Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при узловом эутиреоидном зобе

На правах рукописи

И

НИКОНОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВОМ ЭУТИРЕОИДНОМ ЗОБЕ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДМ 2012

Пермь-2012

005042975

005042975

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Котельникова Людмила Павловна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Стяжкина Светлана Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Блинов Семен Андреевич кандидат медицинских наук, доцент

кафедры хирургических болезней медико- профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «. 60 »

2012 г.

0£>

в НО часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан » СЬ^ДХлХЛ- 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время узловой зоб (УЗ) - самое распространенное заболевание эндокринной системы, подлежащее хирургическому лечению [Н.В. Ворохобина с соавт., 2007]. В очагах зобной эндемии, куда относится и Пермский край, доля узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) может достигать 98% [М.Ф. Заривчацкий с соавт., 2011]. Широкое внедрение в практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью обусловили появление большого числа пациентов с узловыми образованиями малых размеров, не более 1 см в диаметре [И.И. Дедов с соавт., 2003; Е. А. Корымасов с соавт., 2010]. Применение современного диагностического комплекса позволяет достаточно точно верифицировать диагноз. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАПБ) под ультразвуковым контролем с наиболее высокой долей достоверности позволяет дифференцировать доброкачественные узловые образования щитовидной железы от злокачественных [ А.Ф. Романчишен, 2009, D.S. Cooper, 2009, G.V.Teixeira, 2011].

Выбор лечебной тактики при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ остается одной из актуальных задач [С. Н.Кононенко, 2001, Г. И. Ершова, 2004]. До последнего времени основными направлениями в ведении таких пациентов были динамическое наблюдение, консервативное и оперативное лечение. Узловые заболевания щитовидной железы встречаются в основном у женщин трудоспособного возраста, поэтому разработка малотравматичных, радикальных, экономически эффективных, косметически щадящих способов лечения заболеваний щитовидной железы чрезвычайно важна.

Бессимптомный доброкачественный узловой коллоидный зоб (УКЗ) требует лишь динамического наблюдения, т.к. мало влияет на качество жизни [В.В. Фадеев, 2002; Hegediis L, 2003]. У ряда пациентов отмечают постепенный рост узлов с развитием компрессионного синдрома, что характерно для лиц пожилого возраста и при шейно-загрудинной локализации щитовидной железы [А.Ф. Романчишен, 2009]. Предикторы роста доброкачественных узлов неизвестны. С целью уменьшения размеров и профилактики появления новых узловых образований ЩЖ иногда используют лечение препаратами йода и гормонами ЩЖ, которые дают положительный эффект в лечении УКЗ, однако для определения достоверности результатов требуются дальнейшие исследования [Е. Н. Гринева с соавт. ,2003; H. Gibelin, 2004, И. В. Слепцов, 2009].

Показания к хирургическому лечению при УКЗ в настоящее время ограничены лишь развитием компрессионного синдрома, наличием косметического дефекта, невозможностью исключить злокачественное поражение ЩЖ и развитием функциональной автономии. В хирургии ЩЖ последние годы стали активно использовать ультразвуковые инструменты с целью уменьшить кровопотерю, травматичность тканей, избежать осложнений и получить возможность оперировать из мини-доступа [В. Н. Егиев, 2002; L. Shemen, 2002,

3.0. Алиев, 2004]. Однако в литературе мало изучено повреждающее действие ультразвуковых инструментов на ткань ЩЖ во время операции.

Параллельно с хирургическим лечением в практику стали внедряться мини-инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования -чрескожная склеротерапия этанолом доброкачественных узлов ЩЖ (ЧСТЭ), криодеструкция, диатермокоагуляция, деструкция лазером и т.д.. Эти методы требуют дальнейшего изучения и могут рассматриваться как альтернатива для хирургического лечения УКЗ [ И. И. Дедов с соавт., 2005; А. Н. Барсуков, 2006, О. В. Селиверстов, 2008]. Тем не менее, показания к применению этих методик остаются предметом дискуссий. На сегодняшний день мини-инвазивные методы лечения УЗ, в том числе и УКЗ, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях.

Цель работы

Цель работы - оптимизировать хирургическую тактику лечения узлового эутиреоидного коллоидного зоба и улучшить результаты хирургического лечения.

Основные задачи исследования

1. Определить частоту выявления и структуру узловых заболеваний щитовидной железы, подлежащих оперативному лечению, в Пермском крае за последние 3 года.

2. Изучить изменения объема и структуры коллоидных узлов малых размеров при динамическом наблюдении за больными в течение трех и более лет, а также после чрескожной склеротерапии этанолом.

3. Определить предикторы роста узлов при узловом эутиреоидном коллоидном и многоузловом зобе, оптимизировать хирургическую тактику при нем.

4. Оценить морфологические изменения в ткани ЩЖ при воздействии УЗ-ножниц и возможность их безопасного использования при операциях на ЩЖ.

Научная новизна

Изучена частота и структура узловых образований щитовидной железы в Пермском крае, подлежащих оперативному лечению. Отмечено преобладание узловых форм зоба (67%) среди заболеваний щитовидной железы при первичном обращении в поликлинику, а среди оперированных - у 42-48%.

Отмечен медленный рост узлов при динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным коллоидным зобом малых размеров в течение 3 лет и более в 66,6%, а также увеличение их количества в 36% наблюдений. Установлено, что предикторами роста солитарного коллоидного или доминирующего узла при многоузловом зобе (МУЗ) на фоне эутиреоидного состояния служат уровень ТТГ до начала наблюдения, исходно больший объем ЩЖ и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.

Изучено воздействие ультразвуковых ножниц на ткань ЩЖ при морфологическим исследовании. Обнаружены некроз ее капсулы, расстройства

кровообращения, разрушение фолликулов и тиреоицитов, которые увеличиваются при возрастании режима диссекции. Доказано, что применение ультразвуковых ножниц в хирургии ЩЖ при соблюдении правил безопасности позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, достичь лучшего косметического эффекта за счет уменьшения длины кожного разреза.

Практическая значимость На основании полученных данных установлено, что наиболее целесообразным вариантом ведения больных с узловом эутиреоидным зобом малых размеров служит динамическое наблюдение. При росте солитарного или донимирующего узла при многоузловом зобе, увеличении их количества, изменении ультразвуковых характеристик показана повторная ТАПБ. Установлены предикторы роста узлов ЩЖ при динамическом наблюдении, что позволяет оптимизировать хирургическую тактику при узловом зобе с учетом факторов риска роста узлов и за счет включения в схему лечения чрескожной склеротерапии этанолом узлов щитовидной железы и тиреоидного остатка.

Предложено проведение склеротерапии этанолом коллоидных узлов и кист щитовидной железы, а также узлов тиреоидного остатка для уменьшения размеров узла и профилактики развития компрессионного синдрома.

Повреждающее воздействие ультразвуковых ножниц на щитовидную железу и окружающие ткани во время операции зависит от режима диссекции. На основании полученных данных рекомендован безопасный режим применения ультразвуковых ножниц - в «опасных зонах» использовать мощность диссекции не выше 3 KHz.

Положения, выносимые на защиту

1. В Пермском крае в структуре патологии щитовидной железы преобладает узловой зоб, а среди оперированных больных - узловой коллоидный зоб, который в 10% случаев сопровождается компрессионным синдромом.

2. При динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным зобом малых размеров в 66,6% обнаружен медленный рост узлов, а в 36% - увеличение их количества. Предикторами роста узлов служат уровень тиреотропного гормона (ТТГ), исходно больший объем ЩЖ и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.

3. Применение чрескожной склеротерапии этанолом узлов и кист ЩЖ, а также тиреоидного остатка приводит к уменьшению их размера, замедлению роста. Определение предикторов роста узлов и применение ЧСТЭ позволяет оптимизировать хирургическую тактику при узловом эутиреоидном зобе.

4. Использование ультразвуковых ножниц позволяет внедрять мини-доступы в хирургию ЩЖ, однако их использование оказывает повреждающее воздействие на ткань железы, степень которого имеет прямую корреляцию с режимом диссекции.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по отбору больных узловым коллоидным зобом малых размеров для динамического наблюдения, чрескожной склеротерапии эталоном и к оперативному лечению, применению ультразвуковых ножниц в хирургии щитовидной железы внедрены в работу 1-го хирургического отделения и поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2009 г.), 5 международной научной конференции «Онкология-ХХ1 век» ( 23-29 мая, г. Сполето, Италия, 2010), 2 Украинско-российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Харьков, Украина, 2011), на II Итало-российско-французской конференции по онкологии и эндокринной хирургии (г. Метц, Франция, 14-18 мая, 2012).

Работа обсуждена на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России №12 от 26.03.2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла курацию больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовала в операциях в качестве ассистента. Провела диспансерное наблюдение за пациентами, выполнила ТАПБ у 35 больных и чрескожную склеротерапию этанолом у 10 больных. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 135 наименования, из них - 79 отечественных и - 56 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, а также на базе поликлиники и первого хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак почета» Пермская краевая клиническая больница» (ГБУЗ ПК ПККБ). Из 2081 человека, обратившегося на прием к эндокринологу и хирургу в поликлинику ПККБ по поводу патологии ЩЖ за период 2009-2011 гг. методом случайной выборки для лечения и динамического наблюдения мы отобрали 223 пациента с узловым или многоузловым эутиреоидным зобом. Исследование является проспективным и ретроспективным, рандомизированным, контролируемым.

Среди них мужчин было 17, женщин - 206. Возраст колебался от 19 до 76 лет и в среднем составил 46,16±12,08 лет. Большинство пациентов (179 чел.) были трудоспособного возраста от 20 до 59 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:12.

При обследовании больных использовали стандартные клинические методы исследования, применяемые у пациентов с патологией ЩЖ: сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания и физикальное обследование. Осмотр больного и пальпацию ЩЖ выполняли по общепринятой методике.

Лабораторные методы включали рутинные клинические анализы клеточного состава крови, определение уровней глюкозы, холестерина, билирубина, активности аминотрансфераз на полуавтоматическом анализаторе Epool - 20.

Для определения функциональной активности ЩЖ исследовали уровень тиреоидных гормонов (свободные ТЗ и Т4) и тиреотропного гормона гипофиза в крови методом электрохемилюминисценции с помощью автоматизированной системы ELECSYS - 2010 с использованием фирменных наборов реактивов Roche, Германия. Возможные аутоиммунные изменения в ЩЖ определяли с помощью исследования титра антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и ТТ. Исследования содержания гормонов в сыворотке крови проводили на базе лабораторий «МедЛабЭкспресс», «Философии красоты и здоровья» г. Перми.

Для диагностики патологии щитовидной железы использовали ультразвуковое исследование. С целью цитологической диагностики выполняли тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию щитовидной железы под контролем ультразвукового аппарата. Число пункций зависело от количества узлов в ЩЖ, их размеров и структуры, количество аспираций - не менее трех.

По результатам обследования с учетом сопутствующей патологии все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа оставлена для динамического наблюдения, 2 группе пациентов проведена чрескожная склеротерапия этанолом, 3 группа направлена для хирургического лечения (рис. 1).

Критериями отбора для динамического наблюдения и склеротерапии были: 1. эутиреоидное состояние;

2. подтверждение диагноза УКЗ или МУЗ результатами ТАПБ;

3. отсутствие компрессионного синдрома;

4. шейное расположение щитовидной железы;

5. отказ больного от оперативного лечения;

Pucl. Дизайн исследования

С целью динамического наблюдения за больными УКЗ и МУЗ проводили ежегодные осмотры, УЗИ ЩЖ и определение уровня ТТГ. Увеличение узла на 3040% от исходного за год оценивали как его рост. При росте узла повторяли ТАПБ.

Склеротерапию кист и узлов проводили амбулаторно в поликлинике ПККБ. Лечебную пункцию проводили без местной анестезии. Объем вводимого спирта для склерозирования узла зависел от его структуры: кистозный, кистозно-солидный или солидный. При узловом коллоидном зобе вводили 0,5 - 0,6 мл 70 % спирта на каждый 1 мл образования, при кистах - 0,8-1,0 мл. При кистах сначала выполняли пункцию и эвакуировали содержимое кисты, затем вводили склерозирующее вещество. Однократно количество этанола не превышало 2530% от исходного объема образования. Результат лечения оценивали через месяц при УЗИ.

Из 127 больных, оперированных по поводу УКЗ, у 45 пациентов (30%) хирургическое вмешательство выполняли с использованием ультразвуковых ножниц "Auto Sonix". Во время операции удаленную часть ЩЖ рассекали с применением максимальных режимов диссекции 3,0 KHz, 4,0 KHz, 5,0 KHz . Препараты окрашивали гематоксилином и эозином; пикрофуксином по Ван-Гизону. Морфологические исследования удаленной части ЩЖ при операциях с использованием УЗ-ножниц выполнены на базе патоморфологического отдела ПККБ и консультированы д.м.н. проф. Г. Г. Фрейнд.

Изучение отдаленных результатов всех видов лечения и динамического наблюдения проводили с помощью клинико-лабораторно-инструментального

обследования. Накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статического, кластерного и факторного анализов (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,ША)).Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики - тест Вилкоксона для парных сравнений (для сопоставления количественных признаков одной группы в разные периоды времени), U-критерий Манна-Уитни. Пороговый уровень статистической значимости (р) принят 0,05.

Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью множественного регрессионного анализа, вычисляли коэффициенты корреляции (г) Спирмена, Гамма и Кендал-Тау, а также уровни их значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ изучения историй болезни пациентов, оперированных в ПККБ за 2009-2011 г.г. подтвердил, что среди хирургических заболеваний ЩЖ преобладает узловой зоб, а в структуре узлового зоба ведущее место составляет УКЗ (43%). Показанием к оперативному лечению в большинстве случаев служили узловые доброкачественные формы зоба (64,3-70,8%). Количество больных диффузно-токсическим зобом колебалось от 28% до 32%, раком щитовидной железы - от 1% до 2,3%, причем у большинства пациентов (70%) диаметр злокачественных узлов не превышал 3 см. В 2010 году, по сравнению с предыдущим годом, уменьшилось количество операций по поводу узлового эутиреоидного зоба и увеличилось по поводу кист шеи и рака щитовидной железы, однако в 2011 году количество хирургических операций по поводу доброкачественных форм узлового зоба опять возросло до 70,8%.

Показанием к оперативному лечению при узловом коллоидном зобе считали компрессионный синдром, косметической дефект, шейно-загрудинную локализацию, многоузловые формы при росте доминирующего узла, сочетание с фолликулярной аденомой, узлы диаметром более 3 см при их увеличении. При анализе структуры узлового зоба за 2009-2011 г.г. оказалось, что количество оперированных больных по поводу узлового коллоидного зоба заметно не уменьшилось и сохраняется на достаточно высоком уровне, а количество пациентов, оперированных по поводу фолликулярной аденомы снизилось с 35% в 2009 г. до 24% в 2011 г. У большинства больных диагностирована II степень увеличения железы по ВОЗ (82,8%), причем в 10% случаев - с выраженным компрессионным синдромом. Среди пациентов со сдавлением органов шеи преобладали женщины старше 70 лет (87%), у 6 их них диагностировано частично шейно-загрудинное ее расположение.

Основными операциями при УКЗ и МУЗ остаются субтотальная резекция щитовидной железы, струмэктомия и гемиструмэктомия, причем среди

радикальных операций увеличилась доля струмэкгомий ( с 7% до 27%) за период с

2009 г. по 2011 г. в 3,5 раза.

Средний возраст пациентов группы динамического наблюдения составлял 48,75±9,93 лет. В основном это были женщины трудоспособного возраста. Длительность анамнеза была от 1 до 5 лет, только у 10 пациентов превышала 10 лет. При первичном осмотре в поликлинике ПККБ определено, что 14 человек ранее в течение года получали консервативное лечение L-тироксином в супрессивной дозе, назначенное по рекомендации врачей других ЛПУ, а 24 пациента принимали йодсодержащие препараты. Консервативное лечение было отменено, проведен контроль уровня ТТГ, выполнено УЗИ ЩЖ, ТАПБ узлов. Оказалось, что среди пациентов, получавших препараты гормонов ЩЖ рост узлов на 30% и более отмечен в 71% наблюдений, а у пациентов, принимавших препараты йода - в 58%. Далее эти пациенты только наблюдались.

Все пациенты на приеме жалоб не предъявляли или они были связаны с сопутствующей соматической патологией: вегетососудистой дистонией, артериальной гипертензией, ИБС, гастритом и др. При первичном осмотре у большинства пациентов степень увеличения щитовидной железы была 0-1 степень по ВОЗ (82,7%), у 13 человек - II степень по ВОЗ, а узлы пальпаторно определяли только у 2% больных. При исследовании гормонального статуса у всех пациентов диагностировано эутиреоидное состояние. Уровень ТТГ в среднем составил 1,81±0,57 мМе/л, уровень свободного Т4- 1,41±0,37.

При УЗИ объем щитовидной железы был от 11 см3 до 33 см3. Ткань железы у большинства пациентов была нормальной эхогенности, васкуляризация ее не изменена, лишь у 12 человек наблюдали незначительное усиление перинодальной васкуляризации. Узловые образования локализовались с одинаковой частотой как в правой, так и в левой долях. По размеру они варьировали от 5 до 32 мм в диаметре, в среднем в этой группе диаметр узлов был 16,98±6,68 мм.

Многоузловой зоб выявлен у 19 пациентов, что составило 25,3 % от общего числа. Во всех случаях находили ободок halo, четкие, ровные контуры узлов. В 46 % наблюдений структура узлов была неоднородной, с гипоэхогенными включениями, внутренними структурами. У шести пациентов (8%) в узлах встречались кальцинаты. Диагноз УКЗ или МУЗ подтвержден результатами ТАПБ, выполненной под контролем УЗИ из трех точек.

В настоящее время динамическое наблюдение за больными узловым зобом малых размеров до 3 см признается наиболее рациональным способом ведения этих пациентов [А.Ю. Цуркан, 2010]. В то же время, по нашим данным, диаметр большей части злокачественных узлов (70%) был меньше 3 см. Динамическое наблюдение должно быть активным, со своевременным выявлением признаков компрессии органов шеи, а также проведением повторных ТАПБ при увеличении размеров узла и/или изменении его ультразвуковых характеристик.

При динамическом наблюдении рост узла отмечен в 66,6% наблюдений, причем в МУЗ он был в 95% случаев. В 36% наблюдений выявлено увеличение

количества узлов в железе, в 29 % - и рост узлового образования и увеличение их количества. Двадцать три пациента были направлены на оперативное лечение из-за прогрессирующего роста узла и развития компрессионного синдрома, а также косметического дефекта.

Для выявления предикторов роста узлов при УКЗ мы провели однофакторный сравнительный анализ показателей больных группы динамического наблюдения, у которых обнаружен рост узлов и у которых роста узлов ЩЖ не было, по 16 факторам: пол, возраст, длительность анамнеза, исходная степень увеличения ЩЖ, уровень ТТГ, свободного Т4, ультразвуковые характеристики узла (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты однофакторного анализа риска роста узлов._

Фактор Количество наблюдений, абс. Р

С ростом узла Без роста узла

Женский пол 46 23 1,00

Возраст моложе 40 лет 8 4 1,00

Длительность анамнеза более 5 лет 8 2 0,62

II степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ 12 1 0,03

Уровень ТТГ до начала наблюдения 50 25 0,03

Уровень Т4 50 25 0,61

Наличие более 3 узлов ЩЖ 16 4 0,06

Увеличение количества узлов в ЩЖ за период наблюдения и лечения 22 5 0,04

Усиление васкуляризации ткани ЩЖ 9 6 0,84

Снижение васкуляризации ткани 2 - 0,32

Гиперэхогенность ткани ЩЖ 6 - 0,07

Снижение эхогенности ткани ЩЖ 13 4 0,33

Неоднородная структура узла 28 13 0,62

Усиление перинодальной васкуляризации 10 2 0,64

Наличие микрокальцинатов в узле 4 2 0,62

Первоначальный размер узла более 10 мм 23 12 0,74

По результатам исследования выявили 3 статистически достоверных предиктора роста узлов: исходно II степень увеличения ЩЖ по ВОЗ, уровень ТТГ на фоне эутиреоидного состояния и увеличение общего количества узлов в железе за период наблюдения и лечения как при УКЗ, так и МУЗ. При этом ни одна ультразвуковая характеристика не имела существенного влияния на рост узла.

Для выявления независимых факторов на рост узла мы провели множественный регрессионный анализ. Исследовали влияние трех статистически достоверных предикторов роста узлов, выявленных при однофакторном анализе (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты множественного регрессионного анализа.

Фактор Р Соотношение вероятности (95% ДИ) Ве1а

II степень увеличения щитовидной железы поВОЗ 0,94 0,11 (-0,65-0,88) 0,08

Уровень ТТГ до начала наблюдения 0,10 0,27 (-0,055-0,60) 0,28

Увеличение количества узлов в ЩЖ 0,02 0,26(0,03-0,49) 0,26

ититисшичсили лпитии/п —--------------^ " '

количества узлов в ЩЖ за время наблюдения или лечения (р=0,02, 95% ДИ 0,030,49).

В настоящее время, по данным литературы, альтернативой хирургическому лечению УКЗ, служит чрескожная деструкция узла. Части пациентов (14 человек) из группы пациентов с динамическим наблюдением, у которых отмечен рост узла и признаки его кистозного перерождения, была выполнена ЧСТЭ. Также склеротерапия была выполнена еще 15 пациентам, впервые обратившимся к хирургу с узлом ЩЖ. Шести пациентам склеротерапия была выполнена по поводу узлового образования в тиреоидном остатке после операций на ЩЖ. У двух пациенток узел в тиреоидном остатке был диагностирован через год после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. На момент осмотра состояние их было эутиреоидным, а уровень ТТГ и свободного Т4 в норме. У четырех - узлы в тиреоидном остатке диагностированы после 2-4 лет с момента операции по поводу УКЗ. Двум пациенткам была выполнена также субтотальная резекция ЩЖ, а двум - гемитиреодэктомия.

Степень увеличения у 31 больного соответствовала 0-1 по ВОЗ, у 4 пациентов - II по ВОЗ. Пальпаторно узел определяли у 28 больных.

При исследовании гормонального статуса уровень ТТГ был в пределах нормы (в среднем ТТГ=1,36±0,69 мМе/л). При УЗИ у 25 человек диагностирована

кистозная дегенерация на фоне коллоидного зоба, у десяти - солитарные коллоидные узлы. Объем узлов колебался от 2 до 6 см3, кист - от 3 до 12 см3. У всех больных узлы или кисты имели ровный контур, прослеживался гипоэхогенный «хало»-ободок. В 23% случаев кисты имели неоднородную структуру из-за наличия перегородок. В тиреоидном остатке верхнего полюса диаметр узлов колебался от 10 до 12 мм, после гемиструмэктомии в контрлатеральной доле — от 10 до 15 мм.

Показанием к проведению ЧСТЭ считали:

- размеры узлов не более 40 мм в диаметре;

- кисты ЩЖ не более 40 мм в диаметре;

- подтверждение диагноза УКЗ результатами ТАПБ;

- отсутствие компрессионного синдрома;

- шейное расположение щитовидной железы;

- отказ больного от оперативного лечения;

- наличие косметического дефекта или дискомфорта при глотании;

- увеличение размеров коллоидного узла при динамическом наблюдении на

30% и более.

Перед ЧСТЭ обязательно выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию узла ЩЖ. По ее результатам у всех пациентов подтвержден диагноз УКЗ.

Эффективность этой методики мы оценивали по уменьшению объема узла: хорошим результатом лечения было уменьшение объёма узла на 50% и более от первоначального объёма. За удовлетворительный результат принимали уменьшение исходного объёма узла на 25 - 50%, а за неудовлетворительный -менее чем на 25%.

При оценке эффективности ЧСТЭ отмечено, что размер узловых образований достоверно уменьшился у всех пациентов (р=0,01). Из 25 больных с кистами ЩЖ, пролеченных ЧСТЭ, у 8 пациентов произошла полная облитерация кист, у 13 отмечен хороший результат (уменьшение исходного в среднем на 61%), у 3 - удовлетворительный (уменьшение первоначального объема узла в среднем на 41%), у 1 женщины результат неудовлетворительный, т.к. уменьшение объема было только на 10%.

У одной больной с солидным узлом ЩЖ эффективность проведенной ЧСТЭ была оценена как хорошая, у 9 больных - как удовлетворительная ( в среднем уменьшение объема было на 41%). При ЧСТЭ узлов тиреоидного остатка и контрлатеральной доли ЩЖ удалось получить удовлетворительные результаты (рис. 2).

Проведение ЧСТЭ при лечении коллоидных узлов ЩЖ с и без кистозной дегенерации приводит к достоверному уменьшению их объёма в среднем на 64 %. Положительный эффект методики не зависит ни от возраста пациентов, ни от исходного объёма узлов (р=0,0б7).

Из осложнений мы отметили транзиторный правосторонний парез возвратного гортанного нерва, который развился у двух пациентов (6,9 %). В

обоих случаях узел локализовался по задней поверхности ЩЖ и имел тонкую капсулу. Такие осложнения были описаны в литературе ранее [А. Н. Барсуков, 2006].

Результаты ЧСТЭ у больных с узлами и кистами ЩЖ.

Рис. 2.

На основании анализа результатов динамического наблюдения и чрескожной склеротерапии этанолом, определения предикторов роста коллоидных узлов ЩЖ оптимизирован алгоритм хирургической тактики при узловом уэтиреоидном зобе (рис.3).

Рис. 3. Алгоритм хирургической тактики.

После первичного осмотра при наличии показаний (компрессионный синдром, косметический дефект, невозможность исключить малигнизацию) часть пациентов направляется на оперативное лечение, остальным проводится динамическое наблюдение.

При наличии кист и узлов диаметром 2-4 см для профилактики развития компрессионного синдрома при согласии больного и отсутствии противопоказаний может быть проведена ЧСТЭ.

Наличие предикторов роста узлов у части больных в группе наблюдения или рост узлов служит показанием к проведению ЧСТЭ, а появление компрессионного синдрома, косметического дефекта, изменение результатов ТАПБ - направлением на оперативное лечение. После операций на ЩЖ больные также должны осматриваться ежегодно с определением ТТГ и УЗИ ЩЖ. При обнаружении узлов тиреоидного остатка показана ТАПБ, а также возможна склеротерапия этих узлов.

Возможность улучшения результатов хирургического лечения узлового зоба мы связывали с применением УЗ-ножниц.

Результаты оперативного лечения пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы традиционным методом и с использованием УЗ ножниц мы оценивали по следующим параметрам:

- интраоперационный объем кровопотери;

- длительность операции

- дренирование послеоперационной раны;

- осложнения;

- койко-день после операции;

- косметический эффект.

Проанализировав полученные результаты операций с применением УЗ-ножниц, мы, в отличие от ряда авторов, не отметили значительного уменьшения времени операции. При сравнении однотипных операций (гемиструмэктомии, субтотальной резекции ЩЖ, струмэктомии), выполненных без и с использованием ультразвуковых ножниц в среднем разница колебалась от 2 до 5 минут. Мы отметили возможность уменьшения длины разреза, диссекции в труднодоступных областях с хорошим гемостазом, уменьшение «загроможденности» операционного поля и улучшение обзора.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде, явления дисфагии, повреждения трахеи во время операции зарегистрированы не были. Заметных различий в осложнениях при операциях с использованием ультразвукового скальпеля и без него нет. При использовании УЗ-ножниц из 45 больных у двух (4,4%) клинически выявлен преходящий односторонний парез возратного нерва при выполнении субтотальных резекций ЩЖ. Статистически достоверных корреляций между частотой осложнений и использованием ультразвуковых ножниц не обнаружилось (г=-0,094, р=0,291) в связи с малым количеством случаев, однако при сравнении абсолютного и относительного количества послеоперационных осложнений при операциях без и с применением ультразвуковых ножниц в последнем случае их было в 2 раза меньше.

Для исследования влияния на ткань ЩЖ УЗ-ножниц мы провели морфологическое исследование интраоперационного материала, полученного у 18 больных, из них 14 были женщины. Средний возраст составил 49±8,72 лет. Пациенты имели разную патологию ЩЖ.: узловой коллоидный зоб, фолликулярную аденому, аутоиммунный тиреоидит.

Для сравнения степени повреждения капсулы и подлежащей тиреоидной ткани мы использовали 3 максимальных режима работы УЗ-ножниц: 3,0 KHz, 4,0 KHz, 5,0 KHz. Участок капсулы и подлежащей ткани получали при использовании всех 3 режимов работы в каждом случае. Всего изучено 54 препарата.

Для оценки степени повреждения ткани ЩЖ учитывали следующие параметры: толщину некроза, расстройства кровообращения, состояние эпителия фолликулов, расположения ядер в клетках.

По нашим данным, УЗ-ножницы оказывали повреждающее действие на ткань ЩЖ. Кроме краевого некроза капсулы и ткани ЩЖ, мы обнаруживали некроз, десквамацию эпителиоцитов, деформацию фолликулов, неоднородную структуру коллоида, расстройства микроциркуляции.

При режиме 3,0 KHz выявлены минимальные повреждения капсулы и ткани ЩЖ. Толщина коагуляционного некроза не превышала 1-2 мм. Структура фолликулов характеризовалась незначительными изменениями. Некроз и десквамацию отдельных эпителиоцитов наблюдали лишь в единичных фолликулах. Структура ядер клеток не была нарушена. В препаратах, полученных в режиме работы 4,0 KHz, зона некроза капсулы ЩЖ была несколько шире до 2-3 мм. Дополнительно отмечены повреждения ядер фолликулов на границе некроза в виде их деформации, обнаружена гипертрофия отдельных ядер. Расстройства кровообращения были представлены полнокровием венул и капилляров. При 5,0 KHz режиме работы некроз достигал 4 мм, почти во всех полях зрения отмечали деформацию фолликулов, клеток и ядер. Коллоид имел неоднородную структуру. Встречались кровоизлияния в ткань железы,

полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, нередко с десквамацией эндотелия.

При сравнительном изучении препаратов ткани ЩЖ, полученных при операциях по поводу разных заболеваний щитовидной железы с использований ультразвуковых ножниц «Auto Sonix» установлено, что наименьшим повреждающим эффектом на ткань во всех случаях обладает режим работы 3,0 KHz. В тоже время гемостатические свойства более выражены при применении режима работы 4,0 и 5,0 KHz. Наибольшее повреждение капсулы и тиреоидной ткани наблюдали при режиме диссекции 5,0. Определенное влияние характера патологии щитовидной железы на глубину и тяжесть повреждения ткани при использовании УЗ-ножниц мы отметили, однако небольшое количество обследованных пациентов пока не позволяет делать выводы. Инфильтрация и фиброз ложа удаленной ЩЖ через 6-8 месяцев после хирургического вмешательства выражены в меньшей степени у пациентов, оперированных с применением УЗ-ножниц.

ВЫВОДЫ

1. Узловой коллоидный и многоузловой зоб составляют большую часть (64-71%) среди узловых форм зоба, в 10% случаев имеется значительным увеличение щитовидной железы и выраженный компрессионный синдром. У 2-5% этих пациентов выявляется рак щитовидной железы преимущественно (70%) в узлах не более 3 см в диаметре.

2. Предикторами роста коллоидных узлов служат исходно больший объем щитовидной железы, уровень тиреотропного гормона при эутиреоидном состоянии и увеличение количества узлов при динамическом наблюдении. Независимый фактор их роста - только увеличение количества узлов, как при солитарном узле, так и при многоузловом зобе.

3. Динамическое наблюдение больных узловым эутиреоидным зобом малых размеров с ежегодным осмотром, определением тиреотропного гормона, ультразвуковым исследование щитовидной железы, а при росте узлов - повторной ТПАБ, позволяют уменьшить количество больных, направленных на оперативное лечение по относительным показаниям.

4. Чрескожная склеротерапия этанолом при росте коллоидных узлов, а также наличие узлов в тиреоидном остатке может служить альтернативой хирургическому лечению с целью профилактики компрессионного синдрома, а ее положительный эффект не зависит от возраста, уровня тиреотропного гормона, исходного объема узла.

5. Повреждающее действие ультразвуковых ножниц в виде некроза капсулы, расстройств микроциркуляции, деформации фолликулов, тиреоцитов и их ядер зависят от режима диссекции. Чем интенсивнее режим диссекции, тем лучше выражены коагуляционные свойства ультразвуковых ножниц и больше степень повреждения ткани щитовидной железы.

6. Использование ультразвуковых ножниц позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с впервые выявленным узловым/многоузловым эутиреоидным зобом малых размеров до 3 см в диаметре по результатам тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования целесообразно проводить динамическое наблюдение с ежегодным осмотром, определением уровня тиреотропного гормона и ультразвуковым исследованием щитовидной железы.

2. Больные узловым эутиреоидным зобом с исходной II степенью увеличения объема щитовидной железы по ВОЗ, уровнем тиреотропного гормона, приближающимся к верхней границе нормы, а также при увеличении количества узлов в ЩЖ в ходе наблюдения осмотры следует проводить 2 раза в год, так как риск роста узлов у них выше.

3. При росте узлов и/или изменении их ультразвуковых характеристик необходима повторная тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, по результатам которой, а также с учетом локализации зоба, наличия и степени компрессионного синдрома выбирают дальнейшую хирургическую тактику. Альтернативой хирургическому лечению может быть чрескожная склеротерапия этанолом.

4. Противопоказанием к склеротерапии этанолом служит локализация узлов по задней поверхности щитовидной железы и тонкая капсула узла.

5. При использовании ультразвуковых ножниц и работе по задней поверхности щитовидной железы, верхнем и нижнем полюсе с целью профилактики повреждения возвратного нерва следует использовать режим диссекции не больше 3 KHz, работать максимально близко к капсуле.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котельникова Л. П., Никонова О. Е. Опыт применения ультразвуковых ножниц в хирургическом лечении узловых образований щитовидной железы // Медицинский альманах - Нижний Новгород, 2011. - №5(18).-с. 147-149.

2. Фрейнд Г.Г., Котельникова Л.П., Никонова О. Е. Морфологическое обоснование безопасности применения ультразвуковых ножниц в хирургии щитовидной железы // Морфологические ведомости. - Москва, 2011.-№4.-С. 79-83.

3. Котельникова Л. П., Никонова О. Е. Предикторы роста при узловом коллоидном зобе // Пермский медицинский журнал, 2012. - Т. 29.-№2.-с.26-30.

4. Котельникова Л.П., Никонова О. Е. Чрескожная склеротерапия этанолом при узловом коллоидном зобе // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Миниинвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья» .- Пермь, 2009.- с. 59-61.

5. Котельникова Л.П., Никонова О. Е., Имамутдинова Г. М. Структура патологии щитовидной железы в Пермском крае // Материалы итальяно-российской конференции по онкологии и эндокринной хирургии. - Сполето, 2010. - С.207-208.

6. Котельникова Л.П., Никонова О. Е. Результаты динамического наблюдения за больными с узловым коллоидным зобом малых размеров // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы II Украинско-Российского симпозиума. - Харьков, Украина, 2011. - С. 190-193.

7. Никонова О. Е. Динамическое наблюдение за больными узловым зобом // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2011 г. -Пермь, 2011- С.58-60.

Рационализаторские предложения.

1. «Предикторы роста узлов щитовидной железы»: удостоверение на рационализаторское предложение №2577 от 03.04.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л. П. Котельникова).

2. «Способ безопасного применения ультразвуковых ножниц при операциях на щитовидной железе»: удостоверение на рационализаторское предложение №2578 от 03.04.2012 г.; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л. П. Котельникова, Г. Г. Фрейнд).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АтТПО - антитела к тиреопероксидазе

ДИ - доверительный интервал

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ - многоузловой зоб

ОСА - общая сонная артерия

ПККБ - Пермская краевая клиническая больница

СРЩЖ - субтотальная резекция щитовидной железы

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин (тетрайодтиронин)

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Т - трахея

ТГ - тиреоглобулин

ТО - тиреоидный остаток

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

УЗ - узловой зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-ножницы - ультразвуковые ножницы

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ЦДВК - цветная доплеровская визуализация

ЧСТЭ - чрескожная склеротерапия этанолом

ЩЖ - щитовидная железа

Никонова Ольга Евгеньевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УЗЛОВОМ ЭУТИРЕОИДНОМ ЗОБЕ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.04.2012.Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ № 101/2012.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105