Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Состояние гемоперфузии переднего сегмента глаза и пути коррекции ее нарушений при офтальмопатологии

На правах рукописи

гндоян

Ирина Асатуровна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОПЕРФУЗИИ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ЕЕ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

21 АВГ 2014

Волгоград-2014

005551808

005551808

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

Еричев Валерий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН, руководитель отдела глаукомы

Тарутта Елена Петровна-доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики

Лоскутов Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, НУЗ «Дорожная клиническая больница им. H.A. Семашко» на ст. Люблино ОАО «РЖД», руководитель центра микрохирургии глаза

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

часов на заседании диссертационного Совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, ул. Беломорская, д.19 и на сайте http:// www.rmapo.ru/

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Защита диссертации состоится

2014 года в 10.00

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В общей структуре офтальмопатологии имеется ряд заболеваний, не относящихся к разряду сосудистой патологии органа зрения, однако васкулярный компонент в их патогенезе является неоспоримым фактом. К ним относятся сенильная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), миопия, увеиты, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Важнейшие «точки приложения» данных заболеваний находятся в значительной степени в переднем сегменте глаза (ПСГ).

В литературе имеются данные о существенной роли передних цилиариых артерий (ПЦА) в гемоперфузии ПСГ (Петраевский A.B., 2004; Hayreh S.S., 1974; Hayreh S.S., Scott W.E., 1978; Heymann V. et al., 1985). По эписклеральным венам (ЭВ) осуществляется отток части венозной крови от структур данного региона, а также внутриглазной жидкости (Краснов М.Л., 1952; Селицкая Т.И. с соавт., 1990). Доступность данных магистральных артериальных и венозных сосудов клиническому исследованию (Запускалов И.В., Кривошеина О.П., 2005) делает перспективной разработку адекватных методов диагностики нарушений кровообращения в них и методов воздействия (в том числе — локального) на эти нарушения, имеющиеся при вышеперечисленных заболеваниях.

Одним из важных показателей гемоперфузии глаза является перфузионное давление (ПД) (Ульрих X., Ульрих В.-Д., 1982; Бунин А.Я. и соавт., 1995; Волков В.В., 2001; Lobstein А., Herr F., 1966). ПД традиционно вычисляется для глаза в целом. Вместе с тем, существующая анатомическая автономность в кровоснабжении отдельных структур глазного яблока диктует необходимость определения этого давления для каждой из них (Волков В.В., 2001). Это целиком относится к такому важному отделу как ПСГ. Отмеченная существенная роль ПЦА в его кровоснабжении определяет целесообразность использования именно этих сосудов в качестве объекта для измерения давления в них с последующим расчетом ПД в ПСГ.

На основе использования вазотонометрии уже были проведены клинические исследования давления в ПЦА у больных миопией, глаукомой, катарактами, ПЭС, увеитами (Гндоян И.А., 1997; Кузнецова H.A., 2000; Карадже М.Р., 2010; Куштарева Л.Б., 2010; Мансур И.Д., 2004; Петраевский AB., 2003), однако результаты данных работ не дают целостной информации о состоянии гемоперфузии ПСГ, что крайне важно для разработки определенного лечебного алгоритма при ее гипо-или гиперперфузионных нарушениях.

Для получения качественных и количественных характеристик кровотока ПСГ используется флюоресцентная ангиография (ФАГ) (Подгорная H.H. с соавт.,1988; Подгорная H.H., Дземешкевич В.В., 1996; Федоров С.Н. с соавт., 1993 и др.). Однако поскольку существующая традиционная методика инвазивной ФАГ имеет ряд недостатков, имеется потребность в создании новых способов неинвазивного флюоресцеин-ангиографического исследования гемомикроциркуляции ПСГ, имеющих достаточную информативность в сочетании с безопасностью. Такие методики позволили бы адекватно оценивать состояние локального кровотока при различной офтальмопатологии, помогая решать лечебно-диагностические задачи в клинической практике.

Одной из задач клинической офтальмологии является этиопатогенетическое лечение сосудистой патологии органа зрения, а также воздействие на нарушения гемоперфузии, играющие немаловажную роль в патогенезе многих «несосудистых» заболеваний глаз (Краснов М.М., 1998). Существующий в настоящее время унифицированный подход к воздействию на нарушения гемоперфузии ПСГ при глазных заболеваниях, отсутствие четкого алгоритма назначения вазотропного воздействия в зависимости от конкретных показателей гемоперфузии приводят к недостаточной эффективности лечения. Не полностью используются как локальные медикаментозные, так и немедикаментозные методы терапии гипоперфузионных состояний ПСГ, что, учитывая доступность ПЦА непосредственному воздействию, весьма актуально.

Хирургические методы являются основными в лечении катаракты и ПОУГ. Частое сочетание данных заболеваний с ПЭС приводит к серьезным гемоциркуляторным нарушениям в ПСГ и значительно увеличивает риск развития операционных осложнений геморрагического, гипертензионного и экссудативного характера (Намазова И.К., 1988; Каменских Т.Г. с соавт., 2009; Франковска-Герлак М., 2008; Тахчиди Х.П. с соавт., 2010), что требует разработки способов их прогнозирования и эффективного лечения.

Цель исследования - получение новой информации о характере нарушений гемоперфузии ПСГ при ряде глазных заболеваний с разработкой на основе этой информации новых методов диагностики и лечения данных заболеваний.

Задачи:

1. Разработать новые способы клннико-инструментального исследования гемоперфузии ПСГ:

- способ определения ПД в ПСГ;

- способ аппликационного флюоресцеин-ангнографического исследования ПСГ.

2. Изучить состояние гемоперфузии ПСГ при ряде глазных заболеваний (миопия, сенильная катаракта, ПЭС, передние и периферические увеиты, ПОУГ), выделив из вышеперечисленной офтальмопатологии группы заболеваний, протекающих преимущественно с гипо- и гиперперфузией.

3. Разработать немедикаментозный способ воздействия на гемоперфузию ПСГ - вазотонический массаж ПЦА и изучить возможности его применения у пациентов с гипоперфузией ПСГ.

4. Изучить локальные нейроциркуляторные и трофические изменения в ПСГ при ПЭС и их взаимосвязь с возможной дисфункцией ВНС, исследовав факторы, ее инициирующие.

5. Разработать способ прогнозирования интра- и постоперационных осложнений хирургии катаракты на фоне ПЭС на основе предоперационного исследования гемоперфузии ПСГ.

6. Разработать способы лечения и профилактики некоторых операционных осложнений хирургии катаракты и ПОУГ на фоне ПЭС.

7. Разработать новый метод комплексной диагностики периферических увеитов, включающий в себя оценку состояния гемоперфузии ПСГ.

8. Разработать способ лечения передних увеитов, основанный на локальном введении препаратов в гемомикроциркуляторное русло ПСГ.

9. Оценить влияние различных местных гипотензивных препаратов на показатели гемоперфузии ПСГ при ПОУГ: давление в ПЦА, ПД в ПСГ, эписклеральное венозное давление (ЭВД).

Научная новизна.

В исследовании использован новый подход для группировки глазных заболеваний, имеющих точки приложения в ПСГ, по результатам оценки состояния локальной гемоперфузии. При этом выделены два варианта отклонений в этом состоянии: гипо- и гиперперфузия. Данный подход позволяет выделять группы пациентов с различными нарушениями в состоянии гемоперфузии ПСГ и определять показания к проведению дифференцированной коррекции нарушений кровообращения ПСГ с целью стабилизации патологического процесса.

Разработаны новые способы клинико-инструментального исследования гемоперфузии ПСГ (способ определения ПД в ПСГ, способ аппликационного флюоресцеин-ангнографического исследования ПСГ), позволяющие получить как количественные, так и качественные

характеристики состояния гемоперфузии ПСГ в норме и при офтальмопатологии.

Изучено состояние гемоперфузии ПСГ при миопии, передних и периферических увеитах, сенильных катарактах, ПОУГ, ПЭС. Выявлено, что гипоперфузионный синдром на фоне гипотонии в ПЦА является ведущим при данных заболеваниях. Исключение составляют передние увеиты, для которых характерен гиперперфузионный синдром на фоне воспалительной гиперемии и усиления кровотока в ПЦА.

Исследовано влияние на гемоперфузию ПСГ основных медикаментозных средств, применяемых при миопии, сенильной катаракте, передних и периферических увеитах, ПОУГ, и определены препараты, обладающие не только патогенетической направленностью, но и положительной вазотропной активностью при данных заболеваниях.

Разработан способ немедикаментозного воздействия на гемоперфузию ПСГ при миопии - вазотонический массаж ПЦА, который может эффективно применяться как в рамках комплексного лечения пациентов с данной патологией, включающего в себя традиционные методики лечения (чрескожную электростимуляцию и магнитотерапию цилиарного тела, занятия по тренировке аккомодации), так и самостоятельно. Установлено, что применение вазотонического массажа в терапии ПОУГ в сочетании с инсталляциями дорзоламида — местного гипотензивного препарата, обладающего вазоактивным действием, позволяет получить улучшение гемоперфузии ПСГ, что является важным фактором для стабилизации глаукомного процесса.

Установлено, что структурные изменения позвоночника при шейном остеохондрозе в виде протрузий межпозвоночных дисков, вызывающих сдавление корешков спинного мозга, локализуются в проекции важнейших симпатических нервных образований, принимающих участие в зрачковом рефлексе: цилиоспинальном центре Будге и верхнем шейном симпатическом узле. Нарушения симпатической иннервации, вызванные компрессионным воздействием протрузий межпозвоночных дисков на данные образования, приводят к нейротрофическим и гемомикроциркуляторным расстройствам в ПСГ, что может иметь патогенетическое значение в развитии ПЭС.

Разработан способ прогнозирования некоторых интра- и постоперационных осложнений хирургии катаракты на фоне ПЭС на основе предоперационного исследования гемоперфузии ПСГ с применением нейротрофических и гемоциркуляторных критериев (время зрачкового цикла (ВЗЦ), давление в ПЦА).

Разработаны способы лечения операционных осложнений хирургии катаракты и глаукомы у пациентов с ПЭС, в частности, фибриноидно-геморрагических. Показана высокая эффективность отечественного препарата с фибринолитическим действием тромбовазима® в ликвидации фибриноидных и геморрагических осложнений хирургии катаракты и глаукомы. При этом впервые предложены варианты комбинированного лечения, сочетающего в себе прием тромбовазима® и лазерное воздействие. Впервые тромбовазим® был использован как средство фибринолитического действия профилактически до оперативного лечения у пациентов с катарактами, имевших фактор риска развития фибриноидного синдроа (ФС) в виде ПЭС.

Разработан новый способ диагностики периферических увеитов с применением комплексного исследования, включающего в себя исследование радужки в свете разного спектрального состава, ФАГ и трансиллюминации радужки, с дополнительным применением вазотонометрии в ПЦА при наличии сильно пигментированных радужек.

Разработан способ лечения передних увеитов с адресной доставкой лекарственных веществ в ПЦА — магистральные сосуды, питающие пораженные структуры глаза, осуществляемой под флюоресцеин-ангиоскопическим контролем введения препарата. Это обеспечивает максимальную концентрацию необходимых лекарств в радужке и цилиарном теле, что способствует укорочению сроков лечения пациентов.

Теоретическая и практическая значимость исследования:

Теоретическая значимость работы характеризуется выдвинутой концепцией патогенетической роли уровня гемоперфузии ПСГ при заболеваниях, которые отличаются тем, что важнейшие «точки приложения» их находятся именно в этом отделе глаза: миопия, сенильная катаракта, ПЭС, ПОУГ, передний и периферический увеиты.

Выделение заболеваний, протекающих на фоне двух вариантов нарушения гемоперфузии ПСГ - гипо- и гиперперфузии - позволяет дифференцированно назначать вазотропную терапию для коррекции нарушений гемоперфузии, соответствующей ведущему синдрому.

Разработаны новые способы исследования состояния гемоперфузии ПСГ - способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического исследования ПСГ и способ определения ПД в ПСГ, позволяющие оценивать состояние гемоперфузии в каждом конкретном случае.

Исследованы вазотропные свойства ряда препаратов, используемых в офтальмологической практике (ирифрин, атропин,

тимолол, проксодолол, дорзоламид, проксофелин) и оценено их влияние на показатели гемоперфузии ПСГ при определенных видах офтальмопатологии.

Разработан клинический способ прогнозирования операционных осложнений при экстракции катаракты на фоне ПЭС на основе оценки гемомикроциркуляторных и нейротрофических расстройств в ПСГ. Выявление факторов риска в предоперационном периоде позволило рекомендовать меры профилактики развития данных осложнений.

Разработаны способы лечения осложнений хирургии катаракты и ПОУГ, сочетающихся с ПЭС (способ лечения ФС у пациентов после экстракции катаракты, способ стабилизации положения ИОЛ с иридовитреальной фиксацией при слабости зонулярно-капсулярного аппарата, способ лечения хронической послеоперационной гипотонии (ХПГ) после проникающих оперативных вмешательств, способ лечения послеоперационного гемофтальма), что позволило сократить сроки лечения при развитии данных осложнений и повысить визуальные исходы.

Разработаны варианты воздействия на гемоперфузию ПСГ:

— немедикаментозный способ воздействия, имеющий патогенетически направленный вазотропный характер, - вазотонический массаж ПЦА при миопии;

— медикаментозное воздействие - локальную адресную доставку в ПЦА лекарственных средств при передних увеитах под флюоресциен-ангиоскопическим контролем;

— комплексное лечение, сочетающее медикаментозную терапию дорзоламидом - гипотензивным препаратом вазоактивного действия с местным немедикаментозным вазотропным воздействием в виде вазотонического массажа ПЦА при ПОУГ.

Разработан метод комплексной диагностики периферических увеитов с использованием биомикроскопии, вазотонометрии в ПЦА и ФАГ радужки, что позволило повысить качество диагностики у пациентов с сильно пигментированными радужками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны новые способы клинического исследования гемоперфузии ПСГ: способ аппликационного флюоресцеин-ангиографического исследования бульбарной конъюнктивы и способ определения ПД в ПСГ. Первый способ позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии гемомикроциркуляции данного отдела глаза, степени функционирования капиллярно-венулярного звена гемомикроциркуляции и дать оценку качественным

характеристикам гемоперфузии бассейна ПЦА. Второй способ позволяет дать количественную оценку гемоперфузии, что наряду с качественными критериями является важным параметром для оценки кровоснабжения тканей ПСГ при офтальмопатологии. Данный способ может использоваться для установления уровня гемоперфузии (нормо-, гипо-, гипер-), степени недостаточности кровоснабжения и стать клиническим методом определения показаний для проведения коррекции гемоперфузии.

2. Установлено, что гипогемоперфузия ПСГ является одним из существенных патогенетических факторов в происхождении и развитии целого ряда заболеваний глаза: миопии, сенильной катаракты, ПЭС, ПОУГ, периферических увеитов. При этом установлено, что гемомикроциркуляторные нарушения гипоперфузионного характера в ПСГ при ПЭС развиваются на фоне нарушения симпатической иннервации, вызванного компрессионным воздействием протрузий межпозвоночных дисков на важнейшие симпатические нервные образования, принимающие участие в зрачковом рефлексе: цилиоспинальный центр Будге и верхний шейный симпатический узел.

3. Установлено, что коррекция отклонений гемоперфузии ПСГ от состояния иормоперфузии имеет патогенетическую направленность и участвует в стабилизации патологического процесса и состояния зрительных функций при условии ее проведения после предварительной оценки уровня гемоперфузии ПСГ, которая должна производиться с учетом состояния двух определяющих параметров гемоперфузии ПСГ-истинного ВГД и ПД в ПСГ.

4. Доказано, что коррекция гипогемоперфузии может быть эффективно осуществлена при помощи вазотонического массажа ПЦА, вазоактивной терапии препаратами, воздействующими на тонус ПЦА и/ или снижающими ВГД, а также комплексного воздействия, включающего, кроме вышеуказанных способов, другие опосредованные виды воздействия на кровоток в данных артериях (тренировку аккомодации, физиотерапевтическое лечение) по показаниям.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), 7 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 37 таблиц и 63 рисунка. Библиография содержит 405 источников: 267 отечественных и 138 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и ¡методы

В работе обобщены данные исследований, проведенных у 1288 пациентов (421 мужчина и 867 женщин) в возрасте от 7 до 84 лет. Исследование проводилось в пяти основных группах наблюдения и соответствующих группах сравнения:

1) Пациенты с миопией - 149 человек (298 глаз), из них 60 мужчин и 89 женщин, в возрасте от 7 до 22 лет. Пациенты были разделены на три группы наблюдения по степени миопии: слабой и средней степени - по 50 пациентов (100 глаз), высокой степени - 49 пациентов (98 глаз). Кроме того в исследование были включены 265 беременных (345 глаз) с миопией и ПВХРД в возрасте 18-37 лет.

2) Пациенты с сенильными катарактами различной степени зрелости и разными типами помутнения хрусталика - всего 239 человек (330 глаз) в возрасте 47-82 лет (143 женщины и 96 мужчин).

3) Пациенты с ПЭС - всего 387 человек (495 глаз) в возрасте от 50 до 84 лет. Из них женщин было 223, мужчин - 164.

4) Пациенты с передними и периферическими у вентами - 36 пациентов (36 глаз) и 33 пациента (45 глаз) соответственно в возрасте от 18 до 53 лет.

5) Пациенты с глаукомой — всего 189 человек (242 глаза).

В их числе были больные ПОУГ - 172 пациентов (211 глаз) в возрасте от 62 до 78 лет, из них 97 женщины и 75 мужчин. В соответствии с существующей классификацией по стадиям и уровню ВГД, среди пациентов была выявлена I стадия глаукомы в 95 случаях, II стадия — в 72 случаях; III стадия - в 44 случаях. Помимо ннх в исследование были включены пациенты с флебогипертензивной глаукомой с повышенным ЭВД - 7 пациентов (14 глаз) в возрасте 45-70 лет (5 женщин и 2 мужчин) и группа больных с некоторыми редкими видами вторичной дистрофической глаукомы - 10 пациентов (17 глаз) в возрасте 8-43лет (4 мужчин и 6 женщин).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также топография при помощи компьютерных тонографов ОТГ-Э и «ГлауТест-60». По показаниям и всем больным с глаукомой выполнялась компьютерная периметрия на компьютерном периграфе «Периком» производства ВНИИМП «ОПТИМЕД» (Россия).

Части больных (445 человек, 863 глаза) вместе с биомикроскопией была выполнена фоторегистрация структурных элементов, патологических изменений и отдельных фрагментов микроциркуляторного русла ПСГ на фотощелевой лампе ВР-900 («Haag-Streit», Швейцария).

После биомикроскопической оценки гемомикроциркуляции ПСГ всем пациентам проводилось измерение артериального давления (АД) в плечевой артерии и частоты сердечных сокращений (ЧСС) автоматическим тонометром. Затем выполнялась вазотонометрия в ПЦА по известной методике (Бунин А.Я., 1971) с последующим расчетом среднего гемодинамического давления (СГД) в ПЦА и перфузионного давления (ПД) в ПСГ. Эти исследования были проведены всем 1288 пациентам основных групп наблюдения, 58 лицам, составившим основную группу сравнения и 215 пациентам дополнительных групп сравнения. Измерение ЭВД проведено 172 пациентам с ПОУГ и 7 пациентам с флебогипертензивной глаукомой.

Для оценки состояния гемоперфузии ПСГ ПД определялось по собственному способу (Патент на изобретение РФ № 2402975 от 10.11.2010, приоритет от 22.06.2009 по заявке 2009123753) по формуле:

Р . = Р --Р., где

перф. ср.цил 0'

Рперф - перфузионное давление, Рсрщп - среднее гемодинамическое давление (СГД) в ПЦА, вычисленное по формуле Вецлера и Богера (Ефимова И.А., 1986) с учетом давления во всех перфорирующих ветвях ПЦА, Р - истинное ВГД.

ФАГ радужки и перилимбальной зоны конъюнктивы проводилась по стандартной методике с внутривенным введением 10% раствора флюоресцеина. Она была выполнена 25 пациентам с ПЭС и катарактами, 15 больным с передними и 12 больным с периферическими увеитами, 14 лицам группы сравнения без патологии ПСГ по показаниям диагностического характера. При оценке результатов ФАГ применялись известные качественные и количественные критерии (Федоров С.Н. и соавт., 1993). Они использовались при сравнительном анализе информативности классической методики исследования и предложенного нового способа флюоресцеин-ангиографического исследования ПСГ - иеинвазивной аппликационной ФАГ (Патент на изобретение РФ № 2403857 от 20.11.2010, приоритет от 30.01.2009 по заявке 2009103191). Неинвазивная аппликационная ФАГ была выполнена 83 пациентам с сенильными катарактами, ПЭС, увеитами и 30 здоровым лицам. Для выполнения данного исследования аппликатор, представляющий собой полоску фильтровальной бумаги размером 1,5x10,0 мм, пропитанный 10% раствором флюоресцеина и высушенный, укладывали на промежуточную капиллярную зону верхнего отдела бульбарной конъюнктивы, где фиксация аппликатора к конъюнктиве происходила за счет адгезии. Наблюдение за заполнением флюоресцеином периферических и прелимбальных венул велось со съемкой на фундус-камере «Topcon Mark II» (Япония), работающей в режиме ФАГ.

Из других специальных исследований 216 пациентам с ПЭС и 45пациентам с катарактами без ПЭС для оценки выраженности трофических и нейроциркуляторных нарушений радужки, а также прогнозирования развития операционных осложнений был проведен подсчет ВЗЦ по методу S.D. Miller, H.S. Thompson (1978). 53 из 216 пациентов с ПЭС оценивался тонус ВНС путём вычисления вегетативного индекса Кердо (ВПК) по формуле:

ВИК = (1-Д/ЧСС)хЮ0,

где Д - величина диастолического системного АД, ЧСС -частота сердечных сокращений в 1 минуту (Вейн A.M., 1998). При нормотоническом статусе ВНС ВИК равен 0, при преобладании тонуса симпатической ВНС индекс больше 0, при преобладании тонуса парасимпатической ВНС - меньше 0.

33 пациентам с ПЭС и 11 пациентам с начальной сенильной катарактой без ПЭС была выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с целью выявления дегенеративных структурных изменений в последнем, которые могли бы служить причиной нарушения симпатической иннервации компрессионного происхождения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи стандартного пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0. Для обработки данных использованы методы вариационной статистики с расчетом средних значений, среднеквадратического отклонения, коэффициента вариабельности V, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента и р. Различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки характера связи между результатами исследования в отдельных группах пациентов проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка состояния гемоперфузии ПСГ при помощи различных способов ее исследования

Для получения количественных данных, характеризующих гемоперфузию ПСГ, было выполнено уточнение расчета ПД в ПСГ. В отличие от известных способов определения ПД в ПСГ, в которых использовалось измерение давления всего лишь в одной из ПЦА, в настоящей работе измерялись диастолическое и систолическое давление в каждой из семи ПЦА с дальнейшим определением СГД в ПЦА, а затем вычислялась разница между полученным СГД в ПЦА и истинным ВГД.

Были определены нормы СГД в ПЦА и ПД в ПСГ для здоровых лиц в возрасте от 10 до 70 лет (табл.1).

В целом, у здоровых лиц младшей возрастной группы 10-20 лет средние значения систолического и диастолического давления, а также СГД в ПЦА и ПД в ПСГ были ниже, чем в более старших возрастных группах (р<0,05), коррелируя с физиологическими нормативами более низких значений системного АД у детей и подростков (Голикова Г.М. и соавт., 1979). В возрастных группах 21-30, 31-40 и 41-50 лет достоверных отличий в значениях давления в ПЦА и ПД в ПСГ не было установлено. В двух старших возрастных группах 51-60 и 61-70 лет наблюдалось достоверное снижение уровня значений давления в ПЦА и ПД в ПСГ (р<0,05), несмотря на возрастание системного АД. Аналогичные тенденции отмечены и в работах других авторов (Петраевский A.B., 2004; Rethy I., 1964). Межгрупповые различия в уровнях венозного давления с тенденцией к повышению были значимыми для ПЦВ после 60 лет и для ЭВ после 50 лет (р<0,05).

Таблица 1

Средние значения давления крови в передних цилиарных сосудах,

истинного ВГД и ПД в ПСГ у здоровых лиц, М±ш (мм рт. ст.)

Возраст пациентов (число глаз) Средн. сист. давление в ПЦА Средн. диаст. давление в ПЦА СГД в ПЦА Давление в ПЦВ Давление в ЭВ (ЭВД) Истинное ВГД ПД в ПСГ

10-20 лет (32 глаза) 76,0± 1,9 37,8± 1,3 54,2± 1,4 6,8± 0,5 7,2± 0,4 13,9± 0,2 40,6± 1,4

21-30 лет (20 глаз) 81,4± 2,0 47,6± 1,8 61,8± 2,1 7,2± 0,7 7,6± 0,6 14,8± 0,1 47,0± 2,1

31-40 лет (20 глаз) 84,5± 2,2 47,0± 2,1 62,8± 2,2 7,2± 0,7 7,6± 0,8 14,9± 0,2 47,9± 2,2

41-50 лет (20 глаз) 84,9± 2,4 46,5± 2,0 62,7± 2,6 7,2± 0,6 7,8± 0,6 15,9± 0,4 46,8± 2,5

51-60 лет (24 глаза) 80,2± 2,6 42,6± 2,9 58,4± 2,6 7,4± 0,6 9,0± 0,6 15,5± 0,3 43,0± 2,5

61-70 лет (20 глаз) 77,0± 2,2 38,0± 2,5 54,9± 2,3 7,9± 0,6 9,4± 0,8 16,0± 0,5 38,9± 2,2

Для получения как количественных, так и качественных критериев, характеризующих гемоперфузию ПСГ, был разработан способ

исследования кровообращения, по сути своей являющийся неинвазивным аппликационным флюоресцеин-ангиографическим исследованием микроциркуляторного русла ПСГ, в частности, капилляров промежуточной зоны бульбарной конъюнктивы, прелимбальных и периферических венул.

При помощи аппликационной ФАГ было проведено исследование капиллярно-венулярного звена гемомикроциркуляции ПСГ у здоровых лиц, пациентов с ПЭС и сенильными катарактами и больных передними и периферическими увеитами с использованием количественных и качественных критериев (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые показатели микроциркуляции бульбарной конъюнктивы по данным аппликационной ФАГ у здоровых лиц и пациентов с офтальмопатологией

Группа пациентов Показатели аппликационной ФАГ в ирелимбальной зоне

1„с 12'С (3,с Кол-во венул Калибр венул, мм Экстраваз. гиперфлюоресценция (% случаев) 14,с

Здоровые лица 28,2± 2,4 99,7± 4,9 73,2± 4,8 3,8± 0,3 0,032± 0,001 19,5 136,2± 9,4

Передние увеиты 17,9± 1,6 62,7± 11.2 91,0± 8,7 4,3± 0,5 0,033± 0,002 100 22,2± 5,5

Периферические увеиты 32,2± 8,5 68,3± 9,4 68,3± 9,4 0,9± 0,3 0,023± 0,002 100 21,2± 6,2

Катаракты без ПЭС -начальная 31,5± 3,1 109,6± 7.6 71,4± 5,9 2,7± 0,4 0,024± 0,002 94,4 82,3± 8,1

- незрелая 40,5± 5.9 123,5± 17.4 79,2± 5.6 3,5± 0,5 0,024± 0,001 100 64,9± 6,2

- зрелая 62,7± 6,8 114,0± 7,9 55,1± 5,6 1,7± 0,3 0,020± 0,002 100 37,6± 5,3

Катаракты с ПЭС - начальная 34,4± 2.8 102,9± 5,1 66,5± 5,9 2,7± 0,3 0,022± 0,001 100 50,3± 4,4

- незрелая 52,2± 7,2 105,4± 8,9 52,7± 4,4 2,5± 0,3 0,021± 0,001 84,2 44,0± 3,2

- зрелая 54,1± 8,9 103,8± 9,1 54,8± 7,7 2,1± 0,6 0,010± 0,001 100 41,2± 5,1

Примечание:

^ — время «аппликатор-венулы», 1, - время максимального заполнения венул

13- продолжительность венулярной фазы (121), I - время начала экстравазальной

гиперфлюоресценции

Анализ результатов аппликационной ФАГ у больных передними увеитами показал наличие у них признаков гипергемоперфузии ПСГ в виде активации локального кровотока с укорочением всех временных параметров, увеличением калибра магистральных сосудов, а также ранней и интенсивной экстравазацией красителя из сосудов (р<0,02), причем все вышеперечисленные изменения были более выражены в системе прелимбальных венул (р<0,001), меньше - в периферических венулах (р<0,05). Выполненная части пациентов наряду с аппликационной ФАГ классическая внутривенная ФАГ ПСГ показала существование определенной корреляции между флюоресцеин-ангиографическими признаками обоих способов. Это подтвердило информативность предложенного метода неинвазивного флюоресцеин-ангиографического исследования.

У пациентов с периферическими увеитами по данным аппликационной ФАГ были выявлены признаки, характерные для гипоперфузионного состояния ПСГ. Отмечалось резкое удлинение времени появления флюоресцеина в прелимбальных венулах и времени заполнения ложа этих венул (р<0,001) с некоторым укорочением венулярной фазы по сравнению с нормальными значениями. Последний параметр наряду с уменьшением количества (р<0,001) и калибра прелимбальных венул (р<0,002) свидетельствовал о редуцировании венулярного русла в глазах с периферическим увеитом. Показатели экстравазальной гиперфлюоресценции свидетельствовали о ее значительно более раннем появлении и большей интенсивности, чем в группе сравнения (р<0,001). Как и при передних увеитах, увеличение проницаемости стенки венул свидетельствовало в пользу воспалительного процесса в ПСГ. Предложенный способ аппликационной ФАГ подтвердил известный факт наличия гипоперфузии ПСГ при периферических увеитах на фоне гипотонии в ПЦА (Петраевскин A.B., 2004).

Результаты аппликационной ФАГ у пациентов с сенильными катарактами свидетельствовали о том, что во всех подгруппах имелись признаки гипоперфузии ПСГ, причем по мере «созревания» катаракты отмечалась явная тенденция к нарастанию этого состояния (р<0,05). Удлинение практически всех временных показателей, характеризующих скорость заполнения венозных сосудов, было более выражено для прелимбальных (р<0,001), чем для периферических венул (р<0,05). Из других симптомов, указывающих на редуцирование кровотока, у больных с катарактами как с ПЭС, так и без него наблюдались уменьшение количества магистральных венул и их калибра, что, в первую очередь, также касалось прелимбальных венул, в меньшей степени - периферических.

После исследования гемоперфузии ПСГ методом аппликационной ФАГ была проведена оценка основного количественного показателя, определяющего гемоперфузию ПСГ - ПД.

Все изучавшиеся заболевания были объединены в следующие синдромальные состояния: гипоперфузионные и гиперперфузионные. К синдрому гипоперфузии ПСГ были отнесены миопия, сенильная катаракта, ПЭС, периферические увеиты, ПОУГ. В синдром гиперперфузии ПСГ были включены острые передние увеиты. Состояние нормоперфузии ПСГ предполагалось у лиц без патологии в данном отделе глаза, составивших группу сравнения, а также у пациентов с вышеуказанными заболеваниями после коррекции нарушений гемоперфузии ПСГ.

Состояние гемоперфузии ПСГ при миопии

У пациентов с миопией показатели гемоперфузии ПСГ оценивались в исходном состоянии при слабой, средней и высокой степени миопии, а затем под влиянием двух лекарственных препаратов: 2,5% р-ра ирифрина (фенилэфрина гидрохлорида), используемого для лечения спазма аккомодации, и 2% р-ра дорзоламида, обычно применяемого для снижения ВГД при глаукоме и разных видах офтальмогипертензии. В рамках настоящего исследования дорзоламид с его гипотензивным действием был использован у лиц с миопией, учитывая данные о значении снижения гидродинамических показателей и относительного повышения ВГД в патогенезе миопии (Нестеров А.П. и соавт., 1974; Аветисов Э.С., 1999; Лапочкин В.И., 2002).

По результатам исследования был выявлено, что по мере усиления рефракции давление в ПЦА, а вместе с ним и ПД в ПСГ достоверно снижались по сравнению с возрастным контролем при всех степенях миопии (табл. 3). Для одного из показателей гидродинамики -истинного ВГД Р0 - существенных различий в указанных группах не было установлено, что подчеркивает ведущее значение в создании исходного уровня перфузии при миопии гемодинамической составляющей. Значительный прирост в уровне давления в ПЦА и ПД в ПСГ после инсталляции ирифрина наблюдался у пациентов со слабой и средней миопией(р<0,02), менее выраженным он был у лиц группы сравнения

(Р<0,1 )•

Прирост давления в ПЦА после применения дорзоламида оказался недостоверным, а снижение истинного ВГД по сравнению с исходным офтальмотонусом было, напротив, существенным и достоверным (р<0,05). В итоге, за счет суммации эффектов, оказанных дорзоламидом на давление в ПЦА и на Р0, в группе пациентов со слабой

и средней степенью миопии был выявлен достоверный прирост ПД (р<0,05).

У больных с высокой степенью близорукости можно было говорить лишь о тенденции к повышению показателей гемоперфузии ПСГ как после инсталляции ирифрина (р<0,2), так и после применения дорзоламида (р<0,1), что, возможно, является следствием срыва механизмов сосудистой ауторегуляции и возможностей активации кровотока в условиях значительного растяжения склеральной капсулы глаза, а вместе с тем и сосудистой стенки ПЦА.

Таблица 3

Показатели гемоперфузии ПСГ у пациентов с миопией разной степени при исходном исследовании и после инсталляции медикаментов,

М±т (мм рт. ст.)

Показатели гемоперфузии

Степень миопии (число СГД в ПЦА Истинное ВГД Р0 ПД в ПСГ

Исх. После После Исх. После После Исх. После После

глаз) данные ирифрина дорзоламида данные ирифрина дорзоламида данные ирифрина дорзоламида

Слабая (100) 48,3± 2,1 55,3± 2,5 51,0± 2,4 14,2± 0,2 13,9± 0,1 10,7± 0,2 34,1± 2,0 41,4± 2,4 40,3± 2,4

Средняя (100) 46,1± 1,9 53,3± 2,3 48,8± 1,8 13,9± 0,3 13,5± 0,2 10,5± 0,3 32,2± 1,8 39,8± 2,2 38,3± 1,9

Высокая (98) 43,9± 2,3 49,0± 2,5 44,5± 2,0 13,8± 0,2 13,7± 0,3 10,3± 0,1 30,0± 2,2 35,3± 2,4 34,2± 2,1

Группа сравне-

ния (возрастная норма) (32) 54,2± 1,4 59,3± 2,5 * 13,9± 0,2 13,2± 0,1 * 40,6± 1,4 46,0± 2,4 *

Примечание: * - инсталляции дорзоламида у лиц группы сравнения не проводились

Таким образом, результаты последовательного медикаментозного воздействия вначале на кровоток в ПЦА, а затем преимущественно на продукцию внутриглазной жидкости, т.е на обе переменные (ВГД и СГД в ПЦА), от которых зависит ПД, привели к выводу, что этот итоговый критерий является более чувствительным при миопии для оценки гемоперфузии ПСГ в условиях ее нарушения.

Проведенное исследование состояния гемоперфузии ПСГ у 265 беременных женщин с миопией различной степени выявило изменения

в значениях давления в ПЦА и ПД в ПСГ, более характеризующие общие закономерности, свойственные регионарному кровообращению при близорукости, чем отражающие влияние беременности на гемомикроциркуляцию ПСГ.

Состояние гемоперфузии ПСГ при сенильных катарактах При анализе значений СГД в ПЦА и ПД в ПСГ было обнаружено их снижение по сравнению с возрастной нормой у всех катарактальных пациентов (р<0,05). При оценке изменения показателей гемоперфузии ПСГ в исходном состоянии и после инсталляций 2,5% ирифрина, который применялся у пациентов с сенильными катарактами для диагностического мидриаза, был выявлен ощутимый прирост СГД в ПЦА и ПД в ПСГ с почти полным достижением уровня нормоперфузии среди больных корковыми катарактами и сохранением незначительной остаточной гипоперфузии среди субъектов с ядерными катарактами (табл. 4).

Таблица 4

Изменение показателей гемоперфузии ПСГ у лиц группы сравнения и пациентов с сенильной катарактой под влиянием инсталляции ирифрина, М±ш (мм рт.ст.)

Группа пациентов Число б-ных (глаз) Показатели гемоперфузии

СГД в ПЦА Истинное ВГД Р0 ПД в ПСГ

Исх. данные После ирифрина Исх. данные После ирифрина Исх. данные После ирифрина

Корковая катаракта 73 (117) 50,3± 2,1 58,6± 2,5 р<0,02 14,9± 0,19 15,0± 0,11 * 36,3± 2,0 43,6± 2,6 р<0,05

Ядерная катаракта 126 (89) 46,7± 2,3 54,5± 2,0 р<0,02 14,8± 0,21 14,9± 0,15 * 32,0± 2,3 40,0± 2,0 р<0,02

Группа сравнения 46 (92) 59,6± 1,1 69,3± 1,9 р<0,001 15,4± 0,13 15,1± 0,10 р<0,1 44,2± 1,2 54,3± 1,9 р<0,001

Примечание: * - разница статистически недостоверна

Эффект вазотропного влияния ирифрина на гемоперфузию ПСГ с повышением гемодинамических показателей на 20-25% был сопоставим с результатами вазореконструктивных вмешательств, которые применялись для устранения дефицита кровоснабжения глаза (Шилкин Г.А. и соавт., 2002). Данный факт свидетельствует в пользу целесообразности

разработки методов лекарственного и немедикаментозного воздействия на гемомикроциркуляцию и гемоперфузию ПСГ пациентов с начальной сенильной катарактой и у лиц без помутнения хрусталика, имеющих гипоперфузионные нарушения в ПСГ. Последние могут быть выделены в группу риска развития сенильной катаракты с получением превентивной терапии.

Состояние гемоперфузни ПСГ при ПЭС

Результаты настоящего исследования обнаружили при ПЭС признаки гипоперфузионного состояния как по данным вазотонометрии в ПЦА, так и по результатам обоих видов ФАГ: традиционной (с внутривенным введением флюоресцеина) и аппликационной. Возникновение гипоперфузии было обусловлено разнонаправленным изменением величин, ее определяющих. Уровни истинного ВГД и коэффициента Беккера во всех группах больных, имевших ПЭС, были значительно выше по сравнению с пациентами без него. Значения СГД в ПЦА и ПД в ПСГ у пациентов с ПЭС были значительно ниже, чем у лиц группы сравнения, причем снижение обоих показателей усугублялось при сочетании ПЭС с катарактами, особенно ядерной (табл. 5).

Таблица 5

Гемо- и гидродинамические показатели у больных с ПЭС, М±т (мм рт. ст.)

Группы больных Возраст больных Число б-ных (глаз) СГД в ПЦА ПД в ПСГ Гидродинамические показатели

Р„ С F КБ

корковая катаракта+ ПЭС 6175 лет 29 (42) 47,4± 1,9* 27,9± 1,8* 19,5± 0,5* 0,26± 0,06 2,65± 0,29 75,0± 4,2*

ядерная катаракта+ ПЭС 64-82лет 27 (42) 45,6± 1,4* 26,7± 1,4* 18,9± 0,6* 0,23± 0,06 2,57± 0,23 82,2± 3,2*

ПЭС без катаракты 50-77лет 18 (25) 48,2± 2,2* 29,1± 2,1* 19,1± 0,4* 0,25± 0,08 2,61± 0,30 76,4± 4,4*

Группа сравнения 52-76лет 46 (92) 59,6± 1,1 44,2± 1,2 15,4± 0,13 0,34± 0,08 2,84± 0,20 40,5± 2,1

Примечание: * р<0,001; значения, не помеченные *, сравнивались при р>0,1.

Как указывалось ранее (стр. 14-15), данные аппликационной ФАГ при ПЭС также продемонстрировали гипоперфузионные расстройства, присутствовавшие в капиллярно-венулярном звене

бульбарной конъюнктивы, в виде замедления заполнения магистральных сосудов, обеднения сосудистого русла в целом, ранней и выраженной экстравазацией красителя из сосудов. При выполнении «классической» внутривенной ФАГ были получены аналогичные расстройства в артериальных сосудах перилимбальной зоны конъюнктивы и радужки. Эти симптомы не являются специфическими для ПЭС, однако их выраженность и частота при данном синдроме превышают таковые при других состояниях, например, при катаракте (Федоров С.Н. и соавт., 1993).

У пациентов с ПЭС были выявлены 2 вида локальных изменений в радужке: трофические и нейроциркуляторные. К трофическим относятся деструкция пигментной каймы и экзогенная пигментация радужки, к нейроциркуляторным - ишемические и неоваскулярные признаки. С учетом положения о том, что данные симптомы могут быть следствием ослабления влияния симпатического отдела ВНС, осуществляющего регуляцию трофических и сосудистых процессов в глазу (Вельховер Е. С., Ананин В. Ф., 1992), была проведена оценка наличия вегетативного баланса или, напротив, вегетативной дисфункции у обследуемых пациентов при помощи двух показателей - ВЗЦ и ВИК.

Среднее ВЗЦ при ПЭС достоверно удлинялось по сравнению с показателем у здоровых лиц и в интактных парных глазах с наличием данного синдрома в субклинической форме (1882±72 мс соответственно против 1072±41 мс и 1216±44 мс, р<0,001). У пациентов с ПЭС имелось достоверное преобладание парасимпатотонии, которая наблюдалась в 70%, по сравнению с пациентами без ПЭС, у которых парасиматотония и симпатотония встречались практически с одинаковой частотой (52% и 48% соответственно). Это свидетельствовало о возможном ослаблении регуляторных влияний со стороны симпатической нервной системы (СНС), что является определенным фоном, на котором возникают и прогрессируют трофические и нейроциркуляторные нарушения в радужке.

Наряду с трофическими изменениями у больных ПЭС была отмечена явная тенденция к гипотонии в ПЦА, при этом была выявлена четкая корреляция между степенью гипотонии и степенью выраженности показателей затруднения кровотока по данным ФАГ радужки, типичным для ПЭС (г = 0,82). Анализ характера взаимосвязи между показателями давления в ПЦА и ВЗЦ показал наличие обратной корреляции средней силы (г = -0,6).

Последовательность развития трофических и

нейроциркуляторных нарушений в ПСГ при ПЭС может быть представлена следующим образом: на фоне преобладания парасимпатотонии наблюдается угнетение передачи симпатической

импульсации, контролирующей трофические и нейроциркуляторные процессы в глазу и, в частности, в радужке и ее пигментном листке, который является одним из самых вероятных локальных продуцентов псевдоэксфолиативного материала (Краснов М. М., и соавт., 2000; Курышева Н.И., 2001). Вегетативная дисфункция приводит к ослаблению активирующих симпатических вазотропных влияний, вследствие чего развиваются ишемические процессы. Одной из предположительных причин является снижение давления в приводящих магистральных сосудах вследствие ослабления тонизирующего влияния СНС на них.

Для установления возможной причины развития вегетативной дисфункции с преобладанием ваготонии и/или ослаблением симпатической регуляторной активности ВНС у 33 пациентов с ПЭС и шейным остеохондрозом, верифицированным во всех случаях неврологом, было изучено состояние позвоночного столба при помощи МРТ. Предполагалось, что дегенеративные изменения в виде протрузий межпозвоночных дисков могут оказывать компрессионное угнетающее воздействие на располагающиеся паравертебрально главные симпатические центры, через которые проходит иннервация дилятатора радужки: 1) цилиоспинальный центр Будге - в латеральном промежуточном веществе спинного мозга между сегментами С8 и Th2; 2) верхний шейный симпатический ганглий - на уровне второго и третьего шейных позвонков вблизи их поперечных отростков.

Все пациенты основной группы имели изменения шейного отдела позвоночника в виде протрузий межпозвоночных дисков, размеры которых варьировали от малых до крупных. Локализация протрузий определялась на уровне позвонков от С2-СЗ до С7-ТЫ. (рис. 1). Более чем в 80,0% случаях имелись MP- признаки сдавления корешков спинного мозга на различных уровнях - от СЗ-С4 до C7-Thl -с переходом в 6,1% случаев в грыжи, сдавливающие корешки спинного мозга на уровне С6-С7. Из всех имевшихся случаев протрузий в основной группе значимые протрузии со сдавлением корешков спинного мозга располагались в 30,3% случаев на уровне СЗ-С4, что соответствует положению верхнего шейного симпатического узла, и в 60,6% случаев -на уровне С6-С7, что, с учетом известного несоответствия длины спинного мозга и позвоночника, соответствует проекции сегментов C8-Th2, т.е. положению цилиоспинального центра дилататора радужки (Триумфов А.В, 1964).

В целом, протрузии на уровне цилиоспинального центра или в проекции верхнего шейного симпатического узла, либо сочетание обоих вариантов, были отмечены в 84,8%. В 72,7% протрузии находились

на уровне С5-С6, где располагается средний шейный симпатический ганглий, в котором также имеется представительство симпатических пупилломоторных волокон (Вит В.В., 2003).

У больных в группе сравнения (11 пациентов с катарактой без ПЭС) также имелись протрузии на уровне позвонков от С2-СЗ до С6-С7 с частотой выявления на значимых уровнях СЗ-С4 и С6-С7 соответственно в 36,4 и 72,7%. Однако сдавление корешков спинного мозга наблюдалось лишь в 9,1% случаев на уровнях С5-С6 и С6-С7.

Частота в % 100 -Р0 -80 "О 60 -50 -40 -30 -20 -10 -0

6,1

30.3

33.3

— —1

20,0 —1

90,1

;з.з

60,6

80.0

02-03 03-04 С4-С5 С5-С6 С'6'-С" 0"-Т1И

□ Пациенты с ПЭС и наличиемпротрузий (указан % от общего числа протрузии)

□ Пациенты с ПЭС, имеющие признаки сдавлениякорешков (указан % от числа протрузии данной локализации)

Рис. 1. Частота встречаемости протрузий межпозвоночных дисков и сдавления корешков спинного мозга в зависимости от уровня локализации протрузии у пациентов с ПЭС

При анализе соответствия изменений позвоночного столба и стороны поражения была выявлена преимущественная направленность латерализации протрузий межпозвоночных дисков, соответствующая стороне поражения ПЭС. При правосторонней локализации ПЭС, правосторонние протрузии или центральные протрузии с латерализацией вправо встречались более чем у половины пациентов, а при левостороннем поражении ПЭС левосторонние протрузии или центральные протрузии с латерализацией влево были отмечены в 60% случаев. При двустороннем поражении ПЭС было установлено наличие сочетанных протрузий в различных вариантах, причем при большей выраженности ПЭС на правом

или левом глазу определялась латерализация протрузии соответствующей направленности.

Данные, полученные в ходе изучения трофических, нейроциркуляторных и вегетативных расстройств при ПЭС, были использованы при разработке способа прогнозирования осложнений экстракции катаракты при ПЭС (Патент на изобретение РФ № 2338453 от 20.11.2008, приоритет по заявке 2007100764 от 09.01.2007). Для повышения точности прогнозирования наряду с биомикроскопическими критериями были использованы количественные показатели - СГД в ПЦА и ВЗЦ. Предоперационное прогнозирование было проведено в основной группе, составленной из больных сенильной катарактой и ПЭС, и у пациентов группы сравнения, у которых имелась только возрастная катаракта. Возможными и ожидаемыми осложнениями были следующие: разрывы задней капсулы хрусталика, разрывы цинновых связок (локальные и с обширными отрывами капсульного мешка), развитие ФС, офтальмогипертензия. Варианты методик экстракции катаракты были практически одинаковы в обеих группах. Частота осложнений хирургии катаракты в группе пациентов с ПЭС была значительно выше, чем среди пациентов без ПЭС — соответственно 37,9% и 17,8%. Значения ВЗЦ у пациентов с ПЭС и осложнениями были достоверно выше, а СГД в ПЦА - ниже, чем у лиц группы сравнения и пациентов с ПЭС, у которых данные осложнения не возникли.

60% осложнений возникло в глазах с ПЭС при ВЗЦ свыше 1500 мс и СГД в ПЦА ниже 47 мм рт.ст. Следовательно, такое отклонение значений указанных показателей (увеличение ВЗЦ и снижение СГД в ПЦА) позволяет прогнозировать вероятный риск развития интра- и постоперационных осложнений. Дополнительно были выделены: группа средней вероятности риска развития осложнений — пациенты с ПЭС, у которых ВЗЦ было выше 2000 мс, а СГД в ПЦА - ниже 42 мм рт.ст (80% осложненных случаев хирургии); группа высокой вероятности риска развития осложнений - пациенты с ПЭС с длительностью зрачкового цикла более 2200 мс и СГД в ПЦА - ниже 40 мм рт.ст. (более 90% осложненных случаев хирургии).

Прогнозирование осложнений на основе этих количественных показателей оказывается информативным как при явном наличии ПЭС, так и в тех случаях, когда он не обнаруживается при биомикроскопии из-за невозможности или нежелательности максимального медикаментозного расширения зрачка.

В офтальмохирургии ПЭС представляет состояние, сочетание которого с катарактой и первичной глаукомой значительно увеличивает

риск возможного развития целого ряда операционных осложнений. Наиболее частыми их них являются ФС, повреждения зонуло-капсулярного аппарата, геморрагические осложнения, нарушения офтальмотонуса (Намазова И.К., 1988; Ковылина И.В. и соавт., 2005; Франковска-Герлак М., 2008; Егоров В.В. и соавт., 2010 и др.). Сегодня актуальной является не только проблема эффективного лечения указанных осложнений, но и вопрос профилактики их развития.

В исследование были включены 139 пациентов с ПЭС, у которых в процессе выполнения различных оперативных вмешательств по поводу катаракты и ПОУГ, были зафиксированы типичные операционные осложнения: ФС, дефекты зонуло-капсулярного аппарата, частичный гемофтальм, ХПГ. Для их ликвидации было разработано несколько новых способов лечения осложнений хирургии катаракты и глаукомы у пациентов с ПЭС, на которые были получено 4 патента РФ на изобретения.

Перспективным в плане лечения послеоперационных фибриноидных и геморрагических осложнений показал себя пероральный фибринолитик тромбовазим®, активирующий и ускоряющий процессы фибринолиза в глазу. Применение тромбовазима® позволило сократить сроки лечения и пребывания данных пациентов в стационаре в 1,5-2 раза и улучшить качество визуальных исходов. Назначение превентивного лечения тромбовазимом® до операции пациентам с выраженным ПЭС и высоким риском развития осложнений привело к снижению частоты развития ФС в послеоперационном периоде с прогнозируемых 100% до реализованных 40%, несмотря на крайнюю степень выраженности трофических и нейроциркуляторных расстройств радужки.

Состояние гемоперфузии ПСГ при передних и периферических увеитах

Проведенные исследования показали, что при передних увеитах с острой воспалительной реакцией имеются признаки гиперперфузии в ПСГ: повышение давления в ПЦА и ПД, а также активация кровотока по данным внутривенной ФАГ радужки (табл.6). Из качественных признаков ФАГ были отмечены увеличение проницаемости сосудов радужки, ранняя и интенсивная экстравазация флюоресцеина, просачивание красителя в строму радужки (82,4% случаев) с последующим выходом во влагу передней камеры (58,8% случаев).

При периферических увеитах наблюдался гипоперфузионный синдром с гипотонией в ПЦА, сниженным ПД в ПСГ и симптомами замедленного заполнения сосудов радужки при внутривенной ФАГ

(табл.6). Качественные показатели ФАГ свидетельствовали о замедлении артериального заполнения в отдельных секторах (75% случаев), редукции сосудистой сети (70% случаев) и наличии микронеоваскуляризация в зрачковом поясе радужки (35% случаев). Ранее аналогичные закономерности в состоянии микроциркуляторного русла при разных формах увеитов были обнаружены при аппликационной ФАГ бульбарной конъюнктивы (стр. 14-15).

Таблица 6

Временные флюоресцеин-ангиографические параметры

и показатели гемоперфузии ПСГ у больных увеитами, М±ш

Группа больных Время «рука-радужка» (с) Время контрастирования зрачкового края (с) Артериальная фаза (с) СГД в ПЦА (мм рт.ст.) Р» (мм рт.ст.) пд в ПСГ (мм рт.ст.)

Передний увеит (17 глаз) 11,2 ±1,9 р>0,5 16,0±1,8 р<0,5 4,8±1,9 р<0,5 69,4±2,8 р<0,05 15,7±0,5 р<0,5 53,7±2,7 р<0,05

Парспла-нит (20 глаз) 13,8±1,2 р<0,05 24,2±1,1 р<0,001 10,6±1,2 р<0,05 45,7±2,9 р<0,001 14,0+0,7 р<0,05 31,7±2,8 р<0,002

Группа сравнения (15 глаз) 10,4±1,0 17,3±1,2 6,9±1,1 61,3±2,6 16,5±0,8 44,8±2,7

Примечание: значения «р» указаны при сравнении данных с нормальными показателями группы сравнения.

В ходе исследования было оценено влияние некоторых мидриатиков на гемоперфузию ПСГ при переднем и периферическом увеитах (табл. 7). При остром переднем увейте применение 2,5% р-ра ирифрина усиливает признаки гиперперфузии, а использование 1% р-ра атропинасульфата нормализует показатели гемоперфузии. При парспланите назначение ирифрина способствует повышению уровня гемоперфузии, а применение атропина усугубляет состояние гипоперфузии ПСГ.

Для верификации диагноза периферического увеита при сильно пигментированных радужках, когда информативность ФАГ значительно снижена, был разработан и применен способ диагностики периферических увеитов (Патент РФ на изобретение № 2145184 от 10.02.2000, приоритет по заявке № 97104317 от 19.03.1997). Точность диагностики удалось повысить, применяя в комплексе методов обследования пациентов вазотонометрию в ПЦА. Сочетание атрофических изменений радужки с

такими микроциркуляторными нарушениями в ней, как гипоперфузия, микронеоваекуляризация, повышение сосудистой проницаемости при ФАГ, и наличие гипотонии в ПЦА, позволили диагностировать периферический увеит.

Таблица 7

Изменение показателей гемоперфузии ПСГ у пациентов с разными формами увеитов под действием вазотропных лекарственных средств, М±т (мм рт. ст.)

Группа б-ных (число глаз) Показатели гемоперфузии

СГД в ПЦА Истинное ВГД Р0 ИД в ПСГ

Исх. данные После ириф-рина После атропина Исх. данные После ириф-рина После атропина Исх. данные После ириф-рина После атропина

Перед. увеит (36) 68,2± 1,9 р<0,01 * 75,0± 2,5 р<0,05 ** 62,6± 2,4 р<0,1 ** 15,4± 0,3 р<0,1 * 14,9± 0,4 р<0,1 ** 15,9± 0,1 р<0,1 ** 52,8± 1,9 р<0,01 * 60,1± 2,5 р<0,02 ** 46,7± 2,3 р<0,1 **

Периф. увеит (45) 46,2± 2,7 р<0,001 * 53,6± 2,5 р<0,05 ** 41,0± 1,8 р<0,1 ** 14,0± 0,5 р<0,05 * 14,1 + 0,2 р>0,1 ** 14,6± 0,3 р<0,2 ** 32,2± 2,5 р<0,001 * 39,5± 2,6 р<0,05 ** 26,4± 1,7 р<0,05 **

Группа сравнения (64) 60,9± 1,8 69,3± 2,6 р<0,02 ** 16,3± 0,4 15,7± 0,2 р<0,1 ** 44,6± 2,0 53,6± 2,4 р<0,01 **

Примечание: * р — при сравнении с группой сравнения,

** р — при сравнении с исходным значением до инсталляции препаратов Результаты исследования особенностей ангиоархитектоники ПСГ стали основой для разработки способа лечения передних увеитов (Патент РФ на изобретение № 2354335 от 10.05.2009, приоритет от 17.12.2007 по заявке 2007176866), повышающего эффективность терапии данного воспалительного заболевания. В данном способе был реализован принцип адресной доставки лекарственного препарата к фокусу поражения через артериальные сосуды, принимающие участие в доставке крови к радужке и цилиарному телу - ПЦА. Субконъюнктивальное введение лекарственного вещества создавало максимальную концентрацию рядом с магистральным сосудом, а использование электрофореза над созданным депо приводило к усилению проникновения препарата к воспалительному фокусу без значительной потери концентрации и объема лекарства через отводящие конъюнктивальные сосуды, что происходит при обычной

электрофоретической терапии (Полунин Г.С., 1983). У наблюдаемых пациентов модифицированная методика электрофореза была применена для доставки мидриатиков и коллализина.

Динамика симптомов иридоциклита под влиянием лечения оценивалась у 11 пациентов (11 глаз), составивших группу сравнения, и 14 пациентов (14 глаз), составивших группу наблюдения. Больные группы сравнения получали стандартную противовоспалительную терапию и электрофорез мидриатиков (5 процедур) и коллализина (5 процедур) по традиционной методике. Пациенты группы наблюдения получали помимо противовоспалительной терапии электрофорез тех же лекарственных веществ по предложенной методике также по 5 процедур. Оценка состояния радужки проводилась в соответствии с известной классификацией по баллам (Бойко Э.В. с соавт., 2005): 0 баллов - рисунок радужки обычный; 1 балл — рисунок стушеван, отек; 2 балла - отек, единичные задние синехии; 3 балла - выраженный отек, плоскостные задние синехии. При практически равной изначальной степени воспалительных признаков стихание воспалительного процесса по данным биомикроскопии (рис. 2) шло быстрее у пациентов группы наблюдения, которым проводился электрофорез по предложенному способу (р<0,05). Нулевой уровень воспалительной активности у пациентов группы наблюдения по данным биомикроскопии наблюдался на 11 сутки. В группе сравнения у части пациентов остаточная воспалительная активность выявлялась на 15 сутки, окончательное купирование симптомов отмечалось на 16 сутки.

и:

Сроки наблюдения

Рис. 2. Динамика биомикроскопических симптомов иридоциклита

в ходе лечения

Состояние гемоперфузни ПСГ при глаукоме

Оценка состояния гемоперфузни ПСГ в исходном состоянии и под влиянием гипотензивных препаратов с потенциальным вазотропным

действием (Р-адренобдокатора тимолола, а- и Р-адреноблокатора проксодолола, фиксированной комбинации проксодолола и а2-адреностимулятораклофелина-проксофелина, ингибитора карбоангидразы дорзоламида гидрохлорида) была проведена у лиц с впервые выявленной ПОУГ в начальной и развитой стадии. При таких условиях не требовалось длительных схем «отмывки», возможно было применять монотерапию или фиксированные комбинации без наличия в составе аналогов простагландинов или ингибиторов карбоангидразы (Егоров Е.А. и соавт., 2004), а динамика показателей гемоперфузии была обусловлена воздействием определенного препарата (табл. 8,9). Влияние указанных гипотензивных препаратов на показатели гемоперфузии ПСГ оценивалось через 2 часа после однократной их инстилляции в соответствии с данными по фармакокинетике этих лекарственных средств, свидетельствующими о достижении максимума действия именно в это время.

Таблица 8

Показатели гемоперфузии ПСГ у пациентов с I стадией ПОУГ при исходном исследовании и после инстилляции различных гипотензивных препаратов, М±ш (мм рт.ст.)

Препарат (число глаз) Истинное ВГД Ро СГД в ПЦА ПД в ПСГ ЭВД

Исх. данные После инстил. Исх. данные После инстил. Исх. данные После инстил. Исх. данные После инстил.

Тимолол (23) 24,6± 2,2 18,4± 1,5 р<0,002 65,0± 2,8 66,0± 2,1 р>0,5 41,4± 2,7 47,6± 2,1 р<0,1 11,8± 1,8 11,5± 1,6 р>0,5

Проксо-долол (26) 24,9± 1,7 16,5± 1,3 р<0,001 65,8± 2,9 63,0± 2,0 р<0,5 41,0± 2,8 46,5± 1,9 р<0,2 12,5± 1,2 11,9± 0,8 р>0,5

Проксо- фелин (23) 25,9± 1,4 17,2± 1,2 р<0,001 66,5± 2,0 62,0± 1,8 Р<0,2 40,0± 1,9 44,8± 1,6 р<0,05 12,8± 1,9 7,5± 0,9 р<0,02

Дорзол- амид (23) 23,6± 1,9 17,0± 1,0 р<0,005 64,6± 2,2 70,2± 1,5 р<0,05 41,3± 2,1 53,0± 1,6 р<0,002 10,9± 1,5 10,7± 1,8 р >0,5

У всех пациентов с ПОУГ средние значения СГД в ПЦА были ниже, а ВГД значительно выше таковых в группе сравнения соответствующего возраста, что привело к снижению ПД по сравнению с возрастной нормой.

После применения выбранных гипотензивных препаратов во всех группах наблюдения у пациентов с начальной и развитой глаукомой уровень ВГД стал достоверно ниже, чем его исходные значения.

Как тимолол, так и проксодолол не оказали существенного воздействия ни на артериальный кровоток в ПЦА, ни на венозный - в ЭВ - при обеих стадиях ПОУГ (I и II). Для ПД были зафиксированы только тенденции к улучшению.

Дорзоламид при обеих стадиях ПОУГ в целом оказал положительное вазотропное действие на гемоперфузию ПСГ, поскольку под его влиянием давление в ПЦА и ПД достоверно повышались. Значение ЭВД после инсталляции дорзоламида практически не изменялось.

Применение проксофелина при I стадии ПОУГ привело к заметному повышению ПД в ПСГ, однако в положительном результате преобладал не вазотропный, а гипотензивный эффект препарата. При II стадии глаукомы достигнутое в результате инсталляции проксофелина снижение ВГД и СГД в ПЦА привело всего лишь к незначительному повышению ПД, однако и при этом был достигнут уровень показателя, сопоставимый с возрастной нормой.

Таблица 9

Показатели гемоперфузии ПСГ у пациентов с II стадией ПОУГ при исходном исследовании и после инсталляции различных

гипотензивных препаратов, М±т (мм рт. ст.)

Препарат Истинное ВГДР„ СГД в ПЦА ПД в ПСГ ЭВД

(число Исх. После Исх. После Иск. После Исх. После

глаз) данные инстил. данные инстил. данные инстил. данные инстил.

Тимолол 26,8± 21,4± 67,4± 68,2± 41,6± 46,8± 13,0± 12,0±

(15) 1,7 1,2 р<0,05 2,6 1,5 р>0,5 2,7 1,6 р<0,1 2,0 1,3 р>0,5

Проксо- 27,8± 22,0± 69,0± 67,0± 41,2± 45,0± 14,0± 11,9±

долол 2,5 1,1 2,6 1,9 2,6 1,9 1,7 0,9

(17) р<0,05 р<0,5 р<0,2 р<0,2

Проксо- 28,9± 21,7± 69,3± 64,0± 40,4± 42,3± 14,2± 8,7±

фелин 2,0 1,1 2,2 1,6 2,2 1,5 2,7 1,3

(17) р<0,01 р<0,05 р<0,2 р<0,05

Дорзол- 27,0+ 22,1± 68,0± 71,8+ 41,0+ 49,7± 13,9± 12,5±

амид 1,9 0,8 2,0 1,2 1,8 1,2 1,3 1,8

(17) р<0,05 р<0,2 р<0,001 р>0,5

Измерение давления в ЭВ после инсталляции проксофелина показало, что ЭВД под воздействием данного препарата в обеих

стадиях глаукомы снижалось почти на 40% от исходного уровня. В литературе имеются сведения о выраженном влиянии на венозную гемомикроциркуляцию глаза агонистова2-адренорецепторов, являющихся производным имидазола (Вязигина Л.В., 1986; Лоскутов И.А., Беляева A.B., 2012). К ним же относится входящий в состав проксофелина клофелин, что, по-видимому, и объясняет полученное под влиянием указанной фиксированной комбинации снижение ЭВД.

Суммируя результаты исследования в данном направлении, можно заключить, что дорзоламид может быть рекомендован пациентам с ПОУГ для коррекции гемомикроциркуляторных расстройств в ПСГ, приводящих к запуску ишемических и дистрофических процессов. В свою очередь проксофелин вследствие своего выраженного влияния на кровоток в ЭВ может быть рекомендован к применению при глаукоме с повышенным ЭВД. Его эффективность в данном плане была доказана последующими исследованиями при флебогипертензивной глаукоме с идиопатической гипертензией ЭВ (табл. 10).

Таблица 10

Изменение показателей гидродинамики и гемоперфузии ПСГ

у пациентов с флебогипертензивной глаукомой после лечения тимололом и проксофелином, М±т (мм рт. ст.)

Показатели Состояние до и после лечения гипотензивными средствами

Исходное значение После лечения тимололом* До лечения проксофелином После лечения проксофелином*

Ро 25,6±1,2 22,8±0,8 р<0,1 27,4±0,9 17,8±1,8 р<0,001

С 0,08±0,02 0,10±0,04 р>0,5 0,10±0,04 0,19±0,02 р<0,05

F 2,28±0,27 1,64±0,20 р<0,1 1,92±0,18 1,38±0,12 р<0,05

КБ 285,5±24,0 225,9±18,2 р<0,1 246,5±19,4 108,9±12,5 р<0,001

СГД в ПЦА 66,8±2,7 68,5±2,2 р>0,5 67,8±1,9 62,6±1,6 р<0,05

ПД в ПСГ 41,6±2,4 44,3±1,9 р<0,5 39,5±1,6 44,0±1,4 р<0,05

ЭВД 15,8±1,2 15,2±1,0 р>0,5 16,6±1,8 10,2±0,9 р<0,05

Примечание: * - приведены данные, полученные через 3 дня после начала лечения

Способы коррекции гипоперфузии ПСГ при миопии и ПОУГ

Гииоперфузионный синдром в ПСГ развивается при снижении давления в ПЦА в условиях различного состояния ВГД. Вариант гипоперфузии

на фоне нормального ВГД наблюдается, например, при миопии, повышенного ВГД - при ПОУГ. Предотвращение прогрессирования и стабилизация патологического процесса являются важными задачами при миопии и ПОУГ. С целью коррекции гипоперфузионных расстройств ПСГ при данных заболеваниях были разработаны способы лечения с учетом «хронического» характера патологии и специфики контингента пациентов (дети и подростки -при миопии, преимущественно пожилые люди - при ПОУГ). Одним из направлений лечения в предложенных способах стал вазотонический массаж ПЦА, который заключается в трансконъюнктивальном воздействии на прямые мышцы глаза и на артериальные сосуды, идущие в их толще (рацпредложение Волгоградской медакадемии № 20 от 20.10.2003).

В лечении пациентов с миопией вазотонический массаж был применен в сочетании с различными вариантами лечебных мероприятий, включающих помимо него тренировки цилиарного тела линзами по Аветисову-Мац, чрескожную электростимуляцию и магнитотерапию цилиарного тела (табл. И).

Таблица И

Прирост СГД в ПЦА и ПД в ПСГ у пациентов с миопией

после различных видов лечения

Группы пациентов (число больных) Прирост СГД в ПЦА Прирост ПД в ПСГ

А, мм рт.ст. | % А, мм рт.ст. | %

Группа сравнения

Слабая степень (17) 3,1 6,3 3,9 ПД

Средняя степень (17) 4,3 10,9 4,2 12,6

Высокая степень (16) 3,5 11,6 3,3 10,7

I группа наблюдения

Слабая степень (17) 7,4 14,4 6,7 19,0

Средняя степень (17) 6,7 14,1 6,4 18,5

Высокая степень (16) 7,2 16,0 7,3 23,4

II группа наблюдения

Слабая степень(16) 13,9 28,3 13,9 39,0

Средняя степень (16) 12,0 25,1 11,8 34,5

Высокая степень (17) 13,0 34,5 12,9 42,6

Примечание: А - разница между показателями до и после лечения

Группа сравнения - тренировки цилиарной мышцы по Аветисову-Мац+чрезкожная электростимуляция и магнитотерапия цилиарного тела;

I группа паблюдения - чрескожная электростимуляция и магнитотерапия цилиарного тела+вазотонический массаж ПЦА;

II группа наблюдения - тренировки цилиарной мышцы по Аветисову-Маи+ чрескожная электростимуляция и магнитотерапия цилиарного тела+ вазотонический массаж ПЦА.

Оценка выраженности возможного вазотропного воздействия различных видов лечения на гемомикроциркуляцию ПСГ была произведена на основании расчета прироста показателей гемоперфузии ПСГ после лечения. Применение физиотерапии и вазотонического массажа повысило ПД в ПСГ на 19,0-25%. Комплексное лечение, включающее в себя помимо физиотерапии и вазотонического массажа тренировку аккомодации (патент РФ на изобретение № 2335265 от 10.10.2008, приоритет по заявке № от 7.03.2007), позволило получить еще более высокий прирост уровня ПД в ПСГ - до 40%. Оно имело самую высокую эффективность и в отношении получения функциональных сдвигов в виде прироста остроты зрения без коррекции и запаса относительной аккомодации (р<0,02) по сравнению с двумя другими примененными вариантами воздействия (р<0,05), что обусловлено реализацией при применении комплексного лечения обоих возможных патогенетических механизмов влияния на цилиарную мышцу -повышения мышечного тонуса посредством тренировок и усиления гемоциркуляции путем вазотонического массажа.

В способе лечения ПОУГ (Патент РФ на изобретение № 2336057 от 20.10.2008, приоритет от 07.03.2007 по заявке 2007108622) вазотонический массаж сочетался с применением дорзоламида. Его вазотропное действие при глаукоме было описано в литературе (Harris A. et al., 2000,2003) и подтверждено собственными исследованиями. Сочетание местного медикаментозного гипотензивного с локальным немедикаментозным вазотропным воздействием привело к достоверному улучшению показателей гемоперфузии ПСГ и поля зрения по данным статической компьютерной периметрии, более значимому, чем при изолированном применении дорзоламида (табл. 12).

Следует отметить, что через 3 месяца в условиях компенсации ВГД отрицательная динамика в состоянии гемоперфузии ПСГ отсутствовала, а функциональные показатели были лучше в основной группе (р<0,05 и р<0,2). При оценке эффективности предложенного лечения в зависимости от стадии заболевания выявлено, что у пациентов с начальной стадией глаукомы в основной группе положительные сдвиги в отношении гемодинамических показателей и улучшения зрительных функций были выше, чем при развитой и далекозашедшей стадиях. Данная тенденция, свидетельствующая об определенной обратимости функциональных изменений в начале глаукоматозного процесса, подтверждает целесообразность активной терапии именно в ранней стадии ПОУГ.

Таблица 12

Гидродинамические, гемодинамические и функциональные результаты у больных ПОУГ до и после лечения, М±ш

Основная группа Группа сравнения

Показатели До После Через До После Через

лечения лечения 3 мес. лечения лечения 3 мес.

Начальная стадия (20 б-ных) Начальная стадия (18 б-ных)

вгд, 21,6±1,9 15,2±0,8 15,7±1,0 21,8±1,8 16,0±0,9 17,9+0,8

мм рт.ст. р<0,005 р<0,02 р<0,01 р<0,1

СГДв 62,7±2,4 71,5±1,8 66,8±2,2 61,9±2,5 68,5+2,0 63,8+2,3

ПЦА, мм р<0,02 р<0,2 р<0,05 р>0,1

рт.ст.

ПД, 41,2±2,1 56,0±1,9 51,0±2,0 41,0±2,9 48,0+2,0 46,9+2,4

мм рт.ст. р<0,001 р<0,005 р<0,05 р<0,1

Число 10,4+2,5 4,3±0,4 4,2±0,8 12,0±2,0 6,1+1,0 7,0+0,9

абс. скотом р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Развитая стадия (17 б-ных) Развитая стадия (15 б-ных)

вгд, 23,9±1,8 18,5±1,3 17,6±1,2 23,3±1,5 19,6+1,8 18,3+1,2

мм рт.ст. р<0,05 р<0,01 р<0,2 р<0,02

СГДв 66,5±2,8 73,8±2,2 64,6±2,9 67,0±3,0 72,0+2,1 62,2+2,7

ПЦА, р<0,05 р>0,1 р<0,1 р>0,1

мм рт.ст.

ПД, 42,8±2,9 55,2±2,3 46,9±2,7 43,6±2,9 52,3+2,0 44,8+2,8

мм рт.ст р<0,005 р<0,2 р<0,05 р<0,1

Число 15,4±2,7 8,3±1,4 8,2±1,0 16,0±2,6 10,1±1,3 10,3+1,5

абс. скотом р<0,01 р<0,05 р<0,1 р<0,1

Далекозашедшая стадия (22 б-ных) Далекозашедшая стадия

(20 б-ных)

ВГД, 25,8±1,8 20,8±1,0 18,0±1,1 25,1±1,9 21,2+1,2 19,6+1,1

мм рт.ст. р<0,05 р<0,002 р<0,1 р<0,002

СГД в ПЦА, 69,3±3,0 73,5±2,2 65,9±2,6 68,5+2,9 70,8+2,3 67,5+2,9

мм рт.ст. р<0,2 р<0,1 р<0,5 р>0,5

ПД, 44,6±2,9 52,8±2,2 46,9±2,6 43,5±2,8 49,7+2,3 47,9±2,8

мм рт.ст р<0,05 р<0,1 р<0,1 Р<0,1

Число 28,5±2,8 18,9±2,0 20,0±2,2 27,0+2,5 21,5+1,5 21,9+2,0

абс. скотом р<0,01 р<0,05 р<0,1 р<0,2

Примечания: Основная группа - вазотонический массаж+дорзоламид

Группа сравнения - изолированное применение дорзоламида

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности и области исследования

В соответствии с формулой специальности 14.01.07 «глазные болезни» (Медицинские науки), охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний органа зрения, в диссертационном исследовании разработаны и усовершенствованы клинические методы исследования гемоперфузии ПСГ. С их помощью доказана значимость оценки этого состояния в изучении патогенеза ряда глазных заболеваний (миопия, сенильная катаракта, ПЭС, передние и периферические увеиты, ПОУГ). При этом установлена доминирующая роль в качестве фактора патогенеза большинства перечисленных заболеваний гипогемоперфузии ПСГ (кроме переднего увеита, характеризующегося гипергемоперфузией ПСГ).

Область диссертационного исследования включает разработку теоретических основ научной концепция оценки состояния гемоперфузии ПСГ с выделением двух основных синдромов ее нарушения: гипергемоперфузии и гипогемоперфузии, что открывает перспективы разработки патогенетически направленных путей коррекции нарушений гемоперфузии с целью стабилизации патологического процесса при различных глазных заболеваниях и соответствует п. № 1 (Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний), №2 (Разработка методов профилактики заболеваний органа зрения и его придатков), №4 (Изучение влияния консервативной терапии на орган зрения, совершенствование методик), №6 (Разработка новых хирургических технологий, в том числе энергетической хирургии с использованием диатермического, ультразвукового, лазерного воздействия) паспорта специальности 14.01.07 «глазные болезни» (Медицинские науки).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме, посвященном 30-летию НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Волжские горизонты», посвященной 100-летию кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (Саратов, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры офтальмологии ГОУ ВПО "ВолгГМУ" Минздрава России от 2 декабря 2013года (протокол № 7). Результаты диссертационного исследования заслушаны и одобрены на заседании Комиссии по экспертизе диссертационных исследований Регионального Независимого Этического комитета при ГУ Волгоградском Медицинском Научном Центре (протокол № 185-2013).

Публикации

Материалы диссертации изложены в 62 печатных научных работах, опубликованных в отечественной печати, из них - 24 в изданиях, рецензируемых ВАК. Получены 12 патентов РФ на изобретения.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы микрохирургических отделений глаза взрослого и детского ГБУЗ «ВОКБ№1», офтальмоэндокринологического кабинета центра «Диабет» ГБУЗ «ВОКБ № 3», ГУЗ «Клиническая поликлиника 12» г. Волгограда.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России. На основании материалов диссертации составлены лекции для студентов, клинических ординаторов и интернов, а также курсантов ФУВ.

ВЫВОДЫ:

1. Разработаны новые способы исследования гемоперфузии ПСГ: способ аппликационной ФАГ ПСГ, позволивший получить новую существенную информацию о состоянии капиллярно-венулярного звена ПСГ, и способ определения ПД в ПСГ с учетом тонуса всех перфорирующих ветвей ПЦА, что позволяет более точно судить о состоянии гемоперфузии ПСГ как с позиций групповых нормативов, так и в каждом конкретном случае.

2. На основе комплексной оценки с использованием результатов способов аппликационной ФАГ и определения ПД в ПСГ выделены виды офтальмопатологии, протекающие на фоне гипоперфузии (миопия, сенильные катаракты, ПЭС, периферические увеиты, ПОУГ) и гиперперфузии (передние увеиты).

3. Разработан немедикаментозный способ воздействия на гемоперфузию ПСГ при миопии, включающий в себя вазотонический массаж ПЦА, физиотерапевтическое воздействие и тренировку

аккомодации. Вазотропный эффект предложенного способа с приростом СГД в ПЦА до 35% и ПД в ПСГ до 40% направлен на патогенетическую коррекцию локальных гемодинамических расстройств при миопии, что способствует стабилизации патологического процесса и улучшению остроты зрения и ЗОА (р<0,05 и р<0,02 соответственно). Вазотонический массаж ПЦА может использоваться в лечении миопии в качестве самостоятельного метода. У пациентов с ПОУГ сочетание вазотонического массажа с применением ингибитора карбоангидразы с вазотропной активностью дорзоламида приводит к улучшению гемоперфузии ПСГ при начальной (р<0,001), развитой (р<0,005) и далекозашедшей (р<0,05) стадиях, что является важным фактором для стабилизации глаукомного процесса.

4. Комплексное исследование локальных трофических и нейроциркуляторных нарушений в ПСГ при помощи биомикроскопии радужки и вазотонометрии в ПЦА с определением пупилломоторной активности и оценкой состояния ВНС по индексу Кердо позволяет достаточно полно оценить степень выраженности патологического процесса при ПЭС. Данные регистрации ВЗЦ и вычисления ВПК выявили преобладание тонуса парасимпатической ВНС (в 70% случаев) при ПЭС. В качестве причины вегетативной дисфункции определены компрессионные воздействия со стороны структурных изменений шейного отдела позвоночника дегенеративного характера в виде протрузий межпозвоночных дисков на симпатические нервные образования, принимающих участие в зрачковом рефлексе (цилиоспинальный центр Будге и верхний шейный симпатический узел), что приводит к нарушению симпатической иннервации и возникновению нейротрофических и гемомикроциркуляторных расстройств в ПСГ, имеющих патогенетическое значение в развитии ПЭС.

5. Разработан способ прогнозирования некоторых интра- и постоперационных осложнений хирургии катаракты на фоне ПЭС с использованием показателей СГД в ПЦА и ВЗЦ. При значениях ВЗЦ свыше 1500 мс и СГД в ПЦА ниже 47 мм рт.ст. определялся вероятный риск развития интра- и постоперационных осложнений. Средний уровень вероятности развития осложнений прогнозировался при ВЗЦ выше 2000 мс и СГД в ПЦА - ниже 42 мм рт.ст., высокий уровень вероятности -при ВЗЦ выше 2200 мс и СГД в ПЦА - ниже 40 мм рт.ст.

6. Разработан эффективный способ лечения послеоперационного ФС после экстракции катаракты у пациентов с ПЭС с применением фибринолитического препарата тромбовазима® и лазерной деструкции

фибриноидных элементов в передней камере глаза и на ИОЛ, позволивший сократить сроки полного купирования фибриноидной реакции до 4,7+0,3 дней (р<0,05) и улучшить визуальные исходы. Профилактическое назначение тро.мбовазима® в предоперационной подготовке пациентов с ПЭС и высоким риском развития осложнений привело к снижению частоты их развития с прогнозируемых 100% до реализованных 40%.

7. Разработан способ лечения послеоперационного гемофтальма у пациентов с ПЭС, сочетающий применение фибринолитического препарата тромбовазима® и коагулирующего лазерного воздействия на кровь в стекловидном теле, показавший явные преимущества по сравнению с другими методами лечения в отношении восстановления прозрачности витреальной полости и визуальных исходов (р<0,05).

8. При обследовании пациентов с периферическими увеитами при наличии помутнения оптических сред, затрудняющих выполнение офтальмоскопии и перифериескопии, и сильно пигментированных радужек, исключающих возможность проведение ФАГ с диагностической целью, целесообразно выполнение вазотонометрии в ПЦА. Присутствие гипотонии в этих сосудах и гипогемоперфузии ПСГ является характерным для данного заболевания.

9. Разработан способ лечения передних увеитов, обладающий явными преимуществами в виде адресной доставки лекарственных веществ в магистральные артерии (ПЦА), питающие пораженные структуры глаза, осуществляемой под флюоресцеин-ангиоскопическим контролем точности введения препарата. Эти преимущества обеспечивают максимальную концентрацию необходимых лекарств в радужке и цилиарном теле, что способствует укорочению сроков лечения пациентов в среднем на 4 дня (р<0,05).

10. При оценке влияния некоторых местных гипотензивных препаратов на показатели гемоперфузни ПСГ при ПОУГ установлено, что дорзоламид улучшает артериальный приток в ПЦА (р<0,05) и повышает ПД (р<0,002), не влияя на уровень ЭВД (р>0,5). Проксофелин обладает наиболее выраженным влиянием на ЭВД (р<0,02). Тимолол и проксодолол не оказывают существенного влияния ни на артериальный кровоток в ПЦА (р<0,5 и р>0,5 соответственно), ни на венозный отток в ЭВ (р>0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении вазотропной терапии пациентам с офтальмопатологией, для которой типично нарушение гемоперфузни ПСГ

(миопия, сенильные катаракты, ПЭС, передние и периферические увеиты, ПОУГ), целесообразно определять основной параметр, характеризующий уровень гемоперфузии - ПД в ПСГ.

2. Для коррекции гипоперфузионного синдрома в ПСГ при миопии рекомендуется применение предложенного способа лечения, включающего в себя вазотонический массаж ПЦА и тренировочные занятия аккомодации по Аветисову-Мац. Вазотонический массаж может применяться как самостоятельный вариант воздействия на кровоток в ПСГ у пациентов с миопией. Его неинвазивность, доступность, возможность повторения курсов лечения с периодичностью 3—4 раза в год без физического и эмоционального дискомфорта являются оптимальными условиями для применения в офтальмологической практике.

3. 2,5% раствор ирифрина может быть рекомендован для коррекции гемомикроциркуляторных расстройств у пациентов с миопией ввиду его положительного влияния на гемоперфузию ПСГ за счет суммации гемодинамического и гипотензивного эффектов.

4. В предоперационное обследование пациентов с катарактами и ПЭС целесообразно включать прогнозирование развития наиболее типичных для данной сочетанной патологии осложнений на основе использования таких критериев как СГД в ПЦА и ВЗЦ.

5. При определении высокой вероятности развития осложнений у пациентовс ПЭС в предоперационном периоде в качестве профилактики их развития рекомендуется пероральный прием фибринолитика тромбовазима®, оказывающего помимо основного действия дополнительно протвовоспалительный и цитопротективный эффекты.

6. В острой фазе переднего увеита на фоне гиперперузии ПСГ в качестве мидриатика более целесообразно использование атропина, снижающего показатели гемоперфузии почти до нормального уровня, и нежелательно применение ирифрина, приводящего к значительному усилению гиперперфузии.

7. При периферических увеитах на фоне гипоперфузии ПСГ более целесообразно применение ирифрина, вызывающего достоверное повышение показателей гемоперфузии, и нежелательно использование атропина, усиливающего регионарную ишемию ПСГ.

8. При флебогипертензивной глаукоме с повышенным ЭВД рекомендуется применение проксофелина, оказывающего выраженное гипотензивное действие и усиливающего венозный отток по ЭВ.

Ciiiicok работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Состояние локальной гемодинамики при передних увеитах // Вестник Волгогр. медакадемии, № 3 - Т. 52, вып. 3. - Волгоград, 1997. - С. 171-173.

2. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Сосудистый фактор в генезе сенильных катаракт: матер, конф. по геронтологии «Проблемы гериартрии и геронтологии».- Волгоград, 1998. - С. 17-18.

3. Петраевский,А.В.,Гндоян,И.А.Состояниегемомикроциркуляции переднего сегмента глаза на различных стадиях развития сенильной катаракты // Вестник Волгогр. медакадемии. - № 4. - Т. 54, вып. 4.-Волгоград, 1998. - С. 17-18.

4. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Гидро- и гемодинамические показатели у больных сенильными катарактами при различных видах рефракции // Вестник Волгогр. медакадемии. - № 6. — Т. 56. Вып. 6. -Волгоград, 2000 - С. 220-221.

5. Гндоян, И.А. Особенности гемодинамики переднего сегмента глаза при увеитах // VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. — Т.2.— М„ 2000. - С. 142.

6. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Сравнительный анализ реографических и вазотонометрических показателей при сенильной катаракте // Матер. Всеросс. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии»,- М., 2000.- С. 232-233.

7. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Способ диагностики периферических увеитов // Матер. Всеросс. конф. «Воспалительные заболевания глаз». — М., 2001,- С. 48^49.

8. Гндоян, И.А. Гемодинамика переднего сегмента глаза у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы итоговой науч. конф. молодых ученых. - Волгоград, 2001. — С. 67.

9. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Мансур, И.Д. Новый метод исследования перфузионного давления в переднем сегменте глаза при открытоугольной глаукоме // Актуальные проблемы офтальмологии: тез. докладов юбил. симпозиума, поев.30-летию НИИ ГБ РАМН. - М., 2003. -С. 248-249.

10. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Гемомнкроцнркуляцня переднего сегмента глаза при псевдоэксфолнатнвном синдроме // Вестник Волгогр. Гос.мед. ун-та. - № 9. - Т. 59, вып. 9. - Волгоград, 2003.-С. 191-193.

11. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Мансур, И.Д. Значения перфузионного давления в переднем сегменте глаза в зависимости от

артериалыюго давления // Вестник Волгогр. Гос.мед. ун-та. - № 9. -Т. 59, вып. 9. - Волгоград, 2003. - С. 193-195.

12. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Мансур, И.Д. Состояние перфузии переднего сегмента глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2004. - № 1. - С. 18-23.

13. Гндоян, И.А. Состояние гемоперфузии переднего сегмента глаза при катарактах // Вестник Волгогр. Гос.мед. ун-та. - № 12. -Волгоград, 2004. - С. 76-77.

14. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Новый подход к определению перфузиоиного давления глаза // Бюллетень Волгогр. научн. центра РАМН. - 2004. - № 3. - С. 43-44.

15. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Возможности неинвазивной патогенетической коррекции гемодинамических расстройств в переднем сегменте глаза (ПСГ) // Тез.УШ съезда офтальмологов России,- М., 2005. - С. 717.

16. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Глаукома Франк-Каменецкого: случай необычного клинического течения // Глаукома. -2005.-№4.-С. 51-56.

17. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Перфузионное давление в переднем сегменте глаза как критерий эффективности лазерного хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Матер. 1-й науч.-практ. конф. офтальмологов Южного Федер. округа «Актуальные вопросы офтальмологии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 93-96.

18. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Куштарева, Л.Б. Нейро-трофические изменения радужной оболочки при псевдоэксфолиативном синдроме /Матер. 1-й науч.-практ. конф. офтальмологов Южного Федер. округа «Актуальные вопросы офтальмологии». - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 302-305.

19. Гндоян, И.А., Шинкаренко, Т.Н. Компьютерный вазотонометр для измерения давления в передних цилиарных сосудах // Сборн. науч. статей «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии зрения». - М., 2006. - С. 181-183.

20. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Прогрессирующая (эссенциальная мезодермальная) атрофия радужки с вторичной глаукомой (клиническое наблюдение) // Глаукома. - 2006. - № 1. -С. 38-41.

21. Гндоян, И.А. Вазотонометрия в эписклеральных сосудах -клинический метод исследования кровообращения переднего сегмента глаза // Глаукома. - 2006. - № 1. - С. 58-63.

22. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Оценка реальных факторов риска отслойки сетчатки и определение показаний к профилактической лазеркогуляцни сетчатки у беременных // Офтальмология. - 2006. - Т. 3, JV» 3. - С. 48-54.

23. Петраевский A.B., Гидоян, И.А., Кузнецова, H.A., Широкова, Н.В., Балалин, C.B., Майсур, И.Д., Карадже, М.А., Кабесас, А.Х. Компьютеризированная офтальмосфигмография в клинических исследованиях // Бюлл. Волгогр. научн.центра РАМН. -2006. - №2. - С. 49-50.

24. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Балалин, C.B. Семенно-наследственный случай синдрома Ригера с врожденной глаукомой (клиническое наблюдение) // Глаукома.- 2006. - № 4. - С. 45-50.

25. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Новые методы немедикаментозного воздействия на гемодинамику глаза у больных с миопией // Сборн. областной научн.-практ. конф. офтальмологов «Проблемы миопии»,— Волгоград, 2008. - С. 20-23.

26. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Куштарева, Л.Б. Роль вегетативной дисфункции в патогенезе псевдоэксфолиативного синдрома // VIII Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения - 2008». - М., 2008. - С. 201-202.

27. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Ковылин, В.В. Синдром пигментной дисперсии с начальной пигментной глаукомой (клинический случай) // Глаукома. - 2009. - № 1. - С. 61-65.

28. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Куштарева, Л.Б. Локальные нейроциркуляторные и трофические изменения в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (сообщение I) // Офтальмохирургия. - 2008. - № 5. - С. 38-42.

29. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А., Куштарева, Л.Б. Прогнозирование операционных осложнений на основе оценки локальных нейроциркуляторных и трофических изменений в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (сообщение второе) // Офталыиохнрургия. - 2009. - № 1. - С. 9-13.

30. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Способ лечения гипотонии глаза вследствие циклодиализа // IX Всеросс. научн.-практ.конф. с междунар. участием «Федоровские чтения - 2009». - М., 2009. - С. 259.

31. Гндоян И.А., Петраевский, A.B. Комбинированный способ лечения хронической послеоперационной гипотонии глаза // Сборн. научн. статей научн.-практ. конф. «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра».- Москва, 2009 - С. 189-192.

-4232. Гндоян, H.A., Петраевский, A.B., Котельникова, О.Ф. Способ фиксации иридовитреальной ИОЛ при экстракции катаракты с несостоятельностью капсуло-зонулярного аппарата // Матер. X Междунар. науч.-практ. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2009». — М., 2009. — С. 65-68.

33. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Применение фибринолитического препарата тромбовазима в лечении фибриноидного синдрома при экстракции катаракты // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 201-202.

34. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Эффективность комбинированного препарата проксофелина в терапии флебогипертензивной глаукомы с повышенным эписклеральным давлением (ЭВД) / Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 142.

35. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B., Карадже, М. Немедикаментозные методы воздействия на гемодинамику и аккомодационный аппарат глаза у пациентов с миопией // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та. - № 4 (32). — Волгоград, 2009. — С. 93-95.

36. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B., Назаров, О.С., Попова, JI.A. Опыт применения фибринолитического препарата тромбовазим в офтальмохирургии // Сборн. материалов XVII Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 78-79.

37. Гндоян, И. А., Петраевский, A.B. Сравнительная эффективность фибринолитических препаратов в лечении травматического геморрагического синдрома // Матер. III Росс, общенац. офтальмол. форума.-М., 2010.-Т. 1.-С. 42-48.

38. Квочкин, В.И., Гндоян, И.А. Модернизация щелевой лампы SLF VEB CARL ZEISS JENA // Вестник Волгогр. Гос. Ун-та. - Волгоград, 2010.-Вып. 13, серия 1.-С. 132-136.

39. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Коррекция гемодинамических расстройств в переднем сегменте глаза при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) /IX Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения — 2011». — М., 2011. — С. 335-336.

40. Гндоян, И.А., Петраевский A.B. Применение проксокарпина у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) / IX Всеросс. научн.-практ. конф.с междунар. участием «Федоровские чтения — 2011». — М„ 2011.-С. 298.

41. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B., Ковылин, В.В. Опыт применения дренажной системы «Ahmed glaucoma valve» в лечении врожденной глаукомы / Сборн. научн. трудов научн.-практ.конф. по офтальмохирургии с междунар. участием «Восток—Запад». — Уфа, 2011. — С. 378-380.

42. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Использование пероральной формы тауфона в лечении кератопатии после факоэмульсификации катаракты у больных сахарным диабетом / Матер. XI науч.-практ. конф. с междуиар. участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011»,- М., 2011.- С. 73-76.

43. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: еще одна клиническая форма?//Глаукома.— 2012,-№2.-С. 22-26.

44. Петраевский A.B., Гндоян И.А. Псевдоэксфолиативный синдром: патогенетические механизмы нарушений вегетативной симпатической иннервации в связи с патологией шейного отдела позвоночника // Вестник офтальмологии. — 2012. — Т. 128 — № 4, -С.42-47.

45. Гндоян, И.А. Комбинированное лечение (лазерное и ферментативное) послеоперационного гемофтальма // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та, № 1 (41). - Волгоград, 2012. - С. 48-51.

46. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Опыт применения фиксированной комбинации травопроста и тимолола при первичной открытоугольной глаукоме // Сборн. научн.трудов научн.-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием «Восток -Запад». - Уфа, 2012. -С. 197-199.

47. Гндоян И.А., Петраевский A.B. Ферментативное и лазерное лечение фибриноидно-геморрагических осложненнй в офтальмохирургии // Катарактальная и рефракционная хирургия. -2012. - Т. 12 - № 2. - С. 58-61.

48. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Способ лечения гемофтальма // X Всеросс. научн.-практ. конф.с междунар. участием «Федоровские чтения - 2012». - М., 2012. - С. 94.

49. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Применение дренажной системы «Ahmed™ glaucoma valve» при вторичной неоваскулярной глаукоме // X Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар. участием «Федоровские чтения - 2012». - М„ 2012. - С. 177.

50. Гндоян, И.А., Квочкин, В.И. Вазотонометр для измерения давления крови в передних цилиарных сосудах глаза // Сибирское медицинское обозрение. - 2012, № 5 . - С. 30-34.

51. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Тактические подходы к лечению вторичной глаукомы при иридокорнеальном синдроме // «Волжские горизонты»: сборн. научн. работ юбил. Всеросс. научн.-практ. конф. поев. 100-летию кафедры глазных болезней Саратовского гос. мед. ун-та им. В.И. Разумовского. - Саратов, 2012. — С. 313-315.

-4452. Гндоян, И.А. Применение фибринолитнческого препарата тромбовазнм в лечении фибриноидного синдрома после экстракции катаракты // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та. - № 2. - Волгоград,

2012. - С. 28-32.

53. Гндоян, И.А., Квочкин, В.И. Перспективы усовершенствования аппаратуры для измерения давления крови в передних цилиарных сосудах глаза // Вестник Волгогр. Гос. мед. унта. - № 3(43). - Волгоград, 2012. - С. 44-47.

54. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Применение препарата азарга в предоперационной подготовке пациентов с перезрелой катарактой и вторичной факогенной гипертензией / Сборн. научн. трудов научн.-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием «Восток-Запад». -Уфа, 2013.-С. 133-134.

55. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Эффективность применения препарата азарга в предоперационной подготовке пациентов с вторичной факогенной гипертензией // XI Всеросс. научн.-практ.конф. с междунар. участием «Федоровские чтения - 2013». - М., 2013 — С. 178.

56. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Способ лечения пигментной глаукомы (ПГ) при синдроме пигментной дисперсии (СПД) // XI Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар.участием «Федоровские чтения - 2013». -М., 2013. - С. 177.

57. Гндоян, И.А. Исследование вазотропных свойств некоторых офтальмологических препаратов при миопии // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та. - № 2 (46). - Волгоград, 2013. - С. 115-117.

58. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Влияние офтальмологических гипотензивных препаратов на состояние гемоперфузни переднего сегмента глаза (ПСГ) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) // Матер. VI Росс, общенац. офтальмол. форума. - Т. 2. - М., 2013. - С. 391-396.

59. Гндоян, И.А. Дальнейшие исследования по изучению эффективности а-адреномиметиков в терапии флебогипертензион-ной глаукомы при идиопатической гипертензии эписклеральных вен // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та. - № 4 (48). — Волгоград,

2013. - С. 69-72.

60. Петраевский, A.B., Гндоян, И.А. Аппликационная флюоресцентная ангиография: новый способ исследования гемомикроцнркуляцнн переднего сегмента глаза // Вестник офтальмологии. - 2014. - Т. 130 - № 2. - С. 12-19.

61. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Патогенетические подходы к терапии офтальмопатологии с нарушениями гемоперфузни

переднего сегмента глаза // Вестник Волгогр. Гос. мед. ун-та. - № 1 (49). - Волгоград, 2014. - С. 26-31.

62. Гндоян, И.А., Петраевский, A.B. Сравнительный анализ некоторых вариантов немедикаментозного воздействия на гемомнкроциркуляцию переднего сегмента глаза при миопии // «Невские горизонты - 2014»: Материалы научной конференции офтальмологов - СПб. - Изд-во «Политехника-Сервис», 2014. - С. 226-230.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ диагностики периферических увеитов / Патент РФ на изобретение № 2445184 от 10.02.2000, приоритет от 19.03.1997 по заявке 97104317. - Соавтор Петраевский A.B.

2. Список лечения миопии /Патент РФ на изобретение № 2335265 от 10.10.2008, приоритет от 7.03.2007 по заявке 2007108621,- Соавторы Петраевский A.B., Кузнецова H.A., Карадже М.

3. Способ лечения первичной открытоуголыюй глаукомы /Патент РФ на изобретение №2336057 от 20.10.2008, приоритет от 07.03.2007 по заявке 2007108622 - Соавтор Петраевский A.B.

4. Способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме /Патент РФ на изобретение 2338453 от 20.11.2008, приоритет от 09.01.2007 по заявке 2007100764. - Соавторы Петраевский A.B., Куштарева Л.Б.

5. Автоматизированный компьютерный вазотонометр для измерения давления крови в передних цилиарных сосудах глаза /Патент РФ на изобретение №2345700 от 10.02.2009, приоритет от 07.03.2007 по заявке 2007108624. - Соавторы Шинкаренко Т.Н., Овчинников Л.Г., Никитин A.B.

6. Способ лечения передних увеитов /Патент РФ на изобретение № 2354335 от 10.05.2009, приоритет от 17.12.2007 по заявке 2007176866,-Соавтор Петраевский A.B.

7. Способ лечения хронической гипотонии глаза / Патент РФ на изобретение № 2357710 от 10.06.2009, приоритет от 27.12.2007 по заявке 2007149571. - Соавтор Петраевский A.B.

8. Способ исследования кровообращения переднего сегмента глаза / Патент РФ на изобретение № 2403857 от 20Л 1.10, приоритет от 30.01.2009 по заявке 2009103191. - Соавтор Петраевский A.B.

9. Способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза /Патент РФ на изобретение № 2402975 от 10.11.2010, приоритет от 22.06.2009 по заявке 2009123753. - Соавтор Петраевский A.B.

10. Способ стабилизации положения интраокулярной линзы для иридовитреальной фиксации /Патент РФ на изобретение № 2408336 от 10.01.2011, приоритет от 31.08.2009 по заявке 2009127934. - Соавтор Петраевский A.B.

11. Способ лечения фибриноидного синдрома после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы /Патент РФ на изобретение № 2414194 от 20.03.2011, приоритет от 20.07.2009 по заявке 2009132784 - Соавтор Петраевский A.B.

12. Способ лечения гемофтальма /Патент РФ на изобретение № 2422120 от 27.06.2011, приоритет от 03.12.2009 по заявке 200914439. -Соавтор Петраевский A.B.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

вгд - внутриглазное давление

ВЗЦ - время зрачкового цикла

вик - вегетативный индекс Кердо

вне - вегетативная нервная система

ИОЛ - интраокулярная линза

ПД - перфузионное давление

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПСГ - передний сегмент глаза

ПЦА - передняя цилиарная артерия

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

СГД - среднее гемодинамическое давление

снс - симпатическая нервная система

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФС - фибриноидный синдром

ХПГ - хроническая послеоперационная гипотония

чсс - частота сердечных сокращений

ЭВ эписклеральные вены

ЭВД - эписклералыюе венозное давление

Подписано в печать 04.06.2014. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 1179н. ОАО «Альянс «Югполиграфиздат». Волгоградский полиграфкомбинат «Офсет». 400001, г. Волгоград, ул. КИМ, 6. Тел. (8442) 26-60-10, 97-49-40.