Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском

оозоео1во

На правах рукописи

Самодурова Марина Юрьевна

ЧРЕСКОЖНАЯ СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОМ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Смоленск - 2007

003060160

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент Барсуков Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Харкевич Николай Григорьевич доктор медицинских наук доцент Ломаченко Юрий Иванович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им М Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава (214019, Смоленск, ул Крупской, д 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Тихонова Л В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Узловые доброкачественные образования щитовидной железы (ЩЖ) являются самыми частыми эндокринными заболеваниями (Браверман Л И , 2000) Согласно секционным данным среди клинически неизмененных ЩЖ в 50-67,4% наблюдений в тиреоидной ткани находят одиночные или множественные узлы (Русак Н И , Фурманчук А В , 1992, Валдина Е А , 1993)

Единственным ранее применявшимся методом лечения указанной патологии было оперативное вмешательство резекция ЩЖ с удалением зоны узловой трансформации

Несмотря на совершенствование техники операций, сохраняется опасность таких осложнений как кровотечение, повреждение возвратных и верхнегортанных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз Частота выявляемого послеоперационного гипотиреоза составляет 53,1-78,5% (Бондаренко ВО и соавт, 1993, Котелышкова Л П и соавт, 2002) Поэтому предлагаемая многими авторами (Цуканов Ю Т и соавт , 1997, Романчишен А Ф , 2002) однозначная активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным образованиям ЩЖ является в настоящее время предметом врачебных дисскуссий

В последние 15 лет для лечения доброкачественных образований ЩЖ во многих центрах эндокринной хирургии (Италия, Россия, Германия, Польша, Украина, Япония) стали применять малоинвазивные методы чрескожную склерозирующую терапию этанолом (ЧСТЭ), лазерные технологии, диатермо-коагуляцию, криодеструкцию (Мопгаш Б, 1992, Барсуков А Н , 1997, Александров Ю К , 1998, Привалов В А , 2004) Наиболее распространенным и технически простым способом является ЧСТЭ Спектр заболеваний ЩЖ, при которых отмечена эффективность этого метода, достаточно широк кисты, аденомы, солидные и кистозные узлы при коллоидном зобе, рецидивы ДТЗ (Моп-гаш Р, 1992, Оо1еШ 0, 1994, Какас1а К, 1996, Ветшев П С и соавт 2002, Барсуков А Н , 2003, Александров Ю К и соавт , 2006) Достоинствами метода являются сохранение здоровой тиреоидной ткани, хорошая переносимость больными, высокая эффективность и малая вероятность осложнений (Толпыго В А , 2001, Бубнов А Н , 2002)

Более 50% пожилых людей имеют узловые образования ЩЖ, подавляющее большинство которых (96-97%) - доброкачественные Вышеуказанные особенности ЧСТЭ делают ее весьма привлекательной для использования у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском Однако исследований посвященных изучению особенностей ЧСТЭ у больных старше 60 лет в доступной литературе не найдено

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение исходов лечения больных старше 60 лет с высоким операционным риском с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы путем совершенствования метода чрескожной склерозирующей терапии этанолом

Задачи исследования.

1 На основе клинико-морфологических исследований изучить закономерности склероза тиреоидной ткани в зависимости от давности процесса, размеров доброкачественного образования, его внутренней структуры и функциональной активности у больных разных возрастных групп

2 Проследить результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы VI традиционных хирургических методов лечения узлового зоба у лиц старше 60 лет с контролем тиреоидного статуса, оценкой качества жизни

3 Детально разработать технику склерозирующей терапии с учетом патоморфологических особенностей доброкачественных узловых образований у лиц старше 60 лет

4 Предложить различные варианты использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от клинических особенностей заболеваний щитовидной железы

5 Определить противопоказания к этаноловой деструкции, возможные осложнения, побочные эффекты, способы их профилактики и лечения у данного контингента больных

6 Оценить экономический эффект чрескожной склерозирующей терапии этанолом при лечении пациентов старше 60 лет в сравнении с традиционным оперативным методом

Научная новизна.

1 Впервые детально изучены закономерности изменений в доброкачественных образованиях щитовидной железы при использовании склерозирующей терапии этанолом у лиц пожилого и старческого возраста

2 Доказано, что склеротерапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском является альтернативным оперативному вмешательству методом лечения, позволяет устранить симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе

3 Доказано, что этаноловая деструкция «холодных» узлов при коллоидном зобе не влияет на гормонопродуцирующую функцию щитовидной железы, предупреждая ятрогенный гипотиреоз

4 Показано, что использование различных вариантов склерозирующей терапии (радикальный, паллиативный) позволяет более дифференцированно выбирать метод лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском

Практическая значимость работы.

1 Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет Они отличаются от доброкачественных тиреоидных образований у лиц молодого и среднего возраста длительными сроками существования, большими

размерами и значительным развитием соединительнотканного компонента узлов

2 Разработана методика и техника выполнения чрескожной склерози-рующей терапии этанолом с учетом клинических, морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет

3 Склеротерапия этанолом позволяет устранить у 87,9% больных старше 60 лет симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, остановить дальнейший рост узлов, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе

4 Применение этаноловой деструкции доброкачественных образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет экономически более выгодно в сравнении с оперативным методом лечения

5 Склерозирующая терапия этанолом не дает осложнений, требующих специального или длительного лечения, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, вынужденных постоянно принимать различные лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии

6 Наиболее информативными прогностическими критериями степени редукции доброкачественных тиреондных образований после курса склеро-терапии являются ультрасонографическне характеристики очаговых образований (значительное развитие фиброзной ткани в узле, наличие толстой капсулы, большое количество гиперэхогенных включении), а также длительность существования узлового образования

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском является предпочтительным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, поскольку в отличие от хирургического вмешательства является менее травматичным методом лечения и хорошо переносится даже больными с тяжелой сопутствующей патологией

2 Чрескожная склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском позволяет достигнуть полной деструкции узловых тиреоидных образований объемом до 20 мл, частичной деструкции (из-за высокой трудоемкости) - узловых образований объемом более 20 мл

3 У лиц старше 60 лет с доброкачественными образованиями щитовидной железы объемом более 30 мл с высоким операционным риском целесообразно использование паллиативной склерозирующей терапии этанолом, позволяющей устранить симптомы компрессии органов шеи, избавить от необходимости оперативного вмешательства, добиться улучшения качества жизни

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертации внедрены в работу клиники кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА), отделения полостной хирургии госпиталя БФ в/ч 10450, хирургического отделения центральной городской больницы Балтийского городского округа

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г Смоленске (2002), на научно-практической конференции по альтернативным методам лечения в геронтологии и гериатрии в г Киеве (2003), на заседании областного общества хирургов Калининградской области, заседании проблемной комиссии по хирургии (2003, 2005), заседаниях кафедры общей хирургии СГМА (2003,2005)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 7 -в центральной печати

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 109 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 работ, из них - 92 отечественных и 45 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 диаграммами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов

исследования

В основу работы положены результаты лечения 144 больных старше 60 лет с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ, которым в период с 1996 по 2005 г в клинике кафедры общей хирургии СГМА и в отделении плановой хирургии Балтийского Военно-морского госпиталя № 10450 проведена ЧСТЭ (основная группа - 91 пациент) или оперативное вмешательство на ЩЖ по поводу узлового зоба (группа сравнения - 53 больных)

Для выяснения зависимости эффективности ЧСТЭ от возраста больных, дополнительно обследовали группу из 69 больных с узловыми образованиями ЩЖ молодого и среднего возраста, лечившихся методом ЧСТЭ с 1996 по 2003 год в клинике кафедры общей хирургии СГМА (табл 1)

Таблица 1 Характеристика групп больных с доброкачественными узловыми

образованиями ЩЖ в зависимости от метода лечения

Группа Методы лечения ДОЩЖ Абс число пациентов

Пациенты пожилого и старческого возраста ЧСТЭ (группа I) 91

Оперативное лечение 53

Пациенты молодого и среднего возраста ЧСТЭ (группа П) 69

Средний возраст пожилых больных, лечившихся методом ЧСТЭ составил 66,8 ± 0,7 лет, у больных, лечившихся оперативно - 64,8±0,6 года Средний возраст молодых и среднего возраста пациентов, лечившихся методом ЧСТЭ -

41,6±1,1 года. Среди пациентов всех групп преобладали женщины (соотношение женщин и мужчин 12:1; 52:1; 16,2:1 соответственно). Пациенты старческого возраста составили среди лечившихся методом ЧСТЭ - 11% и 1,9% - среди лечившихся оперативно.

С учётом эхографической картины тиреоидных образований пациенты, которым проводилась склеротерапия этанолом, делились на три равноценные подгруппы (больные старше 60 лет - группа I, молодые и среднего возраста -группа II). В первые полгруппы (подфушгы «АЛ» и «A-II» соответственно) вошли 17 пациентов (18,7 %) и 15 (21,7 %) с простыми кистами, во вторые подгруппы («Б-Ь и «Б-Н») - 23 (25,3 %) и 30 (43,5 %) больных с кистозной дегенерацией узла (смешанные узлы), в третью («B-I» и «В-П») - 51 пациент (56,04 %) и 24 (34,8 %) с узлами без кистозной дегенерация (солидные узлы).

Максимальный срок наблюдения после курса ЧСТЭ у пациентов пожилого и старческого возраста составил 10 лет.

Характер узлового поражения ЩЖ у пациентов всех групп представлен на диаграмме (рис.1).

□ Больные > 60 лет -оперативное леч.

МБольные>60 лет-

чстэ

□ Больные < 60 лет -ЧСТЭ

Рис.1. Характер узлового поражения щитовидной железы у пациентов всех групп.

При определении показаний к ЧСТЭ у анализируемой категории пациентов учитывали результаты цитологического материала полученного при тонкоигольной аспирационкой биопсии (ТАБ) узловых образований, возможного операционного риска и, конечно, пожеланий больного.

Для оценки степени операционного риска учитывались сопутствующие заболевания, тяжесть их течения. У 77 из 91 пациентов имелось от 1 до 4 заболеваний средней тяжести и тяжёлых, среди которых преобладали различные виды сердечно-сосудистой патологии. Это позволило отнести каждого из этих пациентов к Ш-Б группе оперативного и анестезиологического риска, а остальных 14 пациентов, не страдавших тяжелой патологией внутренних органов - ко Н-Б группе согласно классификации Г.Я. Рябова (табл. 2).

Процедуры проводились с информированного согласия пациентов, после разъяснения сути заболевания, возможных методов лечения, их преимуществах и недостатках, возможных осложнениях

Таблица 2 Разделение больных на группы по анестезиологическому риску

Степень риска Критерии

I Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся небольшим плановым вмешательствам

П-А Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству

И-Б Пациенты с полностью компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям

Ш-А Пациенты с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству

Ш-Б Больные с частично компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам

IV Больные с комбинацией глубоких общесоматических расстройств, подвергающиеся крупным хирургическим вмешательствам, которые при перечисленной патологии в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке и даже по жизненным показаниям

Характер выполненных в старшей возрастной группе оперативных вмешательств, представлен в таблице 3

Таблица 3 Характер оперативных вмешательств у больных старше 60 лет

Объем оперативного вмешательства абс число в%

Энуклеация узлового образования 1 1,87

Экономная резекция ЩЖ с узловым образованием 1 1,87

Субтотальная резекция одной из долей ЩЖ И 20,75

Гемиструмэктомия (в том числе с перешейком) 9 17

Гемиструмэктомия с субтот рез второй доли ЩЖ 6 11,32

Субтотальная резекция ЩЖ по Николаеву 22 41,5

Тотальная тиреоидэктомия 3 5,66

Методы комплексного клинкко-инструментального обследования пациентов.

Клинико-инструментальное обследование пациентов включало анализ жалоб, физикальное обследование, ЭКГ, обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки (при зобе Ш-1У степени выполнялось контрастирование пищевода), ультразвуковое исследование ЩЖ с регионарными лимфоузлами, ТАБ узловых образований ЩЖ, стандартные клинические и биохимические исследования, исследование функционального состояния ЩЖ

УЗИ ЩЖ проводили на аппарате "8опоАсе-4800 НО" с частотой датчика 7 5 мГц и аппаратом 81ЕМЕ^ "ЗопоЬпе 81-450" с частотой датчика 7.5 мГц

Всем больным перед проведением ЧСТЭ выполнялась ТАБ с предварительной ультразвуковой маркировкой При неинформативном цитологическом результате использовали повторные заборы материала

Функциональное состояние ЩЖ изучалось по содержанию в крови трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) методом радиоиммунологического анализа или методом усиленной люминесценции (система "Амерляйт", Великобритания)

Шести пациентам с признаками тиреотоксикоза выполнено сканирование ЩЖ по стандартной методике с использованием технеция-99 (доза 30-70 мбк) на аппарате «Сканер MB 8100» (Венгрия)

Статистический анализ полученных данных проводился на ПЭВМ с помощью пакета программ «Statgraphics Plus Version 2 1» и «Excel 97 фирмы Microsoft»

Техника выполнения чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста.

Учитывая возрастные особенности больных старше 60 лет (дегенеративные изменения позвоночного столба, ригидность сосудистых стенок, атероскле-ротическое поражение сосудов), мы часто отказывались от положения больного с запрокинутой кзади головой и выполняли пункции образований ЩЖ в положении больного на спине, с валиком под шейный лордоз для расслабления шейных и затылочных мышц Для процедуры использовались иглы 0,7x40 мм (22G) В карте пациента графически отмечалось место инъекции При наличии кистозного компонента, жидкость извлекалась, после чего в полость вводили этанол, который через 1-2 минуты удаляли При ЧСТЭ солидных узловых образований для предупреждения вытекания остатков этанола за пределы узла и повреждения интактной тиреоидной ткани до удаления иглы делали паузу в 1-2 минуты, необходимых для распределения этанола в нодулярной ткани, поскольку в узлах подобной структуры формируется достаточно четкий инъекционный канал

Результаты собственных исследований

В старших возрастных группах, по сравнению с младшей, преобладал многоузловой и рецидивный зоб (рис 1)

Различия групп по возрасту пациентов, анамнезу заболевания, объемам узлов ЩЖ до и после лечения статистически значимы (р <0,001) (табл 4)

Таблица 4 Сравнительный анализ средних величин возраста, анамнеза заболевания, объема образований до и после лечения в группе пожилых, _старых больных и группе молодых, среднего возраста больных

Сравниваемые группы I группа (больные >60 лет, ЧСТЭ) II группа (больные <60 лет, ЧСТЭ) Больные > 60 лет, леч оперативно

возраст, года 66,8 ± 0,7 41,6 ± 1,1 64,8+0,6

анамнез забол-ния, месяцы 99,3 ± 8,9 27,9 ± 3,5 128,3±20,5

объем узлов до лечения, мл 23,5 ± 2,3 6,4 ± 0,8 32,5±4,2

после лечения, мл 12,6 ± 1,6 1,7 ±0,2

Из представленных данных можно заключить следующее

1) длительность существования узлов ЩЖ в старшей группе значительно превышает таковую у больных до 60 лет (8,3, против 2,3 лет),

2) средний объем образований ЩЖ у лиц старше 60 лет, значительно превышает их средний объем у молодых и среднего возраста пациентов,

3) средний объем остаточных образований ЩЖ после курса ЧСТЭ, был больше в 1-й группе

4) эффективность ЧСТЭ значительно выше у пациентов младшей возрастной группы В среднем узловые образования у больных П-й группы уменьшились в объёме в 3,8 раза, у лиц 1-й группы - лишь в 1,9 раза Отмечено, что у 44 (48,4%) пациентов старшей возрастной группы имелись признаки большой давности существования узлов ЩЖ такие, как толстостенная капсула, выраженный стромальный компонент, кальцинаты Во П-й группе только в одном случае описывалась кальцинированная капсула узла

У пациентов старше 60 лет выполнялось в среднем 5,2±0,3 инъекции с введением суммарного объёма спирта 6,1±0,4 мл, у больных молодого и среднего возраста эффект достигался за 3,8±0,3 инъекции с суммарным объемом спирта 3,9±0,4 мл (при р<0,005)

Кисты и кистозные узлы особенно часто (в 65,2% случаев) встречались у лиц молодого возраста Наоборот, у лиц старшей возрастной группы преобладали солидные узловые образования - у 51-го из 91-го (56,04%)

Редукция узлов была большей в группе пациентов < 60 лет, в среднем объем солидных образований после ЧСТЭ уменьшился в 3 раза, по сравнению с исходным, кист - в 6,6 раза, кистозно-измененных в 3,7 раза

В I группе уменьшение узлов было более выраженным у больных с простыми кистами - в 4,2 раза - к исходному размеру Смешанные узлы уменьшались в 1,7 раза, а солидные - в 1,6 раза В 2-х случаях ЧСТЭ осложнилась острым струмитом и от дальнейшего лечения решено было воздержаться

Исходный объем кист у пациентов с исчезнувшими в результате лечения образованиями, значительно меньше такового у больных, у которых удалось добиться лишь уменьшения их объема Остаточный объем образований у больных подгруппы «A-I» составил в среднем 19,1% от исходного

Труднее подвергались деструкции смешанные узлы, особенно с преобладанием тканевого компонента (табл 5)

Таблица 5 Эффективность ЧСТЭ у больных с кистозно-дегенеративными

узлами ЩЖ

Результат ЧСТЭ Объём узлов до начала ЧСТЭ Среднее число сеансов ЧСТЭ

Исчезновение узла (п=3) 7,9 ± 1,9 мл 3 ±0,5

Уменьшение узла (п=20) 29,4 ± 5,3 мл 5,8 ± 0,5

Количество сеансов ЧСТЭ колебалось от 2 до 9 Остаточный объем узловых образовании у больных подгруппы «Б-1» в по данным УЗИ составил в среднем 56,8% от исходного

Наиболее длительного лечения требуют солидные узлы (табл 6) Для одного пациента из этой группы, с частично загрудинным узлом объёмом 56,68 мл, потребовалось 17 сеансов ЧСТЭ с введением 26,4 мл этанола

Промежуток в 3-4 недели между инъекциями у больных со смешанными и солидными узлами необходим для того, чтобы произошло замещение участка некроза фиброзной тканью У лиц с полной регрессией узлов длительность существования узлов до лечения достоверно (при р<0,001) меньше (31,7±6,8 месяца), чем у больных с частичной регрессией (117,3±10,04 месяца)

Таблица 6 Эффективность ЧСТЭ у пациентов с солидными узлами ЩЖ

Результат ЧСТЭ Средний V солидных образований до начала ЧСТЭ, мл Среднее количество сеансов ЧСТЭ, инъекции этанола

Исчезновение* солидного узла (п=4) 6,2±2,3 4,3±0,9

уменьшение солидного узла (п=44)** 26,1±3,3 6,1±0,4

размеры не изменились (п=3) 5,6±2,2 2,6±0,3

* На месте солидных узлов при УЗИ нечётко определялись участки неоднородной эхогенности или гипоэхогенные

** Остаточный объём солидных узлов в среднем равен 60,2% от исходного

Пациенты с рецидивным узловым зобом, достоверно отличались от прочих меньшими средними исходными и остаточными объемами

При освоении методики мы наблюдали осложнения в 11 случаях (12,1%) Вид и частота этих осложнений представлены в таблице 7

Таблица 7. Характер осложнений после ЧСТЭ узловых образований ЩЖ

Осложнения Подгруппа «A-I» Подгруппа «Б-1» Подгруппа «В-1» Всего

Подкожная гематома 1 1

Кальцинаты 3 2 5

Острый струмит 2 1 1 4

Парез возврати нерва 1 1

Итого 2 6 3 И

Осложнения после ЧСТЭ у больных с кистами встречаются значительно реже, чем у больных с кистозно-изменёнными и солидными узлами Это, очевидно, обусловлено простотой процедуры и ее высокой эффективностью

Отдаленные результаты ЧСТЭ узлового зоба разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные К хорошим отнесены результаты лечения этанолом у 12 из 17 наблюдаемых подгруппы «A-I», у 5 из 23 пациентов подгруппы «Б-I» и у 7 из 51 подгруппы «B-I» Эти пациенты жалоб не предъявляли, у них не выявлялись клинические симптомы заболевания, на месте образований ЩЖ, по данным УЗИ, изменения тиреоидной ткани либо не определялись, либо лоцировались участки малых размеров с неоднородной структурой, либо отмечалось уменьшение образований более чем на 80% от их

исходного размера. Кроме того, у данных больных уровень тиреоидных гормонов не превышал нормальные физиологические величины.

В группу с удовлетворительными результатами были включены 4 из 17 пациента подгруппы «А-1», 7 из 23 больных подгруппы «Б-1» и 13 из 51 обследованных подгруппы «В-1». Эти больные предъявляли незначительные жалобы, связанные с лечением. У них отмечалась положительная клиническая динамика, уменьшение объёма образований в ЩЖ по данным УЗИ на 50-80% от исходного объема. Уровень ТТГ сохранился в пределах нормы.

У 11 из 17 пациентов подгруппы «Б-1» и у 31 из 51 наблюдаемых подгруппы «В-1 объём образований в ЩЖ уменьшился менее чем на 50% от первоначального. Подобные результаты ряд авторов относит к неудовлетворительным [46, 89]. Однако среди этих больных мы выделили группу, в которой ЧСТЭ все же принесла улучшение самочувствия. Признаки компрессии и дисфагии у этих пациентов нивелировались практически полностью, что расценивалось самими больными как, несомненно, положительный результат лечения, и избавляло их от необходимости оперативного вмешательства. Установлено, что у этих пациентов узловые образования в результате ЧСТЭ, в среднем уменьшились не менее чем на 20%. У данной категории больных, несмотря на нерадикальность проведенного лечения, достигнуто приемлемое качество жизни. Таким образом, к условно удовлетворительным результатам отнесены 9 из 23 пациентов подгруппы «Б-1» и 23 из 51 - подгруппы «В-1».

К неудовлетворительным отнесены случаи, не принесшие улучшения самочувствия. Сохранились и стабилизировались признаки заболевания (деформация шеи, компрессия и дисфагия). Сюда вошли два случая, осложнившиеся образованием инфильтратов в зоне инстилляции этанола с последующим отказом от лечения, случай с продолжающимся ростом узла, несмотря на лечение. Неудовлетворительные результаты составили 1 из 17 в подгруппе «А-I», 2 из 23 в подгруппе «Б-Ь и 8 из 51 больных в подгруппе «В-1».

Хороший результат оперативного лечения достигнут у 21 (39,62%) больного второй группы (рис. 2).

1X0.001

61,5

■ Группа 1 (ЧСТЭ) □ Группа 2 (опер.леч.)

60'

* 40

201 0'

Хорошие Удоилсшор. Нсудивл.

Рис. 2. Сравнительная характеристика результатов ЧСТЭ в I и оперативного лечения во II группах.

У этих пациентов отсутствовали жалобы и клиническая симптоматика узлового зоба, клинически они находились в эутиреоидном состоянии. По данным УЗИ у них была нормальная структура тиреоидного остатка, они

принимали не более 50-ти мкг Ь-тироксина в сутки с целью профилактики рецидива заболевания На шее имелся тонкий и мягкий послеоперационный рубец, не беспокоящий пациента

В группу с удовлетворительными результатами лечения вошли 18 (33%) больных Они предъявляли жалобы на отеки под глазами по утрам, быструю утомляемость, снижение памяти Концентрация ТТГ в сыворотке крови этих пациентов составляла от 3,5 до 17,2 мМЕ/мл, что свидетельствовало о наличии субкли-нического гипотиреоза или гипотиреоза лёгкой степени тяжести Они прини-мали более 50 мкг Ь - тироксина в сутки

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения отмечены у 14 (26,4%) пациентов 6 - с односторонними повреждениями возвратных или ветвей верхнегортанных нервов со стойкими остаточными явлениями в виде осиплости голоса, легким поперхиванием пищей, 7 — с проявлениями выраженного гипотиреоза (брадикардия, гипотония, отеки лица и конечностей, уровень ТТГ от 21,18 до 84,7 мМЕ/мл), 2-е рецидивом узлового зоба У больных с гипотиреозом коррекция гормональных нарушений требовала пожизненного приема более 100 мкг Ь-тироксина в сутки У одного больного гипотиреоз сочетался с гипопаратиреозом, еще у одного пациента - с келоидным рубцом на шее

Таким образом, после ЧСТЭ заметно меньше удовлетворительных и неудовлетворительных результатов Напротив, хорошие результаты чаще констатировались после оперативного лечения Это связано с ограниченными возможностями склеротерапии в лечении образований ЩЖ с длительным анамнезом и, соответственно, выраженным соединительнотканным компонентом, что является отличительной особенностью узлов ЩЖ в группе лиц старше 60 лет Но, достигнутый в большинстве случаев удовлетворительный результат с редукцией узлов от 20% до 80%, привел к исчезновению дискомфорта, признаков компрессии органов шеи В этой связи предлагаем ввести понятия ЧСТЭ с полной (радикальной) или частичной (паллиативной) деструкцией образований ЩЖ Радикальная ЧСТЭ предполагает табель всех эпителиальных клеток патологического очага, их замещение фиброзной тканью, паллиативная - сохранение жизнеспособности части эпителиальных клеток, что не исключает вероятность рецидива узлового образования

После ЧСТЭ осложнения выявлены лишь у 12,1% больных, напротив, после оперативного лечения - у 73,56% пациентов (табл 8)

Таблица 8 Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнений Количество больных

Абс %

Повреждение гортанных нервов 6 11,3

Гипотиреоз 26 49,1

Аллергический дерматит 1 1,9

Келоидный рубец 1 1,9

Гипопаратиреоз 3 5,7

Рецидив узловых образований 2 3,8

Итого 39 73,6

*У 6 оперированных (11,32%) имелось сочетание 2-х осложнений и у 1 - 3 осложнения

Осложнения оперативного лечения более тяжелые и требуют более или менее длительного лечения (в случае гипотиреоза - пожизненного лечения), в отличие от осложнений склеротерапии, имеющих преходящий характер и не требующих специального лечения

В наших наблюдениях, ЧСТЭ узлов ЩЖ у пожилых больных сопровождалась появлением кальцинатов (до 3-5 мм) через 8-12 недель от первичной инъекции этанола у 3 (13,04 %) больных подгруппы «Б» и у 2 (3,9 %) обследованных группы «В» Но у больных старшей возрастной группы кальцинаты мало препятствуют регрессу узлов, т к значительной редукции узловых образований у этого контингента больных и не ожидается

После склеротерапии гормональный фон исследован у всех наблюдаемых больных Установлено, что только в 3-х случаях у пациентов с рецидивными зобами после ЧСТЭ развился легкий гипотиреоз, потребовавший гормональной коррекции На сканограммах ЩЖ у этих пациентов узлы, подвергавшиеся ЧСТЭ, характеризовались как «теплые» Эутиреоз в этих случаях поддерживался за счет функционирования узлов Функциональное состояние ЩЖ, которое оценивалось по уровню ТТГ и средней дозе принимаемого Ь -тироксина, считали наиболее важным критерием сравнительной оценки результатов ЧСТЭ и оперативного лечения узлового зоба При этом выявлены существенные отличия Больные обеих групп до лечения находились в эутиреоидном состоянии

В отдаленные сроки после лечения гормональный фон исследован у всех наблюдаемых нами больных Установлено, что уровень ТТГ после введения спирта существенно не изменился и составил в среднем 3,99±0 3 мМЕ/мл У 49,1% оперированных больных выявлен ПОГТ с повышением уровня ТТГ в среднем до 17,88±1,1 мМЕ/мл До операции Ь-тироксин в дозе 50-100 мкг в сутки принимали 5 (9,43%) больных После оперативного вмешательства в приеме тиреоидных гормонов нуждались 26 (49,1%) пациентов этой группы Из 91 пациента пожилого и старческого возраста до начала склеротерапии в связи с наличием смешанного и рецидивного зоба Ь-тироксин получали 10 (10,9%) человек В связи с наличием субклинического гипотиреоза, после завершения ЧСТЭ Ь-тироксин назначен еще 5 пациентам Дозы этого препарата у ранее принимавших его лиц, в основном, не изменились

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что склеротерапия этанолом не угнетает гормонопродуцирующую функцию ЩЖ

Выбор метода ЧСТЭ для лечения узловых образований ЩЖ осуществлялся с непременным соблюдением одного важного условия — доброкачественность очаговой патологии, что подтверждается данными УЗИ и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата

Пожилой и старческий возраст больного сам по себе является относительным противопоказанием к оперативному методу лечения Тем более что 77 (84,6%) пациентов, находившихся под наблюдением, имели высокую степень операционного риска (ШБ группа по Г Я Рябову)

В беседах с пациентами о природе имеющегося у них заболевания ЩЖ, возможных методах лечения, первой реакцией, у подавляющего большинства больных старше 60 лет, был крайний негативизм в отношении общепринятого в таких случаях оперативного лечения У них имелось сочетание сопутствующих заболеваний, которые причиняли гораздо больше беспокойства, чем большой узел в ЩЖ Пожилому пациенту свойственно больше опасаться за свою жизнь и здоровье, нежели молодым и, соответственно, очень трудно решиться на оперативное лечение Поэтому пациенты с узловыми образованиями в ЩЖ, после цитологического заключения о доброкачественности процесса настаи-вали на выборе альтернативного лечения — склеротерапии этанолом, считая данный метод лечения наиболее предпочтительным Таким образом, метод ЧСТЭ у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ старшей возрастной группы помогает избежать психотравмирующей ситуации, которая связана с необходимостью согласия на оперативное лечение, не увеличивая при этом опасности «пропустить» злокачественный процесс

Целью склеротерапии у больных старше 60 лет с доброкачественными узлами ЩЖ, имеющих высокий операционный риск, является возможно более полная регрессия образования Вместе с тем, данный результат не всегда достижим, особенно в случаях многоузлового зоба Достигнутый в большинстве случаев удовлетворительный результат ЧСТЭ с редукцией образований от 20% до 80%, также имеет важное значение, поскольку приводит к полному исчезновению дискомфорта, признаков компрессии окружающих тканей, приостанавливает или прекращает дальнейшее увеличение узла Поэтому целесообразно выделять паллиативный эффект склеротерапии, когда часть эпителиальных клеток узла сохраняют жизнеспособность и существует вероятность рецидива за счет пролиферации сохранившихся клеток Склеротерапия этанолом в этих случаях добиться улучшения качества жизни

В отличие от ЧСТЭ, после оперативного лечения осложнения выявлены в 73,6% Большинство из них (гипотиреоз, гипопаратиреоз, келоидный рубец, парезы возвратных нервов) являются необратимыми, требуют лечения и ухудшают качество жизни После оперативного лечения уже в первые полгода после операции у 2 (3,8%) больных выявлены рецидивы узловых образований в ЩЖ

Таким образом, склеротерапия этанолом доброкачественных образований ЩЖ у пациентов старше 60 лет не имеет сколько-нибудь серьезных осложнений, требующих специального лечения или госпитализации, что выгодно отличает ЧСТЭ от оперативного метода

При ЧСТЭ образований >20 мл рационально введение этанола по 0,5-1,0 мл в несколько (3-5) участков Инсталляция этанола небольшими порциями обеспечивает более полную инфильтрацию нодулярной ткани В длительно существующих тиреоидных образованиях, равномерному распространению спирта препятствуют фиброзные тяжи и уплотнения

Большинство зарубежных исследователей рекомендуют еженедельные инъекции этанола С нашей точки зрения, рационален промежуток между инъекциями в 3-4 недели Это необходимо для того, чтобы произошло замещение участка некроза фибрознои тканью, что неоднократно подчеркивает в своих публикациях Барсуков А Н , 2006

Следует отметить, что, несмотря на то, что в обе группы, лечившихся методом ЧСТЭ и оперативным методом, вошли пациенты старше 60 лет, группы различались по возрасту лечившиеся методом ЧСТЭ были старше (6б,8±0,7 лет против 64,8±0,6 года), среди них был заметно выше процент больных старческого возраста (11% против 1,9%) Кроме того, 87,6% из них имели высокую степень операционного риска

Пациенты, лечившиеся методом ЧСТЭ, обследовались и лечились амбулаторно, больные, лечившиеся оперативно - стационарно В среднем, оперированные пациенты находились в стационаре 11,2 дней (от 7 до 24 дней) Оперативный метод лечения узлового зоба у пациентов старше 60 лет требует финансовых затрат на подготовку и проведение оперативного вмешательства, в выполнении которого участвуют, как правило, 4-6 сотрудника Склеротерапия проводится одним врачом под пальпаторным контролем с предварительной УЗИ-разметкой либо двумя специалистами (с привлечением врача УЗИ-диагностики), если процедура выполняется под контролем ультрасонографии

С учетом конечного эффекта у 24 (26,4 %) пациентов после ЧСТЭ и у 21 (39,6 %) больного после оперативного лечения отмечен хороший результат Удовлетворительный результат лечения имел место у 56 (61,5 %) пациентов после склеротерапии и у 18 (33,9 %) больных - после оперативного лечения Неудовлетворительный результат нами выявлен в 11 (12,1 %) случаях после этаноловой деструкции и в 14 (26,4 %) случаях после оперативного лечения

Удовлетворительный результат ЧСТЭ с редукцией образований ЩЖ от 20% до 80% у большинства больных старше 60 лет привел к полному исчезно вению дискомфорта, признаков компрессии органов шеи и избавил пациентов от необходимости подвергаться оперативному вмешательству

Этаноловая деструкция, по сравнению с хирургическим методом лечения, позволяет полностью сохранить интактную тиреоидную ткань и в отдаленном периоде не изменяет функциональное состояние ЩЖ

Таким образом, ЧСТЭ доброкачественных узловых образований ЩЖ является сравнительно простым, достаточно эффективным, безопасным и экономичным методом лечения пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском, предпочтительной альтернативой хирургическому вмешательству

ВЫВОДЫ

1 Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пожилых является эффективной, щадящей альтернативой оперативному методу лечения У 96,8% пациентов удалось избежать оперативного вмешательства У лиц с высоким операционным риском этаноловая деструкция является методом выбора в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы и не имеет абсолютных противопоказаний

2 Характерными особенностями первичных коллоидных узлов у пожилых являются длительный анамнез (99,3±8,9 месяца), большие размеры образований (23,5+2,3 мл), преобладание солидного компонента (у 56,4% пациентов)

поэтому склерозирующая терапия доброкачественных образований щитовидной железы требует проведения многократных (5,2±0,3) сеансов

3 Применение чрескожной склерозирующей терапии этанолом в лечении доброкачественных образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском позволило добиться уменьшения простых кист в 4,2 раза, кистозно-измененных узлов - в 1,7 раза, солидных - в 1,6 раза по сравнению с исходным объемом

4 При большом исходном объеме доброкачественных образований (более 30 мл) целесообразна паллиативная склеротерапия Подобное лечение с уменьшением объема очаговых образований на 20-25% приводит к устранению симптомов компрессии органов шеи и повышению качества жизни пациентов

5 При использовании метода этаноловой деструкции у 5,8% пожилых больных отмечены неопасные для жизни преходящие осложнения в виде нестойкого пареза возвратного нерва, гематом мягких тканей шеи, воспалительных инфильтратов, повышения температуры тела до 38,5°С, не требующие стационарного лечения

6 Склеротерапия «холодных» коллоидных узлов не вызывает изменений гормонопродуцирующей функции щитовидной железы, часто встречающихся у пациентов после резекции тиреоидной ткани

7 Использование метода склеротерапии этанолом при доброкачественных образованиях щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском, экономичнее в 9-11 раз в сравнении с традиционным оперативным методом, поскольку исключаются расходы на оперативное вмешательство, предоперационное обследование, пребывание в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение сеанса ЧСТЭ не требует использования местных анестетиков Появление боли в области инсталляции этанола указывает на затекание спирта за пределы тиреоидной ткани и необходимость прекращения процедуры

2 Следует учитывать «возраст» узлового образования При неоднородной по плотности нодулярной ткани, характерной для длительно существующих узлов, целесообразны курсовые инсталляции этанола небольшими (0,3-0,5 мл) порциями в рядом расположенные участки узловой ткани, для достижения равномерной инфильтрации спиртом узла ЩЖ

3 При больших размерах узловых образований возможна инсталляция этилового спирта в различные отделы узла за один сеанс При этом не всегда оправдано стремление к полной редукции узлов, что требует большого количества сеансов склеротерапии Частичная редукция крупных узлов на 2030% и более обеспечивает стойкий лечебный результат, устраняются симптомы компрессии органов шеи

4 После курса этаноловой деструкции каждые 4-6 месяцев необходим ультрасонографический контроль ЩЖ При возобновлении роста узлов возможен повторный курс склерозирующей терапии

5. Следует помнить, что полная редукция узловых образований после курса этаноловой деструкции не достижима у больных с длительным анам-

незом (>7-8 лет), поскольку нодулярная ткань имеет жесткий фиброзный каркас (на значительное развитие фиброзной ткани указывают наличие толстой капсулы, большое количество гиперэхогенных включений, выявляемых при ультразвуковом исследовании)

6 От сеансов чрескожной склерозирующей терапии этанолом следует воздерживаться у психически неуравновешенных пациентов, в случаях выявления повышения АД (>180/100 мм рт ст), в периоды обострения сопутствующих хронических заболеваний

7 При смешанных формах эутиреоидного зоба у пожилых рационально дополнять этаноловую деструкцию узлов назначением тиреоидных гормонов под контролем ТТГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Барсуков А Н, Самодурова М Ю Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы 10 (12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - Смоленск, 2002 - С 42-45

2 Самодурова МЮ Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Сборник научно-практических работ врачей Балтийского военно-морского госпиталя - Балтийск, 2003 - С 24-27

3 Барсуков А Н, Самодурова М Ю Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Альтернативы методи лжовання в геронтологи 1 гериатрп материалы научно-практической конференции - Киев, 2003 - С 4-5

4 Барсуков А Н , Самодурова М Ю Особенности чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Вестник Смоленской медицинской академии - 2003 - № 1 - С 10-14

5 Барсуков А Н , Самодурова М Ю Редукция солидных узловых образований щитовидной железы при склерозирующей терапии этанолом // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и транс-фузионной медицины Сборник научных трудов - Пермь, 2003 - С 28-33

6 Барсуков А Н, Самодурова М Ю Особенности чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Евразийский медицинский журнал -2003 - № 1 - С 56-59

7 Барсуков А Н, Самодурова М Ю Склерозугоча тератя етанолом доброяюсних утворень щитопод1бно1 залози в оаб похилого в1ку // Кшшчна ендокринолопя та ендокринна хфургш - 2005 № 2 - С 63-66

8 Барсуков А Н, Самодурова М Ю Особенности склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у лиц пожилого возраста // Вестник новых медицинских технологий - 2006 - Т 13, №3 - С 125-127

Формат 60x84/16 Тир 100 Зак 4593/1 Печ листов 1 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц ПЛД № 71-38 от 07 09 99 г г Смоленск, проспект Гагарина, 21, т (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы.

Узловые доброкачественные образования являются самыми частыми заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [15]. Согласно секционным данным среди клинически неизмененных щитовидных желез в 50-67,4% наблюдений в тиреоидной ткани находят одиночные или множественные узлы [19, 65]. Проблема узловых форм зоба особенно остра для эндемичных по зобу районов, к которым относится и большая часть территории России [18, 24]. Единственным ранее применявшимся методом лечения указанной патологии было оперативное вмешательство, заключавшееся в резекции ЩЖ с удалением зоны узловой трансформации (субфасциально - позиция хирургов; экстрафасциально - позиция онкологов). Однако даже столь радикальный подход в 3,2-39% случаев заканчивается рецидивом узла; чаще рецидивирует многоузловой зоб [23, 87, 116, 117].

Несмотря на постоянное совершенствование техники оперативных вмешательств, сохраняется реальная опасность таких осложнений как кровотечение, повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз, гипотиреоз вследствие уменьшения объёма функционирующей тиреоидной тка- ! ни. Следует отметить, что частота выявляемого послеоперационного гипотиреоза в последние годы возросла и составляет 53,1-78,5% [13, 72, 113, 114]. Это связано, в первую очередь, с возросшими диагностическими возможностями эндокринологов по выявлению не только клинически значимых случаев гипотиреоза, но и субклинических его форм [72, 113, 114]. Особую проблему составляют рецидивы узлового зоба, при которых технические сложности операции увеличивают количество осложнений [64]. Поэтому предлагаемая многими авторами [64] однозначная активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным образованиям ЩЖ является в настоящее время предметом врачебных дисскуссий.

В' Последние 15-16 лет при узловых образованиях ПДЖ во многих центрах эндокринной хирургии (Германия, Италия, Россия, Польша, Украина, Франция; Япония и др:) стали применять малоинвазивные методы лечения: склеротерапию этанолом, диатермокоагуляцию, криодеструк-цию, лазерные технологии [7, 9, 41, 66, 83, 104, 105, 124]. Методы лазерной деструкции, диатермокоагуляции и криодеструкции находятся на этапе экспериментальных разработок, подбора режимов воздействия, совершенствования оборудования, разработки методик лечения. Вероятно -это методы будущего.

Наиболее распространённым и технически простым способом является чрескожная склерозирующая терапия: этанолом (ЧСТЭ). Спектр заболеваний ЩЖ, при которых отмечена эффективность указанного метода, достаточно широк: кисты, претоксические и токсические аденомы, солидные, и кистозные узлы при фолликулярном зобе, рецидивы ДТЗ и узлового коллоидного зоба [7, 21, 66, 104, 105, 107, 124]. Достоинствами:метода;яв-ляются: сохранение здоровой тиреоидной;ткани, хорошая переносимость лечения больными;, доказанная высокая его- эффективность и малая- вероятность сопутствующих осложнений [73]; Указанные особенности определяют привлекательность данного метода лечения у пациентов пожилого и старческоговозраста с высоким операционным риском.

Тиреоидные образования у лиц; пожилого возраста отличаются большими размерами, выраженным развитием фиброзной ткани в них, значительными сроками существования, высокой частотой компрессионного синдрома и функциональной; автономии^ узлов [18^ 26]. Указанные морфологические отличия узловых образований у лиц старше 60 лет предопределяют особенности применения ЧСТЭ у данного контингента больных. Следует отметить, что исследований посвященных изучению этой проблемы в доступной литературе не найдено.

В предварительных исследованиях на собственном материале выявлены различия в результатах ЧСТЭ у лиц молодого и зрелого возраста в сравнении с пожилыми пациентами. У последних требовалось проводить значительно больше сеансов инсталляции этанола. При этом заметно меньше редуцировалась нодулярная ткань, сложнее добиться тотальной гибели эпителиальных элементов узловых образований. Таким образом, методика ЧСТЭ при использовании её у пожилых пациентов нуждается в совершенствовании, а также в чётком определении показаний и противопоказаний к применению.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение исходов лечения больных старше 60 лет с высоким операционным риском с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы путем совершенствования метода чрескожной склерозирующей терапии этанолом.

Задачи исследования.

1. На основе клинико-морфологических исследований изучить закономерности склероза тиреоидной ткани в зависимости от давности процесса, размеров доброкачественного образования, его внутренней структуры и функциональной активности у больных разных возрастных групп.

2. Проследить результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы и традиционных хирургических методов лечения доброкачественного узлового зоба с контролем тиреоидного статуса, оценкой качества жизни.

3. Детально разработать технику склерозирующей терапии с учётом характера патоморфологических особенностей заболевания щитовидной железы у лиц старше 60 лет.

4. Предложить различные варианты использования чрескожной склерозирующей терапии этанолом у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от клинических особенностей заболевания щитовидной железы.

5. Определить противопоказания к чрескожной склерозирующей терапии этанолом, возможные осложнения, побочные эффекты, способы их профилактики и лечения у данного контингента больных.

6. Оценить экономический эффект чрескожной склерозирующей терапии этанолом в лечении пациентов старше 60 лет в сравнении с традиционным оперативным методом.

Научная новизна.

1. Впервые детально изучены закономерности изменений в доброкачественных образованиях щитовидной железы при использовании; склерозирующей терапии этанолом у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Доказано, что склеротерапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы, у больных старше 60 лет с высоким операционным риском является альтернативным оперативному вмешательству методом лечения, позволяет устранить симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

3. Доказано, что этаноловая деструкция «холодных» узлов при коллоид-ном зобе не влияет на гормонопродуцирующую функцию щитовидной железы, предупреждая ятрогенный гипотиреоз.

4. Показано, что использование различных вариантов склерозирующей терапии (радикальный, паллиативный) позволяет более дифференцированно выбирать метод лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы у больных старше 60 лет с высоким операционным риском.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет. Они отличаются от доброкачественных тиреоидных образований у лиц молодого и среднего возраста длительными сроками существования, большими размерами и значительным развитием соединительнотканного компонента узлов.

2. Разработана методика и техника выполнения чрескожной склеро-зирующей терапии этанолом с учётом клинических, морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы у пациентов старше 60 лет.

3. Склеротерапия этанолом позволяет устранить у 87,9% больных старше 60 лет симптомы компрессии, причиняемые узлами щитовидной железы, остановить дальнейший рост узлов, избавляет от повторных оперативных вмешательств при рецидивном узловом зобе.

4. Применение этаноловой деструкции доброкачественных образований щитовидной железы у лиц старше 60 лет экономически более выгодно в сравнении с оперативным методом лечения.

5. Склерозирующая терапия этанолом не дает осложнений, требующих специального или длительного лечения, что особенно важно для пациентов старшей возрастной группы, вынужденных постоянно принимать различные лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии.

6. Наиболее информативными прогностическими критериями степени редукции доброкачественных тиреоидных образований после курса склеротерапии являются: ультрасонографические характеристики очаговых образований (значительное развитие фиброзной ткани в узле, наличие толстой капсулы, большое количество гиперэхогенных включений), а также длительность существования узлового образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском является предпочтительным методом лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы, поскольку в отличие от хирургического вмешательства является менее травматичным методом лечения и хорошо переносится даже больными с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом у лиц старше 60 лет с высоким операционным риском позволяет достигнуть полной деструкции узловых тиреоидных образований объёмом до 20 мл, частичной деструкции (из-за высокой трудоёмкости) - узловых образований объёмом более 20 мл.

3. У лиц старше 60 лет с доброкачественными образованиями щито-вид-ной железы объёмом более 30 мл с высоким операционным риском целесообразно использование паллиативной склерозирующей терапии этанолом, позволяющей устранить симптомы компрессии органов шеи, избавить от необходи мости оперативного вмешательства, добиться улучшения качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образований щитовидной железы у пожилых является эффективной, щадящей альтернативой оперативному методу лечения данной патологии. У 96,8% пациентов удалось избежать оперативного вмешательства. У лиц с высоким операционным риском этано-ловая1 деструкция является методом выбора в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы и не имеет абсолютных противопоказаний.

2. Характерными, особенностями первичных коллоидных узлов у пожилых являются: длительный анамнез (99,3 ± 8,9 месяца), большие размеры образований (23,5 ± 2,3 мл), преобладание солидного компонента (у 56,4% пациентов); Поэтому склерозирующая; терапия доброкачественных образований щитовидной ? железы требует про

I. ' ■ 1 ведения многократных сеансов (5,2±0,3 инъекций).

3; Применение чрескожной склерозирующей; терапии: этанолом* доброкачественных узловых: образований щитовидной железы у паци-; ентов; старше 60 лет с; высоким операционным риском позволило

I. добиться уменьшения; простых кист в 4,2 раза, кистозноизмененных очаговых образований - в 1,7 раза, солидных — в 1,6 раза по сравнению с исходным объёмом.

4. При большом исходном объёме доброкачественных образований ; (более 30 мл) целесообразна паллиативная склеротерапия. Подобное лечение с уменьшением объёма очаговых образований на 20-25% i приводит к устранению симптомов компрессии органов шеи и повышению качества жизни пациентов.

5. При использовании метода, чрескожной - склерозирующей. терапии этанолом у 5,8% пожилых у больных возникают неопасные для жизни преходящие осложнения в виде нестойкого пареза возвратного нерва, гематом мягких тканей шеи, воспалительных инфильтратов, повышения температуры тела до 38,5°С, не требующие стационарного лечения.

6. Склеротерапия «холодных» коллоидных узлов не вызывает изменений гормонопродуцирующей функции щитовидной железы, часто встречающихся у пациентов после резекции тиреоидной ткани.

7. Использование метода склеротерапии при доброкачественных образованиях щитовидной железы у пациентов старше 60 лет с высоким операционным риском, экономичнее в 9-11 раз в сравнении с традиционным оперативным методом, поскольку исключаются расходы на оперативное вмешательство, дополнительное предоперационное обследование, пребывание в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение сеанса ЧСТЭ не требует использования местных анестетиков. Появление боли в области инстилляции этанола указывает на затекание спирта за пределы тиреоидной ткани и необходимость прекращения процедуры. 2. Следует учитывать «возраст» узлового образования. При неоднородной по плотности нодулярной ткани, характерной для длительно существующих узлов, целесообразны инстилляции этанола небольшими, (0,3-0,5 мл) порциями в рядом расположенные участки узловой ткани, для достижения равномерной инфильтрации спиртом узла , щитовидной железы.

3. При больших размерах узловых образований возможна инсталляция этилового спирта в различные отделы узла за один сеанс. При этом не всегда оправдано стремление к полной редукции узлов, что требует большого количества сеансов склеротерапии. Частичная редукция крупных узлов на 20-30% и более обеспечивает стойкий лечебный результат, устраняются симптомы компрессии; органов шеи.

4. После курса этаноловой деструкции каждые 4-6 месяцев необходим ультрасонографический контроль щитовидной железы. При возобновлении роста узлов возможен повторный курс склерозирующей терапии.

5. Следует помнить, что полная редукция узловых образований после курса этаноловой деструкции не достижима у больных с длительным анамнезом (> 7-8 лет), поскольку нодулярная ткань имеет жёсткий фиброзный каркас (на значительное развитие фиброзной ткани указывают наличие толстой капсулы, большое количество гипе-рэхогенных включений, выявляемых при ультразвуковом исследовании).

6. От сеансов чрескожной склерозирующей терапии этанолом следует воздерживаться у психически неуравновешенных пациентов, в случаях выявления повышения АД (>180/100 мм рт. ст.), в периоды обострения сопутствующих хронических заболеваний.

7. При смешанных формах эутиреоидного зоба у пожилых рационально дополнять этаноловую деструкцию узлов назначением тиреоид-ных гормонов под контролем ТТГ.