Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Тактика ведения и принципы гормональной терапии больных с нарушениями менструальной функции перименопаузального возраста

АЛЕКСАНЯН САТИК ГАМЛЕТОВНА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискания ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Саидова Равзат Абдулатиповна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Геворкян Марьяна Арамовна Гаспарян Надежда Дмитриевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

диссертационного совета Д. 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (г. Москва, ул. Покровка, д.22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (101000, г. Москва, ул. Покровка, д.22а).

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова

Защита состоится «_».

2008 года в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Если учесть, что климактерий занимает одну треть жизни женщины, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы (Кулаков В.И., 2002; McDonell D., 2002). Неуклонное увеличение женщин старшего возрастного периода диктует необходимость изучения всесторонних эффектов заместительной гормональной терапии и совершенствование методов ее проведения.

Поскольку период перименопаузы характеризуется непрогнозируемой флюктуацией половых гормонов, клинический ответ на эту эндокринную нестабильность включает в себя изменения характера менструальных циклов, развитие гиперпластических процессов, рост миом матки и/или появление вазомоторных и эмоционально вегетативных симптомов в 25-80% случаев (Сметник В Л, 2006; Buckler H, 2005).

При патологическом течении климактерического периода, у 65-70% женщин возникает климактерический синдром, а у 30-35% - климактерические маточные кровотечения (Сметник В.П., 2001; Jokinen К., Rautava Р.,2003). Согласно данным литературы, в климактерическом периоде увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов и маточные кровотечения в этом возрастном периоде обусловлены секрецией эстрогена, достаточной, чтобы вызвать рост эндометрия, но недостаточной, чтобы вызвать пиковый выброс ЛГ (Klein N., Soûles M., 2003; Sherman S., 2003). В течение многих десятилетий, проблема нарушений менструальной функции и их коррекции гормональными препаратами, привлекают пристальное внимание в связи с высоким риском развития типерпластаческих процессов и онкологической патологии в климактерии (Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., 2003).

Учитывая нарушения гормонального гомеостаза и различный патогенез маточных кровотечений в перименопаузе, по мнению большинства авторов, обязательным условием комплексной терапии данных состояний является гормональная терапия (ЗайдиеваЯ.З., 2000; Sitruk-Ware R., 2004).

По данным отечественной и зарубежной литературы, по поводу показаний к назначению гормонотерапии эстроген-гестагеновыми препаратами в пре- и перименопаузальном периоде, нет единого мнения. Так, одни авторы не придают большого значения дифференцированному подходу к назначению гормонотерапии у женщин в пре- и перименопаузе (Репина М.А.,1998; Шаповалова К.А., Тарасова М.А., 2005). Другие авторы, рекомендуют избегать применения ЗГТ с эстроген-гестагеновыми препаратами у женщин в пременопаузе с возможной персистенцией фолликулов, так как неконтролируемая гиперэстрогения, возможно возникающая на этом фоне, является фактором риска развития гиперпластических процессов в органах мишениях (Utian L.,1999; Новак Э., 2002; Wiegratz J.,2003). По видимому, в перименопаузе на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов возможна персистенция фолликула с гиперэстрогенией за счет гипергонадотропной стимуляции яичников.

Несмотря на многолетний опыт изучения вопроса о патогенезе патологической перименопаузы вопросы гормональной терапии, подходы к дифференцированной терапии в зависимости от формы и типа нарушения менструальной функции и сопутствующей соматической и гинекологической патологии нуждаются в совершенствовании, что обосновывает актуальность проведения нашего исследования.

Цель работы

Обосновать и оптимизировать тактику ведения и принципы гормональной терапии у женщин с патологическим течением климактерия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у больных в перименопаузе по форме (НЛФ, ановуляция, аменорея) и типу нарушения (гиперэстрогенная, гипоэстрогенная) менструальной функции.

2. Изучить структуру гинекологической и соматической патологии у больных в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушений менструальной функции.

3. Оценить состояние органов мишеней на фоне гормональной коррекции различных нарушений менструальной функции в зависимости от типа.

4. Разработать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток перименопаузалыюго периода в зависимости от формы, типа нарушения репродуктивной системы, а также возраста и сопутствующего преморбидного фона.

5. Оценить эффективность дифференцированной гормонотерапии в зависимости от типа нарушения менструальной функции в перименопаузе.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин перименопаузального периода, выявлены два типа нарушения их менструального цикла: гиперэстрогенный и гипоэстрогенный.

Определены особенности гинекологической и соматической патологии у больных перименопаузального периода в зависимости от типа нарушения функции репродуктивной системы.

Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы дифференцированной гормональной терапии женщин в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушения функции репродуктивной системы и сопутствующего преморбидного фона.

Практическая значимость

Разработанные дифференциально-диагностические критерии нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде позволяют достоверно устанавливать форму и тип нарушения репродуктивной системы и проводить дифференцированную терапию больным с патологическим течением перименопаузального периода.

Определено, что для больных с гиперэстрогенными типами нарушения препаратами выбора являются прогестагены, а длительность назначения диктуется степенью гиперэстрогенемии (абсолютная или относительная). Для больных с гипоэстрогенными типами препараты выбора являются

заместительная гормональная терапия с целью своевременной коррекции изменений в других системах органах.

Применение гормональной терапии аналогами натуральных стероидных гормонов в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы у больных перименопаузального возраста с сопутствующим отягощенным преморбидным фоном обеспечивает достоверное улучшение качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы с характеристикой формы (НЛФ и ановуляция) и типа нарушений репродуктивной системы (гиперэстрогенный и гипоэстрогенный) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить выбор патогенетически обоснованной терапии.

2. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции пшерэстрогенного типа (менорагия, менометрорагия, АМК) на фоне метаболических нарушений (ожирение) выявляются хроническая гиперэстрогенная (58,33%) и нормоэстрогенная (26,67%) ановуляция, приводящие к прогрессу эстрогензависимых состояний: гаперпластические процессы эндометрия (76,6%), миома матки (51%) и аденомиоз (33,3%), что определяет назначение прогестагенной терапии в циклическом режиме.

3. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции по типу ояиго- и опсоменореи, в 92% случаях выявляется гипоэстрогенная ановуляция, которая проявляется ранними признаками климактерического синдрома, обусловленными перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями (40%) и оперативными вмешательствами на матке и ее придатках (24%), в связи с чем, целесообразно проведение гормонотерапии эстрогенами в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста женщин.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 Северо-западного административного округа и Медицинского Женского Центра г. Москвы, и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008), научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет: возможности комплексного подхода» (Москва, 2008), Апробация диссертации состоялась 3.04.2008г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 источников (99 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования: Работа проведена на базе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 и Медицинского Женского Центра г. Москвы. Всего было обследовано 105 женщин климактерического возраста, из них 85 с различными типами нарушения менструальной функции были распределены на 2 группы в

зависимости от состояния репродуктивной системы. Распределение больных на клинические группы проводилось ретроспективно и было основано на оценке показателей стероидной функции яичников: по уровню концентрации эстрогенов в крови.

Гиперэстрогенный тип нарушений менструальной функции подтверждался данными УЗИ - толщина эндометрия больше 10мм, а в группе гипоэстрогенных нарушений - меньше 6мм. Диагноз абсолютной гиперэстрогении (гиперэстрогенная ановуляция) ставился при толщине эндометрия более 10мм, размерах персистирующих фолликулов более 15-18мм, при концентрации эстрадиола (Ег) больше 350 пмоль/л; относительной гиперэстрогении (нормоэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия 10-12 мм, размерах фолликулов 10-15мм и концентрации Е2<350 пмоль/л>150 пмоль/л.

Гипоэстрогенная ановуляция подтверждалась при толщине эндометрия до 5 мм, размерах фолликулов до 5мм, концентрации Ег<100 пмоль/л.

Все исследуемые разделены на три основные группы: 1 группа - 60 женщин от 45 до 55 лет (48,27±2,15) с гиперэстрогенными типами нарушения менструальной функции; 2 группа - 25 пациенток от 45 до 53 лет (48,67±2,24) с гипоэстрогенными типами нарушения менструальной функции. Контрольная группа - 20 гинекологически и соматически здоровых женщин без нарушений менструального цикла в возрасте от 45 до 49 лет (47,55±2,05).

До назначения дифференцированной гормонотерапии, все женщины подвергались детальному обследованию. Общеклиническое исследование включало: изучение личного анамнеза; для определения тяжести климактерического синдрома проводился расчет модифицированного менопаузалъного индекса Кугтермана (ММИ); антропометрия (вес, рост, ИМТ по формуле Брейя).

При оценке репродуктивной системы проводился УЗ-сканирование на фоне кровотечения, на 5-7 и 21-23 день менструального цикла с оценкой размеров матки, толщины эндометрия, размеров яичников и состояния фолликулярного аппарата яичников. УЗИ было использовано на приборе «А1ока 4500880» с использованием трансабдоминальных датчиков 3,5 МГц и 5 МГц и

трансвагинального датчика 7,5 МГц. Гормональное исследование включало в себя определение в крови ЛГ (мЕд/мл), ФСГ (мЕд/мл), пролактина (мЕд/мл), эстрадиола (Е2, пмоль/л), прогестерона (Р, нмоль/л), тестостерона (Т, нмоль/л), кортизола (нмоль/л), дегидроэпиандростерон сульфата (мкмоль/л) на 5-7 день, и на 21-23 дни менструального цикла при помощи радиоиммунологических методов исследования с использованием стандартных наборов фирмы «TPS» (США).

61 пациенткам, по показаниям была выполнена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием биоптата. Состояние метаболизма липопротеидов крови определяли на этапе предварительного исследования и оценивали по основным общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме в целом. Выбор гормонального лечения у больных в перименопаузе зависел от формы (НЛФ, ановуляция) и типа (гипоэстроегнный, гиперэстроегнный, нормоэстрогенный) нарушения менструальной функции, результатов гистологического исследования эндометрия, сопутствующей гинекологической, соматической патологии. Контрольное обследование проводилось спустя 6 месяцев на фоне терапии.

Для коррекции гормональных нарушений в перименопаузе применялись препараты-аналоги натуральных гормонов: Дидрогестерон («Дюфастон» 10мг, Германия) 10-14-21 дневной схеме в суточной дозе 20-40 мг; микронизированный прогестерон («Утрожестан» 100мг, Франция) по 10-14 дневной схеме в суточной дозе 200-300мг; внутриматочная система с левоноргестрелом («Мирена», Германия), гормонотерапия 17В эстрадиолом 1-2мг в сочетании с дидрогестероном 10мг в циклическом режиме («Фемостон 2/10; 1/10», Германия).

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере IBM с использованием параметрических и непараметрических критериев. Определялись процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s). Значимость между групповыми различиями для качественных признаков оценивалась с помощью

критериев: х2 Пирсона, точного критерия Фишера. Достоверность результатов оценивалась с применением критерия Стьюдента. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости принимался равным 0,05. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное клинихо-лабораторное обследование больных с нарушениями менструальной функции (НМФ) перименопаузального возраста. Средний возраст больных составил 48,5±2,2 лет. Индекс массы тела у женщин с гиперэстрогенией был достоверно выше и составлял 27,83±5,26 кг/м2 (р<0,05), против 25,45±2,85 кг/м2 во второй и 25,45±2,85 кг/м2 контрольной группе.

По анамнестическим данным, у большинства обследованных пациенток был выявлен отягощенный гинекологический и соматический статус с превалированием сердечно-сосудистых осложнений (53,33% и 68% в 1 и 2 группах соответственно), патологией ЖКТ (31,67% и 40% соответственно) и эндокринной системы (81,67% и 40%, соответственно). Среди пациенток с гиперэстрогенными типами нарушения достоверно превалировало количество женщин с ожирением (рис.1).

® гиперэстрогенный тип ' гипоэстрогенный тип

мочевыделительная система ЖКТ ЩЖ ФКМ ожирение ИБС

варикозная болезнь АГ

¿шезж ■ ! рВНЕШ> 1313%

те «■•■! Д15% и» 31,6% 24% Ш® 33,3% Ш 31,6%*

■тгтя 12%' маяр 12% ■пУш. 10%

Рис. 1. Структура соматической патологии у больных с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

Наличие ожирения (31,67%) и ФКМ (33,33%), почти у каждой третьей пациентки первой группы, по нашему мнению, является дополнительным свидетельством нарушения в эндокринной системе.

Изучение репродуктивной функции показало, что половина беременностей у больных обеих групп (56,8% и 52,3%, соответственно) заканчивались искусственными абортами. Генеративная функция у пациенток с гипоэстрогенией характеризовалась высокой частотой случаев репродуктивных потерь (14 случаев - 11%) до 12 недель, по сравнению (р<0,001) с группой гиперэстрогенными типами нарушения и контролем (6 случаев - 2,3% и 1 случаи - 1,3% соответственно).

В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с гиперэстрогенией наблюдались: миома матки у 33 (55%), аденомиоз 22 (36,6%), гиперпластические процессы эндометрия ранее наблюдались у 25 пациенток (41,7%), из них железистая гиперплазия эндометрия у 19 (31,6%), фиброзно-железистый полип эндометрия диагностирован у 6 (10%). При этом, в группах имелись достоверные различия в размерах миоматозных узлов, составляя в среднем 32,66±15,00 мм и 18,52±12,01 мм, соответственно (р<0,001).

У большинства женщин с гипоэстрогенными типами нарушений менструальной функции, гинекологический анамнез отягощен перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями (10 больных - 40%) и оперативными вмешательствами (6 больных - 24%) придатков и матки (р<0,001) (рис.2).

и гиперэстрогенный тип □ тпоэстрогенный тип

аденомиоз миома матки ГЭ ПЭ хронические заболевания бесплодие

ВЗОМТ ш^матки

Рис. 2. Структура гинекологической патологии у больных с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

По анализу состояния менструальной и репродуктивной функции мы можем предположить характер изменений функционирования репродуктивной системы. Так, у пациенток с гиперэстрогенным типом НМФ превалировали меноррагии (19 пациентки - 31,66%), менометроррагии (6 пациентки -10%), ациклические маточные кровотечения (АМК) после задержки менструации от 3 недель до 12 месяцев (20 пациентки - 33,33%) (р<0,001). Длительность нарушений менструальной функции в среднем составила 2,53±2,44 лет. Мено- и метроррагии, как правило, были интенсивными, со сгустками, средний объем кровопотери с момента основных НМФ составил 128,5±14,7 мл.

Длительность нарушений менструальной функции в группе с гипоэстрогенией в среднем составила 3,93±2,71 лет. Больных данной клинической группы беспокоили НМФ по типу олигоменореи (60%) и опсоменореи (48%), а метроррагии были не столь обильными, сколько продолжительными (от 10 до 18 дней), средний объем кровопотери составил 86,32+13,45 мл (р<0,001) (рис.3).

Рис. 3. Характер нарушения менструальной функции у больных перименопаузального возраста.

Анализ состояния органов половой системы проводился по результатам УЗ-исследования. У больных с гиперэстрогенным типом нарушения толщина эндометрия в среднем составила 11,89±5,01 мм, а в группе гипоэстрогенных -4,67±2,32 мм 0x0,001). При этом, в обеих группах определилось уменьшение объема яичников до 6,69±0,11 см3 и 3,04±0,04 см3 в первой и во второй группе соответственно, по сравнению с 8,5±0,4 см3 группы контроля 0x0,01), что, по

И гиперэстрогенный тип 0 гипоэстрогекный тип 60%

меноррагия метрорратя менометр. АМК альгоменорея опсоменорея олигоменорея

нашему мнению свидетельствует о начале возрастной перестройки организма и снижения фолликулярного пула яичников у женщин с патологической перименопаузой (рис.4). Объем яичников у пациенток с гиперэстрогенным типом нарушений менструальной функции, по сравнению с гипоэстрогенным типом нарушения менструальной функции, значительно превалировал за счет одного или несколько кистозных включений (средний диаметр 26,62±10,62 мм). Наличие утолщенного эндометрия (11,89±5,01 мм) и увеличения размеров фолликула (26,62±10,62 мм) при ультразвуковом исследовании, указывает на персистенцию зрелого фолликула и состояние абсолютной гиперэстрогении, соответственно, преобладания хтролиферативных процессов эндометрия за счет хронической ановуляции (рис.5). В группе больных с гипоэстрогенным типом нарушения менструальной функции в яичниках отсутствовала динамика роста фолликула с максимальным диаметром до 6,01±5,21 мм.

■ объем яичника |смЗ)

I группа

а толщина эндометрия (мм)

I группа

II группа

контроль

Рис. 4. Показатели объема яичников у пациенток с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

Рис. 5. Показатели эндометрия у пациенток с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

При детальном изучении состояния репродуктивной системы у больных первой клинической группы, отмечено, что преобладающей формой нарушения является гиперэстрогенная ановуляция, диагностированная у 35 (58,33%) больных, при этом концентрация прогестерона составила 3,27±5,95 нмоль/л, а уровень эстрадиола - 547,41±138,74. У 16 пациенток (26,67%) первой группы диагностирована нормоэстрогенная ановуляция: уровень прогестерона в крови составил 2,62±3,69 нмоль/л, а эстрадиола - 279,74±70,55 пмоль/л.

Гипопрогестероновая недостаточность лютеиновой фазы выявлена у 9 (15%) больных, при этом концентрация прогестерона в среднем составила 20,88±6,02 нмоль/л, ауровень эстрадиола - 566,47±132,66 пмоль/л.

При изучении структуры нарушения репродуктивной системы у пациенток с гипоэстрогенией, выделены следующие формы: гипоэстрогенная ановуляция у 92% (23 человек), при этом уровень эстрадиола составил 127,11±71,63 пмоль/л. У остальных, 2 (8%) пациенток второй клинической группы, обнаружено гипопрогестеронное НЛФ, с концентрацией прогестерона на 21-23-й день менструального цикла 15,8 нмоль/л и 20 нмоль/л, а эстрадиола - 197 пмоль/л и 260 пмоль/л.

Имеются многочисленные данные о том, что самым ранним сигналом инволюции яичников служит повышение уровня ФСГ в крови. Поскольку старение прогрессирует, степень повышения ФСГ также прогрессирует, особенно после 45 лет (Klein N., Battaglia D., 1996; Burger H., Santoro N., 2003). Высокий уровень пептидных гормонов, низкий - эстрадиола, снижение объема яичников по сравнению с контрольной группой, у женщин с гипер- и пшоэстрогенными типами на 5-7 день менструального цикла, является свидетельством выраженного возрастного снижения стероидной функции яичников.

У пациенток с гипер- и пшоэстрогенными типами нарушения репродуктивной функции, уровень секреции ФСГ на 5-7 день менструального цикла был увеличен до 16±9,6 МЕ/л и 59,9±27,7 МЕ/л соответственно, по сравнению с контрольной группой (4,5±0,9 МЕ/л) (рис.7), при уровне эстрадиола в обеих группах 236,52±63,21 пмоль/л и 71,72±37,71 пмоль/л соответственно, по сравнению 284,72±33,61 пмоль/л группы контроля (р<0,001).

Наиболее низкий индекс ЛГ/ФСГ, который указывает на выраженные инволютивные процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, выявлен у больных с гипоэстрогенией - 0,55, что также соответствовало степени тяжести климактерических расстройств (индекс Куппермана 26,34±10,87 балла), подтвердив данные ряда авторов (Сметник В.П., 2006; Kühl Р.,2004). На фоне

инволютивных процессов в репродуктивной системе происходит возрастная перестройка регуляторных функций гипоталамуса (Кулаков В.И., 2003).

Оперативные вмешательства на придатках матки и хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, по нашему мнению, истощают фолликулярный запас яичнико», приводя к более выраженным инволютивным процессам организма, что, несомненно, усугубляет течение климактерического периода.

Таким образом, следуя из результатов нашего исследования, пациентки с гиперэстрогенными типами нарушения, имеют большую сохранность репродуктивной системы. В ответ на возрастное снижение стероидной активности яичников (свидетельством чего является снижение объема яичников), умеренное компенсаторное увеличение ФСГ до 16,11±9,62 мЕд/мл приводит более раннему выбору доминантного фолликула и максимальный диаметр фолликула (18-20 мм) наблюдается на 5-8-ой день менструального цикла (Reame N, 1996, Harper А. 2001).

эстрадиол (пмоль/л)

э фолликулярная фаза в лютеиновая фаза

в ФСГ (мЦд/мл) а ЛГ (мЕд/мл)

Рис. 6. Показатели эстрадиол а у больных с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

(группа

Рис. 7. Показатели пептидных гормонов у больных с нарушениями менструальной функции в перименопаузе.

У пациенток первой клинической группы с ожирением, за счет эстрагонадной выработки эстрогенов, уровень преовуляторного пика эстрадиола недостаточен, для долженствующей реакции ЛГ и выявляется преждевременное монотонное увеличение ЛГ, в связи с чем происходит блокировка процессов овуляции, следствием чего, согласно результатам наших исследований, у пациенток с гиперэстрогенными типами наблюдаются нарушения процессов

фодликулогенеза по типу длительной персистенции одного лидирующего зрелого фолликула. Клиническим проявлением персистенции фолликула является обильное маточное кровотечение после задержки менструации от 3 до 7 недель. При условиях длительной абсолютной или относительной гиперэстрогении, в органах мишенях преобладают пролиферативные процессы, которые проявляются ростом миом матки (51%), увеличением размеров миоматозных узлов (32,66±15,00 мм), прогрессированием аденомиоза (33,3%), гиперпластическими процессами эндометрия (76,60%) (рис.2).

Согласно результатам гистологического исследования соскобов слизистой матки, подтверждающим состояние абсолютной и относительной гиперэстрогении, у пациенток первой группы в 95,7% случаев (45 пациенток) обнаружены гиперпластические и пролиферативные процессы эндометрия, из них у 76,60% выявлялись гиперпластические процессы эндометрия (рис.8). Исходя из наших данных, гиперплазия эндометрия сочеталась с миомой матки в 54,2% случаях, и в 45,8% случаях - с аденомиозом, таким образом, подтвердив данные ряда исследователей [Железнова Б. В.,1985; Бохмана Я. В, 1995; Чернуха Г. В., 1999].

а гиперастроганный тип 8 гипозстрогенный тип

ПЭ АГЭ РЭ пролиферация секреция атрофия

Рис. 8, Результаты гистологического исследования эндометрия у больных перименопаузального возраста с нарушениями менструальной функции.

Учитывая вышеперечисленное, с целью коррекции НМФ, профилактики гиперпластических процессов и улучшение качества жизни 30 (50%) пациенток с гиперэстрогенным типом нарушения, было проведена гормональная коррекция аналогами натурального прогестерона по 10-21 дневной схеме.

Так, по результатам проведенных исследований выяснилось, что максимальная эффективность зависит от соответствия уровня гиперэстрогении и продолжительности назначения прогестагенов. Так, у больных с абсолютной гиперэстрогенией (п=11) (толщина эндометрия больше 10 мм; диаметр лидирующего фолликула больше 20 мм), продолжительность терапии должна составлять не менее 21 дней. При нормоэстрогенной ановуляции (п=10) - 14 дней (толщина эндометрия 8-10 мм; кистозно измененные яичники с максимальным диметром фолликул до 10мм), а при НЛФ (п=9) -10-12 дней.

При анализе отдаленных результатов, на фоне приема прогестагенов полученных через 6 месяцев, выявлено достоверное снижение объема кровопотери от 115,8±8,9 мл до 78,3±Ю,2 мл (р<0,001). При контрольном УЗИ через 6 месяцев терапии у больных первой клинической группы толщина эндометрия на 5-7 день менструального цикла в среднем составила 6,62±2,92 мм, не отличаясь от показателей здоровых женщин пременопаузального периода.

На фоне дифференцированной гормонотерапии прогестагенами у большинства пациенток наблюдалось повышение базального уровня эстрадиола от 136,21±7,53 пмоль/л до 269,51±95,52 пмоль/л и снижения уровня пептидных гормонов: ФСГ от 15,61±7,60 мЕд/мл до 7,31±2,41 мЕд/мл и ЛГ от 10,12±7,62 мЕд/мл до 5,02±1,48 мЕд/мл (р<0,001).

Эффективность терапии прогестагеннами составила 66,67%, что является хорошим показателем, учитывая сопутствующую соматическую и гинекологическую патологию у больных с гиперэстрогенией. Гормональная терапия оказалась малоэффективной у больных с наличием сочетанной патологии эндо- и миометрия, что потребовало применение других методов лечения.

У 10 (16,7%) больных в перименопаузе с сочетанной патологией матки, (миома матки в сочетании с аденомиозом или гиперплазией эндометрия) была введена гормональная ВМС с ЛНГ системой. Наши наблюдения показывают, что уже с первых месяцев применения гормонального внутриматочного контрацептива в качестве терапии, имеется значительное сокращение объема и

продолжительности кровопотери. Через 3 месяца после введения, средняя продолжительность менструальноподобного кровотечения составила 3,9±0,8 дней, через 6 месяцев 2,8±0,5 дней. При этом отсутствовали рост миомы матки и прогрессирование внутриматочного эндометриоза. На фоне применения ЛНГ-ВМС, через 6 месяцев значимых изменений размеров матки не наблюдалось. Имеется достоверное снижение объема яичников от 9,94±1,94 см3 до 7,78±1,37 см3 (р<0,001), что обусловлено не действием ВМС с ЛНГ, а физиологическими инволютивными процессами репродуктивной системы. Сравнение уровней гормонов в сыворотке крови у больных использовавших ВМС с ЛНГ на протяжении 6 месяцев, показало достоверное увеличение пептидных гормонов (ФСГ от 25,62±6,18 мЕд/мл до 83,86±21,96 мЕд/мл и JIT от 13,93±3,98 мЕд/мл до 36,11±6,95 мЕд/мл), и снижение базального уровня эстрадиола (Ег - от 198,62±12,51 пмоль/л до 102,64±47,33 пмоль/л, р<0,001), но при этом общее самочувствие пациенток не страдало. Полученные данные закономерны, поскольку, на фоне ВМС с ЛНГ в крови минимальное количество прогестагена и нет системного влияния на репродуктивную и овариальную функцию. Можно предположить, что применение терапии ВМС с ЛНГ системой могло способствовать физиологическим изменениям гонадотропной функции гипофиза, характерной для этой возрастной группы, и наступлению менопаузы.

Итак, у больных с гипоэстрогенными типами в результате потери фолликулярного пула (хирургического или поствоспалительного генеза), нарушения гормонального гомеостаза клинически проявляются НМФ по типу олиго - и опсоменореи; жалобами на ранние признаки КС, а именно, приливы, потливость, плохое самочувствие. Хотя в обеих исследуемых группах пациенток высок процент заболеваемости АГ, но у больных с гипоэстрогенией уже стартуют такие осложнения, как ИБС 4 (12%), и в связи с чем, роль эстрадиола, как значительного кардиопротективного фактора для ССС не вызывает сомнение. У больных второй клинической группы с целью купирования ранних признаков менопаузального синдрома, коррекции нарушений менструальной функции и предупреждения ССЗ, патогенетически обоснованной явилась циклическая гормонотерапия производными

натуральных эстрогенных и прогестагенных препаратов (17В эстрадиол в сочетании с дидрогестероном). Терапевтический эффект препаратов в нашем исследовании, при купировании явлений климактерического синдрома, оказался высоким. На фоне ЗГТ аналогами натуральных эстроген-гестагеновых препаратов в 84% случаев купировались краткосрочные симптомы, особенно вегетативные и психоэмоциональные их проявления. Таким образом, через 6 месяцев на фоне проведенной терапии, практически у всех больных получающих циклическую гормонотерапию 17Й эстрадиолом наблюдался благоприятный клинический эффект и достоверное улучшение качества жизни со снижением показателей ММИ до 3,52±3,12 балла (р<0,001). Только у 4 пациенток оставались легкие симптомы КС. Результаты нашего исследования согласуются с данными литературы о высокой эффективности различных режимов и путей введения препаратов для ЗГТ на частоту и интенсивность вазомоторных симптомов (Notelovitz M.,2000; Hlatky M.,2002; Haines С.,2003).

На фоне циклической гормонотерапии аналогами натуральных эстрогенных прогестагенных препаратов, достоверных изменений в размерах матки не наблюдалось. Толщина эндометрия, по данным УЗИ, у женщин с интактной маткой до лечения составила в среднем 4,54±2,01 мм, через 6 месяцев после лечения 4,46±1,51 мм. Продолжительность кровяных выделений в среднем составила 4,11±1,52 дня (от 3 до 7 дней), их объем определялся женщинами как умеренный или скудный. Менструальноподобная реакция отмечалась у всех пациенток второй группы. При исследовании гормональных параметров, проведенных через 6 месяцев на фоне циклической гормонотерапии, отмечалось достоверное снижение уровня ФСГ (16,12±10,02 мЕд/мл) и ЛГ (7,51±3,62 мЕд/мл) в сыворотке крови. Имелся значительный рост содержания эстрадиола, от 64,23±36,12 пмоль/л до 216,34±168,13 пмоль/л (р<0,001).

Итак, на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин с различными проявлениями патологического климактерия, оказалось, что данные группы отличаются по клиническому течению, гормональным параметрам (ФСГ, ЛГ, эстрадиол), УЗ-

признакам (размеры матки, толщина эндометрия, объем яичников), структуре соматической и гинекологической патологии.

Проведение клинико-лабораторного и инструментального исследования у пациенток с нарушениями менструальной функции в перименопаузе, позволяет определить форму и тип нарушений репродуктивной системы, и дальнейшую тактику ведения. По результатам проведенного исследования нами был разработан алгоритм дифференциальной диагностики и тактики ведения женщин с патологической перименопаузой.

Таким образом, достигнутые результаты предложенного нами алгоритма , обследования и тактики ведения больных с нарушениями менструальной функции перименопаузального периода, убедительно доказали ее высокую эффективность и стойкое повышение качества жизни пациенток (рис.9).

Рис.9. Алгоритм обследования и лечения больных с патологическим течением климактерия

выводы

1. Оценка формы (НЛФ, ановуляция) и типа нарушения функции репродуктивной системы (гиперэстрогенная и гипоэстрогенная) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить проведение патогенетически обоснованной терапии.

2. Нарушения менструальной функции по типу меноррагии, менометроррагии, АМК проявляется у 85% больных с гиперэстрогенной и нормоэстрогенной ановуляцией и является следствием не только возрастной перестройки организма, но и сопутствующих метаболических нарушений. Следствием длительной относительной или абсолютной гиперэстрогении являются пролиферативные и гиперпластические процессы в органах мишенях матки (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, фиброзно-кистозная мастопатия).

3. Нарушения менструальной функции по типу олигоменореи, опсоменореи проявляются у пациенток с гипоэстрогенными типами нарушения репродуктивной системы, являются следствием ранее перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и оперативных вмешательств на матке и ее придатках, которые приводят к резкому снижению стероидной активности яичников и развитию гипоэстрогенной ановуляции (92%). Последствием гипоэстрогении является, усугубление возрастных изменений в других органах и системах организма (ранние признаки КС, атрофические процессы эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний).

4. У больных с гиперэстрогенными типами нарушения репродуктивной функции показана дифференцированная гормонотерапия прогестагеннами, в циклическом режиме или ВМС-ЛНГ, при сотетанпой патологии. Продолжительность терапии определяется степенью гиперэстрогении.

5. Больным с гипоэстрогенными типами нарушений репродуктивной функции целесообразно проводить гормонотерапию аналогами натурального 17В эстрадиола и прогестерона в циклическом режиме, для купирования ранних признаков климактерического синдрома, регуляции менструальной функции и предупреждения осложнений в других системах и органах.

6. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с нарушением менструальной функции и патологическим течением климактерия, приводит к восстановлешво или прекращению менструальной функции, профилактике гиперпролиферативных процессов в матке и улучшению качества жизни больных в период перименопаузы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с патологическим климактерием, для осуществления патогенетически обоснованной терапии, кроме комплексного динамического обследования, включающего УЗИ, гистероскопию с гистологическим исследованием биоптата (по показаниям), целесообразно исследование гормонального спектра периферической крови, включающего определение секреции пептидных и стероидных гормонов.

2. Больным перименопаузального возраста с абсолютной гиперэстрогенией (птерэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия более 10 мм, размерах персистирующих фолликулов более 15-18мм, и концентрации Е2>350 пмоль/л, показана гормональная терапия прогестагеннами по 21 дневной схеме - с 5 по 25 день менструального цикла.

3. Больным перименопаузального возраста с относительной гиперэстрогенией (нормоэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия 1012 мм, размерах фолликулов 10-15 мм и концентрации Ег<350 пмоль/л>150 пмоль/л, показана гормональная терапия прогестагеннами по 14 дневной схеме - с 11 по 25 день менструального цикла.

4. У больных перименопаузального возраста с клиническими симптомами климактерического синдрома и гипоэстрогенной ановуляцией, при толщине эндометрия до 5 мм, размерах фолликулов до 5мм, концентрации Е2<100 пмоль/л, показана циклическая гормонотерапия эстрогенами и прогестагеннами.

5. Гормонотерапию женщин с патологическим климактерием необходимо проводить аналогами натуральных гормонов (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, 17Вэстрадиол), учитывая отягощенный преморбидный фон.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саидова P.A., Алексанян С.Г. Принципы выбора гормональной терапии женщин с нарушением менструального цикла. //Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С.201-202.

2. Алексанян С.Г. Тактика ведения и принципы гормональной терапии женщин в перименопаузе с гиперэстрогеновым типом нарушения менструальной функции //Проблемы женского здоровья- 2008. - №1. - Т.З. -С.40-45.

3. Саидова P.A., Алексанян С.Г., Тропынина Е.В. Современные принципы дифференциальной диагностики и тактика выбора гормональной терапии у женщин с нарушениями менструальной функции в перименопаузальном периоде //Гинекологая.-2008. - Т.10. - №2. - С.39-44.

4. Саидова Р. А., Алексанян С.Г., Тропынина Е.В. Современные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде //Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии,- 2008. - Т.7. - №4. - С. 46-52.

Заказ № 286. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность многостороннего изучения эффектов и совершенствования методов заместительной гормональной терапии у женщин в климактерическом периоде обусловлено неуклонным увеличением популяции женщин в старшем возрастном периоде. По данным ВОЗ, число женщин старше 45 лет к 2015 году составит 46% (Ыюп! М.,1992).

Патологический климактерий, являясь предиктором ускоренного старения организма, несет большой риск развития ассоциированных с возрастом заболеваний и требует своевременной патогенетически обоснованной коррекции (Вихляева Е.М.,1997; Сметник В.П., 2001). По данным Крымской М.П. (1989), частота патологического климактерия колеблется от 25% до 50%.

При патологическом течении климактерического периода у 65-70% женщин возникает климактерический синдром, а у 30-35% климактерические маточные кровотечения (Крымская М.П.,1989). Нарушения, обусловленные изменением гормонального фона и гомеостаза в климактерии, затрагивают практически все органы и системы организма и сопровождаются, как правило, комплексом вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных нарушений. Исследования показали выраженные индивидуальные особенности и широкую вариабельность секреции половых стероидов, что определяет различия клинических проявлений нарушений менструального цикла: менорагия, метроррагия, полименорея и олигоменорея (Мскт1ау 8.,1992; Зайдиева Я.3.,1997). По данным литературы, вторичные нарушения менструального цикла, протекающие по типу недостаточности лютеиновой фазы, ановуляции, олигоменореи, аменореи рассматриваются как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме люлиберина (Г^епёесЬег С., 1983; КпоЬП Е., 1987; Кузнецова И.В.,1999). При НЛФ или ановуляции резко снижается продукция прогестерона и проявляются биологические эффекты так называемой относительной или абсолютной гиперэстрогении, поскольку эстрогены оказывают суммарное действие.

Согласно данным литературы, в перименопаузальном периоде увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов (Уеп 8.,1986).

Учитывая сложность патогенеза маточных кровотечений в перименопаузе, гормональная терапия является обязательным условием комплексной терапии данных состояний (Ткаченко Н.М.Д997; Зайдиева Я.З., 2000; Бап1:ого N. 1996). Но, учитывая сопутствующий отягощенный преморбидный фон, создаются неблагоприятные условия для заместительной гормонотерапии.

Мнения специалистов по вопросам применению эстроген-гестагеновых препаратов в перименопаузе противоречивы. Так, по мнению одних, следует избегать применения ЗГТ с эстроген-гестагеновыми препаратами у женщин с возможной персистенцией фолликулов, так как неконтролируемая гиперэстрогения, возможно возникающая на этом фоне, является фактором риска развития гиперпластических процессов в органах мишенях (Новак Э.,2002; Шап Ь.,1999; \Viegratz 1.,2003). Ряд авторов не придают большого значения дифференцированному подходу к назначению ЗГТ у женщин в перименопаузе (Репина М. А.,1998).

Несмотря на многолетний опыт изучения репродуктивной системы в перименопаузе отечественными и зарубежными исследователями, вопросы гормональной терапии, подходы к дифференцированной терапии в зависимости от типа и формы нарушения менструальной функции и сопутствующей соматической и гинекологической патологии нуждаются в совершенствовании, что обосновывает актуальность проведения нашего исследования.

Цель работы

Обосновать и оптимизировать тактику ведения и принципы гормональной терапии у женщин с патологическим течением климактерия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у больных в перименопаузе по форме (НЛФ, ановуляция, аменорея) и типу нарушения (гиперэстрогенная, гипоэстрогенная) менструальной функции.

2. Изучить структуру гинекологической и соматической патологии у больных в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушений менструальной функции.

3. Оценить состояние органов мишеней на фоне гормональной коррекции различных нарушений менструальной функции в зависимости от типа.

4. Разработать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток перименопаузального периода в зависимости от формы, типа нарушения репродуктивной системы, а также возраста и сопутствующего преморбидного фона.

5. Оценить эффективность дифференцированной гормонотерапии в зависимости от типа нарушения менструальной функции в перименопаузе.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин перименопаузального периода, выявлены два типа нарушения их менструального цикла: гиперэстрогенный и гипоэстрогенный.

Определены особенности гинекологической и соматической патологии у больных перименопаузального периода в зависимости от типа нарушения функции репродуктивной системы.

Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы дифференцированной гормональной терапии женщин в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушения функции репродуктивной системы и сопутствующего преморбидного фона.

Практическая значимость

Разработанные дифференциально-диагностические критерии нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде позволяют достоверно устанавливать форму и тип нарушения репродуктивной системы и проводить дифференцированную терапию больным с патологическим течением перименопаузального периода.

Определено, что для больных с гиперэстрогенными типами нарушения препаратами выбора являются прогестагены, а длительность назначения диктуется степенью гиперэстрогенемии (абсолютная или относительная). Для больных с гипоэстрогенными типами препараты выбора являются заместительная гормональная терапия с целью своевременной коррекции изменений в других системах органах.

Применение гормональной терапии аналогами натуральных стероидных гормонов в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы у больных перименопаузального возраста с сопутствующим отягощенным преморбидным фоном обеспечивает достоверное улучшение качества жизни.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 Северо-западного административного округа и Медицинского Женского Центра г. Москвы, и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы с характеристикой формы (НЛФ и ановуляция) и типа нарушений (гиперэстрогенный и гипоэстрогенный) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить выбор патогенетически обоснованной терапии.

2. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции гиперэстрогенного типа (менорагия, менометрорагия, АМК) на фоне метаболических нарушений (ожирение) выявляются хроническая гиперэстрогенная (58,33%) и нормоэстрогенная (26,67%) ановуляция, приводящие к прогрессу эстрогензависимых состояний: гиперпластические процессы эндометрия (76,6%), миома матки (51%) и аденомиоз (33,3%), что определяет назначение прогестагенной терапии в циклическом режиме.

3. У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции по типу олиго- и опсоменореи, в 92% случаях выявляется гипоэстрогенная ановуляция, которая проявляется ранними признаками климактерического синдрома, обусловленными перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями (40%) и оперативными вмешательствами на матке и ее придатках (24%), в связи с чем, целесообразно проведение гормонотерапии эстрогенами в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста женщин.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008), научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет: возможности комплексного подхода» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3.04.2008г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 источников (99 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.

выводы

1. Оценка формы (НЛФ, ановуляция) и типа нарушения функции репродуктивной системы (гиперэстрогенная и гипоэстрогенная) у женщин с патологическим климактерием позволяет осуществить проведение патогенетически обоснованной терапии.

2. Нарушения менструальной функции по типу меноррагии, менометроррагии, АМК проявляется у 85% больных с гиперэстрогенной и нормоэстрогенной ановуляцией и является следствием не только возрастной перестройки организма, но и сопутствующих метаболических нарушений. Следствием длительной относительной или абсолютной гиперэстрогении являются пролиферативные и гиперпластические процессы в органах мишенях матки (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, фиброзно-кистозная мастопатия).

3. Нарушения менструальной функции по типу олигоменореи, опсоменореи проявляются у пациенток с гипоэстрогенными типами нарушения репродуктивной системы, являются следствием ранее перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и оперативных вмешательств на матке и ее придатках, которые приводят к резкому снижению стероидной активности яичников и развитию гипоэстрогенной ановуляции (92%). Последствием гипоэстрогении является, усугубление возрастных изменений в других органах и системах организма (ранние признаки КС, атрофические процессы эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний).

4. У больных с гиперэстрогенными типами нарушения репродуктивной функции показана дифференцированная гормонотерапия прогестагеннами, в циклическом режиме или ВМС-ЛНГ, при сочетанной патологии. Продолжительность терапии определяется степенью гиперэстрогении.

5. Больным с гипоэстрогенными типами нарушений репродуктивной функции целесообразно проводить гормонотерапию аналогами натурального 1713 эстрадиола и прогестерона в циклическом режиме, для купирования ранних признаков климактерического синдрома, регуляции менструальной функции и предупреждения осложнений в других системах и органах.

6. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с нарушением менструальной функции и патологическим течением климактерия, приводит к восстановлению или прекращению менструальной функции, профилактике гиперпролиферативных процессов в матке и улучшению качества жизни больных в период лерименопаузы. а

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с патологическим климактерием, для осуществления патогенетически обоснованной терапии, кроме комплексного динамического обследования, включающего УЗИ, гистероскопию с гистологическим исследованием биоптата (по показаниям), целесообразно исследование гормонального спектра периферической крови, включающего определение секреции пептидных и стероидных гормонов.

2. Больным перименопаузального возраста с абсолютной гиперэстрогенией (гиперэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия более 10 мм, размерах персистирующих фолликулов более 15-18мм и концентрации Е2>350 пмоль/л, после раздельно-диагностического выскабливания матки показана гормональная терапия прогестагеннами по 21 дневной схеме — с 5 по 25 день менструального цикла.

3. Больным перименопаузального возраста с относительной гиперэстрогенией (нормоэстрогенная ановуляция) при толщине эндометрия 10-12 мм, размерах фолликулов 10-15 мм и концентрации Е2<350.пмодь/л>150 пмоль/л, после раздельно-диагностического выскабливания матки показана гормональная терапия прогестагеннами по 14 дневной схеме — с 11 по 25 день менструального цикла.

4. У больных перименопаузального возраста с клиническими симптомами климактерического синдрома и гипоэстрогенной ановуляцией, при толщине эндометрия до 5 мм, размерах фолликулов до 5мм, концентрации Е2<100 пмоль/л, показана циклическая гормонотерапия эстрогенами и прогестагеннами.

5. Гормонотерапию женщин с патологическим климактерием необходимо проводить аналогами натуральных гормонов (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, 17Вэстрадиол), учитывая отягощенный преморбидный фон.