Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика ведения пожилых пациентов, оперируемых по поводу узлового зоба

На правах рукописи

Данилов Николай Васильевич

Тактика ведения пожилых пациентов, оперируемых по поводу узлового зоба

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

005555747

Рязань 2014

005555747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Пиксин Иван Никифорович,

доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский

государственный университет им. Н.П. Огарёва», профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии

Галкин Рудольф Александрович

доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней №1

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «29» декабря 2014 в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адре-су:390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34) и на сайте www.rzgmu.ru

Автореферат разослан «8» ноября 2014 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, ---—

доктор медицинских наук, профессор —М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В настоящее время наблюдается общее постарение населения нашей планеты, такая тенденция отмечается в странах с развитой и развивающейся экономикой, по заявлениям специалистов ООН. В РФ число граждан старше 65 лет, по состоянию на 2014 год, по данным Росстата, составляет 13%. В популяции лиц старше 60 лет среди самых распространённых заболеваний первое место занимает патология сердечно-сосудистой системы, патология эндокринной системы не занимает лидирующих позиций, однако, с возрастом происходит увеличение частоты её встречаемости. Наиболее распространённой патологией щитовидной железы является узловой зоб. По данным БЬагеп Оао\уа е1 а1. (2014) узловой зоб выявлен у 40-42% мужчин и 46,5% женщин при обследовании случайно выбранных респондентов. Так же авторы отмечают, самые высоки показатели распространённости в группе старше 60 лет, 55,2% у мужчин и 56,1% у женщин. По данным М. МекеИ е1 а1. (2009), от 2,5 до 21,2 % пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, в возрасте старше 60 лет, требуют хирургического лечения данной патологии. В группе пожилых пациентов наблюдается, статистически достоверно, большее количество осложнений хирургического лечения, в сравнении с группой пациентов до 60 лет, по данным А.Ф. Романчишена (2009). Характерной особенностью, по сообщению МЛУ. ЗеуЫ е1 а1. (2009), для когорты пожилых пациентов является наличие, в 24,4% -32,7%, отягощенного соматического статуса. По данным А.С. Кузьмичёва и др. (2008), наиболее часто в качестве сопутствующей патологии пожилые люди, с патологией щитовидной железы, страдают: ИБС - 100% случаев (после 75 лет), гипертоническая болезнь у 71%, атеросклероз коронарных и мозговых сосудов 69% нарушение ритма и сахарный диабет в 19,6%, число сопутствующих заболеваний на одного пациента приходится 3,21. Так же особенностью пожилого возраста является сниженная минеральная плотность костей, которая ассоции-

руется с высоким риском низкоэнергетических переломов и как следствие снижение качества и продолжительности жизни.

К основной патологии сокращающей продолжительность жизни в пожилом возрасте, относится сердечно-сосудистая. Хирургическое лечение узловой патологии косвенно воздействует на течение сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Г.А. Герасимова (1996), заместительная терапия левотирокси-ном приводит к дестабилизации сердечно-сосудистой патологии в 2% - 16%. Как сообщают А. Squizzato, У.Е. Оегёев (20014), при обследовании пациентов, получающих заместительную терапию левотироксином, выявили увеличение риска развития инсульта. Результаты исследования С. СареШ е1 а1. (2004) свидетельствуют о роли дефицита кальцитонина после тиреоидэктомии в усилении остеорезорбции.

Основной проблемой является выбор объёма оперативного вмешательства у пожилых пациентов, который позволит сохранить функцию щитовидной железы и не приведёт к увеличению частоты рецидивов. Таким образом, поиск оптимальной хирургической тактики у пожилых пациентов является актуальным направлением исследования.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время, остается спорной проблема объёма оперативного вмешательства, который будет выполнен у пожилого пациента с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы. Существует два основных подхода к решению этого вопроса: частичное удаление щитовидной железы и полное удаление органа. В научном сообществе ведутся дискуссии, приводятся доводы, как в пользу резекции, так и в пользу тиреоидэктомии, к единому мнению научное сообщество не пришло.

Остается нерешённым вопрос тактики у пожилых при рецидиве узлового зоба, какие показания к повторному оперативному вмешательству абсолютные, какие относительные. Какие факторы влияют на показания к оперативному вмешательству.

Следующим, далеким от решения, является вопрос переносимости пожилым пациентом, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, терапии тироксином в различных схемах дозирования.

Остается не решённой проблема: какое влияние оказывает оперативное лечение, в различном объёме, на состояние костного метаболизма у пожилых пациентов.

Спорный вопрос по лечению первичного гипотиреоза у пожилых пациентов (послеоперационного), какой уровень ТТГ является целевым, как изменяется схема дозирования препаратов левотироксина натрия при наличии сердечнососудистой патологии.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения патологии щитовидной железы у пациентов старше 60 лет.

Задачи работы

1. Изучить отдалённые результаты хирургического лечения доброкачественной патологии щитовидной железы в группе пациентов старше 60 лет в зависимости от объёма хирургического вмешательства.

2. Проанализировать влияние терапии Ь-тироксином в послеоперационном периоде на общее состояние пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией и приверженность лечения данной группы пациентов.

3. Провести исследование зависимости между объёмом оперативного вмешательства на щитовидной железе и состоянием костного метаболизма.

4. Оценить роль недостатка тиреокальцитонина, возникающего после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, как одного из факторов прогрессии остеопороза.

Научная новизна

Впервые проведён анализ отдалённых результатов хирургического лечения, узловой патологии щитовидной железы у пациентов пожилого возраста, в отдалённом послеоперационном периоде. Обосновано преимущество органосо-храняющего подхода к хирургическому лечению узлового зоба, в группе лиц

пожилого возраста, перед тиреодэктомией. Впервые доказано, что рецидив доброкачественного зоба, у пожилых пациентов, требующий хирургического лечения, наблюдается редко. Впервые было установлено, что субтотальная резекция щитовидной железы, по своим функциональным результатам не является органосохраняющей методикой для пожилых, в отдалённом периоде, а только резекция может обеспечить эутиреоидное состояние. Так же впервые были оценены параметры костного метаболизма у пациентов старше 60 лет, подвергшихся оперативному лечению, по поводу заболеваний щитовидной железы. Установлена роль недостатка кальцитонина, как одного из факторов прогресси-рования остеопороза. Впервые изучена приверженность лечения у пожилых пациентов, в отдалённом послеоперационном периоде.

Методология и методы исследования Ретроспективное исследование пациентов обоих полов, перенёсших оперативное вмешательство на щитовидной железе. Давность хирургического лечения - 5 лет. Возраст старше 60 лет, на момент оперативного лечения. Всем пациентам проводилось клиническое обследование: собирались жалобы, анамнез заболевания, проводился физический осмотр. Выполнялись инструментальные методы исследования, УЗИ щитовидной железы; УЗ- остеоденси-тометрия. Биохимические исследования тиреоидного гормонального статуса: определялся уровень ТТГ, Т4св., АВ-ТРО. Биохимическое исследование некоторых показателей метаболизма кости: кальцитонина, паратгормона, остеокаль-цина (30 пациентам). Анализ результатов проводился с использованием MS Excel 2007, пакета программ Statistica 6.0.

Теоретическая значимость работы Полученные результаты позволили систематизировать и углубить знания об особенностях патологии щитовидной железы у пожилых пациентов, о влиянии различного объёма оперативного лечения на тиреоидный гормональный статус и метаболизм кости, а так же на субъективный статус. Полученные теоретические знания применяются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры хирургических болезней с курсом

урологии ГБОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.

Практическая значимость работы

1. На основании результатов проведённого исследования выработана концепция ведения пожилых пациентов с доброкачественной патологией щитовидной железы, предусматривающая выполнение резекции щитовидной железы, с минимальной травматизацией оставленной ткани.

2. Выявлена большая склонность пожилых пациентов к развитию аутоиммунного тиреоидита в отдалённом послеоперационном периоде.

3. На основании полученных результатов показано, что все пациенты после оперативного лечения должны пожизненно наблюдаться у эндокринолога, с постоянным мониторингом тиреоидного статуса.

4. Рекомендовано, при ежегодном диспансерном наблюдении пациентов, определять уровни ТТГ, АВ-ТРО для всех пациентов, оценка уровня АВ-ТРО особенно актуальна после резекции щитовидной железы.

5. Выявлены новые факторы прогрессирования остеопороза для пожилого контингента,доказано, что тиреоидэктомия приводит к изменениям в гормональной регуляции обмена кальция, которые являются неблагоприятными факторами, приводящими к остеопорозу.

6. На основании проведённых исследований выявлены новые факторы прогноза остеопороза и остеопении: низкий уровень кальцитонина в сочетании с нормальным или повышенным уровнем паратгормона.

7. Пожилым пациентам после тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы необходим мониторинг минеральной плотности костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты старше 60 лет имеют морфофункциональные особенности щитовидной железы, сердечно-сосудистую патологию, сниженную минеральную

плотность костной ткани - эти отличительные признаки необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения.

2. Резекция щитовидной железы является операцией выбора у пожилых пациентов с доброкачественной патологией, поскольку имеет сопоставимую с ти-реоидэктомией частоту повторных оперативных вмешательств, и преимущество, по частоте развития послеоперационного гипотиреоза и количеству кар-диальных жалоб, перед тиреоидэктомией.

3. Все пожилые пациенты нуждаются в пожизненном мониторинге тирео-идного статуса, независимо от вида оперативного вмешательства, количество отклонений в гормональном статусе увеличивается с давностью хирургического лечения.

4. Оперативное лечение патологии щитовидной железы оказывает влияние на костный метаболизм. Резекция щитовидной железы имеет преимущество перед тиреоидэктомией, поскольку оказывает меньшее влияние на минеральную плотность кости и её метаболизм.

5. Дефицит кальцитонина, после тиреоидэктомии, является неблагоприятным прогностическим фактором прогрессирования остеопороза для пожилых пациентов.

Степень достоверности результатов

Достоверность полученных результатов исследования базируется на достаточном количестве наблюдений - 180 пациентов и 20 человек в группе контроля. Обработка полученных данных проводилась с применением современных методов анализа репрезентативных выборок. Программа исследования и набор математических методов анализа соответствовал поставленной цели и задачам. Степень достоверности результатов исследования принята на уровне больше 95% (Р>0,95), а процент допустимой ошибки менее 5% (р<0,05). Гипотеза считается достоверной, если вероятность ошибки р <0,05. Выводы и рекомендации построены на логических методах дедукции и индукции из полученных данных и согласуются с данными мировой литературы.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены: на ежегодной научной конференции университета РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (РФ, г. Рязань, 2012) «Гериатрические аспекты хирургии щитовидной железы»; на научно-практической конференции с международным участием «Эндокринная патология в возрастном аспекте» 1-2 ноября 2012 года (Украина, г. Харьков) Государственный «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины» выступление с докладом «Проблема пожилых пациентов в хирургии щитовидной железы»; на III Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (с участием терапевтов-эндокринологов) 12-14 сентября 2013 года, (Украина, г. Запорожье) «О преимуществе органосберегающих операций на щитовидной железе у пожилых пациентов»; на Ежегодной научной конференции, посвященной 70-летию основания рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. (РФ, г. Рязань 2013) «О преимуществе органосберегающих операций на щитовидной железе для пожилых пациентов»; на межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, госпитальной хирургии, общей хирургии и факультетской терапии РязГМУ. (РФ, г. Рязань, 2014) апробация защиты диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 статей, 4 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём диссертации

Настоящая работа написана на 143 страницах машинописного текста. Структура диссертации содержит главы: введение, обзор литературы, методика работы, характеристика групп больных, анализ полученных результатов, заключение и выводы. В конце приводится список использованной литературы 104 русскоязычных источников и 118 англоязычных, всего 222 источника. Текст работы сопровождён 48 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Методика работы. Характеристика групп больных

В настоящей работе проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной патологией щитовидной железы. Всем больным выполнено оперативное лечение в хирургическом отделении № 2 (эндокринной хирургии) ГБУ РО «Городской клинической больнице № 11» города Рязани.

Критерии включения пациентов в исследование были следующими: возраст на момент оперативного вмещательства старше 60 лет, сроки оперативного вмешательства 2007-2008 гг. Показанием к хирургическому лечению были узловые доброкачественные образования ЩЖ и их осложнения.

Было обследовано 180 пациентов, из 288 пациентов подвергшихся хирургическому лечению, что составляет 62,5 % . Средний возраст пациентов в исследовании составил 70,5±5 лет (от 65 до 83 лет). Группировка по возрастным интервалам (согласно возрастной классификации ВОЗ): 60-74 года - составляли 60,2% пациентов, 39,8% составляли пациенты 75 - 90 лет. Половой состав имел распределение: женщин 95% мужчин 5%.

В исследование включена группа контроля 20 человек, не имеющих патологии щитовидной железы в анамнезе и на момент настоящего исследования. Средний возраст 70,1 ± 2,2 лет (от 69 до 78).

Всем оперированным пациентам и респондентам группы контроля выполнялись обследования: физическое обследование, сбор анамнеза и жалоб. Из общего количества жалоб интерес для исследования представляли «специфические» на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук и стенокарди-тичексие боли. Оценивалась связь, предъявляемых жалоб, с принимаемым ле-вотироксином натрия (Ь-Т4). Учёт «специфических» жалоб вёлся следующим образом: если пациент принимает Ь-Т4 и предъявляет, хотя бы, один вид, из перечисленных жалоб, то этот пациент учитывался как «положительный». Далее оценивалось относительное количество (в процентах) «положительных» пациентов к общему количеству пациентов в группе получающих Ь-Т4.

Выполнялись инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы ALOKA SD 3500 с измерением объёма тиреоидного остатка, оценивались эхо-признаки аутоиммунного тиреоидита, наличие узловых образований. Была выполнена ультразвуковая остеоденситометрия на аппарате Sunlight Mini Omni S с двумя зонами контроля: лучевая кость и большеберцовая. Аппаратным способом рассчитывались отклонения от нормальной пиковой плотности кости Т-индекс, и с поправкой на возраст Z- индекс.

Так же, производились биохимические исследования: определение уровней тиреоидных гормонов ТТГ и Т4св, уровни антитиреоидных антител (АВ-ТРО), уровни стимулированного кальцитонина в плазме и уровень парат-гормона. Для стимуляции уровня кальцитонина использовали глюконат кальция из расчёта 20мг/ кг веса пациента, введённого внутривенно за 15 минут до забора биоматериала. Так же исследовался уровень маркера остеорезорбции-остеокальцин. Биохимические исследования проводились на оборудовании ИФА автоанализаторе «Иммулайт 2000», Siemens (США).

Результаты исследования

Все пациенты (п=180), разделены на группы в соответствии с перенесённым оперативным вмешательством: резекция доли щитовидной железы (РД) — 31 пациент, резекция обеих долей щитовидной железы (РОД) — 35, пациентам обеих групп РД и РОД выполнялись экономные резекции щитовидной железы (РЩЖ) 66- 37% (п=180). В группу субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) вошли 79 пациентов - 43% (п=180). В группу гемитиреоидэктомии (ГТ) вошли 16 пациентов - 8,8% (п=180). В группу пациентов после тиреоидэк-томии (ТЭ) - 19 пациентов 10,5% (п=180). Так же в исследовании участвовали 20 респондентов в качестве группы контроля.

В таблице 1 приведены данные полученные в ходе исследования.

Из представленных материалов можно сделать вывод, что сравниваемые группы являются однородными группами. Такие показатели: как возраст, половой состав, наличие сопутствующих заболеваний, количество общих жалоб - не имеют достоверных различий в сравниваемых и контрольной группах. Разли-

чия наблюдаются в параметрах, на которые оказывает существенное влияние оперативное вмешательство: тиреоидный остаток, уровни ТТГ, Т4СВ, частота развития гипотиреоза, принимаемая доза Ь-Т4, частота повторных оперативных вмешательств.

Таблица 1

Основные показатели оцениваемых групп

Изучаемые показатели РЩЖ СРЩЖ ГТЭ ТЭ «Контроль»

Число пациентов (в процентах) 66(37) 79(43) 16(8,8) 19(10,5) 20(-)

Средний возраст (лег) 68 71 71,5 69,3 70,1

Объем тиреоидной ткани (см3) 11,9 3,8 6,5 0 10,5

ТТГ (мкМЕ/мл) 3,1 2,8 4,3 1,8 2,1

Кол-во рецидивов по УЗИ (процент) 53 34 43 0

Кол-во повторных операций (процент) 3,8 2,5 0 0

Пациентов с гипотиреозом (процент) 39 98 100 100 0

Кол-во пациентов с жалобами (процент) 35 34 31 43 0

Средняя доза Ь-Т4 мкг/сут 16,5 70,5 67,9 107 0

Кальцитонин пг/мл 6,94 1,5 - 0 4,29

ПТГ пг/мл 31,4 42,6 - 23,8 23

Остеокальцин нг/мл 8,78 - - 13,37 6,48

Т-индекс -2,07 -2,89 - -3,3 -1,1

г-индекс -0,98 -0,68 - -2,07 -

В нашем исследовании подвергались сравнению между собой группы пациентов РД, ГТЭ и ТЭ, а так же между собой - РОД, СРЩЖ и ТЭ. Такая группировка оправдана с позиции выбора тактики оперативного вмешательства при одностороннем поражении щитовидной железы: РД, ГТЭ и ТЭ и при двустороннем поражении щитовидной железы: РОД, СРЩЖ и ТЭ.

Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения

Проведём сравнение отдалённых результатов хирургического лечения в группах РД, ГТЭ и ТЭ. Эффективность этих видов вмешательств мы оценивали по уровню рецидивирования. В данном исследовании разделяли принципиально два понятия: частоту рецидивов (повторных узловых образований), выявленных при УЗИ, и частоту повторных оперативных вмешательств, выполненных по поводу повторных узловых образований. Данные по частоте УЗИ-находок и частоте повторных оперативных вмешательств, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота рецидивирования по данным УЗИ и повторная оперативная активность

РД, ГТЭ и ТЭ

Сравниваемый параметр РД ГТЭ ТЭ

Частота рецидивов по УЗИ (%) 54 43 0

Кол-во повторных операций (%) 0 0 0

Как видно из представленных данных в таблице 2 уровень УЗИ-рецидивов в группах резекция одной доли (РД) и гемитиреоидэктомия (ГТЭ) достоверно не различались (р>0,05) и был значительно выше в сравнении с ти-реоидэктомией (ТЭ). Однако при дальнейшем тщательном обследовании пациентов, в том числе проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ по показаниям (размер >10 мм, в нашем исследовании), показания к повторному хирургическому лечению ни у одного пациента групп РД, ГТЭ не были выставлены. Таким образом частота повторных оперативных вмешательств была одинаковой в сравниваемых группах (р>0,05). В таблице 3 представлены данные по частоте развития послеоперационного гипотиреоза (ГТЗ) и дозах заместительной терапии левотироксином (Ь-Т4).

Таблица 3

Показатели эндокринной функции в группах РД, ГТЭ и ТЭ

Показатели тиреоидного статуса РД ГТЭ ТЭ

Объем ткани см-1 13,2 6,5 0

ТТГ мкМЕ/мл 3,4 4,3 1,8

доза Ь-Т4 мкг/сут 50 70,5 107

Частота гипотиреоза процент 37,5 100 100

Из приведённых данных в таблице 3 видно, что частота развития гипотиреоза в группе РД значительно и достоверно меньше (р<0,05), чем в других группах. В группе ГТЭ наблюдается 100% гипотиреоз, несмотря на объём ти-реоидного остатка 6,5 см3. Достоверно причину гипотиреоза в группе РД установили в 31% - аутоиммунный тиреоидит (АИТ), подтвержден высоким титром АВ-ТРО и данными эхо-картины, в 100% он был послеоперационным. В группе ГТЭ- всего у 20% он носил послеоперационный характер, в 80% он наблюдался на момент оперативного вмешательства. В 69% причина гипотиреоза после ГТЭ, в рамках данного исследования, не установлена.

Из таблицы 3 видим, что доза левотироксина, обеспечивающая поддержание эутиреоза среди пациентов с гипотиреозом достоверно меньше после РД (р<0,05). Однако, после ГТЭ доза Ь-Т4 достоверно меньше, чем после ТЭ (р<0,05). Число пациентов со «специфическими» жалобами (кардиального характера) было следующим в группах РД, ГТЭ и ТЭ 12,5% 31% и 43% соответственно. Достоверно меньше жалоб (р<0,05) было после РД.

Из представленных данных можно сделать вывод, что резекция одной доли ЩЖ имеет сравнимую частоту УЗИ рецидивов с ГТЭ, одинаковую частоту повторных хирургических вмешательств с ГТЭ и ТЭ, меньше частота развития гипотиреоза, компенсация гипотиреоза после РД происходит меньшей дозой Ь-Т4. Пациенты после РД имеют меньше жалоб кардиального характера.

Сравнительный анализ в группах «экономная» резекция обеих долей (РОД), субтотальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) и тиреоидэктомия (ТЭ). Данные по частоте УЗИ находок и частоте повторных оперативных вмешательств, представлены в таблице 4.

Из представленных данных, можно сделать вывод, что количество повторных узловых образований и количество повторных оперативных вмешательств достоверно больше в группе РОД по сравнению с ТЭ. Между группами РОД и СРЩЖ достоверная разница только по частоте повторных узлов при УЗИ, однако, количество повторных оперативных вмешательств достоверно различалось только между РОД и ТЭ 15 и 0% соответственно.

Таблица 4

Частота рецидивирования, по данным УЗИ, и повторная оперативная

активность РОД, СРЩЖ и ТЭ

Сравниваемый параметр РОД СРЩЖ ТЭ

Частота рецидивов по УЗИ (%) 62 34 0

Оценка достоверности различий р <0,05

Кол-во повторных операций (%) 15 2,5 0

Оценка достоверности различий РОД> СРЩЖ р >0,05; РОД> ТЭ р <0,05; СРЩЖ> ТЭ р>0,05

В таблице 5 представлены данные по частоте развития послеоперационного гипотиреоза (ГТЗ) и дозах заместительной терапии левотироксином (Ь-Т4).

Таблица 5

Показатели эндокринной функции в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ

Показатели тиреоидного статуса РОД СРЩЖ ТЭ

Объём ткани см3 10 3,8 0

ТТГ мкМЕ/мл 2,7 2,8 1,8

доза Ь-Т4 мкг/сут 60 72 107

Частота гипотиреоза процент 36 98 100

Из представленных данных в таблице 5 видно, что достоверно меньше

частота развития гипотиреоза (ГТЗ) после РОД (р<0,05). После СРЩЖ и ТЭ ГТЗ наблюдался в 98 и 100% и не имел достоверной разницы. Причиной ГТЗа в группе РОД был подтверждённый АИТ в 31%, в группе СРЩЖ - 25%. В группах РОД и СРЩЖ, АИТ развился в послеоперационном периоде в 91 и 92% соответственно. Из таблицы 5 видим, что доза Ь-Т4, обеспечивающая поддержание эутиреоза, среди пациентов с гипотиреозом, меньше после РОД (р<0,05) в сравнении с ТЭ и незначительно меньше в сравнении с СРЩЖ (р>0,05). Число пациентов со «специфическими» жалобами (кардиального характера) было следующим в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ 22,5% 34% и 43% соответственно. Достоверные различия наблюдались между группами РОД и ТЭ (р<0,05).

Из представленных данных можно сделать вывод, что «экономная» резекция обеих долей ЩЖ имеет большую частоту УЗИ рецидивов в сравнении с СРЩЖ и ТЭ, одинаковую частоту повторных хирургических вмешательств с СРЩЖ, меньше частота развития гипотиреоза, компенсация гипотиреоза после РОД происходит меньшей дозой Ь-Т4 в сравнении с ТЭ (р<0,05). Пациенты после РОД имеют меньше жалоб кардиального характера в сравнении с ТЭ (р>0,05). Рекомендации по лечению и мониторингу тиреоидного статуса выполняли спустя 5 лет после хирургического лечения 25% в группе РЩЖ, 20% в группе СРЩЖ, 25% - ГТЭ и 100 % в группе ТЭ.

Сравнительный анализ результатов тестирования метаболизма кости В таблице 6 представлено количество пациентов из разных групп, которым определялись показатели костного метаболизма.

Таблица 6

Количество пациентов в группах РЩЖ, СРЩЖ и ТЭ участвовавших в

исследовании

Данные сравнения РЩЖ СРЩЖ ТЭ «Контроль» Всего

Кол-во пациентов 18 12 10 20 60

Произведён корреляционный анализ методом Пирсона и Спирмена для установления зависимости между объёмом тиреоидной ткани и уровнем стимулированного кальцитонина. На рисунке 1 представлена графическое выражение зависимости уровня кальцитонина (ТКЦ) от объёма тиреоидной ткани.

Как видно из диаграммы 1, зависимость имеет линейную прямую характеристику. Это подтверждается значением коэффициента Пирсона 0,63 и Спирмена 0,64. Таким образом, с достоверностью превышающей 95% можно утверждать, чем больше тиреоидной ткани, тем выше уровень кальцитонина.

^к - уровень стимулированного кальцитонина пг/мл; Хк - объём тирео-идной ткани см"'. МУ,МХ — средние значения выборки кальцитонина и объёма ткани соответственно.

Рисунок 1 - Диаграмма рассеяния (показана линия регрессии) значений

В таблице 7 приведены значения уровней ТКЦ в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Таблица 7

Распределение уровня ТКЦ и объёма тиреоидной ткани по группам оперативного лечения

Показатели сравнения РЩЖ СРЩЖ ТЭ «Контроль»

ТКЦ (пг/мл) 6,94 1,5 0 4,29

Объём тиреоидной ткани (см3) 11,72 3,31 0 10,5

Согласно данным таблицы 7 видим, что в группе РЩЖ самый большой тиреоидный остаток 11,72 см3, сравнимый с группой контроля 10,5 см"5 (р>0,05), которому соответствует максимальный уровень ТКЦ 6,94, так же сравнимы с группой контроля (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют, что после ТЭ

кальцитонин не определялся, а в группе СРЩЖ - средние значения ТКЦ в исследовании.

Следующим этапом исследования было определение уровня паратгормо-на (ПТГ) в группах хирургического лечения. Являясь негативным регулятором минеральной плотности кости (МПК), оценивался в совокупности с ТКЦ. В таблице 8 показано распределение уровней ПТГ в зависимости от объёма оперативного вмешательства.

Таблица 8

Зависимость уровня паратгормона (пг/мл) от типа оперативного вмешательства

Оцениваемый показатель РШЖ СРЩЖ ТЭ Контрольная группа

ПТГ 31,4 42,6 23,8 23

Согласно данным таблицы 8, в группах РЩЖ и СРЩЖ уровень ПТГ достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Достоверных различий между группами ТЭ и «Контроль» не получено (р>0,05). Однако, стоит заметить, что в группе ТЭ, несмотря на высокую травматичность для околощитовидных желёз (ОЩЖ), активность ОЩЖ сравнима с контролем. У пациентов группы РЩЖ, уровень ПТГ и уровень ТКЦ имеют соотношение равное группе Контроля. На рисунке 2 изображено соотношение двух гормонов антагонистов в группах оперативного лечения.

На рисунке 2, в логарифмической шкале, представлено соотношение гормонов антагонистов. В эталонной группе контроля, уровень паратгормона превышает уровень кальцитонина в 5,4 раза, соотношение кальцитонин к парат-гормону равно 1: 5,4. В группе РЩЖ соотношение равно 1: 4,4. В группе

СРЩЖ- 1: 28,4, а в группе ТЭ- соотношения нет - действие ПТГ на кость не компенсировано. Дисбаланс наблюдается после СРЩЖ и ТЭ.

Рисунок 2 - Соотношение уровней кальцитонина и паратгормона в группах (пг/мл)

Согласно современным данным высокий уровень остеокальцина (ОК) ассоциирован с низкой МПК.

В таблице 9 приведены данные уровня ОК в группах оперативного лечения.

Таблица 9

Уровень ОК (нг/мл) в группах сравнения

Параметр сравнения РЩЖ ТЭ «Контроль»

ОК 8,8 13,4 6,5

Из данных таблицы 9 следует, что в группе ТЭ достоверно уровень ОК был выше, чем в группах РЩЖ и контрольной группе (р<0,05). Это показывает, что процесс ремоделирования кости выше в группе ТЭ. Достоверной разницы между группами РЩЖ и Контроль не получено (р>0,05). Так же необходимо

отметить, что на прогрессирование остеопороза влияет доза Ь-Т4, которая была в среднем РЩЖ СРЩЖ и ТЭ - 19,5 63 и 105 мкг/сут соответственно.

В таблице 10 приведены показатели Т- и Ъ- индексов для исследуемых групп, определяемые при УЗ-остеоденситометрии.

Таблица 10

Показатели Т- и г-индекса у пациентов групп сравнения и контроля

Вид стандартного отклонения РЩЖ СРЩЖ ТЭ Контроль Достоверность разницы результатов р< 0,05

Т-ивдекс -2,07 -2,89 -3,3 -1,1 РЩЖ> ТЭ, РЩЖ> СРЩЖ р< 0,05; РЩЖ < Контроль р< 0,05

Ъ- индекс -0,98 -0,68 -2,0 - РЩЖ> ТЭ р< 0,05

Из данных таблицы 10 видно, что наименьший Т-индекс был в группе ТЭ, а максимальный был в группе РЩЖ, среди испытуемых. Разница между группами достоверная (р< 0,05). Достоверной разницы между СРЩЖ и ТЭ по Т-индексу не получено, однако между группами РЩЖ и СРЩЖ разница достоверна (р< 0,05). Следовательно, РЩЖ меньше влияет на МПК, чем другие типы вмешательств. Однако в сравнении с группой контроля, после РЩЖ так же отмечается снижение МПК (р< 0,05).

Подводя итог, исследования метаболизма кости, необходимо отметить, что у пациентов старше 60 лет МПК ниже, у пациентов перенёсших хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы, чем у пациентов не подвергающихся хирургическому лечению. У пожилых пациентов после ТЭ и СРЩЖ наблюдается дополнительный фактор риска прогрессирования ОП- низкий уровень или отсутствие тиреокальцитонина.

Выводы:

1. Выполнение экономных резекций щитовидной железы позволяет снизить количество послеоперационного гипотиреоза до 37,5% при односторонней резекции, до 36% при двусторонней резекции и снизить заместительную дозу Ь-

Т4 до 50 мкг в сутки. Частота клинически значимого рецидива не зависит от объёма хирургического лечения при одностороннем доброкачественном зобе, при двустороннем - аналогична для экономной резекции- 15% и СРЩЖ-2,5% и отсутствует после ТЭ.

2. У пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, получающих заместительную терапию Ь-тироксином в средней дозе 107 мкг в сутки (после ТЭ), встречаемость кардиальных жалоб - 43%. Заместительная терапия в дозе 50 мкг в сутки (после экономной резекции) ассоциирована с достоверно меньшей частотой кардиальных жалоб - 35%.

3. Рекомендации по лечению выполняют не более 25% пациентов в течение 5 лет, приверженность лечения после тиреоидэктомии выше, в сравнении с другими хирургическими вмешательствами.

4. После экономной резекции ЩЖ минеральная плотность кости выше, а активность резорбции ниже, чем после СРЩЖ и ТЭ, у лиц старше 60 лет. Хирургическое лечение приводит к дисбалансу гормональной регуляции кальциевого обмена кости: увеличение ПТГ и снижение или отсутствие ТКЦ, в сравнении с группой контроля.

5. Уровень тиреокальцитонина напрямую зависит от объёма тиреоидной ткани, после ТЭ кальцитонин не определяется, после СРЩЖ 1,5 пг/мл -значительно меньше, чем в группе контроля 4,29 пг/мл. Послеоперационный дефицит тиреокальцитонина, развивающийся после СРЩЖ и ТЭ у пожилых пациентов, является фактором прогрессирования ОП.

Практические рекомендации:

1. У пациентов старше 60 лет с доброкачественной патологией щитовидной железы необходимо стремиться оставить как можно больше ткани железы с целью уменьшить дозу тиреоидных препаратов, так как последние в больших дозах стимулируют развитие сердечно-сосудистой патологии, которая встречается у такого контингента часто.

2. Пациентам старше 60 лет, при доброкачественной патологии щитовидной железы локализованной в одной доле необходимо стремиться выполнять резек-

цию доли щитовидной железы, а не гемитиреоидэктомию, при двухстороннем процессе выполнять резекцию двух долей, а не субтотальную резекцию щитовидной железы, так как это обеспечивает эутиреоидное состояние.

3. При выполнении, пожилым пациентам, СРЩЖ, ГТЭ или ТЭ в послеоперационном периоде необходим контроль МПК, и других маркеров ОП.

4. Все пациенты, в послеоперационном периоде, независимо от типа оперативного вмешательства нуждаются в мониторинге ТТГ совместно с АВ-ТРО, с чётко оговоренными сроками проведения контрольных измерений для пациента.

5. Рекомендуется проводить активное выявление и профилактику АИТа в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аристархов, В.Г. К вопросу об объёме оперативного вмешательства у больных пожилого возраста [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2012. - С. 63 - 65.

2. Аристархов, В.Г. Проблема пожилых пациентов в хирургии щитовидной железы [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Материалы науч. -практ. конф. с Междунар. участием (Харьков,1-2 ноября 2012 г.). - Харьков, 2012. - С.13 - 14.

3. Аристархов, В.Г.Пожилые пациенты в практике эндокринного хирурга [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 80-летию проф. П.Г. Швальба. -Рязань, 2012. - С. 19 - 22.

4. Данилов, Н.В. Гериатрические аспекты хирургии щитовидной железы [Текст] / Н.В. Данилов // Материалы ежегодной науч. конф. университета. -Рязань, 2012.-С.61 -63.

5. Отдалённые результаты хирургического лечения и качество жизни больного раком щитовидной железы T1-2N0M0 [Текст] / В.Г. Аристархов [и др.] // Онкохирургия. - 2012. - Т.4, №2 (Прил.). - С. 80. - (Соавт.: Д.А. Пузин, М.И. Шилова, Н.В.Данилов). - (Содерж. журн.: Тезисы 2-го

Междунар. науч. - образовательного форума «Хирургия и онкология -2012» (Санкт-Петербург 8-13 июня 2012 г.)).

6. Сихем, Д. Особенности качества жизни у больных с первичным послеоперационным гипотиреозом, принимающих заместительную терапию (L- тироксин) [Текст] / Д. Сихем, Н.В. Данилов // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2012. - С. 65 - 68.

7. Аристархов, В.Г. Гормонотерапия у больных высокодифференцирован-ным раком щитовидной железы Т1-Т2, имеющих сопутствующую кар-диальную патологию [Текст] / В.Г. Аристархов, М.И. Шилова, Н.В. Данилов // Инновационные подходы к диагностике и лечению онкологических заболеваний: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань, 2013. - С. 18 - 23.

8. Аристархов, В.Г. О преимуществе органосберегающих операций на щитовидной железе у пожилых пациентов [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Современные медицинские технологии. Украинский науч. практ. журн,- 2013. - Т.З, № 19. - С. 8 - И.

9. Аристархов, В.Г. Особенности тиреоидной хирургии в возрастном аспекте [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Материалы 5-го Междунар. науч. форума «Современные технологии в эндокринной хирургии». -СПб., 2013.-С. 8- 14.

10. Данилов, Н.В. Нарушение гормональной регуляции минеральной плотности кости после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы [Текст] / Н.В. Данилов, О.С. Кузнецова И Наука молодых - Eruditio Juvenum. - 2013. - №4. - С. 73 - 80.

11.К вопросу о тактике хирургического лечения аденом щитовидной железы [Текст] / В.Г. Аристархов [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. - Рязань, 2013. - С. 29 - 31. - (Соавт.: Н.В. Данилов, Р.В. Аристархов, Д.А. Пузин, А.Г. Косарева).

12.Супрессивная гормональная терапия: патогенез воздействия высоких доз тиреоидных гормонов на организм пожилого человека [Текст] / В.Г. Ари-

стархов [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. - Рязань, 2013. - С. 25 - 29. - (Соавт.: Н.В. Данилов, Р.В. Аристархов, Д.С. Бирюков, М.В. Хашумов).

13. Аристархов, В.Г. К вопросу об объёме хирургического вмешательства у пожилых пациентов при узловой патологии щитовидной железы [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов, М.И. Шилова // Материалы 22(24) Рос. симпоз. «Эндокринная хирургия 2003 - 2014гг.» (11- 13 сентября 2014 г.). -СПб., 2014.-С. 12-15.

14.Аристархов, В.Г. Оперативное вмешательство на щитовидной железе -фактор профессии остеопороза у пожилых [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов, A.B. Квасов // Материалы 22(24) Рос. симпоз. «Эндокринная хирургия 2003 - 2014гг.» (11- 13 сентября 2014 г.). - СПб., 2014. - С. 15 -17.

15. Аристархов, В.Г. Отдалённые результаты оперативного лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов [Текст] / В.Г. Аристархов, Н.В. Данилов // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2014. - № 1. - С. 103 - 105.

16.Данилов, Н.В. Остеопороз и хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы пожилых пациентов [Текст] / Н.В. Данилов // Врач-аспирант.-2014.-Т. 64, № 3.1. - С. 108-115.

17. Данилов, Н.В. Остеопороз как проблема тиреоидной хирургии (Обзор литературы) [Текст] / Н.В. Данилов // Наука молодых - Eruditio Juvenum. -2014. - №1. - С. 105-113.

18. Данилов, Н.В. Отдалённые результаты хирургического лечения тиреоидной патологии, в возрастном аспекте [Текст] / Н.В. Данилов // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 62, № 1.2. - С. 311 - 316.

19.0стеопороз и хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы пожилых пациентов [Текст] / Н.В.Дапилов [и др.] // 40 лет в науке и практике 11-й городской клинической больницы: сб. тр. / под ред. д.м.н.,

проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2014. - С.65-69.- (Соавт.: A.B. Квасов, Д.С. Бирюков, Д.А. Пузин, В.Г. Аристархов). 20.Отдалённые результаты хирургических вмешательств у пожилых пациентов. Ретроспективный анализ [Текст] / В.Г. Аристархов [и др.] // 40 лет в науке и практике 11-й городской клинической больницы: сб. тр. / под ред. д.м.н., проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2014. - С.55-58.- (Соавт.: Н.В.Данилов, A.B. Квасов, Д.С. Бирюков, О.И. Харина).

Список условных сокращений:

АИТ- аутоиммунный тиреоидит ГТЭ- гемитиреоидэктомия ГТЗ- гипотиреоз

ИФА- иммуноферментный анализ

МПК- минеральная плотность кости

ОЩЖ- околощитовидные железы

ПТГ- паратиреоидный гормон

РОД- резекция обеих долей

РЩЖ- резекция щитовидной железы

СРЩЖ- субтотальная резекция щитовидной железы

ТКЦ- тиреокальцитонин

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭ- тиреоидэктомия

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЩЖ- щитовидная железа

АВ-ТРО- antibody thyroid peroxidase

L-T4- левотироксин натрия

Научное издание

Данилов Николай Васильевич

Тактика ведения пожилых пациентов, оперируемых по поводу узлового зоба

14.01.17- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 23.10.2014. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 150 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛ. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34