медицине: Тез. докл. Х1-ой Всесоюзной научн. конф. — Самарканд, 1990. — С. 407—409.

5. Андреев А. Н., Сусликов В. Л. К вопросу о распространенности возрастной катаракты в Чувашской ССР по данным хирургического лечения// Научные достижения — в практику здравоохранения: Тез. докл. науч,-нракт. конф. — Чебоксары, 1991. — С. 26—29.

Формат 60x84/16. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ А» 47. Тип. ЧГУ.