Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца

На правах рукописи

Богачев-Прокофьев Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 и:он 2013

Новосибирск - 2013

005060878

Работа выполнена в Центре хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Железпев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Сгенин Владимир Геннадиевич

(научно-организационный отдел ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России)

доктор мед. наук Немченко Евгений Владимирович

(отделение кардиохирургии №1, ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России, г.Пенза)

доктор мед. наук Цеханович Валерий Николаевич

(отделение кардиохирургии ГБУЗ «Омская областная клиническая больница» Минздрава России, г.Омск)

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск

Защита состоится 26.06. 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.rii; http://www.meshalkin.iu/dis_council.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 24.05.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

БПО - биполярная орошаемая аблация БПС - биполярная «сухая» аблация ИК - искусственное кровообращение ИР - имплантируемый рекордер КДО — конечно-диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем ЛА - легочная артерия ЛВ - легочные вены ЛП - левое предсердие МК — митральный клапан МП — монополярная аблация

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПП — правое предсердие ПЖ - правый желудочек РЧ - радиочастотный

СССУ — синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

ТП - трепетание предсердий

ТрК — трикуспидальный клапан

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДС - электрическая деполяризация сердца

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) считается одной из самых распространенных аритмий в мире, составляя до 34% всех нарушений ритма в результате чего является актуальнейшей проблемой. Особенно эта проблема значима в плане ухудшения функции сердца и повышения риска системных эмболии, а также развития инсультов [Hiorsava К. et al., 1987].

Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической кардиомиопатией. Из всех приобретенных пороков сердца, течение именно митрального чаще всего осложняется ФП. По данным литературы ФП отмечена у 35% - 89% пациентов к моменту операции по поводу порока митрального клапана [Fulgelman M.Y et al., 1984; Chua L.Y. et al., 1994]. После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов, особенно при её исходной длительности более года и размере ЛП более 6,0 см [Sanfilippo A.J. et al., 1990; Large S.R. et al., 1997].

Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта [Obadia J.F. et al., 1997].

Несмотря на активное развитие клапанной хирургии начиная с 50-х годов, в течение 40 лет кардиохирурги игнорировали наличие ФП к моменту операции на митральном клапане, в связи с тем, что не существовало эффективных путей ее устранения. Медикаментозная терапия для восстановления и поддержания синусового ритма и предупреждения рецидивов была успешна только у небольшого числа пациентов [Crijns Н. et al., 1991].

Накопление знаний о причинах и механизмах развития ФП, а также внедрение в клиническую практику методов электрофизиологических исследований привело к разработке целого ряда методик, которые достаточно быстро эволюционировали в принципиально новую технологию радикального лечения ФП - процедуру maze. Так, в 1987 г. J. Сох разработал и внедрил процедуру для восстановления правильного ритма, АВ-синхронизации и транспортной функции предсердия у пациентов с ФП [Сох J. et al., 1991]. Она

обладала реальными функциональными преимуществами перед другими хирургическими методами лечения, достигая практически у всех пациентов 4-х главных терапевтических точек: контроль частоты, восстановление и поддержание синусового ритма, уменьшение риска тромбоэмболий и восстановление нормальной сердечной гемодинамики [Pasic М. etal., 1998].

Изначально процедура maze использовалась как изолированная операция у пациентов с хронической ФП [Сох J. et al., 1991]. Однако, к настоящему времени операция выполняется исключительно в рамках конкомитантной процедуры при коррекции структурной кардиальной патологии, осложненной ФП [Kosakai Y. et al, 1994; Isobe F. et al., 1998; Kim K.B. et al., 1999].

Однако, несмотря на высокую эффективность в восстановлении ритма, классическая процедура maze значительно удлиняет и усложняет коррекцию клапанных пороков. В попытке облегчить хирургическую технологию были разработаны различные модификации оригинальной методики используя криодеструкцшо [Kosakai Y. et al., 1994], а также редуцирование самой схемы атриотомий [Harada A., et al., 2000; Sueda Т., et al., 1996; Szalay Z. et al., 1999]. Лидирующие позиции в последнее время заняла РЧ-модификация процедуры, которая позволяет реплицировать все разрезы классической технологии разработанной Сох J. [Melo J. et al., 1999; Sie H.T. et al., 2001; Khargi K., 2008; Benussi S. et al., 2008, 2010; Damiano R., 2004, 2011]. Интраоперационное использование РЧ-аблации безопасно и эффективно, а также значительно упрощает выполнение процедуры maze, что особенно важно при выполнении одномоментных комбинированных вмешательств на нескольких клапанах и коронарных артериях.

На настоящий момент, в хирургическом лечении ФП существует целый ряд не решенных вопросов. Ключевым спорным моментом остаются технологические особенности процедуры - возможность достижения результатов, сопоставимых с техникой 'cut and sew' при выполнении конкомитантной РЧ-аблации у пациентов с клапанными пороками сердца. Дискутабельной остается также анатомическая схема выполнения РЧ-аблации -нет единого мнения о необходимости выполнения биатриальной или только левопредсердной методики у пациентов с ФП при коррекции клапанных пороков сердца. Также существует много пробелов в смежных областях,

связанных с процедурой maze: исследования транспортной и гормональной функции предсердий у пациентов после хирургического лечения ФП, как правило построены на малом количестве и разнородных группах пациентов. Нет данных отражающих истинную эффективность выполненной процедуры у пациентов с клапанными пороками сердца на основании непрерывного мониторирования сердечного ритма.

Данная совокупность, определяя актуальность проблемы и сформировала цель, которая легла в основу настоящего исследования.

Целью настоящей работы явилась разработка стратегии хирургического лечения фибрилляции предсердий при одномоментной коррекции клапанных пороков на основе сравнительного анализа различных хирургических технологий восстановления синусового ритма.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Сравнить эффективность технологии maze III 'cut and sew' и РЧ-фрагментации предсердий (maze IV) при хирургическом лечении ФП у пациентов с клапанными пороками сердца.

2. Провести анализ структуры и причин возникновения осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных с процедурой maze.

3. Провести комплексную оценку транспортной и гормональной функции предсердий после различных вариантов процедуры maze.

4. Выявить предикторы развития дисфункции пейсмейкерного комплекса после хирургического лечения ФП у пациентов с клапанными пороками.

5. Оценить частоту развития трепетания предсердий в отдаленном периоде и влияние различных модификаций процедуры на его возникновение.

6. Провести сравнительный анализ эффективности биатриальной и левопредсердной схемы при выполнении конкомитантной РЧ-аблации у пациентов с клапанными пороками.

7. Сравнить результаты использования монополярной и биполярной РЧ-аблации у пациентов с ФП и клапанными пороками.

8. Выявить предикторы рецидива фибрилляции предсердий в отдаленном периоде у пациентов при ее одномоментном хирургическом лечении у пациентов с клапанными пороками.

9. Изучить качество жизни пациентов после одномоментной коррекции клапанных пороков и процедуры maze, выполненной по различным методикам.

10. Оценить эффективность выполнение процедуры РЧ-аблации предсердий на основании длительного непрерывного мониторинга сердечного ритма у пациентов с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий.

Разработана концепция повышения эффективности хирургического лечения фибрилляции предсердий при одномоментной коррекции клапанных пороков и научно обоснованы методологические подходы к хирургической тактике и реабилитации больных.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

проведен сравнительный анализ отдаленных результатов процедуры 'cut and sew' и радиочастотной аблации.

на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказана высокая эффективность выполнения левопредсердной схемы аблации с минимальным риском развития дисфункции пейсмейкерного комплекса.

выявлены факторы влияющие на развитие транзиторной и перманентной дисфункции пейсмейкерного комплекса.

проведена комплексная оценка транспортной и гормональной функции предсердий при выполнении различных модификаций процедуры maze.

выполнен сравнительный анализ моноиолярной и биполярной аблации у пациентов с ФП и клапанными пороками.

проведена сравнительная оценка эффективности орошаемой и «сухой» биполярной конкомитантной аблации при хирургической коррекции клапанных пороков сердца.

дана комплексная оценка качества жизни при коррекции клапанных пороков сердца в сочетании с различными модификациями процедуры maze.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Существует недостаточно данных сравнивающих результаты классической процедуры maze III и радиочастотной аблации предсердий по схеме maze IV. Предыдущие исследования построены на разнородном клиническом материале с коротким сроком наблюдения, и результаты носили противоречивый характер [Lall S. et al., 2007; Stulak J. et al., 2007].

Одним из ключевых результатов, в настоящем исследовании является высокая эффективность левопредсердной модификации поцедуры РЧ-аблации, которая через 36 месяцев была сопоставима с биатриальной технологией. Однако согласно данным мета-анализа, проведенного ведущими американскими специалистами в области хирургии ФП было показано, что биатриальная процедура демонстрирует преимущество перед левопредсердной в свободе от ФП на всех точках отдаленного периода, составляя 92,0-87,1% и 86.1%-73.4% соответственно [Barnett S. and Ad N., 2006].

В настоящем исследовании, высокая эффективность конкомитантной РЧ-аблации левого предсердия при коррекции клапанных пороков сердца подтверждена 12-месячным непрерывным субкуганным мониторингом сердечного ритма, что не имеет отражения ни в отчественной, ни зарубежной литературе и позволяет отнести полученные результаты к новым научным данным.

Область применения и внедрение результатов работы

ФБГУ «Новосибирский НИИПК им. академика E.H. Мешалкина» Минздрава РФ располагает наибольшим в нашей стране опытом выполнения процедуры maze у пациентов с клапанными пороками сердца и ФП, что позволило сформировать собственные позиции в отношении преимуществ и недостатков различных модификаций этой операции. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в повседневную клиническую практику кардиохирургических отделений ФБГУ «Новосибирский НИИПК им. академика E.H. Мешалкина» Минздрава РФ. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК Новосибирского государственного медицинского университета.

Результаты исследования позволили сделать данную операцию более эффективной и безопасной, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения ФП и более широкому внедрению процедуры maze в кардиохирургических центрах России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в классическом стиле на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 207 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 127 рисунками и диаграммами, содержит 42 таблицы.

Публикации и патенты на изобретения

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ 9 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных в действующем перечне ВАК. Получены патенты на изобретения «Способ профилактики пнцизионного трепетания предсердий при хирургической коррекции пороков сердца» (№2407461 зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.12.2012) и «Способ модифицированной фрагментации предсердий при коррекции приобретенных пороков сердца осложненных фибрилляцией предсердий» (№2476166 зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.02.2013).

Апробация работы

Основные результаты доложены на X, XIII, XVI, XVII, XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов {Москва), 2004, 2007, 2010, 2011, 2012; Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск), 2005; Первом Всероссийского съезде аритмологов (Москва), 2005; Панславянском конгрессе с международным участием «Кардиостим - 2006» (iСанкт-Петербург); V и VII Научных Чтениях, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск), 2006, 2011; 17th World Congress WSCTS (Кийото, Япония), 2007; 18th World Congress WSCTS (Кос,

Греция), 2008; 19ft World Congress WSCTS {Буэнос-Айрес, Аргентина) 2009; 20th World Congress WSCTS (Ченнаи, Индия) 2010; 21st World Congress WSCTS (Берлин, Германия) 2011; 25th European Congress Cardio-Thoracic Surgeons (Лиссабон, Португалия) 2011; II международном симпозиуме «Фибрилляция предсердий: пути решения проблемы» (Пермь) 2012; 22nd World Congress WSCTS (Ванкувер, Канада) 2012; 26th European Congress Cardio-Thoracic Surgeons (Барселона, Испания) 2012; 62nd ESCVS Congress (Регенсбург, Германия) 2013; AATS Mitral Conclave (Нью-Йорк, США) 2013.

В рамках образовательного цикла «Восходящие звезды», проходящего на базе ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешагткина», в декабре 2011 и марте 2013 гг. произведено ознакомление молодых специалистов кардиохирургического профиля регионов Сибири и Дальнего Востока с современным состоянием проблемы хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца. Продолжительность курса лекций - 6 академических часов. В рамках выполнения работы освоены Гранты Администрации Новосибирской области молодым ученым и специалистам научно-образовательного комплекса на поддержку проектов «Разработка хирургических технологий лечения и профилактики фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками сердца» в 2006 году и «Разработка комбинированных объем редуцирующих вмешательств и радиочастотной фрагментации предсердий у пациентов с фибрилляцией и атриомегалией при хирургической коррекции клапанных пороков сердца» в 2008 году.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стандартная процедура maze 'cut and sew' позволяет достигнуть наибольшей свободы от фибрилляции предсердий в сравнении с радиочастотной фрагментацией при коррекции клапанных пороков, однако сопряжена с наибольшим риском периоперационных осложнений.

2. Выполнение левопредсердной модификации радиочастотной аблации сопоставимо по эффективности с биатриальной схемой, сопровождаясь при этом меньшим риском развития гормонально-транспортной дисфункции правого предсердия.

3. Основными предикторами развития перманентной дисфункции пейсмейкерного комплекса являются выполнение биатриальной процедуры и длительность фибрилляции предсердий.

4. Эффективность выполнения биполярной радиочастотной аблации предсердий значительно выше монополярной и не зависит от орошения электрода.

5. Основными факторами, отрицательно влияющими на успех конкомитантной процедуры maze в отдаленном периоде является длительность фибрилляции предсердий до операции и исходный размер левого предсердия более 7,0 см.

6. Использование длительного непрерывного мониторинга в отдаленном периоде после конкомитантной процедуры аблации и коррекции клапанного порока сердца позволяет прецизиоино оценить эффективность хирургического лечения ФП, создавая условия для безопасной и обоснованной отмены антикоагулянтной терапии.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (334 больных), проведение научного анализа с использованием современных методов исследования и статистической обработки являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций.

Личный вклад

Автор настоящего исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении (в качестве оперирующего хирурга и ассистента), послеоперационном ведении больных. Самостоятельно провел анализ 334 историй болезни, на основании которых создал базу данных. Самостоятельно проводил анкетирование и дистанционный опрос больных, а также обработал данные отдаленного периода при повторном поступлении пациентов в клинику. Провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

В основу работы положен обобщенный материал исследования 334 пациентов, которым в период с апреля 2004 по декабрь 2011 гг. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина была выполнена конкомитантная процедура хирургического лечения фибрилляции предсердий при коррекции клапанных пороков сердца.

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клиническое исследование включало данные осмотра, аускультации, измерения артериального давления, пульса и частоты сердечных сокращений, которое дополнялось применением инструментальных методов исследования: ЭКГ и холтеровское мониторирование, рентгенография органов грудной полости. Дополнительные методы исследования назначались по необходимости. Всем пациентам старше 40 лет до операции выполняли селективную коронарографию.

В зависимости от выполненной методики все пациенты были разделены на две основные группы, в I группу вошли пациенты, которым выполнена процедура maze III с использованием техники 'cut and sew' (51 пациент), во II группу - пациенты с РЧ-модификацией процедуры (283 пациента). Для детального анализа II группа была разделена на группы в зависимости от анатомической схемы выполнения процедуры - в группе IIa выполнялась полная двухпредсердная схема (процедура maze IV) 131 (46,3%) пациент, в группе IIb только левопредсердная аблация (левопредсердный maze) - 152 (53,7%) пациента.

Все операции проводили в стандартных условиях с применением искусственного кровообращения и кардиоплегии.

Время выполнения процедуры 'cut and sew' значительно превышало временные показатели РЧ-аблации с высоким уровнем достоверности (р <0.005, критерий Краскела-Уоллиса). При этом за счет длительности выполнения самой процедуры в I группе достоверно были больше время аноксии миокарда и ИК в сравнении с IIa группой. Отмечено достоверно большее время выполнения самой процедуры и искусственного кровообращения у пациентов IIa группы в сравнении с IIb, при этом время пережатия аорты в этих группах отличалось статистически недостоверно. Это объясняется тем, что все аблационные линии на ПП при выполнении биатриальной схемы можно

12

сформировать на параллельном ИК, не увеличивая время пережатия аорты (таблица 1).

Таблица 1

Интраопсрацнонное время вмешательства

Параметры I группа (п=51) На группа (п=131) lib группа (п=152)

Время процедуры, мин 72.9 ±7.8* 31.2 ± 6.7Л 20.5 ±6.1

Время пережатия Ао, мин 167.2 ±25.8* 77.1 ±12.4 72.8 ± 10.5

Время ИК, мин 201.1 ±35.7* 98.3 ± 18.4Л 89.7 ± 12.7

Примечание: *р<0,005 - высокий уровень значимости по сравнению с группой радиочастотной аблации; лр<0,05 средний уровень значимости по сравнению с группой левопредсердиой аблации, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса).

Госпитальная летальность в I группе пациентов составила 3,92% (2 пациента) и 1,77% (5 пациентов) в группе радиочастотной аблации.

Среди нелетальных осложнений следует выделить осложнения непосредственно связанные с процедурой maze, косвенно связанные и не связанные с ней (таблица 2).

Таблица 2

Характер послеоперационных осложнении

Осложнение I группа (п=51) На группа (п=131) lib группа (п=152)

Связанные с процедурой

Кровотечение 7(13,73%) 1 (0,76%) 2(1,32%)

Перфорация легочных вен - 1 (0,76%) 1 (0,66%)

Косвснпо связанные с процедурой

Периоперационный инфаркт миокарда 2 (3,92%) 3 (2,29%) 4 (2,63%)

ОНМК, ТИА 1 (1,96%) 3 (2,29%) 5 (3,29%)

Экссудативный перикардит 5 (9,80%) 8(6,11%) 9 (5,92%)

Экссудативиый плеврит 25 (49,02%) 51 (38,93%) 42 (27,63%)

Не связанные с процедурой

Кровотечение* - - 2 (1,32%)

Ранний протезный эндокардит 1 (1,96%) 3 (2,29%) 4 (2,63%)

Передний медиастинит 1 (1,96%) 4 (3,05%) 3 (1,97%)

Примечание: * кровотечение не связанное кардиальными структурами

Динамика сердечного ритма

На момент окончания операции ФП была купирована у всех пациентов в обеих группах. Восстановление синусового ритма непосредственно в первые часы после операции произошло у 30 (58,8%) пациентов I группы и 196 (69,3%) пациентов II группы. Распределение ритма в зависимости от модификации процедуры представлено в таблице 3.

Таблица 3

Восстановление синусового ритма непосредственно после операции

I группа (п=51) II группа (п=283)

20 (58,8%) 196 (69,3%)*

IIa (п=131) IIb (п= 152)

70 (53,4%) 126 (82,9%)**

Примечание: *р< 0,05 **р< 0,005

Отмечена достоверная разница в восстановлении синусового ритма между I и II группами непосредственно после окончания операции. Однако не получено статистически достоверных различий между группами I и IIa. При этом частота восстановления синусового ритма в подгруппе IIb была с высоким уровнем достоверности выше чем у пациентов I и На групп. Наиболее вероятно, что данная ситуация обусловлена заинтересованностью зоны пейсмейкерного комплекса. Непосредственное травмирование этой области, микрокровоизлияния и отек при тракциях приводят к развитию дисфункции синусового узла, что наиболее выражено у пациентов с вмешательством на правом предсердии.

Дисфункция синусового узла

Дисфункция синусового узла являлась основной проблемой послеоперационного периода и была нами классифицирована, как транзиторная и перманентная. Транзиторная дисфункция синусового узла разрешалась в течение 7-14 суток на фоне временной кардиостимуляции. В дальнейшем транзиторная дисфункция синусового узла расценивалась как перманентная с последующей имплантацией постоянного пейсмейкера.

Дисфункция синусового узла была выявлена у 40 (78,3%) пациентов в I группе. Во II группе дисфункция синусового узла диагностирована у 162 (57,2%) и была достоверно ниже (р< 0,012), чем в I группе. При этом 85 (64,9%) пациентов были из подгруппы На и 77 (50,7%) из подгруппы IIb. Самая низкая частота возникновения дисфункции пейсмейкерного комплекса была в подгруппе IIb с очень высоким уровнем статистической достоверности. При сравнении биатриальных групп I и IIa также получена разница, однако она была достоверна (р <0,031) только для перманентного варианта дисфункции (рисунок 1).

Рисунок 1

Распределение вариантов дисфункции синусового узла

100%

80%

60%

40%

20%

0%

* Перманентная ш Транзиторная

13,7%

(п=7)

г 64,7%

|.(П=33].

ш

. 8,4%* . (п=11)

56,5%

S||j| I'1"' Ц

.4,6%**

ММ»! (п=7) Süli.i-:

lip

: ■ ■;

I группа На группа

Примечание: *р< 0,05 **р< 0,005

[lb группа

Значительная разница между биатриальной группой и левопредсердной легко объяснима. Однако разница между группа I и Па, где выполнялась биатриальная схема процедуры, может быть связана с фактором начального опыта. При становлении процедуры maze в нашем Институте возможно на начальном этапе разрез к верхней полой вене выполнялся слишком высоко над crista terminalis, что приводило к травмированию заинтересованной зоны.

Пик наступления дисфункции пейсмейкерного комплекса приходился на момент окончания первых суток после операции, что может быть объяснено двумя причинами. Наиболее очевидная причина - травма заинтересованной

области и развитие послеоперационного отека в этой зоне. Вторым моментом является завершение как правило к этому моменту инотропной поддержки, в результате чего проявляется исходная дисфункция синусового узла. Этот фактор достаточно логично объясняет развитие дисфункции синусового узла у пациентов с левопредсердной модификацией (группа IIb).

С целью выявления факторов развития послеоперационной дисфункции синусового узла, был проведен многофакторный анализ. На основании мультивариантной логистической регрессии были выявлены два основных предиктора развития дисфункции пейсмейкерного комплекса: выполнение биатриальной методики (р=0.022) и длительность ФП (р=0.025).

Фибрилляция и трепетание предсердий

Возврат ФП на госпитальном этапе возник у 10 (19,6%) пациентов I группы и в 69 (24,4%) случаях среди пациентов II группы.

Статистически значимых различий в рецидиве фибрилляции между I и IIa группами не отмечено (р=0,343). Также не получено статистически достоверной разницы между биатриальной (группа IIa) и левопредсердной (группа IIb) методиками (р=0,284).

Появление трепетания предсердий в послеоперационном периоде может быть связано с двумя основными причинами: недиагностированное «типичное» истмус-зависимое трепетание до операции, и при этом, если выполнена только левопредсердная схема аблации. Вторая причина заключается в погрешности выполнения хирургической технологии - незавершенность линий приводит к циркуляции волны возбуждения вокруг анатомических образований или незавершенных рубцов. Частота возникновения трепетания предсердий в группах I и IIa не различалась, составив 2 (3,9%) пациента для I группы и 11 (3,8%) для На группы больных (р=0,284). Так же как и для ФП статистически достоверных различий в возникновении ТП между биатриальной (группа IIa) и левопредсердной (группа IIb) методиками получено не было (р=0,357). Отсутствие различий между левопредсердной и биатриальной группами можно объяснить следующим: при выполнении левопредсердной схемы аблации и необходимости вмешательства на трикуспидалыюм клапане разрез на латеральной стенке правого предсердия доводился РЧ-линией до фиброзного

кольца ТрК с использованием аблационного электрода, что исключало возникновение постинцизионного и «типичного» трепетания предсердий.

Из 49 выписанных пациентов I группы 93,9% (46 пациентов) были свободны от ФП. Во II группе на момент выписки свобода от ФП составила 93,1% (259 пациентов из 278 выписанных) и достоверно не отличалась от группы 'cut and sew' (р=0,863). Достоверные различия получены по количеству пациентов с ритмом имплантированного пейсмейкера, как между I и На группами, так и при сравнении групп На и IIb. Следует отметить, что в 2 случаях (один пациент из группы I, другой из группы IIb) имплантации пейсмейкера по поводу дисфункции синусового узла на госпитальном этапе перед выпиской восстановился синусовый ритм (рисуиок 2).

Рисунок 2

Ритм на момент выписки

100%

80%

60%

40%

20%

0%

I группа

Па группа

/ / IIb группа

Примечание: * р< 0,05 достоверное различия между группой I и группой Па ** р< 0,005 высокая достоверность различия между группой IIa и группой IIb

Оценка результатов процедуры по шкале Santa Cruz

На момент выписки из стационара результаты хирургического лечения ФП у всех пациентов были оценены согласно шкале госпиталя Santa Cruz (таблица 4). Согласно шкале Santa Cruz на момент выписки большинство пациентов во

17

всех трех группах имели максимальный балл 4, т.е. были на синусовом ритме с сохранной транспортной функцией обоих предсердий.

Таблица 4

Распределение пациентов по шкале Santa Cruz

Шкала I группа Иа группа IIb группа

(п=49) (п=129) (п=149)

0 3 (6,1%) 10 (7,8%) 11 (7,4%)

1 9(18,4%) 17(13,2%) 10 (6,7%)*

2 4 (8,2%) 10(7,8%) 29 (19,5%)*

3 1 (2,0%) 3 (2,3%) 2 (3,9%)

4 32 (65,3%) 89 (69,0%) 97(65,1%)

Достоверные отличия по группам получены среди числа пациентов с 1 и 2 баллами. Отмечено, что оценка в 1 бал гораздо реже встречалась в IIa группе и напротив, количество пациентов с баллом 2 значительно превышало их в группах I и На. Этот факт весьма логичен и легко объясним - транспортная функция ПП гораздо сильнее страдала у пациентов с биатриальной схемой процедуры в отличие от левопредсердной модификации. Для каждой группы пациентов был рассчитан средний балл, который составил 3.02, 3.12 и 3.10 для I, IIa и IIb групп соответственно. Разница между группами по среднему баллу шкалы была статистически недостоверна (р> 0.05).

Оценка транспортио-гормональной функции предсердий

Высокая клиническая эффективность процедуры maze позволяет в большинстве случаев восстановить правильный ритм и сохранить его транспортную функцию. Изучение транспортной функции предсердий проводилось у пациентов с синусовым ритмом или ритмом предсердного пейсмейкера на двух этапах: ранний этап - 17,3±7,6 суток (14-23 суток) после операции (перед выпиской пациента) и отдаленный этап - 13,7±3,5 месяцев (11-26 месяцев) после операции. Морфометрические параметры (размеры и объемы предсердий) оценивались также и на дооперационном этапе.

Первым критерием оценки активного контрактильного компонента было наличие трансмитрального и транстрикуспидального пика А.

Не обнаружено достоверной разницы в появлении трансмитрального пика А между группами I и IIa (р=0.078, критерий Краскела-Уоллиса), а также между группами IIa и lib (р=0.093, критерий Краскела-Уоллиса) ни в раннем, ни в отдаленном периоде (р=0.097 и р=0.121 соответственно), что объясняется одинаковым объемом вмешательства на левом предсердии. Отмечено достоверное увеличение регистрации трансмитрального пика А в отдаленном наблюдении при сравнении с ранним послеоперационным периодом для каждой группы (р=0.015; р=0.019; р=0.035, критерий Фридмана).

Транстрикуспидальный пик А регистрировался достоверно чаще, чем трансмиральный пик А во всех группах, как непосредственно перед выпиской (р=0.023; р=0.031; р=0.018, критерий Краскела-Уоллиса), так и в отдаленном периоде (р=0.021; р =0.026; р=0.015, критерий Краскела-Уоллиса). Также, как и в случае трансмитрального потока, не отмечено достоверной разницы в выявлении транстрикуспидального пика А между группами I и IIa, ни в раннем (р=0.061, критерий Краскела-Уоллиса), ни в отдаленном периоде (р=0.103, критерий Краскела-Уоллиса). Однако отмечена достоверная разница между группами IIa и IIb (р=0.009, критерий Краскела-Уоллиса) и в раннем, и в отдаленном периоде (р=0.011, критерий Краскела-Уоллиса), что объясняется отсутствием аблационного повреждения правопредсердного миокарда.

Отмечено достоверное увеличение регистрации транстрикуспидального пика А в отдаленном наблюдении при сравнении с ранним послеоперационным периодом, но только для групп I и IIa (р=0.010; р =0.014, критерий Фридмана), а для левопредсердной группы IIb эта разница была статистически незначимой (р =0.721, критерий Фридмана).

На основании скорость-временных интегралов VTI была рассчитана контрактильная фракция левого и правого предсердий (рисунки 3, 4). Не обнаружено достоверной разницы активной контрактильной фракции ЛП между группами I и IIa (р=0.097, критерий Краскела-Уоллиса), а также между группами IIa и IIb (р=0.132, критерий Краскела-Уоллиса) ни в раннем, ни в отдаленном периоде (р=0.141 и р=0.120 соответственно). Отмечено статистически достоверное возрастание активной контрактильной фракции ЛП в отдаленном наблюдении по сравнению с ранним послеоперационным периодом для каждой группы (р=0.0076; р=0.0098; р=0.0088, критерий Фридмана).

Рисунок 3

Динамика активной контрактилыюй фракции ЛП по группам

35 т:

После Отдаленный После Отдаленный После Отдаленный операции период операции период операции период

I группа На группа IIb группа

Рисунок 4

Динамика активной контрактильной фракции ПП по группам

45 40

га 35 х

I

га §25 а.

£ 120 § ?

к га 15

го а. f *10

I 5 0

После Отдаленный После Отдаленный После Отдаленный операции период операции период операции период I группа На группа IIb группа

р<0,0}

пол significant

При анализе активной контрактильной фракции ПП не обнаружено достоверной разницы между группами I и IIa (р=0.105, критерий Краскела-Уоллиса) ни в раннем, ни в отдаленном периоде (р=0.132). Отмечена достоверная разница между группами IIa и IIb (р=0.0028, критерий Краскела-Уоллиса), как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленном этапе (р=0.0041). Отмечено достоверное возрастание активной контрактильной фракции ПП в отдаленном наблюдении в сравнении с ранним послеоперационным периодом для групп I и IIa (р=0.0091; р=0.0079, критерий Фридмана), для группы IIb полученная разница была недостоверной (р=0.112). Таким образом, при сравнении групп IIa и IIb, контрактильная активная фракция ПП была на 29,8% выше в левопредсердной группе на раннем послеоперационном этапе и на 17,9% в отдаленном периоде.

Динамика морфометрических показателей предсердий

С целью оценки динамики изменения размеров предсердий проводились линейные измерения и расчетная волюмометрия ЛП. Получена достоверная динамика уменьшения размеров обоих предсердий, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном наблюдении во всех трех группах. Отмечена более выраженная динамика размеров в раннем послеоперационном периоде в I группе, что объясняется разрезанием и последующим сшиванием ткани предсердий. Однако достоверных различий между группами по линейным размерам предсердий не было получено ни на одном этапе измерений. При оценке волюмометрических показателей получены достоверные различия - более значительная редукция полости ЛП отмечена в I группе при сравнении со IIa и IIb группами в раннем послеоперационном периоде. На других этапах исследования достоверных различий объема ЛП между группами получено не было.

На основании полученных данных предпринята попытка оценить влияние дооперационного размера предсердий на транспортную функцию. Используя метод наименьших квадратов линейного регрессионного анализа отмечена негативная корреляция между дооперационным размером левого предсердия и активной контрактильной фракцией в отдаленном периоде (рисунок 5). Для оценки зависимости был использован коэффициент корреляции рангов Спирмена, который показал среднюю степень (г=0.68).

Корреляция между .кооперационным размером ЛП и активной его контрактильной фракцией

Не получено статистически достоверной корреляции (г=0.23) между дооперационным размером ПП и активной контрактильной фракцией в отдаленном периоде.

Динамика гормональной функции предсердий

Выполнение конкомитантной процедуры maze, несмотря на все положительные моменты, негативно влияет на секрецию натрийурегического пептида (proANP). При оценке гормональной функции предсердий выяснилось, что до оперативного вмешательства, уровень proANP превышал верхнюю границу нормальных значений в 4 раза, составляя 7,96 пкмоль/л, 7,35 пкмоль/л и 7,54 пкмоль/л для I, IIa и IIb групп соответственно. Достоверных статистических различий между группами не было. Значительное повышение proANP объясняется рефлекторным механизмом, как реакция на перегрузку ГШ объемом и повышением внутрипредсердного давления. После хирургический коррекции порока отмечено достоверное снижение концентрации proANP во всех группах, причем максимальное снижение наблюдалось в 1-3-е сутки послеоперационного периода. Следует отметить, что в этот период снижение

22

proANP в группах I и IIa было более выраженное (в 4 раза) по сравнению с пациентами IIb группы (в 1,5 раза). При этом достоверной разницы между группами I и IIa получено не было. Данный факт свидетельствует о том, что секреция натрий-уретического гормона не зависит от способа выполнения фрагментации предсердий, а основное влияние оказывает анатомический вариант процедуры - биатриальная или левопредсердная схема. Наибольшее снижение секреции пептида в группах биатриальной процедуры связано с резекцией ушка ПП и повреждением близлежащего предсердного миокарада, где находится основное количество пептид-продуцирующих клеток.

Исследование proANP на 3-й, 7-е и 12-е сутки послеоперационного периода также указывало на более значительное снижение гормональной активности предсердий у пациентов I и IIa групп (рисунок 6).

Рисунок 6

Динамика уровня предсердного натрийурстического непгида

—I группа

11а группа —*— IIb группа

6,19 ±1,17 5,86 ± 1,12 т ±0,97 т _______-......^

В ±0,37 2,35 ±0,46 2,41 ± 0,58

-----1- __.-------§

±0,68 1,97 ±0,94 2,1 ± 0,87

...................т---г----,--5-1"--(-----! !

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Сутки после операции

Оценка отдаленных результатов

В период отдаленного наблюдения на различных этапах было обследовано 259 пациентов, что составило 79,2% от общего количества выписанных из клиники пациентов. В I группе был обследован 41 пациент (полнота

наблюдения 80,4%), средний срок наблюдения составил 62,3±21,6 месяца (от 46 до 73 месяцев). Во II группе было обследовано 218 (полнота наблюдения 77,0%) пациентов, средний срок наблюдения составил 34,6±10,9 месяца (от 6 до 49 месяцев). Среди 218 пациентов (II группа) 97 составили больные Па группы (средний период наблюдения 38,2±11,2 месяца) и 121 больные lib группы (средний период наблюдения 31,3±7,8 месяца). Обследование проводилось как при очной консультации, так и с помощью анализа данных полученных при дистанционном обследовании (телефонный контакт с пациентом, опросник SF-36, данные холтеровского мониторирования и ЭхоКГ, консультация кардиолога).

Анализ выживаемости и причины летальности

Выживаемость в течении 5 лет в I группе составила 91.8%, во II группе выживаемость в течение 3-х лет составила 96,3%. Для сравнения выживаемости в разных группах был использован логранговый критерий и критерий Гехана-Вилкоксона. В течение 3-х летнего периода не выявлено статистически значимой разницы выживаемости пациентов между группами I и II (log-rank test, р = 0.507; критерий Гехана-Вилкоксонар=0.421) (рисунок 7).

Рисунок 7

Актуарная кривая выживаемости пациентов

1,00

96,3%

и

° 0,90

ш го ш

S 0,80 |

л

0

к 0.70

го

X

1

g 0,60

го ?

О 0,50

95,1%

g-rank test, р = 0.507

91,8%

■ I группа "II группа

12 18 24 30 36 42 48 Время после операции, мес

54

60

Динамика сердечного ритма

Свобода от ФП и ТП предсердий к пятому году составила 82.9% для пациентов I группы. Среди пациентов На группы от ФП и ТП к концу 3 года были свободны 80,4% и 78,5% во ИЬ группе (рисунок 8).

Рисунок 8

Актуарная кривая свободы от возврата ФП

1,00 0,90 0,80

С

t. 0,70 С

е

Н 0,60

о

а 0,50

о

VD

О 0,40

ю

U

0,30 0,20

"TS

90,2%

-К

-!_..._..._.••_ 80,4% 78,5%

82,9%

-1 группа ■ На группа -IIb группа

15 21 27 33 39 45 51 57

Время после операции, мес

Через 36 месяцев свобода от ФП и ТП в I группе была достоверно выше, чем в IIa и IIb группах, составив 90,2%, 80,4%, 78,5% соответственно (log-rank test, р=0.012, р=0.010). Статистически значимой разницы в свободе от ФП и ТП между группами IIa (биатриальная) и IIb (левопредсердная) получено не было (log-rank test, р=0.621). В отдаленном периоде ТП возникло в 2 (4,9%) случаях среди пациентов I группы и в 10 (4,6%) во II группе (таблица 5). Следует отметить, что во всех случаях возникновения типичного ТП во IIb группе вмешательств оно не было диагностировано до выполнения операции. Во всех случаях развития постинцизионного трепетания у пациентов IIb группы (с левопредсердной модификацией процедуры) выполнялось вмешательство на ТрК, однако разрез заканчивался на свободной латеральной стенке правого предсердия (в последствии методика была изменена и правопредсердный разрез всегда доводился аблационной линией до фиброзного кольца ТрК). Пациенты с

ТП были подвергнуты инвазивному ЭФИ и РЧ катетерной абладии с помощью системы CARTO. Во всех случаях после катетерной аблации был восстановлен синусовый ритм. Однако в одном случае потребовалась имплантация пейсмейкера по поводу дисфункции синусового узла, который манифестировал после купирования ТП.

Таблица 5

Варианты трепетания предсердий в отдаленном периоде

Вариант трепетания предсердий I группа II группа

На группа ПЬ группа

Типичное истмус-зависимое 2 (1,7%)

Постинцизионное правопредсердное 2 (4,9%) 2 (2,1%) 4 (3,3%)

Атипичное левопредсердное 1 (1,0%) 1 (0,8%)

С целью выявления предикторов возврата ФП на этапе динамического наблюдения, был проведен многофакторный регрессионный анализ. На основании многофакторной логистической регрессии были выявлены четыре основных предиктора возврата ФП на отдаленном этапе: длительность ФП до операции (р=0.027), РЧ-модификация процедуры (р=0.018), амплитуда f-волн (р=0.019) и размер ЛП (р=0.042).

Для оценки свободы от возврата ФП в зависимости от ее дооперационной продолжительности все пациенты были поделены на 4 группы: 1 группа составила 81 (31,3%) пациент с персистирующей ФП (продолжительностью менее 1 года); 2 группа 109 (42,1%) больных с длительностью ФП до операции от 1 до 5 лет; 3 группа включала 50 (19,3%) пациентов с длительностью ФП от 5 до 10 лет и 4 группа больных состояла из 18 (6,9%) человек - длительность ФП до операции более 10 лет. Для каждой из групп была рассчитана свобода от ФП по методу Kaplan-Meier (рисунок 9).

Для оценки свободы от возврата ФП в зависимости от дооперационного размера ЛП все пациенты, которые были подвергнуты отдаленному наблюдению были разделены на 3 группы: 1 группа составила 79 (30,5%) пациентов с размером ЛП менее 60 мм; 2 группа 142 (54,8%) пациента с размером предсердия от 60 до 70 мм; 3 группа включала 38 (14,7%) пациентов с размером ЛП более 70 мм. Для каждой из групп была рассчитана свобода от ФП по методу Kaplan-Meier (рисунок 10).

Свобода от ФП в зависимости от се дооперационной длительности

С

©

ь о та =Г о ю о

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20

<1 года 91.4%

_1_1-5лет 84.4% 5-10 лет 74.0%

: >10 лет 61.2%

6 12 18 24 30

Время после операции, мес

36

Рисунок 1 О

Свобода от ФП в зависимости от доонерационного размера ЛП

1,00

0,90

Е 0,80 в 1-о

го 0,70

СС

О

ю

Й 0,60 СО '

0,50

0,40

О 6 12 18 24 30 36

Время после операции, мес

"......!....................;...................................., 60-70 мм 85.5%

!----------, <60 мм 84.0% ---1

>70 мм 76.3%

— ЛП <60 мм

------ЛП 60-70 мм

- — ЛП >70 мм 1 1 1 1 ; -г 1

Данные анализа показали, что нет статистически достоверной разницы в свободе от ФП на отдаленном этапе между пациентами с дооперационным размером ЛП менее 60 мм и размером от 60 до 70 мм (log-rank test, р=0.279; критерий Гехана-Вилкоксона р=0.312). Однако у пациентов с дооперационным размером предсердий более 70 мм был четко показан более низкий уровень свободы от возникновения ФП, что достоверно подтверждено статистическими критериями (log-rank test, р = 0,023; критерий Гехана-Вилкоксона р=0.032).

Оценка качества жизни паг/иентов

Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника SF-36, который использовали как при очной консультации, так и при дистанционном анкетировании. Анкетирование проводилось на дооперационном этапе и в отдаленном периоде. В анализ результатов было включено 20 (39,2%) пациентов I группы и 152 (53,7%) пациента II группы (Па группа - 67 и ИЬ группа — 85 пациентов). Средний срок формирования анкет на отдаленном этапе составил 34,3±9,6 месяца для I группы и 27,5±8,4 месяцев для II группы.

В отдаленном периоде получено статистически значимое улучшение качества жизни пациентов по семи из восьми шкалам во всех трех группах. На дооперационном этапе статистически значимой разницы не было ни по одному из параметров между тремя группами. Напротив, в отдаленном периоде отмечены достоверно более высокие показатели для I группы по трем параметрам связанных с физическим здоровьем. С целью выявления факторов влияющих на показатели качества жизни проведен ранговый корреляционный анализ в результате которого выявлена тесная обратная корреляция между суммарным показателем качества жизни пациентов и наличием ФП в отдаленном послеоперационном периоде. При этом качество жизни больных в отдаленном периоде не зависело от возраста, показателей давления в легочной артерии и фракции выброса ЛЖ.

Оценка функционального статуса

Следует отметить, что ФК между группами достоверно не отличался ни на дооперационном этапе, ни в отдаленном периоде (Н-критерий Краскела-Уоллиса).

Динамика функционального стагуса пациентов

Динамика ФК (NYHA)

4,5

4,0

3,5

1,5

I

3.16±1.7

Т 3.21±1.1

1

2.01±1.6

2.1gfcl.6

3.12±1.6

2.09+1.5

I группа(до) На группа(до) ИЬ группа (до)

t группа (отд) На группа (отд) lib группа (отд)

» Mean В Mean±SD X Mean±1,96*SD

В отдаленном периоде получена статистически значимая (согласно критерию Вилкоксона) редукция функционального класса в сравнении с дооперационными данными для каждой из трех групп (р <0,001) (рисунок 11).

Церебральные эмболические осложнения

В отдаленном периоде ишемический инсульт зафиксирован у 9 больных: 3 случая среди I групп и 6 пациентов II группы. В одном случае среди пациентов I группы обширный инсульт стал пусковым фактором в танатогенезе. К концу 3 года свобода от инсульта составила 95,1% для пациентов I группы и 97,3% для пациентов II группы, а пятилетний результат для I группы составил 92,7%. Разница в свободе от инсульта к концу 3 года между двумя группами пациентов была статистически незначимой (log-rank test, р=0.415; критерий Гехана-Вилкоксона р=0.471) (рисунок 12). Следует отметить, что из 9 пациентов, перенесших в отдаленном периоде инсульт, в 6 случаях процедура оказалась неуспешной и на момент возникновения церебральной катастрофы документально зарегистрирована ФП.

Свобода от развития инсульта

1,00

•Q

5" 0,90

г

S

га

et

О 0,80 ю о

со

и

*- —

97.3%

95.1% ^

92.7%

log-rank test, р = 0.348

—*—I группа —*•— II группа

0,70

12 24 36 48

Время после операции, мес

Анализ различных вариантов радиочастотной аблации предсердий

Для более детального анализа результатов РЧ-аблации II группа пациентов была разделена на три субгруппы в зависимости от типа используемого электрода. Среди 283 пациентов II группы РЧ-аблация с использованием монополярного орошаемого электрода выполнена 64 (22,6%) пациентам (МП), орошаемый биполярный электрод (БПО) использован в 83 (29,3%) случаях и «сухая» биполярная аблация (БПС) выполнена 136 (48,1%) пациентам.

Интраоперацнонные данные

При выполнении монополярной аблации оценка окончания процедуры проводилась визуально - изменялся цвет и рельеф эндокарда по линии движения электрода. Цвет эндокарда в проекции формирования линии становился желтым и поверхность несколько бугристая. Одним из важных моментов РЧ-апликации с использованием монополярной ручки было недопущение обугливания эндокарда, что резко снижает пенетрацию предсердного миокарда. Вторым моментом, на который можно было ориентироваться, была скорость смещения авиационной ручки, составившая в среднем 20 секунд на 10 мм ткани. Однако, все эти признаки являются косвенными и очень сильно зависели от субъективных ощущений хирурга.

30

Выполнение биполярной аблации контролировалось алгоритмом РЧ-генератора, который построен на оценке сопротивления аблируемой ткани. При продолжении аблации и формировании некроза электропроводность предсердной ткани резко уменьшалась, а сопротивление возрастало, что четко сигнализировалось аблационным генератором. Несмотря на то, что эти алгоритмы расчетные и являются косвенным свидетельством достижения трансмуральности, они дают гораздо более объективную оценку эффективности аблации и не зависят от хирурга. Вторым положительным моментом использования биполярной аблации является сам электрод, который представляет собой зажим. Зажим позволяет наносить РЧ-энергию с обеих сторон (эндо- и эпикардиальной) навстречу друг другу и при этом максимально плотно обжимает предсердную ткань, что также является важнейшим атрибутом в формировании трансмуральности.

К хирургическим аспектам, обладающих преимуществом, выполняя монополярную аблацию, является возможность использования ручки-электрода при повторных операциях, в случаях когда полный кардиолиз сопряжен с высоким риском травмирования кардиальный структур и кровотечения. Монополярная аблация выполнена в 5 (7,8%) случаях повторных вмешательств, причем в 2 (3,1%) случаях после срединной стернотомии. Ни в одном случае не выполнялся полный кардиолиз, и объем кровопотери на операции не превышал 350-400 мл.

Время выполнения аблационной схемы с использованием монополярного электрода было достоверно больше, что повлияло на время пережатия аорты и искусственного кровообращения (таблица 6). Достоверных различий по временным параметрам для групп БПО и БПС получено не было.

Таблица 6

Интраопсрациоппое время вмешательства

Параметры МП группа (п=64) БПО группа (п=83) БПС группа (п=136)

Время аблации, мин 32.9 ±7.8** 18.2 ±5.9 16.5 ± 5.1

Время пережатия аорты, мин 75.2 ± 10.8** 61.1 ± 9.6 62.7 ±8.3

Время ПК, мин 95.1 ± 15.4* 82.3 ± 11.9 80.1 ± 10.7

Примечание: *р<0,05 — средний уровень значимости; **р<0,01 высокий уровень значимости по сравнению с группами биполярной аблации, дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса)

Свобода от ФП и ТП в группах использования биполярных аблационных устройств была достоверно выше на всех этапах оценки результатов (log-rank test, р=0.012 для БПС группы и р=0.021 для БПО группы) (рисунок 13). Достоверных различий между использованием орошаемых электродов и выполнением «сухой» аблации не выявлено (log-rank test, р=0.249).

Рисунок 13

1,00 0,90 0,80

С

^ 0,70 в

0,60

о го

5 0,50 ю

S 0,40 и

0,30 0,20

0 6 12 18 24 30 36

Время после операции, мес

Результаты РЧ-аблации на основании анализа непрерывного мониторинга сердечною ритма

В исследование было включено 47 пациентов, которым после операции выполнялась имплантация аппарата длительного непрерывного мониторирования ритма, что позволило достоверно оценить эффект РЧ-аблации у пациентов с ФП и клапанными пороками сердца. Все включенные в исследование пациенты были из ИЬ группы. Для непрерывного мониторирования сердечного ритма использовался имплантируемый рекодер (ИР) REVEAL XT 9529 (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Для определения пациентов, ответивших на терапию (респондеров) по данным аппарата непрерывного мониторирования ЭКГ, использовалась классификация

Р и с у н

Свобода от фибрилляции и трепетания предсердий

БПС группа

85.7%

БПО группа 84.0%

БПС группа ■БПО группа ■ МП группа

МП группа 68.1%

ранее разработанная сотрудниками Центра хирургической аритмологии нашего Института [Pokushalov Е., 2011, 2012]. Пациентов с процентом ФП <0,5% считали ответившими на терапию (респондерами). Данный процент ФП (<0,5%) соответствует максимальному времени ФП в течение 3,6 часов за 1 месяц наблюдения или 99,5% времени нахождения с СР. Пациентов с процентом ФП >0,5% считали не ответившими на терапию (нереспондеры).

Пациенты обследовались после операции в течение 1 года по трем временным контрольным точкам: 3, 6 и 12 месяцев.

На момент последнего исследования (12 месяцев после операции) 31 (65,9%) пациент не имел документированных эпизодов предсердной аритмии (возникновение ФП <0.5%) и были отнесены к пациентам ответившим на лечение. При этом следует отметить, что выполнение 24-часового холтеровского мониторинга показало статистически значимую более высокую свободу от ФП - 87,2% (р= 0.002) (рисунок 14). Три (6,5%) пациента из 16, не ответивших на выполнение процедуры, имели ТП (в 1 (2,1%) случае левопредсердное и 2 (4,3%) типичное истмус-зависимое). В 13 (27.7%) случаях по данным ИР зарегистрирована ФП (>0.5%). Всем пациентам с трепетанием предсердий была выполнена катетерная аблация с использованием системы CARTO и восстановлен синусовый ритм.

Рисунок 14

Свобода от ФП и ТП по данным холтеровского мониторирования и имплаптированного рекордера Reveal XT

На основании значительной разницы в эффективности процедуры по данным 24 часового холтеровского мониторинга и ИР Reveal нам представилось целесообразным несколько дополнить дефиниции пациентов, не ответивших на процедуру хирургической аблации: разделить их на абсолютных нереспондеров и относительных. К абсолютным нереспондерам мы отнесли пациентов, у которых вновь вернулась персистирующая ФП (11,0% пациентов через 12 месяцев после операции), а к относительным - пациентов, у которых отмечались пароксизмы по данным ИР (ФП >0,5%), купирующиеся самостоятельно (23,8% пациентов через 12 месяцев после операции). Относительные нереспондеры, таким образом, большую часть времени имели правильный ритм, адекватную транспортную функцию предсердий и атриовентрикулярную синхронизацию, однако им не может быть отменена антикоагулянтная терапия.

Анализ симптоматичных эпизодов

За весь наблюдаемый период было зарегистрировано 279 симптоматичных эпизодов, активированных с помощью Patient Assistant device. Данные подвергались анализу с целью проведения корреляции между симптомами и объективными нарушениями ритма. Детальный анализ ЭКГ, фиксированных во время активации, показал, что только 27.6% эпизодов были действительно ФП.

Среди пациентов, являющихся кандидатами на отмену атикоагулянтной терапии (реконструкция митрального клапана или протезирование клапана биологическим протезом), у 7 (14.9%) из 10 пациентов, варфарин был отменен через 6 месяцев после операции, основываясь на данных ИР. Ни в одном случае не было зафиксировано тромбоэмболических осложнений у этой группы пациентов. Мы полагаем, что у пациентов с сохраненным нативным клапаном (или имплантированным биологическим протезом), а также успешно выполненной конкомитантной аблацией, длительный непрерывный мониторинг сердечного ритма дает значительные преимущества, создавая условия для более обоснованной и безопасной отмены антикоагулянтов.

Выводы

1. Выполнение технологии maze III 'cut and sew' показало более высокую эффективность, чем процедура РЧ-аблации предсердий (maze IV) при хирургическом лечении ФП у пациентов с клапанными пороками сердца (свобода от ФП через 36 месяцев составила 90,2% и 80,4%).

2. Основным специфическим осложнением процедуры maze III явилось кровотечение, возникшее в 13,7% случаев. Единственным специфическим осложнением процедуры РЧ-аблации была перфорация легочных вен, возникшая в 0,7% случаев. Изменение технологии выполнения процедуры РЧ-аблации позволило полностью исключить данное осложнение.

3. Транспортная функция левого предсердия не зависит от методики хирургического лечения ФП и статистически значимо увеличивается в отдаленном периоде. Транспортная функция правого предсердия зависит от анатомической схемы процедуры: активная фракция на 29,8% ниже в раннем и на 17,9% в отдаленном периоде при выполнении биатриальной схемы. Секреция натрий-уретического пептида (proANP) снижается в 4 раза по сравнению с исходными значениями при выполнении биатриальной схемы и в 1,5 раза при выполнении левопредсердной модификации.

4. На основании регрессионного анализа выявлено, что выполнение биатриальной методики (р=0.022) и длительность ФП (0.025) являются основными предикторами развития перманентной дисфункции пейсмейкерного комплекса.

5. Возникновение трепетания предсердий при выполнении биатриальной схемы во всех случаях было связано с незавершенностью хирургических линий и составило 4,9% в группе maze III и 3,1% в группе maze IV. Частота возникновения трепетания предсердий в группе левопредсердной модификации составила 5,8%, при этом имея как истмус-зависимый генез (типичное), так и постинцизионную этиологию.

6. Выполнение левопредсердной модификации РЧ-аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками и ФП по своей эффективности сопоставимо

с биатриальной схемой процедуры (свобода от ФП через 36 месяцев составила 78,5% и 80,4%).

7. Выполнение биполярной РЧ-аблации позволяет затрачивать в 2 раза меньше времени на выполнение процедуры и достоверно контролировать эффективность. 3-х летняя свобода от ФП и ТП после выполнения биполярной аблации составляет 84,9%, а при использовании монополярного электрода только 68,1%.

8. На основании регрессионного анализа выявлено, что основными предикторами возврата фибрилляции предсердий в отдаленном периоде являются ее длительность до операции (р=0.027), исходный размер левого предсердия (р=0.042) и амплитуда f-волн по данным дооперационной ЭКГ (р=0.019).

9. Выполнение конкомитантной процедуры maze в различных модификациях при хирургической коррекции клапанных пороков статистически значимо улучшает качество жизни пациентов по 7 из 8 шкал опросника SF-36 в отдаленном периоде. При этом отмечены более высокие показатели шкал, связанных с физическим здоровьем в группе пациентов maze III.

10. Непрерывный длительный мониторинг сердечного ритма после операции показал высокую эффективность биполярной РЧ-аблации при конкомитантном лечении ФП и клапанных пороков сердца. Свобода от ФП-ТП через 12 месяцев достигает 65,9% (согласно критериям ФП <0,5%).

Практические рекомендации

1. При выполнении процедуры maze, с целью избежания кровотечения, необходимо не резецировать ушко левого предсердия, а ушивать его двухрядным матрацным швом снаружи.

2. При радиочастотной изоляции легочных вен биполярным зажимом, с целью исключения их перфорации, дренаж левых отделов сердца необходимо устанавливать после процедуры аблации.

3. Формирование линии к митральному клапану необходимо выполнять только одним биполярным зажимом, при этом с целью профилактики повреждения коронарных артерий целесообразно использовать технику S. Benussi.

4. При возникновении трепетания предсердий в раннем послеоперационном периоде целесообразно его купировать не электроимпульсной терапией, а сверхчастой электрокардиостимуляцией через временные эпикардиальные предсердные электроды.

5. При выполнении вмешательств на трикуспидальном клапане у пациентов с левопредсердной схемой аблации, с целью профилактики инцизионного трепетания предсердий, целесообразно правопредсердный разрез всегда доводить аблационной линией до фиброзного кольца.

6. Пациентам с возникшим трепетанием предсердий в отдаленном периоде необходимо выполнять инвазивное электрофизиологическое исследование и РЧ-аблацию с использованием системы CARTO.

7. Использование монополярного аблационного электрода целесообразно только в случаях, когда выполнение тотального кардиолиза невозможно или с сопряжено с высоким риском.

8. Аппарат длительного мониторирования сердечного ритма необходимо имплантировать при выполнении конкомитантной аблации пациентам, являющимся кандидатами на отмену антикоагулянтной терапии (реконструкция клапана, имплантация биологического протеза).

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Покушалов Е.А. Катетерная аблация инцизионного трепетания предсердий после протезирования митрального клапана и процедуры Cox/MAZE III / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев, С.Н. Артеменко, В.В. Баранова, С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2005. №40. С. 64-66.

2. Железнев С.И. Отдаленные результаты хирургической процедуры maze у пациентов с клапанной патологией и фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров, А.Н. Пивкин, В.Р. Музаев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. №3. С. 17-21.

3. Железнев С.И. Влияние различных модификаций процедуры maze на гормональную функцию предсердий и уровень кардиосиецифических маркеров повреждения / С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, Л.Г. Князькова, А.Н. Шилова, А.И. Субботовская, В.М. Назаров, Т.В. Антропова. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2012. №1. С. 27-31.

4. Bogachev-Prokophiev A. Ablation for atrial fibrillation during mitral valve surgery: 1-year results through continuous subcutaneous monitoring / A. Bogachev-Prokophiev, S. Zheleznev, A. Romanov, E. Pokushalov, A. Pivkin, G. Corbucci, A. Karaskov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2012. Vol.15(1). P. 37-41.

5. Железнев С.И. Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий при хирургии митрального клапана — нужно ли выполнять аблацию? / С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, А.Б Романов, Е.А Покушалов, Я.В. Сырцева, A.M. Караськов // Анналы аритмологии. Москва, 2012. №. 1. С. 66-71.

6. Железнев С.И. Сравнительный анализ результатов моно и биполярной радиочастотной аблации у пациентов с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев, А.Н.

38

Пивкин, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, М.И. Емешкин, A.M. Караськов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 2012. №4. Т. 5. С. 8487.

7. Богачев-Прокофьев A.B. Сравнение результатов конкомитантной процедуры MAZE III и радиочастотной аблации предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца / A.B. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, P.M. Тулеутаев, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2012. №4. С. 914.

8. Богачев-Прокофьев A.B. Сравнение биатриальной и левопредсердной процедуры радиочастотной аблации при коррекции клапанных пороков / A.B. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2013. №2. С. 12-16.

9. Богачев-Прокофьев A.B. Влияет ли тип аблационного устройства на результаты лечения фибрилляции предсердий при операциях на открытом сердце? / A.B. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2013. №2. С. 17-21.

10. RU 2407461 С2. Способ профилактики инцизионного трепетания предсердий при хирургической коррекции пороков сердца / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, А.Н. Туров // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2009. - №14.

11. RU 2476166 С2. Способ модифицированной фрагментации предсердий при коррекции приобретенных пороков сердца осложненных фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев, A.B. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — 2013. — №6.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

12. Железнев С.И. Первый опыт операции ЛАБИРИНТ при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца с фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О.

Лавинюков, П.П. Портнягин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2004. Т.5, №11. С.38.

13. Железнев С.И. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий при коррекции клапанных пороков сердца / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, Н.М. Ларионова, М.П. Матюгин, А.Н. Туров // Материалы Первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 2005. С. 81-82.

14. Железнев С.И. Непосредственные результаты процедуры «Cox/Maze III» при хирургической коррекции клапанных пороков сердца с фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, Н.М. Ларионова, М.П. Матюгин, А.Н. Туров // Анналы аритмологии. Москва 2005. № 2. С. 180.

15. Железнев С.И. Хирургическая фрагментация предсердий при коррекции клапанных пороков сердца / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, Н.М. Ларионова, М.П. Матюгин, А.Н. Туров // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2004. Т.6, №5. С.34.

16. Железнев С.И. Результаты процедуры Cox/MAZE-III при коррекции клапанных пороков у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.И. Железнев,

B.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, А.Н. Туров // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2006, приложение А. С. 178.

17. Железнев С.И. Результаты хирургической фрагментации предсердий по методике Cox/MAZE III при коррекции клапанных пороков сердца / С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, Н.И. Глотова, Н.М. Ларионова, М.П. Матюгин, А.Н. Туров // Материалы пятых Научных Чтений, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина. Новосибирск, 2006.

C.73.

18. Караськов A.M. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий по методике miniMAZE у пациентов с клапанными пороками / A.M. Караськов, С.И. Железнев, В.М. Назаров, A.B. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, Н.И. Глотова, Н.М. Ларионова, М.П. Матюгин, И.В. Иванов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2006.Т.7, №5. С.24.

19. Железнев С.И. Сравнительный анализ вариантов хирургической фрагментации предсердий у пациентов с клапанными пороками / С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, Покушалов Е.А., Туров А.Н., Карева Ю.Е., Глотова Н.И. // Анналы аритмологии. Москва 2007. № 3. С. 118.

20. Zheleznev S. Compare different maze technique for treatment atrial fibrillation in patients with heart valve disease / S. Zheleznev, V. Nazarov, Yu. Kareva, N. Glotova // Abstracts of 17th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. 2007. P.98.

21. Железнев С.И. Результаты различных методик хирургической фрагментации предсердий у пациентов с клапанными пороками / С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, Покушалов Е.А., Туров

A.Н., Карева Ю.Е., Глотова Н.И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007. Т.8, №6. С.23.

22. Железнев С.И. Функция предсердий после различных вариантов их фрагментации у пациентов с клапанными пороками / С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, Н.И. Глотова, И.Г. Зорина // Вестник аритмологии. Санкт-Петербург, 2008. Приложение А. С.147.

23. Zheleznev S. Combined treatment of atrial fibrillation and atriomegalia during mitral valve surgery / S. Zheleznev, A. Bogachev-Prokophiev, V. Nazarov, S. Lavinykov, N. Glotova, I. Zorina, B. Sartin // The heart surgery forum. Kos Island, Greece, 2008. Vol 11. (Suppl. 1). P.143.

24. Железнев С.И. Результаты лечения фибрилляции предсердий с использованием Cardioblate при хирургии клапанных пороков / С.И. Железнев,

B.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавинюков, И.В. Иванов, Н.И. Глотова, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007. Т.9, №6. С.97.

25. Железнев С.И. Сравнение результатов стандартной процедуры Maze и радиочастотной модификации в лечении фибрилляции предсердий / С.И. Железнев, В.М. Назаров, А.В. Богачев-Прокофьев, С.О. Лавишоков, И.В. Иванов, Н.И. Глотова, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2007. Т.9, №6. С.98.

26. Железнев С.И. Результаты радиочастотной фрагментации предсердий при хирургической коррекции фибрилляции предсердий у больных с клапанными пороками / С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов, Н.И. Глотова, Д.В. Шматов, И.И. Демин, A.M. Караськов // Тезисы докладов Шестых Научных Чтений, посвященных памяти акад. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск, 2008. С.39.

27. Железнев С.И. Сравнение результатов различных вариантов Maze процедуры в лечении фибрилляции предсердий / С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов, Н.И. Глотова, A.M. Караськов // Тезисы докладов Шестых Научных Чтений, посвященных памяти акад. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск, 2008. С.40.

28. Zheleznev S. Different techniques of bipolar RF-ablation for atrial fibrillation during valve surgery / S. Zheleznev, A. Bogachev-Prokophiev, V. Nazarov, S. Lavinyukov, N. Glotova, A. Karaskov // Abstract book of 19th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Buenos Aires, Argentina. 2009. С.42.

29. Железнев С.И. Биполярная фрагментация предсердий по схеме maze при лечении фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца / С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов, Н.И. Глотова, М.И. Емешкин, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009. Т. 10, №6. С.93.

30. Bogachev-Prokophiev A. Left atrial versus complete maze ablation procedure during valve surgery / A. Bogachev-Prokophiev, S. Zheleznev, V. Nazarov, A. Pivkin, A. Karaskov // The heart surgery forum. Chennai, India, 2010. Vol.13. (Suppl. 2). P. 103-104.

31. Железнев С.И. Биполярная аблация предсердий при коррекции клапанных пороков сердца с использованием различных типов электродов / С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов, Н.И. Глотова, М.И. Емешкин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2010. T.l 1, №6. С.79.

32. Железнев С.И. Левопредсердная или биатриальная аблация в лечении фибрилляции у больных с клапанными пороками сердца/ С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов

// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2010. Т.11, №6. С.80.

33. Zheleznev S. Paroxysmal AF ablation during mitral valve surgery: Results of different approaches / S. Zheleznev, A. Bogachev-Prokophiev, A. Pivkin, Y. Syrtseva, V. Nazarov, I. Ivanov, S. Lavinykov // The heart surgery forum. Berlin, Germany, 2011. Vol 14. (Suppl. 2). P.25

34. Железнев С.И. Лечение пароксизмалыюй фибрилляции предсердий при хирургии митрального клапана — нужно ли выполнять аблацию? / С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, А.Б. Романов, В.М. Назаров, С.О. Лавинюков, И.И. Иванов, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2010. Т.11, №6. С.79.

35. Bogachev-Prokophiev A. Choice of lesion set during paroxysmal atrial fibrillation ablation in mitral valve patients based on continuous monitoring / A. Bogachev-Prokophiev, S. Zheleznev, A. Pivkin, A. Romanov, E. Pokushalov, V. Nazarov, A. Karaskov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2012. Vol.15 (Suppl. 2). P. 108.

36. Богачев-Прокофьев А.В. Радиочастотная абляция при коррекции клапанных пороков сердца на основании анализа непрерывного мониторинга сердечного ритма / А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, P.M. Тулеутаев, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2012. Т.13, №6. С.81.

37. Богачев-Прокофьев А.В. Биполярная конкомитантная радиочастотная аблация левого предсердия при минимально инвазивной хирургии митрального клапана / А.В. Богачев-Прокофьев, С.И. Железнев, А.Н. Пивкин, P.M. Тулеутаев, A.M. Караськов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2012. Т.13, №6. С.150.

Соискатель

<

Богачев-Прокофьев А.В.

Подписано в печать 20.05.2013 Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 2,75 Объем 44 стр. Тираж 110 экз. Заказ №90 Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврешъева,6 email: omegap@yandex.ru